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Full text of "Traité de kinèsthérapie gynécologique (massage et gymnastique) : nouvelle méthode de diagnostic et de traitement des maladies des femmes"

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TRAITÉ  DE 

KINÉSITHÉRAPIE  GYNÉCOLOGIQUE 

(Massage  et  gymnastique.) 

PAR 

H.    STAPFER 


* 


PUBLICATIONS 

Sur  le  Traitement  Kinèsique 

FAITES 

PAR  L'AUTEUR  OU  SOUS  SA  DIRECTION 


La  Kinésithérapie  gynécologique.  —  Mission  en  Suède,  1891.  — 
Rapport  adressé  à  S.  E.  le  Ministre  de  l'Instruction  publique  et  com- 
muniqué à  l'Académie  de  Médecine  (séance  du  26  juillet  1892).  — 
Paris,  Maloine,  libraire-éditeur,  1892. 

Applications  de  la  kinésithérapie  à  l'obstétrique.—  Communication 
à  la  Société  obstétricale  de  France.  —  Session  de  1893. 


Cellulite  et  myo-cellulite  localisée  douloureuse.    —  Annales  de 
gynécologie.  Juillet-Août  1893. 

Valeur  de  la  gymnastique  deBrandt; 

Cellulite,  —  paramétrisme,  —   fixations.    —  Communications  au 
congrès  de  Rome,  1894. 

Applications  de  la  kinésithérapie  à  l'obstétrique.  —  Communica- 
tion à  la  Société  obstétricale  de  France.  —  Session  de  1895. 


Le  réflexe  dynamogénique  cardio-vasculaire  du  massage  abdomi- 
nal.—  Thèse  présentée  et  soutenue  devant  la  Faculté  de  Paris,  par 
le  Dr  Romano,  de  Bucharest.  —  Paris,  J.-B.  Baillière,  1895.  —  Con- 
clusions communiquées  au  congrès  de  Bordeaux,  1895. 

Considérations  sur  les  rétrodéviations  de  l'utérus.  —  Communica- 
tion au  Congrès  de  Bordeaux  (1895). 

Dépendance  des  mouvements  du  cœur  et  de  la  circulation  du  ven- 
tre. —  Etîets  du  massage  abdominal.  —  Différence  physiologique 
entre  la  syncope  et  la  lipothymie.  —  Communication  à  la  Société 
de  Biologie.  13  décembre  1895. 


Disjonction  utéro-rectale  par  le  massage.  —  Observation  résumée. 
—  Résultats  éloignés  du  traitement  kinèsique.  —  Annales  de 
gynécologie.  Mars  1896. 

Les  états  syncopaux  de  la  délivrance  et  de  la  grossesse.  —  Commu- 
nication à  la  Société  obstétricale  de  France.  —  Session  de  1896.  — 
Annales  de  gynécologie,  Paris,  Juillet  1896. 

Valeur  hémostatique  de  certains  mouvements  musculaires  contre 
les  méno-  et  métrorrhagies  chroniques.  —  Thèse  présentée  et  sou- 
tenue devant  la  Faculté  de  Paris  par  le  Dr  Guillarmou.  —  Paris, 
Steinheil,  1896. 

Valeur  diagnostique  et  thérapeutique  du  traitement  kinèsique.  — 
Cure  manuelle  des  rétrodéviations.  —  Communication  au  congrès 
de  Genève,  1896. 

DIJON.   —  IMPRIMERIE   DAHANTIERE,    RLE  CHABOT-CU ARNY,   b5 


Étude  expérimentale  et  raisonnée  du  système  de  Thure  Brandt. 

TRAITÉ   DE 

KINÉSITHÉRAPIE  GYNÉCOLOGIQUE 

(Massage  et  gymnastique) 


NOUVELLE  MÉTHODE  DE  DIAGNOSTIC 

ET     DE 

Traitement  des  maladies  des  Femmes 

PAR 

H.  STAPFER 

Ancien   chef  de   clinique   obstétricale   et   gynécologique   de  la  Faculté  de   Paris, 
Chargé  de  mission  en  Suéde  pour  l'étude  du  traitement  de  Brandt  (1891) 

Préface  de  A.  PINARD 

Professeur  à  la  Faculté  de  Paris,  membre  de  l'Académie  de  Médecine. 


Cet    ouvrage    contient   224    Figures,   schémas    et    graphiques, 
et  dans  la  cinquième  partie,  la  Traduction  du  Livre  et  le  Portrait  de  Brandt 


A  l'époque  de  gynécologie  d'aventure  que  nous  traversons,  où  l'on  se 
contente  de  diagnostics  superficiels,  où  l'on  fait  table  rase  des  plus  élé- 
mentaires notions  physiologiques,  où  l'empirisme  opératoire  est  roi, 
où  — pour  de  simples  troubles  vaso-moteurs, —  on  coupe,  abrase,  rogne, 
fixe  et  luxe  les  organes  des  jeunes  femmes  avec  maestria,  où  la  technique 
du  bistouri  est  seule  en  progrès,  où  la  conscience,  la  dignité  profes- 
sionnelle, la  probité  scientifique,  la  sagesse  clinique  protestent  inuti- 
lement, le  massage,  aventuré  lui-même  au  début,  s'offre  à  qui  le  pra- 
tique avec  quatre  avantages  primordiaux  :  1°  il  perfectionne  le  diagnostic; 
2°  il  est  inoffensif;  3°  il  guérit  ou  améliore  ;  4°  il  favorise  la  conception 
et  facilite  la  grossesse Page  31 

La  transformation  des  malades  est  telle  parfois  qu'on  crie  au  prodige 
et  que  les  médecins  accusent  la  suggestion.  En  réalité,  il  n'y  a  de  sug- 
gestion que  dans  leur  esprit;  cette  suggestion  s'appelle  en  bon  français 
préjugé;  et  il  n'y  a  de  prodigieux  que  l'ignorance  où  l'art  médical  a 
laissé  un  procédé  dont  personne,  jusqu'à  présent,  n'a  cherché  l'inter- 
prétation scientifique,  et  qui  ouvre  un  nouvel  horizon,  non  seulement  à 
la  thérapeutique,  mais  à  toute  la  science  gynécologique     .  .     Page  48 

STAl'fcfiR. 


PARIS 

A.  MALOINE,  ÉDITEUR 

21,  place  de  l'école-de-médecine,  21 


1897 
Tous  droits  réservés. 


.    Digitized  by  the  Internet  Archive 
in  2012  with  funding  from 
Open  Knowledge  Commons  and  Yale  University,  Cushing/Whitney  Médical  Library 


.. 


http://archive.org/details/traitdekinsthrapOOstap 


PREFACE 

DU 

P  PINARD 


Depuis  quinze  ans  j'assiste  à  l'évolution  ou  si  l'on  veut  à  la 
révolution  qui  a  transformé  la  gynécologie  opératoire.  Nul  plus 
que  moi  n'est  pénétré  des  progrès  réalisés  pendant  cette  pé- 
riode et  n'applaudit  avec  plus  d'enthousiasme  aux  merveilleux 
résultats  obtenus,  et  je  proclame,  après  bien  d'autres,  que, 
dans  cette  branche  de  l'art  de  guérir,  de  véritables  et  grandes 
conquêtes  ont  été  effectuées.  Mais  l'éclat  des  brillantes  opéra- 
tions chirurgicales  ne  doit  pas  nous  aveugler  à  ce  point  de 
nous  détourner  de  notre  vrai  chemin  et  de  nous  faire  prendre 
la  partie  pour  le  tout. 

Or,  depuis  que  Pasteur  a  permis  à  cette  chirurgie,  réputée 
jusque-là  «téméraire»,  de  n'être  plus  qualifiée  que  «d'auda- 
cieuse »,  Pacte  opératoire,  —  si  souvent  suivi  de  succès,  je  le 
reconnais, —  semble  dominer  et  rejeter  dans  l'ombre  ou  tout 
au  moins  considérer  comme  accessoire  ce  qui  constitue  «  le 
dernier  terme  de  notre  art  :  la  détermination  exacte  des  indi- 
cations (1).  » 

L'acte  d'ouvrir  le  ventre  pour  voir  ce  qu'il  y  a  dedans  ne 
pourra  jamais  être  considéré  que  comme  un  acte  et  un  aveu 
d'impuissance,  et  nous  devons  nous  efforcer  de  tout  faire  pour 
rendre  cet  acte  aussi  rare  que  possible. 

(i)  Pozzi,  Traite  de  gynécologie,  avant-propos,  p.  8. 


VI  Préface. 


L'acte  d'enlever  des  organes  qui  auraient  pu  être  conservés  et 
guéris  ne  sera  jamais  considéré  que  comme  un  acte  de  mutila- 
tion, encore  que  cet  acte  soit  suivi  de  succès  opératoire  sou- 
vent, je  le  veux  bien,  de  succès  thérapeutique,  quelquefois,  je 
l'admets,  mais  succès  d'ordre  inférieur  si  l'on  pouvait  faire 
moins  et  mieux. 

Tout  acte  opératoire,  pour  apparaître  dans  sa  puissance  et  sa 
beauté,  doit  être  au  préalable  justifié.  Toute  ablation  d'organe 
doit  être  considérée  comme  ressource  ultime. 

C'est  dans  ces  conditions  seulement  que  le  chirurgien  digne 
de  ce  nom  doit  entreprendre  une  opération  et,  si,  contrairement 
à  ses  prévisions,  l'insuccès  se  montre,  au  moins  pourra-t-il  se 
consoler  en  disant  :  il  n'y  avait  pas  autre  chose  à  faire.  Recon- 
naître et  déterminer  avec  précision  les  indications  thérapeuti- 
ques sera  toujours  la  caractéristique  du  véritable  gynécologue. 
Aussi  doit-on  accepter  avec  reconnaissance  et  étudier  cons- 
ciencieusement tout  procédé,  toute  méthode  nouvelle  venant 
s'adjoindre  aux  procédés  d'exploration  classique  pour  éclairer 
ce  chapitre  si  souvent  obscur  du  diagnostic. 

C'est  pourquoi  je  suis  heureux  et  fier  de  présenter  au  public 
médical  le  Traité  de  kinésithérapie  gynécologique. 

En  perfectionnant, comme  il  l'a  fait,  le  procédé  de  Puzos,  con- 
sistant à  toucher,  à  explorer  la  matrice  par  ses  deux  extrémi- 
tés —  procédé  rudimentaire,  mais  véritable  embryon  de  la  mé- 
thode de  Brandt  —  le  Dr  Stapfer  a  mis  entre  les  mains  des 
médecins  un  procédé  d'exploration  d'une  valeur  diagnostique 
inappréciable.  Aucun  moyen,  aucun  procédé,  aucune  méthode, 
et  je  n'en  excepte  ni  le  toucher  bi-manuel  simple,  ni  le  toucher 
bi-manuel  avec  anesthésie  ne  donne  actuellement  et  ne  peut 
donner  ce  qu'on  obtient  avec  le  palper  massage  pratiqué  mé- 
thodiquement. 

C'est  bien  là  une  arme  nouvelle  d'une  puissance  incompa- 
rable ayant  cet  énorme  avantage  de  n'être  pas  tranchante.  Elle 
a  etaura  pour  d'aucuns  cet  inconvénient  de  ne  pas  donner  sou- 


Préface.  VII 


vent  des  résultats  instantanés,  cela  est  vrai,  mais  je  considère, 
quant  à  moi,  cet  inconvénient  comme  un  des  plusgrands  avan- 
tages de  la  méthode.  Car  il  en  est  des  diagnostics  faits  instanta- 
nément, et  ne  reposant  que  sur  un  seul  examen  fait  rapidement 
comme  des  diagnostics  qui  ne  s'appuient  que  sur  le  flair  :  exacts 
quelquefois,  ils  sont  erronés  le  plus  souvent.  Que  de  circons- 
tances accidentelles,  que  de  conditions  différentes,  peuvent  se 
rencontrer  chez  une  même  malade,  varier  d'un  instant  à  l'autre 
et  masquer  les  véritables  caractères  de  la  lésion  !  Certes  les 
examens  répétés  sont  recommandés  depuis  longtemps,  mais 
pratiqués  comme  ils  l'étaient  c'est-à-dire  avec  les  procédés  or- 
dinaires, ils  ne  pouvaient  donner  ce  que  donne  ce  nouveau 
procédé  si  puissant  d'exploration  et  de  dissociation. 

Mais  la  méthode  de  Brandt  complétée  et  perfectionnée  par 
le  Dr  Stapfer  n'est  pas  seulement  le  puissant  moyen  de  dia- 
gnostic que  nous  venons  de  faire  connaître,  elle  peut  être, 
disait  l'auteur  en  1891  dans  son  Rapport  au  Ministre,  et  elle 
est,  selon  moi,  «  la  source  de  découvertes  physiologiques  et 
pathologiques  comme  elle  est  le  principe  d'une  thérapeutique 
nouvelle.  » 

Quand  les  lecteurs  auront  lu  le  résultat  des  expériences  en- 
treprises par  Stapfer  et  ses  élèves  (1),  ils  comprendront  pour- 
quoi je  suis  affirmatif  sur  la  réalité  de  découvertes  faites  sur  le 
terrain  de  la  physiologie.  Et  si  je  ne  me  trompe  l'importance 
de  ces  découvertes  sera  considérable.  Quant  à  la  puissance 
de  cette  thérapeutique  nouvelle  je  puis  dire  :  Je  suis  convaincu 
\iarce  que  j'ai  vu. 

Depuis  cinq  ans  que  j'ai  confié  aux  soins  de  mon  collabo- 
rateur Stapfer  une  partie  de  la  consultation  de  gynécologie 
delà  clinique  Baudelocque,  j'ai  vu  et  touché  du  doigt,  je  puis 
le  dire,  les  résultats  obtenus.  Et  j'ajoute  :  si  par  hasard,  il  y 
avait  des  incrédules  après  la  lecture  du  livre,  je  les  prie  et 


(1)  Romano,  Thèse  de  Paris,  1895. 


VIII  Préface. 


supplie  de  venir  voir.  Mon  service  leur  est  largement  ouvert. 
Passagers,  venus  en  curieux,  ils  constateront  la  simplicité  des 
procédés;  assidus,  ils  verront  les  résultats. 

En  agissant  comme  je  le  fais,  en  écrivant  ce  que  je  pense,  je 
suis  bien  moins  mû  par  le  désir,  cependant  bien  grand,  de  re- 
mercier mon  collaborateur  et  de  lui  prouver  mon  estime  scien- 
tifique et  mon  amitié,  que  par  celui  de  faire  bénéficier  le  plus 
grand  nombre  de  pauvres  malades  des  bienfaits  d'une  telle  mé- 
thode. 

A.  Pinard. 

Décembre  1896. 


PRÉFACE  DE  L'AUTEUR 


Ce  livre  est  personnel.  Ce  n'est  pas  une  compilation. 

Ce  n'est  pas  non  plus  une  simple  adaptation  de  la  méthode 
de  Brandt  le  Suédois.  En  ce  genre  plus  d'un  vulgarisateur,  plus 
d'un  utile  pionnier,  m'a  devancé. 

J'essaie  de  dissiper  l'obscurité,  où  Brandt  lui-même,  et  les 
Allemands,  premiers  défenseurs  officiels  du  massage  gynéco- 
logique, l'ont  laissé.  J'entreprends  de  tirer  au  clair  un  vin 
généreux  mais  trouble. 

Mon  ambition  est  plus  haute  encore. 

Si  ce  livre  est  lu,  comme  on  devrait  lire,  j'espère  qu'il  con- 
tribuera à  faire  sortir  la  gynécologie  de  la  période  d'aventure 
chirurgicale  où  elle  se  traîne,  par  excès  de  grandes  et  réelles 
conquêtes  opératoires.  Je  souhaite  qu'il  répande  une  thérapeu- 
tique bienfaisante  et  inoffensive,  qu'il  favorise  la  renaissance 
des  études  de  physiologie  et  d'histologie  normales  et  patholo- 
giques, éclipsées  depuis  dix  ans  par  la  gloire  un  peu  aveu- 
glante de  l'antisepsie,  et  qu'il  relève  le  premier  des  arts  mé- 
dicaux :  le  diagnostic. 

D'où  vient  ma  conviction?  D'où  viennent  mes  vœux? 

De  tout  ce  que  j'ai  observé  pendant  cinq  ans  ;  d'une  quantité 
de  faits,  sinon  semblables,  du  moins  analogues  au  suivant  : 

Mme  X...,  arthritique,  âgée  de  23  ans,  souffre  du  ventre, a  des 
pesanteurs  et  perd  du  sang.  Curettage.  Les  pertes  s'arrêtent. 
Les  pesanteurs  et  les  souffrances  disparaissent;  mais  pour  re- 
naître plus  tard  et  s'exaspérer.  La  marche  devient  difficile.  On 
lui  fait  porter  un  pessaire  sous  prétexte  d'abaissement  des  or- 
ganes génitaux. 

Les  symptômes  s'accusent.  Un  maître  chirurgien,  incontesté 


Préface  de  l'auteur. 


et  incontestable  opérateur,  enlève  à  cette  jeune  femme  l'utérus 
et  les  ovaires.  Je  les  ai  sous  les  yeux  en  écrivant  ces  lignes. 
Autant  qu'on  peut  juger  après  séjour  de  sept  mois  dans  l'alcool, 
les  ovaires  gros,  sont  scléreux,  microkystiques;  l'utérus  a  son 
volume  normal. 

L'opération  est  suivie  d'une  aggravation  générale  et  locale. 
La  malade  ne  peut  rester  debout  sans  tenir  son  ventre  à  deux 
mains.  La  marche  rend  intolérable  la  douleur.  La  faiblesse  est 
d'autant  plus  marquée,  que  l'alitement  est  forcé. 

Au  bout  de  cinq  ou  six  mois,  ne  voyant  pas  venir  la  guérison 
qu'on  lui  avait  dite  reculée  mais  certaine,  elle  mande  le  maî- 
tre chirurgien  qui  déclare  que  la  vessie  est  malade  et  dit:  «mal- 
heureusement, cest  un  organe  que  nous  ne  pouvons  enlever!  » 

Sur  ce  propos,  digne  de  Molière,  il  abandonne  son  opérée 
aux  lavages  de  vessie,  et  l'estomac  de  cette  femme  devient 
l'alambic  d'une  quantité  de  drogues  auxquelles  on  confie  le 
soin  de  remonter  les  forces. 

Les  choses  vont  de  mal  en  pis. 

C'est  alors  que  mon  ami  X...,  chirurgien  des  hôpitaux,  con- 
sulté à  son  tour,  conseille  à  la  malade  de  s'adresser  à  moi. 
Exploration  faite  et  pièces  vues,  je  crois  reconnaître  autour  de 
l'urèthre  et  de  la  vessie,  et  dans  les  vestiges  des  ligaments 
larges,  les  restes  d'une  affection  que  j'ai  décrite  en  France  sous 
le  nom  trop  vague  de  cellulite,  emprunté  aux  Suédois,  affection 
du  tissu  conjonctif  dont  selon  moi  le  dernier  terme  est  vrai- 
semblablement la  sclérose;  mais  qui,  en  tout  cas,  très  fré- 
quente chez  les  arthritiques,  a  pour  principe  les  troubles  cir- 
culatoires, stases  veineuses,  œdèmes  locaux  par  arythmie  de 
la  vaso-dilatation  et  de  la  vaso-constriction,  et  déséquilibre  de 
la  pression  sanguine. 

Sur  ce  diagnostic  et  sur  la  connaissance  que  j'ai  acquise  des 
effets  physiologiques  de  la  kinésithérapie,  j'entreprends,  pour 
la  première  fois  de  ma  vie,  avec  curiosité  et  une  certaine  con- 
fiance, de  soigner  cette  malade   qui  n'a  plus  d'organes  géni- 


Préface  de  l'auteur.  XI 


taux,  mais  dont  la  circulation  abdomino-pelvienne  est  aussi  dé- 
fectueuse qu'avant  l'opération,  plus  défectueuse  même, puisque 
les  évacuations  menstruelles  sont  supprimées. 

Voici  quel  fut  le  programme  du  traitement  kinésique  : 

Mise  en  jeu  de  ce  que  j'ai  appelé  le  réflexe  dynamogénique 
cardio-vasculaire  du  massage  abdomino-pelvien.  Vibrations 
spéciales  appropriées  à  la  cellulite  péri-uréthro-vésicale.  Exer- 
cices gymnastiques  propres  à  décongestionner  le  pelvis. 
Séances  très  courtes,  quotidiennes.  Suppression  de  toutes  dro- 
gues, et  du  régime  lacté,  auquel  la  malade  s'était  soumise  par 
ordonnance  et  faute  d'appétit. 

A  l'issue  de  la  première  séance,  la  malade,  frappée  de  l'insi- 
gnifiance apparente  du  traitement,  me  déclara  que  jamais  il  ne 
la  guérirait.  Je  cite  ce  fait  pour  ceux  que  hante  l'idée  de  sug- 
gestion, et  je  les  renvoie  à  la  deuxième  épigraphe  de  ce  livre. 

Dès  la  quinzième  séance  la  malade,  qui  peu  à  peu  reprenait 
la  vie  de  tout  le  monde,  donnait  chez  elle  un  dîner,  et  fêtait  ce 
qu'elle  appelle  sa  résurrection. 

Dans  le  rapport  à  l'Académie  sur  la  mission  dont  j'étais  chargé, 
je  me  suis  exprimé  ainsi:  «  la  méthode  de  Brandt peut  être  la 
source  de  découvertes  physiologiques  et  pathologiques  comme 
elle  est  le  principe  d'une  thérapeutique  nouvelle.  » 

Je  ne  crois  pas  avoir  été  mauvais  prophète;  mais,  «  décou- 
vertes »  me  semble  hardi  et  prétentieux,  à  moi,  qui,  déjà  vieilli 
dans  la  pratique  médicale, sais  qu'en  clinique  on  découvre  rare- 
ment des  faits  nouveaux,  et  qu'on  se  borne  le  plus  souvent  à 
interpréter  différemment  des  faits  déjà  constatés  par  d'autres. 
Et  puis,  quoique  la  physiologie  soit  déjà  venue  prêter  son  appui 
à  ces  prétendues  découvertes  et  à  mes  théories,  de  nouvelles 
études  sont  encore  nécessaires.  Les  recherches  anatomo-patho- 
logiques personnelles  ne  font  pas  absolument  défaut  à  ce  livre; 
mais  sont  encore  bien  insuffisantes.  Mon  excuse  est  de  n'avoir 
eu  à  ma  disposition  que  dix  cadavres  en  cinq  ans.  Sur  ce  nom- 


XII  Préface  de  l'auteur. 


bre  neuf  étaient  instructifs.  Je  compte  donc  sur  des  dissections 
avenir  pour  contrôler  plusieurs  de  mes  idées  aujourd'hui  fondées 
suria  seule  clinique,  ou  sur  la  clinique  et  l'expérimentation. 

Avoir  les  faits  cliniques  pour  soi,  c'est  beaucoup.  Si  les  théo- 
ries sont  erronées  on  les  changera.  Les  faits  subsistent  et  ce 
qui  donne  de  la  valeur  à  ce  livre,  dont  je  ne  garantis  que  la 
bonne  foi,  cest  qu'il  est  composé  de  choses  vues  et  senties. 

Que  je  saisisse  ici  l'occasion  de  remercier  publiquement  le 
Pr  Pinard  de  la  petite  salle  offerte  à  Baudelocque,  de  son  appui, 
de  ses  éloges,  où  perce  le  faible  du  maître  pour  un  ancien 
élève,  nul  n'en  sera  étonné;  mais  en  outre  il  y  aurait  mauvaise 
grâce  à  ne  pas  associer  à  la  publication  de  cet  ouvrage,  tous 
ceux  qui  m'ont  aidé,  à  commencer  par  les  Suédois,  depuis  les 
simples  complaisants  —  et  ils  ne  manquent  pas  dans  cet  hos- 
pitalier pays  —  jusqu'aux  réels  collaborateurs  (voyez  Ve  partie). 

Sans  la  vaillance  au  travail  et  la  probité  scientifique  du 
Dr  Romano  (de  Bucharest),  sans  l'obligeante  compétence  de 
M.  Comte,  préparateur  au  Collège  de  France,  je  n'aurais  pas 
encore  entrepris  mes  recherches  expérimentales  sur  le  réflexe 
dynamogénique  du  massage  abdominal,  dont  l'observation  cli- 
nique m'avait  suggéré  l'existence.  Je  leur  suis  donc  redevable 
d'un  bon  quart  de  ce  livre. 

Au  Dr  Saquet  (de  Nantes),  bibliographe  à  l'affût,  je  dois  des 
renseignements  qui  m'eussent  échappé,  à  moi  souvent  plus 
agacé  par  le  foisonnement  des  publications  médiocres,  que 
par  le  dénigrement  systématique  ou  les  propos  de  ceux  qui 
parlent  de  la  méthode,  comme  les  aveugles  des  couleurs. 

Rien  n'est  inutile  à  qui  veut  aller  au  fond  des  choses.  Pour 
la  conception  que  je  me  suis  faite  de  la  valeur  du  système  de 
Brandt,  j'ai  pris  enseignement  de  tout,  même  de  l'insignifiance 
et  de  l'insuffisance  de  certains  auteurs  et  praticiens,  comme, 
au  laboratoire,  j'ai  quelquefois  tiré  parti  d'expériences  man- 
quées  et  en  apparence  décevantes. 


Préface  de  l'auteur.  XIII 


Au  nombre  des  phénomènes  que  je  crois  avoir  décrits  le 
premier,  en  est-il  que  d'autres  pourraient  revendiquer?  C'est 
possible.  Si,  par  ignorance,  je  me  suis  attribué  ce  qui  ne  m'ap- 
partient pas,  je  suis  prêt  à  rendre  justice  à  la  première  plainte. 
A  défaut  de  priorité  littéraire  involontairement  méconnue,  je 
souhaite  que  plus  d'un  lecteur  reconnaisse  sa  propre  observa- 
tion dans  la  mienne  ;  car  la  multiplicité  des  témoins  est  une 
garantie  de  l'authenticité  des  faits. 

La  cinquième  partie  de  cet  ouvrage  renferme  la  traduction 
d'un  livre  indispensable  à  connaître,  puisqu'il  est  Yavatar  des 
procédés  que  je  préconise.  C'est  le  livre  de  Brandt.  Il  m'en 
avait  confié  la  traduction  en  1893. 

Thure  Brandt,  le  père  du  massage  gynécologique,  comme  Ta 
appelé  Schauta,  et  plus  exactement  du  traitement  des  maladies 
des  femmes  que  j'ai  qualifié  de  kinèsique,  est  mort  dans  les 
premiers  jours  d'août  1895. 

En  essayant  de  perfectionner  son  œuvre,  je  rends  hommage 
au  guérisseur  qui  adonné  aux  maîtres  gynécologues  une  leçon 
de  diagnostic  outre  celle  de  thérapeutique,  à  l'homme  de  bien 
que  la  confraternité  médicale  Suédoise  abreuva  d'amertumes. 
Pessima  medicorum  invidia. 

Brandt  a  disparu  rassasié  de  jours  et  de  travail,  pauvre, 
laissant  à  ceux  qui  l'ont  connu  le  souvenir  d'un  dévouement 
sans  bornes  aux  souffrances  humaines  et  d'une  intégrité  de 
conscience  exceptionnels;  mémoire  vénérable  s'il  en  fut. 

Son  héritage  scientifique  est  important.  Je  tente  de  le  re- 
cueillir et  de  réaliser  l'humble  vœu  de  sa  vie  «  la  fructifica- 
tion, entre  les  mains  des  médecins,  de  ce  qui  est  utile  dans 
ma  méthode  »  (1). 

Puisse  donc  mon  ouvrage  prendre  place  à  côté  du  sien  et 
contribuer  à  tirer  ses  découvertes  de  l'empirisme. 

H.  Stapfër. 

Septembre  1896. 
(I)  Ve  partie.  —  Page  448. 


AVERTISSEMENT 


Les  positions  de  mains  pour  le  diagnostic  et  le  traitement,  repré- 
sentées dans  cet  ouvrage,  paraîtront  à  plus  d'un  exagérées,  voire  in- 
vraisemblables. Elles  sont  cependant  l'expression  de  la  réalité.  Je  n'ai 
rien  dessiné  (1)  que  je  n'aie  vu  ou  perçu  ;  mais  pour  saisir  l'utérus  et 
les  annexes  comme  le  représentent  les  gravures,  il  faut  que  les  con- 
ditions nécessaires  à  cette  saisie  existent;  principe  commun  à  toute 
opération.  Ces  conditions  se  résument  en  ces  mots  :  longueur  des 
doigts,  souplesse  et  insensibilité  des  tissus.  Les  deux  dernières  sont 
obtenues  par  la  méthode. 

Les  figures  sont  calquées  sur  des  photographies.  Mon  inexpérience 
n'a  pas  su  corriger  les  déformations  communes  à  ce  genre  de  repro- 
duction ;  mais  mes  dessins  n'ont  qu'une  prétention,  celle  d'être  aussi 
exacts  et  aussi  clairs  que  possible. 

Il  est  superflu,  je  pense,  d'expliquer  pourquoi  dans  les  exercices  gym- 
nastiques  la  malade  est  représentée  par  un  homme. 

Consultez  les  notes  complémeutaires  et  Y  erratum  à  la  fin  du  volume; 
certaines  corrections  ou  additions  sont  importantes  ou  instructives. 

(1)  Les  clichés  des  vignettes  signées  Colombar,  et  ceux  des  graphiques  sont  la 
propriété  des  Drs  Guillarmou  et  Romano. 


PREMIÈRE  PARTIE 


INTRODUCTION  A  L'ÉTUDE 


DE    LA 


KINÉSITHÉRAPIE  GYNÉCOLOGIQUE 


INTRODUCTION   A   L'ETUDE 


KINÉSITHÉRAPIE  GYNÉCOLOGIQUE 


ESSAI  SUR  L  ANATOMIE,  LA  PHYSIOLOGIE,  L  ANATOMIE  PATHOLOGIQUE, 
LA  PATHOGÉNIE  DES  ORGANES  GÉNITAUX  DE  LA  FEMME  AU  POINT  DE 
VUE   DU   TRAITEMENT   KINÉSIQUE. 


Découvrez  la  cavité  abdominale  d'une  femme  jeune  en  rabattant  peau, 
muscles  et  aponévroses  sur  les  cuisses  comme  un  couvercle.  Vous  avez 
sous  les  yeux  le  paquet  viscéral,  intestin,  estomac,  tablier  épiploïque. 
C'est  sur  lui  et  surtout  sur  les  anses  grêles  que  le  massage  agit  d'abord, 
à  travers  la  peau,  le  pannicule  et  les  muscles.  Ne  perdez  pas  cela  de 
vue.  Avant  d'être  utérin,  ovarien,  salpingien,  ou  en  même  temps,  le 
massage  g ynëcologique,  est  péritonéo- viscéral.  Ce  sont  les  vaisseaux 
mésentëriques  qui  subissent  les  premiers  son  influence.  Vous  verrez 
à  quelles  considérations  et  constatations  les  expériences  physiologi- 
ques m'ont  conduit  sur  ce  sujet.  Relevez  les  anses  grêles.  La  cavité 
pelvienne  apparaît.  L'utérus  est  au  centre,  tantôt  vertical,  tantôt  incliné 
dans  un  sens  ou  dans  un  autre.  Si  la  femme  est  nullipare  et  très  jeune, 
l'utérus  est  comme  noyé  dans  les  tissus  ;  le  fond  seul  émerge  à  la  façon 
d'un  baril  plongé  dans  l'eau  et  dont  on  ne  voit  qu'une  petite  portion 
convexe.  Chez  les  multipares  on  l'isole  au  contraire  facilement  du  plan- 
cher. 


4  Cavité  abdoraino  pelvienne. 

Situation  cadavérique  de  l'utérus.  —  Fosse  postérieure. 
Ligaments  de  Douglas. 

L'utérus  étant  mis  en  situation  verticale,  et  un  peu  soulevé  pour  ten- 
dre les  ligaments  larges,  le  pelvis  offre  sa  division  classique  en  deux 
fosses  ou  loges,  l'une  antérieure  pour  la  vessie,  l'autre  postérieure  pour 
le  rectum.  La  fosse  postérieure  a  deux  étages.  L'étage  inférieur  ou 
basse-fosse,  ou  fosse  de  Douglas,  ou  cul-de-sac  péritonéal  postérieur,  est 
séparé  de  l'étage  supérieur  par  un  diaphragme  membraneux  à  large 
ouverture  dont  le  grand  diamètre  est  transversal. 

Ce  diaphragme  membraneux  est  constitué  par  les  replis  de  Douglas, 
dits  ligaments  postérieurs  ou  utéro-sacrés  dont  il  importe  d'avoir  une 
notion  très  exacte  pour  la  pratique  du  traitement  de  Brandt,  et  une 
bonne  exploration  gynécologique. 

Ils  ont  deux  faces,  l'une  supérieure,  l'autre  inférieure  et  un  bord 
mince,  tranchant,  curviligne.  Supposez  deux  faucilles,  horizontale- 
ment placées,  à  plat,  se  touchant  par  l'emmanchure,  les  pointes  dis- 
tantes l'une  de  l'autre,  et  vous  aurez  une  image  assez  exacte  des  replis 
de  Douglas.  Les  emmanchures  s'entrecroisent  sur  l'isthme  utérin.  Les 
pointes  s'effilent  sur  la  paroi  postérieure  du  pelvis.  Le  tranchant  est 
formé  par  l'adossementdedeux  feuillets  péritonéaux  qui  s'écartent  l'un 
de  l'autre,  le  supérieur  pour  se  continuer  avec  le  ligament  large  cor- 
respondant et  le  péritoine  pariétal,  l'inférieur  pour  tapisser  la  fosse  de 
Douglas  et  former  le  cul-de-sac  péritonéal  postérieur. 

Ainsi  constitués  les  ligaments  utéro-sacrés  ont  une  disposition  et  une 
direction  peu  favorables  au  rôle  qui  leur  a  été  attribué  d'antéverseurs 
du  fond  utérin  par  la  traction  qu'ils  exerceraient  sur  l'isthme  et  le  col 
en  arrière.  Lorsqu'on  les  saisit  avec  une  pince  près  du  col  utérin,  on 
attire  celui-ci  vers  la  droite  ou  la  gauche  de  l'excavation.  Si  la  pince  est 
placée  et  la  traction  exercée  au  milieu  de  la  courbe  faucillaire,  le  col 
reste  immobile  ou  à  peu  près.  En  tous  cas  je  ne  l'ai  jamais  vu,  la  dis- 
position de  ces  ligaments  étant  normale,  se  porter  en  arrière  et  le  fond 
de  l'utérus  s'antéverser. 

L'étage  supérieur  de  la  loge  ou  fosse  postérieure  est  constitué  par  la 
face  postérieure  du  corps  de  l'utérus,  la  face  postérieure  des  ligaments 
larges,  la  paroi  postérieure  du  pelvis  et  la  face  supérieure  des  ligaments 
utéro-sacrés  qui  en  forment  le  plancher  percé  d'un  large  orifice  condui- 
sant à  l'étage  inférieur  ou  fosse  de  Douglas.  Il  se  dessine  nettement  à 


Ligaments  de  Douglas.  5 

Plan  incliné  de  leur  feuillet  supérieur.  —  Fosse  antérieure. 
Opération  de  Brandt,  dite  élévation. 

condition  de  tirer  en  haut  le  fond  de  l'utérus  de  manière  à  tendre 
le  ligament  large.  Plus  on  tend  et  mieux  on  voit  que  le  feuillet  pos- 
térieur du  ligament  large  se  continue  sans  ligne  de  démarcation  avec 
le  feuillet  supérieur  des  ligaments  de  Douglas.  Tous  deux  forment 
un  talus  en  pente  terminé  par  le  précipice  abrupt  de  la  fosse  de  même 
nom.  C'est  sur  ce  plan  incliné  à  sa  partie  supérieure  que  reposent, quand 
ils  sont  normaux,  l'ovaire,  la  trompe  avec  leurs  ligaments  ou  mésos. 
Le  ligament  rond  et  non  pas  la  trompe  est  sur  la  crête  du  talus. 


Fie.  1. 


La  fosse  antérieure  est  constituée  par  une  loge  unique,  profonde  cu- 
vette tapissée  par  le  péritoine,  limitée  par  la  face  antérieure  de  l'uté- 
rus, le  feuillet  antérieur  des  ligaments  larges,  la  ceinture  osseuse  pel- 
vienne antérieure  et  la  vessie  si  bien  aplatie,  quand  elle  est  vide,  contre 
la  paroi  vaginale  antérieure  et  le  plancher  musculo-aponévrotique  du 
petit  bassin,  qu'elle  devient  invisible.  C'est  cette  profonde  cuvette  qui 
rend  praticable  et  inofîensive  la  manœuvre  de  Brandt  dite  élévation  de 
l'utérus  (fig.  J).  Il  suffit  de  la  voir  sur  le  cadavre  pour  comprendre  que 
cette  opération  ne  présente  pas  d'autre  difficulté,  l'utérus  étant  sai- 


6  Fosse  antérieure. 

Autre  opération  de  Brandt,  dite  pression  redressante. 

sissable  et  élevable,  que  la  résistance  de  la  paroi  abdominale,  contrac- 
tée ou  trop  grasse. 

C'est  encore  dans  cette  cuvette  qu'on  pratique  la  manœuvre  appelée 
par  Brandt  pression  redressante  (fig.  2).  Elle  consiste  à  déprimer  la 
paroi  abdominale  en  avant  de  l'utérus,  derrière  le  pubis  avec  quatre 


Fig,  2. 

doigts  de  la  main  droite  en  pronation  et  obliquement  dirigés  d'arrière 
en  avant  jusqu'à  ce  que  les  pulpes  digitales  soient  en  contact  médiat 
avec  l'index  gaucbe  placé  sur  la  face  antérieure  du  col.  Alors  si  l'uté- 
rus n'est  incliné  ni  à  droite  ni  à  gauche,  s'il  n'est  ni  rétrofléchi  ni 
rétroversé,  ou  tout  au  moins  si  le  fond  est  libre  et  situé  au-dessus  de 


Fosse  antérieure. 
Explication  de  la  pression  redressante. 


la  fosse  de  Douglas,  il  s'antéverse  immédiatement  (fig.  3).  Quand  on 
retire  brusquement  la  main,  la  face  antérieure  de  l'utérus  est  tirée  en 
avant  avec  la  force  d'un  ressort.  J'ai  constaté  de  plus  maintes  fois  sur 
le  vivant  que  pendant  la  pression  l'utérus  s'élève  de  un  à  deux  centi- 
mètres. J'ai  expliqué  dans  mon  Rapport  au  ministre  Tantéversion  que 


Fig.  3. 


produit  la  manœuvre  par  l'excitation  du  revêtement  péritonéal  antérieur 
qui,  brusquement  tendu,  se  contracterait.  Voilà  pourquoi,  dans  mon 
Rapport  à  l'Académie,  j'avais  appelé  pression  péritonéale  antérieure 
cette  manœuvre.  L'expérimentation  cadavérique  a  complété  cette  ma- 


8  Expérience  cadavérique. 

La  paroi  vaginale  antérieure  est  un  ligament  antéverseur. 
Ailerons.  —  Trompes.  —  Ovaires.  —  Leurs  mésos. 

nière  de  voir.  On  pourrait  dire  aussi  tension  ou  pression  vaginale 
antérieure.  Voici  ce  que  j'ai  observé  sur  deux  cadavres  qui  avaient  l'un 
et  l'autre  l'utérus  en  situation  verticale  :  en  déprimant,  avec  la  main 
placée  comme  j'ai  dit,  le  fond  de  la  loge  pelvienne  antérieure,  direc- 
tement sur  la  vessie  vide,  l'utérus  s'élevait  puis  s'antéversait  dès  que 
la  paroi  vaginale  antérieure  se  tendait.  Ainsi  la  paroi  vaginale  anté- 
rieure, grâce  à  cette  tension,  se  comportait  comme  un  ligament  anté- 
verseur. Le  phénomène  cadavérique  de  l'antéversion  s'explique  par  la 
seule  mécanique,  mais  sur  le  vivant,  puisque  l'utérus  bascule  avec 
énergie  au  moment  où  la  pression  cesse,  il  faut  peut-être  admettre  un 
raccourcissement  brusque  des  fibres  vaginales  ou  péritonéales  excitées. 
Quanta  l'ascension  utérine  qui  accompagne  la  pression,  je  n'ai  pu  jus- 
qu'à présent  en  découvrir  la  raison. 

Les  ligaments  larges  forment  avec  i'utérus  la  cloison  médiane  qui 
divise  le  pelvis  en  deux  loges.  Suivant  la  description  classique  leur 
bord  supérieur  se  soulève  en  trois  ailerons,  occupés  l'antérieur  par  le 
ligament  rond,  le  médian  et  supérieur  par  la  trompe,  dont  le  pavillon 
émerge  dans  la  cavité  péritonéale,  le  postérieur  par  l'ovaire  et  son  liga- 
ment utérin  seul  inclus,  l'ovaire  émergeant  comme  le  pavillon  tubaire. 

Cette  disposition  exacte  au  point  de  vue  de  l'anatomie  descriptive  ne 
l'est  pas  au  point  de  vue  clinique. 

Le  ligament  rond  est  en  réalité  plus  élevé  que  la  trompe  et  l'ovaire, 
parce  que  l'appareil  suspenseur  annexiel  est  plus  ou  moins  lâche,  et  ne 
résiste  pas  au  poids  de  l'ovaire  et  de  la  trompe. 

Les  trompes  sont  appendues  à  un  véritable  méso  signalé  par  Delbet 
dans  son  traité  des  suppurations  pelviennes.  C'est  l'aileron  médian  et 
supérieur  des  auteurs.  Sur  l'un  des  cadavres  que  j'ai  pris  comme  types 
normaux,  ce  méso  avait  la  forme  d'un  triangle  dont  le  sommet  corres- 
pondait à  l'insertion  tubaire  sur  la  corne  utérine,  et  la  base  à  l'évase- 
ment  du  pavillon.  Cette  base  mesurait  dix  à  quinze  millièmes  sans 
distension.  Les  franges  du  pavillon  étaient  reliées  à  la  paroi  pelvienne 
et  à  l'ovaire  par  deux  ligaments. 

Le  méso-salpinx  a  une  disposition  variable  et  des  dimensions  parfois 
fort  considérables,  suivant  les  sujets.  11  en  résulte  que  ce  voile  membra- 
neux permet  à  la  trompe  de  glisser  sur  le  feuillet  postérieur  du  ligament 


Trompes.  —  Ovaires. 

Leur  glissement  sur  le  plan  incliné  des  ligaments  larges. 

Fréquence  et  nature  des  petites  lésions  utéro-annexielles. 


large.  Voilà  pourquoi  je  considère,  cliniqiiement ,  le  ligament  rond 
comme  placé  sur  la  crête  du  talus  formé  par  le  feuillet  postérieur  du 
ligament  large  et  le  ligament  de  Douglas.  La  trompe  en  réalité  plus 
élevée  que  lui,  puisqu'elle  part  du  culmen  de  la  corne  utérine,  peut  glis- 
ser en  arrière,  grâce  à  son  méso,  et  occupe  ainsi  un  plan  inférieur  ;  fait 
dont  la  connaissance  importe  pour  la  recherche  de  cet  organe  par  le 
toucher  et  le  palper.  Au  chapitre  du  diagnostic  sont  représentés  les 
degrés  divers  de  glissement  par  élongation  du  méso. 

La  trompe  morte,  normale,  a  la  consistance  et  la  grosseur  d'un 
brin  de  laine  à  broder.  Ce  ne  sont  pas  toujours  celles  de  la  trompe  vi- 
vante, même  normale,  car  son  volume  varie  suivant  l'afflux  sanguin 
et  sa  consistance  suivant  la  contraction  et  le  relâchement. 

L'ovaire  normal,  mort  ou  vivant,  donne  la  sensation  d'une  fève  ou 
d'un  haricot  bouilli.  Il  est  pourvu,  comme  la  trompe,  d'un  méso  (aileron 
postérieur  des  auteurs)  qui  enveloppe  le  ligament  utéro-ovarien,  longe 
le  bord  inférieur  de  l'ovaire  et  se  prolonge  jusqu'à  la  paroi,  selon  toute 
apparence  au  moins,  puisque  l'ovaire  est  fixé  par  une  attache  péritonéale 
au  bassin,  en  même  temps  qu'il  est  relié  aux  franges  du  pavillon.  Cette 
disposition  a,  d'ailleurs,  comme  celle  du  méso-salpinx,  de  nombreuses- 
variétés  et  ce  qu'il  importe  encore  de  retenir  c'est  que  V ovaire  comme 
la  trompe,  suivant  la  laxité  des  membranes  qui  les  fixent,  glisse 
plus  ou  moins  bas  sur  le  plan  incliné  des  ligaments  larges  et  de 
Douglas. 

A  l'état  normal,  lorsque  l'utérus  est  vertical  ou  légèrement  antécourbé, 
les  annexes  (ovaires  et  trompes)  ont  une  direction  à  peu  près  transver- 
sale; quelquefois  rectilignes,  elles  décrivent  souvent  la  courbe  d'un 
hamac  ;  mais  si  l'inclinaison  de  l'utérus  est  très  marquée  et  cet  organe 
un  peu  haut  situé,  elles  se  dirigent  obliquement  de  dedans  en  dehors  et 
d'avant  en  arrière,  se  rapprochant  ainsi  plus  ou  moins  des  (lancs  de 
l'utérus  penché  en  avant. 

Sur  dix  cadavres  de  femmes,  âgées  de  2o  à  50  ans,  on  n'en  trouve 
guère  que  deux  dont  les  organes  génitaux  aient  l'apparence  normale, 
proportion  qui  peut  sembler  exagérée,  mais  qui  ne  l'est  point,  si  je 
m'en  rapporte  à  ce  que  j'ai  vu  et  à  ce  que  m'ont  dit  quelques  prosecteurs 
dont  l'opinion,  sur  la  matière,  a  une  importance  indiscutable  à  cause 


10  Altérations  vasculaires. 

Lésions  des  tissus  conjonctifs.  —  Rétractions. 
Relâchement.  —  Procidence  annexielle. 


du  grand  nombre  de  sujets  qui  passent  sous  leurs  yeux.  11  ne  s'agit  pas 
bien  entendu  de  grosses  lésions  ;  et  cela  est  tout  à  fait  d'accord  avec 
l'observation  clinique,  puisque  la  majorité  des  femmes  malades  n'a  pas 
de  grosses  lésions.  J'entends  par  grosses  lésions,  les  tumeurs,  de  volume 
notable,  et  les  dégénérescences  malignes.  Les  petites,  bien  plus  fré- 
quentes, source  de  misères  parfois  plus  grandes,  consistent  en  défor- 
mations, déplacements  et  déviations,  adhérences,  indurations,  sclérose, 
altérations  vasculaires  On  les  observe  sur  l'utérus,  sur  les  annexes  et 
sur  les  ligaments. 

L'utérus,  d'un  volume  plus  ou  moins  accru,  peut  être  coriace,  diffu- 
sément fibromateux,  déformé  par  dégénérescence  du  parenchyme,  dé- 
vié. Combien  variable  le  volume,  la  forme,  la  situation  des  ovaires 
et  l'aspect  de  leur  trame  !  On  en  peut  dire  autant  des  trompes  en  ajou- 
tant les  variations  de  perméabilité.  Combien  fréquents  les  tissus  vio- 
lacés et  variqueux,  indices  de  stases  sanguines  les  vaisseaux  béants, 
sans  élasticité,  et  les  adhérences  depuis  la  toile  d'araignée  jusqu'aux 
solides  fixations  que  l'ongle  et  le  couteau  seuls  entament  en  déchirant 
ou  en  coupant  !  J'insiste,  en  particulier,  sur  les  altérations  vascu- 
laires et  sur  celles  du  tissu  conjonctif.  Je  leur  fais  jouer ,  en  pa- 
thologie utérine,  un  rôle  important  et,  en  partie,  méconnu.  11  y 
a  des  rétractions  et  des  indurations  ligamentaires  qui  entraînent 
la  déviation  et  la  fixation  relative  ou  absolue  autant  que  les  soudures 
péritonéales.  On  les  retrouve  sur  le  cadavre.  Le  ligament  large  d'un 
côté  est  parfois  notablement  plus  court  que  celui  du  côté  opposé.  Leur 
base  épaissie,  peut  être  transformée  en  cordes  roides.  Les  relâche- 
ments ne  sont  pas  moins  fréquents  que  les  rétractions  et  indurations. 
Le  méso-salpinx  considérablement  élargi  laisse  glisser  jusqu'au  bas 
du  plan  incliné  formé  par  le  feuillet  postérieur  du  ligament  large  et  le 
ligament  de  Douglas,  la  trompe,  qui  se  précipite  dans  la  fosse  si  l'uté- 
rus se  rétroverse,  ou,  si  l'ovaire  congestionné,  gros  et  lourd,  insuffi- 
samment assujetti  lui-même  l'entraîne  avec  lui.  Les  ligaments  de 
l'ovaire  offrent  aussi  de  notables  variétés.  Celui  qui  unit  l'organe  aux 
parois  est  parfois  très  court,  ou  très  long,  ou  quasi  supprimé.  L'utéro- 
0  va  ri  en  peut  être  très  allongé,  ou  comme  résorbé  tellement  il  est  ténu 
et  flasque.    On  n'a  pas   la  sensation  de  cordelette  en  palpant  le  repli 


Exagérations  de  l'étiologie  infectieuse  des  affections         11 
utéro-annexielles. 


péritonéal.  D'autres  fois  l'extrémité  interne  de  l'ovaire  touche  presque 
l'utérus  vers  lequel  il  s'allonge  et  aux  lianes  duquel  il  est  pendu  comme 
s'il  avait  avalé  son  ligament. 

Toutes  ces  petites  lésions,  que  nous  retrouverons,  souvent  accompa- 
gnées de  vives  douleurs,  sur  le  vivant,  sont-elles  dues  à  l'infection, 
comme  le  veut  la  théorie  régnante?  Je  crois  qu'il  est  sage  de  faire  à  ce 
sujet  de  fortes  réserves. 

Actuellement  on  regarde  l'infection  comme  la  source  originelle  des 
maladies  de  la  femme.  C'est  assez  naturel  à  l'ère  où  nous  vivons  qui  est 
l'ère  des  microbes.  La  théorie  du  microbisme  latent  donnerait  la  clef 
de  la  chronicité, p  répondérante  dans  les  affections  gynécologiques.  A 
mon  avis  tantôt  lesdites  affections  sont  (blennhorragies,  suites  de 
couches  pathologiques)  primitivement  infectieuses,  tantôt  l'infection 
est  secondaire  ou  n'existe  pas.  A  l'état  physiologique,  les  organes 
génitaux  sont  défendus  contre  elle  par  une  circulation  et  des  sécrétions 
normales.  Que  celte  circulation  devienne  défectueuse,  les  sécrétions 
anormales,  et  la  chronicité  se  prépare,  puis  s'installe.  L'infection 
n'est  pas  indispensable.  C'est  un  épiphénomène  se  manifestant  dans 
un  terrain  préparé.  Par  conséquent,  je  chercherai,  à  Fexemple  des 
anciens,  dans  la  structure  des  organes  génitaux  et  dans  leurs  fonc- 
tions, sans  oublier  la  co7istitution  médicale  de  la  malade,  hérédi- 
taire ou  créée  par  son  genre  de  vie,  la  principale  source  des  affections 
gynécologiques  et  de  leur  chronicité. 

C'est  entre  25  et  40  ans  que  les  affections  utéro-annexielles  sont  le 
plus  fréquentes,  dans  la  pleine  activité  génitale  par  conséquent.  Je 
crois  que  dans  nombre  de  cas,  une  simple  déviation  des  organes 
ou  des  fonctions,  une  erreur  d'hygiène,  une  prédisposition  constitu- 
tionnelle, l'accouchement  ou  une  fausse  couche  athermiques  en  sont  le 
point  de  départ,  car  souvent  l'origine  infectieuse  ou  bien  n'est  admis- 
sible que  par  hypothèse,  ou  bien  est  nettement  contredite  par  les  faits. 
Veut-on  des  preuves? 

En  1892,  à  l'hôpital,  le  matin  d'un  jour  d'opérations,  une 
femme  était  sur  l'un  des  lits  d'attente,  préparée,  rasée.  Elle  souffrait 
depuis  plusieurs  années,  avait  de  continuelles  hémorrhagies,  s'était 
soumise  à  divers  traitements, en  particulier  entre  les  mains  du  Dr  N... 
qui  avait  diagnostiqué  une  oophoro-salpingite.  Lasse  de  souffrir  et  de 


12         Exagérations  de  l'étiologie  infectieuse  des  affections 
utéro-annexielles. 


perdre,  cette  femme  réclamait  une  opération  radicale.  Nous  l'exami- 
nâmes, le  Pr  X...,  le  DrZ...  et  moi.  Utérus  assez  gros,  mobile,  ovaire 
droit  et  trompe  correspondante  un  peu  volumineux.  Diagnostic  clas- 
sique :  métro-oophoro-salpingite,  mot  bien  gros  pour  de  petites  lésions, 
mais,  je  le  répèle,  classique,  pour  le  moment.  Le  Dr  Z...  proposait  de 
remettre  à  plus  tard  l'hystérectomie  et  d'essayer  d'abord  le  tampon- 
nement de  la  cavité  utérine  avec  une  bande  de  gaze  iodoformée.  Il 
pensait,  je  le  suppose,  à  une  origine  infectieuse  possible  ou  même  pro- 
bable, hypothèse  que  les  théories  en  cours  rendent  toute  naturelle. 
Sur  dix  médecins  neuf  l'auraient  faite.  Le  Pr  X...,  qui  désirait 
mettre  à  l'épreuve  le  traitement  suédois,  et  qui,  par  instinct  d'accou- 
cheur, se  défiait  des  corps  étrangers  misa  demeure  plus  ou  moins  long- 
temps dans  la  cavité  utérine,  préféra  la  confier  à  la  méthode  de  Brandt. 
La  femme  regimba,  car  la  perspective  de  recommencer  un  long  traite- 
ment, dont  je  ne  garantissais  pas  le  succès,  ne  lui  souriait  guère; 
mais  enfin  elle  se  soumit,  d'abord  contrainte  par  la  nécessité  de  rester 
à  l'hôpital  et  ensuite  de  son  plein  gré  dès  qu'elle  éprouva  les  bienfaits 
ordinaires  de  la  kinésithérapie.  Quelques  mois  plus  tard  elle  était  bien 
réglée,  ne  souffrait  plus,  soignait  son  mari  et  ses  enfants  malades.  La 
guérison  se  maintient  depuis  quatre  ans  à  condition  d'entretenir  la 
régularité  de  la   menstruation,    au  moyen  de  la   gymnastique. 

Je  me  borne  ici  à  montrer  que  l'infection  est  souvent  une  hypothèse. 
La  kinésithérapie  —  traitement  mécanique  —  aurait-elle  débarrassé  cette 
femme  de  ses  infirmités,  si  son  utérus  ou  ses  trompes  avaient  renfermé 
un  principe  infectieux  ?  Je  suppose  que  non,  à  moins  qu'on  ne  lui  ac- 
corde le  pouvoir  de  favoriser  la  phagocytose.  Ce  n'est  }oas  illogique 
et  dès  maintenant  je  suis  disposé  à  l'admettre  de  par  quelques  faits, 
mais  j'attends  qu'Us  se  soient  multipliés  pour  affirmer. 

Depuis  que  l'antisepsie  a  permis  d'employer  la  curette  de  Récamier 
sans  danger  de  mort,  et  de  s'en  servir  couramment  pour  arrêter  les  hé- 
morrhagies,  plusieurs  traités  ou  manuels  attribuent  à  une  forme  de 
métrite  tous  les  accidents  de  ce  genre.  Le  mot  métrite  hémorrhagique 
sert  à  les  caractériser  et  l'infection  a  été  considérée  comme  sa  cause  habi- 
tuelle parce  qu'il  n'est  pas  rare  de  l'observer  après  l'accouchement  ou 
l'avortemeut. 

Or,  j'ai  vu  ces  prétendues  métrites  infectieuses  survenir  après  des 


Exagérations  de  l'étiologie  infectieuse  des  affections        13 
utéro-annexielles. 


accouchements  ou  des  fausses  couches  dont  les  suites  ont  été  absolu- 
ment athermiques.  Il  est  mêmeordinairement  impossible  de  démontrer 
l'existence  réelle  d'une  inflammation  de  la  muqueuse,  justifiant  le 
terme  métrite.  Le  mot  me  semble  avoir  été  imaginé  pour  les  besoins 
de  l'étiologie  infectieuse  et  par  une  interprétation  erronée  des  effets  du 
curettage  qui  supprimerait  Thémorrhagieen  guérissant  la  métrite.  Une 
femme  qui  perd  du  sang  en  dehors  de  ses  règles  n'a  pas  pour  cette  rai- 
son une  métrite  et  encore  moins  une  métrite  d'origine  infectieuse.  Elle 
a  des  congestions  hémorrhagipares ,  comme  disait  Aran.  Ce  terme  a 
l'avantage  de  ne  rien  préjuger.  Voici  nn  exemple  d'une  de  ces  préten- 
dues mélrites,  d'origine  prétendue  infectieuse,  guérie  par  la  kinési- 
thérapie sans  massage,  c'est-à-dire  par  la  gymnastique  seule. 

X...  perd  continuellement  du  sang,  depuis  trois  ou  quatre  mois. 
Elle  aurait  fait  une  fausse  couche  et  m'est  adressée  avec  cette  mention  : 
—  métrite  hémorrhagique,  utérus  petit,  origine  puerpérale,  légère 
infection  probable  au  début.  —  Je  commence  par  soumettre  cette 
malade  au  traitement  complet,  massage  et  gymnastique,  mais  elle 
continue  à  perdre  et  l'hémorrhagie  augmente  plutôt  qu'elle  ne  dimi- 
nue, ce  que  j'attribue  à  l'impossibilité  de  pratiquer  convenablement 
le  massage,  le  ventre  étant  continuellement  tendu.  Je  suspends 
donc  le  massage  et  je  fais  exécuter  la  gymnastique  seule.  Guérison 
rapide. 

Est-il  admissible  que  j'aie  fait  disparaître  une  métrite  et  des  micro- 
bes infectieux  par  la  gymnastique  seule?  X'ai-je  pas  simplement  sup- 
primé une  perpétuelle  congestion  qui  engendrait  de  perpétuelles 
hémorrhagies  ? 


Donc,  l'infection  puerpérale  ou  blennhorragique  n'est  pas,  à  mes 
yeux,  la  cause  la  plus  fréquente  des  affections  génitales.  A  défaut  des 
faits  nombreux  et  précis  que  je  pourrais  citer  à  l'appui  de  cette  manière 
de  voir,  la  logique  et  le  bon  sens  suffiraient  à  en  prouver  la  justesse, 
car  il  y  a  bon  nombre  de  femmes  malados  qui  n'ont  été  exposées  ni 
à  l'infection  puerpérale  ni  à  la  blennhorragique.  La  statistique  n'a 
pas  démontré,  que  je  sache,  la  diminution  des  affections  gynécologiques 
depuis  la  pratique  rigoureuse  de  l'antisepsie  chez  les  accouchées.  Enfin 
un  dernier  coup  est  porté  aux  exagérations  de  l'étiologie  infectieuse  par 
le  fait  que  les  maladies  du  bas  ventre  peuvent  dater  de  la  virginité. 


14  Nécessité  de  revenir,  en  la  rajeunissant, 

à  la  vieille  théorie  étiologique  de  la  congestion,  dont  le  massage 
démontre  le  bien  fondé.  —  Vascularisation  du  pelvis. 


Interrogez  les  femmes  qui  souffrent  et  plus  d'une  vous  apprendra  que 
ses  douleurs  ou  ses  irrégularités  remontent  à  la  puberté! 

Il  y  a  par  conséquent  beaucoup  de  vrai  dans  la  vieille  théorie  étiolo- 
gique de  la  congestion  et,  comme  nous  le  verrons,  de  l'arthritisme.  Il 
convient  d'y  revenir  en  la  rajeunissant,  en  la  complétant,  sans  l'isoler 
des  autres  causes. 

Regardez,  sur  les  planches  coloriées  de  nos  atlas  d'anatomie,  la  circu- 
lation abdomino-pelvienne  et  surtout  pelvienne.  D'un  coup  d'œil  vous 
saisirez  la  surcharge  de  ce  système  dont  le  réseau  et  en  particulier  le 
réseau  veineux  enlace  chaque  organecomme  un  filet  à  mailles  tellement 
serrées  qu'il  le  dérobe  aux  veux,  système  utéro-annexiel,  vaginal,  vési- 
cal,  ano-rectal,  pariétal  ;  plexus  inextricables,  larges  anastomoses  ; 
vous  accorderez  alors  à  mon  exemple  une  influence  pathogénique  pré- 
pondérante aux  vaso-dilatations.  Du  même  coup  vous  comprendrez  l'ef- 
ficacité du  massage  qui  prévient,  diminue  ou  supprime  les  stases,  en 
vidant  les  plexus  les  uns  dans  les  autres  au  moyen  des  anastomoses, 
comme  on  vide  les  divers  bassins  d'un  canal  les  uns  dans  les  autres  par 
l'ouverture  successive  des  écluses. 

Les  organes  pelviens  de  la  femme  sont  donc,  par  la  richesse  même  de 
leur  vascularisation  et  surtout  par  l'abondance  des  veines,  prédisposés 
aux  stases;  ils  le  sont  de  plus  par  ce  fait  que  le  sang  ne  circule  guère 
dans  les  dites  veines  que  par  la  vis  a  tergo  et  la  faible  contractilité  des 
parois.  Elles  n'émergent  pas,  comme  les  veines  profondes  des  mem- 
bres, de  muscles  dont  la  contraction  accélère  le  cours  du  sang  ;  enfin  et 
avant  tout  la  prédisposition  aux  stases  est  accrue  par  une  ou  plu- 
sieurs congestions,  qui  envahissent  chaque  mois  le  système  vascu- 
laire  pelvien.  A  l'état  absolument  physiologique,  il  n'y  en  a  qu'une, 
passagère,  insignifiante,  qu'emporte  un  raptus  sanguin  proportionné  à 
la  congestion  et  modéré  comme  elle.  Ce  raptus,  cette  saignée,  dont  l'u- 
tilité ne  se  borne  pas  à  la  déplétion  locale,  c'est  la  menstruation. 

Tout  ce  que  je  vais  écrire  maintenant,  comme  d'ailleurs  la  presque 
totalité  des  idées  neuves  de  ce  livre  est  fondé  sur  la  constatation  de 
phénomènes  que  nul  ne  peut  contrôler  s'il  ne  pratique  la  méthode  de 
Brandt,  car  cette  constatation  et  ce  contrôle  exi'gent  la  pratique  quoti- 
dienne du  toucher  sur  une  même  femme  au  moins  pendant  vingt-huit 


Phénomènes  que  la  pratique  du  traitement  permet         15 
seule  de  constater.  —  Etat  physiologique. 
Marche  de  la  menstruation  normale. 


jours,  à  partir  du  premier  jour  des  règlesjusqu'à  l'apparition  des  mens- 
trues suivantes.  Ces  phénomènes  sont  les  suivants  : 

1°  Les  retards,  les  suppressions,  les  avances  de  règles,  leur  insuf- 
fisance ou  défaut  d'équilibre  entre  la  congestion  et  l'écoulement,  re- 
présentent un  état  sub-pathologique  qui  prédispose  aux  affections 
génitales,  les  crée  ou  les  aggrave  en  installant  la  chronicité. 

2°  L'état  pathologique  ou  subpathologique  entraîne  Vapparition 
d'un  second  molimen,  chaque  mois.  Toute  femme  génitalement  at- 
teinte ou  menacée  a  deux  molimens. 

3°  Les  molimens  sont  caractérisés,  probablement  par  une  vaso-dila- 
tation  locale,  certainement  par  des  œdèmes  mous,  pâteux  ou  durs  des 
tissus  conjonctifs,  et  par  des  troubles  vaso-moteurs  généraux  erra- 
tiques. 

4°  Le  premier  molimen  commence  vers  le  huitième  jour  après  le 
premier  jour  des  règles.  Ll  est  fruste  ou  hémorrhagipare.  Quand  il  est 
fruste,  les  œdèmes  persistent.  Ils  disparaissent  quand  il  est  hémorrha- 
gipare. 

5°  Le  second  molimen  commence  vers  le  vingtième  jour.  Il  aboutit 
aux  règles.  La  parésie  vasculaire  paraît  cesser  et  les  œdèmes  cesseiit 
dans  u)i  temps  qui  varie  de  trois  ou  quatre  jours  à.  quelque*  heures 
avant  Vapparition  du  sang. 

6°  77  résulte  de  ces  alternatives  de  parésie  et  d'accélération  du  cou- 
rant sanguin  (phénomènes  probables),  d'apparition  ou  d'augmenta- 
tion, de  diminution  ou  de  disparitioïi  df  œdèmes  chroniques  du  tissu 
conjonctif  (phénomènes  certains)  que  les  sensations  procurées  au 
toucher  et  au  palper  par  le  volume  et  la  consistance  des  organes  se 
modifient  suivant  l'époque  du  mois. 

Une  fille  ou  femme  dont  les  organes  génitaux  sont  indemnes,  et 
les  fonctions  régulières  est  menstruée  tous  les  vingt-huit  jours,  en  com- 
mençant à  compter  du  premier  jour  de  l'écoulement,  qui  se  produit 
sans  douleurs,  est  lluide,  rouge  d'emblée,  toujours  modéré,  mais 
augmente  rapidement  et  graduellement,  pour  diminuer  de  même  et 
disparaître,  le  tout  dans  l'espace  de  cinq  à  sept  jours  au  maximum.  C'est 
là  ce  qu'on  pourrait  appeler  règles  idéales.  11  y  a  des  nuances;  mais 
ne  les  considérez  qu'à  bon  escient  comme  des  écarts  physiologiques. 


16  Prodromes   de  la  menstruation  normale. 

Etat  sub-pathologique  et  pathologique. 


Pendant  la  période  intercalaire,  jusqu'au  vingtième  jour  environ, 
aucun  malaise  ni  général  ni  local  ne  se  manifeste.  A  ce  moment  parais- 
sent quelques  troubles  vaso-moteurs  légers,  localisés,  abdomino-pel- 
viens,  et  généraux,  erratiques. 

Réduits  au  minimum,  ces  troubles  consistent  en  une  modification  de 
volume  des  seins  et  du  ventre,  en  fugaces  hyperesthésies,  bouffées  de 
chaleur,  variations  psychiques.  A  l'exploration  bi-manuelle,  la  peau, 
l'intestin,  le  paramètre  sont  un  peu  empâtés.  Les  organes  génitaux  sont 
moins  nettement  perçus  et  semblent  moins  mobiles.  Puis  les  selles 
deviennent  molles,  plus  abondantes,  fétides,  parfois  fluides  et  tout  rentre 
dans  l'ordre.  Disparition  des  troubles  vaso-moteurs  erratiques;  dispa- 
rition des  sensations  locales,  subjectives  et  objectives.  Le  ventre  et  le 
paramètre  sont  souples,  la  mobilité  des  organes  est  accrue.  Alors  l'écou- 
lement paraît. 

Les  règles  de  quinzaine,  les  règles  avancées,  prolongées,  subin- 
trantes,  profuses,  retardées,  supprimées  sans  gravidité,  le  défaut  d'é- 
quilibre entre  lemolimen  et  l'écoulement,  ou  menstrues  insuffisantes, 
le  double  molimen,  sont  l'indice  de  l'état  génital  subpathologique  ou 
pathologique. 

Je  n'ai  pas  encore  vu  de  filles  ou  de  femmes  normalement  réglées 
tous  les  quinze  jours.  J'ai  même  rarement  vu  de  légères  avances  s' ac- 
cordant avec  l'intégrité  de  l'état  local  ou  général.  Simple  écart  phy- 
siologique au  début,  elles  préparent  la  pathologie. 

Les  flux  sanguins,  d'abord  trop  fréquents,  peuvent  se  transformer 
en  pertes  tantôt  continues,  abondantes,  profuses  même  à  l'issue  et  au 
milieu  de  la  période  intercalaire,  tantôt  intermittentes,  atténuées,  insi- 
gnifiantes même  dans  les  intervalles.  La  santé  générale  ne  tarde  pas 
à  en  souffrir.  Elle  s'épuise  et  cet  épuisement  facilite  et  contribue  à 
entretenir  rhémorrhagie.  Quand  l'exploration  bi-manuelle  permet  de 
constater  des  œdèmes,  ils  sont  en  général  non  douloureux,  contrai- 
rement à  ce  qu'on  observe  dans  les  retards  et  les  suppressions,  pas 
toujours  cependant.  Ces  œdèmes  se  développent  à  la  périphérie  des 
organes,  qui,  grossis  et  mous,  étirant  par  leur  poids  les  ligaments 
amollis,   se   déplacent,  se  disloquent. 

Les  règles  avancées  s'observent  aussi  bien  chez  les  vierges  que  chez 
les  femmes,  et  les  désordres  dont  je  parle  se  préparent  souvent,  s'ins- 


Congestion  hémorrhagipare.  47 

Congestion  fruste. 

tallent  même  dès  la  virginité.  Les  rapports  conjugaux  les  accentuent  et 
ils  prédisposent  aux  fausses  couches  qui  les  augmentent  à  leur  tour  ou 
les  font  naître  par  la  perpétuelle  congestion  que  crée  la  négligence 
ou  l'insuffisance  thérapeutique.  J'appelle,  avec  Aran,  cette  congestion  : 
hémorrhagipare. 

Certaines  femmes  ont  des  périodes  intermenstruelles  qui  se  pro- 
longent au  delà  du  terme  normal  (28  jours),  d'une  façon  constante, 
régulière  sans  inconvénient,  et  sans  anomalie  des  organes  génitaux  ; 
mais  en  pareil  cas  le  molimen  lui-même  est  reculé  et  non  pas  l'écou- 
lement seul.  Il  importe  de  ne  pas  confondre  ce  fait  avec  les  retards  de 
l'écoulement  seul.  Tantôt  en  effet,  lorsque  la  menstruation  est  habi- 
tuellement retardée,  le  molimen  congestif  paraît  à  la  dale  réglemen- 
taire et  l'écoulement  se  fait  attendre,  tantôt  le  molimen  lui-même  est 
reculé,  fait  rare  et  qui  n'a  pas  d'inconvénient,  si  la  santé  générale  pas 
plus  que  la  santé  locale  n'en  souffrent.  Autrement  on  voitéclore  tous 
les  réflexes  de  la  congestion  utéro-annexielle  qui  n'aboutit  pas,  troubles 
locaux  et  généraux. 

Ainsi,  par  exemple,  une  jeune  fille  chez  laquelle  le  molimen  paraît 
à  date  régulière,  est  prise  non  pas  de  ce  léger  flux  intestinal  qui  facilite 
les  garde-robes  et  que  j'ai  représenté  comme  un  phénomène  physiolo- 
gique ;  mais  d'une  diarrhée  abondante.  Alors  les  règles  reculées  sont 
précédées  et  accompagnées  au  début  de  réflexes  plus  ou  moins  violents. 
Au  moyen  d'une  gymnastique  appropriée  ou  simplement  par  des  exer- 
cices assidus  et  variés  en  plein  air  ou  par  l'hydrothérapie,  rétablissez  la 
•concordance  du  molimen  et  de  l'écoulement  ;  bref,  transformez  ces  con- 
gestions frustes  en  congestions  hémorrhagipares  et  les  réflexes  feront 
défaut. 

Ce  que  j'appelle  congestion  fruste  est  aussi  bien  la  conséquence  des 
suppressions  que  celle  des  retards.  Ne  sont  même  pas  toujours  ex- 
ceptées  les  suppressions  causées  par  l'arrêt  de  développement  des  orga- 
nes génitaux,  par  l'obésité,  le  moindre  en  apparence  des  inconvénients 
de  l'aménorrhée,  et  par  les  suppressions  dites  physiologiques  que  déter- 
minent la  grossesse,  l'allaitement,  la  ménopause,  car  il  est  rare,  dans 
tous  ces  cas,  que  la  circulation  abdomino-pelvienne  se  fasse  avec  une 
constante  régularité,  que  ses  élans  soient  rythmés  comme  le  mouvement 
d'un  pendule,  d'un  bout  à  l'autre  du  mois. 

2 


48  Congestion  fruste. 


Les  congestions  frustes  traînent  à  leur  suite  quantité  de  troubles 
réflexes,  vaso-dilatations  erratiques,  chlorose,  accidents  nerveux,  syn- 
copes, œdèmes  douloureux  génitaux,  sensations  de  pesanteur,  de  corps 
étranger  qui  veut  sortir,  de  béance,  de  prurit  vu lvaires;  ballonnement  ou 
résistance  abdominale  avec  augmentation  de  volume  sans  météorisme, 
causés  sans  doute  par  l'hyperémie  intestinale,  épaississement  et  indu- 
ration de  la  paroi  abdominale,  accidents  de  la  locomotion  depuis  la 
simple  fatigue  jusqu'à  l'impotence,  confondus  avec  la  sciatique,  la 
coxalgie  et  même  la  paralysie.  La  puberté  retardée  et  la  ménopause 
prématurée  ou  brusque,  sont  parfois  le  point  de  départ  de  ces  mani- 
festations, origine  fréquente  de  diagnostics  erronés.  La  menstruation 
régulière  les  supprime.  Dans  ce  cas  les  congestions  locales,  les  vaso- 
dilatations abdominales  sont  fugaces  et  insuffisantes  pour  forcer  l'écou- 
lement Les  troubles  vaso-moteurs  généraux  prennent  le  pas,  dominent 
la  scène  et  peuvent  ruiner  l'organisme,  si  la  thérapeutique  n'intervient 
pas.  J'ai  vu  une  femme  en  ménopause  qualifiée  d'hystéro-épileptique 
et  traitée  par  le  bromure  à  haute  dose. 

J'ai  soigné  par  la  gymnastique  congestionnante  pelvienne  une  fillette, 
de  14  ans,  infirme,  alitée  et  traitée  depuis  deux  ans  par  X...,  chirurgien 
des  hôpitaux,  par  Z...,  membre  de  l'Académie,  et  par  X...,  professeur 
à  la  Faculté,  pour  des  accidents  du  membre  inférieur,  attribués  à  une 
coxalgie  menaçante,  puis  à  une  lésion  osseuse  fémoro-tibiale  et  enfin  à 
de  l'hystérie  par  les  médecins  à  bout  de  latin.  Divers  symptômes  me 
persuadèrent  qu'il  s'agissait  de  troubles  réflexes  que  la  menstruation 
ferait  disparaître.  Dès  la  sixième  ou  septième  semaine  du  traitement, 
l'enfant  était  réglée,  ne  soutirait  plus  et  marchait.  La  guérison  remonte 
à  trois  ans  (l). 

Les  avances,  les  retards,  les  suppressions  ne  constituent  pas  les 
seuls  écarts  des  fonctions  menstruelles;  il  en  est  un  autre  moins 
connu,  très  rebelle  à  la  thérapeutique  qui  consiste  dans  l'insuffisance 
de  l'écoulement  du  sang,  ou  plus  exactement  dans  la  persistance  de 
L'état  congestif,  après  un  écoulement  sanguin  trop  court  ou  brusque- 
ment arrêté.  Quel  est  le  médecin  qui  n'a  observé  ces  brusques  arrêts  et 
leurs  efïets  variés,  dont  le  moindre  est  un  malaise  local  et  général  qui 
ne  cesse  d'ordinaire  qu'à  l'époque  suivante, 


(!)  Observation  publiée  in  th.  de  Rornano. 


Congestion  fruste.  —  Le  double  molimen.  19 

Voici  un  fait  qu'on  peut  observer  même  sur  déjeunes  vierges,  ce  qui 
lui  donne  un  intérêt  spécial,  au  point  de  vue  de  cette  pathogénie  indé- 
pendante de  toute  infection  sur  laquelle  j'ai  insisté.  Une  femme  ou  une 
jeune  fille  se  plaignent  de  souffrir  périodiquement  dès  que  les  règles 
sont  arrêtées,  pendant  quelques  jours,  dans  le  côté  droit  ou  gauche, 
dans  l'aine  et  dans  la  cuisse  correspondante  de  la  hanche  au  genou.  Si 
les  règles  sont  insuffisantes  ou  brusquement  suspendues  les  douleurs 
sont  plus  vives  et  se  prolongent  parfois  jusqu'à  l'époque  suivante.  Par 
le  toucher  vaginal  ou  plutôt  rectal  on  trouve,  quand  il  est  accessible, 
l'ovaire  du  côté  douloureux  tuméfié,  près  de  l'utérus,  contre  ses  flancs, 
attaché  à  sa  corne  comme  une  excroissance.  On  distingue  difficilement 
le  tissu  ovarien  du  tissu  utérin.  D'autres  fois  la  situation  de 
l'ovaire  est  inverse  ;  il  se  trouve  près  de  la  paroi  pelvienne  fixé  par  la 
bride  péritonéale  qui  l'y  rattache,  rétractée.  Quoi  qu'il  en  soit  de  ces 
positions  variables  qui  s'accompagnent  ou  non  de  déplacement  utérin, 
mais  souvent  de  tuméfaction  salpingienne,  l'ovaire  est  gros  et  dou- 
loureux, et  si  cette  tuméfaction,  si  ces  congestions,  si  cette  cellulite 
s'installent,  on  voit  se  dérouler  une  chaîne  de  malaises  généraux 
périodiques,  et  d'altérations  locales,  variant  d'une  simple  induration 
du  tissu  conjonctif  à  des  tumeurs  dont  le  caractère  protéique  échappe 
à  qui  ne  connaît  pas  le  double  molimen.  Le  chirurgien,  à  bout  de  res- 
sources ou  induit  en  erreur  sur  la  nature  des  lésions,  propose  la  cas- 
tration partielle  ou  totale.  La  malade,  en  proie  à  la  périodique  exaspé- 
ration de  continuelles  douleurs,  accepte.  On  opère  et  trop  souvent  on 
extirpe  des  annexes  dont  les  lésions  sont  insignifiantes,  ou  du  moins 
ne  justifient  pas  l'intervention. 

Au  lieu  d'un  molimen  par  mois,  les  femmes  génitalement  atteintes 
en  ont  deux.  En  est-il  de  même  pour  celles  dont  les  organes  sont  in- 
demnes? C'est  possible,  et  ce  serait  la  justification  de  la  théorie  des 
pontes  intercalaires;  autrement  —  et  je  le  crois,  —  cette  théorie  serait 
fondée  sur  la  généralisation  du  phénomène  des  règles  de  quinzaine, 
lequel  est  à  mon  avis  exceptionnel,  pathologique,  ou  subpathologique. 
En  tous  cas  je  n'ai  pus  trouvé  trace  du  premier  molimen  en  interro- 
geant les   vierges   bien  réglées,  et,  s'il  existe,  il  passe  inaperçu. 

Le  premier  molimen  se  montre  au  milieu  du  mois;  le  second  sept  à 
huit  jours  avant  les  règles.  L'un  commence  le  huitième  jour  environ 
après  l'apparition  des  menstrues  et  se  termine  à  l'approche  du. quin- 


20  Le  double  molimen. 


zième;  l'autre  se  manifeste  du  vingtième  au  vingt-quatrième  ou  vingt- 
cinquième  jour. 

Tous  deux  sont  caractérisés  par  divers  troubles  généraux  et  locaux 
beaucoup  plus  marqués  en  général  pendant  le  molimen  intercalaire  que 
pendant  celui  des  règles  ;  il  aboutit  quelquefois  à  une  perte  rouge,  assez 
souvent  à  une  perte  blancbe. 

Il  est  donc,  tantôt  fruste,  tantôt  hémorrhagipare,  tantôt  leucor- 
rhéipare. 

Les  troubles  généraux  et  locaux  sont  très  variables,  depuis  une  sim- 
ple sensation  de  poids  et  des  modifications  psychiques,  —  plus  ou 
moins  marquées  —  jusqu'aux  crises  abdominales  intenses,  parfois 
fébriles,  mais  que  n'accompagne  jamais  —  en  règle  —  l'inflammation 
de  la  séreuse,  avec  laquelle  on  les  confond  très  souvent  sous  le  nom  de 
pelvi-péritonite. 

Pour  l'état  général,  les  états  intermédiaires  sont  représentés  par  les 
divers  réflexes  utérins  quej'aidéjà  signalés,  troubles  sympathiques  des 
anciens  que  j'englobe  sous  le  nom  de  vaso-dilatations  et  vasoconstric- 
tions erratiques. 

Pour  l'état  local,  les  états  intermédiaires  sont  représentés  par  les  pe- 
santeurs, la  douleur,  l'induration  des  ligaments,  la  tuméfaction  du 
ventre,  celle  des  trompes  et  des  ovaires, signes  d'une  vaso-dilatation  lo- 
cale qui,  —  chose  curieuse  —  disparaît  durant  les  trois  ou  quatre  jours 
qui  précèdent  les  règles,  ou  la  veille  du  milieu  delà  période  intercalaire 
lorsque  le  premier  molimen  est  ou  menace  d'être  hémorrhagipare. 
Alors  les  pesanteurs  et  douleurs  s'évanouissent,  les  ligaments  devien- 
nent souples,  le  ventre  s'amollit,  les  trompes  et  les  ovaires  diminuent. 

Le  molimen  intercalaire  est  très  fréquent  puisqu'il  existe  chez  toutes 
les  femmes  dont  la  circulation  abdomino-pelvienne  n'est  pas  régulière. 
Les  bonnes  observatrices  le  connaissent  et  l'appellent:  crise,  ou  période 
noire.  Elles  savent  que  l'espace  d'un  mois  ne  leur  apportera  guère  que 
huit  bons  jours,  en  deux  fois,  d'abord  vers  le  quatorzième  ou  quin- 
zième jour,  puis  immédiatement  avant  les  règles  et  à  leur  début,  si  l'é- 
coulement est  franc  d'emblée.  Elles  disent  :  «  je  suis  dans  la  mauvaise  », 
ou  «  je  suis  dans  la  bonne  période.  » 

Le  molimen  intercalaire  joue  un  rôle  capital  dans  la  vie  des  femmes 
et  représente  avec  le  molimen  menstruel  une  double  crise  périodique. 

C'est  le  moment  —  et  cela   intéresse  spécialement  le  médecin  —  où 


Le  double  molimen.  21 


l'on  observe  ce  que  les  vieux  maîtres  appelaient  congestions  passives, 
phénomènes  vaso-dilatateurs  réflexes, éloignés  de  la  sphère  génitale.  À 
l'apparition  des  molimens  correspond  peut-être  l'aggravation  de  cer- 
taines alîections  ;  à  leur  disparition,  la  détente,  et  si  cela  est  vrai,  ils 
justifient,  pour  la  femme,  la  vieille  théorie  des  jours  critiques. 

C'est  le  moment  —  et  cela  intéresse  spécialement  l'accoucheur  —  où 
les  malaises  généraux  redoublent  chez  certaines  femmes  enceintes,  où 
les  menaces  locales  d'avortement  et  d'accouchement  prématuré  devien- 
nent inquiétantes  (et  qui  sait  si  au  point  de  vue  de  l'accouchement 
artificiel,  si  difficile  parfois  à  provoquer,  on  ne  tirera  pas  un  jour  parti 
de  ces  indications  applicables  aux  femmes  dont  la  circulation  abdomino- 
pelvienne  n'est  pas  rythmée).  C'est  le  moment  où  pendant  les  suites  de 
couches  le  sang  reparaît  ou  augmente  dans  les  lochies  (dixième  au  dou- 
zième, dix-huitième  au  vingt  et  unième  jour),  et  où  peut-être  pendant 
les  suites  infectieuses,  les  symptômes  s'aggravent.  On  voit  quel  rôle 
immense  je  faisjoueraux  molimens, aux  vaso-dilatationset  constrictions 
et  à  la  circulation  abdominale  en  particulier,  mais  je  ne  veux  pas  m'é- 
garer  dans  les  hypothèses  et  je  reviens  aux  faits  cliniques  dûment 
constatés  par  moi. 

C'est  le  moment  —  et  cela  intéresse  spécialement  le  gynécologue  — 
où  les  rétroversions  douloureuses  subissent  une  exacerbation,  où  les 
utérus  fixés  paraissent  plus  solidement  attachés, môme  si  le  massage  les 
adéjà  mobilisés. Les  trompes  et  les  ovaires  s'œdématient,  les  ligaments 
s'infiltrent  et  se  contractent  douloureusement.  Les  kystes  tubaires  — 
fait  extrêmement  curieux  —  se  remplissent,  deviennent  rénitents,  puis 
évacuent  leur  contenu.  Les  efflorescences  cutanées  s'exagèrent  ;  les 
poussées  furonculaires  prospèrent;  les  tumeurs  grossissent  et  dans  les 
états  aigus  ou  subaigus,  la  température  pointe.  C'est  le  moment  où  les 
erreurs  de  diagnostic  et  de  pronostic  ont  beau  jeu.  J'ai  vu  l'hystérec- 
tomie  déclarée  urgente  par  le  chirurgien  X...  à  un  pareil  moment.  11 
s'agissait  d'une  femme  au  sujet  de  laquelle  on  avait  porté  le  diagnostic 
pelvi-péritonite,  sans  qu'il  en  existât  le  moindre  signe.  Tumeur  œdé- 
mateuse péri-salpingienne.  Une  forte  poussée  thermométrique  et  la 
crainte  du  pus  déterminaient  ledocteurX...  à  intervenir  sur-le-champ. 
On  s'y  refusa  et  quelques  jours  plus  tard  ce  chirurgien  reconnaissait, 
sans  se  rendre  compte  de  ce  qui  s'était  passé,  qu'il  aurait  fait  une  opé- 
ration inutile. 


22  Le  double  molimen. 

Les  troubles  circulatoires   sont   les  générateurs  et 
les  accumulateurs  des  maux  de  la  femme. 


A  l'interrogatoire  des  malades,  l'existence  du  molimen  intercalaire 
me  suggère  toujours  l'idée  d'une  altération  utéro-annexielle  petite  ou 
grosse.  C'est  le  signe  de  la  chronicité  débutante  ou  installée,  et  pour  le 
moins  de  troubles  circulatoires  qu'il  importe  de  traiter.  Le  fait  d'avoir 
chaque  mois  deux  molimens,  c'est-à-dire  une  double  congestion  dont  la 
première  est  tantôt  hémorrhagipare,  tantôt  leucorrhéipare,  tantôt 
fruste  et  doloripare  avec  réflexes  généraux  et  poussées  locales  de  cellulite 
aiguë  ou  subaiguë,  explique  la  continuité  et  l'exacerbation  de  ce  que 
j'appelais,  dans  mon  rapport  au  ministre  :  la  misère  gynécologique.  Sur 
vingt-huit  jours  ces  malheureuses  en  ont  à  peine  huit  sans  malaises. 
Elles  perdent  ou  souffrent  ou  perdent  et  souffrent  pendant  les  vingt 
autres  puisque  les  molimens  se  succèdent  à  petit  intervalle  ou  même 
sont  subintrants.  Et  le  principe  de  cette  misère  qui  à  la  longue  engendre 
des  accidents  plus  ou  moins  graves,  qui  est  l'occasion  de  diagnostics 
fantaisistes  et  d'opérations  néfastes  peut  avoir  été,  originellement,  un 
simple  trouble  circulatoire,  facile  à  guérira  l'époque  de  son  apparition. 

Par  tout  ce  qui  précède  je  crois  avoir  démontré  quelle  erreur  on 
commet  en  faisant  de  l'infection  la  cause  unique  des  maladies  de  la 
femme,  comme  on  l'a  fait  jadis  du  rhumatisme. 

Si  dans  l'idée  que  je  me  fais  du  cycle  des  affections  gynécologiques, 
je  place  au  premier  rang  les  troubles  circulatoires  cela  ne  veut  pas  dire 
que  je  les  considère  comme  cause  originelle.  11  faut  bien  qu'ils  aient  été 
engendrés  par  quelque  chose.  Ce  quelque  chose  sera  tantôt  une  prédis- 
position générale  telle  que  rarthritisme  dont  l'influence  indéniable  est 
depuis  longtemps  admise,  ou  l'une  des  formes  de  la  débilité,  anémie, 
chlorose,  neurasthénie  ;  tantôt  une  altération  locale,  consécutive  à  l'ac- 
couchement, aux  faussescouches,  à  la  suspension  brusque  des  menstrues, 
aux  efforts,  à  l'infection,  aux  dégénérescences,  métrite,  salpingite,  oopho- 
rite,  dislocation  utéro-annexielle,  tumeurs  de  toute  nature;  tantôt, 
une  cause  mécanique,  telle  que  l'immobilisation  habituelle  du  pelvis 
dans  une  attitude  congestionnante,  ou  certains  mouvements  muscu- 
laires toujours  les  mêmes,  répétésà  l'exclusion  de  tout  autre  exercice.  Mais 
je  soutiens  qu'une  fois  les  troubles  circulatoires  engendrés,  ils  se  char- 
gent d'entretenir  la  misère  gynécologique.  Principes  de  la  chronicité,  ils 
ne  sont  pas  seulement  les  générateurs  mais  les  accumulateurs  des  maux 


Grosses  lésions  muettes.  —  Petites  lésions  tapageuses.       23 


de  la  femme,  parce  que  de  l'intégrité  et  du  bon  fonctionnement  du  terri- 
toire vasculaire  abdomino-pelvien  dépend  l'intégrité  et  le  bon  fonclion- 
nementdelacirculation  entière.  Les  congestions  locales  frustesentraînant 
l'abaissement  de  la  pression  générale,  avec  vaso-dilatation  etvaso  cons- 
triction  erratiques,  entraveront  les  élans  sanguins  dans  tout  l'organisme. 
Le  rythme  sera  altéré.  Elles  deviendront  ainsi  une  cause  de  soustrac- 
tion indirecte  des  forces,  tandis  que  les  congestions  hémorrhagipares  en 
seront  une  de  soustraction  directe.  Voilà  l'influence  des  troubles  circula- 
toires du  ventre  sur  l'état  général.  Je  la  démontrerai  par  l'expérimen- 
tation physiologique,  mais  la  clinique  suffirait.  Tant  que  la  circulation 
abdominale  n'est  pas  entravée,  les  plus  grosses  tumeurs  restent  muettes 
et,  par  contre,  dès  qu'elle  est  gênée,  les  lésions  les  plus  insignifiantes 
accusent  leur  présence  par  des  malaises  hors  de  toute  proportion.  Hier 
encore,  j'examinais  à  ma  consultation  une  femme  qui  se  plaignait  de 
ténesme  vésical  passager.  Anglaise,  amateur  de  lawn-tenis,  agile  à 
tous  les  sports,  cette  personne  avait  fait  l' avant-veille  cinquante  kilo- 
mètres à  bicyclette.  La  cavité  abdominale  renfermait  un  fibrome  plus 
gros  que  la  tète  d'un  fœtus  à  terme.  Je  connais  au  moins  trois  cas  sem- 
blables ;  mais  j'ai  vu  mieux  encore,  un  fibrome  du  volume  d'un  utérus 
gravide  de  huit  à  neuf  mois,  chez  une  femme  de  soixante-douze  ans  qui 
avait  presque  toujours  fait  bon  ménage  avec  lui;  femme  active,  levée 
malgré  son  âge  dès  cinq  heures  du  matin.  De  loin  en  loin  seulement  le 
monstre  traduisait  sa  présence  par  de  petites  pertes  ou  des  malaises 
généraux. 

On  pourrait  multiplier  les  exemples  des  grosses  lésions  silencieuses  et 
des  petites  dont  le  tapage  devient  insupportable.  Que  de  femmes  vouées 
à  la  souffrance  abdominale  n'ont  en  fait  de  lésions  perceptibles  qu'un 
catarrhe  et  des  œdèmes  périodiques,  des  indurations  passagères,  une 
immobilisation  très  relative  du  col  ou  du  corps  utérin,  des  trompesoudes 
ovaires  avec  légère  déviation.  Pour  un  explorateur  dont  le  doigt  manque 
de  finesse,  la  douleur  est  le  seul  symptôme  morbide.  On  appelait  jadis 
ces  malades  des  rhumatisantes  génitales,  et  on  n'avait  pas  tort,  puisque 
chez  certaines  d'entre  elles  on  ne  peut  trouver  d'autre  cause  pathologique 
que  l'arthritisme  ;  mais,  comme  je  l'ai  dit  plus  haut,  l'arthritisme  n'est 
que  l'une  des  causes  des  troubles  circulatoires. 

Il  me  reste  maintenant  à  décrire  les  lésions  que  ces  troubles  engen- 
drent à   leur  tour-  Gela  ne  veut  pas  dire  que  je  vais  parcourir  tout  le 


24  Cellulite  abdominale. 

Panniculite  et  myo-cellulite  de  la  paroi. 

cycle  des  maladies  dont  j'ai  indiqué  le  point  de  départ.  C'est  l'affaire 
des  traités  de  gynécologie.  Je  ne  décrirai  donc  que  les  altérations  chro- 
niques du  tissu  cellulaire  sur  lesquelles  ces  livres  sont  muets  quoi- 
qu'elles accompagnent  tout  genre  d'affection  utéro-annexielle  à  condi- 
tion que  la  circulation  soit  entravée.  Elles  devraient  y  figurer  au  cha- 
pitre du  syndrome.  Je  les  considère  comme  le  principe  de  la  douleur 
génitale  parce  qu'elles  sont  la  cause  la  plus  fréquente  de  l'immobi- 
lisation relative  ou  absolue  des  organes,  contrairement  à  l'opinion 
courante  qui  attribue  la  fixation  aux  seules  adhérences  et  soudures  par 
inflammation  delà  séreuse. 

J'ai  désigné  les  altérations  chroniques  du  tissu  cellulaire  abdomino- 
pelvien  sous  le  nom  de  cellulite  et  myo-cellulite,  ou  œdèmes  doulou- 
reux, d'abord  dans  un  mémoire  que  les  Annales  de  gynécologie  ont 
publié  (1),  puis  dans  une  très  sommaire  communication  au  Congrès 
Romain  en  1894. 

Je  résume  ici,  je  complète,  commente  et  rectifie  ma  pensée  sur  ce 
sujet  qui  reviendra  sans  cesse  au  cours  de  mon  livre,  puisque  le  trai- 
tement kinésique  convient  par  excellence  à  une  lésion  dont  les  troubles 
circulatoires  sont  la  source. 

La  cellulite  est  un  œdème  tantôt  dur  et  douloureux,  tantôt  mou  et 
indolent  du  tissu  conjonctif  qui  peut  se  manifester  partout  où  ce  tissu 
existe,  et  que  le  gynécologue  observera  particulièrement  dans  la  région 
abdomino-pel  vienne. 

1°  Cellulite  sous-cutanée  et  myo-cellulite  de  la  sangle  abdominale. 
Tous  les  gynécologues  savent  que  certaines  femmes,  en  apyrexie  ab- 
solue, souffrent  de  la  paroi  abdominale.  La  moindre  pression  exercée 
sur  cette  paroi  est  douloureuse  et  lorsqu'on  saisit  la  peau  et  le  tissu  cel- 
lulaire sous-cutané  en  y  faisant  un  pli,  la  femme  souffre  si  vivement 
que  parfois  elle  pousse  un  cri. 

Pour  nous  Français,  nous  reconnaissons  à  ce  signe  les  névralgies  de 
Beau  et  de  Valleix  qui  appelaient  l'attention  de  leurs  élèves  sur  la  con- 
fusion possible  entre  ces  névralgies  et  les  affections  abdominales  pro- 
fondes. Les  Suédois  ne  se  sont  pas  contentés  du  diagnostic  névralgie. 
Le  massage  leur  a  permis  une  exploration  plus  délicate,  plus  complète 

(1)  Juillet-août  1893. 


Panniculite  et  myo-cellulite  de  la  paroi.  25 

Cellulite  et  myo-cellulite  pelvienne. 

et  ils  ont  constaté  en  massant  que  les  douleurs  avaient  leur  point  de 
départ  dans  des  noyaux  d'oedème,  durs  ou  pâteux,  gros  comme  des 
grains  de  riz  et  siégeant  dans  le  tissu  conjonctif.  Ils  ont  constaté  de 
plus  que  le  massage  anéantissait  douleur  et  œdème. 

L'œdème  sous-cutané  ou  panniculite  est  tantôt  diffus,  tantôt  loca- 
lisé. Il  forme  alors  des  noyaux  de  grosseur  variable  depuis  le  grain  de 
chènevis  jusqu'à  la  noix. 

Ce  n'est  pas  seulement  dans  le  tissu  cellulaire  de  la  paroi  abdomi- 
nale qu'on  l'observe,  mais  dans  celui  des  cuisses,  des  fesses,  de  la  nu- 
que. Suivant  les  Suédois  on  peut  le  rencontrer  dans  toute  l'étendue 
connective  sous-cutanée. 

Il  occupe  également  les  muscles,  où  il  se  révèle  par  la  contraction,  et 
de  très  vives  douleurs  spontanément  et  à  la  pression.  La  myo-cellulite 
des  muscles  du  ventre  est,  plus  aisément  encore  que  la  cellulite  sous- 
cutanée,  confondue  avec  des  tumeurs  ou  lésions  utéro-annexielles,  gas- 
triques, viscérales,  parce  que  le  diagnostic  de  la  panniculite  est  tran- 
ché en  faisant  un  pli  à  la  peau,  moyen  très  simple  et  très  connu  pour 
démontrer  que  la  douleur  est  cutanée  ou  sous-cutanée,  tandis  qu'on  ne 
peut  isoler  de  même  les  muscles  en  les  saisissant  entre  le  pouce  et  les 
quatre  doigts. 

2°  Cellulite  et  myo-cellulite  intra-pelviexne.  —  Elle  occupe  le 
tissu  connectif,  péri-génito-urinaire  et  viscéral.  Elle  se  manifeste  par 
la  douleur,  l'œdème,  la  contracture,  et  de  plus  par  la  sensation  de 
poids  et  de  descente.  L'un  ou  l'autre  de  ces  signes  peut  faire  défaut, 
l'œdème  excepté. 

La  douleur  est  spontanée  ou  provoquée  par  l'exploration.  Spontanée 
elle  se  localise  dans  les  lombes  et  la  région  sacrée,  dans  les  fosses  ilia- 
ques, aux  plis  de  l'aine,  autour  de  l'ombilic,  dans  le  rectum  sous  forme 
de  crampes  avant  et  pendant  les  garde-robes,  non  pas  après  comme  les 
souffrances  de  la  fissure  anale.  Elle  se  répand  dans  tout  le  bas-ventre. 
Beaucoup  de  malades  souffrent  pour  s'asseoir  et  se  relever.  La  marche  est 
difficile  ou  impossible;  les  besoins  d'uriner  trop  fréquents.  Au  toucher 
vaginal  quelques  malades  se  plaignent  lorsqu'on  distend  les  parois;  à 
droite,  à  gauche  et  en  arrière,  lorsqu'on  exerce  une  pression  même  lé- 
gère sur  la  face  postérieure  du  pubis,  sur  les  côtés  de  l'urèthre,  autour 
du  col  de   la  vessie;  mais  c'est  surtout  au  niveau   de  l'anneau  cellu- 


26  Contracture  du  plancher. 


leux  péri-isthmique  et  de  la  base  des  ligaments  larges  que  la  douleur  se 
conûne,  et  s'exagère  ou  se  révèle  par  les  mouvements  imprimés  au 
col. 

Au  toucher  rectal,  les  malades,  dans  certains  cas,  poussent  un  cri  à 
la  simple  introduction  du  doigt,  à  plus  forte  raison  s'il  dilate  les  parois 
rectales,  manœuvre  qui  d'ordinaire  ne  cause  aucune  douleur.  La  souf- 
france existe  à  l'anus,  non  fissuré,  sur  les  bords  du  coccyx  (coccygody- 
nie),  sur  le  raphé  ano-coccygien,  dans  les  fibres  du  releveur  par  consé- 
quent. Elle  s'exaspère  au  voisinage  du  cul-de-sac  de  Douglas,  près  du 
col  utérin.  Elle  est  parfois  tellement  vive  que  les  malades  s'évanouissent 
(rectum  hystérique  des  Anglais). 

L'œdème  est  dur  ou  mou,  diffus  ou  localisé.  D'ordinaire  il  se  mani- 
feste sous  forme  d'empâtements  dans  l'anneau  celluleux  péri-isthmique, 
de  cordes  raides  à  la  base  des  ligaments  larges,  d'épaississements  au- 
tour des  ovaires,  d'infiltrations  molles  à  la  périphérie  des  trompes, 
dans  les  parois  vaginales  et  rectales,  et  dans  la  nappe  connective  du 
plancher  pelvien  où  le  Dr  Viderstrom  a  signalé  la  présence  de  grains 
durs  analogues  à  ceux  qu'on  trouve  dans  une  des  formes  de  la  cellulite 
sous-cutanée.  Comparée  aux  autres  cette  variété  est  rare. 

La  contracture  existe  dans  les  muscles  végétatifs  et  striés  où  le  tou- 
cher commence  par  l'exaspérer.  Les  sphincters  semblent  alors  un  an- 
neau de  fer;  le  périnée  n'a  aucune  souplesse.  Dans  le  paramètre  (appa- 
reil musculo-ligamen taire  utéro-ovarien)  les  sensations  varient  du 
simple  défaut  d'élasticité  à  la  roideur  d'une  corde  à  violon;  mais  celle- 
là  n'est  guère  perceptible  que  sur  les  faucilles  de  Douglas,  que  le  doigt 
peut  accrocher  et  dont  il  sent  les  fibrilles  durcir  puis  s'assouplir,  comme 
on  perçoit  le  resserrement  et  le  relâchement  de  l'orifice  utérin  pendant 
l'accouchement.  Ailleurs  les  modifications  du  tissu  lamineux  se  révè- 
lent par  une  induration  peut-être  analogue  à  celle  qui  envahit  rapide- 
ment après  la  mort  les  muscles,  et  les  ligaments  des  animaux  surmenés, 
et  en  tous  cas  assez  semblable  à  celle  que  produit  la  demi-congélation. 
Le  massage  agit  comme  le  filet  d'eau  chaude  dont  on  se  sert  à  l'amphi- 
théâtre pour  ramener  la  souplesse. 

L'altération  du  tissu  ligamentaire  se  révèle  par  l'immobilisation  de 
l'utérus  ou  des  annexes. 

Un  premier  degré  produit  la  tension  des  attaches,  avec  immobi- 
lisation relative.  Une  traction  même  peu  marquée,  exercée  sur  elles, 


Cellulite  et  myo-cellulite  pelvienne.  27 

Altération  des  ligaments. 

provoque  la  souffrance.  Elles  ont  perdu  la  mobilité  et  l'élasticité  qui 
caractérisent  l'état  physiologique. 

A  un  second  degré  la  tension  est  telle  que  le  raccourcissement  est  évi- 
dent et  l'immobilisation  quasi  absolue.  L'utérus  est  dévié  dans  un  sens 
ou  dans  l'autre,  parfois  recroquevillé,  en  antéflexion  énergique,  le  fond 
paraissant  toucher  le  col  qui  se  dresse  en  avant  comme  dans  les  rétro- 
versions. Le  massage  tranche  la  question  d'adhérence  par  soudure  ou 
par  cellulite.  S'il  s'agit  de  cellulite  avec  contraction,  en  un  nombre 
variable  de  séances,  quelquefois  en  une  seule  on  redresse  un  utérus  qui 
semblait  fixé,  on  élève  une  trompe  prolabée,  on  mobilise  un  ovaire. 

A  un  troisième  degré,  non  seulement  il  y  a  rétraction,  mais  par  suite 
déformation  ligamentaire.  C'est  l'analogue,  —  au  point  de  vue  des  ef- 
fets, —  de  la  fixation  par  adhérence  ou  soudure  consécutive  aux  inflam- 
mations de  la  séreuse. 

La  sensation  de  poids  ou  de  descente  est  continue  ou  intermittente. 
Elle  s'exaspère  deux  fois  par  mois,  fait  croire  à  une  menace  de  prolap- 
sus et  expose  les  malades  à  d'inutiles  pessaires. 

En  résumé,  troubles  vaso-moteurs,  altération  du  tissu  lamineux, 
fixation  des  organes  relative  ou  absolue,  passagère  ou  définitive,  for- 
ment, comme  je  l'ai  dit  au  congrès  de  Rome,  une  trilogie  qui  se  re- 
trouve dans  la  plupart  des  affections  génitales. 

La  cellulite  est  vraisemblablement  une  hypo-sclérose. 

J'ai  écrit  dans  les  Annales  de  Gynécologie  que  l'anatomie  patholo- 
gique de  la  cellulite  ne  serait  peut-être  jamais  faite,  parce  que  les  lé- 
sions qu'elle  entraîne,  surtout  les  lésions  originelles,  disparaissaient 
sans  doute  après  la  mort.  Je  n'en  suis  pas  convaincu.  En  attendant  des 
recherches  cadavériques,  j'ai  recours  à  Aran,  observateur  sincère,  et  de 
premier  ordre.  Il  signale  à  la  page  059  de  son  livre  le  fait  suivant  que  je 
livre  aux  méditations  de  ceux  qui  dédaigneraient  mes  idées,  parce 
qu'aujourd'hui  encore  elles  sont  presque  exclusivement  fondées  sur  la 
clinique  :  «  on  trouve  fort  souvent,  dans  l'anneau  celluleux  qui  em- 
brasse le  col  de  l'utérus,  plus  rarement  dans  les  ligaments  larges,  des 
épaississements  et  indurations,  qui  peuvent,  après  la  mort,  perdre  de 
leur  consistance  au  point  qu'il  est  difficile  de  les  découvrir.  Ce  sont  des 
infiltrations  de  lymphe  plastique,  ou  de  sérosité,  déposée  dans  les 
mailles,  ou  de  simples  indurations  avec  noyaux  fibro-plastiques.  » 


28  Fixations  par  soudures  (pelvi-péritonite). 

Fixations  par  altération  des  ligaments  (cellulite). 

Cinq  années  d'observations  m'ont  donné  la  preuve  péremptoire  de 
l'influence  des  altérations  du  tissu  conjonctif  sur  les  déplacements  et 
les  fixations  et  de  la  fréquence  de  cette  variété  comparée  aux  relâche- 
ments et  aux  soudures. 

J'ai  traité  trente-cinq  utérus  rétroversés  fixés.  Trois  Tétaient  — je 
suppose  —  par  soudure  consécutive  à  l'inflammation  de  la  séreuse.  Dans 
un  cas  seulement,  cette  soudure  ne  laissait  aucun  doute,  le  rectum 
adhérent  étant  entraîné  dans  les  manœuvres  de  réduction.  Dans  les 
deux  autres  cas,  je  me  fonde  sur  les  accidents  pelvi-péritonitiques  an- 
térieurs nettement  décrits  par  la  malade  pour  y  croire.  Les  trente-deux 
utérus  qui  restent  étaient,  à  mon  sens,  déviés  et  fixés  par  cellulite 
chronique,  latéro  et  rétro-déviation,  fixation  par  l'une  des  cornes  ou 
par  l'isthme,  c'est-à-dire  par  la  base  ou  par  le  sommet  de  l'un  des  liga- 
ments larges  raccourci  ;  mais  on  peut  objecter  que  j'affirme,  sans 
preuve,  l'existence  de  la  cellulite  chronique  dans  ces  cas,  malgré  ce 
mode  de  fixation  tout  spécial  qui  prouve  l'action  ligamentaire.  Soit.  Sur 
ces  trente-deux  utérus,  j'en  rejette  huit  que  je  n'ai  pu  libérer.  Étaient- 
ils  fixés  par  adhérence,  ou,  comme  je  le  crois,  par  rétraction  du  tissu 
lamineux?  Peu  importe.  Je  les  laisse  de  côté.  J'en  abandonne  encore 
trois  que  j'ai  antéversés  séance  tenante,  bien  qu'ils  parussent  irréduc- 
tibles, et  que  l'un  d'entre  eux  ait  été  déclaré  adhérent  par  un  chirur- 
gien des  hôpitaux;  car  on  peut  encore  soutenir  que  ces  utérus  étaient, 
en  réalité,  libres  et  que  mon  habileté,  ou  plutôt  le  procédé  de  Brandt, 
a  simplement  triomphé  de  résistances  pariétales  ou  viscérales. 

Maintenant,  voici,  réunis  en  une  seule  description,  divers  phénomènes 
constatés  dans  le  temps  que  j'ai  mis  à  réduire  les  autres  utérus 
et  qui  me  semblent  démontrer,  d'une  manière  irréfutable,  l'absence 
de  soudures  et  l'existence  des  altérations  du  tissu  conjonctif. 

Ces  utérus  ont  été  mobilisés,  puis  réduits  dans  un  temps  variable, 
rarement  moindre  que  trois  mois,  sans  violence,  presque  sans  elîort. 
De  simples  frictions  circulaires  exercées  sur  le  paquet  viscéral  et  sur 
les  flancs  de  l'organe  permettaient  à  l'index  explorateur  d'imprimer 
des  mouvements  au  fond  et  au  col,  par  le  vagin  ou  par  le  rectum.  Il  se 
soulevait  pour  ainsi  dire  de  lui-même  au-dessus  de  la  concavité  sacrée, 
pour  y  retomber  et  s'immobiliser  de  nouveau  surtout  au  moment  d^s 
molimens.  Dans  la  plupart  des  cas,  après  un  traitement  plus  ou  moins 


Fixation  par  altération  des  ligaments  (cellulite).  29 


long,  l'ovaire  et  la  trompe  du  côté  fixé,  jadis  confusément  sentis  ou 
même  devinés  dans  une  masse  molle  et  pâteuse  se  dessinaient,  s'iso- 
laient. Alors  la  réduction  pouvait  être  opérée.  Dès  qu'elle  était  faite, 
l'utérus  diminuait  d'un  tiers,  et  j'ai  souvent  constaté  que  les  liga- 
ments antérieurs,  loin  d'être  relâchés,  avaient  conservé  leur  élasticité  et 
leur  souplesse,  car  ils  la  retrouvaient  de  suite,  sauf  autour  des  annexes 
du  côté  où  la  fixation  avait  existé.  Là,  ils  restaient  durs  et  épais.  Le 
lendemain  du  jour  de  la  première  réduction,  on  retrouvait  l'utérus  ré- 
troversé.  Le  travail  était  à  recommencer  et  ainsi  de  suite,  tous  les  jours, 
mais  déplus  en  plus  facilement,  avec  des  retards  et  même  des  reculs, 
lors  des  molimens.  Dans  la  minorité  des  cas,  on  est  arrivé  au  maintien 
de  l'antéposition,  d'un  jour  à  l'autre,  et  c'est  constamment  à  la  veille 
des  règles,  quelquefois  au  milieu  de  la  période  intercalaire,  c'est-à-dire 
au  moment  de  l'assouplissement  physiologique  que  ce  progrès  s'est  ré- 
vélé. Il  était  lié  à  la  disparition  de  la  cellulite  péri-annexielle  du  côté 
originellement  fixé,  cette  disparition  se  manifestant  par  le  moindre  vo- 
lume de  l'ovaire  et  de  la  trompe  et  le  retour  à  la  souplesse  du  ligament 
correspondant. 

De  pareils  faits  ont  suffi  pour  me  persuader  que  je  n'avais  pas  eu  à 
faire  à  des  adhérences  par  soudure;  et  qu'il  existait  une  variété  com- 
mune de  fixation  causée  par  les  altérations  du  tissu  lamineux  sans  in- 
flammation de  la  séreuse  et  entretenues  par  les  vaso-dilatations  pério- 
diques ;  mais  une  heureuse  rencontre  m'en  a  fourni  la  très  belle  et  très 
convaincante  démonstration  que  voici  : 

J'ai  soigné,  en  1893- 1894,  une  femme  qui  souffrait  depuis  neuf  ans 
d'une  rétroversion  douloureuse.  On  avait  proposé  de  lui  ouvrir  le  cul- 
de-sac  postérieur  pour  détruire  les  adhérences.  Utérus  couché  et  fixé 
dans  le  diamètre  oblique,  fond  à  droite,  col  à  gauche.  Ovaire  corres- 
pondant tuméfié,  immobile,  atrocement  douloureux.  La  malade  mar- 
chait à  petits  pas,  courbée  en  deux  au  début  du  traitement  qui  a  duré 
quatorze  mois.  Durant  ce  temps,  je  suis  arrivé  à  diminuer  l'utérus,  à 
le  mobiliser  relativement  et  par  exception  une  fois,  la  veille  d'une  épo- 
que, à  le  réduire.  La  malade  conservait  la  facilité  de  marche  que  je 
lui  avais  assez  promptement  rendue  et  que  j'entretenais  ;  les  crises  pé- 
riodiques douloureuses  étaient  très  atténuées.  De  guerre  lasse,  je 
l'abandonnai. 

En  1895,  elle  est  revenue  me  voir  ;   son  utérus  était  rétroversé,  irré- 


30  Nouvelle  synthèse  gynécologique 


ductible  ;  elle  vaquait  à  ses  occupations  dans  l'intervalle  des  crises  dont 
l'atténuation  persistait. 

En  1896,  elle  est  venue  me  consulter,  pleine  d'inquiétude,  à  propos 
de  troubles  généraux  qui  me  parurent  a  priori  d'origine  vaso-motrice 
et  imputables  à  la  ménopause,  car  cette  femme  approchait  de  cinquante 
ans,  n'avait  pas  eu  ses  règles  depuis  six  mois,  et  ne  souffrait  plus  du 
ventre.  Je  l'examinai  par  curiosilé  et  voici  ce  que  je  trouvai  à  ma  grande 
satisfaction  et  stupéfaction  :  niérus  antéversé,  fond  en  contact  avec 
la  symphyse,  paramètre  souple  et  élastique. 

Ainsi,  du  jour  où  cette  femme  n'avait  plus  été  exposée  aux  conges- 
tions périodiques,  ses  organes  disloqués  pendant  neuf  ans  s'étaient  re- 
mis en  équilibre,  aussi  bien  suspendus  que  ceux  d'une  vierge.  Où 
étaient  donc  les  adhérences?  Y  a-t-il,  je  le  demande,  plus  éclatante 
preuve  de  l'existence  de  la  cellulite,  de  son  influence  sur  les  déviations 
et  fixations,  et  de  sa  dépendance  des  troubles  circulatoires? 

En  conséquence,  de  tout  ce  qui  précède  et  de  tout  ce  qui  suivra  dans 
ce  livre,  je  conclus  que  l'intégrité  de  la  circulation  abdominale  com- 
mande celle  des  organes  génitaux  de  la  femme  et  de  sa  santé  générale, 
et  qu'il  existe  une  affection,  dite  cellulite  chronique,  sans  tendance  à 
la  suppuration,  sans  inflammation  de  la  séreuse,  s'exacerbant  périodi- 
quement au  moment  des  molimens,  origine  de  fixations  et  de  dévia- 
tions plus  communes  que  les  adhérences.  Les  exacerbations  sont 
maintes  fois  confondues  avec  la  pelvi-péritonite  dont  la  fréquence  a  été 
exagérée  depuis  Bernutz  et  Goupil.  La  cellulite  chronique  occupe  le 
tissu  conneclif  de  l'anneau  péri-isthmique,  du  vagin,  du  rectum,  du 
plancher  pelvien,  du  cal  de  la  vessie,  de  l'urèthre,  des  organes  an- 
nexiels,  du  cœcum.  Elle  expose  les  femmes  à  de  préjudiciables  erreurs 
de  diagnostic,  quand  les  lésions  qu'elle  entraîne  sont  grosses  (infiltra- 
tion plastique,  exsudât  des  Allemands)  et,  accompagnée  de  fièvre,  elle 
fait  croire  à  la  purulence  ou  à  la  dégénérescence  grave  des  tissus. 
Quand  les  lésions  sont  petites  on  la  traite  de  névralgie  sine  materiâ. 
On  la  gratifie  souvent  de  métrite,  redite,  cystite,  salpingite,  oophorite, 
tiphlite,  termes  insuffisants  ou  peu  justifiés. 

On  pourrait  à  la  rigueur  —  et  on  le  fait  —  conserver  ces  expres- 
sions précédées  de  l'adverbe  péri;  niais  en  faisant  bien  entendre  qu'elles 
n'impliquent  pas  l'idée  d'une  inflammation  de  la  séreuse,  complication 
éventuelle  nullement  indispensable. 


Gynécologie  chirurgicale.  —  Ses  excès.  31 

L'empirisme  opératoire. 


On  pourrait  encore  —  et  on  le  fait  aussi  —  employer  l'adverbe  para 
au  lieu  de  péri  ;  mais  je  trouve  plus  clair,  plus  synthétique,  de  dire 
cellulite  chronique  de  l'anneau  cervical  utérin,  du  vagin,  du  rectum, 
du  plancher  pelvien,  du  col  de  la  vessie,  des  trompes,  des  ovaires,  etc., 
etc.,  et  plus  simplement  encore  :  cellulite  chronique,  pelvienne  ou  ab- 
domino-pelvienne,  puisqu'il  s'agit  d'une  affection  difficile  à  localiser, 
caractérisée  par  l'infiltration  des  tissus  conjonctifs  ou  leur  altération 
(sclérose,  hyposclérose)  et  que  la  circulation  du  bassin  tient  sous  sa 
dépendance. 

Il  me  semble  qu'en  adoptant  ce  terme  et  mes  idées,  on  verse  de 
l'eau  claire  dans  la  bouteille  d'encre  de  la  gynécologie. 

Jetons  maintenant  un  coup  d'œil  sur  les  traitements  gynécologiques 
les  plus  usités,  et  voyons  si  la  méthode  kinésique  mérite  comme  je  le 
crois  d'être  placée  au  premier  rang  de  ces  traitements. 

Il  y  a  peu  d'années,  avant  Pasteur,  le  traitement  des  affections  de 
la  femme  était  avant  tout  un  traitement  médical.  On  distinguait  bien 
la  petite  et  la  grande  gynécologie  ;  mais  cette  dernière  était  si  dange- 
reuse qu'on  s'y  aventurait  seulement  in- extremis.  Pasteur  venu,  cette 
grande  gynécologie  ou  gynécologie  opératoire  est  devenue  bénigne  en 
ce  sens  qu'on  a  pu  ouvrir  le  ventre  des  femmes  sans  exposer  leur  vie. 
L'extirpation  radicale  des  tumeurs  abdomino-pelviennes,  liquides  ou 
solides,  dont  l'existence  constituait  un  péril  et  contre  lesquelles  toute 
médication  était  et  restera  impuissante, est  une  des  belles  conséquen- 
ces des  découvertes  pastoriennes. 

Malheureusement  de  telles  opérations  légitimées  par  le  diagnostic, 
par  l'expérience  clinique  des  temps  passés,  par  les  résultats  immédiats 
et  éloignés,  ont  engendré  une  foule  d'interventionsinutiles  ou  néfastes 
qui  sont  la  honte  de  la  chirurgie  contemporaine,  car  la  science  ne  les 
explique  pas,  mais  l'impunité  seule.  On  se  contente  de  diagnostics  su- 
perficiels, on  fait  table  rase  de  théories  qui, pour  être  anciennes, n'en  sont 
pas  moins  fondées  sur  une  remarquable  observation  clinique,  et  même 
de  notions  physiologiques  élémentaires,  on  coupe,  on  abrase,  on  rogne, 
on  luxe,  on  fixe  les  organes  génitaux,  sans  souci  de  l'intégrité  circula- 
toire, ni  de  la  souplesse  et  de  l'élasticité  ligamentaire,  ni  de  la  mobilité, 
indispensable  à  l'appareil  utéro-annexiel,  et  au  mépris  du  noli  me  tan- 
gere  nisi  prudenti  manu  levique;  on  dédaigne  ou  ignore  les  vaso- 


32  Gynécologie  chirurgicale.  —  Ses  excès. 

L'empirisme  opératoire. 

dilatations  passives  de  l'énorme  réseau  vasculaire  pelvien,  on  voit  l'in- 
fection partout,  on  méconnaît  des  principes  gynécologiques  qui  seront 
éternellement  vrais,  on  oublie  que  beaucoup  d'affections  aujourd'hui 
vouées  au  couteau,  guérissaient  jadis  par  de  simples  procédés  théra- 
peuthiques,  que  les  fonctions  génitales  ne  sont  nullement  entravées  par 
certaines  altérations,  que  l'état  général  joue  un  rôle  capital  en  gynéco- 
olgie,que  la  disparition  des  troubles  fonctionnels  équivaut  souvent  à  la 
guérison,  que  la  congestion,  la  douleur,  l'excès  de  sécrétion,  la  dévia- 
tion des  règles,  l'hyperplasie,  les  troubles  de  statique,  et  en  un  mot 
les  troubles  circulatoires  sont  le  principe  des  huit  dixièmes  des  affec- 
tions utéro-annexielles,  qu'on  peut  les  prévenir  dans  la  majorité  des  cas 
par  l'hygiène  et  une  thérapeutique  simple,  ou  en  atténuer  les  inconvé- 
nients quand  la  chronicité  est  établie.  Avec  quelle  admiration  un  maître 
en  gynécologie,  un  observateur  tel  qu'Aran,  assisterait  à  certaines  lapa- 
rotomies ou  hystérectomies,  qui  rendent  la  santé  aux  femmes  atteintes 
de  kystes  ovariens  ou  épuisées  par  de  vastes  suppurations,  à  des  curet- 
tages  utérins  immédiatement  suivis  de  chute  thermométrique;  mais 
aussi  avec  quel  haussement  d'épaules  il  verrait  amputer  des  cols  ulcérés 
ou  simplement  érodés,  racler  une  muqueuse  utérine  lisse  pour  guérir 
des  affections  annexielles  considérées  sans  preuve  comme  infectieuses, 
ouvrir  le  ventre  sous  prétexte  de  néoplasme,  tomber  sur  un  utérus  gra- 
vide et  se  féliciter  d'une  pareille  bévue,  en  disant  que  la  laparotomie  a 
permis  de  faire  le  diagnostic.  La  stupéfaction  des  gynécologues  avenir 
en  se  faisant  expliquer  ce  que  Lawson  Tait  entendait  par  tube  case,  ex- 
pression qu'on  pourrait  traduire  librement  par  «  la  trompe  prétexte  à 
laparotomie  »,  n'aura  d'égale  que  la  mienne  quand  j'ai  vu  pour  la 
première  fois  proposer  et  exécuter  la  castration  pour  un  œdème  péri- 
oophoro-tubaire,  et  riiystérectomie  pour  une  rétroversion  douloureuse. 
Pourquoi  donc  nos  sociétés  savantes,  dont  l'autorité  a  quelquefois  suffi 
pour  arrêter  dans  son  essor  des  méthodes  thérapeutiques  que  leur  ex- 
cellence a  plus  tard  consacrées,  ont-elles  laissé  libre  cours  à  l'empi- 
risme opératoire?  Une  ferme  protestation  n'eût  pas  nui  au  bon  renom 
de  la  chirurgie  française. 

La  réaction  se  fait  toute  seule  aujourd'hui  par  les  excès  commis.  Le 
corps  médical  réclame  tout  bas  au  nom  du  bon  sens  et  de  la  dignité 
professionnelle.  Il  serait  préférable,  pour  cette  dignité,   que  le  public 


L'empirisme  opératoire.  33 

Valeur  du  traitement  kinésique. 


ne  s'en  mêlât  point  ;  ce  qui  est  déjà  arrivé  ;  mais  l'essentiel  est  que  le 
recul  se  fasse,  et  je  souhaite  que,  dans  un  avenir  prochain,  les  défen- 
seurs de  la  chirurgie  à  outrance  ne  demandent  qu'à  se  replier  en 
silence  (1). 

L'envahissement  de  la  gynécologie  chirurgicale  n'a  guère  laissé  à  la 
petite  gynécologie  que  les  topiques  locaux,  les  injections,  les  cautérisa- 
tions, les  pessaires,  les  révulsifs,  les  courants  électriques,  le  repos 
absolu  ou  relatif,  les  saignées,  les  cures  d'eaux  médicinales  et  l'hy- 
drothérapie. 

C'est  plus  qu'il  n'en  faut  pour  guérir  et  soulager  beaucoup  de  femmes. 
C'est  plus  aussi  qu'il  n'en  faut  pour  leur  nuire.  Tout  dépend  de  la 
précision  du  diagnostic,  delà  netteté  des  indications  et  de  l'emploi 
judicieux  qu'on  fait  de  ces  divers  procédés.  Je  n'ai  pas  à  les  analyser 
ici.  Je  ne  m'occupe  que  du  traitement  kinésique,  je  développerai 
successivement  les  propositions  suivantes  : 

A.  —  La  kinésithérapie  gynécologique  est  a  la  fois  un  traite- 
ment LOCAL  ET  GÉNÉRAL.  Le  MASSAGE  DU  VENTRE  EST  LE  POINT  DE 
DÉPART  ÉLECTIF  D'UN  RÉFLEXE  DYNAMOGÉNIQUE  CARDIO-VASCULAIRE 
DONT  LES  EFFETS  TONIQUES  SONT  INDISCUTARLES. 

B.  —  La  kinésithérapie  gynécologique  est  le  seul  traitement 

QUI  EXERCE  UNE  ACTION  DIRECTE  SUR  L'APPAREIL  SUSPENSEUR  UTÉRO- 
ANNEX1EL. 

C.  —  La  KINÉSITHÉRAPIE  GYNÉCOLOGIQUE  ET  NOTAMMENT  LE  MASSAGE  A 
SUR  LA   LOCOMOTION   LA  PLUS  REMARQUARLE  INFLUENCE. 

(I)  Le  congrès  de  gynécologie  de  Genève  (1896)  marque  un  nouveau  recul  de 
la  chirurgie  non  seulement  par  les  protestations  directes,  qui  se  sont  élevées  ça 
et  là,  dès  le  début  (discours  du  président  Keverdin),  mais  dans  les  Rapports 
mêmes  des  laparo  et  hystéreclomistes.  Que  nous  ont-ils  appris  ?  Que  la  castration 
partielle  ou  totale  exposait  rarement  la  vie?  Nous  le  savions  depuis  longtemps. 
De  statistique  sur  les  résultats  éloignés  des  castrations?  Nulle.  De  progrès  dans  l'art 
du  diagnostic?  Point.    D'aperçus  nouveaux  sur  la  physiologie  génitale  ?  Aucun. 

Le  Dr  KeifFer  de  Bruxelles  a  fait  remarquer,  cette  année  dans  une  thèse,  qu"en 
ce  gence  tout  progrès  s'était  arrêté  il  y  a  dix  ou  quinze  ans.  C'est  l'époque  d'ap- 
parition de  ce  que  j'appelle  l'empirisme  opératoire.  On  lui  a  laissé  libre  essor. 
D'aucuns  en  attendaient  grande  lumière  et  certes  les  hardiesses,  voire  les  excès 
eussent  été  excusés  au  prix  de  découvertes  scientifiques.  Aujourd'hui  il  faut 
avouer  qu'e/i  ce  sens  il  a  été  absolument  stérile. 

3 


34  Valeur  du  traitement  kinésique. 

D.  —  La  kinésithérapie  gynécologique  est  dans  la  majorité  des 

CAS  AISÉMENT    MAITRESSE  DU    SANG    ET  DE    LA    DOULEUR.   La   GYMNAS- 
TIQUE SANS  MASSAGE  EST  TRÈS  PUISSVNTE  AU  POINT    DE  VUE  DU  SANG. 

E.  —  La  kinésithérapie  gynécologique  n'est  pas  seulement  cura- 

T1VE  OU    PALLIATIVE,  ELLE  EST  PRÉVENTIVE. 

F.  —  La  kinésithérapie  gynécologique  est  une  méthode  de  dia- 
gnostic. 

G.  —  La  kinésithérapie  gynécologique  est  opposée  en  principe  au 

REPOS  ARSOLU  PARCE  QU'IL  CRÉE  DANS  NOMRRE  DE  CAS  UN  ORSTACLE 
A  LA  GUÉR1SON. 

II.  —  La  kinésithérapie  gynécologique  est  inoffensive. 


A.  —  La  kynésithérapie  gynécologique  est  a  la  fois  un  traite- 
ment local  et  général.  Le  massage  du  ventre  est  le  point  de 
départ  électif  d'un  réflexe  dynamogénique  cardio-vasculaire, 
dont  les  effets  toniques  sont  1ndiscutarles. 


Un  bon  traitement  gynécologique  doit  être  à  la  fois  local  et  général. 
C'est  là  une  vérité  primordiale  que  ne  pouvait  effacer  la  discussion  aca- 
démique de  1850  entre  les  partisans  du  traitement  local  et  ceux  du 
traitement  général.  L'un  prime  l'autre,  l'un  peut  même  dispenser  de 
l'autre.  Gela  dépend  des  cas  ;  mais  dans  nombre  d'affections  gynécolo- 
giques on  fait  avec  raison  concourir  ou  succéder  les  pansements  locaux 
et  l'hydrothérapie,  ou  les  cures  d'eaux  médicinales. 

La  kinésithérapie  gynécologique  a  l'avantage  d'être  simultanément 
un  traitement  local  et  un  traitement  général.  On  ne  peut  pratiquer  l'un 
sans  l'autre.  A  mon  retour  de  Suède  je  pensais  que  la  partie  gymnas- 
tique de  la  méthode  de  Brandt,  indépendamment  des  effets  locaux  de 
congestion  ou  de  décongestion  que  produisent  certains  mouvements. 
constituait  dans  son  ensemble  la  fraction  du  traitement  qui  vise  l'état 
général.  Telle  est  la  conception  de  Brandt  lui-même. 

Je  constatai  les  bienfaits  locaux  et  généraux  de  la  gymnastique  mais 
peu  à  peu  l'idée  que  le  massage  du  ventre  lui  aussi  possédait,  outre 


Origine  de  l'hypothèse  du  réflexe  dynamogénique.  35 

l'action  locale,  une  action  générale  des  plus  remarquables,  se  fit  jour 
dans  mon  esprit. 

Je  vais  dire  comment  cette  idée  naquit  et  se  développa. 

Au  début  de  ma  pratique  je  recrutais  mes  malades  à  la  clinique  Bau- 
delocque,  maisje  les  soignais  chez  moi.  La  première  choisie  était  venue 
en  se  traînant  à  la  consultation.  Elle  pouvait  à  peine  marcher.  Je  me 
demandais  même  si  elle  arriverait  jusqu'à  ma  porte.  Elle  ne  supportait 
pas  la  voiture.  Elle  vint  cependant,  en  s'asseyant  tous  les  cinquante 
pas  sur  les  bancs  publics.  Elle   avait   à  faire    un  kilomètre  environ. 

J'introduisis  l'index  gauche  dans  le  vagin  et  le  plaçai  sousune  tumeur 
dont  j'ignorais  la  nature,  mais  que  je  présumais  être  utéro-annexielle.  Je 
mis  la  main  droite  sur  le  ventre  au-dessus  de  cette  tumeur  et  j'exerçai  de 
petites  frictions  circulairesavec  la  pulpedesquatre  doigts, et  une  si  grande 
légèreté  que  les  viscères  en  étaient  à  peine  déprimés,  et  que  le  doigt  in- 
térieur ne  percevait  aucun  mouvement  communiqué.  Toute  pression  un 
peu  accentuéedehautenbasou  de  basenhautétait  douloureuse. La  séance 
dura  trois  ou  quatre  minutes,  etse  terminapar  quatre  àcinq  mouvements 
des  abducteurs  fémoraux,  siège  soulevé. La  femme  partit  en  se  demandant 
si  elle  aurait  la  force  de  revenir  le  lendemain.  Moi,  je  me  demandai  si, 
dans  de  semblables  conditions,  le  traitement  ri 'était  pas  une  plaisan- 
terie. Je  me  posai  la  même  question  le  lendemain  et  les  jours  suivants 
après  des  séances  exactement  semblables.  Elles  se  succédèrent,  et  vers 
la  dixième  la  malade  me  dit  :  «  hier  et  aujourd'hui  je  ne  me  suis  arrêtée 
que  trois  fois  en  allant,  et  une  fois  en  revenant.»  Le  fait  ne  me  frappa 
point  outre  mesure.  Je  Icî  n  jtai  parce  que, pour  observer  avec  fruit, on  doit 
noter  tous  les  faits  par  écrit,  même  insignifiants  en  apparence,  inexplica- 
bles,surtout  les  faits  contradictoires, ou  en  désaccord  a\ec  les  idées  pré- 
conçues. De  cette  façon  on  n'oublie  rien  et  on  ri  arrange  rien. Plus  tard, 
l'expérience  aidant,  et  les  faits  s'accumulant,  Técheveau  se  débrouille. 
Je  répète  que  je  n'attachai  pas  grande  importance  à  la  plus  grande  faci- 
lité de  marche.  Ce  progrès  se  manifesta  avant  toute  modification  locale. 
Aussi  l'attribuai-je  d'abord  à  une  suggestion  involontaire  car  j'encoura- 
geais fortement  cette  malade.  Puis  comme  les  modifications  locales  ne  tar- 
dèrent pas  à  se  montrer,  j'admis  qu'elles  existaient  à  un  moment  où  je 
ne  pouvaisencore  les  percevoir  et  j'attribuai  l'amélioration  à  cette  exis- 
tence latente,  d'autant  plus  que  les  effets  thérapeutiques  locaux  et 
généraux  marchèrent  dès  lors  parallèlement.  J'avais  à  faire  à  une  de  ces 


36  Origine  de  l'hypothèse  du  réflexe  dynaraogénique. 

tumeursque  j'ai  décrites  sous  le  nom  de  tu  meurs  œdémateuses  et  que  l'on 
nomme  en  France,  péri-salpingite,  péri-métro-salpingite,  péri-oophoro- 
salpingite,  en  Allemagne  exsudât.  Cette  tumeur  se  dissocia,  la  trompe, 
l'ovaire,  l'utérus  libéré  en  émergèrent,  et  en  même  temps  la  malade 
marcha  de  plus  en  plus  facilement,  l'appétit  et  le  sommeil  revinrent, 
le  faciès  gynécologique  disparut.  Il  était  donc  naturel  de  rattacher  les 
progrès  de  l'état  général  à  ceux  de  l'état  local  et  de  les  en  faire  dériver. 

Après  quelques  semaines  de  traitement  cette  malade  ne  revint  plus. 
Elle,  qui  se  traînait  pour  arriver  jusque  chez  moi,  avait  fait  aisément 
le  voyage  de  Paris  à  Bordeaux,  a  Malgré  la  peur  que  j'avais  de  retom- 
ber malade,  m'écrivait  cette  femme,  j'ai  fait  assez  bon  voyage  car  je  suis 
à  peine  fatiguée.  Je  me  suis  remise  entre  les  mains  d'un  des  meilleurs 
médecins  du  pays  qui  m'a  affirmé  que  mon  état  était  satisfaisant.  » 

Quelques  jours  plus  tard,  je  reçus  une  lettre  de  ce  médecin  qui,  con- 
naissant la  malade  depuis  longtemps,  s'étonnait  de  sa  transformation  et 
me  priait  de  lui  faire  savoir  comment  on  s'y  prenait  pour  obtenir  un 
tel  résultat.  Je  sais  aujourd'hui  ce  qu'il  advint  de  cette  malade  incom- 
plètement traitée  ;  elle  s'est  bien  portée  pendant  cinq  ans.  Je  l'ai  revue, 
il  y  a  peu  de  jours,  grasse  et  florissante  mais  commençant  à  souffrir 
d'une  rétroversion,  pour  laquelle  je  la  traite.  Enseignement  précieux, 
sur  lequel  je  n'insiste  pas  dans  ce  chapitre  réservé  à  l'amélioration  de 
l'état  général. 

Je  répète  que  j'attribuai  alors  uniquement  cette  amélioration  de  l'état 
général  à  l'amélioration  de  l'état  local,  et  cependant  de  ce  jour  un  doute 
hanta  mon  esprit.  Comment  des  frictions  et  des  vibrations  aussi  légères, 
aussi  brèves  que  celles  des  premières  séances  avaient-elles  été  ressen- 
ties par  des  organes  que  je  ne  saisissais  pas,  que  j'effleurais  à  peine?  Je 
me  demandai  si  avant  toute  action  sur  l'état  local  ou  en  même 
temps  quelle  je  n'en  exerçais  pas  une  sur  la  circulation  générale  et 
si  ma  main,  déprimant  à  peine  les  tissus  cutanés  ou  sous-cutanés 
abdominaux,  ne  mettait  pas  enjeu  quelque  puissant  réflexe. 

Au  mois  de  juin  1892,  le  PrX...  m'adressa  une  malade  que  lui 
envoyait  le  Pr  N...  de  Lyon.  Elle  avait  été  opérée  en  1890  pour  une 
grossesse  extra-utérine  rompue.  A  la  suite  de  cette  opération  on  cons- 
tata l'existence  d'une  rétroversion  irréductible  accompagnée  de  per- 
pétuelles douleurs.  Le  Pr  N...  considérait  l'hystérectomie  pratiquée 
de  suite  ou  plus  tard  comme  le  seul  remède.  Son  avis  fut  partagé  par 


Origine  de  l'hypothèse  du  réflexe  dynamogénique.  37 

les  chirurgiens  de  Paris.  Le  mari  s'y  refusa,  et  c'est  alors  que  le  P.  X..., 
consulté,  me  demanda  si  je  ne  pourrais  pas  intervenir  avec  efficacité. 

Cette  malade,  au  début  du  traitement,  le  10  juin,  prenait  une  voiture 
pour  tourner  le  coin  de  la  rue  où  j'habite.  Le  14  juillet  suivant,  elle 
allait  à  la  revue  de  Longchamps  et  disait  :  «  je  me  croirais  guérie  si  vous 
ne  m'affirmiez  que  non.  »  Elle  a  voyagé  dans  les  Pyrénées  pendant 
l'été  de  1893.  Et  que  Ton  note  bien  ceci  :  ce  n'est  qu'au  bout  de  plu- 
sieurs mois  de  traitement  que  je  suis  arrivé  à  creuser  le  cul-de-sac 
postérieur  et  à  redresser  l'utérus.  On  trouvera  au  chapitre  des  rétrover- 
sions douloureuses  l'observation  détaillée. 

Dans  ce  cas  l'amélioration  de  l'état  général  devançait  l'amélioration 
locale,  et  était  encore  extraordinaire. 

Au  moisd'octobre  1892,  l'externe  du  service  gynécologique  de  Baude- 
locque,  me  sachant  en  quête  de  prolapsus,  me  fit  savoir  qu'on  avait  admis 
une  femme  portant  un  volumineux  pessaire.  Le  prolapsus  n'existait  pas, 
et  l'énorme  et  aggravant  engin  était  la  conséquence  d'une  de  ces  erreurs 
de  diagnostic  si  fréquentes,  qui  consistent  à  conclure  d'une  sensation  de 
poids  ou  de  descente  à  une  chute  confirmée  ou  menaçante.  L'utérus 
était  gros  et  mou,  le  paramètre  très  sensible  ;  la  pression  du  rectum,  du 
plancher  du  bassin,  et  de  divers  points  localisés  du  tissu  cellulaire 
abdominal  sous-cutané,  éveillait  des  crises  de  souffrance  atroce  avec 
accidents  hvstériformes.  Cette  névrosée  a  été  l'un  des  points  de  départ 
de  mes  recherches  sur  les  œdèmes  douloureux,  mais  ce  ne  fut  pas  ce 
qui  m'attira  d'abord.  Ce  fut  l'état  général  absolument  déplorable.  J'ai 
rarement  vu  un  pareil  degré  de  misère  physique. 

Cette  malheureuse,  apportée  à  l'hôpital  sur  un  brancard,  ne  marchait 
pas  depuis  vingt-sept  mois,  et  depuis  dix-neuf  ne  pouvait  s'asseoir  sans 
souffrir.  Le  mal  datait  de  dix  ans.  Le  traitement  fut  ainsi  institué: 
massage  léger  du  ventre  avec  point  d'appui  interne  mais  en  évitant  la 
compression  des  organes  ;  effleurage  des  parois  pelviennes.  Quatre  à 
cinq  mouvements  des  abducteurs  fémoraux,  siège  soulevé,  quand  la 
malade  eut  la  force  de  les  exécuter. 

Traitement  commencé  le  22  octobre.  Le  25  elle  s'asseyait  un  peu  dans 
son  lit.  Le  28  elle  s'asseyait  comme  elle  n'avait  pu  le  faire,  disait-elle, 
depuis  sept  mois.  Le  5  novembre  elle  restait  levée  pendant  une  demi- 
heure  ;  le  7  pendant  une  heure  et  demie.  Le  18  pendant  cinq  heures. 
Le  20  elle  quittait  l'hôpital.  Le  21  elle  venait  chez  moi  difficilement,  en 


38  Origine  de  l'hypothèse  du  réflexe  dynamogénique. 

voiture.  Le  29  elle  descendait  à  pied  du  haut  de  la  rue  des  Trois-Cou- 
ronnes,  prenait  le  tramway  à  la  place  de  la  République,  et  arrivait  par 
un  froid  de  neuf  degrés.  Elle  continua,  quotidiennement  ou  à  peu  près, 
sauf  pendant  les  règles,  malgré  mes  instances. 

J'indique  ici  ce  qui  a  trait  au  sujet,  et  j'insiste  seulement  sur  ce  fait 
qu'à  ce  moment  les  résultats  locaux  obtenus,  quoique  appréciables, 
étaient  très  inférieurs  à  la  transformation  de  l'état  général. 

Le  13  septembre  1892,  j'avais  entrepris  le  traitement  d'une  vierge  de 
vingt-neuf  ans  qui  déroutait  diagnostic  et  thérapeutique  depuis  sa 
quinzième  année.  11  s'agissait  du  cas  de  cellulite  abdomino-pelvienne 
le  plus  remarquable  que  j'aie  vu,  Elle  était  impotente  du  membre  in- 
férieur gauche  depuis  neuf  ans.  Tout  le  segment  postérieur  du  pelvis 
était  en  proie  à  d'incessantes  et  douloureuses  contractures  avec  crises 
correspondant  aux  molimens.  Utérus  violemment  antéfiéchi,  ligaments 
coriaces,  annexes  œdématiées,  spasmes  des  sphincters  intestinaux  supé- 
rieurs. Noyaux  durs,  légèrement  pâteux,  dans  la  sangle  abdominale  et 
sous  elle.  Aucun  accident  hystérique  ou  hystériforme.  Malade  coura- 
geuse et  de  grande  force  morale.  Elle  était  couchée  à  plat  sur  le  dos  et 
n'avait  pu  s'asseoir  depuis  neuf  ans. 

U année  suivante .  au  mois  de  février,  elle  s  asseyait  ;  au  mois  de 
juin  elle  marchait  à  l'aide  de  béquilles. 

En  même  temps  l'appétit  s'éveillait  de  plus  en  plus,  bien  que  les 
fonctions  digestives  fussent  imparfaites,  l'embonpoint  s'accusait,  le 
visage  se  colorait,  les  forces  étaient  récupérées.  Ces  résultats  se  sont 
annoncés  bien  avant  les  effets  remarquables  produits  sur  la  locomotion. 

C'est  au  massage  seul  que  revient  l'honneur  de  cette  améliora- 
tion. Ce  sont  les  frictions  circulaires  abdominales  et  les  effleurages 
pelviens  qui  ont  métamorphosé  cette  malade,  le  membre  impotent  ex- 
cluant toute  gymnastique  efficace.  Depuis  cette  époque  (juin  1892),  le 
traitement  a  été  continué  par  intervalles.  Les  résultats  locaux  sont 
arrêtés  parce  que  je  ne  puis  plus  atteindre  avec  le  doigt  qui  touche 
les  œdèmes  trop  haut  situés.  Trouverai-je  moyen  de  les  atteindre  au- 
trement ?  Les  seules  modifications  de  l'état  général  suffiront-elles  pour 
les  détruire?  Je  ne  sais.  Toujours  est-il  que  ces  modifications  non  seule- 
ment se  maintiennent,  mais  s'accroissent.  L'aspect  de  la  malade  est 
florissant.  Le  pouvoir  locomoteur  progresse. 

Au  mois  de  juillet  1894,  IePrX...  et  le  Dr  N...,  médecin  des  hôpitaux, 


Origine  de  l'hypothèse  du  réflexe  dynamogénique.  39 

adressaient  à  mes  soins  une  malade  dont  l'histoire  se  résume  ainsi  :  le 
Pr  Z...  consulté  en  septembre  1893  par  cette  personne,  en  apparence  bien 
portante  et  qui  voulait  savoir  pourquoi  elle  n'avait  eu  jusqu'alors  qu'un 
enfant,  diagnostique  une  salpingite,  et  l'envoie  à  Salins.  Peu  après 
cette  cure  elle  souffre  du  ventre,  et  après  divers  conseils  pris  de  ci  et 
de  là,  se  remet  au  Dr  X...  qui  conseille  le  repos  absolu.  Durant  cette 
période  qui  dure  plus  de  huit  à  dix  semaines,  la  malade,  à  deux  repri- 
ses, a  du  ballonnement  abdominal,  qui,  dit-elle,  disparaît  comme  par 
enchantement  après  une  crise  de  vomissements.  Je  la  vois  peu  de  jours 
après  la  seconde  de  ces  crises.  Par  le  toucher  on  sent  une  tumeur  qui 
empâte  le  cuUde-sac  droit  et  une  partie  du  cul-de-sac  postérieur.  On  ne 
peut  la  délimiter,  pas  plus  que  l'utérus  tiré  à  droite  et  un  pen  abaissé. 
L'examen  bi-manuel  ne  donne  rien  de  précis,  parce  que  le  ventre,  bien 
que  la  paroi  soit  relâchée,  est  dur  et  rénitent,  ce  dont  j'accuse  la 
résistance  involontaire  de  cette  malade.  S'agit-il  d'une  tumeur  œdé- 
mateuse vulgaire  péri-salpingienne  ?  C'est  possible;  mais  je  conserve 
un  doute  parce  que  ce  genre  d'affection  a  d'ordinaire  pourpoint  de 
départ  une  fausse  couche,  un  accouchement,  ou  des  troubles  mens- 
truels, et  que  rien  de  semblable  n'a  été  observé.  En  somme  pas  de 
diagnostic,  mais  le  massage  est  grand  débrouilleur,  et  nous  donnera  au 
moins  ce  diagnostic.  Il  nous  donnera  autre  chose  encore  :  des  modifi- 
cations locales  et  cette  transformation  de  l'état  général  que  trois  ans  de 
pratique  du  traitement  de  Brandt  m'ont  fait  constater.  La  malade  affai- 
blie, sans  appétit,  qui  se  sent  des  jambes  de  coton,  etaderrière  elle  plu- 
sieurs mois  de  misères,  me  trouve  bien  téméraire  quand  je  lui  promets 
de  la  faire  venir  promptement  chez  moi.  Cependant,  après  sept  ou  huit 
séances  de  kinésithérapie,  elle  vient,  marchant  de  plus  en  plus  facile- 
ment, et  recouvrant  un  peu  d'appétit.  Par  malheur,  le  trailement  ne 
pouvait  durer  que  trois  semaines.  Je  m'absentais  pour  deux  mois.  A  mon 
départ  j'ignorais  moins  qu'au  début  du  traitement  la  topographie  de  la 
tumeur  ;  mais  de  sa  nature  je  ne  savais  rien.  Je  la  supposais  bénigne, 
à  cause  de  la  légère  amélioration  de  l'état  général. 

La  malade  me  revint  au  bout  de  deux  mois,  ballonnée  et  marchant 
très  difficilement.  Elle  sortait  de  son  lit  où  l'avait  clouée  une  crise  du 
genre  de  celles  qui  précédèrent  mon  traitement.  Le  DrX...,  son  médecin 
à  la  campagne,  vint  me  dire  qu'il  croyait  à  un  kyste  de  l'ovaire  gauche. 
Malgré  la  difficulté  ou  l'impossibilité  de  déplacer  le  liquide,  je  penchai 


40  Origine  de  l'hypothèse  du  réflexe  dynamogénique. 

pour  de  l'ascite,  parce  que  les  parois  de  ce  kyste  étaient  introuvables. 
Nous  résolûmes  de  prendre  l'avis  du  I)1"  N...  mais  son  absence  recula  la 
consultation  d'unedizaine  de  jours.  Entre  temps  je  décidai  de  continuer 
le  traitement  en  le  dirigeant  de  façon  à  provoquer  les  règles,  la  dernière 
époque  ayant  été  insuffisante  et  la  crise  consécutive.  Je  réussis,  mais  ce 
qui  me  frappa  le  plus  ce  fut  V amélioration  presque  immédiate  de 
Vétat  général,  et  en  particulier,  la  marche  de  plus  en  plus  aisée.  Le 
ventre  diminua.  Le  Dr  N...  fut  d'avis  que  les  résultats  du  traitement 
étaient  trop  encourageants  pour  ne  pas  le  continuer.  Pour  sa  part  il  ne 
croyait  ni  à  un  kyste,  ni  à  de  l'ascite,  mais  à  une  pseudo-fluctuation. 
J'avais  pu  à  cette  époque  faire  la  topographie  de  la  tumeur  que  le  mas- 
sage avait  dissociée.  Elle  n'était  point  purement  œdémateuse,  mais 
constituée  par  des  billes  plus  ou  moins  dures  dont  l'amalgame  formait 
un  plateau  mamelonné.  Deux  ou  trois  de  ces  billes  grosses  comme  de 
petits  biscaïens  tenaient  à  l'utérus  refoulé  en  avant  ;  ni  l'ovaire,  ni  la 
trompe  n'étaient  reconnaissables. 

Le  mois  suivant  fut  moins  heureux.  L'utérus  se  prolabait,  la  rénitence 
augmentait.  Peu  à  peu  je  ne  tins  plus  entre  me  s'mains  qu'un  gros  ventre 
ascitique  ;  impossible  de  masser  dans  ces  conditions.  Cependant  Vétat 
général  s'améliorait  encore  ;  marche  facile,  reprise  delà  vie  mondaine, 
excellent  appétit,  excellent  sommeil.  Ce  fut  ce  qui  me  décida  à  deman- 
der, dans  une  nouvelle  rencontre  avec  le  Pr  X...  et  le  DrN...,  l'évacua- 
tion du  liquide.  Je  connais  les  justes  objections  dont  elle  est  passible 
mais  il  me  semblait  que  grâce  à  la  kinésithérapie  la  malade  n'était 
pas  dans  les  conditions  où  se  trouvent  habituellement  ses  pareilles. 
Par  le  massage  de  la  tumeur  elle  était  à  l'abri  des  adhérences  qui  au- 
raient pu  gêner  l'opération  possible  dans  l'avenir.  Par  le  massage  et  la 
gymnastique  la  santé  générale  fortifiée  annulerait  les  effets  parfois 
désastreux  des  soustractions  brusques,  ou  des  sécrétions  rapides  d'une 
grande  quantité  de  liquide.  J'eus  peut-être  tort  de  ne  pas  exposer  au 
PrX...  mes  idées  sur  le  sujet,  mais  quand  mes  conceptions  ne  sont  pas 
étayées  par  des  faits  cliniques  —  et  je  n'avais  jamais  traité  de  cas  sem- 
blables —  je  ne  me  sens  pas  la  hardiesse  de  les  soutenir.  LePr  X...  pensa 
classiquement  que  la  ponction  exposait  la  malade  à  la  reproduction 
rapide  d'une  grande  quantité  de  liquide  et  à  la  déchéance  de  l'état  géné- 
ral. Il  conseilla  de  profiter  de  ce  que  cet  état  général  était  bon  pour 
pratiquer  l'extirpation  radicale,  tout  en  faisant  au  D1'  X...,  à  moi  et  au 


Origine  de  l'hypothèse  du  réflexe  dynamogénique.  àl 

mari  des  réserves  sur  le  résultat  à  cause  de  la  nature  incertaine  de  la 
tumeur.  La  malade  n'entendit  point  de  cette  oreille  :  «  je  me  porte  très 
bien,  dit-elle,  si  je  n'avais  pas  le  ventre  gros,  je  ne  me  clouterais  pas 
que  je  suis  malade.  Qu'est-ce  qui  me  prouve  que  la  grosse  opération 
ne  sera  pas  plus  dangereuse  que  la  petite?  » 

Voyant  que  ni  le  Dr  N...,  ni  moi,  ne  voulions  prendre  le  contre-pied 
du  Pl  X...,  elle  demanda  le  conseil  d'un  autre  maître  qui  fut  le  P>  W... 
Après  examen  celui-ci  nous  dit  :  «  Je  viens  de  tater  une  grosse 
tumeur,  du  liquide  ascitique  et,  je  crois,  un  gros  kyste  du  côté  gauche. 
Tout  cela  sent  bien  mauvais.  L'opération  précipiterait  le  dénouement 
quasi  fatal.  Mieux  vaut  la  ponction  ?  Il  la  fît  et  nous  dit  en  s'en  allant  : 
«  ce  que  j'ai  tenu  dans  mes  mains  tout  à  l'heure  comme  sur  une  table 
d'amphithéâtre  est  de  nature  à  n'inspirer  aucun  doute,  vous  entendez 
bien,  aucun  doute.   » 

Après  ce  verdict,  ne  pouvant  et  ne  voulant  abandonner  la  malade,  je 
repris  le  traitement,  avec  mélancolie,  et  toutes  précautions  prises  vis-à- 
vis  du  mari.  On  avaitextrait  neuf  litres  de  liquide  et  il  en  restait.  La  tu- 
meur aisément  accessible  présentait  les  caractères  décrits  plus  haut, 
mais  avait  une  étendue  que  je  ne  pouvais  précédemment  constater. 
Tout  le  ligament  gauche  me  parut  infiltré  et  coriace. 

Infiltration  et  induration  s'atténuèrent  en  quelques  jours.  Le  liquide 
augmenta  assez  rapidement;  les  règles  furent  presque  frustes.  Ving-neuf 
jours  après  la  première  ponction  il  falluten  faire  une  seconde  qui,  plus 
complète,  donna  encore  neuf  litres.  Je  variai  le  procédé  de  traitement 
cherchant  toujours  à  augmenter  les  règles,  qui  vinrent  à  jour  fixe  et 
abondamment  mais  pour  s'arrêter  brusquement  le  troisième  jour.  De 
suite  le  liquide  fut  rapidement  sécrété  et  trente-trois  jours  après  la  se- 
conde ponction  on  procéda  à  la  troisième,  qui  fournit  onze  litres.  Etat 
général  toujours  excellent.  Appétit  de  premier  ordre,  marche  très 
facile  sauf  la  gêne  causée  par  le  prolapsus  contre  lequel  je  ne  pouvais 
rien  en  de  pareilles  conditions. 

Le  visage  offrait  avant  la  première  ponction  un  aspect  qui  nous  pré- 
occupait le  Dr  N...  et  moi,  bien  que  nombre  de  mes  malades,  tout  en 
se  portant  mieux,  maigrissent  pendant  le  traitement  parce  qu'il  active 
les  combustions  et  brûle  les  déchets.  Mais  le  visage  de  la  malade  en 
question  ne  maigrissait  pas  seulement,  il  s'amincissait,  s'étirait,  s'éma- 
ciait,  et  le  pronostic  du  Pr  W...  me  hantait  encore  lorsque  je  vis  avec 


42  Origine  de  l'hypothèse  du  réflexe  dynamogénique. 

grande  satisfaction  cette  mauvaise  apparence  disparaître  et  le  visage  se 
colorer.  A  mon  avis,  l'amélioration  de  V état  général  prouvait  la  bé- 
nignité de  la  tumeur  et  me  permettrait  de  conduire  cette  malade  à  une 
opération  grandement  facilitée  par  les  forces  acquises  et  par  la  libéra- 
tion des  organes  morbides,  à  moins  qu'on  n'admît,  avec  le  Dr  N...,que 
mon  traitement  retardait  la  cachexie,  chose  bien  surprenante....  Quoi 
qu'il  en  fût,  je  réfléchissais  aux  faits  acquis.  Une  femme  alitée,  en  proie 
à  des  inflammations  locales  aiguës  ou  subaiguës,  une  femme  sans  force, 
mettant  difficilement  un  pied  devant  l'autre,  avalant  avec  répugnance 
le  peu  qu'on  lui  servait,  s'était  relevée  deux  fois  sous  l'influence  du 
traitement,  vaquait  à  ses  occupations  et  à  ses  plaisirs  comme  par  le  passé, 
mangeait  comme  quatre.  On  avait  extrait  de  son  ventre,  dans  le  court 
espace  de  deux  mois,  vingt-neuf  litres  de  liquide  ascitique  et  non  seu- 
lement les  forces  se  conservaient,  mais  elles  continuaient  à  augmenter; 
le  visage  se  colorait  quoique  l'organisme  fournît  une  sécrétion  intra- 
abdominale  continuelle. 

Voici  la  conclusion  du  fait.  L'état  général  étant  toujours  meilleur,  le 
visage  même  un  peu  engraissé,  je  décidai  de  cesser  la  kinésithérapie; 
et  j'exhortai  la  malade  à  se  faire  opérer  promptement  pour  ne  pas 
s'exposer  à  perdre  le  bénéfice  du  traitement;  bénéfice  dont  je  ne  con- 
naissais pas  alors  l'étonnante  durée;  mais  elle  partit  pour  Nantes  et  se 
soumit  à  une  sage-femme  qui  la  pansait  avec  des  pommades.  Dans  les 
premiers  jours  d'août  1895,  le  mari  vint  me  dire  qu'elle  avait  les  jam- 
bes enflées.  Je  fis  part  de  cette  nouvelle  au  Dr  X...  et  au  Pr  X  ...  qui, 
toujours  pénétrés  de  l'idée  d'une  tumeur  maligne,  eurent  pour  pre- 
mière pensée  la  phlébite.  J'arrivai  à  Xantes  convaincu  que  la  phlébite 
n'existait  pas  parce  que  la  malignité  me  semblait  incompatible  avec 
l'amélioration  de  l'état  général,  gage  certain  de  bénignité.  Je  trouvai  le 
ventre  ascitique  au  maximum  de  réplétion,  et  les  membres  inférieurs 
distendus  par  un  œdème  dû  à  la  compression.  Le  col  de  l'utérus  parfai- 
tement sain  faisait  saillie  entre  les  grandes  lèvres.  Vétat  général, 
sommeil,  appétit,  locomotion  même,  réserve  faite  du  poids  que  la  ma- 
lade tramait  avec  elle,  ne  laissaient  rien  à  désirer.  Je  conseillai  une 
ponction  immédiate  ou  au  moins  très  prochaine,  de  crainte  d'œdème 
pulmonaire.  On  soutira  vingt-deux  litres  de  liquide.  Trois  mois  plus 
tard  le  Dr  X...  en  faisait  à  Paris  une  autre  de  onze  litres  après  laquelle 
je  constatai  qu'un  petit  kyste  du  côté  gauche  avait  pris   le  volume 


Origine  de  l'hypothèse  du  réflexe  dynamogénique.  43 

d'une  orange.  Sur  nos  nouvelles  instances  la  malade  se  décida  à  se 
confier  à  la  chirurgie  et  choisit  le  Dr  Z...  Extraction  par  laparotomie 
d'un  papillôme  de  l'ovaire  droit  gros  comme  les  deux  poings  et  de  deux 
petits  choux-fleurs,  greffés  sur  l'ovaire  gauche,  kystique.  Opération 
facile  :  utérus  sain,  aucune  adhérence  ni  ancienne  ni  nouvelle.  La 
malade  se  porte  à  merveille,  et  aujourd'hui  8  août  1896  se  promène  à 
bicyclette. 

Ce  cas  donne  un  puissant  relief  à  la  valeur  diagnostique,  pronos- 
tique, et  à  l'un  des  modes  curatifs  de  la  kinésithérapie;  mais  je  ne 
m'occupe  ici  que  des  effets  généraux.  Or,  pas  plus  que  oeuxqui  précèdent, 
il  ne  doit  être  considéré  comme  une  exception.  Je  suis  dans  ma  cinquième 
année  de  pratique  quotidienne  du  traitement  de  Brandt,  à  la  maternité 
Baudelocque  et  chez  moi,  et  si  j'ai  vu  les  résultats  locaux  de  cette 
méthode,  tantôt  excellents,  tantôt  imparfaits,  faciles  ou  difficiles, 
presque  toujours  lents  à  obtenir,  j'ai  observé  la  constance  des  résul- 
tats généraux.  Jusqu'à  présent  ils  n'ont  pas  manqué  ;  je  les  ai  obte- 
nus ou  vu  obtenir  assez  rapidement,  en  un  mois,  six  semaines,  ou 
deux  mois  de  traitement,  persister  et  augmenter  durant  son  cours,  se 
maintenir  plus  ou  moins  longtemps  ou  même  définitivement  autant 
que  je  puis  juger  par  mes  cinq  ans  d'exercice. 

La  première  chose  qui  frappe  chez  les  femmes  traitées  c'est  qu'elles 
sont  plusalertes.  La  seconde  c'est  la  disparition  du  faciès  gynécologique. 
Quand  on  les  interroge  après  des  soins  de  quelque  durée,  elles  répondent 
invariablement  :  «Je  me  sens  plus  forte.  J'étais  incapable  de  faire  cin- 
quante pas  sans  m'asseoir  et  maintenant  je  marche  sans  y  penser.  » 
Même  invariabilité  dans  les  rapports  de  l'entourage  des  malades  :«  nous 
ne  la  reconnaissons  plus,  elle  est  transformée,  elle  marchait  à  peine  et 
maintenant  elle  court.  »  Le  sang  menstruel  devient  plus  rouge.  Le  som- 
meil renaît;  l'appétit  s'éveille,  même  si  la  constipation  persiste,  ce  qui 
est  assez  fréquent,  certaines  pratiques  de  la  kinésithérapie  gynécologi- 
que, indispensables  dans  tel  ou  tel  cas,  la  favorisant. 

Les  obésités  de  mauvais  aloi,  graisses  et  bouffissures,  fondent.  L'em- 
bonpoint de  la  santé  les  remplace  ;  mais  la  plupart  des  malades,  tout  en 
se  portant  mieux,  maigrissent  pendant  le  traitement  par  accélération 
du  travail  cellulaire.  11  y  a  résorption  active  des  vieux  matériaux. 
Après  le  traitement,  ou  pendant  une  interruption,  à  échéance  suffi- 
sante, elles  engraissent. 


44  Origine  de  l'hypothèse  du  réflexe  dynaraogénique. 

Les  divers  mouvements  deviennent  de  plus  en  plus  aisés.  La  loco- 
motion d'abord,  puis  la  station  sur  pieds,  la  station  assise  sont  de  moins 
en  moins  fatigantes.  Je  pourrais  ajouter  que  certaines  attitudes, 
comme  celle  de  se  coucher  indifféremment  à  droite  ou  à  gauche,  sur  le 
dos  et  sur  le  ventre,  impossibles  ou  pénibles,  ou  douloureuses  avant  le 
traitement  et  perdues  par  certaines  malades,  sont  retrouvées;  mais  ce 
progrès,  comme  la  locomotion  d'ailleurs,  revient  en  partie,  ce  me  semble, 
aux  améliorations  pelviennes  et  je  tâche  de  me  restreindre  ici  aux  effets 
généraux.  Je  dis  que  je  tâche  parce  qu'il  n'est  pas  facile  de  faire  une 
répartition  exacte  dans  un  traitement  qui,  je  le  répète,  est  —  chose 
remarquable  —  simultanément  local  et  général.  La  circulation  péri- 
phérique reçoit  un  coup  de  fouet  ;  les  troubles  réflexes  qui  se  produisent 
sur  des  points  éloignés  de  la  zone  génitale  et  que  les  vieux  maîtres 
appelaient  congestions  passives,  phénomènes  vaso-dilatateurs,  pério- 
diques, coïncidant  avec  les  molimens,  s'accompagnant  ou  non  de  dou- 
leurs, certaines  crises  hystériques  ou  hystériformes,  certains  états 
psychiques  s'amendent  et  finissent  par  s'évanouir. 

Il  va  sans  dire  que  les  résultats  sont  plus  ou  moins  rapides  suivant 
la  persévérance  de  la  malade  qui  doit  avoir  la  sagesse  de  comprendre 
qu'amélioration  n'est  pas  guérison,  et  ne  point  abuser  de  la  liberté  de 
mouvements  qui  est  un  des  principes  de  la  kinésithérapie,  suivant 
aussi  le  mode  de  traitement  qui  peut  consister  dans  le  massage  abdo- 
minal seul,  ou  dans  la  gymnastique  seule,  ou  dans  la  gymnastique  asso- 
ciée au  massage  des  membres  et  du  ventre  sans  point  d'appui  interne, 
ou  dans  la  gymnastique  associée  au  massage  gynécologique  proprement 
dit,  suivant  enfin  que  le  médecin  est  plus  ou  moins  apte  et  instruit; 
mais  pour  ce  qui  concerne  l'influence  du  mode  opératoire  et  de  V ha- 
bileté de  l'opérateur,  je  dois  faire  immédiatement  une  restriction  im- 
portante, car  mes  observations  à  ce  sujet  ont  contribué,  avec  les 
constatations  cliniques,  à  faire  dans  mon  esprit  la  lumière  sur  les 
effets  généraux  du  traitement  et  sur  l'existence  du  réflexe  dynamo- 
génique. 

Voici  comment  je  résumerais  ces  observations  : 

J'ai  vu  les  effets  généraux  se  produire  : 

1°  Quel  que  fût  le  mode  kinésithérapique  employé; 
2°  Quelle  que  fût  l'habileté  de  l'opérateur. 


Origine  de  l'hypothèse  du  réflexe  dynamogénique.  45 


Donnons  maintenant  leur  juste  valeur  à  ces  deux  propositions  d'un 
absolutisme  dangereux,  mais  exactes  et  instructives. 

Brandt  n'a  cessé  de  dire  à  ses  élèves  :  «  ne  vous  contentez  pas  du 
massage;  la  gymnastique  a  la  même  importance  que  le  massage.  Si 
vous  voulez  obtenir  les  résultats  que  j'obtiens,  unissez  la  gymnastique 
au  massage.  »  Brandt  a  mille  fois  raison  ;  cependant  ni  les  Allemands, 
ni  les  Anglais,  ni  les  Américains,  ni  les  Français  qui  m'ont  précédé 
n'ont  cru  à  la  parole  du  maître,  scientifiquement  mal  étayée. 

Ils  ont  pratiqué  le  massage  seul,  et  dans  tous  les  cas  où  la  gymnas- 
tique n'avait  pas  l'importance  locale  si  merveilleusement  observée  par 
le  génie  de  Brandt,  ils  ont  eu  de  bons  résultats.  Or,  comme  dans  les 
huit  dixièmes  des  cas  gynécologiques,  il  n'y  a  pas  de  bons  résultats  sans 
amélioration  de  la  santé  générale,  comme  un  grand  nombre  des  obser- 
vations publiées,  même  de  celles  qui  prêtent  le  flanc  à  la  critique  par 
un  doute  sur  la  qualité  du  diagnostic,  ou  sur  la  réalité  des  améliora- 
tions locales  mentionnent  des  faits  qui  démontrent  un  progrès  de  l'état 
général,  je  soupçonne  depuis  longtemps  le  massage  du  ventre  d'être 
à  lui  seul,  sans  le  secours  de  la  gymnastique,  un  tonique  puissant. 
Mon  expérience  n'a  fait  que  confirmer  ce  soupçon.  A  l'hôpital  où 
pendant  des  mois  et  des  mois  j'ai  travaillé  chaque  matin  seul,  où  j'ai 
été  plus  tard  bénévolement  mais  insuffisamment  aidé,  j'ai  été  forcé  de 
restreindre  la  gymnastique  aux  mouvements  qui  agissent  sur  la  circu- 
lation pelvienne,  j'ai  traité  des  cas  où  l'impotence  s'opposait  à  la  gym- 
nastique, et  j'ai  cependant  vu  la  disparition  du  faciès  gynécologique, 
des  règles  décolorées,  des  essoufflements,  des  locomotions  difficiles,  de 
l'inappétence,  des  dyspepsies,  enfin  de  tout  ce  que  l'on  englobe  sous 
le  nom  de  débilité.  Je  me  hâte  d'ajouter  queje  les  ai  vu  disparaître  plus 
vite  et  plus  constamment  par  l'emploi  intégral  de  la  méthode  de  Brandt, 
gymnastique  et  massage.  J'ajoute  aussi  queje  les  ai  vu  disparaître  par 
l'emploi  de  la  gymnastique  seule  ou  associée  au  massage  des  membres, 
mais  les  résultats  étaient  meilleurs  lorsqu'on  y  joignait  le  massage 
abdominal  avec  ou  sans  point  d'appui  interne. 

Si  toute  la  kinésithérapie,  quel  qu'en  soit  le  mode,  exerce  sa  puis- 
sance sur  l'ensemble  des  organes,  le  massage  abdominal  a  une  action 
élective  tonifiante,  qu'il  soit  pratiqué  avec  point  d'appui  interne,  ce  qui 
constitue  le  massage  gynécologique  proprement  dit,  ou  qu'il  consiste 
en  frictions  circulaires,  pétrissages  et  effleurages  exercés  sans  ce  point 


46  Origine  de  l'hypothèse  du  réflexe  dynamogénique. 


d'appui.  Le  premier  est  certainement  plus  actif  que  l'autre,  mais  tous 
deux,  je  le  répète,  possèdent  cette  action  élective.  Enfin  et  surtout  j'ai 
été  frappé  de  voir  ces  mêmes  résultats  généraux  obtenus  par  des  opé- 
rateurs d'une  insuffisance  notoire,  incapables  de  redresser  un  utérus, 
ou  même  de  poser  un  diagnostic.  Je  reviendrai  sur  ce  sujet  à  un  autre 
point  de  vue  quand  je  traiterai  des  qualités  que  doit  avoir  un  bon  opé- 
rateur. 

Les  faits  qui  précèdent  m'ont  conduit  à  admettre  par  induction  que 
la  kinésithérapie  et  tout  particulièrement  le  massage  du  ventre  met- 
taient en  jeu  un  réflexe  puissant,  réflexe  de  la  circulation,  la  logique 
l'indiquait  ;  mais  quel  était  ce  réflexe?  Parti  des  plexus  abdomino-pel- 
viens,  pour  ce  qui  concerne  le  massage  du  ventre,  où  aboutissait-il? 
Au  cœur?...  au  poumon  ?...  C'était  encore  logique;  seulement  il  fallait 
le  démontrer  par  l'expérimentation,  reprendre  les  recherches  des  au- 
teurs, en  instituer  de  nouvelles,  et  trouver  un  phénomène  constant  qui, 
expliquant  les  eiïets  généraux  du  traitement,  donnât  la  valeur  d'une 
déduction  physiologique  aux  inductions  cliniques. 

Parmi  les  quelques  travaux  cités  çà  et  là  à  propos  de  la  phy- 
siologie du  massage,  ceux  de  Goltz,  dont  je  ne  connaissais  que  l'analyse 
de  Reibmayr,  piquaient  ma  curiosité  et  je  croyais  y  trouver  ce  que  je 
cherchais  ;  mais  la  lecture  des  monographies  du  physiologiste  allemand 
mises  à  ma  disposition  par  le  Dr  Guillarmou,  m'avait  fort  désappointé. 

Goltz  n'y  prononce  pas  le  nom  de  massage  dont  il  n'étudie  point  les 
effets,  par  conséquent.  Dans  une  série  de  recherches  faites  à  l'origine 
pour  démontrer  que  le  pneumogastrique  est  le  nerf  sensible  du  cœur, 
Goltz  a  constaté  qu'en  frappant,  même  légèrement,  le  ventre  des  gre- 
nouilles on  arrête  le  cœur  en  diastole  et  que  les  coups  redoublés  para- 
lysent la  circulation  abdominale. 

Cette  paralysie  a  pour  conséquence  l'anémie  du  cœur  qui  fonctionne 
péniblement  comme  une  pompe  privée  d'eau. 

Pouvait-on  assimiler  un  pareil  procédé  et  de  pareils  effets  au  massage 
et  à  ses  résultats?  Assurément  non.  Mes  conceptions  allaient  en  sens 
diamétralement  opposé.  Toutes  mes  observations  cliniques  m'ensei- 
gnaient l'innocuité  du  massage,  et  l'amélioration  de  l'état  général  comme 
son  résultat  constant. 

Il  fallait  donc  reprendre  les  expériences  en  pratiquant  un  véritable 
massage,  et  comparer  tout  d'abord  les  excitations  légères  aux  excitations 


Mobilisation  des  organes  pelviens  par  le  massage.  47 

fortes.  La  solution  du  problème  était-elle  dans  cette  différence  entre  les 
excitations  légères  et  fortes  ?  Goltz  aflirmait  qu'il  était  impossible 
d'obtenir  par  voie  réflexe  autre  chose  qu'une  paralysie  du  cœur,  si  léger 
que  fût  le  tapotement,  et  à  tout  prendre  un  tapotement  léger  est  un 
mode  de  massage.  Ce  n'était  guère  encourageant  ;  mais  en  étudiant  de 
très  près  les  mémoires  allemands  originaux,  j'y  trouvai  des  contra- 
dictions et  des  inconséquences  faites  pour  m'encourager  et  les  erreurs 
devinrent  patentes  en  reprenant  les  expériences. 

Entreprises  avec  le  Dr  Romano,  de  Bucharest,  et  l'assistance  de 
M.  Comte,  elles  ont  prouvé  l'exactitude  de  mon  hypothèse,  fondée  sur 
l'observation  clinique.  Nous  avons  constaté  Vexistence  d'un  réflexe 
dynamogénique  puissant,  facile  à  mettre  en  jeu,  réflexe  cardio- 
vasculaire,  ayant  son  point  de  départ  électif  clans  les  plexus  abdo- 
minaux ou  abdomino-pelviens ,  excité  par  le  massage,  léger,  court 
et  entrecoupé  de  pauses. 

Nos  expériences  m'ont,  en  outre,  incidemment  conduit  à  une  inter- 
prétation nouvelle  des  états  syncopaux  et  à  la  description  d'une  variété 
inconnue,  la  variété  systolique. 

Le  lecteur  trouvera  au  chapitre  du  traitement  et  au  paragraphe  de  la 
débilité  générale,  le  résumé  de  nos  expériences,  dont  le  détail  se  trouve 
dans  la  thèse  du  Dr  Romano  (1),  et  les  conclusions  que  j'en  tire. 


B.  —  La  kinésithérapie  gynécologique  et  surtout  le  massage  est 

LE  SEUL  MODE  DE  TRAITEMENT  QUI  EXERCE  UNE  ACTION  DIRECTE  SUR 
L'APPAREIL  SUSPENSEUR  UTERO- ANNEX1KL.  Il  EXERCE  AUSSI  UNE 
ACTION  INDIRECTE.  TOUTES  DEUX  ASSURENT  AUX  ORGANES  UNE  MOBI- 
LITÉ ABSOLUE  OU   RELATIVE. 


L'action  directe  tombe  tellement  sous  le  sens  qu'il  est  superflu  de  la 
démontrer.  Il  est  évident  que  ni  les  pansements,  ni  l'électricité,  ni  l'hy- 
drothérapie, ni  les  cures  médicinales  n'agissent  comme  deux  mains  qui 


(l)  Effets  dynamogé niques  cardio-vasculaires  du  massage  abdominal,  J.-B. 
Baillière,  1895. 


48  Influence  du  massage  abdominal  sur  la  locomotion. 


palpent,  saisissent,  malaxent,  étirent  les  ligaments,  mais  quelle  que 
soit  l'importance  de  cette  action  directe,  j'en  attache  une  au  moins  aussi 
grande  à  l'indirecte.  C'est  en  irriguant  l'appareil  suspenseur  par  une 
circulation  active  et  régulière  qu'on  lui  rend  la  souplesse  plutôt  qu'en 
allongeant  les  ligaments  durcis.  On  ne  réussirait  même  pas  à  les  étirer 
si  on  ne  les  massait  auparavant.  Quand  la  sclérose,  dernier  terme  de  la 
cellulite,  les  a  envahis,  on  a  beau  les  travailler,  on  ne  leur  rend  pas 
l'élasticité.  De  même  pour  les  adhérences  par  soudure  d'organe  à  organe, 
on  ne  les  rompt  pas,  on  les  dissout  quand  elles  sont  jeunes,  par  cette 
même  irrigation,  ou  circulation  bien  rythmée  qui  arrose,  amollit 
les  tissus,  et  facilite  les  résorptions. 

Mobiliser  l'utérus  et  les  annexes,  entretenir  la  souplesse  ligamentaire 
ou  la  réveiller,  est  la  seconde  merveille  de  la  kinésithérapie,  la  première 
étant  le  réflexe  dynamogénique.  Je  dis  merveille  car,  par  ce  retour  à  la 
souplesse,  se  trouvent  guéries  ou  réduites  au  minimum  des  affections 
utéro-annexielles,  que  le  chirurgien,  toujours  enclin  à  mesurer  la  gra- 
vité des  lésions  à  leur  volume  apparent,  déclarait  incurables. 

On  ne  se  doute  pas  du  rôle  que  jouent  les  ligaments  dans  les  ma- 
ladies de  la  femme,  les  traités  de  gynécologie  étant  muets  sur  ce  point 
sauf  sur  le  relâchement.  Cependant  dès  1858,  Aran  écrivait  ceci  :  «  la 
consistance  des  ligaments,  leur  résistance,  leur  tonicité,  jouent  un 
rôle  trop  peu  connu  dans  la  détermination  de  certains  accidents,  et 
c'estdans  les  états  pathologiques  des  moyens  de  suspension  de  l'utérus 
que  se  trouve  certainement  la  clef  de  beaucoup  de  maladies,  dont 
l'explication  restait  difficile  jusqu'à  ce  jour.  » 

Cette  idée  a  passé  inaperçue.  Personne  que  je  sache  n'a  entrepris  de 
recherches  en  ce  sens.  Aran  lui-même  s'est  borné  à  cette  conception 
géniale. 


C.  —  La  kinésithérapie  gynécologique  et  notamment  le  massage 

A  SUR  LA  LOCOMOTION  LA    PLUS  REMARQUABLE  INFLUENCE. 


C'est  la  troisième  merveille  du  traitement  kinésique.  En  ce  sens, 
la  transformation  des  malades  est  parfois  telle  qu'on  crie  au  prodige 
et  que  les  médecins  accusent  la   suggestion.    En   réalité  il  n'y  a  de 


Effets  hémostatiques  et  analgésiques  49 

du  traitement. 


suggestion  que  dans  leur  esprit  ;  cette  suggestion  s'appelle  préjugé  ;  et 
il  n'y  a  de  prodigieux  que  l'ignorance  où  l'art  médical  a  laissé  un  pareil 
procédé  thérapeutique. 

J'ai  cité  dans  ma  préface,  et  dans  cette  introduction  quelques  obser- 
vations choisies  parmi  celles  où  l'influence  du  traitement  kinésique 
tient  du  prodige;  mais  ce  prodige  est  pour  ainsi  dire  constant.  Dans 
mon  service,  nos  oreilles  et  nos  yeux  font  depuis  cinq  ans  la  compa- 
raison entre  la  marche  lente  et  pénible,  l'attitude  courbée  des  malades 
qui  se  présentent  pour  la  première  fois,  et  leur  pas  alerte,  ferme  et 
résonnant,  la  rectitude  de  leur  maintien  après  un  nombre  variable 
mais  ordinairement  restreint  de  séances. 

A  quoi  tient  cette  transformation  ?  D'abord  à  l'éveil  du  réflexe  dvna- 
mogénique cardio-vasculaire  général,  ensuite  à  l'élan  local  de  la  circu- 
lation abdomino-pelvienne.  De  même  que  le  cœur  et  tout  le  reste  de 
l'arbre  circulatoire,  les  vaisseaux  du  pelvis  se  contractent  au  moment 
où  le  massage  est  exercé  et  se  dilatent  pendant  les  pauses.  Ce  sont  les 
troubles  vaso-moteurs,  les  stases  génitales  ou  abdominales  qui  dimi- 
nuent la  force  locomotrice,  et  alourdissent  les  malades,  comme  s'ap- 
pesantissent les  jambes  d'un  variqueux  dans  la  station  debout  pro- 
longée. 

Telle  est  pour  moi  l'explication  fort  simple  du  prodige. 


D.  —  Là  kinésithérapie  gynécologique  est  dans  la  majorité  des 

CAS   AISÉMENT    MAITRESSE  DU  SANG  ET  DE    LA  DOULEUR.    LA   GYMNAS- 
TIQUE EST  TRÈS  PUISSANTE   AU    POINT  DE  VUE  DU   SANG. 


La  kinésithérapie  gynécologique  arrête  le  sang  ou  en  provoque  l'écou- 
lement, au  moyen  du  massage  et  de  la  gymnastique.  Cette  dernière 
suffit  dans  nombre  de  cas  et  parfois  enraye  les  pertes  dès  la  seconde  ou 
troisième  séance.  Sa  puissance  inverse  est  également  très  grande,  moin- 
drecependant,  et  surtout  moins  prompte.  Le  massage  possède  les  mêmes 
propriétés.  11  est  à  volonté,  sous  certaines  conditions,  congestion- 
nant ou  décongestionnant  ;  avec  ce  grand  désavantage  sur  la  gymnas- 
tique, d'exiger  des  connaissances  médicales,  d'être  impraticable  par  dv<, 

\ 


50  Effets  hémostatiques  de  la  gymnastique. 

doigts  trop  courls  et,  dans  certains  cas,  par  n'importe  quelle  main. 
Aussi  tous  ceux  qui  considèrent  la  gymnastique  de  Brandt  comme  une 
superfétation  commettent  une  lourde  faute;  mais  ils  sont  à  moitié  excu- 
sables parce  que  Brandt,  peu  clair  et  privé  du  sens  didactique,  n'a  pas 
su  mettre  en  lumière  les  diverses  catégories  de  mouvements  que  son 
génie  a  découverts. 

11  y  a  donc  une  gymnastique  et  un  massage  qui  provoquent  le  flux 
sanguin,  une  gymnastique  et  un  massage  qui  l'arrêtent.  La  technique 
en  sera  donnée  dans  des  chapitres  spéciaux.  Je  me  borne  ici  à  des  géné- 
ralités. 

La  kinésithérapie  gynécologique  prendra  rang  surtout,  par  sa  gym- 
nastique décongestionnante,  parmi  les  procédés  d'hémostase  les  plus 
efficaces,  non  pour  l'arrêt  immédiat  du  sang,  mais  pour  la  diminution 
graduelle  des  ménorrhagies  répétées  et  leur  disparition  quand  elles 
sont  entretenues  par  la  simple  congestion  et  non  par  des  altérations 
vasculaires.  Incontestablement  supérieure  aux  injections  d'eau  chaude, 
elle  a  sur  l'hydrothérapie  l'avantage  de  modifier  non  seulement  l'état 
général,  mais  l'état  local.  Elle  s'applique  à  tous  les  cas,  qu'il  y  ail  ou 
non  début  de  grossesse,  intégrité  ou  altération  des  annexes.  Enfin  son 
action  est  extraordinairement  constante  et  prompte,  et  la  pratique  de 
certains  mouvements,  des  plus  efficaces  heureusement,  n'exige  aucune 
étude  approfondie.  Je  ne  crois  pas  qu'il  existe  un  procédé  plus  simple, 
plus  fidèle  que  la  gymnastique  pour  régulariser  les  femmes  menslruées 
avec  trop  d'abondance  ou  de  fréquence.  Elle  a  eu  entre  mes  mains  des 
succès  pour  ainsi  dire  non  démentis.  Cette  quasi-constance  des  résultats 
a  fait  défaut  pour  le  rappel  des  règles  supprimées  ou  insuffisantes, 
c'est-à-dire  pour  la  gymnastique  congestionnante.  D'après  ce  que  j'ai 
constaté,  l'hydrothérapie  et  l'électricité  auraient,  à  cet  égard,  au  moins 
la  supériorité  d'une  plus  rapide  action.  Je  connais  de  prompts  rappels 
obtenus  par  l'hydrothérapie.  Tandis  que  j'emploie  le  traitement  kiné- 
sique  pour  les  femmes  atteintes  de  méno  et  métrorrhagies  après  l'ac- 
couchement, je  donne  la  préférence  à  l'eau  froide  pour  celles  dont  la 
menstruation  ne  se  rétablit  pas.  J'ai  vu  également  le  Dr  Apostoli  pro- 
voquer vite  et  sûrement  le  flux  menstruel  par  sa  méthode.  Gela  n'empê- 
che point  d'ailleurs  la  gymnastique  congestionnante  de  rendre  les  plus 
grands  services  dans  des  cas  où  l'hydrothérapie  et  l'électricité  ne  se- 
raient pas  applicables   et  offriraient  des  inconvénients.   J'ai    cité    plus 


Effets  analgésiques  du  massage.  51 

Valeur  préventive  du  traitement  kinésique. 

haut  un  remarquable  exemple  des  effets  de  la  kinésithérapie  sur  la 
puberté  retardée. 

Un  des  résultats  les  plus  vantés  du  massage  est  la  disparition  de  la 
douleur.  Ceux  qui,  dénigrant  le  massage  sans  le  connaître,  cherchent 
quelque  qualité  à  lui  accorder,  pour  ne  pas  avoir  l'air  de  le  déprécier 
systématiquement,  résument  ses  bienfaits  dans  cette  disparition  ou 
atténuation,  qu'ils  représentent  comme  chose  aisément  obtenue.  Cest 
une  double  erreur.  Les  bienfaits  du  traitement  kinésique  sont  loin  de 
se  résumer  à  l'analgésie,  comme  je  le  prouve  dans  ce  livre  de  la  pre- 
mière à  la  dernière  page. 

Rien  n'est  plus  difficile,  dans  certains  cas,  que  de  faire  disparaîlre 
la  douleur.  Cela  pour  deux  raisons.  D'abord  la  douleur  est  assez  sou- 
vent causée  par  des  fixations  annexielles  éloignées  de  l'orifice  vaginal 
ou  rectal,  avec  cellulite  haut  située,  et  par  conséquent,  difficile  ou 
môme  impossible  à  atteindre.  C'est  alors  qu'éclate  la  supériorité  des 
doigts  longs  et  des  diagnostics  topographiques  précis.  Ensuite,  on  a 
souvent  à  traiter  des  malades  qui  souffrent  quand  elles  ne  perdent  pas 
et  qui  perdent  quand  elles  ne  souffrent  pas;  cercle  vicieux  d'où  on  a 
peine  à  les  tirer.  En  effet,  la  douleur  est  engendrée  par  la  congestion 
fruste  qui  exaspère  les  poussées  de  cellulite.  Or,  en  supprimant  les 
pertes  au  moyen  de  la  gymnastique  et  des  massages  légers  ou  de  la 
gymnastique  seule,  on  ne  supprime  pas  d'emblée  la  congestion  ;  on 
transforme  d'abord  la  congestion  hémorrhagipare  en  congestion  fruste. 
De  là  une  recrudescence  ou  une  perpétuation  des  douleurs  pour  un 
temps  parfois  très  long,  ce  qui  désespère  la  malade  et  le  médecin.  En 
s'armant  de  patience,  on  obtient,  très  souvent  tout  au  moins,  d'abord 
l'atténuation,  puis  la  suppression  des  molimens  douloureux. 


E.  —  La  kinésithérapie  gynécologique  n'est  pas  seulement  cu- 

RÀT1VE  ET  PALLIATIVE,   MAIS  PRÉVENTIVE. 


Incapable  d'atteindre  la  restitutio  ad  integrum  dans  les  tics 
vieilles  affections  chroniques,  le  traitement  kinésique  peut  les  réduire 
au  silence.  Il  est  donc  palliatif  à  défaut  de  curatif.   C'est  ainsi  que  hou- 


52  Valeur  préventive  du  traitement  kinésique. 

vent  on  n'arrive  pas  à  maintenir  in  situ  l'utérus  et  les  annexes  dislo- 
qués et  fixés  avec  cellulite  douloureuse  ambiante.  On  les  libère  d'une 
façon  absolue  ou  relative,  mais  même  absolument  libres,  ils  ne  con- 
servent pas  la  place  normale  où  on  les  ramène  chaque  jour  avec  pa- 
tience et  une  facilité  de  plus  en  plus  grande.  Seulement  la  malade  est 
délivrée  pour  toujours  ou  pour  longtemps  de  la  douleur,  des  pertes,  des 
sensations  de  poids,  enfin  de  toutes  les  infirmités  communes  à  la  patho- 
logie génitale.  C'est  l'essentiel,  car,  comme  le  disait  une  femme  d'es- 
prit :  ce  qu'importe  que  mon  utérus  ne  se  tienne  pas  droit,  si  je  ne  m'en 
aperçois  pas.  Ce  n'est  pas  comme  si  j'avais  le  nez  de  travers.  »  A  l'hôpi- 
tal, les  malades  qui  sont  des  travailleuses  et  non  des  coureuses  de  cli- 
niques, etdont  l'utérus  douloureux  est  rétroversé,  abandonnent  d'elles- 
mêmes  le  traitementdèsqu'ellesen  éprouvent  les  bienfaits,  dès  qu'elles 
se  sentent  fortes,  débarrassées  de  leurs  souffrances  et  capables  de  va- 
quer à  leurs  occupations.  Les  intelligentes  y  reviennent,  à  la  moindre 
alerte,  écarts  de  menstruation,  retour  des  douleurs,  comme  à  une  cure 
de  plus  en  plus  courte,  de  moins  en  moins  fréquente. 

En  effet,  contrairement  aux  prévisions  du  début  de  ma  pratique,  les 
résultats  palliatifs  sont  tenaces.  Les  malades  reprennent  le  traitement 
à  des  intervalles  de  plus  en  plus  éloignés  et  les  reprises  sont  de  moins 
eu  moins  longues,  trois  semaines,  quinze  jours  ;  mais  il  faut  que  la 
première  cure  ait  été  assidue  et  suffisamment  prolongée,  trois  mois  en 
moyenne. 

Les  malades  mal  réglées  ne  conservent  le  bénéfice  acquis  qu'à  con- 
dilion  de  veiller,  pendant  les  interruptions  ou  après  cessation  du  trai- 
tement, à  la  régularité  des  menstrues,  s'astreignant  d'elles-mêmes  à  une 
gymnastique  quotidienne  pour  provoquer,  arrêter,  ou  enrayer  le  flux 
menstruel. 

Gomme  toutes  les  méthodes  thérapeutiques  fondées  sur  l'hygiène,  la 
kinésithérapie  est  préventive,  surtout  si  l'on  admet  ma  théorie  de  la 
génération  ou  de  l'accumulation  des  misères  gynécologiques  par  les 
troubles  circulatoires.  Le  traitement  préventif  consiste  à  ne  pas  consi- 
dérer comme  quantité  négligeable  les  écarts  de  règles.  On  y  est  dis- 
posé, depuis  que  certains  succès  brillants  et  immédiats  des  opérations 
ont  masqué  leurs  conséquences  lointaines.  Trop  de  médecins  sont  per- 
suadés que  la  suppression  des  fonctions  menstruelles  n'a  pas  d'inconvé- 
nients. Est-il  donc  nécessaire    d'avoir  passé  par  la  faculté  pour  savoir 


Valeur  diagnostique  du  massage.  53 


que  les  fonctions  du  corps  humain  sont  dos  besoins?  De  ce  quecerlaines 
femmes  ne  souffrent  point  d'être  châtrées,  doit-on  en  conclure  que  la 
majorité  soit  ainsi? Toutes  les  exceptions   se    voient  dans  la  nature. 

Il  tombe  sous  le  sens  que  la  menstruationest  une  nécessité  ;  laclinique 
confirme  ce  que  la  logique  suggère  à  cet  égard,  l'antique  opinion  de 
l'émonctoire  n'a  pas  encore  fait  son  temps,  et  une  statistique  intégrale 
des  conséquences  éloignées  de  la  castration  ne  la  ruinerait  certaine- 
ment pas.  Voici  une  preuve  entre  mille  du  bien  fondé  de  cette  vieille 
théorie hippocratique.  J'ai  été  consulté  par  une  femme  de  vingt-cinq  ans 
qui  avait  une  tumeur  oophoro-salpingienne,  de  nature  bénigne,  et  dontles 
règles  étaient  supprimées  depuis  quatre  mois.  Elle  éprouvait  à  chaque 
quinzaine  des  malaises  variés  consistant  en  éruptions  furonculaires, 
transpirations  nocturnes,  crises  hystériformes,  vertiges  et  lipothymies, 
au  point  qu'elle  n'osait  plus  sortir  sans  être  accompagnée.  Un  chirurgien 
des  hôpitaux  qui  avait  conseillé  d'opérer  la  tumeur  en  réservant  la 
question  de  laparotomie  ou  d'hystérectomie  s'était  moqué  de  ses  malaises. 
«  Comment,  lui  avait-il  dit,  vous  vous  figurez  que  la  suppression  des 
règles  a  tant  d'inconvénients.  Eh  bien  !  moi,  je  ne  vous  souhaite  qu'une 
chose,  c'est  de  n'en  plus  avoir.  C'est  la  seule  chance  que  vous  ayez  d'évi- 
ter une  opération,  en  supposant  que  vous  puissiez  l'éviter.  »  Cette  bou- 
tade est  tout  à  fait  celle  d'un  homme  qui  connaît  le  retentissement 
local  des  congestions  menstruelles  sur  les  affections  utéro-annexielles, 
et  pour  lequel  la  lésion  tangible,  palpable,  suffit  à  tout  expliquer, 
comme  sa  suppression  suffira  pour  tout  guérir. 

.l'ai  traité  cette  jeune  femme,  j'ai  rappeléses  règles,  par  l'hydrothéra- 
pie et  non  par  la  gymnastique.  Les  troubles  réflexes  dont  elle  se  plaignait 
se  sont  évanouis.  Je  l'ai  de  plus  débarrassée  de  sa  tumeur. 


F.  —  La  kinésithérapie  gynécologique  n'est  pas  seulement  une 

MÉTHODE    DE    TRAITEMENT,    C'EST   UNE    MÉTHODE    DE    DIAGNOSTIC. 


Je  ne  suis  pas  le  premier  qui  fasse  celte  remarque;  ruais  nul,  je 
crois,  ne  Ta  commentée  et  expliquée  avant  moi. 

J'ai  eu  la  satisfaction  d'entendre  dire  à  des  médecins  qui  n'étu- 
diaient pas  la  kinésithérapie  et  auxquels  j'avais  donné  quelques  indi- 


54  Valeur  diagnostique  du  massage, 


cations  sommaires,  qu'ils  atteignaient  en  effet  bien  plus  facilement  les 
organes  en  associant  un  léger  massage  à  l'exploration  bi-manuelle. 

Ce  n'est  cependant  pas,  de  cette  façon  seulement,  d'emblée  et  dès  un 
premier  examen,  que  le  massage  rend  service.  Déjà  constaté  par  Theil- 
haber  en  Allemagne  et  par  d'autres  probablement,  ce  service,  s'il  se 
résumait  à  diminuer  la  résistance  de  la  paroi  abdominale,  à  rassurer 
les  femmes  qui  se  contractent  involontairement  par  crainte  de  la  dou- 
leur, et  à  assouplir  un  peu  les  tissus,  aboutirait  à  d'assez  maigres  et 
assez  inconstants  résultats,  très  inférieurs  à  ceux  de  la  résolution  chlo- 
roformique. 

Le  massage  a  des  effets  bien  plus  remarquables  au  point  de  vue  de 
l'exploration  et  c'est  précisément  sa  supériorité  sur  le  chloroforme  que 
je  prétends  démontrer  dans  ce  paragraphe.  Les  affections  utéro-anne- 
xielles,  quelle  que  soit  leur  nature,  sont  englobées  dans  une  couche 
d'oedème  qui  déforme  les  organes,  les  pénètre,  les  cimente,  les  immobi- 
lise, les  rend  indistincts  et  méconnaissables.  Cette  infiltration  des  tis- 
sus augmente  parfois  d'un  tiers  le  volume  des  utérus  rétroversés,  qua- 
druple, quintuple,  sextuple  le  volume  des  trompes  et  des  ovaires  peu  ou 
même  point  lésés,  épaissit  et  indure  les  ligaments,  lien  résulte  que  les 
plus  grosses  erreurs  sur  l'existence  réelle,  sur  le  volume,  le  siège,  la 
nature  des  lésions  sont  commises  par  des  doigts  très  exercés.  On  se 
méprend  sur  l'existence  même  d'une  tumeur,  ou  sur  l'organe  qui  en 
est  le  point  de  départ.  On  attribue  à  l'utérus  ce  qui  appartient  aux 
annexes  et  aux  annexes  ce  qui  appartient  à  l'utérus.  11  arrive  aussi  qu'à 
quelques  jours,  parfois  à  quelques  heures  de  distance,  deux  médecins, 
ou  le  même  médecin  posent  un  diagnostic  différent,  parce  que  selon  le 
moment  du  mois(voyez  mon  étude  sur  les  molimens)  l'infiltration  aug- 
mente ou  diminue  dans  des  proportions  notables.  Mêmes  erreurs  de  pro- 
nostic. Tel  médecin  qui  a  constaté  une  tumeur  pour  laquelle  il  n'a  pas 
trouvé  l'intervention  urgente,  juge  quinze  jours  plus  tard,  d'après  une 
augmentation  de  volume  subite,  cette  intervention  indispensable  et 
pressante.  C'est  ainsi  que  j'ai  vu  conseiller  l'opération  immédiate  pour 
une  péri-salpingite  prise  pour  grosseur  extra-utérine,  conseil  donné 
par  un  professeur  très  réservé  sur  les  interventions  chirurgicales,  ac- 
coucheur de  profession,  et  qu'un  autre  professeur,  chirurgien,  ne  trou- 
vait pas  motivé.  Il  m'écrivait  à  ce  sujet  :  «  je  ne  comprends  rien  aux 
alarmes  de  mon  ami  X.  » 


Valeur  diagnostique  du  massage.  55 

J'ai  vu  deux  chirurgiens  préparer  l'hystérectomie  pour  une  volu- 
mineuse cellulite  péri-oophoro-tubaire  accompagnée  de  fièvre,  de 
douleur  vive  localisée  à  la  fosse  iliaque  droite,  s'irradiant  dans  le 
pli  de  l'aine,  la  hanche  et  la  cuisse  correspondantes,  sans  vomisse- 
ments, ni  tension,  ni  sensibilité  du  ventre,  phénomènes  attribués 
par  ces  chirurgiens,  dont  l'un  est  justement  réputé  pour  son  expérience 
clinique,  à  une  poussée  de  péritonite  autour  d'un  foyer  oophoro-sal- 
pingien  purulent.  L'opération  fut  fixée  au  lendemain;  mais  heureu- 
sement pour  la  malade  tous  les  symptômes  s'étaient  amendés,  et  la 
famille  demanda  l'expectation.  Quelquesjours  plus  tard  la  fièvre  n'avait 
pas  reparu,  le  cul-de-sac  reprenait  sa  souplesse,  l'utérus  se  mobilisait. 
Un  mois  après  la  malade  se  promenait.  H  s'agissait  en  réalité  d'une 
forte  poussée  d'œdème  douloureux  qui  s'était  faite  à  la  suite  d'une  vio- 
lente chute,  autour  des  annexes  droites.  Cette  malade  avait  souffert  de 
ce  côté  peut-être  dès  la  puberté,  en  tous  cas  dès  la  virginité,  et  j'avais 
constaté,  après  d'imprudentes  suites  de  couches,  que  la  trompe  droite 
était  o;dématiée  et  prohibée. 

Dans  ces  deux  cas  ce  n'est  pas  le  chloroforme  qui  aurait  facilité  le 
diagnostic.  11  ne  fait  pas  disparaître  les  œdèmes,  les  agglutinations 
d'organes,  la  cellulite  interstitielle  molle,  pâteuse,  ou  dure,  l'infiltra- 
tion, véritable  mortier  qui  coule  dans  les  mailles  connectives  et  dont 
la  quantité  et  la  consistance  varient  suivant  le  moment  du  mois.  Le 
chloroforme  ne  supprime  que  la  contraction  des  muscles  striés,  ce  qui 
est  utile,  et  la  souffrance,  ce  qui  ne  me  semble  pas  toujours  avantageux 
en  exploration  gynécologique,  car  l'existence  de  la  douleur  et  sa  loca- 
lisation sont  des  éléments  utiles  de  diagnostic. 

Le  hasard  et  une  de  ces  heureuses  défiances  de  l'art  médical  qui  en 
expliquent  de  moins  opportunes,  parfois  chèrement  payées,  ont  seuls 
épargné  la  castration  à  ces  deux  malades.  11  n'y  a  qu'un  moyen  d'éviter 
à  coup  sur  d'aussi  regrettables  erreurs,  c'est  de  se  défier  dans  tous  les 
cas  qui  ne  sont  pas  bien  clairs  —  et  la  plupart,  ne  le  sont  pas  —  des 
diagnostics  hâtifs  —  et  d'avoir  recours,  avant  de  rien  affirmer,  à  une 
série  d'explorations  quotidiennes.  Je  dis  à  une  série  d'explorations  quo- 
tidiennes. Je  ne  dis  pas  à  deux  ou  trois  explorations  faites  à  deux  ou 
trois  jours  d'intervalle.  Il  est  de  plus  indispensable  que  cette  série  d'ex- 
plorations occupe  la  période  qui  précède,  qui  accompagne,  et  qui  suit 
les  molimens. 


56  Valeur  diagnostique  du  massage. 


De  cette  façon  on  constatera  les  variations  de  volumes  imputables  à 
ces  derniers  et  on  se  mettra  déjà  à  l'abri  de  certaines  erreurs;  mais  il 
en  reste  d'autres  et  pour  les  fuir  à  coup  sûr  le  mieux  est  d'associer  aux 
explorations  le  massage  qui  dissocie  et  délimite  les  organes. 

Je  ne  vois  pas  d'objection  à  faire  à  cette  façon  d'agir  : 

1°  Parce  que  l'urgence  du  diagnostic  est  rare  en  gynécologie  où  la 
chronicité  est  de  règle; 

2°  Parce  que  la  kinésithérapie  bien  pratiquée  est  inoffensive  et  que 
pendant  les  recherches  topographiques  avant  même  que  le  diagnostic 
soit  posé,  s'il  tarde  à  l'être,  la  malade  aura  le  bénéfice  des  effets  du 
traitement  sur  l'état  général,  et  sur  l'état  local. 

Que  de  fois,  il  m'est  arrivé  en  commençant  un  traitement,  de  ne  pas 
savoir  à  quel  genre  de  tumeur  j'avais  à  faire,  de  la  croire  maligne  alors 
qu'elle  était  bénigne,  de  diagnostiquer  un  fibrome  ou  une  salpingite, 
alors  qu'il  s'agissait  d'une  salpingite  ou  d'un  fibrome,  de  croire  à  une 
grosse  lésion  et  de  la  voir  s'évanouir  entre  mes  mains,  etc.,  etc.  Lisez 
les  statistiques  chirurgicales  et  comptez  les  erreurs  avouées.  Jugez 
d'après  leur  nombre  de  celles  qu'on  cache  et  réfléchissez  aux  bienfaits 
de  la  kinésithérapie  qui  est  un  moyen  de  traitement  en  même  temps 
qu'un  moyen  de  diagnostic,  et  grâce  à  laquelle  on  diminuera  sans 
aucun  doute  le  nombre  des  erreurs. 


G.  —  La  kinésithérapie  gynécologique  est  opposée  en  principe  au 

REPOS   ABSOLU  PARCE   QU'lL   CRÉE  DANS  NOMBRE  DE  CAS   UN    OBSTACLE 
A   LA  GUÉR1S0N. 


A  l'hôpital,  lorsqu'une  femme  en  cours  de  traitement  m'apprend 
qu'elle  exerce  un  métier  qui  l'oblige  à  conserver  pendant  des  heures  la 
même  attitude,  comme  la  couture  assise,  ou  le  travail  dans  la  station 
debout  et  L'immobilité,  je  là  préviens  des  difficultés  particulières  qui  en 
résulteront  pour  sa  guérisou  ou  son  amélioration.  De  même  lorsqu'une 
femme  est  couchée,  mon  premier  soin  est  de  la  faire  sortir  le  plus  tôt 
possible  de  son  lit,  car  tout  ce  qui  débilite,  tout  ce  qui  entrave  la  circu- 
lation est  fâcheux  en  pathologie  génitale. 

J'ai  été  consulté  pour  une  domestiquejeune  fille  de  dix-huitans, vierge, 
dont  la  menstruation  était  irrégulière,  tantôt  avancée,  tantôt  retardée, 


Le  repos  absolu  est  contr'indiqué  dans  les  57 

affections  chroniques. 

insuffisante  ou  trop  abondante,  douloureuse,  avec  troubles  vaso-moteurs, 
erratiques,  refroidissements  des  extrémités,  gastralgie,  céphalalgie. 
Avant  appris  que  depuis  deux  ans  cette  jeune  fille  se  livrait  exclusive- 
ment à  la  couture,  assise,  tirant  l'aiguille  du  matin  au  soir,  et  que 
la  déchéance  de  sa  santé  s'était  graduellement  accusée  pendant  ces  deux 
années,  je  pensai  qu'au  lieu  d'instituer  un  traitement  gymnastique, 
je  ferais  mieux  de  modifier  du  tout  au  tout  son  genre  de  vie.  Je  conseil- 
lai donc  à  ses  maîtres  de  la  soumettre  à  des  travaux  actifs  et  variés,  au 
lieu  de  l'immobiliser  sur  une  chaise.  En  six  ou  sept  mois,  cette  enfant 
était  transformée.  Disparition  de  tous  les  troubles  vaso-moteurs.  Rè- 
gles régulières  au  point  de  vue  de  la  durée,  de  la  quantité;  intervalles 
physiologiques. 

Le  repos  absolu  et  prolongé  est  un  contre-sens  dans  les  affections 
chroniques  et  subaiguës  de  l'appareil  utéro-annexiel,  si  l'on  admet  avec 
moi  que  les  troubles  circulatoires  dominent  la  scène;  mais  il  faut  dis- 
tinguer le  repos  absolu  du  repos  relatif  et  le  repos  général  du  repos  local. 
Adversaire  du  repos  absolu  et  général  je  suis  partisan  du  repos  relatif 
et  local.  Une  femme  qui  se  fatigue,  se  surmène,  dès  que  le  traitement 
a  produit  une  amélioration,  réduit  à  néant  ses  bons  effets.  Par  repos 
local,  j'entends  le  repos  génital.  Je  le  conseille;  mais  comme  plu- 
sieurs de  mes  malades  sont  devenues  enceintes  au  cours  du  traitement, 
j'en  conclus  que  je  ne  suis  pas  toujours  écouté. 

Presque  toutes  les  filles  mal  réglées,  la  plupart  desfemmesen  méno- 
pause, et  toutes  les  femmes  en  proie  à  la  chronicité  génitale  ont  une 
circulation  locale  et  générale  défectueuse.  Beaucoup  ont  les  extrémités 
froides,  les  mains,  les  jambes,  les  pieds.  Cette  diminution  locale  de  la 
chaleur  est  produite  par  une  vaso-constriction  qui  devient  habituelle,  se 
manifeste  dans  l'immobilité,  même  peu  prolongée,  môme  par  une  tem- 
pérature extérieure  relativement  élevée,  15  ou  16  degrés  centigrades, 
et  davantage,  car  on  la  constate  au  lit  sous  de  chaudes  couvertures. 

Chez  d'autres  les  phénomènes  vaso-dilatateurs  dominent  :  bouffées 
de  chaleurs,  pyrosis,  congestions,  étouffements,  états  syncopaux.  Cer- 
taines de  ces  manifestations  sont  visibles, d'autres  accusées  par  la  malade, 
qui  indique  comme  siège  des  sensations  perçues,  le  visage,  le  pharynx, 
le  larynx,  la  poitrine,  la  région  précordiale. 

Beaucoup  plus  marqués  encore  sont  les  troubles  locaux  de  la  circu- 


58  Le  repos  absolu  est  contr'indiqué  dans  les 

affections  chroniques. 

Iation.  Dus  à  la  parésie  vaso-motrice  abdomino-pelvienne,  ils  se  tra- 
duisent par  des  sensations  de  gêne,  de  plénitude,  de  chaleur  intérieure, 
de  corps  étranger  qui  veut  sortir,  de  poids,  de  béance  de  l'orifice  vagi- 
nal, alors  qu'il  reste  complètement  fermé,  par  l'augmentation  de  volume 
du  ventre,  par  les  troubles  de  la  miction  et  de  la  défécation,  par  les  pru- 
rits vulvaires  de  même  origine  que  les  prurits  variqueux,  par  l'exacer- 
bation  des  coliques  continues  ou  intermittentes,  spasmodiques,  des 
douleurs  dans  les  lombes,  dans  la  région  sacrée  et  sacro-coccygienne, 
dans  les  hanches,  dans  les  aines,  dans  les  flancs,  autour  de  l'ombilic, 
dans  le  rectum,  à  l'anus,  où  elles  font  croire  à  des  fissures  inaperçues  ; 
par  la  difficulté  à  s'asseoir,  à  se  relever,  à  se  tenir  debout,  à  marcher, 
par  les  flux  sanguins,  aqueux,  muqueux  ou  muco-purulents  ;  par  les 
œdèmes  douloureux  ou  indolores  du  tissu  conjonctif,  les  contractions 
et  rétractions  du  paramètre,  par  les  fixations.  Tous  ces  accidents  sont 
sinon  causés,  du  moins  entretenus  et  aggravés  par  des  parésies  vaso- 
motrices  dont  le  caractère  propre  est  de  paraître  ou  d'augmenter  pério- 
diquement deux  fois  par  mois,  du  huitième  au  quinzième,  et  du 
vingtième  au  vingt-huitième  jour,  en  comptant  un  du  premier,  c'est-à- 
dire  de  l'apparition  des  règles,  sortes  de  crises  que  j'ai  décrites  plus 
haut  sous  le  nom  de  double  molimen  mensuel. 

Condamner  à  l'immobilité  absolue  et  continue,  ou  relative  et  inter- 
mittente, des  malades  en  proie  à  des  troubles  circulatoires  quasi  perpé- 
tuels constitue  une  méthode  de  pis  aller,  faiblement  palliative  et  nul- 
lement curative.  Le  véritable  remède  c'est  le  mouvement,  non  pas 
n'importe  quel  mouvement,  n'importe  quel  exercice,  mais  certains 
mouvements  et  certains  exercices  capables  de  rétablir  l'équilibre  entre 
la  vaso-constriction  et  la  vaso-dilatation,  de  supprimer  les  stases  vei- 
neuses et  lymphatiques,  de  rétablir  le  cours  normal  du  sang  sur  les 
points  où  il  est  d'ordinaire  insuffisant,  d'arrêter  ou  de  provoquer  le  flux 
cataménial,  et  notamment  de  couper  court  aux  hémorrhagies.  C'est 
ce  que  réalise  la  kinésithérapie.  Par  des  mouvements  gymnastiques 
locaux,  doux  et  mesurés,  appropriés  à  la  force  et  à  l'état  des  ma- 
lades, et  par  le  massage  abdominal  léger  ou  tout  au  moins  bien  gra- 
dué, qui  n'est  autre  chose  lui  aussi  qu'une  gymnastique  locale,  on  fait 
affluer  le  sang  vers  les  parties  du  corps  qui  en  sont  privées,  on  le 
dérive  de  celles  où  il  stagne,  et  de  même  que  la  mise  en  jeu  d'un  groupe 


Le  repos  absolu  est  contr'indiqué  dans  les  59 

affections  chroniques. 

musculaire  isolé  éveille  par  synergie  la  contractilité  d'autres  groupes, 
de  même  les  effets  de  la  gymnastique  et  du  massage  sur  le  cours  du 
sang  ne  sont  pas  limités  à  tel  ou  tel  organe,  mais  ont  leur  contre-coup 
sur  l'ensemble  de  la  circulation,  par  le  moyen  du  réflexe  dynamogé- 
nique  cardio-vasculaire. 

A  ces  mouvements  spéciaux,  gymnastique  et  massage,  il  faut  ajouter 
les  mouvements  de  la  vie  courante,  qui,  nuls  ou  pénibles  avant, 
le  traitement,  sont  rendus  possibles  et  de  plus  en  plus  facilités  d'abord 
par  lui,  puis  par  une  sorte  d'entraînement  graduel.  Ils  prennent  rang 
de  cette  façon  dans  l'œuvre  kinésique.  J'ai  constaté  en  effet  que  les 
malades  traitées  chez  elles  progressaient  moins  rapidement  que  les 
malades  astreintes  à  se  rendre  chaque  jour  chez  le  médecin,  et  l'expé- 
rience m'a  appris  que  les  hospitalisées  avaient  tout  intérêt  à  quitter 
l'hôpital  dès  que  l'amélioration  leur  permettait  de  marcher,  et  à  y  venir 
de  chez  elles  régulièrement  chaque  matin.  Celles  qui  ont  un  long  trajet 
à  faire  usent  d'un  mode  de  locomotion  quelconque,  préférablement  des 
tramways,  mais  s'arrêtent  toujours  à  quelque  distance  de  l'hôpital  pour 
marcher,  et  doivent  le  quitter  en  marchant. 


H.  —  La  kinésithérapie  gynécologique  est  inoffensive. 


X...  a  affirmé  le  contraire  à  la  Société  de  Chirurgie  de  Paris  en  pré- 
sentant des  pièces  à  l'appui.  Que  dirait  le  présentateur  si  d'une  opéra- 
tion pratiquée  par  un  ignorant  ou  par  un  savant  aux  mains  sales,  on 
concluait  que  l'ablation  des  kystes  ovariens  uniloculaires  mobiles  est 
une  intervention  dangereuse?  La  méthode  de  Brandi  entre  mes  mains 
pendant  cinq  ans,  entre  les  siennes  pendant  trente-cinq  ans  —  et  il 
a  traité  ou  fait  traiter  sous  ses  yeux  jusqu'à  cinquante  malades  par 
jour —  n'a  causé  aucun  accident  entraînant  la  mort,  l'infirmité,  ou 
tin  préjudice  quelconque. 

A  propos  de  cette  communication,  je  me  suis  exprimé  ainsi  (in  thèse 
de  Romano)  :  «  je  crois  que  le  massage  peut  commettre  des  méfaits; 
mais  je  doute  que  même  entre  des  mains  ignorantes  il  en  ait  commis 
autant  que  les  opérations  entre  des  mains  savantes  trop  pressées.  La 


60  Innocuité  du  traitement  kinésique. 


devise  du  massage  est  primo  non  nocere,  et  ce  n'est  pas  une  devise  de 
parade.  Après  quatre  années  d'étude,  je  considère  la  méthode  de  Brandi 
bien  conduite  comme  tellement  inoffensive,  môme  dans  certains  cas 
aigus  ou  subaigus  avec  purulence  possible,  que  si  l'un  de  ces  cas  me 
tombait  sous  la  main,  je  le  traiterais  rien  que  pour  prouvercette  béni- 
gnité. » 

Ce  cas  s'est  présenté.  Je  l'ai  traité  et  j'ai  prouvé  ce  que  j'avais  avancé 
sans  crainte  de  me  compromettre.  En  effet  cette  opinion,  fondée  sur 
cinq  ans  d'expériences,  ne  date  pas  d'hier.  J'ai  cru  à  sa  légitimité  et  je 
l'ai  exprimée  avant  toute  pratique  personnelle  dans  mon  rapport  au 
ministre.  Au  congrès  de  Bordeaux  (1895)  où  je  faisais  une  communica- 
tion sur  les  rétro-déviations,  j'ai  rappelé  l'origine  de  mon  hypothèse  en 
ces  termes  :  «  Arrivé  en  Suède,  je  me  préoccupai  d'abord  de  savoir, 
premier  et  capital  point  d'interrogation,  si  la  méthode  de  Brandt  était 
inoffensive.  Or,  ce  traitement  était  pratiqué  depuis  trente  ans  par  un 
empirique  de  génie,  qui,  pendant  plus  de  vingt  années, avait  eu  à  lutter 
contre  le  corps  médical  de  son  pays.  Si  sa  méthode  avait  causé,  durant 
ce  laps  de  temps,  un  seul  accident  grave,  on  l'aurait  prié  de  prendre  la 
porte.  Il  faut  savoir,  en  effet,  qu'en  Suède,  les  choses  ne  se  passent  pas 
à  la  légère.  Il  n'y  a  pas  bien  longtemps  qu'un  chirurgien  de  ce  pays, 
qui  avait  pris  un  utérus  gravide  pour  une  tumeur  et  pratiqué  la  lapa- 
rotomie^ étécontraintpar  l'opinion  publiqued'aller  exercerailleurs  ses 
talents.  » 

Donc,  le  traitement  tel  que  Brandt  le  pratiquait  était  inoffensif. 
Je  ne  pouvais,  en  attendant  la  démonstration  pratique,  en  avoir  une 
meilleure  preuve,  confirmant  celle  que  donnait  l'exceptionnelle  probité 
d'un  maître  dont  la  sincérité  était  poussée  jusqu'au  scrupule  et  qui  so 
serait  reproché,  comme  faute  grave,  non  seulement  les  jongleries  et 
tours  de  passe-passe  habituels  aux  consciences  lâches,  mais  même  les 
atlénualionset petites  dissimulations  dont  s'accommodent  les  intégrités 
relatives. 

Cinq  ans  se  sont  écoulés  depuis  que  j'admettais  ainsi  à  priori  l'inno- 
cuité de  la  kinésithérapie.  Aujourd'hui,  à  posteriori,  de  par  les  faits, 
par  l'accumulation  des  preuves  les  plus  objectivesj'affirme  que  la  mé- 
thode de  Brandt  est  inoffensive.  Je  dis  la  méthode  de  Brandt,  je  ne  dis 
pas   la  méthode  de  X  ou  de  Z. 


DEUXIÈME  PARTIE 


CONDITIONS  NÉCESSAIRES 


A   LA   PRATIQUE   DE   LA 


KINÉSITHÉRAPIE   GYNÉCOLOGIQUE 


QUALITÉS  DES  OPÉRATEURS 
APPAREILS    —    DIAGNOSTIC 


CHAPITRE  I 


QUALITÉS  DES  OPERATEURS 


LA  MAIN 


Celui  qui  à  la  souplesse,  à  la  légèreté,  à  la  dextérité,  joindra 
l'écart  exceptionnel  de  l'index  gauche  et  du  médius  et  la  longueur 
également  exceptionnelle  de  l'index,  acquerra  vite  dans  la  pra- 
tique du  traitement  une  indiscutable  supériorité. 

On  enseigne  aux  élèves,  à  propos  de  l'exploration  gynécologique  et 
obstétricale,  que  les  doigts  courts  s'allongent  par  l'exercice.  Brandt  a  dit 
avec  esprit  que  les  doigts  longs  s'allongent  encore  davantage,  et  de  fait 
l'instructive  boutade  des  professeurs  signifie  simplement  que  l'adresse 
et  surtout  l'expérience  suppléent  à  la  brièveté  naturelle  des  doigts, 
comme  l'intelligence  et  le  bon  sens  suppléent  à  la  science.  Cependant 
l'allongement  réel  est  possible,  mais  à  la  condition  d'abandonner  la 
méthode  classique  du  toucher,  dans  laquelle  le  médius,  l'annulaire 
et  l'auriculaire  sont  fléchis  dans  la  paume,  ou  du  moins  de  la  réserver 
pour  l'exploration  du  cul-de-sac  antérieur. 


64        Position  de  Brandt.  —  Allongement  réel  des  doigts. 
Pénétration   profonde. 


Si  l'on  adopte  la  position  de  Brandt,  dans  laquelle  tous  les  doigts  sont 
étendus  avec  légère  flexion  métacarpo-phalangienne  du  médius,  de 
l'annulaire  et  de  l'auriculaire  (fig.   i)  l'index  s'allonge  réellement  par 


Fi  g.   4. 


l'écart  croissant  de  ce  doigtet  du  médius.  Il  ne  faut  pas  confondre  cet 
allongement  réel  avec  la  pénétration  de  plus  en  plus  profonde  que  l'on 
remarque  au  cours  dos  traitements  et  dont  l'assouplissement  graduel 
du  périnée  par  le  massage  est  la  cause. 

Heureusement  pour  les  femmes  et  pour  la  méthode  sans  cela  destinée 
à  périr  avec  son  inventeur,  lesdoigts  longs  ne  sont  nécessaires  que  pour 
un  maximum  d'effets  thérapeutiques.  Un  minimum  fort  appréciable  est 
obtenu  par  des  doigts  courts. 


Le  réflexe  dynamogénique  explique  les  succès  65 

des  néophytes  et  des  ignorants. 
La  légèreté  de  main  est  indispensable.  —  Mauvais  masseurs. 
Supériorité  des  doigts  longs. 


Il  s'agit  d'effets  thérapeutiques  généraux  et  locaux.  Le  massage  du 
ventre  est,  je  le  rappelle,  le  point  de  départ  électif  d'un  réflexe  dyna- 
mogénique cardio-vasculaire  d'une  étonnante  puissance.  Une  main 
insuffisante  pour  le  redressement  des  utérus,  l'élongation  des  liga- 
ments, la  résorption  des  œdèmes,  le  massage  direct,  la  reposition  in 
situ  ou  tout  au  moins  le  dégagement  des  ovaires  et  des  trompes  est 
considérablement  aidée  par  ce  réflexe. 

On  sait  déjà  quelle  a  été  l'origine  de  mon  hypothèse  à  ce  sujet. 

Si  le  traitement  exigeait  une  véritable  virtuosité,  comment  s'était-il 
aussi  vite  répandu,  comment  avait-il  réussi  entre  des  mains  d'appren- 
tis ?  Comment,  tronqué,  privé  de  sa  gymnastique,  réduit  au  massage, 
était-il  resté  efficace  ?  Evidemment  derrière  la  très  réelle  mais  un  peu 
légendaire  habileté  de  l'inventeur,  derrière  lesdifficultésexceptionnelles 
dont  triomphait  sa  main  affinée  par  trente  ans  de  pratique,  se  cachaient 
des  résultats  simples,  accessibles  à  tous,  dont  il  s'était  contenté  lui-môme 
au  début,  plus  tard  par  force  majeure,  sans  s'expliquer  leur  excellence, 
leur  généralité,  leur  extension  même  aux  cas  incurables  et  qui  prou- 
vaient que  le  massage  gynécologique  était  bon  en  lui-même  avant  de 
l'être  entre  telle  ou  telle  main. 

J'ai  fait  à  ce  sujet  d'intéressantes  expériences,  prenant  des  élèves, 
hommes  ou  femmes  à  doigts  courts,  sans  expérience  du  traitement, 
leur  indiquant  un  schéma  de  massage,  et  mettant  entre  leurs  mains  des 
malades  dont  l'utérus  était  rétroversé,  mobilisable  ou  non,  fixé  ou 
pseudo-fixé,  avec  ou  sans  altérations  annexielles  concomitantes,  hémor- 
rhagies,  douleurs,  incapacité  de  marcher,  tous  les  troubles  réflexes  qu'en- 
traînent pareilles  inBrmités,  et  que  faisaient  disparaître  ces  mains  de 
néophytes  incapables  de  saisir  les  organes,  mais  suivant  avec  docililé 
mes  instructions,  et  également  incapables  d'impatience  et  de  brutalité. 
Il  est  hors  de  doute  qu'à  l'origine,  Brandt,  comme  cela  m'est  arrivé  à 
moi-même,  allait  au  hasard  ou  se  guidait  sur  des  conceptions  théoriques 
quand  il  massait  un  ventre,  et  il  a  toujours  ignoré, puisque  jecroisFavoir 
démontré,  la  principale  cause  de  ce  qu'on  ajustement  appelé  les  mer- 
veilles de  son  traitement. 

Brandt  manifestait  quelque  dédain  pour  les  opérateurs  qui  s'impro- 


66  Le  réflexe  dynamogénique  explique  les  succès 

des  néophytes  et  des  ignorants. 
La  légèreté  de  main  est  indispensable.  —  Mauvais  masseurs. 
Supériorité  des  doigts  longs. 


visaient  autour  de  lui  et  à  l'étranger  après  l'avoir  regardé  faire  pen- 
dant trois  semaines.  Il  ne  jugeait  pas  avec  moins  de  sévérité  les  hom- 
mes ou  les  femmes  aux  doigts  courts  dont  la  prétention  d'exercer  le 
massage  lui  semblait  outrecuidante;  mais  en  même  temps  il  disait 
que  ces  opérateurs  improvisés  ou  mal  outillés  étaient  des  concurrents 
avec  lesquels  il  fallait  compter.  A  ce  propos,  ma  raison  ne  parvenait 
pas  à  se  tirer  du  dilemme  suivant  :  ou  le  massage  gynécologique  est 
difficile,  ou  il  est  facile;  s'il  est  difficile,  les  concurrences  ignorantes 
ou  aux  doigts  courts  n'ont  aucune  chance  de  réussir  ;  s'il  est  facile,  en 
quoi  leur  prétention  est-elle  outrecuidante  ? 

Je  ne  pouvais  poser  à  Brandt  ce  dilemme  incommode  à  traduire.  Je 
lui  fis  entendre  tant  bien  que  mal  ma  pensée.  Il  ne  la  comprit  pas  et 
crut  me  répondre  en  réduisant  séance  tenante  un  utérus  rétroversé 
que  j'avais  jugé  irréductible.  Ceja  prouvait  que,  lui  Brandt,  rompu  au 
métier,  avait  une  adresse  que  moi,  novice,  je  ne  possédais  pas,  mais 
le  problème  n'en  était  pas  résolu.  La  véritable  réponse  eût  été, 
comme  je  l'ai  dit  plus  haut,  que  le  massage  était  bon  en  soi  avant 
de  l'être  suivant  telle  ou  telle  main.  Seulement  cela  n'expliquait 
rien. 

C'est  à  ce  que  j'ai  appelé  réflexe  dynamogénique  cardio-vascu- 
laire  que  la  méthode  doit  d'abord  sa  puissance  et  ses  succès,  réflexe 
que  le  massage  du  ventre  éveille  et  qui  accélérant  et  rythmant  les 
courants  abdomino-pelviens,  retentit  sur  le  cœur  dont  les  mouvements 
accélérés  et  rythmés  à  leur  tour  se  répercutent  dans  tout  l'arbre  cir- 
culatoire. 

Telle  est  la  solution  scientifique  du  dilemme  que  je  m'étais  posé  et 
voilà  pourquoi,  maintenant,  j'accepte  des  élèves  aux  doigts  courts, 
au  lieu  de  les  refuser  comme  je  faisais  autrefois.  Pour  être  limi- 
tés les  services  qu'ils  rendront  ne  sont  pas  moins  incontestables,  mais 
à  une  condition,  c'est  que  leur  main  soit  légère.  Quiconque  a  la  main 
pesante  et  dure,  quelle  que  soit  son  instruction  gynécologique,  et  fût- 
il  mieux  outillé  que  personne,  sera  toujours  un  masseur  médiocre  ou 
dangereux.  Je  me  défierai  plus  d'un  tel  savant  que  d'un  empirique 
semblable  à  celui  dont  on  me  citait  dernièrement  ce  mot   naïf  et   bien 


Grosses  mains  délicates.  Petites  mains  dures.  67 

Comparaison  des  effets  produits  par  les  mains  légères 
et  les  mains  pesantes. 

instructif:  «  C'est  curieux,  le  massage.  Je  ne  savais  pas  comment  m'y 
prendre  et  j'ai  obtenu  quand  même  des   résultats.  » 

Si  cinq  années  d'études  cliniques  et  six  mois  d'expérimentation 
physiologique  m'ont  dévoilé  le  mystère  des  doigts  courts,  des  praticiens 
insuffisants,  ou  môme  sans  valeur,  réussissant  quand  même,  et  ont 
ruiné  l'hypothèse  de  la  suggestion  par  laquelle  d'aucuns  croient  se 
rendre  compte  des  merveilles  du  massage,  ces  cinq  années  m'ont  aussi 
appris  la  supériorité  des  doigts  longs,  d'une  pratique  et  d'une  instruc- 
tion consommées.  J'ai  pris  la  peine  d'expliquer  comment  les  doigts 
courts  n'étaient  pas  absolument  incapables.  Je  ne  prendrai  pas  celle  de 
montrer  en  quoi  les  doigts  longs  sont  supérieurs,  à  légèreté  et  finesse 
de  tact  égales.  Faudrait-il  donc  aussi  prouver  que  science  surpasse 
ignorance?  Il  est  des  malades,  améliorées  déjà  par  mes  élèves  aux 
doigts  courts,  dont  j'ai  achevé  ou  perfectionné  la  cure.  11  en  est  d'autres 
que  j'ai  abandonnées,  parce  que  mes  doigts  n'avaient  pas  la  longueur 
suffisante,  ou,  ce  qui  revient  au  même,  parce  que  les  tissus  étaient 
trop  épais  et  trop  résistants. 

La  longueur  de  l'index,  utile  au  massage,  doit  se  mesurer,  l'index  et 
le  médius  étant  au  maximum  d'écart,  de  l'angle  formé  par  le  pli  inter- 
digito- palmaire  refoulé,  à  l'extrémité  de  la  pulpe  indicatrice.  Cette  lon- 
gueur atteint  chez  moi  90m,n.  Ce  n'est  pas  exceptionnel.  La  distance  qui 
sépare  l'articulation  métacarpo-phalangienne  indexielle,  de  la  pulpe 
du  même  doigt,  ou  longueur, squelettique,  était  de  98  à  100  mm  chez 
Bramlt.  J'ai  dit  quelle  était  l'importance  de  l'écart  du  médius  et  de 
l'index  et  ce  que  l'accroissement  graduel  de  cet  écart  fait  gagner  en 
longueur  utile. 

De  lagrosseur  des  mains  et  de  leur  ténuité,  n'inférez  pas  la  lourdeur 
etla  délicatesse.  Les  grosses  pattes  sont  quelquefois  à  peine  senties  et 
les  doigts  fuselés,  pesants.  Les  malades  le  savent  et  prétendent  que  les 
hommes  ont  la  main  plus  légère  que  les  femmes.  Je  crois,  à  en  juger 
par  un  nombre  assez  respectable  d'élèves  en  obstétrique  et  gynécologie, 
que  la  répartition  entre  les  deux  sexes  est  à  cet  égard  à  peu  près  égale; 
mais  les  femmes  ayant  d'ordinaire  les  doigts  plus  courts,  font  de  plus 
grands  efforts  pour  atteindre  les  organes. 

Pour  la  gymnastique  à  laquelle  la  kinésithérapie  doit  un  bon  tiers  de 


68  L'exploration  est  un  massage. 


ses  succès,  point  n'est  besoin  de  qualités  manuelles  innées  ;  cependant 
la  finesse  du  toucher  s'allie  d'ordinaire  à  une  souplesse  générale,  à 
une  acuité  des  divers  sons,  à  une  agilité  qui  ne  sont  pas  à  dédaigner 
dans  les  exercices  musculaires  gynécologiques. 

En  terminant  ce  paragraphe,  j'insiste,  au  point  de  vue  des  qualités  ije 
main,  pour  la  pratique  du  massage,  sur  la  légèreté.  Elle  prime  les  au- 
tres. L'exemple  qui  suit  fera  bien  apprécier  sa  valeur  :  une  malade  que 
j'ai  traitée  pour  des  accidents  congestifs  accompagnés  de  cellulite  péri- 
cœcale  et  périoophoro-tubaire  du  même  coté  avec  déviation  utérine 
postéro-latérale  droite  et  abaissement  du  rein  correspondant,  m'a  ra- 
conté  que  ridée  de  se  faire  masser  lui  était  spontanément  venue  après 

une  exploration  des  Drs  X...  et   N qu'un   soulagement   marqué    et 

assez  durable  avait  suivi.  «  J'en  ai  été,  ajoutait-elle,  d'autant  plus 
surprise,  que  j'appréhende  beaucoup  les  examens,  ceux  de  mon  méde- 
cin habituel  étant  en  général  suivis  soit  d'une  recrudescence  de  dou- 
leurs, soit  de  l'apparition  du  sang.  » 

Je  ne  connais  pas  le  médecin  en  question,  mais  la  malade  n'aurait 
pas  eu  besoin  de  me  dire  qu'il  avait  la  main  lourde  comparée  à  celle 
des  D"  X...  et  N...  que  je  connais  et  qui  l'ont  très  légère.  Tous  trois 
avaient  inconsciemment  pratiqué  le  massage,  car  une  exploration  bi- 
manuelle,  prolongée  pendant  deux  ou  trois  minutes,  est  un  massage  ; 
seulement  les  mains  différaient,  et  ce  seulement  est  presque  tout. 
Exercez  une  compression  forte  sur  une  contusion  douloureuse,  vous 
augmenterez  la  douleur,  le  sang  affluera  dans  les  tissus  dont  les  vais- 
seaux sont  parésiés.  Exercez-en  de  légères  autour  de  la  même  contu- 
sion, la  douleur  diminuera.  Chacune  de  ces  compressions  excitera  les 
vaisseaux  sous-jacents  dont  la  contractilité  n'a  pas  été  atteinte,  et  cette 
circulation  activée  à  la  périphérie  du  mal  aidera  au  dégorgement  de  la 
région  contuse  et  congestionnée.  La  malade  croyait  que  les  Drs  X.. 
et  N...  avaient  réduit  son  utérus,  car  elle  attribuait  ses  souffrances  à 
une  déviation  qui  n'était  qu'un  épiphénomène.  Peut-être  les  Dr* 
X...  et  N...  avaient-ils  réduit  l'utérus  en  désin filtrant  le  ligament 
large,  droit,  et  en  lui  rendant  sa  souplesse.  J'en  doute  cependant, 
sachant  comment  je  conseille  à  mes  élèves  de  procéder  en  pareil  cas, 
et  comment  je  procède  moi-même  au  début  des  traitements  pour  que 
la  malade  soit  soulagée.  Je  crois  donc  qu'ils  s'étaient  bornés  à  soule- 
ver, à  soupeser    l'utérus   et    les  parties   ambiantes,  prudenti  manu 


Patience  nécessaire  à  la  pratique  de  la  kinésithérapie.       69 
—  Les  aides.  -  Ils  ne  sont  indispensables 
que  pour  l'élévation. 


levique.  Quoi  qu'il  en  soit,  ils  avaient  fait  du  massage,  comme  M.  Jour- 
dain faisait  de  la  prose,  sans  le  savoir. 

C'est  là  certainement    un   des  plus  curieux  exemples  qu'on   puisse 
donner  de  la  valeur  absolue  et  relative  du  massage. 


§  IL  —  LE  TEMPERAMENT 

Le  tempérament  d'un  bon  masseur  est  celui  d'un  bon  accoucheur.  De 
même  que  les  annales  de  la  chirurgie  comptent  un  très  petit  nombre 
d'opérateurs  qui  ont  fait  preuve  de  qualités  obstétricales,  de  même  le 
massage  gynécologique  ne  sera  jamais  bien  pratiqué  par  les  chirur- 
giens, exclusivement  chirurgiens.  Ce  n'est  pas  l'affaire  des  gens  pressés 
pour  lesquels  la  lésion  locale  est  tout,  et  auxquels  il  faut  promptitude 
de  diagnostic  et  d'intervention.  De  la  patience  et  encore  de  la  patience, 
voilà  ce  qu'exige  la  pratique  de  la  kinésithérapie. 

Une  bonne  santé  et  la  résistance  à  la  fatigue  sont  en  outre  né- 
cessaires, mais  non  une  grande  force  musculaire.  Ce  genre  de  trai- 
tement fatigue  par  la  continuité  des  petits  efforts,  plus  que  par  l'effort 
même,  auquel  d'ailleurs  on  a  rarement  recours.  Pour  se  ménager, 
on  doit  faire  succéder  un  traitement  simple  et  facile  à  un  traite- 
ment compliqué  et  pénible,  un  massage  léger  à  un  massage  fort,  si 
l'on  exécute  soi-même  gymnastique  et  massage  ;  mais  un  spécialiste  a 
besoin  d'aides. 

§  HT.  —  LES  AIDES 

II  est  une  manœuvre  de  Brandt  appelée  par  lui  élévation  de 
l'utérus,  pour  la  correction  de  laquelle  l'aide  est  indispensable; 
mais  combien  de  services  on  rend ,  combien  de  traitements  on 
mène  à  bien,  sans  aides  ou  avec  une  aide  improvisée.  C'est  surtout 
en  cas  de  prolapsus  utérin  que  l'aide  s'impose.  Je  n'ai  traité  jusqu'à 
présent  que  deux  cas  de  prolapsus  complet  avec  issue  du  col  et  d'une 
partie  du  segment  inférieur.  J'ai  réussi  à  guérir  l'un  ;  j'avais  un  aide 
qui  pratiquait  l'opération  pour  la  première  fois;  j'ai  échoué  pour  Tau- 


70  Les  aides.  —  Ils  ne  sont  indispensables 

que  pour  l'élévation. 


tre,  j'avais  un  aide  qui  la  pratique  remarquablement  bien.  J'en  ai  con- 
clu que  le  succès  dépend  beaucoup  plus  des  conditions  où  se  trouve 
la  femme  infirme,  et  qui  seront  examinées  au  chapitre  de  l'élévation, 
que  du  savoir  de  l'aide. 

L'aide  d'un  spécialiste  est,  de  préférence,  femme.  Les  meilleurs,  je 
pourrais  dire  les  seuls  bons,  sortent  de  l'Institut  gymnastique  de 
Stockholm,  à  condition  d'y  avoir  étudié  la  méthode  de  Brandt:  si  l'on 
veut  dresser  soi-même  une  femme  à  la  pratique  de  la  gymnastique,  il 
faut  la  choisir  très  vigoureuse,  d'excellente  santé,  entraînée  à  la  fa- 
tigue, bien  réglée.  Autrement  elle  s'épuisera  vite  et  s'exposera,  par 
inhabileté  professionnelle,  défaut  de  mesure,  faiblesse  générale,  à  l'in- 
fluence fâcheuse  que  certains  mouvements  exerceront  sur  ses  propres 
organes.  L'aide  est  chargée  de  faire  exécuter  la  gymnastique  indiquée 
par  le  médecin.  Elle  est  également  employée  au  traitement  par  le  mas- 
sage des  troubles  réflexes,  locaux  et  généraux,  qui  dépendent  de  la 
pathologie  génitale  ou  la  compliquent.  Enfin  on  peut  l'employer  dans 
certains  cas  (abdomen  volumineux  et  dur,œdèmes  sous-cutanés  abdomi- 
naux) à  préparer  et  assouplir  les  tissus  pour  le  massage  gynécologique 
que  le  médecin  pratiquera. 


CHAPITRE  II 


APPAREILS 


La  pratique  de  la  kinésithérapie  n'exige  aucun  instrument  spécial. 
Une  chaise  longue  dure,  un  tabouret-siège  et  un  tabouret  de  pieds  suf- 
fisent au  massage  et  à  la  plupart  des  mouvements  gymnastiques. 
Quand  il  le  faut  on  utilise  un  meuble  quelconque,  un  mur,  une  porte, 
ses  chambranles,  etc.  Cette  simplicité  des  accessoires  n'est  pas  l'un  des 
moindres  avantages  de  la  méthode  de  Brandt. 

La  banquette  représentée  sur  la  fîg.  5  est  d'usage  courant  dans 
les  Instituts  suédois  de  gymnastique  médicale  générale.  Je  m'en  sers  à 


Fig.   5. 


l'hôpital.  Haute  de  45CfD,  large  de  5ocm,  longue  de  lm30,on  en  fait  à  vo- 
lonté soit  un  banc  horizontal,  soit  une  chaise  longue  avec  chevet  pour 
la  tète  et  les  épaules  de  la  malade  étendue,  soit  une  chaise  à  haut  dos- 
sier où  elle  s'assied  et  s'appuie  à  son  aise.  La  suite  des  vignettes  de  ce 
livre  fera  clairement  comprendre  ces  divers  usages. 


72  Aucun  appareil  spécial  n'est  indispensable. 

Le  tabouret-siège  a  45cm  de  hauteur,  dimension  variable  d'ailleurs» 
suivant  la  taille  de  l'opérateur  et  l'effort  à  déployer.  On  a  plus  de  force 
quand  on  domine  le  ventre.  Brandt  employait  quelquefois  un  tabouret 
à  vis. 

Le  tabouret  de  pieds  est  en  fer  ou  en  bois.  Il  sert,  quand  la  femme 
est  traitée  ou  examinée  debout,  à  hausser  le  pied,  et  par  conséquent  le 
genou  sur  lequel  le  coude  du  médecin  s'appuie. 


CHAPITRE  III 


DIAGNOSTIC 


Le  diagnostic  se  pose  par  l'interrogatoire,  la   vue,  le   toucher,  le 

PALPER,    SIMPLES,    ASSOCIES,   ET  COMBINES  AU  MASSAGE.   AuCUIÎ   de    CCS  prOCé- 

dés  n'est  négligeable. 

Quant  aux  instruments,  je  ne  les  proscris  pas  absolument,  mais  peu 
s'en  faut.  Le  spéculum  seul  est  utile,  servez-vous  des  valves  de  Sims. 
L'bystéromètre,  outil  aveugle,  provocateur  d'avortements,  est  dange- 
reux. Toutes  les  fois  que  la  méthode  est  applicable,  elle  donne  bien 
mieux  que  lui  la  mesure  de  la  cavité  utérine,  puisqu'elle  permet  de 
prendre  l'utérus  entre  les  mains  comme  s'il  était  sur  la  table. 


§  T.  -*-  INTERROGATOIRE 

Son  importance,  quelquefois  secondaire,  peut  devenir  capitale  lorsque 
vous  avez  à  faire  à  une  fille  pubère  non  réglée,  ou  à  une  vierge,  car, 
contrairement  à  des  usages  hospitaliers  trop  répandus,  je  n'admets  pas 
qu'on  les  soumette  à  l'exploration  sans  nécessité  absolue.  D'ailleurs  du 
seul  interrogatoire  bien  dirigé  d'un  sujet  intelligent  peut,  à  la  rigueur, 
sortir  un  diagnostic  que  l'exploration  confirme,  et  la  plus  rationnelle, 
la  plus  efficace  des  thérapeutiques.  Je  ne  prétends  pas  justifier  ainsi 
les  diagnostics  de  chic,  et  je  m'expliquerai  sur  ce  point  ;  mais  la  valeur 
do  l'interrogatoire  est  grande.  Que  de  choses  les  malades  enseignent  en 
décrivant  leurs  sensations  !  Perdez  donc  l'habitude  de  leur  couper  à 
toutes  la  parole,  pour  passer  de  suite  à  l'exploration,  comme  on  le  fait 
dans  les  consultations  encombrées. 


74        Appréciation  des  chances  d'infection  blennorrhagique 

et  puerpérale. 

L'interrogatoire,  tel  que  je  vais  le  décrire,  est  celui  de  la  femme  en 
pleine  vie  génitale;  mais  le  lecteur  fera  facilement  la  part  applicable  à 
la  puberté,  à  la  virginité,  et  à  la  ménopause. 

L'interrogatoire  portera  sur  les  antécédents,  puis  sur  l'état  actuel. 

Antécédents.  —  Leur  examen  a  surtout  pour  but  la  recherche  du 
principe  des  troubles  locaux  et  généraux.  L'idée  d'un  principe  infectiei  x 
s'offrira  tout  naturellement  à  votre  esprit,  par  la  simple  suggestion  des 
théories  courantes.  Voyons  donc  d'abord  ce  que  l'interrogatoire  donne 
à  son  sujet. 

Le  gonocoque  inoculé  par  le  coït,  et  le  streptocoque  d'origine  puerpé- 
rale, sont  les  plus   incriminés  des    microbes,  en    pathologie   génitale. 

Pour  ce  qui  concerne  la  blennorrhagie,  ce  n'est  pas  en  général  la 
femme  qui  vous  renseignera,  et  très  souvent,  la  plus  élémentaire  des 
convenances  sociales  interdit  de  mettre  son  esprit  en  éveil  sur  la 
contamination.  C'est  donc  au  mari  que  vous  poserez  catégoriquement 
la  question.  Il  donnera,  quand  il  voudra  ou  se  souviendra,  de  très  utiles 
renseignements;  mais  que  de  chances  d'erreurs,  tant  qu'on  n'a  pas 
sous  les  yeux  le  corps  du  délit.  Tenez  donc  pour  suspects  les  ménages 
dont  la  femme,  en  parfaite  santé  génitale,  jusqu'à  son  mariage,  a  vu 
éclore  la  misère  gynécologique  à  ce  moment  ou  plus  tard,  en  dehors  de 
toute  fausse  couche  et  irrégularités  menstruelles;  les  ménages  dont  le 
mari  avoue  une  blennorrhagie,  même  ancienne,  même  disparue,  mais 
dont  la  marche  a  été  chronique  avec  guérison  apparente  pendant  des 
périodes  plus  ou  moins  longues;  enfin  tenez  pour  plus  que  suspects 
les  ménages  dont  le  mari  affirme  qu'au  momenl  des  noces  il  avait  un 
écoulement  uréthral  continu  ou  intermittent.  L'infection  y  est  indéfi- 
niment perpétuée  par  échange  réciproque. 

L'interrogatoire  vous  permet  également  d'apprécier  les  chances  d'in- 
fection d'origine  puerpérale;  il  faut  savoir  si  les  suites  de  couches  ont 
été  ou  non  pathologiques?  Tout  est  là.  Si  elles  ont  été  physiolo- 
giques, l'infection  n'est  pas  en  cause.  Or,  athermiques,  apyrétiques, 
elles  sont  physiologiques.  Point  de  controverse  possible  sur  ce  point  à 
mon  avis.  Jamais  une  accouchée  qui  cultive  des  microbes  n'a  la  tem- 
pérature normale.  L'éclosion  des  accidents  peut  se  faire  attendre;  mais 
le  thermomètre  ne  se  maintient  pas  entre  36°o  et  37°5.  Il  pointe  fai- 
blement  en   bien   des  cas;   mais    il   pointe  dans  les  quatre  premiers 


Influence  de  la  subinvolution,  des  75 

rapports  conjugaux  précoces  après  l'accouchement  ; 
des  irrégularités  menstruelles  de  la  virginité, 
de  l'arthritisme,  du  corset. 

jours  (I).  Vous  avez  plusieurs  moyens  de  savoir  à  quoi  vous  en  tenir 
sur  la  pyrexie;  un  simple  renseignement  suffit  à  la  rigueur  :  la 
durée  du  séjour  au  lit;  une  accouchée  qui  Ta  quitté  du  neuvième 
au  quinzième  jour,  ou  avant,  et  qui  ne  Va  pas  repris,  n'est  point 
infectée.  Et  ce  sont  précisément  celles  qui  se  lèvent  trop  tôt  après  leurs 
fausses  couches  ou  leurs  couches,  surtout  si  elles  n'allaitent  pas  et  ont  des 
grossesses  rapprochées,  plus  encore  si  elles  s'abandonnent  de  suite  au 
coït,  celles  en  un  mot  dont  les  organes  en  régression  ne  sont  point  mé- 
nagés, qui  payent  le  plus  large  tribut  aux  affections  génitales.  La  subin- 
volution est  en  elle-même  une  source  vive  de  métrites  et  de  métro-sal- 
pingites, plus  vive  encore,  si  le  mari  malpropre  apporte  un  germe  dans 
ce  terrain  excellent  pour  la  culture.  Beaucoup  de  femmes  d'hôpital  s'ex- 
posent à  ces  dangers  par  nécessité  sociale.  Je  crois  qu'on  les  protégerait 
en  les  soumettant  systématiquement  à  la  kinésithérapie  préventive 
pendant  cinq  ou  six  semaines  à  partir  du  neuvième  jour,  date  fatidique 
des  relevailles  populaires. 

L'infection  blennorrhagique  et  puerpérale,  la  subinvolution  consécu- 
tive à  l'accouchement  et  aux  fausses  couches  écartées,  cherchez  ailleurs 
et  remontez  loin  dans  la  vie  génitale,  jusqu'aux  irrégularités  mens- 
truelles de  la  virginité,  règles  profuses,  trop  fréquentes,  insuffisantes, 
douloureuses,  sans  oublier  l'arthritisme,  principe  de  nombreux  trou- 
bles circulatoires,  et  d'altération  du  tissu  conjonctif,  les  professions 
qui  favorisent  la   stase  abdomino-pelvienne  et  l'habitude  de  se  serrer. 

Il  est  très  rare  qu'une  femme  convienne  qu'elle  sangle  ou  ait 
sanglé  son  corset  à  une  époque  quelconque  de  sa  vie.  Elles  avouent 
tout  au  plus  qu'elles  se  maintiennent  ou  se  sont  maintenues.  C'est  l'eu- 
phémisme en  cours  pour  exprimer  les  exagérations  d'une  mode  dont  la 
première,  la  plus  générale  et  la  moindre  des  conséquences  est  la  sail- 
lie de  l'abdomen  produite  par  le  refoulement  des  viscères  étranglés  à  la 
base  du  thorax,  et  plus  encore  sans  doute,  par  la  gêne  circulatoire.  La 
maladie  de  Glénard  et  particulièrement  la  poche  pylorique  et  la  dys- 
pepsie dite  nerveuse,  les  déformations  du  foie  et  l'entrave  de  ses  fonc- 

(1)  Remarques  sur  la  température  des  accouchées  et  les  accidents  infect ieuc 
réputés  tardifs.  Union  1890,  Stapfer. 


76       Influence  du  corset.  —  Difficulté  d'apprécier  la  réalité 
des  accidents  pelvipéritonitiques  antérieurs. 
Influence  des  interventions  chirurgicales. 


tions,  la  ptôse  rénale  sont  peut-être  causées  et  en  tous  cas  entretenues 
par  la  pression  du  corset.  Or,  si  j'en  juge  par  ce  que  j'ai  vu,  les  diverses 
variétés  de  reins  mobiles  sont  bien  souvent  accompagnées  de  déviations 
ou  d'altérations  utéro-annexielles  droites,  et  de  cellulite  péri-intestinale 
(cœciim  et  colon  ascendant).  Cette  cellulite  s'exaspère  au  moment  des 
molimens. 

Le  corset  déforme  et  comprime  non  seulement  les  femmes  qui  le  ser- 
rent mais  celles  qui  ne  le  serrent  pas.  Sa  rigidité  et  le  constant  usage 
qu'on  en  fait  suffisent  pour  cela.  11  serait  naïf,  comme  je  l'ai  dit  plus 
haut,  de  demandera  vos  malades  si  elles  se  sanglent;  mais  voici  un 
moyen  pratique  et  très  fidèle  de  vous  renseigner  à  ce  sujet.  Dites-leur, 
quand  vous  aurez  un  doute,  d'agrafer  leur  corset,  assises.  Celles  qui  ne 
pourront  pas  le  faire  sont  serrées. 

Les  causes  pathologiques  ci-dessus  énumérées  faisant  défaut,  il  y  a 
chance,  surtout  entre  30  etiO  ans,  pour  que  vous  trouviez  un  néoplasme 
bénin  ou  malin,  ce  qui  ne  veut  pas  dire  qu'il  ne  puisse  exister  concur- 
remment, mais  que  son  éclosion  ou  sa  révélation  est  parfois  brusque  et 
ne  se  rattache  à  aucun  accident  antérieur. 

Sachez  qu'il  est  fort  difficile,  parfois  impossible,  de  s'éclairer  sur  la 
nature  des  accidents  dits  pelvipéritonitiques  qui  sont  parfois  la  consé- 
quence des  altérations  génitales.  Beaucoup  de  médecins,  et  à  leur 
exemple  beaucoup  de  malades  qualifient  de  pelvipéritonite,  c'est-à-dire 
d'état  inflammatoire  aigu,  les  manifestations  subaiguës  de  l'affection 
chronique  d'ordinaire  sans  tendance  à  la  suppuration  et  par  exception 
fébrile  que  je  décris  dans  ce  livre  sous  le  nom  de  cellulite. 

Il  importe  de  se  renseigner  sur  les  antécédents  nerveux,  hystérifor- 
mes,  hystériques,  car  vous  supprimerez  ceux  que  régissent  les  modi- 
fications de  la  circulation  abdominale,  et  non  pas  les  autres. 

Informez-vous  aussi  des  interventions  qui  ont  précédé  vos  conseils. 
Les  opérations,  notamment  celles  sur  le  col,  les  cautérisations  intra-uté- 
rines, les  redressements  au  moyen  de  riiystéromètre,  les  curettages, 
les  pessaires,  créent  parfois  des  complications,  qui  rendent  le  traite- 
ment plus  difficile,  plus  long,  et  même  inefficace.  Les  plus  communs 
de  ces  impedhnenta  consistent  en  tissus  cicatriciels  ;  indurations  dou- 
loureuses, ou  cellulite  des  ligaments  violentés  ;  suppression  brusque  des 


Retentissement  sur  l'état  général  des  irrégularités  77 

et  de  l'arythmie  de  la  circulation  abdomino-pelvienne. 
Vaso-dilatations  et  vaso-constrictions  erratiques. 


congestions  hémorrhagipares,  remplacées  par  des  congestions  frustes 
avec  poussées  de  péri-oophorite  ;  surdistension  et  atonie  des  parois 
vaginales.  Honnis  les  positives  indications  on  ne  devrait  jamais,  pour 
commencer,  intervenir  autrement  que  par  le  massage  dans  les  affections 
chroniques  utéro-annexielles  car  lui  seul,  avec  les  toniques  et  les  émol- 
lients,  est  inoffensif. 

Etat  général.  —  Recherchez  les  troubles  de  l'innervation  vaso-mo- 
trice, sensations  de  bouffées  chaudes  au  visage  (vaso-dilatation),  re- 
froidissement des  extrémités  (vaso-constriction),  môme  par  une  tempé- 
rature ambiante  relativement  élevée, et  les  perturbations  de  même  ordre 
que  j'ai  qualifiées  d'erratiques,  sous  Pinfluence  desquelles  les  con- 
gestions pelviennes  et  les  malaises  locaux  consécutifs  s'atténuent 
parfois  ou  s'effacent.  Une  sorte  de  balance  s'établit  entre  ces  phé- 
nomènes de  même  ordre.  L'exemple  suivant  les  fera  nettement 
concevoir  :J'ai  avec  un  succès  relatif  soigné,  par  la  gymnastique  et  par 
l'hydrothérapie,  une  vierge  de  23  ans,  fille  d'arthritiques,  dont  les  règles 
étaient  devenues  insignifiantes.  SousPinfluence  dece  quej'appelle  con- 
gestions frustes,  les  signes  suivants  s'étaient  peu  à  peu  accusés  :  règles 
diminuées,  retardées,  apparition  du  molimenintercalaire,  pesanteurpel- 
vienne,  augmentation  de  volume  du  ventre,  sensation  de  béance  vul- 
vaire  et  d'un  corps  qui  veut  s'échapper,  marche  difficile,  douleur 
ovarienne.  Cette  malade  devint  sujette  aux  congestions  pharyn- 
giennes, puis  des  varices  se  développèrent  sur  les  membres  inférieurs. 
Dès  lors  l'alternance  s'établit.  Quand  le  pharynx  s'irritait  ou  quand 
les  varices  devenaient  douloureuses, les  phénomènes  d'origine  pelvienne 
s'amendaient.  C'est  là  un  type  dece  que  j'appelle  vaso-dilatations  erra- 
tiques. J'en  cite,  au  chapitre  du  traitement  des  troubles  vaso-moteurs, 
un  autre  exemple  saisissant,  parce  que  dans  ce  cas  la  gymnastique 
très  active  supprimait  en  telle  ou  telle  région  la  vaso-dilatation  pourla 
faire  naître  dans  une  autre. 

Attribuez  au  défaut  d'équilibre  de  l'innervation  vaso-motrice  les 
troubles  de  fonctions  des  divers  appareils.  Vous  trouverez  maintes 
fois  un  principe  génital  aux  phénomènes  suivants  :  dyspepsies  et  gas- 
tralgies avec  tiraillements  épigastriques,  besoins  fréquents  et  impérieux 
d'alimentation,   sensation  de  défaillance    causée   par   la   faim,   satiété 


78    Valeur  séméiologique  du  double  inolimen.—  Inconvénients 
des  conclusions  anticipées. 

immédiate,  éructations,  aigreurs,  dilatation,  gonflements  avec  ou  sans 
tympanisme,  hypersécrétions  acides,  vomissements  biliaires,  crises  du 
foie  et  du  rein,  simulant  les  coliques  hépatiques  et  néphrétiques,  con- 
jonctivites, troubles  oculaires,  altérations  passagères  du  poumon,  toux- 
fugaces  ou  persistantes,  accidents  hystériformes,  névralgies  dites  à  tort 
sine  materiâ,  névroses,  modifications  psychiques,  fièvre  avec  ascension 
thermique  sans  purulence,  subfébricité  caractérisée  par  des  malaises 
vespéraux,  etc.  II  n'y  a  pas  de  région  où  la  vaso-dilatation  erratique 
ne  puisse  faire  apparition  et  causer  l'apparente  morbidité,  à  la  longue  la 
morbidité  réelle. 

Les  irrégularités  et  l'arythmie  de  la  circulation  abdomino-pelviennr 
retentissent  sur  tout  le  système  cardio-vasculaire,  et  par  lui  sur  l'orga- 
nisme entier.  Les  accidents  de  la  locomotion  sont  très  fréquents,  surtout 
la  simple  difficulté  à  marcher;  ils  peuvent  aller  jusqu'à  l'impotence. 
J'ai  dit  ailleurs  quelles  préjudiciables  erreurs  de  diagnostic  et  partant 
de  thérapeutique  ils  faisaient  commettre.  Donc  quand  une  femme  ou 
une  fille  les  accusent  pensez  à  l'origine  génitale, aux  engorgements  du 
système  veineux  pelvien,  aux  congestions  frustes,  sur  lesquels  vous 
serez  éclairé  par  l'état  local. 

Etat  local.  —  Ejlairez-vous  de  suite  sur  l'existence  du  double  moli- 
men. Comme  je  l'ai  dit  ailleurs  il  est  le  symptôme  non  équivoque  de  la 
chronicité  débutante  ou  installée. 

C'est  du  huitième  au  quinzième  et  vers  le  vingt  et  unième  de  la  pé- 
riode de  vingt-huit  jours  qui  sépare  normalement  le  début  de  deux 
époques  que  les  signes  locaux,  comme  les  généraux,  se  manifestent  ou 
s'exacerbent.  Recherchez  donc  ces  exacerbations  périodiques.  Enqué- 
rez-vous  avec  soin  des  écoulements  rouges  et  blancs,  de  leur  nature  et 
de  leur  marche,  de  la  douleur  et  de  sa  localisation,  point  de  départ  et 
irradiations,  hypochondre,  flancs,  région  iliaque,  péri-ombilicale,  lom- 
baire, fémorale,  crurale,  de  l'augmentation  de  volume  du  ventre, 
des  pesanteurs,  des  sensations  de  béance,  des  prurits  sans  éruptions, 
des  envies  fréquentes  d'uriner,  des  crampes  rectales  et  vésicales. 
Bref,  pensez  à  tout  ce  que  j'ai  décrit  et  décrirai  sous  le  nom  de  double 
molimen,  congestion  hémorrhagipare,  leucorrhéipare,  fruste,  cellulite1 
et  myo-cellulile  chronique. 

Tenez  cependant,   en  règle,  vos  prévisions  pour    révisables.    L'in- 


Faciès.  —  Habitus  corporis.  —  Allure.  79 


terrogatoire  n'est  que  l'un  des  points  de  repère  du  diagnostic.  Donc 
pas  de  jugement  anticipé.  Ne  concluez  point  à  'priori  à  l'existence 
d'un  déplacement,  d'une  tumeur,  d'une  affection  grave,  ou  au  contraire 
bénigne.  Vous  risqueriez  d'être  détrompé  parla  suite  de  l'examen.  Affir- 
mer de  par  tel  ou  tel  symptôme  accusé  par  la  malade,  telle  ou  telle 
altération,  c'est  jeter  de  la  poudre  dans  vos  propres  yeux  et  dans  ceux 
de  lagalerie,  si  vous  professez.  En  déduisant,  par  exemple,  du  symptôme 
douleurs  de  reins,  la  rétroversion,  des  pertes  fétides  et  de  l'âge,  le  cancer, 
de  la  pesanteur,  et  de  la  sensation  de  béance,  de  corps  qui  veut  sortir, 
rabaissement  ou  prolapsus,  de  la  fièvre,  la  purulence,  de  l'intensité  et 
de  la  permanence  des  signes  subjectifs,  une  volumineuse  lésion,  et  une 
petite,  de  leur  absence  relative  ou  même  absolue,  vous  risquez  de  vous 
tromper  autant  qu'en  déduisant  lagravidité  du  grossissement  graduel 
de  l'abdomen  joint  à  la  suppression  ou  diminution  des  règles;  mais 
d'autre  part  il  serait  aussi  impardonnable  de  ne  pas  songer  à  ces  éven- 
tualités que  de  ne  pas  penser  à  la  gestation  quand  les  règles  sont  en 
retard,  fût-ce  de  buit  jours. 


§  II.  _  VUE 

Second  point  de  repère  du  diagnostic,  elle  vous  renseigne  d'abord 
sur  l'aspect  général  de  la  malade  et  sur  sa  façon  de  marcher  ;  choses 
fort  variables.  Le  visage  est  tantôt  pâle  plombé  (vaso-constriction);  c'est 
ce  qu'on  nomme  faciès  utérin  ;  tantôt  alternativement  pâle  et  coloré; 
coloration  quelquefois  diffuse,  régulière,  au  point  de  donner  à 
la  malade  les  apparences  de  la  bonne  et  même  de  la  florissante 
santé.  D'autres  ont  les  joues  et  surtout  les  pommettes  plaquées  d'une 
large  tache  rouge  (vaso-dilatation  permanente  ou  fugace).  Enfin  l'appa- 
rence cachectique  peut  être  des  plus  nettes,  et  cela  sans  correspondre 
à  une  réalité  cancéreuse,  de  même  que  cette  réalité  peut  exister  sans 
cachexie. 

V habitus  corporis  varie  aussi  de  la  maigreur  étique  à  l'embonpoint 
exagéré,  adiposité  vraie,  ou  bouffissure. 

Notez  l'allure  et  le  maintien,  s'il  y  a  lieu,  pour  constater  la  différence 
après  un  traitement  parfois  très  court.  La  transformation  est  telle  dans 
certains  casque  l'entourage  crie  au  miracle  ;  mais  il  n'y  a  d'extraordi- 


80  Le  médecin  doit  épargner  à  la  malade 

les  exhibitions  inutiles  et  ne  dispensera  même  pas  les  vierges 
des  explorations  nécessaires. 


naire,  comme  je  l'ai  dit  ailleurs,  que  l'ignorance  où  l'art  médical  s'est 
tenu  d'un  procédé  thérapeutique  aussi  simple  à  pratiquer  que  ses  effets 
sont  faciles  à  expliquer  ;  il  en  est  ainsi  de  toute  grande  découverte. 

La  nécessité  d'examiner  la  vulve  est  rare.  Epargnez  aux  femmes  cette 
exhibition  quand  le  spéculum  est  inutile  et  quand  rien  ne  fait  supposer 
l'existence  d'affections  externes  dont  je  ne  m'occupe  pas  dans  ce  livre; 
mais  quand  elle  est  nécessaire,  n'admettez  pas  que  la  virginité  même 
en  dispense. Il  ne  vous  apprendra  rien  ni  sur  la  sensation  de  béance,ni 
sur  la  pesanteur  ano-vulvaire,  ni  sur  les  prurits  sans  éruption  culanée 
ou  muqueuse,  ni  sur  les  envies  fréquentes  d'uriner,  car  ces  phénomènes 
sont  l'expression  des  congestions  frustes  pelviennes,  vaso-dilatations, 
engorgements  veineux,  et  de  la  cellulite  douloureuse  péri-uréthro-vési- 
cale,  que  révèle  le  seul  toucher  de  la  voûte  vaginale  et  du  tissu  con- 
jonctif  postéro-pubien. 

Par  contre  l'examen   vulvaire  est  le  seul  moyen  de   constater  l'uré- 
thrite  blennorrhagique  et  lescystocèles  ou  rectocèles  menaçantes  qu'af- 
firme le  retrait  lent  des  parois,  herniées  par  un  effort  de    la  malade,  et 
que  le  retrait  brusque  contredit.  L'inspection  du  vagin  et  du  col  utérin 
à  l'aide  du  spéculum  vous  dévoilera  l'étendue  des  érosions  et  ulcérations, 
le  volume  cervical,  et  la  variété  d'aspect  des  écoulements  muqueux, 
albumineux   (origine   utérine),   séreux  (origine  annexielle ,  quand  ils 
sont  brusques);  muco-purulents,  caséeux,  laiteux,  caillebottés,  blancs, 
jaunes  ou  verdàtres  (origine  vaginale  plus  souvent  qu'utérine  ou  utero-, 
annexielle).  Il  ne  vous  dévoilera  pas  la  nature  de  ces  épiphénomènes. 
Pour  les  ulcérations,  la  vue    ne    suffit    pas  toujours   au  diagnostic,  le 
toucher  peut  être  nécessaire,  quelquefois   le   microscope,  et  mieux   le 
traitement,  car  il  modifie  d'ordinaire   assez  vite  celles  qui  sont  béni- 
gnes.  Quant   aux   écoulements,  pour  savoir  s'ils  sont  infectés  ou  non, 
vous  aurez  recours  aux  cultures  de  liquides  recueillis  d'abord  à  n'im- 
porte quel  moment  du  mois  dans  les  sécrétions  vaginales  et  utérines, 
quotidiennes,  puis  si  elles  sont  négatives  dans  les  liquides  venant  de 
la  profondeur,   le  sang  des  règles,   et   chez   certaines   salpingitiques, 
dans    la  perte  séreuse,  muqueuse,  séro  ou  muco-purulente  qui  sur- 
vient brusquement  du  huitième  au  quinzième  jour  à  dater  du  début  des 
menstrues. 


Exploration  bimanuelle  associée  au  massage.  81 

Aspect  protéique  des  lésions  génitales.  —  Diagnostic 
topographique,  analytique  et  graduel. 

Constatez  l'acidité  des  sécrétions  au  point  de  vue  de  la  stérilité  que 
cette  acidité  favorise,  et  que  l'alcalinité  combat. 

La  cause  des  sécrétions  morbides  utérines,  utéro-annexielles  et 
vaginales,  relève  soit  des  lésions  locales,  soit  de  l'état  général.  L'a- 
bondance du  flux  catharral  chez  certaines  petites  filles  arthritiques, 
au  moment  des  poussées  d'eczéma,  son  accroissement  lorsque  la  santé 
déchoit,  sa  diminution  ou  sa  complète  suppression,  lorsqu'elle  se  re- 
lève, ôtent  le  moindre  doute  à  cet  égard. 


§  III.  TOUCHER.  —  PALPATIOX 

L'exploration  proprement  dite  est  tantôt  uni-manuelle  ,  tantôt 
bi-manuelle  et  alors  toujours  combinée  avec  le  massage. 

Elle  fournit  un  troisième  et  dernier  point  de  repère  au  diagnostic 
le  plus  important;  mais  isolée,  unique,  elle  est  en  nombre  de  cas 
insuffisante.  Alors  on  la  renouvelle,  chaque  jour,  pendant  un  mois 
entier.  Cela  est  préférable  car  le  massage  progressif  permet  des  péné- 
trations de  plus  en  plus  profondes.  En  outre,  l'exploration  ainsi  prati- 
quée devient  une  véritable  ébauche  de  traitement. 

Un  autre  procédé  moins  assujettissant,  —  mais  combien  inférieur  — 
consiste  à  la  renouveler  au  moins  deux  fois  dans  la  période  de  vingt-huit 
jours,  la  première  vers  le  dixième,  qui  marque  d'ordinaire  l'apogée 
des  lésions,  la  seconde  vers  le  vingt-sixième,  moment  de  leur  déclin. 

Donc,  en  raison  de  ce  que  j'ai  appelé  V aspect  protéique  des  affec- 
tions utéro-annexielles  suivant  l'époque  du  mois,  en  raison  aussi  des 
indurations  de  tissus  superficielles  ou  profondes,  souvent  confondues 
avec  les  résistances  involontaires,  en  raison  enfin  de  la  douleur  qu'il 
importe  de  constater,  d'épargner  et  de  localiser,  les  examens  succes- 
sifs, quotidiens,  accompagnés  du  massage,  sont  les  plus  favorables  à 
un  diagnostic  approfondi.  C'est  le  principe  fondamental  de  la  mé- 
thode que  je  préconise  et  pour  laquelle  je  propose  le  nom d' exploration 
bi-manuelle  associée  au  massage. 

Son  but  est  la  topographie  des  organes  génitaux,  volume,  situation, 
consistance,  anomalies,  intégrité,  état  pathologique  ou  sub-patholo- 

6 


82  Diagnostic  topographique,  analytique  et  graduel. 

Préliminaires  et  règles  générales.  —  Préparatifs  de  la  malade. 


gique  de  l'utérus,  des  trompes  et  des  ovaires,  à  divers  moments  du  mois, 
et  non  pas  l'énoncé,  après  un  seul  et  rapide  examen,  d'une  affection  très 
apparente  au  moment  de  cet  examen  mais  qui  aura  disparu  le  lende- 
main, ou  tout  au  moins  dont  le  volume  aura  diminué  au  point  de  chan- 
ger un  pronostic  grave  en  pronostic  bénin  et  par  conséquent  de  modifier 
du  tout  au  tout  les  indications  thérapeutiques. 

J'ai  insisté  sur  l'aspect  protcique  des  lésions  génitales,  j'insiste  sur 
l'utilité  de  ce  diagnostic  topographique,  analytique  et  graduel, 
d'où  sort  unejuste,  utile  et  synthétique  conception  de  la  maladie.  Le 

plus  souvent  on  se  con- 
tente d'apprécier,  gros- 
so modo,  la  situation 
et  le  volume  de  l'uté- 
rus, sa  mobilité,  la  li- 
berté ou  l'encombre- 
ment des  culs-de-sac, 
Les  erreurs  grossières, 
fréquentes,  même  entre 
de  bonnes  mains,  dé- 
montrent l'insuffisance 
des  explorations  isolées, 
rapides  et  superficiel- 
les. Ceux  qui  s'en  con- 
tentent et  raillent  les 
finesses  et  les  tempori- 
sations que  je  réclame 
pour  le  diagnostic  gy- 
nécologique, me  rap- 
pellent ce  chirurgien 
pour  lequel  la  découverte  de  Laennec  se  résumait  à  constater  «  si  ça 
ronfle,  ou  si  ça  ne  ronfle  pas  ». 

Etudions  maintenant  les  préliminaires  et  les  règles  générales  de 
l'exploration. 

Préparatifs  de  la  malade.  —  Vêtements  flottants:  corsage  et  cor- 
set dégrafés,  coulisses  des  jupes  et  jupons  très  lâches  (fig.  6),  vessie 
vide,  rectum  point  encombré. 


Fis.  6. 


Préliminaires  et  règles  générales, 
de  la  malade. 


Attitudes 


83 


Attitudes  de  la  malade.  — Debout  ou  couchée  pour  l'exploration  uni- 
manuelle.  Couchée  pour  la  bi-manuelle. 

Debout  elle  tiendra  ses  jupes  de  la  main  droite,  la  gauche  s'appuyant 
légèrement  sur  l'épaule  droite  du  médecin  assis  devant  elle. 

Couchée  elle  aura  les  jambes  et  les  cuisses  fléchies,  plus  ou  moins 
écartées,  les  épaules  et  la  tête  un  peu  soulevées,  le  siège,  tantôt  posant 
sur  la  chaise  longue  (bassins  peu  profonds,  organes  très  accessibles)  ou 
sur  les  poings  (bassins  plus  profonds,  organes  moins  accessibles)  tan- 
tôt tenu  en  l'air  par  l'effort  des  muscles  dorsaux  (bassins  plus  profonds 
encore)  (fîg.  7). 


Fig.  L. 


C'est  une  erreur  de  croire  qu'on  obtienne  autant  d'effet  en  plaçant 
sous  les  fesses  un  gros  coussin.  Ce  soulèvement  passif  ne  vaut  pas  le 
soulèvement  actif  que  représente  la  figure. 

11  est  quelquefois  utile  de  faire  fléchir  latéralement  le  tronc  de  façon 
à  rapprocher  la  cage  thoracique  du  bassin  pour  détendre  la  paroi,  faci- 
liter la  recherche  des  annexes  du  côté  correspondant  (fig.  8). 


Le  decubitus  latéral  gauche  rend  dans  certains  cas  grand  service 


84       Préliminaires  et  règles  générales.  —  Ordre  des  modes 

d'exploration. 

pour  l'exploration  du  cœcum  et  des  annexes  droites  par  le  toucher  et 
le  palper  associés  au  massage. 

Bref,  ingéniez- vous  de  toutes  façons  pour  faciliter  l'exploration.  Telle 
attitude  convient  à  telle  femme  et  à  tel  cas,  et  telle,  à  telle  et  tel 
autre. 

Dans  le  decubitus  dorsal,  jambes  fléchies,  veillez  à  la  situation  des 
pieds  qui  doivent  être  à  plat  et  non  sur  les  talons,  orteils  en  l'air,  à  celle 
de  la  tète  que  la  malade  se  gardera  de  fléchir,  mouvement  qui,  pour  la 
fixation  de  la  cage  thoracique  nécessaire  à  la  flexion  céphalique,  pro- 
voque la  contraction  des  droits  de  l'abdomen.  Respiration  naturelle, 
régulière. 

Le  ventre  seul  est  découvert.  A  part  cette  nudité,  la  femme  est  ca- 
chée par  ses  vêtements  des  pieds  jusqu'à  la  tête. 

Préparatifs  du  médecin.  —  Mains  tièdes  et  propres.  L'asepsie  minu- 
tieuse n'est  de  rigueur  que  si  elles  sont  suspectes. 

Pour  le  toucher,  l'index  gauche,  l'espace  qui  sépare  ce  doigt  du  pouce, 
le  pouce,  le  bord  radial  du  médius  sont  enduits  de  vaseline  boriquée, 
sans  excès  pour  que  ce  corps  gras  fluidifié  par  la  chaleur  ne  coule  pas 
sur  les  vêtements  et  les  linges. 

Attitude  du  médecin.  — Toujours  assis.  Appliquez  à  l'exploration  le 
principe  qui  régit  les  opérations  :  être  bien  installé.  Debout  et  à  genoux 
on  se  fatigue  vite.  Mettez-vous  donc  à  votre  aise,  sur  un  tabouret  de 
même  hauteur  ou  à  peine  plus  élevé  que  la  chaise  longue. 

Manœuvres  et  positions  du  médecin.  —  L'ordre  que  je  préconise 
pour  l'examen  a  l'avantage  d'épargner  les  lavages  multiples.  Grâce  aux 
procédés  que  je  vais  dépeindre  et  figurer,  les  explorations  pariétale, 
vaginale,  rectale,  vagino-rectale  ,  vagino  ou  recto-abdominale,  uni- 
manuelle,  bi-manuelle,  uni-digitale  et  bi-digitale  (index  et  pouce) 
se  succèdent  aisément.  L'ordre  est  le  suivant  : 

1°  Exploration  pariétale  ri-manuelle  ; 

2°  Exploration  viscérale  bi-manuelle  ; 

3°  Lavage  des  mains  ; 

4°  Exploration  vaginale  uni -manuelle,  uni-digitale  ;  femme  couchée 
sur  le  dos  (toucher  classique)  ; 

5°  Exploration  vagino-abdominale  bi-manuelle  (toucher  et  palper). 


Régies  générales.  —  Ordre  des  85 

modes  d'exploration.  —  Abstention  systématique 
de  la  force. 

6°  Exploration  vaginale  uni-manuelle,  uni-digitale  ;  femme  debout  ; 

7°  Exploration  rectale  uni-manuelle,  uni-digitale,  femme  couchée 
sur  le  dos  ; 

8°  Exploration  recto-abdominale  bi-manuelle  combinée  au  massage, 
femme  couchée  sur  le  dos  ; 

9°  Exploration  recto-vaginale   uni-manuelle,  bi-digitale  {index  et 

pOUCe),  FEMME  COUCHÉE   SUR  LE  DOS   ; 

10°  Exploration  recto- vagino-abdominale  bi-manuelle  combinée  au 
massage,  femme  couchée  ; 

11°   Exploration  RECTALE  ET  RECTO-VAGINALE  UNI-MANUELLE,    UNI    OU    Bl- 

digitale  (index  et  pouce)  femme  debout  ; 
12°  Lavage  des  mains. 

Il  va  sans  dire  que  tous  les  cas  ne  commandent  point  une  investiga- 
tion aussi  variée  qui  exige  une  souplesse  de  tissus  et  une  indolence  rares 
lors  d'un  premier  examen  ;  mais  elle  conduit  d'emblée  ou  à  la  longue 
à  l'exacte  topographie  indispensable  au  diagnostic,  et  les  difficultés 
même  ou  les  impossibilités  qu'on  rencontre  constituent  autant  d'indices 
précieux  de  l'état  pathologique  ou  sub-pathologique. 

Pour  de  simples  examens,  je  n'emploie  couramment  que  la  ma- 
laxation  pariétale,  l'exploration  viscérale  bi-manuelle,  le  toucher  vagi- 
nal, le  toucher  et  le  palper  combinés  au  massage,  dans  le  décubitus 
dorsal,  et  je  termine  par  le  toucher  rectal  dans  la  même  attitude.  On  se 
fait  ainsi  une  idée  approximative  quelquefois  suffisante,  jamais  appro- 
fondie, de  l'état  pathologique. 

Ce  n'est  pas  seulement,  je  le  répète,  parce  que  chaque  cas  ne  réclame 
point  une  investigation  aussi  variée,  que  je  ne  l'emploie  pas  toujours, 
c'est  parce  qu'elle  exige  une  souplesse  de  tissus  et  une  indolence  qui  ne 
sont  obtenues  en  général  qu'à  la  longue,  au  cours  des  traitements.  Lors 
d'un  premier  examen,  je  me  contente  d'un  aperçu.  Ma  main  se  fait 
aussi  légère  que  possible.  Je  m'abstiens  systématiquement  de  forcer  les 
obstacles  ;  j'évite  les  compressions  capables  de  provoquer  ou  d'augmen- 
ter les  écoulements  sanguins;  je  constate  les  points  douloureux  et 
m'en  éloigne  aussitôt.  Je  me  borne  donc  à  une  appréciation  très  révisa- 
ble. Le  temps  et  le  massage  la  transforment  sûrement  en  un  diagnos- 
tic exact  et  complet,   pour  lequel,   chacun  des  neuf  procédés  mis  en 


86      Régies  générales.  —  Sommaire  des  modes  d'exploration. 

ordre  plus  haut  peut  trouver  emploi.  Il  faut  par  conséquent  les  con- 
naître et  passer  en  revue  leurs  règles  générales. 

1°  Exploration  pariétale   bi-manuelle. 

Faites  des  plis  à  la  peau  saisie  avec  la  couche  sous-cutanée  entre  les 
doigts  des  deux  mains  (Qg.  9)  dans  toutes  les  régions  et  en  tous  sens. 
Palpez  les  tissus  avec  délicatesse  en  les  étirant  doucement.  Vous  ap- 
précierez ainsi  non  seulement  leur  épaisseur  mais  les  indurations 
diffuses  ou  localisées,  douloureuses  {névralgie  de  Beau  et  Valleix, 
panniculite  ou  forme  abdominale  de  la  cellulite). 


Fig.  9. 


Si  la  cellulite  ou  la  surcharge  graisseuse  existent,  et  tant  qu'on  ne 
les  a  pas  fait  disparaître,  l'exploration  bi-manuelle  du  pelvis  n'est  pas 
possible. 

2°  Exploration   viscérale   bi-manuelle. 

A  l'aide  du  palper  et  de  la  percussion,  on  détermine  l'état  des  vis- 
cères, intestin,  estomac,  foie,  rein,  tumeurs  volumineuses,  hyperé- 
mie,  dilatation,  déplacements,  ascite,  tympanisme,  matités  anormales. 

3°  Exploration  vaginale  uni-manuelle,  uni-digitale,  indexielle  gau- 
che ;   femme  couchée. 

De  la  main  droite  introduite  sous  la  cuisse  gauche, le  médecin  aplatit  les 
jupons,  et  toutce  qui  gène  le  libre  accès  delà  région  vulvaire  et  anale, de 
façon  que  la  main  gauche,  qui  est  substituée  à  la  droite,  ne  tache  pas, 
sur  son  passage,  les  jupes  et  jupons.  La  main  gauche  est  placée  dans 
la  position  suivante,  dite  de  Brandt,  qui,  d'après  Aran,  était  aussi  celle 
de  Lisfranc,  mais  dont  Brandt  est  le  véritable  inventeur  puisqu'il  en  a 
faitune  méthode. Le  médius, l'annulaireet  l'auriculaire  nesont  pas  fléchis 


Règles  générales.  —  Sommaire  des  modes  d'exploration. 
Position  de  Brandt. 


87 


dans  la  paume.  Ils  sont  étendus,  légèrement  fléchis  dans  la  seule  arti- 
culation métacarpo-phalangienne.  Le  pouce  et  l'index  sont  en  extension 
forcée.  L'index  et  le  médius  conservent  le  maximum  d'écart  possible. 
L'index  est  introduit  dans  le  vagin  jusqu'à  la  garde,  c'est-à-dire  d'une 
part  jusqu'au  pli  digito-palmaire  médio-indexiel,  qui  bute  contre  le 
périnée,  d'autre  part  jusqu'à  la  face  palmaire  du  pouce  qui  occupe  soit 


Fig.  10. 

l'un  des  plis  inguinaux,  soit  la  ligne  médiane  mais  à  distance  du  cli- 
toris. Le  médius,  l'annulaire  et  l'auriculaire  embrassent  la  convexité  de 
la  fesse  gauche,  le  médius  occupant  le  sillon  inter-fessier  (fig.  4). 

Je  résume  ici  et  je  complète  les  avantages  déjà  signalés  (voir  qualités 
de  l'opérateur)  de  celte  position  : 


88      Règles  générales.  —  Sommaire  des  modes  d'exploration: 
Position  de  Brandt. 


A.  Le  doigt  est  en  réalité  plus  long. 

B.  Cette  longueur  réelle  augmente  par  l'écart  sanscesse  accru  du  mé- 
dius et  de  l'index. 

C.  On  peut  exagérer,  forcer  la  pénétration  sans  que  les  femmes  se 
plaignent,  ce  qu'elles  font  lorsque  la  main  étant  en  position  classique, 
l'angle  de  flexion  du  médius  et  de  l'auriculaire  appuient  contre  la  ré- 
gion vulvo-périnéale. 

D.  Le  bord  radial  de  la  phalange  de  l'index  ne  touche  jamais  ou  tou- 
che à  peine,  que  le  médecin  y  veille  ou  non,  à  la  paroi  antérieure  du 
vagin  et  à  la  région  sous-clitoridienne. 

Je  signale  cet  avantage  à  cause  des  critiques  suggérées  à  l'origine 
par  la  méthode  de  Brandt,  et  qui  ont  dégénéré  en  plaisanteries, propres 
à  défrayer  les  imaginations  polissonnes.  En  admettant  que  lesdites  cri- 
tiques aient  été  exceptionnellement  justifiées,  je  me  borne  à  faire  re- 
marquer que  la  position  de  Brandt,  presque  constamment  conservée 
pendant  le  massage,  met  mieux  qu'une  autre  à  l'abri  de  l'éréthisme. 
Pour  ma  part  j'attache  peu  d'importance  à  ce  quatrième  avantage,  car 
on  vingt  années  de  pratique,  je  n'ai  rencontré  que  deux  fois  pareille 
aventure,  à  une  époque  où  je  ne  m'occupais  pas  de  massage,  sur  deux 
femmes  explorées  par  le  procédé  classique. 

J'insiste  donc  sur  la  véritable  supériorité  de  la  position  de  Brandt 
qui  permet  d'atteindre  des  organes  inaccessibles  par  la  position  clas- 
sique. S'il  y  a  des  exceptions  individuelles,  cela  est  rare.  La  vérité  est 
qu'il  est  difficile  de  se  débarrasser  d'une  habitude  prise  et  d'admettre 
la  perfectibilité  d'un  outil  dont  on  tire  déjà  grand  parti. 

La  main  gauche  étant  donc  dans  la  position  de  Brandt,  appuyez  votre 
coude  sur  la  cuisse  correspondante  pour  conserver  sans  effort  la  même 
profondeur  de  pénétration  ;  explorez  le  col,  ce  que  vous  sentirez  du 
corps,  les  culs-de-sac  postérieurs  et  latéraux  et  les  parois  vaginales  de 
même  nom. 

Pour  la  paroi  et  le  cul-de-sac  antérieur,  on  abandonne  la  position  de 
Brandt  et  on  revient  à  la  classique,  car  si  grand  que  soit  l'écart  du 
médius  et  de  l'index  on  ne  saurait,  sans  fléchir  les  doigts,  palper  la 
face  postérieure  du  pubis,  l'urèthre,  le  col  et  le  corps  vésical.  Donc  que 
votre  main  exécutant  demi-tour  se  mette  en  supination  forcée  et  que 
l'index  courbé  examine  la  région  susdite,  le  médius,  l'annulaire  et 


Règles  générales.  —  Sommaire  des  modes  d'exploration.      89 


l'auriculaire  étant  tenus  plies  dans  la  paume  par  le  pouce.   La   femme 
n'en  éprouve  aucune  gêne.  Comme  la  pénétration  de  la  phalangette  et 
de  la  phalangine  indexielle  suffisent,  l'angle  phalango-phalanginien  du 
médius  effleure    à    peine    la  vulve. 
Sur  la  fig.  11,  qui  représente  cette 
attitude,    le  poignet  est  fixé  par   la 
main    droite,    mais   cela    n'est  point 
utile  pour  la  simple  exploration. 

4°  Exploration  vagino-abdominale, 
bi-manuelle  combinee  au  massage  ; 
Femme  couchée  sur  le  dos. 

La  fig.  12  représente  l'attitude  de 
la  femme,  celle  du  médecin  et  la  po- 
sition des   mains  pendant  l'explora- 


tion bi-manuelle,  vagino   ou   recto- 


Fig.  11. 
la  plus  habituelle  du  massage 


abdominale,  combinée  avec  la  forme 
la  friction  circulaire. 

L'exploration  bi-manuelle  combinée  avec  le  massage  est  la  base  de 


Fig.  12. 


la  méthode  de  diagnostic  que  je  préconise.  Elle  est  sans  cesse  em- 
ployée dans  les  examens  et  recherches  dont  le  détail  suivra  ces  préli- 
minaires et  règles  générales.  J'en  indique  donc  ici  le  schéma. 


90     Règles  générales.  —  Sommaire  des  modes  d'exploration. 
Schéma  de  l'exploration  bi-manuelle 
associée  au  massage. 

Malaxez  d'abord  avec  douceur  la  peau  et  le  pannicule  sous-cutané, 
en  les  saisissant  soit  à  deux  mains  (fig.  9),  soit  —  dans  le  cas  où 
votre  index  est  déjà  dans  le  vagin  —  d'une  seule  main,  à  poignée  entre 
l'éminence  Lhénar  et  les  pulpes  digitales.  Ce  dernier  procédé  est  excel- 
lent, toutes  les  fois  que  les  tissus  sont  épais  et  diffusément  durs,  sans 
cellulite.  Mettez  ensuite  l'index  vaginal  —  ou  rectal  —  sous  la  région 
à  explorer.  Alors,   avec  la  pulpe  des  quatre  doigts  de  la  main  libre, 


Fis.  13. 


exécutez  au-dessus  de  cette  région,  sur  la  peau  du  ventre,  très  gra- 
duellement déprimée,  de  petites  frictions  en  cercle  (fig.  13). 

Vos  doigts  remuent  les  tissus  sous-jacents.  Le  rayon  du  cercle  est 
assez  restreint.  Augmentez-le  un  peu, et  changez  fréquemment  la  main 
de  place,  à  moins  que  vous  n'atteigniez  d'emblée  ce  que  vous  cherchez. 


Règles  générales.  —  Sommaire  des  modes  d'exploration       91 


Fig.  14. 


Les  frictions  circulaires  sont  tantôt  rapides,  tantôt  lentes.  On  apprécie 
soi-même  celles  qui  conviennent.  Ne  déprimez  jamais  avec  brusquerie 
la  peau  et  les  viscères.  Plus  vous  irez  doucement,  mieux  les  défenses 
involontaires  céderont, 
et  comme  la  force  dimi- 
nue le  tact,  vous  n'aurez 
qu'à  ce  prix  des  sensa- 
tions délicates. 

5°  Exploration-  vagi- 
nale, UNI-MANUELLE,  UNI- 
DIGITALE  ;  FEMME  DEBOUT. 

11    s'agit    d'abord    de 

mettre  la  femme  debout 

sans  que  le  doigt  quitte 

le  vagin,  et  de  façon  que 

votre  bras,  qui  est  passé 

sous  la  cuisse  gaucbe,  se 

trouve  entre  les  cuisses  au  moment  où  la  femme  sera  sur  pieds.  On 

s'y  prend  de  la  façon  suivante  :    saisissez  avec  la  main  droite  la  jambe 

gaucbe  de  la  malade    au-dessus  des  malléoles  et   faites-la  passer  par 

dessus  votre  avant-bras  gaucbe  (fig.  14). 

Dès  lors,  cet  a- 
vant-brasse  trouve 
entre  les  cuisses 
de  la  femme,  qui 
pose  elle-même 
son  pied  gaucbe  à 
terre.  Glissez  la 
main  libre  sous  la 
nuque,  entre  les 
omoplates  et  met- 
^  tez  sur  son  séant  la 
malade  qui  roidit 
ses    muscles    dor- 


Fiff.  15. 


saux  pour  ne  pas 
contracter  les  abdominaux,  ce  qu'elle  ferait  si  elle  s'asseyait  d'elle- 
raéme  (ï\g.  15). 


92      Règles  générales.  —  Sommaire  des  modes  d'exploration. 


De  son  séant,  la  malade  se  dresse  en  pieds,  mais  le  poids  du  corps 
ne  porte  que  sur  le  gauche  qui  seul  est  à  terre;  le  droit  reste  sur  la 
chaise  longue.  Le  membre  correspondant  est  donc  fléchi,  ce  qui  rend  la 
pénétration  du  doigt  plus  aisée  et  plus  profonde  (fig.  16). 


Fig.  16, 


Votre  coude  gauche  prend,  suivant  la  règle,  un  point  d'appui  sur  la 
cuisse  de  même  nom.  Si  la  femme  est  grande  ou  si  vous  êtes  petit,  un 
tabouret  en  fer  ou  en  bois,  solide  en  tous  cas  et  un  peu  haut  (fig.  16) 
sert  à  hausser  votre  pied,  et  par  suite  la  jambe,  l' avant-bras  et  la 
main. 

La  malade  tient  ses  jupes  de  sa  main  droite  et  pose  la  gauche  sur 
l'épaule  droite  du  médecin  dont  la  main  libre  ouverte  s'applique  sur 
la  région  lombaire  et  la  soutient  (fig.  16). 

L'exploration  vaginale  uni-manuelle,  uni-digitale,  femme  debout, 
sert  à  comparer  la  situation  des  organes  dans  la  station  sur  pieds,  à 
leur  situation  dans  le  decubitus.  En  outre  elle  en  facilite  l'accès,  car  le 
poids  de  l'intestin  tend  à  les  abaisser;  mais  à  ce  dernier  point  de  vue 


Règles  générales.  —  Sommaire  des  modes  d'exploration.      93 

elle  est  inférieure  à  l'exploration  rectale  dans  la  même  attitude.  J'em- 
ploie celle-ci  non  pas  en  règle  mais  assez  souvent,  et  rarement  la 
vaginale. 

Ce  mode  d'exploration  achevé  la  femme  s'assied,  se  couche,  passe 
sa  jambe  gauche  par  dessus  le  bras  gauche  du  médecin  qui  lui  prête 
assistance.    Elle  se  retrouve  de  cette  façon  dans  la  situation  primitive. 

6°  Exploration  rectale  uni-manuelle,  uni-digitale,  femme  couchée. 

Ce  mode  est  indispensable,  dans  tous  les  cas  au  moins  à  un  premier 
ou  second  examen.  S'il  est  inutile,  on  n'y  revient  pas  ;  mais  il  n'y  a  pas 
d'investigation  génitale  complète,  sans  toucher  rectal.  Les  femmes  s'y 
soumettent  et  si  le  médecin  reculait  devant  ce  qu'il  a  de  répugnant,  il 
ne  serait  pas  médecin.  L'index  gauche  retiré  du  vagin  descend  vers 
l'orifice  anal  et  y  pénètre  en  appuyant  sur  la  commissure  antérieure 
pour  rendre  la  douleur  moins  vive  si  elle  existe.  Notez  donc  en  franchis- 
sant doucement  les  sphincters  leur  sensibilité  et  leur  contracture.  Notez 
ensuite  celle  des  parois  rectales,  pelviennes  et  du  plancher  périnéal. 
Cette  exploration  se  fait  par  effleurage  de  bas  en  haut,  en  par- 
tant de  la  ligne  médiane.  Dilatez  le    rectum  sans  brusquerie.  Pour 


la  paroi  g.iuche  votre  main  peut,  dans  la  majorité  des  cas,  conserver 
la  position  de  Brandt.  Cependant,  en  raison  de  l'arc  de  cercle  décrit 
par  l'index  qui  effleure,  il  est  parfois  nécessaire,  surtout  chez  les  fem- 
mes grasses  et  charnues,  de  fléchir  l'annulaire,  le  médius  et  l'auricu- 
laire (fig.  17). 


94      Règles  générales.  —  Sommaire  des  modes  d'exploration. 


Cette  flexion  est,  dans  tous  les  cas,  indispensable  pourl'effleurage  de 
la  paroi  droite  (fig.   18). 


Fig.  18. 


Reprenant  ensuite  la  position  de  Brandi,  cherchez  le  sphincter  supé- 
rieur, presque  toujours  accessible,  pas  toujours  facile  à  trouver,  ouvrez- 
le  et  allant  au  delà,  palpez  le  cul-de-sac  de  Douglas,  les  annexes  prola- 
bées,le  fond  des  utérus  fléchis  ou  versés  en  arrière,  les  ligaments  utéro- 
sacrés,ou  du  moins  la  partieantérieure  deleur  courbe  faucillaire,  seule 
accessible,  l'anneau  celluleux  post-isthmique,  la  base  des  ligaments 
larges.  Tout  cela  est  insensible,  élastique,  souple,  à  l'état  normal.  Si  la 
douleur  existe,  pas  trop  vive,  localisée,  précisez  ce  lieu.  Si  elle  est  insup- 
portable, retirez  le  doigt  à  peine  introduit,  lentement,  sans  brusquerie, 
en  déprimant  la  commissure  antérieure.  Vous  approfondirez  les  choses 
ultérieurement  ;  mais,  à  moins  de  fissures  anales,  ou  d'hémorrhoïdes, 
le  diagnostic  de  cellulite  pelvienne  est  fait. 

7°  Exploration  recto-abdominale  bi-manuelle  combinée  au  massage, 
femme  debout. 

C'est  la  répétition  de  l'examen  vagino-abdominal  décrit  plus  haut 
avec  cette  différence  que  l'index  est  dans  le  rectum. 

8°  Exploration  recto-vaginale,  uni-manuelle,  bi-digitale,  femme  cou- 
chée. 

L'index  étant  toujours  dans  le  rectum,  le  pouce  cherche  la  commis- 
sure postérieure  du  vagin  et  pénètre  dans  ce  conduit.  Ce  mode  d'exa- 
men est  le  seul  par  lequel  on  délimite   bien  certains  utérus.  Il  est  très 


Règles  générales.  —  Sommaire  des  modes  d'exploration.     95 


communément  employé  pour  apprécier  la  réductibilité  de  cet  organe  et 
pour  ébaucher  la  réduction   (fig.    19). 

9°  Exploration  recto-va- 
gino-abdominale  bi-manuelle 
combinée  au  massage. 

L'index  étant    toujours 


Fig.  19. 

dans  le  rectum  et  le  pouce 
dans  le  vagin  la  main  vient 
à  leur  aide  à  travers  les  pa- 
rois abdominales  (fig.  20). 

10°  Exploration  rectale  et 
recto-vaginale 
uni-manuelle,  uni 
ou  b1-dig1tale, 

FEMME  DEBOUT. 

L'index  étant 
toujours  dans  le 
rectum  et  le  pouce 
étant  ou  n'étant 
pas  dans  le  vagin, 
on  répète,  pour 
mettre  la  femme 
debout,  la  manœuvre  indiquée  plus  haut  pour  passer  de  l'explo- 
ration vaginale  ou  vagino-abdominale  dans  le  decubitus  dorsal,  à 
l'exploration  vaginale  dans  la  station  sur  pieds.  Les  organes  sont 
plus  accessibles  dans  cette  attitude  et  la  pénétration  est  plus  pro- 
fonde  par    ce  procédé.    C'est   le    seul   qui    permette  de   dépasser  le 


96 


Recherche  de  la  panniculite. 


fond  de  certains  utérus  (fig.  21). 
11  est  fort  utile  pour  l'ébauche 
des  réductions. 

Tel  est  le  sommaire  des 
modes  d'exploration,  tels  sont 
les  principes  fondamentaux, 
les  règles  et  procédés  de  la  mé- 
thode. Mettons-les  en  pratique 
pour  la  topographie  des  or- 
ganes abdominaux  pelviens  et 
de  leurs  lésions. 


EXPLORATION   DU   PANNICULE  ADIPEUX  ET   DE  LA   SANGLE  MUSCULO- 
APONÉVROTIQUE  ABDOMINALE. 


Recherche  de  la  cellulite  sous-cutanée  panniculite  et  de  la 
myo-cellulite. 


La  malade  étant  couchée,  faites  successivement  dans  l'hypochondre, 
dans  les  flancs,  à  l'épi  et  à  l'hypogastre,  dans  les  régions  iliaque   et 


Fig.  22. 

périombilicale,  une  série  de  plis  que  vous  palperez  entre   le  pouce   et 
l'index  de  vos  deux  mains  (fig.  22). 


Recherche  de  la  panniculite.  97 

En  cas  de  cellulite  sous-cutanée  ou  panniculite,  vous  trouverez  l'une 
ou  l'autre  de  ces  régions  douloureuse,  dure,  empâtée.  L'œdème  est  dif- 
fus ou  circonscrit;  il  peut  rester  diffus  ;  mais,  d'ordinaire,  quelques 
séances  de  massage  suffisent  pour  mettre  à  découvert,  si  on  ne  les  a 
pas  trouvés  d'emblée,  des  noyaux  pâteux  ou  durs,  qui  varient  de  la 
grosseur  d'une  noix  à  celle  d'un  grain  de  millet,  et  qui  sont  épars  ou 
agglomérés  dans  le  tissu  conjonctif  adipeux  sous-cutané. 

Ces  noyaux  sont  douloureux,  très  douloureux  et  même  atrocement 
douloureux.  Quand  on  les  saisit,  la  malade,  si  courageuse  qu'elle  soit, 
pousse  parfois  un  cri  et  les  larmes  jaillissent.  J'en  ai  vu  qui  se  mor- 
daient les  doigts,  comme  certaines  parturientes,  pour  garder  le  silence. 
J'ai  également  constaté  l'état  syncopal  et  des  accidents  hystériformes, 
mais  par  exception. 

Beaucoup  d'affections  ont  été  et  peuvent  être  confondues  avec  la  cel- 
lulite abdominale  quand  on  ne  la  connaît  pas.  Dès  qu'on  la  connaît  le 
diagnostic  devient  facile. 

La  contraction  que  la  douleur  et  une  instinctive  défense  provoquent 
dans  les  muscles  sous-jacents  simule  des  tumeurs  profondes.  Les 
exemples  de  tumeurs  qui  s'évanouissent  sous  le  chloroforme  sont  pro- 
bablement des  cas  de  cellulite  avec  contracture  musculaire.  Le  médecin, 
constatant  la  disparition  subite  de  la  tumeur,  conclut  qu'il  n'y  a  rien 
qu'une  névralgie  sine  materiâ.  La  malade  continue  à  souffrir  de  ce 
rien  qui  peut  faire  d'elle  une  percluse  ou  une  impotente. 

Les  névralgies  Iombo-abdominale  et  iléo-lombaire  de  Beau  et  Valleix 
sont  causées  par  la  cellulite. 

Tous  les  organes  de  la  cavité  abdominale  ont  été,  sans  nul  doute, 
soupçonnés  dans  des  cas  où  la  douleur  avait  son  point  de  départ  dans 
une  panniculite  ou  une  myo-cellulile.  Elle  a  notamment  été  confon- 
due avec  les  altérations  de  l'utérus  et  des  annexes  ,  mais  elle  est  sou- 
vent une  de  leurs  complications,  elle  en  dérive  huit  ou  neuf  fois  sur 
dix,  car  toute  affection  génitale  s'accompagne  de  troubles  circulatoires, 
abdominaux,  et  la  cellulite  est  engendrée  par  les  troubles  circula- 
toires. 

Quand  vous  aurez  découvert  les  signes  palhognomoniques  de  la  cel- 
lulite sous-cutanée  dans  les  parois  du  ventre,  cherchez-la  sur  d'autres 
points  du  corps,  aux  faces  interne  et  postérieure  des  cuisses,  au  pli 
de  l'aine,  h  la  région  lombaire',  au-dessus  des  (''plues  scapulaires  et  à  la 

7 


98  Le  gros  ventre  signe  pathognomonique  de  la 

vaso-dilatation  abdomino-peivienne. 

nuque   où   je  l'ai  vue  liée  à  des  migraines   rebelles  qui  ont    disparu 
avec  elle. 

La  myo-cellulite,  affection  de  même  nature  que  la  panniculite,  mais 
développée,  je  suppose,  dans  le  tissu  connectif  des  faisceaux  muscu- 
laires,n'est  point  diagnostiquable  par  le  même  procédé  que  lapanni- 
culite,  au  moins  pour  les  muscles  de  la  sangle  abdominale,  parce  qu'on 
ne  saurait  les  saisir  dans  un  pli.  Elle  se  révèle  au  palper,  à  condition 
que  la  graisse  ne  soit  pas  trop  épaisse,  par  de  petits  noyaux  durs, 
siégeant  d'ordinaire  au  creux  épigastrique,  par  la  douleur  spontanée 
prêtant  à  la  confusion  avec  les  gastralgies  et  par  la  roideur  et  contrac- 
ture des  droits  de  l'abdomen  au  voisinage  de  leur  insertion  sterno- 
chondrale. 


EXPLORATION    DE   LA  GRANDE   CAVITE  SPLANCHN1QUE 
ET  DE  SES  VISCÈRES 


Intestin,  estomac,  foie  et  rein. 


In'testix.  —  L'accroissement  de  volume  du  ventre,  qui  n'est  dû  ni  à 
quelque  importante  tumeur,  ni  à  la  grossesse,  ni  à  l'adiposité,  est 
causé,  soit  par  un  épanchement  ascitique,  soit  par  l'uccumulation  des 
gaz,  soit  par  un  état  particulier  de  l'intestin  que  je  qualifie  d'hyperé- 
mique. 

Je  n'ai  à  décrire  dans  ce  livre  ni  la  fluctuation,  ni  le  ventre  de  batra- 
cien, ni  le  tympan isme  ;  mais  je  m'arrête  à  Phyperémie.  C'est  un  phé- 
nomène bien  connu,  mais  non  catalogué,  et  souvent  mal  interprété, 
que  \egros  ventre  des  femmes.  Les  accouchées  plus  ou  moins  récentes, 
qui  ne  nourrissent  point  et  ne  sont  pas  menstruées,  les  multipares  et 
les  primipares  dont  les  parois  ont  perdu  la  tonicité,  les  filles  et  les 
femmes  mal  réglées,  celles  fj u i  sanglent  leur  corset,  la  plupart  des  dys- 
ménorrhéiques,  presque  toutes  les  malades  y  sont  sujettes.  Le  signe 
pathognomonique  de  cette  vaso-dilatation  ou  paresse  du  courant  san- 
guin est  d'abord  l'augmentation  de  volume  constatée  par  la  femme.  Cette 
augmentation  est  tantôt  intermittente,  tantôt  continue  avec  exacerba- 


Les  viscères  de  caoutchouc.  —  Justification  de 
la  qualification  d'hyperémique,  appliquée  au  gros  ventre. 


tion  périodique.  C'est  ensuite  une  résistance  élastique  qui  ne  ressemble 
point  à  la  rénitence  d'un  liquide  et  est  souvent  confondue  avec  la 
défense  involontaire  par  contraction  musculaire  ou  avec  le  tympa- 
nisme.  Rien  de  plus  impatientant  qu'elle,  car  ne  trouvant  à  la  percus- 
sion ni  liquide,  ni  gaz  pour  expliquer  l'impossibilité  de  déprimer 
profondément  les  tissus,  de  vaincre  cet  obstacle  sans  cesse  renaissant, 
qui  cède  tout  d'abord  à  la  façon  d'un  ballon  de  caoutchouc,  puis  arrête 
la  main,  le  médecin  accuse  la  malade  de  mal  respirer,  s'épuise  en 
efforts,  se  fâche  et  pénètre  de  moins  en  moins,  car  la  femme,  à  laquelle 
il  fait  mal,  se  protège  instinctivement  en  tendant  la  paroi  abdomi- 
nale, ou  en  immobilisant  plus  ou  moins  son  diaphragme. 

Ainsi  non  seulement  l'hyperémie  fait  grossir  le  ventre,  sensation 
perçue  par  la  malade,  mais  elle  donne  aux  viscères  un  volume  ou  une 
consistance  qui  empêche  de  les  déplacer  ou  de  les  aplatir,  sensation 
perçue  par  l'explorateur. 

L'hyperémie  a  donc  un  signe  subjectif,  le  volume  de  l'abdomen,  et 
un  signe  objectif,  les  viscères  de  caoutchouc. 

Elle  se  manifeste  ou  s'exagère  au  moment  des  molimens.  Par  consé- 
quent elle  coïncide  avec  les  vaso-dilatations  génitales  qui,  elles-mêmes, 
s'accompagnent  d'induration  ligamentaire.  Elle  s'évanouit  ou  diminue 
au  moment  où  disparaissent  les  vaso-dilatations  génitales  et  où  les  liga- 
ments s'assouplissent,  c'est-à-dire  après  les  molimens  vers  le  quatorzième 
et  le  vingt-sixième  jour,  époque  où  la  circulation  abdomino-pelvienne 
est  activée.  Puisque  la  stase  des  courants  sanguins  utéro-annexiels  en- 
traîne l'épaississement,  l'infiltration,  la  roideur  des  ligaments,  et  leur 
accélération,  l'amincissement,  le  dégorgement,  la  souplesse  de  l'ap- 
pareil suspenseur,  il  est  logique  d'assimiler  les  viscères  aux  ligaments 
et  d'admettre  qu'ils  sont  tantôt  épaissis  et  résistants,  tantôt  minces  et 
dépressibles  suivant  l'état  de  leur  circulation.  C'est  ainsi  que  je  justifie 
le  terme  hyperémie. 

L'hyperémie  se  reconnaît  à  l'impossibilité  de  l'exploration  bi-ma- 
nuelle,  la  femme  respirant  bien,  les  parois  étant  souples,  la  fluctuation 
et  le  météorismenuls.  L'encombrement  du  cul-de-sac  postérieur  par  l'u- 
térus dévié,  l'exagère.  Il  faut  se  borner  au  toucher  pour  l'examen  des 
organes  pelviens  et  remettre  la  palpation  à  plus  tard  ;  mais  «  ce  plus 
tard  »  peut  se  faire  longtemps  attendre,  si  l'hyperémie  est  permanente 


100  Nouveau  signe  de  probabilité  de  la  conception. 

Interprétation  du  proverbe  :  à  ventre  plat  enfant  il  y  a. 

Explication  de  la  périodicité 

du  bien-être  et  des  malaises  au  cours  de  la  gestation, 

et  de  la  légèreté  abdominale  à  son  issue. 

avec  exacerbations  périodiques  et  non  pas  temporaire.  J'ai  attendu 
maintes  fois  des  semaines,  avant  que  ma  main  pût  descendre  dans  la 
fosse  de  Douglas  et  accrocher  le  fond  d'utérus  rétroversés,  au-dessus 
desquels  s'étalait  l'intestin  hyperémié  ;  mais  un  massage  quotidien, 
patient,  bien  conduit,  finit  par  assouplir,  aplatir  et  déplacer  les  «  vis- 
cères de  caoutchouc  ». 

Le  phénomène  que  je  viens  de  décrire  donne  la  clef  d'un  ancien  et 
jusqu'à  présent  incompréhensible  proverbe  :  à  ventre  plat  enfant  il  y 
a.  Eu  effet,  quand  la  gestation  débute,  la  circulation  est  accélérée,  les 
tissus  sont  assouplis,  et  le  ventre  diminue,  comme  à  la  veille  des 
règles  et  à  l'issue  du  premier  molimen.  Le  même  phénomène  complète 
l'interprétation  du  fait  bien  connu  de  la  légèreté  abdominale,  à  l'issue 
de  la  grossesse,  quand  le  ventre  diminue,  par  engagement  de  la  région 
fœtale.  Lui  seul  explique  les  alternatives  et  la  périodicité  du  bien-être 
et  des  malaises,   au  cours  de  la  gestation. 

Le  ballonnement  du  ventre  avec  ou  sans  pesanteur,  signe  sub- 
jectif de  l'hyperémie  ou  stase,  coïncidant  avec  un  retard  menstruel, 
a  pris,  à  mes  yeux,  une  légitime,  quoique  relative,  valeur  diagnosti- 
que. La  grossesse  est  en  pareil  cas  improbable.  Le  retard  est  accidentel. 
Au  contraire,  si  les  signes  de  vaso-dilatation  sont  nuls,  si  l'époque 
passe  pour  ainsi  dire  inaperçue,  et  plus  encore  se  fait  remarquer  par 
la  diminution  de  volume  du  ventre,  par  une  sensation  de  légèreté  par- 
ticulière, la  grossesse  est  probable.  Ce  symptôme  est  surtout  appré- 
ciable chez  les  femmes  sans  lésions  génitales  dont  la  menstruation 
s'annonce  d'ordinaire  par  des  malaises  généraux  et  locaux.  Chez  les 
malades,  les  stases  avec  poussées  périodiques  reparaissent  assez  vite  et 
constituent  même  pour  plusieurs  une  menace  d'avortement  que  la 
kinésithérapie  supprime  ou  atténue. 

On  peut  constater  chez  les  malades  atteintes  de  péritonite  généralisée 
le  phénomène  de  l'hyperémie  et  de  la  parésie  intestinales  poussé  à 
l'extrême.  Compliqué  de  tympanisme,  il  transforme  le  ventre  en  une 
sorte  de  ballon  qui  s'affaisse  par  l'amendement  des  symptômes  con- 
gestifs,  et  prend  une  consistance  de  gelée  tremblotante  de  bon  augure. 
En  gynécologie,  le  cas  le  plus  curieux,  et  le  plus  démonstratif —  car 


Exemple  de  parésie  démontrant  la  valeur  101 

diagnostique  et  curative  du  traitement  kinésique. 
Estomac.  —  Variétés  d'origine  de  la  doujeur  épigastrique. 


on  explorait  l'intestin  presque  directement  —  que  j'aie  vu  de  la  parésie 
intestinale,  est  celui  d'une  femme  atteinte  d'oophoro-salpingite  avec 
péritonite  localisée;  le  cul-de-sac  vaginal  postérieur  était  distendu 
par  une  anse  grêle  dilatée.  Sans  le  massage  dont  ce  fait  permet 
d'apprécier  la  valeur  diagnostique,  cette  femme  serait  morte,  car  nous 
étions,  le  chirurgien  et  moi,  à  la  veille  d'ouvrir  cette  énorme  poche, 
lorsqu'elle  devint  réductible  à  la  suite  du  massage.  On  le  continua, 
elle  disparut.  En  même  temps  le  ventre  s'assouplissait,  s'affaissait. 
Tel  est  l'un  des  effets  du  retour  de  la  circulation  rhytmée  sous  l'in- 
fluence du  traitement  kinésique.  Je  parlerai  ailleurs  d'autres  effets  dus 
à  l'irrigation  régulière  des  tissus:  retour  à  la  vitalité,  résorption  pro- 
bable des  jeunes  adhérences. 

La  partie  droite  du  gros  intestin  (cœcum  et  colon)  se  ressent  parfois 
des  altérations  génitales  ou  du  moins  coïncide  avec  elles  ;  mais  ces 
altérations  sont  ordinairement  liées  à  la  ptôse  du  rein.  J'en  parlerai  à 
propos  de  cet  organe. 

Estomac.  —  Vous  trouverez  souvent  l'estomac  dilaté,  flatulent  ou 
formant  poche  avec  résidus  liquides  qui  clapotent.  Cette  poche  sous- 
pylorique  est  tantôt  permanente;  quelle  que  soit  l'heure  à  laquelle  on 
examine,  près  ou  loin  des  repas,  on  la  trouve;  tantôt  passagère,  aug- 
mentant avec  la  constipation,  disparaissant  avec  elle,  ou  lorsque  les 
aliments  sont  digérés  sans  peine,  soumise  enfin  à  des  variations  que 
régissent  les  molimens  et  l'état  général. 

Ne  confondez  pas  la  douleur  épigastrique,  spontanée  ou  provoquée, 
avec  la  gastralgie  proprement  dite.  Explorez  la  région  supérieure  des 
muscles  droits  et  le  pannicule  adipeux.  La  cellulite  sous-cutanée  dont 
vous  saisirez  le  semis  de  grains  durs,  entre  le  pouce  et  la  pulpe  des 
doigts  en  formant  tins  plis  à  la  peau,  et  plus  souvent  la  myo-cellulite 
reconnaissable  à  la  tension  douloureuse  de  la  partie  supérieure  des 
muscles  droits,  peuvent  être  la  cause  de  la  souffrance  et  l'estomac 
proprement  dit  y  être  étranger.  Pour  trouver  la  myo-cellulite  faites 
prendre  à  la  femme  l'attitude  commune  à  l'exploration  et  au  massage, 
dans  le  but  de  favoriser  le  relâchement  des  muscles  abdominaux  ou 
tout  au  moins  de  réduire  leur  tension  au  minimum,  puis  très  douce- 
mont  déprimez    le  creux   épigastrique    avec  les  quatre  doigts  réunis, 


102  Examen  du  foie  et  du  rein. 

Concomitance  de  leurs  lésions  et  des  altérations  génitales. 

et  vous  sentirez  les  faisceaux  musculaires  roidis  comme  des  cordes.  Au 
contraire,  si  cette  roideur  n'existe  pas  et  si  par  conséquent  la  panse 
seule  est  en  cause,  pour  l'explorer,  faites  travailler  séparément  les 
doigts  des  deux  mains  en  allant  de  l'appendice  xyphoïde  à  l'hypo- 
chondre  et  au  flanc  gauches.  Ce  mode  d'exploration  est  en  même 
temps  un  massage,  comme  tous  les  modes  d'exploration  d'ailleurs. 

Foie.  — L'examen  du  foie  se  fait  par  les  procédés  ordinaires  de  percus- 
sion etdepalpation.  Je  n'ai  pas  encore  entrepris  les  recherches  que  je  me 
propose  de  faire  au  sujet  des  variations  de  volume  de  la  glande  hépati- 
que, mais  leur  existence  et  leur  périodicité  me  semblent  très  probables. 
En  tous  cas  il  est  hors  de  doute  que  la  sécrétion  biliaire  de  certaines  ma- 
lades est  modifiée  au  moment  des  molimens  et  détermine  des  accidents 
gastriques  et  intestinaux,  pour  lesquels  on  ordonne  des  cures  d'eaux 
minérales  plus  ou  moins  efficaces,  parfois  nuisibles.  La  véritable  cause 
de  ces  crises  hépatiques  est  la  stase  circulatoire  abdomino-pelvienne  à 
la  suite  de  lésions  ou  déplacements  utéro-annexiels  souvent  minimes. 
Dès  ({uo  la  kinésithérapie  a  régularisé  le  cours  du  sang,  les  crises 
s'amendent  puis  disparaissent. 

Rein.  —  Les  déplacements  du  rein  et  surtout  du  rein  droit  sont  très 
fréquents.  Toute  exploration  gynécologique  sans  recherche  de  la  ptôse 
rénale  est  incomplète  ;  et  la  constatation  de  cette  ptôse  doit  suggérer 
l'idée  d'une  altération  génitale.  L'interrogatoire  et  le  toucher  en  four- 
nissent maintes  fois  la  preuve. 

Cherchez  donc  le  rein  mobile  chez  vos  malades  et  quand  vous  l'aurez 
trouvé,  sachez  1°  si  ce  rein  est  altéré  ou  non,  ce  que  le  mode  et  l'as- 
pect de  la  sécrétion  urinaire  vous  apprendront;  2°  si  ce  rein,  même  sain, 
même  fonctionnant  bien,  n'augmente  pas  de  volume  et  ne  devient  pas 
sensible  lors  des  molimens;  3°  si  le  cœcum  et  le  colon  ascendant  ne  se 
modifient  pas  aussi  de   même  façon  à  pareille  époque. 

Rappelez-vous  que  le  decubitus  latéral  gauche  facilite  quelquefois 
beaucoup  l'examen  du  cœcum  et  des  annexes  droites  par  le  toucher  et 
le  palper  associés  au  massage.  Quand  vous  observerez  cette  chaîne 
d'accidents  soyez  sûrs  que  la  lésion  uléro-annexielle  en  est  le  principe 
ou  en  tous  cas  l'entretient,  car  on  ne  saurait  dire  quel  organe  débute 
dans  cette  série  pathologique. 

Les  altérations  de  l'appareil  génital  que  j'ai  le  plus  communément 


Coïncidence  de  la  ptôse  rénale,  de  la  cellulite  103 

péri-cœcale  et  des  altérations  ou  déviations  utéro- 
annexielles  droites. 


observées  sont  :  i°  la  déviation  de  l'utérus  rétro  ou  latéro  ou  rétro-laléro- 
versé  ou  fléchi  à  des  degrés  divers,  du  côté  droit  ;  2°  l'augmentation  de 
volume  d'abord  périodique  et  passagère,  puis  permanente  avec  exacerba- 
tions  moliminaires  de  la  trompe  droite  et  de  l'ovaire  correspondant  ;  3° 
l'infiltration  avec  contracture  ou  rétraction,  et  altération  concomitante 
du  tissu  conjonctif  (cellulite)  du  ligament  large  droit  tirant  l'utérus  et 
l'assujettissant  dans  sa  position  vicieuse. 

La  ptôse  rénale,  la  tuméfaction  du  colon  ascendant  et  du  cœcum, 
de  la  trompe  et  de  l'ovaire  droits,  avec  déviation  utérine  du  même 
côté  représentent  une  manifestation  complexe  de  l'affection  que  j'ai 
décrite  sous  le  nom  d'oedème  douloureux  ou  cellulite.  Ptôse,  tumé- 
faction, déviation,  s'exagèrent  périodiquement  au  moment  des  moli- 
mens,  avec  prédominance  de  la  congestion,  sur  l'un  ou  l'autre  des 
organes  atteints,  et  non  pas,  —  en  général  du  moins,  — égale  répartition 
à  chacun  d'eux.  Ainsi  est  expliquée  la  contradiction  apparente  d'avis 
médicaux  donnés  cependant  par  des  hommes  d'égale  compétence,  dont 
les  examens  n'ont  pas  été  faits  le  même  jour  et  demeurent  par  suite 
incomplets  quelque  soin  que  les  uns  et  les  autres  y  aient  apporté. 

Pour  la  recherche  du  rein  mobile,  voici  quels  procédés  j'utilise  :  la 
femme  étant  dans  la  situation  habituelle  au  massage  et  à  l'exploration, 
je  saisis  le  liane  à  pleine  main,  pouce  en  avant  et  je  dis  à  la  malade  de 
respirer  largement.  Si  le  rein  est  mobile,  mais  non  disloqué,  il  s'abaisse 
au  moment  de  l'inspiration  et  s'engage  dans  l'anneau  formé  par  la 
main  qui  empoigne  le  flanc.  Pendant  l'expiration  il  remonte.  S'il  est 
disloqué,  je  le  cherche  dans  les  régions  iliaque,  ombilicale  et  dans  le 
flanc,  par  la  palpation.  Celle-ci  est  pratiquée  avec  la  main  droite  ou 
gauche,  l'autre  occupant  toujours  le  flanc  mais  sans  l'empoigner,  sou- 
levant par  derrière  les  tissus  pour  porter  l'organe  déplacé  à  la  rencontre 
des  doigts  qui  palpent;  manœuvre  utile  si  le  rein  est  sus-jacent,  illu- 
soire s'il  ne  l'est  pas.  Le  decubitus  latéral  facilite  parfois  les  recher- 
ches. Ces  procédés  sont  simples  et  en  général  efficaces,  mais  on  les 
perfectionnera  beaucoup,  je  n'en  doute  pas,  par  l'étude  des  travaux  jus- 
tement réputés  de  Glénard. 

Ne  vous  fiez  ni  au  volume  ni  à  la  sensibilité  du  rein  mobile  ou  dis- 
loqué pour  juger  son   intégrité  ou  son  altération.  Ce  volume  et  cette 


104 


Œdème  douloureux  des  parois  vaginales 


sensibilité  sont  assez  souvent  dus  à  Phyperémie  el  subissent  d'une 
semaine  à  l'autre  des  variations  en  rapport  avec  les  molimens.  Faites 
donc  des  explorations  quotidiennes  suivies  et  nombreuses  et  étudiez 
au  jour  le  jour  pendant  un  mois  la  sécrétion  urinaire. 


EXPLORATION    DU    VAGIN 


La  vue  ne  suffit  pas  plus  pour  l'exploration  du  vagin  que  pour  celle 
du  col  utérin.  Le  toucher  uni-digital  indexiel  est  indispensable.  Il  ren- 
seigne sur  la  brièveté,  la  longueur,  la  souplesse,  l'induration  ou  em- 
pâtement, la  fermeté  élastique,  le  relâchement,  les  cicatrices,  les  tu- 
meurs des  parois,  la  contracture  de  l'orifice  ou  vaginisme,  et  les 
anomalies.  Le  tissu  conjonctif  pérî-vaginal  peut  être  envahi  par  la  cel- 
lulite. Rare  dans  les  parois  latérales,  elle  est  assez  fréquente  dans  l'épais- 
seur de  la  voûte  ou  paroi  antérieure.  Vous  la  reconnaîtrez  aux  trois 
caractères  suivants  :  douleur,  empâtement,  induration.  Déprimez  dou- 
cement les  parois  à  droite  et  à  gauche,  vous  aurez  la  sensation  d'infil- 
tration diffuse,  d'épaississement,  et  la  femme  se  plaindra.  C'est  bien 
dans  les  parois  que  le  mal  siège  et  non  dans  les  organes  voisins,  car  le 
traitement  rendra  à  la  texture  vaginale  son  élasticité,  sa  souplesse,  son 
épaisseur  normales,  alors  que  les  organes  voisins,  simultanément  en- 
vahis d'ordinaire,  seront  encore  indurés  et  douloureux. 

Il  n'en  est  pas  de  même  de  la  cel- 
lulite de  la  voûte;  l'intime  union 
d'une  portion  de  l'appareil  urinaire  à 
cette  voûte  fait  que  dans  cette  région 
la  cellulite  est  à  la  fois  vaginale,  péri- 
vésicale,  et  surtout  péri-sphinctéro- 
uréthrale.  On  ne  guérit  pas  l'une  sans 
l'autre. 

Recourbant  l'index  en  crochet, 
main  en  supination  (fig.  23),  vousre- 
connaîtrez  la  cellulite  de  la  cloison 
vagino-vésico-uréthrale,  à  la  tension 
de  la  voûte,  à  son  induration,  à  la  souffrance  provoquée  par  de  légères 
pressions  à  droite  et  à  gauche  de  l'urèthre. 


Fig.   23. 


Direction  et  situation  de  l'utérus  105 

Aces  signes  s'ajouteront  ceux  de  la  cellulite  péri-uréthro-vésicale  qui 
seront  décrits  au  paragraphe  de  l'exploration  de  la  vessie. 


EXPLORATION    DE    L  UTERUS 


On  doit  cerner  entièrement  l'organe,  le  tenir  entre  les  deux  mains, 
comme  le  représentent  les  figures  de  cet  ouvrage  ;  on  y  arrive  toujours  à 
la  longue,  dès  la  première  séance,  quelquefois. 

La  méthode  affinera  singulièrement  vos  sens,  sur  la  direction,  la 
situation,  la  mobilité,  le  volume,  la  consistance  de  l'utérus,  toutes 
choses  que  je  vais  examiner. 

Direction  et  situation*  normales.  —  L'utérus  normal,  non  gravide, 
dans  un  bassin  normal,  occupe  la  cavité  pelvienne.  Il  est  médian  ou 
très  peu  incliné  à  droite,  fortement  incliné  en  avant,  la  vessie  étant  vide. 
Dans  ce  cas  le  fond  même,  dans  le  decubitus  dorsal,  regarde  et  touche 
la  face  postérieure  et  le  bord  supérieur  du  pubis.  Le  col  est  dirigé  vers 
la  concavité  sacrée.  L'anté-inclinaison  n'est  pas  rectiligne;  c'est  une 
anté-courbure  par  flexion  légère  du  corps  sur  le  col  (fig.  2i). 

Cette  disposition  offre,  surtout  chez 
les  multipares,  des  variantes  qui  con- 
sistent dans  la  fermeture  plus  ou  moins 
prononcée  de  l'angle  de  flexion,  ou  au 
contraire  dans  son  ouverture  jusqu'à  dis- 
parition. C'est  l'antéflexion  et  l'antéver- 
sion  normales. 

Directions  et  situations  anormales 
ou   vicieuses.   —   Indépendamment  des  Fig.  24. 

déplacements  momentanés  auxquels  la  mobilité  de  l'utérus  le  soumet, 
et  qui  disparaissent  d'eux-mêmes  par  l'élasticité  de  l'appareil  suspen- 
seur,  il  en  est  d'autres,  d'ordinaire  permanents,  quelquefois  tempo- 
raires, qui  doivent  être  considérés  comme  des  anomalies  ou  des  vices, 
non  ([ne  l'organisme  en  ressente  toujours  le  contre-coup,  mais  parce 
qu'ils  indiquent  une  altération  de  l'appareil  suspenseur,  elle-même 
permanente  ou  temporaire. 

L'ectopie  totale,  cas  dans  lequel  l'organe  entier  est  tiré  ou  chassé 
vers  tel  ou  tel  point  du  bassin,  ou  hors  de  lui,  est  exceptionnelle  ;  les 
déplacements  consistent  d'ordinaire   dans  l'abaissement  dans    le   pro- 


106 


Direction  et  situation  de  l'utérus. 
Rapports  respectifs  du   corps  et  du  col. 


lapsus  avec  issue  partielle  ou  complète,  et  dans  les  déviations  pro- 
prement dites.  Celles-ci  ont  pour  critérium  la  bascule  en  avant  ou  en 
arrière   du   corps  et  du  col  —  anté  et  rétro- version  s  —  ou  du  corps 


Fis:.  25 


Fig.  26. 


Fis.  28. 


Fig.  29.  Fig.  30. 

seulement  —  anté  et  rétrollexions,  et  dans  les  inclinaisons  latérales  — 
latéro-versions.  Les  latéro-flexions  n'existent  pas,  pour  des  raisons 
analomiques  faciles  à  comprendre.  Habituellement  les  déviations  anté- 
rieures ou  postérieures  se  combinent  avec  l'inclinaison  latérale. 


Rapports  respectifs  du  corps  et  du  col. 
Variété  de  déviation  non  décrite  :  l'anté-rétro-position. 


107 


Les  figures  schématiques,  25,  26,  27,  28,  29,  30,  31,  32,  33,  34  et 
35  donnent  l'idée  de  la  variété  des  rapports  respectifs  du  corps  et 
du  col  dans  les  anté  et  rétro-déviations  (comparez  avec  la  normale, 
fig.  24). 


Fiff.   31 


Fis.  32 


Fig.   33. 


Fig.  34. 


Fie.   35. 


La  figure  34  représente  une  variété  de  déviation  non  décrite,  dans 
laquelle  l'antéflexion  et  la  bascule  en  arrière  du  corps,  ou  tout  au 
moins  de  sa  face  postérieure  sont  associées. 

J'ai    observé    plusieurs   fois   ces  utérus    recroquevillés   comme   des 


108 


Recherche  du  col  utérin.  —  Abaissement  fictif. 


copeaux  d'acier.  J'appelle  cette  variété,  anté-rétro-position.  Elle  est 
d'ordinaire  la  conséquence  de  ce  qu'on  pourrait  appeler  paramétrisme 
(communication  au  Congrès  de  Rome)  et  s'accompagne  de  contracture. 
C'est  par  le  toucher  vaginal  et  rectal,  uni  ou  bidigital  (index  et 
pouce),  simples  ou  associés  à  la  palpation  et  au  massage,  qu'on  se  rend 
compte  de  la  direction  et  de  la  situation  de  l'utérus. 

Toucher  vaginal.  —  Cherchez  avec  la  pulpe  de  l'index  le  col,  à  sa 
place  normale  d'abord,  ensuite  ailleurs.  Il  peut  occuper  n'importe  quel 
point  de  la  cuvette  pelvienne  depuis  la  concavité  sacrée  jusqu'à  la  face 
postérieure  du  pubis. Le  col  se  reconnaît  non  pas  à  la  saillie  du  museau 
de  tanche,  mais  à  l'orifice  dont  celui-ci  est  pourvu.  C'est  seulement 
après  avoir  senti  cet  orifice  que  vous  pouvez  dire  :  le  col  est  là.  J'ai  vu 
un  accoucheur   des    hôpitaux   prendre   le   fond  d'un   utérus    nullipare 

rétro  versé  pour  le  col.  La  di- 
rection de  l'utérus   était  celle 
qu'indique  la  figure  30,  c'est- 
à-dire  diamétralement  inverse 
de   la    normale.    Ce   médecin 
avait  senti    la   saillie    formée 
par    le   fond,    dur  et  de  mé- 
diocre volume,  comme  si  l'or- 
gane  était  unicorne.    dans  la 
concavité   sacrée  et   le   corps 
incliné  en  apparence  en  avant. 
Les  sensations  étaient  exactement  celles   de  l'utérus  antéversé.  L'ori- 
fice,  cupule   de  nullipare,    ou  fente  de  multipare,   est  dont  le  seul 
signe  caractéristique  du  col. 

La  chute  de  l'utérus  paraît  souvent  menaçante,  quand  l'utérus  est 
rétroversé.  Tout  l'organe  semble  abaissé,  et  le  col  est  voisin  de  l'orifice 
vulvaire,  comme  on  le  voit  sur  plusieurs  de  nos  schémas,  ce  qui 
fait  croire  à  un  premier  degré  de  prolapsus.  On  y  croit  d'autant 
plus  que  la  femme  se  plaint  souvent  de  pesanteur,  et  que  cette  pesan- 
teur, symptôme  de  congestion,  qui  peut  exister  lors  même  qu'il  n'y  a 
plus  d'utérus  (voyez  l'observation  de  la  préface),  est  considérée  à  tort 
comme  un  signe  de  descente.  Ne  vous  laissez  pas  tromper  par  ces  ap- 
parences. L'organe  étant  redressé,  les  ligaments  assouplis  par  le  mas- 
sage et  la  circulation  pnlvienne  activée,  la  descente  fictive  disparaîtra. 


Fig.  36. 


Recherche  du  corps.  109 

La  situation  et  Ja  direction  du  col  étant  reconnues,  de  deux  choses 
l'une  :  ou  cette  situation  et  cette  direction  sont  vicieuses  ou  elles  ne  le 
sont  pas.  Si  elles  le  sont  vous  pouvez  en  inférer  une  situation  et  une 
direction  vicieuse  du  corps,  qu'il  faut  cependant  trouver;  niais  si  elles 
sont  normales  ou  à  peu  près,  vous  n'êtes  nullement  autorisé  à  conclure 
que  la  situation  et  la  direction  du  corps  le  sont  aussi. 

Donc  dans  tous  les  cas  cherchez  le  corps  en  explorant  successivement 
les  culs-de-sac  vaginaux  suivant  les  règles  classiques.  Or,  si  à  une  direc- 
tion et  une  situation  à  peu  près  normales  du  col  se  joint  la  liberté  des 
culs-de-sac,  vous  n'êtes  encore  nullement  en  droit  de  conclure  que  le 
corps  n'est  pas  dévié  et  que  sa  situation  et  direction  se  rapprochent  de 
la  verticale.  Donc  l'exploration  bimanuelle  est  toujours  nécessaire  soit 
pour  confirmer  le  toucher  vaginal,  soit  pour  le  rectifier,  soit  pour  y 
suppléer. 

Toucher  vaginal  et  palpation  abdominale  associés  au  massage.  — 
Mettez  l'index  vaginal  dans  le  cul-de-sac  antérieur  sur  le  col,  ou  à  côté 
de  lui  dans  les  culs-de-sac  latéraux,  si  vous  présumez  l'antéposition  ou 
la  verticalité  du  corps,  dans  le  cul-de-sac  postérieur  derrière  le  col  si 
vous  présumez  la  rétroposition.  Avec  la  main  libre  exercez  des  frictions 
circulaires  brèves  et  légères  autour  de  la  région  que  l'utérus  occupe 
d'après  votre  sentiment.  Si  le  pannicule  abdominal  est  épais  ou  dur, 
faites  précéder  les  frictions  circulaires  d'une  malaxation  de  la  paroi 
saisie  à  poignée  entre  l'éminence  thénar  et  la  pulpe  des  doigts. 
Entrecoupez  les  frictions  circulaires  de  vibrations  brèves  exécutées  sur 
le  bas-ventre  avec  la  paume  posée  à  plat  çà  et  là,  et  déprimant  avec 
légèreté  les  tissus. 

Au  cours  des  frictions  circulaires  et  des  vibrations  précédées  au  be- 
soin de  malaxation,  votre  index  gauche  sert  d'explorateur  et  de  guide 
mais  non  de  soutien  aux  organes  puisque  vous  ne  cherchez  pas  encore 
à  les  saisir.  Il  guette  l'assouplissement  des  tissus,  la  mobilisation 
relative  de  ces  organes,  une  sorte  de  tremblement  du  paquet  viscéral 
qui  en  général  mais  non  toujours  (fixations,  infiltrations),  ne  tarde  pas 
à  se  produire.  Une  ou  deux  minutes  de  massage  bien  conduit  suffisent 
en  règle.  Autrement  remettez  le  diagnostic  aux  séances  ultérieures. 
Contentez-vous  de  l'approximation  révisable  du  toucher  vaginal  ou 
rectal  simples. 

Dès  que  vous  avez  perçu  cette  détente  à  laquelle  je  faisais  allusion, 


110    Méthode  pour  diagnostiquer  la  situation  physiologique 
de  l'utérus.  —  Erreur  fréquemment  commise  dans 
cette  appréciation. 


que  votre  index  se  fixe  de  préférence  dans  un  cul-de-sac  latéral  et  sou- 
lève, sans  force,  les  tissus.  Simultanément  la  main  libre  déprime  au- 
dessus  de  cet  index  avec  douceur,  peu  à  peu,  et  toujours  en  décrivant 
des  cercles,  la  sangle  abdominale. 

Si  vous  parvenez  ainsi  à  percevoir  la  sensation  d'un  corps  qui,  placé 
entre  vos  mains,  transmet  à  l'index  gauche  les  mouvements  imprimés 
par  la  pulpe  des  doigts  qui  palpent,  ce  corps  est  l'utérus  ;  mais  cela  ne 
suffit  pas.  11  importe  de  savoir  si  vous  en  tenez  les  deux  bouts,  col  et 
fond.  Pour  le  col  il  n'y  a  pas  d'erreur  possible,  puisque  vous  avez 
senti  l'orifice  ;  mais  pour  le  fond,  à  quoi  le  reconnaître?  Il  faut  unemé- 

thode.  Com- 
bien de  mé- 
decins, ayant 
saisi  entre 
l'ombilic  et  la 
symphyse  un 
corps  que  le 
toucher  com- 
biné au  pal- 
per fait  ballot- 
ter, sont  per- 
suadés que 
l'utérus  est 
antéplacé  ou 
vertical,  et  se 
trompent.  En 
réalité,  ce 
n'est  pas  le 
fond  mais  la 
partie  supé- 
rieure de  la 
face  antérieure  du  corps  d'un  utérus  dont  le  fond  est  recourbé  en  ar- 
rière, et  forme  un  sac  mou.  Regardez  la  fig.  35  de  mes  schémas  utérins 
et  la  possibilité  de  cette  erreur  très  commune  vous  sautera  aux  yeux. 
J'insiste  beaucoup  sur  cetle  faute  que  représente  la  fig.  37. 


Fig.  3" 


Méthode  pour  diagnostiquer  la  situation  physiologique 
de  l'utérus. 


111 


Donc  quand  vous  avez  saisi  le  corps  qui  ballotte  et  qui  est  l'utérus, 
conformez-vous  à  la  méthode  suivante  :  faites  glisser  l'index  qui  touche 
dans  le  cul-de-sac  antérieur  sur  le  prolongement  du  col,  et  palpez  au 
ras  des  pubis, derrière  les  os.  Si  la  sensation  de  mouvement  commu- 
niqué persiste,  alors,  selon  toute  vraisemblance,  vous  tenez  le  fond 
sur  la  main.  Un  léger  massage  le  fera  durcir  et  accusera  sa  forme 
caractéristique.  Pas  toujours  cependant.  En  conséquence  que  vos  sen- 
sations soient  nettes,  vagues  ou  nulles,  et  quel  que  soit  le  point  de  la 
voûte  pariétale  où  vous  croyez  percevoir  le  fond  de  l'utérus,  cherchez 
immédiatement,  par  le 
palper  et  le  massage,  le 
vide  caractéristique,  le 
locus  minoris  resisten- 
tiœ  qui  existe  toujours 
derrière  l'utérus  anté- 
placé  ou  vertical,  et 
creusant  doucement  cet- 
te fosse  remplie  par  les 
anses  intestinales  dê- 
pressibles,  saisissez  l'is- 
thme utérin  ou  même 
le  col  entre  l'index  qui 
louche  et  la  pulpe  des 
doigts  quipalpent,  main 
en  pronation,  ou  en  su- 
pination comme  le  re- 
présente la  fig.  38. 

Si  vous  ne  percevez 
pas  ce  vide,  ce  locus  mi- 
noris resistentice,  et  si  cependant  vous  croyez  avoir  sous  les  doigts  le 
lond  de  l'organe  vertical,  ou  incliné  en  arrière,  exécutez  la  manœu- 
vre suivante  —  pression  redressante  (Brandt)  —  tension  de  la  paroi 
vaginale  antérieure  et  pression  péritonéale  antérieure  (Stapfer)  — 
main  libre  ou  pronation,  ongles  tournés  vers  la  face  postérieure  du 
pubis,  pulpe  vers  ce  que  vous  considérez  comme  la  face  antérieure 
utérine,  déprimez  les  tissus  lentement,  en  vous  y  reprenant  plusieurs 


Fig.  38. 


112 


Pression  redressante. 


fois  pour  descendre  plus  bas  chaque  fois.  Creusant  ainsi  la  fosse  vési- 
cale  vous  atteindrez  la  face  antérieure  du  col.  Cela  ne  suffit  pas.  Il 
faut  atteindre  votre  index  gauche  et  que  les  doigts  le  heurtent  ou 
soient  presque  en  contact  (fig.  39). 


Fig.   39. 


A  lois  que  voire  index  gauche,  sans  lâcher  le  col,  s'abaisse  d'une  quan- 
tité suffisante  pour  que  la  main  libre  déprime  la  paroi  vaginale  anté- 
rieure, aussitôt,  si  l'utérus  est  incliné  en  arrière  (fig.  39)  sans  rétro-; 
flexion  du  fond  (Cig.  3*3),  ou  s'il  est  vertical,  la  pulpe  des  phalangettes; 


Pression  redressante.  —  Utilité  du  toucher  rectal  et 

recto-vaginal  associé  au  palper  et  au  massage, 

pour  le  diagnostic  de  la  situation  utérine. 


113 


et  phalangines  percevra  la   face   antérieure  de   l'organe  qui    s'inclim 
vers  elle  (fig.  40). 


Fig.  40. 

Retirez  brusquement  la  main  et  l'utérus,  comme  tiré  par  un  ressort, 
viendra  choquer  l'index  vaginal  en  se  couchant  sur  lui. 

Ouand  la  main  éprouve,  au  lieu  de  la  sensation  de  vide  postérieur, 
colle  d'un  obstacle,  d'une  résistance,  même  sans  délimitation  possible 
d'une  forme  utérine  quelconque,  l'utérus  est  vraisemblablement  très 
incliné  en  arrière  ou  son  fond  recourbé  comme  unecornue,ce  fond  étant 
dans  l'un  et   dans  l'autre  cas  trop  haut  pour  être  senti  dans  le  cul-de- 

8 


114  Utilité  du  toucher  rectal  et  recto-vaginal 

associé  au  palper  et  au  massage,  pour  le  diagnostic 
de  la  situation  utérine. 


sac  postérieur  du  vagin  (fig.  29  et  35).  Alors  le  toucher  vaginal  combiné 
au  palper  est  insuffisant  pour  le  diagnostic  de  la  direction  et  de  la  situa- 
tion de  Futérus  et  on  est  obligé  de  recourir  au  toucher  rectal  ou  recto- 
vaginal  toujours  combiné  avec  le  palper  et  le  massage. 

Toucher  rectal  uni-digital  et  recto-vaginal  bidigital  associé 
au  palper  et  au  massage. 

La  voie  rectale  est  la  seule  par  laquelle  on  puisse  parcourir  la  face 
postérieure  et  le  fond  des  utérus  rétrodéviés,  quand  la  bascule  en 
arrière  est  aussi  complète  que  possible,  ou  au  contraire  quand  elle  est 
très  incomplète,  le  fond  occupant  une  position  relativement  élevée  dans 
la  concavité  sacrée,  comme  le  représente  la  fig.  41. 

Introduisez  l'index  dans 
le  rectum.  Dépassez  le 
sphincter  supérieur,  anneau 
contractile  représenté  sur 
la  fig.  41.  Sachez  qu'il  est 
parfois  si  haut  situé  ou  si 
bien  clos  qu'il  vous  échap- 
pera, votre  doigt  parcourant 
en  vain  l'ampoule  rectale  et 
butant  contre  les  parois 
comme  il  bute  par  le  vagin 
au  fond  des  culs-de-sac. 
Alors  vous  perdrez  une  par- 
tie des  avantages  du  toucher 
rectal  ;  vous  ne  pourrez  con- 
tourner le  fond;  mais  vous 
sentirez  toujours  une  plus 
ou  moins  grande  portion  delà  face  postérieure. 

Chemin  faisant,  si  le  col  n'est  pas  trop  haut  dévié  vers  la  symphyse 
pubienne,  vous  l'aurez  senti  au  passage  à  travers  la  cloison  recto-vagi- 
nale. 11  appuie  sur  le  rectum  et  chez  les  multipares  vous  distinguez 
I  orifice  à  travers  la  paroi;  mais  chez  les  vierges,  lorsque  vous  serez 
réduit  à  l'exploration  rectale,  il  arrive,  l'utérus  étant  renversé,  qu'on 
ne  puisse  distinguer  le  fond   du  col  parce  que   l'orifice    (cupule)    peu 


Fi.-.    'A 


Méthode  recto-vaginale  bidigitale. 


115 


distinct  échappe.  On  est  d'autant  plus  enclin  à  confondre  les  deux 
extrémités  de  l'organe  et  à  prendre  le  col  pour  le  fond,  le  fond  pour  le 
col,  que  celui-ci,  conservant  les  caractères  de  lapubescence,  sera  parfois 
plus  volumineux  que  le  corps  (Qg.  42).  Les  annexes  en  ce  cas  éclaire- 
ront quelquefois  la  situation  ;  mais  quelquefois  seulement. 


Fig.   42. 

Il  arrive  même  chez  les  femmes,  nulli,  uni  ou  multipares,  quoiqu'on 
ait  déterminé  la  place  du  col  par  un  toucher  vaginal  préalable,  de  se 
demander,  lors  de  l'exploration  rectale,  si  le  doigt  rencontre  le  col  ou  le 
corps,  l'orifice  restant  indistinct  à  cause  de  l'épaisseur  de  la  cloison. 
Ayez  alors   recours  au  toucher  recto-vaginal   bi  digital. 

La  voie  recto- vaginale  est  la  seule  par  laquelle  un  segment  plus  ou 
moins  considérable  de  l'utérus  puisse  être  saisi  dans  la  pince  vivante 
que  forment  le  pouce  et  l'index.  L'index  étant  dans  le  rectum,  faites 
glisser  le  pouce  dans  le  vagin  et  avec  sa  pulpe,  placée  dans  le  cul-de- 
sac  antérieur,  agrippez  le  col,  saisissez  et  palpez  l'organe  entre  vos 
deux  doigts.  Cette  méthode  n'est  utile  et  praticable  que  si  l'utérus  est 
bien  situé  ;  autrement  les  doigts  ne  peuvent  agir  qu'isolément.  On  est 
obligé  en  effet,  quand  l'utérus  est  élevé,  de  retireren  partie  l'index  pour 
faire  pénétrer  le  pouce  profondément  jusqu'au  col,  ou  de  retirer  en 
|»  nie  le  pouce  pour  parcourir,  avec  l'index,  la  plus  grande  étendue 
possible  de  la  face  postérieure  du  corps. 

Toutes  les  méthodes  ci-dessus  décrites  sont  bonnes,  aucune  n'est 
souveraine.  Elles  se  complètent  et  enles  combinant  vous  arriverez, 
dans  la  majorité  des  cas,  à  fixer  votre  opinion  sur  la  situation  et  di- 
rection de  l'utérus. 


116  Mobilité  normale  et  anomale  de  l'utérus. 

Immobilité.  —   Nature  diverse   des   fixations. 

Variétés  par  soudure,  par  sclérose,  par  infiltration 

avec  contracture. 


L'exploration,  dans  la  station  sur  pieds,  permet  de  constater  les 
variations  de  positions  dues  à  l'attitude.  Certains  utérus  rétroversés 
quand  la  femme  est  couchée  sont  antéversés  quand  elle  est  debout. 
Vous  pouvez  également  combiner  le  palper  avec  l'examen  rectal  uni- 
digital  ou  recto-vaginal  bi-digital.  Je  le  répète,  s'il  n'est  pas  nécessaire 
de  mettre  en  œuvre,  à  chaque  examen  et  pour  chaque  femme,  tous  les 
genres  d'exploration,  ils  rendent  tous  service,  chacun  suivant  tel  ou  tel 
cas,  telle  ou  telle  indication,  et,  ne  l'oubliez  pas,  toutes  fois  queles orga- 
nes seront  déformés,  soudés  ou  agglutinés,  enmasses  indistinctes,  un 
nombre  indéterminé  de  séances  d'exploration  bimanuelle  combinée 
avec  le  massage  sera  nécessaire  pour  le  diagnostic  topographique. 

Mobilité  de  l'utérus. —  Le  toucher  vaginal  simple,  vaginal  ou  vagi- 
no-rectal  associé  au  palper  et  au  massage  renseignent,  à  ce  sujet,  très 
exactement. 

La  mobilité  normale  se  mesure  à  l'élasticité  tonique.  Soulevez, 
poussez  à  droite,  à  gauche,  en  arrière,  tirez  en  avant  ou  en  bas  tou- 
jours doucement  l'utérus.  Bien  suspendu,  il  reprendra,  dès  que  vous 
le  lâcherez,  sa  situation  et  sa  direction  physiologiques,  sans  brusquerie, 
comme  un  rameau  flexible  et  non  comme  s'il  était  tiré  par  un  ressort 
d'acier,  ce  que  l'on  observe  quand  les  attaches  sont  altérées. 

La  mobilité  anomale  consiste  dans  la  disparition  de  l'élasticité  et 
de  la  tonicité,  et  se  mesure  à  l'aisance  avec  laquelle  l'organe  dévié  se 
laisse  remettre  en  position  physiologique  pour  retomber  promptement 
dans  sa  situation  première  et  vicieuse. 

L'immobilité  est  causée  par  la  fixation  et  caractérisée  par  l'impossi- 
bilité de  remettre  l'organe  in  situ,  ou  même  de  le  déplacer. 

Le  col  peut  être  mobile  etlecorps  fixé,  et  inversement.  La  fixation  est 
définitive  ou  temporaire.  Dans  le  premier  cas  il  va  soudure  par  adhé- 
rences de  la  séreuse,  ou  rétraction  par  sclérose  des  ligaments.  Dans  le 
second  il  y  a  infiltration,  épaississement,  œdème  des  ligaments  avec  con- 
traction ou  contracture  de  leurs  fibres  musculaires. 

Il  importe  de  savoir  reconnaître  ces  diverses  variétés  dont  la  troi- 
sième n'a  pas  été,  que  je  sache, décrite  avant  moi. 

La  fixation  par  adhérence  et  soudure  de  la  séreuse  a  pour  cause  des 


Adhérence  par  soudure  de  la  séreuse. 


117 


accidents  aigus  inflammatoires  antérieurs  dits  pelvi-péritonitiques.  J'ai 
expliqué  au  paragraphe  de  l'interrogatoire  combien  il  était  difficile  de 
faire  la  lumière  sur  ce  point,  à  cause  de  la  confusion  commise  par  les 
médecins  entre  la  pelvi-péritonite  et  les  accidents  subaigus  de  la  cellu- 
lite. 

La  fixation  par  rétraction  des  ligaments  devenus  scléreux  peut  être 
elle  aussi  la  conséquence  d'accidents  inflammatoires  aigus;  mais  elle 
est  également  produite,  à  la  longue,  par  les  accidents  subaigus  iion- 
phlogogènes,  qu'entraîne  périodiquement,  lors  des  molimens,  la  cel- 
lulite chronique. 

La  fixation  par  infiltration,  épaississemenl  des  ligaments  avec  con- 
traction  ou  contracture  des  éléments  musculaires,  ne  reconnaît  pas 
d'autre  cause  que  la  cellulite.  Elle  est  le  premier  stade  de  modifications 
qui  peuvent  aboutir  à  la  rétraction  des  tissus  par  sclérose. 

Comment  diagnostiquer  ces  trois 
variétés,  par  soudure,  par  sclérose, 
par  infiltration  avec  contracture. 

La  soudure  rectale  est  la  seule  adhé- 
rence utéro-viscérale  qui  puisse  être 
reconnue  à  coup  sur,  quelquefois 
promptement,  mais  à  condition  qu'il 
n'y  ait  pas  complication  d'adhérence 
aux  parois  et  que  les  ligaments  larges 
ne  soient  ni  rétractés  ni  infiltrés  et 
contractures;  complications  qu'il  faut 
faire  disparaître  pour  percevoir  les  si- 
gnes pathognomoniques  de  la  soudure 
au  rectum.  Ces  signes  consistent  dans 
la  mobilité  de  l'utérus  aisément  re- 
dressable,  mais  entraînant  avec  lui  le 
cul-de-sac  postérieur.  De  plus  si  la 
soudure  a  une  certaine  étendue,  plus 
on  amène  l'utérus  en  avant,  plus  la 
paroi  rectale  se  tend  et  le  tire  en  ar- 
rière. Enfin  lorsqu'on  saisit  par  le  toucher  recto-vaginal-bidigital,  le 
col  <'t  le  segment  inférieur,  entre  le  pouce  et  l'index,  formant  à  ce 
segment  une  sorte  de  tuteur,  de  pessairequi  le  tient  en  situation  verti- 


Fiîç.  43. 


118        Rétraction  et  sclérose  ligamentaire.  —  Contraction 
contracture,  infiltration.  — Pseudo-adhérence. 


cale,  les  doigts  de  la  main  libre  ne  peuvent  pénétrer  entre  la  face  posté- 
rieure de  l'utérus  et  le  rectum,  qu'en  refoulant  la  paroi  antérieure  de 
ce  conduit,  et  le  fond  utérin  se  recourbe  en  arrière,  d'autant  plus  vite 
que  la  soudure  est  plus  étendue,  l'utérus  se  pliant  sur  le  bout  de  l'index 
dont  la  pression  maintient  l'isthme.  La  fig.  43  représente  cette  saisie 
recto-vaginale  bi-digitale  du  segment  inférieur,  et   le  travail  de  sépa- 


ration des  deux  organes. 


Jusqu'à  présent  je  ne  connais  pas  de  signe  caractéristique  des  autres 
soudures  viscéro-utérines  et  utéro-épiploïques. 

Vous  ne  distinguerez  pas  l'adhérence  aux  parois  pelviennes  par  sou- 
dure ou  par  brides  (néo-membranes)  de  l'adhérence  par  rétraction  des 
ligaments  sclérosés. 

La  confusion  faite  entre  les  néo-membranes  et  les  rétractions  liga- 
mentaires s'explique  par  l'extraordinaire  déformation  des  ligaments 
rétractés.  Les  divers  faisceaux  du  paramètre  raccourci  sont  modifiés  au 
point  d'être  méconnaissables.  On  ne  sait  si  le  doigt  palpe  des  brides 
péritonéales  ou  les  diverses  cordes  qui  rayonnent  à  la  base,  au  sommet 
et  sur  la  face  postérieure  des  ligaments  larges,  déviés,  indurés,  coriaces. 
Parfois,  même  sur  la  table  de  dissection,  on  s'y  perd. 

Bien  différentes  au  contraire  et  aisément  distinctes  d'avec  les  adhé- 
rences par  soudures  et  néo-membranes,  sont  les  adhérences  par  con- 
traction, contracture,  et  infiltrations. 

Je  suppose  que  vous  examinez  une  femme  dont  l'utérus  est  fixé.  Pla- 
çant un  doigt  derrière  la  face  postérieure  de  l'organe,  vous  exécutez  un 
massage  méthodique  léger  autour  de  lui  au  moyen  de  frictions  circu- 
laires accompagnées  de  vibrations  multiples.  Si  vous  sentez  cet  utérus 
trembloter,  il  y  a  chance  mais  non  encore  certitude  que  vous  n'ayez  pas 
à  faire  à  des  soudures  ou  à  des  néo-membranes,  ou  du  moins  que  celles- 
ci  soient  réduites  à  ces  fines  toiles  d'araignée  si  communes  sur  le  cada- 
vre et  celles-là  à  de  simples  agglutinations.  Placez  alors  l'index  sous  le 
ligament  large  infiltré  et  contracté.  Massez-le  soit  par  frictions  circu- 
lai ies  avec  la  main  libre,  soit  par  effieurages  avec  l'index  qui  touche. 
Sentez  infiltrations  et  indurations  fondre  sous  ce  doigt.  Quand  l'assou- 
plissement sera  complet,  redressez  l'utérus  par  un  des  procédés  décrits 
ailleurs.  Le  diagnostic  est  fait.  C'est  une  pseudo-adhérence.  Infiltra- 
tion, induration, déviation  se  reproduiront  d'ordinaire  quelques  heures 


L'utérus  réductible  peut  paraître  irréductible  et  119 

solidement  fixé  à  un  premier  examen. 
Le  massage  seul  tranche  la  question. 


plus  tard.  Vous  recommencerez  donc  le  travail  à  la  séance  suivante. 
11  vous  conduira  au  môme  résultat  confirmant  pleinement  le  dia- 
gnostic. Sachez  cependant  que  vous  pouvez  échouer.  Donc  succès  la 
veille,  échec  le  lendemain,  ou  l'inverse.  Cette  inconstance  des  résul- 
tats s'explique  comme  l'aspect  protétique  des  affections  utéro-an- 
nexielles  par  les  poussées  congestives  périodiques  sur  lesquelles  j'in- 
siste tellement  dans  cet  ouvrage.  Cette  congestion  qui  accroît  l'indu- 
ration augmente  la  contracture  et  donne  toute  apparence  d'irréductibilité 
à  un  organe  que  vous  savez  réductible,  vous  pouvez  la  produire  artifi- 
ciellement par  des  impatiences,  ou  des  brutalités  de  main.  Confiez  à 
un  élève  entreprenant  et  désireux  d'arriver  coûte  que  coûte  à  la  réduc- 
tion un  utérus  fixé  de  cette  façon,  il  le  rendra  momentanément 
irréductible  ou  très  difficilement  réductible,  même  pour  votre  main 
légère  et  experte. 

Concluez  que  vous  n'êtes  pas  autorisé  à  affirmer  la  fixation  définitive 
d'un  utérus  irréductible  à  un  premier  examen,  surtout  si  cet  examen 
se  fait  à  l'époque  des  molimens,  ou  s'il  succède  à  celui  d'un  impatient, 
à  plus  forte  raison  d'un  brutal.  Brandt  a  dit  avec  raison  :  «  certains 
utérus  semblent  a  'priori  solidement  fixés  et  comme  collés;  en  quelques 
séances,  en  une  seule  même  on  les  mobilise.  » 

N'aventurez  donc  pas  vos  paroles  et  demandez  au  besoin  un  nombre 
indéterminé  de  séances  pour  trancher  le  diagnostic  de  la  nature  des 
fixations. 

Pour  terminer  je  dirai  :  quand  vous  constaterez  l'immobilisation  uté- 
rine, pensez  toujours  à  la  déformation  ligamentaire  (rétraction,  con- 
tracture, infiltration).  Elle  est  plus  fréquente  et  plus  importante  que 
l'immobilisation  par  soudure  ou  adhérence,  et  souvent  confondue  avec 
elle. 

Elle  est  plus  fréquente,  car  il  n'y  a  guère  de  soudure  et  de  néo-mem- 
branes sans  déformation  ligamentaire  ;  au  contraire  il  y  a  beaucoup  de 
déformations  ligamentaires  sans  soudures  ou  néo-membranes.  Elle  est 
plus  importante,  car  on  parvient,  dans  bien  des  cas,  à  disjoindre  les 
organes  soudés,  à  allonger  les  néo-membranes,  à  faciliter  la  résorption 
des  jeunes  adhérences, mais  on  ne  rend  pas  leur  élasticité  aux  ligaments 
raccourcis   quand  ils  sont  transformés  en    tissu  inextensible.  La    plus 


120     Illusions  sur  le  volume  et  la  forme  des  utérus  déplacés 


grande  fréquence  et  importance  del'immobilisation  due  aux  altérations 
ligamentaires  est  encore  prouvée  par  les  échecs  d'opérations  qui  ont 
pour  but  de  rompre  les  adhérences.  Ces  opérations  réussiraient  plus 
fréquemment  si  la  perte  d'élasticité  de  l'appareil  suspenseur,  sa 
rétraction,  sa  contraction,  ses  infiltrations  entretenues  par  la  chronicité 
utéro-annexielle  n'étaient  pas  la  véritable  source  du  mal.  Leur  valeur 
thérapeutique  m'a  toujours  semblé  comparable  à  celle  du  traitement 
de  la  métrite  par  le  pansement  de  l'ulcère  qu'elle  entraîne. 

Volume  et  forme.  —  Le  seul  procédé  qui  puisse  donner  une  idée 
précise  du  volume  et  de  la  forme  de  l'utérus  est  la  palpation  bi-manuelle. 
Saisissez  l'utérus  entre  vos  deux  mains,  parcourez  attentivement  avec 
celle  qui  est  libre,  à  travers  les  parois  abdominales  les  faces,  les  bords, 
le  fond,  sans  négliger  aucun  segment,  aucune  région  et  vous  saurez 
au  juste  à  quoi  vous  en  tenir.  Un  nombre  variable  de  séances  de  mas- 
sage seront,  dans  la  majorité  des  cas,  nécessaires  pour  arrivera  l'as- 
souplissement de  tissus  qu'exige  un  examen  aussi  complet. Le  plus  sou- 
vent vous  devrez  vous  contenter  d'une  appréciation  sommaire,  que  les 
examens  ultérieurs  démontreront  exacte  ou  erronée. 

En  général  on  ne  connaît  au  juste  le  volume  et  la  forme  de  l'utérus 
que  si  cet  organe  est  en  position  normale,  non  seulement  parce  qu'il 
n'est  saisissable  bi-manuellement  que  dans  cette  situation  ;  mais  parce 
qu'il  n'a  sa  vraie  forme  et  son  vrai  volume  que  s'il  est  antéversé.  Quand 
la  situation  de  V utérus  est  anomale,  il  est,  en  règle,  augmenté  de  vo- 
lume etplus  ou  moins  déformé,  corps  et  col  dans  le  prolapsus,  corps 
seulement  dans  les  déviations.  Il  s'allonge,  s'étale,  forme  sac,  et 
grossit  souvent  d'un  bon  tiers,  ce  dont  vous  vous  apercevrez  en  cons- 
tatant la  diminution  immédiate  qu'il  subit  quand  on  le  remet  en 
place.  Ce  retour  instantané  aux  proportions  pliysiologiques  ou  en 
tous  cas  cette  diminution  dont  Vantéversion  est  cause  démontre  com- 
bien est  approximative  Vidée  qu'on  peut  se  faire  du  vrai  volume  et 
delà  vraie  forme  d'un  utérus  exploré  en  situation  vicieuse,  et  combien 
certaines  hypertrophies  sont  illusoires.  Attendez  donc  la  réduction 
avant  de  vous  prononcer  avec  assurance  sur  la  forme  et  le  volume.  La 
forme  d'un  utérus  normal  non  gravide  et  in  situ,  est  celle  d'une  cale- 
basse aplatie  et  son  volume  celui  d'un  œuf  de  poule,  petit,  moyen  ou 
gros,  suivant  le  degré  variable  de  congestion  et  l'état  de  nulli,  primi 
ou  multiparité. 


Remarques  sur  la  forme  et  le  volume  de  l'utérus  121 

pendant  la  grossesse. 
La  longueur  apparente  du  col  peut  varier  comme  celle 
du  corps,  quand  l'utérus  est  dévié. 


Plusieurs  de  mes  malades  étant  devenues  enceintes  au  cours  du  trai- 
tement que  j'ai  continué  à  dessein,  j'ai  cherché  les  modifications  de 
forme  qui  pourraient  servir  à  caractériser  la  gestation  débutante.  Je 
n'en  ai  pas  trouvé.  L'étranglement  isthmique  m'avait  paru  plus  pro- 
noncé d'avant  en  arrière  et  s'effacer  au  contraire  sur  les  bords  élargis, 
étalés,  mais  dans  un  cas  cette  modification  conforme  au  signe  de  llegar 
a  fait  défaut. 

Le  volume  varie  pendant  la  grossesse  non  seulement  avec  l'âge  et  le 
développement  de  l'œuf;  mais  suivant  l'état  de  la  circulation  utéro- 
ovarienne,  certains  utérus  gravides  ^infiltrant  et  s'œdématiant  lors 
des  molimens . 

De  même  pour  les  néoplasmes  le  volume  ne  correspond  pas  toujours 
à  celui  de  la  tumeur  proprement  dite.  Une  coque  œdémateuse  l'aug- 
mente d'un  bon  tiers  au  moment  des  poussées  congestives. 

Je  devrais  examiner  ici  l'augmentation  de  volume  limitée  au  col 
qu'a  décrite  ïluguier  aux  yeux  duquel  le  prolapsus  n'était  le  plus  sou- 
vent qu'une  hypertrophie  cervicale  ;  mais  je  n'ai  eu  l'occasion  de  l'ob- 
server jusqu'à  présent  que  dans  quatre  cas  de  chute  non  douteuse, 
constatée  sur  des  femmes  adultes.  Voilà  pourquoi  j'ai  dit  plus  haut 
que  l'utérus  abaissé  était  plus  gros  corps  et  col,  tandis  que  le  corps 
seul,  ou  le  corps  surtout  était  augmenté  dans  la  plupart  des  nom- 
breuses déviations  qui  ont  passé  par  mes  mains. 

Quant  aux  variétés  de  forme  du  col  et  de  l'orifice,  anomalies  con- 
génitales, malformations,  modifications  qu'entraînent  la  grossesse, 
l'accouchement,  altérations  de  la  muqueuse  et  du  parenchyme,  que 
perçoit  le  toucher  et  que  le  spéculum  confirme,  je  les  passe  sous  silence. 
Elles  sont  décrites  depuis  longtemps  dans  les  traités  ;  mais  j'appelle 
l'attention  sur  ce  fait  qu'il  est  impossible  d'apprécier  exactement  la 
forme  du  col  et  en  particulier  sa  longueur  sans  le  saisir  entre  le  pouce 
introduit  dans  le  vagin  et  l'index  dans  le  rectum  de  façon  à  explorer 
la  totalité  du  cervix. 

Il  importe  de  plus,  pour  être  fixé  sur  la  longueur  réelle  du  col  d'un 
utérus  dévié,  de  réduire  le  corps.  La  lèvre  antérieure,  dans  certains  cas, 
semble  très  courte,  comme  rongée  et  réduite  à  rien    tant  que  l'organe 


122  La  longueur  apparente  du  col  peut  varier 

comme  celle  du  corps,  quand  l'utérus   est  dévié. 


est  rétrodévié.  Le  pouce  (fig.  44)  ne  parvient  pas  à  accrocher  cette  lèvre 
même  si  le  cervix  est  bas  situé. 


Dès  que  la  réduction  est  ébauchée   cette  lèvre  antérieure  s'allonge  et 
retrouve  ses  vraies  dimensions  (fig.  45). 


Fig.  45 


Consistance.  —  La  consistance  de  l'utérus  normal  adulte,  non  gra- 
vide, et  aux  époques  du  mois  où  il  n'y  a  ni  règles  ni  menace  de  règles, 


Consistance  de  l'utérus-  —  Variations  périodiques.  123 

Curieux  exemple  de  mollesse  passagère 
excessive  pendant  la  grossesse. 


varie  du  col  aux  cornes,  suivant  la  région  qu'on  palpe,  et  suivant  l'état 
de  nulli  ou  multiparité.  La  définir  est  difficile  car  elle  est  toute  dans  des 
nuances  de  fermeté  et  de  mollesse,  pour  lesquelles  la  langue  française 
n'a  pas  de  termes  précis.  La  portion  vaginale  du  col  est  de  toutes  les 
régions  la  plus  ferme.  La  supra-vaginale  s'amollit  au  voisinage  de 
l'isthme  où  cette  mollesse  atteint  le  maximum,  et  envahit  le  segment 
inférieur  puis  va  diminuant  jusqu'au  fond,  où  la  fermeté  se  retrouve 
sans  atteindre  le  degré  de  celle  du  col. 

Dans  les  jours  qui  précèdent  l'écoulement  menstruel  et  à  son  début, 
les  nuancesdisparaissent  ou  s'effacent,  parce  que  l'amollissement  envahit 
les  régions  fermes.  Il  en  est  de  môme  au  début  de  la  grossesse.  Le  doigt 
perçoit  en  outre  une  résistance  élastique  qui  trompe  rarement  les 
accoucheurs,  et  que,  pour  ma  part,  je  place  dans  la  base  des  ligaments 
larges,  perçus  à  travers  les  culs-de-sac  latéraux  plutôt  que  dans  l'utérus 
même. 

J'ai  vu  plusieurs  fois  dans  des  cas  pathologiques  ou  subpatholo- 
giques et  une  fois  pendant  la  grossesse,  le  corps  utérin  tellement  mou 
qu'il  se  confondait  avec  les  visceresambiants.il  s'agissait  d'une  grossesse 
du  troisième  mois,  traitée  parla  kinésithérapie  pour  des  hémorrhagies. 
J'élevais,  je  massais  et  par  conséquent  je  saisissais  chaque  jour  l'organe 
gestateur.  Un  jour,  la  veille  ou  l'avant-veille  de  celui  où  cette  femme 
aurait  été  réglée  si  elle  n'avait  pas  été  enceinte,  il  me  fut  impossible 
de  le  découvrir  quoique  ma  main  déprimât  en  toute  liberté  paroi  abdo- 
minale et  viscères.  Le  lendemain  je  le  saisissais  comme  d'habitude  et 
ilse  contractait  sous  ma  main.  Le  fait  a  été  signalé  après  la  mort  et  la 
rétention  prolongée  du  germe  ;  mais,  dans  mon  cas,  celui-ci  était  vivant, 
vécut,  et  se  développa  jusqu'au  septième  mois,  époque  où  il  fut  expulsé 
et  succomba  peu  après  sa  naissance.  L'utérus  peut  donc  exceptionnel- 
lement être  mou  comme  un  chiffon  et  indélimitable  vers  le  troisième 
mois  delà  grossesse. 

La  mollesse  excessive  s'observe  assez  fréquemment  à  l'état  patholo- 
gique ou  sub-pathologique.  C'est  ainsi  que  l'utérus  des  femmes  sujettes 
aux  méno  et  métrorrhagies  est  gros  et  mou  le  plus  souvent.  Cette 
flaccidité  est  générale  ou  partielle.  Le  fond  des  utérus  anté  ou  rétro- 
fléchis  donne  fréquemment  au  doigt  la  sensation  d'un  sac  vide,  le  reste 


124  Induration  des  tissus  utérins. 

Procédé  permettant  de  constater  si  les  tissus  indurés 
sont  dégénérés  ou  non. 


du  corps  et  le  col  conservant  une  consistance  ferme.  Réduisez  ces 
utérus  et  la  fermeté  envahira  le  fond  qui  diminuera  en  se  contractant. 
J'ai  déjà  insisté  à  maintes  reprises  sur  cette  particularité. 

L'induration  généralisée  n'est  pas  plus  rare  sous  les  mêmes  conditions 
pathologiques  ou  sub-pathologiques,  que  la  mollesse  générale  ou  par- 
tielle. 

L'utérus  des  femmes  sujettes  aux  méno  ou  métrorrhagies  est  par- 
fois petit  et  dur.  Libre  et  rigide,  il  se  meut  tout  d'une  pièce,  le  fond 
allant  directement  en  sens  inverse  de  celui  où  le  col  est  poussé.  Le  corps 
de  certains  utérus  rétro  ou  an  té  ver  ses  a  parfois  la  consistance  d'une 
racine  de  chou.  La  persistance  de  cet  état,  même  après  réduction,  est 
un  signe  d'altération  chronique  du  parenchyme.  Pour  savoir  —  et  cela  est 
important  —  si  cette  altération  est  profonde,  si  les  vaisseaux  et  les  tissus 
ambiants  sont  dégénérés,  procédez  de  la  façon  suivante  :  Uantéversxon 
existant,  condition  sine  qnànon  de  l'expérience,  à  droite  et  à  gauche  le 
long  des  branches  descendantes  du  pubis  et  ascendante  de  Pischion  sur 
les  parois  vaginales  au  niveau  des  bulbes,  exercez  deux  ou  trois  effleu- 
rages  en  aplatissant  légèrement  ces  plexus  contre  les  os.  Vous  viderez 
ainsi  les  veines  du  vagin.  La  vaginale  s'anastomosant  largement  avec 
l'utérine,  le  sang  de  cet  organe  viendra  remplir  les  plexus  que  vous 
aurez  vidés  et  si  son  parenchyme  n'est  .pas  irrémédiablement  altéré. 
l'utérus  diminuera  de  volume  et  la  succulence  fera  place  à  l'indura- 
tion. Toutes  les  fois  que  l'organe  a  conservé  sa  forme  de  calebasse  apla- 
tie, vous  pouvez  espérer  que  les  tissus  ne  sont  pas  dégénérés.  Il  n'en  est 
pas  de  môme  s'il  est  globuleux,  dur  comme  du  caoutchouc,  cartilagi- 
neux ou  pierreux,  signe  de  l'état  fibromateux  diffus.  Cependant  ayez 
toujours  recours  au  procédé  que  je  viens  d'indiquer;  c'est  une  excel- 
lente pierre  de  touche,  quand,  je  le  répèle,  l'utérus  est  in  situ.  Il  ne 
réussitpas  en  cas  de  rétrodéviation.  Alors  ayez  recours  au  massage  pour 
connaître  la  nature  de  l'induration  et  sa  curabilité. 

La  consistance  pierreuse  avec  déformation  simultanée  s'observe  dans 
les  anciennes  déviations.  Elle  peut  faire  porter  un  diagnostic  grave,  ce- 
lui de  carcinome  du  corps.  Si  le  col  est  indemne,  et  partant  l'erreur  pos- 
sible, usez  du  massage.  Dans  le  cas  où  vous  aurez  à  faire  à  une  lésion 
curable  un  jour  viendra  où  vous  sentirez  la  consistance  se  modifier  et 


Les  annexes  doivent  être  saisies  et  cernées  125 

comme  l'utérus. 


devenir  succulente.  Il  m'est  arrivé,  après  avoir  refusé  de  traiter  à  Bau- 
delocque  une  femme  dont  l'utérus  était  rétroversé,  volumineux,  dur 
comme  un  cartilage,  avec  tumeur  droite,  oophoro-salpingienne,  et  qui 
présentait  le  symptôme  alarmant  d'une  cachexie  déjà  avancée,  de  me 
raviser  et  d'entreprendre  le  traitement,  parce  qu'on  m'affirma  que 
cette  cachexie  n'était  qu'apparente  et  datait  d'un  séjour  prolongé  en 
pays  chaud.  J'ai  eu  la  satisfaction,  après  quatre  ou  cinq  semaines  de 
kinésithérapie,  de  sentir  la  consistance  utérine  se  modifier,  de  cartilagi- 
neuse devenir  dépressihle,  bien  que  dure  encore,  de  voir  la  malade 
reprendre  ses  forces,  marcher  et  engraisser.  Encore  un  exemple  de  la 
valeur  diagnostique  de  la  méthode. 

Sensibilité.  —  L'utérus  normal  est  insensible,  sauf  au  niveau  de 
l'isthme  quand  on  le  presse  d'avant  en  arrière  ;  cette  sensibilité  est  donc 
plutôt  ligamentaire  qu'utérine.  Elle  cesse  dès  qu'on  diminue  la  pres- 
sion. 

EXPLORATION    DES    ANNEXES 


Trompes.  —  Ovaires.  —  Ligaments 


Les  annexes  sont  constituées  par  le  paramètre,  et  comprennent  non 
pas,  comme  on  l'entend  d'ordinaire,  les  trompes  et  les  ovaires,  exclusi- 
vement, mais  les  trompes,  les  ovaires  et  les  ligaments.  Pour  un  bon 
diagnostic  et  partant  pour  un  bon  traitement,  le  médecin  doit,  autant 
que  faire  se  peut,  saisir  et  palper  des  deux  mains  ces  divers  organes. 
Il  tâchera  donc  de  les  cerner  avec  ses  doigts  comme  il  a  cerné  l'utérus, 
et  de  se  renseigner  exactement  sur  leur  direction,  situation,  volume, 
forme,  consistance,  sensibilité. 

Je  dis  autant  que  faire  se  peut.  On  a  écrit,  en  effet,  que  l'exploration 
du  paramètre,  et  en  particulier  des  trompes  et  des  ovaires  —  car  jusqu'à 
présent  on  a  négligé  les  ligaments  —  était  très  difficile  pour  ne  pas  dire 
impossible,  et  par  contre  on  a  écrit  que  rien  n'était  plus  facile.  La  vé- 
rité est  qu  elle  est  tantôt  facile,  tantôt  difficile  ou  mente  impossible 
suivant  la  longueur  îles  doigts.,  l'expérience,   la  tnétliode  et  les  cas. 


126  Les  annexes  doivent  être  saisies  et  cernées 

comme  l'utérus. 


Je  me  suis  expliqué  sur  cette  question  capitale  des  doigts;  l'expérience 
s'acquiert,  la  méthode  s'apprend.  Celle  de  Brandt  est  la  meilleure. 
Seulement  il  faut  prendre  son  temps  et  s'armer  de  patience. 

Quant  aux  difficultés  résultant  de  la  variété  des  cas,  celles-là  seules 
sont  insurmontables  qui  dépendent  de  la  profondeur  des  bassins  et  de 
l'éloignement  absolu  des  organes.  Je  dis  éloignement  absolu.  Je  ne  dis 
pas  éloignement  relatif,  car  ce  dernier  est  causé  par  des  épaisseurs  et 
indurations  des  tissus  abdominaux  et  périnéaux  dont  le  massage  est 
maître  à  la  longue,  comme  il  est  maître  des  œdèmes  et  infiltrations 
plastiques  qui  masquent  les  organes  au  début. 

Rappelez-vous  aussi  que  telle  trompe  et  tel  ovaire,  insaisissables  à 
telle  période  du  mois,  serontfacilement  perçus  à  telle  autre.  Ne  pas  arri- 
ver à  délimiter  les  annexes  représente,  au  point  de  vue  des  résultats 
définitifs  du  traitement  kinésique,  une  infériorité  non  douteuse.  Comme 
je  l'ai  déjà  écrit,  un  diagnostic  topographique  précis  et  par  conséquent 
la  saisie  individuelle  de  chaque  organe  permet  seule  d'obtenir  le  maxi- 
mum des  effets  thérapeutiques.  Sans  ce  diagnostic  topographique  pré- 
cis, le  plus  habile  redescend  au  rang  des  néophytes  et  des  ignorants, 
dont  j'ai  expliqué  les  très  réels  exploits.  Il  se  contente  d'éveiller  et  met- 
tre en  jeu  le  réflexe  dynamogénique.  C'est  le  principal,  soit;  mais  ce 
principal  est  parfois  notoirement  insuffisant. 


A.  —   Trompes. 


Anatomiquement  la  trompe  occupe  l'aileron  supérieur  du  ligament 
large  et  est  dirigée  de  dedans  en  dehors.  Cliniquement  il  n'en  est  plus 
de  même.  J'ai  déjà  fait  remarquer,  dans  les  considérations  anatoniiqucs 
de  l'introduction,  que  le  méso-salpinx,  voile  triangulaire,  faisait  de  la 
trompe  un  organe  plus  ou  moins  flottant,  suivant  la  fixité  et  la  dis- 
tension variables  de  ce  méso,  et  lui  permettait  de  glisser  sur  le  plan 
incliné  que  forme  le  feuillet  postérieur  des  ligaments  larges. 

La  figure  40  représen  te  les  organes  dans  la  situation  que  l'anatomie 
descriptive  leur  donne,  en  étalant  et  tirant  en  haut  le  ligament  large. 


Situation  et  direction  des  trompes. 
Glissement  de  la  trompe  et  de  l'ovaire. 


127 


Elle  détermine  leur  situation  respective  d'après  le  point  d'émergence 
utérin. 


Fig.  46. 

U,  le  fond  de  l'utérus  vu  par  sa  face  postérieure.  —  T,  la  trompe.  —  M,  le  méso-sal- 
pinx  (aileron  moyen  et  supérieur).  —  K,  le  relief  du  ligament  rond.  —  0,  l'ovaire,  son 
ligament  utéro-ovarien,  et  le  tubo-ovarien. 

Cette  disposition  n'est  pas  celle  des  organes  vivants.  L'artifice  de 
l'étalement  du  ligament  large  en  anatomie  descriptive  bouleverse  les 
véritables  rapports  de  la  trompe,  que  la  figure  47  rétablit. 


Fig.   47. 

U,  utérus  vu  par  sa  face  postérieure.  —  LL,  feuillet  postérieur  du  ligament  large. 

—  LU,  ligaments  ou  faucilles  de  Douglas.  —  FI),   fosse  de  Douglas.  —  R,  ligament 
rond.  —  T,  trompe.  —  M,  méso-salpinx  (aileron  médian  et  supérieur  des  anatomistes). 

—  0,  ovaire  et  ses  ligaments  utero  et  tubo-ovariens. 


Sur  cette   figure  cliniquement  exacte   la   trompe  entraînant  et  ren- 


128 


Situation  et  direction  des  trompes. 
Glissement  de  la  trompe  et  de  l'ovaire. 


versant  son  méso-salpinx  s'est  couchée  sur  le  feuillet  postérieur  du 
ligament  large,  et  par  conséquent  le  ligament  rond  est  plus  élevé 
qu'elle. 

Par  conséquent  c'est  sur  le  feuillet  postérieur  du  ligament  large,  der- 
rière le  ligament  rond  et  plus  bas  que  lui  que  se  trouve  la  trompe 
quand  l'utérus  est  antéversé.  Plus  elle  sera  lourde  (et  si  les  attaches 
pariétales  de  l'ovaire,  non  figurées  sur  mes  dessins  n'existent  pas  ou 
sont  très  relâchées,  son  poids  s'ajoute  à  celui  de  la  trompe)  plus  elle 
tiraillera  son  faible  méso  ;  glissant  alors  sur  le  plan  incliné  du  feuillet 
postérieur  des  ligaments  larges,  elle  finira  par  proéminer  ou  se  pro- 
laber  dans  la  fosse  de  Douglas.  La  figure  48  montre  la  trompe  œdéma- 
tiée  et  prolabée  dont  une  anse  proémine  dans  le  cul-de-sac  de  Douglas 
et  est  accessible  au  doigt  explorateur  par  le  vagin  ou  par  le  rectum. 


Fig.  48. 

U,  utérus  vu  par  sa  face  postérieure.  —  T,  trompe  œdématiée  et  prolabée.  —  R,  liga- 
ment roud.  —  LL,  face  postérieure  du  ligament  large.  —  M.  méso-salpinx.  relâché  et 
distendu  par  la  chute  de  l'ovaire  et  de  La  trompe.  —  LI),  ligament  ou  faucille  de  Dou- 
glas contre  lequel  est  une  anse  de  la  trompe  proéminant  dans  la  fosse.  —  FD,  fosse  de 
Douglas.  —  I,  index  explorateur.  —  0,  ovaire  prolabé. 


On  comprend  sans  peine,  maintenant,  que  si  certaines  trompes  bien 
suspendues  et  maintenues  —  ce  qui  n'est  peut-être  pas  commun  même 
chez  les  vierges  —  son  t  dirigées  de  dedans  en  dehors  directement,  la 


Recherche  de  la  trompe.  129 

plupart  ont  une  direction  oblique  d'autant  plus  marquée  que  le  méso 
est  plus  lâche  et  finissent  par  être  plus  ou  moins  parallèles  aux  flancs 
de  l'utérus. 

Cette  situation  et  cette  direction  de  la  trompe  (couchée  sur  le  feuillet 
postérieur  du  ligament  large)  la  rendent  difficile  ou  impossible  à  palper 
quand  elle  occupe  le  milieu  dudit  feuillet  parce  que  le  doigt  qui  touche 
doit  la  sentir  à  travers  la  triple  épaisseur  des  parois  vaginales  et  des 
deux  feuillets  du  ligament  large,  plus  ou  moins  tendus,  plus  ou  moins 
épaissis,  et  que  la  main  extérieure  ne  touche  ainsi  que  médiatement  ce 
corps  souvent  mou  et  toujours  fuyant. 

La  méthode  qui  consiste  à  chercher  la  corne  utérine  et  à  partir  d'elle 
pour  suivre  la  trompe  correspondante  et  en  déterminer  la  situation  et 
la  direction  réussit  très  rarement,  parce  que  la  trompe  se  confond  à  ce 
niveau  avec  les  plis  ligamentaires  voisins,  ligament  rond,  ligament  de 
l'ovaire. 

Par  contre  la  situation  et  la  direction  de  la  trompe  sont  très  facilement 
déterminées,  quand  horizontale  elle  domine  le  ligament  large  ou  quand 
elle  proémine  dans  la  fosse  de  Douglas,  mais  à  condition  qu'elle  soit 
turgide.  Horiontale  on  la  saisit  sans  peine  bi-manuellement;  prola- 
bée  on  la  touche  aisément  à  travers  la  paroi  vaginale  ou  mieux  rectale, 
contre  la  faucille  ou  au-dessous  d'elle.  Examen  médial  encore,  mais  des 
plus  faciles  puisqu'il  se  fait  sans  l'intermédiaire  des  ligaments  qui  sont 
le  principal  obstacle. 

La  direction  horizontale  et  le  prolapsus  sur  le  plan  incliné  postérieur 
des  ligaments  larges  représentent  la  situation  ordinaire  des  trompes  ; 
mais  elles  peuvent  occuper  une  région  quelconque  du  pelvis  et  être  en 
rapport  avec  n'importe  quel  viscère  peu  distant  de  l'utérus.  En  pareil 
cas  ces  organes   sont   fixés. 

Il  est  possible,  pour  des  raisons  qui  seront  données  à  propos  du 
volume  des  trompes,  que  prolabéeset  libres,  elles  se  relèvent  à  époque 
déterminée.  Pour  l'utérus  le  fait  est  certain;  il  se  réduit  ou  tend  à  se 
réduire  spontanément  au  moment  où  le  courant  sanguin  accéléré 
irrigue  abondamment  le  paramètre  et  l'amollit,  c'est-à-dire  à  la  fin  des 
périodes  moliminaires,  vers  le  quatorzième  ou  quinzième  jour  et  à  la 
veille  des  règles  ;  mais  je  n'ai  pu  faire  la  preuve  directe  du  phéno- 
mène tubaire,  comme  je  l'ai  faite  du  phénomène  utérin  parce  que  la 
trompe  dégorgée  est  très  difficile  à  saisir  et  à  explorer. 


130  Mobilité  de  la  trompe. 

Forme  et  volume  des  trompes. 

La  trompe  est  le  plus  mobile  des  organes  utero  annexiels.  Cette  mobi- 
lité augmente  avec  le  relâchement  du  méso-salpinx.  Elle  acquiert  son 
maximum  quand  non  seulement  le  méso-salpinx  est  distendu  mais 
quand  les  attaches  de  l'ovaire  à  la  paroi  du  bassin  manquent  ou  sont  très 
lâches.  L'ovaire  en  effet  étant  relié  au  pavillon  de  la  trompe  par  un  liga- 
ment maintient  celui-ci  lorsque  les  attaches  oophoro-pariétales  existent 
et  sont  courtes.  Dans  ce  cas  si  le  méso-salpinx  est  lâche,  la  partie  mé- 
diane de  la  trompe  est  la  plus  mobile.  C'est  elle  seule  qui  glisse  sur  le 
plan  incliné  du  feuillet  postérieur  du  ligament  large.  Autrement  la 
trompe  est  libre  de  se  porter  en  totalité  où  la  pesanteur  l'entraîne.  Une 
mobilité  pareille  n'est  pas  sans  inconvénients  ;  mais  ces  inconvénients 
ne  sont  point  à  comparer  à  ceux  des  fixations;  celles-ci,  presque  tou- 
jours accompagnées  de  douleurs  périodiques  tenaces,  peuvent  opposer 
au  traitement  d'insurmontables  difficultés. 

Il  importe  donc  de  constater  le  degré  de  mobilité  des  trompes.  Pour 
cela  les  organes  étant  accessibles  par  le  vagin,  ou  par  le  rectum,  placez 
votre  index  sous  une  de  leurs  anses,  comme  sous  l'anse  d'un  cordon 
ombilical  procident  et  voyez  si  elles  sont  refoulables  et  réductibles.  Si 
cette  réduction  ne  peut  être  obtenue,  même  après  redressement  de  l'uté- 
rus souvent  dévié  en  pareil  cas,  tâchez  avec  le  temps  et  la  patience  de 
faire  la  topographie  de  la  direction  et  de  la  situation  salpingiennes  et 
de  reconnaître  le  lieu  et  la  nature  des  fixations  ;  mais  rien  n'est  moins 
aisé  et  vous  échouerez  aussi  bien  dans  le  diagnostic  que  dans  le  traite- 
ment quand  les  fixations  seront  des  soudures  viscérales,  tandis  que 
vous  réussirez  —  à  la  longue  —  pour  les  adhérences  pariétales,  et 
surtout  quand  la  trompe  sera  englobée  dans  ces  masses  plastiques 
que  les  Allemands  nomment  exsudats  ou  collée  aux  flancs  d'une 
tumeur  de  môme  nature. 

Les  trompes  peuvent  être  rectilignes;  elles  deviennent  parfois  si- 
nueuses, flexueuses,  au  moment  des  molimens.  Le  volume  est  aussi 
variable  que  la  forme  et  c'est  encore  la  congestion  qui  le  fait  varier.  La 
trompe  exsangue  ou  non  œdématiée  a  la  grosseur  d'un  brin  de  laine  à 
border.  Peut-on  sentir  nettement  un  organe  d'aussi  petite  dimension? 
Cela  m'est  arrivé  une  fois  en  cinq  ans.  J'ai  senti  nettement  même  le 
pavillon  si  flasque  qu'il  fût.  C'était  la  trompe  sans  erreur,  d'abord  parce 
que   les  sensations  perçues  étaient,  je  le  répète,  aussi  nettes  que  sur  le 


Délimitation  de  la  trompe  impossible  si  elle  n'est  131 

ni  prolabée  ni  turgide.  —  Diagnostic  des  kystes  tubaires. 


cadavre,  ensuite  parce  que  le  lendemain  et  les  jours  suivants,  le  moli- 
men  intercalaire  ayant  fait  apparition,  j'ai  trouvé  le  même  organe  à  la 
même  place,  œdématié,  turgide,  flexueux;  maislesdites  trompes  étaient 
appliquées  sur  la  concavité  sacrée  et  c'est  en  les  parcourant  sur  ce  plan 
dur  et  résistant  que  mon  doigt  parvint  aies  reconnaître.  Je  déclare  pour 
ma  part  qu'il  m'est  impossible  de  dislinguer  la  trompe  quand  elle  a  le 
volume  d'un  brin  de  laine  à  broder,  et  quand  elle  flotte.  Il  n'en  est  plus 
de  même  quand  elle  est  œdématiée  et  surtout  prolabée.  Elle  est  alors 
aisément  accessible  et  perceptible.  Sa  grosseur  est  celle  d'un  macaroni 
ou  d'un  petit  doigt  de  femme.  Cet  œdème,  ce  volume,  ne  sont  pas  l'in- 
dice d'un  état  pathologique  et  existent  indépendamment  du  catarrhe 
chez  beaucoup  de  femmes,  mais  peut-être  ils  y  prédisposent  à  la  longue, 
car  il  est  commun  d'observer  les  trompes  turgides  et  infiltrées  chez  les 
femmes  sujettes  aux  méno  et  métrorrhagies.  L'œdème  obéit  aux  moli- 
mens,  c'est-à-dire  que  les  trompes  augmentent  de  volume  du  huitième 
au  treizième  jour  environ  et  dans  la  semaine  qui  précède  les  règles. 
Elles  se  dégonflent  d'ordinaire  deux  ou  trois  jours  avant  les  menstrues, 
et  quelquefois  le  quatorzième  et  le  quinzième  jour.  Les  rétrodéviations 
utérines  sont  pour  ainsi  dire  constamment  accompagnées  d'infiltration 
péritubaire. 

Reconnaître  les  dilatations  kystiques, est  chose  tantôt  facile,  tantôt  dif- 
ficile, parfois  impossible.  Voici  à  quelles  conditions  se  fait  le  diagnos- 
tic, et  de  quels  éléments  le  médecin  dispose.  Il  faut  que  le  trajet  tubaire 
cysto-utérin  soit  perméable.  Le  signe  caractéristique  mais  non  constant 
est  la  réplétion  et  l'évacuation  intermittente,  soit  spontanée,  soit  après 
massage.  La  rénitence  n'est  pas  un  symptôme  pathognomonique, 
d'abord  parce  qu'elle  suppose  un  degré  de  tension  des  parois  kystiques 
qui  peut  manquer  ;  ensuite  parce  qu'elle  existe  dans  les  kystesovariens, 
Elle  prouve  l'existence  d'une  collection  liquide,  mais  non  celle  d'une 
collection  tubaire.  La  réplétion  et  l'évacuation  intermittente  des  kystes 
salpingiens  a  été  signalée  je  crois  en  France  par  un  chirurgien  des  hô- 
pitaux, Richard.  C'est  le  Dr  Lindblom  en  Suède  qui  a  appelé  mon 
attention  sur  ce  phénomène.  J'ai  observé  sa  périodicité.  Il  obéit  aux 
molimens.  La  distension  qui  commence  environ  huit  jours  après  les  rè- 
gles est  à  son  maximum  vers  le  quinzième  à  moins  que  l'évacuation  ne 
survienne  dans  cet  intervalle.  Elle  recommence  vers  le  vingtième.   Ce 


132  Diagnostic  des  kystes  tubaires. 

Réplétion   et  évacuation  périodiques. 
Diagnostic  de  la  purulence. 

phénomène  était  très  constant  chez  une  malade  que  j'ai  traitée  et  dont 
l'amélioration  équivaut  à  une  guérison,  puisque  les  kystes, sans  dispa- 
raître, ne  se  remplissent  qu'à  des  intervalles  de  plus  en  plus  éloignés 
et  que  cette  femme,  infirme  pendant  des  années,  travaille  maintenant 
comme  au  temps  jadis;  mais  comme  elle  ne  prend  aucune  précaution, 
pas  même  celle  d'entretenir  la  régularité  des  menstrues  par  la  gvmnas- 
tique,  précaution  capitale,  elle  revient  au  traitement  pour  une  quin- 
zaine de  jours,  dès  «  qu'elle  s'aperçoit  qu'elle  a  un  ventre.  »  Je  me  sers 
à  dessein  de  cette  expression  pittoresque  et  instructive,  qui  lui  appar- 
tient. 

Le  massage  est  un  bon  procédé  de  diagnostic  des  kystes  tubaires.  Il  est 
souvent  accompagné  ou  suivi  de  l'expulsion  brusque  d'un  flot  séreux, 
ou  séro-sanguin.  L'absence  d'évacuation  indique  l'imperméabilité  de  la 
trompe.  Dans  ce  cas  si  les  parois  kystiques  sont  épaisses,  si  l'ovaire 
voisin  ne  peut  être  délimité,  ce  qui  est  la  règle,  vous  ne  saurez  que 
dans  la  suite,  au  cours  du  traitement,  si  vous  avez  à  faire  à  un  kyste 
tubaire,  à  une  tumeur  ovarienne,  ou  du  ligament  large  et  encore  ne 
le  saurez-vous  pas  toujours. 

C'est  à  propos  des  trompes  dilatées  kystiques  que  se  pose  la  question 
de  purulence.  Hors  le  cas  de  poche  volumineuse  faisant  saillie,  bien 
accessible,  manifestement  et  constamment  fluctuante,  je  ne  connais 
pas  un  seul  signe  qui  permette  de  la  trancher.  J'ai  cependant  encore 
dans  les  oreilles  certain  rapport  fait  par  un  des  jeunes  et  brillants 
maîtres  de  la  chirurgie  française  qui  prétendait  le  contraire,  ou  du 
moins  qui  ne  soufflait  mot,  ni  des  difficultés  de  ce  diagnostic,  ni  des 
erreurs  commises  par  lui  ou  d'autres  et  dont  les  conséquences  ont 
été  désastreuses,  soit  que  le  pus  existât  et  eût  été  mis  en  doute,  soit 
que  sa  présence  eût  été  affirmée  et  qu'il  n'y  en  eût  pas  une  goutte.  La 
fièvre  n'est  en  aucune  façon  un  indice  certain  de  purulence,  même  ins- 
tallée et  persistante,  même  de  40°,  ou  41°.  Le  pus  est  assez  fréquem- 
ment collecté  en  très  petits  foyers  disséminés  dans  une  coque  épaisse 
contenant  l'ovaire  inaccessible  et  à  laquelle  est  accolée  la  trompe  plus 
ou  moins  volumineuse.  J'ai  traité  plusieurs  cas  semblables.  La  coque 
a  disparu,  la  trompe  et  l'ovaire  sont  devenus  accessibles  avec  indura- 
tion  tenace  du  ligament  large.   Y  avait-il  du  pus?  En  ai-je  favorisé  la 


Obscurité  du   diagnostic   de  la    purulence.  133 

Consistance  et  sensibilité  de  la  trompe. 


disparition?  je  n'en  sais  rien.  Je  me  borne  à  dire  ici  que  hors  cette 
fluctuation  nette  —  bien  exceptionnelle  —  car  la  paroi  des  foyers  est 
d'ordinaire  ligneuse,  hors  l'évacuation  du  pus  par  un  des  viscères 
pelviens,  et  en  cas  de  suppuration  tubaire,  par  la  trompe,  après 
massage,  la  purulence  n'a  pas  de  critérium,  et  les  plus  sages  en  déci- 
dent sur  un  ensemble  symptomatique  souvent  trompeur.  Le  massage, 
véritable  pierre  de  touche  en  gynécologie,  débrouilleur  des  situations 
douteuses  et  complexes,  rendra  plus  de  services  qu'il  ne  commettra  de 
méfaits  dans  les  cas  extrêmement  nombreux  où  la  purulence  ne  peut 
être  que  soupçonnée.  J'en  ai  cité  un  frappant  exemple.  C'est  en  disso- 
ciant les  organes  agglutinés  et  en  résolvantes  plastrons  de  bois  que  le 
massage  facilite  le  diagnostic.  Cette  propriété  remarquable,  et  la  raretp; 

RELATIVE  DE  LA.  SUPPURATION  DANS  LES  AFFECTIONS  GENITALES,  vérité  clinique 

trop  méconnue,  conseillent  de  ne  pas  entreprendre,  en  règle,  d'opéra- 
tion sans  avoir  éclairé  la  situation  par  un  massage  bien  conduit. 

La  consistance  de  la  trompe  exsangue  ou  non  œdématiée  est  celle 
d'un  brin  de  laine  à  broder.  La  trompe  œdématiée  est  molle,  mollesse 
de  limace,  ou  un  peu  plus  ferme.  Roulez-la  du  bout  de  l'index,  si  elle 
n'est  pas  trop  sensible.  Contractée,  elle  devient  dure  comme  une  racine 
et  sesflexuosités  forment  des  nœuds  très  résistants,  qu'on  ne  confondra 
point  avec  les  petites  boules  fécales  logées  dans  une  anse  intestinale 
voisine,  parfois  douloureuse  ;  mais  se  laissant  aplatir.  J'ai  vu  la  trompe 
déviée,  fixée  en  avant,  le  long  du  pli  inguinal  elkystique,  avoir  l'appa- 
rence d'une  chaîne  ganglionnaire;  ces  prétendus  ganglions  s'effaçaient 
après  massage  etgrossissaient  au  moment  des  molimens.  Ces  deux  phé- 
nomènes m'ont  permis  de  faire  le  diagnostic.  Je  dis  les  deux  parce  que 
j'ai  vu  jusqu'à  présent  le  massage  sans  prompte  action  sur  les  glandes 
lymphatiques.  C'est  d'abord  et  avant  tout  sur  les  vaisseaux  sanguins 
qu'il  agit. 

La  sensibilité  de  la  trompe  est  nulle  à  l'état  physiologique.  Brandt 
m'a  signalé  un  point  douloureux  que  je  fixe  au  tiers  interne  non  loin 
de  la  corne  utérine  ;  mais  je  répète  que  la  souplesse  du  tissu,  indispen- 
sable pour  percevoir  avec  netteté  la  trompe  au  voisinage  de  l'utérus, 
est  rare.  De  plus,  même  à  l'état  pathologique,  la  trompe  n'augmente 
guère  de  volume  près  de  l'ostium  et  se  confond  dans  le  paquet  liga- 
mentaire. Enfin  le  point  douloureux  en  question  n'a  rien  de  caractéris- 


134  Douleur  caractéristique  engendrée  par  les 

altérations  et  fixations  tubaires. 
Erreurs  de  diagnostic  auxquelles  elle  expose. 

tique.  Tout  cela,  joint  à  la  mobilité  d'un  organe  qui  échappe  sans  cesse 
au  doigt,  fait  que  cette  sensibilité  localisée  ne  saurait  servir  de  point 
de  repère  dans  la  topographie  tubaire. 

Les  trompes  à  l'état  pathologique, quand  ellessont  fixées, engendrent 
une  douleur  spontanée  ou  provoquée  par  les  tractions  exercées  surelles, 
pathognomonique  et  différente  par  son  siège  de  la  douleur  ovarienne. 

Elle  se  fait  sentir  de  l'articulation  de  la  hanche  au  genou,  et  peut  im- 
poser l'idée  d'une  coxalgie  menaçante.  Ces  douleurs  dépendent,  j'en 
suis  convaincu,  du  siège  de  la  fixation  et  de  la  cellulite  ambiante.  Elles 
sont  à  la  fois  ligamentaires  et  tubaires.  Je  les  ai  vues  persister  après 
hystérectomie,  s'exagérer  au  moment  des  molimens,  et  j'ai  constaté  que 
les  vestiges  du  ligament  large,  contenant  peut-être  ceux  du  pavillon, 
s'œdématiaient  douloureusement  près  de  la  paroi  postéro-latérale  du 
pelvis.  La  douleur  est  parfois  accompagnée  ou  remplacée  par  unepa- 
résie  des  muscles  pelvi-tro chanter iens  qui  se  révèle  en  faisant  exécuter 
le  mouvement  d'abduction  fémorale.  Les  deux  membres  fonctionnent 
inégalement.  On  doit  s'assurer,  bien  entendu,  que  cette  inégalité  n'est 
pas  causée  simplement  par  une  mauvaise  attitude. 


B.  —  Ovaires. 


Je  répète  à  propos  des  ovaires  ce  que  j'ai  dit  au  sujet  des  trompes. 
Ils  sont  tantôt  faciles,  tantôt  difficiles,  tantôt  impossibles  à  atteindre 
ou  à  reconnaître.  Tout  dépend  de  leur  siège,  de  la  profondeur  du 
bassin,  de  la  dépressibilité  des  parois,  de  la  longueur  des  doigts,  des 
tumeurs  qui  altèrent  leur  forme,  et,  quand  leur  volume  est  normal  ou 
médiocrement  accru,  des  infiltrations  de  voisinage  qui  les  masquent. 
Ils  se  confondent  dans  le  paquet  salpingien  même  délimitable.  Les  lé- 
sions oophoro-tubaires  sont  connexes. 

On  devrait  rencontrer  l'ovaire  normal  au  voisinage  du  bord  supé- 
rieur de  la  cavité  pelvienne, à  peu  près  à  mi-chemin  de  la  corne  utérine 
derrière  laquelle  naît  son  ligament, et  du  couronnement  osseux;  mais 
les  attaches  qui  le  retiennent  aux  parois  du  bassin  se  relâchent  si  aisé- 
ment, qu'on  le  trouve  très  souvent  sur  les  côtés  de  l'utérus,  à  peu  près 
parallèle  à  ses  flancs,  non  loin  de  l'isthme,  surtout  lorsque  les  trompes 
sont  prolabées,  car  l'ovaire  les  accompagne  dans  leur  chute.  Comme 


Recherche  de  l'ovaire.  135 

Situation;  —  Direction.  -  Mobilité. 

elles  il  glisse  sur  le  plan  incliné  du  feuillet  postérieur  des  ligaments 
larges.  Cependant  je  l'ai  trouvé  en  général  plus  élevé  qu'elles.  Je  ne 
l'ai  pas  encore  rencontré  dans  la  fosse  de  Douglas  où  glissent  si  souvent 
les  trompes  en  totalité  ou  en  partie.  Cela  s'explique  par  la  brièveté  du 
ligament  oophoro-utérin  et  par  les  attaches  de  l'ovaire  aux  parois. 
Même  relâchées  elles  suffisent  pour  le  maintenir  à  une  certaine  hau- 
teur. —  Exceptionnellement  ces  attaches  osseuses  sont  nulles  ou  telle- 
ment lâches  que  l'ovaire  pend  sur  les  flancs  de  l'ulérus  à  l'extrémité 
de  son  ligament  utérin  comme  un  gland  au  cordon  d'une  sonnette.  Si 
ce  cordon  existe,  c'est-à-dire  si  le  ligament  utéro-ovarien  est  cylin- 
drique —  ce  qui  n'est  pas  constant  car  je  l'ai  vu  sur  le  cadavre  rem- 
placé par  un  repli-membraneux  et  je  le  trouve  exceptionnellement 
sur  mes  malades  —  c'est  un  excellent  point  de  repère  pour  découvrir 
sûrement  l'ovaire.  Partez  de  la  corne  utérine,  en  arrière  de  cette 
corne,  lâtezde  l'index  ou  mieux  saisissez  bimanuellement  ledit  cordon, 
suivez-le.  Il  vous  conduira  sûrement  à  l'ovaire.  Malheureusement,  je 
le  répète,  son  existence  n'est  pas  constante. 

L'ovaire  normal  a  la  mobilité  d'un  corps  suspendu  dans  un  hamac, 
c'est-à-dire  qu'il  est  fixé  par  ses  deux  extrémités.  Il  est  libre  mais  sus- 
pendu et  bien  suspendu  par  des  liens  fermes  et  élastiques. 

Cejuste  degré  de  mobilité,  cette  suspension  parfaite,  existent  chez 
les  nullipares  bien  réglées  et  chez  les  multipares  dont  les  organes  non 
seulement  sont  indemnes,  mais  ont  conservé  l'élasticité, ce  qui  est  aussi 
rare  que  la  conservation  de  l'intégrité  des  parois  abdominales.  Ordinai- 
rement, plus  il  y  a  eu  d'enfants  plus  les  attaches  ovariennes  se  relâ- 
chent. Le  hamac  se  creuse,  ce  qui  rend  l'ovaire  moins  accessible,  plus 
difficile  à  saisir.  En  tre  la  mobilité  normale  et  celled'un gland  decordon 
de  sonnette,  d'un  noyau  de  fruit  qui  glisse  entre  les  doigts,  tous  les  de- 
grés peuvent  s'observer.  Ces  différences  n'ont  qu'une  importance  très 
secondaire. 

Si  la  mobilité  exagérée  n'est  guère  préjudiciable  il  n'en  est  pas  de 
même  de  la  fixation.  Je  ne  pense  pas  qu'il  y  ait  un  seul  point  du  bassin 
où  la  fixation  ne  puisse  être  observée  mais  elle  est  plus  fréquente  au 
voisinage  de  l'attache  osseuse  du  ligament  oophoro-pariétal,  c'est-à- 
dire  près  des  symphyses  sacro-iliaques,  sur  le  bord  ou  au-dessus  des 
replis  de  Douglas  et  contre  les  flancs  de  l'utérus,  sans  parler  de  la 


136 


Diagnostic  des  fixations  ovariennes. 


fixation  au  centre  ou  sur  les  flancs  d'un  noyau  de  cellulite,  d'une  infil- 
tration plastique. 

L'exploration  bi-manuelle  abdomino-vaginale  peut  suffire  pour  la 
recherche  des  ovaires,  mais  bien  souvent  il  faut  avoir  recours  à  l'ab- 
domino-rectale. 

Il  importe  comme  pour  l'utérus,  comme  pour  les  trompes, de  diagnos- 
tiquer l'adhérence  proprement  diteou  soudure  de  la  fixation  par  œdème 
et  contracture.  Ce  que  j'ai  dit  sur  ce  sujet  à  propos  de  l'utérus  et  des 
trompes   est    applicable   aux   ovaires.   La  figure  49  fera   comprendre 

mieux  qu'une  description 
coin  ment  on  s'y  prend 
pour  faire  le  diagnos- 
tic de  la  fixation  parié- 
tale. Il  représente  une 
coupe  horizontale  du  bas- 
sin, l'utérus  rétrofiéchi, 
la  trompe  et  l'ovaire 
gauche  fixés  au  couron- 
nement. Les  doigts  de 
l'opérateur  doivent  s'in- 
sinuer entre  ces  organes 
et  le  point  de  fixation, 
tout  en  massant  pour   voir  s'ils  sont  séparables. 

Il  est  rare  qu'on  puisse  dès  la  première  exploration  faire  le  diagnostic 
du  genre  et  du  point  de  fixation.  Sur  la  môme  figure  l'ovaire  droit  est 
également  fixé,  mais  à  l'utérus.  Il  est  de  plus  englobé  dans  une  masse 
plastique  représentée  schématiquement  par  les  rayures  sous-jacentes. 
La  trompe  est  recroquevillée  autour  de  lui.  L'ovaire  n'a  pour  ainsi 
dire  plus  de  ligament.  Celui-ci  infiltré  donne  au  doigt  la  sensation 
d'une  prolongation  de  tissu  ovarien  ;  tout  le  ligament  large  corres- 
pondant est  infiltré  lui-même,  durci  et  sans  élasticité  surtout  au  mo- 
ment des  molimens.  Dès  que  le  massage  a  transformé  ce  caoutchouc 
durci  en  caoutchouc  souple,  l'ovaire  devient  perceptible,  relativement 
mobile  d'abord,  puis  absolument,  et  en  même  temps  l'utérus  irréductible 
se  laisse  redresser. 

L'ovaire  normal  donne  la  sensation  d'un  petit  corps  ovoïde.  —  Son 
volume  varie  dans  des  proportions  notables. 


Diagnostic  des  fixations  ovariennes.  137 

Forme.  —  Volume.—  Consistance  de  l'ovaire. 
Siège  de  la  sensibilité  que  sa  pression  éveille. 

Suivant  les  femmes  et  suivant  le  moment  du  mois,  ces  variations 
individuelles  ou  périodiques  le  font  osciller  des  dimensions  d'un  hari- 
cot à  celles  d'une  fève.  Plus  gros  il  est  altéré  et  si  ces  altérations  du  tissu 
conjonctif  (cellulite  périovarienne  et  ovarienne,  périoophorite  et  oopho- 
rite  de  la  nomenclature  classique)  vont  jusqu'à  la  douloureuse  mais 
bénigne  dégénérescence  qui  rend  toute  régression  impossible,  c'est- 
à-dire  jusqu'à  la  sclérose  et  à  la  microkyslie,  le  massage  ne  diminuera 
pas  l'ovaire. 

La  consistance  de  l'ovaire  normal  est  celle  d'une  fève  bouillie.  La 
cellulite  le  rend  d'autant  plus  dur  que  les  lésions  sont  plus  anciennes 
et  plus  voisines  de  la  sclérose. 

La  sensibilité  est  obtuse  à  l'état  absolument  normal  sauf  au  moment 
des  molimens.  Si  l'on  parvient  à  saisir  l'ovaire  isolé,  on  constate  que 
cette  sensibilité  a  un  siège  spécial.  Née  de  l'organe  même,  elle  s'irradie 
non  plus  vers  la  cuisse  comme  la  sensibilité  des  trompes,  mais  en  haut 
vers  le  flanc  et  en  arrière  sur  la  limite  de  la  région  lombaire  au- 
dessus  du  rebord  iliaque. 

Ces  quelques  notions  sur  la  direction,  situation,  mobilité,  forme, 
volume,  consistance,  sensibilité  oophoriennes  sont  utiles  pour  la  recher- 
che de  ces  organes,  fort  difficile  en  bien  des  circonstances.  Même  à 
l'aide  du  massage  qui  représente  la  méthode  topographique  la  meil- 
leure, l'ovaire  se  dérobe  parfois  longtemps,  et  quelquefois  toujours 
aux  investigations,  en  raison  de  son  petit  volume,  de  la  région  éloi- 
gnée du  pelvis  qu'il  peut  occuper,  de  sa  mobilité  qui  le  rend  fuyant, 
de  sa  fixation  qui  le  colle  aux  parois  ou  le  confond  avec  les  tissus  voi- 
sins. Je  ne  parle  pas  des  difficultés  qui  tiennent  à  l'épaisseur  et  à  la 
résistance  des  tissus,  aux  œdèmes  du  voisinage.  De  celles-là  le  massage 
triomphe. 


Ligaments. 


Leur  forme,  leur  consistance,  leur  sensibilité  doivent  être  explorées. 
Toutes  trois  sont  modifiées  dans  les  cas  de  lésions  utéro-annexielles. 
Pour  examiner  la  forme,  la  consistance  et  la  sensibilité  des  ligaments 


138 


Exploration  des  ligaments. 


larges,  commencez  par  bien  vous  rendre  compte  de  la  direction  de  l'uté- 
rus. Est-il  médian  ou  à  peu  près  médian?  les  deux  ligaments  ont,  selon 
toute  vraisemblance,  des  dimensions  à  peu  près  égales.  Est-il  dévié  à 
droite  ou  à  gauche,  l'un  ou  l'autre  est  déformé.  Il  s'agit  de  reconnaître 
lequel  et  de  préciser  le  siège  et  la  nature  de  la  déformation.  Pour  cela 
il  faut  d'abord  avoir  recours  à  la  sensibilité.  A  l'état  normal  les  liga- 
ments sont  insensibles  à  des  tractions  légères.  A  l'état  pathologique  ils 
sont  sensibles.  Poussez  le  col  à  droite  avec  l'index,  si  le  malade  se  plaint 
du  côté  gauche,  c'est  que  la  déformation  occupe  la  partie  supérieure  du 
ligament  large  gauche  (fixation  des  cornes).  Si  elle  se  plaint  du  côté 
droit  la  déformation  occupe  la  base  du  ligament  large  droit  (fixation  de 
l'isthme).  Vous  répéterez  en  poussant  le  col  à  gauche  l'expérience  que 
vous  avez  faite  en  le  poussant  à  droite  et  vous  en  tirerez  des  consé- 
quences analogues.  Le  schéma  50  fera  mieux  comprendre  la  ma- 
nœuvre et  le  parti  qu'on  en  tire. 


Fis.  :iu. 


Vous  voyez  l'utérus,  l'index  et  deux  ligaments  déformés  (fixation 
par  contraction,  contracture,  rétraction,  infiltration).  Il  est  évident  que 
la  bascule  imprimée  à  l'utérus  par  l'index  tiraille  à  la  fois  le  sommet 
du  ligament  large  gauche  et  la  base  du  ligament  large  droit. 

Ce  n'est  pas  là  une  simple  conception,  c'est  une  réalité  clinique, 
mais  on  aurait  tort  de  se  fier  uniquement  à  ce  procédé.  D'abord  il  n'est 
pas  toujours  praticable,  notamment  lorsque  l'utérus  est  rétrofléchi  ou 


Contraction,  contracture,  infiltration,  rétraction.         139 
Cellulite  ligamentaire.  —  La  contracture  saisie  sur  le  fait. 

mou.  Ensuite  les  deux  déformations  peuvent  exister  simultanément 
et  l'utérus  être  fixé  d'une  part  par  une  de  ses  cornes  et  de  l'autre  par 
l'isthme  du  côté  opposé  ;  de  plus  la  sensibilité  n'est  pas  constante  ou 
peut  exister  sans  déformation  ;  enfin,  chose  bizarre  mais  exacte,  cette 
sensibilité  se  manifeste  parfois  du  côté  opposé  à  la  fixation,  ce  qui  s'ex- 
plique parfois,   pas  toujours,   par  de  petites  lésions  moins  avancées. 

Le  véritable  moyen  de  constater  avec  certitude  le  siège  des  déforma- 
tions ligamentaires  est  de  saisir  directement  par  le  palper  ou  le  toucher 
et  d'explorer  ladite  déformation;  mais  cela  ne  peut  se  faire  en  général 
qu'après  plusieurs  séances  de  massage.  Du  môme  coup  vous  reconnaî- 
trez la  nature  des  déformations. 

S'agit-il  d'une  contraction  ou  d'une  contracture,  ou  d'une  infiltration 
récente,  après  quelques  séances  de  massage,  quelquefois  dès  la  première, 
vous  aurez  fait  disparaître  la  contraction  ou  la  contracture,ou  dissipé  les 
œdèmes,  et  l'utérus  sera  revenu  à  sa  place  normale.  Il  arrive  qu'on 
prenne  sur  le  fait  la  contracture.  Exemple  :  mettez,  par  le  rectum,  l'in- 
dex sur  toute  la  longueur  du  bord  droit  de  l'utérus  fixé  de  cette  façon 
et  à  droite.  Exercez  une  pression  continue  mais  contenue.  L'utérus 
semble  d'abord  se  coller  avec  énergie  aux  parois,  puis  la  résistance 
cède,  parfois  brusquement  et  le  fond  de  l'organe  passe  à  gauche. 
Il  reprend  ensuite  sa  place  primitive,  spontanément,  plus  ou  moins 
vite.  Vétirement- diagnostic  est  uni  ou  bi-manuel,   suivant   les  cas. 

Il  ne  faudrait  pas  croire  que  les  choses  se  passent  aussi  aisément  en 
toute  occurrence.  Il  y  a  telle  contracture,  telle  infiltration  dont  la  cause 
première  est  une  altération  annexielle,  déjà  ancienne,  tenace,  qui 
exige  beaucoup  de  temps,  beaucoup  de  patience.  Malgré  un  traite- 
ment quotidien  cette  déformation  se  reproduit  dans  les  heures  qui 
suivent  le  massage,  sans  jamais  retourner  cependant,  si  j'en  juge 
par  mes  expériences,  à  l'état  primitif,  c'est-à-dire  que  cette  contrac- 
ture ou  cet  œdème,  qui  ont  exigé  au  début,  pour  disparaître,  plu- 
sieurs semaines  de  traitement,  s'évanouissent  plus  tard  en  quelques 
minutes  par  un  massage  précis  et  correctement  fait;  mais  quelquefois, 
le  travail  ressemble  à  celui  des  Danaïdes,  en  particulier  quand  la 
ptôse  rénale  accompagne  les  altérations  annexielles. 

S'agit-il  non  plus  d'une  contraction  ou  d'une  contracture,  mais  d'une 
rétraction,  c'est-à-dire  d'un  raccourcissement  par  altération  fondamen- 


140  Exploration  des  ligaments  de  Douglas. 

Cellulite  ligamentaire. 

taie  du  tissu  ligamentaire  qui  a  perdu  toute  élasticité,  en  un  mot, d'une 
sclérose,  ou  bien  s'agit-il  encore  d'un  œdème,  mais  cette  fois  d'un 
œdème  dur  et  non  d'une  infiltration  molle,  alors  vous  n'arriverez  que 
lentement  au  diagnostic.  Sans  doute,  les  antécédents,  l'ancienneté  de 
l'affection,  seront  pour  vous  des  signes  de  présomption;  mais  vous 
n'arriverez  que  peu  à  peu  à  saisir  le  corps  du  délit.  Il  faudra  dissoudre 
d'abord  les  couches  d'œdème  mou  stratifiées  qui  enveloppent  ce  corps 
du  délit  placé  à  leur  centre,  sorte  de  noyau  dur,  véritable  racine  de 
chou  qui  emprisonne  souvent  l'ovaire. 

La  présence  de  brides,  d'épaississements,  de  cordes  à  des  endroits  où 
il  ne  devrait  point  y  en  avoir  n'est  pas  toujours  le  signe  de  néo- 
membranes, de  pelvi-péritonite  adhésive  ancienne,  car  la  déformation 
ligamentaire  par  rétraction  atteint  quelquefois  un  degré  tel  que  la  to- 
pographie du  ligament  déformé  est  méconnaissable. 

Les  ligaments  de  Douglas  peuvent  être  vaguement  sentis  par  le 
vagin.  Ils  Je  sont  nettement  par  le  rectum.  Ayez  soin  seulement  de  dé- 
passer le  troisième  sphincter.  Ne  confondezpas  les  bords  de  ce  sphincter 
avec  lesdits  ligaments,  toujours  tendus,  et  cependant  souples,  quand 
on  les  presse  de  bas  en  haut,  dirigés  horizontalement  à  droite  et  à 
gauche,  à  bords  tranchants,  difficilement  accessibles  ou  inaccessibles 
au  niveau  de  leur  courbure.  Insensibles  à  l'état  physiologique,  à  moins 
de  tractions  fortes  exercées  sur  eux,  les  ligaments  de  Douglas  sont,  au 
contraire,  très  sensibles  dans  les  cas  de  lésions  utéro-annexielles  même 
minimes.  D'ordinaire  minces  sur  leur  bord,  comme  l'est,  au  début  de 
la  dilatation,  l'orifice  du  col  effacé  d'une  primipare,  ou  comme  la  con- 
cavité d'une  faucille  dont  ils  ont  normalement  la  forme,  ils  sont  parfois 
épaissis,  infiltrés,  coriaces,  déformés,  et  donnent  au  doigt  la  sensation 
d'une  corde  et  non  plus  d'un  bord  tranchant,  filiforme. 

Cette  sensibilité,  ces  épaississements,  ces  déformations,  sont  causés, 
comme  pour  les  ligaments  larges,  tantôt  par  la  prolifération  du  tissu 
conjonctif,  tantôtpar  l'infiltration  ou  l'œdème,  tantôt  par  la  contracture 
ou  la  contraction.  Dans  le  premier  cas  (prolifération  du  tissu  conjonctif) 
les  ligaments  sont  coriaces,  ils  ont  la  consistance  d'une  nervure  de 
feuille  de  chou,  et  la  sensibilité  n'est  pas  constante,  ou  du  moins  ne  se 
manifeste  que  si  l'on  exerce  de  fortes  tractions,  et  on  ne  peut  plus  affir- 
mer alors  que  le  ligament  lui-même  est  sensible  à  cause  du  tiraille- 


Exploration  des  ligaments  de  Douglas.  141 

Cellulite  ligamentaire. 

ment  inévitable  des  organes  voisins.  Dans  le  second  cas  (infiltration) 
l'œdème  paraît  encore  dur  à  cause  de  la  roideur  naturelle  du  liga- 
ment qui  est  plus  ou  moins  épaissi  et  presque  toujours  douloureux. 
Dans  le  troisième  cas  (contraction,  contracture)  qui  complique  d'ordi- 
naire le  second,  mais  existe  aussi  indépendamment,  le  ligament,  s'il 
n'y  a  pas  œdème  concomitant,  est  tranchant  et  mince  c'est-à-dire  qu'il 
procure  au  doigt  les  mêmes  sensations  que  le  ligament  normal.  Il  est 
de  plus  extrêmement  douloureux.  Le  moindre  attouchement  éveille 
cette  douleur  qui  cède,  en  quelques  instants,  aux  effleurages,  à  con- 
dition que  le  massage  compte  déjà  un  certain  nombre  de  séances,  pro- 
bablement parce  qu'au  début  des  traitements,  il  y  a  contracture,  état 
permanent,  sorte  de  torticolis  ligamentaire,  qu'on  me  passe  l'expres- 
sion, et  qu'au  fur  et  à  mesure  que  les  massages  font  disparaître  les 
œdèmes  voisins,  la  contraction,  état  passager,  se  substitue  à  la  con- 
tracture. On  peut  sentir  la  contraction  se  produire  sous  le  doigt  et  dis- 
paraître sous  lui.  Elle  ne  se  révèle  point  par  un  raccourcissement  de 
toute  l'étendue  du  ligament  entraînant  l'isthme  utérin  à  droite  ou  à 
gauche,  mais  par  un  durcissement  localisé,  momentané,  accompagné 
de  douleur,  auquel  l'effleurage  fait  succéder  la  souplesse  et  l'insensibi- 
lité. On  remarquera  l'accord  qui  existe  entre  ce  phénomène  clinique,  et 
les  enseignements  de  la  physiologie  sur  le  mode  contractile  des  fibres 
lisses. 

Certains  ligaments  raccourcis  donnent  la  sensation  d'un  tissu 
caoutchouté  qui  aurait  pour  propriété  de  se  laisser  allonger  sans  peine 
et  de  revenir  lentement  aux  dimensions  primitives.  On  constate  quel- 
quefois le  fait  dès  le  début  du  traitement,  d'ordinaire  pendant  son 
cours.  On  l'observe  nettement  dans  certaines  déviations  utéro-an- 
nexielles,  rebelles  à  la  réduction  non  pas  temporaire,  mais  définitive. 
Pour  bien  faire  comprendre  le  fait,  je  suppose  l'utérus  fixé.  Vous  ap- 
préciez l'induration  ligamentaire,  cause  de  cette  déviation  et  fixation. 
Vous  massez  ce  ligament  épais  et  dur  ;  il  devient  mou  et  se  relâche, 
puis  le  fond  de  l'utérus  se  laisse  conduire  à  sa  place  normale,  sans 
effort,  du  bout  des  doigts  de  la  main  libre  ou  par  un  simple  mouve- 
ment de  bascule  imprimé  au  col,  si  l'organe  est  rigide.  Bref,  il  se  laisse 
faire  coin  me  si  la  guéri  son  était  radicale,  puis  peu  à  peu,  en  quelques  mi- 
nutes ou  quelques  heures,  il  retourne  à  sa  position  vicieuse  et  se  refixe. 


142  Confusion  entre  la  cystite  et  la  cystalgie 

(cellulite  péri-uréthro-vésicale),  entre  l'incontinence 

d'urine  et  les  épreintes.  —  Rectum  douloureux. 

Cellulite  des  parois  pelviennes. 


EXPLORATION   DE  LA   VESSIE, 
DE  l/URÈTHRE,   DU  RECTUM,  DES  PAROIS  PELVIENNES  ET  DU   PÉRINÉE 


Beaucoup  de  femmes  maladesse  plaignent  de  la  vessie.  Vous  ne  con- 
fondrez pas,  comme  on  le  fait  journellement,  la  cystite  avec  lacyslalgie 
qui  pour  moi  est  une  manifestation  de  la  cellulite  dans  le  tissu  conjonc- 
tif  péri-uréthral  et  péri-sphinctérien.  Vous  ne  confondrez  pas  davan- 
tage l'incontinence  d'urine  produite  par  le  relâchement  du  sphincter 
avec  le  ténesme  et  l'épreinte  dus  à  la  contraction  et  caractérisant  ladite 
cellulite.  Je  n'ai  pas  à  décrire  la  cystite.  La  cellulite  péri-uréthrale  et 
péri-vésicale  se  reconnaît  à  la  tension  de  la  voûte  vaginale,  à  la  dou- 
leur provoquée  par  les  pressions  légères  exercées  à  droite  et  à  gauche 
de  l'urèthre  sur  la  face  postérieure  du  pubis,  aux  besoins  impérieux 
d'uriner.  Placez  la  main  gauche  en  supination,  doigts  fléchis  dans  la 
paume,  à  l'exception  de  l'index  qui  légèrement  recourbé  tâte  la  voûte 

vagino-vésicale,  en  apprécie  la  sou- 
plesse, puis  applique  les  tissus  con- 
tre la  paroi  osseuse.  La  main  gauche 
peut  être  soutenue  ad  libitum  par 
la  droite  qui  saisit  le  poignet  (fig.  51). 
En  cas  de  cellulite  la  douleur  est 
excitée,  l'induration  et  surtout  la 
tension  se  révèlent  et  viennent  s'a- 
jouter à  l'épreinte  et  aux  mictions 
fréquentes  pour  confirmer  le  dia- 
gnostic. Ces  signes  s'exaspèrent  tous 
au  moment  des  molimens.  11  est  pos- 
sible que  l'aHection  décrite  chez 
l'homme  sous  le  nom  de  cystite  variqueuse  et  que  guérit  ou  soulage 
le  massage  de  l'urèthre  par  cathélérisme,  soit  analogue. 

Comme  la  vessie  l'urèthre  et  les  tissus  ambiants,  le  rectum  et  les 
tissus  conjonctifs  qui  l'entourent,  ceux  qui   tapissent  le  plancher  et  les 


Fig.  51 


Rectum  douloureux.  —  Cellulite  des  parois  pelviennes.     143 

parois  pelviennes,  la  trame  connective  des  muscles  périnéaux  superfi- 
ciels et  profonds, deviennent, sous  l'influence  des  troubles  vaso-moteurs 
de  l'appareil  génital,  le  siège  de  la  cellulite  chronique. 

On  la  recherche  par  la  voie  rectale  avec  l'index.  Pour  une  exploration 
complète  le  doigt  doit  pénélrer  haut  et  dépasser  le  troisième  sphincter 
qu'il  dilate  par  des  pressions  ménagées  jusqu'à  l'application  des 
parois  intestinales  contre  celles  du  pelvis;  mais  la  douleur,  la  con- 
tracture du  périnée  sont  parfois  telles  que  les  pénétrations  profondes 
sont  impossibles  d'emblée  et  se  font  graduellement.  Le  rectum,  l'a- 
nus, les  tissus  voisins  sont  insensibles  à  l'état  physiologique.  II  n'en 
est  plus  de  même  en  cas  de  cellulite.  Je  reprends  un  à  un  les  signes 
caractéristiques  de  la  manifestation  intrapelvienne,  rectale  de  cette 
affection,  c'est-à-dire  1°  la  douleur,  2°  la  contracture,  3°  la  chaleur, 

4°  l'CEDÈME. 

1°  Douleur.  —  Elle  estexceptionnellement  si  vive  que  lamalade pousse 
un  cri,  se  tord,  mord  ses  poings,  ou  même  s'évanouit.  Tàtez  donc  le  ter- 
rain avec  prudence  à  un  premier  examen.  Dans  tous  les  cas  introduisez 
le  doigt  avec  tous  les  ménagements  que  je  recommanderai  pour  le  trai- 
tement du  vaginisme.  Appuyez  sur  la  commissure  antérieure.  Agissez 
de  même  en  le  retirant.  Comme  la  douleur  s'exaspère  au  moment  des 
molimens,  toutes  les  fois  qu'une  femme  chez  laquelle  vous  soupçonnez 
l'existence  de  rectum  douloureux,  se  présente  à  une  première  explora- 
tion, lors  de  ces  périodes,  remettez  l'exploration  de  quelques  jours. 
Mieux  vaut  s'abstenir  alors  du  toucher  rectal,  destiné  cependant  à  gué- 
rir cette  malade  dans  la  suite. 

C'est  donc  surtout  et  quelquefois  seulement  par  le  toucher  que  la 
douleur  se  révèle.  Elle  siège  au  niveau  des  sphincters,  des  attaches 
coccy-anales  du  releveur,  sur  tous  les  points  du  plancher  périnéal,des 
parois  pelviennes  et  dans  le  cul-de-sac  postérieur  Elle  s'exalte  au  con- 
tact de  l'anneau  celluleux  péri-isthmique,  du  bord  tranchant  des  fau- 
cilles de  Douglas,  et  dans  les  tissus  voisins  du  fond  des  utérus  renver- 
sés et  des  annexes  prolabées,  car  les  déviations  mobiles  ou  fixes  ne  sont 
douloureuses  que  par  les  œdèmes  concomitants.  Elle  peut  n'exister  que 
dans  la  fosse  ;  à  tort  ou  à  raison  je  crois  que  c'est  là  qu'elle  naît  pour 
rayonner.  C'est  là  en  tous  cas  que  le  massage  la  supprime  en  dernier 
lieu,  et  qu'elle  se  cantonne  désespérément  si  les  doigts  du  médecin 
manquent  de  longueur  et  d'expérience.  Explorez  au  besoin  dans  la  sta- 


144    Rectum  douloureux.     -  Cellulite  des  parois  pelviennes. 

tion  sur  pieds  et  non  pas  seulement  dans  le  decubitus.  La  douleur  se 
manifeste  aussi  spontanément  —  pas  toujours  cependant  —  par  des 
crampes,  une  sensation  de  brûlure,  ou  une  simple  pesanteur.  Les  gar- 
de-robes l'exaspèrent  au  passage. 

2°  Contracture.  —  Elle  siège  dans  les  muscles  périnéaux,  surtout 
dans  les  sphincters  qui  serrent  parfois  le  doigt  comme  un  anneau  de 
fer.  Elle  est  perçue  aussi  à  travers  les  parois  rectales  dans  les  fibres 
végétatives  de  l'un  ou  des  deux  ligaments  de  Douglas  tendus  comme 
des  cordes  à  violon  et  exceptionnellement  dans  le  rectum  lui-même,  au 
niveau  du  troisième  sphincter.  Après  l'avoir  trouvé  et  franchi,  l'index 
est  saisi  par  lui  et  au  lieu  de  se  perdre  dans  la  cavité  d'un  tube  à  parois 
unies,  déplisse  difficilement  et  douloureusement  l'intestin  contracté. 

3°  Chalelr.  —  Elle  n'est  pas  constante.  On  la  perçoit  d'ordinaire  au 
niveau  du  cul-de-sac  postérieur.  Le  doigt  l'apprécie  sans  peine  comme 
s'il  approchait  d'un  foyer  brûlant,  et  cela  sans  état  général  fébrile,  sans 
état  local  aigu. 

4°  OEdème.  —  Si  facile  à  reconnaître  dans  le  pannicule  et  autour  des 
trompes,  des  ovaires  et  des  utérus,  l'œdème  du  tissu  conjonctif  des 
parois  et  du  plancher  est  difficilement  perceptible.  Je  l'ai  trouvé  toujours 
diffus,  et  l'agglomérat  de  grains  durs  analogues  à  ceux  de  la  cellulite 
sous-cutanée  abdominale,  qu'à  signalé  Yiderstrœm,  premier  auteur 
d'une  description  de  la  forme  intra-pel vienne,  m'a  jusqu'à  présent 
échappé.  Par  contre  l'œdème  intra-ligamentaire  est  très  net  et  se  mani- 
feste sous  forme  de  cordes,  d'indurations,  d'épaississements.  Je  l'ai 
décrit  au  paragraphe  de  l'exploration  de  l'appareil  suspenseur.  Douleur, 
contracture,  chaleur,  empâtement,  croissent  au  moment  des  périodes 
congestives  du  huitième  au  quinzième  et  vers  le  vingtième  jour  à  dater 
de  l'apparition  des  règles. 

La  cellulite,  altération  chronique  du  tissu  conjonctif,  ne  se  manifes- 
tant au  toucher  que  par  les  quatre  signes  décrits  plus  haut,  ne  peut  pas 
être  confondue  avec  les  dégénérescences.  Elle  ne  le  sera  pas  davantage 
avec  les  bérnorrhoïdes  quoique  le  principe  de  la  contracture  soit  proba- 
blement le  même  dans  les  deux  cas;  mais  les  hémorrhoïdes  se  voient  ou 
se  sentent.  Quant  aux  fissures  dites  inaperçues  ou  invisibles, je  les  liens 
pour  de  la  cellulite  méconnue.  A  plus  forte  raison,  l'affection  décrite 
sous  le  nom  de  coecvgodvnie.  J'ajoute,  à  propos  des  fissures,  que  je  n'ai 
pas  encore  observé  dans  les  cas  de  cellulite,  la  douleur  dite  retardée.  La 


Rectum  douloureux.—  Cellulite  des  parois  pelviennes.      145 

souffrance,  point  constante  d'ailleurs,  se  manifeste  comme  j'ai  dit  au 
passage  des  garde-robes  et  non  un  quart  d'heure  ou  vingt  minutes 
plus  tard. 

Ne  prenez  pas  pour  signe  de  cellulite  la  sensation  de  fer  rouge  ou 
de  plaie  vive  dont  se  plaignent  certaines  malades  quand  le  doigt  frotte 
le  rectum.  Cette  sensibilité  de  la  muqueuse  est  constatée  chez  quelques- 
unes  des  femmes  qui  expulsent  ce  qu'elles  nomment  des  peaux  blan- 
ches, conséquence  de  l'entérite  pseudo-membraneuse  fréquente  dans 
les  cas  de  tumeurs  ou  de  déviations  génitales.  Cette  manifestation  patho- 
logique n'est  pas  le  corollaire  obligatoire  de  la  cellulite. 

L'affection  caractérisée  par  la  douleur  rectale  et  que  les  Anglais  ont 
baptisée  du  nom  de  rectum  hystérique  n'est  pas  autre  chose,  j'en  suis 
convaincu,  que  la  cellulite  intra-pelvienne.  J'ai  toujours  guéri  jusqu'à 
présent  (55  cas),  le  rectum  douloureux  par  le  massage,  et  le  massage, 
que  je  sache,  ne  guérit  pas  l'hystérie.  Il  ne  fait  disparaître  que  les  acci- 
dents hystériformes  consécuti.'s  à  des  lésions  utéro-annexielles  parce 
qu'il  supprime  ou  atténue  ces  lésions.  Enfin  dans  lesdits  55  cas  de  cel- 
lulite, celle-ci  était  manifestement  liée  aux  troubles  circulatoires  que 
l'état  pathologique  ou  subpalhologique  génital  entraîne.  Donc  l'hysté- 
rie n'a  rien  à  faire  avec  le  rectum  douloureux  pas  plus  que  l'hystérie 
proprement  dite  n'a  de  relation  de  cause  à  effet  avec  les  affections  gé- 
nitales mais  le  rectum  douloureux  peut  engendrer  des  accidents  hys- 
tériformes qui  disparaissent  avec  lui. 

Je  classe  la  prétendue  entité  morbide  qualifiée  récemment  de  névral- 
gie sine  matériel  avec  le  rectum  hystérique.  Névralgie  soit.  Toute  dou- 
leur est  névralgique;  mais  pour  la  matière  elle  existe  si  bien  que 
sublatâ  causa,  sublatus  fuit  effectas  in  55  cas.  Rétablissez  le  courant 
sanguin,  empêchez  les  stases  veineuses,  excitez  la  contractilité  des 
parois  vasculaires,  et  vous  guérirez  le  rectum  douloureux;  la  cellulite 
disparaîtra.  Il  est  bien  possible  que  les  hystérectomies  proposées  et  exé- 
cutées, pour  débarrasser  les  femmes  de  ces  névralgies  aient  réussi  moins 
souvent  que  mes  massages.  Relisez  à  ce  sujet  l'observation  de  l'avant- 
propos. 


10 


TROISIEME  PARTIE 


TRAITEMENT 


CHAPITRE  I 


INDICATIONS  ET  CONTRTNDICATIONS 


La  méthode  de  Brandt  est  indiquée  : 

A.  —  Comme  moyen  de  diagnostic  ; 

B. —  Comme  moyen  de  traitement  préventif ,  curatif  ou  palliatif . 

Dans  le  premier  cas,  le  massage  seul  est  utile. 

Dans  le  second,  tantôt  le  massage  est  associé  à  la  gymnastique,  tantôt 
la  gymnastique  est  seule  employée. 

Pour  ce  qui  concerne  l'utilité  de  la  méthode  au  point  de  vue  du  dia- 
gnostic, je  résume  mes  idées,  ailleurs  développées,  en  ces  termes  : 

Hors  les  cas  rares  ou  le  diagnostic  est  fait  d'emblée  et  ou  des  acci- 
dents GRAVES  RENDENT  L'iNTERVENTlON  URGENTE,  ON  NE  DOIT  JAMAIS  CONSEIL- 
LER UN  TRAITEMENT,  NI  SURTOUT  UNE  OPERATION,  SANS  AVOIR  ECLAIRE  LA  SITUA- 
TION PAR  LE  MASSAGE.  Il  CONSTITUE,  MALGRE  SA  LENTEUR,  LE  MEILLEUR 
PROCÉDÉ  DE  DIAGNOSTIC  GENITAL,  PARCE  QUE,  OUTRE  LES  AVANTAGES  DU  CHLO- 
ROFORME (SUPPRESSION  DES  CONTRACTURES  PARIETALES,  DE  LA  DEFENSE  INVO- 
LONTAIRE), IL  POSSÈDE  CELUI  DE  DISSIPER  LES  ŒDEMES,  LES  INFILTRATIONS  PLAS- 
TIQUES, DE  DISSOUDRE  LES  ADHERENCES  MOLLES    QUI    AGGLUTINENT    LES    ORGANES 

rendus  méconnaissables,  DE  METTRE  EN  GARDE  LE  PRATICIEN 
CONTRE  CE  QUE  J'AI  APPELÉ  L'ASPECT  PRO TÉIQUE  DES  LÉ- 
SIONS   GENITALES,  de  ne  pas  exposer   les  grossesses  latentes,  et  de 

CONSTITUER  DÉJÀ  UN  TRAITEMENT  EN  FAVORISANT  LA  CIRCULATION,  ET,  PAR 
ELLE,   LES  COMBUSTIONS    INTERSTITIELLES. 

Pour  ce  qui  concerne  la  valeur  préventive,  palliative  et  curative  du 
traitement,  je  la  résume  aussi  de  la  façon  suivante  : 


150  Indications  du  traitement  kinésique. 

1°  La  kinésithérapie  gynécologique  (gymnastique  seule  ou  massage 
et  gymnastique)  est  indiquée  comme  traitement  préventif  local  DES 
AFFECTIONS  CHRONIQUES  ET  SUBAIGUES  parce  que  les  maladies 

DES  FEMMES  ONT,  LA  PLUPART,  POUR  ORIGINE  DES  TROUBLES  CIRCULATOIRES  QUI 
PRÉPARENT  LE  TERRAIN  A  l'iNFECTION,  OU  ENGENDRENT  A  EUX  SEULS  LA  MISERE 
GÉNITALE,  ET  QUE  LA  KINÉSITHÉRAPIE  SUPPRIME  OU  ATTÉNUE  CES  TROUBLES,  EN 
RÉGLANT  LES  VIERGES  ET  LES  FEMMES  ET  EN  ACTIVANT  CHEZ  CES  DERNIERES 
L'iNVOLUTION  UTERO- ANNEXIELLE  APRES  LA    GROSSESSE. 

2°  La  kinésithérapie  gynécologique  (massage  et  gymnastique)  est 

INDIQUÉE  COMME  TRAITEMENT  CURAT1F  LOCAL  DES  AFFECTIONS  CHRO- 
NIQUES ET  SUBAIGUES,  parce  que,  entreprise  avant  l'irrémédiable 

DÉGÉNÉRESCENCE   DES  TISSUS,  ELLE  CONSERVE  OU   REND  A  l'aPPAREIL  SUSPENSEUR 

l'indispensable  élasticité,  libère  les  organes,  y  régularise  le  cours  du 
sang,  en  assure  la  nutrition,  modifie  leurs  sécrétions,  et  favorise  la 
régression  des  produits  morbides  d'autant  plus  vite  qu'lls  sont  plus 
récents  —  POUSSÉES  AIGUËS. 

3°  La  kinésithérapie  gynécologique  (massage  et  gymnastique)  est 

INDIQUÉE  COMME  TRAITEMENT  PALLIATIF  LOCAL  DES  AFFECTIONS  CHRO- 
NIQUES ET  SUBAIGUES,   parce  que  même  incurables,  sauf  malignité, 

LES  MALADES  EN  BÉNÉFICIENT,  TANTOT  PAR  UNE  AMÉLIORATION  DE  PLUSIEURS 
MOIS,  QUE  PROLONGENT  ET  RENOUVELLENT  LES  REPRISES  DU  TRAITEMENT  AUQUEL 
LA  MALADE  RETOURNE  COMME  ON  REVIENT  A  UNE  CURE,  MAIS  POUR  UN  TEMPS 
DE  PLUS  EN  PLUS  COURT,  SI  LE  PREMIER  TRAITEMENT  A  UNE  DUREE  SUFFISANTE, 
TANTOT,  LORSQUE  L'iNTERVENTION  CHIRURGICALE  EST  NÉCESSAIRE,  EN  LUI  CREANT 
DES  CONDITIONS  FAVORABLES.  ELLE  PALLIE  LES  DIFFICULTÉS  OPERATOIRES  PAR 
LA    LIBÉRATION  RELATIVE  OU  COMPLETE  DES  ORGANES,  ET  ATTENUE   LEUR  DANGER 

par  le  RELÈVEMENT  DE  L'ÉTAT  GÉNÉRAL,  un  de  ses  plus  cons- 
tants BIENFAITS. 

En  effet,  correctrice  des  spasmes  et  des  relâchements  vasculaires 
localisés,  elle  constitue,  en  régularisant  la  pression  sanguine,  le 
plus  remarquable,  le  plus  actif  traitement  des  troubles  vaso-mo- 
teurs, qui  rendent  les  femmes  plus  ou  moins  infirmes,  au  moment 
de  la  puberté,  pendant  la  vie  conjugale,  pendant  la  gestation,  pen- 
dant la  ménopause,  même  sans  lésions  locales,  à  plus  forte  raison 
si  ces  lésions  existent.  La  gymnastique  n'est,  à  cet  égard,  que 
l'auxiliaire  du  massage  du  ventre,   dont,  ici,   l'action  est  élective. 


Indications  du  traitement  kinésique.  151 

La  conception  que  je  me  suis  faite  du  cycle  désaffections  gynécolo- 
giques, l'importance  que  prennent  à  mes  yeux  les  troubles  vaso-mo- 
teurs, par  moi  nommés  générateurs  ou  accumulateurs  de  la  misère 
gynécologique,  le  rôle  capital  que  j'accorde  aux  altérations  du  tissu 
conjonctif,  m'oblige,  dans  le  détail  des  indications,  à  modifier  la  no- 
menclature usuelle.  J'expliquerai  brièvement  les  termes  dont  je  me 
servirai.  Us  sont  d'ailleurs  commentés  de  la  première  à  la  dernière  page 
de  ce  livre. 

A.  —  La  méthode  de  Brandt  est    indiquée  par  les  congestions   hé- 

MOKlUiAGIPARES  OU  FRUSTES. 

J'entends  par  congestion  l'afflux  sanguin  auquel  les  fonctions  du 
système  utérin  le  prédisposent  lui,  et  les  viscères  ambiants  ;  afflux, 
dont  les  irrégularités  créent  ou  entretiennent  la  morbidité  et  consti- 
tuent une  perpétuelle  entrave  à  la  guérison.  Leur  moindre  inconvé- 
nient est  :  le  gros  ventre.  La  congestion  aboutit  soit  à  l'écoulement 
du  sang  —  elle  est  alors  hémorrhagipare  ;  —  soit  à  l'œdème  dur  —  elle 
est  alors  fruste. 

La  congestion  hémorrhagipare  est  caractérisée  par  les  méno  et  mé- 
trorrhagies  à  marche  chronique,  depuis  les  écoulements  sanguins  dits 
essentiels,  jusqu'à  ceux  qui  compliquent  des  états  pathologiques  va- 
riés, —  et  par  les  œdèmes  mous,  d'ordinaire  indolores. 

Donc  de  la  kinésithérapie  relèvent  :  toutes  les  hémorrhagies  utéro- 
annexielles  à  marche  chronique,  de  la  puberté,  deVâge  adulte  et  de 
la  ménopause  :  règles  prolongées,  règles  trop  fréquentes,  perles  san- 
guines liées  aux  états  pathologiques  et  sub -pathologiques  métro- 
oophoro  tubairex,  et  favorisées,  quand  cet  état  existe,  par  les  rapports 
conjugaux,  la  grossesse,  les  suites  de  couches,  la  lactation. 

La  congestion  fruste  est  caractérisée  par  l'insuffisance,  l'absence,  la 
suppression  et  le  retard  des  règles,  et  par  les  hyperplasies  et  les  in- 
durations du  tissu  conjonctif  (œdème  douloureux,  cellulite). 

La  congestion  hémorrhagipare  ou  fruste  est  une  des  premières  indi- 
cations de  la  kinésithérapie,  car  elle  est  Y  alpha  de  toute  la  misère  gy- 
nécologique. 

B.  —  La  méthode  de  Brandt  est  indiquée  par  les  infiltrations  et  les 

ALTÉRATIONS  DU  TISSU  CONJONCTIF  ABDOMINO-PELVIEN. 

Sont  compris  dans  cette  catégorie  : 


152  Indications  du  traitement  kinésique. 

1°  Les  œdèmes,  localisés  ou  diffus,  indolores  ou  douloureux,  de  vo- 
lume et  de  consistance  variables,  petits  comme  des  noisettes,  des  len- 
tilles, des  grains  de  riz,  gros  à  remplir  comme  un  ciment  la  cavité 
pelvienne,  mous  comme  des  fruits  blets,  pâteux, durs  comme  des  ra- 
cines de  choux. 

2°  Les  scléroses. 

J'englobe,  sous  le  nom  d'oedèmes,  la  cellulite  sous-cutanée  abdomi- 
nale des  Suédois  que  j'ai  appelée  :  panniculite  ;  la  my o- cellulite  ; 
notre  ancien  phlegmon  non  suppuré  qui  s'est  appelé  lui-même  cel- 
lulite, Yexsudat  des  Allemands,  la  paramétrée ,  la  péri-cystite, 
la  péri-salpingite ,  la  péri  -métro  -salpingite  ,  la  péri  -  oophorite  , 
la  péri-typhlite,  Vhyperémie  péri -rénale,  et  toutes  les  infiltra- 
tions et  liyperplasies  péri-viscérales  à  poussées  régulières  et  inter- 
mittentes que  gouverne  l'état  génital.  Tout  cela  forme  à  mes 
yeux  une  seule  et  même  famille,  celle  des  cellulites  abdomino-pel- 
viennes  subaiguës  et  chroniques.  Telle  est  ma  conception  synthé- 
tique. Ces  variétés  de  modification  du  tissu  conjonctif,  depuis  le 
simple  œdème  jusqu'à  la  sclérose,  dérivent  de  l'arythmie  circula- 
toire, qui  les  entretient  et  les  fait  lentement  évoluer.  C'est  elle  qui 
les  rend  tenaces,  par  le  perpétuel  déséquilibre  de  la  pression  sanguine, 
et  le  retour  périodique, deux  fois  par  mois,  des  troubles  vaso-moteurs 
donne  sans  doute  à  l'infection  éventuelle  un  regain  de  vie,  comme  on 
favorise,  par  la  chaleur  ou  le  refroidissement,  l'éclosion  microbienne, 
dans  un  bouillon  de  culture  ou  dans  un  animal. 

C.  —  La  méthode  de  Brandt  est  indiquée  par  les  néo-membranes  et 

LES  SOUDURES  D' ORGANE  A  ORGANE,  OU  ADHERENCES  PROPREMENT  DITES. 

D.  —  La  méthode  de  Brandt  est  indiquée  par  les  déviations  et  fixa- 
tions UTÉRO-ANNEXIELLES,  UTÉRUS,    OVAIRES,  TROMPES. 

Cette  indication  est  le  corollaire  de  la  précédente. 

Il  va  deux  sortes  d'adhérences  et  de  fixations  :  les  adhérences 
vraies,  les  pseudo-adhérences.  Les  unes  sont  la  conséquence  d'accidents 
pelvi-péritonitiques,  ce  sont  les  néo-membranes,  les  soudures  d'or- 
gane à  organe;  les  autres,  contractions,  contracture  et  rétraction 
ligamentaires,  sont  la  conséquence  de  la  cellulite  chronique  qui  durcit 
le  ligament  et  provoque  la  contraction  de  ses  éléments  musculaires, 


Indications  du  traitement  kinésique.  153 

comme  elle  provoque  celle  des  muscles  pelviens  en  s'étendant  au  tissu 
cellulaire  qui  tapisse  le  plancher. 

E.  —  La  méthode  de  Brandt  est  indiquée  par  les  relâchements  liga- 
mentaires ET  MUSCULAIRES,  PROLAPSUS  UTERIN,  VAGINAL,  RECTAL,  PTOSE 
RÉNALE,    LAXITÉ  DU   PERINEE  ET  DU  SPHINCTER   DE  LA  VESSIE. 

F.  —  La  méthode  de   Brandt  est   indiquée  par  les  altérations  du 

PARENCHYME     ET     DE    LA    MUQUEUSE  DE    l' UTERUS,    DU    STROMA    OVARIEN,    DE  LA 

muqueuse  et  des  parois  des  trompes,  accompagnées  ou  non  d'ulcé- 
rations, d'hypersécrétions,  d'écoulements  continus  ou  intermittents, 
muqueux,  séreux,  muco  et  séro-purulents,  sanguins  et séro-sanguins, 
et  connus  sous  les  noms  de  métrite,  oophorite,  salpingite,  métro- 
salpingite  catarrhale,  hémorrhagique,  fongueuse,  parencliymaleuse. 

G.  —  La  méthode  de  Brandt  est  indiquée  par  les  tumeurs  génitales 
solidesou  liquides  ;  mais  bénignes  etde  Tune  des  catégories  suivantes: 
tumeurs  résolubles  ;  tumeurs  non  résolubles,  mais  expulsables  ou  éva- 
cuables  par  les  voies  naturelles;  tumeurs  non  résolubles  mais  à  vo- 
lume variable,  croissant  à  intervalles  réguliers,  sous  l'influence  de  la 
double  poussée  congestive  mensuelle,  exacerbation  chronique  ou  su- 
baiguë qui  compromet  l'état  général  et  favorise  les  adhérences.  Le 
traitement  est  dans  ce  dernier  cas  palliatif;  tantôt  il  fait  éviter  une  opé- 
ration, tantôt  il  en  facilite  l'exécution,  rend  ses  suites  plus  simples  et 
en  complète  les  résultats. 

Sont  compris  dans  le  contingent  des  tumeurs  résolubles  :  les  œdèmes 
et  infdtrations  plastiques  dont  il  a  été  question  plus  haut,  avec  ou  sans 
prolifération  et  métamorphose  des  éléments  anatomiques  à  condition 
que  ces  éléments  soient  régressibles  ;  Yhématocèle  en  voie  de  résolution  ; 
dans  le  contingent  des  tumeurs  non  résolubles  mais  expulsables,  ou 
évacuables  par  les  voies  naturelles,  les  polypes  utérins,  les  kystes  tu- 
baires  ;  dans  le  contingent  des  tumeurs  non  résolubles  de  la  dernière 
classe,  les  fibromes,  les  fibro-myomes,  les  pap Montes,  les  kystes  ova- 
riens et  parovariens  dont  le  volume  ne  rend  pas  le  massage  imprati- 
cable. 

IL  —  La  méthode  de  Brandt  est  indiquée  par  les  cas  nombreux  en 
gynécologie  où  le  diagnostic  n'est  pas  prouvé  par  A  +  B.  Elle  est  ca- 
pable   de    réduire  à   néant   une   hypothèse  de   malignité   très  fondée  a 


154        Contr'indications  relatives  du  traitement  kinésique 

priori.  Elle  est  capable, lorsqu'on  croit  à  la  présence  du  pus, de  prouver 
qu'il  n'existe  pas,  à  moins  que  l'on  n'admette  —  ce  qui  est  possible  mais 
non  démontrable  —  qu'elle  puisse  faire  résorber  le  pus  contenu  dans 
de  tout  petits  foyers  clos  et  non  évacuables  par  les  voies    naturelles. 

T.  —  La  méthode  de  Brandt  est  indiquée  par  la  débilité  générale  et 
par  les  troubles  vaso-moteurs  qui  sont  l'effet,  soit  des  lésions  géni- 
tales, soit  d'une  entrave  à  Témonctoire  menstruel,  soit  de  la  simple 
surcharge  du  territoire  vasculaire  abdomino-pelvien  :  puberté  retar- 
dée, congestions  périodiques  de  la  grossesse,  ménopause  prématurée 
ou  brusque,  castration  et  leurs  conséquences  ordinaires,  plus  ou  moins 
graves,  origine  de  diagnostics  erronés  :  phénomènes  erratiques  vaso- 
constricteurs  et  vaso-dilatateurs,  gastralgies,  dyspepsies,  états  syn- 
copaux,  toux  persistante  ou  fugace  avec  congestions  intermittentes, 
fièvre  vespérale  sans  affection  caractérisée,  qui  en  imposent  pour  la 
bacillose  latente,  anémie,  chlorose,  accidents  nerveux. 


La  méthode  de  Brandt  est  conlr'indiquée 


Relativement  : 

A.  —  Par  les  accidents  péritonitiques  aigus  localisés  ; 

B.  —  Par  la  grossesse  extra-utérine  et  les  affections  malignes  ; 

C.  —  Par  les  tumeurs  bénignes  liquides  et  solides  non  résolubles  et 
non  évacuables. 

Je  considère  comme  accidents  péritonitiques  aigus  localisés,  permet- 
tant d'entreprendre  ou  de  continuer  le  traitement,  les  poussées  inflam- 
matoires, accompagnées  de  fièvre,  de  nausées  ou  vomissements,  d'état 
saburral  et  d'une  recrudescence  ou  d'une  extension  de  la  douleur,  ce- 
pendant limitée  à  une  région,  autour  de  laquelle  le  doigt  qui  louche  et 
la  main  qui  masse  peuvent  manœuvrer. 

Lorsqu'un  malade,  au  début  ou  au  cours  du  traitement,  présente  de 
tels  accidents,  je  l'entreprends  ou  je  le  continue,  à  condition  que  les 
séances  soient  suivies  d'un  soulagement  de  plus  en  plus  durable,  avec 
amendement  graduel  de  la  fièvre,  des  nausées,  de  l'état  saburral,  des 


Contr'indications  absolues  du  traitement  kinésique        155 

douleurs  spontanées  ou  provoquées.  Je  tiens  grand  compte  des  périodes 
moliminaires  dans  l'appréciation  des  résultats,  et  pour  la  conduite  à 
suivre.  On  ne  doit  pas  accuser  le  traitement  d'aggravations,  ou  lui  faire 
un  mérite  d'améliorations,  dont  il  n'est  pas  cause.  Je  m'abstiens  de  le 
commencer  en  pleine  crise,  surtout  chez  les  nerveuses. 

Dono,  dans  les  accidents  aigus,  les  effets  produits  par  la  kinésithé- 
rapie —  nullement  offensive  en  tous  cas  —  fournissent  le  critérium  de 
son  opportunité.  Si  la  douleur  ne  s'atténue  pas,  si  elle  rend  le  mas- 
sage impraticable,  ou  oblige  à  une  légèreté  telle  que  les  manœuvres 
soient  insignifiantes,  j'abandonne  momentanément  la  partie  et  j'ai 
recours,  en  attendant  une  reprise,  à  la  glace,  aux  sangsues,  au  repos 
absolu,  aux  évacuants  urinaires  et  fécaux,  aux  lavements  de  chloral. 

Si  j'ai  rangé  la  grossesse  extra-utérine  parmi  les  contr'indications 
relatives,  c'est  parce  que  le  massage  peut  en  faciliter  le  diagnostic  au 
début,  mais  dès  que  l'ectopie  est  constatée  la  contr'indication  devient 
formelle,  comme  pour  les  affections  malignes  opérables.  Inopérables, 
ces  dernières  trouveraient  peut-être  dans  la  kinésithérapie  un  léger 
palliatif. 

Quant  aux  malades  atteintes  de  tumeurs  de  la  catégorie  G,  la  kinési- 
thérapie leur  rend  le  plus  grand  service,  soit  en  prévenant,  soit  en  faci- 
litant les  opérations,  comme  je  l'ai  dit  à  maintes  reprises  avec  exem- 
ples à  l'appui. 


La  méthode  de  Brandt  est  contr'indiquéi 


Absolument  : 

A.  —  Par  les  épanchements  sanguins  récents  ; 

H.   —  Par  le  pus  collecté  en  poche  fluctuante  et  close  ; 

G.   —  Par  les  accidents  péritonitiques  aigus  généralisés. 


CHAPITRE  II 


PRINCIPES  GÉNÉRAUX  DU  TRAITEMENT  KINÈSIQUE 


La  kinésithérapie  gynécologique  se  compose  de  mouvements  (xîvyjgiç) 
par  lesquels  on  agit  sur  la  circulation  du  ventre,  sur  la  circulation 
générale,  sur  le  système  musculo-ligamentaire  et  sur  tous  les  viscères 
de  la  cavité  pelvienne,  par  la  gymnastique  et  par  le  massage. 


§  A.  —  GYMNASTIQUE 


La  gymnastique  de  Brandt  dérive  de  celle  de  son  compatriote  Ling, 
fondateur  d'une  science  qui  recherche  l'équilibre  des  fonctions  par  un 
travail  égal  des  groupes  musculaires  et  convient  également  aux  forts  et 
aux  débiles,  aux  enfants,  aux  adultes,  aux  vieillards.  Cette  gymnasti- 
que n'a  rien  qui  ressemble  aux  gymnastiques  sportives.  Peu  ou  point 
d'exercices  de  force  et  d'adresse.  Jamais  d'essoufflement,  jamais  de  sur- 
menage, jamais  de  sensation  de  fatigue.  Telle  est  l'idée  géniale  de  Ling 
d'où  est  sortie  une  méthode  thérapeutique  dans  laquelle  les  mouvements 
tiennent  la  place  des  médicaments,  méthode  fondée  par  excellence  sur 
rhygiène.Ce  système  a  pour  effet  de  rythmer  la  circulation,  de  faciliter 
les  apports  nutritifs  et  de  rejeter  les  déchets.  Voilà  son  influence  sur 
l'état  général.  Localement  on  l'utilise  pour  mobiliser  les  articulations, 
faire  disparaître  ou  diminuer  l'atrophie  musculaire,  redresser  les  co- 
lonnes vertébrales    déviées,  etc.,  etc.   Tous    les  traitements  kinésiques 


Origine  de  la  gymnastique.  —  Principes  fondamentaux.     157 


sont  d'origine  suédoise  et  dérivent  de  la  conception  de  Ling.  C'est  une 
chose  qu'il  convient  de  dire  bien  liant  à  notre  époque  où  la  découverte 
de  certains  procédés  et  méthodes  de  ce  genre  originaires  de  Stockholm, 
est  attribuée  à  la  Russie,  à  la  France,  à  l'Allemagne  et  à  la  Suisse. 

Nous  sommes  jusqu'à  présent  la  seule  grande  nation  du  monde  civi- 
lisé qui  se  désintéresse,  officiellement,  des  méthodes  de  gymnastique 
manuelle  ou  mécanique  ;  les  noms  de  Ling  et  celui  de  Sanders  inven- 
teur des  machines  destinées  à  remplacer  les  aides  dans  l'exécution  des 
exercices,  sont  généralement  ignorés  dans  notre  pays.  C'est  que,  pour 
nous  autres  Chinois,  la  Suède  est  une  variété  de  Laponie  dont  le  seul 
mérite  est  d'avoir  inventé  des  allumettes. 

Le  système  de  Ling  est  en  grande  partie  fondé  sur  le  principe  des 
mouvements  à  résistance,  c'est-à-dire  que  le  médecin  ou  une  machine, 
puis  la  malade,  ou  inver- 
sement, résistent  et  font 
effort  tour  à  tour.  C'est  ce 
qu'on  appelle  mouvement 
actif.  Quelquefois  la  ma- 
lade inerte  se  laisse  aller 
comme  une  morte;  mou- 
vement passif. 

Les  fi  g.  52  et  53  repré- 
sentent un  mouvement  ac- 
tif l'extension  et  la  flexion 
des  membres  supérieurs, 
dans  une  attitude  donnée. 

Sur  la  fi  g.  52  la  ma- 
lade résiste  au  médecin 
qui  tire  les  membres  su- 
périeurs directement  en 
haut  et  en  avant. 

Sur  la  fig.    53  le  méde- 
cin résiste  à  la  malade  qui 
tire    les    membres     supé- 
rieurs directement  en  bas  et  en  arrière,  en  fléchissant  les  avant-bras 
sur  les  bras  et  en  portant  les  coudes  aussi  loin  que   possible  en  ar- 
rière. 


Fie. 


158 


Mouvement  actif.  —  Mouvement  passif. 


Fig. 

les  unes  que  les 
autres  qui  rein  pla- 
cent les  aides  ou 
le  médecin  pour 
l'exécution  de  la 
gymnastique  de 
Ling  et  mémo  de 
certains  procédés 
de  massage  tels  que 
le  tapotement  et  la 
vibration. En  ce  der- 
nier genre,  le  Dr 
Liedbeck  a  inventé 
un  appareilportatif 
dont  le  moteur  a  été  singul 
constructeur-électricien. 


La  fig.  5 ï  représente  un 
mouvement  passif. 

Sur  cette  figure  le  médecin 
imprime  au  membre  infé- 
rieur de  la  malade,  dans  une 
attitude  donnée,  un  mou- 
vement de  ci rcu induction 
fémorale  de  dedans  en  de- 
hors. Le  membre  est  inerte. 

Remplacez  dans  les  fig.  52 
et  53  les  bras  du  médecin 
par  des  cordes  enfilées  dans 
des  poulies  et  terminées  par 
des  poids,  vous  aurez  la 
machine  la  plus  élémen- 
taire. J'ai  dit  que  le  Dr San- 
ders  de  Stockholm  avait 
imaginé  toute  une  série  de 
machines  plus  ingénieuses 


Fig.    .i(. 

feclionné  ici 


par  M.  Gai  (Te, 


Instituts  manuels  et  mécaniques.  159 

Infériorité  des  machines. 


Le  lieu  où  la  gymnastique  est  exécutée  prend  en  Suède  le  nom 
d'institut  manuel  ou  mécanique.  La  France  ne  possède  pas  d'institut 
mécanique  mais  depuis  Schenstrôm,  qui  a  importé  le  premier  chez 
nous  la  méthode  de  Ling,  nombre  de  petits  instituts  gymnastiques  ma- 
nuels, privés,  plus  ou  moins  bien  dirigés,  se  sont  fondés  à  Paris  et  en 
province.  Leur  nombre  s'est  encore  multiplié  après  la  publication  du 
Rapport  sur  ma  mission,  dans  lequel  je  prônais  fortement  la  gymnas- 
tique médicale.  Le  grand  Institut  Royal  de  Stockholm  ne  renferme  au- 
cune machine.  L'installation  des  appareils  de  Sanders  est  coûteuse  et 
doit  atteindre  ou  dépasser  soixante  mille  couronnes,  ce  qui  représente 
environ  quatre-vingt  mille  francs.  Les  frais  de  ces  établissements  sont 
entretenus  non  seulement  par  les  malades,  mais  par  la  clientèle  cou- 
rante, quotidienne,  de  gens  à  peu  près  valides,  immobilisés  pendant 
la  journée  par  leurs  occupations,  plus  ou  moins  rhumatisants,  ne  détes- 
tant pas  la  bonne  chère,  qui,  chaque  malin,  pendant  un  quart  d'heure 
ou  vingt  minutes,  combattent  les  anciens  excès  et  se  préparent  à  en 
commettre  de  nouveaux. 

En  gymnastique  gynécologique,  je  préfère  —  et  c'était  l'opinion  de 
Brandt  —  le  médecin  aux  machines.  Je  dis  le  médecin,  je  ne  dis  pas  son 
aide  qui  peut  n'être  qu'une  mauvaise  machine.  Ne  vous  servez  donc 
de  mécaniques  que  par  nécessité.  Laissez-les  aux  établissements  où 
l'on  pratique  la  kinésithérapie  générale,  et  où  la  gynécologique,  même 
en  Suède,  est  d'ordinaire  ignorée.  Il  y  a  entre  le  médecin  et  les  machines 
la  distance  qui  sépare  la  force  mécanique  de  l'intelligence.  Un  appareil, 
a  dit  Brandt,  peut-il  s'apercevoir  des  fautes  commises  par  la  malade, 
ou  par  lui-môme,  et  y  remédier  instantanément?  Peut-il  être  éduca- 
teur? Peut-il  sentir? 

Brandt  avait  étudié  la  gymnastique  de  Ling  à  l'Institut  Royal  de 
Stockholm  d'où  sortent  les  compétences  et  d'où  les  incompétences  pré- 
tendent sortir.  Il  remarqua  que  certains  mouvements  avaient  la  pro- 
priété de  favoriser  l'afflux  du  sang  vers  le  bassin  et  d'autres  celle  de 
l'en  dériver.  II  les  modifia  ingénieusement  de  façon  à  augmenter  encore 
cette  influencedansun  sensou  dansl'autre.  Mais  tandis  que  la  méthode 
de  Ling  tient  avec  le  massage,  comme  je  viens  de  le  dire,  une  très 
large  place  dans  l'enseignement  thérapeutique  officiel  des  peuples 
Scandinaves  et  s'est  vulgarisée   partout  dans  ce  pays  et  à  l'étranger,  il 


460  Faible  crédit  de  la  gymnastique  gynécologique. 

n'en  a  pas  élé  ainsi  de  la  gymnastique  spéciale  imaginée  par  Brandtet 
considérée  par  lui  comme  le  complément  indispensable  du  m  #  je 
gynécologique. Même  dans  son  pays  peu  de  médecins  ont  pris  la  peine 
d'étudier  les  mouvements  musculaires  de  Brandt  et  ils  ne  sont  pas 
enseignés  officiellement  à  l'Institut  Royal.  Persuadés  que  les  mouve- 
ments imprimés  aux  diverses  parties  du  corps  n'ont  d'action  que  sur 
l'état  général,  et  que  les  effets  locaux  sont  limités,  par  exemple,  à  la 
mobilisation  des  articulations,  au  redressement  des  déviations,  etc.,  les 
Suédois  ont  haussé  les  épaules  devant  cette  prétendue  propriété  décon- 
gestionnante ou  congestionnante,  pelvienne,  de  tel  ou  tel  exercice  des 
jambps,  des  cuisses,  des  bras,  et  du  tronc.  Josephson,  un  des  rares  Scan- 
dinaves qui  ait  écrit  sur  la  méthode  de  Brandt,  s'exprime  ainsi  au  sujet 
de  la  gymnastique  :  «  nous  ne  pouvons  croire  (sic)  qu'avec  des  mou- 
vements musculaires  on  ait  une  action  quelconque  su  ries  écoulements 
sanguins  du  bassin.  »  Lindblom,  le  dernier  des  privât  docent  de  la 
méthode  à  Stockholm,  le  seul,  avec  Nissen,  qui  ait  pris  le  soin  d'étudier 
la  gymnastique  de  Brandt  avant  d'en  parler,  est  aussi  le  seul  qui  en 
ait  professé  l'excellence.  Helleday,  le  plus  réputé  des  concurrents 
de  Brandt  pour  le  massage,  ne  pratiquait,  à  l'époque  de  ma  mission, 
que  la  gymnastique  médicale  générale.  Aucun  des  Allemands  qui  de- 
puis Profanter  et  l'accueil  fait  au  massage  par  Schultze,  se  sont  occupés 
de  Brandt,  n'a  paru  se  soucier  de  la  gymnastique,  sauf  rare  exception.  Tl 
est  vrai  que  Brandt  n'a  pas  su  la  mettre  en  lumière.  Bref,  de  tous  ceux  qui 
ont  écrit  brochure  ou  livre  sur  la  méthode,  deux  Suisses,  MM.  Jentzer 
et  Bourcart  ont  seuls  proclamé  l'importance  des  mouvements  muscu- 
laires; malheureusement  avant  d'en  avoir  fait  une  étude  personnelle. 
A  leur  exemple,  j'ai  vanté  la  gymnastique,  dès  ma  première  publi- 
cation, avec  preuves  cliniques  à  l'appui.  Un  Américain,  le  Dr  Vineberg 
a  prétendu  à  ce  propos  que  si  je  prônais  les  mouvements  musculaires 
au  point  de  ne  voir  dans  le  massage  qu'une  variété  de  gymnastique  et 
de  baptiser  du  nom  de  kinésithérapie  l'ensemble  du  système  de  Brandt, 
c'était  pur  chauvinisme  et  pour  faire  pièce  aux  Allemands.  Le  Dr  Guil- 
larmou  a  raconté  dans  sa  thèse  (1)  comment  un  allemand,  qui  avait  pris 
la  peine  d'étudier  mon  mémoire,  avait  protesté  contre  celte  puérile  accu- 

(  I  )  Kinésithérapie  gynécologique.  Valeur  hémostatique  de  certains  7noucements 
musculaires  contre  les  méno  et  métrorrhagiss  chroniques  (système  de  Brandt). 
Pans,  Steinheil,  1896. 


Principes  généraux  de  la  gymnastique  gynécologique.      161 

sation.  Quant  à  mes  idées  sur  ce  sujet,  invariables  et  de  jour  en  jour 
confirmées  depuis  1891,  ce  sont  les  faits  et  l'expérimentation,  les  deux 
persuasifs  avocats  de  la  science  médicale,  qui  se  chargent  de  les  dé- 
fendre. 

J'ai  un  peu  réduit  dans  la  pratique  hospitalière  le  nombre  des  mou- 
vements gymnastiques  de  Brandt  faule  d'aides  et  pour  insister  auprès 
des  élèves  sur  les  exercices  essentiels,  mais  ils  ont  tous  leur  utilité. 

Chaque  exercice  gymnastique  gynécologique  comprend  : 

1°  Une  attitude  ; 

2°  Un  mouvement  (passif  ou  actif)  ; 

3°  Un  résultat  (immédiat  ou  lointain). 

Je  classe  les  mouvements  de  Brandt  d'après  l'interprétation  physio- 
logique qu'autorise  leur  effet  sur  la  circulation  pelvienne.  Exemple: 
mouvement  congestionnant,  mouvement  décongestionnant .  C'est  la 
classification  de  Brandt. 

Je  désigne  dans  mon  service  les  mouvements,  soit  par  1' attitude  de  la 
malade,  si,  très  caractéristique,  elle  peut  être  peinte  d'un  mot;  soit  par 
le  genre  môme  du  mouvement  exécuté;  soit  par  le  groupe  musculaire 
qui  est  mis  en  jeu  ;  mais  je  suis  souvent  réduit  à  mimer  l'exercice. 

La  première  façon  de  s'exprimer  n'est  malheureusement  applicable 
qu'à  peu  d'exercices.  Exemple  :  l'extension  fémoro-pelvi-dorsale 
pour  laquelle  l'attitude  des  malades  est  celle  des  gargouilles  gothi- 
ques. 

La  seconde  est  la  plus  communément  employée  Exemple  :  circum- 
duction  coxo-fémorale  (passive  ou  active)  ;  abduction  des  cuisses. 

La  troisième,  qui  serait  la  plus  scientifique  et  la  plus  précise, 
exemple  :  abducteurs  fémoraux,  est  aussi  rare  que  la  première,  parce 
que  la  délimitation  exacte  des  groupes  musculaires  mis  en  jeu  est  d'or- 
dinaire impossible. 

Les  langues  suédoise  et  allemande  ont  l'avantage  de  pouvoir  résu- 
mer en  un  mot  composé  qu'on  allonge  ou  raccourcit  à  volonté,  les  par- 
ticularités de  chaque  manœuvre,  sans  mentionner  les  muscles  qui 
fonctionnent  pour  la  raison  que  je  viens  d'indiquer.  La  terminologie 
suédoise  et  allemande  traduite  en  français  se  change  en  un  pur  cha- 
rabia. 

Comme  je  l'ai  annoncé  plus  haut,  je  classe  la  gymnastique  gynéco- 

11 


162  Principes  généraux  de  la  gymnastique. 

Classification. 

logique  d'apri'*  les  effets  produits  sur  la  circulation  abdomino-pel- 
vienne  en  trois  catégories  : 

1°  Gymnastique  décongestionnante  ; 
.2°  Gymnastique  congestionnante  ; 
3°  Gymnastique  indifférente. 

Cette  dernière  catégorie  se  subdivise  en  trois  autres  : 

1°  Assouplissante  et  tonifiante  de  la  musculature   pelvienne  et  des 

appareils  suspenseurs  visceraux  ; 
2°  Anti-vaso-constrictive  des  extrémités  ; 
.3°  Respiratoire  ou  comrurante. 

Les  deux  premières  classes  —  gymnastique  décongestionnante  et 
congestionnante  —  ont,  je  ne  me  lasse  pas  de  le  répéter,  une  impor- 
tance capitale  par  leur  action  directe  sur  la  circulation  ab domino-pel- 
vienne. Elles  donnent,  d'après  mon  expérience  datant  de  cinq  ans,  les 
plus  remarquables  résultats,  presque  constants  pour  la  première. 

La  gymnastique  sera  exécutée  posément  et  avec  attention  par  la 
malade  et  par  le  médecin  qui  doit  l'instruire  avec  patience,  chercher 
avec  soin  la  cause  des  difficultés  qu'elle  peut  rencontrer,  et  n'abandon- 
ner la  partie  que  si  l'inattention  et  la  bêtise  la  rendent  obstinément 
rebelle.  En  effet,  mal  exécutée  la  gymnastique  n'est  qu'une  gesticula- 
tion inutile  pour  la  malade  et  fatigante  pour  le  médecin.  Elle  ne  l'est 
pas,  si  les  attitudes  sont  bonnes,  les  manœuvres  correctes,  les  efforts 
justement  proportionnés.  J'aime  mieux  faire  faire  vingt  mouvements  à 
qui  les  exécute  bien,  que  trois  à  qui  les  exécute  mal.  Le  médecin  met- 
tra tous  ses  soins,  toute  sa  science  de  pédagogue,  à  instruire  la  malade 
car  celle-ci,  en  se  privant  des  bienfaits  de  la  gymnastique,  diminue  en 
bien  des  cas  de  moitié  la  valeur  du  traitement. 


(  i  ^  M  \  ASTIQUE     DÉCONGESTIONNANTE 


Son  but  est  de  modérer  ou  d'arrêter  les  écoulements  sanguins  chro- 
niques : 

Attitudes.  —  Elles  varient  suivant  le  mouvement  à  exécuter;  mais 


Principes  généraux  de  la  gymnastique 
décongestionnante. 


163 


dans  tous  les  cas,  la  paroi  abdominale  doit  être  au  minimum  de  ten- 
sion. Par  conséquent  l'appendice  xyphoïde  et  le  pubis  ne  seront  pas 
au  maximun  d'écart. 

Mouvements.  —  Toujours  actifs,  ils  varient  suivant  les  groupes 
musculaires  qu'on  met  en  jeu  ;  ces  groupes  sont  les  abducteurs  fémo- 
raux, les  muscles  postérieurs  de  la  cuisse,  et  les  muscles  dorsaux. 


Fig. 


Les  figures  55  et  56  représentent  l'un  des  mouvements  les  plus  dé- 
congestionnants, parce  qu'il  unit  Faction  des  trois  groupes. 

La  malade  est  couchée,  jambes  fléchies,  siège  soulevé. 

Sur  la  Figure  55  la  malade  écarte  les  genoux,  le  médecin  résiste. 

Sur  la  fig.  56  le  médecin  rapproche  les  genoux  et  la  malade  résiste. 

C'est  avant  tout  les  masses  polvi-trochantériennes  et  dorsales  qu'on 
met  en  jeu.  L'exercice  est  décongestionnant  par  la  contraction  de  ces 
muscles.  Les  premiers  font  mouvoir  les  fémurs,  les  seconds  maintien- 
nent l'attitude.  11  l'est  encore  par  le  relâchement  absolu  ou  relatif  de 
la  paroi  abdominale. 


164 


Principes  généraux  de  la  gymnastique 
décongestionnante. 


Toute  fatigue  sera  évitée  dans  la  gymnastique  décongestionnante. 
Que  la  respiration  soit  libre  et  naturelle. 

La  gymnastique  décongestionnante  favorise  la  constipation. 

La  technique  sera  décrite  et  représentée,  avec  les  détails  indispensa- 
bles, au  chapitre  du  traitement  des  congestions  hémorrhagipares,  où 


Fie.    56. 


nous  étudierons  aussi  d'autres  mouvements  dans  lesquels  les  mômes 
groupes  musculaires  agissent  avec  une  énergie  variable,  et  congestion- 
nent ou  décongestionnent  simultanément  telle  ou  telle  autre  partie  du 
corps. 

Relâchement  absolu  ou  relatif  de  la  sangle  abdominale,  action  des 
muscles  dorsaux,  postérieurs  de  la  cuisse,  et  surtout  abducteurs 
fémoraux;  pas  d'effort  général,  aucune  fatigue,  sont  les  principes 
fondamentaux  de  la  gymnastique  décongestionnante. 

L'exercice  des  abducteurs  et  l'exercice  de  flexion  et  d'extension  des 
bras,  coudes  en  arrière  (fig.  52  et  53)  sont  les  plus  faciles  à  pratiquer 
en  kinésithérapie,  et  les  plus  usuels. 


Principes  généraux  de  la  gymnastique  165 

décongestionnante.  —  Sa  valeur  hémostatique. 


En  règle  chaque  mouvement  gymnastique  est  répété  trois  ou  quatre 
fois.  Je  porte  quelquefois  ce  chiffre  à  six,  huit,  dix  mouvements  que  je 
fais  exécuter  deux  et  même  trois  fois  par  jour  ;  mais  ce  n'est  pas  tant 
le  nombre,  qui  importe,  que  la  correction.  11  est  un  exercice  déconges- 
tionnant, un  seul,  dont  j'autorise  la  pratique  hors  de  chez  moi,  à  con- 
dition que  la  malade  le  possède  bien.  C'est  celui  des  abducteurs  fémo- 
raux, le  plus  actif,  le  plus  simple,  auquel  on  supplée  si  difficilement 
quand  l'ankylose  d'un  genou  ou  de  la  hanche  s'oppose  à  son  emploi. 

La  gymnastique  décongestionnante  et  particulièrement  le  mouvement 
d'abduction  fémorale  rend  d'inappréciables  services.  Je  ne  sais  vraiment 
plus  le  nombre  de  femmes  et  déjeunes  filles  traitées  et  guéries  par 
mes  élèves  et  par  moi,  ou  même  par  des  médecins  et  sages-femmes  que 
la  curiosité  amenait  dans  mon  service  et  qui  se  sont  donné  la  peine 
d'apprendre  l'abduction  fémorale.  Mes  livres  d'hôpital  et  de  clientèle 
privée  sont  remplis  d'observations  dans  lesquelles  les  bons  effets  de  cette 
gymnastique  sautentaux  yeux.  J'ai  raconté,  dans  mon  rapport  au  minis- 
tre, le  fait  clinique  qui  m'avait  révélé  sa  puissance.  Je  l'ai  rappelé  au 
congrès  de  Rome.  J'en  ai  ajouté  d'autres.  J'ai  éveillé  l'attention  de  la 
société  obstétricale  de  France,  avec  preuves  à  l'appui,  sur  le  parti  qu'on 
pouvait  tirer  de  la  gymnastique  décongestionnante  pour  le  traitement 
des  hémorrhagies  des  premiers  mois  de  la  grossesse,  des  suites  de  cou- 
ches et  de  l'allaitement. 

C'est  le  meilleur  procédé  que  la  science  possède  —  et  cela  grâce  à 
Brandt  —  pour  enrayer  facilement,  commodément,  les  méno  et  métror- 
rhagies  essentielles  des  vierges  et  des  femmes.  Il  n'exige  ni  achat  ni 
installation  d'appareil,  ni  drogues,  ni  arrêt  de  travail. 

La  valeur  delà  gymnastique  dérivative  est  indiscutable  de  par  les 
faits.  Quand  un  médecin  affirme  qu'il  a  obtenu  par  tel  ou  tel  moyen 
une  ou  plusieurs  guérisons  de  telle  ou  lelle  affection  qui  manque  de 
signe  pathognomonique  objectif,  on  peut  toujours  contester  son  dia- 
gnostic. Ici  la  controverse  est  impossible.  Le  sang  coule.  On  exerce  les 
mouvements  ;  il  s'arrête.  On  les  cesse  ;  il  coule.  On  les  reprend  ;  il  s'ar- 
rête. Point  n'est  besoin  d'être  docteur  pour  une  pareille  constatation. 

De  nos  préjugés  d'école,  l'un  surtout  est  choqué  par  les  préten- 
tions de  la  gymnastique  à  l'hémostase,  c'est  celui  du  repos  nécessaire  à 
toute  femme   qui   perd  chroniquement  du  sang.    Cependant  le  simple 


166  Principes  généraux  de  la  gymnastique 

décongestionnante.  —  Sa  valeur  hémostatique. 
Interprétation  de  ses  effets. 


interrogatoire,  si  négligé,  des  femmes  intelligentes,  nous  apprend  que 
celles  qui  sont  vigoureuses  voient  leurs  règles  augmenter  pendant  la 
nuit  ou  dans  la  station  assise,  ou  dans  la  station  debout  immobile  et 
prolongée,  etdiminuerau  contraire  par  certains  exercices  musculaires 
comme  une  marche  continue,  régulière  et  modérée,  ou  môme  par  la 
danse  et  le  patinage  suspendus  avant  toute  fatigue.  11  semble  en  outre 
impossible  que  trois,  quatre,  cinq,  six  mouvements  de  tel  ou  tel  groupe 
musculaire  répétés  deux  ou  trois  fois  et  même  une  seule  fois  par  jour 
puissent  avoir  un  effet  hémostatique  durable;  mais  «  il  semble»  n'est 
pas  un  argument  et  la  chose  est  réelle. 

Quand  une  fille  ou  une  femme  qui  perdent  du  sang  exécutent  correc- 
tement quatre  ou  cinq  mouvements  d'abduction  fémorale,  siège  soulevé, 
avec  résistance  alternative  du  médecin  et  de  la  malade  de  façon  à  faire 
travailler  les  masses  fessières  et  dorsales,  on  constate,  si  celte  perte  se 
fait  par  suintement  et  non  par  ruptureou  section  vasculaire,  que  l'écou- 
'ement  diminue  ou  s'arrête  dans  la  majorité  des  cas;  premier  fait 
qui  attire  l'attention.  On  constate  ensuite  que  le  succès  absolu  ou  rela- 
tif, ou  l'échec,  dépendent  de  l'exécution  plus  ou  moins  correcte,  d'une 
juste  mesure  dans  les  exercices,  gradués  suivant  les  forces  de  la  ma- 
lade, de  son  état  général,  de  son  genre  de  vie,  de  l'intégrité  des  parois 
vasculaires,  des  complications  utéro-annexielles,  second  fait  dont  l'ana- 
lyse exige  des  observations  multipliées. 

On  constate  enfin  qu'un  petit  nombre  de  malades  accuse,  pendant 
cette  gymnastique  d'abduction  fémorale,  siège  soulevé,  une  sensation 
de  plénitude  thoracique  et  de  fortes  bouffées  de  chaleur  à  la  tète  que  la 
coloration  de  la  face  met  en  évidence.  Il  y  a  donc  chez  ces  femmes,  — 
peut-être  chez  toutes  —  une  dérivation  du  sang  vers  les  parties  supé- 
rieures du  corps  comme  il  y  en  a  une  vers  les  muscles  pelvi-trochanté- 
riens  au  moment  où  ils  se  contractent,  déviation  théoriquement  consi- 
dérable (Marey),et  grâce  à  laquelle  le  courant  de  l'utérine  doitdiminuer 
en  proportion,  les  deux  artères  s'alimentantà  la  source  commune  de  l'hy- 
pogastrique.  Cependant  quoique  le  premier  de  ces  phénomènes  soit 
visible  sur  un  petit  nombre  de  malades  et  quoique  le  second,  sujet  à 
caution  parce  qu'il  est  insaisissable,  représente  une  hypothèse  logique, 
admise  par  moi  à  l'origine  dans  mon  Rapport,  ni  l'un  ni  l'autre   n'ex- 


Principes  généraux  de  la  gymnastique  167 

décongestionnante.  —  Interprétation  de  ses  effets. 

plique,  à  mon  avis,  la  persistance  des  effets  de  la  gymnastique.  Voici 
quelle  autre  théorie  je  mets  aujourd'hui  en  avant,  pour  expliquer  cette 
persistance. 

Dans  ma  pensée,  les  hémorrhagies  chroniques  de  la  femme  sont  toutes 
entretenues  par  des  troubles  vaso-moteurs,  par  une  parésie  de  l'appa- 
reil vasculaire  pelvien  et  abdominal,  parésie  quelquefois  passagère, 
quelquefois  continue  avec  accroissements  périodiques.  Le  système  vei- 
neux est  gorgé.  En  favorisant  chaque  jour,  pendant  quelques  instants, 
par  des  attitudes  qui  suppriment  la  contraction  abdominale,  et  par  des 
mouvements  accélérateurs,  le  cours  du  sang  dans  les  territoires  vascu- 
Iaires  voisins,  on  facilite  probablement  l'évacuation  du  territoire  abdo- 
mino-pelvien.  Les  veines  se  dégorgent,  la  tension  diminue;  à  la 
congestion  hémorrhagipare  on  substitue  ce  que  j'appelle  congestion 
fruste.  Puis  par  le  réveil  graduel  de  la  tonicité  des  vaisseaux  ainsi  ex- 
cités indirectement  chaque  jour,  cette  congestion  fruste  disparaît  à  son 
tour,  très  aisément,  s'il  n'y  a  nulle  sclérose  ou  altération  hypo-sclé- 
reuse  des  parois  vasculaires  et  des  tissus  ambiants,  très  difficilement 
si  la  chronicité  a  modifié  parois  et  tissus. 

Enfreindre  le  principe  de  ne  jamais  pousser  les  exercices  gymnas- 
tiques  dérivatifs  jusqu'à  la  fatigue,  a  pour  conséquence  non  seidement 
d'annihiler  leurs  effets  mais  de  les  transformer  en  exercices  conges- 
tionnants. Ce  fait  capital  jette  quelque  lumière  sur  la  nature  du 
phénomène  et  sur  les  effets  des  exercices  musculaires  en  général,  mé- 
dicaux et  sportifs. 

Si  l'interprétation  que  je  viens  de  donner  de  la  persistance  des  effets 
dérivatifs  est  fondée,  d'où  vient  qu'un  exercice  musculaire  quelconque 
n'ait  pas  les  mêmes  conséquences,  puisque  tous  ont  la  propriété  d'accé- 
lérer le  courant  sanguin,  de  faire  contracter  les  vaisseaux? 

Ils  la  possèdent  en  réalité  cette  propriété,  et  si,  loin  de  produire  les 
effets  hémostatiques  spéciaux  à  certains  exercices  de  Brandt,  ils  favo- 
risent quelquefois  les  hémorrhagies  au  point  qu'on  ait  eu  l'idée  de 
condamner  au  repos  absolu  les  femmes  sujettes  aux  pertes,  ce  n'est  pas 
tant  l'attitude  souvent  fort  défectueuse  (tension  des  muscles  abdomi- 
naux) et  le  genre  de  mou  vements  qu'on  doit  accuser,  que  l'effort,  la 
fatigue  et  l'abus.  Les  exercices  à  la  mode  aujourd'hui,  et  considérés 
par  moi  comme  excellents  pour  la  femme  —  sous  certaines  et  très 


168 


Gymnastique  congestionnante. 


précises  conditions  (marche,  danse,  patinage,  bicyclette)  deviennent 
de  cette  façon  aussi  nuisibles  qu'ils  étaient  ou  auraient  pu  être 
salutaires.  Puisque  les  pertes  des  femmes  sont  régies  par  l'état  géné- 
ral autant  et  plus  que  par  l'état  local,  il  n'est  pas  surprenant  que  tout 
ce  qui  déprime  le  système  nerveux  ait  à  ce  point  de  vue  une  influence 
néfaste. 


Gymnastique  congestionnante 


Son  but  est  de  faciliter  l'écoulement  sanguin. 

Attitudes.  —  Elles  varient  suivant  les  mouvements  à  exécuter  et  le 


degré  de  congestion  qu'on  recherche.  Dans  le  cas  où  l'on  veut  porter 
la  congestion  au  maximum,   les  parois  abdominales  sont  tendues. 


Principes  généraux  de  la  gymnastique 
congestionnante. 


169 


L'appendice  xyplioïde  et  la  symphyse  du  pubis  sont  aussi  écartés 
que  possible. 

Mouvements. —  Ils  sont  actifs  ou  passifs.  Tantôt  on  provoque  la  con- 
traction des  muscles  abdominaux,  celle  des  psoas,  la  synergie  muscu- 
laire générale.  Tantôt  on  imprime  une  série  de  secousses  aux  viscères 
ou  une  circumduction  à  l'articulation  du  bassin  et  de  la  cuisse  fléchie 
et  inerte. 

La  figure  57  représente  un  des  exercices  les  plus  congestion- 
nants. Il  est  actif.  La  tension  et  la  contraction  des  muscles  abdomi- 
naux est  portée  au  plus  haut  degré  par  un  effort  général  dont  la  domi- 
nante est  dans  les  muscles  antérieurs  du  corps.  Celui-ci,  cambré 
fortement,  comme  dans  l'opisthotonos,  porte  sur  les  orteils  d'un  seul 
pied.  La  maladefléchit  puisétend  lentement  l'articulation  fémoro-tibiale 
du  membre  qui  supporte  tout  le  poids  du  corps. 


Fig.  58. 


La  fig.  58  (circumduction  du  genou  en  dehors  et,  par  suite,  de  l'ar- 
ticulation coxo-fémorale  correspondante)  représente  un  mouvement  con- 
gestionnant passif,  doux,  peu  énergique. 

La  technique  sera  indiquée  en  détails  au  chapitre  du  traitement  des 


170    Principes  généraux  de  la  gymnastique  congestionnante. 

congestions    frustes   où  seront    décrits  divers    mouvements  d'énergie 
variable.  Il  est  utile  d'avoir  des  catégories  diverses. 

Les  exercices  congestionnants  combattent  la  constipation  à  l'inverse 
de  la  gymnastique  décongestionnante. 

Beaucoup  d'entre  eux  peuvent  être  exécutés  par  la  malade,  chez 
elle,  sans  aide,  ni  mécanique. 

Tension  de  laparoi  abdominale,  attitude  fatigante,  effort,  tels  sont 
les  principes  de  la  gymnastique  congestionnante  active.  Elle  est  d'un 
emploi  plus  rare  que  la  gymnastique  dérivative,  même  dans  les  con- 
gestions frustes  ;  je  ne  puis  donc  en  toute  équité  comparer  les  résultats 
que  l'une  et  l'autre  ont  donnés  entre  mes  mains;  mais  ceux  de  la  gym- 
nastique congestionnante  m'ont  paru  plus   lents  et  moins  constants. 

C'est  un  très  précieux  moyen  de  traitement  contre  les  accidents  dus 
au  retard  de  la  puberté.  L'inutilité  des  explorations  intimes  et  de  la 
nudité  au  cours  des  séances,  et  l'innocuité  de  cette  gymnastique  —  cai 
en  cas  d'hémorrhagies  fortes  provoquées  par  ce  genre  de  mouvements 
on  n'a  qu'à  faire  usage  des  mouvements  de  catégorie  inverse  —  repré- 
sentent un  appréciable  avantage  et  engagent  à  en  faire  au  moins  l'essai 
pour  les  vierges,  avant  d'avoir  recours  à  l'électricité,  très  active  suivant 
Apostoli. 

J'attribue  les  effets  de  la  gymnastique  congestionnante  à  la  tension 
de  laparoi,  attitude  fatigante,  effort,  secousse  des  viscères,  dont  le  but 
est  de  ralentir  le  courant  veineux  abdominal,  d'accumuler  le  sang  dans 
les  vaisseaux,  de  favoriser  la  stase.  Cette  interprétation  simple  et  vrai- 
semblable est  insuffisante;  mais  pour  une  plus  scientifique  analyse  il 
faudrait  connaître  toutes  les  conditions  propres  à  entraver  ou  à  favoriser 
le  succès  de  la  gymnastique.  Or  je  suis  encore,  en  plus  d'une  circons- 
tance, incapable  de  dire  d'avance  dans  quelle  mesure  elle  réussira,  tant 
il  y  a  d'inconnues.  Quoique  j'en  aie  déjà  démêlé  quelques-unes,  je  suis 
sans  cesse  arrêté  par  l'insuffisance  des  notions  actuelles  sur  la  physio- 
logie et  la  pathologie  utéro-annexielles,  qui,  comme  le  diagnostic,  se 
sont  maintenues  dans  le  stafu  quo,  du  jour  où  l'empirisme  opératoire 
a  régné,  et  où  la  théorie  microbienne,  faisant  table  rase  de  vieilles  et 
bien  vivaces  doctrines,  a  été  indifféremment  appliquée  à  la  genèse  de  la 
plupart  des  affections  génitales. 


Principes  généraux  de  la  gymnastique  combinée,  171 

alterne,  mixte.  — Gymnastique  indifférente. 


Gymnastique  congestionnante  et  décongestionnante 
combinées,  alternes,  mixtes 


Pendant  un  traitement  dans  lequel  on  a  recours  exclusivement  à 
l'une  des  deux  sortes  de  gymnastique,  il  arrive  qu'on  l'abandonne  pour 
avoir  recours  à  l'autre,  à  laquelle  on  revient  ensuite.  Exemple:  une 
femme  attend  ses  règles  et  souffre  de  ce  retard,  ce  qui  exclut  en  règle 
(voyez  page  100)  l'idée  de  conception.  On  remplace  la  gymnastique 
dérivative  par  la  congestionnante  en  ayant  soin  cependant  d'avoir  re- 
cours aux  mouvements  passifs  doux  (fig.  58),  si  la  femme  était  à 
l'origine  une  métrurrhagique,  et  non  pas  à  l'exercice  actif  et  puis- 
sant que  représente  la  fig.  57,  surtout  si  l'utérus  est  rétro-dévié, 
car  l'attitude  représentée  favorise  et  augmente  ce  genre  de  déplace- 
ment. Autre  exemple  :  une  femme  traitée  par  la  gymnastique  conges- 
tionnante est  prise  d'hémorrhagie.  On  lui  substitue  de  suite  la  déri- 
vative. Cette  façon  de  procéder  constitue  la  gymnastique  alterne.  La 
gymnastique  mixte  est  celle  qui  associe  les  deux  catégories  dans  une 
même  séance.  D'un  mouvement  congestionnant  on  passe  à  un  dé- 
congestionnant. Elle  est  indiquée  surtout  pendant  la  ménopause  et  les 
exercices  congestifs  sont  toujours  passifs  et  doux. 


Gymnastique  indifférente 


Des  exercices  sans  influence  directe  sur  la  circulation  abdomino-pel- 
vienne  la  constituent;  maison  peut  faire  naître  au  besoin  cette  in- 
fluence en  donnant  à  la  malade  une  attitude  qui  favorise  ou  contrarie 
la  congestion.  Telle  est  l'attitude  du  siège  soulevé  qui  parla  contraction 
des  masses  dorsales  s'oppose  à  l'afflux  du  sang  vers  le  polvis,  ou  au 
contraire  le  renversement  du  tronc  en  arrière  pour  tendre  la  paroi  abdo- 
minale, ce  qui  facilite  cet  afflux.  Les  exemples  cités  plus  loin  feront 
nettement  comprendre  ces  associations.  La  gymnastique  indifférente  se 
subdivise,  comme  je  l'ai  dit,  de  la  façon  suivante  : 

1°  Exercices  assouplissants  et  tonifiants  de  la  musculature  pelvienne 
et  des  appareils  suspenseurs  visceraux  ! 


172        Principes  généraux  de  la  gymnastique  indifférente. 

2°  Exercices  contre  la  vasoconstriction  des  extrémités  ; 
3°  Exercices  respiratoires  ou  comburants. 


Exercices  assouplissants  et  tonifiants  de  la  musculature  pelvienne  et 
des  appareils  suspenseurs  viscéraux. 


Tout  exercice  gymnastique  est  assouplissant  et  tonifiant  pour  la 
région  qui  travaille  et  par  contre-coup  pour  l'organisme  entier,  mais 
il  est  utile  de  réunir  dans  une  classe  spéciale  ceux  qui  agissent  en  ce 
sens,  et  spécialement,  sur  l'appareil  suspenseuret  contentif,  péritoine, 
périnée,  ligaments,  muscles. 

Attitudes.  —  Elles  varient  suivant  les  mouvements  à  exécuter.  Il 
n'y  a  point  d'attitude  commune,  générale.  On  choisit,  de  préférence, 
celle  qui  favorise  soit  la  décongestion,  soit  la  congestion,  suivant  le 
principe  de  combinaison  énoncé  dans  le  paragraphe  précédent. 

Mouvements.  —  Ils  sont  actifs.  Sur  le  périnée,  on  agit  directement 
par  la  contraction  des  muscles  du  plancher  pelvien  ;  sur  les  appareils 
suspenseurs  viscéraux,  indirectement,  par  la  contraction  des  muscles 
latéraux  et  postérieurs  du  tronc  au  moyen  d'exercices  de  torsion  et  d'in- 
flexion latérale  qui  retentissent  peut-être  sur  le  péritoine,  notamment 
sur  les  attaches  rénales  et  utéro-annexielles.  L'élévation  qui  sera  dé- 
crite ailleurs  constitue  pour  lesdites  attaches  une  gymnastique  directe 
bien  plus  efficace. 

Les  figures  59  et  60  représentent  l'exercice  des  adducteurs  fé- 
moraux dont  la  contraction  est  accompagnée  parcelle  des  muscles  du 
plancher.  Le  fait  a  été  nié  à  la  Société  de  médecine  de  Berlin.  Cepen- 
dant en  se  plaçant  dans  l'attitude  de  la  malade  et  en  exécutant  le  mou- 
vement on  perçoit  (sensation  subjective)  la  contraction  périnéale. 
Elle  est  d'autant  plus  marquée  que  le  siège  est  tenu  plus  haut,  et 
tout  à  fait  analogue  à  celle  qu'on  éprouve  en  retenant  une  garde- 
robe  ou  un  vent. 

Le  médecin  écarte  les  genoux  de  la  malade  qui  résiste,  puis  la 
malade  les  rapproche  et  le  médecin  résiste.  Le  soulèvement  du  siège 
n'a  pas   seulement  pour  but  de   déterminer  la  contraction  périnéale, 


Principes  généraux  de  la  gymnastique  indifférente.        173 


mais  d'associer  à  cet   exercice  tonifiant  les  effets    décongestionnants 
que  produit  la  contraction  des  masses  dorsales. 


Les  figures  61  et  62  représentent  un  mouvement  de  torsion  du  tronc 


alternative  de  droite   à  gauche  et  de  gauche  à  droite,  et  les  figures  63 
et  64  un  mouvement    d'inflexion  latérale  dans  lesquels  agissent   les 


174        Principes  généraux  de  la  gymnastique  indifférente. 


Fig.  Ci. 


175  Principes  généraux  des  exercices  gymnastiques 

contre  la  vaso-constriction  des  extrémités. 


muscles  postérieurs  et  latéraux.  Le  médecin  tourne  ou  infléchit  le  tronc 
de  la  malade  passive  ou  active  et  dont  le  bassin  est  immobile  ;  puis  la 
malade  reprend  activement  sa  position  première,  le  médecin  résistant. 
La  technique  sera  donnée  au  chapitre  du  traitement  des  relâche- 
ments ligamentaires  et  musculaires,  prolapsus  et  ptôses,  et  des  dévia- 
tions. 


Exercices  contre  la  vaso-constriction  des  extrémités 


Leur  but  est  de  rétablir  la  circulation  dans  les  extrémités  habituelle- 
ment froides.  Ils  sont  actifs  ou  passifs  et  consistent  en  mouvements  de 
flexion,  d'extension  et  de  rotation. 


Fi  g.  65. 

La  figure  65  représente  l'exercice  de  ce  genre  le  plus  usité.  Le  mé- 
decin imprime  un  mouvement  de  rotation  aux  pieds  de  la  malade 
passive. 

La  technique  sera  étudiée  au  chapitre  du    traitement  de  la  débilité 

générale  et  des  troubles  vaso-moteurs  communs  aux  affections  génitales. 

La  gymnastique  anti-vaso-constriclive  des  extrémités  favorise  l'af- 


176      Principes  et  description  des  exercices  gymnastiques 
respiratoires  communs  à  tous  les  traitements. 

flux  du  sang  vers  le  bassin.  On  doit  donc  s'en  abstenir  ou  être  en  garde 
contre  ses  effets,  pour  les  malades  débilitées  et  qui  perdent  du  sang, 
surtout  au  début  du  traitement. 


Exercices  respiratoires  ou  comburants 


Leur  but  est  d'activer  l'hématose.  Ils  agrandissent  le  champ  respira- 
toire en  distendant  un  plus  grand  nombre  de  vacuoles  et  en  facilitant 
l'expulsion  de  l'air  résidual.  Sous  l'influence  de  ce  brusque  apport 
d'oxygène,  la  respiration  des  tissus  augmente.  Cette  gymnastique  est 
passive  ou  active,  de  préférence  passive,  et,  dans  ce  cas,  doit  être  exé- 
cutée dans  une  altitude  de  repos  absolu  et  de  détente  complète. 

La  figure   06    représente  un  des  nombreux   modes   d'exécution  de 

la  gymnastique  respiratoire. 
Attitude  de  la  malade.  —  La 
malade  assise,  commodément 
installée,  le  dos  appuyé  contre 
le  médecin  debout,  est  passive, 
comme  morte.  Ses  bras  pen- 
dent le  long  du  corps.  Leur 
inertie  doit  être  telle  que  si  le 
médecin  les  saisit  et  soulève, ils 
retombent  dans  leur  situation 
et  flaccidité  premières,  comme 
il  arrive  dans  la  narcose  du 
chloroforme  à  la  période  dite 
de  résolution. 

Attitude    du   médecin.    —   Il 

fournit  au  dos  de  la  malade  un 

confortable   point    d'appui.    Je 

place  d'ordinaire  le  genou  droit 

ou  gauche  fléchi  sur  le  tabouret,  de  façon  que  la  cuisse  correspondante 

soit  dans   l'axe  de  la  colonne  vertébrale.  L'attitude  est  autre  sur  la 

figure. 

Mouvement.  —  On  saisit  les  aisselles  par-dessus  ou  par-dessous,  par- 


Fijr.    60. 


Principes  et  description  des  exercices  gymnastiques 
respiratoires  communs  à  tous  les  traitements. 


177 


dessous  sur  la  figure,  et 
les  épaules  sont  enlevées 
directement  en  haut  et 
aussi  haut  que  possible. 
En  môme  temps  la  ma- 
lade fait  lentement  une 
inspiration  très  profonde. 
Puis  le  médecin  abais- 
sant doucement  ses  mains 
Iaissedescendre  les  épau- 
les qui  s'affaissent  en 
vertu  de  la  passivité  com- 
plète de  la  malade.  L'ex- 
piration est  simulta- 
née. 

Il  est  bon  qu'un  exer- 
cice gymnastique  res- 
piratoire termine  toute 
séance  de  kinésithéra- 
pie. Les  inspirations  et 
expirations    sont    répétées   quatre    à    cinq    fois. 

La  gymnastique  respiratoire  n'est  pas  seulement  comburante.    Elle 

repose  ;  elle  détend  le  système 
nerveux  surtout  lorsqu'on  com- 
bine le  mouvement  d'expansion 
thoracique  avec  les  étirements 
de  bras  et  les  vibrations  légères 
(fig.  67  et  G9). 

Attitudes  de  la  malade  et  du 
médecin.  —  La  malade  est  as- 
sise, droite.  Le  médecin,  debout 
derrière  elle,  fournit  à  son  dos, 
avec  la  face  externe  du  membre 
inférieur  (pied  tourné  en  dedans 
par  conséquent)  un  confortable 
soutien.  La  tète  de  la  malade 
12 


Fig.  6" 


Fig.  G8. 


180  Principes  fondamentaux  du  massage. 

Effets  physiologiques.  —  Pouvoir  excito-moteur. 
Réflexe  dynamogénique 


l'utérus,  parfois  inconsciemment  pratiquée  au  moment  où  les  mains 
pénètrent  graduellement  et  sans  force  dans  l'excavation  pour  y  cher- 
cher l'extrémité  céphalique  engagée,  soit  que  le  médecin  soulève  di- 
rectement l'organe  gestateur,  soit  qu'il  déprime  avec  douceur  et  assou- 
plisse le  revêtement  péritonéal  antérieur,  soit  qu'il  exerce  des  pressions 
ménagées,  entrecoupées  de  pauses  sur  les  flancs  de  l'utérus,  soit  qu'il 
mobilise  le  fond,  saisi  de  droite  à  gauche  entre  ses  deux  mains  qui 
meuvent  le  pôle  fœtal  supérieur. 

Si,  au  contraire,  d'autres  femmes  redoutent  les  explorations 
parce  qu'elles  ravivent  la  douleur  ou  provoquent  l'écoulement  du 
sang,  c'est  que  les  massages  inconscients  du  praticien  sont  mal  faits, 
.l'ai  déjà  signalé  le  fait  et  fourni  un  exemple  à  l'appui. 

Exercez  sur  la  face  dorsale  de  votre  main  une  légère  et  courte  pres- 
sion avec  la  pulpe  de  l'index  opposé;  c'est  un  mode  de  massage.  Les 
vaisseaux  de  la  région  comprimée  se  vident,  puis  le  sang  y  afflue  dès 
que  la  pression  cesse.  Cet  afflux  ne  peut  se  produire  sans  que  les  vais- 
seaux voisins  reçoivent  le  contre-coup  de  la  brusque  accélération  du 
courant;  telle  est  l'image  à  peu  près  fidèle  de  ce  que  produisent,  loca- 
lement, l'index  qui  touche  et  la  main  qui  déprime  la  paroi  abdominale. 

Bien  dirigé,  le  massage  détermine  une  vaso-constriction  dans  les 
organes  profonds,  mal  dirigé,  une  vaso-dilatation  ;  cela  sans  que  l'or- 
gane profond,  dans  lequel  se  manifeste  l'un  ou  l'autre  phénomène,  soit 
saisi.  A  plus  forte  raison,  s'il  est  saisi  ;  mais  j'insiste  sur  ce  remar- 
quable retentissement  du  massage  des  viscères  superficiels  —  je  ne 
dis  pas  :  massage  cutané  —  sur  les  viscères  profonds  non  saisis.  On 
sent  l'utérus  dévie  et  Irréductible,  diminuer  de  volume  et  se  mobiliser, 
ou  grossir  et  s'immobiliser  suivant  la  qualité  du  massage.  Vaso-cons- 
triction dans  le  premier  cas;  vaso-dilatation  dans  le  second. 

Mes  travaux  consignés  dans  la  thèse  de  Romano,  en  juillet  189j, 
apportent,  je  crois,  quelque  appoint  à  la  série  d'expériences  que 
-M.  François  Franck  résumait,  en  juillet  1806,  devant  l'Académie,  dans 
un  mémoire  sur  l'hyper  et  l'hypo-tension  artérielles.  Pour  ma  part, 
dans  l'abstraction  ardue  et  l'érudite  complication  de  son  discours,  j'ai 
cru  trouver  des  faits,  des  idées,  de  remarquables  aperçus,  qui  prouvent 
la  valeur  de  mes  propres  recherches.  Ai-je  bien  vu?  Je  l'espère  ;  mais, 


Principes  fondamentaux  du  massage.  181 

Effets  physiologiques.  —  Pouvoir  excito-  moteur. 
Réflexe  dynamogénique. 
Education  et  rééducation  des  centres  moteurs. 


physiologiste  par  occasion,  je  me  garderai  et  je  ferai  grâce  au  lec- 
teur d'une  discussion  scientifique  sur  les  vaso-moteurs,  dans  laquelle 
se  perd  aisément  quiconque  n'est  pas  du  métier,  et  où,  moi  profane, 
je  me  noierais  le  premier. 

Ce  qui  importe  au  clinicien,  c'est  d'être  au  clair  sur  l'essence  des 
phénomènes  physiologiques  d'un  bon  massage.  Cette  essence  la  voici  : 
Pendant  les  manœuvres,  évacuation  d'un  territoire;  dans  leur  in- 
tervalle, afflux  avec  précipitation  du  courant  et  répercussion  sur  les 
territoires  voisins  ;  mais  cette  répercussion  s'étend  au  loin,  très  loin, 
quand  le  massage  est  pratiqué  sur  le  ventre,  car  il  met  en  jeu  le  réflexe 
dynamogénique.  11  retentit,  selon  toute  vraisemblance,  sur  les  cel- 
lules corticales.  Sa  répétition  quotidienne  laisse  une  trace,  une 
empreinte  durable  dans  les  centres  nerveux,  qui,  excités,  impré- 
gnés chaque  jour,  finissent  par  prendre  ou  retrouver  une  activité  in- 
connue ou  perdue  dont  tout  l'organisme  se  ressent.  L'excitation  ou 
plutôt  son  effet  se  prolonge  au  delà  des  séances,  peu  d'abord,  de  plus 
en  plus,  par  degrés,  jusqu'à  persistance.  Comment  expliquer  le  fait  si 
étonnant  des  petits  moyens  aboutissant  à  de  grands  résultats  sans 
V éducation  nouvelle  des  centres  moteurs? 

Le  lecteur  trouvera  plus  loin  la  relation  des  expériences  révélatrices 
du  pouvoir  excito-  moteur  du  massage  abdominal;  mais  bien  autre- 
ment révélateurs  sont  les  phénomènes  cliniques.  Qu'est-ce  que  la 
physiologie  m'a  montré?  Une  vaso-constriction  ;  fait  banal.  Seulement 
derrière  lui  se  dérobe  l'influence  secrète  sur  les  centres  nerveux.  Une 
expérience  de  Bubnoff  et  Heidenhain,  pressentie  par  MM.  François 
Franck  et  Pitres,  en  donne  peut-être  la  clef.  Elle  trouve,  en  tous  cas, 
à  mon  avis,  un  sûr  garant,  dans  la  clinique,  voire  dans  la  simple  logi- 
que, par  la  discordance  même  entre  la  médiocrité  des  constatations 
expérimentales  et  la  grandeur  des  résultats. 

Avant  de  passer  à  l'étude  des  divers  modes  de  massage,  je  résume, 
comme  suit,  les  principes  qui  leur  sont  communs  et  dont  on  ne  doit 
s'écarter  que  sous  certaines  conditions  : 

Epargne  de  la  douleur,  pour  se  mettre  à  l'abri  des  contractions  de 
la  paroi  ; 


432  Principes  fondamentaux  du  massage. 

Difficultés  générales  du  massage. 

Interruptions,  pauses,  pendant  lesquelles  la  dilatation  des  vaisseaux 
et  l'accélération  du  courant  se  substituent  à  la  constriction  et  au  relâ- 
chement ; 

Légèreté  de  main  ; 

Brièveté  des  manœuvres  pour  obtenir  à  coup  sûr  la  stimulation  et 
éviter,  soit  la  parésie,  soit  au  contraire  le  spasme. 

Evacuation  des  territoires  sanguins  en  procédant  de  la  périphérie 
au  centre. 

Le  massage  présente  des  difficultés  générales  qui  ne  tiennent  ni  à 
l'inexpérience,  ni  à  la  brièveté  des  doigts,  ni  au  défaut  de  méthode,  ou 
de  patience,  ni  à  la  diversité  des  lésions. 

Elles  se  résument  dans  la  difficulté  ou  impossibilité  de  déprimer  la 
paroi  abdominale  pour  atteindre  les  organes  profonds. 

Cette  difficulté  ou  impossibilité  est  causée  soit  par  l'épaisseur  des 
parois,  soit  par  leur  tension,  douloureuse  ou  non.  Contre  l'épaisseur 
du  tissu  adipeux,  il  n'y  a  pas  autre  chose  à  faire  qu'à  le  diminuer,  par 
le  régime,  par  le  massage  et  la  gymnastique  générale,  et  à  attendre, 
en  se  contentant  des  effets  de  la  friction  circulaire  superficielle,  qu'on 
puisse  saisi  ries  organes  profonds  ou  constater  qu'on  n'y  arrivera  jamais. 
L'adiposité  est  donc  un  très  gros  écueil. 

A  la  tension  des  parois,  on  remédiera  de  diverses  façons  suivant  la 
cause  de  cette  tension.  C'est  tantôt  la  contraction  de  la  sangle  abdomi- 
nale, tantôt  Tinduralion  du  tissu  cellulaire  sous-cutané,  tantôt  l'étale- 
ment des  intestins  au-dessus  de  la  cavité  pelvienne. 

La  contraction  de  la  paroi  abdominale  tient  habituellement  à  ce  que 
la  malade  respire  mal  ;  soit  qu'elle  ne  respire  plus  du  tout,  fixant  son 
thorax  pour  tendre  les  droits  antérieurs,  par  appréhension  de  la  dou- 
leur, soit  qu'elle  respire  irrégulièrement,  ou  qu'elle  n'abaisse  pas  son 
diaphragme, ce  qui  représente  la  respiration  costo-supérieure.  L'accou- 
tumance, l'attente  d'un  soulagement  par  expérience  des  séances  précé- 
dentes, ou  la  certitude  que  le  médecin  évitera  les  points  douloureux, 
fait  disparaître  l'appréhension  et  supprime  la  contracture,  sorte  de 
défense  involontaire. 

La  fixation  de  la  cage  et  la  contraction  sont  favorisées  par  la  flexion 
de  la  tète  que  la  malade  couchée  exécute  involontairement.  Il  suffit  de 
l'interdire  en  rappelant  à  lafemme  lanécessité  d'une  passivité  absolue. 


Principes  généraux  du  massage  abdomino-pelvien.         183 
Friction  circulaire. 


Ne  croyez  pas  qu'en  faisant  parler  la  malade  vous  obtiendrez  une 
respiration  régulière.  Beaucoup  d'entre  elles  ne  savent  pas  respirer  en 
parlant;  mais  le  procédé  est  utile  pour  détourner  l'attention  des  femmes 
qui  s'appliquent  à  bien  respirer,  et,  par  crainte  de  ne  pas  réussir,  font 
des  efforts  tout  à  fait  contraires. 

L'induration  du  tissu  conjonctif  sous-cutané  tient  à  la  cellulite  dou- 
loureuse. Vous  la  traiterez  et  quand  elle  sera  guérie,  votre  main  pourra 
déprimer  la  sangle  abdominale. 

L'étalement  des  intestins  au-dessus  de  la  cavité  pelvienne  et  l'impos- 
sibilité d'en  déprimer  ou  déplacer  lesanses  sont  causés,  soitpar  la  rétro- 
version de  l'utérus  fixé,  soit  par  la  présence  d'une  tumeur  dans  le  cul- 
de-sac  postérieur;  soit  par  du  liquide  ascitique  peu  abondant,  logé  dans 
les  bas-fonds,  soit  par  le  tympanisme,  soit  par  cet  état  particulier  que 
j'ai  qualifié  ailleurs  d'hyperémie,  L'étalementdes  viscères  se  traduit  par 
une  résistance  spéciale  qui  n'est  ni  la  résistance  d'un  liquide,  ni  la 
dureté  d'un  muscle  contracté,  résistance  élastique  de  boyau  à  moitié 
rempli  par  un  gaz,  mettant  obstacle  à  la  saisie  des  organes  pelviens. 
Vous  en  triompherez  avec  le  temps,  mais  n'oubliez  pas,  pour  ne  pas 
vous  décourager,  que  le  ventre  grossit  et  dui*cit  à  intervalles  réguliers, 
au  moment  des  poussées  congestives,  sans  parler  des  variations  dues 
à  la  réplétion  gazeuse  et  fécale. 

Le  massage  gynécologique  est  uni-manuel  ou  bi-manuel. 

Il  comprend  sept  genres  de  manœuvres  qui  sont  : 

1°  La  friction  circulaire; 

2°  La  vibration  ; 

3°  L'effleurage  ; 

4°  l'étirement  j 

5°  La  pression  ; 

6°  L'élévation  ; 

7°  La  malaxation. 

Ces  manœuvres  se  succèdent,  se  conbinent  suivant  nécessité  mais  ne 
sont  pas  nécessairement  toutes  employées.  Chaque  cas  a  ses  exigences. 

1°  Friction  circulaire.  —  On  l'exécute  toujours  de  la  main  libre  (la 
droite,  sauf  pour  les  gauchers)  à  travers  les  parois  abdominales  dépri- 
mées, en  évitant  les  régions  douloureuses,  sur  les  viscères  abdomino- 


184         Principes  généraux  du  massage  abdomino-pelvien. 
Friction  circulaire. 


pelviens,  avec  la  pulpe  de  l'index,  du  médius,  et  de  l'annulaire.  C'est 
l'épaule  du  masseur  qui  travaille.  Elle  met  en  mouvement  le  bras, 
l'avant-bras, le  poignet.  Les  doigts  entraînent  les  tissus,  ne  glissent  pas 
sur  eux,  et  se  déplacent  fréquemment  même  dans  une  petite  zone.  Ils 
décrivent  des  cercles  peu  étendus,  deux,  trois  ou  quatre  fois,  s'arrêtent, 
se  déplacent  et  recommencent.  De  là  résultent  de  continuelles  et  cour- 
tes interruptions.  Ces  pauses  presque  machinales  ont  la  plus  haute 
importance. 

La  friction  circulaire  est  pratiquée  avec  ou  sans  le  secours  de  la  main 
gauche.  Dans  le  premier  cas  l'index  gauche  introduit  dans  le  vagin  ou 
le  rectum  soulève  les  tissus  et  les  pousse  vers  la  main  droite.  Cet  index 
ne  se  meut  en  principe  que  si  la  main  droite  change  de  place  et  pour 
l'accompagner.  Lorsqu'on  veut  masser  un  organe  isolé  le  point  d'appui 
indexiel  est  indispensable.  Lui  seul  permet  cet  isolement,  cette  saisie; 
mais  je  crois,  en  outre,  qu'il  vaut  mieux,  dans  tous  les  cas,  même  quand 
la  saisie  est  impossible,  pratiquer  le  toucher  vaginal  ou  rectal  avec  la 
main  gauche  en  même  temps  que  la  droite  exerce  la  friction  circulaire, 

d'abord  parce  911e  l'index 
gauche  explore  les  orga- 
nes, apprécie  leur  situa- 
tion, leur  mobilité,  leur 
consistance,  leur  nature, 
ensuite,  parce  que,  même 
immobile,  il  exerce  un  vé- 
ritable massage.  Ses  pres- 
sions, légères  ou  fortes, 
modifient  la  circulation.  Ne 
voit-on  pas,  je  le  répète  en- 
core, de  simples  explora- 
tions digitales  augmenter 
les  pertes  sanguines  ou 
provoquer  les  règles,  sur- 
tout quand  l'opérateur  n'y 
va  pas  de  mainmorte  ? 
La  figure  70  représente 
le  massage  par  friction  circulaire  d'un  organe —  col  de  l'utérus  —  isolé 


Principes  généraux  du  massage  abdomino-pelvien 
Friction  circulaire. 


185 


et  tenu  entre  l'index  gauche  immobile  et  deux  doigts  de  la  main  droite 
qui  pratiquent  la  friction  circulaire. 

Ici  l'utilité,  la  nécessité  du  point  d'appui  est  incontestable,  mais  dans 
un  très  grand  nombre  de  cas,  au  début  du  traitement,  aucun  organe 
n'est  saisi  :  le 
massage  s'exerce 
par  l'intermé- 
diaire des  vis- 
cères. La  fig.  71 
représente  ce 
genre  de  massage 
dit  indirect.  Les 
frictions  circu- 
laires sont  exer- 
cées suivant  une 
ligne  autour 
d'un  utérus  (u) 
rétrodévié  dont  la 
mobilité  est  ex- 
plorée par  l'in- 
dex gauche. 

Quelle     action 
peut     avoir      la 


main  droite  frictionnant  des  anses  intestinales? 
La  friction  circulaire  du  paquet  viscéral  agit 
d'abord  sur  l'état  général  par  une  sorte  de  choc  ^ 

en  retour  cardiaque  et  cardio-vasculaire.  Contraction  des  vaisseaux 
mésentériques,  contraction  du  cœur,  accroissement  de  pression  intra- 
vasculaire,  vaso-constriction  des  membres  supérieurs  et  inférieurs 
fendant  la  friction;  dilatation  des  vaisseaux  mésentériques,  dilata- 
tion du  cœur,  vaso-dilatation  des  membres  supérieurs  et  inférieurs, 
précipitation  du  courant  sanguin,  amplitude  plus  grande  du  pouls 
capillaire,  pendant  les  pauses.  Ces  effets  circulatoires  remarquables 
relevant  et  tonifiant  l'état  général  avant  même  que  l'action  curative 
locale  soit  manifeste,  suggérés  par  toutes  mes  observations,  mis  en 
lumière  par  les  expériences  consignées  dans  la  thèse  de  Homano,  ex- 


186        Principes  généraux  du  massage  abdomino-pelvien. 
Friction  circulaire. 


pliquent,  comme  je  l'ai  déjà  dit,  les  merveilles  du  massage  et  les 
succès  des  praticiens  aux  doigts  courts  ou  inexpérimentés  mais  pru- 
dents et  de  main  légère. Pointspéciaux, d'ailleurs, à  la  friction  circulaire, 
ils  sont  également  la  conséquence  d'autres   modes  de  massage. 

La  fig.  72  représente  les  modifications  de  la  circulation  périphérique 
d'une  femme  pendant  le  massage  abdominal.  L'appareil  enregistreur 
était  fixé  aux  doigts. 

Les  effets  locaux  produits  par  la  friction  circulaire  sur  les  organes 


tfig.  72. 

A.  Avant  le  massage.  —  B.   Pendant  le   massage.  —  C.  Une  minute  après  le  mas- 
sage. —  D.  Deux  minutes  après  le  massage. 

profonds  non  saisis  s'expliquentpar  la  même  alternative  de  vasocons- 
triction et  de  vaso-dilatation.  Puisque  le  massage  a  son  contre-coup 
dans  toute  l'étendue  de  l'arbre  circulatoire,  par  excitation  du  réflexe 
dynamogénique,  ce  contre-coup  doit  être  ressenti  au  voisinage  de  l'en- 
droit où  la  friction  circulaire  est  pratiquée.  Il  l'est  même  doublement. 
L'action  est  directe  et  indirecte. 

La  mobilisation  des  viscères  est  un  autre  effet  local  de  la  friction  cir- 
culaire. Est-il  purement  mécanique?  J'en  doute  et  crois  qu'il  dépend 
des  modifications  de  la  circulation,  en  partie  tout  au  moins.  Quoi  qu'il 
en  soit,  lorsqu'on  exerce  le  massage,  à  travers  le  paquet  viscéral  autour 
d'un  utérus  rétrodévié,  réductible,  en  insistant  à  droite  et  à  gauche  et 
au-dessus  de  l'ombilic,  c'est-à-dire  bien  au-dessus  de  la  région  occupée 
par  l'organe  déplacé,  le  fond  de  cet  utérus  tend  à  monter  vers  la 
paroi  abdominale,  quoique  l'index  explorateur  le  soulève  à  peine.  11 
tremblote.  Il  flotte.  Le  phénomène  n'est  pas  constant  et  j'ai  remarqué, 
dans  les  cas  où  il  échoue,  des  résistances  non  point  pariétales,  mais 


Principes  généraux  du  massage  abdomino-pelvien. 
Vibration. 


187 


intestinales  qu'on  ne  rencontre  pas  dans  ceux  où  il  réussit.  Comme  ces 
résistances  s'évanouissent  à  la  longue,  je  les  attribue  à  un  état  du  tube 
digestif,  y  compris  l'estomac  et  le  tablier  épiploïque,  variant  de  la 
parésie  des  viscères  à  leur  agglutination  ou  adhérence. 

Un  fait  capital  à  noter,  c'est  que  les  alternatives  régulières  de  vaso- 
constriction et  de  vaso-dilatation  qui  facilitent  le  cours  du  sang  dans 
les  organes  génitauxet,  partant,  réduisent  leur  volume,  ne  sontobtenues 
que  par  les  massages,  légers,  courts,  et  pratiqués  de  la  périphérie  au 
centre.  \n  massage  fort  et  prolongé  pratiqué  à  travers  le  paquet  intes- 
tinal sur  un  utérus  dévié,  congestionne  cet  utérus,  l'augmente,  le  rend 
irréductible,  provoque  l'hyperémie,  la  stase,  la  vaso-dilatation.  Il  déter- 
mine ou  accroît  la  parésie  vascuîaire. 

2°  Vibration.  —  C'est  une  trémulation  rapide  imprimée  aux  tissus. 
La  plus  communément  employée  s'exécute  avec  la  paume  de  la  main 
posée  à  plat  sur  les  téguments  abdominaux  qu'elle  déprime  légèrement 
(fig.  73). 

L'articulation  du  cou- 
de est  un  peu  fléchie.  Ce 
sont  les  muscles  de  Pa- 
vant-bras et  du  bras  qui 
travaillent.  La  vibration 
régulière,  très  rapide, 
égale,  sans  soubresauts, 
est   un   des  procédés  de 

massage  les  plus  difficiles.  On  la  pratique  plus  ou  moins  bien,  sui- 
vant l'habitude  qu'on  en  a.  Un  certain  degré  de  fatigue  des  muscles 
favorise  la  vibration,  car  j'ai  remarqué  qu'on  l'exécutait  mieux  après 
avoir  fait  effort  avec  ces  muscles.  En  pareil  cas,  il  m'est  arrivé  de 
pouvoir  pratiquer  une  vibration  très  égale,  très  rapide  et  soutenue 
pendant  trente,  quarante  secondes  et  même  davantage,  mais  d'ordi- 
naire je  suis  incapable  d'atteindre  dans  ce  genre  de  massage  la  per- 
fection que  j'ai  rencontrée  chez  l'un  des  médecins  de  l'Institut  gym- 
nastique de  Stockholm. 

De  telles  difficultés  expliquent  l'invention  des  vibrateurs  mécaniques, 
dont  le  premier  a  été  imaginé  par  Liedbeck,  professeur  et  directeur  de 
cette  école.  Celui  que  Gaiffe  a  construit  à  Paris  est  plus  maniable,  mais 


188         Principes  généraux  du  massage  abdomino-pelvien. 

Vibration. 


Fig.  75 


Principes  généraux  du  massage  abdomino -pelvien. 
Vibrations. 


189 


ne  peut  s'appliquer  que  sur  la  paroi  abdominale.  On  le  modifierait  sans 
peine. 

La  vibration  ne  s'exécute  pas  seu- 
lement avec  la  paume  de  la  main, 
mais  aussi  avec  l'extrémité  des  doigts 
profondément  introduits  dans  le  cul- 
de-sal  péritonéal  antérieur,  en  refou- 
lant lapeauet  les  tissus  sous-cutanés, 
soit  avec  une  seule  main  (fig.  74), 
soit  avec  les  deux  mains  et  alors  par 
un  aide  —  élévation  —  (fig.  75). 

On  l'exécute  encore  intérieurement 
avec  la  pulpe  de  la  phalangette  in- 
dexîelle  dans  les  cas  de  cystalgie  — cellulite  péri-uréthro-vésicale  — 
(fig.  76). 

On  l'exécute  enfin  extérieurement  pour  le  massage  gastrique  avec  la 
face  dorsale  de  la  phalangette  et  de  la  phalangine  de  l'annulaire,  du 
médius,  et  de  l'index  se  touchant  par  leur  extrémité  (fig.  77,  78). 

Brandt  s'est  servi  de  l'hystéromètre  comme  vibrateur  pour  provo- 
quer le  flux  cataménial. 


Fi°r.  76 


Je  n'ai  pas  suffisamment  étudié  la  vibration   mécanique    pour  juger 
sa  valeur  en  gynécologie,  vantée  par  le  Dr  Bourcart,   mais  les  expé- 


190        Principes  généraux  du  massage  abdomino-pelvien 

Effleurage. 


riences  que  j'ai  faites  ne  m'autorisent  pas  à  la  considérer  comme  supé- 
rieure à  la  vibration  manuelle  dont  je  me  suis  contenté  jusqu'à  présent, 
à  l'exemple  de  Brandt.  Son  emploi  est  constant.  On  l'associe  à  la  plu- 


Fig.  78. 

part  des  procédés  du  massage.  C'est  une  manœuvre  calmante,  par 
excellence. 

3°  Effleurage.  —  C'est  un  mode  de  massage,  uni-manuel,  uni- 
digital,  indexiel,  qui  se  pratique  avec  l'une  ou  l'autre  main.  La 
gauche  suffit  dans  la  grande  majorité  des  cas  à  un  masseur  exercé 
et  a  l'avantage  d'épargner  les  lavages  multipliés  qu'exigent  les  chan- 
gements de  main. 

On  exerce  l'eftleurage  par  le  rectum  sur  la  plus  grande  éten- 
due possible  du  plancher  et  des  parois  pelviennes,  par  le  vagin 
sur  les  parois  latérales  de  ce  conduit,  s'il  est  œdémateux.  On 
l'exerce  également  par  le  rectum  sur  la  fosse  de  Douglas,  sur 
les  ligaments  de  Douglas,  autour  du  fond  des  utérus  rétroversés,  sur 
les  trompes  et  les  ovaires  turgides,  prolabés,  immobilisés  par  la 
cellulite  douloureuse.  C'est  alors  la  pulpe  de  la  phalangette,  le  bout  de 
l'index  qui  manœuvre.  Pour  le  plancher  et  les  parois,  les  trois  pha- 
langes agissent.  Elles  dilatent  les  sphincters,  dépriment  doucement  le 
plancher  et  le  balaient  non  moins  doucement,  lui  et  les  parois  postéro- 
latérales,  de  bas  en  haut,  aussi  haut  et  aussi  loin  que  possible,  compri- 
mant, aplatissant,  étendant  les  tissus  avec  douceur  ;  manœuvre  assez 
analogue  à  celle  qu'on  pratique  sur  les  cadavres   infiltrés  pour  chasser 


Principes  généraux  du  massage  abdomino-pelvien, 
Effleurage. 


191 


la  sérosité,  mais  qui  n'exige  pas  plus  de  force  que  celle  qu'on  déploie 
pour  écrire  sur  la  buée   d'une  vitre  (comparaison  de  Brandt).   Par  le 


Fig.  79. 

vagin,  une  ou  deux  phalanges  agissent  seules,  de  même  façon,  sur  les 
parois  latérales  infiltrées. 

La  fig.  79,  qui  représentera  position  dite  de  Brandt,  représente  aussi 
la  position  qu'il  donnait  à  sa  main,  pour  l'eflleurage  de  la  paroi  postéro- 
latérale  gauche  par  le  rectum,  au  début  de  Iacourse.  Le  point  de  départ 
est  sur  la  ligne  ano-coccy-sacrée. 

L'index  étant  parvenu  au  terme  de  sa  course  on  le  ramène  sur  la  ligne 
ano-coccy-sacrée,  sans  répéter  l'effleurage  de  haut  en  bas,  et  la  ma- 
nœuvre recommence  toujours  de  bas  en  haut. 


192         Principes  généraux  du  massage  abdomino-pelvien, 

Effleurage. 


Quand  la  paroi  postéro-latérale  gauche  a  été  ainsi  massée  cinq  ou  six 
fois  on  passe  à  la  paroi  droite  pour  l'effleurage  de  laquelle  le  médius, 
l'annulaire  et  l'auriculaire  se  fléchissent  dans  la  paume. 

La  fig.  80  représente  la  main  commençant  l'effleurage  de  la  paroi 
postéro-latérale  droite. 


Fig.  80. 

La  fig.  81  représente  la   main  et  le  doigt  approchant  de  l'extrémité 
de  la  course. 


Fig.  81. 

Puis  on  ramène  l'index  sur  la  ligne  ano-coccy-sacrée  et  la  manœuvre 
recommence. 

C'est  pour  reffleurage  des  parois  postéro-latérales  et  surtout  anléro- 
latérales  droites  qu'on  pourrait  se  servir  avec  avantage  de  l'index  droit 


Principes  généraux  du  massage  abdomino-pelvien.         193 
Étirement. 


pour  une  pénétration  profonde,  l'emploi  de  la  main  gauche  obligeant  à 
la  flexion  des  doigts  dans  la  paume  et  à  une  pronation  forcée  qui  font 
perdre  du  terrain.  Jusqu'à  présent  je  n'ai  pas  changé  de  main;  l'index 
gauche  m'a  suffi. 

L'effleurage  des  parois  pelviennes  a  une  influence  remarquable  sur 
la  circulation  génitale,  c'est  le  meilleur  mode  de  traitement  de  la  cel- 
lulite douloureuse  qui,  partie  de  l'anneau  celluleux  péri-isthmique  et 
de  la  fosse  de  Douglas,  se  propage  à  la  couche  de  tissu  connectif  qui 
entoure  le  rectum  et  tapisse  le  plancher.  De  plus  il  retentit  comme  la 
friction  circulaire  abdominale  sur  la  circulation  générale,  puisque  nous 
avons  vu,  Comte,  Romano  et  moi,  les  capillaires  digitaux  se  contracter 
sous  son  influence  (fig.  72). 

4°  Étirement.  —  Manœuvre  par  laquelle  on  allonge  les  ligaments 
raccourcis,  elles  brides  ou  adhérences.  L'étirement  est  tantôt  bi-ma- 
nuel,  tantôt  uni-manuel,  tantôt  direct,  tantôt  indirect.  Le  mieux  est 
de  saisir  les  ligaments  eux-mêmes  ;  mais  on  est  souvent  réduit  à  l'éti- 


Fior        82> 


renient  indirect.   Alors  on  saisit  l'utérus.  Ce  procédé  est  inadmissible 
quand  les  trompes  sont  exposées  au  tiraillement.  On  ne  doit  exercer  de 

13 


194         Principes  généraux  du  massage  abdomino-pelvien. 

Etirement. 


traction  sur  les  ligaments  larges  saisis  en  masse  que  si  la  trompe  pro- 

labée,  flottante,  n'est  pas  exposée  à  les  subir. 

La  fig.  82  représente  un  eti- 
rement bimanuel  direct.  L'in- 
dex gauche  par  le  rectum,  ou 
le  vagin,  et  deux  ou  trois  doigts 
de  la  main  droite,  à  travers  la 
paroi  abdominale,  saisissent  les 
brides  d'un  ovaire  et  d'une 
trompe  fixés  à  la  paroi  osseuse. 
La  pression  vaginale  anté- 
rieure et  l'élévation  sont  d'ex- 
cellents modes  d'étirement  di- 
rect, qui  seront  décrits  plus 
loin. 


Fig.  83. 

La  fig.  83  représente  un  etirement 
bimanuel  indirect.  L'index  gauche 
par  le  vagin  ou  le  rectum,  l'index, 
le  médius  et  l'annulaire  droit  à  tra- 
vers la  paroi  abdominale,  saisissant 
l'utérus  au  voisinage  de  l'isthme,  éti- 
rent le  ligament  large  droit. 

La  fig.  84  représente  un  etirement 
uni-digital  indirect.  L'index  gauche, 
par  le  rectum,  s'applique  sur  la  face 
posté ro-latérale  droite  de  l'utérus  dont  la  corne  droite  est  fixée  par  ré- 
traction du  sommet  du  ligament  large  droit  et  étire  celte  partie  du  liga- 
ment. 


Fis 


Principes  généraux  du  massage  abdomino-pelvien. 
Etirement. 


195 


La  fig.  85,  qui  représente  une  manœuvre  de  réduction,  donne  l'idée 
d'un  etirement  uni-manuel,  bidigital  alternatif.  L'index  gauche  par  le 
rectum,  le  pouce  gauche  par  le  vagin,  exercent  alternativement,  le  pre- 
mier une  traction  sur  le  corps  de  l'utérus  fixé,  le  second  une  pression 
sur  le  col  et  la  région  isthmique.  Traction  et  pression  produisent  le 
même  efîet,  l'une  directe- 
ment, l'autre  par  bascule. 
Elles  étirent  soit  le  sommet, 
soit  la  base  du  ligament 
large  dont  la  rétraction  dé- 
vie la  corne  correspondante. 
Sur  la  figure  c'est  le  pouce 
qui  manœuvre. 

Les  élirements  sont  tou- 
jours précédés,  accompa- 
gnés et  suivis  de  massage 
par  frictions  circulaires,  ou 
par  ef (leurage.  Etirer  avant 
d'avoir  fait  disparaître  la 
cellulite,  compagne  habi- 
tuelle des  adhérences  par 
néo-membranes  ou  soudu- 
res et  principe  de  la  con- 
traction, de  la  contracture,  ou  de  la  rétraction,  osl  une  faute. 

L'étirement  des  soudures  d'organe  mobile  à  organe  mobile  offre  des 
difficultés  parfois  insurmontables.  On  n'agit  pas  à  proprement  parler 
par  etirement,  mais  par  une  sorte  de  foulage  des  tissus  intermédiaires 
jusqu'à  disjonction,  quelquefois  peut-être  par  rupture  ;  mais  ce  pro- 
cédé nest  nullement  recommandable. 

On  se  figure  en  général  que  le  massage  rompt  les  adhérences, 
c'est  une  erreur.  Il  les  allonge,  les  amollit,  ou  provoque  leur  résorption. 
Rompre  est  d'ordinaire  impossible  et  toujours  dangereux. 

;>a  Pression.  —  Si  l'on  étudie  avec  soin  les  descriptions  qui  précè- 
dent on  verra  que  la  pression  est  sans  cesse  combinée  avec  les  autres 
modes  de  massage.  L'index  gauche,  qui  sert  de  point  d'appui,  exécute 
une  pression,  le  doigt  qui  effleure  ou  qui  étire,  la  main  qui  palpe  et  sai- 


Fi#.  85. 


196        Principes  généraux  du  massage  abdomino-pelvien. 

Pression. 


sit  les  organes,  exécutent  des  pressions.  De  même,  la  pression  redres- 
sante de  Brandt  est  un  véritable  étirement. 


Fis.  86. 


La  fig.  8G  représente  cette  manœuvre  qui  consiste  à  introduire  qua- 
tre doigts  de  la  main  droite  entre  le  pubis  et  le  fond  de  l'utérus  verti- 
cal ou  antéversé,  ou  faiblement  incliné  en  arrière  et  à  exercer  une 
pression  au  fond  du  cul-de-sac  péritonéal  antérieur.  On  sent  alors  les 
tissus  s'allonger  et  s'assouplir;  de  plus  ils  deviennent  indolents  s'ils 
étaient  douloureux;  enfin,  quand  on  retire  brusquement  la  main,  l'in- 
dex qui  touclie  et  à  la  rencontre  duquel  les  autres  doigts  étaient  des- 


Principes  généraux  du  massage  abdomino-pelvien.         197 
Élévation. 


cendus,  perçoit  sur  son  bord  radial,  l'utérus  couché  et  tout  à  fait  mobile, 
si  Pétiremeut  a  rendu  à  l'appareil  autéverseur  toute  la  souplesse  qu'il 
avait  perdue. 

En  exécutant  une  série  de  petites  pressions  successives,  la  bascule 
s'exagère  à  chaque  pression,  et  en  même  temps  on  constate  que  l'utérus 
entier  s'élève.  Cetle  élévation  n'est  pas  une  illusion  sensorielle  produite 
par  l'ascension  du  col  le  long  de  la  concavité  sacrée  en  même  temps 
que  le  fond  du  corps  s'incline  vers  le  pubis,  à  la  façon  d'un  levier  dont 
une  extrémité  monte  pendant  que  l'autre  baisse.  L'ascension  est  réelle; 
je  ne  l'ai  pas  seulement  sentie  —  et  cela  plus  de  mille  fois  —  je  l'ai  vue 
sur  le  cadavre,  mais  je  ne  me  l'explique  pas.  Je  m'explique  au  con- 
traire fort  bien  la  bascule  du  fond,  le  ressort  de  Brandt,  phénomène 
mécanique  et  vital.  J'ai  constaté  en  effet  que  le  phénomène  de  la  bas- 
cule avait  pour  cause  la  tension  de  la  paroi  vaginale  antérieure.  Voilà 
pourquoi,  en  décrivant  cette  expérience  dans  mon  introduction,  j'ai 
appelé  la  pression  redressante  de  Brandt,  pression  vaginale  antérieure 
et  dit  que  son  procédé  transformait  la  paroi  antérieure  du  vagin  en 
ligament  antéverseur. 

La  pression  redressante  pratiquée  par  un  aide  et  des  deux  mains 
représente  le  premier  temps  de  l'élévation  qui  est  par  conséquent  une 
pression  redressante  pluspuissante,associéeàun  pluspuissantétirement. 

6°  Elévation.  —  Manœuvre  qui  a  pour  but  de  déterminer  l'ascension 
de  l'utérus  et  qui  se  compose  d'une  pression,  et  souvent  d'un  étirement 
et  d'une  vibration,  combinés. 

Quand  elle  ne  se  borne  pas  à  l'ascension  brève  accompagnée  de  forte 
antéversion  qui  vient  d'être  décrite  à  propos  de  la  pression  redressante, 
elle  est  complétée  par  un  soulèvement  de  tout  l'utérus  saisi  à  deux 
mains  et  tiré  en  haut,  de  façon  que  le  col  monte  le  long  du  sacrum 
comme  s'il  gravissait  des  échelons.  Exclusivement  réservée  au  pro- 
lapsus, cette  variété  d'élévation  est  pratiquée  par  un  aide  dont  les  mains 
descendent  à  fond  dans  le  cul-de-sac  péritonéal  antérieur.  L'opération 
est  surveillée  et  dirigée  par  le  médecin  dont  l'index  gauche  introduit 
dans  le  vagin  accompagne  le  col  pendant  l'ascension  et  pendant  la  des- 
cente qui  ne  doit  jamais  être  brusque. 

La  fig.  87  représente  la  saisie  de  l'utérus  par  les  mains  de  l'aide  tan- 
dis que  le  médecin  contrôle  la  manœuvre  avec  l'index. 


198         Principes  généraux  du  massage  abdomino-pelvien. 

Malaxation. 


La  manœuvre  est  décrite  en  détail  au  chapitre  du  prolapsus. 
79  Malaxation.  —  Réservée  à  la  paroi  abdominale  elle  a  pour  but  de 
l'assouplir. 
Son  indication  habituelle  est  l'infiltration  et  l'induration  des  parois 


Fig.  87. 


du  ventre  et  la  cellulite  douloureuse  sous-cutanée  abdominale  ou  pan- 
niculite.  Dans  le  premier  cas  on  peut  opérer  la  malaxation  au  cours 
même  des  différentes  manœuvres  de  massage  ;  c'est-à-dire  qu'on  inter- 
rompt par  exemple  la  friction  circulaire  de  temps  en  temps  pour  saisir 
à  poignée  dans  la  main  droite  entre  les  pulpes  digitales  et  les  éminences 
thénars  et  hypothénars  la  paroi  dont  on  malaxe  doucement  et  successi- 
vement les  divers  plis  ainsi  formés.  Dans  le  second  cas,  on  opère  au 
début  de  la  séance,  avant  tout  autre  mode  de  massage.  Les  deux  mains 
saisissent  entre  les  pulpes  des  quatre  doigts  et  du  pouce  un  pli  de  la 
peau,  le  palpent,  y  cherchent  les  points  douloureux  et  les  noyaux  d'œ- 
dème  et  les  massent  sans  force,  en  étirant  un  peu  les  tissus  (fig.  88). 
La  malaxation  de  la  paroi  abdominale  atteinte  de  panniculite  est 


Réglementation  générale  du  traitement  kinésique.         199 


avec  Vef fleur  âge  du  rectum  douloureux  le  seul  mode  de  massage  dans 


Fier. 


lequel  la  souffrance  est  inévitable  pendant  les  'premières  séances. 


G.  —  RÉGLEMENTATION  GÉNÉRALE  DU  TRAITEMENT 


Le  traitement  est  quotidien,  sauf  l'interruption  du  dimanche  qui,  par 
exception,  n'est  pas  accordée  aux  méno  et  métrorrhagiques  dans  le 
courant  du  premier  mois.  Il  est  continué  pendant  les  règles.  La  durée 
moyenne  est  de  trois  mois,  souvent  de  beaucoup  dépassés.  Mais  les 
interruptions  peuvent  être  alors  avantageuses.  La  malade  doit  ressen- 
tir, ou  le  médecin  constater,  une  amélioration  générale  ou  locale,  au 
plus  tard,  dès  le  second  mois.  Quand,  après  une  série  ininterrompue 
de  progrès,  un  ou  deux  mois  entiers  s'écoulent  sans  que  la  malade  en 
accuse  ou  que  le  médecin  en  perçoive  de  nouveaux,  on  cesse  ou  on  sus- 
pend le  traitement.  Les  reprises  sont  en  général  de  plus  en  plus  courtes, 
de  plus  en  plus  espacées.  Si  des  accidents  aigus  surviennent  au  cours 
du  traitement,  tantôt  on  le  continue,  tantôt  on  le  suspend;  mais  pour 
le  reprendre  le  plus  tôt  possible.  Ce  problème  important  a  déjà  été  posé 
et  résolu  au  chapitre  des  contr'indications.  Il  le  sera  de  nouveau  aux 
chapitres  des  œdèmes  abdomino-pelviens. 

Le  médecin  doit  pratiquer  chez  lui,  exceptionnellement  chez  la 
malade  jusqu'à  ce  qu'elle  ait  la  force  de  marcher  et  de  sortir.  Pas  de 
séjour  prolongé  au  lit.  Pas  de  repos  absolu.  Repos  relatif,  exercice 
journalier  proportionné  aux  forces  et  graduel.  La  malade,  dès  le  début, 
ou  tout  au  moins  dès  la  première  quinzaine  du  traitement,  marchera  pen- 
dant dix  minutes  ou  un  quart  d'heure  au  moins  avant  et  après  la  séance. 


200        Réglementation  générale  du  traitement  kinésique. 
Description  d'une  séance. 


Elle  vaquera  à  ses  occupations  dans  une  juste  mesure.  Il  en  est  qui 
causent  préjudice  au  traitement.  On  les  supprimera  s'il  y  a  moyen. 
Parmi  ces  occupations  préjudiciables  je  place  au  premier  rang  celles 
dans  lesquelles  la  même  situation,  assise  ou  debout,  sans  marcher,  est 
conservée  longtemps,  celles  qui  nécessitent  de  grands  efforts  ou  un  dur 
labeur.  On  déconseillera  pour  ces  raisons  le  théâtre,  les  essayages  de  ro- 
bes, lesmagasins,  les  expositions,  aux  femmes  du  monde;  aux  femmes 
d'hôpital,  le  lavoir,  le  frottage,  la  couture  non  interrompue,  à  la 
main  comme  à  la  machine,  le  travail  autour  des  mannequins,  etc.,  etc. 

Donnez  des  rendez-vous  et  soyez  exact.  Exigez  la  ponctualité.  L'éner- 
vement  des  longues  attentes,  dans  l'immobilité,  est  détestable  pour 
les  malades. 

Le  corset  entrave  la  circulation  abdomino-pelvienne,  fait  naître  ou 
entretient  les  maladies  des  femmes.  C'est  lui  qui  crée  ou  exagère  le 
mauvais  type  respiratoire  dit  costo-supé rieur.  Il  s'oppose  à  la  respi- 
ration du   ventre.  Mieux 


Fig.  89. 


vaudrait  le  supprimer; 
mais  j'ai  dit  qu'à  Paris, 
pareille  croisade  serait 
naïve.  En  tous  cas,  qu'il 
ne  soit  pas  serré. 

Rapports  sexuels  mo- 
dérés ou  suspendus  ;  pas 
de  drogues;  pas  d'injec- 
tions sauf  indications  for- 
melles. Le  rectum  doit 
être  vide  autant  que  possi- 
ble, en  tous  cas  la  vessie. 

Les  séances aurontlieu 
au  moins  deux  heures  et 
demie  après  le  repas.  A 
son  arrivée  la  malade  dé- 
noue ses  jupes,  dégrafe 
son  corsage,  enlève  ou 
dégrafe    jusqu'en     haut 


son  corset.  En  cela  consistent  tous  les  préparatifs  (fig.  89). 


Réglementation  générale  du  traitement  kinésique.         201 
Description  d'une  séance. 

Elle  exécute  alors  un  ou  plusieurs  mouvements  gymnastiques.  Si 
ces  mouvements  sont  exécutés  dans  la  station  sur  pieds,  elle  noue  très 
lâchement  ses  jupes,  de  façon  qu'elles  ne  «lissent  pas.  Le  traitement 
peut  consister  uniquement  clans  la  gymnastique,  ce  qui  est  de  règle 
pour  les  simples  troubles  fonctionnels.  La  malade  exécute  trois, 
quatre,  cinq,  six  mouvements  variés,  répète  chacun  en  moyenne  trois, 
quatre  ou  cinq  fois,  avec  un  court  repos  entre  chaque  variété.  Un  mou- 
vement respiratoire  termine  la  séance.  La  malade  rajuste  ses  vête- 
ments et  s'en  va.  Le  tout  exige  une  demi-heure  au  plus,  suivant  le 
nombre  des  mouvements,  suivant  aussi  qu'on  y  ajoute  un  court  mas- 
sage des  membres,  de  l'estomac,  du  ventre  ou  de  telle  autre  région  du 
corps.  Je  comprends  dans  la  demi-heure  le  temps  de  se  déshabiller  et 
de  s'habiller,  à  condition  que  la  malade  ne  lambine  pas. 

Si  le  massage  gynécologique  doit  être  pratiqué,  la  malade,  après  avoir 
exécuté  un,  deux  ou  trois  mouvements  gymnastiques  —  je  mécontente 
habituellement  d'un  seul  choisi  parmi  les  essentiels  —  s'étend  sur  la 
chaise  dans  l'attitude  de  la  fig.  90. 


Fig.  90. 


Le  médecin,  qui  a  graissé  de  vaseline  boriquée  son  index,  son  pouce 
et  le  bord  radial  du  médius  de  la  main  gauche,  s'assied  sur  le  tabouret 
à  gauche  de  la   malade  dont  les  jupons  ont  leur  coulisse  entièrement 


202         Réglementation  générale  du  traitement  kinésique. 
Description  d'une  séance. 

déplissée  et  dont  la  poitrine  est  débarrassée  de  toute  étreinte.  Avec  la 
main  droite  passée  sous  les  jupes,  il  aplatit  celles-ci  et  ouvre  unchemiu 
large  et  facile  jusqu'à  la  vulve,  à  la  main  et  au  bras  gauche  qui  sont 
alors  introduits  sous  la  cuisse  gauche  de  la  malade.  Raison  de  simple 
propreté.  Il  ne  faut  pas  que  la  main  se  perde  dans  les  plis  des  vête- 
ments, les  graisse,  et  se  souille  elle-même  à  leur  contact. 

L'index  gauche  est  introduit  dans  le  vagin  ou  dans  le  rectum, 
en  règle  dans  le  vagin,  et  la  main  placée  dans  la  position  de 
Bran dt.  La  fig.  90  représente  V attitude  de  la  malade,  celle  du  médecin, 
et  la  position  des  mains  pour  la  friction  circulaire.  Le  médecin  tire 
son  tabouret  le  plus  près  possible  de  la  chaise,  écartant  les  jambes  pour 
diminuer  encore  la  distance;  son  coude  gauche  prend  un  point  d'appui 
sur  la  face  interne  de  la  cuisse  correspondante,  comme  le  montre  la 
figure.  Alors  commence  le  massage  pendant  lequel  la  femme  doit  être 
absolument  passive. 

Brandt,  quand  je  l'ai  vu,  avait  l'habitude  de  placer  la  malade  sur  la 
chaise  de  façon  que  ses  pieds  en  touchassent  l'extrémité.  Lui-même 
s'asseyait  de  manière  que  sa  cuisse  gauche  longeât  cette  extrémité.  Sous 
son  jarret  s'enfilait  le  pied  gauche  de  la  malade.  D'autre  part  sa  cuisse 
droite  longeait  ou  à  peu  près  le  bord  gauche  de  la  chaise,  formant  avec 
la  cuisse  opposée  un  angle  qui  se  rapprochait  de  l'angle  droit.  De  cette 
façon  tabouret  et  chaise  se  touchaient  presque.  Aussi  Brandt  se  cour- 
bait fort  peu  pour  le  massage.  Cette  situation  est  certainement  la  meil- 
leure; mais  tout  le  monde  n'a  pas  la  souplesse  articulaire  que  l'ancien 
gymnaste  avait  conservée  jusqu'à  soixante-douze  ans. 

Le  médecin  place  la  pulpe  de  l'index  gauche  dans  l'un  des  culs-de-sac 
latéraux  ou  en  avant  du  col,  rarement  en  arrière.  De  la  main  droite  il 
exécute  des  frictions  circulaires  à  droite,  à  gauche,  et  an-dessus  de 
l'ombilic,  par  conséquent  à  une  hauteur  telle  que  l'index  ne  perçoit 
aucun  des  mouvements  de  la  main  qui  masse.  Les  frictions  circulaires 
sont  interrompues  par  des  vibrations  que  la  paume  exécute. 

Puis  la  main  droite  descend  au  niveau  de  l'une  et  de  l'autre  fosse 
iliaque  et  répète  les  mêmes  frictions  circulaires  entrecoupées  des  mêmes 
vibrations.  Pendant  le  massage  l'index  gauche  occupe  le  cul-de-sac 
sous-jacent  à  la  région  massée  et  perçoit  ou  ne  perçoit  pas  les  mouve- 
ments de  la  main  droite.  11  déprime  sans  force  les  tissus,  les  soutient  si 


Réglementation  générale  du  traitement  kinésique.         203 
Description  d'une  séance. 


les  mouvements  sont  communiqués,  et  s'ils  ne  le  sont  pas,  se  contente 
d'apprécier  le  degré  de  souplesse  de  l'appareil  suspenseur  qui  doit  aug- 
menter graduellement. 

Là  se  borne  en  bien  des  cas  le  massage  au  début  du  traitement,  pour 
un  praticien  d'expérience  et  de  savoir  faire.  Quelques  dernières  frictions 
à  droite  et  à  gauche  de  l'ombilic  et  le  massage  est  terminé.  Durée  : 
deux  à  trois  minutes,  pas  davantage.  Ne  se  préoccuper  que  d'avoir  la  main 
légère  et  d'éviter  les  points  douloureux.  Là  encore  se  borne  le  massage 
pendant  toute  la  durée  du  traitement  pour  les  masseurs  et  masseuses 
aux  doigts  courts  ou  incapables  de  faire  un  diagnostic. 

Un  tel  massage  produit  cependant  l'effet  remarquable  sur  l'état  géné- 
ral que  ce  livre  signale,  phénomène  qualifié  par  moi  de  choc  en  retour 
cardiaque  et  cardio-vasculaire.  Il  est  de  plus  analgésique.  C'est  lui  que 
j'ai  décrit  sous  ce  nom  dans  mon  rapport.  Je  ne  soupçonnais  pas  alors 
l'existence  du  réflexe  dynamogénique.  Je  doutais  même  que  la  circu- 
lation pelvienne  ressentît  d'aussi  superficielles  frictions. 

Tout  insuffisantes  qu'elles  soient  ces  frictions  ont  donc  une  impor- 
tance capitale.  Le  praticien  le  plus  consommé  y  aura  constamment  re- 
cours. C'est  par  les  frictions  circulaires,  par  le  schéma  ci-dessus  indi- 
qué, que  l'élève  commencera,  et  qu'il  arrivera  au  massage  direct  des 
organes  individuellement  saisis,  aux  redressements,  aux  étirements, 
manœuvres  plus  complexes,  mais  à  l'exécution  desquelles  une  bonne 
méthode,  aidée  par  de  bons  doigts,  conduit.  Elles  deviennent  de  plus 
en  plus  aisées  à  mesure  que  l'outil  se  perfectionne,  car  l'adage  :  fit 
fabricando  faber,  s'applique  mieux  que  tout  autre  au  massage. 

Après  les  frictions  circulaires  et  les  autres  modes  de  massage  que  le 
cas  nécessite,  on  pratique  le  plus  souvent  quelques  effleurages  des  pa- 
rois pelviennes  par  le  rectum.  Puis  la  malade  exécute  un  ou  deux  exer- 
cices musculaires.  Le  dernier  est  respiratoire  et  termine  la  séance  dont 
la  durée  moyenne  est  en  tout  d'un  quart  d'heure  à  peine.  Trois,  quatre, 
cinq  minutes,  exceptionnellement  dix,  très  rarement  vingt  minutes 
sont  consacrées  au  massage.  La  femme  se  rhabille  et  s'en  va  en  mar- 
chant. 

Au  début  de  ma  pratique,  à  l'exemple  de  Brandi,  j'ai  fait  faire  aux 
malades,  surtout  à  celles  dont  l'utérus  avait  été  réduit,  une  sieste  de 
dix  minutes  dans  le  décubitus  abdominal,  le   ventre  reposant  sur  un 


204        Réglementation  générale  du  traitement  kinésique. 
Description  d'une  séance. 

coussin  dur  pour  éviter  la  fatigue  lombaire.  J'y  ai  renoncé  sans  incon- 
vénient. 

Jamais  la  malade  ne  doit  souffrir  pendant  les  deux  ou  trois 
heures  qui  suivent  immédiatement  la  séance.  Si  elle  souffre,  c'est 
qu'une  faute  a  été  commise.  Les  douleurs  ou  malaises  qui  surviennent 
après  ce  laps  de  temps  ne  sont  pas  imputables  au  médecin. 


CHAPITRE  III 

RÈGLES  PARTICULIÈRES  DU  TRAITEMENT  KINÈSIOUE 


CONGESTION 


A.  —  CONGESTION  HEMORRHAGIPARE 


Vous  emploierez  la  gymnastique  seule  ou  le  massage  et  la  gymnasti- 
que :  la  gymnastique  seule  pour  les  vierges  et  les  femmes  dont  les  or- 
ganes sont  normaux  et  qui  ne  présentent  par  conséquent  que  des  troubles 
fonctionnels,  règles  profuses,  pertes  intercalaires  :  le  massage  et  la 
gymnastique  pour  les  vierges  et  les  femmes  chez  lesquelles  la  conges- 
tion hémorrhagipare  est  liée  à  un  état  pathologique  ou  sub-pathologi- 
que  des  organes  génitaux  indiquant  le  massage. 


§  A.  —  GYMNASTIQUE 
Flexion  et  extension  des  bras. 


(Le  plus  usité  des  exercices  musculaires  en  kinésithérapie  gynécologique 
avec  l'abduction  des  cuisses). 

Attitude  de  la  malade.  —  Assise  sur  le  tabouret.  Tête  droite.  Co- 
lonnevertébrale  dans  l'extension. 
Tronc  penché  en  avant.  Bras  ten- 
dus en  haut  et  en  avant.  Ils  sai- 
sissent les  poignets  du  médecin, 
comme  le  représente  la  fîgure91 
mais  il  n*est  pas  nécessaire  que 
la  pronation  soit  aussi  marquée. 
Genoux  écartés  et  fixés  saisis- 
sant entre  eux,  sans  force,  un 
angle  de  la  chaise  longue.  Pieds 
en  avant. 

Attitude  du  médecin.  —  De- 


206  Traitement  gymnastique  de  la  congestion 

hémorrhagipare.  —  Flexion  et  extension  des  bras. 


bout  sur  la  chaise  longue,  en  face  de  la  malade,  un  pied  devant  l'autre. 
Coudes  au  corps.  Avant-bras  un  peu  fléchis  sur  le  bras.  Il  saisit  les 
carpes  de  la  malade  entre  l'index  et  le  médius,  le  métacarpe  entre  le 
pouce,  l'annulaire  et  l'auriculaire  (fig.  91).  Il  tire  légèrement  sur  les 
bras  pour  assurer  et  augmenter  au  besoin  l'inclinaison  en  avant  du 
tronc  de  la  malade. 

Mouvement.  —  Premier  temps.  —  La  malade  fléchit  les  bras  en 
portant  les  coudes,  dès  le  début  du  mouvement,  aussi  en  dehors  que 
possible  (fig.  92).  Le  médecin  a  résisté  en  inclinant  son  buste  un  peu 


Fis.  92. 


en  arrière  au  début  du  mouvement  (fig.  93)  ;  ce  qui  lui  donne  de  l'as- 
siette et  rend  la  résistance  plus  égale,  mieux  proportionnée  à  l'effort  de 
la  malade.  C'est  pour  la  même  raison  et  pour  ne  pas  perdre  l'équilibre 
qu'il  a  un  pied  devant  l'autre,  comme  dans  la  marche. 

Deuxième  temps.  —  Le  médecin  tire  les  bras  en  l'air,  sans  résistance 
ou  avec  résistance  de  la  malade.  Je  ne  fais  résister  la  malade  que  si  elle 


Traitement  gymnastique  de  la  congestion  207 

hémorrhagipare.  —  Flexion  et  extension  des  bras. 


exécute  très  correctement  le  mouvement  et  si  elle  n'est  pas  faible. 
L'inspiration  se  fait  pendant  le  deuxième  temps,  l'expiration  pendant  le 
premier. 

Le  mouvement  sera  répété  quatre  à  cinq  fois  et  toujours  exécuté  par 
le  médecin  ou  sous  ses  yeux.  Il  constitue  avec  le  mouvement  des  abduc- 
teurs fémoraux  l'exercice  décongestionnant  le  plus  communément  em- 
ployé par  moi  et  le  plus  usuel  de  la  kinésithérapie,  puisque  le  pelvis  de 
la  plupart  des  femmes  malades  doit  être  décongestionné. 

Ce  mouvement  met  en  jeu  les   muscles    dorsaux.    Quelques   femmes 


éprouvent  pendant  son  exécution  une  sensation  de  chaleur  marquée  le 
long  de  la  colonne,  dans  la  région  dorsale.  Il  ne  congestionne  pas  la  tète 
comme  le  mouvement  des  abducteurs  fémoraux. 

C'est  par  ce  mouvement  que  débutent  la  plupart  des  séances.  On  le 
suspend  pendant  les  trois  ou  quatre  premiers  jours  des  règles,  hors  les 
cas  de  ménorrhajnes. 


208  Traitement  gymnastique  de  la  congestion 

hémorrhagipare.  —  Flexion  et  extension  des  bras. 


La  figure  94  résume  toute  une  série  de  fautes  fréquemment  com- 
mises. Mauvaise  attitude  de  la  malade  qui  courbe  en  avant  sa  colonne, 
fléchit  la  tête,  tient  les  pieds  en  arrière,  et  du  médecin  dont  les  pieds 
sont  joints  et  le  tronc  penché  en  avant  au  moment  où  les  bras  de  la  ma- 
lade sont  en  extension.  Il  n'aura  donc  plus  aucune  assiette  quand  la 
malade  fléchira  les  bras.  Il  résistera  avec  les  bras  seuls  et  non  avec  les 
bras  et  le  tronc  ;  il  ne  pourra  proportionner  ses  efforts  à  celui  de  la  ma- 
lade; il  se  fatiguera  et  risquera  de  perdre  l'équilibre. 

Parmi  les  attitudes  et  mouvements  incorrects  de  la  malade  non  figurés 
sur  le  dessin,  il  faut  mentionner  :  1°  l'extension  forcée  de  la  tète  qui  a 
l'inconvénient  de  fixer  la  cage    thoracique,  ce  qui  diminue  l'expansion 


respiratoire,  et  fait  contracter  les  droits  de  l'abdomen;  2°  le  redresse- 
ment du  tronc  quand  la  malade  opère  la  flexion  des  bras.  Beaucoup  de 
malades  inexpérimentées  redressent  le  tronc  et  môme  le  renversent  en 
arrière  en  fléchissant  les  membres  supérieurs.  Ne  pas  oublier  que  pour 


Traitement  gymnastique  de  la  congestion  209 

hémorrhagipare.  —  Rotation  du  tronc,  bassin  fixe. 


un  mouvement  quelconque,  l'attitude  est  immuable  pendant  toute  la 
durée  de  ce  mouvement.  D'autres  malades  portent  les  coudes  au  corps 
au  lieu  de  les  en  éloigner  autant  que  possible.  D'autres  crispent  leurs 
mains,  appuient  sur  celles  du  médecin,  font  effort  des  bras  et  non  des 
muscles  dorsaux,  ou  ne  respirent  pas,  ou  respirent  à  contre-temps.  Tout 
cela  est  mauvais. 


Rotation  du  tronc.  —  Bassin  fixe. 


Attitude  de  la  malade.  —  La  même  que  pour  le  mouvement  précé- 
dent avec  cette  différence  que  les  membres  supérieurs  sont  fléchis,  bras 
horizontaux,  avant-bras  parallèles  au  tronc,  mains  à  hauteur  de  la  tête, 
saisissant  les  métacarpes  du  médecin  comme  dans  l'exercice  précédent; 
mais  en  forte  pronation  (fig.  95). 

Attitude  du  médecin.  —  La 
même  que  pour  le  mouvement  pré- 
cédent. Le  maintien  seul  diffère 
un  peu,  parce  que  la  manœuvre 
ne  consiste  plus  dans  une  traction, 
mais  dans  une  rotation. 

Mouvement. —  Premier  temps. 
—  Le  médecin  tire  l'avant-bras 
gauche  ou  droit,  de  façon  à  con- 
duire en  avant  l'épaule  correspon- 
dante. La  malade  résiste. 

Deuxième  temps.  —  La  malade 
reprend  l'attitude  primitive.  Le 
médecin  résiste. 

Répétez  le  mouvement  trois  ou  quatre  fois  à  droite  et  à  gauche. 
L'exécution  de  cet  exercice,  très  décongestionnant,  est  difficile.  Je  ne 
l'enseigne  qu'aux  malades  intelligentes  et  appliquées.//  rend  grand  ser- 
vice quand  l'ankylose  d'un  des  membres  inférieurs  met  obstacle  à  l'ab- 
duction fémorale. 

Les  principales  fautes  que  la  femme  commette  dans  cette  manœuvre 
consistent: 

1°  A  tirer  avec  les  bras  au  lieu  de  faire  travailler  les  muscles  dorsaux. 

14 


210  Traitement  gymnastique  de  la  congestion 

hémorrnagipare.  —  Rotation  du  tronc,  bassin  fixe. 


Fig.  96. 

la  malade,  tirant  sur  ce  bras, 
a  tourné  le  tronc  de  gauche  à 
droite.  La  rotation  est  donc  ache- 
vée. Le  médecin  tirant  du  bras 
droit  sur  le  bras  gauche  de  la 
malade  qui  résistera,  va  la  re- 
placer dans  l'attitude  primitive. 
Sur  la  figure  97  le  méde- 
cin a  résisté  du  bras  gauche  ; 
la  malade  tirant  sur  ce  bras  a 
tourné  le  tronc  de  droite  à 
gauche.  La  rotalion  est  donc 
achevée.  Le  médecin  tirant  du 
bras  gauche  sur  le  bras  droit 
de  la  malade  qui  résistera  va  la 
replacer  dans  l'attitude  primi- 
tive. 


C'est  le  tronc  incliné  en  avant 
qui  doit  tourner;  les  bras  et 
avant-bras,  le  bassin,  les  mem- 
bres inférieurs,  conservent  l'at- 
titude primitive. 

2°  A  incliner  le  tronc  du  côté 
qui  travaille. 

L'inclinaison  du  côté  opposé 
n'a  pas  les  mêmes  inconvé- 
nients, mais  il  ne  faut  pas  l'exa- 
gérer. Une  légère  inclinaison 
est  à  peu  près  inévitable.  Elle 
existe  sur  les  deux  figures  qui 
suivent. 

Sur  la  figure  9G  le  méde- 
cin  a    résisté    du    bras  droit  ; 


Fig.  9- 


Traitement  gymnastique   de    la    congestion  211 

hémorrhagipare.  —  Abduction  des  cuisses. 


Abduction  des  cuisses. 

(Le  plus  usité  des  exercices  musculaires  en  kinésithérapie  gynécologique 
avec  la  flexion  et  l'extension  des  bras). 


Attitude  de  la  malade. —  Etendue  :  Tète  et  épaules  soutenues  par  des 
oreillers  ou  un  appui  quelconque,  bassin  soulevé.  Jambes  fléchies,  plutôt 
fortement.  Pieds  joints.  L'articulation  coxo-fémorale  sera  en  extension 
complète  ;  les  cuisses,  le  ventre  et  le  thorax  formant  en  profil  une  ligne 
droite  et  non  pas  brisée,  oblique  de  haut  en  bas  et  d'avant  en  arrière, 
des  genoux  aux  épaules.  Celles-ci  aidées  de  la  nuque  portent  avec  les 
pieds  tout  le  poids  du  corps  (fig.  98). 


Fig.   98. 

Attitude  du  médecin.  — Debout  au  pied  de  la  chaise  longue.  11  appli- 
que la  paume  de  ses  mains  sur  la  face  externe  des  genoux  de  la  malade. 

Mouvement.  —  Premier  temps.  —  La  malade  écarte  les  genoux  ;  le 
médecin  résiste  (fig.  99). 

Deuxième  temps.  —  Le  médecin  rapproche  les  genoux  de  la  malade 
qui  résiste  (fig.  100). 

Exécution  très  régulière,  sans  saccades,  sans  effort  général,  en  res- 
pirant librement. 

Le  mouvement  sera  répété  trois,  quatre,  cinq,  six,  huit,  dix  fois,  selon 
les  cas.  Il  est  terminé  à  la  fin  du  second  temps.  Je  fais  exécuter  assez 
souvent  chez  les  métro  et  ménorrhagiques  deux  séries  de  cinq  ou  une 
de  dix  mouvements  ;  à  condition  que  la  malade  ne  soit  pas  débilitée 
cl  <[u'elle  connaisse  très  bien  la  manœuvre. 


212  Traitement  gymnastique  de  la  congestion 

hémorrhagipare.    -    Abduction  des  cuisses. 


Fig.   100. 


Traitement   gymnastique   de   la  congestion 
hémorrhagipare.  —  Abduction  des  cuisses. 


213 


Ce  mouvement  qui  met  en  jeu  la  masse  des  abducteurs  et  rotateurs 
en  dehors  fémoraux  et  les  muscles  dorsaux  est,  avec  celui  de  flexion  et 
d'extension  des  bras,  le  plus  communément  employé  par  moi  en  kinési- 
thérapie décongestionnante. 

C'est  un  des  exercices  les  plus  actifs,  et  les  plus  faciles  de  cette  catégo- 
rie. Il  succède  immédiatement  à  la  plupart  des  massages.  Sauf  exception, 
je  le  suspends,  ou  je  diminue  le  nombre  des  mouvements  au  moment  où 
les  règles  paraissent,  durant  deux,  trois  ou  quatre  jours.  On  peut,  quand 
la  femme  le  possède  bien,  lui  permettre  de  l'exécuter  chez  elle  avec 
un  aide  quelconque.  Un  lien  de  caoutchouc,  moyen  proposé  par  le 
Dr  Saquet,  de  Nantes,  pourrait  remplacer  l'aide.  En  Suède,  dans  les 
Instituts  mécaniques,  en  kinésithérapie  générale,  on  se  sert  de  poids  fixés 
à  l'extrémité  de  cordes  attachées  d'autre  part  aux  genoux  et  glissant 
dans  une  poulie  de  réflexion.  Je  me  suis  expliqué  au  sujet  des  machines. 

La  fig.  101   représente  une  attitude  incorrecte,    très  fréquemment 


Fig.  101. 
prise  par  les  malades.  Le  siège  est  à  peine  soulevé  ;  les  cuisses  ne  sont 


214  Traitement  gymnastique  de  la  congestion 

hémorrhagipare.   —  Abduction  des  cuisses 


pas  complètement  étendues.  La  ligne  oblique  qui  va  des  genoux  aux 
épaules  est  brisée.  En  somme  peu  ou  pas  d'action  des  masses  dorsales. 
Certaines  femmes  soulèvent  et  baissent  alternativement  le  siège  pen- 
dant que  les  abducteurs  fonctionnent,  ce  qui  n'offre  ni  avantage  ni 
inconvénient.  Quelque  soin  qu'on  prenne,  quelque  attention  et  persévé- 
rance qu'on  prête,  un  certain  nombre  de  malades  sont  tout  à  fait  rebelles. 
Je  ne  parle  pas  de  celles  qu'une  ankylose  rend  incapables.  Les  unes  et 
les  autres  sont  privées  ou  se  privent  d'un  des  plus  puissants  procédés  de 
la  kinésithérapie.  Parmi  les  rebelles, les  unes  ont  une  exécution  inégale, 
journalière  ;  d'autres  ne  manœuvrent  correctement  que  d'un  membre; 
le  gauche  ou  le  droit  semble  incapable  même  d'un  léger  effort  d'abduc- 
tion. Cette  faiblesse  est  parfois  en  relation  avec  une  affection  utéro-an- 
nexielle,  tubaire  surtout,  du  côté  correspondant  ;  mais  elle  dépend 
aussi  d'une  attitude  vicieuse.  On  rétablit  quelquefois  l'équilibre 
entre  l'abduction  gauche  et  droite  en  faisant  fléchir  fortement  les  jam- 
bes. Veillez  à  la  position  des  pieds  ;  qu'ils  ne  glissent  pas,  se  touchent 
par  leur  bord  interne  et  prennent  au  besoin  un  point  d'appui  l'un  contre 
l'autre. 

C'est  surtout  pendant  le  second  temps  que  les  malades  manœuvrent 
mal.  Elles  résistent  irrégulièrement,  rapprochent  tout  à  coup  les  genoux 
au  moment  où  ils  vont  se  toucher  comme  pour  favoriser  l'adduction  à 
laquelle  elles  doivent  constamment  s'opposer.  Avec  ces  malades  peu 
attentives  ou  nerveuses,  on  réussit  mieux  en  disant  au  début  du  second 
temps  :  «  écartez  toujours  »  ou  «  continuez  à  écarter  »  au  lieu  de  leur 
dire  :  «  résistez  ». 

Quand  les  malades  n'exécutent  pas  bien  ce  mouvement  d'abduction, 
on  doit,  tant  il  a  d'importance,  chercher  avec  soin  la  cause  de  la  mau- 
vaise exécution,  s'ingénier,  modifier  le  nombre  des  mouvements,  la 
force  déployée,  l'attitude,  etc.,  etc. 

Le  mouvement  des  abducteurs  congestionne  fortement  la  tête  de 
quelques  malades,  dont  la  face  rougit  pendant  son  exécution.  11  peut 
favoriser  les  épistaxis.  Si  le  malaise  que  les  femmes  éprouvent  se  re- 
nouvelle chaque  fois  qu'on  opère,  il  est  manifestement  lié  à  ce  genre 
d'exercice;  alors  on  le  modère,  ou  le  supprime  en  le  remplaçant  par  des 
exercices  qui  décongestionnent  le  pelvis  et  ne  congestionnent  pas  la  tète, 
mais  il  n'y  en  a  pas  qui  le  vaille,  à  tout  prendre.  Tels  sont  les  mouve- 


Traitement  gymnastique  de  la  congestion  215 

hémorrhagipare.  —  Extension  cruro-fémoro-iliaque  dans  la 
station  sur  pieds. 

ments  de  flexion  et  d'extension  des  bras  (fig.  92  et  93),  de  rotation  du 
tronc,  bassin  fixé  (fig.  96  et  97)  et  d'extension  cruro-fémoro-iliaque 
dans  la  station  sur  pieds  (fig.  104)  et  mieux  encore  pour  une  énergique 
décongestion,  celui  d'extension  du  tronc  (fig.  106). 


Extension  cruro-fémoro-iliaque  dans  la  station  sur  pieds. 


Attitude  de  la  malade.  —  Debout,  penchée  en  avant,  mains  appuyées, 
écartées  l'une  de  l'autre  de  la  largeur  des  épaules.  Doigts  dirigés  en 
dedans.  Tète  droite,  bras  un  peu  fléchis.  Les  jambes  et  le  tronc  forment 
un  angle  obtus.  La  ligne  est  oblique,  brisée  ;  que  les  pieds  posent  à  plat 
(fig.  102).  L'attitude  est  défectueuse  quand  les  jambes  et  le  tronc  for- 
ment une  ligne  droite  non  brisée  (fig.  103). 


Fig.  102. 


Attitude  du  médecin.  —  A  côté  de  la  malade.  Courbé  en  avant.  Une 
main  sur  le  bas-ventre  ;  l'autre  sur  le  tendon  d'Achille,  au  niveau  de  son 
insertion  calcanéenne  (fig.  104). 


216  Traitement  gymnastique  de  la  congestion 

hémorrhagipare.  —  Extension  cruro-fémoro-iliaque  dans  la 
station  sur  pieds. 


i^iîf 


Fie.   103. 


Fiff.  104. 


Traitement  gymnastique  de  la  congestion  217 

hémorrhagipare.  —  Extension  cruro-fémoro-iliaque,  dans 
la  station  sur  pieds. 

Mouvement.  —  Premier  temps.  —  La  malade  lève  en  arrière  le  mem- 
bre inférieur  raide,  si  haut  qu'elle  peut.  Le  médecin  résiste  ou  ne 
résiste  pas  suivant  la  force  de  la  malade  (fig.  104  et  105). 


Fig.  105. 

Deuxième  temps.  —  Le  médecin  ramène  le  membre  inférieur  vers 
le  sol,  jusqu'à  ce  que  le  pied  pose  à  plat.  La  malade  résiste  (fig.  105 et  104). 

On  fait  manœuvrer  trois  ou  quatre  fois  chaque  membre.  Cet  exer- 
cice met  en  jeu  les  muscles  postérieurs  de  la  cuisse,  et  les  fessiers  ; 
mais  l'attitude  détermine  une  synergie  musculaire  telle  dans  les  muscles 
antérieurs  du  tronc  et  les  membres  supérieurs  et  inférieurs  que  le  mou- 
vement est  assez  fatigant.  Ne  l'employez  donc  pas  pour  les  malades  débi- 
litées, ou  si  vous  l'employez,  n'opposez  qu'une  faible  résistance,  ou  même 
n'en  opposez  pas. 


Extension  du   tronc,  cruro-fémoro  pelvi-dorsale 


Attitude  de  la  malade.  —  A  peu  près  celle  des  figures  des  monu- 
ments gothiques,  dites  gargouilles.  La  malade  esta  plat-ventre  sur  une 
banquette  ;  mais  le  ventre  et  le  tronc  dépassent  la  banquette,  surplom- 


218  Traitement  gymnastique  de  la  congestion 

hémorrhagipare.  —  Extension  du  tronc  —  cruro-fémoro- 
pelvi-dorsale. 


bent,  se  tiennent  dans  le  vide.  Mains  sur  les  hanches.  Tète  droite  dans 
l'axe  du  corps  (fig.  106). 


u     ,         /,}&  jry?  /'Et/ 
Fig.  106.  4*""*  '  "''/ 

Il  y  a  deux  manières  d'exécuter  ce  mouvement  ;  Tune  était  employée 
par  Brandt  qui  d'ailleurs  faisait  rarement  usage  de  cet  exercice;  l'autre 
m'a  été  enseignée  par  les  élèves  de  Brandt.  Je  commence  par  elle  car 
elle  est  pratique. 

Pour  prendre  l'attitude  ci-dessus  décrite,  la  malade  se  met  à  genoux 
sur  la  banquette,  pose  les  mains  d'abord  sur  la  banquette,  puis  à  terre, 
(fig.  107)  et  s'allonge. 


Fig.  107. 


Traitement  gymnastique  de  la  congestion 

hémorrhagipare.  —  extension  du  tronc  —  cruro-fémoro- 

pelvi-dorsale. 


219 


Le  ventre,  comme  je  l'ai  dit,  surplombe.  Cette  position  est  acquise 
d'emblée  sans  tâtonnement,  par  les  malades  habituées  à  l'exercice.  Elles 
savent  à  quel  endroit  précis  de  la  chaise  elles  doivent  s'agenouiller.  Si 
elles  se  trompent  ou  sont  encore  inexpérimentées,  elles  reculent  ou 
avancent  en  rampant.  La  symphyse  pubienne  ne  doit  pas  porter  sur  l'ex- 
trémité de  la  banquette.  L'attitude  serait  alors  douloureuse.  La  malade 
se  garde  d'elle-même  de  cette  faute  ;  mais  par  contre,  elle  a  tendance 
à  ne  mettre  qu'une  moitié  du  ventre  hors  de  la  banquette,  ce  qui  rend 
l'exercice  très  facile  et  moins  efficace.  De  plus  les  organes  pelviens  ou 
même  abdominaux  sont  alors  comprimés. 

La  bonne  position  trouvée,  le  médecin  empoigne  les  jambes  de  la 
femme  au-dessus  des  malléoles,  les  fixe  et  les  maintient  de  façon  qu'elle 
se  sente  bien  tenue,  en  sécurité;  puis  les  mains  de  la  malade  abandon- 
nent le  sol  et  sont  placées  sur  les  hanches.  Pouce  en  arrière  (fig.  106). 
Beaucoup  de  femmes  ont  l'habitude  de  mettre  le  pouce  en  avant  et  par 
suite  effacent  moins  complètement  la  poitrine. 

Attitude  du  médecin.  —  Debout,  exerçant  une  pesée  sur  la  région 
sus-malléolaire  saisie  à  pleines  mains.  Que  son  regard  suive  l'axe  de  la 
malade,  des  pieds  à  la  tête,  pour  veiller  à  la  correction  de  Fattitude  et 
du  mouvement  (fig.  106).  Certaines  malades  ne  tiennent  pas  les  épaules 


?$£?*&& 


220  Traitement  gymnastique  de  la  congestion 

hémorrhagipare.  —  Extension  du  tronc  —  cruro- 
fémoro-pelvi-dorsale. 

à  la  même  hauteur,  dévient  le  buste  à  droite  ou  à  gauche,  courbent  la 
tête,  etc. 

Mouvement.  —  Premier  temps.  —  La  malade  incline  lentement  le 
tronc  vers  le  sol,  en  relâchant  peu  à  peu  ses  extenseurs  dorsaux  et  en 
conservant  la  rectitude  de  la  colonne  (fig.  108). 

Deuxième  temps.  —  La  malade  tourne  sans  hâte  la  tête  à  droite  puis 
à  gauche,  deux  ou  trois  fois  (fig.  109). 


Fig.  109. 


Troisième  temps.  —  La  malade  se  redresse  lentement,  le  plus  haut 
qu'elle  peut,  cambre  les  reins  et  se  tient  un  instant  dans  cette  position  ; 
c'est  l'attitude  primitive  (fig.  106). 

Le  mouvement  est  répété  deux  ou  trois  fois. 

Alors  la  femme  pose  les  mains  à  terre  (fig.  107),  puis  sur  la  banquette 
sur  laquelle  elle  se  retrouveà  quatre  pattes,  enfin  à  genoux.  Le  médecin 
peut  l'aider  en  poussant  les  épaules  d'avant  en  arrière  directement,  sans 
les  soulever.  L'essentiel  est  que  la  malade  se  relève  en  fléchissant  le 
tronc  pour  ne  pas  tendre  les  muscles  abdominaux,  et  par  conséquent 
pousse  le  siège  en  arrière  (fig.  107). 

Cet  exercice,  qui  fait  puissamment  agir  les  extenseurs  cruro-fémoro- 


Traitement  gymnastique  de  la  congestion  221 

hémorrhagipare.  —  Extension  du  tronc  —  cruro- 
fémoro-pelvi-dorsale . 

pelviens  et  dorsaux, est  un  dérivatif  très  énergique  de  la  circulation  pel- 
vienne. Il  ne  congestionne  pas  la  tète  comme  celui  de  l'abduction  fémo- 
rale. Il  est  moins  fatigant  qu'il  ne  semble  à  première  vue. 

Lorsque  Brandt  s'en  servait,  il  le  faisait  exécuter  suivant  les  traditions 
en  usage  dans  les  Instituts  gymnastiques  où  il  est  employé  comme  exer- 
cice orthopédique.  La  malade  étant  à  genoux  sur  unebanquette  plus  éle- 
vée que  celle  de  mes  figures,  et  les  jambes  étant  fixées  par  un  aide  ou 
par  une  courroie,  le  médecin  debout  devant  elle  place  ses  mains  sous  les 
aisselles  et  la  tirant  rapidement  d'un  coup,  en  avant,  la  met  en  position. 
La  malade  passive,  se  laisse  aller,  s'abandonne;  n'oppose  aucune  résis- 
tance. Dans  les  Instituts  gymnastiques,  elle  place,  si  je  ne  me  trompe, 
les  mains  sur  les  bras  du  médecin  ;  mais  je  préfère,  pour  qu'elle  n'ait 
aucune  tendance  à  s'accrocher  et  soit  absolument  inerte,  qu'elle  mette 
les  mains  sur  ses  hanches,  dans  la  position  qu'elle  doit  prendre  un 
instant  plus  tard. 

La  malade  étant  en  position,  le  médecin  l'abandonne  et  surveille  le 
mouvement.  Celui-ci  terminé, le  médecin  relève  la  malade  et  la  malade 
s'aide.  Chacun  prend  un  point  d'appui  sur  les  épaules  de  l'autre.  Pour 
cela  la  malade  place  ses  mains  surles  épaules  du  médecin  et  le  médecin 
place  les  siennes  sous  les  aisselles  de  la  malade,  le  pouce  embrassant  la 
concavité  des  épaules.  Il  est  accroupi   devant  elle  (fig.  110)  si  la  ban- 


quette est  basse,  ce  qui  est  assez  incommode  et  peu  favorable  à  la 
correction  d'un  exercice  orthopédique.  En  Suède  on  a  des  banquettes  de 
hauteur  différente  pour  les  différents  exercices  gymnastiques. 


222  Traitement  gymnastique  de  la  congestion 

hémorrhagipare.  —  Extension  du  tronc  —  cruro- 
fémoro-pelvi-dorsale. 


Le  médecin,  tout  en  se  relevant,  pousse  vigoureusement  sur  les  épaules 
de  la  malade  qui  pousse  sur  celles  du  médecin,  en  chassant  le  siège  en 


C.   * 


arrière,  de  façon  à  se  retrouver  à  genoux  sur  la  banquette,  tronc  incliné 
en  avant  (fig.  111). 


Traitement  gymnastique  de  la  congestion  hémorrhagipare.  223 
Mouvement  horizontal  des  membres  supérieurs. 


Cela  est  capital.  Si  la  malade  en  se  redressant  s'accroche  aux  épaules 
du  médecin  au  lieu  de  pousser  sur  elles  pour  chasser  lesiège  en  arrière, 
elle  creuse  les  reins  et  tend  ses  muscles  abdominaux,  ce  que  représente 
la  fig.  112,  et  qui  est  contraire  aux  principes  de  la  gymnastique  dé- 
congestionnante. 


Mouvement  horizontal  des  membres  supérieurs. 
(bras  en  croix) 


Ce  mouvement,  un  peu  décongestionnant  pour  le  pelvis  à  cause  de 
l'action  des  muscles  dorsaux,  l'est  surtout  pour  la  tête.  Il  peut  servir  à 
corriger  les  effets  de  congestion  céphalique  que  produit  l'abduction  fé- 
morale chez  certaines  malades.  Je  l'emploie  alors  après  ce  dernier  à 
l'issue  de  la  séance  à  la  place  de  l'exercice  respiratoire  ordinaire,  qu'il 
peut  à  la  rigueur  remplacer  parce  qu'il  ouvre  largement  la  poitrine: 
mais  il  est  moins  reposant. 

Attitude  de  la  ma- 
lade. —  Assise,  jambes 
écartées,  pieds  en  avant, 
tête  droite,  membres  su- 
périeurs en  position 
moyenne  (intermédiaire 
à  la  supination  et  à  la 
pronation)  horizontale- 
ment tendus  en  avant  et 
soutenus  par  le  médecin. 

Attitude  du  médecin. 
—  Debout  devant  la  ma- 
lade dans  l'attitude  de  la 
marche,  ses  mains  saisis- 
sent légèrement  les  coudes 


et   les   soutiennent 
113). 


(fig. 


Fis:.  113. 


224  Traitement  gymnastique  de  la  congestion 

hémorrhagipare.  —  Mouvement  horizontal  des 
membres  supérieurs. 

Mouvement.  —  Premier  temps.  —  La  malade  écarte  les  bras  lente- 
ment et  les  porte  aussi  loin  que  possible  en  arrière;  elle  inspire  large- 
ment (fig.  114).  Le  médecin  résiste. 

Deuxième  temps.  —  Le 
médecin  ramène  les  bras  de 
la  malade  à  leur  position 
primitive  ;  elle  résiste  fai- 
blement et  fait  une  expi- 
ration complète. 

A  répéter  quatre  à  cinq 
fois. 

L'exercice  doit  être  clos 
en  inspiration;  à  la  fin  du 
premier  temps,  par  con- 
séquent, la  malade  ayant 
les  bras  en  croix  et  la  poi- 
trine effacée. 

On  peut,  pour  une  dé- 
congestion plus  énergique 
de  l'extrémité  céphalique, 
faire  précéder  ce  mouve- 
ment par  l'extension  de  la 
tète  qui  est  décrite  et  représentée  au  paragraphe  des  vaso-constrictionset 
vaso-dilatations  erratiques. 


Fis.  114. 


RÉGLEMENTATION  DU  TRAITEMENT  GYMNASTIQUE  DE  LA 
CONGESTION  HÉMORRHAGIPARE 


Les  quatre  premiers  des  cinq  mouvements  dont  la  description  et  la 
représentation  précèdent,  employés  avec  sagacité,  bien  exécutés,  quel- 
quefois môme  relativement  bien,  suffisent  pour  les  traitements  gyné- 
cologiques dans  lesquels  il  convient  de  décongestionner  le  bassin. 

La  flexion  et  l'extension  des  bras,  et  l'abduction  fémorale,  l'une  com- 


Traitement  gymnastique  de  la  congestion  225 

hémorrhagipare.  —  Réglementation. 


mençant  la  séance,   l'autre  la   terminant,  sont  ceux  que  j'emploie  cou- 
ramment. 

Voici  comment  vous  réglerez  le  traitement  gymnastique  de  la  con- 
gestion hémorrhagipare  qualifiée  d'essentielle,  c'est-à-dire  accompagnée 
tout  au  plus  comme  lésion  tangible,  d'œdèmes  périodiques  ou  permanents 
(puberté,   ménopause,  grossesse,  suites  de  couches,  lactation)  : 

Si  vous  ne  pouvez  l'aire  exécuter  vous-même  la  gymnastique  ou  tout 
au  moins  sous  vos  yeux,  chaque  jour  ou  à  des  époques  fixes  que  je  vais 
indiquer,  enseignez  à  la  femme  le  mouvement  des  abducteurs  fémoraux 
et  quand  elle  le  connaîtra  bien,  vous  en  confierez  l'exécution  à  un  aide 
quelconque,  au  mari  par  exemple. 

Cet  exercice  sera  répété  chaque  jour  à  partir  du  quatrième  jour  des 
règles,  à  deux  ou  trois  reprises  différentes,  par  séries  de  trois,  cinq,  dix 
mouvements,  suivant  les  résultats  obtenus  et  suivant  la  force  de  la  ma- 
lade qui  ne  doit  jamais  ressentir  de  fatigue. 

Quand  le  sang  cessera  de  couler,  vous  suspendrez  la  gymnastique  pour 
la  reprendre  le  dixième  jour,  à  dater  du  premier  jour  des  règles.  Elle 
sera  suspendue  de  nouveaule  seizième,  pour  ètrereprisele  dix-neuvième 
et  continuée  jusqu'au  vingt-troisième. 

Faire  exécuter  la  gymnastique  des  abducteurs  pendant  tout  le  mois, 
sauf  les  trois  ou  quatre  premiers  jours  des  règles,  et  cela  pendant  trois 
mois  est  un  procédé  qui  n'exige  aucun  calcul.  J'ai  donné  à  l'autre  la 
première  place  pour  remémorer  les  dates  fatidiques  où  le  sang  me- 
nace. 

En  bien  des  cas,  vous  obtiendrez  de  cette  façon  d'excellents  résultats. 
Sinon  faites  venir  la  malade  chez  vous  à  époques  déterminées,  ou  d'une 
façon  continue.  Vous  serez  presque  toujours  meilleur  opérateur,  le  trai- 
tement sera  ponctuel  et  vous  disposerez  d'exercices  divers. 

De  plus  vous  agirez  sur  l'état  général,  si  cela  est  nécessaire  par  une 
gymnastique  médicale  variée,  toujours  dirigée  dans  le  sens  déconges- 
lionnnant;  mais,  je  le  répèle  encore,  la  gymnastique  des  seulsabducteurs, 
pratiquée  par  vos  malades,  chez  elles  sur  vos  conseils,  vous  donnera 
grande  satisfaction.  Enseignez  ce  mouvement  aux  jeunes  filles  qui  ont 
des  règles  profuses  ou  trop  fréquentes.  Elles  en  diminueront  la  durée, 
et  récupéreront  la  période  intercalaire  physiologique.  Pas  de  repos  ab- 
solu et  surtout  pas  de  station  prolongée  dans  la  même  attitude. 

15 


226  Traitement  parle  massage  de  la  congestion 

hémorrhagipare. 


Insistez  sur  la  nécessité  de  la  séparation  conjugale  du  dixième  au 
quinzième  jour  et  du  dix-neuvième  au  vingt-troisième. 

Beaucoup  de  malades  vous  diront  qu'elles  sentent  intérieurement,  au 
moment  où  le  sang  menace,  une  sorte  de  lutte.  Le  molimen  paraît.  Re- 
doublez la  gymnastique.  Le  sang  ne  paraîtra  pas  dans  la  majorité  des  cas. 

Il  m'est  arrivé. malgré  un  traitement  prolongé, de  ne  pouvoir  supprimer 
de  petites  pertes  intercalaires  survenant  le  quinzième  jour.  Je  les  avais 
diminuées,  réduites  à  un  mince  filet  de  sang,  ou  de  mucosités  sanguino- 
lentes, à  quelques  taches,  mais  elles  faisaient  régulièrement  apparition. 
J'ai  déconseillé  le  traitement  continu  et  l'ai  remplacé  par  le  seul  exercice 
des  abducteurs  exécuté  chaque  jour  deux  fois  en  deux  séries  de  cinq, 
les  treizième,  quatorzième  et  quinzième  jours.  J*ai  réussi.  La  gymnasti- 
que ne  saurait  échappera  la  règle  commune  à  tous  les  traitements,  de 
s'user  à  la  longue  lorsqu'on  concentre  ses  effets  en  pratiquant  un  seul 
genre  de  mouvements. 


§B.  -  MASSAGE 


Quand  la  congestion  hémorrhagipare  est  compliquée,  comme  je  l'ai  dit, 
d'un  état  pathologique  ou  s ub- pathologique  qui  la  cause  ou  l'entretient 
et  que  le  massage  peut  atteindre,  tels  que  la  subinvolution,  la  métrite,  la 
métro-salpingite,  les  déviations,  les  fixations,  les  œdèmes  douloureux,  etc. 
la  gymnastique  ne  suffit  plus  ;  on  y  ajoute  le  massage. 

Le  massage  décongestionnant  consiste  à  empêcher  les  stases,  à  favo- 
riser la  vaso-constriction,  mais  la  vaso-constriction  physiologique,  c'est- 
à-dire  intermittente,  régulière,  alternant  avec  la  vaso-dilatation,  en  un 
mot  à  rhytmer  la  circulation.  On  le  pratique  par  frictions  circulaires,  par 
olfleurages,  par  vibrations,  jamais  par  pression,  surtout  par  pression  forte. 
Les  principes  fondamentaux  du  massage  décongestionnant  sont  la  légèreté 
et  la  brièveté. Deux  ou  trois  minutes,  quatre  minutes  à  peine  et  une  exces- 
sive délicatesse  de  toucher.  Soyez  convaincu  que  toutes  les  fois  que  vous 
exercerez  avec  l'index  gauche  ou  avec  la  main  droite  une  pression  sur 
des  organes  pelviens  dont  la  circulation  est  chroniquement  embarrassée, 
vous  provoquerez  ou  augmenterez  l'écoulement  du  sang  si  vous  avez  à 
faire  à  la  congestion  hémorrhagipare. 


Traitement  par  le  massage  de  la  congestion  hémorrhagipare.  227 
Principes  fondamentaux.  —  Massage  de  l'utérus. 


Un  autre  principe  du  massage  décongestionnant  est  la  saisie  et  le  mas- 
sage individuel  des  organes.  Or,  au  début  des  traitements,  combien  sou- 
vent cette  saisie  est  impossible,  et  vous  voilà  réduit,  pour  un  temps  plus 
ou  moins  long,  aux  actions  indirectes,  aux  frictions  superficielles. 

N'exercez  aucune  pression  sur  la  région  occupée  par  l'utérus,  massez 
autour  d'elle,  légèrement,  etarmez-vous  de  patience  jusqu'au  jour  où  le 
massage  direct  sera  possible.  Ne  vous  pressez  pas.  N'attendez  pas  des 
résultats  immédiats.  Donnez  à  la  gymnastique  une  grande  part.  Faites- 
la  exécuter  deux  ou  trois  fois  par  jour.  Dans  les  cas  où  l'assouplissement 
tarde,  où  la  difficulté  de  pénétration  profonde  persiste,  où  l'hémorrhagie 
se  perpétue  et  surtout  naît  pour  ainsi  dire  de  votre  massage,  supprimez-le. 
Employez  la  gymnastique  seule.  Vous  reprendrez  plus  tard  le  massage. 

Le  massage  de  l'utérus  a  ses  règles  particulières  qu'il  importe  de  con- 
naître. Vous  ne  pouvez  masser  méthodiquement  avec  certitude  de  les 
décongestionner,  de  les  diminuer,  que  les  utérus  antéversés.  Tant  que 
l'utérus  sera  déplacé  vous 
n'agirez  sur  lui  qu'indi- 
rectement. Vous  devez 
donc  le  réduire  le  plus  tôt 
possible,  mais  jamais  avec 
effort,  jamais  en  le  com- 
primant ;  tout  au  contraire 
par  les  seuls  procédés  de 
douceur  que  j'indiquerai 
au  chapitre  des  rétrodévia- 
tions.  Encore  une  nouvelle 
source  d'atermoiements. 
De  la  patience  ;  de  la  pa- 
tience ;  et  encore  de  la  pa- 
tience. Que  de  fois  j'aurai 
à  faire  cette  recommanda- 
tion quand  je  décrirai  les 
méthodes  de  réduction. 

L'utérus  antéversé  sera  massé  de  la  façon  suivante.  Le  col  et  l'isthme 
d'abord  par  frictions  circulaires  très  légères  de  la  main  droite,  l'index 
gauche  maintenant  l'organe  sans  le  comprimer  (fig.  115),  puis  le  corps, 


228  Traitement  par  le  massage  de  la  congestion 

hémorrhagipare.  —  Principes  fondamentaux.  —  Massage 
de  l'utérus.  —  Massage  des  plexus  vaginaux. 


des    cornes     à     l'isthme 
(fig-116). 

L'utérus  diminuera  sou- 
vent d'un  bon  tiers  sous 
vos  doigts.  Il  durcira,  et 
tantôt  restera  dur,  tantôt 
reprendra,  après  la  con- 
traction, sa  consistance 
physiologique.  Lorsqu'il 
reste  dur  j'ai  l'habitude 
d'exercer  par  le  vagin  sur 
les  branches  ascendantes 
de  l'ischion  et  descen- 
dantes du  pubis  à  droite 
et  à  gauche  quatre  ou  cinq 
effleurages  dont  l'effet 
presque  immédiat  est  une 
nouvelle  diminution  de  volume  de  l'organe  et  le  retour  à  la  consistance 
physiologique  ou  un  certain  degré  d'amollissement  du  parenchyme. 

J'ai  dit  ailleurs  que  j 'attribuais  le  phénomène  à  la  déplétion  des  plexus 
veineux  vaginaux  et  à  l'évacuation  consécutive  du  sang  de  l'utérus  dans 
les  veines  vaginales  par  les  larges  voies  anastomotiques  qui  relient  les 
deux  systèmes.  Je  rappelle  que  d'après  mes  expériences  cliniques  la 
diminution  de  volume  de  l'utérus  ne  se  produit  pas  si  le  parenchyme  de 
cet  organe  est  altéré  et  que  par  conséquent  le  procédé  constitue  un  bon 
moyen  de  diagnostic  de  l'intégrité  du  parenchyme. 


Fiff.  H 6. 


B.  _  CONGESTION  FRUSTE 


Logiquement,  la  congestion  fruste  relève  d'une  insuffisante  pression 
sanguine,  c'est-à-dire  reconnaît  pour  cause  une  hypo-tension  vasculaire 
localisée. 

Logiquement  encore  deux  phénomènes  peuvent  se  produire  :  ou  bien 


Congestion  fruste.  229 


une  vaso-constriction  veineuse  et  artérielle  —  si  cela  est,  le  terme  con- 
gestion devient  impropre  —  ou  bien  une  vaso-dilatation  veineuse  et  une 
vaso-constriction  artérielle.  Je  conserve  l'expression,  à  cause  de  la 
seconde  hypothèse  que  j'admets. 

Fruste  veut  dire  qu'il  n'y  a  pas  extravasation  ou  plus  exactement 
écoulement  au  dehors  :  spoliation  sanguine,  raptusjiémorrhagie  propre- 
ment dite. 

La  suppression  des  règles  et  leur  insuffisance  sont  le  résultat  de  l'hypo- 
tension vasculaire  et  se  manifestent  cliniquement  par  l'aménorrhée  et 
la  dysménorrhée  qui  constituent,  à  mes  yeux,  les  deux  formes  delà 
congestion  fruste. 

Dans  l'une  et  dans  l'autre,  l'afflux  sanguin  est  insuffisant  pour  provo- 
quer ou  entretenir  l'écoulement. 

La  première  forme  peut  se  révéler  par  de  simples  signes  subjectifs 
moliminaires,  vagues  malaises  généraux  et  abdominaux,  ou  objectifs  tels 
que  la  sensibilité  provoquée  par  une  forte  pression  au  niveau  des  annexes, 
alors  qu'à  un  autre  moment  du  mois  la  même  région  est  insensible  à  la 
même  pression.  Cette  forme  de  congestion  fruste  est  essentielle  en  ce 
sens  qu'elle  n'est  pas  accompagnée  d'altérations  utéro-annexielles.  Elle 
a  parfois  pour  cause  la  pubescence  des  organes  génitaux.  L'aménorrhée 
est  sa  conséquence.  On  ne  la  traite  que  si  elle  retentit  sur  l'état  général. 
Variés  et  nombreux  sont  les  accidents  qu'elle  entraine,  du  plus  bénin  au 
plus  grave  :  puberté  retardée;  suppression  menstruelle  en  pleine  vie 
génitale  ;  ménopause  prématurée  ou  brusque. 

L'autre  forme,  symptomatique,  souvent  liée  à  la  dysménorrhée,  est 
accompagnée  de  lésions  génitales  diverses  et  caractérisée  par  des  écoule- 
ments sanguins  peu  abondants,  lents  à  s'établir,  trop  rares,  intermit- 
tents, en  somme  insuffisants  pour  faire  disparaître  la  congestion  qui 
persiste  après  eux,  se  révélant  par  des  signes  subjectifs  tels  que  la  pro- 
longation des  molimens,  leur  apparition  deux  fois  par  mois,  la  pesan  - 
teur,  la  sensibilité,  et  des  signes  objectifs  dont  le  plus  constant  est  l'aug- 
mentation de  volume  des  ovaires,  qui  occupent  assez  rarement  leur  place 
normale,  et  sont  pendus  aux  flancs  de  l'utérus,  peu  distincts  du  liga- 
ment, qui  les  attache  à  cet  organe,  et  entourés  d'une  gaine  de  cellulite 
douloureuse. 

Le  traitement  de  la  première  forme  se  composera  habituellement  de 
la  seule  gymnastique  congestionnante  avec  ou  sans  pétrissage  de  Tintes- 


230  Traitement  gymnastique  de  la  congestion  fruste. 

Circumduction  fémorale  passive. 

tin  qui  fait  affluer  le  sang  dans  les  viscères  abdomino-pelviens  ;  celui  de 
la  seconde,  de  massage  et  de  gymnastique  habituellement  décongestion- 
nante, et,  d'une  façon  intermittente,  congestionnante. 

Autant  le  traitement  de  la  congestion  hémorrhagipare  est  facile  à  ré- 
gler, autant  est  difficile  celui  de  la  congestion  fruste. 


§  A.  —  GYMNASTIQUE 

Circumduction  fémorale  passive 


Attitude  de  la  malade.  —  Très  commodément  assise,  inclinée  en 
arrière,  tète  appuyée. 

Attitude  du  médecin.  — Debout  devant  la  malade.  Il  tient  entre  ses 
genoux  le  genou  gauche  ou  droit  de  la  malade  qu'il  immobilise  de  cette 
façon.  Sans  cette  précaution  la  jambe  et  la  cuisse  correspondante  sont 
agitées  par  le  mouvement  qu'exécute  le  membre  opposé. 

Le  médecin  saisit  d'une  main  le  pied  du  mem- 
bre qui  doit  manœuvrer.  L'autre  tient  le  jarret. 
Le  membre  est  donc  en 
flexion;  la  cuisse  sur  le 
bassin,  et  la  jambe  sur 
la  cuisse,  qui  de  plus 
est  en  abduction  (fig. 
117). 

Sur  cette  figure,  pour 
laisser  voir  comment  le 
médecin  tient  entre  ses 
genoux  le  membre  op- 
posé à  celui  qui  ma- 
nœuvre, la  jambe  n'est 
Flo-  H7-  pas  suffisamment  flé- 

chie sur  la  cuisse.  Il  faut  que  le  talon  soit  plus  rapproché  de  la  fesse, 
et  que  pendant  l'exercice  on  conserve  autant  que  possible  cette  flexion, 
que  malgré  soi  on  aura  toujours  tendance  à  diminuer. 

Mouvement.  —  Passivité  absolue  de  la  malade.  Faites  décrire  au 
genou  un   cercle  aussi  grand  que  possible,  en  haut  et  aussi  en   dehors 


Traitement  gymnastique  de  la  congestion  231 

fruste.  —   Gircumduction  fémorale  passive. 
Flexion  fémorale  active. 

que  possible;  en  dedans  à  peine  tangent  à  la  ligne  médiane.  Procédez  par 
saccades,  en  imprimant  avec  la  cuisse  une  secousse  au  ventre  delà  ma- 
lade quand  le  genou  est  au  point  culminant  de  la  course. 

Les  écueils  auxquels  on  se  heurte  dans  cet  exercice  sont  :  1°  la  résis- 
tance de  la  malade  dont  la  passivité  doit  être  absolue  ;  2°  l'activité  invo- 
lontaire de  la  malade  qui  malgré  elle  imprime  le  mouvement  et  le  dirige  ; 
3°  la  difficulté  de  maintenirdansunseulet  mêmeaxe  la  jambe  et  la  cuisse. 

C'est  affaire  d'habitude  pour  le  médecin  et  pour  la  malade.  La  circum- 
duction  est  exécutée  huit  à  dix  fois  pour  chaque  membre. 

Cet  exercice  dans  lequel  les  muscles  abdominaux  ne  sont  pas  tendus 
est  très  faiblement  congestionnant.  J'ai  rarement  pu  provoquer  les  règles 
par  son  moyen.  Il  facilite  et  augmente  quelquefois  l'écoulement  sanguin. 
Je  l'emploie  dans  les  cas  où  les  exercices  plus  actifs  qui  tendent  et  font 
contracter  la  sangle  abdominale  sont  contr'indiqués  par  l'état  local  utéro- 
annexiel  (ex.  rétrodéviation,  tumeurs,  retard  des  règles  sous  l'influence 
d'un  traitement  gymnastique  anti-ménorrhagïque,  etc.). 

On  peut  le  transformer  en  mouvement  très  congestionnant  en  rempla- 
çant la  circumduction  passive  par  une  circumduction  active  et  la  station 
assise  par  la  station  debout  avec  tension  des  muscles  du  ventre  et  con- 
traction des  psoas  :  la  malade  debout,  sur  un  seul  pied,  cambrée  en  opis- 
thotonos,  se  tenant  des  deux  mains  au  chambranle  d'une  porte,  exécute 
elle-même  la  circumduction.  Cette  variété  de  mouvement,  d'une  exécu- 
tion pénible  et  difficile,  est  très  puissante.  La  malade  peut  l'exécuter 
seule  chez  elle  ;  ne  le  conseillez  que  dans  l'aménorrhée  essentielle. 

Pour  accroître  le  faible  pouvoir  congestionnant  de  la  circumduction 
passive  dans  la  station  assise  on  la  fait  suivre  de  la  flexion  fémorale  active 
qui  met  en  jeu  les  psoas. 

Flexion  fémorale  active. 


Attitude  de  là  mala.de.  —  La  même  que  pour  la  circumduction  fémo- 
rale passive  qui  la  précède. 

Attitude  du  médecin.  —  Debout  à  côté  de  la  malade  du  côté  du  mem- 
bre qui  manœuvre.  Il  pose  une  main  au-dessus  du  genou,  l'autre  sur 
l'épaule  correspondante. 


232  Traitement  gymnastique  de  la  congestion  fruste. 

Flexion  fémorale  active. 


Fit:,  il: 


Fis.  119. 


Traitement  gymnastique  de  la  congestion  fruste. 
Flexion  fémorale  active. 


233 


Mouvement.  —  La  malade  fléchit  la  cuisse  tenue  en  position  intermé- 
diaire à  l'abduction  et  à  l'adduction.  Le  médecin  résiste  (fig.  118). 

Lorsque  la  cuisse  arrive  au  maximum  de  flexion,  la  main  du  médecin 
glisse  sur  les  tubérosités  tibiales  et  exagère  la  flexion  en  poussant  en 
haut  avec  saccade  le  membre  de  façon  que  la  racine  de  la  cuisse  im- 
prime au  ventre  une  secousse,  ce  qui  n'est  possible  que  si  la  malade  est 
un  peu  grasse  et  l'abduction  du  membre  peu  prononcée  (fig.  119). 

Cette  secousse  imprimée,  la  main  du  médecin  reprend  sa  position  pre- 
mière au-dessus  du  genou  et  il  étend  la  cuisse  jusqu'à  ce  que  le  pied 
pose  à  terre.  La  malade  résiste  (fig.  118). 


Flexion  et  extension  d'un  des  membres  inférieurs  portant 
le  poids  du  corps. 


Attitude  de  la  malade.  —  Debout  sur  un  seul  pied  posant  à  plat.  La 
pointe  de  l'autre  pied 
pose  sur  l'extrémité  de 
la  banquette  ou  chaise 
longue.  Mettez  le  plus 
grand  écart  possible 
entre  la  banquette  et 
le  membre  qui  porte 
le  poids  du  corps.  Tète 
en  extension.  Reins 
cambrés.  Bras  étendus 
au-dessus  de  la  tète  et 
un  peu  en  arrière  (fig. 
120). 

Attitude  du  méde- 
cin. —  Debout  sur 
l'extrémité  de  la  ban- 
quette ou  chaise  lon- 
gue, tenant  entre  ses 
pieds  la  pointe  du  pied 
delà  malade  (fig. 120). 


234  Traitement  gymnastique  de  la  congestion  fruste. 

Flexion  et   extension   d'un   des  [membres 
inférieurs  portant  le  poids  du  corps. 


Il  saisit  les  mains  de  celle-ci,  soit  comme  le  représente  la  fig.  121,  soit 


—  et  cela  est  préférable  — 
comme  le  représente  la 
fig.  122. 

Mouvement.   —    Pre- 
mier temps.   —  La  ma- 
lade se  dresse  sur  la  pointe 
du  pied  qui  pose  sur  le  sol 
et  porte  le  poids  du  corps.  La  cambrure  du  corps  augmente  (fig.  123). 


Traitement  gymnastique  de  la  congestion  fruste.  235 

Flexion   et  extension   d'un   des   membres 
inférieurs  portant  le  poids  du  corps. 

Deuxième  temps.  —  La  malade  fléchit  lentement,  genou  en  dehors, 
le  membre  qui  porte  le  poids  du  corps  (fig.  124). 


Fie.  124, 


Troisième  temps.  — La  malade  se  relevant  étend  lentement,  genou  en 
dehors,  le  membre  qui  porte  le  poids  du  corps  et  se  retrouve  dans  l'atti- 
tude représentée  sur  la  fig.  123.  Le  médecin  aide  simplement  la  malade 
à  conserver  l'équilibre. 

Quatrième  temps.  —  La  malade  pose  le  talon  à  terre  et  se  retrouve 
dans  l'attitude  primitive  (fig.  120). 

Les  erreurs  commises  dans  l'exécution   de  cet  exercice  consistent  : 

1°  A  ne  pas  conserver  pendant  les  quatre  temps  l'attitude  originelle 
(cambrure,  opisthotonos)  qui  doit  môme  s'exagérer  pendant  le  second  et 
le  troisième. 

2°  A  diminuer  l'écart  qui  existe  entre   la  banquette  et  le  membre  qui 


236  Traitement  gymnastique  de  la  congestion  fruste. 

Secouement  des  viscères. 


porte  le  corps,  et,  pour  ce,  à  exagérer  la   flexion  du   membre  inactif. 

3°  A  ne  pas  maintenir  dans  l'abduction  le  membre  qui  porte  le  corps. 

Faites  exécuter  trois  ou  quatre  fois  sur  chaque  membre  cette  gymnas- 
tique dont  les  effets  sont  très  congestionnants.  —  La  malade  peut  l'exé- 
cuter seule  chez  elle,  sans  lever  les  bras,  en  prenant  un  léger  point 
d'appui  du  bout  des  doigts,  juste  ce  qu'il  faut  pour  conserver  l'équilibre, 
sur  le  dossier  d'une  chaise  placée  devant  elle. 


Secouement  des  viscères. 


Attitude  de  la  malade.  —  A  genoux  sur  deux  coussins  écartés  de 
vingt  à  vingt-cinq  centimètres,  ce  qui  en  met  environ  quarante  entre  les 

genoux.  Mains  sur  les  hanches. 
Bassin  et  ventre  en  avant.  Tronc 
et  tête  dans  l'extension. 

Attitude  du  médecin. —  Debout 
derrière  la  malade.  Le  pied  gauche 
dans  le  vide  qui  sépare  les  coussins 
et  entre  les  genoux.  Il  pousse  forte- 
ment le  sacrum  en  avant  avec  son 
genou  ou  sa  jambe.  11  tient  la  ma- 
lade sous    les   aisselles,  les  doigts 
tournés   vers     les    clavicules.    Le 
sacrum  et  par  suite   le  bassin  est 
poussé  de  telle  façon  que  la  malade 
tomberait  en    avant  si  le  médecin 
la  lâchait.    La   cuisse  et  la  jambe 
de   la    malade   forment  un    angle 
aussi  obtus  que  possible. 
Mouvement.  —  Malade  absolument  passive.  Toujours  poussant  le  sa- 
crum du  genou,  ou  de  lajambe,  le  médecin  imprime  au  troncun  rapide 
et  assez  violent  mouvement  de  torsion  latérale,  alternatif,  saccadé  à  trois 
ou  quatre  reprises  (fig.  125). 

Cet  exercice  très  congestionnant  peut  être  remplacé,  quand  la  malade 
est  chez  elle,  par  le  suivant. 


t'i; 


Traitement  gymnastique  de  la  congestion  fruste. 
Renversement  du  tronc  en  arrière. 


237 


Renversemen  t  du  tronc  en  arrière. 


Attitude  de  la  malade.  —  A 
genoux  sur  un  coussin;  jambes 
écartées;  mains  sur  les   hanches. 

Mouvement.  —  Fléchissant  de 
plus  en  plus  les  genoux  la  malade 
se  cambre,  se  renverse  jusqu'à  ce 
que  la  chute  en  arrière  devienne 
imminente,  puis  se  redresse,  à 
trois  ou  quatre  reprises  (fig.  126). 


Fis:.  126. 


REGLEMENTATION    DU  TRAITEMENT    GYMNASTIQUE  DES    CONGESTIONS 

FRUSTES 


Les  cinq  mouvements  que  je  viens  de  représenter,  et  auxquels  on 
peut  joindre  le  pas  de  gymnastique  surplace,  en  levant  haut  le  genou, 
suffisent  amplement  à  qui  veut  congestionner  le  pelvis. 

Plusieurs  ont,  comme  j'ai  dit,  l'avantage  de  pouvoir  être  exécutés  par 
a  malade  seule  chez  elle  ;  avantage  que  ne  possède  aucun  des  mouve- 
ments décongestionnants,  qui  tous  réclament  un  aide  ou  une  mécanique. 

La  gymnastique  congestionnante  énergique  ne  doit  être  utilisée  que 
pour  les  congestions  frustes  dites  essentielles  de  la  puberté  et  quelquefois 
de  la  ménopause  prématurée.  Celles  qui  accompagnent  si  fréquemment 
les  altérations  utéro-annexielles  seront  traitées  comme  ces  altérations 
par  la  gymnastique  décongestionnante.  En  pareil  cas  la  congestionnante 
est  d'un  emploi  très  rare. 

Donc  on  se  servira  de  la  gymnastique  congestionnante  pour  les  jeunes 


238  Traitement  gymnastique  de  la  congestion  fruste. 

Réglementation. 

filles  pubères  non  réglées  ou  réglées  à  longue  échéance,  et  dont  la 
santé  est  atteinte  parce  retard,  pour-  les  jeunes  filles  et  jeunes  femmes 
dont  les  menstrues  quoique  régulières  vont  toujours  diminuant  ou  chez 
lesquelles  un  arrêt  passager  devient  définitif,  pour  les  femmes  mena- 
cées par  une  ménopause  hâtive.  Quant  à  celles  qui,  parvenues  à  l'âge 
critique,  en  sont  diversement  éprouvées,  souffrant  de  congestions  errati- 
ques, phénomène  commun  aux  diverses  catégories  d'aménorrhée  absolue 
ou  relative  et  de  dysménorrhée,  je  trouve  plus  judicieux  de  les  soigner, 
en  règle,  par  la  gymnastique  mixte  et  j'emploie  la  décongestionnante,  si 
les  troubles  abdominaux  dominent. 

Bien  entendu,  dans  tous  les  cas  où  la  gymnastique  congestionnante 
sera  employée  pour  combattre  la  congestion  fruste,  celle-ci  ne  sera  pas 
accompagnée  de  lésions  locales.  Je  me  sers  cependant,  par  exception, 
de  la  gymnastique  congestionnante,  au  cours  des  traitements  d'affections 
utéro-annexielles  pour  provoquer  ou  augmenter  les  menstrues  retardées 
ou  insuffisantes;  exceptionnellement  aussi  pour  les  rappeler  si  elles 
sont  brusquement  supprimées. 

Voici  comment  le  traitement  sera  réglé  dans  ces  divers  cas  : 

Dans  ceux  où  les  organes  génitaux  sont  sains,  on  fera  chaque  jour  trois 
ou  quatre  .des  exercices  indiqués  plus  haut.  Ceux  qui  peuvent  être 
exécutés  par  la  malade  seule  lui  seront  enseignés  et  elle  mettra  cet  en- 
seignement en  pratique  une  fois  par  jour,  indépendamment  de  la  séance 
à  laquelle  procédera  le  médecin.  On  graduera  les  mouvements,  réservant 
ou  redoublant  les  plus  congestionnants  dans  la  huitaine  qui  précède  la 
date  où  les  règles  devraient  paraître. 

Lorsque  l'état  général  l'exigera  :  obésité,  induration  généralisée  du 
tissu  cellulaire  ou  cellulite  douloureuse  sous-cutanée  (panniculite)  — 
dyspepsie,  gastralgie,  on  ajoutera  aux  exercices,  des  massages  locaux  et. 
généraux  —  malaxation  des  régions  indurées,  vibration  gastrique.  — 
Je  crois  qu'il  vaut  mieux,  malgré  sa  réelle  utilité,  ne  pas  pratiquer  la 
gymnastique  indifférente  pour  ne  pas  atténuer  les  effets  spécialement 
recherchés  de  concentration  sanguine  pelvienne;  mais,  je  le  répète,  si 
les  troubles  abdominaux  dominent  et  si  les  règles  ne  se  décident  pas, 
employez  la  gymnastique  décongestionnante,  ou  alterne.  Tâtonnez,  uti- 
lisez les  enseignements  de  ce  livre.  Guidez-vous  sur  les  sensations  de  la 
malade. 


Traitement  gymnastique  de  la  congestion  fruste.         239 
Réglementation. 


Pour  les  femmes  parvenues  à  l'âge  critique,  je  tâche  de  l'aire  dispa- 
raître ou  de  rendre  plus  rares  les  troubles  divers  de  l'organisme  par 
une  gymnastique  générale,  mixte,  à  la  fois  congestionnante,  déconges- 
tionnante, assouplissante  et  comburante.  Si  les  troubles  persistent,  et  si 
la  ménopause  n'est  ni  prématurée  ni  incertaine,  j'insiste  sur  les  mouve- 
ment décongestionnants,  si  elle  est  prématurée,  alors  seulement  j'essaie 
de  rappeler  les  règles. 

Au  cours  du  traitement  d'une  affection  utéro-annexielle,  quand  les 
règles  ne  paraissent  pas  à  date  fixe  et  quand  cette  aménorrhée  ne  s'ac- 
compagne d'aucun  malaise  imputable  au  retard,  —  je  rappelle  à  ce  pro- 
pos l'explication  que  j'ai  donnée  du  proverbe  :  à  ventre  plat  enfant 
il  y  a  —  je  me  garde  d'employer  la  gymnastique  congestionnante,  et  je 
continue  la  décongestionnante,  car  plusieurs  de  mes  malades  sont  deve- 
nues enceintes,  au  cours  du  traitement,  et  leur  grossesse  a  évolué,  ce 
qu'elles  doivent  à  ma  prudence.  Induit  en  erreur  par  une  malade,  je  me 
suis  une  fois  écarté  de  ce  principe  et  je  l'ai  regretté,  cette  malade  ayant 
avorté,  sous  l'influence  déterminante  ou  accélératrice  des  exercices  con- 
gestionnants. 

Si  le  retard  des  règles  s'accompagne  de  malaises  dus,  selon  toutes  pro- 
babilités, à  une  dysménorrhée,  compagne  habituelle  d'un  état  chronique 
déjà  ancien,  j'emploie  le  plus  faible  des  mouvements  congestionnants, 
la  circumduction  fémorale  passive,  suivie  de  la  flexion  et  extension  acti- 
ves. Jamais  je  ne  me  suis  servi  de  la  gymnastique  congestionnante  éner- 
gique en  pareil  cas,  coutr'indiquée  à  mon  avis  d'une  façon  formelle  par 
les  affexions  utéro-annexielles  ;  mais  je  prends  soin,  au  cours  du  mois 
suivant,  de  ne  pas  user  exclusivement  de  la  gymnastique  décongestion- 
nante. Je  la  réduis  à  un  minimum,  puis  je  la  supprime,  au  besoin  je  la 
remplace,  à  l'approche  des  règles,  par  la  circumduction  fémorale  passive 
avec  flexion  et  extension  active,  ou  bien  je  fais  exécuter  les  deux  sortes 
de  gymnastique  pendant  tout  le  mois. 

Je  traite  les  suppressions  brusques  non  compliquées  d'acuité  ni  de 
chronicité  génitale  par  des  exercices  congestionnants,  mais  s'ils  n'ont 
pas  d'effet  dès  la  troisième  ou  quatrième  séance,  je  les  remplace  par  des 
exercices  décongestionnants  que  je  continue  pendant  quinze  jours,  pour 
reprendre  alors  une  gymnastique  congestionnante  énergique  qui  dure 
jusqu'à  l'époque  suivante.    En  effet,  les  suppressions  brusques  s'accom- 


240  Traitement  gymnastique  de  ia  congestion  fruste. 

Réglementation. 

pagnent  souvent  d'une  augmentation  de  volume  des  ovaires,  cellulite 
plus  ou  moins  douloureuse.  Il  me  semble  contr'-indiqué  de  continuer 
une  gymnastique  congestionnante,  salutaire,  si  l'écoulement  sanguin,  sûr 
dérivatif,  en  est  la  conséquence  presque  immédiate,  néfaste,  au  con- 
traire, si  le  sang  ne  coule  pas.  Tel  est  le  motif  de  ma  conduite. 

J'ai  dit  de  la  gymnastique  décongestionnante  que  ses  effets  étaient  plu- 
tôt rapides  que  lents  et  d'une  remarquable  constance.  Ceux  de  la  gym- 
nastique congestionnante  sont  plutôt  lents  que  rapides  et  moins  cons- 
tants. Mais  j'ai  dit  aussi  que  j'en  avais  moindre  expérience.  Actuellement 
je  pense  qu'il  est  plus  facile  d'empêcher  le  sang  de  couler  que  de  le 
faire  paraître.  La  valeur  de  la  gymnastiqne  décongestionnante  est 
indiscutable  et  incomparable.  La  gymnastique  congestionnante,  au  con- 
traire, m'a  paru  jusqu'à  présent  plus  d'une  fois  inférieure  à  l'hydrothé- 
rapie et  à  l'électricité,  pour  rappeler  les  règles  depuis  longtemps 
supprimées,  au  point   de  vue  de  la  rapidité  des  effets. 

Brandt  a  certainement  éprouvé  les  mêmes  échecs  que  moi  dans  l'em- 
ploi de  la  gymnastique  congestionnante  ;  je  rappelle  qu'il  a  conseillé 
l'emploi  de  vibrations  intra-utérines  avec  l'hystéromètre  pour  provoquer 
l'apparition  du  flux  menstruel  qu'on  entretiendrait  ensuite  avec  la  gym- 
nastique ;  mais  il  laisse  entendre  que  cet  effet  de  la  vibration  serait  assez 
peu  constant. 


§  B.  —  MASSAGE 


11  sera  presque  toujours  décongestionnant  dans  la  congestion  fruste. 
Le  massage  congestionnant  exercé  directement  sur  les  organes  génitaux 
n'a  pour  ainsi  dire  aucun  emploi  dans  le  traitement,  gynécologique,  sauf, 
suivant  Brandt,  lorsque  l'utérus  et  les  ovaires  sont  pubescents  ;  mais  je 
ne  l'ai  pas  expérimenté,  et  comme  il  n'est  praticable  que  sur  des 
femmes,  je  me  demande  si  les  excitations  conjugales  ne  sont  pas  en  ce 
sens  aussi  efficaces.  Tout  massage  rude  et  prolongé,  avec  pressions  fortes 
et  étiremenls  soutenus,  est  congestionnant.  Massez  un  utérus  rétroversé, 
fixe,  vous  le  sentirez  grossir  sous  votre  main  ;  pétrissez  d'emblée  le 
centre   d'un  ligament  large  changé  par  une  cellulite  d'ancienne  date  en 


Traitement  par  le  massage  de  la  congestion  241 

fruste.  —  Description  et  emploi  du  massage  gynécologique 
congestionnant. 


un  noyau  induré  ou  tentez  d'élever  l'utérus  voisin,  vous  sentirez  le 
ligament  grossir  et  s'indurer  davantage.  Comprimez  dans  une  simple 
exploration  l'appareil  utéro-annexiel  d'une  femme  sujette  aux  hémorrha- 
gies,  et  le  sang  coulera  pendant,  aussitôt,  ou  un  peu  après  votre  mal- 
faisant examen. 

Ne  croyez  pas  que  les  expressions  massage  fort,  rude,  soient  syno- 
nymes de  massage  brutal.  Chez  les  méno  et  métrorrhagiques ,  au 
début  des  traitements,  il  suffit,  pour  faire  couler  le  sang,  qu'on  man- 
que au  principe  d'excessive  légèreté,  à  celui  du  massage  périphérique 
et  de  la  brièveté  des  séances,  à  celui  des  pauses  fréquentes,  et  qu'on 
s'entête  à  saisir  les  organes  dans  le  but  d'énoncer  un  diagnostic  que  rien 
ne  presse  et  qui  sera  huit  fois  sur  dix  incomplet  ou  erroné.  Par 
contre,  quand  vous  aurez  traité  méthodiquement  par  le  massage  et  la 
gymnastique  les  femmes  sujettes  aux  méno  et  métrorrhagies,  quand 
vous  aurez  supprimé  les  stases,  partant,  les  écoulements,  et  mobilisé  les 
organes,  vous  pourrez  saisir  à  votre  guise  et  comprimer  ces  mêmes  or- 
ganes, jadis  si  susceptibles,  sans  rappeler  le  sang,  à  condition  bien 
entendu  de  ne  pas  répéter  trop  souvent  cette  expérience. 

Il  en  est  de  même  de  la  gymnastique  congestionnante.  Exercez-la  sur 
une  femme  affaiblie  sujette  aux  pertes,  vous  provoquerez  de  véritables 
hémorrhagies.  Exercez-la  pendant  une,  deux,  trois  séances  sur  une 
femme  déjà  très  améliorée  par  la  kinésithérapie  et  vous  n'en  obtiendrez 
aucun  effet. 

Il  est  un  genre  de  massage  congestionnant  auquel  Brandt  accordait 
une  véritable  puissance,  c'est  le  tapotement  sacro-lombaire.  Il  a  l'avan- 
tage de  pouvoir  être  employé  pour  les  vierges  comme  pour  les  femmes, 
car  c'est  un  mode  de  massage  général. 

Le  tapotement  sacro-lombaire  consiste  dans  une  percussion  pratiquée 
avec  la  face  dorsale  des  phalangettes  du  poing  lâchement  fermé.  On 
frappe  à  trois  reprises  différentes  et  dans  trois  directions  :  oblique,  sa- 
crée et  transverse  :  1°  de  la  crête  iliaque  droite  ou  gauche  au  côté  cor- 
respondant de  la  pointe  sacrée  ;  2°  sur  la  crête  sacrée,  de  la  base  au 
sommet;  3°  sur  la  base  du  sacrum.  Le  poignet  doit  être  délié,  les  coups 
fermes,  un  peu  forts,  mais  élastiques,  point  trop  rapides  et  donnés  avec 
d'autant  plus  d'insistance  qu'on  veut  produire  plus  de  congestion. 

16 


242  Traitement  des  œdèmes  abdomino-pelviens. 

Pendant  la  percussion,  la  femme  est  debout  et  droite,- mains  appli- 
quées au  mur,  jambes  écartées.  Le  médecin,  placé  à  gauche,  soutientle 
bas-ventre  de  sa  main  libre. 

J'emploie  rarement  le  tapotement  ;  je  ne  l'emploie  jamais  lorsque  les 
organes  sont  déviés  et  douloureux.  Il  pourrait,  en  pareil  cas,  servir  au 
diagnostic  par  les  souffrances  qu'il  éveille  ou  accroît. 

Par  contre  je  mets  fréquemment  en  usage  chez  les  vierges  aménor- 
rhéiques  le  massage  général  du  ventre,  en  particulier  du  gros  intestin, 
massage  spécial  contre  la  constipation  et  que  j'évite  soigneusement  chez 
les  femmes  qui  ont  un  retard  accidentel  au  cours  du  traitement,  lorsque 
la  question  de  grossesse  se  pose,  chez  celles  qui  ont  des  lésions  utéro- 
annexielles  volumineuses,  et  surtout  chez  les  ménorrhagiques  que  le 
traitement  a  améliorées.  —  Le  massage  contre  la  constipation  est  très 
congestionnant.  Il  sera  décrit  plus  loin. 


ŒDÈMES  ABDOMINO-PELYIEXS 


(CELLULITE    ET    M Y0- CELLULITE    CHRONIQUE    ET  SUBAIGUE,   CONTRACTURE, 
PARAMÉTUISME,    VAGINISME) 


La  congestion  hémorrhagipare  ou  fruste,  surtout  fruste,  est  fréquem- 
ment accompagnée  de  cellulite  chronique  et  subaiguë  ou  œdèmes  abdo- 
mino-pelviens durs  ou  mous,  douloureux  ou  indolores. 

.le  rappelle  que  la  cellulite  occupe  le  tissu  conjonctif  sous-cutané 
(panniculite),  les  interstices  des  fibres  musculaires  de  la  paroi  (myo- 
cellulitej,  l'anneau  celluleux  péiï-isthmique  d'où  elle  diffuse  dans  la  base 
des  ligaments  larges  et  dans  le  tissu  cellulaire  du  plancher  périnéal,  dont 
elle  entraine  la  contracture.  On  l'observe  également  autour  des  trompes 
(péri-salpingite),  autour  des  ovaires  (péri-oophorite),  autour  de  l'utérus 
(péri  et   para-métrite),   autour  du   rein  mobile,  du   cœcum,  du  colon 


Traitement  des  œdèmes  abdomino-pelviens.  243 


ascendant.  C'est  le  principe  peut-être  unique  de  la  douleur  génitale  chro- 
nique; elle  entraine  des  fixations  et  des  contractures.  Le  cellulite  est 
souvent  liée  aux  altérations  et  déviations  utéro-annexielles,  mais  non 
constamment  suivant  Viderstrœm  qui  a  signalé  le  premier  celle  du  plan- 
cher. Je  suis  tout  disposé  à  l'admettre,  puisque  je  la  rattache  aux  troubles 
vaso-moteurs,  et  que  ceux-ci  peuvent  s'installer  d'emblée.  En  tous  cas  ces 
altérations,  parfois  très  volumineuses,  sont  d'autre  part  et  souvent.,  hors  de 
proportion  avec  la  douleur  :  petites  lésions,  grandes  souffrances.  J'insiste 
—  et  cela  est  d'une  importance  capitale  pour  le  massago,  —sur  ce  fait  que 
les  exacerbations  de  la  cellulite  sous-cutanée  abdominale, et  les  poussées 
sub-aiguès  de  la  cellulite  intra-pelvienne  sont  en  relation  directe  avec 
les  troubles  vaso-moteurs  périodiques  qui  se  manifestent  chez  les  femmes 
dont  la  circulation  pelvienne  n'est  pas  normale,  du  huitième  au  quin- 
zième et  du  vingtième  au  vingt-septième  jour  en  comptant  du  début  des 
menstrues. 

Voici  comment  vous  instituerez  le  traitement. 


§  A.—  GYMNASTIQUE 

C'est  par  elle  suivant  la  règle  que  commenceront  et  finiront  les  séances. 
Un  ou  deux  mouvements  avant,  deux  ou  trois  mouvements  après  le  mas- 
sage, le  dernier,  respiratoire.  Exemple  :  i°  flexion  et  extension  des 
bras  ;  2°  rotation  du  tronc,  bassin  fixé;  S0  massage;  4°  abduction  des 
cuisses;  5°  mouvement  respiratoire.  La  gymnastique  sera  doue  d'or- 
dinaire décongestionnante,  que  la  congestion  concomitante  soit  hémor- 
rhagipare  ou  fruste.  Vous  varierez  d'ailleurs,  multiplierez  ou  diminuerez 
les  exercices  suivant  les  cas,  les  complications  utéro-annexielles  et  les 
résultats  obtenus. 


§B.  —  MASSAGE 


Contre  la  cellulite  sous-cutanée  abdominale  (panniculite)  vous  emploie- 
rez la  mal  axa  ti  on. 

Contre  la  cellulite  intra-pelvienne  ou  viscérale  vous  emploierez  les 
efileurages  et  les  vibrations,  outre  les  frictions  circulaires. 


244  Traitement  des  œdèmes  abdomino-pelviens. 

Panniculite.  —  Malaxation. 


Malaxation.  —  Faites  un  pli  à  la  peau  du  ventre,  puis  un  second, 
puis  un  troisième  que  vous  malaxerez  l'un  après  l'autre  des  deux  mains 
entre  la  pulpe  des  pouces  et  des  autres  doigts  (fig.  127).  Ne  saisissez  pas 
seulement  la  peau,  mais  la  peau  et  le  tissu  cellulaire. 

Quand  la  panniculite  est  diffuse  —  induration  généralisée  —  ne  vous 
préoccupez  pas  de  saisir  telle  ou  telle  région.  Malaxez  tout  ce  qui  est 
dur  et  douloureux,  jusqu'à  ce  que  les  tissus  soient  souples,  ce  qui  exige 
un  nombre  de  séances  impossible  à  déterminer. 


Fig.   127 


Si  vous  avez  à  faire  à  de  la  panniculite  localisée, —  et  notez  que  presque 
toujours  la  cellulite  diifuse  se  localise  après  quelques  massages,  —  cher- 
chez les  noyaux.  Vous  les  reconnaîtrez  non  seulement  à  leur  consistance 
mais  à  leur  extrême  sensibilité.  Malaxez  les  tissus  d'alentour  avant 
d'attaquer  les  noyaux  mêmes.  Etendez  un  peu  la  peau  comme  un  tissu  de 
caoutchouc  qu'on  veut  assouplir.  Ayez  les  doigts  souples  et  déliés,  et  la 
main  légère.  Eveillez  le  moins  possible  la  douleur  ;  mais  sachez  que  la 
malaxation  de  la  cellulite  sous-cutanée  est  toujours  douloureuse.  Séan- 
ces courtes,  très  courtes  au  début  du  traitement  et  toujours  au  moment 
des  exacerbations  moliminaires;  deux  à  trois  minutes.  Un  jour  de  repos 
de  temps  en  temps  est  parfois  nécessaire. 

Poursuivez  la  panniculite  de  région  en  région  jusqu'à  ce  qu'elle  ait 
disparu.  Armez-vous  de  patience  et  de  persévérance.  La  douleur,  je  le 
répète,  est  inévitable  au  début;  de  plus,  au  moment  des  congestions 
périodiques,  noyaux  et  douleurs  renaissent,  mais  vous  finirez  par  l'em- 
porter. N'employez  pas  la  force  car  alors  vous  créerez  ce  que  vous  voulez 
anéantir.  Dans  la  journée  qui  suit   le  massage,  la  malade  doit  seplain- 


Traitement  des  œdèmes  abdomino-pelviens.  245 

Myo-cellulite  des  droits  antérieurs. 


dre  au  plus  d'une  chaleur  persistante  aux  endroits  malaxés.  Je  dis,  au 
plus.  C'est  déjà  trop.  Allégez  encore  la  main.  Prenez  garde  que  la  femme 
ne  vous  revienne  en  se  plaignant  d'avoir  souffert,  et  le  ventre  meurtri 
d'ecchymoses;  cependant  ne  vous  troublez  pas  de  ce  léger  accident  et 
même  prévenez-en  d'avance  la  malade,  car  quelquefois  des  pressions 
insignifiantes  ont  cet  effet,  ce  qui  démontre  bien  la  réalité  du  rôle 
que  les  troubles  circulatoires,  V arythmie  de  la  vaso-co?istriction  et  de 
la  raso-dilatation  jouent  dans  la  production  et  dans  l'entretien  de  la 
cellulite. 

La  malaxation  est  aussi  employée  pour  le  traitement  de  la  myo-cellu- 
lite des  muscles  de  la  paroi  ahdominale.  Je  rappelle  qu'elle  a  pour  siège 
de  prédilection  la  partie  supérieure  des  muscles  droits  perpétuellement 
tendus,  avec  ou  sans  noyaux,  parfois  durs  comme  du  fer  au  niveau  du 
creux  épigastrique  et  douloureux  au  moindre  attouchement,  car  au 
moment  des  molimens  certaines  malades  ne  supportent  même  pas  la 
pression  d'un  drap  léger  sur  cette  région.  Ainsi  me  suis-je  exprimé  au 
chapitre  du  diagnostic.  La  malaxation  de  cette  myo-cellulite  est  très  dif- 
ficile pour  deux  raisons  : 

1°  On  ne  peut  pas  faire  aux  muscles  le  pli  qu'on  fait  au  tissu  adipeux 
pour  la  panniculite. 

2°  La  dilatation  avec  flatulence,  tympanisme,  clapotement  de  l'estomac 
l'accompagne  fréquemment  et  exerce  sur  elle  une  influence  marquée.  On 
doit  donc  en  pareil  cas  joindre  au  massage  des  muscles  celui  de  l'esto- 
mac qui  sera  décrit  au  traitement  de  la  débilité  générale  et  des  troubles 
vaso-moteurs  erratiques.  Or  le  massage  de  l'estomac  se  pratique  en 
déprimant  ses  parois,  et  toute  pression  sur  les  muscles  droits  frappés 
de  myo-cellulite  exaspère  la  douleur  et  augmente  leur  tension. 

Je  conseille  donc  de  saisir  et  malaxer  doucement  les  deux  muscles 
droits  saisis  ensemble,  le  mieux  possible  entre  les  doigts  enfoncés  en 
dehors  du  bord  externe  des  muscles.  Là,  on  n'éveille  point  la  douleur  à 
moins  de  panniculite  concomitante  qu'on  traiterait  d'abord. On  se  bornera 
comme  massage  gastrique  à  de  douces  vibrations.  D'ailleurs  la  malaxa- 
tion ci-dessus  indiquée  atteint  la  panse  qu'on  sent  clapoter  sous  le 
massage  quand  elle  renferme  des  liquides.  Plus  tard  la  myo-cellulite 
ayant  disparu  ou  diminué,  on  en  viendra  au  massage  gastrique  proprement 
dit. 


246  Traitement  des  œdèmes  abdomino-pelviens. 

Cellulite  pelvienne.  —  Effleurage. 


Effleurages.  —  Ce  mode  de  massage  est  spécialement  dévolu,  avec  la 
vibration,  à  la  cellulite  pariétale  postéro-latérale  pelvienne,  à  celle  des 
ligaments  de  Douglas,  de  la  fosse  du  même  nom  et  de  l'anneau  cellu- 
leux  péri-isthmique.  On  l'emploie  quelquefois  pour  les  infiltrations  plas- 
tiques de  la  base  des  ligaments  larges. 

L'effleurage  se  pratique  par  le  rectum.  Pour  simplifier  la  description 
de  ce  mode  de  traitement,  je  suppose  un  de  ces  cas  très  fréquents,  dans 
lesquels  les  lésions  sont  minuscules  mais  très  tenaces.  Les  diverses  lé- 
gions, parois  postéro-latérales,  base  des  ligaments  larges,  anneau  cel- 
luleux  péri-isthmique,  ligament  de  Douglas,  tissu  conjonctif  péri-ovarien, 


Fig.  128. 
péri-salpingien,  péri-rectal,  sont  envahies  par  l'œdème  chronique,  se 


Traitement  des  œdèmes  abdomino-pelviens.  —  Cellulite    247 
pelvienne.  —  Effleurage. 


manifestant  surtout  par  la  douleur,  avec  contracture  des  muscles  péri- 
néaux,  releveur  et  sphincters,  des  fibres  musculaires  végétatives  du  rec- 
tum (anneaux  sphinctériels  supérieurs),  du  sphincter  vésical  et  de  l'ap- 
pareil suspenseur  utéro-annexiel,  sans  tumeurs  proprement  dites. 

Introduisez  l'index  gauche  dans  l'anus,  doucement  et  en  appuyant  sur  la 
commissure  antérieure  pour  diminuer  la  douleur.  Placez  la  main  dans  la 
position  de  Brandt  (fig.  128),  Les  sphincters  se  contractent  (j'ai  supposé 
un  cas  de  cellulite  pelvienne  généralisée),  la  femme  se  plaint. 

Faire  décrire  à  la  pulpe  de  la  phalangette  des  arcs  de  cercle  partant  de 
la  ligne  médiane  et  finissant  sur  la  paroi  gauche,  pas  trop  haut,  pas  trop 
loin  pour  commencer, 
si  la  douleur  est  vive, 
trois  ou  quatre  fois,  lé- 
gèrement, en  frottant 
le  moins  possible, 
comme  si  vous  écri- 
viez sur  une  vitre  cou- 
verte de  buée  (compa- 
raison de  Brandt  déjà 
citée); 

Ghangpz  de  côté  et 
pour  cela  changez  la 
position  de  main,  pro- 
nation moyenne  (fig. 
129)  puis  forcée  (fig. 
130),  index  étendu, 
pouce  étendu  ou  un 
peu  fléchi,  les  autres 
doigts  fléchis  ou  à  demi  *$§& 
fléchis  dans  la  paume. 
Au  moment  où  ce 
changement  de  posi- 
tion s'opère  et  où  l'in- 
dex tourne  dans  l'an-  FlS-  13°* 
neau  sphinctériel,  la  douleur  éprouvée  par  la  femme  est  très  vive.  Ap- 
puyez le  moins  possible  sur  la  commissure  postérieure. 


Fig.  129. 


248  Traitement  des   œdèmes  abdomino-pelviens. 

Cellulite  pelvienne.  —  Effleurage. 

Répétez  donc  à  droite  l'effleurage  que  vous  avez  pratiqué  à  gauche  ; 
pas  trop  haut,  pas  trop  loin,  si  la  douleur  est  vive,  pas  trop  longtemps, 
deux,  trois,  quatre  fois.  Retirez  le  doigt,  c'est  assez  pour  une  première 
séance.  La  douleur  doit  disparaître  dès  que  le  doigt  est  retiré.  Si  vous 
insistez  trop,  si  vous  frottez,  si  vous  pressez  avec  plus  ou  moins  de  force, 
la  femme  éprouvera  et  continuera  à  éprouver  des  malaises  variés. 
Elle  doit  conserver  tout  au  plus,  pendant  quelques  instants,  une  sen- 
sation de  chaleur,  et  ne  pas  trop  appréhender  la  séance  du  lendemain. 
Qu'elle  soit,  par  expérience,  certaine  que  la  douleur  cesse  dès  que  le 
doigt  est  retiré  et  vous  pourrez  lui  affirmer  catégoriquement  qu'elle  ira 
diminuant  à  mesure  que  le  traitement  progressera,  commençant  par 
s'atténuer  pendant  le  massage  même,  puis  disparaissant  à  la  longue, 
assez  vite  dans  la  plupart  des  cas. 

Si  malgré  vos  précautions  la  souffrance  a  été  extrêmement  vive  (j'ai 
vu  des  femmes  se  mordre  le  doigt,  se  bâillonner  avec  leurmouchoir  pour 
ne  pas  crier,  ou  présenter  des  accidents  nerveux  variés),  vous  pourrez 
au  début  n'exercer  l'effleurage  que  tous  les  deux  jours  ;  mais  je  me  suis 
presque  toujours  mieux  trouvé  du  traitement  quotidien.  Evitez  seule- 
ment de  le  commencer  lors  des  congestions  périodiques  et  que  votre 
main  soit  plus  légère  encore  à  de  tels  moments. 

La  séance  du  lendemain  ressemblera  à  celle  de  la  veille,  et  ainsi  de 
suite,  mais  votre  doigt  pénétrera  de  plus  en  plus  profondément.  La  dou- 
leur déjà  disparue  ou  fort  atténuée  dans  les  régions  inférieures  sera 
retrouvée  dans  les  supérieures  à  mesure  que  vous  gagnerez  du  terrain. 
Elle  disparaîtra  de  même  façon.  Le  troisième  sphincter  franchi  en  le 
dilatant  complètement  et  sans  violence,  vous  atteindrez  la  fosse  de  Dou- 
glas. Là,  dans  le  cul-de-sac  postérieur  vous  sentirez  un  tissu  gonflé,  plus 
ou  moins  dur  et  des  cordes  raides,  à  droite  et  à  gauche,  les  faucilles  de 
Douglas  tendues  comme  des  cordes  à  violon.  Tournant  autour  de  l'isthme, 
vous  percevrez  à  droite  et  à  gauche  la  base  des  feuillets  du  ligament 
large  également  tendus.  Les  mouvements  imprimés  au  col  seront  doulou- 
reux. Effleurez  —  et  ici  ce  terme  a  son  acception  la  plus  littérale  —  car 
à  cette  profondeur  vous  ne  pouvez  agir  qu'avec  l'extrémité  de  la  pulpe 
indexielle,  effleurez  ces  tissus  empâtés,  ces  cordes  raides,  ces  ligaments 
contractures.  Dans  les  premiers  temps,  ni  l'empâtement,  ni  les  cordes, 
ni  la  chaleur,  ni  la  contracture  ne  disparaîtront,  ;  mais  à  mesure  que  le 


Traitement  des  œdèmes  abdomino-pelviens.  249 

Cellulite  pelvienne.  — Vaginisme,  paramétrisme. 
Etirements.  —  Effleurage. 

traitement  avancera  ces  phénomènes  morbides  s'évanouiront,  pendant 
l'effleurage  même.  Vous  les  retrouverez  le  lendemain  mais  moindres. 
Ils  s'exaspéreront  périodiquement  lors  des  congestions,  mais  de  moins 
en  moins,  puis  seront  supprimés,  les  organes  utéro-annexiels  retrou- 
veront leur  mobilité  et  les  ligaments  leur  indolente  souplesse. 

Gardez-vous  des  compressions  exercées  sur  le  fond  de  l'utérus  s'il  est 
rétroversé,  de  soulever  ce  fond  comme  on  le  fait  dans  la  manœuvre  de 
réduction  classique;  gardez-vous,  pour  hâter  le  diagnostic  topographique, 
de  palper  bi- manuellement,  avec  effort,  les  trompes  et  les  ovaires  sou- 
vent englobés  dans  les  tissus  infiltrés,  et  œdématiés  eux-mêmes.  Atten- 
dez leur  mobilisation  par  disparition  de  la  cellulite.  Si  par  impatience 
vous  n'agissez  pas  ainsi,  vous  reculerez  la  guérison  et  vos  malades  se 
plaindront  le  lendemain  d'avoir  souffert  après  le  massage,  ce  qui  ne 
doit  jamais  arriver. 

J'ai  dit  que  vous  supprimerez  peu  à  peu  les  empâtements,  les  noyaux 
œdémateux,  la  pyrexie  locale,  les  cordes,  les  contractures. 

Ces  dernières  comprennent  deux  variétés  :  contracture  des  muscles 
striés,  contracture  des  fibres  lisses.  Contre  celles-ci,  outre  l'effleurage 
vous  avez  l'étirement  dont  je  parlerai  dans  un  instant.  Aux  premières 
vous  ne  pouvez  opposer  que  l'effleurage  qui  d'ailleurs  m'a  toujours  suffi 
jusqu'à  présent.  Par  lui  vous  faites  disparaître  la  cause  première  des  con- 
tractures, le  mal  qui  les  entretient  et  les  avive,  la  cellulite  interstitielle, 
entretenue  elle-même  par  les  troubles  circulatoires  et  altérations  vascu- 
laires.  Je  ne  crois  pas  en  effet  que  la  très  légère  dilatation  du  plancher 
produite  par  les  très  insignifiantes  pressions  de  l'index  qui  effleure  soit 
entrée  pour  grand'chose  dans  l'assouplissement  des  périnées  et  des 
sphincters  de  caoutchouc  durci  et  resserré  que  j'ai  si  souvent  travaillés.  Ce 
qui  me  persuade  encore  à  ce  sujet  c'est  ce  que  j'ai  observé  dans  les  cas 
de  vaginisme.  Ce  mode  de  contracture  pourrait  bien  avoir  aussi  son  ori- 
gine dans  la  cellulite,  en  tous  cas  il  l'avait  très  certainement  chez  les 
femmes  traitées  par  moi,  car  leur  tissu  conjonctif  pelvien  était  infiltré  et 
je  ne  me  suis  occupé  du  vaginisme  de  ces  malades  qu'en  faisant  ma  main 
plus  légère  que  jamais,  surtout  lors  des  premières  séances  dont  la  durée 
était  exceptionnellement  courte;  tellement  légère  que  la  femme  se  de- 
mandait si  le  doigt  avait  été  introduit.  Le  vaginisme   s'est   amendé  et  a 


250  Traitement  des  œdèmes  abdomino-pelviens. 

Cellulite  pelvienne. 
Paramétrisme.  —  Étirements. 


disparu  par  mes  soins  en  même  temps  que  la  cellulite  intra-pelvienne. 
Son  intensité  se  réglait  sur  les  variations  moliminaires  comme  celle  de 
la  cellulite. 

Contre  les  contractures  des  fibres  lisses  intra-ligamentaires  il  est  sou- 
vent utile  d'ajouter  les  étirements  aux  effleu rages  et  aux  frictions  circu- 
laires. 

Etirements.  —  Les  contractures  de  l'appareil  suspenseur  sont  par- 
tielles ou  générales.  On  étire 
donc  une  portion  ou  la  totalité 
de  l'appareil  suspenseur.  Les 
contractures  et  les  rétractions- 
localisées  sont  traitées  d'ordi- 
naire par  les  étirements  partiels 
et  comme  elles  entraînent  des 
déviations  et  fixations,  je  les 
étudierai  au  paragraphe  qui  con- 
cerne ces  dernières. J'insiste  ici 
sur  la  contracture  générale  à  laquelle  j'ai  donné  au  congrès  de  Rome  le 
nom  de  paramétrisme.  On  reconnaît  le  paramétrisme  à  la  douleur  cau- 
sée par  le  plus  lé^er  mouvement  de  la  région  cervicale,  aux  ligaments 
tendus  et  durs,  bridant  et  immobilisant  l'utérus  qui  est  quelquefois 
recroquevillé  comme  le  représente  la  fig.  131.  (l'est  ce  que  j'ai  appelé  : 
antë- rétro-déviation. 

Le  fond,  lorsque  l'antéversion  franche  existe,  s'applique  fortement 
contre  la  paroi  postérieure  du  pubis.  Dans  ce  cas  outre  l'indispensable 
friction  circulaire  abdominale  et  les  eflleuragvs  rectaux,  vous  aurez  re- 
cours à  la  pression  péritonéale  antérieure  exécutée  par  vous  seul  avec 
une  seule  main  ou  avec  deux  mains,  par  un  aide;  mais  pas  trop  tôt,  mo- 
bilisez d'abord. 

Étirement  par  pression  péritonéale  antérieure  uni-manuelle.  — 
Après  massage  léger  par  friction  circulaire  et  vibration,  déprimez  len- 
tement et  doucement  la  paroi  abdominale,  en  avant  de  l'utérus  avec  la 
main  libre    fig.  132;. 

Descendez  aussi  profondément  que  possible  sans  effort,  sans  douleur. 
Quand  vous  sentez  une  résistance  arrêtez-vous,  retirez  un  peu  la  main 


Traitement  des  œdèmes  abdomino-pelviens.  251 

Cellulite  pelvienne.  —  Paramétrisme.  —  Étirements. 

et  reprenez.  Vous  arriverez  ainsi  en  une  ou  plusieurs  fois  au  fond  du 
cul-de-sac  péritonéal  antérieur.  Exercez  une  pression  contenue  mais 
continue  avec  vibration  au  fond  de  ce  cul-de-sac  pendant  cinq  ou  six 
secondes  ;  puis  relirez  avec  grande  douceur,  très  graduellement  la  main. 


Fis.  132. 


Si  vous  la  retiriez  brusquement,  la  malade  souffrirait  et  vous  produiriez 
l'effet  précisément  contraire  à  celui  que  vous  cherchez.  Répétez  la  pres- 
sion trois  ou  quatre  fois. 

Etirement  par  pression   péritonéale  antérieure   bi- manuelle.  — 
Même  manœuvre  mais  pratiquée  par  les  deux  mains  réunies  d'un  aide 


252    Traitement  des  œdèmes  abdomino-pelviens.  —  Cellulite 
pelvienne.  —  Paramétrisme. 
Étirement  par  pression  péritonéale  antérieure. 


(fig.  133)  sous  la  surveillance  du  médecin  dont  le  doigt  est  dans  le  vagin. 

Le  médecin  assis  a 
pratiqué  la  pression  péri- 
tonéale antérieure.  Lors- 
que sa  main  est  descen- 
due au  fond  du  cul-de-sac 
vésico-ulérin,  l'aide  se 
place  dans  l'attitude  re- 
présentée sur  la  fig.  434, 
un  genou  sur  la  chaise, 
de  préférence  le  gauche, 
pour  ne  pas  gêner  le  bras 
du  médecin.  L'autre 
membre  pose  sur  le  sol 
entre  les  j.imbes  écartées 
du  médecin  assis. 

En  prenant  cette  atti- 
tude Taide  a  fléchi  les 
membres  inférieurs  de  la 


Fig.  133. 


malade  absolument  passive.  Celle-ci  se  trouve  donc  dans  l'attitude  repré- 


Fig.  135. 


Traitement  des  œdèmes  abdomino-pelviens.  —  Cellulite    253 
pelvienne.  --  Paramétrisme. 
Étirement  par  pression  péritonéale  antérieure. 

sentée  sur  la  fig.  135. 

Médecin,  malade  et 
aide  étant  ainsi  placés, 
les  deux  mains  de  ce 
dernier,  ouvertes  et  se 
touchant  parles  petits 
doigts  (fig.  133),  des-  mkuteâsâ*œk 
cendent  dans  la  fosse 
vésicale  où  elles  se 
substituent  à  celles  du 
médecin. 

Alors,  la  malade  étant  dans  la  plus  complète  détente  musculaire  et 
n'éprouvant  d'autre  sensation  que  celle  d'une  pesée  très  contenue,  les 
mains  de  l'aide  descendent  peu  à  peu,  sans  tirailler  la  peau,  et  en  se 
reprenant,  c'est-à-dire  par  une  série  de  légers  retraits  suivis  chaque  fois 
d'une  plus  profonde  pénétration,  et  si  possible  jusqu'à  ce  que  les  pulpes 
digitales  aient  dépassé  le  col  de  l'utérus  (tig.  133),  ce  dont  le  médecin 
avertit  l'aide  qui  s'arrête  et  exécute  une  douce  vibration,  puis  retire  ses 
mains  très  lentement. 

Quand  la  pression  péritonéale  antérieure  est  exécutée  de  cette  façon 
le  col  recule  et  l'utérus  s'élève  légèrement.  Elle  représente  en  effet  le 
premier  temps  de  l'opération  dite  élévation  qui  sera  décrite  au  paragra- 
phe des  prolapsus;  mais  quand  on  l'emploie  contre  le  paramétrisme  an- 
térieur, c'est-à-dire  pour  étirer  et  relâcher  l'appareil  antéverseur  con- 
tracté, il  n'est  pas  toujours  nécessaire  que  les  mains  de  l'aide  descendent 
aussi  bus.  En  tous  cas  elles  n'y  parviennent  d'ordinaire  jamais  à  la  pre- 
mière opération.  C'est  pour  cette  raison  que  je  ne  dis  pas  pression  va- 
ginale. C'est  dans  l'élévation  proprement  dite  qu'il  importe  de  transfor- 
mer la  pression  péritonéale  en  pression  vaginale.  J'ai  insisté  ailleurs  sur 
ce  fait.  J'y  reviendrai  au  chapitre  des  prolapsus. 

La  pression  péritonéale  antérieure  bi-manuelle  est  supérieure  à  l'uni- 
manuelle.  Bien  pratiquée  elle  a  pour  résultat  immédiat  ou  lointain  un 
assouplissement  tel  du  revêtement  périlonéal  antérieur  et  même  de  tout 
l'appareil  suspenseur,  que  l'utérus  devient  très  mobile,  et  que  les  dou- 
leurs auparavant  provoquées  par  les  mouvements  imprimés  au  col  ont 
totalement  disparu. 


254     Traitement  des  œdèmes  abdomino-pelviens.  —  Cellulite 
pelvienne.  —  Cellulite  péri-uréthro  vésicale. 
Vibrations. 


L'opération  doit  être  particulièrement  douce  et  légère,  et  mise  seule- 
ment à  l'essai,  quand  on  doute  de  la  mobilité  des  annexes.  Elle  est  for- 
mellement contr'  indiquée  si  les  organes  sont  lésés,  ou  fixes  ou  immo- 
bilisés par  des  infiltrations  plastiques. 

Vibrations.  —  Lorsque  la  malade  est  atteinte  de  cellulite  péri-uréthro- 
vésicale,  maintes  fois  prise  pour  de  la  cystite,  décrite  comme  telle  dans 
plusd'un  mémoire,  et  reconnaissable  aux  signes  que  j'ai  indiqués  à  propos 
du  diagnostic  —envies  fréquentes  d'uriner,  besoins  impérieux,  épreintes, 
ténesme,  souvent  confondus  avec  l'incontinence  proprement  dite,  douleur 
à  la  pression  de  la  voûte  vaginale  tendue  et  des  tissus  post-pubiens  — 
vous  la  ferez  disparaître  par  le  massage  vibratoire  exécuté  de  la  façon 
suivante.  Placez  la  main  gauche  en  supination,  médius,  annulaire,  petit 
doigt  fléchis  dans  la  paume  et  maintenus  par  le  pouce,  index  étendu  mais 

un  peu  courbé.  Saisissez  le  poignet 
de  cette  main  gauche,  avec  la  droite 
(fig.  136). Appliquez  la  pulpe  indexielle 
alternativement  à  droite  et  à  gauche 
de  l'urèlhre,  déprimez  sans  force  les 
tissus  jusqu'au  contactdes  os,  en  épar- 
gnant le  mieux  possible  la  douleur  et 
exécutez  une  courte  vibration. 

Vous  ferez   disparaître  ainsi,    très 
promptement,  épreintes  et  ténesme,  et 

0.      ,0„  celles  de  vos  malades   qui  urinaient 

rig.  136.  1 

dix-huit  ou  vingt  fois  en  vingt-quatre 
heures,  n'urineront  plus  que  trois,  quatre  et  cinq  fois.  Les  besoins  impé- 
rieux auront  disparu  avant  même  que  l'assouplissement  soit  parfait.  Vous 
les  verrez  cependant  renaître  ou  plutôt  menacer  pendant  un  certain  temps 
au  moment  des  moliniens  jusqu'au  retour  définitif  de  la  souplesse 
et  de  l'insensibilité.  Le  DrNahrich  de  Smyrnea  communiqué  à  la  Société 
d'obstétrique  et  de  gynécologie  de  Paris  plusieurs  cas  de  cellulite  péri- 
uréthro  vésicale,  sous  le  titre  d'incontinence  d'urine.  J'en,  parlerai  au 
paragraphe  des  relâchements  ligamentaires  et  musculaires. 

Friction  circulaire.  —  Si  dans  le  traitement  des  œdèmes  intra-pel- 
viens,  j'ai  relégué  ici  la  friction  circulaire  ce  n'est  pas  qu'elle  ait  une 


Traitement  des  œdèmes  abdomino-pelviens.  —  Cellulite     255 

pelvienne.  —  Tumeurs  œdémateuses. 
Infiltrations  plastiques  péri-métro  oophoro-tubaires. 


importance  moindre  que  l'effleurage,  la  vibration,  l'étirement.  Au  con- 
traire, je  répète  qu'elle  est  la  base  de  la  plupart  des  traitements  ;  mais 
elle  s'applique  en  particulier  aux  tumeurs  œdémateuses  ou  infiltrations 
plastiques,  exsudats  des  Allemands  décrits  en  France  sous  le  nom  de 
phlegmon  non  suppuré,  péri-salpingite,  péri-oophorite,  péri-oophoro- 
salpingite,  péri-métro-salpingite.  De  tout  cela  je  fais  autant  de  membres 
de  la  famille  des  cellulites  ou  œdèmes. 

Je  rappelle  que  ces  tumeurs  de  consistance  et  de  volume  variable,  tan- 
tôt tout  à  fait  molles,  tantôt  dures  comme  une  racine  de  chou,  grosses 
comme  une  noix,  comme  un  œuf,  comme  la  tête  d'un  enfant,  emplissant 
parfois  la  totalité  du  bassin,  au  point  que  le  libre  passage  des  matières 
fécales  semble  inexplicable,  occupent  d'ordinaire  la  moitié  droite  ou 
gauche  du  pelvis  ou  toutes  les  deux,  envahissant  plus  ou  moins  le  cul- 
de-sac  postérieur,  refoulant,  emprisonnant,  déviant  et  masquant  l'uté- 
rus et  les  annexes. 

Le  massage  de  ces  tumeurs  est 
avant  tout  bi- manuel  bien  qu'on 
doive  employer  aussi  l'effleurage, 
comme  je  le  dirai  tout  à  l'heure. 

La  figure  137,  sur  laquelle  est 
représentée  une  de  ces  tumeurs  de 
moyen  volume,  fera  bien  com- 
prendre le  mode  de  massage. 

L'index  gauche,  par  le  vagin  ou 
par  le  rectum,  soutient  la  tumeur 
qui,  soudée  à  l'utérus,  semble  en 
faire  partie  ;  la  main  droite  dépri- 
mant la  paroi  abdominale  jusqu'à 
la  tumeur,  la  masse  par  friction 
circulaire. 

Ce  n'est  pas  de  celte  façon  que 
le  massage  a  commencé.  Suivant 
un  principe  dont  on  ne  doit  pas  se 
départir,  il  commence  par  les  alen- 
tours de  la   tumeur,  non  par  la  périphérie,   mais  au  delà,  au-dessus  et 


Fis.  13: 


256    Traitement  des  œdèmes  abdomino-pelviens.  —  Cellulite 
pelvienne.  —  Tumeurs. 
Infiltrations  plastiques  récentes. 


en  dehors  d'elle.  Ensuite  on  passe  à  la  tumeur,  la  périphérie  d'abord, 
puis  le  centre. 

Je  pratique  le  massage  des  alentours,  non  seulement  à  travers  la  paroi 
abdominale  avec  la  main  libre,  mais  par  le  vagin  et  surtout  par  le  rectum 
en  elfleurant  les  parois  pelviennes,  comme  je  l'ai  dit  à  propos  de  la  cel- 
lulite douloureuse.  Je  masse  également  par  effleurage  direct  la  tumeur 
elle  même,  me  servant  de  la  voie  vaginale  ou  rectale.  Pour  régler  fric- 
tions circulaires  et  effleurages,  massages  indirects  et  directs,  je  méfie 
aux  résultats  obtenus  par  tel  ou  tel  procédé.  C'est  le  guide  le  plus  sûr. 

Voici  quelle  sera  la  marche  et  la  durée  des  traitements  de  ces  tumeurs, 
suivant  qu'elles  seront  récentes  ou  anciennes.  J'appelle  tumeurs  ré- 
centes, celles  dont  la  formation  remonte  au  plus  à  quelques  semaines, 
date  d'origine  dont  vous  pouvez  être  certain  quand  les  accidents  sont  con- 
sécutifs à  un  accouchement.  J'ai  traité  seulement  quatre  cas  de  ce  genre, 
mais  avec  un  égal  succès,  obtenu  dans  le  plus  rebelle,  en  dix  semaines, 
et  en  six  dans  le  plus  favorable.  L'état  fébrile  ne  m'a  pas  arrêté.  En 
même  temps  que  l'amélioration  de  l'état  général,  et  de  la  locomotion,  ou 
après  elle,  vous  constaterez  localement  la  mobilisation,  le  changement  de 
consistance,  la  diminution  de  la  tumeur.  Peu  à  peu  les  annexes  devien- 
dront distinctes,  elles  émergeront  de  la  masse  comme  d'un  ciment  qui 
les  agglutinait  et  que  vos  manipulations  auront  fait  fondre.  L'utérus  pri- 
mitivement soudé  à  la  tumeur  s'en  détachera.  Enfin,  il  ne  restera  de 
cette  grosse  lésion  qui,  en  d'autres  mains  que  les  vôtres,  et  à  l'ère  chirur- 
gicale actuelle,  aurait  été  un  prétexte  à  laparo  ou  hystérectomie,  que  des 
ligaments  raides  auxquels  vous  rendrez  une  souplesse  absolue  ou  rela- 
tive. 

La  malade  pourra  cesser  alors  le  traitement;  mais  entretiendra,  s'il 
y  a  lieu,  avec  des  mouvements  gymnastiques  exécutés  chez  elle,  la  régu- 
larité de  la  menstruation.  C'est  la  condition  sine  quànon  d'une  guérison 
ou  d'une  amélioration  tenace. 

Le  traitement  donne  donc,  en  pareil  cas,  des  résultats  vraiment  excel- 
lents. C'est  presque  la  restitutio  ad  integrum  dans  un  délai  rapide  ; 
mais  ne  vous  attendez  pas  à  un  semblable  succès,  lorsque  la  tumeur  est 
entée  sur  une  vieille  chronicité.  Toute  femme  qui  a  une  lésion  utéro- 
annexielle   est  exposée,  à  la  suite  de  surmenage,  d'excès  de  coït,  d'im- 


Traitement  des  œdèmes  abdomino-pelviens.  —  Cellulite    257 
pelvienne.  —  Tumeurs. 
Infiltrations  plastiques.  —  Vieilles  chronicités. 
Sclérose.  —  Patience  mise  à  l'épreuve. 


prudent  essuites  de  couches  ou  de  fausses  couches,  presque  toujours 
lors  des  congestions  périodiques  que  j'ai  signalées  et  qui  prédisposent 
aux  poussées  sub-aiguës  de  cette  vieille  lésion  chronique,  à  la  formation 
d'une  tumeur  œdémateuse.  Si  cette  formation  est  récente,  vous  en  vien- 
drez à  bout  aussi  facilement  et  plus  vite  que  dans  l'autre  cas  ;  mais  ce 
travail  fait  vous  serez  arrêté  pendant  de  longues  semaines  ou  pendant  des 
mois  par  l'ancien  noyau  chronique,  tumeur  coriace  formée  par  le  tissu 
cellulaire  induré,  les  ligaments,  l'ovaire  et  la  trompe  méconnaissables. 
Quelquefois  cependant  vous  en  triompherez  et  soyez  convaincu  que  ce  ne 
sera  point  par  la  force.  Si  vous  pétrissez,  si  vous  étirez  cette  masse  in- 
durée, elle  s'accroîtra  et  s'indurera  davantage.  Agissez  par  effleurage, 
autour  d'elle  sur  les  parois  pelviennes,  sous  elle  par  effleurage  direct  de 
dedans  en  dehors  et  vous  la  sentirez  s'assouplir.  Cette  sensation  est  d'un 
excellent  pronostic.  Persévérez.  Pour  un  résultat  définitif  cette  sensation 
doit  être  perçue  à  chaque  séance.  Mais  que  de  temps  et  de  patience  il 
réclame.  L'assouplissement  est  d'abord  fugace,  périodique,  on  le  croit 
acquis,  ou  à  peu  près  complet  ;  mais  il  disparaît.  On  suppose  un  recul, 
on  se  décourage.  N'abandonnez  pas  la  partie.  La  grosse  affaire  est  d'avoir 
constaté  le  progrès  une  fois.  En  massage,  toute  modification  obtenue, 
et  en  apparence  perdue,  se  retrouve.  D'ordinaire,  c'est  dans  les  quatre 
ou  cinq  jours  qui  précèdent  les  règles  que  ces  assouplissements  se  ré- 
vèlent. On  voit  des  utérus  jadis  continuellement  gros,  durs,  presque 
fibromateux,  suspects  même  de  cancer,  diminuer  à  ce  moment,  après 
traitement  plus  ou  moins  long  et  prendre  une  consistance  succulente. 
On  voit  des  ovaires  et  des  trompes  jadis  introuvables,  se  dessinera  tra- 
vers les  tumeurs  amollies  et  en  émerger.  Pœste  à  savoir  si  la  resti- 
tutio  ad  integrum,  qu'indique  le  retour  de  l'appareil  suspenseur  à  l'é- 
lasticité est  possible.  Visez  avec  persévérance  un  pareil  but  ;  mais, 
d'ordinaire,  ne  comptez  pas  l'atteindre.  Il  est  déjà  beau  et  souvent  il  suffit 
d'en  approcher.  La  sclérose  vous  arrêtera.  La  malade  en  sera  quitte 
pour  se  ménager  un  peu,  pour  surveiller  de  près  ses  règles,  à  l'aide 
de  la  gymnastique,  et  pour  revenir  à  la  première  alerte  au  traitement, 
mais  pour  un  temps  d'autant  plus  court  que  la  première  cure 
aura   été  plus    complète.   Plus   font  adresse,   patience,   douceur,  que 

17 


258     Traitement  des  œdèmes  abdomino-pelviens.  —  Cellulite 
pelvienne.  —  Tumeurs.  —  Infiltrations  plastiques. 
Vieilles  chronicités.  —  Poussées  aiguës. 

bâte  et  violence,  et  c'est  en  tournant  l'ennemi  qu'on  en  est  maître.  Ces 
vérités,  dont  je  fais  deux  principes  fondamentaux  de  la  kinésithérapie, 
sont  surtout  applicables  au  traitement  des  œdèmes  péri-oophoro-salpin- 
giens. 

Le  traitement  kinésique  de  telles  tumeurs  m'a  donné  jusqu'à  présent 
de  si  beaux  résultats,  d'ailleurs  annoncés  parles  observations  allemandes, 
que  sûr  de  ma  main  et  de  ma  patience,  convaincu  que  la  méthode  est 
inofïensive,  je  ne  considère  comme  contr'indication,  comme  je  l'ai  dit 
plus  haut,  que  les  accidents  péritonitiques  généralisés.  Je  ne  me  suis 
laissé  arrêter  ni  par  la  fièvre,  ni  par  ce  soupçon  de  purulence  pour  lequel 
malheureusement  nous  n'avons  pas  de  critérium  clinique,  et  que  les 
pièces  anatomo-pathologiques,  après  opération,  démentent  si  souvent, 
confirment  d'autres  fois,  mais  alors  et  non  moins  souvent  réduisent  à  de 
très  petits  foyers  disséminés  dont  j'ai  peut-être  fait  résorber  plus 
d'un. 

Tel  est  le  traitement  —  et  le  plus  efficace  —  de  cette  variété  d'altéra- 
tion chronique  du  tissu  conjone.tif  que  j'ai  décrite  le  premier  en  France, 
dont  j'ai  emprunté  le  nom  aux  Suédois  et  dans  lequel,  pour  une  bonne 
synthèse  gynécologique,  j'ai  englobé  non  seulement  les  formes  spéciales 
étudiées  en  Suède,  mais  toutes  les  inflammations  chroniques  du  tissu 
conjonctif  tendant  à  la  sclérose  plus  souvent  qu'à  la  suppuration. 

Ce  chapitre  sur  le  traitement  de  la  cellulite  subaiguë  et  chronique  se- 
rait incomplet,  si  je  n'y  ajoutais  de  par  courte  expérience  un  paragra- 
phe concernant  les  poussées  aiguës  que  j'ai  rangées  parmi  les  contr  indi- 
cations relatives  du  traitement.  —  Quoique  la  cellulite  reste  d'ordinaire 
subaiguë  et  par  conséquent  ne  tende  pas  à  la  suppuration,  elle  côtoie 
la  cellulite  aiguë.  Il  importe  donc  de  savoir  si  celle-ci,  localisée,  est  jus- 
ticiable du  massage,  si  la  kinésithérapie  peut  prévenir  la  formation  du 
pus,  activer  la  résolution  et  épargner  aux  femmes  un  long  repos  au  lit 
et  d'interminables  mois  de  chaise  longue. 

Jusqu'à  présent,  mes  observations  me  permettent  de  répondre  par 
l'affirmative. 

J'ai  résumé,  dans  le  chapitre  des  contr'  indications,  ma  manière  d'agir. 
J'ai  de  plus  cité  dans  cet  ouvrage  l'exemple  d'une  malade  dont  j'ai  com- 
mencé la  cure  en  plein  état  fébrile,  et,  en  pleine  purulence  —  suivant  le 


Traitement  des  œdèmes  abdomino-pelviens.  —  Cellulite    259 
pelvienne.  —  Tumeurs.  —  Infiltrations  plastiques. 
Vieilles  chronicités.  —  Poussées  aiguës. 

chirurgien  X...  qui  voulait  l'hystérectomiser.  —  J"ai  guéri  cette  femme 
dont  le  bassin  ne  contenait  pas  de  pus. 

Je  citerai  ici  un  autre  exemple  de  cellulite  aiguë,  et  de  pelvi-périto- 
nite,  survenue  au  cours  du  traitement,  ce  qui  lui  donne  un  intérêt  spé- 
cial, sans  parler  d'autres  enseignements  que  le  lecteur  en  tirera. 

J'avais  soigné,  en  1892,  une  jeune  femme  atteinte  de  salpingite  kysti- 
que hémorrhagique.  Satisfaite  devoir  les  pertes  disparaître  et  les  règles 
devenir  normales,  cette  malade,  très  peu  raisonnable,  avait  refusé,  mal- 
gré mes  instances,  de  continuer  la  cure. 

La  tumeur  salpingienne  n'était  alors  perceptible  qu'au  moment  des 
molimens,  jamais  tendue,  jamais  résistante,  libre,  débarrassée  des  œdè- 
mes de  voisinage. 

En  février  1896  cette  jeune  femme,  qui  avait  été  bien  réglée  depuis  le 
traitement,  fait  une  fausse  couche  et  depuis  lors  est  plus  ou  moins  inva- 
lide. A  la  fin  du  mois  d'octobre  suivant  ;  elle  offre  les  signes  d'une 
pelvi-péritonite  qui  évolue  en  trois  semaines.  Ouverture  artificielle  d'une 
poche  purulente. 

Elle  se  rétablit  vite  et  l'année  1895  commence  sans  accidents.  En 
février,  des  accidents  subaigus  font  apparition  et  disparaissent  par  le 
traitement  médical  classique.  A  la  fin  d'octobre,  époque  correspondante 
à  celle  de  la  poussée  purulente,  nouveaux  accidents.  Le  repos  absolu  et 
les  résolutifs  suffisent.  On  évite  l'abcès  à  bon  droit  redouté,  et  la  jeune 
femme  se  demande  pendant  les  premiers  mois  de  1896  si  elle  se  rési- 
gnera à  la  castration  unilatérale  gauche.  Elle  se  souvient  de  la  kinési- 
thérapie qui  lui  avait  jadis  rendu  service,  en  supprimant  les  hémorrha- 
gies,  et  demande  mes  avis.  Le  peu  que  je  sais  de  la  valeur  du  traitement 
pour  la  cure  des  kystes  tubaires  m'oblige  à  faire  des  réserves  sur  ce 
point,  réserves  qu'accroît  la  déraison  bien  connue  de  cette  malade, 
disposée  aux  imprudences  dès  qu'elle  est  améliorée.  Je  ne  m'engage 
qu'à  des  résultats  palliatifs,  et  pose  un  point  d'interrogation  pour  les  au- 
tres. La  malade  est  au  lit  et  se  lamente  d'être  consignée.  Je  lui  promets 
de  l'en  faire  promptement  sortir.  Les  lésions  alors  fort  peu  marquées 
consistent  dans  une  induration  peu  volumineuse  du  cul-de-sac  gauche. 

Sous  l'influence  de  la  kinésithérapie,  la  malade  reprend  peu  à  peu  sa 
vie  ordinaire,  circule  comme  par  le  passé,  se  colore,  se  fortifie.  Après  un 


260    Traitement  des  œdèmes  abdomino-pelviens.  —  Cellulite 
pelvienne.  —  Tumeurs.  —  Infiltrations  plastiques. 
Vieilles  chronicités.  —  Poussées  aiguës. 

premier  traitement  de  six  semaines,  durant  lequel,  je  constate  que  l'indu- 
ration se  change  en  petite  tumeur  un  peu  rénitente  au  moment  des  mo- 
limens,  la  malade  part  pour  la  campagne  d'où  elle  revient  au  milieu  d'oc- 
tobre très  bien  portante. 

La  liberté  dû  cul-de-sac  gauche  était  telle  à  ce  moment  que  quatre 
doigts  déprimant  la  paroi  abdominale  se  rencontraient  avec  l'index 
introduit  dans  le  vagin;  mais  l'utérus  n'avait  pas  sa  mobilité  normale 
de  bas  en  haut,  et  au-dessus  du  troisième  sphincter,  les  tissus  voisins  du 
rectum  manquaient  de  souplesse.  Peu  de  chose  en  apparence.  Quel  mé- 
decin n'eût  pas  jugé  tout  traitement  inutile  et  même  déclaré  la  malade 
guérie?  Cependant  je  demandai  à  reprendre  la  kinésithérapie  en  disant 
que  le  molimen  prochain  me  permettrait  seul  de  décider  de  l'état  des 
annexes  gauches  indélimi tables  le  jour  de  l'examen  et  par  conséquent 
saines  ou  presque  indemnes  suivant  l'opinion  classique. 

Les  règles  parurent  et  s'écoulèrent  sans  incidents. 

Le  sixième  jour  arriva  et  les  douleurs  éteintes  depuis  longtemps  s'é- 
veillèrent. La  malade  entrait  dans  le  molimen  intercalaire.  Je  supposais 
que  la  souffrance  serait  emportée  comme  elle  l'est  souvent,  par  un  écou- 
lement, en  d'autres  termes,  que  la  congestion  moliminaire,  de  fruste  et 
doloripare  qu'elle  était,  deviendrait  leucorrhéipare  ou  hémorrhagipare,  ce 
qui  supprimerait  la  cellulite  subaiguë  entée  sans  nul  doute  autour  du 
kyste  tubaire. 

11  n'en  fut  rien.  La  poussée  fut  franchement  aiguë.  La  fièvre  s'alluma. 
Les  vomissements  parurent.  Des  selles  fétides  et  pseudo-memb.raneuses 
furent  évacuées,  et  une  tumeur  grosse  d'abord  comme  une  mandarine, 
puis  comme  une  orange,  emplit  le  cul-de-sac  gauche  et  le  postérieur, 
refoulant  l'utérus  à  droite  et  en  avant. 

J'avais  essayé  de  continuer  le  massage  chez  la  malade  au  lit;  mais  il 
était  réduit  à  d'insignifiantes  manœuvres,  inefficaces  contre  la  douleur 
qu'il  importait  avant  tout  de  calmer.  Je  l'abandonnai  donc,  décidé  à  le 
reprendre  le  plus  tôt  possible.  —  Les  sachets  de  glace  mirent  un  terme 
aux  souffrances  en  quelques  heures.  Un  purgatif  léger  amena  une  ou  deux 
très  abondantes  évacuations,  et,  le  molimen  intercalaire  touchant  à  sa  fin, 
une  matière  jaunâtre,  puriforme,  mêlée  à  du  sang,  fut  expulsée.  La  fièvre 
tomba.  La  langue  commença  à  se  nettoyer  et  le  massage  fut  repiis  sept 


Traitement  des  œdèmes  abdomino-pelviens.  —  Cellulite     261 
pelvienne.  —  Tumeurs.  —  Infiltrations  plastiques. 
Vieilles  chronicités.  —  Poussées  aiguës. 


jours  après  1'alitpment.  Dès  la  seconde  séance,  la  tumeur  se  libérant  s'éleva 
dans  la  cavité  pelvienne.  Après  la  cinquième  je  fis  faire  quelques  pas  à  la 
malade.  Bref  la  tumeur  diminua  rapidement.  Elle  fondait  pour  ainsi  dire 
entre  mes  doigts. 

J'ignore  ce  que  le  traitement  fera  à  la  longue;  mais  je  n'en  connais  pas 
qui  mette  aussi  vite  sur  pieds  une  femme  en  proie  à  la  cellulite  aiguë  et 
à  la  pelvi -péritonite. 

Pour  le  moment,  c'est  par  là  d'abord  que  ce  fait  est  intéressant  ;  mais 
il  Test  encore  par  la  réplétion  brusque  d'un  kyste  qu'on  aurait  pu  croire 
disparu,  —  nouvelle  démonstration  de  l'aspect  protéique  des  lésions  gé- 
nitales—  par  la  concordance  des  accidents  avec  la  période  moliminaire 
et  de  l'amendement  des  symptômes  avec  son  issue. 

Il  l'est  aussi  par  une  singularité  à  laquelle  mon  esprit  ne  s'arrête  pas 
pour  le  moment,  mais  dont  il  est  cependant  frappé  :  la  coïncidence  à 
peu  de  jours  près  de  cette  brusque  rechute  avec  l'époque  où  les  pelvi- 
péritonites  des  années  précédentes  ont  paru. 

Peut-être  faut-il,  dans  la  recherche  des  causes  de  l'accident,  tenir 
compte  de  cette  bizarre  concordance,  qui  serait  alors  comparable  au 
retour  également  périodique,  de  certains  accidents  infectieux.  Je  me 
borne  à  mettre  ici  un  point  d'interrogation.  La  malade  a-t-elle  com- 
mis une  imprudence  capable  d'expliquer  l'accident  et  son  allure?  Bien 
ne  m'autorise  à  l'affirmer.  Me  suis-je  départi  de  ma  prudence  ordi- 
naire? Aucune  manoeuvre  de  force  n'a  été  employée  ;  mais  j'ai  peut- 
être  arrêté  les  règles  trop  tôt,  et  j'aurais  mieux  fait  d'ajourner  une 
pression  péritonéale  antérieure,  d'ailleurs  fort  modérée,  faite  dans  le  but 
d'explorer  l'élasticité  ligamentaire.  Le  moment  était  mal  choisi,  puisque 
la  malade  approchait  de  la  période  moliminaire,  et  que  l'élévation  même 
incomplète  favorise  la  congestion  des  annexes.  La  suite  du  traitement 
tranchera  les  diverses  questions  que  mon  esprit  se  pose. 


262  Traitement  des  fixations.  —  Adhérences. 

Pseudo-adhérences. 


FIXATIONS  —  DÉVIATIONS 


CONTRACTIONS;  CONTRACTURES;  RÉTRACTIONS  LIGAMENTAIRES;  SCLÉROSE; 
ADHÉRENCES,  NÉO-MEMBRANES",  SOUDURES  D'ORGANES  A  ORGANES 

(Utérus,  ovaires,  trompes,  intestin) 


La  kinésithérapie,  —  je  l'ai  dit  à  maintes  reprises  dans  ce  livre  et  ail- 
leurs, —  m'a  appris  que  les  fixations  étaient  dues  tantôt  à  la  déformation 
des  ligaments,  temporaire  ou  définitive,  tantôt  à  des  néo-membranes  ou 
soudures,  qui  constituent  les  classiques  et  réelles  adhérences.  Il  existe 
donc  deux  genres  de  fixation. 

Le  premier  consiste  —je  le  rappelle — en  une  simple  déformation  des 
ligaments,  conséquence  de  l'œdème  du  tissu  cellulaire,  c'est-à-dire  de 
la  cellulite  chronique,  sous  ses  diverses  formes,  infiltration  diffuse, 
noyaux  localisés,  cordes  raides,  empâtement,  et  accompagnée  de  contrac- 
tion et  contracture  des  fibres  musculaires  des  ligaments.  J'admets  qu'à 
la  longue  la  structure  ligamentaire  s'altère  et  que  la  rétraction  par  sclé- 
rose se  substitue  à  la  contracture  et  à  la  contraction,  parce  que  sur  le  ca- 
davre on  rencontre  des  déviations  utéro-annexielles, par  déformation  des 
ligaments,  sans  adhérence  proprement  dite;  mais  l'examen  histologique 
seul  démontrerait  la  sclérose  du  tissu  conjonctif  ligamentaire,  comme  elle 
démontre  celle  de  la  trame  ovarienne.  Quant  aux  contractions  et  contrac- 
tures on  les  sent  naître  et  s'évanouir  sous  le  doigt  pendant  le  massage, 
phénomène  fibrillaire,  localisé,  comme  je  l'ai  dit  ailleurs.  De  même,  on 
sent  les  tissus  œdématiés  se  dégonfler  en  même  temps  que  les  organes 
déplacés  retrouvent  leur  situation  normale  ou  la  mobilité.  Cette  première 
catégorie  de  fixation  pourrait  être  qualifiée  :  pseudo-adhérence. 

La  seconde  catégorie  de  fixation  est  représentée  par  la  fixation  clas- 
sique due  à  un  travail  adhésif,  pseudo-membranes,  soudures. 

Le  massage  tient  la  première  place  dans  le  traitement  des  raccourcis- 
sements ligamentaires  et  des  adhérences;  mais  quoique  secondaire,  la 
gymnastique  est  très  utile,  parfois  indispensable  pour  combattre  la  con- 


Traitement  des  fixations  temporaires  par  infiltration      263 
et  contracture. 

gestion. De  plus  certains  mouvements  que  je  qualifie  d'assouplissants,  et 
qui  ont  peut-être  une  influence  sur  le  péritoine,  trouvent  ici  leur  emploi. 


§  A.  -  MASSAGE 


Je  suppose  d'abord  le  cas  le  plus  simple,  celui  de  fixation  temporaire 
de  l'utérus  en  latéro-version  ou  flexion  plus  souvent  droite  que  gauche, 
par  œdème  du  ligament  large  droit  ou  gauche,  avec  contracture. 

Le  type  de  cette  fixation  s'observe  pendant  la  grossesse.  La  femme  se 
plaindra  de  malaises  locaux  et  généraux  intermittents.  En  l'interrogeant 
vous  constaterez  que  ces  crises  de  douleurs  abdominales  coïncident  avec 
les  périodes  congestives  que  j'ai  signalées,  et  par  l'exploration  bi-manuelle 
vous  trouverez  l'utérus  fortement  incliné  d'un  côté,  celui  de  l'inclinaison 
physiologique  d'ordinaire,  et  immobile.  Placez  l'index  gauche  alternati- 
vement dans  le  cul-de-sac  droit  et  gauche,  et  massez  avec  la  main  droite, 
très  doucement,  avec  pauses  fréquentes,  par  frictions  circulaires,  mêlées 
de  vibrations  très  courtes  et  très  légères.  Commencez  haut,  à  droite  et 
à  gauche  du  fond  de  l'utérus,  plus  haut  que  ce  fond  ;  descendez  sur 
les  côtés;  que  les  frictions  circulaires  insistent  à  droite  et  à  gauche. 
Quelquefois  votre  index,  par  le  rectum,  sentira  la  base  du  ligament 
du  côté  opposé  à  celui  de  l'inclinaison  utérine  tendue  et  dure,  et  un 
simple  effleurage  supprimera  cette  tension  et  cette  dureté.  D'ordinaire  c'est 
le  ligament  correspondant  au  côté  de  l'inclinaison  qui  est  affecté.  Je  me 
suis  expliqué  au  sujet  de  ces  variations  avec  figure  schématique  à  l'ap- 
pui, au  chapitre  du  diagnostic.  D'ailleurs  si  vous  ne  pouvez  préciser  le 
siège  de  la  contraction  et  de  la  contracture,  massez  généralement,  sui- 
vant la  méthode  que  j'indique.  Au  bout  d'un  nombre  variable  de  se- 
condes, deux,  trois  miuutes  au  plus,  vous  vous  apercevrez  que  l'utérus 
toujours  incliné  n'est  plus  immobile.  Son  fond  ballotte. 

Alors  l'index  gauche  s'appliquant  sur  le  col  ou  l'entourant  avec  l'ar- 
ticulation phalangino-phalangettienne,  placez  la  main  droite  à  plat 
sur  les  parois  abdominales,  l'extrémité  des  doigts  tournés  en  bas, 
prêts  à  plonger  entre  l'utérus  et  la  paroi  pelvienne  droite  ou  gauche, 
droite  le  plus    souvent.     Insinuez    doucement   et    profondément  mais 


264      Traitement  des  fixatons  temporaires  par  infiltrations 

et  contracture. 

lentement   votre  main,    en  exécutant  de  courtes   et  légères  vibrations 
(fig.  138). 


Fig.  138. 


Puis,  sans  que  les  mains  changent  de  place  exercez  sur  le  ligament  de 
légères  tractions  qui  amènent  Je  fond  de  l'utérus  sur  la  ligne  ombilicale. 
Gardez-vous  de  retirer  brusquement  la  main  droite.  Retirez-la  au  con- 
traire doucement  après  avoir  exercé  une  traction  contenue  mais  con- 
tinue. 

Quand  l'utérus  est  sur  la  ligne  médiane  ou  à  peu  près,  que  votre 
index  gauche  passe  sur  la  face  antérieure  du  col,  et  insinuez  vos  quatre 
doigts  derrière  le  pubis  dans  le  cul-de-sac  péritonéal  antérieur,  très 
profondément  jusqu'à  dépression  de  la  paroi  vaginale.  Comme  j'ai  sup- 
posé l'utérus  gravide  et  puisque  vous  vous  proposez,  par  cette  pression 
redressante,  d'étirer  légèrement  le  revêtement  péritonéal  et  la  paroi 


Traitement  des  fixations. —  Trois  types  principaux.       265 


vaginale,  ne  retirez  pas  brusquement  votre  main,  comme  on  le  fait  dans 
d'autres  cas.  Contentez-vous  de  sentir  le  fond  de  l'utérus  s'inclinant  de 
plus  en  plus  vers  le  pubis 
(6g.  139). 

Faites  exécuter  quel- 
ques mouvements  gym- 
nastiques  décongestion- 
nants. La  séance  est  finie. 
Recommencez  le  lende- 
main. Œdème,  contrac- 
ture, douleur  disparaî- 
tront très  vite.  Vous  ter- 
minerez toutes  les  séances 
par  la  gymnastique  des 
abducteurs  fémoraux. 
Presque  toujours,  le  mois 
suivant  ouïe  même  mois, 
encore  à  l'une  des  pé- 
riodes congestives,  la 
femme  vous  reviendra 
avec  les  mêmes  accidents. 
Un  nouveau  et  très  court 
traitement  la  débarras- 
sera. 

Tel   est  le  cas  le   plus 
simple  de    fixation  tem- 
poraire. J'ai  cité  au  con- 
grès de  Bordeaux  un  remarquable  exemple  de  ces  infiltrations  et  con- 
tractures passagères  et  périodiques  pendant  la  grossesse. 

Je  ramène,  pour  en  étudier  le  traitement,  les  fixations  à  trois  types 
principaux,  et  je  m'occupe  surtout  des  rétro  ou  rétro-latéro-déviations, 
beaucoup  plus  fréquentes. 

Premier  type.  —  Léger  œdème  ;  contraction  ou  contracture;  fixation 
de  date  récente,  temporaire.  La  malade  ne  souffre  qu'au  moment  des  pé- 
riodes congestives.  Peu  de  douleurs  à  l'exploration,  et  seulement  lors  de 
ces  périodes.  Quelquefois  congestion  hèmorrhagipare. 

Deuxième  type.  —  Œdème  prononcé.   Contraction  ou  contracture; 


Fig.  139 


266        Traitement  des  fixations.  —  Résultats  pour  chaque 

type  de  fixation. 

fixation  déjà  ancienne,  permanente.  Souffrances  presque  continues  avec 
exacerbations  au  moment  des  périodes  congestives. L'exploration, doulou- 
reuse en  tout  temps,  devient  alors  insupportable  surtout  par  le  rectum. 

Annexes  plus  ou  moins  volumineuses,  d'autant  plus  sensibles  qu'elles 
sont  moins  mobiles.  Congestion  plus  souvent  fruste  qu'hémorrhagi- 
pare. 

Troisième  type. —  Mêmes  phénomènes  que  dans  le  deuxième  degré 
avec  œdème  souvent  moins  prononcé. Rétraction  ligamentaire  du  sommet 
ou  de  la  base  de  l'un  des  ligaments  larges,  ou  dans  le  cas  d'accidents 
péritonitiques,  adhérences  et  soudures. 

Les  résultats  que  vous  devrez  poursuivre  et  que  vous  atteindrez  suc- 
cessivement par  le  massage  méthodique  aidé  de  la  gymnastique  sont  : 

1°  Disparition  de  la  cellulite  douloureuse  et  des  contractures.  Résultat 
certain,  qui,  dans  la  majorité  des  cas,  équivaut  à  une  guérison.  La 
rétro -déviation  nest  douloureuse  que  par  la  cellulite  ligamentaire 
et péri-utéro-annexielle  qui  raccompagne.  C'est  la  première  chose  à 
guérir.  Voilà  pourquoi  des  operateurs  aux  mains  insuffisantes,  mais 
légères,  en  se  conformant  au  simple  schéma  d'un  bon  massage,  gué- 
rissent sans  pouvoir  réduire,  et  comment  de  grands  gynécologues 
ou  censés  tels,  réduisent  sans  pouvoir  guérir,  ou  même  font  pire. 

2°  Disparition  des  rétractions,  des  adhérences,  des  soudures.  Résul- 
tat problématique. 

3°  Mobilisation  absolue  ou  relative  des  organes  fixés.  Résultat  cer- 
tain. 

4°  Réduction  temporaire  des  organes  déplacés.  Résultat  certain  dans 
tous  les  cas  de  mobilisation  absolue. 

5°  Réduction  définitive.  Résultat  problématique  pour  l'utérus  ;  nul 
pour  les  ovaires  et  les  trompes. 

6°  Disparition  des  lésions  et  altérations  utéro-annexielles  concomi- 
tantes. Résultat  problématique. 

J'ai  déjà  décrit  le  traitement  des  œdèmes  douloureux.  Je  répète  qu'ils 
sont  les  compagnons  forcés  des  déviations  dites  douloureuses  car  c'est 
par  eux  qu'elles  le  sont.  Je  n'entre  donc  pas  dans  les  détails  du  traite- 
ment de  la  cellulite,  je  me  place  au  point  de  vue  spécial  des  fixations. 

Premier  type.  —  Conformez-vous  exactement  au  procédé  indiqué  au 
paragraphe  des  latéro-déviations  :  massage  par  frictions  circulaires,  au- 


Traitement  des  fixations.  —  Reculs  et  arrêts.  267 

Utérus   paraissant   fixés,   réduits    en  une   séance. 
Utérus  mobilisés  et  réduits,  s'immobilisant  et  se  refixant. 
Périodicité  des  fixations. 


dessus  du  fond,  c'est-à-dire  plus  haut  que  lui,  à  droite  et  à  gauche; 
descendez  au  niveau  desligaments  larges,  [nsistezau  voisinagede  l'isthme. 
Massages  courts,  légers  avec  pauses.  Evitez  les  points  douloureux. 
Effleurages  des  parois  pelviennes,  s'il  y  a  lieu,  par  le  rectum,  par 
le  vagin  en  cas  d'œdème  des  parois  latérales  de  ce  conduit,  chose  rare. 
L'index  gauche  explore  la  mobilité  du  fond  et  recherche  le  siège  des  fixa- 
tions. Les  utérus  sont  presque  toujours  fixés  par  une  des  cornes  ou  par 
l'isthme,  fixation  du  corps  dans  le  premier  cas,  du  col  dans  le  second. 
Il  vous  arrivera  d'obtenir  la  mobilisation  complète  dès  la  première 
séance  et  aurez  ainsi  la  satisfaction  de  réduire  en  quelques  instants  un 
utérus  que  vos  collègues  croyaient  et  que  vous  jugiez  vous-même  a  priori 
irrémédiablement  fixé.  La  réduction  sera  obtenue  par  les  procédés  in- 
diqués plus  loin.  —  Mobilisation  et  réduction  seront  plus  ou  moins  faciles 
suivant  la  période  du  mois.  J'ai  déjà  précisé,  je  préciserai  encore  ces  pé- 
riodes dans  le  paragraphe  relatif  aux  rétrodéviations  ,du  second  type. 
Rappelez-vous  que  pour  la  réduction  la  force  est  toujours  cohtr* 
indiquée.  Ne  soulevez  même  pas  les  utérus  douloureux  et  fixés  en  ap- 
parence ou  en  réalité.  Attendez  qu'ils  se  soulèvent  eux-mêmes  par  le 
massage  et  que  votre  doigt  accompagne  leur  ascension  spontanée,  et  la 
facilite,  mais  ne  la  brusquez  pas.  Donc  précepte  capital  :  faire  disparaître 
d'abord  la  cellulite  douloureuse. 

Second  degré.  —  Même  système;  mais  ne  comptez  pas  les  séances.  La 
malade  ne  les  comptera  pas  si  vous  la  délivrez  de  ses  misères,  et  le  succès 
palliatif  ou  curatif  est  sûr.  Garantissez-le.  La  malade  ne  sera  pas  détrom- 
pée. Elle  vous  avertira  même  des  progrès  qu'elle  fait  avant  que  votre 
doigt  les  constate.  Encore  une  fois  ne  brusquez  rien.  Ne  cherchez  pas  à 
précipiter  le  traitement.  Vous  reculeriez.  Massage  périphérique  court  et 
léger.  Effleurages  doucement  pratiqués,  de  jour  en  jour  plus  profonds. 
Gardez-vous  de  tenter  la  réduction  avant  complète  mobilisation.  Je  nie 
répète, même  à  quelques  lignes  de  distance;  mais  ce  n'est  pas  du  radotage. 
Que  la  femme  prévenue  par  vous  ne  s'attende  pas  à  la  disparition,  sans 
retour,  des  crises  périodiques,  des  poussées  subaiguës,  dès  le  début  du 
traitement,  mais  à  une  diminution  progressive,  graduelle.  Vous-même 
tirez   parti  de  la  description  que  j'ai  faite  desdiles  crises.  Ayez  la  main 


268        Traitement  des  fixations.  —  Difficultés,  échecs,  dans 
les  cas  d'adhérence  solides  et  de  sclérose  ligamentaire. 

particulièrement  légère  du  huitième  au  quinzième  et  du  vingtième  au 
vingt-septième  jour,  au  début  du  traitement.  Plus  tard  au  contraire  vous 
aurez,  vers  le  vingt-troisième  jour  et  jusqu'au  vingt-huitième,  une  période 
où  la  force  n'aura  pas  ou  aura  moins  d'inconvénient,  et  où  les  tentatives 
de  réduction  seront  indiquées.  Sachez  que  du  huitième  au  douzième 
jour  et  du  vingtième  au  vingt-quatrième  environ,  l'utérus  et  ses  annexes 
relativement  mobilisés  les  jours  précédents  peuvent  se  refixer.  Œdème 
et  contracture  reparaissent.  Rien  n'est  plus  décourageant  dans  l'appren- 
tissage du  traitement,  si  l'on  n'est  prévenu.  Vous  l'êtes.  Le  travail  que 
vous  avez  fait  n'est  pas  perdu.  Vous  le  retrouverez  d'ordinaire  quelques 
jours  plus  tard,  quelquefois  seulement  un  mois  après.  En  une  ou  deux 
séances  vous  regagnerez  tout  le  terrain  conquis  précédemment  par  votre 
patience.  Le  moment  où  les  résultats  objectifs  et  subjectifs  du  traite- 
ment se  manifesteront  le  mieux  est  celui  qui  précède  immédiatement 
les  règles.  Durant  ces  trois  ou  quatre  jours,  la  métamorphose  locale  et 
générale,  éprouvée  par  la  malade  et  celle  que  percevra  votre  doigt 
seront  telles,  en  bien  des  cas.  que  vous  croirez  toucher  au  bout  de  vos 
peines.  Un  peu  plus  d'expérience  vous  détrompera  et  après  le  flux  mens- 
truel vous  entrerez  dans  une  nouvelle  période  de  recul.  Patience.  Abste- 
nez-vous soigneusement  de  tout  effort  réducteur.  Attendez  la  mobilisa- 
tion absolue  ou  relative,  et  alors,  toute  douleur  ayant  disparu,  ou  bien 
réduisez  l'utérus,  ou  bien  explorez  profondément  et  après  avoir  reconnu 
l'existence  de  rétractions  ligamentaires,  procédez  à  l'étirement. 

Troisième  type.  — Même  programme.  Je  n'ai  pas  encore  parlé  d'adhé- 
rences vraies  ou  soudures.  Il  est  cependant  à  peu  près  certain  pour  moi 
que  de  telles  fixations  existent  au  second  degré  et  que  le  massage  dissout 
ces  agglutinations  ;  mais  dans  le  troisième  type  des  fixations,  non  seule- 
ment l'adhérence  ou  pseudo-adhérence  existe,  mais  elle  est  solide,  et  s'il 
n'y  a  pas  soudure  proprement  dite,  il  ne  s'agit  pas  non  plus  de  con- 
tracture, il  s'agit  de  rétraction,  de  sclérose  ligamentaire.  Donc  la  force 
entre  en  scène  et  avec  elle  des  inconvénients. 

Je  ne  dis  pas  dangers,  parce  que  l'emploi  de  la  force  n'en  offre  aucun 
entre  les  mains  d'un  praticien  qui  sait  que  le  mot  étirement  signifie 
élongation  et  non  pas  rupture,  qui  procède  avec  méthode  et  connaît  les 
ressources  du  massage.  Ces  inconvénients  sont  la  congestion  et  l'œdème, 
chronique  ou  aigu.  Vous  congestionnez  ;  inévitable  conséquence  des  trac- 


Traitement  des  fixations.  269 

Étirements.  —  Leurs  difficultés.  —  Leurs  inconvénients. 


tions  et  pressions  fortes.  Donc,  quoique  vous  ne  soyez  plus  dans  les 
mêmes  conditions  qu'au  début,  ayant  rétabli  la  circulation,  rendu  aux 
vaisseaux  une  partie  de  leur  tonicité,  fait  disparaître  tout  ou  partie  de  la 
cellulite,  vous  êtes  exposé,  dans  le  cas  où  la  malade  aurait  eu  primitive- 
ment des  méno  ou  métrorrhagies  supprimées  par  votre  traitement,  à  voir 
le  sang-  se  montrer  à  des  époques  trop  rapprochées  et  la  douleur  pointer. 
Vous  éviterez  ce  recul,  en  taisant  précéder  et  suivre,  et  en  accompagnant 
les  étirements  d'un  massage  méthodique  et  en  insistant  sur  la  gymnas- 
tique décongestionnante.  Si  malgré  toutes  vos  précautions,  le  sang  parait, 
arrêtez-vous.  Vous  reprendrez  à  plus  ou  moins  longue  échéance,  un  mois 
au  moins  avec  vingt-huit  jours  de  période  intercalaire  du  début  des 
règles  à  celui  de  l'époque  suivante. 

De  même  pour  les  poussées  d'œdème  chronique.  Si  vos  étirements 
recréent  ce  que  vous  avez  anéanti,  suspendez-les.  A.  plus  forte  raison, 
pour  les  poussées  subaiguës  et  aiguës.  Examinez  chaque  jour;  revenez 
aux  anciens  errements,  si  la  femme  a  souffert  alors  que  depuis  longtemps 
elle  était  délivrée  de  toute  douleur,  surtout  si  elle  a  souffert  immédiate- 
ment après  la  séance.  Vous  êtes  autorisé  à  éveiller  la  sensibilité  pendant 
que  vous  pratiquez  l'élongation  mais  elle  doit  s'évanouir  aussitôt  que  vos 
doigts  ont  lâché  prise. 

Vous  opérerez  uni  ou  bi-manuellernent  suivant  les  préceptes  généraux 
que  j'ai  indiqués  plus  haut.  Si  vous  parvenez  à  pratiquer  les  étirements 
directs,  cela  vaut  mieux;  mais  dans  la  grande  majorité  des  cas  vous  ne 
pourrez  localiser  ainsi  l'opération. 

y  étire:  jamais  un  ligament,  si  vous  n'avez  senti  V  ovaire  et  surtout 
la  trompe  du  même  côté,  libres  ou  en  tous  cas  indépendants  de  la  masse 
indurée  et  rétractée  que  vous  voulez  assouplir  et  allonger.  D'ailleurs,  en 
règle,  je  suis  peu  partisan  par  expérience  des  tractions  exercées  sur  les 
ligaments  très  durs  et  encore  épais.  Ce  n'est  point  par  l'étirement  qu'on 
fait  disparaître  les  noyaux  ligneux,  derniers  et  très  tenaces  vestiges  des 
infiltrations  plastiques.  Massez  avec  douceur,  persévérance  et  méthode, 
par  efïleurage  surtout,  ces  indurations,  et  tentez  l'étirement  après  amol- 
lissement dans  les  trois  ou  quatre  jours  qui  précèdent  les  règles  et  à  leur 
début.  Remarquez  bien  comment  vos  eflleurages  doivent  être  dirigés 
pour  la  plus  prompte  et  la  plus  complète  action.  Presque  toujours  de 
dedans  en  dehors  pour  les  efflêurages  directs  des  ligaments  et  de  bas  en 


270 


Traitement  des  fixations.  —  Étirements. 
Leurs    difficultés.    —   Leurs   inconvénients. 


Fig.   440. 

l'organe  et  par  conséquent  le  troi- 
sième sphincter.  Vous  dilatez  cet 
anneau  contractile  et  vous  appli- 
quez la  phalange  le  plus  près 
possible  de  la  corde  roide  qui 
tire  la  corne  droite. 

Si  votre  doigt  ne  dépassait  pas 
le  troisième  sphincter  et  le  fond 
de  l'utérus,  la  manoeuvre  n'aurait 
d'autre  résultat  que  de  tirailler 
plus  ou  moins  douloureusement 
les  parois  rectales  et  de  plier  l'u- 
térus en  son  milieu,  ce  que  re- 
présente la  fig.  141. 

Pour  les  étirements  uni-ma- 
nuels, uni-digitaux,  la  femme 
sera  debout  sur  le  pied  gauche. 
Le  çenou   droit   sera    fléchi,   le 


haut  pour  les  effleurages  indirects 
de  la  paroi  ;  mais  jugez  avant  tout 
d'après  les  effets  produits.  Que 
vos  étirements  soient  contenus,  pas 
trop  brefs,  soutenus.  Les  étire- 
ments brefs  excitent  les  fibres 
contractiles  au  lieu  de  les  parésier. 

Vous  emploierez,  suivant  les  cas, 
le  procédé  uni-manuel ,  uni  ou  bidi- 
gital  et  de  préférence  lebi-manuel. 

La  fig.  140  représente  un  éti- 
rement  uni-manuel,  uni-digital  in- 
dexiel,  de  droite  à  gauche,  puis  en 
avant.  L'utérus  est  supposé  fixé 
par  sa  corne  droite.  Il  est  indis- 
pensable que  le  doigt  introduit 
dans  le  rectum  dépasse  le  fond  de 


Traitement  des  fixations.  —  Étirements.  271 

Leurs  difficultés. 


pied  droit  posé  sur  la  chaise  longue,  comme  on  le  voit  sur  la  fig.  142. 


La  fig.  143  représente  à  la  fois  une  manœuvre  de  réduction  et  un 
étirement  uni-manuel  bidigi- 
tal.  Je  suppose  encore  l'uté- 
rus fixé  par  sa  corne  droite. 
Les  doigts  manœuvrent  l'un 
après  l'autre.  Le  pouce  refoule 
l'isthme  de  gauche  à  droite. 
L'index  tire  le  fond  de  droite 
à  gauche.  L'attitude  de  la  ma- 
lade est  la  même  que  pour  les 
étirements  uni-digitaux. 

Il  va  sans  dire  que,  poul- 
ies étirements  bi-manuels,  la 
femme  est  couchée  dans  l'at- 
titude de   l'exploration   et  du 


Fig.  143. 


272  Traitement  des  fixations.  —  Étirements. 

Soudure  au  rectum,  aux  anses  grêles.  —  Leurs  difficultés. 


La  fig.  141  représente  un  étirement  bimanuel  de  la  base  du  ligament 

large  droit  saisi  entre  l'index 
qui  touche  et  la  main  qui 
palpe. 

La  figure  145  représente  Yé- 
tirement  des  soudures  de  l'uté- 
rus au  rectum.  Le  principe  est 
le  suivant  :  improviser  avec  l'in- 
dex par  le  rectum,  le  pouce  par 
le  vagin,  une  sorte  de  pessaire, 
de  tuteur,  au  segment  inférieur 
de  l'utérus  saisi  et  immobilisé 
dans  cette  fourche,  et  faire  pé- 
nétrer, graduellement,  comme 
un  coin,  la  main] libre  dépri- 


Fisr.  1 


mant  la  paroi  abdominale,  entre  le 
fond,  la  face  postérieure  de  l'utérus, 
et  le  rectum. 

J'ai  eu  l'occasion  de  faire  avec 
succès  ce  travail  long  et  difficile  de 
séparer  l'utérus  du  rectum  adhérent. 
La  difficulté  tient  à  la  mobilité  des 
deux  organes.  La  mobilité  dans  les 
soudures  de  viscère  à  viscère  peut 
être  telle  que  les  organes  soient  in- 
saisissables. C'est  ainsi  que  l'adhé- 
rence de  l'ovaire  ou  de  la  trompe  à 
une  anse  intestinale  grêle  déjouera 
toutes  les  tentatives.    C'est  à  peine  d'ailleurs  si   le  diagnostic   de  cette 


Fi£.  lio. 


Traitement  des  fixations  postérieures.  273 

Disjonction  utéro-rectale 
par  le  massage.  —  Observation.  —  Spécimen 
de     traitement    kinésique. 


soudure  est  faisable.  J'ai  raconté  comment  j'avais  pu  en  soupçonner 
l'existence  sur  une  malade  parce  que  la  trompe,  tuméfiée  et  prolabée 
lors  des  périodes  congestives,  formait  une  anse  dont  la  portion  supé- 
rieure se  perdait  dans  l'abdomen.  Une  opération  prouva  que  l'hypothèse 
était  fondée  et  m'expliqua  pourquoi  je  n'avais  jamais  pu  sentir  le  pa- 
villon et  l'ovaire  correspondants.  Ils  étaient  soudés  à  la  paroi  intesti- 
nale grêle. 

Cette  extrême  mobilité  s'observe  dans  les  adhérences  recto-utérines  dès 
que  la  cellulite  intra-ligamentaire  concomitante  a  disparu.  Mobilité, 
ressort  tirant  en  arrière  l'utérus  dès  qu'on  parvient  à  le  mettre  debout, 
constituent  un  excellent  moven  de  diagnostic,  mais  créent  en  même 
temps  des  difficultés  très  grandes  à  la  disjonction  des  deux  organes  ;  on 
peut  en  triompher  et  Brandt  a  fort  nettement  indiqué  comment  on  doit 
s'y  prendre.  Je  ne  puis  mieux  faire,  pour  instruire  le  lecteur,  que  de 
reproduire  ici  telles  quelles  une  partie  des  notes  prises  au  jour  le  jour 
il  y  a  quatre  ans,  époque  où  j'ai  traité  un  cas  d'adhérences  utéro-rec- 
tales.  Ces  notes,  et  les  commentaires  que  j'y  ajouterai,  serviront  non 
seulement  à  faire  comprendre  en  quoi  consiste  la  disjonction,  comment 
et  dans  quelle  mesure  je  suis  parvenu  à  l'opérer  en  ces  circonstances, 
mais  aussi  à  commenter,  preuves  en  main,  les  idées  gynécologiques 
de  ce  livre,  à  montrer  leur  évolution  de  1892  à  1896;  et  de  quelle  façon 
on  conduit  le  traitement  kinésique  dont  l'observation  suivante  est  un 
type. 


Observation. 


Notes  extraites  d'un  journal  quotidien.  —  Commentaires. 


Madame  X...  s'adressait  à  moi,  le  10  juin    1892.  sur  les  conseils  du 
Pr  Z.  et  avec  une   lettre   du  Fr  N.  de  Lvon,  déclarant  que  l'utérus  était 

18 


274      Traitement  des  fixations  postérieures.  -  Disjonction 
utéro-rectale  par  le  massage. 
Observation.  —  Spécimen  de  traitement  kinésique. 


adhérent  au  cul-de-sac  postérieur,  entraîné  par  toutes  les  tentatives  de 
réduction.  «  La  malade,  disait-il,  est  vouée  à  une  vie  d'infirmités  si 
Vliystérectomie  abdominale  nest  pas  pratiquée.  »  Plusieurs  chirur- 
giens de  Paris,  consultés  à  ce  sujet,  partageaient  la  manière  de  voir  de 
leur  collègue  lyonnais. 

Incapable  de  marcher,  ou  à  peu  près,  M,ne  X...,  pour  venir  à  ma  con- 
sultation, prit  une  voiture.  Elle  n'avait  cependant,  à  la  lettre,  qu'un  coin 
de  rue  à  tourner. 

10  juin.  —  Toute  exploration  approfondie  est  impossible  tant  la 
douleur  est  vive.  Le  moindre  mouvement  imprimé  à  l'utérus  est  dou- 
loureux. Me  bornant  donc  au  plus  superficiel  des  examens,  je  cons- 
tate que  Vutérus  est  rétro-fléchi  et  que  la  trompe  droite  prolabée 
dans  le  cul-de-sac  de  Douglas  est  tuméfiée.  —  Un  médecin  qui  traite 
Mme  À'..., par  les  tampons  et  cautérisations,  aconseillé  deux  mois  de 
repos  absolu  au  lit.  Si  elle  ne  peut  venir  chez  moi  de  suite,  je  la  trai- 
terai pendant  quelques  jours,  le  moins  longtemps  possible,  chez  elle, 
en  la  faisant  marcher  après  chaque  séance  jusqu'à  ce  qu  elle  soit  ca- 
pable deserendreà  pied  à  ma  consultation.  Je  garantis  à  la  malade 
quejeluirendraipromptement  V usage  de  ses  jambes,  promesse  qu'elle 
accueilleavec  un  sourire  d 'incrédulité  résignée.  Quant  au  reste,  c'est- 
à-dire  à  la  cure  proprement  dite,  je  ne  m'engagea  rien,  il  faut  atlen- 
dre  au  moins  un  diagnostic  topographique  complet. 

Commentaires.  —  Le  lecteur  remarquera  l'abstention  systématique 
de  diagnostic  approfondi  parce  que  l'exploration  était  douloureuse.  Quatre 
années  d'expérience  ont  confirmé  pour  moi  l'excellence  de  ce  système.  Le 
massage  est  le  seul  moyen  d'arriver  à  un  diagnostic  topographique  exact, 
parce  qu'il  supprime  la  douleur  et  dissocie  les  organes  agglutinés  par  les 
infiltrations  plastiques.  De  plus  les  sensations  fournies  par  les  organes 
génitaux  chroniquement  atteints  varient  du  tout  au  tout  suivant  la  pé- 
riode du  mois.  Leur  aspect  protéique  explique  les  appréciations  contradic- 
toires d'hommes  compétents.  Pour  un  diagnostic  gynécologique  précis, 
il  faut  donc,  non  seulement  le  massage,  mais  l'écoulement  des  jours,  la 
succession  des  quotidiennes  séances;  en  un  mot,  le  temps,  qu'abrègent 
l'expérience,  raffinement  des  doigts,  et  le  parti  qu'on  tire  de  l'anam- 
nèse  pour  un  jugement  sommaire,  non  définitif,  mais  souvent  de  haute 


Traitement  des  fixations  postérieures.  —  Disjonction      275 
utéro-rectale  par  le  massage. 
Observation.  —  Spécimen  de  traitement  kinésique. 


valeur.  J'aurais  pu  écrire  sur  mon  livre  d'observations  :  diagnostic,  rétro- 
version douloureuse;  mais  déjà  à  cette  époque  cet  énoncé  sommaire  ne 
me  satisfaisait  pas.  Je  voyais  tant  de  variétés  de  rétroversion  douloureuse. 
E^t-ce  que  ce  mot  me  renseignait  sur  l'état  pathologique  de  l'utérus  et 
des  annexes?  sur  la  nature  des  fixations?  Et  puis  pourquoi  tel  utérus 
rélroversé  était-il  indolore?  et  tel  autre  douloureux  ?  Et  pourquoi  tel 
utérus  rétroversé  douloureux  ne  Tétait-il  qu'à  certaines  périodes  du  mois, 
ou  même  à  des  intervalles  éloignés,  tous  les  cinq  ou  six  mois  par 
exemple  ? 

Cette  malade  avait-elle  delà  métrite?  Avait-elle  de  la  salpingite  ? 
Qu'était-ce  que  cette  trompe  volumineuse?  J'ai  cru  à  la  métrile,  j'ai  cru 
à  la  salpingite, comme  on  le  verra  dans  les  notes  suivantes.  Tous  mes  pré- 
jugés d'école  m'y  conduisaient,  comme  ils  conduisaient  l'un  des  chirur- 
giens qui  l'avaient  examinée,  à  soutenir  qu'elle  devait  avoir  des  perles 
de  mucus  ou  de  pus,  quoique  la  malade  lui  affirmât  que  jamais  une 
goutte  d'un  liquide  quelconque  ne  s'était  écoulé  du  vagin,  hors  le  sang  à 
l'époque  des  règles. 

Aujourd'hui  les  problèmes  que  se  posait  alors  mon  esprit  sont  résolus. 
Cette  malade  n'avait  de  métrite  et  de  salpingite  que  dans  mon  imagina- 
tion et  dans  celle  du  médecin  qui  l'avait  traitée  par  les  tampons  et  cauté- 
risations. Elle  avait  simplement  une  poussée  de  cellulite  péri-uléro-tu- 
baire  coïncidant  avec  la  période  congestive  qui  va  du  huitième  au 
quinzième  jour  après  le  début  des  règles,  car  je  relève  dans  mon  livre 
que  celles-ci  ont  fait  apparition  le  26  juin.  i\î'ne  X...  est  venue  chez  moi 
le  10  juin  qui  était  le  quatorzième  à  compter  de  l'apparition  de  la  der- 
nière époque.  Que  de  fois  j'ai  constaté,  depuis,  le  bien  fondé  de  cette 
observation  clinique,  sur  laquelle  j'insiste  dans  ce  livre. 

11  juin.  —  Le  traitement  est  ainsi  institué  :  séances  quotidiennes 
chez  moi,  ordonnées  de  la  façon  suivante  :  1°  quatre  à  cinq  mouve- 
ments de  flexion  et  extension  des  bras  (gymnastique  décongestion- 
nante); 2°  massage  léger  et  court  (3  ou  4  minutes)  par  frictions  circu- 
laires du  paquet  viscéral  et  par  ef fleur  âge  des  parois  pelviennes; 
3°  quatre  à  cinq  mouvements  des  abducteurs  fémoraux  [gymnastique 
décongestionnante)  ;  't*  quatre  à  cinq  mouvements  respiratoires. 
M*9  X...  est  invitée  à  marcher  pendant  huit  ou  dix  minutes  avant  et 


276        Traitement  des  fixations  postérieures.  —  Disjonction 
utéro-rectale  par  le  massage. 
Observation.  —  Spécimen  de  traitement  kinésique. 


après  les  séances,  et  ne   doit  pas    manquer  de   me  prévenir  si  elle 
souffre  à  leur  issue. 

La  sensibilité  est  aussi  vive  que  la  veille.  Les  parois  pelviennes  ne 
sont  douloureuses  quau  voisinage  du  fond  de  l'utérus. 

15  juin.  —  Massage  un  peu  plus  long.  Douleurs  diminuées.  Quand 
le  Pv  Z.  l'a  vue  elle  n  éprouvait  pas  de  douleurs  aiguës.  Elles  sont 
survenues  pendant  les  cautérisatioiis  et  se  sont  exaspérées  après  la 
dernière. 

Commentaires.  —  La  cellulite  chez  cette  malade  était  limitée  à  l'an- 
neau celluleux  péri-isthmique,  aux  ligaments  postérieurs,  aux  attaches 
ou  brides  que  je  n'avais  pas  encore  explorées.  Si  elle  avait  envahi  tout  le 
plancher  elle  n'aurait  pas  vite  disparu,  ce  que  la  suite  de  l'observation 
démontre.  De  plus  cette  poussée  subaiguë  survenue  comme  je  l'ai  dit 
au  moment  de  la  congestion  intercalaire  avait  été  exaspérée  par  les  cauté- 
risations. Je  suppose  que  ces  dernières  étaient  intra-cervicales  puisque  le 
col  était  sain.  Le  médecin  ,  je  le  répète,  avait,  comme  moi,  posé  le 
diagnostic  banal  et  si  souvent  erroné  de  métrite. 

16  juin.  —  Douleurs  très  diminuées.  J'en  profite  pour  constater  au 
spéculuml'  état  du  col.  Couleur  hortensia.  Rougeur  intra-labiale .  Par 
le  toucher  je  perçois  la  trompe  gauche  flexueuse,  grosse  comme  le 
petit  doigt,  mais  uniformément  augmentée  de  volume  et  comme 
infiltrée.  La  droite  a  diminué,  est  noueuse  et  dure.  Il  y  a  donc  salpin- 
gite double.  Ce  qui  me  confirme  dans  cette  idée  c'est  qu'un  mé- 
decin de  Lyon  appelé  auprès  de  Max  X...  au  moment  d'une  crise 
semblable  à  celle  que  j'observe  aurait  posé  le  diagnostic  salpingite. 
Mais   d'où  vient   que  ni  le  PT  Z...  ni  le  Pr  N...  ne  l'aient  constatée? 

Commentaires. —  On  le  voit,  je  persiste  dans  mon  idée  de  salpingite  et 
j'y  persisterai  pendant  toute  la  durée  du  traitement.  Ce  n'est  que  plus 
tard,  après  avoir  observé  quantité  de  fois  ce  phénomène  de  la  trompe  tur- 
gide,  notamment  après  les  avortements,queje  l'ai  qualifié  de  subiuvolution 
tubaire,  expression  aussi  impropre  que  celle  de  salpingite  et  définitive- 
ment abandonnée  par  moi  pour  celle d'œdème  péri-salpingien.Les  trom- 
pes uniformément  grosses,  infiltrées,  peuvent  être  constatées  même  chez 
les  vierges,  toutes  les  fois  que  l'organe  est  prolabé  par  relâchement  de 
sonméso,  du  huitième  au  quinzième  et  vers  le  vingtième  jour  à  dater  du 


Traitement  des  fixations  postérieures.  —  Disjonction       277 

utéro-rectale  par  le  massage. 
Observation.  —   Spécimen  de  traitement  kinésique. 

début  des  règles,  c'est-à-dire  aux  périodes  congestives.  Elles  sont  le 
signe  local  du  molimen  intercalaire  et  du  molimen  des  règles.  Elles 
ne  constituent  pas  un  état  pathologique  mais  y  prédisposent.  Les  trompes 
sont  alors  tuméfiées  et  mollasses  en  dehors  des  contractions,  dures  et. 
noueuses  quand  elles  se  contractent  sous  le  doigt.  Il  est  probable  que  ni 
le  Pr  N...,  ni  le  Pr  Z...,  n'avaient  examiné  Mme  X...  au  moment  de  la 
turgescence,  ce  que  nous  avions  fait,  le  médecin  de  Lyon,  celui  de  Paris 
qui  cautérisait,  et  moi. 

17  juin.  —  Massage  encore  plus  facile.  Si  l'analgésie  tient  bon,  de- 
main ou  les  jours  suivants  je  pourrai  explorer  à  fond.  Mme  X...  se 
plaint  de  crises  névralgiques  cervicales  postérieures  et  occipitales.  Je 
trouve  le  tissu  cellulaire  sous-cutané  et  les  muscles  durs  dans  cette 
région.  Je  la  fais  masser  par  un  Suédois  qui  m'affirme  que  cette  in- 
duration est  souvent  cause  de  névralgies  absolument  rebelles  et  me 
fait  sentir  et  saisir  de  petits  noyaux  durs,  profonds. 

Commentaires.  —  J'ai  souvent  observé  depuis,  ces  crises  de  névral- 
gies et  ces  empâtements  diffus  ou  ces  noyaux  localisés  durs.  Le  massage 
par  malaxation  est  le  meilleur  mode  de  traitement  de  cette  cellulite  sous- 
cutanée  que  j'ai  appelée  panniculite,  et  de  cette  myo-cellulite  qui  dé- 
pendent de  troubles  vaso-moteurs. 

21  juin.  —  La  malade  demande  à  allonger  la  promenade  de  dix 
minutes  quelle  fait  à  l'issue  des  séances.  Douleurs  disparues.  Trom- 
pes dans  le  même  état.  Utérus  un  peu  mobile. 

Commentaires.  —  J'attribuai  alors  au  seul  traitement  cette  améliora- 
tion rapide.  Aujourd'hui  je  ne  lui  en  fais  qu'à  moitié  honneur,  parce  que 
la  malade  entrait  dans  les  derniers  jours  de  la  période  intercalaire,  tou- 
jours meilleurs.  Bien  remarquer  que  l'utérus  était  un  peu  mobile.  Les 
utérus  fixes  se  mobilisent  au  cours  du  traitement  dans  les  trois  ou  quatre 
jours  qui  précèdent  les  règles,  et  c'est  à  la  même  époque,  quand  ils  ont 
été  réduits  artificiellement  après  un  long  traitement,  et  qu'on  désespère 
de  les  maintenir  en  antéversion,  qu'on  les  trouve  parfois  spontanément 
réduits.  Parfois  aussi  vers  le  quatorzième  ou  quinzième  jour. 

25  juin.  —  Massage  fort,  aucune  douleur.  Impossible  dépasser  der- 
rière le  fond  de  l'utérus  par  le  vagin.  J'essaie  par  le  rectum  mais  je 
ne  parviens  pas  à  trouver    le  sphincter  supérieur.  Ampoule  rectale 


278      Traitement  des  fixations  postérieures.  — Disjonction 
utéro-rectale  par  le  massage. 
Observation.  —  Spécimen  de  traitement  kinésique. 

dilatée.  Très  petite  tumeur  fibreuse  près  de  Vostium  uteri  de  la  trompe 
droite.  L'utérus  tremblote  à  la  fin  du  massage. 

Commentaires.  —  J'ai  insisté  maintes  fois  dans  cet  ouvrage  sur  la 
nécessité  de  traverser  et  dilater  le  troisième  sphincter  rectal  pour  dé- 
passer le  fond  de  la  plupart  des  utérus  rétroversés.  Ce  troisième 
sphincter  est  quelquefois  si  bien  clos  qu'il  échappe  aux  plus  patientes 
recherches.  « 

26  juin.  —  Règles  moins  douloureuses  que  d'ordinaire.  Expulsion 
d'une  peau  d'un  centimètre  et  demi  carré  environ.  Je  ne  V ai  pas  rue. 
Massage  léger. 

Commentaires.  —  Cette  peau  était  probablement  la  muqueuse  ou 
une  portion  de  la  muqueuse  cautérisée,  éliminée  par  sphacèle. 

28  juin.  — Je  perçois  nettement  les  deux  ovaires,  de  volume  nor- 
mal. Le  gauche  est  en  place  ou  à  peu  près  ;  le  droit  est  contre  la  con- 
cavité sacrée.  Deux  ou  trois  brides  parties  de  la  droite  de  l'utérus  ; 
l'une  très  longue,  presque  rectiligne,  se  rend  à  la  concavité  sacrée. 
Néo-membranes  ou  ligaments  déformés?  Impossible  de  s'ij  recon- 
naître. Cependant  l'une  pourrait  être  le  ligament  de  l'ovaire  droit, 
car  elle  se  dirige  vers  lui  et  quand  je  la  tire  la  malade  éprouve  la 
même  sensation  qu'à  lapression  de  l'ovaire. 

Commentaires.  — Les  ligaments  ovariens  seraient  un  excellent  point 
de  repère  pour  la  recherche  de  ces  organes  s'ils  se  présentaient  toujours 
sous  l'aspect  de  cordon  cylindrique  qui  les  caractérise  dans  les  ouvrages 
d'anatomie,  mais  leur  forme  varie,  ce  qui  les  rend  insaisissables  ou 
empêche  de  les  distinguer  des  autres  replis  péritonéaux  qui  partent 
des  cornes  utérines.  J'ai  insisté  sur  ces  variétés  et  difficultés  au  chapitre 
du  diagnostic. 

30  juin.  —  Règles  finies.  Utérus  toujours  mobile  à  la  fin  du  mas- 
sage. Par  le  toucher  rectal  je  dépasse  le  troisième  sphincter  et  je  con- 
tourne le  fond.  Je  le  soulève  avec  l'index  gauche;  puis  avec  V extrémité 
des  doigts  delà  main  droite  j'essaie  dépasser  entre  le  fond  et  la  paroi 
rectale.  L'adhérence  paraît  complète  ;  impossible  de  pénétrer.  La 
malade  ne  souffre  pas  de  cette  manœuvre  sauf  quand  je  touche  un  cer- 
tain point  de  la  trompe  droite,  ou  les  brides  signalées  le  98.  Alors,  et 
mstantauément,  douleur  dans  la  cuisse  droite  de  la  hanche  au  genou. 


Traitement  des  fixations  postérieures.  —  Disjonction      279 
utéro-rectale  par  le  massage. 
Observation.  —  Spécimen  de  traitement  kinésique. 

Commentaires.  —  L'utérus  était  bien  adhérent,  comme  la  suite  le 
prouve,  mais  à  cette  époque,  faute  d'expérience,  je  voyais,  à  tort,  dans 
l'échec  de  la  première  et  unique  tentative  de  redressement  queje  faisais, 
la  preuve  d'une  adhérence.  Or,  on  peut  avoir  cette  sensation  d'union  in- 
dissoluble, éprouver  cet  échec  à  la  tentative  de  pénétration,  sans  qu'il  y 
ait  soudure  véritable,  l'utérus  étant  par  conséquent  libre;  soit  parce 
qu'on  n'a  pas  bien  délimité  le  fond  trop  mou  et  qu'au  lieu  de  passer 
derrière  lui,  on  le  refoule,  on  le  presse  entre  les  deux  mains,  soit  parce 
qu'on  est  gêné  par  une  anse  intestinale  dans  le  cas  où  l'intestin  hyperé- 
mié,  tendu  comme  s'il  était  flatulent,  sans  l'être  cependant,  ne  se  laisse 
pas  refouler,  soit  parce  que  la  main  impatiente  devient  brutale.  Alors 
sous  elle  naissent  la  congestion  et  la  contracture.  La  douleur  de  la  hanche 
au  genou  est  caractéristique.  Je  l'ai  décrite  dans  le  chapitre  du  diagnos- 
tic, au  paragraphe  de  la  recherche  des  trompes. 

5  juillet.  —  Massage  impossible.  C'est  à  peinesije  puis  déprimer  la 
paroi  abdominale  d'ordinaire  très  souple.  Cependantpeu  oupoint  de 
douleurs. 

Commentaires.  —  Phénomène  passager  dans  un  cas  comme  celui  de 
M",eX.,  chez  laquelle  la  dépressibilité  des  parois  avait  existé  dès  le  début 
mais  très  fréquente  dans  d'autres  cas,  surtout  au  début  des  traitements. 
Il  représente  alors  le  plus  ennuyeux  et  quelquefois  le  moins  surmon- 
table  des  obstacles.  Il  a  pour  cause,  tantôt  la  respiration  défectueuse  et 
la  contraction  involontaire  de  la  malade,  tantôt  la  réplétion  et  la  flatu- 
lence intestinale  ,  tantôt  cette  hyperémie  de  l'intestin  à  laquelle  je 
faisais  allusion  tout  à  l'heure. 

8  juillet.  —  La  malade  traverse  le  milieu  du  mois,  très  redouté  et 
appelé  par  elle,  a  sa  période  noire  »,  sans  autres  malaises  qu'un  peu 
de  fatigue  générale  et  de  sensibilité  locale.  L'utérus  en  latéro-version 
gauche  augmente  de  volume  pendant  un  massage  fort. 

Commentaires.  —  A  la  première  visite  de  M"1C  X,  je  lui  avais  demandé 
si  elle  ne  traversait  pas  chaque  mois,  un  peu  après  les  règles,  en  appro- 
chant du  milieu  du  mois,  une  sorte  de  crise.  Elle  m'avait  répondu  que 
cette  crise  existait  en  effet,  qu'elle  l'appelait  sa  période  noire  et  qu'aucun 
médecin  n'y  attachait  d'importance,  tous  écoutant  ses  descriptions  avec 
une  parfaite  indifférence.  Nous  prenons  à  l'hôpital  l'habitude  de  ne  pas 


280      Traitement  des  fixations  postérieures.  — Disjonction 
utéro-rectale  par  le  massage. 
Observation.  —  Spécimen  de  traitement  kinésique. 

aisser  parler  les  malades  et  de  faire  de  la  médecine  vétérinaire.  C'est 
parfait  avec  les  bavardes  ou  les  imbéciles  ;  mais  quand  ils  rencontrent 
une  malade  observatrice  les  médecins  feraient  bien  d'en  profiter.  Ce 
sont  les  malades  qui  ont  éveillé  mon  attention  sur  les  périodes  conges- 
tives  intercalaires. 

11  juillet.  —  Le  fond  de  V utérus ,  si  douloureux  il  y  a  un  mois, 
est  d'une  insensibilité  complète.  Les  trompes  échappent  à  mes  re- 
cherches. La  salpingite  a  donc  disparu. 

Commentaires.  —  J'ai  dit  ce  que  je  pensais  maintenant  de  cette  sal- 
pingite ;  mais  j'ai  dans  ce  fait  la  démonstration  que  ces  infiltrations  et 
œdèmes  tubaires  peuvent  être  indépendants  de  toute  lésion  de  la  mu- 
queuse. Ce  n'est  pas  même  de  la  salpingite  catarrhale  puisque  Mme  X 
n'avait  aucun  écoulement. 

14  juillet.  —  Lamalade  est  allée  voir  la  fête.  «  Je  me  croirais  guérie, 
dit-elle,  si  vous  ne  m'affirmiez  que  non.  »  Elle  dort  depuis  trois  se- 
maines comme  elle  n'avait  pu  le  faire  depuis  longtemps. 

Commentaires.  — Cette  transformation  si  remarquable  et  si  prompte 
de  l'état  général  a  été  l'une  des  origines  de  mon  bypothèse  de  l'exis- 
tence d'un  réflexe  dynamogénique.  De  plus  la  disparition  de  la  douleur, 
c'est-à-dire  de  la  cellulite,  quoique  l'utérus  fût  encore  dévié  et  fixé, 
prouve  le  bien  fondé  d'une  de  mes  thèses  favorites  :  la  déviation  n'est 
rien;  la  cellulite  est  tout. 

18  juillet.  —  L'utérus  est  d'une  mobilité  extraordinaire  ;  mobilité 
d'une  prune  collée  à  une  feuille,  la  paroi  rectale  antérieure  étant 
la  feuille.  Comment  ferai-je  dans  de  telles  conditions  pour  séparer 
les  organes  ? 

Commentaires.  —  Cette  mobilité  est  l'un  des  signes  pathognomo- 
niques  des  adhérences  utero- rectales  après  disparition  de  la  cellulite 
ambiante.  La  question  que  je  me  posais  alors  a  été  résolue  par  Brandt.  Ne 
connaissant  pas  à  cette  époque  son  livre  allemand  j'ignorais  son  procédé. 
J'en  imaginai    un,  à  ma  façon,  qui  n'était  autre  que  le  sien. 

Je  fais  remarquer  encore  une  fois  l'accentuation  de  la  mobilité  et  de 
l'insensibilité  à  l'approche  des  règles.  On  connaît  depuis  longtemps  la 
souplesse  qu'acquièrent  l'utérus  et  ses  ligaments  pendant  le  grand  et  le 
petit  état  puerpéral  (expression  empruntée  à  M.  Tarnier).  Cet  assou- 


Traitement  des  fixations  postérieures.  —  Disjonction       281 

utéro-rectale  par  le  massage. 
Observation.  —  Spécimen  de  traitement  kinésique. 


plissement   précède   le  flux  cataménial,  et  l'accompagne  pendant  les 
premières  heures. 

22  juillet.  — Je  fais  une  première  tentative  de  disjonction.  Voici 
comment  je  m'y  prends  pour  avoir  un  point  d'appui  solide,  sans  le- 
quel toute  tentative  n'aboutirait  qu'à  refouler  Vutérus  et  la  paroi 
rectale  :  je  maintiens  avec  le  bord  radial  de  l'index  à  demi  fléchi  la 
face  postérieure  de  Vutérus  par  le  rectum,  en  relevant  le  fond  autant 
que  faire  se  peut.  J'applique  simultanément  lapulpe  du  pouce  par  le 
vagin,  sur  la  face  antérieure  du  col,  aussi  haut  que  possible  et  un  peu 
à  droite,  tandis  que  l'index  est  un  peu  à  gauche.  Le  corps  de  Vutérus 
repose  de  cette  façon  sur  un  plan  solide.  Mon  coude  gauche  s'arc-boute 
sur  mon  genou  gauche.  La  main 

correspondante  ne  peut  donc  re- 
culer. D'autre  part,  du  bout  des 
doigts  de  la  main  libre,  ongles 
bien  rognés,  je  presse  fortement 
le  sillon  qui  sépare  le  fond  uté- 
rin de  la  paroi  rectale,  cher- 
chant à  y  engager  les  extrémités 
digitales.  L'utérus  ne  s'abaisse 
pas  sous  mes  efforts.  Le  point 
d'appui  est  donc  solide. 

Commentaires.  —  La  ligure  146 
représente  la  position  des  mains 
pendant  l'opération.  Elle  suppose 
l'utérus  bas  situé.  Si  l'utérus  était 
élevé,  elle  deviendrait  impratica- 
ble. Pour  saisir  l'organe  entre  l'in- 
dex par  le  rectum,  et  le  pouce  par 
le  vagin,  de  façon  que  le  corps  soit 
maintenu  en  même  temps  que  le 
col,  il  faut  absolument  que  l'uté- 
rus ne  soit  pas  trop  haut  situé  et  que  les  parois  abdominales  soient  dé- 
pressibles. 

23  juillet.  —  Règles.   Un  jour  d'avance.  Le  massage  a    été   très 


Fiff.  140. 


282      Traitement  des  fixations  postérieures.  —  Disjonction 
utéro-rectale  par  le  massage. 
Observation.  —  Spécimen  de  traitement  kinésique. 

vigoureux  ces  jours-ci,  surtout  hier.  Douleurs  la  nuit  dernière  vers 
quatre  heures.  A  six,  le  sang.  La  dernière  époque  n avait  été  ni 
précédée,  ni  accompagnée  de  douleurs.  Avant  le  traitement  les 
souffrances  étaient  toujours  vives.  L'utérus  est  un  peu  gros,  moins 
mobile  ;  mais  un  léger  massage  lui  rend  sa  mobilité. 

Commentaires.  —  Bien  remarquer  cette  influence  des  pressions,  des 
massages,  des  étirements  forts  et  prolongés  :  avance  de  règles;  retour  de 
douleurs;  hyperémie.  Efforts,  pressions,  durée  relativement  longue  de 
la  séance,  sont  cependant  nécessaires  quelquefois  ;  mais  il  ne  faut  pas 
en  user  quotidiennement  ;  sans  quoi  la  cellulite  renaît,  les  menstrues 
deviennent  irrégulières  ;  bref,  on  recule. 

25  juillet.  —  Je  travaille  de  nouveau  à  séparer  Vutêrus  du  rectum. 

1er  août.  —  J'ai  suspendu  les  étirements.  Il  y  avait  retour  de  dou- 
leurs. La  trompe  droite,  qui  ne  s'était  pas  œdématiée  depuis  long- 
temps, s'est  infiltrée,  est  grosse  comme  un  petit  doigt  de  femme, 
et  douloureuse.  Seulement  œdème  et  douleur  s'évanouissent  sous  l'ef- 
fleurage  pratiqué  par  le  rectum  contre  le  sacrum.  On  sent  nettement 
la  trompe  dégonflée,  aplatie  comme  un  étroit  ruban  de  coulisse  contre 
la  paroi  sacrée.  On  la  suit  depuis  Vostium  jusqu'au  pavillon  très 
reconnaissable. 

Commentaires  —  J'ai  massé  bien  des  femmes  depuis  lors  ;  j'ai  senti 
maintes  et  maintes  fois  l'œdème  périsalpingien.  Jamais  je  n'ai  pu  le  faire 
disparaître  aussi  complètement  et  sur  aucune  femme  je  n'ai  pu  palper 
distinctement  la  trompe  normale,  et  avoir  les  sensations  nettes  que  j'ai 
rencontrées  sur  cette  malade.  J'ai  fait  beaucoup  de  recherches  en  ce  sens, 
car  on  a  affirmé  que  la  trompe  normale  qui,  exsangue,  est  grosse  comme 
un  brin  de  laine  à  broder,  étaitfacilement  accessible  et  délimitable.  J'y  ai 
renoncé  pour  ma  part,  et  si,  sur  cette  malade,  j'ai  eu  à  cet  égard,  après 
avoir  dégonflé  les  tissus  par  effleuruge,  des  sensations  aussi  nettes,  si, 
en  outre,  j'ai  fait  disparaître  complètement  la  tuméfaction,  cela  tient  à 
ce  que  je  pouvais  appliquer  les  trompes  sur  un  plan  résistant  osseux. 
A  cette  condition,  l'eflleurage  avait  son  maximum  d'efficacité  et  par  un 
toucher  fin  et  délicat  on  reconnaissait  sans  peine  l'organe  revenu  aux 
dimensions  du  brin  de  laine  à  broder.  Gela  prouve  aussi  que  grosse 
trompe  ne  signifie  pas  salpingite  ;  mais  œdème,  infiltration. 


Traitement  des  fixations  postérieures.  —  Disjonction       283 

utéro-rectale  par  le  massage. 
Observation.  —  Spécimen  de  traitement  kinésique. 

2  août.  —  Départ  de  la  malade  pour  la  campagne.  Interruption  du 
traitement. 

Commentaires.  —  Je  n'étais  pas  sans  appréhension  au  sujet  de  cette 
suspension  de  traitement.  Aujourd'hui  je  sais,  par  expérience,  que  dans 
les  cas  où  les  progrès  ont  été  aussi  rapides,  elle  n"a  pas  d'inconvénients. 
Les  résultats  acquis  se  conservent  plus  longtemps  même  que  je  n'aurais 
cru.  Je  constate  le  fait  sur  mes  malades  d'hôpital ,  qui  déguerpissent  volon- 
tiers dès  qu'elles  ne  souffrent  plus.  Aussitôt  que  la  cellulite  a  disparu  les 
douleurs  s'en  vont.  Si  ces  femmes  souffrent  de  nouveau,  je  les  vois  reve- 
nir, elles  disparaissent  dès  que  j'ai  supprimé  leurs  œdèmes  doulou- 
reux, ce  qui  ne  tarde  pas  en  général.  Une  quinzaine  de  séances  suffit, 
et,  chose  curieuse,  les  intervalles  entre  ces  reprises  de  traitement 
sont  de  plus  en  plus  longs.  Cette  ténacité  croissante  des  résultats  est 
souvent  en  rapport  avec  une  bonne  et  persistante  exécution  des  mou- 
vements gymnastiques. 

29  août.  —  Retour.  Du  3  au  10,  douleurs.  Du  10  au  15,  bien-être 
complet.  Le  15,  règles  ;  6  jours  d'avance.  N'a  pas  exécuté  sa  gymnas- 
tique. 

Commentaires.  — La  malade  a  certainement  payé  mes  massages  forts. 
Poussée  de  cellulite  trois  ou  quatre  jours  avant  son  départ,  douleurs, 
avances  de  règles  :  tout  cela  est  significatif.  Je  crois  cependant,  malgré 
la  faute  commise,  qu'elle  aurait  retardé  les  époques  jusqu'à  échéance  nor- 
male ou  à  peu  près,  si  elle  avait  exécuté  le  mouvement  des  abducteurs 
fémoraux  deux  fois  par  jour,  ou  même  une  fois.  Je  ne  compte  plus  les 
bienfaits  de  cette  gymnastique,  d'une  simplicité  merveilleuse,  mais  qu'il 
faut  exécuter  avec  soin  et  régulai  ité. 

1er- 15  septembre.  —  Massages  légers.  Trois  tentatives  d'étirement 
non  renouvelées  parce  que  la  malade  ressent  quelques  douleurs  dans 
la  journée.  J'explore  attentivement.  Le  ligament  de  Douglas  droit  est 
très  allongé,  ou  plutôt  parait  très  allongé  à  cause  de  sa  déformation. 
Il  est  rectUigne.  Le  gauche  est  très  court  et  a  conservé  sa  forme  nor- 
male. D'ailleurs  tout  le  ligament  large  gauche  est  court.  Le  fond  de 
l'utérus  est  fortement  tiré  à  gauche,  il  touche  de  ce  côtéla  ligne  inno- 
minée.  Je  constate  qu'après  massage  à  droite  V utérus,  devenu  mobile, 
se  laisse    conduire  sur   la  ligne  médiane.    Les   adhérences    au  rec- 


284       Traitement  des  fixations  postérieures.  —  Disjonction 
utéro-rectale  par  le  massage. 
Observation.  —  Spécimen  de  traitement  kinésique. 

tum  sont  à  peu  près  dans  le  même  état.  Cependant  à  la  seconde  ten- 
tative d'ètirement,  il  me  semble  que  mes  doigts  s'insinuent  derrière 
le  fond. 

Commentaires.  —  La  latéro-version  gauche,  déjà  signalée  antérieure- 
ment, était  causée  ou  accrue  par  le  relâchement  du  ligament  large  droit. 
Peut-être  su  ffisait-il  de  rendre  à  ce  ligament,  quelque  tonicité  par  le  mas- 
sage, pour  que  la  tonicité  exagérée  antagoniste  qui  tirait  à  gauche  le  fond 
de  l'utérus  fût  supprimée  ou  plutôt  atténuée,  et  que  le  fond  utérin  se 
laissât  ramener  sur  la  ligne  médiane.  C'est,  du  moins,  la  meilleure 
explication  que  je  trouve  de  ce  fait,  bien  des  fois  constaté,  et  qui  me 
semble  s'accorder  avec  l'enseignement  des  physiologistes  sur  la  tonicité 
et  l'antagonisme  musculaires. 

15  septembre-ler  octobre.  —  Le  15  septembre.  Règles.  Soit  : 
trente  et  un  jours  de  période  intercalaire  ;  donc  retard  de  trois  jours. 
La  malade  m'apprend  que  depuis  quelque  temps  elle  monte  à  genoux 
sur  son  Ut,  ce  qu'elle  était  incapable  de  faire  autrefois.  Elle  s'asseyait 
sur  le  bord,  étendait  les  jambes  et  s'allongeait.  Dès  le  premier  jour 
des  règles,  je  reprends  les  étirements  d'abord  modérés,  puis  très  forts. 
J'étire  le  ligament  large  gauche  pour  conduire  l'utérus  sur  la  ligne 
médiane.  Manœuvre  assez  douloureuse.  A  la  fin  de  la  même  journée, 
nausées,  vertiges,  ventre  tendu  et  douloureux.  Les  ligaments  de 
Douglas  deviennent  très  sensibles.  L'utérus  s'immobilise.  Ces  phéno- 
mènes surviennent  les  23,  94,  25,  26  et  27  septembre.  Je  continue 
les  étirements  et  le  21  tous  les  phénomènes  morbides  tendent  à  dis- 
paraître. Le  30,  le  ventre  est  souple,  l'utérus,  facilement  mobilisé,  se 
laisse  mettre  sur  la  ligne  médiane  par  étirement  du  ligament  large 
gauche. 

Commentaires  —  Le  retard  des  règles  est  dû  à  l'abstention  des  mas- 
sages forts  pendant  la  quinzaine  précédente.  Évidemment  je  n'ai  pas  tenu 
compte  de  la  poussée  de  cellulite  douloureuse  survenue  les  23,  24,  25, 
26  et  27,  parce  que  les  phénomènes  morbides  n'étaient  pas  la  conséquence 
immédiate  du  massage.  La  malade  franchissait  la  période  congestive. 
Cela  n'empêche  qu'aujourd'hui  je  n'approuve  pas  absolument  cette  ma- 
nière de  faire.  C'était  aussi  une  faute  de  négliger  le  massage  du  côté 
droit. 


Traitement  des  fixations  postérieures.  —  Disjonction      285 
utéro-rectale  par  le  massage. 
Observation.  —  Spécimen  de  traitement  kinésique. 

lcr-15  octobre.  —  Le  S  octobre  pour  la  première  fois,  en  mobilisant 
le  fond  de  l'utérus,  je  constate  que  le  col  obéit  au  mouvement  et  se 
déplace  spontanément  en  sens  contraire.  Je  persévère  donc  dans  les 
pressions,  dans  les  étirements  forts  et  prolongés,  plus  hardi  qu'autre- 
fois, parce  que  les  tissus,  et  en  particulier  la  paroi  rectale,  jadis  bien 
mince,  me  semblent  plus  épais.  Le  massage  dure  près  de  vingt  mi- 
nutes. L'insomnie  et  Vénervement  font  apparition.  7,e  10,  les  règles 
paraissent,  en  avance  de  trois  jours, peu  ou  point  douloureuses.  L'uté- 
rus se  mobilise,  de  plus  en  plus  facilement ,  pendant  le  massage,  et  on 
sent  derrière  lui  des  attaches,  brides,  fibres,  cordes,  qu  on  ne  perce- 
vait pas  avant  cette  époque.  Je  continue  à  étirer  ;  mais  le  15,  le  ventre 
devient  sensible. 

Commentaires.  —  La  métamorphose  des  tissus,  gagnant  en  épaisseur, 
en  résistance,  mais  en  même  temps  en  élasticité  et  souplesse,  à  mesure 
que  le  traitement  avance  est  un  phénomène  que  j'ai  souvent  constaté.  Les 
utérus  amollis  prennent  de  la  fermeté;  les  angles  de  flexion,  par  affaisse- 
ment des  tissus  mous  sous  le  poids  du  corps  antéfléchi,  s'effacent  et  le  fond 
de  l'organe  se  relève.  L'avance  des  règles  est  encore  en  corrélation  avec  les 
étirements  forts;  mais  le  progrès  constaté  n'aurait  pas  été  moindre  si 
j'avais  procédé  autrement. 

15-31  octobre.  —  Les  trompes  grossissent  et  sont  douloureuses  ;  mais 
Veffleurage  avec  la  pulpe  del'indexles  dégonfle  et  les  insensibilise  très 
rapidement.  Massages  légers.  Etirements  plus  rares.  Le  18,  empâ- 
tement général  autour  de  V  utérus;  les  brides  postérieur  es  deviennent 
indistinctes.  Le  tissu  cellulaire  est  infiltré,  épaissi,  pâteux.  Massage 
très  léger.  Le  19  la  cellulite  disparaît.  Le  20  pour  la  première  fois 
je  mets  le  fond  de  l'utérus  en  contact  avec  la  symphyse  ;  le  rec- 
tum est  distendu  par  cette  manœuvre,  et  tireVutérus  comme  unres- 
sort.  Encore  un  progrès,  mais  au  prix  d'un  retour  de  cellulite. 

Commentaires.  —  Cette  façon  de  procéder  par  étirements  plus  ou 
moins  violents  a  été  complètement  abandonnée  par  moi.  On  arrive  au  ré- 
sultat désiré  tout  aussi  vite  avec  plus  de  ménagements.  Ce  qui  ne  veut 
pas  dire  que  la  force  ne  soit  pas  nécessaire  ;  mais  il  faut  en  être  plus  avare. 
Je  pratique  maintenant  les  étirements  forts  surtout  dans  les  quatre  ou 
cinq  derniers  jours  du  mois  et  quelquefois  au  milieu  de  la  période  inter- 


286      Traitement  des  fixations  postérieures.  —  Disjonction 
utéro-rectale  par  le  massage. 
Observation.  —  Spécimen  de  traitement  kinésique 

calaire,  vers  le  douzième,  quatorzième,  quinzième  et  seizième  jours, 
sauf  chez  les  malades  prédisposées  aux  hémorrhagies. 

4-15  nov.  — Enhardi  par  le  succès  du20  octobre,  je  persiste  à  étirer 
fort  et  j'étire  plus  longtemps  que  je  ne  masse  sauf  les  4,  5  et  6  no- 
vembre. Le  3  novembre  Mme  X...  se  demande  si  les  règles  qui  doivent 
venir  le  7  ne  sont  pas  imminentes.  Je  modère  aussitôt  les  étire- 
ments  et  je  recommande  V exécution  de  la  gymnastique  fémorale 
abducirice. 

Deux  séries,  de  cinq  mouvements  chacune,  matin  et  soir.  A  la  date 
du  4  novembre,  l'utérus  a  encore  gagné  en  mobilité,  de  droite  à  gau- 
che, a"  avant  en  arrière  ;  les  mouvements  du  col  se  transmettent  au  fond, 
la  soudure  rectale  semble  toujours  intime,  quoique  les  doigts  s'insi- 
nuent un  peu  plus  profondément  entre  les  deux  organes.  J'ai  la  plus 
grande  peine  à  le  fixer  pour  cette  manœuvre. 

J'effleure  méthodiquement  avec  soin  les  parois  pelviennes  à  la  fin 
de  la  séance,  les  trompes  avant  et  après  les  étirements,  jusqu'à 
ce  que  l'œdème  soit  très  diminué  et  en  tout  cas  jusqu'à  ce  que  la 
doideur  ait  disparu  ;  ef fleur  âge  de  dehors  en  dedans  autant  que 
faire  se  peut,  pour  les  trompes,  de  bas  en  haut  pour  les  parois  pel- 
viennes ;  même  opération  sur  les  brides  douloureuses  et  surtout  sur 
les  ligaments  de  Douglas  qui  se  relâchent  pendant  cette  opération.  Le 
8  à  ma  grande  surprise  car  je  ne  me  croyais  pas  si  près  du  but,  ma 
main  libre  insinuée  entre  le  rectum  et  l'utérus  parvient  à  toucher 
mon  index  introduit  dans  le  rectum,  et  mon  pouce  placé  dans  le  va- 
gin sur  le  col  sent  la  pression  de  ma  main  libre  sur  V isthme.  Le  9 
règles.  Retard  de  deux  jours.  Dit  10  au  15  je  retrouve  sans  peine  les 
résultats  du  8.  Au  début  de  la  séance  il  semble  que  tout  soit  à  recom- 
mencer, puis  les  passages  s'ouvrent  comme  se  décollent  deux  frag- 
ments de  caoutchouc  agglutinés.  Les  trompes  sont  plus  volumi- 
neuses que  jamais.  il/,ne  X.  .  est  plus  vite  fatiguée  qu'à  V époque  des 
massages  légers  analgésiques.  Ce  qu'elle  éprouve  lui  rappelle  ses 
anciennes  souffrances,  mais  atténuées. 

Commentaires.  —  La  soudaineté  du  résultat  m'a  surpris.  Elle  ne  me 
surprend  plus.  En  kinésithérapie  les  progrès  se  font  souvent  para  coup. 
Pendant  longtemps  il  semble  qu'on  fusse  un  travail  inutile,  puis  brus- 


Traitement  des  fixations  postérieures.  —Disjonction      287 
utéro-rectale  par  le  massage. 
Observation.  —  Spécimen  de  traitement  kinésique. 


quement  on  constate  son  efficacité.  C'est  presque  toujours,  immédiate- 
ment avant  les  règles,  quelquefois  au  milieu  de  la  période  intercalaire, 
c'est-à-dire  au  moment  où  les  tissus  péri-utérins  s'amollissent,  que  le 
succès  final  s'annonce. 

Le  traitement  a  été  beaucoup  mieux  conduitdans  cette  période  du  pre- 
mier au  quinze  novembre. Il  est  impossible,  quand  on  pratique  des  étire- 
ments  forts, de  ne  pas  provoquer  la  cellulite.  Le  tout  estde  bien  surveiller 
cette  cellulite  d'origine  mécanique,  de  modérer  les  étirements  ou  de  les 
suspendre  au  besoin, 
si  la  poussée  est  in- 
tense et  d'insister  sur 
la  gymnastique  décon- 
gestionnante. Notez  le 
retard  des  règles  sous 
cette  influence.  Elles  mena- 
çaient. La  gymnastique  les  a 
reculées  jusqu'au  9. 

15-30  novembre.  —  Préoc- 
cupé de  V œdème  périsalpin- 
gien  que  je   considère   tou- 
jours comme  V indice   d'une 
salpingite,    je    modère    les 
massages  J'agis  surtout  par  frictions 
circulaires  et  efftcurages.  Je  ne  des- 
cends avec  la  main  libre  dans  le  cul- 
de-sac  postérieur  qu'après  mobilisa- 
tion absolue;  mais  j'exerce  de  fré- 
quentes pressions  dans  le  cul  de-sac 
péritonéal  antérieur    (fîg.    147).    Je 
constate  que  l'utérus  s'élève  pendant 
ces  pressions.  Donc  la  mobilité  de  bas 
en  haut  est  acquise  comme  la  mobi- 
lité latérale.  Les  trompes  ne  diminuent  guère.  Je  me  demande  si  la 
«  salpingite  »  ne  sera  pas  Vécueil  où  échouera  le  traitement. 

Commentaires.  —   La  «  salpingite  »  supposée,  c'est-à-dire  l'œdème 


288      Traitement  des  fixations  postérieures.  —  Disjonction 
utéro-rectale  par  le  massage. 
Observation.  —  Spécimen  de  traitement  kinésique. 

péri-salpingien,  n'a  pas  disparu  parce  que  la  pression  dans  le  cul-de- 
sac  péritonéal  antérieur  (pression  vaginale)  est  un  mode  d'étirement  et 
congestionne  toujours  plus  ou  moins  l'appareil  suspenseur  et  les  an- 
nexes. 

1-30  décembre.  — Continuation  des  massages  avec  peu  ou  point 
d'étirement  postérieur,  mais  de  fortes  pressions  dans  le  cul-de-sac 
péritonéal  antérieur.  J'essaie  ces  pressions  avec  un  aide.  L'utérus 
s'immobilise,  semble  se  fixer  de  nouveau  du  S  au  12, puis  retrouve  sa 
mobilité  et  le29  je  passe  la  main  en  supination  derrière  lui.  Je  n'a- 
vais pu  le  faire  qu'en  pronation  jusqu'alors,  ce  qui  suppose  toujours 
un  effort.  Les  règles  viennent  le  5  décembre  et  le  30  décembre.  Deux 
avances  consécutives  de  trois  jours  chacune.  Mme  X...  n'a  pas  exécuté 
chez  elle  la  gymnastique  des  abducteurs  fémoraux. 

Commentaires.  —  Ce  n'est  pas  tant  à  l'insuffisance  de  mouvements 
gymnastiques  qu'aux  pressions  dans  le  cul-de-sac  péritonéal  antérieur 
(pression  vaginale)  qu'est  due  l'avance  des  règles. 

L'utérus  n'a  été  réduit  qu'une  fois  dans  le  mois,  toujours  à  l'époque 
que  j'ai  indiquée  et  que  j'appellerais  volontiers  :  le  moment  physiologique 
de  la  réduction,  immédiatement  avant  les  règles  II  y  a,  je  le  répète,  un 
autre  moment  physiologique;  celui-là  occupe  à  peu  près  le  milieu  de  la 
période  intercalaire. 

Je  prie  le  lecteur  de  bien  remarquer  cette  unique  réduction  d'un  utérus 
qui  n'était  plus  adhérent  puisque  j'avais  réussi  à  passer  entre  le  rectum 
et  lui,  et  qui  pourtant  s'immobilisait,  se  fixait  de  nouveau  pendant  la 
plus  grande  partie  du  mois.  Les  adhérences  réelles  par  soudure  n'étaient 
plus  en  cause,  mais  les  adhérences  apparentes  résultant  de  l'infiltration 
et  de  l'induration  ligamentaires  causées  par  les  perpétuelles  poussées 
de  cellulite  qu'entretenaient  mes  étirements  et  pressions  fortes  pour- 
tant utiles  mais  non  indispensables.  On  va  voir  comment  cet  utérus,  de 
réductible  qu'il  était  une  ou  deux  fois  par  mois,  est  devenu  réductible 
de  plusen  plus  fréquemment  jusqu'à  réduction  quotidienne,  à  mesure  que 
j'ai  appris  à  être  avare  des  pressions  et  étirements  et.  à  user  avant  tout 
des  efiïeu rages  qui  calmaient  la  contracture  et  supprimaient  la  cellulite, 
cette  espèce  d'hydre,  dont  les  massages  forts  font  repousser  les  tètes,  à 
mesure  qu'on  les  détruit. 


Traitement  des  fixations  postérieures.  —  Disjonction      289 

utéro-rectale  par  le  massage. 
Observation.  —  Spécimen  de  traitement  kinésique. 

4  janvier.  —  Utérus  mobile. 

5  janvier.  —  Utérus  fixé.  Tous  les  ligaments  sont  durs.  J'étire  fort 
sans  pouvoir  réduire. 

6  janvier.  — Dito  :  trompe  et  ligaments  de  Douglas  très  sensibles.  Il 
faut  cinq  munîtes  d'ef fleurage  pour  apaiser  la  douleur.  La  malade 
compare  cette  douleur,  etles  effets  quel 'ef fleurage  produit  sur  elle,  àun 
mal  de  dents  qui  s'atténuerait  peu  àpeupuis  brusquement  disparaî- 
trait. Je  constate  quà  l'instant  précis  de  cette  disparition,  le  ligament 
effleuré  se  détend. 

9  et  10  janvier.  —  Trompe  et  ligaments  peu  sensibles.  Ceux-ci  un 
peu  indurés,  utérus  redressé  mais  avec  effort. 

11.  —  Utérus  redressé  de  même  façon.  Les  trompes  et  ligaments 
sont  sensibles,  les  ligaments  plus  durs. 

12  et  13.  —  Induration  ;  réduction  impossible. 

14.  —  (15e  jour  après  le  début  des  règles)  J'essaie  d'une  autre  mé- 
thode ;  effleurages  de  la  corde  raide  qui  va  de  la  corne  utérine  gauche 
au  bassin.  Elle  se  détend.  Ef  fleur  âge  du  Douglas  droit.  Il  se  détend. 
Ma  main  entre  alors  sans  effort  entre  l'utérus  et  le  rectum.  L'utérus 
est  sur  la  ligne  médiane,  mobile. 

16.  —  Même  méthode  ;  même  résultat.  La  trompe  était  grosse 
comme  le  petit  doigt.  Après  ef  fleurage  elle  s'affaisse  et  ressemble  à 
un  mince  cordon  de  coulisse. 

17.  —  Même  méthode.  L'utérus  se  laisse  conduire  jusqu'à  la  sym- 
physe. 

18  et  19.  —  Même  métliode,  même  résultat. 

20.  —  Réduction  moins  facile.  La  malade  attend  ses  règles  le  27. 

21.  —  L'utérus,  après  application  de  la  méthode  indiquée,  s'anté- 
verse  presque  spontanément. 

23,  24,  25  et  26.  —  Dito. 

27.  —  Règles.  Réduction  complète  impossible. 

28.  —  Réduction  complète  mais  difficile  et  lente. 
1-6  février.  —  Réduction  facile. 

7.  —  Difficile. 
8  et  9.  —  Impossible. 

10,  11,  12,  13.  —  Réduction  complète;  le  13  je  constate  que  l'utérus 

19 


290  Déviations  postérieures.  —  Méthode  réductrice 

de  l'utérus  mobile.  —  Définition 
de  la   réductibilité   et  de  la  réduction. 

après   réduction  retombe   en    arrière     moins   vite   qu'auparavant. 

13-17.  —  Dito  :  Au  début  du  massage  l'utérus  paraît  toujours  fixé. 
En  dix  minutes  les  contractures  disparaissent  ;  les  ligaments  s'allon- 
gent et  dans  ce  court  laps  de  temps  je  refais  le  travail  qui  a  demandé 
huit  mois. 

18  février  au  9  mars.  —  Dito  :  Je  fais  à  trois  ou  quatre  reprises 
V expérience  comparative  de  la  réduction  par  étirement  sans  massage 
(effort)  et  de  la  réduction  par  le  massage  (assouplissement).  Dans  le 
premier  cas,  dès  qu'on  lâche  l'utérus  il  est  tiré  en  arrière,  dans  le 
second  il  reste  en  place. 

Mme  X...  fut  alors  obligée  de  quitter  le  traitement  que  je  ne  considérais 
pas  comme  terminé  parce  qu'à  cette  époque  j'avais  l'espoir  d'une  anté- 
version  non  plus  temporaire  mais  définitive.  L'expérience  m'a  appris 
depuis  qu'en  pareil  cas  cet  espoir  est  pure  illusion. 

Trois  mois  plus  tard  Mme  X...  revenait  de  l'étranger  extrêmement 
inquiète.  Elle  avait  souffert.  La  question  d'une  fausse  couche  se  posait, 
mais  rien  ne  permettait  de  la  trancher.  Trois  semaines  de  massage  la 
remirent  sur  pieds.  L'utérus  réductible  retombait  après  la  séance. 
Depuis  lors,  c'est-à-dire  depuis  quatre  ans,  Mme  X...  s'est  constam- 
ment bien  portée.  «  Grâce  à  vous,  m'écrivait  son  mari  en  1896,  ma 
femme  mène  la  vie  de  tout  le  monde.  » 


MÉTHODE  DE  RÉDUCTION  DES  UTÉRUS   MORILES 


Définition  de  la  réductibilité  et  de  la  réduction.  — J'entends  par 
utérus  réductible,  l'utérus  qui  occupe  la  ligne  médiane  ou  se  laisse 
placer  sur  elle  sans  difficulté  ;  dont  par  le  toucher  on  soulève  en  tota- 
lité, le  fond,  que  les  doigts  delà  main  libre,  par  un  procédé  quelconque 
mais  exempt  de  violence,  conduisent  ensuite  vers  le  pubis. 

J'entends  par  utérus  réduit,  ['utérus  dont  le  fond  s'incline  vers 
la  symphyse,  quand  la  vessie  est  vide  ;  dont  la  face  antérieure  pen- 
chée en  avant  est  nettement  perçue  par  le  doigt  qui  louche  et  dont  la 
face  postérieure  —  la  paroi  abdominale  étant  dépressible  —  peut  cire 
parcourue  du  col  aux  cornes  par  la  muni  libre. 


Déviations  postérieures.  —  Méthode  réductrice  291 

de  l'utérus  mobile.  —  Principes  fondamentaux  de  la  réduction. 


J'appelle  l'attention  sur  cette  définition,  car,  comme  je  l'ai  dit 
au  chapitre  de  l'exploration,  on  n'est  pas  autorisé  à  affirmer  l'anté- 
version  ou  antéfïexion  (position  physiologique),  sur  la  seule  sensation 
d'un  corps  qui  ballotte  et  que  le  doigt  qui  touche  renvoie  à  la  main  libre 
et  réciproquement.  Très  souvent  en  effet  la  réduction  est  dans  ce  cas 
incomplète,  le  fond  est  recourbé  ou  incliné  en  arrière,  et  c'est  la  face 
antérieure  de  l'organe  que  l'observateur  perçoit  avec  ses  doigts,  à  tra- 
vers la  paroi  abdominale  (fig.  148),  ce  que  j'ai  déjà  signalé  à  propos 
du  diagnostic. 

Principes  fondamentaux.  —  Que  vos  mouvements  soient  imper  cep- 


Y////;   '/////A 

WwMWf' 


Fig.  148, 


tibles  pour  la  femme  et  pour  les  assistants,  me  disait  Brandt.  Recom- 
mandation excellente.  Moins  la  femme  s'aperçoit  de  l'opération,  meilleur 
est  l'opérateur,  et  meilleure  l'opération.  La  précision  du  diagnostic  de  la 
situation  et  de  la  consistance  utérine,  la  méthode,  la  dextérité,  la  longueur 
des  doigts,  font  tout.  Les  efforts  sont  presque  toujours  mauvais.  On  peut 
rendre  momentanément  irréductibles  en  les  tuméfiant  des  orçanes  facile- 


292  Déviations  postérieures.  —  Méthode  réductrice  de  l'utérus 
mobile.  —  Conditions  nécessaires  à  l'opération.  —  Opération. 


ment  accessibles  et  très  mobiles  un  instant  auparavant.  L'utérus  doit 
pour  ainsi  dire  s'offrir  aux  mains  qui  veulent  le  redresser.  Ces  préceptes, 
applicables  à  la  réduction  de  tous  les  genres  de  déviations,  empruntent 
une  bonne  part  de  leur  excellence  à  la  protection  et  à  la  sécurité  qu'ils 
assurent  —  comme  tout  le  traitement  kinésique,  d'ailleurs,  —  aux  gros- 
sesses latentes. 

Conditions  nécessaires  a  la  réduction.  —  Ce  sont,  outre  l'indis- 
pensable mobilité  de  l'utérus,  sa  situation  médiane,  la  souplesse  des 
parois  abdominales,  la  mobilité  et  dépressibilité  des  anses  intesti- 
nales qui  ne  restent  pas  étalées  en  couvercle  sur  la  cavité  pelvienne, 
(latulentes  ou  hyperémiées  et  comme  parésiées,  mais  qui  s'écroulent 
dans  le  cul-de-sac  postérieur  dès  que  le  passage  est  libre. 


Opération. 


L'utérus  représente  un  levier  dont  Tune  des  extrémités  est  le  col, 
et  l'autre  le  fond.  On  agit,  tantôt  sur  le  col,  tantôt  sur  le  fond  par  des 
pressions  ou  tractions  légères,  alternatives  ou  simultanées,  à  direction 
contraire,  après  avoir  placé  V utérus  sur  la  ligne  médiane. 

L'opération  est  uni-manuelle,  uni  ou  bidigitale  en  commençant.  C'est 
l'ébauche  de  réduction.  Pour  cette  ébauche  la  femme  est  debout  ou  cou- 
chée, exceptionnellement  dans  la  position  genu-peclorale.  L'opération  ne 
peut  être  terminée,  dans  la  très  grande  majorité  des  cas,  que  bi-manuel- 
lement. 

Elle  est  précédée,  accompagnée  et  suivie  du  massage  qui  consiste  soit 
en  frictions  circulaires,  soit  en  effïeurages.  Il  a  pour  but  d'assouplir  les 
ligaments,  de  déplacer  l'intestin,  de  favoriser  le  relâchement  des  parois 
abdominales.  De  plus  presque  tous  les  utérus  rétrodéviés,  même  mobiles, 
sont  turgides,  allongés  ou  élargis  par  les  obstacles  mécaniques  à  la  circu- 
lation; comme  leurs  ligaments  et  très  souvent  leurs  annexes  ils  sontœdé- 
matiés.  Je  ne  parle  pas  de  l'état  hypo-scléreux  ou  scléreux  du  paren- 
chyme (vaisseaux  et  tissu  ambiant).  J'en  ai  parlé  à  propos  des  fixations. 
Je  disque  la  réduction  d'emblée,  sans  massage,  détestable  en  cas  de  fixa- 
tion, est  un  mauvais  procédé,  même  quand  l'utérus  est  mobile,  car  elle 
suppose  l'effort,  risque  d'augmenter  les  tuméfactions    et  peut  devenir 


Déviations  postérieures.  —Méthode  réductrice  de  l'utérus  293 
mobile.  —  Opération.  —  Nécessité  du  massage. 

impossible.  Massez  donc  avant    de   réduire  suivant  le  schéma  suivant. 

Frictions  circulaires.— Vous  les  exécuterez  suivant  un  cintre  dont  les 
deux  extrémités  touchent  l'isthme  à  droite  et  à  gauche  et  dont  le  sommet 
est  souvent  au-dessus  de  V ombilic  (fig.  149). 

Jamais  on  ne  masse  le  centre,  c'est-à-dire  la  face  antérieure  de  l'uté- 


rus rétrodévié  (u).  C'est  le  sûr  moyen  de  congestionner  l'organe,  d'aug- 
menter son  volume,  d'accroître  l'œdème,  de  faire  naître  la  contracture,  de 
fixerce  qui  était  mobile  et  de  rendre  la  réduction  difficile  ou  impossible. 

Les  frictions  circulaires  seront  pratiquées  avec  plus  d'insistance,  mais 
toujours  avec  pauses  au-dessus  du  fond,  plus  haut  que  lui,  puis  à 
droite  et  à  gauche  de  l'isthme. 

Pendant  les  frictions  circulaires,  l'index  gauche,  introduit  dans  le  vagin 
ou  le  rectum,  explore  la  situation,  la  consistance,  la  forme  de  l'utérus, 


294  Déviations  postérieures. 

Méthode  réductrice  de  l'utérus  mobile.  —  Opération. 

Nécessité  du  massage. 

Ébauche  uni-manuelle,  uni-digitale. 


faisant  d'avance  un  choix  judicieux  du  mode  opératoire.  Il  n'est  pas  rare 
qu'il  sente  l'organe  mobilisé  et  médian  s'enlever  spontanément  et  mon- 
ter vers  la  paroi  abdominale  II  va  sans  dire  que  la  femme  est  couchée. 
Effleurages.  —  Elle  est  debout  ou  couchée  pour  les  effleurages,  les- 
quels ne  sont  indiqués  que  si  la  contracture  ou  l'induration  existent.  Alors 
ayant  apprécié  leur  siège  vous  effleurez  le  ligament  raccourci  jusqu'à  ce 
qu'il  s'amollisse,  n'oppose  plus  de  résistance  et  laisse  à  l'utérus,  latéra- 
lement dévié,  la  liberté  de  revenir  ou  d'être  poussé  sur  la  ligne  médiane. 
Pour  cela,  il  faut,  s'il  y  a  lieu,  avoir  mobilisé  trompes  et  ovaires  par  un 
procédé  analogue;  mais  je  n'insiste  pas  sur  ces  pratiques.  Elles  sont  am- 
plement décrites  au  chapitre  des  fixations.  Nous  étudions  ici  la  réduc- 
tion de  l'utérus  mobile,  médian. 

De  deux  choses  Tune,  ou  le  levier  [utérus) est  rigide  (rétroversion), 
ou  il  est  flexible  (rétro flexion). 

Dans  le  premier  cas  {levier  rigide,  rétroversion)    mettez   la  pulpe  de 

l'index  sur  la  face 
antérieure  du  col,  et 
toujours  massant  par 
frictions  circulaires 
les  ligaments  larges, 
appuyez  de  haut  en 
bas,  puis  en  arrière, 
puis  en  haut,  tou- 
jours le  plus  près 
possible  de  l'isthme 
surtout  si  la  rigidité 
n'est  pas  absolue 
(fig.  150).  Le  fond 
basculera  en  avant, 
le  col  en  arrière,  et 
à  la  rigueur  la  ré- 
duction s'achèvera  si 
l'utérus  est  bien  raide,  pas  trop  long,  la  paroi  vaginale  antérieure  courte, 
les  ligaments  très  souples,  toutes  conditions  exceptionnellement  réunies. 


Fig.  ir>0. 


Déviations   postérieures.  295 

Méthode  réductrice  de  l'utérus  mobile. 

Opération. 

Accrochement  du  fond. 

Pression  vaginale  antérieure  redressante. 


Si  vous  avez  réussi  à  conduire  l'utérus,  même  jusqu'à  la  position  verti- 
cale, ne  considérez  pas  cela  comme  une  réduction.  Diriez- vous  d'un  os  luxé 
rapproché  de  sa  cavité  articulaire,  mais  non  logé  dans  cettecavitéqu'il  est. 
réduit?  Transformez  donc  himanuellement  cette  sub-réduction  en 
réduction,  et  pour  cela  accrochez  avec  la  pulpe  des  doigts  de  la  main 
libre  (fig.151)  le  fond,  que  vous 
inclinerez  vers  la  symphyse. 

Alors  palpez  la  face  posté- 
rieure de  l'utérus.  Contrôlez 
voire  opération.  En  effet  je  rap- 
pelle encore  une  fois  que,  pour 
être  certain  d'avoir  antéversé 
l'utérus,  il  faut  parcourir  de 
haut  en  bas  sa  paroi  postérieure. 
Vous  trouverez  entre  la  sym- 
physe du  pubis  et  l'ombilic  un 
locus  minoris  resistentix  très 
marqué  qui  fait  défaut  quand 
l'utérus  est  vertical  ou  rétrodé- 
vié,  sorte  de  fosse  où  la  main 
descend  et  qu'emplissent  les  vis- 
cères. 

Lechangement  de  consistance 
de  l'utérus  au  moment  où  on 
le  réduit  facilite  encore  le  dia- 
gnostic d'antéposition  physio- 
logique. Huit  fois  sur  dix  en 
effet,  de  mou  il  devient  dur  et 
son  volume  diminue  presque 
instantanément. 

L'accrochement  du  fond  de  l'utérus  à  travers  les  parois  abdominales 
et  sa  bascule  en  avant  favorisée  par  le  refoulement  du  col  dans  la  conca- 
vité  sacrée,  qu'opère   l'index,  n'offre  de   difficulté  que  si  l'utérus,   au 


Fig.  151. 


296  Déviations  postérieures. 

Méthode  réductrice  de  l'utérus  mobile  rétroversé. 
Opération. 
Pression  vaginale  antérieure  redressante. 


lieu  d'être  en  position  verticale,  est  encore  incliné  en  arrière.  Alors 
servez-vous  du  procédé  que  Brandt  a  nommé  redressant,  et  moi,  ten- 
sion  vaginale   antérieure,  pour  en  expliquer  le  mécanisme. 

L'index  gauche  tenant  bien  le  col  de  l'utérus,  faites  descendre  les  qua- 
tre doigts  de  la  main  libre  en  pronation  dans  le  cul-de-sac  péritonéal 
antérieur  (fig.  152),  derrière  la  symphyse  sur  la  vessie  vide,  jusqu'à  la 


Fig.  152. 


rencontre,  jusqu'au  contact  de  l'index  vaginal.  Déprimez  un  peu  la  paroi 
antérieure  de  ce  conduit. 

Votre  doigt  qui  touche  sentira  le  col  fuyant  vers  la  concavité  sacrée  et 


Déviations  postérieures.  —  Méthode  réductrice  297 

de  l'utérus  mobile  rétroversé.  —  Opération.  —  Pression 
vaginale  antérieure  redressante. 


la  face  antérieure  de  l'utérus  s'inclinera  vers  le  pubis  (fig.  153).  Retirez 
brusquement  la  main,  la  face  antérieure  se  couchera  sur  votre  index,  le 
fond  touchant  la  symphyse. 

Si  au  lieu  de  retirer  la  main,  vous  remontez  seulement  le  bout  des 
doigts  qui  déprimait  le  péri- 
toine et  le  vagin,  en  renver- 
sant vers  le  pubis  le  dos  de  la 
main,  en  même  temps  que 
l'index  sentira  fuir  le  col,  les 
doigts  extérieurs  auront  la 
sensation  d'un  corps  qui  les 
frappe  comme  chassé  par  un 
ressort.  Ce  corps,  c'est  la  face 
antérieure  et  le  fond  de  l'uté- 
rus. 

Brandt  donne  l'explication 
suivante  du  mécanisme  de  la 
pression  redressante:  la  main 
extérieure  chasse  le  col  en  ar- 
rière, en  même  temps  que  le 
doigt  intérieur  le  pousse,  ce 
qui  fait  revenir  en  avant  le 
fond.  Ce  n'est  pas  ainsi  qu'il 
l'interprétait  dans  une  des 
conversations  que  j'ai  eues 
avec  lui  et  dont  l'idée  pre- 
mière se  trouve  d'ailleurs  im- 
plicitement ou  explicitement 
exprimée  dans  sa  description 
des    ligaments    antéverseurs. 

Il  admettait  que  le  revêtement  péritonéal  antérieur  se  contractait  sous 
l'excitation  brève  déterminée  par  la  pression  des  doigts.  C'est  pos- 
sible; mais,  comme  je  l'ai  dit  ailleurs,  je  crois  que  ce  phénomène  est 
à  la  fois  mécanique  et  vital.  Les  expériences  faites  par  moi  sur  le 
cadavre  et   citées   dans  l'introduction  semblent   du  moins  le  prouver. 


Fig.   153 


298         Déviations  postérieures.  —  Méthode  réductrice  de 
l'utérus  mobile  versé.  —  Opération. 
Pression  vaginale  antérieure  redressante. 


Lorsqu'on  déprime,  avec  les  doigts  placés  comme  il  est  dit  plus  haut  près 
du  col  utérin,  la  paroi  antérieure  du  vagin,  à  travers  le  cul-de-sac  péri- 
tonéal  antérieur,  cette  paroi  se  tend  et  tire  en  avant  le  corps  utérin 
comme  un  puissant  ligament  antéverseur.  Voilà  pourquoi  la  manœuvre 
réussit  d'autant  mieux  que  la  paroi  antérieure  du  vagin  est  plus  courte. 
Si  elle  est  longue  et  lâche,  la  tension  n'est  pas  obtenue  ou  ne  l'est  que 
par  une  dépression  beaucoup  plus  profonde.  Il  est  en  outre  indispen- 
sable que  l'utérus  soit  médian,  que  la  pression  soit  exercée  sur  la 
ligne  médiane,  que  les  doigts  ne  glissent  ni  à  droite  ni  à  gauche  du 
vagin. 

Tel  est  le  plus  simple  mode  opératoire  de  réduction  utérine  mais  non 
le  plus  usité  parce  que  les  conditions  qui  en  assurent  l'exécution  ne 
sont  pas  toujours  réunies.  Dans  ce  cas  on  emploie  d'autres  modes  dans 
lesquels  est  utilisée  une  partie  des  manœuvres  précédemment  décrites. 

Si  le  levier  est  raide  (rétroversion), 
comme   dans    le  cas  précédent,  mais 
allongé,  déformation  aussi   fréquente 
dans  les  rétroversions  que  l'élargis- 
sement, par  œdème  diffus,  dans  les  ré- 
troflexions,  et  surtout  si  la  lèvre  anté- 
rieure du  col  paraît  écourtée,  glisse, 
échappe  à  l'index,  vous  procéderez  de 
la   façon    suivante.  La  femme    étant 
debout,  ce  qui  facilite  l'accès  du  fond, 
ou  couchée  dans   l'attitude  commune 
à  l'exploration  et  au  massage,  intro- 
duisez l'index  dans  le  rectum  profon- 
dément, au  delà  du  troisième  sphinc- 
ter.   Reconnaissez    et    contournez    à 
l'aide  de  ce  doigt  le  fond.  Ne  tirez  pas, 
ne  poussez  pas    fortement.   Ramenez 
doucement  le  fond  en  avant  (fig.  154) 
au  moment  d'une  inspiration    plutôt 
que  d'une  expiration,  si  les   parois  abdominales  sont  roides  (nullipares 
et  primipares).  Cette  recommandation  est  contraire  à  la  théorie  du  re- 


Fisr.  15 


Déviations  postérieures.  —Méthode  réductrice  de  l'utérus  299 
mobile  versé.  —  Opération. 
Ébauche  uni-manuelle,  uni  et  bi-digitale.—  Raccourcis- 
sement fictif  de  la  lèvre  antérieure  du  col. 


foulement  des  viscères  eu  bas  par  l'abaissement  du  diaphragme  ;  mais 
elle  est  pratique,  ce  qui  vaut  mieux,  et  le  succès  s'explique  par  le  sou- 
lèvement de  la  paroi  pendant  l'inspiration,  l'agrandissement  consécutif 
de  la  cavité  splanchnique,  et  par  suite  la  moindre  pression  viscérale. 
Si  l'index  seul  est  insuffisant,  fléchissez  la  phalangine  du  pouce  et  un 
peu  la  phalange,  cherchez  de  bas  en  haut  l'orifice  vulvaire  et  faites  pé- 
nétrer dans  le  vagin  le  pouce  en  en  étendant  les  phalanges.  Placez  la 
pulpe  sur  la  lèvre  antérieure  du  col  (fig.  155). 

A  ce  moment  l'index  s'é- 
loigne forcément  du  fond. 
L'action  des  deux  doigts  ne 
peut  être  qu'alternative  dans 
la  grande  majorité  des  cas 
et  pour  la  grande  majorité 
des  mains,  à  moins  de  flé- 
chir l'index,  mais  alors  il 
ne  dépasse  plus  le  fond.  C'est 
donc  le  pouce  qui  tient  l'uté- 
rus. Qu'il  ne  recule  pas 
d'une  ligne,  et  si  la  femme 
est  debout  faites-la  coucher 
suivant  la  méthode  que  j'ai 
indiquée  au  chapitre  de  l'ex- 
ploration et  qui  permet  de 
ne  pas  lâcher  ce  qu'on  tient. 
La  femme  étant  couchée, que 

votre  index  se  substitue  au  pouce,  mais  sans  quitter  le  rectum,  à  tra- 
vers la  paroi  recto-vaginale,  et  chasse  le  col  en  arrière  et  en  haut.  En 
même  temps  votre  main  libre  accrochera  le  fond  (fig.  151)  ou  exé- 
cutera la  pression  redressante  (fig.  152). 

Si  vous  avez  lâché  le  col  il  faut  recommencer  la  manœuvre,  soulever 
de  nouveau  le  fond  pour  rendre  au  col  de  l'utérus  sa  longueur.  J'insiste 
sur  cette  brièveté  accidentelle  du  col,  conséquence  de  la  rétrodéviation 
et    obstacle  à   la   réduction.   Les    fig.   156    et    157   reproduisent  cette 


Fier.  155. 


300  Déviations  postérieures. 

Méthode  réductrice  de  l'utérus  mobile  versé. 
Opération.  —  Ébauche  uni-manuelle, 
bi-digitale.  —  Raccourcissement  fictif  de  la  lèvre 
antérieure  du  col. 


brièveté  et  sa  disparition  à  mesure  que  le  fond  s'élève.  Le  pouce  fait  de 
vains  efforts  tant  que  la  rétroversion  est  complète,  pour  accrocher  le  col 
(fïg.  156). 


Fig.  156. 

A  mesure  que  la  réduction  s'ébauche,  le  col  s'allonge  et  le  pouce  y 

trouve  le  point  d'appui 
nécessaire  à  la  bascule 
(fig.  157  et  155). 

Nous  passons  mainte- 
nant aux  procédés  de  ré- 
duction des  rétroflexions 
(levier  flexible). 

Dans  ce  cas,  vous  n'a- 
vez aucun  moyen  d'action 
sur  la  portion  vaginale  du 
col.  Si  vous  chassez  en 
arrière  avec  le  pouce  ou 
l'index  le  museau  de  tan- 
che, l'utérus  se  plie  en 
deux  et  votre  manœuvre 
n'a  d'autre  résultat  que 
d'augmenter   la    flexion  ; 


Déviations  postérieures.  —  Méthode  réductrice 

de  l'utérus  mobile  fléchi.  —  Ébauche  uni-manuelle, 

bi-digitale  ou  bi-manuelle. 


301 


mais  vous  pouvez  tenter  la  bascule  quand  l'utérus  est  mollasse,  gros  ou 
petit,  bas  situé,  le  fond  à  peu  près  à  la  hauteur  du  col  ou  au-dessous 
de  lui,  à  condition  de  prendre  un  point  d'appui  sur  la  portion  isth- 
mique  et  non  sur  la  vaginale,  au-dessus  de  l'angle  de  flexion,  par 
conséquent. 

La  femme  étant  debout  ou  couchée  introduisez  l'index  dans  le  rectum 
et  soulevez  le  fond  de  bas  en  haut,  pas  trop  haut  parce  que  votre  pouce 
doit  agir  par  le  vagin  simultanément.  Gomme  je  l'ai  dit  tout  à  l'heure  cette 
action  simultanée  est  impos- 
sible, si  le  fond  est  trop  élevé. 
Pendant  que  l'index  soulève 
le  fond,  appliquez  (ongles 
rognés),  le  pouce  sur  le  col, 
et  du  bout  de  la  pulpe,  agrip- 
pez les  téguments  le  plus 
haut  possible  (fîg.  158).  Le 
col  s'abaissera,  et,  si  avant 
que  l'index  rectal  soit  obligé 
d'abandonner  le  fond  trop 
remonté,  vous  parvenez  à  mettre  la  pulpe  du  pouce  au-dessus  de  l'angle 
de  flexion,  la  bascule  s'ébauchera. 

Vous  terminerez  l'opérationdans  le  décubitus  dorsal bi-manuellement. 
Je  ne  vous  conseille  pas  d'essayer,  au  moment  où  le  pouce  a  dépassé 
l'angle  de  flexion,  de  lui  substituer  à  travers  les  parois  du  rectum  et  du 
vagin  l'index,  comme  je  l'ai  conseillé  pour  les  utérus  versés,  vous  ne  réus- 
siriez que  très  exceptionnellement. 

Vous  faciliterez  le  travail  du  pouce  agrippant  le  col  du  boutde  la  pulpe, 
en  refoulant  le  col  en  bas  avec  la  main  libre  (fîg.  159).  La  manœuvre 
est  analogue  à  celle  de  la  pression  redressante,  mais  elle  a  pour  but, 
puisque  la  tension  vaginale  n'est  pas  possible,  d'abaisser  le  col  et  de  per- 
mettre au  pouce  de  remonter  vers  l'isthme,  au-dessus  de  l'angle  de 
flexion. 

Dans  les  manœuvres  de  réduction  où  l'index  fait  office  par  le  rectum 
d'un  levier  ou  plutôt  d'un  tuteur  qui  soutient  le  fond  le  plus  haut  possi- 
ble, il  est  indispensable,  à  un  moment  donné,  qu'il  s'éloigne  suffisamment 


302  Déviations  postérieures.  —  Méthode  réductrice  de  l'utérus 
mobile  fléchi.   —  Ébauche 
uni-manuelle,  bi-digitale,  puis  bi-manuelle. 

pour  que  le  col  bascule  eu  arrière,  car  il  fait  obstacle  à  ce  recul.  Consi- 
L 


Fig.   159. 


dérez  par  exemple  la  fig.  160,  daus  laquelle  l'index  soutient  le  fond 
tandis  que  la  main  droite  exerce  la  pression  vaginale  antérieure.  Si  l'in- 
dex n'abandonne  pas  la  face  postérieure  de  l'utérus,  le  col  et  l'isthme 
qui  butent  contre  lui  ne  pourront  reculer  et  la  bascule  devient  impos- 
sible. 

Ce  moment  d'élection  oùl'index-tuteur  pourra  s'écarter  sans  que  l'uté- 
rus retombe  en  arrière  est  celui  où,  soit  la  main  droite  exerçant  la  pres- 
sion vaginale  antérieure  (fig.  160),  soit  le  pouce  agrippant  le  col  puis 
l'isthme  (fig.  159),  maintiennent  et  assurent  l'ébauche  de  réduction.  Alors 
le  soutien  rectal  peut  être  supprimé.  Dans  le  premier  cas  (fig.  160) 
qui  suppose  la  rétroversion  et  la  rigidité,  condition  sine  quâ  non,  l'index 


Déviations  postérieures.  —  Méthode  réductrice. 

Réduction  de  l'utérus  mobile  fléchi. 

Ebauche  uni-manuelle,  bi-digitale,  ou  bi-manuelle. 


303 


refoule  la  paroi  rectovaginale  et  à  travers  elle  s'applique  sur  la  face  an- 
térieure du  col  comme  le  représente  la  figure  152. 

Dans  le  second   cas  (fig.  159),    —  utérus   rétrofléchi   —  l'index  ne 
peut  exécuter  la  même  manœuvre.  Il  faudrait   qu'il  déprimât  la  paroi 


Fig.  160. 

recto-vaginale  jusqu'à  s'appliquer,  non  sur  le  col,  mais  sur  l'isthme  au- 
dessus  de  l'angle  de  flexion  pour  maintenir  l'ébauche  de  réduction.  Cela 
suppose  une  dépressibilité  de  ladite  cloison,bien  exceptionnelle.  L'index- 
tuteur  ne  fait  donc  que  reculer  ou  même  est  retiré  du  rectum,  et  c'est  le 
pouce, par  le  vagin,  qui  chasse  l'isthme  en  arrière;  mais  si  le  col  utérin 
est  éloigné  de  l'orifice  vaginal,  le  pouce  étant  trop  court  pour  favoriser 
et  accompagner  son  recul,  vous  ne  réussirez  pas.  Essayez  alors  de  la 
manœuvre  suivante  très  efficace  dans  les  cas  où  l'utérus  est  un  peu  haut 
situé;  mais  à  condition  que  le  fond  soit  accessible  par  le  vagin  et  pas 
trop  flasque. 

La  femme  étant  couchée,  logez  le  bord  radial  de  l'index  gauche  dans  le 


304  Déviations   postérieures.  —  Méthode   réductrice 

de  l'utérus  mobile  fléchi.  —  Procédé  bi-manuel 
par    détorsion  des  ligaments  larges  et  accrochement 
du  fond  à  l'aide  de  la  main  libre  en  pronation. 


cul-de-sac  vaginal  droit,  de  façon  à  sentir  la  base  du  ligament  large  droit 
sur  la  phalangette  ou  l'articulation  phalangino-phalangettienne,  et  le  fond 
utérin  sur  la  phalangette,  chose  préférable  mais  non  indispensable,  et 
que  ne  représente  point  la  ligure  ;  c'est  sur  le  ligament  que  vous  agissez. 
Il  s'agit  de  le  détordre.  Ebauchez  l'opération  en  soulevant  la  base  du 
ligament  et  avec  lui  tout  l'utérus.  Alors  votre  main  libre,  en  pro- 
nation,  descend  derrière  le  fond,  l'accroche  et  le  redresse  (fig.  161). 


Fig.  161. 

Au  moment  où  l'utérus  se  relève,  votre  index  gauche  abandonne  (pas 
trop  tôt)  la  base  du  ligament  large  et  passant  sur  la  face  antérieure  du 
col,  s'applique  sur  l'isthme  et  le  chasse  d'avant  en  arrière,  ou  plutôt  l'ac- 
compagne dans  sa  fuite  vers  le  sacrum. 

J'ai  pratiqué  longtemps  cette  manœuvre  sans  parvenir  à  l'analyser.  Elle 


Déviations  postérieures.  —  Méthode  réductrice  305 

de  l'utérus  mobile   fléchi.  —  Procédé  bi-manuel   par 
détorsion  des  ligaments  larges,  et  accrochement   du   fond 
à  l'aide   de  la  main  libre  en  pronation. 

perd  son  efficacité  quand  le  fond  de  l'utérus,  très-mou,  formant  sac 
(fig.  35,  p.  107)  s'écrase  sous  les  doigts,  s'étale,  s'applique  comme  un 
boyau  visqueux  et  collant  contre  la  paroi  sacrée.  N'espérez  pas,  dans  de 
pareilles  conditions,  détordre  les  ligaments  et  accrocher  le  fond.  Re- 
mettez à  une  autre  séance,  et  si  vous  échouez  encore,  changez  de  procédé. 
On  facilite  quelquefoisl'accrochement,  en  faisant  prendre  à  lamalade  l'at- 
titude usitée  pour  le  mouvement  gymnastique  de  l'abduction  fémorale, 
siège  soulevé  très  haut  (fig.  162). 

J'en  ai  fini  avec  l'opération  du  redressement  de  l'utérus  mobile.   Ces 


Fig.   162. 

diverses  manœuvres,  judicieusement  employées,  toujours  précédées, 
accompagnées  et  suivies  de  massage  léger,  représentent,  je  n'hésite  pas  à 
l'affirmer,  les  seuls  procédés  que  l'art  médical  ait  à  sa  disposition 
pour  remettre  en  antéversion  ou  anté flexion,  c'est-à-dire  en  position 
normale,  les  utérus  rétrodéviés,  sans  souffrance  et  sans  danger  pour 
la  femme. 

MAINTIEN  DE  LA  RÉDUCTION 


Lorsque  au  cours  du  traitement  d'un  utérus  fixé  vous  êtes  parvenu  à  le 
mobiliser  et  à  le  réduire,  vous  devez  entretenir  cette  mobilisation  et  arri- 
ver à  la  réduction  quotidienne,  puis  vous  tenterez  la  réduction  définitive 
s'il  y  a  lieu.  J'ai  dit  et  répété  que  la  réduction  s'obtient  d'abord  à  inter- 
valles éloignés.  Ces  intervalles  s'abrègent  à  mesure  que  la  cellulite 
s'apaise  et  que  disparaissent  les  indurations.  C'est  d'abord  immédiate- 

20 


306   Déviations  postérieures.  — Méthode  réductrice  de  l'utérus 
mobile.  —  Maintien  de  la  réduction.  —  Conditions  nécessaires. 


ment  avant  les  règles,  puis  assez  souvent,  au  milieu  de  la  période  interca- 
laire, que  la  réduction  temporaire  est  obtenue. 

Conditions  nécessaires  au  maintien  de  la  réduction.  —  Ce  sont  : 
l°la  tonicité  de  l'appareil  antéverseur; 2°  la  libération  de  la  trompe,  et 
de  l'ovaire;  3°  la  suppression  des  œdèmes,  et  la  résorption  des  adhérences 
ou  l'élongation  des  brides. 

La  vérification  de  la  tonicité  de  l'appareil  antéverseur  n'est  pas  chose 
difficile.  Je  considère  comme  ligaments  antéverseurs,  tout  le  revêtement 
péritonéal  antérieur  de  l'utérus,  y  compris  les  ligaments  ronds,  et  de 

plus  la  paroi  vaginale  anté- 
rieure. Les  replis  de  Douglas 
ne  jouent  à  mes  yeux  qu'un 
rôle  accessoire  dans  l'anté- 
version,  en  ce  sens  qu'ils  ne 
tirent  pas  l'isthme  en  arrière; 
mais  à  droite  et  à  gauche.  J'ai 
commenté  cette  manière  de 
voir   dans   l'introduction. 

Pour  constater  si  la  toni- 
cité s'est  conservée  malgré 
une  rétro-déviation  habi- 
tuelle plus  ou  moins  an- 
cienne, dès  que  vous  avez  mo- 
bilisé et  réduit  l'utérus,  exer- 
cez la  pression  péritonéale 
ou  tension  vaginale  anté- 
rieure. L'index  poussant  le 
col  en  arrière  par  le  vagin, 
faites  descendre,  sans  eflort, 
les  quatre  doigts  de  la  main 
libre  en  avant  de  la  face  an- 
térieure de  l'utérus,  dépri- 
mez le  fond  du  cul -de-sac, 
c'est-à-dire  la  vessie  vide,  et  la  paroi  vaginale,  jusqu'au  contact  de  l'index 
qui  touche,  ou  à  peu  près  (fig.  163),  puis  retirez  brusquement  la  main. 
Plus  nette  sera  la  sensation  de  ressort  qui  tire  en  avant  l'utérus,  mieux 


Déviations  postérieures.  —  Méthode  réductrice  de         307 
l'utérus  mobile.  —  Maintien  de  la  réduction. 
Conditions  nécessaires.  —  Pression  vaginale  antérieure. 


conservée  sera  la  tonicité.   Si   l'élasticité  est  grande  vous  pourrez,  les 
innexes  étant  libérées  et  indemnes,  compter  sur  l'antéposition  définitive. 
Pour  obtenir  le  maintien  définitif  de  l'antéposition,  vous  essaierez  la 
même  manœuvre  pratiquée  parles  deux  mains  d'un  aide  (fig.  164). 


Fig.  164. 


C'est  une  forme  d'élévation.  L'opération  est  donc  analogue  à  celle  que 
j'ai  conseillée  pour  les  étirements  de  l'appareil  antéverseur  contracture 
ît  à  celle  que  je  décrirai  à  propos  des  prolapsus,  en  ce  sens  que  l'attitude 
lu  médecin,  de  l'aide  et  de  la  malade  est  la  même  (fig.  173  et  174)  ;  mais 
le  mode  diffère.  On  ne  cherche  pas  à  faire  disparaître  une  contracture, 
mais  au  contraire  à  faire  naître  une  contraction.  Pour  cela,  l'aide  retire 
brusquement  ses  mains,  dès  que  le  médecin  a  perçu  le  recul  du  col  et  le 
singulier  et  pour  le  moment  inexplicable  mouvement  d'ascension  que  la 
pression  vaginale  antérieure  imprime  à  l'utérus  quand  les  pulpes  digi- 
tales descendent  au-dessous  du  col  et  dépriment  la  paroi  vaginale  anté- 
rieure. Brandt  n'arrêtait  pas   l'opération    au   moment  où   la  pression 


308  Déviations  postérieures.  —  Méthode  réductrice 

de  l'utérus  mobile.  —  Maintien  de  la  réduction.  —  Élévation 
avec  retrait  brusque  des  mains.  —  Considérations  sur  sa  valeur. 

produit  le  recul  du  col.  Il  élevait  réellement  l'utérus,  mais  peu,  «jusqu'à 
tension  des  attaches  antérieures  »,  disait-il.  De  cette  façon,  la  manœuvre 
ne  diffère  de  celle  qui  sera  décrite  à  propos  du  prolapsus,  que  par  le 
retrait  brusque  des  mains  et  par  un  moindre  degré  d'ascension  utérine. 
Aussi  Brandt  l'appelait  élévation  courte. 

Il  attribuait  à  la  contraction  du  revêtement  péritonéal  antérieur  les 
effets  immédiats  et  à  l'éveil  graduel,  quotidien  de  la  tonicité,  les  résul- 
tats lointains  et  définitifs,  c'est-à-dire  le  maintien  de  Pantéposition.  En 
raison  de  l'expérience  cadavérique  dont  il  a  été  déjà  question,  j'attribue 
les  effets  immédiats  au  raccourcissement  brusque  de  la  paroi  vaginale 
succédant  au  retrait  rapide  des  mains  qui  interrompt  soudain  l'étire- 
ment.  L'élévation  ainsi  pratiquée  constitue  peut-être,  comme  je  l'ai 
dit  ailleurs,  une  énergique  excitation  de  la  contractilité  du  vagin  et  du 
revêtement  péritonéal  antérieur.  Je  me  demande  donc  si  l'effet  immé- 
diat est  purement  mécanique  ;  mais  de  nouvelles  recherches  sont  indis- 
pensables pour  démontrer  que  la  paroi  vaginale  antérieure  et  le  revê- 
tement péritonéal  ne  jouent  pas  fortuitement  le  rôle  de  ligaments 
antéverseurs  sous  l'influence  d'une  pression. 

Jusqu'à  présent  je  n'ai  pas  lieu  de  croire  à  la  grande  efficacité  de  l'élé- 
vation pour  le  maintien  de  I  antéposition.  Je  l'ai  beaucoup  pratiquée,  je 
me  demande  si  elle  peut  être  considérée  comme  un  véritable  facteur  de 
l'élasticité  perdue  des  appareils  antéverseurs.  Voici  pourquoi  je  pose  ce 
point  d'interrogation.  Il  va,  selon  moi,  deux  genres  d'utérus  rétrodéviés; 
le  premier  genre  comprend  ceux  dont  tous  les  ligaments  sont  relâchés. 
C'est  sur  eux  qu'il  conviendrait  d'expérimenter  la  manœuvre.  Le  succès 
lui  donnerait  une  positive  valeur.  Le  second  comprend  les  utérus  dont 
l'appareil  antéverseur  est  en  réalité  indemne  et  tonique;  mais  cette 
tonicité  est  vaincue  parla  rétraction  et  l'infiltration  des  ligaments  posté- 
rieurs, envahis  comme  les  annexes  par  la  cellulite,  et  véritable  cause  de 
la  rétrodéviation.  Celle-ci  disparait  du  jour  où  la  cellulite  s'évanouit,  à 
condition  que  les  trompes  et  les  ovaires  ne  soient  pas  fixés.  L'utérus  s'an- 
téverseou  s'antéfléchit  de  lui-même.  J'ai  constaté  la  chose  plusieurs  lois 
et  j'ai  indiqué  les  moments  précis  où  cette  antéposition  spontanée  se  ma- 
nifeste. Ils  correspondent  à  la  iin  des  molimens,  aux  périodes  où  le  sang 
menace  et  où  les  ligaments  s'assouplissent,  grâce  sans  doute  à  Pirriga- 


Déviations  postérieures.  —  Méthode  réductrice  de  l'utérus  309 

mobile.  —  Maintien  de  la  réduction. 

Réductions  spontanées,   temporaires,  périodiques. 

Réductions  persistantes. 

Nouveau  signe   de  grossesse. 


tion  abondante,  à  l'imbibition  des  tissus.  Ce  que  fait  le  petit  état  puer- 
péral, le  grand  état  le  fait  mieux  encore.  Ce  n'est  pas,  comme  on  l'a 
écrit,  parce  que  l'utérus  gravide  devient  organe  abdominal  et  seule- 
ment quand  il  y  a  disproportion  entre  son  volume  et  la  capacité  pel- 
vienne, qu'il  reprend  et  conserve  sa  position  normale.  On  le  réduit,  on 
l'antéverse,  et  il  reste  fortement  incliné  vers  le  pubis,  dès  le  début  de  la 
grossesse,  grâce  à  l'assouplissement  ligamentaire.  Cellulite,  œdème 
péri-annexiel,  pseudo-fixations,  disparaissent  tant  que  la  circulation  est 
régulière,  bien  rythmée.  —  Si  donc  un  utérus  depuis  longtemps  rétro- 
dévié,  que  vous  réduisiez  chaque  jour  au  cours  des  séances,  temporai- 
rement par  conséquent,  pour  quelques  heures,  conserve  l'antéposition 
du  jour  au  lendemain,  à  plus  forte  raison  pendant  plusieurs  jours, 
avec  forte  inclinaison  antérieure  et  souplesse  grande  du  cul-de-sac  péri- 
tonéal  antérieur,  dans  lequel  votre  main  descend  à  fond  sans  peine,  il 
y  a  neuf  chances  sur  dix  pour  que  cet  utérus  soit  gravide. 

Je  considère  comme  excellent  ce  signe  de  grossesse. 

J'ai  observé  nettement  le  phénomène  de  la  réduction  temporaire, 
spontanée,  à  date  fixe,  comme  j'ai  observé  et  qualifié  nouveau  signe 
de  grossesse  la  réduction  définitive  dès  la  première  tentative  de  redres- 
sement. Un  médecin  m'ayant  écrit  :  «  j'ai  eu  hier  la  grande  satisfaction 
de  trouver  spontanément  réduit  un  utérus  que  je  traite  par  le  mas- 
sage »,  je  lui  ai  répondu  :  «  dites-moi  si  c'était  au  milieu  du  mois 
(quatorzième  ou  quinzième  jour)  ou  au  contraire  le  vingt-sixième  ouïe 
vingt-septième?  »  Mon  hypothèse  se  trouva  justifiée  et  le  médecin  m'en 
avisa  en  me  demandant  si  j'étais  un  devin. 

Or,  si  l'utérus  reprend  ainsi,  spontanément  et  momentanément,  sa 
position  normale  sous  l'influence  de  la  disparition  également  momenta- 
née des  œdèmes,  c'est-à-dire  d'un  retour  temporaire  à  l'assouplissement 
et  la  tonicité,  il  la  reprendra  définitivement  le  jour  où  cette  disparition 
sera  définitive,  sans  que  l'élévation  intervienne  pour  rendre  à  l'appareil 
antéverseur  cette  tonicité  qu'il  retrouve  de  lui-même  dès  que  les  annexes 
décongestionnées,  libres,  légères,  et  les  ligaments  postérieurs  assouplis 
n'entraînent  plus  en  arrière  le  fond  de  l'utérus. 


310  Fixations  et  déviations  postérieures.  —  Méthode 

réductrice  de  l'utérus  mobile. 

Maintien  de  la  réduction.  —  Contr'indication  de  l'élévation. 

Résumé  succinct  des  modes  de  traitement, 

des  effets  obtenus,  et  de  leur  interprétation. 

Voilà  pourquoi  la  valeur  de  l'élévation  au  point  de  vue  du  maintien  de 
rantéposition  est  relative.  Voilà  pourquoi  elle  a  souvent  échoué  entre 
les  mains  de  Brandt,  comme  il  en  convient  lui-même,  et  tant  de  fois  entre 
celles  de  ses  élèves,  qu'ils  l'ont  pour  la  plupart  abandonnée. 

N'employez  jamais  l'élévation  sans  avoir  supprimé  ou  réduit  au  mi- 
nimum les  rétractions,  les  contractures,  les  œdèmes,  surtout  sans  avoir 
libéré  la  trompe  et  l'ovaire  fixés,  car  avant  cette  suppression,  cette  dimi- 
nution et  cette  libération,  la  manœuvre  n'aura  d'autre  effet  que  de  recréer 
congestions,  cellulite,  douleurs,  hémorrhagies  disparues  ou  atténuées 
par  vos  soins  et  vos  peines,  d'immobiliser  de  nouveau  trompes  et  ovaires 
relativement  libérés,  et  de  doubler  leur  volume. 

Je  résume,  en  terminant  ce  chapitre,  le  mode  de  traitement  des  rétro- 
déviations  utérines  fixées  et  libres,  les  effets  obtenus,  l'interprétation 
que  j'en  donne. 

Ne  traitez  pas  les  déviations  muettes.  I 

Traitez  les  déviations  douloureuses,  indication  formelle  du  traite- 
ment kinésique. 

Utérus  fixé,  premier  degré.  —  Massage  par  frictions  circulaires, 
effleurages,  vibrations,  étirements.  Gymnastique  décongestionnante  ou 
faiblement  congestionnante  suivant  les  cas. 

Vous  dissiperez  les  œdèmes,  les  douleurs  avec  exacerbations  périodiques 
disparaîtront,  les  hémorrhagies  seront  supprimées,  les  menstrues  se 
régulariseront  ;  la  mobilité  de  l'utérus  et  des  annexes  sera  absolue  et  la 
réduction  spontanée  se  fera,  d'abord  temporaire,  puis  définitive. 

La  guérison  sera  assurée,  si  la  malade  veille  à  la  régularité  des  mens- 
trues au  moyen  de  la  gymnastique. 

En  cas  de  grossesse,  les  séances  seront  espacées  au  nombre  de  quatre, 
cinq  ou  six,  toutes  les  quinzaines,  lors  des  poussées  congestives.  Mas- 
sages très  légers.  Gymnastique  décongestionnante.  S'il  s'agit  de  rétro- 
déviations,  neuf  fois  sur  dix,  en  cas  de  gravidité,  l'utérus,  une  fois  réduit, 
conservera  la  position  physiologique. 

Utérus  fixés,  deuxième  et  troisième  degrés.  —  Par  les  mêmes  moyens 
vous  arriverez  aux  mêmes  résultats,  sauf  la  mobilisation  qui  ne  sera  pas 


Fixations  et  déviations  postérieures.  311 

Résumé  succinct  des  modes  de  traitement,  des  effets 
obtenus  et  de  leur  interprétation. 


toujours  absolue  ;  mais  une  mobilisation  relative  suffit,  pour  supprimer 
ou  réduire  au  minimum,  toutes  les  misères  que  la  fixation  entraîne.  Ce 
n'est  pas  le  fait  même  de  la  mobilisation  qui  supprime  la  misère  gyné- 
cologique. C'est  que  la  mobilisation  est  la  conséquence  de  l'assouplisse- 
ment des  tissus,  c'est-à-dire  de  la  disparition  ou  atténuation  des  œdè- 
mes, des  infiltrations,  des  hypo-scléroses,  sous  l'influence  du  retour  de 
la  circulation  régulière  dans  des  vaisseaux  à  parois  altérées  auxquelles 
le  massage  rend  la  contractilité;  circulation  qui  active  les  échanges  nu- 
tritifs et  la  régression  des  produits  morbides.  —  Telle  est  l'explication 
du  silence  qu'on  impose  aux  rétrodéviations  douloureuses  sans  obtenir 
la  réduction  même  temporaire,  mais  il  faut  que  les  annexes  soient  libres 
pour  que  le  silence  ait  de  la  durée  et  soit  complet. 

Traitement  parfois  très  long.  Rechutes  possibles  exigeant  le  retour  à  la 
kinésithérapie;  mais  de  plus  en  plus  éloignées.  Traitements  de  plus  en 
plus  courts. 

Utérus  mobiles  et  libres. —  Pas  ou  peu  de  traitement.  Attitudes  favori- 
sant l'antéposition.  Gymnastique  décongestionnante.  Massages  à  inter- 
valles éloignés. 

Faut-il  astreindre  une  femme  qui  ne  souffre  nullement  de  sa 
rétro-déviation  à  un  traitement  très  long  dont  le  résultat  est  problémati- 
que? Sans  doute  vous  êtes  autorisé  à  en  faire  l'essai,  parce  qu'il  vaut 
mieux  que  les  organes  soient  en  place  ;  mais  ordinairement,  il  sera  plus 
pratique  de  recommander  à  cette  femme,  si  l'utérus  et  les  annexes  sont 
réductibles  et  libres,  le  décubitus  abdominal  avec  un  oreiller  dur  sous  le 
ventre,  pour  éviter  la  fatigue  lombaire  ;  la  position  genu-pectorale  sans 
creuser  les  reins,  la  gymnastique  décongestionnante  s'il  y  a  tendance 
aux  règles  profuses  ou  aux  pertes  intercalaires,  et  au  besoin  un  peu  de 
kinésithérapie,  de  loin  en  loin. 

Devrez- vous,  après  disparition  de  tous  les  accidents  que  le  dépla- 
cement causait,  après  mobilisation  définitive  et  réductibilité  temporaire 
des  organes,  astreindre  la  malade,  qui  a  déjà  subi  un  long  traitement, 
à  un  autre,  par  les  élévations,  non  moins  long,  dans  l'espoir  chimé- 
rique d'obtenir  la  réduction  permanente?  Certainement  non,  puisque, 
même  dans  les  cas  où  vous  n'obtenez  qu'une  mobilisation  relative,  et 
pas  même  la  réductibilité  temporaire,  la  disparition  des  troubles  qui  font 


312  Fixations  et  déviations  postérieures. 

Résumé  succinct  des  modes  de  traitement,  des  effets 

obtenus  et  de  leur  interprétation. 

Fixations  et  déviations  antérieures. 


cortège  à  la  déviation  reste  acquise  ou  est   facilement  entretenue  par  de 
courts  traitements  de  plus  en  plus  espacés. 

Si  vous  le  pouvez,  vous  ferez  cependant  l'essai  des  élévations  ;  mais 
il  est  heureux  que  leur  indication  et  leur  utilité  soient  restreintes,  car 
quel  est  le  médecin  pratiquant  chaque  jour  à  sa  consultation  un  ou  deux 
traitements  kinésiques  qui  voudrait  s'imposer  une  assistance,  non 
point  passagère  comme  pour  les  prolapsus,  mais  à  demeure,  car  sur 
dix  malades  qu'il  soignera,  il  y  en  aura  probablement  huit  dont  l'utérus 
sera  dévié. 

Antédéviations  utérines.  —  Les  antédéviations  ne  sont,  qu'une  exa- 
gération de  la  position  physiologique  qui  est  l'antécourbure.  Je  ne  crois 
pas  que  l'antédéviation  de  l'utérus  libre  ait  par  elle-même  des  incon- 
vénients. Je  les  impute  aux  altérations  ligamentaires  ou  annexielles 
concomitantes. 

Les  antédéviations  fixées  sont  des  anté-latéro-déviations,  ce  qui  est  en 
faveur  de  mon  opinion.  Les  symptômes  morbides  diffèrent  peu  de  ceux 
qu'entraîne  la  rétrodéviation,  et  relèvent  de  la  cellulite  et  de  ses  consé- 
quences. Dans  le  seul  cas  soigné  par  moi,  j'ai  procédé  soit  par  exten- 
sion directe  des  attaches  raccourcies,  soit  par  extension  indirecte  uni- 
manuelle,  bi-digitale,  ou  bi-manuelle.  Quiconque  possède  le  manuel 
opératoire  des  rétro-déviations —  et  je  crois  l'avoir  amplement  décrit 
—  improvisera  aisément  celui  des  anté-latéro-déviations  et  manœuvrera 
de  son  mieux,  soit  avec  l'index,  soit  avec  le  pouce,  soit  bi-manuellement, 
la  malade  étant  couchée  ou  debout.  Je  signale,  cependant,  un  procédé 
qui  leur  est  à  mon  avis  tout  spécial,  et  dont  l'utilité  est  grande.  Dans 
les  anté-latéro-déviations  on  doit,  comme  dans  les  rétro-latéro-dévia- 
tions,  masser  le  ligament  large  du  côté  opposé  à  l'inclinaison,  ligament 
assez  souvent  parésié,  auquel  il  convient  de  rendre  la  tonicité,  et 
môme  une  tonicité  exagérée  si  possible,  pour  contrebalancer  les  effets 
des  attaches  antagonistes,  mais  en  outre,  on  peut  étirer  indirectement 
celles-ci  en  exerçant  des  pesées  sur  le  ligament  opposé,  dans  les  cas 
où  l'utérus  est  fixé  par  son  fond  et  non  par  son  col.  Je  suppose,  pour 
être  plus  clair,  que  le  ligament  large  droit  soit  raccourci,  et  la  corne 
utérine   de  ce  côté  tirée  fortement  à  droite  et  en  avant,  je  pratique, 


Fixations  et  déviations  annexielles.  313 

toute  douleur  ayant  disparu,  la  pression  redressante  en  exerçant  la  pesée 
sur  le  ligament  gauche.  La  corne  gauche  est  entraînée  et  la  corne 
droite  étire  les  parties  raccourcies. 

Fixations  et  déviations  des  trompes  et  des  ovaires.  —  La  dévia- 
tion des  trompes  et  des  ovaires  s'observe  assez  souvent  même  quand 
l'utérus  a  une  position  normale.  J'ai  parlé  à  maintes  reprises  du  méso- 
salpinx,  de  la  trompe  prolabée,  de  l'ovaire  pendu  aux  flancs  de  l'uté- 
rus. La  déviation  annexielle  est  constante  quand  l'utérus  est  rétro-dévié 
et  sur  dix  utérus  déplacés,  huit  ne  le  sont  que  parce  que  la  cellulite 
qui  entoure  les  trompes  et  les  ovaires  (péri-oophoro-salpingite)  s'étend 
aux  ligaments,  qu'elle  infiltre  et  indure,  et  ces  ligaments,  ainsi  modifiés 
et  raccourcis,  tirent  et  maintiennent  les  annexes,  par  suite  l'utérus,  en 
situation  vicieuse.  Je  rappelle  que,  dans  ces  cas,  c'est  une  grosse  faute  de 
réduire  Tutérus  sans  avoir  fait  disparaître  la  cellulite  intra-ligamen- 
taire  et  péri-oophoro-tubaire,  sans  avoir  mobilisé  ces  organes  et  assoupli 
le  ligament  altéré.  J'insiste  beaucoup  sur  ce  point  :  quand  les  trompes 
et  les  ovaires  sont  immobilisés,  c'est  surtout  en  massant  avec  persévé- 
rance que  \ous  améliorerez  la  situation  et  vous  ne  serez  maître  de  la 
déviation  utérine  concomitante  qu'après  les  avoir  libérés. 

Si  la  fixation  des  annexes  consiste  souvent  dans  leur  immobilisation 
au  centre  d'une  gangue  plastique,  vous  aurez  quelquefois  à  faire  à  un 
ovaire  ou  à  une  trompe  fixée  aux  parois  du  bassin.  Vos  doigts  les  attei- 
gnent-ils sans  peine?  il  est  indiqué  d'allonger  les  attaches.  L'étirement 
—  c'est  une  condition  sine  quâ  non  —  sera  direct,  c'est-à-dire  exercé 
sur  l'attache  même  et  non  sur  les  organes  délicats  que  cette  attache  main- 
tient. 

La  fig.  165  représente  un  étirement  de  ce  genre.  L'index  gauche 
est  introduit  par  le  vagin  ou  le  rectum  sous  la  trompe  ou  l'ovaire  et 
appliqué  contre  la  paroi  osseuse  elle-même,  les  doigts  de  la  main  droite 
dépriment  la  paroi  abdominale  et  les  viscères,  et  s'insinuent  entre  ladite 
paroi  et  les  organes  à  détacher,  jusqu'à  rencontre  de  l'index.  L'attache 
étant  ainsi  saisie,  la  main  droite  refoule  les  tissus  en  bas  et  pousse  ovaire 
et  trompe  à  distance  des  os.  A  la  rigueur  on  peut  exercer  des  tractions 
sur  l'ovaire  même,  sans  trop  le  comprimer;  mais  défiez-vous.  Quant  à  la 
trompe,  toutes  les  fois  que  vous  l'aurez  ainsi  malmenée,  vous  la  trouverez 
grosse  comme  le  pouce,  c'est-à-dire  contuse  et  œdématiée  dans  les  jours 


314 


Fixations  et  déviations  annexielles. 


qui  suivront.  C'est  ce  qu'on  appelle  aujourd'hui,  couramment,  et  ce  que 
j'appelais  moi-même,  autrefois,  de  la  salpingite  (Voyez  l'observation  de 


Fig.   465. 

disjonction  utéro-rectale).  Il  faudra  prendre  le  temps  de  dissiper  cette 
cellulite  ambiante,  et  les  bons  effets  du  traitement  seront  reculés. 


B.  —  GYMNASTIQUE 


Elle  sera  décongestionnante  ou  mixte  suivant  les  cas;  mais  il  est  utile, 
après  disparition  des  œdèmes,  d'exécuter  quelques  exercices  assouplis- 
sants qui  retentissent  sur  l'appareil  utéro-annexiel. 

Brandt  affirme  que  lorsqu'on  fait  contracter  les  groupes  musculaires 
des  parois  abdominale  et  thoracique  antérieures,  postérieures,  antéro  ou 
postéro-latérales,  le  fond  de  l'utérus,  biensuspendu,  tend  à  s'incliner  du 
côté  opposé  à  celui  du  groupe  musculaire  qui  se  contracte.  Ainsi  la  con- 
traction du  groupe  dorso-lombaire  augmenterait  l'antéversion,  celle  des 
muscles  latéraux,  la  latéro-version.  Sa  théorie  est  basée  sur  un  fait  cu- 
rieux :  celui  d'une  femme  dont  l'utérus,  jadis  latéro-versé  et  redressé  par 


Traitement  gymnastique  des  déviations  utero-  315 

annexielles  mobiles.  —  Réglementation  de  la  gymnastique. 
Mouvements  musculaires  spéciaux. 


lui,  se  latéro-versa  de  nouveau  à  la  suite  d'un  traitement  gymnastique 
pour  une  scoliose  dont  cette  malade  était  atteinte,  et  dans  lequel  on  fai- 
sait contracter  les  muscles  du  thorax  et  de  l'abdomen  du  côté  opposé  à 
celui  où  l'utérus  se  renversait.  J'ai  pour  ma  part  seulement  constaté  que 
les  mouvements  musculaires  des  régions  indiquées  éveillent  la  souf- 
france de  l'appareil  utéro-annexiel  non  libéré. 

Je  décrirai  deux  de  ces  mouvements,  dont  l'un,  le  premier,  a  été  l'oc- 
casion de  l'observation  de  Brandt.  Je  répète  que  ces  exercices  d'assou- 
plissement ne  doivent  pas  être  exécutés  tant  que  les  fixations  existent. 

On  les  emploie  dès  que  la  ré- 
duction bi-manuelle  des  organes 
déviés  est  possible.  Jusque-là 
on  se  contentera  des  [autres 
exercices  décongestionnants  ou 
indifférents. 


Flexion  latérale  du  tronc. 


Attitude  de  la  malade.  — 
Debout,  le  sacrum  ou  la  région 
lombaire  appuyés,  membres  in- 
férieurs écartés,  pieds  en  de- 
hors, membres  supérieurs  un 
peu  fléchis  dans  l'articulation 
huméro-cubitale,  verticalement 
dirigés  au-dessus  de  la  têle,  te- 
nue droite.  Paume  des  mains 
tournée  en  dedans.  Pas  tant  de 
roideur  que  sur  la  fig.  166  qui 
représente  cette  attitude. 

Attitude  du  médecin.  — 
Debout  devant  la  malade.  11  sai- 
sit les  coudes  en  dehors  sans 
force  (fig.  166). 

Mouvement.  —  Premier  temps 


Fig.  166. 
Le  médecin  fléchit  latéralement, 


316 


Traitement  gymnastique  des  déviations 

utéro-annexielles  mobiles. 

Mouvements  musculaires  spéciaux. 


soit  à  droite,  soit  à  gauche,  le  tronc  de  la  malade  qui  résiste  (fig.  167). 


Fig.  167. 


Deuxième  temps.  —  La  malade  se  redresse;  le  médecin  résiste,  du 
bras  droit  ou  du  bras  gauche,  suivant  que  l'inclinaison  de  la  malade  est 
latérale  droite  ou  latérale  gauche. 

Répétez  trois  à  quatre  fois  alternativement  de  chaque  côté.  Propor- 
tionnez bien  la  résistance  à  la  force  de  la  malade.  L'exercice  est  dur.  Les 
malades  qui  ont  une  lésion  utéro-annexielle  ne  le  supportent  pas.  Je 
l'emploiequelquefoiscomme  moyen  de  diagnostic.  C'est  ce  retentissement 


Traitement  gymnastique  des  déviations 

utéro-annexielles  mobiles. 

Mouvements  musculaires  spéciaux. 


317 


intérieur,  ce  tiraillement  dont  se  plaignent  les  malades,  qui  me  font 
admettre  une  action  indirecte  sur  les  ligaments.  Encore  une  fois,  ne 
l'employez  qu'après  libération  des  organes. 

La  femme  doit  se  tenir  droite,  la  tête  levée,  dans  l'axe  du  tronc,  pen- 


Fig.  168, 


dant  la  flexion.  Elle  ne  fléchira  pas  le  genou,  du  côté  où  elle  s'incline.  Elle 
ne  se  dressera  pas  sur  la  pointe  du  pied  opposé. 

La  fig.  168  représente  la  série  de  ces  fautes  assez  communes. 


318  Traitement  gymnastique  des  déviations  utéro- 

annexielles  mobiles. 
Mouvements   musculaires  spéciaux. 


Extension  du  tronc. 


Attitude  de  la  malade — Assise,  pieds  un  peu  en  avant,  genoux 
joints,  mains  sur  les  hanches. 

Attitude  du  médecin.  —  Assis  vis-à-vis  de  la  malade,  genoux  écartés. 
Il  place  ses  mains  sur  les  omoplates,  ses  poignets  posent  sur  les  épaules. 

Mouvement.  — Premier  temps.  —  Le  médecin  lire  en  avant  le  tronc 
de  la  malade  qui  résiste. 

Second  temps.  —  La  malade  se  redresse,  le  médecin  résiste. 

A  exécuter  quatre  ou  cinq  fois,  après  réduction  de  l'utérus,  à  la  fin  de 
la  séance,  avant  les  mouvements  respiratoires. 

La  malade  ne  doit  pas  se  tenir  droite  et  raide,  les  reins  creusés,  ce  qui 


Fier.  169. 


tend  la  paroi  abdominale  ;   mais  au  contraire  un  peu  courbée  en  avant. 
Que  la  colonne  vertébrale  soit  donc  légèrement  incurvée. 

Les  fig.  169  et  170  représentent  l'attitude  et  les  points  extrêmes  de 
la  course  décrite  par  le  tronc  pendant  l'exercice. 


Traitement  gymnastique  des  déviations  utero-  319 

annexielles  mobiles. 
Mouvements    musculaires   spéciaux. 


Fig.  170. 
Extension  du  tronc  cruro-fémoro  pelvi-dorsale. 


C'est  un  excellent  mouvement  (fig.  171)  à  employer  comme  le  pré- 
cédent après  réduction  de  l'utérus. 


322  Traitement  des  prolapsus,  ptôses  et  relâchements, 

Prolapsus  utéro-vaginal.  —  Élévation  de  l'utérus. 


descendent  par-dessus  la  vôtre,  que  vous  retirez  alors,  mais  seule- 
ment quand  elles  sont  au  fond  du  fossé,  bien  en  place  ou  à  peu  près  en 
place.  L'aide  ayant,  s'il  est  nécessaire,  perfectionné  et  assuré  la 
position  de  ses  mains  jusqu'à  ce  qu'elles  sentent  et  tiennent  l'utérus,  — 
chose  indispensable  pour  une  exécution  parfaite,  —  le  soulève  dans  une 
direction  déterminée,  puis  le  laisse  descendre  sous  votre  direction. 
Description  analytique.  —  Pour   saisir  les  détails  de  l'opération  je 

vais  décrire  et  représen- 
ter séparément  les  atti- 
tudes des  opérateurs  et 
la  position  de  leurs  mains. 
Le  médecin  assis  à 
gauche  de  la  malade  place 
l'index  gauche  sur  la  face 
antérieure  du  col,  le  plus 
près  possible  de  l'isthme 
sans  pousser  fortement. 
Sa  main  droite  appliquée 
à  plat  sur  les  parois  ab- 
dominales déprime,  sans 
tirailler,  la  peau  delà  ré- 
gion vésicale.  Ses  doigts 
descendent  le  long  de  la 
face  antérieure  de  l'uté- 
rus, creusent  le  cul-de- 
sac  péritonéal  antérieur, 
c'est-à-dire  le  péritoine, 
la  vessie  vide  et  la  paroi 
vaginale  antérieure,  jus- 
qu'à toucher  le  bord  ra- 
dial de  l'index  gauche  in- 
troduit dans  le  vagin 
Fig.   172.  (fig.   17-2». 

La  malade  eu  détente 
complète  se  laisse  faire  par  l'aide  qui  en  se  plaçant  lui-même  (voy.  plus 
basi  la  met  dans  la  situation  suivante  :   flexion  exagérée  des  cuisses  et 


Traitement  des  prolapsus,  ptôses  et  relâchements.  323 

Prolapsus  utéro-vaginal.  —  Élévation  de  l'utérus. 


des  jambes;  talons  rapprochés  du  siège  et  même  appliqués  contre  lui 
si  la  souplesse  articulaire  est  grande,  mais  lâchement,  sans  effort.  Les 
pieds  joints  ne  posent  pas  sur  la  chaise  longue.  Cette  attitude,  que  re- 
présente la  fig.  173,  est  à  peu  près  celle  de  la  dissection  périnéale  ou 
de  la  taille. 

L'aide  se  place  diffé- 
remment suivant  qu'il  est 
homme  ou  femme. 

L' aide-/*  o  m  me  pose  son 
genou  gauche  sur  la  chaise 
longue,  et  le  pied  droit 
par  terre,  très  en  avant, 
entre  les  jambes  du  mé- 
decin. Il  pousse,  avec  ses 
hanches,  les  genoux  de  la  malade  passive,  et  leur  fournit  un  soutien.  La 
position  de  la  jambe  droite,  imaginée  par  le  Dr  Romano,  a  deux  grands 
avantages  :  1°  l'équilibre  de  l'aide  qui  doit  se  pencher  en  avant  est  assuré  ; 
2°  le  bras  gauche  du  médecin  n'est  pas  gêné,  ce  qui  arrive  lorsque  la 
jambe  droite  de  l'aide  est  contre  la  jambe  gauche  du  médecin  mais  en 
dehors  d'elle,  position  que  les  aides-femmes,  gênées  par  leurs  jupes,  sont 
forcées  de  prendre.  L'avantage  est  inappréciable. 


La  fig.  171  représente  l'attitude  de  l'aide-homme  et  du  médecin  pen- 
dant l'élévation. 


Traitement  des  prolapsus,  ptôses  et  relâchements. 
Prolapsus  utéro-vaginal.  —  Élévation  de  l'utérus. 


L'aide-femme  se  met  tantôt  à  deux  genoux  sur  la  chaise  longue,  posi- 
tion qui  laisse  au  bras  gauche  du  médecin  la  liberté  qualifiée  tout  à 
l'heure  d'inappréciable  ;  mais  si  elle  a  le  buste  long  et  les  jambes  courtes, 
cette  position  devient  impossible,  car,  au  moment  de  l'inclinaison  en 
avant,  elle  perdrait  l'équilibre.  Pour  cette  raison  l'aide-femme  pose  son 
genou  gauche  sur  la  chaise  longue,  et  le  pied  droit  par  terre;  mais,  gênée 
par  ses  jupes,  elle  laisse  sa  jambe  droite  en  dehors  de  la  jambe  gauche 
du  médecin  contre  laquelle  elle  prend  un  point  d'appui  en  calant  la  face 
interne  de  son  genou  et  de  son  tibia  sous  le  jarret  et  le  long  du  mollet 
gauche  du  médecin,  contre  le  talon  duquel  elle  accroche  aussi  solide- 
ment que  possible  le  bout  de  son  pied.  Le  tout  pour  pouvoir  se  pencher 
en  avant  sans  perdre  l'équilibre. 

Passons  à  l'analyse  de  la  manœuvre. 

Elle  comprend  trois  temps  : 

1°  Pénétration  des  mains  de  l'aide  dans  la  cavité  pelvienne  et  saisie  de 
l'utérus  ; 

2°  Soulèvement  de  l'utérus  ; 
3°  Descente  de  l'utérus. 

1°  Pénétration  des  mains  de  l'aide  dans  la  cavité  pelvienne  et  sai- 
sie de  l'utérus. —  Nous  avons  vu  l'index  gauche  du  médecin  placé  sur 
le  col  près  de  l'isthme,  et  sa  main  droite  creusant  la  fosse  vésico-utérine, 
jusqu'à  dépression  de  la  paroi  vaginale  antérieure.  C'est  dans  ce  fossé, 
par  dessus  la  face  dorsale  de  cette  main,  que  l'aide  fait  descendre  les 
siennes  en  supination,  tantôt  un  peu  écartées,  tantôt  en  contact  par  leurs 
petits  doigts. 

Quand  l'opération  marche  aisément,  le  médecin  ayant  retiré  sa  main, 
celles  de  l'aide  s'y  substituent  exactement,  c'est-à-dire  qu'elles  sentent 
et  tiennent  le  corps  de  l'utérus. 

[.es  avant-bras  et  les  bras  en  extension  plus  ou  moins  forte,  et  choi- 
sissant le  moment  d'une  expiration  de  la  malade,  l'aide  déprime,  du 
poids  de  son  corps  penché  en  avant,  le  fond  du  fossé.  Pression  contenue 
pendant  laquelle  le  médecin  perçoit  avec  son  index  gauche  le  col  qui  fuit 
en  arrière,  remonte  vers  la  cavité  sacrée,  et  s'élève  (fig.  175). 

Ici  se  termine  le  premier  temps  de  l'opération.  C'est  la  répétition  du 
phénomène  produit  par  la  pression  vaginale  antérieure,  mais  à  l'aide  des 


Traitement  des  prolapsus,  ptôses  et  relâchements. 
Prolapsus  utéro-vaginal.   —  Élévation  de  l'utérus. 


325 


deux  mains.  L'antéposition  s'exagère  par  la  tension  de  la  paroi  vaginale. 
Chacun  peut  vérifier  mes  observations  sur  le  cadavre. 

Tant  que  le  médecin  n'a  pas  eu  cette  sensation  du  col  s'élevant  et 
fuyant  vers  la  concavité  sacrée,  il  est  inutile  de  passer  au  second  temps 
de  l'opération  qui  n'est  praticable  qu'à  cette  condition.  La  pénétration 
est  insuffisante,  l'utérus  n'est  pas  dans  les  mains  de  l'aide,  c'est  à  peine 
si  ses  phalangettes  effleurent  l'organe.  Il  faut  alors  qu'il  retire  ses  mains, 
que  le  médecin,  exécutant  seul  une  seconde  fois  la  pression  vaginale, 
creuse  de  nouveau  le  fossé  où  se  logeront  les  mains  de  l'aide,  plus  pro- 
fondément cette  fois.  Si  la  profondeur  n'est  pas  encore  suffisante,  l'aide, 
sans  trop  tirailler  la  peau  contre  le  bord  supérieur  du  pubis,  inclinant 
ses  mains  de  façon  que  leur  talon  touche  ia  paroi  abdominale,  mais  sans 
y  appuyer  de  peur  de  refouler  en  arrière  le  fond  de  l'utérus,  pénétrera 
derrière  le  pubis,  sans  violence,  en  se  reprenant,  et  pour  cela,  retirant  un 
peu  les  mains,  puis  replon- 
geant toujours  plus  loin, 
jusqu'à  ce  qu'enfin  le  mé- 
decin perçoive  le  bout  de 
ses  doigts  contre  son  propre 
doigt,  au-dessous  du  col  qui 
fuit  en  arrière.  Alors  l'as- 
sistant sent  et  tient  l'utérus; 
l'opération  est  praticable  ; 
le  deuxième  temps  peut 
commencer.  Le  médecin 
dit  à  l'aide  :  soulevez. 

2°  Soulèvement  de  l'u- 
térus. —  Relevant  le  tronc 
et  les  bras  tout  d'une  pièce 
par  la  seule  action  des 
muscles  dor.-o-lombaires  et 
retirant  le  siège  en  arrière 
—  mouvement  qu'on  fait 
pour  s'asseoir  sur  les  ta- 
lons —  l'aide  qui  tient  l'utérus  en  avant  et  des  deux  côtés  à  la  fois 
(fig.  175),   fait  remonter  le  col  en  arrière,  le  long  du  sacrum,  comme  à 


Fig.  175. 


326  Traitement  des  prolapsus,  ptôses  et  relâchements. 

Prolapsus  utéro-vaginal.  —  Élévation    de    l'utérus. 

des  échelons,  d'autant  plus  nombreux  que  les  ligaments  sont  plus  lâches. 

Il  s'arrête  sur  avertissement  du  médecin,  lorsque  celui-ci  perçoit  une 
tension  nette  des  attaches  inférieures  de  l'utérus,  et  sans  même  attendre 
d'avertissement,  si  l'utérus  glisse. 

Ce  n'est  pas  toujours  la  simple  tension  du  vagin  et  de  la  base  des  liga- 
ments larges  que  le  médecin  perçoit,  mais  un  rétrécissement  de  toute 
la  partie  supérieure  du  vagin  qui  serre  le  doigt  comme  un  tube  de 
caoutchouc.  En  même  temps  le  col  fuit  de  plus  en  plus  et  même  échappe 
au  doigt  qui  touche  et  l'accompagne  aussi  haut  qu'il  peut.  Au  moment 
précis  où  tantôt  la  simple  tension,  tantôt  le  rétrécissement  du  vagin  sont 
perçus,  le  médecin  dit  à  l'aide  :  «  laissez  aller  »  et  le  troisième  temps 
commence. 

3°  Descente  de  l'utérus.  —  Lentement,  et  en  exécutant  une  douce 
vibration,  les  mains  de  l'aide  s'abaissent  et  laissent  glisser  en  bas  l'uté- 
rus en  le  retenant  et  empêchant  sa  chute  brusque  toujours  violente  et 
douloureuse,  tant  les  attaches  inférieures  sont  puissantes. 

Immédiatement  après  l'opération  régulièrement  exécutée,  le  médecin 
constate  que  l'utérus  a  diminué  de  volume  et  est  très  mobile.  J'explique 
la  diminution  de  volume  par  l'accélération  du  courant  sanguin.  Les  vei- 
nes utérines  se  vident  dans  les  vaginales.  J'ai  dit  que  le  même  phéno- 
mène s'observait  après  effïeurage  des  parois  vaginales  qui  chasse  le  sang 
des  gros  plexus  qui  entourent  ce  conduit,  phénomène  en  partie  mécanique, 
en  partie  vital-  Toute  excitation  directe  par  le  massage,  pression  ou  fric- 
tion, entraîne  la  vaso-constriction  puis  la  vasodilatation  avec  accélération 
du  courant  sanguin. 


FACILITÉS    —  DIFFICULTÉS  —  IMPOSSIBILITÉ    DE    L'OPÉRATION 


Elles  sont  créées  soit  par  la  malade,  soit  par  l'aide,  soit  parle  médecin. 

La  malade,  suivant  qu'elle  est  accoutumée  ou  non  à  l'opération,  se  laisse 
aller,  sachant  que  la  détente  complète  facilite  la  besogne,  ou,  au  contraire, 
résiste,  contracte  les  parois  abdominales,  ne  respire  pas,  respire  à 
contre-temps  ou  seulement  avec  les  côtes  supérieures;  est  active  pendant 
les  manœuvres,  au  lieu  de  s'en  tenir  à  l'absolue  et  indispensable  passi- 
vité; ou  bien,  ce  sont,  les  tissus  épais,  durs,  ou  résistants  qui  s'opposent  à 


Traitement  des  prolapsus,  ptôses  et  relâchements.         327 
Prolapsus  utéro-vaginal.  —  Élévation  de  l'utérus. 


la  péoétration  des  mains,  c'est  l'utérus  qui,  trop  flexible,  se  plie  en 
deux,  le  fond  se  recourbant  en  avant  sous  la  pression  des  mains  de  l'aide. 

L'aide,  bien  placé,  se  penche  en  avant  sans  risque  de  chute,  pénètre 
graduellement  sans  violence,  sans  appuyer  sur  le  fond  de  l'utérus,  ou  au 
contraire,  en  équilibre  instable,  emploie  la  force  pour  triompher  d'obsta- 
cles dont  la  douceur  et  l'adresse  viennent  seules  à  bout,  appuie  avec  la 
paume  de  ses  mains  sur  le  paquet  intestinal,  le  refoule  en  bas,  presse  de 
cetle  façon  indirectement  le  fond  de  l'utérus  et  le  renverse  en  arrière,  ce 
qu'il  peut  faire  aussi  directement  du  bout  de  ses  doigts. 

Le  médecin  met  pour  ainsi  dire  l'utérus  entre  les  mains  de  l'aide,  ou 
au  contraire  opère  sur  un  organe  mal  mobilisé.à  un  moment  défavorable, 
ne  creuse  pas  suffisamment  le  fossé  où  les  mains  de  l'assistant  doivent 
pénétrer,  et  commande  l'élévation  avant  que  l'extrémité  des  doigts  soit 
descendue  au-desous  du  col.  Je  ne  parle  pas  des  difficultés  qui  tiennenl 
à  des  contr'indications  non  reconnues,  à  la  rétroversion  ou  flexion  de 
l'utérus,  à  sa  fixation,  à  des  altérations  annexielles,  etc.,  etc.  Sachez  faire 
un  diagnostic  topographique,  et  antéverser  un  utérus. 

Je  vais  reprendre  une  à  une,  décrire,  figurer  les  principales  difficultés 
et  indiquer  la  conduite  à  tenir. 

De  l'inaccoutumance  de  la  malade,  de  ses  involontaires  défenses,  de 
son  activité  irréfléchie,  vous  triompherez  en  lui  persuadant  et  en  lui 
prouvant  que  l'opération  n'est  pas  douloureuse, qu'on  la  suspendra  si  elle 
souffre,  qu'elle  passera  inaperçue  et  sera  d'autant  plus  fructueuse  que 
la  détente  sera  plus  complète.  Vous  prouverez  vos  affirmations,  en  ébau- 
chant plusieurs  fois  l'opération  sans  la  faire.  L'aide  se  mettra  en  posi- 
tion et  exécutera  une  légère  pression.  Vous  arrêterez  l'opération  pour 
la  reprendre  le  lendemain  et  ainsi  de  suite  jusqu'à  ce  que  la  passivité 
ait  été  obtenue. 

Contre  l'adiposité,  contre  la  petitesse  de  l'utérus  rendant  l'organe  insai- 
sissable, rien  ne  prévaut. 

Lorsque  les  tissus  sont  durs  et  résistante  et  la  respiration  défectueuse, 
les  contractions  involontaires  étant  hors  de  cause,  cherchez  cette  cause 
dans  l'état  cutané,  sous-cutané  ou  viscéral,  infiltration  du  tissu  connec- 
tif,  défaut  de  souplesse  des  muscles,  tympanisme  ou  hyperémie  des  vis- 
cères, induration  des   ligaments.  Alors   remettez  l'opération  et  massez 


328         Traitement  des  prolapsus,  ptôses  et  relâchements. 
Prolapsus  utéro-vaginal.  —  Élévation  de  l'utérus. 

jusqu'à  parfaite  souplesse.  De  telles  résistances  s'observent  au  début  du 
traitement  ou  pendant  son  cours,  lors  même  que  l'élévation  a  pu  être 
correctement  faite  une  ou  plusieurs  fois.  Elles  coïncident  alors  avec  les 
périodes  congestives.  Si  votre  main  pénètre  avec  peine  dans  le  cul-de-sac 
péritonéal  antérieur,  ne  forcez  pas.  Plus  vous  forcerez  moins  vous  réus- 
sirez. Procédez  par  petites  pressions  successives,  après  massage.  Piemet- 
tez  l'opération  s'il  y  a  lieu.  La  période  la  plus  favorable  est  celle  qui  pré- 
cède immédiatement  les  règles,  période  d'assouplissement  ligamentaire. 
Voilà  pourquoi  la  grossesse  est,  à  mes  yeux, un  gage  de  succès  pour  l'élé- 
vation dans  les  cas  de  prolapsus. 

Si  l'utérus  mou  et  flexible  se  recourbe  en  avant  sous  la  pression  des 
doigts  de  l'aide  (fig.  176),  qu'il  les  retire.  Recommencez  la  pression  vagi- 


Fig.  176. 

nale  antérieure.  L'aide  réussira  peut-être  à  mieux  placer  ses  mains.  J'ai 
complètement,  échoué  en  pareil  cas.  L'échec  tient  à  ce  que  les  mains  de  l'as- 
sistant ne  peuvent,  pour  ainsi  direjamais,  prendre  exactement  laplace  de  la 
vôtre  ,sauf  à  la  veille  de  l'apparition  du  sang,  sauf  surtout  en  cas  de  grossesse 
(maximum  d'assouplissement  du  cul-de  sac  péritonéal  antérieur).  Hors  ces 
circonstances,  il  est  presque  toujours  obligé  de  creuser  à  son  tour  le  cul- 
de-sac  et  pour  cela  de  retirer  un  peu  ses  doigts, pour  les  plonger  ensuite. 


Traitement  des  prolapsus,   ptôses  et  relâchements.       329 
Prolapsus  utéro-vaginal.  —  Élévation  de  l'utérus. 


A  chaque  plongeon  la  pénétration  est  plus  profonde  et  les  ligaments  ten- 
dus se  relâchent,  se  détendent  comme  du  caoutchouc;  mais  si  l'utérus 
est  mollasse,  dans  l'intervalle  de  deux  pressions  il  bascule  en  avant,  sans 
que  le  col  recule;  il  se  plie  en  deux  (fig.  176)  et  les  doigts  de  l'aide  ne 
font  que  l'écraser.  Le  recul  du  col  est  la  chose  capitale  ;  tant  que  vous 
ne  l'avez  pas  perçu,  tant  que  les  doigts  de  l'aide  n'ont  pas  dépassé  l'ori- 
fice externe,  abstenez-vous  de  l'opération.  Ne  songez  pas  à  la  pratiquer 
avec  succès  quand  les  mains  sont  placées  comme  le  représente  la  fig.  177. 
Il  faut  que  les  doigts  descendent  encore  de  deux  bons  centimètres 
(fig.  178).  Alors  le  col  reculera.  Alors  l'opération  sera  correctement  faite. 


Fig.  177. 


Fig.  17 


Comparez  la  fig.  177  avec  les  fig.  178  ou  175,  dans  lesquelles  la  saisie 
est  correcte  et  vous  verrez  la  différence.  J'insiste  de  nouveau  sur  la  néces- 
sité absolue  de  n'entreprendre  l'élévation  qu'après  recul  du  col. 

Si  l'aide  renverse  le  fond  (fig.  179),  avertissez-le  de  suite.  Qu'il  retire 
ses  mains.  Redressez  l'utérus  et  recommencez.  Si  vous  le  laissiez  pour- 
suivre, la  manœuvre  n'aboutirait  qu'à  une  compression  forte  du  corps 
utérin  avec  ses  inconvénients  ordinaires. 

Pendant  l'élévation  il  arrive  parfois  que  l'utérus, tiré  parles  puissantes 
attaches    inférieures>  échappe  aux  mains  de  l'aide,  accident  douloureux 


330  Traitement  des  relâchements  ligamentaires. 

Prolapsus  utéro-vaginal.  —  Élévation  de  l'utérus. 


mais  non  dangereux.  Avertissez  l'aide  si  vous  prévoyez   ce  glissement; 


Fig.  179. 


d'ailleurs  qu'il  interrompe  de  lui-même  l'ascension  dès  qu'il  doute  de  la 
solidité  de  la  prise. 

Evitez  à  vos  malades  la  souffrance.  Quand  l'élévation  est  bien  faite, 
la  femme  éprouve  tout  au  plus  une  sensation  désagréable.  Il  lui  semble 
qu'on  tire  en  haut  les  organes. 

J'ai  expliqué,  au  paragraphe  des  rétro-déviations,  comment  on  modi- 
fiait la  manœuvre  élévatrice  en  pareil  cas,  et  au  paragraphe  des  contrac- 
tures, comment  on  tirait  parti  de  la  même  manœuvre  en  se  bornant  à 
une  simple  pression,  sorte  d'étirement  qui  provoque  un  léger  degré 
d'ascension  de  l'utérus  sans  qu'on  le  soulève. 

Je  rappelle  que,  pour  les  prolapsus,  on  élève  d'autant  plus  hautl'utérus 
que  le  relâchement  est  plus  accentué,  et  qu'on  ne  l'abandonne  pas  pen- 
dant la  descente.  Brandt  a  élevé  le  col  au-dessus  du  promontoire.  Pour 
les  rétrodéviations,  l'élévation  est  peu  marquée  et  dès  que  les  attaches 
vaginales  sont  tendues,  l'aide  retire  prestement  ses  mains  de  façon  ù 
exciter  le  ressort  qui  tire  l'utérus  en  avant. 


Traitement  gymnastique  des  relâchements  musculaires.    331 
Laxité  du  périnée  dans  les  cas  de  prolapsus. 


GYMNASTIQUE 


Après  l'élévation  vous  ferez  exécuter  à  la  malade,  outre  le  mouvement 
d'abduction  fémorale,  celui  d'adduction  dont  la  description  suit  et  qui  a 
pour  effet  de  provoquer  la  contraction  des  muscles  périnéaux.  Le  périnée 
joue,  à  mon  avis,  un  rôle  dans  le  prolapsus  ;  mais  un  rôle  mal  défini  et 
secondaire.  J'ai  vu  une  femme  dont  l'utérus  était  bien  suspendu,  et  la 
cloison  fendue  sur  une  longueur  de  quatre  centimètres;  j'en  ai  vu  d'au- 
tres dont  l'utérus  était  prolabé  et  le  périnée  intact,  y  compris  la  four- 
chette vulvaire,  mais  lâche  et  mollasse.  Il  est  utile  de  le  fortifier. 


Adduction  fémorale. 


Attitude  de  la  malade  —  Celle  du  mouvement  des  abducteurs  ;  décu- 
bitus dorsal,  tronc  un  peu  relevé,  siège  soulevé  aussi  haut  que  possible 
par  le  seul  effort  des 
muscles  cervicaux  pos- 
térieurs, dorsaux  et 
lombaires.  Cuisses  en 
extension.  Jambes  for- 
tement fléchies.  Ge- 
noux et   pieds  joints. 

Attitude  du  méde- 
cin. —  Debout  au 
pied  de  la  chaise  lon- 
gue. Il  applique  la 
paume  de  sa  main 
droite,  sur  la  face  in- 
terne du  genou  droit 
de  la  malade,  et  la 
paume  de  sa  main 
gauche,  sur  la  face  in- 
terne du  genou  gaucli 
(fig.  180). 

Mouvement.  —  Premier  temps.  —   Le  médecin  écarte  les  genoux  de 
la  malade  qui  résiste  (fig.  180). 


Ses  avant-bras  sont   par  conséquent   croisés 


332    Traitement  gymnastique  des  relâchements  musculaires. 
Laxité  du  périnée  dans  les  cas  de  prolapsus. 


Deuxième  temps.  —  La  malade  rapproche  les  genoux,  le  médecin  ré- 
siste (fig.  181). 

A  exécuter  quatre  ou 
cinq  fois. 

L'adduction  fémorale 
sera  suivie  de  l'abduc- 
tion (fig.  99  et  100, 
p.  212;,  pour  déconges- 
tionner plus  énergique- 
ment  le  pelvis. 

Pendant  ce  mouve- 
ment les  muscles  péri- 
néaux  se  contractent, 
surtout  si  le  siège  est 
tenu    haut. 

f  Après  cet  exercice  la 
malade  se  lève;  elle  ne 
se  met  pas  seule  sur  son  séant ,  on  l'aide.  D'une  main  appliquée  sur 
la  nuque  et  dans  l'espace  interscapulaire  fournissez  un  point  d'appui 
au  dos,  de  l'autre  saisissez  le  bras.  Asseyez  alors  la  malade  qui  raidit 
ses  muscles  dorsaux.  Celte  manœuvre  n'est  pas  spéciale  au  prolapsus. 
Destinée  à  prévenir  la  tension  des  muscles  abdominaux,  elle  est  in- 
dispensable après  réduction  de  l'utérus;  mais  on  peut  V instituer  en 
règle  pour  tous  les  traitements. 

La  femme,  de  retour  chez  elle,  fera  bien,  comme  le  conseille  Brandt, 
de  soumettre  son  releveur  et  ses  sphincters  à  la  gymnastique  suivante 
deux  ou  trois  fois  par  jour  :  debout  et  appuyée  contre  un  mur,  elle  croi- 
sera les  jambes  et  contractera  ses  muscles  périnéaux,  comme  on  le  fait 
pour  retenir  un  vent  ou  des  matières. 

Brandt  ajoutait  à  ces  mouvements  très  efficaces  et  à  d'autres  exercices 
gymnastiques,  le  tapotement  sacré  et  sacro-lombaire,  enfin  tout  ce  qui 
peut  stimuler  et  tonifier. 

Cette  pratique  était  fondée,  je  pense,  sur  l'observation  juste  de  l'in- 
fluence réciproque  du  prolapsus  sur  l'état  général  et  de  l'état  général  sur 
le  prolapsus.  Depuis  que  j'ai  acquis  la  preuve  de  l'excellence  du  massage 
abdominal,  en  ce  sens  et  de   sa  répercussion  remarquable  sur  ledit  état 


Traitement  des  relâchements   ligamentaires  et  333 

musculaires.  —  Prolapsus  utéro- 
vaginal.    —  Utilité  du   massage.  —  Tapotements. 


général ,  je  me  suis  contenté,  pour  les  prolapsus,  du  massage,  de  l'élévation, 
de  la  gymnastique  décongestionnante  et  des  exercices  spéciaux  que  je 
viens  de  décrire. 

J'ai  pratiqué  le  tapotement  sacré,  sacro-lombaire  et  dorsal.  Je  n'ai  pas 
constaté  jusqu'à  présent  que  les  effets  du  traitement  sur  l'état  général 
fussent  ni  plus  rapides  ni  plus  marqués.  Cependant, comme  les  malades 
peuvent  s'en  bien  trouver  et 
comme  ces  procédés  de  mas- 
sage général  sont  fort,  usités 
en  Suède,  en  voici  la  des- 
cription. 


Tapotement  dorsal,  sacré, 
et  sacro-iliaque. 


C'est  une  percussion  exer- 
cée avec  le  bord  cubital  de 
la  main  ou  plus  exactement 
avec  le  petit  doigt  et  les  deux 
tiers  du  bord  cubital  du  mé- 
tacarpe. On  l'appelle  aussi 
hachure. 

La  percussion  du  dos  se 
fait  de  haut  en  bas  et  de  bas 
en  haut  à  droite  et  à  gauche 
de  la  colonne,  à  quatre  ou 
cinq  reprises. 

Poignet  très  souple, avant- 
bras   et    bras  fixes,  fléchis, 

doigts  écartés,   auriculaire  frappant  le  premier  et   par  sa  phalangette 
(%.  182). 

Elle  est  précédée  ou  suivie  de  deux  ou  trois  passes  rapides,  sorte  de 
frictions  légères,  exécutées  de  haut  en  bas,  avec  la  paume  des  mains  em- 
brassant dans  leur  concavité  l'épine  dorsale.  La  malade  est  sur  pieds, 
mains  appuyées  contre  le  mur  en  situation  verticale:  mais  si  elle  est  ex- 


Fiff.  18i> 


334  Traitement  des  relâchements  ligamentaires  et 

musculaires.  —  Prolapsus  utéro-vaginal.  —  Tapotements. 
Remarques  sur  l'élévation. 


posée  ou  sujette  aux  hémorrhagies,  cette  attitude  doit,  suivant  Brandt, 
être  modifiée.  La  malade  appuie  ses  mains,  —  doigts  en  dedans,  —  sur  un 

meuble    pas     trop 
élevé  et  se  penche 
en  avant  (iig.  183). 
Pour  vous  exer- 
cer au  tapotement 
dorsal  et  délier  l'ar- 
ticulation,   placez, 
étant  assis,   les  a- 
vant-bras    sur   vos 
cuisses,    de    façon 
que  les  poignets  dé- 
passentles  genoux, 
et  battez  l'airou  un 
coussin,  de  la  façon 
décrite  et  représen- 
<jfc    tée  plus  haut,  sans 
que   les  avant-bras 
bougent. 
Le  tapotement  sacré   et  sacro-iliaque  a  été  décrit  au  chapitre  des 
congestions  frustes  ;  mais  en  cas  de  prolapsus  et  surtout  d'hémorrhagie 
les  coups  sont  légers  et   rapides.  Attitude  de  la  figure  183  ;  mais  que  les 
pieds  soient  un  peu  écartés. 

HEM  ARQUES  SUR  L'ÉLÉVATION 


Fig.  183. 


Brandt  m'a  affirmé  que  l'élévation  lui  avait  donné,  dans  les  cas  de 
prolapsus,  une  proportion  de  50  à  60  succès  0  0.  Une  vingtaine  d'obser- 
vations, dont  la  majorité  est  démonstrative,  au  point  de  vue  des 
résultats,  prouve  encore  l'efficacité  de  la  méthode  (Profanter, 
Preuschen,  Fellner,  Pawlick,  Winawer,  Jacobs,  etc.). 

Pour  ma  part  je  n'ai  traité  jusqu'à  présent  que  trois  femmes  atteintes 
de  prolapsus.  Dans  le  premier  cas,  j'ai  obtenu  un  succès  rapide  et  défi- 
nitif. L'opération  a  été  tellement  facile  qu'un  aide  tout  à  fait  inexpé- 
rimenté  m'a  suffi.   La  malade   était  enceinte   de  deux    mois  environ. 


Traitement  des  relâchements  ligamentaires  et  musculaires.  335 
Prolapsus  utéro-vaginal.  —  Remarques  sur  l'élévation. 


Son  utérus,  dont  le  col  faisait  issue  hors  de  la  vulve  accompagné  d'une 
cystocèle  de  la  grosseur  d*un  petit  œuf,  a  été  réduit  comme  un  os  luxé 
et  est  resté  en  place  après  la  première  séance.  Dès  la  huitième  ou  dixième 
l'élévation  a  été  abandonnée.  L'utérus  bas  situé  restait  à  quelques  centi- 
mètres de  la  vulve,  même  pendant  les  efforts.  La  paroi  antérieure  du 
vagin  faisait  alors  une  forte  saillie.  Cette  saillie  a  diminué  graduelle- 
ment. La  grossesse  s'est  terminée  vers  le  troisième  ou  quatrième  mois; 
ce  qui  était  arrivé  déjà  pour  la  grossesse  précédente. 

J'ai  prié  la  malade  de  revenir  au  traitement  dans  le  plus  court  délai 
possible,  et  vers  le  dixième  jour,  elle  arrivait  pâle,  défaite,  perdant  du 
sang, se  plaignant  de  pesanteurs  et  d'issue  du  vagin, mais  non  de  l'utérus 
qui  était  gros,  un  peu  bas,  comme  je  l'avais  laissé. 

On  me  trouvera  peut-être  bien  téméraire  d'avoir  fait  revenir  tous  les 
jours  de  Clamartà  Paris,  une  femme  que  son  état  et  le  plus  élémentaire 
des  principes  classiques  condamnaient  à  un  repos  prolongé  ;mais  je  savais 
dès  lors  quelle  était  la  puissance  de  la  kinésithérapie  et  combien  elle  l'em- 
porte sur  le  repos  absolu  pour  la  cure  des  subinvolutions.  En  quelques 
jours  le  sang  était  arrêté  et  trois  semaines  plus  tard  cette  malade  nous 
quittait  colorée,  en  pleine  santé,  avec  un  utérus  petit.  La  cystocèle  tendait 
à  disparaître. 

Je  l'ai  revue  un  an  plus  tard.  L'utérus  était  si  haut  situé  qu'un  doigt 
court  avait  peine  à  atteindre  le  col.  Cystocèle  disparue.  J'ai  communi- 
qué l'observation  à  la  société  obstétricale  de  France.  Le  Dr  G.  a  pensé 
qu'il  s'agissait,  non  d'un  prolapsus,  mais  d'une  forme  d'hypertrophie 
cervicale  spéciale  à  la  grossesse  et  décrite  par  lui.  L'existence  du  pro- 
lapsus avant  la  gestation  ôte  tout  fondement  à  cette  hypothèse.  De  plus, 
je  ne  sache  pas  que  l'hypertrophie  s'accompagne  de  cystocèle,  et  sur- 
tout que  l'on  puisse  pratiquer  l'opération  de  l'élévation  en  pareil  cas. 
J'ai  insisté  sur  la  valeur  de  ce  signe,  inconnu  jusqu'à  présent  et  caracté- 
ristique. 

Un  peu  plus  tard  ou  en  même  temps,  j'ai  entrepris  le  traitement  d'une 
femme,  dont  l'utérus  et  le  vagin  étaient  prolabés  au  même  degré.  Cette 
femme  avait  porté  des  pessaires,  mais  elle  ne  présentait  point  cette  dila- 
tation vaginale,  celte  parésie  qu'on  remarque  chez  les  malades  qui  ont 
fait  usage  de  pessaires  de  plus  en  plus  volumineux.  Les  ligaments 
avaient  conservé  en  apparence  toute  leur  tonicité,  car  i)  suffisait  que 


336  Traitement  des  relâchements  ligamentaires  et  musculaires. 
Prolapsus  utéro-vaginal.  —  Remarques  sur  l'élévation. 

la  malade  se  plongeât  dans  l'eau  froide  pour  que,  suivant  son  expres- 
sion, «tout  son  intérieur  remontât  ».  J'augurais  donc  bien  du  traitement.. 

Mon  attente  a  été  déçue  et  quoique  j'aie  prolongé  la  cure  pendant  un 
an,  j'ai  en  définitive  échoué.  Brandt  était  d'avis,  à  l'époque  où  je  l'ai  vu, 
que  le  traitement  du  prolapsus  devait  donner  des  résultats  très  prompts 
ou  être  abandonné.  J'ai  su  depuis  qu'il  s'était  départi  de  cette  manière 
de  voir,  dans  un  cas  fort  rebelle  au  début,  et  qu'en  définitive  il  avait  réussi. 

Au  cours  de  ce  traitement  suivi  d'échec  j'ai  fait  de  nombreuses  et  inté- 
ressantes observations.  Bien  que  mes  aides  aient  remarquablement  opéré, 
je  n  ai  jamais  obtenu  le  recul  franc  et  net  du  col.  Nous  avons  vu  à 
maintes  reprises  l'utérus  moins  abaissé.  Nous  sommes  arrivés  à  l'élever 
haut,  à  tendre  le  vagin  au  point  qu'il  enserrait  mon  doigt;  —  mais  ja- 
mais je  n'ai  constaté,  pendant  et  après  l'opération,  cette  bascule  caracté- 
ristique et  de  bon  augure  produite  par  le  col  qui  fuit  vers  le  sacrum  et  le 
fond  qui  s'incline  vers  le  pubis.  De  plus — et  j'attache  grande  impor- 
tance à  cette  observation  —  j'ai  remarqué  que  les  demi-succès  auxquels 
je  faisais  allusion  (opération  facile,  élévation  haute,  tension  du  vagin, 
diminution  du  prolapsus  pendant  quelques  jours)  pouvaient  être  prédits 
d'avance. 

Ils  se  produisaient  surtout  à  l'approche  des  règles,  au  moment  des  as- 
souplissements qu'entraîne  la  menstruation. 

J'ai  fait  les  mêmes  observations  sur  une  troisième  malade  dont  l'uté- 
rus a  également  déjoué  mes  tentatives.  Il  était  mollasse,  antéfléchi  au 
point  que  le  fond  touchait  presque  le  col,  dévié  à  gauche  par  la  parésie 
du  ligament  large  droit,  et  delà  portion  correspondante  du  vagin  dilaté, 
depuis  longues  années,  par  d'énormes  pessaires.  Cette  malade,  dont 
l'état  local  ne  variait  guère  après  six  mois  de  traitement,  a  été  Tune  des 
plus  belles  démonstrations  cliniques  que  j'aie  fournies  des  effets  du 
massage  abdominal  sur  la  santé  générale.  Débilitée,  réduite  depuis  plu- 
sieurs années  à  une  sorte  d'existence  végétative,  elle  a  repris  une  activité 
et  une  force  qu'on  ne  lui  connaissait  pas  depuis  longtemps;  la  gymnasti- 
que a  été  pour  peu  de  chose  dans  celte  amélioration, car  elle  l'a  toujours 
très  mal  exécutée.  L'amélioration  de  l'état  général  a  été  telle  que  celte 
malade,  hors  d'âge  d'avoir  des  enfants,  malgré  mon  pronostic  d'échec 
définitif  et  mon  conseil  de  recourir  au  chirurgien,  a  préféré  continuer  le 
massage.  J'ai  naturellement  abandonné  l'élévation  que  la  flexion  uté- 


Traitement  des  relâchements  ligamentaires  et  musculaires.  337 
Remarques  sur  l'élévation.  —  Prolapsus  rectal. 

rine,  et  plus  encore  l'impossibilité  de  faire  reculer  le  col  rendaient 
inefficace.  Par  son  refus,  cette  malade  très  pusillanime  faisait  preuve, 
—  je  le  croyais  alors,  —  d'assez  peu  de  sens.  Elle  se  fiait  à  l'améliora- 
tion de  l'état  général  et  aussi  à  l'amélioration  subjective  locale,  qui  con- 
siste dans  la  suppression  de  la  pesanteur  et  autres  symptômes  de  con- 
gestion que  le  traitement  kinésique  fait  disparaître.  Elle  ne  tenait  pas 
compte  du  statu  quo  ou  de  l'insignifiance  des  signes  objectifs.  — 
A-t-elle  eu  tort?....  Je  constate,  sous  l'influence  du  massage,  des  modi- 
fications de  consistance,  de  l'utérus  et  des  ligaments,  si  curieuses  que 
j'attends  les  événements  pour  juger.  Cette  malade  me  fournit  l'occasion 
d'une  très  curieuse  expérience  sur  les  prolapsus  et  sur  le  traitement 
kinésique. 

De  mes  observations  je  conclus  :  que  nos  connaissances  sur  la  physio- 
logie de  V appareil  suspenseur  utéro-annexiel  sont  enfantines  :  dans 
le  mode  de  production  des  prolapsus  et  dans  V aggravation  des  symptô- 
mes subjectifs,  grande  est  la  part  à  faire  à  l'état  général  :  notre  igno- 
rance sur  ce  mode  de  production  explique  l'empirique  ingéniosité  et  la 
multiplicité  des  procédés  de  traitement  en  usage  :  V élévation  bien  con- 
duite est  une  opération  bénigne  qui  doit  être  tentée  avant  toute  autre: 
l'usage  des  pessaires  volumineux  la  rend  plus  difficile  et  moins  efficace  : 
le  massage  qui  l'accompagne  améliore  l'état  général,  supprime  ou  atténue 
les  signes  subjectifs  dus  aux  congestions,  et  modifie  la  consistance  et  le 
volume  du  col  et  du  corps  utérin  :  l'état  puerpéral  petit  ou  grand,  mais 
surtout  la  grossesse,  favorise  singulièrement  le  succès  ;  certains  prolap- 
sus peuvent  être  assimilés  à  des  luxations  :  il  ne  suffit  pas  de  rendre 
aux  ligaments  leur  tonicité  pour  suspendre  à  nouveau  l'utérus  ;  quel- 
quefois même  cette  tonicité  est  conservée  malgré  le  prolapsus  ;  il  faut 
encore,  par  une  manœuvre  dont  les  résultats  secrets  m'échappent  pour 
le  moment,  remettre  Vutérus,  et  particulièrement  le  col  et  l'isthme, 
dans  une  place  déterminée,  comme  la  tête  d'un  os  doit  rentrer  dans 
sa  cavité  articulaire. 


PROLAPSUS   RECTAL 


Je  me  borne  ici  à  reproduire  ce  que  Brandt  m'a  dit  ou  a  écrit.  Je  n'ai 
aucune  expérience  de  ce  traitement  qui  a  été  l'origine  de  ses  découvertes 

22 


338  Traitement   des    relâchements    ligamentaires 

et  musculaires.  — Ptôse  rénale.  —  Élévation  du  rein. 


et   qu'il  a  incidemment  pratiqué  depuis,  de  même  qu'il  a  essayé  avec 
succès  le  massage  dans  les  cas  de  prostatite. 

Faites  prendre  au  malade  l'attitude  commune  au  massage  et  a  l'explo- 
ration gynécologique,  de  façon  à  relâcher  la  sangle  abdominale.  Recom- 
mandez-lui de  respirer  naturellement,  de  se  laisser  aller,  de  ne  résister 
nullement.  Placez-vous  près  de  l'épaule  droite  et  enfoncez  très  profondé- 
ment la  main  dans  la  fosse  iliaque  gauche.  Le  but  est  d'atteindre  le  point 
de  flexion  du  gros  intestin,  ou  S.  iliaque.  Entraînez  le  paquet  intestinal 
dans  la  direction  de  l'épaule  droite. 


PTOSE  RENALE 


Au  chapitre  du  diagnostic,  à  propos  de  la  fréquence  du  rein  flottant, 
surtout  à  droite,  chez  la  femme,  j'ai  appelé  l'attention  sur  la  nécessité  de 
sa  recherche  dans  tout  examen  gynécologique  parce  qu'il  y  a,  sans  au- 
cune contestation  possible,  un  lien  entre  cet  accident  et  certaines  lésions 
utéro-annexielles  et  viscérales. 

La  kinésithérapie  est  donc  un  bon  traitement  palliatif  de  la  ptôse  rénale 
non  seulement  parce  qu'elle  agit  sur  le  rein,  mais  parce  qu'elle  traite 
les  affections  concomitantes,  de  i'utérus,  de  la  trompe,  de  l'ovaire,  du 
cœcum  et  du  colon  ascendant. 

Je  n'ai  pas  à  refaire  ici  le  traitement  desdites  affections  ;  je  m'en  suis 
occupé  au  paragraphe  des  congestions,  des  œdèmes,  des  fixations. 

Voici  comment  vous  traiterez  le  rein  flottant. 

Après  ou  avant  de  faire  exécuter  le  mouvement  des  abducteurs  fémo- 
raux, vous  procéderez  à  l'élévation  du  rein. 


Élévation  du  rein 


Attitude  de  la  malade.  —  Elle  varie  légèrement  suivant  le  degré  de 
la  ptôse,  suivant  aussi  que  le  rein  est  longitudinal  ou  transversal,  et  plus 
facilement  saisissable  de  telle  ou  telle  façon.  En  général  l'attitude  com- 
mune à  l'exploration  et  au  massage  est  la  meilleure.  Je  me  suis  quel- 
quefois bien  trouvé  du  soulèvement  du  siège,  par  l'effort  des  muscles 
dorsaux.  C'est  l'attitude  de  la  gymnastique  d'abduction  et  d'adduction 
fémorale  (fig.  184). 


Traitement  des  relâchements  ligamentaires 
et  musculaires.  —  Ptôse  rénale.  —  Élévation  du  rein. 


339 


Attitude  du  médecin.  —  A  gauche  de  la  malade.  De  la  main  droite 
il  saisit  à  poignée,  mais  délicatement,  entre  le  pouce  et  les  quatre  doigts, 
le  (lanc  droit  de  la  femme.  Le  rein  est  sus-jacent  aux  quatre  doigts;  le 
pouce  ne  doit  nullement  comprimer  la  face  antérieure  et  s'efface  pour 


Fig.   184. 


que  les  quatre  doigts  de  la  main  gauche  dépriment  la  paroi  abdominale 
et  accrochent  l'extrémité  inférieure  du  rein  (fig.  185). 

Élévation.  —  Refoulez  doucement  le  rein  en  haut  avec  la  pulpe  des 
doigts  de  la  main  gauche,  en  exécu- 
tant une  légère  vibration,  à  laquelle 
la  main  droite  sous-jacente  prendra 
part  (fig.  185).  Recommencez  trois  ou 
quatre  fois  jusqu'à  ce  que  vous  ne  per- 
ceviez plus  l'organe  remonté,  et  même 
quand  vous  ne  le  percevez  plus,  au- 
dessous  de  lui. 

Par  ce  traitement  palliatif  vous  n'a- 
girez bien  entendu  que  sur  les  reins 
non  altérés.  La  vibration  diminue 
la  congestion,  réduit  le  volume  de 
l'organe,  qui  subit,  comme  les  orga- 
nes génitaux,  l'influence  des  moli- 
mens,  grossit  à  ce  moment,  et  de- 
vient quelquefois  douloureux. 

Je  m'abstiens  de  faire  exécuter  aux 
malades   atteintes  de    ptôse  rénale  la  gymnastique  respiratoire  par  la- 
quelle je  termine  en  règle  les  séances;  mais  j'emploie  un  mouvement 


Fig.  l 


340  Traitement  des   relâchements  ligamentaires 

et  musculaires.  —  Parésie  et  paralysie  du  sphincter  vésical. 


qui  n'est,  d'ailleurs,  pas  spécial  et  qui  appartient  à  la  catégorie  assou- 
plissante; quelques  femmes  dont  le  rein  était  flottant,  m'ayant  affirmé 
qu'elles  en  éprouvaient  un  véritable  bien-être.  Ce  mouvement  consiste 
dans  la  torsion  passive  et  la  détorsion  active  du  tronc. 


Torsion  passive  et  détorsion  active  du  tronc. 


Attitude  de  la  malade.  —  Assise;  pieds  et  genoux  joints;  ne  pas 
cambrer  les  reins,  légère  inflexion  de  la  colonne  vertébrale  pour  que  les 
muscles  abdominaux  ne  soient  pas  tendus.  Mains  sur  les  hanches. 

Attitude  du  médecin.  —  Assis  en  face  de  la  malade,  genoux  écartés. 
La  main  droite  est  appliquée  sur  l'omoplate  gauche,  la  main  gauche  sous 
l'aisselle  droite  ou  sur  le  pectoral  droit  comme  on  le  voit  sur  la  figure 
186  (a),  mais  dans  cette  attitude,  plus  commode  pour  exécuter  la  torsion, 
on  est  enclin  à  se  servir  de  cette  main  pour  résister  au  moment  de  la 
détorsion.  Elle  doit  être  alors  inactive. 

Mouvement. —  Premier  temps.  —  Le  médecin  tourne  en  arrière  l'é- 
paule droite  et  amène  en  avant  l'épaule  gauche  de  la  malade  absolument 
passive  (fig.  186). 


Fig.  4  86. 
Deuxième  temps.  —    La  malade   reprend    activement   la   position 


Traitement  des  relâchements  ligamentaires  341 

et  musculaires.  —  Parésie  et  paralysie  du  sphincter  vésical. 


primitive  pendant  que  le  médecin  résiste  avec  la  seule  main  droite  tou- 
jours appliquée  sur  l'omoplate  gauche. 

La  malade  ayant  repris  sa  position  primitive,  les  mains  du  médecin 
changent  de  place.  La  gauche  se  place  sur  l'omoplate  droite,  la  droite  sous 
Faisselle  ou  sur  le  pectoral  gauches,  et  le  médecin  exécute  la  torsion  pas- 
sive en  sens  inverse  de  la  précédente;  puis  la  malade  reprend  activement 


Fig.  187. 

l'attitude  primitive  (détorsion  active)  le  médecin  résistant  avec  la  seule 
main  gauche  (fig.  186). 

Pour  une  décongestion  énergique  du  bassin  on  peut  substituer  à  cet 
exercice,  celui  qui  est  figuré  et  décrit,  page  210. 


RELACHEMENT  DU   SPHINCTER  VESICAL 


La  véritable  incontinence  d'urine  est  due  au  relâchement  ou  fai- 
blesse du  sphincter  vésical,  et  se  manifeste  par  l'écoulement  continu, 
goutte  à  goutte,  et  par  l'odeur  urineuse  de  la  malade.  Elle  ne  doit  pas 
être  confondue  avec  les  besoins  fréquents  et  impérieux  d'uriner,  les 
épreintes,  le  ténesme  que  cause  la  cellulite.  Je  n'ai  encore  eu  qu'une  fois 
l'occasion  de  traiter  un  écoulement  continu,  c'était  à  l'hôpital,  et  malheu- 
reusement, la  malade,  très  irrégulière  dès  le  début  du  traitement,  l'a  vite 


342  Traitement  des  relâchements  ligamentaires 

et  musculaires.  —  Parésie  et  paralysie  du  sphincter  vésical. 

abandonné,  de  sorte  que  je  n'ai  pu  expérimenter  sur  elle  la  valeur  du 
massage  en  pareil  cas;  mais  le  Dr  Nahrich  a  publié  sur  ce  sujet  deux 
observations  très  probantes.  Par  contre,  j'ai  constaté  quantité  de  fois  la 
disparition  des  émissions  fréquentes  et  involontaires  et  des  besoins  impé- 
rieux. 

Brandt  employait  contre  l'incontinence  le  procédé  que  j'ai  décrit  à  pro- 
pos de  la  cellulite  péri-uréthro-vésicale,  et  que  je  rappelle  et  représente 
ici  (fig.  187)  :  on  introduit  le  long  de  l'urèthre,  derrière  la  symphyse, 
l'index  gauche  un  peu  recourbé.  Les  autres  doigts  sont  fléchis  dans  la 
paume.  Main  en  supination.  Alors  le  poignet  gauche,  prenant  pour  cette 
opération  un  point  d'appui  sur  la  main  droite  qui  le  saisit,  l'index 
exécute  une  pression  vibrante  légère  à  droite  et  à  gauche  de  l'urèthre. 

M.  Nahrich  de  Smyrne,  qui  a  pu- 
blié huit  observations  d'émissions  in- 
volontaires d'urine,  dont  deux  sont, 
sans  aucun  doute,  de  vraies  inconti- 
nences, a  modifié  de  la  façon  suivante 
ce  procédé  : 

Premier  temps.  —   Massage  de  la 
région  vésicale  avoisinantle  col.  L'au- 
teur, par  un  mouvement  en  éventail, 
masse  à  travers  le  vagin  tout  ce  que 
p.  l'index  peut  atteindre  de  surface  vési- 

cale. M.  Nahrich   ne   croit   pas   à  la 
grande  efficacité  de  ce  premier  temps. 

Deuxième  temps.  —  Massage  du  col  et  du  sphincter  de  la  vessie. 
L'index  presse  et  comprime  le  col  et  une  portion  avoisinante  du  corps  de 
la  vessie  contre  la  face  postérieure  de  la  symphyse,  en  exécutant  un 
mouvement  de  va  et  vient,  souvent  assez  douloureux,  dit  M.  Nahrich. 

Troisième  temps.  —  Massage  de  l'urèthre:  l'index  s'abaisse,  cherche 
l'urèthre  qu'il  comprime  de  bas  en  haut  et  d'avant  en  arrière  à  quatre 
ou  cinq  reprises,  d'abord  sur  la  face  inférieure,  puis  sur  les  bords. 

Le  procédé  de  M.  Nahrich  est  un  effleurage  fort  ou  plutôt  un  frotte- 
ment. Il  a  obtenu  les  mêmes  résultats  que  Brandt  et  moi  avec  la  vibra- 
tion légère.  Même  si  M.  Nahrich  ne  le  disait  pas,  je  serais  persuadé  que 
son  procédé  est  douloureux.  C'est  une  infériorité.  M.  Nahrich,  qui  pro- 


Traitement  des  altérations  de  la  muqueuse  et  343 

du  parenchyme. 

teste  en  termes  très  modérés  et  très  sensés  contre  les  sottises  que  le  pré- 
jugé d'excitation  génitale  a  fait  dire  ou  imprimer,  me  semble  cependant 
s'être  défié  lui-même  de  cette  pression  vibrante,  plutôt  du  mot  que  de  la 
chose,  je  crois. 

Il  peut  être  rassuré  à  cet  égard  et  puisque  avec  quelques  vibrations  à 
droite  et  à  gauche  de  l'urèthre  on  obtient  les  mêmes  résultats  qu'avec  le 
procédé  de  M.  Nahrich,  puisque  les  vibrations,  même  légères,  sont 
parfois  douloureuses,  je  les  tiens  pour  préférables  à  un  mouvement  de 
va  et  vient  qui  est  un  frottement,  et  que  plusieurs  des  malades  par  moi 
traitées  (cellulite)  n'auraient  pas  toléré  tant  la  souffrance  eût  été  vive. 


ALTÉRATIONS  DE  LA  MUQUEUSE  UTÉRO- 

SALPINGIENNE,    DU    PARENCHYME    UTÉRIN, 

DU  STROMA  OVARIEN.  —  ULCÉRATIONS, 

ÉCOULEMENTS 


Métrite.  —  Oophorite.  —  Salpingite 


J'englobe  sous  la  désignation  —  altérations  des  muqueuses  et  du  pa- 
renchyme, —  les  diverses  formes  de  métrite,  de  salpingite  et  d'oophorite, 
en  rappelant  que  l'entité  morbide  de  quelques-unes  d'entre  elles  est  dou- 
teuse, que  les  affections  utérines  et  annexielles  coexistent,  se  combinent 
et  se  compliquent  le  plus  souvent,  et  qu'il  n'est  pas  rare  de  voir  de  sim- 
ples congestions  qualifiées  du  nom  de  métrite,  et  de  simples  œdèmes  qua- 
lifiés de  celui  de  salpingite.  On  abuse  aujourd'hui  de  ce  dernier  terme 
comme  on  a  abusé  du  premier. 

Pour  être  pratique,  je  vais  supposer  divers  cas  nettement  définis  et  le 
traitement  indiqué  vous  servira  comme  une  sorte  de  schéma  facile  à  mo- 
difier suivant  les  particularités  de  chaque  malade,  et  les  complications 
individuelles. 

Etant  donné  un  utérus  plus  ou  moins  gros,  corps  et  col,  dur  ou  mou, 
ulcéré  ou  non,catarrheux  ou  sec,  douloureux  ou  insensible,  et  avec  ou 
sans  tendance  aux  hémorrhagies,  procédez  de  la  façon  suivante  : 

Massage.  —  Par  les  frictions  circulaires  viscérales,  les  effleurages 
pariétaux  et  ligamentaires,  remontez  l'état  général,  assouplissez  le  para- 
mètre, supprimez  les  contractures  et  la  cellulite  du   voisinage,   puis, 


344  Traitement  des  altérations  de  la  muqueuse  et 

du  parenchyme. 


Fig.  189. 


trisme,  c'est-à-dire  de  contracture 
avec  force  l'utérus,  vous 
emploierez,  mais  avec  le 
temps,  après  disparition 
des  douleurs,  la  pression 
vaginale  antérieure  ou 
cette  forme  particulière 
d'élévation  que  j'ai  qua- 
lifiée aussi  d'étirement, 
laquelle  s'accompagne 
d'ascension  spontanée  de 
l'utérus  avec  diminution 
de  volume  et  qui  n'est 
autre  que  la  pression  va- 
ginale pratiquée  par  un 
aide,  ébauche  ou  premier 
temps  de  l'opération  de 
Brandt. 


l'utérus  étant  bien  libre 
et  antéversé,  votre  main 
descendant  à  fond  le  long 
de  sa  face  postérieure  et 
de  ses  bords,  massez  suc- 
cessivement et  légère- 
ment le  col  d'abord,  puis 
le  corps  des  cornes  à 
l'isthme.  Bref,  rendez  aux 
vaisseaux  leur  calibre, 
leur  élasticité,  leur  con- 
tractilité;  rhytmez  la  cir- 
culation. 

La  fig.  189  représente 
le  massage  du  col. 

La  fig.  190  représente 
le  massage  du  corps. 

En  cas  de  paramé- 
fénérale  du  paramètre  antéversant 


Fig.  190. 


Traitement  des  altérations  de  la  muqueuse  et  345 

du  parenchyme. 

Gymnastique.  —  Elle  sera  presque  toujours  décongestionnante.  Elle 
Je  sera  exclusivement,  avec  répétition  une  ou  deux  fois  par  jour  de  l'ab- 
duction fémorale,  par  série  de  trois,  cinq  et  même  dix  mouvements,  sui- 
vant la  vigueur  de  la  malade,  en  cas  d'hémorrhagie. 

Parce  traitement  vous  ramènerez  l'utérus  à  des  dimensions  normales, 
si  la  régression  des  éléments  morbides  est  possible,  vous  guérirez  les 
ulcérations  plus  ou  moins  vite,  quelquefois  très  vite,  vous  diminuerez 
ou  supprimerez  les  catarrhes,  pas  toujours  cependant  ;  vous  arrêterez 
à  peu  près  constamment  les  hémorrhagies.  Déconseillez  les  rapports 
sexuels.  Si  vous  avez  à  faire  à  un  utérus  dur,  coriace,  sclérosé  par  une 
ancienne  métrite  parenchymateuse,  vous  ne  lui  rendrez  ni  sa  forme  ni 
ses  dimensions  normales.  La  kinésithérapie  est  incapable  de  détermi- 
ner la  régression  des  éléments  dégénérés;  mais  elle  peut  les  réduire 
au  silence  définitif  ou  prolongé. 

Vous  soignerez  les  salpingites  catarrhales  et  hémorrhagiques  de  la 
même  façon.  Le  diagnostic  de  la  salpingite  hémorrhagique  n'est  d'ailleurs 
possible  que  si  l'affection  est  kystique.  Quand  elle  ne  l'est  pas,  vous  igno- 
rez si  vous  avez  à  faire  à  une  salpingite,  à  une  métrite  fongueuse  hémor- 
rhagique ou  à  une  congestion  hémorrhagipare.  Cependant  dans  les  cas 
de  salpingite,  vous  trouverez  fréquemment  une  boule  de  cellulite  non 
douloureuse  autour  d'une  portion  de  la  trompe,  le  reste  étant  régulière- 
ment œdématié  avec  conservation  de  la  forme  physiologique,  comme 
dans  la  simple  congestion. 

Le  massage  de  la  trompe  est  facile,  quand  elle  occupe  le  diamètre  trans- 
verse du  bassin.  Mobile  ou  non,  lorsqu'elle  occupe  la  moitié  postérieure 
du  pelvis,  on  l'atteint  et  on  la  masse  à  grand  peine,  à  moins  que  très  bas 
située,  à  cause  d'une  rétrodéviation  concomitante,  on  ne  puisse  l'appliquer 
sur  la  concavité  sacrée,  la  décongestionner  et  la  vider  par  effleurage.  Si 
l'organe  est  inaccessible  ou  échappe  sans  cesse,  vous  serez  réduit  aux  fric- 
tions circulaires  et  effleurage  de  la  zone  ambiante  qui  agissent  par  contre- 
coup. Je  parlerai  des  kystes  tubaires  dans  le  paragraphe  suivant. 

L'ovarite  ou  l'affection  réputée  telle  n'est  le  plus  souvent  qu'une  péri- 
oophorite,  ou  du  moins  c'est  la  péri-oophorite  —  poussée  de  cellulite  se 
formant  autour  de  l'organe  plus  ou  moins  immobilisé,  plus  ou  moins  al- 
téré —  qui  engendre  les  accidents.  Ils  disparaîtront  avec  cette  cellulite 


346       Traitement  des  tumeurs  non  résolubles,  expulsables 
ou  évacuables  par  les  voies 
naturelles.  —  Polypes.   —  Kystes  tubaires. 

sous  l'influence  d'un  bon  traitement,  surtout  si  vous  obtenez  la  mobili- 
sation; mais  la  kinésithérapie  ue  fera  pas  plus  disparaître  la  sclérose  du 
stroma  ovarien,  ou  la  microkystie.  qu'elle  ne  supprime  les  dégénéres- 
cences utérines,  elle  ne  sera  que  palliative. 

Le  massage  de  l'ovaire  offre  les  mêmes  facilités,  les  mêmes  difficultés 
ou  les  mêmes  impossibilités  que  celui  des  trompes.  Les  frictions  circu- 
laires et  les  eflleurages  seront  employés.  La  gymnastique  mixte  est 
quelquefois  indiquée,  à  cause  de  la  fréquence  des  congestions  frustes 
et  du  soulagement  éprouvé  par  la  malade  pendant  des  règles  faciles  et  un 
peu  abondantes. 


TUMEURS 


A.  —  Résolubles. 


1"  Œdèmes  et  infiltrations  plastiques.  —  Leur  traitement  a  été 
étudié. 

2J  Résides  d'hématocèle.  —  Je  n'ai  pas  encore  eu  l'occasion  d'en 
traiter;  mais  le  cas  échéant  je  n'hésiterais  pas,  et  ne  prévois  rien  de 
spécial  dans  la  marche  à  suivre. 

Les  résultats  seront  curatifs  ou  palliatifs  et  la  durée  du  traitement 
plus  ou  moins  longue  suivant  l'ancienneté  de  la  tumeur. 


B.  —  Non  résolubles. 


Catégorie  A  :  expulsables,  évacuables  par  les  voies  naturelles 

1°  Polypes  utérins.  —  «Te  n'en  ai  pas  traité.  Brandt  a  vu  des  polypes 
expulsés  par  la  contraction  utérine  que  provoque  le  massage.  11  me  paraît 
donc  avoir  pour  efïet  d'allonger  un  pédicule  en  voie  de  formation  et  de 
faciliter  l'intervention  chirurgicale.  Si  le  massage  était  impraticable, 
je  me  conduirais  comme  pour  les  tumeurs  fibreuses,  tâchant  d'enrayer  les 
hémorrhagies  par  la  gymnastique  décongestionnante  ;  de  fortifier  l'état 
général  par  l'éveil  du  réflexe  dynamogénique,  pour  préparer  la  femme 


Traitement  des  tumeurs  non-résolubles  expulsables      347 
ou  évacuables  par  les  voies  naturelles 
Kystes  tubaires. 


à  subir  l'opération,  si  l'ablation  immédiate  offre  de  sérieux   dangers. 

2°  Kystes  tubaires.  —  Hydro-hémato-pyo-salplnx.  — Les  deux  pre- 
mières de  ces  trois  variétés  se  confondent  souvent  et  alternent,  le  con- 
tenu du  kyste  étant  tantôt  purement  séreux,  tantôt  séro-hématique.  Vous 
entreprendrez  leur  cure  toutes  les  fois  que  ces  kystes,  petits  ou  de  moyen 
volume,  se  videront  par  les  voies  naturelles;  évacuation  dont  l'interroga- 
toire (voyez  le  chapitre  du  diagnostic)  et  le  traitement  vous  donneront  la 
preuve. 

Employez  la  friction  circulaire,  les  eflleurages  et  la  gymnastique  dé- 
congestionnante ou  mixte.  Il  faut  saisir  le  kyste. 

La  durée  du  traitement  sera  longue;  ses  résultats  seront  curatifs  ou 
palliatifs. 

Ayez  la  main  très  légère  surtout  au  début,  si  les  parois  de  la  poche 
ne  sont  pas  épaisses,  et  si  vous  n'avez  pas  la  preuve  de  la  perméa- 
bilité du  segment  tubaire  unissant  le  kyste  à  l'utérus.  Quoiqu'on  ait  écrit 
que  le  plus  souvent  le  pavillon  était  clos  et  adhérent  à  l'ovaire,  ce  que  j'ai 
vu,  et  que  les  liquides  salpingiens  ne  refluaient  jamais  même  après  la 
mort  dans  la  cavité  péritonéale  (Aran),  vous  vous  défierez  des  exceptions 
toujours  possibles.  Main  légère,  je  le  répète.  Ne  cherchez  pas  à  écraser 
le  kyste.  Massez  la  trompe  près  de  l'utérus.  Attaquez  ensuite  les  kystes. 
Ils  se  rempliront  et  se  videront  plusieurs  fois  avant  que  la  sécrétion  soit 
définitivement  tarie,  ou  cesse  pour  un  temps  plus  ou  moins  long.  La 
réplétion  sera  périodique,  comme  je  l'ai  dit.  L'évacuation  se  fera  à 
l'issue  des  séances  dans  votre  main,  ou  pendant  que  la  malade  retournera 
chez  elle,  ou  dans  la  journée. 

Après  cessation  du  traitement,  s'il  s'agit  d'un  kyste  hématique  ou  séro- 
hématique,  la  malade  devra  continuer  pendant  plusieurs  mais,  chez  elle, 
la  gymnastique  d'abduction  fémorale  et  veiller  à  une  régularisation  par- 
faite. Je  suis  convaincu  qu'elle  pourrait  rendre  ainsi  définitive  une  gué- 
rison  obtenue  ou  mise  en  train  par  le  traitement.  Celui-ci,  s'il  y  a  réci- 
dive, sera  de  plus  en  plus  court.  Il  l'a  du  moins  été  entre  mes  mains.  Je 
juge  d'après  un  cas  très  net  qui  a  pleinement  confirmé  ce  que  Brandt 
et  son  élève  Lindblom  m'avaient  annoncé.  11  est  possible  que  j'aie  traité 
aussi  un  cas  de  pyo-salpinx,  dont  l'observation  encore  incomplète  (ma- 
lade en  cours  de  traitement)  mais  déjà  très  instructive  est  citée  au  cha- 


348  Traitement  des  tumeurs,  non  résolubles,  dont  l'expulsion 
ou  l'évacuation  par  les  voies  naturelles  est  impossible. 
Myômes,  fibro-myômes,   papillômes.  —  Kystes  ovariens 
et  parovariens. 

pitre  du  traitement  des  œdèmes  abdomino-pelviens,  à  propos  des  pous- 
sées aiguës.  J'ai  vu  Brandt  masser  une  tumeur  annexielle  très  ancienne, 
dont  on  ne  pouvait  alors  préciser  ni  la  nature,  ni  le  siège.  Brandt  la 
croyait  ovarienne.  Il  s'agissait  d'un  pyo-salpinx  qui,  plusieurs  mois  après 
le  début  du  traitement,  s'est  vidé  à  l'issue  d'une  séance.  Dès  lors  les 
évacuations  se  firent  plus  ou  moins  régulièrement  puis  cessèrent,  et  la 
guérison  parut  acquise,  mais  il  y  eut  récidive.  Cette  fois  une  nouvelle 
cure,  beaucoup  moins  longue  que  la  première,  eut  un  résultat  qui  re- 
monte à  dix-huit  mois  environ  et  ne  s'est  pas  démenti.  Ziegenspeck  a 
traité  neuf  kystes  dont  quatre  purulents.  Il  les  vidait.  Le  contenu  de 
l'un  d'eux  est  devenu  à  la  longue  séreux.  Les  résultats  éloignés  ne 
sont  pas  indiqués  (Massagebehandlung,  1895).  Ziegenspeck  aurait  aussi 
favorisé  la  résorption  des  résidus  d'un  kyste  de  grossesse  extra-utérine. 


Catégorie  B  :  non  expulsables,  non  évacuables  par  les 

VOIES    NATURELLES 


3°  Myomes,  fibro-mvomes.  —  Papillômes. —  Kystes  ovariens  et  pa- 
rovariens. —  Vous  traiterez  ces  tumeurs  toutes  les  fois  que  l'intervention 
chirurgicale  sera  impossible  ou  dangereuse  et  le  résultat  sera  de  relever 
souvent  à  tel  point  l'état  général  et  quelquefois  de  modifier  si  avantageu- 
sement l'état  local  que  l'existence  de  cette  malade,  condamnée  à  conserver 
sa  tumeur,  en  soit  transformée,  ou  l'opération  grandement  facilitée. 
Voyez  à  ce  sujet  la  remarquable  observation  de  papillôme  qui  se  trouve 
dans  l'introduction.  Au  point  de  vue  général,  grâce  à  l'éveil  quotidien  du 
réflexe  dynamogénique,  sous  l'influence  du  massage  et  de  la  gymnas- 
tique, ces  malades  sortiront  de  leur  lit,  marcheront,  exerceront  et  dou- 
bleront leurs  forces,  verront  l'appétit  renaître,  retrouveront  le  sommeil  ; 
au  point  de  vue  local,  vous  supprimerez  ou  atténuerez  les  hémorrhagies 
et  les  poussées  de  cellulite  qui  font,  coque  autour  des  tumeurs,  dont  vous 
préviendrez  les  adhérences  et  que  vous  libérerez. 

Quand  il  y  a  tendance  aux  hémorrhagies,  et  je  vise  ici  plus  particu- 
lièrement les  myomes  et  fibro-myomes,vos  massages  seront  continus  ou 


Traitement  de  la  débilité  générale  et  des  troubles         349 
vaso-moteurs. 

intermittents,  extrêmement  légers,  toujours  périphériques,  jamais  pro- 
longés. Insistez  sur  la  gymnastique,  la  malade  exécutant  chez  elle  le  mou- 
vement des  abducteurs  fémoraux  dont  elle  réglera  le  nombre  sur  la 
fréquence  et  l'abondance  des  pertes,  mais  vous  tiendrez  toujours  compte, 
dans  l'ordonnance  du  traitement,  de  la  force  physique  de  la  malade,  vous 
rappelant  que  tout  mouvement, même  le  plus  décongestionnant,  perd  ses 
effets  ou  même  en  produit  d'inverses,  s'il  est  poussé  jusqu'à  la  fatigue. 
Les  résultats  sur  lesquels  vous  pouvez  compter, d'après  les  expériences 
que  j'ai  faites,  sont  très  appréciables,  mais  palliatifs.  En  dissipant  les  œdè- 
mes vous  diminuerez  le  volume  des  fibro-myomes  et  vous  les  mobiliserez 
plus  ou  moins,  ce  qui  soulagera  la  malade  et  facilitera  la  topographie 
génitale.  De  plus  vous  atténuerez  ou  supprimerez  les  hémorrhagies. 


DEBILITE  GENERALE 


TROUBLES   VASO-MOTEURS 


VASO-DILATATIOXS  ET  VASO-COXSTRICTIOXS  ERRATIQUES 


Vous  traiterez  la  débilité  générale  si  commune  dans  les  affections  géni- 
tales et  les  troubles  vaso-moteurs  qui  s'accusent  périodiquement,  d'abord 
et  surtout  en  éveillant  chaque  jour  le  réflexe  dynamogénique  cardio- 
vasculaire  du  massage  abdominal.  Le  traitement  de  Brandt  lui  doit  sa 
fortune.  S'il  ne  donnait  de  résultats  qu'entre  des  mains  très  habiles, 
ai-je  dit,  il  ne  se  serait  point  vulgarisé.  Il  possède  cette  supériorité, 
commune  à  tout  procédé  opératoire  génial,  d'être  bon  en  soi,  et  de  ne 
dépendre  que  secondairement  du  savoir,  de  l'expérience,  de  l'adresse, 
de  la  virtuosité.  J'ai  développé  ces  idées  ailleurs. 

L'ensemble  du  traitement  kinésique,  massage  et  gymnastique,  détient 
ce  pouvoir  tonique  général,  et  quoique  l'excitation  et  la  régularisation  de 
la  circulation  abdominale  aient  une  puissance  élective,  le  massage  de  toute 
autre  partie  du  corps  et  la  gymnastique  représentent  des  moyens  succé- 
danés, nullement  négligeables,  qu'on  emploie  avec  grand  avantage. 


350  Traitement  de  la  débilité  générale 

et  des  troubles  vaso-moteurs.  —  Vaso-dilatations  et 
vaso-constrictions  erratiques. 


Les  troubles  vaso-moteurs  de  la  femme  ont  d'ordinaire  une  prédo- 
minance abdomino-pelvienne,  mais  ils  rayonnent  dans  tout  l'organisme, 
présentant  parfois  de  curieuses  alternances  ou  métastases,  et  de  véri- 
tables compensations. 

C'est  aux  radiations  des  troubles  vaso-moteurs,  à  l'irrégularité  des  cir- 
culations locales  —  parésie  ou  spasme  des  territoires  vaseulaires  —  ap- 
pauvrissant les  tissus,  favorisant  les  dégénérescences  et  la  déchéance 
générale  que  ce  livre  donne  le  nom  de  vaso-dilatations  et  vaso-constric- 
tions erratiques. 

La  distinction  clinique  des  deux  genres  de  troubles  vaso-moteurs,  — 
dilatations  ou  constrictions  —  est  actuellement,  en  bien  des  cas,  d'au- 
tant plus  difficile,  qu'il  leur  arrive  sans  doute  de  s'allier  dans  un  même 
territoire  vasculaire.  Ainsi  j'ai  supposé  que  le  phénomène  qualifié  con- 
gestion fruste,  dans  ce  livre,  relevait  à  la  fois  d'une  vaso-constriction  et 
d'une  vaso-dilatation,  —  parésie  veineuse  et  spasme  des  artérioles.  C'est 
l'hypothèse  que  ma  logique  accepte,  pour  le  moment,  et  voilà  pourquoi 
j'ai  adopté  l'expression  de  congestion  fruste. 

Je  décrirai  d'abord  dans  ce  chapitre  deux  sortes  de  vaso-constriction, 
l'une  bien  connue,  la  vaso-constriction  des  extrémités,  l'autre  inconnue, 
je  crois,  ou  du  moins  non  décrite  avant  mes  expériences; c'est  la  cardio- 
constriction  ;  puis  je  réunirai  dans  un  seul  groupe  les  morbidités  qui  se 
rattachent,  soit  aux  parésies,  soit  aux  spasmes  des  circulations  locales, 
soit  à  la  parésie  et  au  spasme  réunis,  comme  je  viens  de  l'expliquer. 


VASO-CONSTRICTION  DES  EXTREMITES 


Chez  quantité  de  femmes  génitalement  atteintes,  la  vaso-constriction 
des  extrémités  est  de  règle  et,  partant,  le  refroidissement  des  membres 
inférieurs  et  supérieurs.  Le  massage  du  ventre  et  du  pelvis  est  le  plus 
sûr  moyen  d'agir  avec  efficacité  sur  ces  vaso-constrictions.  La  fig.  191, 
qui  donne  le  graphique  de  la  circulation  digitale  avant,  pendant  et 
après  massage,  en  fait  foi. 

Ne  croyez  pas  qu'on  obtienne  des  modifications  aussi  nettes  dès  le 


Vaso-dilatations  et  vaso-constrictions  erratiques.  351 

Traitement  de  la  vaso-constriction  des  extrémités. 


premier  massage  du  ventre  et  sur  n'importe  quelle  malade.  Ce  gra- 


Bj 


Fig.  191. 

A.  Avant  le  massage.  —  B.  Pendant  le  massage.  —  C.  Une  minute  après  le  massage. 
—  U.  Deux  minutes  après  le  massage. 

phique  est  choisi.  Il  montre  le  phénomène  dans  toute  son  intensité. 
J'expliquerai  la  cause  de  ces  variations  dans  la  quatrième  partie  de  cet 
ouvrage,  à  propos  des  expériences  physiologiques. 

C'est  après  un  traitement  prolongé  que  les  malades  éprouvent  des 
sensations  qui  témoignent  de  l'accélération  du  courant  sanguin  péri- 
phérique. Le  rythme  se  rétablit.  Le  froid,  l'engourdissement,  les 
fourmillements  disparaissent  ;  mais  il  est  utile  en  bien  des  cas  —  pas 
dans  tons  —  d'accroître  les  effets  périphériques  fort  lents  chez  beau- 
coup de  malades  par  de  légers  massages  des  membres  on  des  mouve- 
ments gymnastiques  spéciaux. 


MASSAGE 


A.  Membres  inférieurs.  —  Lamalade  étant  commodément  installée  sur 
la  chaise  à  haut  dossier  (voyez  1rs  figures  suivantes  qui  représentent 
cette  installation),  le  médecin,  assis  et  faisant  presque  face  à  la  malade, 
pose  sur  son  genou  droit  ou  gauche,  la  jambe  droite  ou  gauche  de  la 
malade,  et  malaxe  doucement  mais  à  pleines  mains,  de  la  racine  du 
membre  à  son  extrémité,  les  tissus  de  la  cuisse  et  de  la  jambe,  saisis 
entre  les  quatre  doigts,  les  pouces  et  les  éminences  thénars  des  deux 


352  Vaso-dilatations  et  vaso-constrictions 

erratiques. 
Traitement  de  la  vaso-constriction  des  extrémités. 

mains  travaillant  à  la  fois,  et  des  deux  côtés  du  membre.  Le  genre  de 
massage  peut  varier,  —  le  plus  habituel  consiste  dans  un  roulement 
des  masses  musculaires  inertes  —  mais  quel  qu'il  soit,  ne  fût-ce  qu'un 
effleurage  rapide  et  superficiel,  si  votre  malade  est  nerveuse,  il  ne  sera 
supporté  quà  la  condition  d'être  centrifuge.  N'employez  pas  ou  met- 
tez seulement  à  l'essai  le  massage  des  membres  inférieurs  chez  les 
femmes  exposées  aux  congestions  hémorrhagipares. 

B.  Membres  supérieurs.  —  Vous  procéderez  de  même  façon,  vous 
tenant  debout,  à  côté  de  la  malade,  dont  le  membre  repose  sur  votre 
genou  fléchi  et  plus  ou  moins  haut  situé,  votre  pied  prenant  un  point 
d'appui  sur  les  côtés  de  la  chaise  comme  sur  une  marche  d'escalier.  La 
congestion  hémorrhagipare  n'est  pas  une  contr'indication. 


GYMNASTIQUE 


Circumduction  des  pieds. 


Attitude  de  la  malade.  —  Commodément  assise,  dos  incliné  en 
arrière,  sur  la  chaise  à  haut  dossier,  jambe  posée  surles  genoux  du  mé- 
decin. 

Attitude  du  médecin.  —  Assis  à  droite  ou  à  gauche  de  la  malade, 
près  des  pieds.  Son  genou  gauche  ou  droit  soutient  lejarretdela  malade, 
et  l'autre  genou,  le  tendon  d'Achille.  De  la  main  gauche  ou  droite  il 
empoigne  et  maintient  sans  force  mais  avec  fermeté  la  région  sus-mal- 
léolaire.  De  la  main  gauche  ou  droite,  il  saisit  l'extrémité  du  pied  sans 
la  comprimer. 

Mouvement.  —  Le  médecin  imprime  de  droite  à  gauche  à  six  ou  sept 
reprises,  puis  de  gauche  à  droite,  un  mouvement  de  circumduction  au 
pied,  passif,  inerte,  de  telle  façon  que  les  extrémités  digitales  décri- 
vent un  cercle  aussi  étendu  que  possible  (Pig.  102). 

La  circumduction  peut  être  exécutée  par  la  malade,  seule,  chez  elle. 
Assise  comme  je  l'ai  dit  plus  haut,  elle  pose  ses  jambes  étendues  et 
croisées,  les  pieds  se  touchant  par  leurs  bords  externes,  sur  un  tabou- 


Vaso-dilatations  et  vaso-constrictions  erratiques.  353 

Traitement  de  la   vaso-constriction  des  extrémités 


ret,  de  façon  que  les  talons  en  dépassent  le  bord,  sur  lequel  porte  le  ten- 


Fig.  4  92. 


don  d'Achille  de  la  jambe  inférieure  (fig.  193).  Le  mouvement  est  le 
même,  dans  cette 
circumduction  ac- 
tive, que  dans  la 
circumduction  pas- 
sive imprimée  par 
la  main  du  méde- 
cin. Les  cercles 
tracés  alternent  ; 
c'est-à-dire  que 
cinq  ou  six  fois  ils 
sont  décrits  de 
gauche  à  droite,  et 
cinq  ou  six  fois  de  lg" 

droite  à  gauche;  mais  en  intervertissant  le  croisement. 

La  circumduction  des  pieds  est  un  excellent  moyen  de  combattre  la 
vaso-constriction  périphérique  des  membres  inférieurs,  surtout  si  la 
malade   la   pratique    chez  elle,  trois,  quatre,    cinq  fois  par  jour,  mais 

23 


354  Vasodilatations  et  vaso-constrictions  erratiques. 

Traitement  de  la  vaso  constriction  des  extrémités. 


ne  l'employez  qu'à  l'essai  chez  les  malades  sujettes  aux  congestions 
hémorrhagipares. 

Flexion  et  extension  des  pieds. 


Cet  exercice  succède  toujours  à  la  circumduction  passive. 

11  a  les  mêmes  avantages  et  les  mêmes  inconvénients. 

Attitude  de  la  malade.  —  Celle  de  la  circumduction  passive. 

Attitude  du  médecin.  —  Celle  de  la  circumduction  passive  ;  la  posi- 
tion des  mains  varie  pour  l'extension  mais  non  pour  la  flexion  par 
laquelle  on  commence. 


La  fig.  194  représente  cette  position  des  mains  commune  à  la  cir- 
cumduction et  à  la  flexion  (1).  Le  pied  est  au  point  de  départ  de  sa 
course. 

(1  )  Beaucoup  de  médecins,  à  l'étranger  surtout,  appellent  extension  ce  que  no* 
livres  français  nomment  d'ordinaire  flexion,  et  inversement. 


Vasodilatations  et  vasoconstrictions  erratiques.  355 

Traitement  de  la  vaso-constriction  des  extrémités. 

La  fig.  195*  représente  le  point  d'arrivée. 

Puis  la  position  des  mains  change  pour  l'exten6ion.  La  droite  ou  la 


Fig.  195. 


gauche,  suivant  le  membre  sur  lequel  on  opère,  saisissent  le  talon, 
l'autre  empoigne  sans  force  la  face  dorsale  des  orteils  et  du  métatarse. 

La  fig.  196  représente  la  position  des  mains  pour  le  membre  droit 
et  le  point  de  départ  de  la  course. 

La  fig.  197  représente  le  point  d'arrivée. 

Mouvement.  —  1°  Flexion.  —  La  malade  fléchit  le  pied,  le  médecin 
résiste  avec  la  paume  de  la  main  placée  sous  les  orteils  et  les  tètes  méta- 
tarsiennes (fig.  194  et  195). 

2°  Extension.  —  La  malade  étend  le  pied  ;  le  médecin  résiste  à  la 
fois  avec  la  main  qui  tient  le  talon  et  avec  celle  qui  embrasse,  dans  sa 
paume,  la  face  dorsale  des  orteils  et  des  métatarsiens  (fig.  196  et  197). 


356         Vaso-dilatations  et  vaso-constrictions  erratiques. 
Traitement  de  la  vaso-constriction  des  extrémités. 


Fiçr    19: 


Vaso-dilatations  et  vaso-constrictions  erratiques.  357 

Traitement  de  la  vaso-constriction  des   extrémités. 

Le  mouvement  sera  exécuté  quatre  à  cinq  fois,  ou  davantage. 


Flexion  et  extension  de  la  jambe  sur  la  cuisse. 


Attitude  de  la  malade.  —  Commodément  installée  sur  la  chaise  à 
haut  dossier,  un  peu  inclinée  en  arrière,  jambe  gauche  ou  droite 
étendue,  jarret  posé  sur  le  genou  du  médecin. 

Attitude  du  médecin.  —  Assis  à  gauche  ou  à  droite  de  la  malade. 
Son  genou  gauche  ou  droit  porte  le  jarret  du  membre  étendu,  droit  ou 
gauche  de  la  malade.  Sa  main  gauche  ou  droite  saisit  et  fixe  sans 
force  la  cuisse  de  la  malade  au-dessus  de  la  rotule.  Sa  main  gauche  ou 
droite  saisit  sans  serrer  la  région  sus-malléolaire. 

La  fig.  198  représente  le  médecin  et  la  malade  en  position  et  le  point 
de  départ  du  mouvement. 


Fis.  198. 


Mouvement.  —  \o  Flexion.  —Le  médecin  fléchit  la  jambe  de  la  ma- 
lade jusqu'à  ce  que  le  pied  touche  à  plat  le  sol  ou  lui  soit  parallèle, 
La  malade  résiste  (fig.  199). 

2«  Extension.  —  La  malade  étend  la  jambe  jusqu'à  ce  qu'elle  ait  re- 
pris l'attitude  primitive  (fig.  198). 


358         Vaso-dilatations  et  vaso-constrictions  erratiques. 
Traitement  de  la   vaso-constriction  des  extrémités. 


Le  mouvement  est  répété  quatre  à  cinq  fois  pour  chaque  membre. 


Fig.  199. 

Lorsque  la  malade  a  résisté  avec  trop  d'énergie  et  éprouve  de  la  fati- 
gue dans  les  mus- 
cles extenseurs  de 
la  jambe  sur  la 
cuisse,  le  médecin, 
se  mettant  debout, 
et  saisissant,  avec 
la  main  gauche  ou 
droite,  le  membre 
gauche  ou  droit 
sous  le  tendon  d'A- 
chille, exécute 
avec  l'autre  main 
posée  à  plat  sur  le 
tiers  inférieur  de 
la  cuisse,  et  forçant 
un  peu  l'extension, 
une  légère  vibra- 
tion (iïg.  200). 


Vaso-dilatations  et  vaso-constrictions  erratiques.  359 

Traitement  de  la  vaso-constriction  des  extrémités. 


Flexion   et  extension  des  avant-bras. 


Attitude  de  la  malade.  —  Commodément  assise  sur  la  chaise  à  haut 
dossier  un  peu  incliné  en  arrière.  Elle  abandonne  au  médecin  son 
membre  supérieur  gauche  ou  droit,  dont  l'articulation  huméro-cubitale 
est  fléchie. 

Attitude  du  médecin.  —  Debout  à  côté  de  la  malade.  D'une  main  il 
saisit  légèrement  la  face  postérieure  de  l'extrémité  inférieure  du  bras. 
Les  doigts  de  l'autre  main  sont  appliqués  sur  la  face  antérieure  de 
l'extrémité  inférieure  du  cubitus  et  du  radius. 

Mouvement.  —  1°  Extension.  —  Le  médecin  étend  l'avant-bras  sur 
le  bras.  La  malade  résiste. 

2°  Flexion.  —  La  malade  fléchit  l'avant-bras  sur  le  bras  et  le  ramène 
à  sa  position  primitive.  Le  médecin  résiste. 

Ce  mouvement  sera  répété  quatre  ou  cinq  fois  à  droite  et  à  gauche. 
Exécuté  après  de  légers  pétrissages  ou  tapotements  de  tout  le  membre 
suivant  la  méthode  indiquée  plus  haut,  il  combat  efficacement  la  vaso- 
constriction des  extrémités  supérieures. 


Flexion  passive  et  extension  active  des  membres  inférieurs 


Attitude  de  la  malade.  —  Assise  confortablement.  Tronc  incliné  en 
arrière.  Dos  et  tête  appuyés.  Un  des  membres  inférieurs  fléchi  repose 
à  terre.  L'autre  étendu  est  entre  les  mains  du  médecin  (fig.  201). 

Attitude  du  médecin.  —  Debout  à  droite  ou  à  gauche  de  la  malade 
suivant  qu'il  opère  sur  le  membre  droit  ou  gauche.  Il  saisit  entre  ses 
mains  (fig.  201  et  202)  sans  serrer,  le  talon  et  les  orteils  du  membre  à 


manœuvrer 


Mouvement.  —  Premier  temps.  —  Le  médecin  fléchit  la  cuisse  sur  le 
bassin,  la  jambe  sur  la  cuisse,  sans  résistance  de  la  malade. 

A  mesure  que  la  flexion  se  fait  le  coude  du  médecin,  appuyant  sans 
force  sur  le  genou,  le  dirige  en  dehors  (fig.  202). 


360  Vaso-dilatations  et  vaso-constrictions  erratiques. 

Traitement  de  la  vaso-constriction  des  extrémités, 


Deuxième  temps.  —  La   malade  étend  la  cuisse   sur  le  bassin,  la 
jambe  sur  la  cuisse,  avec  résistance  du  médecin. 


Fig.  201. 
A  répéter  trois  ou  quatre  fois  pour  chaque  membre. 


Fig.  202. 
Cet  exercice,  excellent  pour  activer  la  circulation  des  membres  infé- 


"Vaso-dilatations  et  vaso-constrictions  erratiques.  361 

Cardio-constriction. 

rieurs,  ne  sera  pas  employé  ou  le  seraà  l'essai,  pour  les  maladesexposées 
à  perdre  du  sang.  Il  est  un  peu  congestionnant,  quoique  la  contraction 
des  psoas  soit  évitée,  à  dessein,  par  la  passivité  de  la  flexion. 


CARDTO-CONSTRICTTON 
Spasme  cardiaque. 


Le  cœur  se  comporte  comme  un  vaisseau.  La  cardio-constriction 
représente  la  syncope  dite  nerveuse.  C'est  la  vraie  lipothymie,  clini- 
quement  mais  non  physiologiquement  distincte  jusqu'à  mes  travaux 
(Voyez  IVe  partie)  de  la  syncope  vraie  ou  arrêt  en  diastole. 

Au  lieu  de  se  dilater  et  de  se  ralentir,  le  cœur  se  contracte  spasmo- 
diquement,  diminue  de  volume  et  tend  à  s'arrêter  en  systole.  S'il  s'ar- 
rête, c'est  que  la  tétanisation,  ou  la  rétraction,  succèdent  au  spasme. 

Ce  spasme,  cette  rétraction,  résultent,  d'après  mes  expériences,  de 
l'insuffisant  afflux  du  sang,  momentanément  retenu  dans  un  territoire 
vasculaire  abdominal  parésié,  en  pleine  vaso-dilatation  par  conséquent. 

Lors  de  ma  communication  sur  ce  sujet  à  la  Société  de  Biologie, 
M.  Gley  a  critiqué  le  mot  —  tétanisation,  — en  disant  :  «  le  présentateur 
devrait  savoir  que  les  physiologistes  n'admettent  pas  la  tétanisation 
cardiaque,  d 

N'étant  qu'un  physiologiste  improvisé,  j'ai  simplement  répondu  que 
le  mot  —  imprimé  d'ailleurs  dans  un  mémoire  de  M.  François  Franck 
—  n'avait  pas  d'importance  à  mes  yeux,  mais,  le  phénomène  qui,  lui, 
était  exact. 

M.  Gley  a  proposé  l'expression  :  «  systole  énergique.  »  Je  préfère  celle 
de  cardio-constriction  à  laquelle  j'attache  le  sens  de  spasme.  Elle  fait 
mieux  comprendre  ce  que  le  phénomène  a  d'extra-physiologique. 

La  cardio-constriction  constitue  ce  que  j'ai  appelé  :  variété  systolique 
de  la  syncope.  Elle  est, comme  je  viens  de  le  dire,  la  conséquence  d'une 
brusque  vaso-dilatation  abdominale.  Elle  entraîne  la  perte  plus  ou 
moins  complète  de  connaissance,  avec  phénomènes  variés  ;  ne  s'accom- 
pagne jamais  de  ralentissement  du  pouls,  qui,  au  contraire,  durcit  et 
file  en  queue  de  rat.  Bornée  au  spasme —  et  c'est  la  règle  —  elle  n'offre 


362         Vaso-dilatations  et  vaso-constrictions  erratiques. 
Cardio-constriction. 


aucun  danger.  La  mort  ne  peut  être  causée  que  par  la  tétanisation  ou 
la  rétraction. 

Les  femmes  grosses,  parturientes,  en  ménopause,  les  malades,  en  un 
mot  toutes  celles  qui  sont  sujettes  aux  troubles  vaso-moteurs  d'origine 
abdominale,  sont  exposées  à  la  cardio-constriction. 

Le  massage  du  ventre  et  de  l'épigastre,  en  supprimant  la  parésie 
vasculaire  abdominale  qui  entretient  la  cardio-constriction,  fait  affluer 
le  sang  au  cœur  et  la  lipothymie  disparaît. 

Le  lecteur  trouvera  dans  le  IVe  livre  le  développement  de  mes  idées 
et  mes  expériences  cliniques  et  physiologiques  sur  ce  sujet.  J'y  ajoute 
l'intéressante  et  typique  observation  qui  suit  : 

J'apprenais,  il  y  a  quelques  mois,  qu'une  de  mes  plus  anciennes 
clientes  était  gravement  menacée.  Elle  éprouvait  —  disait-on  —  de 
vives  angoisses  précordiales  accompagnées  ou  non  de  fréquentes  syn- 
copes. Diagnostic  de  son  médecin  :  angine  de  poitrine  ;  pronostic  : 
mort  subite  possible.  J'accueillis  cette  nouvelle  avec  quelque  incrédu- 
lité; mais  n'ayant  pas  voix  au  chapitre,  je  m'abstins  de  parler.  Pendant 
deux  mois,  environ,  l'état  de  Mme  X...  fut  des  plus  inquiétants,  empirant 
plutôt  qu'il  ne  s'améliorait.  Je  reçus  alors  une  lettre  éplorée,  écrite  par 
la  personne  qui  soignait  Mme  X  et  ne  la  quittait  sous  aucun  prétexte,  dans 
l'attente  de  quelque  funeste  accident.  Cette  personne  me  demandait  mon 
avis  personnel  promettant  d'en  garder  le  secret.  Voici  ma  réponse  : 

Je  vous  donne  sous  toutes  réserves  mon  opinion,  qui  ne  signifie  peut-être  rien, 
car  je  n'ai  pas  examiné  Mme  X...  et  mes  confrères  ont  pu  découvrir  une  lésion 
de  moi  inconnue.  J'ai  été  l'accoucheur  et  le  médecin  gynécologue  de  Mme  X...   (I) 

De  plus  je  la  connais  depuis  sa  jeunesse.  Eile  a  toujours  été  ce  qu'on  est  con- 
venu d'appeler  une  nerveuse.  Elle  touche  aujourd'hui  à  50  ans  et  traverse  la 
ménopause.  Je  rattache  les  accidents  qui  m'ont  été  dépeints,  à  l'âge  critique.  Je  ne 
crois  pas  à  leur  gravité,  et  une  amélioration  me  semble  possible  et  facile,  mes 
conjectures  étant  fondées.  Si  par  hasard.  Mme  X...  a  eu  ses  règle»  depuis  que  vous 
la  suivez,  ayez  dcnc  l'obligeance  de  m'écrire  si  sa  santé  n'en  a  pas  été  subite- 
ment améliorée.  Je  suis  aussi  disposé  à  croire  que  les  accidents  surviennent  ou 
sont  plus  marqués  à  des  périodes  à  peu  près  fixes  —  deux  fois  par  mois.  Eclai- 
rez-moi à  cet  égard. 

(I)  Je  l'avais  notamment  soignée  pour  une  rétroflexion  douloureuse  dix-huit 
mois  auparavant,  parla  kinésithérapie.  Elle  n'avait  plus  soufTert  du  ventre  depuis 
cette  époque;  mais  conservait  sa  rétroflexion. 


Vasodilatations  et  vaso  constructions  erratiques.  363 

Cardio-constriction. 


La  réponse  fut  que  MmeX...  ayant  perdu  une  fois  du  sang  depuis 
qu'elle  était  malade,  avait  subitement  retrouvé  pour  quelques  jours  son 
ancienne  et  brillante  santé,  et  que  les  phénomènes  morbides  subissaient 
en  effet  de  régulières  oscillations.  Dès  lors  mon  opinion  fut  arrêtée. 

Sur  ces  entrefaites,  la  famille  éplorée  conduisait  Mme  X...  à  Paris, 
pour  y  consulter  N...  médecindes  hôpitaux,  spécialiste  d'affections  car- 
diaques. Son  avis  fut  que  le  cœur  était  sain,  mais  que  la  malade  était 
atteinte  d'hystéro-épilepsie.  Il  ordonna  5  grammes  de  bromure  de  potas" 
sium  par  jour,  et  comme  la  malade  se  permit  de  dire  que  son  médecin 
redoutait,  par  expérience,  pour  elle,  le  bromure, môme  à  petites  doses, 
N...  froissé  sans  doute  par  la  témérité  d'une  observation,  répondit  qu'il 
en  ajouterait  plutôt  que  d'en  ôler,  tant  l'indication  était  formelle. 

On  obéit  ;  la  malade  sidérée  commença  à  tituber,  perdit  la  mémoire, 
et  Yhystéro-épilepsie  ne  disparut  point. 

C'est  alors  que  le  mari,  en  quête  d'une  autre  consultation,  et  très 
inquiet,  me  rencontra  et  me  mit  au  courant  de  ce  qui  précède.  Je  n'hé- 
sitai pas  à  le  rassurer  et  demandai  à  me  joindre  à  la  consultation  pour 
laquelle  je  désignai  le  professeur  Z... 

Pendant  la  consultation  même,  la  malade  eut  une  de  ces  cardio-cons- 
trictions  que  je  décris  dans  ce  chapitre.  Je  lui  frictionnai  légèrement 
l'épigastre,  —  je  ne  crois  même  pas  que  le  professeur  Z.  s'en  soit  aperçu, 
—  et  elle  rouvrit  instantanément  les  yeux. 

Le  Pr  Z...  pensa  comme  moi  qu'il  fallait  rattacher  aux  troubles 
vaso-moteurs  et  à  la  ménopause  les  accidents,  et  que  la  kinésithérapie 
était  indiquée.  Il  voulait  y  joindre  l'hydrothérapie  mais  j'ai  préféré  n'y 
pas  avoir  recours, d'abord  parce  que,  pour  un  tel  cas,  j'avais  confiance 
dans  la  seule  kinésithérapie,  ensuite  parcequemes  malades  se  sont 
quelquefois  mal  trouvées  de  l'union  des  deux  traitements. 

Je  masse  le  ventre  deMim'X..,  je  mobilise, soulève  et  réduirai  prochai- 
nement son  utérus  gros,  quelquefois  sensible,  au  moment  du  moli- 
men,  aujourd'hui  fruste,  et  ma  cliente,  déjà  améliorée  par  le  retrait 
des  deux  épées  de  Damoclès  qu'on  avait  successivement  suspendues 
au-dessus  d'elle,  se  porte  tout  à  fait  bien  depuis  que  son  ventre  est 
devenu  léger. 


364  Vaso-dilatations  et  vaso-constrictions  erratiques. 

Traitement.    —   Difficultés  de  sa  réglementation. 


VASO-DILATATIONS  ET  VASO-CONSTRICTIONS  DIVERSES 


De  même  que  les  vaso-constrictions  sont  caractérisées  par  les  sensa- 
tions de  froid,  d'engourdissement,  de  fourmillement,  et  la  pâleur  des 
tissus,  les  vaso-dilatations,  aussi  fréquentes,  se  distinguent  par  la  sen- 
sation de  chaleur,  de  frissons,  de  pesanteur,  suivant  leur  siège,  et  la  rou- 
geur des  tissus  quand  elles  sont  superficielles.  Le  plus  apparent,  le  plus 
ordinaire  de  ces  phénomènes  est  appelé  par  les  femmes  bouffées  de  cha- 
leur. Il  est  quelquefois  brusque,  instantané,  inaperçu  de  l'entourage  et 
disparaît  aussi  vite  qu'il  est  venu.  C'est  la  véritable  bouffée.  D'autres  fois 
il  est  plus  tenace  et  se  manifeste  par  la  coloration  soudaine,  intense  ou 
plus  ou  moins  durable,  parfois  continue  du  visage.  Rien  de  plus  com- 
mun que  ces  troubles  vaso-moteurs,  pendant  la  ménopause;  mais  ils  se 
montrent  pendant  toute  la  vie  de  la  femme,  à  des  degrés  divers,  quel- 
quefois dès  la  puberté  lorsque  les  menstrues  tardent  trop  ou  s'établis- 
sent avec  difficulté.  J'ai  insisté  à  diverses  reprises  sur  ce  sujet,  sur 
les  erreurs  de  diagnostic  que  ces  troubles  entraînent,  sur  leur  gravité 
exceptionnelle  mais  réelle,  immédiate  ou  lointaine,  et  je  rappelle  que 
j'attribue  au  dérèglement  de  l'innervation  vaso-motrice  avec  prédomi- 
nance ou  concordance  de  vaso-dilatation  et  de  vaso-constriction,  quantité 
d'accidents  attribués  à  l'arthritisme,  puisque  j'admets  avec  les  anciens 
gynécologues  que  cette  constitution  médicale  les  favorise  ou  les  aggrave 
et  vice  versa. 

Les  pharyngites,  les  angoisses  précordiales,  les  élouffements,  les 
états  syncopaux,  les  toux  sans  lésions  caractéristiques,  certaines  fièvres 
vespérales,  les  névralgies,  les  céphalées,  les  gastralgies,  les  dyspepsies, 
la  constipation,  les  flux  diarrhéiques,  les  dilatations  viscérales,  les 
congestions  hépatiques  et  rénales,  les  hypersécrétions  biliaires,  géné- 
ralement tous  les  troubles  qui  ont  un  caractère  périodique  rentrent 
dans  cette  catégorie.  Modifications  du  sympathique,  simples  et  passa- 
gères, au  début,  faciles  à  guérir,  ils  finissent  par  s'installer  et  sont  le 
principe  d'altérations  plus  ou  moins  irrémédiables. 

Traitez  donc  les  vierges,  les  femmes  en  ménopause  et  toutes  celles 
qui  en  pleine  vie  génitale  présentent  de  tels  accidents  par  la  kinésilhé- 


Vaso-dilatations  et  vaso-constrictions  erratiques.         365 
Traitement.  —  Gymnastique  compensatrice. 


rapie,  vous  conformant  aux  principes  de  ce  livre,  et  donnant  au  traite- 
ment,suivant  les  cas,  une  direction  congestionnante, décongestionnante 
ou  mixte. 

Je  complète  tout  ce  que  j'ai  écrit  à  ce  sujet  par  la  description  de  cer- 
tains mouvements  gymnastiques  accessoires,  et  de  divers  massages, 
tels  que  celui  de  l'estomac  et  de  l'intestin. 

Ce  qui  rend  le  traitement  des  troubles  vaso-moteurs  erratiques  dé- 
licat et  difficile  à  conduire,  c'est  la  nécessité,  assez  fréquente,  de  faire 
prédominer  la  gymnastique  décongestionnante  pelvienne.  Or,  comme  je 

Il'ai  déjà  fait  remarquer  dans  la  description  des  mouvements  dérivatifs, 
en  empêchant  les  écoulements  sanguins  par  les  voies  génitales,  vous  fa- 
vorisez la  congestion  d'autres  régions.  C'est  ainsi  que  l'exercice  des  ab- 
ducteurs, le  plus  énergique,  le  plus  utile,  le  plus  usuel  des  mouvements 
qui  préviennent  l'hémorrhagie  utéro-annexielle,  fait  affluer  le  sang  vers 
les  parties  supérieures  du  corps  et  détermine  ou  favorise,  chez  un  petit 
nombre  de  malades,  une  coloration  vive  de  la  face,  avec  lourdeurs  de 
lôte,  et  sensation  de  plénitude  du  thorax,  des  poussées  d'herpès  pharyn- 
gien, des  épistaxis,  qui  obligent  à  l'abandonner,  ou  à  le  corriger.  J'ai 
expliqué  au  traitement  de  la  congestion  hémorrhagipare  comment  on 
atténuait  les  effets  thoraco-céphaliques  du  mouvement  des  abducteurs, 
en  lui  faisant  succéder  un  autre  mouvement  qui  les  supprime,  sans 
nuire  aux  effets  pelviens.  Je  reproduis  ici  figure  et  description  et  j'y 
ajoute  d'autres  exercices. 


Mouvement  horizontal  des  membres  supérieurs. 
BRAS   EN    CROIX 


Attitude  de  la  malade.  —  Assise,  jambes  écartées,  pieds  en  avant, 
tête  droite,  membres  supérieurs  en  position  moyenne  (intermédiaire  à 
la  pronation  et  la  supination),  horizontalement  tendus  en  avant  et 
soutenus  par  le  médecin. 

Attitude  du  médecin.  —  Debout  devant  la  malade  dans  l'altitude  de 
la  marche  ;  ses  mains  saisissent  légèrement  et  soutiennent  les  coudes 
(«S-  203). 

.Mouvement.  —  Premier  temps.  —   La  malade  écarte  les  bras  lente- 


366         Vaso-dilatations  et  vaso-constrictions  erratiques. 
Traitement.  —  Gymnastique  compensatrice. 


Fig.  203. 
ment  et   les  porte  aussi   loin  que  possible 'en   arrière,   en   inspirant 

largement  (fig.  204).  Le  mé- 
decin résiste. 

Deuxième  temps.  — Le 
médecin  ramène  les  bras 
de  la  malade  à  leur  position 
primitive.  La  malade  ré- 
siste faiblement  et  fait  une 
expiration  complète  (flg. 
203). 

A  répéter  quatre  ou  cinq 
fois.  L'exercice  doit  être 
clos  en  inspiration, à  la  fin 
du  premier  temps  par  con- 
séquent, la  malade  ayant 
les  bras  en  croix,  et  la 
poitrine  bombée. 
Fi#.   204.  Le   mouvement   est   un 


Vaso-dilatations  et  vaso-constrictions  erratiques. 
Traitement.  —  Gymnastique  compensatrice. 


367 


peu  décongestionnant  pour  le  pelvis  à  cause  de  la  mise  en  jeu  des 
muscles  dorsaux,  mais  il  l'est  surtout  pour  la  tête.  Il  l'est  plus  encore 
si  deux  ou  trois  exercices  d'extension  de  la  tête  le  précèdent. 


Extension  de  la  tête. 


Attitude  de  la  malade.  —  Debout,  un  pied  en  avant,  l'autre  un  peu 
en  arrière  comme  dans  la  marche.  Mains  sur  les  hanches. 

Attitude  du  médecin.  —  Debout  devant  la  malade.  Mains  croisées  sur 
la  nuque  et  l'occiput  ;  face  postérieure  des  avant-bras  appuyée  sur  la 
région  claviculaire  de  la  malade  (ïïg.  205). 

Mouvement. — Premier  temps.  —  Le  médecin  fléchit  la  tête  de  la 
malade  qui  résiste  (fig.  A  —  205). 

Deuxième  temps.  —  La  malade  redresse  la  tête.  Le  médecin  résiste 
(fig.  B  —  205). 


Fig.  205. 


A  exécuter  trois  ou  quatre  fois.  Terminer  la  séance  suivant  l'usage 
par  quelques  mouvements  respiratoires  amples  et  absolument  passifs. 
Ce  sont  les  muscles  cervicaux  postérieurs  seuls  qui  agissent  dans  la 
flexion  et  extension  de  la  tête.  L'action  des  fléchisseurs  ferait  contracter 
les  muscles  abdominaux  nécessaires  à  la  fixation  de  laçage  thoracique. 

Voilà  un  moyen  de  tourner  la  difficulté  engendrée  par  la  nécessité 
impérieuse  de  prévenir  avant  tout  la  métrorrhagie.   C'est  un    exemple 


368  Vaso-dilatations  et  vaso-constrictions  erratiques. 

Traitement.  —  Gymnastique  compensatrice. 


des  ressources  qu'offre  la  connaissance  approfondie  de  la  gymnastique 
suédoise,  et  le  choix  judicieux  des  mouvements  ;  mais  on  ne  se  tire 
pas  toujours  aussi  aisément  d'affaire.  Quelquefois  on  est  obligé  de 
passer  outre,  de  considérer  comme  quantité  négligeable  les  inconvé- 
nients de  l'emploi  exclusif  de  la  gymnastique  décongestionnante  pel- 
vienne, de  laisser  subsister, d'accroître  même  les  troubles  vaso-moteurs 
extra-génitaux,  quitte  à  les  traiter  plus  tard  quand  on  est  maître  des 
flux  sanguins  de  l'utérus.  C'est  ainsi,  comme  je  l'ai  expliqué  plus  haut, 
qu'il  vaut  mieux,  en  maintes  circonstances,  dans  le  traitement  des 
méno  et  métrorrhagies,  en  cas  de  vaso-con striction  habituelle  des 
membres  inférieurs,  se  contenter  du  léger  choc  en  retour  que  le  massage 
abdominal  exerce  sur  la  circulation  périphérique,  et  remettre  à  plus 
tard  les  manœuvres  spécialement  réservées  à  ces  vaso-constrictions. 

En  définitive,  tâtonnez,  réglez  vos  traitements  sur  les  effets  obtenus 
et  même,  avant  de  posséder  une  connaissance  très  approfondie  des 
procédés  de  la  kinésithérapie,  vous  vous  tirerez,  l'intelligence  et  l'ob- 
servation aidant,  de  ces  complications  et  hésitations  inhérentes  à  la 
contingence  de  l'art  médical. 

Pour  terminer  je  résume  une  observation  assez  curieuse  des  vaso- 
dilatations extra-génitales  et  génitales,  de  leur  alternance,  et  du  cercle 
vicieux  dans  lequel  tourne  le  traitement  quand  on  doit  lui  imprimer 
une  seule  et  même  direction,  visant  l'arrêt  des  ménorrhagies. 

Une  domestique  à  mon  service,  forte  fille  de  campagne,  à  la  ville  de- 
puis deux  ans,  présente  brusquement  une  conjonctivite  caractérisée  par 
l'injection  très  vive  de  cette  muqueuse  et  du  larmoiement,  conjoncti- 
vite simple  par  conséquent,  mais  intense  et  d'une  ténacité  telle  qu'a- 
près avoir  essayé  vainement  des  astringents  faibles  ou  moyens,  et 
surtout  des  balnéations  émollientes  qui  réussissaient  mieux,  je  me 
décidai  à  l'envoyer  chez  un  oculiste. 

Le  jour  même  où  cette  malade  devait  y  aller,  la  conjonctivite  s'a- 
menda, puis  disparut  en  deux  ou  trois  jours.  Elle  avait  duré  trois  se- 
maines. Je  me  doutai  alors  que  les  troubles  vaso-moteurs  avaient  dû 
jouer  un  rôle  dans  l'affection.  J'interrogeai  cette  fille.  L'amendement 
datait  de  l'apparition  des  règles,  et  la  disparition  de  leur  franc  écoule- 
ment. J'appris,  en  outre,  qu'elle  était  sujette  depuis  quelques  mois  à 
de  petits  écarts  menstruels,  sans  conséquence  pour  l'état  général.  A 


Vaso- dilatations  et  vaso-constrictions  erratiques.  369 

Alternances  génitales  et  extra-génitales. 
Observation.    —    Avantages    des    exercices    variés. 

l'irrégularité  se  joignait  une  diminution  de  la  quantité  du  sang.  Je 
constatai,  en  outre,  que  le  maximum  d'intensité  de  la  conjonctivite 
avait   coïncidé  avec  le  milieu  d'une  période  intercalaire. 

Je  ne  m'en  occupais  plus,  lorsque,  vingt  jours  plus  tard,  je  l'en- 
tendis tousser,  et  se  plaindre  d'avoir  attrapé  un  rhume.  Petite  toux 
sèche.  Face  pâle.  Cette  fois,  au  lieu  de  faire  de  la  médecine  symp- 
lomatique,  et  d'ordonner  un  sirop  comme  j'avais  ordonné  des  collyres, 
je  m'enquis  de  l'état  génital,  même  avant  l'auscultation,  muette  d'ail- 
leurs. Elle  perdait  en  rouge  depuis  vingt  jours.  Je  fis  exécuter 
la  gymnastique  des  abducteurs,  deux  séries  de  cinq  mouvements  cha- 
cune, le  matin  et  le  soir.  Diminution,  puis  suppression  de  l'écoule- 
ment. Je  continuai  la  gymnastique  des  abducteurs  seule,  une  fois  par 
jour,  avec  l'intention  de  ne  la  cesser  qu'à  l'apparition  des  prochaines 
règles.  Aussitôt  après  la  suppression,  la  malade  seplaignit pendant  deux 
ou  trois  jours  d'une  douleur  dans  le  tronc  iliaque  gauche  et  le  flanc, 
s'irradiant  en  arrière  au-dessus  de  la  crête  iliaque.  Je  supposai  que 
l'ovaire  de  ce  côté  était  en  proie  à  la  congestion  fruste,  et  à  une  petite 
poussée  de  cellulite  ou  œdème  douloureux,  légère  périoophorite,  toute 
récente,  et  que  je  me  flattais,  par  conséquent,  de  faire  disparaître  par 
l'emploi  persévérant  de  la  gymnastique  décongestionnante  du  pelvis. 
En  effet,  celte  douleur  s'évanouit,  mais  les  conjonctives  s'injectèrent. 
Alors  je  diminuai  le  nombre  des  mouvements  d'abduction  fémorale  et 
leur  fis  succéder  l'exercice  représenté  sur  les  iig.  203  et  204  (bras  en 
croix)  qui  a  l'avantage  de  décongestionner  l'extrémité  céphalique,  sur- 
tout quand  il  est  suivi  d'extension  ou  de  rotation  de  la  tète. 

Autre  démonstration  des  alternances  génitales  et  extra-génitales  :  X... 
enceinte  de  quatre  mois  est  traitée  par  le  repos  absolu  ou  relatif,  depuis 
sept  semaines,  pour  des  hémorrhagies  intermittentes  et  subinlrantes.  Je 
lui  fais  reprendre  peu  à  peu  la  vie  active  et,  par  la  seule  gymnastique 
décongestionnante,  je  coupe  court  aux  hémorrhagies.  A  l'époque  où 
celles-ci  se  montraient  ou  s'aggravaient  (expulsion  de  petit  caillots), 
c'est-à-dire  au  molimen  suivant,  X...  est  prise  de  céphalalgie,  et  une 
poussée  d'herpès  tonsillaire  presque  apyrétique  (37,  9)  survient.  —  X... 
arthritique,  réglée  toutes  les  trois  semaines  depuis  la  puberté,  est  suT 
jette  à  de  tels  accidents,  surtout  quand  le  flux  menstruel  est  insuffisant. 

24 


370       Vasodilatations   et    vaso-constrictions    erratiques. 
Utilité  des  étirements  et  des  vibrations. 


Je  cite  ces  deux  exemples,  que  je  pourrais  multiplier,  pour  démontrer 
la  puissance  de  la  gymnastique  de  Brandt,  les  avantages  et  les  incon- 
vénients qu'offre  l'exécution  persistante  d'un  seul  mouvement,  la  néces- 
sité de  les  varier  quand  on  le  peut  et  d'en  contrebalancer  les  effets. 

Comme  je  l'ai  dit  dans  les  principes  généraux  du  traitement  :  de 
môme  qu'il  est  mauvais  de  conserver  la  môme  attitude  ou  d'exé- 
cuter un  même  mouvement  pendant  des  heures,  et  que  la  gué- 
rison  ou  l'amélioration  des  maladies  des  femmes  peut  trouver  dans 
ce  fait  une  sérieuse  entrave;  de  même  en  kinésithérapie,  l'exécution 
quotidienne  et  continue  d'un  seul  et  même  exercice,  bien  que  cet 
exercice  soit  court,  et  répété  seulement  à  quatre  ou  cinq  reprises 
chaque  fois,  est  en  désaccord  avec  le  principe  physiologique  de  la 
répartition  égale  du  travail  entre  les  groupes  musculaires  entraî- 
nant l'équilibre  et  la  régularité  des  fonctions.  Subissez  donc,  lors- 
qu'elle sera  imposée,  la  nécessité  de  ces  exercices  uniques,  de  cette 
concentration  d'effets;  mais,  dès  qu'ils  seront  obtenus,  variez  la  gym- 
nastique, revenez  au  principe  génial  de  Ling.  Si  le  traitement  kinésî- 
que  peut  être  prolongé  pendant  des  mois,  non  seulement  sans  inconvé- 
nient, mais  avec  avantage,  contrairement  à  une  règle  médicale  connue 
de  tous,  c'est  que  ce  traitement  est  fondé  sur  l'hygiène  et  non  sur 
l'emploi  des  drogues,  et  a  pour  base  la  variété. 


CEPHALEES.  -  XERVOSISME 


Distinguez   des   céphalées  la  migraine  proprement  dite  liée  à  des 
troubles  gastriques,  pour  lesquels,  le  massage  de  cet  organe,  ou  la  thé- 
rapeutique  usuelle  en  pareil  cas,  et  une  bonne  hygiène  sont  indiqués. 

Quand  la  céphalalgie  occupe  la  région  occipitale, explorez  avec  soin  la 
peau  de  la  nuque  et  les  muscles  sous-jacents.  Elle  ejt  fréquemment  le 
siège  de  cellulite  et  de  myo-cellulite,  comme  je  l'ai  déjà  dit.  Vous  la 
malaxerez  et  les  céphalalgies  disparaîtront  ou  seront  moins  fréquentes, 
dès  que  vous  lui  aurez  rendu  la  souplesse. 

Vous  terminerez  par  l'étirement  du  cou  avec  vibrations,  puis  l'exten- 
sion de  la  tête.  Cette  gymnastique  est  indiquée  aussi  pour  les  migraines 
que  vous  soulagerez  de  cette  façon,  momentanément. 


Vaso-dilatations  et  vaso-constrictions  erratiques.        371 
Utilité  des  étirements  et  des  vibrations. 


Étirement  du  cou. 


Attitude  de  la  malade.  — Assise,  jambes  écartées,  pieds  en  avant, 
tête  droite  ;  mains  sur  les  hanches. 

Attitude  du  médecin.  —  Debout  à  côté  de  la  maladp.  Une  main  sur 
le  front,  l'autre  à  la  racine  de  la  nuque.  Les  deux  paumes  embrassent 
largement  ces  régions  qu'elles  étreignent  doucement.  Telle  est  l'atti- 
tude représentée  sur  la  Hg.  206.  Otto  Nœgeli,  qui  a  fait  une  étude  spé- 
ciale de  cet  exercice,  se  place  derrière  la  malade  et  saisit  la  tête  latéra- 
lement, quatre,  doigts  sur  les  joues,  les  pouces  sur  les  apophyses 
mastoïdes;  les  avant-bras  du  médecin  appuient  sur  les  épaules  de  la 
malade  pour  se  fatiguer  moins  vite. 


Fig.  206. 

Mouvement.  —  Tirez  en  haut,  sans  force,  et  maintenez  l'étirement  du- 
rant 15  à  20  secondes  ou  même  davantage.  On  peut  exécuter  en  même 
temps  une  très  douce  vibration.  Otto  Nœgeli  élire  pendant  75  et  90  se- 
condes et  renouvelle  au  besoin  l'opération  après  10  minutes  de  repos. 

Les  nerveuses hyperesthésiques  se  trouvent  souvent  bien  des  séances 
très  courtes,  des  traitements  intermittents,  des  mouvements  passifs,  ou 
faiblement  actifs,  du  massage  centrifuge  et  des  étirements  de  membre, 
en  un  mot  de  tout  ce  qui  détend,  fait  bâiller,  invite  au  sommeil. 

Le  sommeil  et  un  bon  sommeil  est  indispensable  au  cours  du  trai- 
tement. En  règle,  il  le  favorise  ;    défiez-vous  des  exceptions.  L'insom- 


372         Vasodilatations  et  vaso-constrictions  erratiques. 
Utilité  des  étirements  et  des  vibrations. 


nie  est  une  entrave  dont  il  faut  se  défaire  sous  peine  d'échec;  elle 
paralysera  votre  main  par  l'exaspération  des  douleurs  locales.  J'em- 
ploie contre  elle  les  injections  et  les  lavements  de  chloral. 

Brandt  faisait  exécuter  aux  malades  qui  ne  dorment  pas  un  exercice 
spécial  que  je  n'ai  pas  étudié. 

J'ai  décrit  et  je  reproduis  ici  une  variété  de  mouvement  respiratoire 
accompagné  d'étirement  et  de  vibration  qui  délasse  et  repose  certaines 
malades. 


Exercice  respiratoire  avec  étirement  et  vibration. 


Attitudes  de  la  malade  et  du  médecin.  —  La  malade  est  assise  droite. 

Le  médecin,  debout  derrière  elle, 
fournit  à  son  dos,  avec  la  face  ex- 
terne du  membre  inférieur  (pied 
tourné  en  dedans  par  conséquent), 
un  confortable  soutien.  La  tête  de 
la  malade  appuie  sur  la  face  ex- 
terne de  la  cuisse  gauche  du  méde- 
cin et  son  dos  contre  la  face  externe 
de  la  jambe  correspondante  (fig. 
207  et  209).  Malade  et  médecin  se 
prennent  les  mains  de  façon  que 
les  éminences  thénars,  réciproque- 
ment saisies,  soient  emprisonnées 
entre  les  doigts  fléchis  et  les  pouces 
croisés  (fig.  208). 

Mouvement.  —  Premier  temps, 
—  Le  médecin  étend  verticalement 
en  haut  les  membres  supérieurs  de 
la  malade  passive,  puis  les  étire 
légèrement  (fig.  207). 
La  malade  ramène  les  membres   supérieurs  à 

leur  situation  première,   c'est-à-dire  en  flexion.    Le   médecin  résiste. 

Le  deuxième  temps  prend  fin  quand  les   mains   de  la  malade  sont  à 

peu  près  à  hauteur  de  ses  épaules  (fig.  209). 


20' 


Deuxième  temps. 


Vaso-dilatations  et  vaso-constrictions  erratiques. 
Utilité  du  massage  et  de  la  vibration  gastriques. 


373 


L'exercice  est  répété  quatre  à  cinq  fois.  La  malade  fait  une  inspira- 
tion profonde  pendant  le  premier  temps  et  une  expiration  pendant  le 
deuxième. 

L'exercice  se  termine  bras  en  flexion,  à  la  fin  du  second  temps  par 
conséquent  et  avec  l'expiration.  A  ce  moment,  le  médecin  appuyant  la 
paume  de  ses  mains  contre  la  paume  des  mains  de  la  malade,  de  façon 


Fig.  209. 


à  refouler  légèrement  en  arrière  les  coudes  et  les  épaules,  ce  qui  efface 
la  poitrine,  exécute   une  vibration  (fig.  209). 


GASTRALGIES,  DYSPEPSIES 


Les  gastralgies  et  dyspepsies,  les  dilatations,  le  tympanisme,  l'hype- 
rémie,  l'hypersécrétion  biliaires  et  tous  les  accidents  d'origine  gastro- 
intestinale sont  indirectement  traités  parle  massage  et  la  gymnastique 
gynécologiques,  par  l'éveil  du  réflexe  dynamogéniquecardio-vasculaire, 
mais  de  même  qu'il  est  quelquefois  indiqué  pour  les  vaso-constrictions 
périphériques  d'avoir  recours  à  des  mouvements  spéciaux,  de  même  il 


374  Vaso-dilatations  et  vaso-constrictions  erratiques. 

Utilité   du   massage   et  de  la  vibration   gastriques. 


est  utile  d'agir  directement  par  un  massage  ad  hoc,  sur  la  circulation 
gastro-viscérale. 

Vous  emploierez  constamment  et  avec  le  plus  grand  succès  le  mas- 
sage et  la  vibration  gastriques.  Ne  manquez  pas  de  supprimer  les 
drogues  et  au  besoin  d'instituer  un  régime. 

Le  massage  et  la  vibration  gastriques  n'ont  jamais  de  retentissement 
fâcheux  sur  la  circulation  pelvienne,  et  outre  leur  action  locale,  ils  en 
ont  une  autre  générale.  Ils  retentissent  directement  sur  le  cœur 
comme  la  friction  circulaire  et  les  effleurages  du  paquet  viscéral  grêle 
et  des  organes  génitaux. 


Massage  et  vibration  gastriques. 


On  les  pratique  avant  ou  après  la  séance  gynécologique. 

Attitude  delà  malade.  — Celle  du  massage  gynécologique  bi-manuel, 
ou  assise  sur  la  chaise  à  haut  dossier  très  renversé,  les  pieds  sur  un 
tabouret  élevé;  jambes  et  cuisses  fléchies. 

Attitudes  du  médecin.  —  D'abord  assis  à  gauche  de  la  malade;  en- 
suite debout  à  gauche  et  près  des  membres  fléchis  de  la  malade. 

Mouvement.  —  Premier  temps.  —  Massage  bi-manuel  de  l'épigastre 
et  de  l'hypochondre  gauche  déprimé  aussi  profondément  que  possible 
sans  éveiller  la  douleur.  Les  doigts  travaillent  séparément.  L'exercice 
ressemble  à  celui  des  gammes  sur  un  piano. 

Deuxième  temps.  —  Vibration.  —  Joignez  mollement  les  mains, 
l'extrémité  seule  des  doigts  se  touchant  (fig.  210).  Appliquez-les  au-des- 
sous du  rebord  des  côtes  et  parallèlement  à  celles-ci.  Enfoncez  en  flé- 
chissant peu  à  peu  l'extrémité  des  doigts,  de  telle  façon  que  les  ongles 
d'abord,  puis  la  face  dorsale  des  phalangettes,  puis  celle  des  phalan- 
gines,  puis  l'articulation  phalango-phalanginienne  se  trouvent  en  con- 
tact avec  la  peau  (fig.  211),  et  portez-les  obliquement  en  haut  dans 
la  profondeur  de  l'hypochondre  gauche  aussi  loin  que  possible.  Exé- 
cutez, en  même  temps,  plusieurs  vibrations  bien  égales  et  entrecoupées 
de  pauses  (fig.  210  et  211). 

Le  massage  et  la  vibration  gastriques,  tels  que  je  viens  de  les  décrire, 


Vaso-dilatations  et  vaso-constrictions  erratiques. 
Utilité  du  massage  et  de  la  vibration   gastriques. 


375 


ne  sont  pas  toujours  praticables  d'emblée,  exactement  comme  le  mas- 
sage direct  des  organes  génitaux,  parce  que  les  parois  ne  sont  pas  dé- 
pressibles.  Il  faut  donc   d'abord  traiter  la  paroi,  la  rendre  indolore  et 


Fig.  210. 

l'assouplir.  C'est  bien  la  paroi  qui  est  douloureuse;  c'est  bien  le  tissu 
cellulaire  ou  le  chef  des  muscles  droits  qui  sont  indurés  et  contractés. 


Fig.  211. 


Ce  n'est  pas  l'estomac,  même  météorisé,  qui  produit  cette  tension  et 
qui  est  le  siège  de  la  souffrance,  car  en  dehors  des  muscles  droits  la 
pression  exercée  n'est  pas  douloureuse  et  les  parois  sont  relativement 


376  Vaso-dilatations  et  vaso-constrictions  erratiques. 

Traitement  kinésique 
de  la  constipation.  —  Ses  inconvénients  en  gynécologie. 


souples,  à  moins  decellulite  latérale,  mais  d'ordinaire  elle  est  médiane,, 
épigastrique  et  occupe  la  région  du  tiers  supérieur  des  droits  anté- 
rieurs. Faites  d'abord  le  diagnostic  entre  la  panniculite  et  la  myo-cel- 
lulite.  Traitez  la  panniculite  par  la  malaxation  des  plis  cutanés  que  vos 
doigts  pétriront  l'un  après  l'autre,  conformément  aux  principes  donnés 
dans  ce  livre. 

Quant  à  la  myo-cellulite,  comme  vous  ne  pouvez  former  des  plis  en 
saisissant  le  tissu  des  muscles  plats  contractés  et  tendus,  enfoncez 
d'une  part  le  pouce,  d'autre  part  les  quatre  doigts  le  long  du  bord 
externe  des  droits  antérieurs.  Malaxez  doucement,  de  votre  mieux,  le 
paquet  ainsi  formé.  Vous  agirez  simultanément  sur  l'estomac  sous- 
jacent,  et  souvent,  au  cours  de  votre  massage  musculaire,  vous  perce- 
vrez le  bruit  d'un  liquide  et  de  gaz  qui  se  déplacent  en  même  temps 
que  la  panse  perdra  sarénitence.  Le  massage  et  la  vibration  gastriques 
nettoient  promptement  la  langue  saburrale,  font  tolérer  des  aliments 
depuis  longtemps  abandonnés  et  excitent  l'appétit.  Ils  suppriment  ou 
atténuent  les  vertiges  qu'éprouvent  certains  malades.  Si  ces  ver- 
tiges ne  sont  autre  chose  qu'une  variété  d'état  syncopal,  l'explication 
de  la  bienfaisante  influence  des  manœuvres  gastriques  est  toute 
trouvée.  C'est  encore  le  réflexe  dynamogénique;  le  retentissement  cardio- 
vasculaire  du  massage  viscéral. 

Les  régions  gastriques  et  gastro-hépatiques  de  la  moitié  au  moins 
de  vos  malades  auront  besoin  d'être  traitées,  superficie  et  profondeur, 
parois  et  viscères.  Ne  les  négligez  pas.  Vous  doublerez  ainsi  quelquefois 
les  effets  du  traitement  pelvien. 


Traitement  kinésique  de  la  constipation 


Si  le  massage  gastrique  et  celui  du  paquet  viscéral  grêle  sont  un 
adjuvant  du  massage  gynécologique  il  n'en  est  pas  de  même  du 
massage  du  gros  intestin  qui  vise  la  constipation.  Il  a  de  tels  inconvé- 
nients que  je  ne  le  pratique  pas  sur  les  femmes  génitalement  atteintes 
quand  elles  sont  exposées  aux  stases,  aux  ménoct  métrorrhagies.  Toute 
une  catégorie  de  mes  malades,  et  la  plus  nombreuse,  celle  qui  a  besoin 


Vaso-dilatations  et  vasoconstrictions  erratiques.  377 

Traitement  kinésique  contre 
la  constipation.  —  Ses  inconvénients  en  gynécologie. 


do  décongestion  pelvienne,  reste  constipée.  Quelquefois  même  la  consti- 
pation augmente,  mais  les  inconvénients  qui  en  dérivent  sont  tellement 
compensés  par  les  résultats  subjectifs  et  objectifs  du  traitement,  que  la 
plupart  des  femmes  attendent  sans  difficulté  le  retour  à  l'état  physio- 
logique de  la  circulation  pelvienne,  qui  permet  de  traiter  alors  le  gros 
intestin  si  ce  traitement  est  indiqué.  Chez  d'a'utres  au  contraire  la  per- 
♦  sistance  de  la  constipation,  quand  elle  est  accompagnée  de  flatulence  et 
de  météorisme,  est  un  véritable  impedimentum  ;  mais  il  faut  bon  gré 
malgré  le  laisser  subsister,  plus  ou  moins  longtemps,  en  l'atténuant 
par  les  moyens  médicaux  ordinaires,  lavements  et  laxatifs. 

Le  traitement  kinésique  de  la  constipation  se  compose  de  massage  et 
de  mouvements  gymnastiques  congestionnants .  De  là  ses  inconvé- 
nients. 

Le  massage  consiste  en  un  pétrissage  du  gros  intestin.  On  commence 
par  l'S  iliaque  que  l'on  vide  dans  le  rectum.  On  passe  ensuite  au  colon 
descendant,  à  ce  qu'on  peut  atteindre  du  colon  transverse,  puis  à 
l'ascendant  et  au  cœcum  facilement  accessible.  La  manœuvre  est  répétée 
à  diverses  reprises,  entremêlées  de  pressions  et  frictions,  qu'exécute  sur 
le  gros  intestin  la  main  posée  à  plat  et  travaillant  de  la  paume  ou  des 
doigts. 

Dans  le  massage  du  gros  intestin,  les  deux  mains  sont  occupées 
simultanément.  Huit  extrémités  digitales,  ordinairement  quatre  par 
quatre,  mais  quelquefois  superposées,  opèrent,  par  pressions  succes- 
sives de  gauche  à  droite,  de  bas  en  haut,  puis  transversalement,  puis 
de  haut  en  bas,  cherchant  à  déplacer  les  bouchons  de  matière  fécale, 
et  à  les  chasser  de  l'S  iliaque  dans  le  rectum,  du  colon  descendant 
dans  l'S  iliaque,  du  colon  transverse  dans  le  descendant,  de  l'ascendant 
dans  le  transverse,  du  cœcum  dans  l'ascendant. 

Si  le  massage  contre  la  constipation  se  réduisait  à  cette  mécanique  il 
serait,  malgré  la  force  déployée,  peu  redoutable  pour  les  organes  gé- 
nitaux ;  mais  dans  nombre  de  cas  on  ne  peut  exercer  d'action  directe 
sur  le  gros  intestin  et  les  matières,  soit  à  cause  de  l'état  des  parois 
abdominales,  soit  à  cause  de  la  dilatation  et  de  la  rénitence  des  viscères. 
<m  est  alors  réduit  à  une  action  indirecte  par  des  pressions  manuelles 
dont  la  congestion  est  le  but,  d'autant  plus  facilement  atteint  qu'on 


378         Vaso-dilatations  et  vaso-constrictions  erratiques. 
Traitement  kinésique  contre 
la  constipation.  —  Ses  inconvénients  en  gynécologie. 

y  ajoute  des  exercices  musculaires  capables  de  faire  affluer  le  sang 
vers  la  cavité  abdomino-pelvienne.  Toute  la  gymnastique  conges- 
tionnante et  la  plus  congestionnante  est  en  effet  de  mise  pour  com- 
battre la  constipation. 

On  comprend  maintenant  pourquoi  un  tel  traitement  est  contr' 
indiqué  par  les  deux  tiers  des  affections  gynécologiques  et  par  la  ges- 
tation. 


QUATRIÈME  PARTIE 


EXPÉRIENCES  PHYSIOLOGIQUES 


CHAPITRE  I 

Recherche  du  réflexe  dynamogénique. 


CHAPITRE  II 

Recherches  sur  les  états  syncopaux. 


CHAPITRE  III 

Critique  des  mémoires  de  Goltz  sur  les  effets 
du  tapotement  abdominal. 


CHAPITRE  I 


RECHERCHE  DU  RÉFLEXE  DYNAMOGENIQUE 


J'ai  expliqué  dans  l'introduction  de  ce  livre,  et  çà  et  là,  un  peu  partout, 
tant  j'accorde  d'importance  à  la  chose,  comment  le  fait  de  l'améliora- 
tion constante  de  l'état  général  des  malades,  devançant  en  bien  des  cas 
l'amélioration  locale,  m'avait  suggéré  l'hypothèse  d'un  réflexe  dynamo- 
génique.  J'ai  fourni  (1)  la  preuve  clinique  de  son  existence,  et  la  relation 
intégrale  de  nos  expériences.  La  méthode  que  nous  avons  suivie,  dans 
cette  relation,  permet  au  lecteur  de  suivre  pas  à  pas  l'évolution  de  mes 
idées,  vraies  ou  erronées.  Il  me  reste  adonner  de  celles-ci  et  de  celles-là 
un  clair  et  complet  résumé. 

A.  —  Lorsqu'on  masse  les  viscères  d'un  animal  par  frictions  circu- 
laires, légères,  brèves,  entrecoupées  de  pauses,  on  excite  le  cœur  et 
les  vaisseaux;  on  constate  la  contraction  de  tout  l'appareil  circu- 
latoire pendant  le  massage,  la  dilatation  pendant  les  pauses,  avec 
accélération  fougueuse  du  courant  sanguin.  A  chaque  excitation 
correspond  une  élévation  de  pression. 

B.  —  Lorsqu'au  massage  léger,  bref,  entrecoupé  de  pauses,  on  substi- 
tue un  massage  continu,  fort,  on  détermine  la  parésie  et  par  conséquent 
la  vaso-dilatationdes  vaisseaux  mésentériques.  Le  cœur  se  contracte  avec 
une  énergie  excessive,  d'abord  réelle,  puis  apparente.  A  une  cardio- 
constriction  ou  même  à  une  cardio-tétanisation  succède  une  cardio- 
rétraction permanente.  Les  vaisseaux  de  la  périphérie  en  font  autant. 
La  cardio-rétraction  est  proportionnée  au  degré  de  paralysie  de  la 
circulation  abdominale.  Dès  qu'elle  se  manifeste,  la  pression  décroît. 

Bien  que  dans  les  deux  cas  (A.  B.),  le  cœur  se  resserre,  les  phéno- 
mènes  sont  différents.  Le  premier  est  réflexe.  C'est  une  stimulation  de 

(I)  Thèse  de  llomano. 


382       Recherche  expérimentale  du  réflexe  dynamogénique. 

tous  les  vaisseaux  y  compris  le  cœur  qui  se  comporte  comme  eux.  Le 
second,  réflexe  d'abord,  ensuite  mécanique,  est  la  conséquence  d'abord 
d'une  excitation,  ensuite  d'une  vacuité  relative  puis  absolue  du  cœur 
auquel  les  vaisseaux  parésiés  du  ventre  n'envoient  plus  une  quantité 
suffisante  de  sang.  Ils  retiennent,  ils  drainent  le  liquide  nourricier,  et 
le  reste  de  l'arbre  en  est  privé. 

Le  premier  phénomène  (cardio-vaso-contraction)  est  la  manifesta- 
tion d'une  suractivité.  Il  est  dynamogénique .  Le  second  (cardio-vaso- 
constriction ,  CARDIO-VASO-TÉTANISATION,  CARDIO-VASO-RÉTRACTION)  est 
d'abord  un  spasme,  puis  la  manifestation  d'une  simple  propriété  de 
tissu.  C'est  alors  presque  un  affaissement,  presque  de  Vadynamie  ; 
mais  le  cœur  s'arrête  faute  d'aliment  et  non  faute  d'énergie,  et  si  on 
Vàbreuve,  sa  tonicité  se  réveille  même  in  extremis  aux  dernières 
limites  de  l'épuisement. 

Tels  sont  les  faits  primordiaux,  constatés  par  nous  sur  trois  sortes 
d'animaux  avec  les  variantes  que  le  volume,  l'espèce  et  l'individu  compor- 
tent. Ils  constituent,  avec  certains  faits  semblables,  expérimentalement 
constatés  chez  la  femme,  et  avec  l'observation  des  malades,  le  solide 
fondement  de  ma  théorie  du  réflexe  dynamogénique  et  m'ont  expliqué 
la  valeur  thérapeutique,  non  seulement  locale  mais  générale,  des  massages 
légers,  brefs,  entrecoupés  de  pauses,  qu'affirmaient  les  faits  cliniques. 

De  plus,  l'importance  de  ces  phénomènes,  dont  l'un  (vacuité  du  cœur 
après  paralysie  des  vaisseaux  mésentériques)  avait  été  vu  avant  nous  par 
le  physiologiste  allemand  Goltz,  ne  me  semble  pas  se  borner  à  la  démons- 
tration de  l'existence  du  réflexe  que  nous  cherchions.  Ils  ont  à  mes  yeux 
une  portée  plus  haute  et  éclaircissent  des  points  encore  obscurs  de  la 
pathologie. 

Les  expériences  ont  été  faites  sur  les  animaux  petits  ou  moyens,  gre- 
nouille, cobaye,  lapin,  chien,  et  sur  la  femme. 


Grenouilles. 


Prenez  deux  femelles  et  expérimentez  en  février,  époque  de  l'année 
où  l'oviducte  développé  distend  le  ventre  et  lui  donne  la  forme  connue 
sous  le  nom  de  ventre  de  batracien. 

Fixez  les  animaux,  en  les  crucifiant  sur  une  plaque  de  liège.  Pincez  et 


Recherche  expérimentale  du  réflexe  dynamogénique.      383 

excisez  le  segment  sternal  antérieur  et  le  péricarde.  Le  cœur  est  à  nu  ; 
faites-le  saillir  au  dehors  avec  la  partie  mousse  d'une  épingle  introduite 
sous  sa  pointe.  Ce  procédé,  qui  était  celui  de  Romano,a  l'avantage  d'évi- 
ter les  hernies  viscérales  toujours  gênantes.  La  conservation  du  tiers 
postérieur  du  sternum  les  empêche.  Si  vous  avez  unehémorrhagie,  chan- 
gez l'animal.  Vous  le  changerez  aussi,  si  les  premiers  massages,  au 
lieu  de  produire  les  effets  qui  vont  être  décrits,  arrêtent  le  cœur  en 
diastole,  phénomène  inhibitoire  dont  Goltz,  dans  les  recherches  sur 
le  tapotement  abdominal,  a  fait  une  règle  qui  a  été  la  source  des 
erreurs  d'interprétation  de  ce  savant.  D'après  nos  propres  recher- 
ches, l'inhibition  est  individuelle.  C'est  l'exception. 

Les  grenouilles  étant  préparées  et  bien  fixées,  commencent  les  expé- 
riences pour  l'exactitude  desquelles  deux  observateurs  valent  mieux 
qu'un. 

Comptez  d'abord  à  plusieurs  reprises  les  battements  cardiaques  et 
notez-les,  puis  avec  la  pulpe  de  l'index  mouillée  d'une  goutte  d'eau  ou  de 
glycérine,  exercez,  pendant  sept  à  huit  secondes,  des  frictions  circulaires 
légères  sur  l'abdomen  de  la  première  grenouille  en  déprimant  un  peu 
les  viscères. 

Aussitôt  vous  verrez  le  cœur  diminuer  de  volume  (contraction)  et  sa 
pointe  se  soulever,  s'ériger  plus  ou  moins.  Sa  propulsion  (fig.  212)  est 
parfois  si  vive,  que,  le  cœur  se  renversant,  la  pointe  regarde  la  tète 
de  l'animal.  Cessez  le  massage,  le  cœur  se  dilatera  amplement  (fig.  213). 
Il  pourra  même  devenir  plus  rouge  qu'il  n'était,  et  le  nombre  des 
pulsations  cardiaques  s'accroîtra,  pendant  un  laps  de  temps  court  mais 
très  appréciable. 

Vous  répéterez  à  volonté  la  même  opération,  jusqu'à  la  mort  de  rani- 
mai par  dessiccation,  —  quinze  à  vingt  heures.  Elle  donnera  les  mêmes 
résultats,  réserve  faite  du  volume  qui  diminue  à  mesure  que  l'animal 
s'affaiblit  (exsudation  cutanée  lente  et  graduelle).  A  condition  que  l'o- 
reillette batte  encore,  le  ventricule,  même  mort  en  apparence,  res- 
suscitera. 

Si  vous  observez  au  microscope  la  circulation  des  capillaires  de  la 
membrane  interdigitale,  vous  verrez  ces  vaisseaux  se  resserrer  pendant 
les  frictions  circulaires  abdominales  et  se  dilater  pendant  les  pauses  avec 
accélération  fougueuse  du  courant  sanguin  (fig.  216). 

Pratiquez  sur  la  seconde  grenouille  un  massage  rude  et  prolongé.  Vous 


384      Recherche  expérimentale  du  réflexe  dynamogénique. 


exciterez  aussi  la  systole,  même  jusqu'à  tétanisation  ;  mais,  après  massage, 
le  cœur  ne  reprendra  pas,  encore  moins  ne  dépassera  son  volume  pri- 
mitif, comme  cela  était  arrivé  pour  la  première  grenouille.  Il  restera 
petit,  plissé,  ratatiné,  flétri  (fig.  215). 

Que    s'est-il   passé?  Comment  expliquer  qu'un  effet  semblable  (res- 
serrement du  cœur)  aboutisse  à  des  résultats  si  différents  :  stimulation 
dans  le  premier  cas;   spasme,   tétanisation,   puis  rétraction,   dans   le 
second. 
C'est  que  vos  massages  légers,  courts,  entrecoupés  de  pauses,  déter- 
minaient  la    contraction 
"3!*>!^      brève,    momentanée,    de 
tout  le  système   circula- 
toire, y  compris  le  cœur 
qui  se  comporte  comme 
un  vaisseau, etrythmaient 
la  circulation  en  lui  com- 
muniquant des  élans  ré- 
guliers,   tandis    que  vos 
massages   rudes  et  pro- 
longés, après  une  courte 
et  spasmodique  excita- 
tion, paralysaient  la  cir- 
culation   abdominale,    et 
anémiaient  le  cœur,  qui, 
ne  recevant  plus  de  sang, 
se  contractait  à  vide,  lut- 
tait,  s'épuisait. 

En  voulez- vous  la  preu- 
ve? Ouvrez  la  cavité  ab- 
dominale des  deux  ani- 
maux et  comparez. 

Les  oviductesdela  pre- 
mière  grenouille    seront 
blancs  et  nacrés  (vaso-constriction)  ;  ceux  de  la  seconde  seront  plus  ou 
moins  injectés  et  ecchymotiques   vaso-dilatation,  parésie). 

La  fig.  212  représente  une  grenouille  femelle,  avant  la  ponte  (février), 
et  l'excitation  de  la  systole,  se  manifestant  par  la  diminution  du  volume 


Fiff.  212, 


Recherche  expérimentale  du  réflexe  dynamogénique.       385 

total  du  cœur,  avec  érection  de  sa  pointe  pendant  le  massage  abdomi- 
nal, phénomène  constant  dans  les  diverses  espèces,  sauf  exception  d'ar- 
rêt en  diastole  chez  quelques  batraciens. 

La  fig.  213   représente  une   grenouille  femelle,   avant  la  ponte,  et 
l'ampliation  du  cœur  pendant  les  pauses  d'un  massage  court  et  léger. 


Fiff.  213. 


En  même  temps  les  battements  s'accélèrent.  Les  fig.  212  et  213 
"'j> résentent  donc  deux  étals  successifs  du  cœur  chez  le  même  ani- 
mal pendant  les  massages  légers,  courts,  entrecoupés  de  pauses. 

25 


386      Recherche  expérimentale  du  réflexe  dynamogénique. 


La  figure  214  représente  une  grenouille  mâle.  Le  cœur  s'est  arrêté  en 
diastole  sous  l'influence  du   massage  abdominal  ou  même  d'un  simple 


Fis.  214. 


attouchement,  phénomène  exceptionnel  spécial  à  certains  batraciens 
et  non  pas  constant,  comme  le  croyait  Goltz. 


Recherche  expérimentale  du  réflexe  dynamogénique.      387 


La  fig.  215  représente  une  grenouille  femelle,  avant  la  ponte,  cœur  à 
nu,  ventre  ouvert  après  un  massage  abdominal  fort  et  prolongé  ou  un 
tapotement  analogue  à  celui  de  Goltz. 

La  diminution  de  volume  du  cœur  est  définitive.  Il  est  rétracté. 
Une  partie  des  vais- 
seaux de  l'abdo- 
men sont  paraly- 
sés (vaso  -  dilata- 
tion hémorrhayie 
inlra  -  vasculaire) 
—  ou  rompus  par  la 
force  et  la  persis- 
tance du  massage 
ou  du  tapotement 
(hémorrliagie  pro- 
prement dite,  ex- 
travasation).  Sur 
cette  figure  une 
moitié  de  l'ovi- 
ducte  (ombrée)  est 
seule  injectée.  C'est 
sur  elle  que  le 
massage  fort  et 
prolongé  avait  été 
pratiqué  (vaso-di- 
latation).  L'autre 
(blanche)  repré- 
sente l'état  de  l'o- 
viducte  qui  a  subi 
un  massage  court 
et  léger  (vaso-con- 
striction). 

Le  cœur,  ratati- 
né, flétri  de  ces  ani- 
maux, restait  dans  le  même  état  jusqu'à  la  mort  ;   mais  on  pouvait  jus- 
qu'à   ce   moment   ranimer  le  ventricule,    même  s'il  avait  cessé  de 
battre,  par  de  très  légers  massages  abdominaux. 


Fig.  21 


388      Recherche  expérimentale  du  réflexe  dynamogénique. 


Fig.  21 


sage  du  ventre  (4)  mais  pendant  le 
faisions  des  expériences  compa- 
ratives à  cet  égard.  Ils  fournissent 
la  démonstration  physiologique 
de  ce  que  la  clinique  m'avait  ap- 
pris :  à  savoir  que  ie  massage  du 
ventre  exerce  sur  le  système  car- 
dio-vasculaire  une  influence 
élective  supérieure  à  celle  du 
massage  de  tonte  autre  région. 
Le  massage  du  ventre  (4)  a  exci- 
té la  systole  plus  vivement  que 
le  massage  des  membres  (2). 


La  fig.  216  représente  la 
patte  de  la  grenouille,  et  les 
deux  états  de  la  circulation, 
pendant  le  massage  et  pen- 
dant les  pauses.  Deux  des 
membranes  interdigitales 
montrent  le  premier  (vaso- 
constriction), et  une,  le  se- 
cond (vasodilatation). 

Quoique  les  figures  212, 
213,214,  215  et  216  soient 
l'exacte  reproduction  de  phé- 
nomènes constatés  par  Ro- 
mano,  Comte  et  moi,  si  vous 
doutez,  considérez  la  fig.  217, 
qui  représente  les  tracés  ob- 
tenus avec  la  pince  cardiaque 
de  Marey.  C'est  la  reproduc- 
tion mécanique  du  phéno- 
mène primordial  du  massage, 
l'excitation  de  la  systole-car- 
dio-vasculaire.  On  y  voit  le 
resserrement  du  cœur,  non 
seulement  pendant  le  mas- 
massage  des  membres  (2),  car  nous 


Fig.  217. 

AMPLITUDE    VENTBIGULAÏRE 

1.  —  Avant  Le  massage.  —  2.  Pendant  le 
massage  des  cuisses.  —  3.  Pause.  — 4. 
Pendant  le  massage  du  ventre.  —  5. 
Apres  massage. 


Recherche  expérimentale  du  réflexe  dynamogénique.       389 

Cobayes. 

Tout  à  fait  au  début  de  nos  recherches,  Romano  ayant  imaginé  de 
planter  une  aiguille  servant  de  hampe  à  un  pavillon,  dans  le  cœur  d'un 
cobaye  attaché  mais  non  mutilé,  nous  avons  vu  les  mouvements  de 
l'aiguille  et  du  pavillon  se  ralentir  et  même  s'arrêter  pendant  le  mas- 
sage du  ventre,  tandis  que  l'agitation  était  vive  durant  les  pauses.  Pen- 
dant l'immobilité  du  pavillon,  les  pulsations  cardiaques  devenaient 
imperceptibles.  Cette  expérience  m'a  d'abord  paru  suspecte  par  son 
étrangeté  même  et  par  toutes  les  causes  d'erreur  qui  entouraient  mon 
insuffisance  d'expérimentateur.  En  admettant  qu'il  n'y  eût  pas  erreur, 
je  me  demandais  alors  s'il  ne  fallait  pas  attribuer  l'immobilité  du  pa- 
villon à  l'arrêt  cardiaque,  tant  j'étais,  à  ce  moment,  malgré  mon  scep- 
ticisme sur  l'analogie  des  tapotements  de  Goltz  et  de  mes  massages, 
imbu  des  idées  classiques  et  erronées  du  physiologiste  allemand.  Il  est 
probable,  à  en  juger  par  nos  autres  expériences,  que  le  ralentisse- 
ment des  mouvements  du  pavillon  puis  son  immobilisatio7i,  doivent 
être  mis  sur  le  compte  du  resserrement  ou  même  de  la  tétanisation 
cardiaque,  car  le  massage  était  exercé  sur  un  animal  dont  les  réflexes 
s'exaltent  aisément.  Nous  n'avons  pas  renouvelé  cette  expérience,  les 
autres  offrant  plus  de  garanties. 

Lapins. 

Morphinisez  ou  curarisez  l'animal.  Fixez-le.  Pratiquez  la  respiration 
artificielle.  Mettez  le  cœur  à  nu,  en  évitant  toute  hémorrhagie. 

Exercez  alors  sur  le  paquet  intestinal  à  travers  la  paroi  abdominale 
déprimée  et  bien  souple  le  massage,  par  friction  circulaire,  léger  et  entre- 
coupé de  pauses. 

Pendant  le  massage  le  cœur  se  resserre.  Pendant  les  pauses  il  se 
détend  et  gonfle  avec  une  sorte  de  trémulation. 

Dans  le  but  d'explorer  directement  les  battements  du  cœur,  n'ayant 
pas  d'appareil  analogue  à  la  pince  cardiaque  de  Marey  qui  saisit  le  ven- 
tricule des  grenouilles  de  droite  à  gauche,  nous  avons  placé,  sur  la  face 
antérieure  des  ventricules, l'extrémité  du  levier  d'un  tambour  inscripteur  : 
Sur  cinq  lapins  nous  avons  observé  :  1°  l'ascension  de  la  plume  du  tam- 
bour pendant  le  massage,  2°  sa  chute  pendant  les  pauses  (fîg.  218).  Ces 


390      Recherche  expérimentale  du  réflexe  dynamogénique. 


phénomènes  ne  se  sont  pas  reproduits  chez  un  sixième  lapin  qui  en  a 
présenté  d'inexplicables,  tels  que  la  persistance  des  battements  du  cœur, 
malgré  la  section  des  pneumogastriques.  Cet  animal  avait  peut-être  été 
empoisonné  avec  un  alcaloïde  inconnu  substitué  par  erreur  à  la  morphine, 
mais  cette  expérience  manquée  nous  a  prouvé  que  l'action  exercée 
l»ar  la  friction  circulaire  ou  par  la  compression,  qui  est  un  mode  de  mas- 
sage, était  d'ordre  réflexe.  Si  elle  était  mécanique,  la  plume  du  tambour 
inscripteur  serait  montée  pendant  les  frictions  ou  compressions  et  retom- 
bée pendant  les  pauses,  comme  chez  les  autres  animaux. 

Au  premier  abord,  ces  ascensions  du  tracé  cardiographique,  cette  élé- 
vation de  la  pointe  des  crochets  m'avait  paru  en  contradiction  avec  les 
tracés  du  cœur  des  grenouilles  dans  lesquels  la  pointe  des  crochets 
s'abaisse  pendant  massage  (fîg.  217);  mais  chez  les  lapins  nous  nous 
servions  d'un  tambour  et  nous  obtenions  Y  érection  ventriculaire,  chez 
les  grenouilles  nous  nous  servions  de  la  pince  cardiographique  et  nous 
obtenions  Vamplitude  ventriculaire.  Le  cœur  des  lapins  comme  celui 
des  grenouilles  s'érige  donc  pendant  massage,  seulement  le  phéno- 
mène n'est  pas  visible  à  l'œil  nu. 

La  sonde  carotidienne  a  constamment  indiqué  une  élévation  de  pres- 
sion pendant  les  massages  et  le  retour  à  la  normale  pendant  les  pauses, 
tant  que  la   circulation  abdominale  n'a  pas  été  paralysée.  La  fig.   218 


Fig.   218. 

A.    ÉRECTION   VENTRICULAIRE.  M    PRESSION   CAROTIDIENNE. 

1.  Ascension  indépendante  du  massage.  —  2.  Massage  (début).  —  3.  Fin  du  massage. 


Recherche  expérimentale  du  réflexe  dynamogénique.      391 

représente  le  tracé  de  la  plume  du  tambour  inscripteur  et  celui  de  la 
pression  carotidienne  d'un  lapin  pendant  massage. 

J'ai  dit  qu'un  animal,  rebelle,  pour  des  raisons  inconnues ,  aux  effets 
du  massage,  nous  avait  démontré  que  Vation  exercée  est  d'ordre  ré- 
flexe et  non  mécanique.  Le  hasard  nous  en  a  fourni  une  seconde 
preuve.  Une  cause  quelconque,  comme  il  en  survient  souvent  au  cours 
des  expériences,  —  dans  notre  cas  ce  fut  un  bruit  perçu  par  l'un  des  ani-- 
maux  effrayé  —  a  déterminé  trois  fois,  à  un  moment  où  le  massage  n'é- 
tait pas  pratiqué,  l'élévation  soudaine  de  la  pression  carotidienne  avec- 
ascension  synchrone  delà  plume  du  tambour  (phénomène  réflexe).  Par 
conséquent  on  ne  'peut  attribuer  les  variations  de  pression  et  la  pro- 
pulsion du  cœur  pendant  massage,  à  Un  PHÉNOMÈNE  MÉCANIQUE  tel 
que  la  compression  aortique  ou  le  refoulement  du  diaphragme  sou- 
levant le  cœur. 

La  fig.  218  reproduit  l'un  de  ces  phénomènes  et  la  fig.  219  les  deux 
autres. 

Pour  paralyser    la   circulation    abdominale   des  lapins,  nous    avons 


Fig.  219. 

PHÉNOMÈNES    lîÉFLEXES    INDÉPENDANTS    DU    MASSAGE 

A.  —  Erection  ventriculaire.  —  B.  Pression  carotidienne. 

eu  recours ,  d'abord  au  tapotement  énergique  avec  un  bâtonnet,  en- 
suite au  procédé  radical  de  la  section  des  splanchniques. 

Quoique  le  tapotement  ait  produit  des  ecchymoses  viscérales  et  même 


392      Recherche  expérimentale  du  réflexe  dynamogénique. 

des  ruptures  vasculaires  avec  épanchement  intra-abdominal,  le  cœur,  très 
diminué,  s'est  gonflé  de  nouveau  sous  l'influence  du  massage,  pendant 
les  pauses.  Nous  avons  répété  à  plusieurs  reprises  ce  phénomène  du  mas- 
sage abdominal  ranimant  le  cœur;  mais  sur  un  seul  animal  à  sang  chaud. 
Au  contraire  après  section  des  splanchniques,  par  conséquent  après 
paralysie  totale  et  drainage  du  sang  vers  les  intestins,  véritable  hémor- 
rhagie  intra-vasculaire,  le  cœur  continuait  à  diminuer.  Impossible  de  le 
gonfler,  à  moins  de  lever  le  train  postérieur  de  l'animal. 

Chiens. 


Même  disposition  que  pour  les  lapins.  Il  est  indispensable  que  les  pa- 
rois abdominales  soient  molles  et  dépressibles. 

Nous  avons  vu  le  cœur  se  contracter  pendant  les  massages  du  ventre, 
se  détendre  et  gonfler  avec  une  sorte  de  trémulation  pendant  les  pau- 
ses. Le  pétrissage  des  pattes  ou  des  cuisses  de  l'animal  n'a  pas  eu  les 
mêmes  conséquences.  Nouvelle  preuve  de  la  puissance  élective  du 
-massage  abdominal. 

Nous  avons  vu  la  pression  carotidienne  augmenter  pendant  les  mas- 
sages, tant  que  la  circulation  abdominale  n'a  pas  été  paralysée.  Nous 
n'avons  pas  vu  l'érection  du  cœur.  Jamais  l'aiguille  du  tambour  inscrip- 
teur  n'a  varié.  Ainsi,  le  phénomène  visible  et  inscriptible  chez  la 
grenouille,  invisible  mais  inscriptible  chez  le  lapin,  n'est  ni  visible 
ni  inscriptible  chez  le  chien. 

Par  contre,  la  sonde  intra-cardiaque  à  ampoules  conjuguées,  avec  mano- 
mètre inscripteur,  de  M.  François  Franck,  placée  dans  le  ventricule  droit, 
a  indiqué  à  diverses  reprises,  pendant  les  massages  pratiqués  sur  le  paquet 
viscéral  misa  nu  par  laparotomie,  le  resserrement  énergique,  une  vérv- 
table  tétanisation  du  cœur  dont  les  battements  s'accélèrent.  Coïncidence 
exacte  de  ce  phénomène  avec  le  maximum  de  pression  intra-caroti- 
dienne.  On  le  détermine  soit  par  le  massage  viscéral  (fig.  220),  soit  par 
la  vive  douleur  que  cause  le  pincement  du  nerf  crural  (fig.  221);  fait 
qui  nous  a  donné  d'abord  à  réfléchir  ;  mais  nous  avons  acquis  la  preuve 
que,  dans  le  massage,  la  douleur  n'était  pas  en  cause. 

Les  fig.  220  et  221  représentent  cette  systole  tétanique.  Immédiate- 
ment après  la  tétanisation,  le  graphique  indique  un  court  ralentissement 


Recherche  expérimentale  du  réflexe  dynamogénique.       393 


(fig.  220  et  221),  presque  un  arrêt,  qui  dure  le  temps  de  deux  pulsations. 


Fig.  220. 

MASSAGE    DES    VISCÈRES    A    NU 

A.  Pression  carotidienne.  —  B.  Amplitude  ventriculaire.  —  1.  Début  du  massage. 
—  2.  Fin  du  massage. 

M.  Comte,  préparateur  au  Collège  de  France,  auquel  je  dois  Pinterpré- 


fc'lg.  ZZl. 
PHÉNOMÈNE  RÉFLEXE  INDÉPENDANT  DU  MASSAGE 

A.  Pression  carotidienne.  —  B.  Amplitude  ventriculaire.  —   1.   Début  de   l'excitation 
du  nerf  crural.  —  2.  Fin  de  l'excitation  du  nerf  crural. 


394      Recherche  expérimentale  du  réflexe  dynamogénique. 


tation  de  plus  d'un  phénomène,  nous  a  fait  remarquer  que  la  forme 
de  l'accélération  était  identiquement  celle  que  produit  l'excitation  di- 
recte des  nerfs  cardiaques  accélérateurs  (origine  sympathique). 

J'ai  dit  que  dans  le  massage  des  viscères  à  nu  la  douleur  n'était 
pas  en  cause,  parce  que  le  'pincement  des  viscères  de  l'un  des  animaux 
a  haussé  le  manomètre  de  29mm  seulement,  et  qu'un  massage  léger 
du  paquet  viscéral  pratiqué  de  suite  après  le  pincement  a  élevé  la 
colonne  de  89mm.  Bien  remarquer  cette  forte  pression  produite  par  un 
premier  massage,  alors  que  l'intestin  n'était  pas  congestionné.  Elle  fut 
déjà  moindre  lors  d'un  second  massage  qui  lui  succéda  après  une 
pause,  32ram,  et  diminua  toujours,  au  fur  et  à  mesure  que  les  viscères 
massés  et  exposés  à  l'air  se  congestionnaient  davantage.  Elle  finit  par 
tomber  à  6  et  10mm  lorsque  la  dilatation  des  vaisseaux  mésentériques  fut 
portée  au  maximum,  par  la  paralysie  que  détermine  la  section  des  splanch- 
niques. 

J'ai  dit  et  je  répète  que  le  massage  des  membres  n'a  pas  produit  des 
effets  comparables  au  massage  abdominal,  ce  qui  prouve  bien  Yaction 
élective  de  ce  dernier.  Sur  l'un  des  animaux  le  pétrissage  des  cuisses 
ayant  laissé  le  manomètre  immobile,  quatre  massages  du  paquet  vis- 
céral, pratiqués  à  travers  les  téguments  déprimés  et  intacts,  ont  dé- 
terminé quatre  ascensions  considérables. 

Plusieurs  animaux  nous  ont  prouvé  de  nouveau  que  les  phéno- 
mènes étaient  d'ordre  réflexe  et  non  mécanique,  ou  en  tous  cas  plu- 
tôt réflexes  que  mécaniques.  Sur  un  chien,  à  mesure  que  la  paralysie 
envahissait  la  circulation  mésentérique,  el  que  les  effets  réflexes  pro- 
duits par  le  massage  s'atténuaient  puis  s'évanouissaient,  on  obtenait 
encore  de  jietites  élévations  mécaniques,  en  déprimant  fortement  les 
viscères,  par  compression  probable  des  gros  vaisseaux  profonds.  Sur  une 
chienne,  absolument  insensible  au  massage  viscéral  même  à  nu  et  sen- 
sible aux  excitations  douloureuses,  la  compression  directe  de  l'aorte  fai- 
sait monter  le  manomètre  qui  ne  variait  pas  d'une  ligne  pendant  les  fric- 
tions circulaires  de  l'intestin. 

Le  point  de  départ  principal  du  réflexe  est  vraisemblablement 
le  paquet  viscéral  (estomac  et  intestin  grêle).  Je  me  fonde  ici  surtout 
sur  l'observation  clinique  (amélioration  des  malades  avant  qu'on  ait 
pu  toucher  aux  organes  utéro-annexiels  ;  massages  fructueux  par  des 
mains  inexpérimentées,  voire  incapables  ;  mais  dociles  a  suivre  mes  ins- 


Recherche  expérimentale  du  réflexe  dynamogénique.       395 


tructions,  c'est  à-dire  à  exercer  les  frictions  circulaires,  légères,  brèves, 
eatrecoupées  de  pauses,  autour  de  l'utérus,  sur  l'intestin). 

Romano  a  massé,  une  fois,  directement,  l'utérus  d'une  chienne. 
L'élévation  manométrique  a  élé  insignifiante  ;  mais  l'animal  était  déjà 
affaibli,  les  viscères  exposés  à  l'air  depuis  un  certain  temps;  déplus, 
on  les  avait  massés  ou  remués  à  dix  reprises;  ils  étaient  donc  déjà  con- 
gestionnés, et  les  manipulations  exercées  sur  eux  ne  donnaient  plus  alors 
que  de  faibles  ascensions  mercurielles  variant  de  15  à  30mm.  D'ailleurs 
je  ne  'pense  pas  que  l'utérus  soit  le  point  de  départ  électif  du  réflexe 
dynamogénique .  Toutes  nos  expériences  physiologiques  et  cliniques 
indiquent  comme  zone  d'élection  la  zone  abdominale  moyenne  (pa- 
quet intestinal  grêle). 

Nous  avons  eu  à  diverses  reprises  l'intention  de  rechercher  les  voies  de 
transmission  du  réflexe  ;  mais  nos  tâtonnements  à  cet  égard  ne  servent 
guère,  dans  le  récit  intégral  de  nos  séances,  qu'à  dérouter  le  lecteur  ;  je 
les  passe  sous  silence,  me  bornant  à  raconter  qu'une  fois,  les  nerfs 
pneumogastriques  étant  sectionnés  pour  éviter  le  réflexe  douloureux 
central  qu'aurait  produit  l'excitation  électrique  dans  la  continuité,  et  les 
bouts  périphériques  étant  fortement  excités,  le  massage  a  paru  contre- 
balancer les  effets  de  ralentissement  dus  à  l'excitation.  Le  nombre  des 
pointes  du  graphique  étant  tombé,  sous  l'influence  d'un  courant  assez 
intense,  de  trente  à  quinze,  on  en  a  compté  dix-sept  pendant  massage  et 
dix-neuf  immédiatement  après. 

La  confirmation  de  cette  expérience  tendrait  à  démontrer,  avec  la 
forme  spéciale  du  graphique  de  la  sonde  intra-cardiaque  pendant  téta- 
nisation,  que  les  nerfs  accélérateurs  (sympathique)  représentent  la  voie 
de  transmission,  ce  que  la  logique  indique;  mais  ne  croyez  pas  le  fait 
expérimentalement  prouvé  par  les  conséquences  de  la  section  des 
splanchniques  qui  supprime  les  élévations  du  manomètre  inscrip- 
teur,  car  cette  section  fait  intervenir  la  mécanique  dans  le  phéno- 
mène, tout  le  sang  de  X animal  étant  drainé  vers  l'intestin  par  la 
violence  de  la  congestion  et  déterminant  ce  que  j'ai  appelé  hémor- 

RHAGIE  INTRA-VASCULAIRE. 

J'abandonne  la  solution  de  cette  question  des  voies  de  transmission 
aux  physiologistes,  et  à  de  nouvelles  expériences.  Les  autres  jettent 
une  vive  lumière  sur  les  phénomènes  cliniques.  Je  m'en  contente  pour 
le  moment.    En  prouvant   l'existence  du  réflexe  dynamogénique,  dont 


396       Recherche  expérimentale  du  réflexe  dynaraogénique. 

les  faits  cliniques  m'avaient  suggéré  l'hypothèse,  elles  m'ont  donné  la 
clef  qneje  cherchais,  de  la  plus  grande  merveille  du  traitement  de 
Brandi .  Elles  m'ont  expliqué  son  succès  entre  des  mains  inexpérimen- 
tées ou  incapables.  Enfin,  elles  m'ont  révélé,  ce  que  je  ne  cherchais  pas, 
V essence  des  phénomènes  réflexes,  auxquels  f  ai  donné  le  nom  de  vaso- 
dilatations et  vaso-constrictions  erratiques,  la  différence  physiolo- 
gique qui  existe  entre  la  syncope  et  la  lipothymie,  différence  encore 
inconnue,  je  crois,  et  la  cause  également  inconnue  des  états  synco- 
paux  sans  extravasation  du  sang,  choses  qui  seronl  décrites  dans  le 
prochain  chapitre. 


Femmes. 


Nos  expériences  ont  consisté  en  recherches  cardiographiques  faites 
avec  un  tambour  de  Marey  et  le  rouleau  enregistreur.  Les  tracés  étaient 
pris  avant,  pendant  et  après  massage. 

Celui-ci  consistait  dans  le  massage  gynécologique  proprement  dit,  c'est- 
à-dire  avec  point  d'appui  vaginal,  la  main  droite  exerçant  soit  des  fric- 
lions  circulaires,  soit  des  vibrations  avec  compression  légère,  soit  l'effleu- 
rage  des  parois  pelviennes. 

Les  frictions  circulaires  étaient  péri  et  supra-utérines,  pratiquées  par 
conséquent  à  droite  et  à  gauche  de  l'ombilic  et  au-dessus  de  lui  sur  le 
paquet  viscéral  grêle. 

Nous  nous  sommes  également  servis  au  début  de  l'ingénieux  vibrateur 
de  M.  Gaiffe  ;  mais  nous  l'avons  promptement  abandonné  parce  que 
ses  effets  étaient  moins  marqués  que  ceux  des  frictions  circulaires. 

Nous  obtenions  des  résultats  à  notre  grande  satisfaction,  soit  avec  le 
cardiographe,  soit  avec  le  sphymographe  ordinaire  ou  à  transmission, 
combinés  ou  isolés.  Les  tracés  variaient  avant,  pendant  et  après  massage; 
mais  de  multiples  essais  nous  ont  appris  que  les  modifications  variaient 
elles-mêmes  et  pour  une  même  femme.  Les  phénomènes  observés 
n'avaient  pas  la  constance,  qui  donne  à  nos  expériences  sur  les  ani- 
maux, leur  valeur. 

On  ne  pouvait  donc  faire  fond  sur  de  tels  tracés  et  en  recherchant 
les  causes  d'erreur,  nous  avons  vu  que  rien  ne  les  empêcherait.  Non 
seulement  il  était  impossible  d'éviter  le  tremblement  communiqué  aux 


Recherche  expérimentale  du  réflexe  dynamogénique.       397 

appareils,  qu'ils  fussent  fixés  sur  le  cœur  et  sur  l'avant-bras,  ou  sur  le 
cœur  seul  et  sur  l'avant-bras  seul,  mais  nous  ne  pouvions,  dans  la  plu- 
part des  cas,  même  sur  une  femme  immobile  et  non  massée,  obtenir  deux 
tracés  comparables,  soit  parce  que  la  main  qui  fixait  le  tambour  n'exer- 
çait pas  une  pression  constante,  soit,  peut-être,  parce  que  la  pointe  du 
cœur  se  déplaçait,  le  tambour  conservant  invariablement  la  même  place. 
En  conséquence,  Romano  a  jeté  au  feu  le  travail  de  trois  mois,  et  sur 
l'excellent  avis  de  M.  Marey,  nous  avons  eu  recours  à  une  variété  de  plé- 
thysmographe  construit  par  MM.  Hallion  et  Comte. 

Ce  pléthysmographe  consiste  soit  en  deux  sacs  de  caoutchouc,  concaves 
sur  une  face,  convexes  sur  l'autre  et  superposés  (modèle  Hallion),  soit  en 
un  cylindre  de  peau  qui  contient  un  seul  sac  de  caoutchouc,  également 
cylindrique  (modèle  Comte). 

Les  sacs  sont  munis  de  tubulures  métalliques  et  en  verre,  sur  les- 
quelles s'adapte  le  conduit  de  caoutchouc  d'un  tambour  inscripteur. 

On  enfile  un  doigt  de  la  main  dans  le  tube  que  forment,  par  leur  su- 
perposition, les  faces  concaves  des  deux  sacs  de  M.  Hallion,  ou  dans  le 
cylindre  de  peau  de  l'appareil  de  M.  Comte.  De  cette  façon,  pour  le  pre- 
mier appareil  les  faces  palmaires  et  dorsales  des  doigts,  et  pour  le  second 
la  face  palmaire,  sont  en  contact  avec  le  caoutchouc. 

On  emploie  autant  de  sacs  qu'on  veut.  L'air  qu'ils  renferment,  obéis- 
sant aux  variations  de  volume  de  la  circulation  digitale,  transmet  ses 
mouvements  à  la  plume  du  tambour. 

Lorsque  le  fonctionnement  est  parfait,  on  enregistre,  de  cette  façon,  le 
pouls  capillaire  avec  les  phénomènes  vaso-dilatateurs  et  vaso-constric- 
teurs. 

Grande  simplicité,  application  facile,  extrême  sensibilité,  constatation 
du  choc  en  retour  du  massage  (réflexe  dynamogénique),  de  ses  effets 
les  plus  éloignés  à  l'extrême  périphérie  de  l'arbre  circulatoire,  influence 
nulle  des  légères  secousses  imprimées  au  corps  des  malades,  telles  sont 
les  qualités  particulièrement  appréciées  par  nous,  de  ce  genre  de  pléthys- 
mographe. 

M.  Comte  a  surveillé  lui-même  nos  graphiques  comme  il  l'avait  fait 
dans  les  expériences  sur  les  animaux.  La  figure  222  reproduit  l'un 
d'eux  choisi  dans  une  cinquantaine.  Il  faut  savoir  en  effet  que  ce  plé- 
thysmographe ne  fonctionne  que  dans  certaines  conditions.  La  circula- 
tion digitale  doit  être  libre  et  régulière.  Cette  liberté  et  cette  régularité 


398      Recherche  expérimentale  du  réflexe  dynaraogénique. 

ne  dépendent  pas  seulement  de  la  suppression  des  entraves,  telles  que 
liens  constricteurs,  vêtements  serrés,  elle  dépend  de  la  température. 
Quand  elle  est  basse,  ou  quand  les  malades  ont  les  extrémités  habituel- 
lement froides,  chose  fréquente  dans  les  affections  génitales,  il  est  im- 
possible d'obtenir  un  tracé.  Les  vaisseaux  sont  en  constriclion  presque 
permanente 

Dans  le  plus  grand  nombre  des  graphiques,  les  phénomènes  vaso-mo- 
teurs sont  seuls  indiqués.  Le  pouls  capillaire  a  été  insignifiant  ou  nul. 

Au  contraire,   sur  la  figure  222,  graphique  choisi,  les  modifications 


Fig.  222. 

VARIATIONS    DE   LA   CIRCULATION   PÉRIPHÉRIQUE   CHEZ   LES   FEMMES. 

A.  Avant  le  massage.  —  B.  Pendant  le  massage.  —  C.  Une  minute  après  le  massage. 
—  I).  Deux  minutes  après  le  massage. 


circulatoires  digitales  périphériques  sont  au  complet  :  variations  du 
pouls  capillaire  indiquées  par  l'amplitude  des  crochets  ;  variations  de 
volume  indiquées  par  les  ondulations  du  tracé.  Les  vallées  représentent 
la  vaso-constriction  et  les  montagnes  la  vaso-dilatation. 

Ces  modifications  sont  reflet  des  frictions  circulaires  abdominales  ou 
de  l'effleurage  des  parois  pelviennes  par  le  rectum.  En  elles-mêmes  elles 
ne  présentent  rien  de  spécial.  Sans  doute,  l'émotion  vive,  ou  la  douleur 
reproduisent  au  moins  le  phénomène  initial,  la  vaso-constriction;  sans 
doute  aussi  l'hydrothérapie  dont  les  effets  toniques  sont  bien  connus,  ou 
la  gymnastique  médicale  telle  que  les  Suédois  la  comprennent,  doivent  en* 
reproduire  toutes  les  phases,  vaso-constriction  et  vaso-dilatation  succes- 
sives, amplitude  croissante  du  pouls  capillaire,élan  et  rhylme  de  la  circu- 
lation ;  mais  l'hydrothérapie  représente  une  secousse  puissante  imprimée 
à  l'organisme,  la  gymnastique  agit  sur  plusieurs  groupes  musculaires  et 


Recherche  expérimentale  du  réflexe  dynamogénique.      399 


par  synergie  sur  lu  totalité  du  corps.  C'est  donc  une  chose  remarquable 
que  cette  même  puissance  soit  dévolue  à  une  friction  brève  quoti- 
diennement exercée  sur  le  paquet  viscéral  et  à  l'effleurage  des  vais- 
seaux pelviens. 

Il  est  vrai  que  la  femme  ainsi  impressionnée  a  des  lésions  locales  et 
que  les  frictions  exercées  au  voisinage  réagissent  sur  ces  lésions  locales; 
mais  leur  amélioration  est  en  règle  devancée  par  l'amélioration  générale. 
Celle-ci  prend  le  pas  et  l'allonge  vivement,  tandis  quecelle-là  est  plus  ou 
moins  boiteuse.  Mon  hypothèse  d'influence  directe  et  élective  était  donc 
fondée.  En  l'état  actuel  de  mes  connaissances  il  m'est  impossible  d'entrer 
dans  la  nature  intime  des  phénomènes,  autrement  que  je  l'ai  fait,  au 
chapitre  des  principes  fondamentaux  du  massage  (page  181).  Ils  re- 
lèvent, sans  doute,  d'une  rééducation  des  centres  vaso-moteurs.  Je 
me  borne  ici  à  établir  la  corrélation  de  nos  expériences  dans  les  différentes 
espèces.  Or,  ce  qui  nous  intéresse  à  un  haut  degré  dans  l'expérience 
pléthysmographique  chez  la  femme,  c'est  quelle  est  l'étonnante  photo- 
graphie d'un  phénomène  constaté  sur  V animal.  Que  le  lecteur  se  rap- 
pelle ou  relise  la  description  du  resserrement  des  capillaires  de  la  mem- 
brane interdigitale  de  la  grenouille  pendant  massage  et  de  leur  dilatation 
avec  reprise  fougueuse  du  courant  sanguin  après  massage,  qu'il  compare 
les  figures  et  il  verra  que  le  graphique  222  est  la  fidèle  image  chez  la 
femme  du  phénomène  observé  sur  la  grenouille  (fig.  216). 

Par  conséquent  la  contraction  des  vaisseaux  abdominaux,  la  systole 
cardiaque  énergique  au  moment  du  massage,  la  diastole  plus  ample, 
quand  il  cesse,  les  élévations  de  pression,  existent  chez  la  femme,  sur- 
tout si  l'opération  est  légère,  brève  et  entrecoupée  de  pauses.  Quant  à  la 
paralysie  des  vaisseaux  abdominaux,  à  l'anémie  et  à  la  rétraction  car- 
diaques, avec  abaissement  de  la  pression,  puisque,  comme  le  lecteur  Ta 
vu,  le  massage  rude,  continu  et  prolongé  ne  les  détermine  pas  chez  un 
animal  même  moyen,  il  ne  peut  pas,  à  plus  forte  raison,  les  produire  chez 
la  femme.  D'autres  influences  interviennent  dont  la  plus  commune  est 
l'hémorrhagie  proprement  dite  et  profuse  ou  spolation  sanguine  abon- 
dante. Les  massages  mal  conduits  sont  la  cause  de  parésies  fugaces,  de 
vaso-dilatations  localisées,  de  cardio-constrictions  passagères,  parce 
qu'on  opère  sur  des  malades  sujets  aux  troubles  vaso-moteurs  er- 
ratiques, par  conséquent  prédisposés. 

Si  donc  après  les  massages  mal  conduits,  après  les  tentatives  deréduc- 


400      Recherche  expérimentale  du  réflexe  dynamogénique. 


tion  prématurées,  prolongées  et  inutiles  d'un  utérus  que  ces  manœuvres 
laissent  plus  gros  qu'il  n'était,  les  malades  *e  plaignent  de  pesanteurs 
locales,  de  lassitude  générale,  d'énervement,  au  lieu  d'éprouver  la  sen- 
sation de  légèreté,  le  bien-être,  le  calme  qu'entraîne  un  massage  bien 
conduit,  si,  au  cours  d'une  séance,  vous  observez  des  vertiges,  une  ten- 
dance lipothymique,  mettez  de  tels  résultais  sur  le  compte  de  vaso-dila- 
tations  limitées  à  un  petit  territoire,  et  de  crampes  cardiaques,  accusez 
la  dépression  exercée  par  vous  sur  les  centres  nerveux  d'une  malade,  à 
la  place  de  stimulation,  mais  n'attribuez  pas  cette  adynamie  à  la  vacuité 
et  à  la  rétraction  du  cœur  qu'entraîne  la  paralysie  de  la  circulation 
mésentérique.  De  même  que  ces  phénomènes  ne  sont  obtenus  sur  les 
animaux  moyens  ou  gros  que  par  le  massage  des  viscères  à  nu  et  par 
la  section  des  splanchniqtics,  de  même  ils  ne  sont  jamais  chez  la 
femme  la  conséquence  des  massages  forts  et  prolongés.  Ils  sont  très 
réels  mais  indépendants  du  massage  qui  au  contuaiue  intervient 
tour  les  supprimer,  ce  que  je  vais  démontrer  à  propos  des  états  syn- 
copaux. 


CHAPITRE   II 


RECHERCHES  SUR  LES  ETATS  SYNCOPAUX 


Mon  intention  est  de  reviser  dans  ce  travail,  par  l'observation  et  l'expé- 
rience, nos  idées  actuelles  sur  les  états  syncopaux,  que  je  considère 
comme  erronées  ou  plutôt  comme  incomplètes. 

Les  états  syncopaux  sont  représentés  par  la  syncope  et  la  lypothymie, 
qui  pour  beaucoup  d'auteurs  ne  seraient  qu'une  seule  et  même  chose. 
Pour  d'autres,  la  lipothymie  serait  le  prélude  de  la  syncope.  Il  n'y  aurait 
entre  elles  qu'une  différence  de  degré. 

Littré  définit  la  syncope  de  la  façon  suivante  :  «  suspension  subite  et 
momentanée  de  l'action  du  cœur  avec  interruption  de  la  respiration,  des 
sensations  et  des  mouvements  volontaires.  »  Le  cœur,  dit-il,  cesse  de 
se  contracter  assez  énergiquement  et  le  sang  n'arrivant  plus  au  cerveau, 
l'action  de  ce  dernier  s'anéantit  faute  de  son  excitant  naturel,  et  les  sen- 
sations, la  locomotion,  la  voix  qui  sont,  ainsi  que  la  respiration,  sous  la 
dépendance  immédiate  de  l'encéphale,  se  trouvent  interrompus. 

L'opinion  exprimée  par  Littré  est  générale.  La  syncope  et  la  lipothy- 
mie sont  pour  la  grande  majorité  des  médecins  la  conséquence  de  l'arrêt 
ou  du  ralentissement  des  battements  cardiaques,  et  dans  l'article  de 
M.  Bertin-Sans  du  Dictionnaire  Encyclopédique,  qui  embrasse  d'un 
coup  d'œil  les  idées  rétrospectives  et  actuelles  sur  le  sujet,  je  relève  les 
expressions:  a  défaillance,  akinésie,  inertie,  parésie,  paralysie  du  cœur  ; 
asystolie  ;  gène  et  arrêt  de  la  systole  ;  entrave  à  la  contraction  ;  tendance 
à  la  formation  de  caillots  cardiaques  »  ;  et  cette  phrase  :  «  chaque  fois 
qu'on  peut  reconnaître  l'état  du  cœur  pendant  la  syncope  on  constate 
l'arrêt  en  diastole.  » 

2G 


402        Recherches  sur  les  états  syncopaux.  —  Critique  de 

l'opinion  courante  sur  l'état  du  cœur  pendant  la  syncope. 

Différenciation  des  états  syncopaux. 

Variété  diastolique.    —   Variété    systolique. 

Cardio-dilatation  —  Cardio-constriction. 

Syncope.     —    Lipothymie. 


Celte  idée  de  la  paralysie  cardiaque  est  si  solidement  ancrée  dans  l'es- 
prit de  l'auteur,  que  pour  lui  la  syncope  par  hémorrhagie  survient  sous 
l'influence  d'une  action  nerveuse  paralysante  «  bien  que  la  déplétion 
vasculaire  excite  la  contraction  cardiaque  »  (sic). 

Gomment  !  le  cœur  se  paralyse  lors  même  que  sa  contraction  est 
excitée? 

Singulier  exemple  de  ces  contradictions  flagrantes  que  les  esprits  ingé- 
nieux et  diserts  acceptent  sans  sourciller,  par  la  force  des  préjugés  et  de 
l'instruction  emmagasinée. 

Et  sur  quoi  est  fondée  l'affirmation  de  l'arrêt  en  diastole,  «  chaque 
fois  qu'on  a  pu  reconnaître  l'état  du  cœur  ?  »  Est-ce  qu'on  a  vu  le  cœur 
d'un  homme  syncopé  par  hémorrhagie  ?  Non.  On  a  conclu  de  l'absence 
des  pulsations  radiales  à  l'arrêt  du  cours  du  sang  et  partant  à  celui  du 
cœur.  Eh  bien  !  saignez  un  animal  ;  vous  verrez  le  cœur  se  contracter, 
comme  le  dit  M.  Bertin-Sans;  en  règle,  vous  ne  le  verrez  à  aucun  mo- 
ment s'arrêter  en  diastole.  Cependant  l'animal  perdra  la  sensibilité,  le 
mouvement,  et  son  pouls  deviendra  imperceptible,  ce  qui  représente,  je 
crois,  les  signes  de  la  syncope  :  celle-ci  n'implique  donc  pas  néces- 
sairement l'arrêt  en  diastole  et  cependant  personne  que  je  sache  n'a 
saisi  l'occasion  de  cette  expérience  courante  pour  passer  au  crible  la 
théorie  contemporaine  et  classique  de  l'arrêt  en  diastole  née  de  la  décou- 
verte des  nerfs  d'arrêt,  et  indifféremment  appliquée  à  tous  les  états  syn- 
copaux. 


DIFFERENCIATION  DES  ETATS  SYNCOPAUX 


Je  conclus  d'une  centaine  d'expériences  dont  les  résultats  ont  été  cons- 
tants que  les  états  syncopaux  comprennent  deux  variétés  dans  lesquelles 
l'état  du  cœur  diffère  du  tout  au  tout.  La  circulation  cardiaque  se  com- 
porte inversement.  Dans  la  première  variété  le  cœur  tend  à  s'arrêter  ou 
s'arrête  en  diastole,  dans  la  seconde  il  tend  à  s'arrèterou  s'arrête  en  systole. 


Recherches  sur  les  états   syncopaux.   —  Production      403 
expérimentale  des  deux  variétés 
de  syncopes.  —  Variété  diastolique.  — Cardio-dilatation. 

La  variété  diastolique  (cardio-dilatation)  est  assez  rare  comparée  à  la 
variété  systolique.  On  ne  la   produit  pas  par  voie  expérimentale  indi- 


Fig.  223. 

VARIÉTÉ    DIASTOLIQUE     DES    ÉTATS    SYNCOPAUX 

Cardio-dilatation.  —  Parésieou  paralysie  cardiaque. 
Inhibition, 


recte  à  volonté ,  mais  seulement  chez  certains  animaux    prédisposés. 
On  voit  le  cœur  s'arrêter  brusquement  en  diastole,  gonflé  de  sang. 


404  Recherches  sur  les  états  syncopaux. 

Production  expérimentale  des  deux  variétés 

de  syncopes. 

Variété  systolique.  —  Cardio-constriction. 


La  variété  systolique  (cardio-constriction)  est  très  fréquente  comparée 
à  la  variété  diastolique.  On  la  produit  expérimentalement  à  volonté. 
Quand  l'animal  meurt,  le  cœur  est  resserré  et  vide.  L'arrêt  en  systole 
ne  survient  pas  avec  la  soudaineté  de  l'arrêt  en  diastole.  Il  est  le  dernier 


Fig.   224 


VARIETE   SYSTOLIQUE   DES   ETATS   SYNCOPAUX 

Cardio-constriction  :  cardio-tétanisation  :  cardio-rétraction. 

du  cœur. 


Oliffhémieet  anémie 


Soustraction  sanguine  par  vaso-dilatation  ou  extra-vasation. 

terme  d'une   série  de  systoles  de  plus  en  plus  énergiques,  d'une  an- 
goisse du  cœur  privé  de  sang,  d'une  tétanisalion  puis  d'une  rétraction 


Recherches  sur  les  états  syncopaux.   —  Production      405 
expérimentale  des  deux  variétés 
de  syncopes.  —  Variété  diastolique.  —  Cardio-dilatation. 

qui  rendent  ses  battements  difficilement  perceptibles  ou  imperceptibles 
et  se  traduisent  au  niveau  de  la  radiale  par  le  pouls  filiforme  ou  par 
l'absence  du  pouls. 


Production  expérimentale  de  la  variété  diastolique. 

(cardio-dilatation)  . 

Parésie  ou  paralysie  du  cœur.  —  Inhibition. 


Fixez  sur  une  planchette  une  grenouille,  mettez  son  cœur  à  nu  en 
évitant  toute  hémorrhagie,  d'après  la  méthode  signalée  plus  haut.  Ta- 
potez le  ventre  avec  une  spatule,  comme  le  faisait  Goltz,  et  quelque- 
fois vous  verrez  le  cœur  gorgé  de  sang  s'arrêter  en  diastole  (fig.  223). 

Le  physiologiste  allemand,  dans  son  célèbre  mémoire,  a  prétendu  que 
le  fait  était  constant,  ce  qui  n'est  pas  exact.  Goltz  a  vu  mais  confondu 
deux  phénomènes  différents,  l'arrêt  en  diastole  et  la  tendance  à  Farrêt 
en  systole.  Sur  70  grenouilles,  l'arrêt  en  diastole  a  été  constaté  7  ou  8 
fois.  Il  est  donc  spécial  à  certains  animaux.  Cette  prédisposition  est 
d'autant  plus  probable,  que  d'ordinaire  le  phénomène  est  renouvelable 
à  volonté  sur  une  même  grenouille.  La  force  des  coups  n'a  aucune 
importance.  Une  compression,  même  légère,  suffit  à  la  rigueur.  Il  est 
rare  qu'une  grenouille,  dont  le  cœur  ne  s'est  pas  arrêté  en  diastole  dès 
la  première  expérience,  offre  ce  phénomène  dans  les  expériences  con- 
sécutives. Ces  cœurs  prédisposés  nous  ont  paru  relativement  plus  gros 
que  ceux  des  autres  animaux  et  ont  conservé  cet  excès  de  volume  relatif 
jusqu'à  la  mort  par  dessiccation. 

Pendant  l'arrêt  l'animal  est  insensible,  flasque,  et  ne  respire  pas. 
La  circulation  périphérique  n'a  pas  été  examinée,  mais  logiquement 
et  à  en  juger  par  d'autres  expériences  relatées  plus  loin,  elle  doit  être 
plus  ou  moins  suspendue  et  les  globules  arrêtés,  ralentis,  ou  en  oscil- 
lation lente. 

De  tout  cela  je  conclus  que  l'arrêt  en  diastole  existe  et  il  est  évident 
que  cette  parésie  puis  cette  paralysiedu  cœur,  inhibitoire,  pour  me  ser- 
vir de  l'expression  de  Brown-Sequard,  doit  se  produire  spontanément, 
sous  certaines  conditions,  dans  les  différentes  espèces,  y  compris  l'es- 


406        Recherches  sur  les  états  syncopaux.  —  Production 
expérimentale  des  deux  variétés  de  syncope. 
Variété  systolique.  —  Cardio-constriction. 

pèce  humaine,  sous  peine  de  mettre  en  doute  des  relations  d'autopsie 
peu  discutables. 

Il  importe  au  plus  haut  degré  de  différencier  cliniquement  et  expé- 
rimentalement la  variété  syncopale  diastolique,  ou  variété  classique, 
de  la  variété  systolique  non  décrite,  plus  fréquente  ou  au  moins  aussi 
fréquente,  et  dont  je  vais  parler. 


Production  expérimentale  de  la  variété  systolique. 

(CARDIO-CONSTRICTION,    CARDIO-TÉTANISATION,  CARDIO-RÉTRACTION). 

Spasme  et  anémie  du  cœur.  —  Soustraction  sanguine  par  vasodilatation  ou 

extra-vasation. 


Rien  n'est  plus  facile  à  produire  que  la  variété  systolique  des  états 
syncopaux,  sur  n'importe  quel  animal,  en  le  plaçant  dans  les  condi- 
tions de  l'elïusion  du  sang,  ou  de  la  paralysie  subite  d'un  territoire 
étendu  delà  circulation,  particulièrement  de  la  circulation  abdominale. 
Cette  paralysie  entraîne  une  sorte  oV hémorrhagie  intra-vasculairef 
par  inondation  de  ce  territoire  vers  lequel  tout  le  sang  de  l'animal  est 
drainé  (fig.  224). 

Reprenons  les  animaux  à  sang  froid. 

Frappez  le  ventre  d'une  grenouille  avec  une  spatule  (procédé  de  Goltz), 
v)us  constaterez  que  neuf  fois  sur  dix  environ,  loin  de  se  dilater  et  de 
s'arrêter  en  diastole,  le  cœur  se  contracte  d'emblée,  contrairement  à 
l'opinion  du  célèbre  physiologiste.  Frappez  avec  continuité  et  une 
vigueur  relative  à  la  petitesse  de  l'animal,  et  vous  verrez —  ce  que 
Goltz  a  par  contre  bien  vu  —  la  diminution  du  cœur  s'accentuer 
graduellement.  Elle  atteindra  le  maximum  si  vos  coups  persistent. 
C'est  à  peine  si  votre  œil  parviendra  à  saisir  les  battements  de  ce 
cœur,  petit,  plissé,  ratatiné,  pâle,  pendant  l'opération.  Quand  vous 
la  cesserez,  les  battements  deviendront  perceptibles,  la  diastole  sera 
un  peu  plus  ample,  mais  si  le  tapotement  a  été  énergique,  prolongé, 
et  exercé  avec  continuité,  le  cœur  restera  petit  et  anémié. 

Ouvrez  alors  la  cavité  abdominale  et  vous  trouverez  les  viscères 
injectés  et  ecchymotiques.  Le  phénomène  acquerra  toute  évidence 
si  vous  opérez  sur  des  femelles  et  dans    les   premiers  jours   de   fé- 


Recherches  sur  les  états  syncopaux.  —  La  syncope        407 
par  hémorrhagie  appartient  à 
la  variété  systolique  ou  cardio-constriction. 
Hémorrhagie  intra-vasculaire. 


vrier  à  Fépoque  où  l'oviducte  complètement  développé  emplit  la  cavité 
splanchnique  (fig.  224).  Cette  injection  el  ces  ecchymoses  expliquent 
l'anémie  cardiaque.  Le  sang  de  l'animal  s'est  accumulé  dans  les  vais- 
seaux mésentériques  paralysés.  Il  a  cessé  de  parvenir  au  cœur.  Les 
membres  de  leur  côté  n'en  contiennent  pour  ainsi  dire  plus,  et  en  obser- 
vant au  microscope  les  capillaires  interdigitaux  pendant  le  tapotement 
vous  aurez  constaté  leur  contraction  aussi  énergique  que  celle  de  l'or- 
gane central. 

Or,  ces  animaux  offrent  nettement,  par  intervalles,  les  apparences  de 
la  syncope,  flaccidité,  insensibilité,  arrêt  de  la  respiration,  disparition 
du  pouls,  puisque  la  circulation  s'arrête  à  la  périphérie.  Cependant  à 
aucun  moment  le  cœur  ne  défaille.  Il  se  contracte  et  se  rétracte.  D'où 
je  conclus  qu'il  existe  une  seconde  variété  d'état  syncopal  qui  est  carac- 
térisée non  par  l'arrêt  en  diastole  mais  par  l'arrêt  ou  la  tendance  à 
s'arrêter  en  systole.  Je  conclus  encore  de  cette  expérience,  que  cette 
variété  d'état  syncopal  a  une  origine  mécanique  et  dépend  soit  de  l'ef- 
fusion de  sang,  soit  de  la  paralysie  de  la  circulation  inésentérique  en- 
traînant la  stase  circulatoire. 

Sur  les  animaux  à  sang  chaud  vous  reproduirez  les  mêmes  phéno- 
mènes en  les  saignant  ou  en  déterminant  ce  que  j'appelle  hémorrhagie 
intra-vasculaire,  c'est-à-dire  l'inondation  du  territoire  sanguin  de  l'ab- 
domen. Cette  inondation  est  la  conséquence  de  la  parésie  et  surtout  de 
la  paralysie  des  nerfs  splanchniques.  La  simple  exposition  à  l'air  des 
viscères  d'un  chien  laparatomisé,  produit  peu  à  peu  une  congestion, 
qui  finit  par  entraîner  la  diminution  du  cœur  ;  il  en  est  de  même  des 
coups  sur  le  ventre,  moyen  qui  exige  d'autant  plus  de  brutalité  que 
l'animal  est  plus  gros  ;  mais  le  procédé  radical  est  la  section  des  filets 
nerveux  parce  qu'elle  détermine  la  paralysie  complète  du  territoire 
mésentérique. 

Eh  bien  !  sur  les  animaux  ainsi  placés  dans  les  conditions  qui  pro- 
duisent à  coup  sûr  l'état  syncopal,  à  aucun  moment  le  cœur  ne  s'est 
arrêté  en  diastole.  Jamais  il  ne  s'est  gonflé  ;  au  contraire  il  a  constam- 
ment diminué.  Jamais  il  n'a  défailli  ;  au  contraire  il  se  contractait  et  se 
rétractait. 


408  Recherches  sur  les  états  syncopaux. 

Les  deux  degrés  d'état  syncopal   systolique. 
Cardio-constriction.  —  Cardio-rétraction. 


Donc,  à  côté  de  la  variété  syncopale  classique  caractérisée  par  l'arrêt 
ou  la  tendance  à  l'arrêt  en  diastole,  il  existe  une  autre  variété  que  ca- 
ractérise l'arrêt  ou  la  tendance  à  l'arrêt  en  systole. 

J'ai  dit  que  cette  seconde  variété  était  probablement  plus  fréquente 
que  la  première,  parce  que  ni  l'effusion  du  sang,  ni  la  parésie  ou  la 
paralysie  de  la  circulation  abdominale  ne  me  semblent  rares.  Or  j'assi- 
mile complètement  aux  effusions  ou  hémorrhagies  proprement  dites, 
cette  vaso-dilatation  locale,  par  laquelle,  les  vaisseaux  mésentériques, 
distendus,  se  changent  en  rivières  immobiles,  où  le  sang  s'accumule 
comme  en  un  lac  sans  courant. 

La  variété  systolique  des  états  syncopaux  a  deux  degrés. 

Dans  le  premier,  le  territoire  vasculaire  abdominal,  siège  de  la 
vaso-dilatation,  est  peu  étendu  et  la  vaso-dilatation  est  fugace.  C'est 
une  parésie.  11  en  résulte  une  cardio-constriction,  c'est-à-dire  un 
spasme  ou  cardio-tétanisation  fugace  par  olighémie  du  cœur.  Cette 
forme  d'état  syncopal  systolique  est  bénigne. 

Dans  le  second  degré,  la  vaso-dilatation  abdominale  s'étend  à  tout 
ou  presque  tout  le  territoire  mésentérique.  Cette  paralysie  produit  les 
effets  des  grandes  spoliations  sanguines.  Il  en  résulte  une  cardio- 
rétraction permanente  par  anémie  du  cœur.  Cette  forme  d'état  synco- 
pal systolique  entraîne  la  mort. 

L'existence  d'une  variété  syncopale  systolique, conséquence  de  l'effu- 
sion du  sang  ou  de  Vhémorrhagie  intra-vasculaire,  donne  peut-être 
la  clef  de  phénomènes  pathologiques  discutés,  tels  que  les  collapsus 
par  contusion  violente  du  ventre  sans  ecchymoses  cutanées,  et  cer- 
taines formes  du  shok  opératoire.  La  défiance  qu'inspire  aux  chirur- 
giens l'exposition  prolongée,  la  manipulation  des  viscères,  les  varia- 
tions atmosphériques  pendant  les  laparotomies ,  et  le  soin  qu'ils 
prennent  d'éviter  l'évacuation  brusque  des  épanchements  abondants, 
l'usage  et  le  succès  des  injections  stimulantes  (éther  et  caféine),  à  pe- 
tites doses,  des  injections  inertes  ou  presque  inertes  (certains  sérums), 
à  haute  dose,  sont  nés  de  l'observation  d'accidents  diversement  inter- 
prétés, et  en  réalité  d'origine  variable  ;  mais  dans  la  production  desquels 
le  défaut  d'équilibre  de  la  pression  sanguine  joue  un  rôle  capital. 

Nos  expériences  démontrent   le  bien  fondé  de  cette  hypothèse  et 


Recherches  sur  les  états  syncopaux.  409 

Syncope  des   accouchées    sans  spoliation  sanguine. 

Parésie  d'un  territoire  vasculaire  abdominal  produisant  les 

effets  de  l'extravasation  du  sang.  —  Cardio-constriction 

ou  spasme  cardiaque. 

Utilité  d'une  vieille  pratique  de  matrone. 


engagent  à  rechercher  d'une  part,dans  les  autopsies,  la  paralysie  d'un 
territoire  vasculaire,  en  particulier  du  territoire  mésentérique,  et  plus 
souvent  que  la  défaillance,  la  vacuité  concomitante  du  cœur  rétracté, 
frappé  de  mort,  en  pleine  lutte,  en  systole  énergique  comme  dans  les 
hémorrhagies  ;  d'autre  part  à  distinguer,  en  clinique,  le  pouls  ralenti 
ou  brusquement  suspendu,  spécial  à  la  variété  diastolique,  du  pouls 
qui  file  en  queue  de  rat  et  disparaît,  spécial  à  la  variété  systolique. 

Je  me  suis  demandé,  devant  la  Société  de  Biologie,  si  les  collapsus 
mortels,  survenant,  parfois,  à  la  suite  de  bains  pris  en  pleine  digestion 
d'un  repas  copieux,  et  attribués  à  la  congestion  cérébrale,  ne  devraient 
pas  être  mis  au  compte  de  la  paralysie  circulatoire  de  l'abdomen.  On 
pourrait  multiplier  ces  hypothèses  que  l'autopsie  trancherait  ;  mais  ce 
sont  surtout  les  états  syncopaux  de  la  grossesse  et  de  la  délivrance  sur- 
venant sans  effusion  de  sang  ni  interne  ni  externe  qui  me  semblent 
attribuables  non  à  la  paralysie  mais  à  la  parésie  de  la  circulation  abdo- 
minale entraînant  l'anémie  cardiaque  relative. 

Je  ne  vois  pas  quelle  explication  plus  raisonnable  on  en  pourrait 
donner,  et  ce  que  je  vais  dire  au  sujet  des  états  syncopaux  de  la  femme 
accouchée  et  gravide,  expliquera  comment  j'ai  été  amené  à  cette  façon 
de  voir,  et  justifiera  le  traitement  que  je  propose  pour  leur  variété 
systolique. 

Depuis  six  ans  environ  j'ai  supprimé  les  hémorrhagies  et  les  états 
syncopaux  posl  partum  dans  ma  clientèle,  et  aujourd'hui  je  suis  con- 
vaincu que  je  n'ai  pas  dû  au  simple  hasard  ce  résultat. 

Voici  comment  je  m'y  prenais  :  aussitôt  après  l'expulsion  de  l'enfant, 
je  m'installais  près  de  l'accouchée  et  je  malaxais  doucement  le  fond  de 
l'utérus  et  la  région  sous-jacente,  sans  comprimer  ce  fond,  m'arrétant 
dès  qu'il  durcissait,  reprenant  quand  il  devenait  mou.  Pratique  de  ma- 
trone, aussi  ancienne  que  le  jeu  de  l'oie. 

Un  jour  j'assistai  une  femme  que  j'avais  déjà  accouchée  trois  fois.  A 
chaque  délivrance  elle  avait  eu  une  formidable  hémorrhagie  accompa- 
gnée d'état  syncopal.  Occasion  sans  pareille  de  constater  l'efficacité 


410  Recherches  sur  les  états  syncopaux. 

Syncope  des  accouchées  sans  spoliation  sanguine. 

Parésie  d'un  territoire  vasculaire  abdominal  produisant  les 

effets  de  l'extravasation  du  sang. 

Cardio-constriction  ou  spasme  cardiaque. 


de  la  méthode.  Aussi,  à  peine  les  pieds  de  l'enfant  étaient  hors  de  la 
vulve,  je  portai  la  main  sur  le  fond  de  l'utérus  dont  le  volume  et  la  con- 
sistance étaient  normaux.  Je  cessai  de  déprimer  la  paroi  abdominale, 
sans  retirer  la  main  prête  à  tout  événement.  Un  peu  plus  tard,  je  pro- 
cédai à  la  délivrance  naturelle,  et,  aussitôt  après,  la  femme  entrait  en 
syncope.  Je  palpai  l'utérus  ;  il  était  bien  contracté.  Je  retirai  la  main 
pour  procéder  à  l'examen  de  la  vulve.  Une  quantité  modérée,  normale, 
de  sang  s'écoulait.  Ce  sang  venait  de  la  profondeur  et  non  d'un  vaisseau 
rompu  à  l'orifice  vulvo-vaginal.  Cependant  la  femme,  qui  était  sortie 
de  cette  première  et  passagère  syncope,  défaillait  une  seconde  fois. 
Nouvelle  palpation,  utérus  de  volume  normal.  Nouvel  examen  de  la 
vulve.  Certainement  la  quantité  de  sang  était  trop  insignifiante 
pour  qu'un  vaisseau  de  la  profondeur  eût  été  rompu.  La  femme,  très 
promptement  et  incomplètement  revenue  de  la  seconde  syncope,  défail- 
lait une  troisième  fois.  Alors  dans  la  conviction  où  j'étais,  qu'un  caillot 
s'était  formé  dans  l'utérus,  el  que  l'état  syncopal  cesserait  après  expul- 
sion de  ce  caillot,  je  me  tins  prêt  à  introduire  la  main  dans  les  voies 
génitales;  mais  en  attendant  je  malaxai  de  nouveau  sans  force  l'abdo- 
men au-dessus  du  fond  de  l'utérus  que  je  sentais  durcir  par  inter- 
valle. 

L'état  syncopal  cessa  et  aucun  caillot  ne  fut  expulsé.  Je  ne  compre- 
nais rien  à  ce  qui  s'était  passé. 

Quelque  temps  après  j'étais  témoin  d'un  fait  à  peu  près  semblable. 
J'y  attachai  cependant  moins  d'importance  parce  que  je  l'avais  fré- 
quemment constaté  :  l'utérus,  sans  être  gros,  ne  se  contractait  pas 
franchement,  et  il  y  avait  un  petit  caillot.  D'une  main,  je  malaxais 
doucement  l'abdomen  au-dessus  du  fond  utérin,  de  l'autre  je  tenais 
le  pouls,  qui  disparaissait,  puis  remontait,  puis  disparaissait  encore. 
Le  caillot  expulsé,  je  le  regardai,  et  fis  cette  réflexion  que  j'avais  déjà 
faite  bien  des  fois  en  pareille  circonstance  :  «  comment  un  caillot 
moins  gros  qu'un  petit  poing  peut-il  créer  un  état  syncopal  aussi 
tenace,  alors  que  d'autres  femmes  perdent  deux  et  trois  fois  plus  de 
sang  et  n  éprouvent  aucun  malaise? 


Recherches  sur  les  états  syncopaux.  —  Syncope  411 

des  accouchées.  —  Parésie    d'un   territoire  vasculaire 

produisant  les  effets  de  l'extravasation  du  sang. 

Cardio-constriction  ou  spasme  cardiaque.  —  Double  utilité  du 

massage  abdominal  :  Contraction  de  l'utérus, 

contraction  des  vaisseaux  mésentériques.  —  Le  massage 

renvoie  le  sang  au  cœur  et  rythme  ses  élans. 

La  quantité  de  liquide  en  circulation,  et  le  nervosisrne,  me  sem- 
blaient de  trop  vagues  explications.  Nos  expériences  m'en  ont  fourni 
une  autre  qui  a,  je  crois,  plus  de  valeur,  ou  qui  les  complète  en  tous 
cas.  Mes  premières  idées  à  ce  sujet  datent  du  jour  où  j'ai  constaté 
que  la  vaso-dilatation  de  l'oviducte  des  grenouilles  avait  pour  con- 
séquence l'anémie  cardiaque.  Je  me  disais  que  cette  vaso-dilatation 
pourrait  bien  avoir  les  effets  d'une  hémorrhagie,  car  je  voyais  que  la 
grenouille,  sans  respiration  et  flasque,  était  syncopée.  Ce  qui  me  dé- 
concertait c'est  qu'en  regardant  le  cœur  je  n'y  découvrais  pas  trace 
de  ce  que  les  auteurs  appellent  syncope.  Il  était  rétracté  et  non  dilaté. 
Ce  n'est  que  plus  tard, en  multipliant  les  expériences,  en  constatant  que 
pendant  cet  état  de  vacuité  cardiaque,  les  vaisseaux  étaient  resser- 
rés jusqu'à  suspendre  la  circulation  à  la  périphérie  du  corps,  comme 
le  pouls  file  puis  disparaît  chez  certains  syncopés,  que  j'ai  admis  l'exis- 
tence d'une  variété  d'état  svncopal,  non  décrite  encore,  la  variété  sys- 
tolique  ou  à  tendance  systolique. 

Si  donc  les  femmes  qui  perdaient  si  peu  de  sang  étaient  syncopées 
c'est  probablement  qu'un  territoire  vasculaire  plus  ou  moins  étendu  de 
la  circulation  abdominale  était  parésié.  Je  m'expliquai  et  j'explique 
ainsi  les  états  syncopaux  de  la  délivrance  dans  lesquels  l'hémorrhagie 
est  nulle  ou  peu  abondante. 

D'autres  expériences  m'ont  fait  comprendre  du  même  coup  comment 
mes  malaxalions,  outre  leur  efficacité  connue  pour  faire  contracter 
l'utérus,  en  avaient  une  autre  non  moins  remarquable.  Ces  massages 
faisaient  contracter  les  vaisseaux  parésiés  et,  envoyant  au  cœur  le 
sang  qui  lui  manquait,  prévenaient  ou  supprimaient  Vétat  synco- 
pal.  Nos  expériences  démontrent  en  effet  que  le  massage  abdominal 
méthodique  a  une  action  élective  dynamogénique  sur  la  circulation  : 
accroissement  de  la  systole  et  de  la  diastole  cardio-vasculaire,  de  la 
systole  pendant  le  massage,  de  la  diastole  pendant  les  pauses,  à  con- 
dition que  la  circulation  mésentérique  ne  soit  pas  totalement  para- 
lysée, ce  qui  arrive  quand  on  sectionne  les  splanchniques.  En  pareil 


412  Recherches  sur  les  états  syncopaux. 

Méthode  pour  prévenir  ou  faire  disparaître  les  syncopes 

par  insuffisance  d'alimentation  cardiaque  et 

cardio-constriction  consécutive.  —  Interprétation  nouvelle  de  la 

vieille  pratique  des  matrones. 


cas,  les  effets  dynamogéniques  cessent.  Alors,  pour  alimenter  le 
cœur,  on  est  réduit  à  lever  le  train  postérieur  de  l'animal. 

Evidemment  dans  les  états  syncopaux  de  la  délivrance,  dont  le  mé- 
canisme est  celui  que  je  viens  d'indiquer,  la  paralysie  de  la  circu- 
lation abdominale  n'est  pas  complète.  Elle  est  limitée  à  un  territoire 
vasculaire  plus  ou  moins  étendu  et  tout  se  borne  à  une  parésie 
plus  ou  moins  durable,  suffisante,  non  pour  vider  et  anémier  le  cœur, 
comme  le  fait  une  hémorrhagie  intra  ou  extra-vasculaire  considérable, 
mais  pour  déterminer  le  spasme  cardiaque,  sous  l'influence  d'une 
brusque  diminution  d'apport  intra-ventriculaire. 

Si  cette  théorie  me  semble  jeter  quelque  lumière  sur  les  états  syn- 
copaux delà  délivrance,  elle  éclaire  de  même  à  mon  sens  ceux  de  la 
grossesse.  Sans  doute  il  m'est  impossible  de  fournir  la  preuve  directe 
chez  la  femme,  de  la  convulsion  cardiaque.  Je  ne  puis  davantage  four- 
nir celle  de  la  parésie  vasculaire  abdominale;  mais  je  les  ai  vues  l'une 
et  l'autre  sur  les  animaux  ;  je  sais  de  plus  quels  sont  les  effets  dynamo- 
géniques du  massage.  Je  sais  enfin  que  l'état  syncopal  des  femmes 
grosses  a  ses  moments  d'élection,  ceux  des  poussées  congestives  abdo- 
minales, chères  aux  anciens  et  à  moi-même,  parce  que  j'ai  constaté 
leur  réalité,  leur  fréquence  et  leur  périodicité  chez  les  femmes,  sur- 
tout quand  elles  sont  génitalement  atteintes.  Je  ne  risque  donc  pas 
grand'chose  en  admettant  que  la  variété  systolique  des  états  syncopaux 
de  la  grossesse  a  pour  origine  une  vaso-dilatation  locale  et  brusque 
entraînant  l'anémie,  relative,  instantanée,  passagère  du  cœur  et  le 
spasme  cardiaque. 

Voici  comment  je  procède  pendant  la  délivrance  :  je  ne  m'éloigne 
pas  un  instant  de  l'accouchée  et  dès  que  l'enfant  est  expulsé,  je  tiens 
sous  surveillance  l'utérus.  J'engage  ma  main  entre  le  fond  de  cet 
organe  et  la  base  de  la  cage  thoracique.  De  temps  en  temps,  je  soulève 
la  main,  puis  je  l'engage  de  nouveau,  ce  qui  constitue  un  massage 
par  compression  brève,  légère,  entrecoupé  de  pauses,  une  sorte  de  pal- 
pation  douce  et  intermittente. 

J'y  ajoute  quelques  frictions  circulaires,  également  brèves, légères  et 


Recherches  sur  les  états  syncopaux.  413 

Syncope  des  femmes  grosses.  —  Utilité  du  massage  et 

de  l'élévation  pour  prévenir  ou   faire  disparaître  la  variété 

systolique  des  syncopes. 

Inefficacité  probable  contre  la  variété  diastolique. 

entrecoupées  de  pauses,  sur  le  fond  de  l'utérus  et  au-dessus  de  lui  sur 
le  paquet  viscéral.  Ces  manœuvres  précèdent,  accompagnent  et  suivent 
la  délivrance  naturelle,  et  même  l'artificielle,  car  le  fait  seul  de  tenir 
dans  sa  main  le  fond  de  l'utérus  suivant  le  précepte  classique,  pendant 
cette  opération;  implique  le  massage  de  ce  fond  et  de  l'intestin  am- 
biant. On  doit  éviter  les  compressions  fortes  et  surtout  continues. 

Tout  cela  est  fort  simple,  empiriquement  connu  et  apprécié  depuis 
l'antiquité,  et  je  ne  fais  que  le  rajeunir  par  l'analyse  et  l'interprétation 
nouvelles,  où  m'a  conduit  la  méthode  expérimentale.  Le  massage  des 
vieilles  matrones  n'a  pas  pour  unique  effet  de  provoquer  la  contrac- 
tion de  la  fibre  utérine;  il  provoque  encore  celle  des  vaisseaux  ab- 
domino -pelviens ,  et  envoie  le  sang  au  cœur  dont  il  stimule  et 
rythme  les  élans. 

Pour  les  états  syncopaux  de  la  grossesse,  ce  sont  les  frictions  circu- 
laires, brèves,  légères,  entrecoupées  de  pauses  et  pratiquées  sur  l'épi- 
gastre  que  je  conseille.  11  est  rare  que  le  médecin  soit  témoin  de  pareils 
états.  Une  fois  seulement,  le  hasard  m'en  a  fourni  l'occasion  ;  je  ne  me 
suispas  contenté  de  la  friction  épigastrique,  quoiqu'elle  ait  suffi  pour 
soustraire  promptement  la  femme  à  une  lipothymie,  d'où  on  avait 
d'ordinaire  peine  à  la  tirer.  J'ai  rendu  à  l'utérus  sa  mobilité  momen- 
tanément perdue,  au  moyen  d'un  léger  massage  exécuté  sur  ses  flancs 
le  long  des  ligaments  larges.  Le  lendemain  je  constatai  que  l'utérus 
était  de  nouveau  immobilisé  et  le  ventre  dur,  ce  qui,  joint  aux  malai- 
ses éprouvés  par  cette  femme  enceinte  de  sept  mois  et  demi  environ, 
me  fit  redouter  un  accouchement  prématuré.  En  conséquence  je  ten- 
tai, malgré  le  volume  de  l'utérus  et  l'âge  de  la  grossesse,  de  pratiquer 
l'élévation  de  cet  organe.  Après  cette  opération,  accompagnée  de  très 
douces  vibrations  que  les  deux  mains  exécutaient,  la  femme  éprouva  le 
soulagement  immédiat  que  j'ai  constaté  nombre  de  fois.  Cependant  je 
n'osai  pas,  à  cause  du  milieu  où  je  me  trouvais,  instituer  le  traitement 
kinésique  intermittent  qui  m'adonne  plusieurs  succès  à  l'hôpital  sur 
les  femmes  gravides  sujettes  aux  poussées  congestives  périodiques. 
Quinze  jours  s'écoulèrent  sans  retour  des  accidents  ;  puis  ils  reparurent, 
la  lipothymie  exceptée,  et  l'accouchement  eut  lieu. 


414  Recherches  sur  les  états  syncopaux. 

Inefficacité  du  massage  contre  la  variété  diastolique. 
Conclusions. 


Telles  sont  mes  idées  sur  les  états  syncopaux  de  la  délivrance  et  de 
la  grossesse.  Tel  est  le  traitement  que  je  préconise  pour  les  variétés 
systoliques.  Il  est  vraisemblablement  contr'indiqué  par  la  variété  dias- 
tolique. 

En  effet,  tandis  que  j'ai  toujours  vu  le  massage  abdominal  réussir 
contre  la  vacuité  cardiaque  jusqu'à  ressusciter  le  cœur  d'animaux  dont 
l'oreillette  seule  battait  encore,  je  l'ai  vu  échouer  quand  le  cœur  para- 
lysé se  gonfle  de  sang  et  menace  de  s'arrêter,  ou  s'arrête  en  diastole. 
Par  une  contradiction  inexplicable  ce  ne  sont  plus  les  nerfs  accéléra- 
teurs cardiaques  qui  sont  influencés,  mais  les  pneumogastriques.  On 
multiplie  les  arrêts  au  lieu  de  les  supprimer. 

Il  y  aurait  donc  lieu,  si  ces  expériences  se  confirment,  de  diagnos- 
tiquer, avant  de  pratiquer  le  massage,  la  variété  à  laquelle  on  a  à  faire, 
par  l'état  du  pouls  qui  se  comporte  différemment  dans  les  deux  cas, 
à  l'image  du  cœur. 

De  lVnsemble  des  faits  constatés,  je  me  crois  autorisé  à  conclure  : 

1°  Qu'il  existe  deux  variétés  d'états  syncopaux,  l'une  caractérisée  par 
l'arrêt  ou  la  tendance  à  l'arrêt  en  diastole  —  cardio-dilatation  ;  l'autre 
par  l'arrêt  ou  la  tendance  à  l'arrêt  en  systole  —  cardio-constric- 
tion; 

'2)  La  variété  diastolique  (paralysie  ou  parésie  du  cœur,  syncope) 
semble  idiosyncrasique ,  déterminée  par  certains  états  morbides; 
sans  doute  favorisée  par  certains  poisons  ; 

3°  La  variété  systolique  (convulsion  ou  spasme  du  cœur,  lipothy- 
mie) est  produite  par  les  effusions  de  sang,  par  la  paralysie  ou  la  pa- 
résie d'un  territoire  vasculaire;  cette  paralysie  mérite  par  ses  effets  le 
nom  d'hémorrhagie  intra-vasculaire.  Les  états  syncopaux  de  la  déli- 
vrance et  de  la  grossesse,  survenant  sans  effusion  de  sang,  paraissent 
dus  à  un  phénomène  de  cette  nature. 

4°  Le  massage  méthodique  du  paquet  viscéral,  grâceà  son  influence 
élective  dynamogénique  sur  l'appareil  cardio-vasculaire,  a  le  pouvoir 
de  prévenir  ou  de  faire  disparaître  les  états  syncopaux  de  cette  catégo- 
rie, à  condition  que  la  paralysie  ne  soit  pas  complète. 

5°  Cette  influence  dynamogénique  a  semblé  nulle  ou  très  amoindrie 
dans  les  états  syncopaux  de  la  catégorie  inverse. 


Recherches  sur  les  états  syncopaux.  415 

Inefficacité  du  massage  contre  la  variété  diastolique. 
Conclusions. 

6°  Les  malaxations  abdominales  employées  depuis  longtemps  par  les 
accoucheurs  n'ont  pas  pour  unique  effet  de  provoquer  la  contraction  de 
la  fibre  utérine;  elles  provoquent  encore  celle  des  vaisseaux  mésenté- 
riques,  elles  alimentent  le  cœur  et  tout  l'arbre  circulatoire,  dont  elles 
stimulent  et  rythment  les  élans,  quand  leur  emploi  est  méthodique. 


CHAPITRE  III 


CRITIQUE  DES  MEMOIRES  DE  GOLTZ  SUR  LES  EFFETS 
DU  TAPOTEMENT  ARDOMINAL 


Quoique  les  mémoires  de  Goltz  aient  été  l'un  des  points  de  dé- 
part des  recherches  faites  avec  Romano,  ils  en  diffèrent  si  essen- 
tiellement que  je  tiens,  pour  qu'on  connaisse  exactement  ce  qui 
revient  au  physiologiste  allemand  et  ce  qui  me  revient,  et  pour 
justifier  mes  critiques,  à  donner  ici  un  extrait  desdits  mémoires 
avec  commentaires. 


IL  —  Paralysie  réflexe  du  coeur  consécutive  a  l'irritation 

DES  NERFS  SENSIBLES  (1) 


«  Je  pris  une  grenouille  du  type  rana  esculenta  dont  je  mis  à  nu, 
par  l'excision  d'une  petite  fenêtre,  la  région  du  cœur,  en  épargnant 
soigneusement  le  péricarde.  À  travers  cette  mince  membrane  je  voyais 
le  cœur  battre.  Après  un  moment,  je  frappai  assez  fortement  le  ventre 
de  la  grenouille,  140  fois  par  minute,  avec  une  spatule  en  plâtre,  sans 
toucher  le  cœur.  Aussitôt  les  battements  du  cœur  se  ralentirent,  et,  si 
l'on  continue  à  frapper  d'une  façon  ininterrompue,  le  cœur  s'arrête 
enfin  complètement,  pendant  quelque  temps,  dans  la  diastole  (Goltz). 

D'après  nos  expériences,  ce  n'est  jamais  en  frappant  longtemps  et  d'une  façon 
ininterrompue  qu'on  arrête  le  cœur  en  diastole.  C'est  en  frappant  légèrement  des 


(\)  Archives  de  Yirchow,  vol.  XXVI,  Berlin,  1863. 


Critique  des  mémoires  de  Goltz.  417 

animaux  prédisposés.  Il  s'arrête  alors  au  premier  coup,  parfois  insignifiant.  Les 
coups  ou  massages  forts  provoquent  d'abord  un  spasme,  une  sorte  de  tétanisation 
avec  projection  de  la  pointe  (érection).  Ininterrompus  ils  déterminent  ensuite  la 
vacuité  du  cœur  qui  se  recroqueville  et  se  plisse  :  1°  cardio-constriction  ;  2°  car- 
dio-rétraction. 

Nous  avons  vu  deux  sortes  d'états  syncopaux,  l'un  par  afflux  de  sang  (cœur 
gros,  gonflé,  distendu)  avec  arrêt  très  net;  c'est  la  véritable  inhibition  spéciale  à 
certains  animaux  (fig.  223).  On  la  détermine  d'emblée  par  un  coup  léger  ;  on  la 
reproduit  à  volonté  ;  l'autre  par  soustraction  de  sang  (cœur  anémié,  ratatiné,  exsan- 
gue), avec  arrêt  moins  net,  peut-être  même  sans  arrêt  mais  avec  réduction  consi- 
dérable de  volume,  causée  par  l'anémie  cardiaque  consécutive  à  la  paralysie  de 
la  circulation  abdominale  (fig.  224).  Goltz  a  vu  d'abord  le  premier  phénomène, 
plus  tard  le  second.  L'un  est  réflexe  (syncope,  inhibition,  cœur  relâché,  ralenti, 
puis  arrêté  en  diastole),  l'autre  est  à  la  fois  réflexe  et  mécanique,  cœur  contracté, 
accéléré,  tétanisé,  spasme  cardiaque,  tendance  à  l'arrêt  en  systole,  cardio-rétrac- 
tion par  drainage  ou  épanchement  du  sang  dans  l'abdomen  (Stapfer). 

Dès  que  le  tapotement  cesse,  le  cœur,  qui  reste  encore  un  court  ins- 
tant immobile,  se  remet  à  battre,  d'abord  lentement,  puis  de  plus  en 
plus  fort.  Quelque  temps  après  l'expérience  il  fournit  même  cinq  bat- 
tements de  plus  par  minute  qu'avant  l'expérience  (Goltz). 

C'est  ce  fait  qui  est  devenu  le  point  de  départ  de  nos  recherches  (Stapfer). 

On  peut  répéter  celle-ci  autant  qu'on  veut  et  avec  les  mêmes  résul- 
tats sur  le  même  animal. 

La  force  absolument  nécessaire  des  coups  est  relativement  faible. 
Elle  ne  provoque  ni  douleur,  ni  lésion  des  intestins.  Plus  on  répète 
l'expérience  sur  le  même  animal  plus  elle  réussit  (Goltz). 

Goltz  est  ici  en  contradiction  avec  ce  qu'il  a  dit  plus  haut  :  «  Je  frappai  assez 
fortement,  d'une  façon  ininterrompue  ».  Pour  ce  qui  concerne  l'inhibition 
(cardio-dilatation)  ses  quatre  propositions  sont  exactes  :  la  force  des  coups  n'est 
pas  nécessaire;  l'animal  ne  souffre  pas  ;  les  intestins  ne  sont  pas  lésés  ;  l'expé- 
rience se  renouvelle  à  volonté. 

Elles  ne  le  sont  plus  s'il  s'agit  de  la  cardio-tétanisation  et  surtout  de  la  cardio- 
rétraction. 

La  force  ou  la  persistance  des  coups  sont  nécessaires,  l'animal  se  tord,  exécute 
des  mouvements  sinueux,  souffre  selon  toute  probabilité;  puis  il  devient  flasque. 
Les  lésions  intestinales  sont  constantes.  Quand  on  ouvre  le  ventre  d'une  grenouille 
tapotée,  on  y  trouve  tous  les  degrés  de  l'injection  vasculaire  depuis  la  simple 
nuance  de  coloration,  et  toutes  les  variétés  de  contusions,  depuis  l'ecchymose 
jusqu'à  l'épanchement  sanguin.  Il  est  assez  singulier  que  Goltz,  non  seulement 
n'ait   pas   constaté  le  fait   dès  tes  premières  expériences,  mais  qu'il  l'ait  nié  ; 

27 


418  Critique  des  mémoires  de  Goltz. 


c'est  seulement  plus  tard  qu'il  a  constaté  l'injection  du  système  mésentérique. 

Cette  observation  a  même  été  pour  lui  l'occasion  d'une  remarquable  interpréta- 
tion des  effets  de  la  paralysie  vasculaire  abdominale  sur  la  réplétion  et  la  vacuité 
ventriculaires. 

Le  phénomène  de  l'injection  ne  saurait  échapper  lorsqu'on  opère  sur  les  gre- 
nouilles un  peu  avant  la  ponte,  époque  où  les  oviductes  très  développés  emplissent 
la  cavité  abdominale,  recouvrent  et  cachent  l'estomac  et  l'intestin,  et  donnent  au 
ventre  la  forme  connue  sous  le  nom  de  ventre  de  batracien.  On  peut  alors,  si  l'on 
tapote  ou  masse  la  partie  droite  ou  la  partie  gauche  isolément,  trouver  à  l'ou- 
verture de  la  cavité  abdominale,  la  région,  tapotée  ou  massée,  injectée,  ecchymo- 
tique  ou  sanglante,  suivant  la  force  du  tapotement  ou  du  massage  (fig.  224). 

Comment  expliquer  que  Goltz  n'ait  vu  dans  ses  premières  expériences  ni  le  phé- 
nomène de  la  dilatation  et  de  la  paralysie  des  vaisseaux,  ni  celui  du  cœur  «  fonc- 
tionnant comme  une  pompe  privée  d'eau  »,  qu'il  a  si  bien  décrit  dans  des  expé- 
riences consécutives?  Ce  phénomène  saute  aux  yeux.  Cela  prouve  une  fois  de  plus 
qu'un  fait  même  constant,  facile  à  découvrir,  peut  échapper  aux  regards  d'un 
observateur  de  mérite,  ou  que  par  un  singulier  hasard  Goltz  n'a  opéré  que  sur 
des  animaux  prédisposés  à  l'inhibition.  Il  ne  dit  nulle  part  le  nombre  des  ani- 
maux dont  il  s'est  servi  pour  ses  expériences.  Le  nombre  des  nôtres  dépasse  70. 
J'évalue  à  1 2  0/0  celui  des  grenouilles  dont  le  cœur  s'arrêtait  en  diastole  (Stapfek) 


Ayant  trouvé  la  voie  par  laquelle  l'organe  central  du  système  ner- 
veux effectue  l'arrêt  du  cœur,  —  moelle  allongée,  nerf  vague  —  il  faut 
rechercher  de  quelle  manière  cet  organe  central  est  excité  par  le  tapo- 
tement. 

Après  avoir  mis  à  nu  le  cœur,  j'ouvre  le  ventre  de  l'animal  et  je  re- 
pousse de  côté  les  intestins,  de  façon  à  découvrir  la  colonne  vertébrale. 
Puis  je  soumets  celle-ci  au  tapotement,  comme  j'y  ai  soumis  le  ventre 
dans  les  expériences  précédentes.  Je  ne  remarque  aucune  sorte  d'alté- 
ration des  pulsations  cardiaques.  On  n'obtient  pas  plus  de  résultats  en 
tapotant  la  tête  et  en  ébranlant  par  conséquent  avec  force  la  moelle 
allongée. 

Si  par  conséquent,  l'ébranlement  de  la  colonne  vertébrale  et  de  son 
contenu  ne  peut  être  la  cause  de  l'arrêt,  il  ne  reste  qu'à  rechercher  la 
raison  de  ces  phénomènes  remarquables,  dans  le  mauvais  traitement 
infligé  aux  parties  molles  du  ventre  (Goltz). 

Ce  n'est  point  par  un  «  mauvais  traitement  »  qu'on  arrête  le  cœur  en  diastole. 
C'est  par  un  coup  léger,  parfois  un  simple  attouchement.  Le  «  mauvais  traite- 
ment »  (coups  forts  et  ininterrompus)  anémie  et  fait  rétracter  le  cœur  (Stapfer). 


Critique  des  mémoires  de  Goltz.  419 


Parmi  celles-ci,  la  peau  est  négligeable,  car  le  tapotement  réussit 
même  après  l'enlèvement  de  cette  peau. 

Il  réussit  également  après  le  décollement  des  muscles  abdominaux 
si  l'on  tapote  l'intestin  mis  à  nu.  L'expérience  suivante  montre  parfai- 
tement qu'une  légère  irritation  mécanique  de  l'intestin  peut  provoquer 
l'arrêt  du  cœur. 

Tout  d'abord,  je  mets  à  nu  le  cœur  comme  d'habitude.  Puis  après 
avoir  formé  un  pli,  j'ouvre  de  bas  en  haut  la  paroi  ventrale  en  ayant 
soin  de  ne  pas  toucher  les  intestins  avec  les  ciseaux.  Ensuite  je  retire 
l'estomac  avec  précaution  et  je  le  place  de  côté  sur  l'index  gauche.  Puis 
je  le  tapote  légèrement  avec  une  spatule,  et  le  cœur  s'arrête. 

Cette  expérience  ne  réussit  pas  toujours,  il  est  vrai,  assez  fréquem- 
ment cependant  pour  établir  d'une  façon  certaine  que  l'irritation  méca- 
nique des  intestins,  effectuée  par  le  tapotement,  opère,  elle  seule,  l'arrêt 
du  cœur.  Les  complications  inévitables  de  l'expérience,  l'accès  de  l'air 
atmosphérique,  la  grandeur  de  la  plaie,  etc.,  expliquent  suffisamment 
pourquoi  l'expérience  ne  donne  pas  de  résultat  constant  (Goltz). 

Elle  n'en  donnait  pas,  parce  que  le  phénomène  de  l'arrêt  en  diastole  est  ex- 
ceptionnel, idiosyncrasique.  Goltz  opérait-il  sur  des  animaux  prédisposés  à  la  vé- 
ritable inhibition  ?  il  la  reproduisait,  et  sans  mauvais  traitement  mécanique,  par 
un  coup  léger.  Opérait-il  au  contraire  sur  des  animaux  réfractaires  à  la  véritable 
inhibition,  à  force  de  coups  il  drainait  ou  épanchait  le  sang  dans  l'abdomen  et 
par  contre-coup  il  anémiait  le  cœur  qui  se  contractait,  se  rétractait,  et  finissait 
par  s'arrêter  exsangue,  ou  semblait  s'arrêter,  réduit  à  d'imperceptibles  batte- 
ments (Stapfer). 

En  se  basant  sur  toutes  ces  expériences,  on  peut  soutenir  que  le  ta- 
potement a  pour  résultat  constant  un  arrêt  par  réflexe  du  mouvement 
du  cœur  (Goltz). 

Le  résultat  est  au  contraire  inconstant  (Stapfer). 

L'irritation  mécanique  des  intestins,  par  le  tapotement,  détermine, 
par  la  voie  des  nerfs  sensibles  intestinaux,  un  processus  spécial  dans 
la  moelle  allongée  qui  effectue,  par  l'intermédiaire  des  pneumogas- 
triques, l'arrêt  du  cœur. 

Le  faible  ébranlement  du  cœur  produit  pendant  l'expérience  est  pro- 
bablement un  facteur  qui  contribue  à  l'arrêt  du  cœur;  mais  en  tout 
cas,  il  n'est  pas  le  facteur  essentiel.  Les  expériences  suivantes  sont  là 
pour  confirmer  le  fait. 


420  Critique  des  mémoires  de  Goltz. 

Je  soumets  une  grenouille  chloroformée  à  l'expérience  du  tapotement. 
Celle-ci  échoue.  Le  cœur  continue  à  battre  en  dépit  des  coups  assez  forts 
frappés  sur  le  ventre.  J'abandonne  l'animal  à  lui-même.  Au  bout  d'une 
heure,  il  est  revenu  à  lui.  La  respiration  et  les  mouvements  naturels 
sont  rétablis.  Je  recommence  alors  l'expérience  du  tapotement  qui 
réussit  aussi  souvent  qu'on  la  répète. 

L'expérience  du  tapotement  ne  réussit  nullement  quand  on  la  pra 
tique  sur  un  animal  empoisonné  avec  une  dose  suffisante  de  Worara. 

Les  deux  faits  s'expliquent  facilement.  Il  n'est  pas  possible  d'obtenir, 
sur  un  animal  chloroformé,  des  phénomènes  réflexes  par  l'intermédiaire 
de  la  moelle  allongée.  Celle-ci  est,  dans  ce  cas,  comme  morte.  Chez  un 
animal  empoisonné  d'une  manière  intensive  avec  le  worara,  les  pneu- 
mogastriques sont  morts  aussi  ;  car  il  n'est  pas  possible,  quand  on  les 
irrite,  d'effectuer  l'arrêt  du  cœur.  Dans  la  première  expérience,  il  man- 
que la  moelle  allongée,  et  dans  la  seconde  les  pneumogastriques,  dans 
la  série  d'organes,  dont  la  conservation  est  indispensable  pour  que  l'ar- 
rêt par  réflexe  du  cœur  soit  rendu  possible  à  la  suite  de  l'irritation  de 
l'intestin.  Telle  est  la  cause  du  résultat  négatif  obtenu. 

L'arrêt  par  réflexe,  du  cœur,  est,  sous  tous  les  rapports,  assez  analo- 
gue à  l'arrêt  déterminé  par  l'irritation  directe  de  la  moelle  allongée  ou 
des  pneumogastriques.  Si  l'on  poursuit  trop  longtemps  l'expérience  du 
tapotement,  on  ne  tarde  pas  à  remarquer  que  le  cœur  recommence  à 
battre,  même  pendant  l'opération,  tout  comme  il  arrive  à  la  suite 
d'une  irritation  directe  prolongée  du  pneumogastrique.  La  durée  abso- 
lue de  l'arrêt  que  l'on  peut  obtenir  par  voie  réflexe  est  à  peine  un  peu 
inférieure  à  celle  que  l'on  obtient  par  l'irritation  directe  des  pneumo- 
gastriques (Goltz). 

Nous  avons  constaté  que  l'arrêt  en  diastole  (animaux  prédisposés)  pouvait  être 
reproduit  même  jusqu'à  la  mort  par  dessiccation,  c'est-à-dire  pendant  vingt  heures 
environ.  Ces  grenouilles  conservent,  jusqu'au  dernier  souffle,  un  ventricule  plus 
gros  que  celui  des  autres  animaux.  11  suffit  parfois  de  toucher  leur  ventre  pour 
que  le  cœur  gonfle  et  s'arrête.  Goltz  dans  ce  passage,  comme  ailleurs,  n'est  pas 
clair  parce  qu'il  confond  sans  cesse  deux  phénomènes  différents,  l'arrêt  par  disten- 
sion et  l'arrêt  ou  tendance  à  l'arrêt  par  vacuité  cardiaques  (Stapfeb). 

Bien  des  personnes  s'étonneront  que  je  me  sois  arrêté  si  longtemps  à 
une  expérience  aussi  facile  à  faire  que  l'expérience  du  tapotement  ; 
mais  pas  aussi  facile  à  interpréter.  Si  dans  cette  expérience,  l'arrêt  du 


Critique  des  mémoires  de  Goltz.  421 

cœur  est  déterminé  par  l'irritation  des  nerfs  sensibles  de  l'intestin, 
l'expérience  paraîtrait  bien  plus  claire  en  irritant  directement  ces  nerfs 
séparés.  Il  n'en  est  pas  ainsi.  J'ai  fait  à  plusieurs  reprises  des  expé- 
riences d'irritation  des  nerfs  des  intestins,  et  non  sans  résultat  :  mais 
il  leur  a  toujours  manqué  une  chose  qui  ne  doit  jamais  faire  défaut 
dans  les  expériences  scientifiques  :  je  veux  dire  la  constance  du  résul- 
tat. L'expérience  du  tapotement  n'est,  à  vrai  dire,  pas  claire,  mais  les 
résultats  en  sont  constants.  11  s'ensuit  que  nous  possédons  au  moins  la 
somme  de  l'expérience  mais  que  nous  avons  besoin  de  la  contrôler  par 
de  longues  recherches  pour  bien  comprendre  ce  dont  il  s'agit  (Goltz). 

Goltz  avait  en  main  les  éléments  nécessaires  pour  ce  contrôle.  11  voyait  tout  : 
malheureusement,  il  ne  distinguait  pas  très  bien  (Stapfkr). 

Les  expériences  d'irritation  que  je  vais  communiquer  ne  sont  simples 
qu'en  apparence.  Elles  ne  sont  pas  constantes  et  par  conséquent  nous 
ne  possédons  pas  la  somme  de  leurs  conditions  nécessaires.  Il  y  entre 
en  ligne  de  compte  des  facteurs  perturbateurs  dont  on  ne  peut  à  l'a- 
vance calculer  la  somme  et  les  effets.  J'ai  irrité  les  nerfs  mésentériques 
à  l'aide  de  courants  d'induction.  Parfois  le  cœur  s'arrêtait,  mais  dans 
la  grande  majorité  des  cas,  je  ne  pouvais  saisir  aucune  altération  des 
battements  cardiaques.  L'irritation  mécanique  des  mêmes  nerfs,  au 
moyen  du  tétano-moteur  de  Heidenhayn,  ne  donnait  pas  non  plus  de 
résultat  constant. 

La  cautérisation  des  nerfs  intestinaux  avec  l'acide  acétique  ne  modifia 
pas  du  tout  le  mouvement  du  cœur,  et  leur  cautérisation  au  fer  rouge 
ne  produisit  pas  d'effet  notable. 

Bien  que  mes  expériences  relatives  à  la  paralysie  réflexe  du  cœur 
n'aient  porté  que  sur  des  grenouilles,  je  présume  néanmoins,  en  me 
basant  sur  les  données  de  la  pathologie,  qu'elles  trouveront  leur  analogie 
chez  les  mammifères  (Goltz). 

Nous  n'avons  pas  vu  se  produire  chez  les  animaux  à  sang  chaud  la  véritable 
inhibition  ;  mais  nus  expériences  ne  sont  pas  nombreuses.  Par  contre,  nous  avons 
reproduit  le  phénomène  de  la  cardio-constnction  et  de  la  cardio-rétraction  pri- 
mitivement confondus  par  le  physiologiste  allemand  avec  la  cardio-dilatation 
(Stapfeb). 

En  lisant  le  compte-rendu  de  mes  expériences  sur  le  tapotement,  on 
se  sera  probablement  rappelé  que  des  coups  vigoureux  portés  sur  la  ré- 


422  Critique  des  mémoires  de  Goltz. 

gion  de  l'estomac  ont  été  suivis  chez  l'homme  de  mort  subite.  Toutes 
sortes  d'accidents  déplorables  qui  se  produisent  parfois  à  la  suite 
d'une  lésion  des  intestins  pourraient  bien  être  dus  à  des  paralysies 
réflexes.  On  a  souvent  observé  des  syncopes,  voir  même  des  cas  de 
mort  à  la  suite  de  l'introduction,  sans  douleur,  de  la  sonde  et  après 
d'autres  opérations  ;  on  les  a  rangés  sous  la  rubrique  :  paralysie  géné- 
rale des  nerfs  (Goltz). 

De  môme  que  les  syncopes,  les  morts  subites,  les  chocs,  sont  des  accidents 
avec  lesquels  il  faut  compter,  mais  non  constants,  de  même  l'arrêt  en  diastole  par 
inhibition,  parfois  très  facile  à  produire  chez  la  grenouille,  presque  immédiat 
sous  l'influence  d'un  coup  léger,  exige  d'après  nos  expériences  une  prédisposi- 
tion. 

Dans  l'espèce  humaine  un  choc  sur  l'abdomen  peut  amener  la  mort  subite, 
mais  le  fait  est  exceptionnel.  II  en  est  de  même  de  certaines  compressions  légères, 
exercées  sur  le  cou,  et  produisant  ce  qu'on  a  appelé  l'étranglement  instantané, 
dont  certains  repris  de  justice  prétendent  avoir  le  secret.  L'extinction  soudaine  ou 
prompte  de  fœtus  bien  portants,  extraits  du  ventre  par  traction  cervicale,  sans 
violence,  n'a  peut-être  pas  d'autre  cause  que  l'inhibition  des  réflexes,  décrite  par 
Brown-Séquard  (Stapfer). 


Pour  savoir  si  une  légère  irritation  mécanique  produit  un  autre 
résultat  (que  la  paralysie  du  cœur)  ou  si  les  battements  s'en  trouvent 
accélérés,  j'ai  fait  l'expérience  du  tapotement  en  n'appliquant  que  des 
coups  très  légers.  Je  n'ai  cependant  jamais  observé  dès  l'abord  d'accé- 
lération des  mouvements  du  cœur...  Quand  il  se  produisait  une  accé- 
lération elle  était  toujours  précédée  d'un  ralentissement. 


Je  ne  connais  pas  d'expérience  réussissant  sûrement  au  moyen  de 
laquelle  on  puisse  obtenir  par  voie  réflexe  une  accélération  immédiate 
de  l'activité  du  cœur,  alors  que  la  vie  courante  prouve  par  les  phéno- 
mènes du  pouls  la  possibilité  d'une  pareille  accélération  (Goltz). 

Le  physiologiste  allemand  n'a  pas  vu  le  réflexe  dynamogénique  cardio-vascu- 
laire  du  massage  abdominal  dont  ce  livre  démontre  l'existence  (Stapfer). 


Critique  des  mémoires  de  Goltz.  423 


Influence  du  système  nerveux  central  sur  la  circulation 

DU   SANG  (4). 


Il  v  a  un  an  j'ai  écrit  —  volume  XXVI  de  cette  publication  un  article 
intitulé  «  Essai  sur  le  tapotement  ».  Cet  article  a  été  pour  moi  le  point 
de  départ  d'une  série  de  recherches... 

Quand  à  la  suite  de  tapotements  persistants  et  énergiques,  le  cœur 
recommence  à  battre,  une  fois  l'inhibition  des  réflexes  passée,  il  se 
produit  régulièrement  un  autre  phénomène,  que  je  n'avais  pas  remar- 
qué dans  mes  premières  expériences,  et  qui  paraît  assez  important  au 
point  de  vue  de  la  physiologie  de  la  circulation  (Goltz). 

L'inhibition  cardiaque  (arrêt  en  diastole)  préalable,  n'est  nullement  nécessaire 
pour  la  production  de  cet  autre  phénomène,  que  Goltz  «  ri  avait  pas  vu  »  et  qui 
«  se  produit  régulièrement  »  !!!  Goltz  va  maintenant  décrire  cet  autre  phéno- 
mène (cardio-constriction,  cardio-rétraction)  dont  il  ne  verra  que  la  seconde 
phase  (cardio-rétraction),  sans  prononcer,  d'ailleurs,  une  seule  fois  le  mot.  Il  parle 
de  cœur  défaillant.  Expression  prêtant  à  une  confusion  qui  n'est  pas  dans  la  pensée 
de  Goltz.  Cœur  défaillant  !  Oui.  Comme  un  estomac  qui  jeûne.  C'est  bien  ainsi 
qu'il  l'entend.  Il  a  vu  et  décrit  très  clairement  les  causes  du  phénomène,  si  clai- 
rement, que  sa  description  produit  l'effet  d'un  jet  de  lumière  dans  la  chambre 
noire  de  ses  dissertations.  J'ignore  pourquoi  il  cherche  à  le  raccorder  avec  le  phé- 
nomène de  l'inhibition.  Est-ce  parce  que,  dans  son  précédent  mémoire,  il  a  affirmé 
la  constance  de  ce  dernier  et  continue  à  y  croire?  (Stapfer). 

Les  battements  du  cœur,  en  effet,  présentaient  alors  une  forme  tout 
à  fait  différente  de  celle  des  battements  normaux.  Quand  les  batte- 
ments sont  normaux,  les  oreillettes  et  le  ventricule,  à  chaque  diastole, 
se  remplissent  de  sang,  d'une  manière  si  énergique  que  le  cœur  en  est 
puissammentgonflé.  La  systole  du  ventricule  envoiedans  les  aortes  une 
grande  masse  de  sang  qui  les  élargit  et  les  allonge  fortement.  Pendant 
la  systole  du  ventricule,  on  voit,  par  suite  de  cet  allongementdes  aortes, 
la  limite   du  vestibule  s'abaisser  assez  distinctement. 


(\)  Archives  de  Virchow.  Berlin,  1863,    tome  XXVII  (?)   Le  même  sujet  est 
traité  dans  le  tome  XXIX,  année  1864, p.  391-432,  sous  le  titre  de  Tonicité  des 

VAISSEAUX  ET  SON   IMPORTANCE  AU  POINT  DE   VUE  DE  LA   CIRCULATION.     Mémoire     lu     à    la 

38e  réunion  des  médecins  et  naturalistes  allemands  tenue  à  Stettin  en  septembre 
1863. 


424  Critique  des  mémoires  de  Goltz. 

Toul  autrement  se  comporte  le  cœur  après  un  tapotement  poursuivi 
pendant  quelque  temps.  Pendant  le  relâchement,  il  ne  reçoit  que  peu 
de  sang,  et  au  lieu  de  se  gonfler,  il  demeure  pâle  et  complètement 
affaissé.  A  chaque  systole,  le  ventricule  n'envoie  qu'une  toute  petite 
quantité  de  sang  dans  les  aortes,  qui  ne  s'allongent  plus  pendant  la 
systole.  C'est  pourquoi  la  position  de  la  limite  du  vestibule  ne  se  mo- 
difie pas  pendant  les  deux  phases  du  mouvement  du  cœur,  mais  reste 
fixe.  Les  veinescaves paraissent  presque  exsangues.  Les  artères  incisées 
des  membres  ne  saignent  presque  pas.  Bref,  l'état  de  la  circulation  est 
semblable  à  celui  qu'on  observe  à  la  suite  de  fortes  pertes  de  sang.  L'on 
n'a  qu'à  abandonner  la  grenouille  à  elle-même, pourqu'au  bout  de  quel- 
que temps  les  mouvements  du  cœur  redeviennent  de  plus  en  plus  forts 
jusqu'à  ce  qu'ils  aient  repris  leur  énergie  première,  et  que,  parconsé 
quent,  l'état  normal  des  mouvements  du  cœur  soit  rétabli  (Goltz). 

D'après  nos  expériences,  il  est  rare  —  si  môme  cela  arrive  —  que  les  mou- 
vements du  cœur  reprennent  leur  énergie  première.  Cela  dépend  :  1°  de  l'animal  ; 
2°  de  la  force  des  coups  portés  et  des  lésions  qu'ils  produisent  ;  3°  du  temps  qui 
s'est  écoulé  entre  le  moment  où  la  grenouille  a  été  préparée  et  celui  où  on  prati- 
que le  tapotement.  En  effet  le  cœur  des  grenouilles  crucifiées  va  diminuant  de 
quart  d'heure  en  quart  d'heure,  ou  de  demi-heure  en  demi-heure  probablement 
par  exsudation  cutanée.  Cette  lente  et  continuelle  spoliation  d'humeurs  produit 
l'effet  d'une  saignée  ininterrompue  (Stapfer). 

Comment  expliquer  maintenant  l'altération  de  l'activité  cardiaque 
qui  se  produit  régulièrement  à  la  suite  du  tapotement?  Elle  ressemble 
à  celle  qui  survient  après  des  pertes  de  sang  considérables.  Et  cepen- 
dant, il  ne  saurait  être  question,  dans  le  cas  présent,  d'une  diminution 
de  la  quantité  du  sang.  Cette  altération  ne  peut  donc  dépendre  que 
d'une  modification  de  l'activité  du  cœur  ou  des  vaisseaux. 

Il  résulte  de  nos  expériences  que  les  phénomènes  consécutifs  au  ta- 
potement ne  s'expliquent,  ni  par  la  diminution,  ni  par  l'augmentation 
de  l'activité  cardiaque,  et  que,  d'une  façon  générale,  ils  ne  sont  point 
dus  à  une  altération  de  cette  activité. 

Par  conséquent,  ils  doivent  provenir  d'une  altération  des  vaisseaux, 
et,  à  proprement  parler,  d'une  altération  produite  sous  l'influence  de 
la  moelle  épinière,  c'est-à-dire  qu'ils  dépendent  de  la  contractilité  des 
vaisseaux.  En  quoi  consiste  cette  altération  ?  Comment  explique-t-elle 
ces  phénomènes  ?  Quand  on  ouvre  la  cavité  abdominale  d'un  animal 
soumis  au  tapotement,  on  trouve  les  vaisseaux  de  l'abdomen,  notam- 


Critique  des  mémoires  de  Goltz.  425 


ment  les  veines,  élargis  et  regorgeant  de  sang.  Cette  hyperémie  se 
développe  à  la  suite  d'un  relâchement  des  parois  vasculaires,  produit 
par  l'irritation  mécanique. 

Au  bout  de  quelque  temps,  les  vaisseaux,  sous  l'influence  du  sys- 
tème nerveux  central,  acquièrent  de  nouveau  leur  tonicité  normale, 
et  le  cœur  se  met  à  battre  aussi  fort  qu'auparavant  (Goltz). 

Nous  n'avons  pas  vu  les  vaisseaux,  élargis  et  regorgeant  de  sang,  repren- 
dre leur  tonicité  normale  et  le  cœur  se  mettre  à  battre  aussi  fort  qu'auparavant. 
Le  degré  de  paralysie  nécessaire  pour  élargir  et  faire  regorger  de  sang,  les  vais- 
seaux de  l'abdomen  d'un  aussi  petit  animal  que  la  grenouille,  est  trop  prononcé 
pour  n'être  pas  durable  et  pour  que  lesdits  vaisseaux  acquièrent  de  nouveau  leur 
tonicité  normale;  d'autant  plus  qu'un  tel  degré  de  paralysie  s'accompagne  d'ordi- 
naire de  lésions  et  d'épanchement.  Le  fait  n'est  vrai  que  dans  le  cas  de  simple 
parésie  vaso-motrice,  sans  ecchymoses,  sans  épanchement  sanguin.  La  paralysie 
détermine  l'anémie  persistante  du  cœur  (cardio-rétraction).  La  parésie  n'entraîne 
qu'une  diminution  passagère  de  volume  du  ventricule  par  cardio-constriction  fu- 
gace et  vacuité  relative  ou  olighémie  (Stapfer). 

L'élargissement  des  vaisseaux  sanguins  de  l'abdomen,  notoirement 
provoqué  par  le  tapotement,  explique  dès  lors  suffisamment  la  défail- 
lance (arrêt)  des  battements  du  cœur  (Goltz). 

La  confusion  semble  reprendre  entre  la  défaillance  proprement  dite  ou  cardio- 
dilatation produisant  l'engorgement  du  cœur  et  la  cardio-rétraction  se  manifes- 
tant par  la  diminution  de  volume  et  l'anémie  ou  vacuité  cardiaque  que  Goltz 
décrit  très  exactement  ;  simple  impropriété  de  termes,  ai-je  fait  remarquer  plus 
haut.  Goltz  qualifie  la  cardio-rétraction  de  défaillance,  et,  à  mon  sens,  n'a  pas 
tort.  La  cardio-rétraction  permanente  est  la  manifestation  d'une  simple  propriété 
de  tissu  et  non  d'une  suractivité  vitale;  c'est  presque  de  l'adynamie;  c'est  une 
défaillance,  mais  la  défaillance  d'un  estomac  qui  jeûne,  qui  a  des  crampes,  et  se 
ratatine  faute  d'aliments  (Stapfer). 

Après  le  tapotement,  le  sang  se  précipite  dans  les  veines  relâchées, 
atones,  comme  dans  un  anévrisme  subit.  La  tension,  qui  est  nécessaire 
pour  ramener  le  sang  au  cœur,  cesse  d'exister  dans  les  grandes  veines. 
Il  n'y  a  que  peu  ou  point  de  sang  qui  pénètre  dans  le  cœur,  pendant  la 
diastole.  Le  cœur  fonctionne  péniblement  comme  une  pompe  qui 
manque  d'eau.  11  n'a  aucune  action.  Ce  n'est  que  lorsque  la  tonicité  est 
rétablie  et  que  l'espace  vasculaire  s'est  rétréci,  de  faron  à  présenter  de 
nouveau  le  volume  normal,  que  le  cœur  peut  recommencer  à  fonc- 
tionner comme  d'habitude. 

La  tonicité  des  vaisseaux  exerce  donc  une  influence  extraordinaire 


426  Critique  des  mémoires  de  Goltz. 

sur  le  mécanisme  de  la  circulation.  La  tension  du  sang  au  repos  n'est 
pas,  comme  l'on  croit,  déterminée  par  la  contraction  élastique  des 
vaisseaux  dilatés  au  delà  de  ce  qu'ils  sont  à  l'état  de  repos;  mais  bien 
par  la  tonicité  vitale  des  vaisseaux.  Dès  quel  a  tonicité  n'existe  plus,  le 
mouvement  du  cœur,  par  suite  de  l'agrandissement  de  l'espace  vas- 
culaire,  cesse  de  produire  son  effet. 

La  partie  essentielle  du  phénomène  en  question  réside  donc  en  dehors 
du  cœur;  la  preuve  en  est  facile  à  faire  :  on  attache  deux  grenouilles 
debout  sur  une  planchette  et  on  les  soumet  au  tapotement;  puis  on  sec- 
tionne chez  les  deux  animaux  les  aortes  et  on  sépare  le  ventricule.  On 
détruit  ensuite  chez  une  grenouille  la  cervelle,  chez  l'autre  la  cervelle 
et  la  moelle  épinière  ;  on  essuie  la  veine  cave  inférieure  pour  qu'il  ne 
reste  pas  de  sang  et  on  abandonne  les  deux  animaux  à  eux-mêmes.  Au 
bout  de  quelque  temps  on  pourra  se  convaincre  que  le  sang  remonte 
comme  dans  un  manomètre,  dans  la  veine  cave  inférieure  de  la  gre- 
nouille privée  de  cervelle,  tandis  que  la  veine  cave  de  l'autre  grenouille 
demeure  vide  de  sang. 

Si  alors  on  tapote  à  plusieurs  reprises  l'abdomen  de  la  première  gre- 
nouille, on  fait  retomber  rapidement  dans  les  veines  atones  la  colonne 
de  sang  qui  s'élevait  dans  la  veine  cave. 

Au  bout  de  quelques  moments,  le  sang  remonte  de  nouveau,  et  c'est 
ainsi  qu'on  peut  observer  à  plusieurs  reprises  l'ascension  et  la  chute 
du  sang,  jusqu'à  ce  qu'enfin  la  moelle  épinière  soit  morte.  Dès  que 
cette  dernière  est  détruite,  la  colonne  de  sang  cesse  de  s'élever  (Goltz). 

L'essuyage  de  la  veine  cave  inférieure,  l'observation  rigoureuse  de  ce  qui  se 
passe  dans  ce  petit  vaisseau,  l'hémorrhagie  inévitable  par  la  section  des  aortes  ou 
tout  au  moins  du  ventricule,  le  tapotement  d'un  ventre  qui  est  fendu  dans  toute 
sa  longueur  rendent  cette  expérience  bien  délicate  à  conduire  sans  chance 
d'erreur  chez  un  aussi  petit  animal  que  la  grenouille.  Nous  n'avons  pas  essayé  de 
la  reproduire;  mais  logiquement  les  choses  doivent  se  passer  comme  Goltz  l'a  dit. 
(Stapfer). 


CINQUIÈME  PARTIE 


TRADUCTION  DU  LIVRE  DE  BR1NDT 


E.  VON  SNEIDERN 


H.  STAPFER 


AVERTISSEMENT 


La  première  fois  que  je  vis  Brandt,  lors  de  mon  second  voyage 
en  Suède,  je  lui  demandai  l'autorisation  de  faire  traduire  son 
livre.  Il  refusa  net. 

Ne  vouloir  confier  pareil  soin  qu'à  bon  escient,  et  tenir  en 
soupçon  un  étranger  qui  réservait  lui-même  son  jugement,  un 
représentant  de  la  France,  qui,  jadis,  ne  l'avait  pas  accueilli, 
quoi  de  plus  naturel  ? 

Peu  de  mois  après  la  publication  de  mon  Rapport  au  ministre 
—  dont  je  lui  avais  adressé  un  exemplaire  manuscrit  en  langue 
suédoise  —  Brandt  m'écrivit  :  «  Mes  amis,  me  disent  que,  pré- 
sentée comme  vous  l'avez  fait,  ma  méthode  a  chance  de  se  répan- 
dre parmi  les  médecins  ;  vous  chargeriez-vous  de  publier  en 
français  mon  ouvrage  allemand  dont  je  prépare  la  seconde 
édition  ?  » 

J'acceptai  de  suite,  cela  va  sans  dire.  Un  refus  de  ma  part 
eût  été  inexplicable  et  blessant;  mais  —  in  petto  —  j'acceptai 
sans  enthousiasme. 

J'étais  convaincu  que  cette  publication  contribuerait  médio- 
crement à  vulgariser  l'œuvre  et  que  la  majorité  des  lecteurs  en 
seraient  déçus. 

Je  savais  que,  même  en  Allemagne,  où  les  résultats  du  traite- 
ment avaient  été  officiellement  vantés,  où  Brandt  avait  publié 
et  assez  rapidement  écoulé  une  première  édition  de  ses  œuvres, 
sa  méthode  végétait. 

De  cet  étiolement,  je  connaissais  la  principale  cause.  C'était 


430  Avertissement. 


son  livre,  œuvre  mal  composée,  où  se  dérobent  les  trouvailles 
du  génie.  Il  est  vrai  qu'on  ne  prit  pas  la  peine  de  les  mettre  au 
jour  au  moyen  de  la  critique  et  d'une  autre  expérimentation  que 
la  pratique  par  à  peu  près.  La  publication  du  livre  de  Brandt 
n'ajouta  rien  à  la  vogue  qui  suivit  ses  exploits  à  Iéna.  Les  plus 
réputés  promoteurs  de  la  méthode,  non  seulement  ne  firent  d'elle 
aucune  étude  spéciale  ;  mais  n'en  comprirent  pas  les  principes 
fondamentaux,  cachés,  il  est  vrai,  dans  le  tohu-bohu  de  certains 
chapitres.  Le  massage  «  d'après  Brandt  »  (1)  prit  place  dans  la 
thérapeutique  allemande,  en  compagnie  des  lavements  de  chloral, 
des  pessaires,  de  l'ichthyol,  comme  un  calmant,  un  redresseur 
mécanique,  un  résolutif,  un  utile  succédané.  Une  sorte  de  légende 
se  forma  sur  l'habileté  exceptionnelle  et  incontestable  mais  en 
réalité  secondaire  de  l'inventeur,  à  la  virtuosité  duquel  on  attribua 
ce  qui  revenait  d'abord  à  sa  méthode. 

J'avais  pressenti  par  l'analyse  de  l'homme,  de  ses  écrits  et  des 
faits,  et  je  découvrais  par  l'expérimentation,  dans  les  deux  cents 
pages  de  Brandt,  plus  de  vérités  et  de  nouveautés  que  dans  nos 
massifs  traités  de  gynécologie  contemporaine.  Allais-je  donc 
livrer  tel  quel  à  mes  compatriotes  un  ouvrage  dont  l'obscurité 
déroutait  les  allemands  eux-mêmes,  allais-je  exposer  l'insuffisance 
didactique  de  ce  grand  praticien  au  jugement  superficiel  des 
esprits  moqueurs,  et  déconcerter  ceux  qui  avaient  fondé  quelque 
espérance  sur  mon  Rapport? 

Je  crus  d'abord  me  tirer  d'affaire  au  moyen  de  commentaires 
hors  texte,  autorisés  par  Brandt.  J'en  reconnus  l'impossibilité. 
Bien  que  ses  idées  soient  la  fontaine  d'eau  vive  où  j'ai  puisé,  ma 
conception  personnelle  s'écartait  trop  du  livre  original  pour  que 
des  annotations  fussent  suffisantes.  De  plus,  au  point  de  vue  de 
l'enseignement,  la  refonte  de  certaines  parties  s'imposait.  Alors 
je  me  décidai  à  ne  publier  cette  traduction  qu'après  achèvement 
de  mon  propre  ouvrage.  Brandt  ne  verra  pas,  à  mon  grand  regret, 
la  germination  scientifique  de  la  semence  qu'il  a  jetée,  pendant 


(I)  Frendenberg.  Voyez  l'appendice. 


Avertissement.  431 


plus  de  trente  ans,  aux  mains  dédaigneuses  des  médecins  Suédois. 

Comme  je  balbutie,  tout  juste,  quatre  mots  d'allemand,  il  me 
fallait  une  aide. 

Après  avoir  essayé  de  faire  mettre  l'ouvrage  en  français  par 
un  traducteur  de  métier,  possédant  également  les  deux  langues, 
mais  ignorant  la  méthode  de  Brandt,  et  avoir  acquis  la  certi- 
tude que  ce  travail  était  quelquefois  incompréhensible  même 
pour  moi,  j'ai  adopté  le  procédé  suivant  :  une  première  ébauche 
presque  juxtalinéaire  a  été  faite  par  une  Suédoise,  nullement 
rompue  aux  difficultés  des  langues  allemande  et  française,  mais 
possédant  à  fond  en  théorie  pour  le  massage,  en  pratique  pour 
la  gymnastique,  la  méthode  de  son  compatriote.  J'ai  mis  au  net 
cette  ébauche. 

J'adresse  ici  tous  mes  remerciements  à  Mlle  von  Sneidern,  au- 
teur de  ce  travail.  Ce  n'est  pas  un  petit  labeur  de  manier  deux 
langues,  quand  on  ne  pense  ni  dans  Tune  ni  dans  l'autre.  De 
plus  il  lui  a  fallu  déchiffrer  quelques-unes  des  nombreuses 
lettres  dans  lesquelles  Brandt  demandait  des  suppressions,  des 
corrections,  des  additions.  Je  dis  déchiffrer,  car  Brandt,  dont 
l'enfance  manqua  de  grammaire,  ne  s'exprimait  pas  toujours 
correctement  même  dans  l'idiome  maternel.  Son  livre  allemand  a 
été  retouché  par  des  amis.  Ma  propre  peine  s'est  bornée  à  passer 
les  phrases  au  filtre  de  notre  langue,  à  interpréter  de  mon  mieux, 
en  respectant  sinon  la  lettre,  du  moins  l'esprit. 

Que  le  lecteur  ne  se  laisse  arrêter  ni  par  les  obscurités  (car  il 
en  reste),  ni  par  les  naïvetés  éparses.  Brandt  s'était  impro- 
visé écrivain  comme  il  s'improvisa  médecin.  A  quiconque  pos- 
sède le  vrai  sens  critique,  il  se  montre  observateur  de  premier 
ordre.  C'est  de  plus  un  initiateur.  Observateur!  ne  l'est  pas 
qui  veut  ;  mais  initiateur!  on  les  compte. 

Les  préfaces  de  Brandt  sont  d'une  modestie  éloquente,  plus 
que  modestes,  car  chez  lui  c'était  vertu  chrétienne.  Cela  n'empê- 
chait, étant  donnée  l'éclatante  démonstration  de  la  valeur  théra- 


432  Avertissement. 


peutique  de  son  système,  qu'il  tînt  des  propos  amers,  vite  répri- 
més par  esprit  religieux,  quand  il  parlait  du  corps  médical  de 
son  pays. 

L'accueil  des  universités  allemandes  mit  un  baume  sur  ses  bles- 
sures. Il  vit  les  docteurs  étrangers  affluer  à  sa  porte,  les  opus- 
cules ou  livres  sur  sa  méthode  multiplier,  mais  tout  cela  ne  com- 
pensa point  le  reniement  de  la  patrie  qui  aurait  pu  et  dû  tirer 
honneur  d'un  tel  fils. 


H.  Stapfer. 


TRAITEMENT 


DES 


MALADIES  DES  FEMMES 


Thure  BRANDT 


Deuxième  édition   revue  et  augmentée, 
avec  53  figures  dans  le  texte  (non  ?,eprodui(es). 


BERLIN 

1893 


28 


A   MES    CONSEILLERS 


LE  PROFr  B.-S.  SCHULTZE 


LE    PROFr    FREDERIC    SCHAUTA 


Témoignage  de  reconnaissance. 


TABLE 


PAGES 

DÉDICACE 434 

Au     LECTEUR 439 

Préface  de    la   2e   édition 440 


A.  —  TRAITEMENT  EN  GÉNÉRAL 

HISTORIQUE,    TECHNIQUE    DU    TRAITEMENT    MANUEL 


1.  —  ORIGINE  ET  DEVELOPPEMENT  DE  MA  METHODE 441 

II.  —  GÉNÉRALITÉS 450 

III.  —  OBSERVATIONS  SUR  L'ATTITUDE  DES  MALADES  ET  DU  MÉDECIN  459 

IV.  —  EXAMEN 464 

V.  —  RÉDUCTION  DE  L'UTÉRUS  RÉTROVERSÉ 467 

A.  —    MÉTHODES    DE    RÉDUCTION 468 

Umwerfung 468 

Umkippung 469 

Klemmung 469 

Einhakung 469 

Pression  redressante 470 

Redressement   abdomino-rectal 471 

Redressement  abdomino-recto-vaginal 471 

Redressement  avec  un  seul   doigt 472 

B.  —  Remarques 473 

VI.  —  ÉLÉVATIONS 475 

A.  —  Élévation  de  l'utérus 475 

a)   —  Opération 476 

1 .  —  Première  forme,  dite  prolongée  ou  haute  ....  476 

2.  —  Deuxième  forme,  dite  brève  ou  courte 478 

3.  —    Troisième  forme 479 

4.  —  Elévation   oblique 480 

5.  —  Elévation  sans  aide 481 


436  Table. 


PAGES 

b)  —  Remarques  sur  l'élévation 481 

c)  —  Effets  de  l'élévation 483 

B.—  Elévation  du  rectum 4S5 

VIL—  MASSAGE 486 

A.    GÉNÉRALITÉS 4  86 

B.  —  Massage   bimanuel 489 

a)  —  Massage  de  l'utérus 491 

b)  —  Massage  des  annexes 492 

c)  —  Massage  des  parois  du  bassin 492 

C.  —  Effleurage  des  exsudais 493 

VIII.  —  GYMNASTIQUE 494 

EXÉCUTION    ET  EFFETS   DES   MOUVEMENTS   SUIVANTS  : 

1.  —  Flexion  de  la  tète 495 

2.  —   Mouvement  horizontal  des  bras 49S 

3.  —  Flexion  des  bras 496 

4.  —   Rotation  des  épaules 496 

5.  —  Pétrissage  et  tapotement  des  bras  et  des  jambes.     .  497 

6.  —  Massage  des  bras  et  des  jambes 498 

7.  —  Circumduction  des  épaules 498 

8.  —   Elévation  des  épaules 498 

9.  —  Expansion  du  thorax 499 

10.   —  Flexion  latérale  du  tronc,  bras  levés 499 

il.   —  Rotation  du  tronc 500 

12.   —  Rotation  du  tronc 5H 

13. —   Rotation  du  tronc 501 

14.  —  Secouement  du  tronc  et  du  bassin 50  2 

15.  —  Renversement  du  tronc  en  arrière 503 

16.  —  Extension  du  tronc 503 

17.  —  Rotation  du  tronc  .  504 

18.  —  Rotation  du  tronc 505 

19.  —   Rotation  circulaire  du  tronc 505 

20.  —  Rotation  circulaire  du  tronc 500 

21.  —  Massage  du  ventre 506 

22.  —  Massage  du  ventre 508 

23.  —  Secousse  viscérale 509 

24.  —  Massage   et   vibration  gastriques 5 1 1 

25.  —  Secousse  de  l'intestin 510 

26.  —  Rotation  des  cuisses 511 


Table.  437 

PAGES 

27.  —  Rotation  des  cuisses  ...........  512 

28.  —  Rotation  des  cuisses .  512 

29.  —  Flexion  saccadée  des  cuisses .  513 

30.  —  Extension  et  flexion  de  la  cuisse 513 

31.  —  Flexion    et  extension    du  membre  inférieur  dans 

l'attitude  sur  pieds 514 

32.  —  Flexion   et   extension    du    membre  inférieur  dans 

l'attitude  sur  pieds 514 

33.  —  Flexion  et  extension  de  la  jambe 515 

34.  —  Extension    du   membre    inférieur  dans    la  station 

sur  pieds 515 

35.  —  Extension   du   membre  inférieur,  la  malade  étant 

penchée  en  avant 516 

36.  —  Rotation,  flexion  et  extension  des  pieds  ....  516 

37.  —  Rotation  des  pieds 517 

38.  —  Adduction  des  cuisses 517 

39.  —  Abduction   des   cuisses 518 

40     ) 

'   [    Adduction  et  abduction  fémorales 518 

42,    j!     Tapotements 520  et  521 


B.  —  RÈGLES  PARTICULIÈRES 

EMPLOI  ET  EFFETS  DU  MASSAGE   ET  DE  LA  GYMNASTIQUE 
DANS    LES  MALADIES  GENITALES  DE  LA  FEMME 


I.  —  LES  REGLES 522 

A.  —  Traitement  gymnastique  pendant  les  règles     ....  522 

B.  —  Dysménorrhée 525 

C.  —  Aménorrhée 527 

D.  —  Ménorrhagies  et  métrorrhagies 528 

E.  —  Ménopause 534 

II.  —  TRAITEMENT  PENDANT  LA  GROSSESSE 536 

III.  —  DÉPLACEMENTS  DU  VAGIN 541 

IV.  —  SITUATION  DE  L'UTÉRUS 545 

V.  —  DÉPLACEMENTS  DE  L'UTÉRUS  EN  GÉNÉRAI 548 

VI.   —  UTÉRUS  DÉVIÉS  ET  FIXÉS 553 

VII.   —  DÉPLACEMENTS  MOBILES 564 


438  Table. 

PAGES 

VIII.  —  CHANGEMENTS  DE  FORME  ET  DE  CONSISTANCE  DE  L'UTÉRUS  569 

IX.  —  ÉTATS  INFLAMMATOIRES  DE  L'UTÉRUS 574 

X.  —  DES  NÉOPLASMES 577 

XI.  —  TROMPES  ET  OVAIRES 578 

Hydro-salpinx 579 

Dislocation  et  fixation 583 

Oophorite,  Péri-oophorite,  etc.,  etc 586 

XII.—  INFLAMMATIONS  ET  ÉPANCHEMENTS  DE  DIFFÉRENTS  GENRES  588 

Exsudats  chroniques 589 

Exsudats  aigus 593 

Faux  exsudats 594 

OEdèrnes  durs  sur  les  os  du  bassin 595 


APPENDICE 

INFLAMMATION  DU  COECUM 598 


AU   LECTEUR 


Ce  livre  est  le  résumé  des  expériences  gynécologiques  que  j'ai  faites 
durant  ma  vie.  Je  ne  prétends  pas  qu'il  soit  extraordinaire  ni  parfait 
au  point  de  vue  scientifique.  Je  prétends  seulement  faire  profiter  les 
femmes  souffrantes  d'un  traitement  que  j'ai  découvert  par  la  grâce  de 
Dieu.  Voilà  pourquoi  je  publie  ce  livre.  J'y  ai  décrit  tout  ce  qui  est  im- 
portant, aussi  bien  que  j'ai  pu,  et  j'ai  le  ferme  espoir  que  ce  qui  est  bon 
et  vrai  sera  apprécié  partout  ;  mais  l'ouvrage  n'est  certainement  pas 
sans  défauts.  N'étant  que  médecin  gymnaste  il  m'a  été  difficile  d'écrire 
pour  les  docteurs.  Autre  difficulté  :  je  me  suis  servi  de  la  langue  alle- 
mande, que  je  connais  mal.  Aussi  ai-je  été  obligé  de  me  faire  aider  par 
diverses  personnes  dont  je  reconnais,  avec  gratitude,  la  grande  préve- 
nance. J'exprime  mes  plus  chaleureux  remerciements  à  mon  compa- 
triote Lindblom  et  aux  docteurs  allemands  qui  ont  contribué  au  per- 
fectionnement de  cet  ouvrage.  Le  professeur  Schauta  a  eu  l'amabilité 
de  revoir  le  manuscrit  et  les  épreuves.  Je  lui  dois  beaucoup  de  bons 
conseils,  et  sans  ses  encouragements  ce  volume  n'aurait  probablement 
pas  paru.  Son  nom  mérite  donc  une  mention  spéciale. 

Stockholm,  décembre  1890. 

Th.  Brandt. 


PREFACE  DE  LA  DEUXIÈME  ÉDITION 


Deux  ans  se  sont  à  peine  écoulés  depuis  la  publication  de  la  première 
édition.  La  nécessité  d'en  faire  une  nouvelle,  après  un  temps  si  court, 
prouve  que  ma  méthode  a  eu  des  succès,  et  que  je  ne  me  suis  pas 
trompé  en  espérant  que  ce  qui  était  bon  et  vrai  dans  mon  livre  serait 
apprécié.  Ce  succès  me  remplit  de  joie.  Il  est,  au  soir  de  ma  vie,  une 
suffisante  réparation  des  adversités  contre  lesquelles  j'ai  lutté  au  début 
et  dans  le  cours  de  ma  carrière. 

Pour  cette  nouvelle  édition  j'ai  encore  à  remercier  de  leur  concours 
et  de  leur  appui  plusieurs  personnes.  En  première  ligne  je  nomme  le 
professeur  Schauta,  qui  s'est  chargé  de  la  révision  des  matériaux  avec 
grand  empressement,  et  MM.  les  docteurs  Jentzer  et  Bourcart  qui 
m'ont  cédé  plusieurs  dessins  (1). 

A  ceux-là  et  à  tous  ceux  qui  m'ont  prêté  assistance,  j'adresse  l'ex- 
pression d'une  bien  vive  gratitude. 

Th.  Brandt. 

Stockholm,  avril  1893. 


(1)  Jentzer  et  Bourcart,  Gymnastique  gynécologique,  Genève  et  Paris. 
Ni  les  dessins  de  Brandt  (35%.),  ni  ceux  de  MM.  Jentzer  et  Bourcart  (18  fig.), 
ne  sont  reproduits  dans  cette  traduction. 


A.  —  TRAITEMENT  EN  GENERAL 

(Historique,  technique  du  traitement  manuel). 


1.  _  ORIGINE  ET  DEVELOPPEMENT  DE  MA  MÉTHODE 


Nombre  de  gens  sans  doute,  et  pas  seulement  des  médecins,  se 
sont  demandés  comment  j'avais  imaginé  de  traiter  les  affections  gyné- 
cologiques par  la  gymnastique  et  le  massage,  tant  ce  traitement  s'é- 
carte de  ceux  qui  sont  en  usage.  Je  vais  satisfaire  en  peu  de  mots  leur 
curiosité. 

Du  fait  ({ue  le  traitement  gymnastique  général,  non  seulement  rend 
l'organisme  plus  fort  et  procure  la  santé,  mais  guérit  toute  une  série  de 
souffrances  locales  qui  ne  cèdent  à  aucune  autre  thérapeulique,  j'avais 
induit  que  les  affections  pelviennes  pouvaient,  elles  aussi,  relever  d'un 
pareil  traitement  et  être  guéries  par  lui,  car  toutes  les  parties  du  corps 
humain  sont  liées  entre  elles,  et  nos  organes  s'influencent  réciproque- 
ment. Telle  est  l'idée  première  qui  m'a  guidé,  mais  en  réalité  c'est  sans 
préméditation  que  j'ai  été  conduit  à  ma  méthode  si  discutée. 

Après  avoir,  dès  l'automne  de  18i2,  à  rinstitutgymnastique  central 
de  Stockholm,  tiré  tout  le  profit  possible  de  renseignement  des  profes- 
seurs Branting  et  Georgi,  et  avoir  exercé  au  même  Institut  les  fonctions 
d'instituteur  de  1843  à  18ii,  j'obtenais  un  emploi  de  médecin-gym- 
naste àNorrkœping  où  je  me  mis  à  traiter  par  la  gymnastique  une  cin- 
quantaine de  malades  dont  les  femmes  formaient  notable  partie.  Leur 
nombre  augmentait  à  chaque  semestre.  Durant  les  cinq  années  pen- 
dant lesquelles  j'exerçai,  j'eus  à  deux  reprises,  en  été,  l'occasion  d'as- 
sister,en  qualité  de  gymnaste,  le  philanthropique  Dr  Lagberg,  directeur 
d'un  établissement  d'hydrothérapie  et  partisan  de  la  méthode  gymnas- 
tique. Là, j'eus  quantité  d'occasions  d'étudier  les  maladies  des  femmes. 
En  184-7,  au  cours  de  l'été,  un  malade  vint  réclamer  mes  soins  pour  un 


442  Livre  de  Brandt. 


prolapsus  rectal  qui  s'était  produit  subitement.  Il  n'y  avait  pas  de  mé- 
decin dans  le  voisinage  et  ignorant  comment  les  médecins  traitent  de 
semblables  cas,  j'eus  l'idée  de  placer  la  malade  dans  la  position  demi- 
coucbée,de  pousser  ma  main  droite  dans  l'hypogastre  gauche,  profon- 
dément, vers  le  fond  du  bassin,  tout  en  bas,  puis  de  tirer  en  dedans  et  en 
haut  en  exécutant  une  vibration  douce  simultanée.  Mon  but  était  d'at- 
teindre au-dessous  du  point  de  flexion  du  gros  intestin  et  de  tirer  à  l'in- 
térieur du  bassin  le  rectum  qui  en  était  issu.  Cela  réussit  ;  l'intestin 
fut  réduit.  Le  prolapsus  ne  se  reproduisit  pas.  Il  faut  dire  que  ce  pro- 
lapsus était  accidentel  et  très  récent.  Il  datait  du  jour  môme  ;  mais 
depuis,  j'ai  eu  l'occasion  de  traiter  de  la  même  façon  et  de  guérir  des 
prolapsus  chroniques,  surtout  chez  des  enfants. 

En  1839,  j'eus  à  soigner  une  jeune  fille  de  18  ans,  de  complexion  dé- 
licate. Ses  règles  étaient  violentes  et  duraient  souvent  dix  à  douze  jours. 
A  cette  époque  je  ne  connaissais  ni  le  massage  ni  l'élévation  de  l'utérus; 
mais  je  connaissais  les  mouvements  gymnastiques  qui  décongestion- 
nent le  bassin  et  c'est  par  eux  que  je  la  traitai,  en  y  joignant  une  sorte 
de  vibration  et  de  pression  sur  les  grands  courants  veineux.  Les  hénior- 
rhagies s'arrêtèrent  bientôt  et  ne  revinrent  pas.  Ce  traitement  dura  doux 
mois.  La  malade  fut  encore  onze  ans  au  lit  ;  mais  je  finis  parla  mettre 
sur  pieds,  par  la  gymnastique.  LeD1  Skoldberg,  qui  examina  ses  organes 
génitaux  en  1871,  les  trouva  sains.  Cette  malade  vivait  encore  en  1889 
et  n'a  jamais  eu,  à  ma  connaissance,  de  récidives  d'hémorrhagies. 

En  1850  (?)  dans  une  publication  du  Dr  Liedbeck,  je  vis  que  le  pro- 
lapsus utérin  était  commun  en  Dalécarlie,  et  l'idée  que  de  tels  prolap- 
sus pourraient  être  guéris  de  la  même  façon  que  ceux  du  rectum,  tra- 
versa ma  tète  comme  un  éclair.  Aussitôt  je  me  mis  à  étudier,  dans  le 
traité  d'anatomie  de  Bock,  le  chapitre  relatif  à  l'utérus  et  il  me  sembla 
que,  dans  la  position  demi-couchée  où  j'avais  placé  le  malade  atteint  de 
chu  te  du  rectum,  je  parviendrais  à  saisir  l'utérus  dans  mes  deux  mains, 
après  réduction,  à  le  tirer  en  haut  et  à  rendre  la  tonicité  aux  ligaments 
de  façon  qu'il  se  maintînt  à  l'intérieur  du  pelvis.  Entre  la  conception 
et  la  pratique,  j'eus  le  temps  de  réfléchir.  Plus  de  dix-huit  mois  s'écou- 
lèrent. Enfin  le  10  août  1861,  vint  me  voir  une  femme  âgée  de  47  ans 
souffrant  depuis  ,27  ans  de  prolapsus  utérin.  Durant  les  trois  dernières 
années  elle  avait  porté  son  utérus  dans  un  bandage  primitif  de  son 
invention  ;  mais  comme  les  misères  engendrées  par  son  infirmité  l'em- 


Livre  de  Brandt.  443 


péchaient  de  gagner  sa  vie,  la  nécessité  l'obligea  âme  consulter.  Après 
un  traitement  de  quinze  jours  consistant  en  élévation  de  l'utérus  et 
tapotement  du  sacrum,  la  guérison  était  acquise.  Dès  la  première  séance 
l'utérus  resta  dans  le  bassin  et  s'y  maintint.  J'ai  vu  cette  malade  pour 
la  dernière  fois  le  10  août  1881.  La  guérison  s'était  maintenue.  Le  pro- 
fesseur Ilartelius,  que  je  rencontrai  après  cette  cure  et  auquel  je  la 
racontai,  me  conseilla,  dans  l'intérêt  de  la  science,  de  faire  un  examen 
approfondi  des  malades  avant  tout  traitement,  d'abord  pour  me  ren- 
seigner  sur  la  nature  du  mal,  ensuite  pour  me  rendre  compte  de  ce 
qu'on  pouvait  espérer  du  traitement  gymnastique.  Il  m'affirma  de  plus 
qu'aucun  médecin-gymnaste  n'avait  tenté  pareille  chose. 

Depuis  j'ai  examiné  les  malades  avant  le  traitement  avectout  le  soin 
possible,  et  pour  l'examen  j'ai  dès  le  début  employé  la  position  ou- 
verte de  la  main  que  je  décrirai  plus  tard.  Je  n'en  connaissais  pas 
d'autre. 

Au  mois  de  septembre  1861,  j'ai  commencé  le  traitement  de  deux 
autres  malades  dont  l'une  souffrait  d'un  prolapsus  simple  de  l'utérus. 
L'autre  avait  en  outre  un  prolapsus  de  la  paroi  antérieure  du  vagin 
gros  comme  un  citron.  Au  bout  d'une  semaine  le  prolapsus  du  vagin 
avait  disparu;  mais  chez  l'une  et  l'autre  malade  le  col  était  encore  visi- 
ble entre  les  lèvres  de  la  vulve.  Ces  femmes  étant  obligées  de  travailler 
à  la  moisson,  le  traitement  cessa  pendant  quinze  jours.  Repris,  il  dura 
encore  deux  semaines  et  à  ce  moment  les  deux  utérus  étaient  en  place. 
Le  10  août  1880,  j'eus  de  leurs  nouvelles  pour  la  dernière  fois.  De  l'une 
d'ellesje  sus  seulement  que  la  guérison  persistait.  Quant  à  l'autre,  je  pus 
l'examiner.  Son  utérus  était  en  place  et  normal.  Cependant  ces  deux 
femmes  étaient  accouchées  depuis  le  traitement,  et  avaient  eu  des 
enfants  vivants,  la  première  dans  l'année  qui  suivit  la  cure,  la  seconde 
cinq  ans  plus  tard. 

Naturellement  le  bruit  de  cette  guérison  se  répandit  dans  les  environs 
et  quantité  de  malades  réclamèrent  mes  soins  contre  des  prolapsus,  des 
déviations,  des  hypertrophies  de  l'utérus,  etc.,  etc.  Il  me  semblait  évi- 
dent qu'un  abaissement  simple,  c'est-à-dire  un  premier  degré  de  pro- 
lapsus pouvait  être  guéri  encore  plus  facilement.  De  même  pour  les  dé- 
viations produites  par  la  détente  et  le  relâchement  desattaches  d'un  seul 
côté.  Elles  devaient  être  guéries  plus  aisément  que  les  prolapsus  dans 
lesquels  l'ensemble  des  ligaments  est  relâché.  Il  suffisait  de  modifier  le 


444  Livre  de  Brandt. 


traitement  de  façon  à   agir  sur  les  seules  parties  relâchées.  Au  bout 
d'un  certain  temps,  j'ai  également  réussi. 

C'était  un  fait  connu  depuis  longtemps,  que  la  résorption  peut  être 
activée  dans  les  parties  tuméfiées  par  des  pressions  et  des  frictions.  En 
conséquence  j'essayai  avec  prudence  de  combiner  les  premières  avec 
l'élévation,  en  comprimant  l'utérus,  soit  entre  mes  mains  soit  contre 
l'os  sacrum.  Je  réussis  à  ramener  de  cette  façon  au  volume  normal  des 
utérus  trop  gros. 

Au  printemps  de  1862  mes  soins  furent  réclamés  par  une  paysanne 
qui  avait  eu  huit  accouchements  difficiles.  Pour  le  dernier  on  s'était 
servi  d'instruments.  Elle  avait  une  incontinence  d'urine.  Celle-ci  s'échap- 
pait constamment,  non  par  le  vagin  comme  dans  les  cas  de  fistule  vésico- 
vr.ginale,  mais  par  les  voies  normales.  Il  s'agissait  donc  d'une  faiblesse 
du  sphincter  vésical,  selon  toutes  probabilités.  J'exécutai  le  tapotement 
du  sacrum,  la  malade  debout,  et  prenant  un  point  d'appui  quelconque 
avec  ses  mains;  puisje  la  plaçai  dans  la  position  demi-couchée,  et  j'exer- 
çai une  pression  adroite  et  à  gauche  contre  le  col  vésical  à  trois  ou  quatre 
reprises.  Une  demi-heure  après  la  malade  déclara  que  l'urine  ne  cou- 
lait plus.  Le  lendemain  l'urine  n'ayantpas  reparu  elle  était  convaincue 
que  la  guérison  était  acquise  etj'eus  peine  à  lui  persuader  de  continuer 
la  cure  quelque  temps  encore.  Elle  finit  par  être  débarrassée  de  son 
infirmité. 

Au  nombre  toujours  croissant  des  malades,  se  trouvaient  plusieurs 
cas  de  flueurs  blanches  et  d'érosions.  Les  écoulements  me  semblant 
être  le  résultat  d'une  hyperémie  de  la  muqueuse,  je  m'efforçai  de 
favoriser  la  guérison  en  dérivant  le  sang  de  l'utérus  et  du  pelvis,  et  en 
activant  la  résorption  par  des  pressions  exercées  sur  l'utérus,  dans 
tous  les  sens,  pendant  l'élévation  quotidiennement  répétée.  Pour 
la  dérivation  sanguine,  j'eus  recours  aux  mouvements  gymnastiques 
décongestionnants.  Ces  malades  furent  rapidement  guéries  en  compa- 
raison de  celles  qui  étaient  traitées  par  les  méthodes  médicales  ordi- 
naires. 

En  18G2,  j'avais  essayé  l'élévation  pour  augmenter  les  règles.  Je 
croyais  qu'elle  congestionnait  le  bassin.  Le  résultat  fut  contraire.  La 
petite  perte  qui  existait  disparut,  et  le  mois  suivant  j'observai  le  même 
phénomène.  J'en  conclus  qu'il  fallait  employer  l'élévation  contre  les 
hémorrhagies.  Je  le  fis  avec  succès.  Dès  1863,  je  parvins  à  arrêter,  par 


Livre  de  Brandt.  445 


l'élévationcombinée avec  des  pressions,  des  pertes  violentesqui  duraient 
dix  ou  douze  jours. 

Cependant  l'expérience  m'apprenait  peu  à  peu  que  dans  bien  des  cas 
l'élévation  ne  suffisait  pas  pour  mettre  l'utérus  dans  sa  position  nor- 
male, en  avant.  Par  l'exploration  je  découvris  que  l'utérus  pouvait 
être  fixé  de  diverses  manières  et  sur  divers  points  des  parois  du  bassin. 
Dans  d'autres  circonstances,  l'élévation  ne  pouvait  agir  sur  lui,  à  cause 
de  sa  petitesse  ou  de  la  tension  des  parois  abdominales.  Je  compris 
qu'il  était  nécessaire  d'étirer  les  parties  raccourcies.  Cette  manœuvre 
exécutée  avec  une  prudence  suffisante  nie  semblait  plus  facile  que 
l'extension  d'un  genou  fléchi  par  contracture  qui  naguère  m'avait  réussi. 
Je  constatai  la  justesse  de  cette  idée  mais  si  la  simplicité  de  l'opération  se 
révéla  d'emblée  à  moi,  j'appris  plus  lard  que  l'élirement  est  de  tous  les 
moyens  qui  constituent  ma  méthode  le  plus  offensif,  car  si  la  force 
employée  est  trop  grande,  il  peut  en  résulter  une  inflammation  de  l'uté- 
rus, des  ovaires  ou  d'autres  organes. 

C'est  surtout  dans  les  rétroversions  que  l'élévation  telle  que  je  lapra- 
tiquais  à  cette  époque  était  insuffisante.  Je  vis  qu'il  fallait  redresser 
l'utérus  autrement. 

Quand  la  malade  était  debout  je  pouvais  relever  l'utérus  parle  rec- 
tum jusqu'à  un  certain  point;  mais  si  j'examinais  ensuite  la  malade 
dans  la  position  demi-couchée  je  trouvais  que  l'utérus  était  loin  de  sa 
situation  normale,  ou  même  était  complètement  retombé.  S'il  ne  Tétait 
pas  ,  je  parvenais  facilement  à  terminer  bimanuellement  ce  que 
j'avais  ébauché  par  le  toucher  rectal.  J'éprouvai  donc,  au  début,  des 
difficultés  plus  ou  moins  grandes  dans  mes  essais  de  réduction  jusqu'à 
ce  que  l'expérience  et  une  grande  pratique  m'eurent  appris  à  opérer 
de  diverses  manières,  suivant  les  cas. 

A  partirde  l'automne  de  1861,  j'ai  fait  pendant  plusieurs  années  l'élé- 
vation sans  aide,  et  je  lui  dois  certainement  plus  d'un  succès  môme 
rapide,  mais  le  plus  souvent,  surtout  dans  le  cas  de  rétroversion,  le 
traitement  traînait  cinq,  huit  et  neuf  mois.  C'était  un  gros  inconvé- 
nient parce  que  le  nombre  de  femmes  pouvant  disposer  d'un  pareil 
temps  n'était,  certes,  qu'une  minorité.  En  1808  je  traitai  pendant  plus 
de  six  mois,  sans  résultat,  une  rétroversion.  Après  chaque  élévation, 
l'utérus,  préalablement  redressé,  retombait  en  arrière,  malgré  les  plus 
grandes  précautions  et  mon  expérience  consommée.  Alors  je  me  mis  à 


446  Livre  de  Brandi. 


étudier  ce  qui  se  passait  pendant  l'opération,  par  le  toucher  digital  ;  et 
depuis  lors,  sur  quantité  de  malades  qui  subissaient  l'élévation  pour 
diverses  raisons,  je  m'assurai,  par  l'examen  digital  pratiqué  simulta- 
nément, que  l'utérus  tantôt  s'échappait  dans  une  direction  quelconque, 
tantôt  était  refoulé  en  bas.  Je  compris  le  grand  avantage,  la  nécessité 
de  fournir  au  col  de  l'utérus  un  point  d'appui  pendant  l'élévation  non 
seulement  pour  prévenir  le  renversement  et  le  refoulement,  mais 
encore  pour  contrôler  et  perfectionner  la  manœuvre.  Ainsi  fut  conçu  et 
réalisé  le  traitement  avec  aide  qui  produisit  des  résultats  plus  sûrs  et 
plus  rapides,  et  depuis,  j'ai  considéré  comme  un  devoir  envers  les  mala- 
des et  un  perfectionnement  de  la  méthode  d'exécuter  l'élévation  de  cette 
façon  quand  il  n'y  a  pas  d'indication  spéciale  de  l'élévation  sans  aide. 

Pour  avoir  un  point  d'appui  intérieur  pendant  l'élévation,  le  doigt 
suffisait  et  le  meilleur  procédé  me  parut  être  d'introduire  ce  doigt 
sous  le  jarret  et  la  cuisse  fléchie  de  la  malade.  Cela  convenait  égale- 
ment à  l'exploration  bi-manuelle. 

Avec  le  temps,  j'appris  aussi  que  la  plupart  des  malades,  outre  leur 
affection  génitale,  avaient  quantité  de  malaises,  tels  que  la  constipa- 
tion, la  diarrhée,  des  troubles  circulatoires,  des  congestions  de  la  face. 
Evidemment  le  traitement  local  ne  pouvait  amener  de  guérison  com- 
plète sans  l'aide  d'un  traitement  général.  C'est  ce  que  je  tâchai  de 
réaliser  soit  par  la  gymnastique,  soit  par  l'hvdrothérapie. 

En  1847,  j'avais  eu,  pour  la  première  fois,  l'occasion  de  mettre  en 
pratique,  dans  un  cas  difficile,  les  manipulations  qui  m'avaient  été 
enseignées  à  l'Institut  Central,  et  qui  reçurent  plus  tard  le  nom  de  mas- 
sage.  11  s'agissait  d'une  affection  grave  du  genou  resté  fortement  fléchi 
et  presque  ankylosé.  Le  malade  ne  pouvait  se  servir  de  la  jambe  en 
question.  Parle  massage,  des  extensions  prudentes  et  unegymnastique 
appropriée,  l'amélioration,  puis  la  guérison  survinrent. 

En  1803,  je  traitai  les  organes  du  bassin  quand  ils  me  semblaient 
plus  gros  que  de  raison,  — ■  par  de  légères  pressions  et  des  vibrations 
exécutées  autour  du  point  affecté  avec  les  plus  grandes  précautions,  — 
naturellement  à  cette  époque  je  ne  diagnostiquais  pas  exactement  le 
siège  des  lésions,  comme  je  le  fis  plus  tard  en  pratiquant  le  traitement 
bi-manuel.  De  même,  comme  je  l'ai  dit,  quand  j'exécutais  l'élévation 
utérine,  je  la  combinais  avec  des  pressions  variables;  mais,  dès  que 
j'eus  appris   à  me  servir  du  doigt    intérieur   pour  surveiller  et   régler 


Livre  de  Brandt.  447^ 


l'élévation,  je  me  servis  du  même  point  d'appui  pour  le  massage.  Ces 
pressions  vibrantes  exécutées  par  la  main  extérieure  contre  l'index 
servant  d'appui,  ont  été,  pendant  bien  des  années,  généralement  con- 
nues sous  le  nom  de  «  pression  double  ». 

En  1806,  j'eus  à  traiter  une  malade,  Mme  A.  P.,  de  K.,  qui  avait  un 
ovaire  gros.  Outre  la  gymnastique  qui  décongestionne  le  bassin,  j'exer- 
çai des  pressions  vibrantes  à  travers  la  paroi  abdominale,  me  servant 
du  doigt  explorateur  comme  soutien  pour  mieux  régler  la  force 
employée.  Cependant,  comme  je  craignais,  si  par  hasard  il  y  avait  du 
pus,  de  causer  quelque  accident  par  la  pression,  j'imaginai  d'exécuter 
avec  la  main  libre  de  petits  mouvements  circulaires.  Ce  sont  ces  pres- 
sions vibrantes  et  ces  mouvements  circulaires  employés  toujours  dans 
la  suite  pour  les  affections  de  l'utérus  et  des  annexes  qui  reçurent  le 
nom  de  «  pression  double  ».  En  1874,  ce  nom  fut  échangé  contre 
celui  de  «  massage  »,  et  depuis,  furent  généralement  en  usage  les 
mouvements  circulaires  avec   pression  croissante  et   décroissante. 

Je  n'ai  donc  pas,  comme  on  l'a  prétendu,  emprunté  l'idée  de  massage 
au  Dr  Metzger.  J'ai  été  conduit  tout  naturellement,  les  circonstances 
aidant,  par  la  pratique  des  maladies  des  femmes  et  mes  efforts  pour  les 
guérir. 

Ce  n'est  qu'au  mois  d'août  1871,  que  j'essayai  le  traitement  d'un 
exsudât  chronique  assez  volumineux.  Le  résultat  fut  bon.  A  la  suite 
d'une  péritonite  puerpérale,  la  malade  en  question  avait  eu  une  indu- 
ration de  la  paroi  abdominale  antérieure  qui  occupait  l'hypogastre. 
Partant  de  l'épine  iliaque  antéro-supérieure  droite,  elle  descendait 
obliquement  à  gauche  en  suivant  la  branche  horizontale  droite  du  pu- 
bis, jusqu'au  pubis  gauche,  dépassant  d'un  pouce  environ  la  ligne 
médiane.  La  malade  fut,  comme  plusieurs  autres,  définitivement 
guérie,  ce  que  j'ai  pu  constater  plus  de  dix  ans  après. 

En  1870,  j'ai  guéri  pour  la  première  fois  une  descente  du  vagin.  11 
s'agissait  d'une  multipare  jeune  et  forte;  mais  en  1873,  j'ai  traité  et 
guéri  le  même  accident  chez  une  femme  de  53  ans. 

C'est  en  1872,  que  j'ai  commencé  à  traiter  le  rein  flottant. 
En  1876,  j'imitai  mon  élève,  le  Dr  Nissen  de  Christiania,  qui  n'inter- 
rompait pas  le  traitement  pendant  les  règles,  et  voyant  comme  lui  le  pro- 
fit que  les  malades  en  tiraient,  je  n'ai  pas  cessé  de  le  faire  depuis  1875. 
En  1877,   mon   attention    fut   attirée  par   un    article   du   Pr   Voss 


448  Livre  de  Brandt. 


de  Chrisliania  (Nord.  Méd.  Arkiv.,  VIII,  2,  1876)  sur  l'importance  des 
muscles  du  fond  du  bassin  au  point  de  vue  de  la  situation  de  l'utérus. 
Cela  m'a  déterminé  à  faire  faire  le  mouvement  des  adducteurs  en  sou- 
levant le  bassin.  Il  était  aisé  de  comprendre  qu'on  provoquait  ainsi  la 
contraction  des  muscles  du  fond  du  pelvis. 

Bien  que  je  fusse  parvenu,  dans  la  plupart  des  cas,  à  rendre  la  santé 
à  mes  malades,  il  m'était,  maintes  fois,  impossible  de  fixer  l'utérus  en 
position  normale  quand  il  était  rétroversé.  Je  faisais  quantité  d'essais, 
tels  que  pressions  spéciales  sur  les  nerfs,  modifications  de  l'élévation, 
etc.,  sans  atteindre  le  but.  Enfin,  en  1887,  je  découvris  dans  la  forme 
interrompue  de  l'élévation  un  procédé  efficace  et  depuis  lors  les  rétro- 
versions et  les  prolapsus  qui,  dans  certains  cas,  défiaient  le  traitement 
et  paraissaient  incurables,  se  sont  montrés  aussi  faciles  à  guérir  que 
les  autres  affections  du  bas-ventre. 

Dès  le  début,  j'ai  toujours  désiré  montrer  ouvertement  aux  méde- 
cins mes  découvertes,  mais  comme  ceux-ci,  surtout  depuis  1864,  se 
montraient  fort  peu  accueillants,  il  ne  me  restait  qu'à  vaincre  cette 
opposition  par  un  travail  acharné  et  les  résultatsque  je  pourrais  obte- 
nir. Songeant  que  la  vie  est  courte,  je  tâchai,  pour  conserver  ma 
méthode,  de  former  quelques  élèves  et  j'exécutai  des  dessins  pour  leur 
servir  de  guide.  Il  était  souvent  nécessaire  de  traiter  les  malades  à 
domicile;  sans  appareils  spéciaux  à  ma  disposition  ou  à  celle  des 
élèves,  j'habituai  ceux-ci  pour  l'exécution  de  la  gymnastique  à  se 
servir  de  chaises,  de  tabourets,  des  portes  ou  des  murs,  des  canapés  ou 
des  lits.  Donnant  moi-même  l'exemple,  je  ne  me  servais,  en  dehors  de 
la  chaise  à  dossier  mobile,  d'aucun  meuble  spécial,  et  je  m'en  suis 
toujours  bien  tiré. 

Le  premier  gynécologue  qui  ait  voulu  sérieusement  soumettre  ma 
méthode  à  un  contrôle  impartial  et  franc  fut  Sven  Skœldberg,  doc- 
teur habile  et  sans  préjugés. 

En  1871,  Skœldberg  me  faisait  l'honneur  d'une  visite  de  quatre  jours 
à  Skœfde,  où  je  travaillais,  depuis  1862,  et  suivait  le  détail  du  traite- 
ment des  63  malades  que  je  soignais  à  ce  moment.  Oralement  et 
par  lettres,  il  me  priait  à  plusieurs  reprises  de  venir  à  Stockholm,  me 
promettait  de  m'envoyer  des  malades,  de  suivre  leur  traitement,  de 
les  examiner  avant,  pendant  et  après,  et  de  publier  le  résultat.  Je 
finis  par  me  laisser  persuader  et  je  m'installai  à   Stockholm  pendant 


Livre  de  Brandt. 


l'automne  de  1872.  Une  de  mes  malades  avait  alors  un  gros  exsudât 
pelvien  gauche.  Traitée  sans  succès  par  plusieurs  médecins,  elle  avait 
été  considérée  par  eux  comme  incurable.  Tel  fut  aussi  le  jugement  de 
Skœldberg.  Alors  cette  malade  lui  demanda  si  elle  pouvait  s'adressera 
moi  avec  chance  d'obtenir  un  bon  résultat.  Skœldberg  répondit  :  «  je 
ne  connais  pas  assez  ce  traitement  pour  vous  le  conseiller  à  coup  sûr; 
mais  si  vous  vous  décidez  à  l'entreprendre,  permettez-moi  de  le  suivre, 
car  dans  le  cas  où  Brandt  vous  guérirait  je  veux  être  le  premier  à  ap- 
précier les  effets  d'une  méthode  aussi  excellente.  »  Quelque  temps 
plus  tard,  apprenant  que  cette  malade  prenait  des  distractions  qui 
témoignaient  de  sa  guérison,  il  la  pria  de  venir  chez  lui.  La  malade 
promit,  mais  manqua  deux  rendez-vous.  Exacte  à  un  troisième,  elle 
y  apprit  que  Skœldberg  venait  de  mourir.  C'était  le  22  octobre  1872. 
Plusieurs  années  après,  la  malade  était  encore  bien  portante. 

Skœldberg  m'avait  invité  à  des  conférences  faites  par  lui  sur  les 
variations  de  position  de  l'utérus.  J'en  entendis  trois.  Dans  la  troisième, 
qui  fut  la  dernière,  il  termina  par  ces  mots  :  «  Comme  les  opérations 
peuvent  échouer,  je  constate  avec  satisfaction,  qu'on  a  essayé  dans  ces 
derniers  temps  de  guérir  ces  maladies  par  une  gymnastique  spéciale, 
sans  instrument,  sans  opération.  Comme  vous  le  savez,  c'est  M.  Brandt 
qui  s'en  occupe.  Il  est  venu  dans  cette  ville  pour  soumettre  sa  méthode 
au  contrôle  de  la  science  ;  je  lui  fais  bon  accueil  et  recommande,  à  ceux 
d'entre  vous  qui  voudraient  prendre  part  à  ce  contrôle,  de  faire  de 
même.  » 

Les  élèves  de  Skœldberg  n'ont  pas  écouté  la  parole  du  maître.  Hon- 
neur à  sa  mémoire  ! 

Après  Skœldberg,  j'ai  attendu  longtemps  avant  qu'un  homme  du  mé- 
tier jugeât  ma  méthode  digne  d'un  examen  sérieux.  Sur  les  instances 
de  Robert  Nobel,  le  Dr  Paul  Profanter,  au  commencement  de  1886, 
vint  étudier  mes  traitements  pendant  un  mois.  11  comprit  la  valeur  de 
ma  méthode  et  tâcha,  malgré  que  j'en  eusse,  de  me  décider  à  partir 
pour  l'étranger,  et  à  soumettre,  dans  une  clinique,  mes  résultats  au 
contrôle  des  gynécologues.  Le  vif  intérêt  témoigné  par  Profanter,  ses 
invitations  répétées,  m'ont  entraîné  malgré  mon  âge  déjà  avancé,  et 
je  suis  parti  avec  le  Dr  Nissen  pour  Iéna,  où  le  professeur  Schultze 
nous  reçut  fort  aimablement.  Là,  nous  pûmes  travailler  sous  un  con- 
trôle continuel,  mais  sans  prévention,  et  traiter  un  certain  nombre  de 

29 


450  Livre  de  Brandt. 


malades  qui  nous  furent  désignées.  Il  ne  m'appartient  pas  de  me  pro- 
noncer sur  la  valeur  des  résultats,  mais  je  remarque  que,  depuis,  les 
hommes  du  métier  ont  porté  à  ce  genre  de  traitement  un  intérêt  plus 
marqué  qui  ne  fait  que  croître.  Je  demande  à  Dieu,  qui  s'est  servi  de 
moi,  comme  d'un  instrument  de  peu  d'importance,  pour  découvrir  et 
répandre  de  précieuses  vérités,  et  par  la  grâce  duquel  j'ai  pu  surmonter 
tant  d'obstacles,  de  faire  fructifier  entre  les  mains  des  médecins  tout 
ce  qui  est  utile  dans  ma  méthode. 

Je  termine  par  la  nomenclature  de  mes  publications  : 

Uterinlidanden  och  prolapsus,  1864. 

Nouvelle  méthode  gymnastique  et  magnétique  pour  le  traitement 
des  organes  du  bassin,  1868  (1). 

Gymnastiken.  Stockholm,  1884. 

De  plus,  il  a  paru,  en  1882,  une  traduction  anglaise  d'une  de  mes 
notices  sous  ce  titre  : 

Brandt's  treatment  of  utérine  diseases  and  prolapsus  by  the  move- 
ment  cure. 

Cette  traduction  est  de  Roth,  et  l'éditeur  est  de  Londres. 


II.  —  GENERALITES 


La  condition  indispensable  pour  un  bon  traitement  est  d'avoir  une 
notion  exacte  de  l'état  général  et  de  l'état  local  des  malades,  c'est-à- 
dire  un  diagnostic  juste.  Comme  il  est  nécessaire,  pour  un  diagnostic 
vraiment  scientifique,  d'avoir  une  instruction  supérieure  à  celle  des 
médecins  gymnastes,  il  faut  que  ceux-ci  suppléent  à  cette  instruction 
insuffisante  par  l'observation  et  le  bon  sens.  A  ce  propos  je  saisis  l'oc- 
casion de  dire  que  tout  médecin  gymnaste,  qui  n'a  pas  spécialement 
étudié  ma  méthode,  est  incapable,  si  habile  qu'il  soit,  de  soigner  de 
son  chef  les  maladies  du  bas-ventre. 

Quand  la  circulation  et  les  nerfs  qui  la  régissent  sont  normaux,  la 
santé  est  parfaite.  Dans  toute  maladie  locale  ou  générale  la  circulation 

(I)  Publication  faite  en  France.  —  Voyez  au  sujet  de  ces  publications  de  Brandt 
et  de  la  diffusion  de  la  méthode  à  l'étranger  le  Rapport  sur  ma  mission  en  Suède 
(Kinésithérapie  gynécologique.  —  Paris,  Maloine,  1891).  —  Stapfer. 


Livre  de  Brandt.  451 


et  l'innervation  sont  plus  ou  moins  troublées.  Me  basant  sur  cette  ma- 
nière de  voir,  je  cherche  chez  tout  malade  à  me  rendre  compte,  par 
l'interrogation  et  par  l'examen,  de  l'état  de  ces  deux  fonctions  dans  les 
diverses  parties  du  corps,  tête,  cou,  bras,  poitrine,  dos,  ventre,  bassin, 
jambes  et  pieds.  De  plus  je  me  renseigne  sur  l'état  moral  et  sur  le 
sommeil.  Si  les  réponses  de  la  malade  font  soupçonner  une  affection 
locale  on  doit  procéder  à  l'examen  de  la  région  suspecte. 

Dans  le  traitement  général  les  réflexions  suivantes  me  dirigent  : 
nous  savons  que  certains  mouvements  ont  tel  ou  tel  effet  sur  tel  ou  tel 
organe,  sur  telle  ou  telle  affection.  Nous  savons  encore  que  nous  pou- 
vons augmenter  l'afflux  circulatoire,  dans  certaines  parties  du  corps, 
ou  provoquer  une  dérivation. 

La  circulation  est  réglée  par  les  nerfs;  c'est  donc  sur  eux  qu'il 
importe  d'agir.  Me  basant  sur  les  principes  que  je  viens  d'énoncer,  je 
désigne  pour  chaque  malade  telle  ou  telle  série  de  mouvements. 

Le  traitement  étant  réglé  ainsi,  a  priori,  et  les  mouvements  exécu- 
tés, sur  une  seule  région  du  corps,  si  je  m'aperçois  que  leur  effet 
dépasse  la  limite,  ce  qui  est  mauvais,  alors,  pour  rétablir  l'équilibre,  je 
ne  me  borne  plus  à  cette  seule  région.  Je  dois  ajouter  cependant,  par 
expérience,  qu'on  progresse  plus  sûrement  et  qu'on  a  de  meilleurs 
résultats,  quand  au  début  on  agit  sur  une  seule  région,  celle  où  la 
circulation  et  l'innervation  laissent  le  plus  à  désirer.  Exemple  :  dans 
certaines  maladies  de  poitrine  où  la  vitalité  des  extrémités  infé- 
rieures est  diminuée,  on  cherche  d'abord  à  augmenter  celle-là,  et  c'est 
seulement  quand  on  y  est  arrivé  qu'on  étend  le  traitement,  dont  on 
augmente  la  force,  aux  parties  supérieures  du  corps. 

Quand  tout  est  normal  je  suppose  que  l'activité  vitale  est  parfaite 
jusqu'à  l'extrême  périphérie.  Quand  cela  n'est  pas  je  ne  fais  pas  seule- 
ment appel  à  une  gymnastique  variée,  mais  aussi  à  l'hydrothérapie, 
appliquée  avec  modération,  à  une  température  suffisamment  élevée. 
Elle  consiste  à  faire  passer  un  courant  d'eau  rapide  sur  des  régions  plus 
ou  moins  étendues  (jamais  pendant  les  règles).  Immédiatement  après, 
on  s'essuie  avec  une  serviette,  sans  frictionner.  Là-dessus  la  malade  se 
met  au  lit,  ou  s'habille,  puis    exécute  des   mouvements  gymnastiques. 

Dans  le  traitement  gymnastique  on  suit  à  peu  près  l'ordre  suivant  : 
mouvement  respiratoire,  mouvement  des  membres  inférieurs  et  supé- 
rieurs alternativement,  mouvements  du  tronc,  du  ventre  et  du  bassin, 


452  Livre  de  Brandt. 


de  la  tète  et  du  cou,  puis  un  mouvement  des  jambes,  et  enfin  un  mou- 
vement respiratoire.  Le  traitement  local  des  affections  du  bas-ventre 
se  fait  immédiatement  après  le  massage  des  intestins,  s'il  est  indiqué, 
ou  un  autre  mouvement  du  tronc. 

11  va  sans  dire  que  cette  série  peut  et  doit  être  modifiée  selon  les  cas. 
Parfois  je  débute  par  la  tête,  le  dos  ou  les  membres.  Quand,  par  exem- 
ple, la  malade  souffre  non  seulement  de  congestion  à  la  tête,  mais  de 
céphalalgie  ou  d'une  affection  de  la  gorge,  le  traitement  spécial,  local, 
de  ces  accidents  divers,  pratiqué,  d'enfilée  serait  excessif  et  ne  condui- 
rait pas  au  meilleur  résultat.  Alors  je  divise  le  traitement  de  telle  façon 
que  commençant  par  la  rotation  delà  tête  et  le  mouvement  dans  lequel 
on  met  les  bras  en  croix,  je  continue  par  des  mouvements  de  jambes, 
puis  je  reviens  au  cou,  et  je  n'exécute  le  mouvement  principal  de  la 
tête  qu'après  le  massage  du  ventre  et  du  bassin,  avant  le  dernier  mou- 
vement des  jambes.  Si  l'on  a  à  faire  à  un  cas  où  des  mouvements  pas- 
sifs et  des  mouvements  actifs  doivent  être  exécutés  sur  une  même 
région  (dans  la  myosite,  par  exemple),  les  passifs  précéderont  les  actifs, 
ces  derniers  faisant  affluer  le  sang  oxygéné  dans  la  région  malade. 

Au  contraire,  quand  on  exerce  des  pressions  sur  les  nerfs,  l'effet  sti- 
mulant manque  plus  ou  moins  si  les  mouvements  actifs  suivent  immé- 
diatement. Pour  cette  raison  on  commence  par  les  mouvements  actifs, 
puis  on  exerce  la  pression  sur  les  nerfs. 

Je  n'amène  le  sang  au  bassin  que  chez  les  femmes  qui  ont  des  règles 
insuffisantes  ou  supprimées.  Autrement,  c'est  à  mes  yeux  un  principe 
absolu  de  dériver  le  cours  du  sang  du  bassin,  chez  mes  malades. 
Ma  gymnastique  est  donc  plus  limitée  que  celle  des  autres  ;  de  plus  il 
m'a  fallu  transformer  quantité  de  mouvements  de  la  gymnastique  gé- 
nérale ou  même  les  changer  totalement. 

On  doit  modifier  chaque  forme  de  mouvement  d'après  les  circon- 
stances individuelles  et  d'après  l'état  momentané. 

Le  traitement  gymnastique  ne  doit  pas  être  exécuté  aussitôt  après  le 
repas.  Le  meilleur  moment  est  la  matinée,  quelques  heures  après  un 
déjeuner  léger.  Ai-je  besoin  de  dire  qu'il  vaut  mieux  que  la  malade 
ait  été  à  la  garde-robe,  et  qu'en  tous  cas  la  vessie  doit  être  vide  avant 
le  massage? 

Diverses  médications  peuvent  être  instituées  en  même  temps  que  la 
gymnastique,  si  ces  médications  n'empêchent  ni    contrarient  l'cxécu- 


Livre  de  Brandt.  453 


lion  et  les  effets  de  celle-ci.  Aussi  fera-t-on  bien  de  s'enquérir  des 
ordonnances  concernant  le  régime  et  l'hygiène. 

Une  prudence  extrême,  pour  ce  qui  concerne  les  rapports  conjugaux, 
est  indispensable.  Le  mari  n'y  trouve  pas  son  compte,  aussi  n'est-il 
point  inutile  de  faire  à  cet  égard  des  recommandations  à  la  femme,  qui, 
avertie  du  danger,  ne  se  laisse  pas  aisément  tenter,  et  se  met  à 
l'abri  des  suites  graves  qui  ont  été  souvent  la  conséquence  des  relations 
sexuelles.  Il  est  barbare  et  même  dangereux  de  ne  pas  ménager  une 
femme  qui  a  des  exsudats  inflammatoires  du  bassin. 

La  cohabitation  prématurée  après  l'accouchement  devrait  paraître 
chose  si  déraisonnable  et  si  malpropre  qu'on  ne  puisse  même  en  admet- 
tre la  possibilité.  J'ai  cependant  de  bonnes  raisons  de  penser  qu'il  faut 
prévenir  les  gens  du  danger  qu'elle  offre. 

On  ne  doit  entreprendre  le  traitement  des  maladies  du  bas-ventre 
que  si  la  femme  souffre  ou  éprouve  un  inconvénient  quelconque  de  son 
affection.  Autrement  la  seule  indication  du  traitement  est  la  stérilité. 

Cependant  il  est  ordinairement  contraire  aux  intérêts  de  la  malade 
d'interrompre  la  cure  dès  que  les  douleurs  ont  disparu.  Il  est  plus  cons- 
ciencieux de  la  continuer  encore  un  certain  temps,  soit  pour  mettre 
l'utérus  en  meilleure  position,  soitpour  s'assurer  que  l'amélioration 
pers-ste,  d'autant  plus  qu'il  n'est  pas  rare  que  les  douleurs  disparais- 
sent pour  reparaître. 

Comme  on  voit  que  dans  certains  cas  de  position  vicieuse  de  l'utérus 
d'où  résultent  des  infirmités  plus  ou  moins  graves  les  malades  sont 
débarrassées  de  celles-ci  dans  un  temps  relativement  court,  bien  que  la 
position  anormale  persiste,  on  pourrait  en  conclure  que  le  traitement 
est  achevé,  surtout  si  le  soulagement  persiste.  Peut-on  cependant  nier, 
quand  l'utérus  reste  gros,  abaissé  ou  vicieusement  situé,  que  la  femme 
soit  exposée  à  la  récidive  des  souffrances?  Voilà  pourquoi,  je  me  con- 
tente rarement  de  faire  disparaître  les  troubles  variés  dus  aux  positions 
vicieuses.  Je  cherche,  sans  y  manquer,  à  remettre  l'utérus  en  situation 
normale.  Sans  doute  on  n'y  parvient  pas  toujours  ;  mais  on  peut  y  arri- 
ver dans  bien  des  cas,  et  l'expérience  m'a  démontré,  que  si  l'utérus  se 
maintient  en  position  normale,  la  récidive  des  douleurs  est  plus  rare. 
J'ajoute  que  d'autre  part  l'utérus  peut  reprendre  cette  position  avant 
que  les  douleurs  cessent. 

L'amélioration  survient  souvent  tout  d'un  coup.  Pendant  longtemps 


454  Livre  de  Brandt. 


le  statu  quo  persiste,  puis  soudain  se  produit  un  grand  changement. 
C'est  parfois  après  les  règles  que  ces  changements  se  font. 

Sauf  quelques  cas  rares  oùj'ai  été  obligé,  à  cause  d'un  état  grave  des 
malades,  de  les  aller  voir  à  domicile,  elles  sont  venues  chez  moi  tous  les 
jours,  ayant  à  faire  un  chemin  plus  ou  moins  long  et  à  monter  plus  ou 
moins  d'étages:  A  Iéna,  en  1886-87,  j'ai  eu  l'occasion  de  constater  le 
grand  profit  que  les  malades  retiraient  du  traitement  pratiqué  pendant 
leur  séjour  à  la  clinique.  Il  serait  bon  que  les  malades  habitassent  la 
même  maison  que  le  médecin,  ou  dans  son  voisinage,  etle  mieux  serait 
de  ne  pas  avoir  d'étages  à  monter. 

Dans  les  cas  graves,  je  me  suis  bien  trouvé  de  traiter  les  malades 
deux  ou  trois  fois  par  jour. 

On  a  cru  que  le  traitement  était  aussi  facile  à  exécuter  qu'à  com- 
prendre; mais  l'expérience  prouve  le  contraire.  Qu'il  est  déjà  long  d'ap- 
prendre à  faire  un  examen  vite  et  bien  !  Quand  on  a  acquis  une  pratique 
suffisante,  si  l'on  change  d'attitude  et  de  main  on  redevient  débutant. 
On  sent  peu  de  chose,  on  s'agite  inutilement,  on  tourmente  les  malades 
plus  qu'il  n'est  nécessaire.  Les  malades  ont  toujours  à  supporter  de  tels 
désagréments  de  la  part  des  débutants  en  massage,  parce  que,  même  avec 
l'instruction  théorique,  le  traitement  ne  peut  être  appris  d'emblée,  cer- 
taines manipulations  sont  trop  fatigantes.  Praticien  et  patiente  ne 
peuvent  les  supporter  longtemps  sans  inconvénient  pour  l'un  et 
pour  l'autre. 

Dans  une  discussion  médicale  à  la  Société  de  médecine  de  Norwège, 
en  1874,  on  a  vu  des  médecins  disposés  à  accepter  la  fraction  du  trai- 
tement qui  peut  être  exécutée  par  le  médecin  seul,  sans  assistant. 
Cela  est  contraire  à  ma  méthode,  telle  qu'elle  existait  à  cette  époque, 
déjà,  composée  du  massage,  aidé  par  une  gymnastique  appropriée  à 
l'état  de  la  malade.  Ayant  appris,  par  une  longue  expérience,  que  les 
femmes  qui  souffrent  d'affections  génitales  ont  presque  toujours  d'au- 
tres infirmités,  je  ne  pouvais,  en  conscience,  me  passer  du  secours  de 
la  gymnastique  ou  de  l'hydrothérapie,  et  je  doute  que  l'une  ou  l'autre 
puisse  être  remplacée  par  les  médicaments  ou  les  eaux  minérales. 

On  a  vu  que  l'expérience  des  premières  années  m'avait  appris  à  me 
passer  exceptionnellement  d'aide  pour  l'élévation.  Pour  les  extensions 
des  adhérences  et  le  massage  une  seule  personne  suffit. 

Le  médecin  est  désigné  pour  ce  genre  d'opérations  fatigantes  et  quel- 


Livre  de  Brandt.  455 


quefois  dangereuses  ;  mais  tant  que  les  médecins  ne  se  mettront  pas  à 
pratiquer  le  traitement,  il  faudra  bien  qu'il  le  soit  par  d'autres.  Pour- 
rait-il l'être  par  des  femmes?  La  question  vaut  la  peine  d'être  exami- 
née. Or,  l'expérience  m'a  prouvé  qu'une  femme  forte  et  adroite  pouvait 
traiter  un  certain  nombre  de  malades,  à  condition  que  ses  doigts  ne 
fussent  pas  trop  courts.  Les  doigts  ordinairement  courts  des  femmes, 
et  leur  faiblesse  relative,  font  qu'il  leur  est  souvent  impossible  de  sou- 
tenir l'effort  nécessaire  et  de  ne  rien  négliger,  surtout  si  le  nombre  des 
malades  est  considérable. 

11  est  donc  préférable  d'exercer  des  hommes  et  de  faire  choix  de  gym- 
nastes théoriquement  et  pratiquement  instruits  ;  mais  combien  vau- 
draient mieux  des  médecins  !  Cependant  comme  le  temps  de  ces  der- 
niers est  précieux  et  qu'ils  ne  pourraient  tout  faire  eux-mêmes,  ils 
devraient  s'adjoindre  des  aides,  rôle  pour  lequel  la  femme  serait  alors 
choisie  de  préférence. 

Les  médecins  ont  encore  proposé,  qu'on  exerçât,  par  économie,  des 
femmes  quelconques,  n'ayant  ni  savoir  anatomique  ni  instruction 
détaillée  de  massage.  Mauvaise  idée,  parce  que  de  tels  praticiens  peu- 
vent porter  préjudice  à  tout  le  traitement,  et  défaire  en  un  instant  ce 
qu'avait  fait  le  médecin.  Ainsi  rien  n'est  plus  facile,  en  exécutant  cer- 
tains mouvements  gymnastiques,que  de  renverser  un  utérus  qui  vient 
d'être  redressé.  Donc,  les  aides  ne  peuvent  jamais  être  assez  instruits, 
si  l'on  veut  obtenir  les  meilleurs  résultats. 

Dans  le  choix  des  aides  il  faut  avant  tout  prendre  en  considération  la 
souplesse  et  la  légèreté  de  main  pour  le  toucher,  les  doigts  forts  et 
longs  pour  le  massage.  Même  si  l'on  vient  à  bout  de  l'examen  avec  des 
doigts  courts,  on  s'épuise  plus  vite  pendant  le  massage,  l'effort  est 
moins  continu,  les  résultats  moins  satisfaisants.  Dans  bien  des  cas,  les 
doigts  courts  rendent  le  travail  difficile  ou  même  impossible.  On  doit 
par  exemple,  pour  masser  un  exsudât  siégeant  haut  dans  le  bassin,  lui 
fournir  un  point  d'appui  intérieur  très  solide  sans  le  déplacer  trop  avec 
la  main  extérieure. 

Voilà  un  cas  où  le  doigt  long  est  indispensable.  Il  l'est  encore  plus 
pour  détruire  les  adhérences  haut  placées,  puisqu'il  faut  toujours  met- 
tre le  doigt  un  peu  au-dessus  du  point  de  fixation.  En  tous  cas  les 
doigts  doivent  dépasser  le  troisième  sphincter  rectal.  Le  fait  suivant 
rendra  compte  des  difficultés  créées  par  la  brièveté  des  doigts.  Vous  at- 


456  Livre  de  Brandt. 


teignez  et  explorez  un  organe  quelconque  malade  ;  retirez  un  peu  le 
doigt  de  manière  à  effleurer  seulement,  et  vous  verrez  combien  ce  qui 
était  net  devient  indistinct.  Un  exsudât  peut  ainsi  échapper 

Sans  un  ferme  point  d'appui  interne,  les  doigts  de  la  main  libre  ne 
font  qu'étendre  les  parois  extérieures  du  ventre.  Un  gonflement  au 
lieu  d'une  résorption  en  est  la  conséquence. 

On  a  dit  avec  raison  que  «les  doigts  courts  s'allongent  par  l'exer- 
cice »,  mais,  je  pense  que  les  doigts  longs  s'allongent  encore  davan- 
tage. On  a  grand  besoin  de  tels  doigts  pour  le  massage. 

Comme  les  femmes  ont  rarement  les  doigts  longs,  le  médecin  se  ré- 
servera le  massage  des  cas  graves.  11  fera  même  bien  de  traiter  tous  les 
cas  au  début.  En  tous  cas  s'il  y  a  un  aide  pour  le  massage,  que  ce  soit 
un  homme  et  qu'il  ait  la  main  légère. 

Je  n'ai  jamais  vu  mon  traitement  causer  des  accidents  graves,  quand 
on  prend  les  précautions  indispensables.  Il  n'a  rien  de  dangereux,  sauf 
quand  on  pratique  des  étirements  parce  qu'on  ne  peut  toujours  calcu- 
ler exactement  la  force. 

A  la  suite  des  élévations  et  des  redressements  difficiles,  on  observera 
parfois  des  lésions  sans  importance  de  la  paroi  abdominale.  Au  début 
de  ma  pratique,  quand  l'élévation  était  exécutée  avec  plus  de  vigueur 
que  je  n'en  déploie  maintenant,  ces  lésions  étaient  assez  fréquentes. 
Plus  tard,  surtout  quand  je  pratiquais  moi-même  l'opération,  je  les 
évitais  d'ordinaire.  Depuis  quelques  années  je  n'observe  plus  de  tels 
accidents.  Ce  sont,  quand  on  n'a  pas  la  précaution  d'entraîner,  avec  les 
doigts  qui  descendent  dans  l'excavation,  une  quantité  suffisante  de 
peau  pour  que  celle-ci  ne  soit  pas  tendue  à  l'excès  au  moment  où  on 
élève,  de  petites  érosions  faciles  à  guérir  d'ailleurs,  ou  bien,  surtout 
chez  les  femmes  grasses  et  par  les  mêmes  causes,  des  œdèmes  circons- 
crits très  durs,  gros  comme  une  noisette,  profondément  situés  dans  la 
paroi,  plus  fréquents  dans  la  région  de  l'aine.  Les  plus  gros  que  j'aie 
vus,  l'étaient  comme  le  pouce  (1). 

En  voici  la  marche  habituelle  :  bien  que  les  malades  ne  se  plaignis- 
sent qu'après  quelques  jours  elles  indiquaient  l'instant  précis  où  ces 

(1)  Cellulite  sous-cutanée  (panniculite)  préexistante,  causée  par  les  troubles 
vaso-moteurs  de  ces  malades.  Exacerbations  déterminées  par  les  pressions  et 
ayant  abouti,  comme  on  va  voir,  dans  certains  cas  à  des  extravasations,  puis  à  la 
cellulite  aiguë  et  à  un  abcès  (Stapfer). 


Livre  de  Brandt.  457 


accidents  s'étaient  produits  et  quelle  manœuvre  en  avait  été  cause.  La 
peau  devenait  bleue,  verte,  jaune,  puis  reprenait  sa  coloration  normale. 
II  y  avait  un  peu,  mais  peu  de  sensibilité.  Par  le  massage  les  nodosités 
disparaissaient  graduellement.  Parfois  la  résorption  se  faisait  en  partie 
seulement,  et  il  restait  de  petits  grains  mobiles  qui  disparaissaient  peu 
à  peu.  Dans  un  petit  nombre  de  cas,  les  malades  ne  nous  ayant  pas 
averti,  et  les  manœuvres  étant  continuées,  un  abcès  s'est  formé.  Aucune 
nécessité  d'interrompre  le  traitement  pour  cette  raison,  mais  il  faut 
éviter  toute  irritation  et  placer  les  doigts  à  côté  des  régions  affectées. 
Je  ne  dois  pas  cacher  que  souvent  une  petite  fièvre  pouvant  aller  même 
au-dessus  de  39°  a  fait  apparition,  mais  sans  suites  graves. 

Mou  traitement  (massage  et  gymnastique)  doit-il  être  préféré  aux 
méthodes  médicales?  C'est  ce  que  démontreront  faits  et  expériences  en 
s'accumulant  ;  mais  —  et  je  souligne  ces  mots  —  souvenez-vous,  que  la 
juste  valeur  d'une  méthode,  ne  peut  être  appréciée  que  dans  les  cas 
où  elle  a  été  appliquée  comme  elle  doit  l'être. 

Le  professeur  Branting,  ce  praticien  unique  qui  se  critiquait  lui- 
même  et  critiquait  les  malades  en  leur  faisantexécuter  la  gymnastique, 
disait  :  quand  vous  avez  mis  la  malade  dans  l'attitude  nécessaire, 
quand  vous  lui  avez  fait  prendre  le  point  d'appui,  ne  la  regardez  pas, 
ne  respirez  pas  sur  elle,  sentez  seulement  ce  que  vous  faites  faire  et 
comment  elle  le  fait.  Ces  mots  sont  justes  mais  ne  s'appliquent  qu'aux 
mouvements  à  résistance.  Dans  ce  genre  de  mouvements,  les  malades 
résistent  d'abord  avec  fermeté  mais  sans  crispation,  ne  dépassant  pas 
une  certaine  limite,  de  façon  que  le  gymnaste  étende  les  muscles  puis 
la  malade  contracte  et  raccourcit  les  mêmes  muscles,  tandis  que  le 
gymnaste  résiste.  Il  calcule  extension  et  résistance  d'après  la  force  de 
la  malade. 

Un  défaut  commun  à  beaucoup  de  malades  dans  l'exécution  des 
mouvements  de  résistance  est  de  tendre  trop  fortement  le  muscle  qui 
travaille.  Elles  le  nouent,  pour  me  servir  d'une  expression  de  Bran- 
ting. La  sensation  de  bien-être  que  procure  l'activité  circulatoire  fait 
alors  défaut  ou  est  très  atténuée,  aux  dépens  des  malades. 

Pour  les  mouvements  passifs,  il  est  très  important,  dans  certainscas, 
que  le  médecin  ne  se  fie  pas  à  ses  seules  sensations,  mais  qu'il  regarde 
la  malade  et  l'interroge  pour  savoir  ce  qu'elle  est  capable  de  supporter. 
Certaines  malades  doivent  être  encouragées  à  ne  pas  se  montrer  trop 


458  Livre  de  Brandt. 


endurantes.  Si  l'on  n'entend  pas  une  plainte,  si  l'on  ne  surprend  pas 
la  moindre  contraction  Qbrillaire  sur  le  visage,  on  peut  faire  grand 
mal  sans  s'en  rendre  compte.  D'autre  part  il  ne  faut  pas  se  laisser  ar- 
rêter par  les  malades  douillettes. 

Le  traitement  gymnastique  exige,  en  dehors  des  connaissances  d'a- 
natomie,  de  physiologie,  de  pathologie  et  de  l'instruction  théorique  et 
pratique,  tant  de  jugement  et  d'expérience  que,  parmi  la  quantité  des 
gymnastes,  on  n'en  trouverait  pas  beaucoup  sachant  traiter  correctement 
leurs  malades.  Si  cette  proposition  est  vraie,  quelle  est  donc  la  valeur 
des  machines? 

On  a  dit  :  «  la  machine  ne  bousille  pas  »  ;  maisa-t-elle  le  jugement? 
Peut-elle  varier  en  force  et  en  direction?  Que  dans  bien  des  cas  on 
l'emploie  avec  profit,  je  ne  le  nie  pas;  ma  critique  n'atteint  que  les  exa- 
gérations. 

Ou  peut  objecter  à  ce  que  je  viens  de  dire  que,  dans  toutes  les  con- 
trées de  mon  pays,  beaucoup  de  malades  ont  été  guéris  par  de  détes- 
tables gymnastes.  Cela  prouve,  comme  disait  Branting,  que  «  la  gym- 
nastique est  bonne  en  soi  ».  De  même  beaucoup  de  malades  ont  été 
guéris  par  les  machines.  Trouvera-t-on  dans  ces  faits  une  raison  de 
préférer  ce  qui  est  imparfait  à  ce  qui  est  parfait? On  en  viendrait  alors 
à  rejeter  les  progrès  en  médecine,  parce  qu'avant  ces  progrès,  des  mé- 
thodes notoirement  inférieures  guérissaient  cependant  beaucoup  de 
malades. 

Les  machines  ont  ce  grand  avantage  de  permettre  la  multiplication 
des  traitements,  surtout  quand  ils  se  composent  de  peu  de  mouve- 
ments généraux  et  ne  sont  pas  compliqués.  Cependant  un  vaste  local 
est  toujours  nécessaire  et  une  grande  variété  de  machines,  sans 
parler  d'assistants  plus  ou  moins  nombreux  pour  le  massage,  si  l'on 
traite  diverses  affections.  En  tous  cas  les  machines  ne  se  transportent 
pas  et  les  malades  contraints  à  rester  chez  eux  ne  peuvent  en  pro- 
fiter. Elles  ne  conviennent  pas  davantage  aux  maladies  du  genre  de 
celles  que  je  soigne.  Sans  doute  quelques  mouvements  pourraient 
être  exécutés  par  des  machines,  mais  s'il  fallait  partager  le  traitement 
en  deux  parties,  l'une  confiée  au  médecin,  l'autre  aux  machines,  il 
serait  sans  doute  plus  coûteux  et  moins  bon  que  s'il  est  fait  en  entier 
par  des  personnes  s'occupant  spécialement  de  telles  affections,  expéri- 
mentées, ayant  pur  conséquent  l'œil  ouvert  sur  ce  qu'il  faut  éviter  en 


Livre  de  Brandt.  459 


opérant.  Un  des  gros  défauts  des  machines  est  l'imperfection  des  attitu- 
des à  prendre  au  début  des  mouvements,  chose  capitale.  Par  contre  la 
vibration  et  le  tapotement  sont  parfois  plus  réguliers  avec  la  machine 
qu'avec  la  main,  et  peuvent  être  prolongés  davantage,  mais  cette  pro- 
longation est  rarement  nécessaire  à  mon  avis.  D'ailleurs  il  me  semble 
difficile  de  nier  l'influence  vitale  de  la  main,  cette  machine  vivante. 


III.  —  OBSERVATIONS  SUR  L'ATTITUDE  DES  MALADES 
ET  DU  MÉDECIN 


A.  Attitude  des  malades.  —  Le  maintien  et  la  manière  de  se  remuer 
des  malades  ont  souvent  plus  de  signification  qu'on  ne  croit.  Je  trouve, 
par  exemple,  chez  les  chlorotiques  un  rapport  causal  entre  la  fréquente 
mollesse  de  leur  tenue  (tronc  penché  en  avant)  et  les  positions  vicieuses 
de  l'utérus,  fréquentes  chez  elles.  Il  résulte  de  ce  maintien  tout  spé- 
cial une  plus  forte  pression  des  organes  situés  au-dessus  des  attaches 
de  l'utérus,  qui  au  moindre  effort,  pour  aller  à  la  garbe-robe,  pour 
uriner  ou  soulever  des  objets  placés  plus  haut  que  la  tête,  se  renverse 
aisément  en  arrière  et  reste  dans  cette  position. 

Quand  une  femme  souffrant  d'hémorrhagie  se  met  sur  le  côté,  courbée, 
fléchie,  cette  situation  contribue  à  diminuer  l'hémorrhagie  et  procure 
le  repos.  Même  procédé  en  cas  de  diarrhée. 

Introduisez  un  spéculum  de  Sims  dans  le  vagin  d'une  femme  dont 
l'utérus  est  mobile,  et  vous  constaterez  que  l'utérus  suit  le  mouvement 
de  la  respiration.  Ne  nous  étonnons  donc  pas  que  les  ligaments  dont  les 
fonctions  ne  sont  plus  physiologiques  soient  sensibles  même  à  une  pres- 
sion légère. 

Les  douleurs  persistent,  en  toussant,  en  éternuant,  aux  cahots  des 
voitures,  en  soulevant  des  objets  lourds,  haut  placés,  dans  certains 
mouvements  comme  la  flexion  ou  la  rotation  du  tronc,  en  se  levant  ou 
s'assevant  trop  vite,  etc.,  etc.  Alors  se  produit  une  tension  plus  ou 
moins  violente  des  ligaments.  La  malade,  prévenue  par  la  douleur, 
prend  ses  précautions  en  conséquence  et  évite  les  tensions  trop  fortes. 
Si  les  douleurs  persistent  au  lieu  de  disparaître,  c'est  que  la  tension 
s'exagère  encore. 


460  Livre  de  Brandt. 


Le  médecin  de  son  côté  peut  être  averti  en  examinant  ou  traitant  les 
organes  du  bassin;  les  douleurs  paraissent  quand  il  applique  la  main 
au  voisinage  des  parties  qui  subissent  la  tension  ligamentaire,  qu'ac- 
croît encore  la  pression  de  l'opérateur. 

Les  malades  se  plaignent  fréquemment  de  souffrir  pour  s'asseoir.  Ces 
douleurs  peuvent  être  causées  par  la  dépression  du  fond  du  bassin  mou , 
qui  s'enfonce  légèrement  et  comprime  l'utérus.  Alors,  ou  bien,  c'est 
l'utérus  lui-même  qui  est  le  siège  de  la  sensibilité,  ou  ce  sont  les  liga- 
ments. Quand  l'utérus  est  très  volumineux,  il  est  situé  plus  bas.  Cet 
abaissement  s'augmente  en  apparence  par  suite  de  l'enfoncement  du 
bassin  mou.  L'utérus  est  alors  atteint  à  la  fois  par  son  poids,  par  son 
abaissement  et  par  la  dépression  périnéale. 

Les  exsudats  qui  fixent  plus  ou  moins  l'utérus  le  rendent  encore  plus 
sensible  aux  pressions  de  bas  en  haut.  Sans  doute,  les  sièges  très  élasti- 
ques doivent  exercer  une  influence  à  cet  égard.  Un  utérus  gros  et  lourd 
subit  plus  facilement  qu'un  autre  les  cahots  des  voitures,  surtout  si  les 
attaches  relâchées  lui  laissent  une  grande  mobilité  ou  s'il  existe  des 
exsudats  douloureux. 

Il  est  facile  de  constater  chez  beaucoup  de  malades  que  la  pression 
périnéale  a  son  contre-coup  sur  l'utérus  et  éveille  la  douleur.  De  violen- 
tes douleurs  surviennent  souvent  quand  on  enfonce  lecol  en  avant  ou  en 
arrière  et  en  haut.  Si,  —  après  la  réduction  d'un  utérus  par  exemple  — 
on  le  maintient  en  avant  par  le  fond,  en  exerçant  d'autre  part  une  pres- 
sion légère  près  de  l'anus,  la  main  qui  tient  le  fond  perçoit  cette  pres- 
sion légère. 

À  diverses  attitudes  correspondent  diverses  tensions  musculaires 
auxquelles  l'équilibre  oblige.  Ces  tensions  peuvent  avoir  une  influence 
sur  les  parties  malades. 

Beaucoup  de  malades  qui  ont  des  points  douloureux  sur  les  côtés  de 
la  face  antérieure  du  tronc  éprouvent  de  la  difficulté  à  se  coucher  et  à 
se  lever.  On  les  aide  de  la  manière  suivante  :  debout  devant  elles  ou 
assis  à  leur  côté,  le  médecin  met  une  main  autour  de  la  nuque,  l'autre 
entre  les  épaules,  engage  la  femme  à  roidir  la  nuque  et  ledos.  opposant 
ainsi  une  légère  résistance,  et  la  redresse,  jusqu'à  ce  qu'elle  soit  assise 
les  pieds  touchant  terre.  Pour  se  coucher,  la  malade  se  renverse  en 
arrière,  tandis  que  le  médecin,  par  une  manœuvre  semblable,  oppose 
une  légère  résistance. 


Livre  de  Brandt.  461 


On  emploie  la  même  méthode  dans  les  cas  d'utérus  rétroversé  mobile, 
pour  l'empêcher  de  retomber  en  arrière  après  le  redressement  ou  l'élé- 
vation, ce  qui  arrive  facilement  si  la  malade  contracte  les  muscles  abdo- 
minaux. 

Une  de  mes  malades  avait  été  guérie  en  18G2  d'une  latéroversion  gau- 
che très  douloureuse  de  l'utérus.  Plus  tard, pour  une  déviation  dorsale 
insignifiante,  elle  exécuta  des  mouvements  de  flexion  latérale  du  tronc. 
Quelques  jours  après,  ses  anciennes  douleurs  réapparaissaient,  et  en 
l'examinant,  je  constatai  que  l'utérus  était  incliné  à  gauche.  L'accident 
de  1864  s'était  reproduit.  Comme  le  mouvement  de  flexion  latérale  du 
tronc  paraissait  en  cause,  pour  éclairer  mes  doutes,  je  fis  exécuter  ce 
mouvement  par  plusieurs  malades  que  j'explorai  en  même  temps.  Je 
découvris  alors,  qu'au  moment  où  la  malade  se  redressait,  le  col  était 
très  positivement  tiré  dans  la  même  direction  ;  de  même  si  la  malade 
redressait  le  tronc  penché  en  avant,  le  col  était  tiré  en  arrière. 

Dans  lesmouvementsgymnastiques,  l'attitude  aunegrandeinfiuence. 
Par  exemple, en  cas  d'aménorrhée  ou  de  constipation  on  place  la  malade 
dans  une  attitude  telle,  qu'il  y  ait  le  plus  d'écart  possible  entre  le  ster- 
num et  l'os  pubis,  le  bassin  porté  très  en  avant.  Dans  le  premier  cas, 
pour  la  diarrhée  et  l'hémorrhagie  on  a  soin  de  placer  la  malade  le  corps 
courbé  en  avant,  le  dos  convexe,  l'articulation  des  hanches  fléchie. 
Cependant  certaines  malades  atteintes  d'une  affection  du  bas- ventre, 
qui  veulent  redresser  le  tronc  même  penché  en  avant, éprouvent  immé- 
diatement de  la  douleur.  C'est  que  la  malade  a  creusé  le  dos  et  porté  le 
bassin  en  avant.  Qu'elle  se  borne  à  se  courber  un  peu  en  avant,  sans  cam- 
brer les  reins,  le  mouvement  s'exécutera  d'ordinaire  sans  difficulté  et 
avec  succès.  De  même  beaucoup  de  malades  ne  peuvent  exécuter  le 
mouvement  de  flexion  latérale  du  tronc  —  sur  lequel  je  reviendrai 
plus  tard  en  détail  —  qu'en  exécutant  d'abord  une  légère  rotation  du 
tronc  et  si  le  médecin  exerce  la  résistance  sur  la  facepostéro-exlerne  du 
bras  etnon  plus  sur  la  face  externe  seule. 

Pour  l'examen  et  le  massage  des  organes  génitaux,  certaines  positions 
offrent  des  avantages  spéciaux.  Dans  la  station  verticale,  les  organes 
descendent,  de  sorte  qu'on  les  atteint  mieux  par  le  vagin  ouïe  rectum. 
Celte  même  position  facilite  certaines  extensions  et  réductions.  Ledécu- 
bitus  abdominal,  les  pieds  posés  àterre  etécartés,  le  bassin  un  peu  sou- 
levé les  facilitent  encore  plus.  Pourtant  l'attitude  la  plus  employée  est  : 


462  Livre  de  Brandt. 


LA  POSITION  DEMI-COUCHÉE  (1) 

QUI  COMPREND  DEUX  VARIETES,  LA  HAUTE  ET  LA  BASSE 

La  haute  souvent  employée  pour  les  mouvements  gymnastiques 
comme  le  mouvementdes  abducteursfémorauxsansélévation  dubassin, 
peut  être  décrite  ainsi  :  malade  commodément  adossée,  pas  trop  ren- 
versée, pieds  àlahauteur  dubassin  à  peu  près,  prenant  un  point  d'appui 
sur  un  tabouret  quelconque.  Dans  l'attitude  basse,  la  malade  est  cou- 
chée sur  une  chaise  longue,  jambes  iléchies,  pieds  reposant  sur  la 
chaise,  thorax  et  tète,  et  non  pas  tout  le  tronc,  un  peu  soulevés.  Cette 
attitude  est  la  meilleure  pour  atteindre  les  organesdu  ventre  et  du  pel- 
vis.  Que  les  pieds  soient  aussi  près  que  possible  du  bassin,  qu'ils  ne 
glissent  pas,  que  les  reins  soient  bas,  le  siège  élevé,  la  symphyse  rap- 
prochée du  sternum.  Si  vous  voulez  pénétrer  très  profondément  dans 
le  bassin, ou  empêcher  la  femme  de  contracter  les  muscles  abdominaux, 
dites-lui  de  soulever  un  peu  le  siège  par  l'action  des  muscles  fessiers. 
Pour  obtenir  le  relâchement  maximum  des  muscles  abdominaux  pen- 
dant le  massage  il  est  utile  de  faire  fléchir  latéralement  le  tronc  du  côté 
qu'on  veut  traiter,  de  façon  que  la  hanche  se  rapproche  un  peu  de 
l'épaule;  mais  il  est  préférable  défaire  fléchir  encore  davantage  la 
jambe  et  la  cuisse.  Seulement  la  malade  ne  peut  garder  longtemps 
cette  position  sans  fatigue.  Pour  éviter  la  contraction  des  muscles  abdo- 
minaux, qui  se  produit  quand  la  malade, sentant  ses  pieds  glisser  sur  la 
chaise,  les  remonte,  j'ai  l'habitude  de  faire  passer  le  pied  gauche  sous 
mon  jarret  et  de  le  fixer  ainsi.  Les  vêtements  de  la  malade  sont  seule- 
ment dénoués.  Le  ventre  n'est  couvert  que  par  la  chemise. 

B.  Attitude  du  médecix.  —  Pour  l'exécution  du  massage  gynécologi- 
que je  prends  d'ordinaire  Fattitude  suivante  :  je  fais  mettre  la  malade 
sur  la  chaise  longue,  aussi  près  du  bord  que  possible.  Je  m'assieds  sur 
un  tabouret  plus  élevé  de  cinq  à  six  centimètres,  et  je  me  place  de  façon 
que  l'angle  de  la  chaise  longue  tienne  entre  mes  genoux  écartés.  Le 
pied  gauche  de  la  malade,  comme  je  l'ai  indiqué,  passe  sous  mon  jarret. 
Plus  on  approche  le  tabouret  de  la  chaise  longue,  moins  on  a  besoin 
de  se  pencher  en  avant;  grand  avantage  grâce  auquel  la  main  droite 

(4)  Krummhalbliegende  Stellung. 


Livre  de  Brandt.  463 


acquiert  une  force  plus  grande  et  plus  persévérante,  avec  moins  de 
fatigue.  L'élévation  du  siège  contribue  au  même  résultat.  Quand  on 
doit  travailler  plusieurs  heures  de  suite,  les  muscles  dorsaux  seraient 
très  fatigués  si  Ton  restait  penché  en  avant.  Je  passe  le  bras  gauche 
sous  la  cuisse  gauche  de  la  malade  et  je  pénètre  clans  le  vagin  ou  dans 
l'anus.  Je  me  sers  d'un  seul  doigt.  On  travaille  très  bien,  bimanuelle- 
ment,  de  cette  façon,  et  si  l'élévation  doit  être  pratiquée  par  l'aide,  on 
n'est  nullement  gêné.  J'appuie  mon  coude  gauche  sur  ma  cuisse  gauche, 
en  partie  pour  soulager  mes  muscles  dorsaux  en  soulevant  le  poids  du 
tronc,  en  partie  pour  fournir  un  point  d'appui  à  l'index  dans  le  bassin, 
ce  qui  épargne  aussi  les  efforts  du  bras.  On  a  toujours  besoin  de  la  plé- 
nitude de  sa  force,  parce  que  l'enfoncement  profond  et  graduel  de  la 
sangle  élastique  abdominale  est  très  fatigante,  et  parce  qu'il  faut  prêter 
une  attention  continuelle  au  travail,  qui  exige  de  la  contention  d'esprit. 

Pendant  le  massage  comme  pendant  la  gymnastique,  il  est  important, 
pour  épargner  et  conserver  ses  forces,  de  respirer  tranquillement.  Il  se- 
rait avantageux  d'être  ambidextre. 

Pour  pouvoir  exécuter  doucement  le  massage,  on  tient  l'articulation 
du  coude  et  celle  du  poignet  plus  ou  moins  fléchies,  mais  toujours  sou- 
ples. Les  mouvements  eux-mêmes,  surtout  les  mouvements  circulaires 
des  doigts,  sont  exécutés  autant  que  possible  par  les  muscles  des 
épaules,  qui,  en  raison  de  leur  force,  se  fatiguent  peu.  Ces  mouvements 
se  transmettent  à  l'avant-bras  et  à  la  main.  On  les  règle  sur  les  sen- 
sations éprouvées.  Dans  tout  mouvement  (gymnastique  et  massage),  le 
médecin  cherche  la  meilleure  attitude,  non  seulement  pour  une  bonne 
exécution,  mais  pour  s'épargner  lui-même.  Une  chose  insignifiante, 
telle  que  la  moindre  entrave  à  la  circulation,  peut  causer  la  fatigue. 
La  règle  générale,  surtout  pour  les  exercices  gymnastiques  à  résis- 
tance, est  d'employer  les  grands  groupes  musculaires,  c'est  à-dire  les 
muscles  du  tronc,  de  tenir  les  mains  et  les  bras  le  plus  commodément 
qu'on  peut,  mais  pourtant  près  du  tronc.  On  agit  mieux  quand  la  résis- 
tance principale  siège  dans  les  muscles  du  tronc.  II  est  capital  de  bien 
placer  les  pieds,  d'avoir  un  point  d'appui  solide,  pour  bien  mesurer  la 
résistance.  La  pratique  est  en  cela  le  meilleur  maître.  On  tâtonne  jus- 
qu'à ce  qu'on  ait  trouvé  la  meilleure  attitude.  Un  œil  exercé  reconnaît 
de  suite  à  la  position  du  praticien  sa  science  et  son  expérience. 


464  Livre  de  Brandt. 


IV.  -  EXAMEN 


Après  m'ètre  renseigné  sur  le  nom,  Page,  la  condition  de  la  malade, 
ses  affections  précédentes,  les  causes  possibles  de  l'affection  actuelle, 
les  traitements  suivis,  etc.,  etc.,  je  passe  à  l'examen  manuel. 

Celui-ci  se  fait  toujours,  sauf  circonstances  spéciales,  non  seulement 
par  le  vagin,  mais  par  le  rectum  et  par  la  paroi  abdominale.  De  plus 
chaque  femme  est  examinée  dans  la  station  sur  pieds,  d'abord,  puis 
dans  l'attitude  demi-couchée.  De  cette  manière  on  explore  mieux  qu'en 
se  servant  d'une  seule  voie,  la  vaginale,  et  d'une  seule  attitude,  le 
décubitus.  Dans  l'attitude  sur  pieds,  l'utérus  est  plus  bas  et  plus 
facile  à  atteindre  de  tous  côtés,  surtout  s'il  est  rétroversé.  D'autre  part, 
certaines  palpations  sont  plus  faciles  quand  la  malade  est  étendue. 
Ajoutons  que  l'utérus  peut  être  en  antéQexion  normale  quand  la  ma- 
lade est  debout,  et  rétrofléchi  quand  elle  est  couchée.  Ce  fait  ne  peut 
être  constaté,  si  l'on  examine  la  malade  seulement  dans  le  décubitus. 

Pour  le  premier  genre  d'examen,  on  s'assied,  on  passe  le  bras  qui 
n'examine  pas  autour  de  la  malade,  de  façon  que  la  main  soit  appliquée 
sur  le  sacrum  et  fournisse  un  appui.  L'index  de  la  main  gauche  est  in- 
troduit graissé  dans  le  vagin,  et  glisse  le  long  de  la  paroi  postérieure, 
tandis  que  le  pouce  étendu  est  dirigé  en  avant,  les  autres  doigts  en  ar- 
rière. Au  moyen  du  doigt  qui  examine,  la  femme  étant  bien  maintenue 
par  la  main  qui  soutient  le  sacrum,  on  peut  d'ordinaire  préciser  la 
position  de  l'utérus,  la  forme  du  col,  les  ulcérations  (ce  qui  exige  une 
grande  habitude  du  toucher),  certains  polypes,  etc.,  etc.  Après  cette  ex- 
ploration, l'index  introduit  par  l'anus  glisse  le  long  de  la  paroi  anté- 
rieure du  rectum,  tandis  que  le  pouce,  introduit  dans  le  vagin,  est  placé 
devant  le  col.  Poussez  l'index  aussi  loin  que  possible  derrière  l'utérus, 
et  le  plus  souvent  vous  explorerez  ses  deux  tiers  inférieurs  et  une  nota- 
ble partie  des  autres  organes. 

Si  l'utérus  est  en  arrière,  on  essaie  de  le  porter  en  avant  en  exécutant 
une  pression  plus  ou  moins  forte,  alternativement  avec  l'index  en  haut 
et  en  avant  sur  le  fond,  et  avec  le  pouce  en  bas  et  en  arrière. 

Pour  constater  un  raccourcissement  ligamentaire  entre  l'utérus  et 
l'os  pubis,  on  fait  glisser  le  pouce  le  plus  haut  possible  sur  le  col  et  on 


Livre  de  Brandt.  465 


cherche  à  pousser  l'utérus  en  arrière  et  en  haut.  C'est  seulement  dans 
les  cas  d'antéversion,  que  la  résistance  éprouvée  indique  une  fixation 
antérieure.  Si  le  médecin  ne  peut  atteindre  assez  haut,  la  malade  faci- 
litera singulièrement  la  besogne,  en  posant  sur  un  tabouret  l'un  des 
pieds,  ordinairement  le  pied  le  plus  éloigné  du  médecin,  quelquefois 
l'autre. 

Vient  ensuite  l'examen  dans  l'attitude  demi-couchée.  On  s'assied  à 
côté  de  la  malade,  on  passe  la  main  sous  la  cuisse  fléchie,  et  l'index,  in- 
troduit dans  le  vagin,  suit  la  paroi  postérieure.  De  l'autre  main  posée 
sur  le  ventre  on  déloge  par  les  mouvements  circulaires  les  intestins,  et 
si  la  mobilité  des  organes  le  permet,  le  doigt  intérieur  les  mène  à  la 
rencontre  de  la  main  extérieure.  Par  ce  moyen  on  palpe  en  détail  le 
bassin  et  l'hypogastre. 

On  engage  la  malade  à  respirer  librement  et  à  ne  pas  contracter  ses 
muscles  abdominaux.  On  cherche  à  s'éclairer  le  mieux  possible  sur  la 
position,  la  grosseur,  la  consistance,  la  mobilité  de  l'utérus,  l'état  du 
paramètre,  des  ovaires,  la  présence  de  fibromes,  d'exsudats  et  d'adhé- 
rences, etc.,  etc.  On  doit  toujours  penser  à  la  grossesse.  Cet  examen 
est  recommencé  par  le  rectum.  Ne  pas  oublier  d'explorer  toute  la  paroi 
postérieure.  L'exploration  rectale,  préférable  chez  les  vierges,  suffit 
dans  la  plupart  des  cas.  On  doit  les  examiner  avec  précaution  et  dou- 
cement car  elles  sont  plus  sensibles  que  les  autres. 

11  arrive  souvent  qu'une  petite  pression,  une  simple  et  rapide  appli- 
cation du  doigt,  dans  la  direction  opposée  aux  organes  atteints,  pro- 
voque de  vives  plaintes,  par  le  tiraillement  des  parties  voisines. 

N'ayant,  à  mes  débuts,  aucune  instruction  touchant  l'examen  gynéco- 
logique, j'ai  tenu  la  main  dans  la  position  qui  me  semblait  la  plus  facile, 
c'est-à-dire  les  doigts  étendus.  Les  malades  traitées  avant  moi  par  des 
médecins  m'exprimèrent  leur  satisfaction  de  ce  que  je  ne  les  tourmen- 
tais pas  en  enfonçant  leur  périnée  avec  l'articulation  du  médius.  Je  les 
priai  de  s'expliquer.  Puis  je  voulus  essayer  de  tenir  les  doigts  fléchis 
dans  la  paume  ;  mais  je  ne  pus  atteindre  aussi  loin  que  je  le  faisais  par 
mon  procédé  ordinaire. 

J'ai  vu,  dans  les  livres,  l'exploration  avec  deux  doigts,  recomman- 
dée. Le  vagin  s'élargit  de  cette  façon  et  on  n'atteint  pas  plus  haut  que 
ne  le  permet  la  longueur  du  médius.  Au  contraire,  l'index,  quand  la 
main  est  ouverte,  et  surtout  s'il  est   exercé  et  souple,  s'allonge  parce 

30 


466  Livre  de  Brandt. 


que  le  fond  du  bassin  se  laisse  déprimer.  De  plus  on  est  plus  libre 
de  ses  mouvements  en  se  servant  d'un  doigt,  et  on  peut  atteindre 
le  bassin  et  ses  organes,  sans  tourmenter  les  malades  plus  qu'il  n'est 
nécessaire.  Enfin  ,  beaucoup  de  femmes  éprouveraient  une  excita- 
tion sexuelle,  si  l'on  employait  deux  doigts  pour  l'examen  et  le  mas- 
sage, ce  qui  n'arrive  pas  avec  un  seul  doigt.  Si  la  femme,  comme  il 
arrive  fréquemment,  éprouve  une  sensation  désagréable  à  l'introduc- 
tion du  doigt  dans  le  rectum  ou  le  vagin,  introduisez  seulement  le 
bout  du  doigt,  puis,  pour  pénétrer  davantage,  déprimez  le  vagin  en 
arrière  ou  l'anus  en  avant.  Vous  atténuerez  ainsi  cette  sensation.  Si 
l'orifice  est  très  étroit,  faites  écarter  les  genoux  et  soulever  le  siège 
pour  une  introduction  plus  facile. 

Pour  palper  avec  soin  à  travers  les  parois  abdominales,  que  cette  pal- 
pation  soit  simple  ou  combinée  avec  le  toucher,  tracez  des  cercles  avec 
les  doigts  qui  palpent;  ne  les  enfoncez  pas  brusquement.  Les  doigts 
qui  se  remuent  un  peu  vite  ont  une  grande  finesse  de  tact  même  en 
déprimant  faiblement,  et  les  mouvements  circulaires  éloignent  l'in- 
testin avec  plus  de  facilité  et  moins  de  douleurs.  Les  médecins  qui 
examinent  de  cette  façon  et  qui  sont  un  peu  exercés,  trouvent  cette 
méthode  préférable.  Les  malades  la  préfèrent  encore  davantage,  puis- 
qu'elles souffrent  moins  et  évitent  mieux  la  contraction  des  parois  abdo- 
minales. 

Il  va  sans  dire  que  ces  frictions  circulaires  ne  doivent  être  ni  rudes 
ni  trop  rapides.  On  les  règle  selon  nécessité. 

Pour  me  rendre  mieux  compte  des  ulcérations,  despolypes,  etc.  J'em- 
ploie le  spéculum  de  Sims.  Je  me  sers  rarement  de  la  sonde,  et  seule- 
ment quand  je  juge  indispensable  de  mesurer  la  longueur  de  la  cavité 
utérine.  Un  catéther  d'argent,  flexible,  courbé  en  avant,  glissé  dans  le 
vagin  le  long  de  l'index  gauche,  m'a  toujours  suffi. 

Bien  des  femmes  m'ont  dit  qu'elles  avaient  souffert  après  l'examen 
médical,  même  pendant  des  heures.  Un  tel  inconvénient  est  survenu 
même  après  mes  examens  et  traitements  quotidiens. 

J'ai  essayé  de  le  faire  disparaître  de  suite  en  exécutant,  avec  le  médius, 
des  pressions  derrière  l'anus  ou  à  sa  partie  postérieure.  Autrefois  je 
conseillais  la  compression  du  nerf  pubien;  mais  je  réserve  celle-ci  au 
prolapsus  du  vagin.  Elle  produit  chez  la  femme  une  sensation  marquée 
qu'elle  reporte  en  haut  et  en  arrière.  Ensuite  j'applique  légèrement  la 


Livre  de  Brandt.  467 


main  sur  le  ventre  au-dessus  du  pubis.  Depuis  quelques  années,  j'ajoute 
quelques  mouvements  des  abducteurs  fémoraux,  bassin  soulevé.  Il 
est  nécessaire  que  la  femme  concentre  son  attention  sur  ce  que  je  fais 
quand  j'applique  la  main  sur  le  bas-ventre  près  du  pubis,  et  aussi  dans 
le  cas  (nervosisme  général)  où  je  pratique,  avec  les  deux  mains,  un  ef- 
fleurage  très  léger  du  creux  hypogastrique  jusqu'aux  pieds,  effleurage 
pendant  lequel  la  femme  doit  fermer  les  yeux. 


V.  —  RÉDUCTION  DE  L'UTÉRUS  RÉTROVERSÉ 


La  réduction  de  l'utérus  rétroversé  exige  certaines  conditions,  même 
quand  aucune  adhérence  ne  fait  obstacle.  Elle  peut  être  exécutée  dans 
divers  cas,  dans  diverses  positions,  et  de  diverses  manières.  Parfois  on 
se  sert  d'une  seule  main,  parfois  on  l'obtient  plus  aisément  avec  les 
deux  mains,  et  souvent  elle  n'est  possible  que  de  cette  façon.  Les 
doigts  opèrent  par  le  vagin  ou  par  le  rectum,  ou  simultanément  par 
ces  deux  voies,  avec  ou  sans  l'aide  de  l'autre  main  agissant  à  travers 
la  paroi  abdominale.  La  malade  est  habituellement  debout  ou  à  demi 
couchée.  Elle  se  met  sur  le  ventre,  si  l'utérus  est  trop  gros  ou  trop 
lourd  pour  être  soulevé  haut  dans  l'attitude  ordinaire  sans  souffrance 
ou  sans  danger.  C'est  l'attitude  que  je  préfère  pour  les  utérus  gravides. 
Avant  de  redresser  l'utérus,  il  faut  faire  choix  du  procédé  et  pour  ce 
choix,  un  toucher  fin,  une  main  douce  et  de  très  petits  mouvements  sont 
indispensables.  Les  difficultés  qu'éprouvent  les  débutants  pour  l'exa- 
men comme  pour  la  réduction  tiennent  à  ce  qu'ils  font  des  mouvements 
exagérés  ou  emploient  trop  de  force.  Quand  nous  voulons  tàter  un 
objet  avec  soin,  la  nature  nous  enseigne  à  toucher  avec  légèreté  et  déli- 
catement et  à  glisser  sur  lui  en  exécutant  de  petits  mouvements.  Si,  au  lieu 
d'opérer  ainsi,  on  saisit  rudement  l'objet,  l'attention  n'est  plus  concen- 
trée sur  l'objet;  elle  se  tourne  en  partie  sur  l'effort  que  nous  faisons, 
aux  dépens  delà  finesse  du  toucher.  Même  résultat  si  le  mouvement  est 
trop  étendu.  11  devient  la  chose  principale,  et  la  sensation  à  éprouver 
un  accessoire.  11  faut  que  le  toucher  soit  la  chose  principale,  et  on  ne 
doit  employer  que  juste  ce  qu'il  faut  de  force  pour  porter  l'organe  qui 
palpe  autour  de  l'objet.  Alors  on  réussit  infiniment  mieux. 


468  Livre  de  Brandt. 


L'exploration  étant  ainsi  pratiquée,  les  mouvements  à  exécuter 
deviennent  la  chose  principale.  Etant  données,  la  position,  la  grosseur, 
la  consistance,  la  flexibilité  d'un  utérus  rétroversé  libre  et  mobile,  on 
n'a  qu'à  appliquer  le  doigt  au  lieu  d'élection  qui  varie  suivant  les  cas, 
pour  exécuter,  au  moins  le  plus  souvent,  la  réduction,  aisément,  rapi- 
dement, sans  violence,  sans  douleur.  Le  succès  dépend  le  plus  souvent 
de  l'opérateur  et  d'un  juste  choix  du  procédé.  La  règle  générale  est 
donc  d'abord  de  faire  ce  juste  choix,  puis  démettre  les  mains  à  la 
bonne  place,  et  enfin  d'opérer  sans  efforts  par  des  mouvements  quasi- 
ment imperceptibles  pour  la  malade  et  le  spectateur. 

Si  l'utérus  est  fixé  ou  s'il  existe  un  état  inflammatoire,  il  faut  d'abord 
faire  disparaître  fixation  ou  inflammation  par  le  massage  et  lesétire- 
ments,  avant  d'essayer  la  réduction  complète. 


A.  -  MÉTHODES  DE  RÉDUCTION 


A)  Réduction  dans  la  station  sur  pieds  ou  le  decubitus  abdominal. 

1 .  Procédé  recto-vaginal.  =  Umwerfung  =  omkastning  (suédois). 
13)  Réduction  dans  la  position  demi-couchée. 

2.  Réduction  ab domino-vaginale. 

a)  Umkippung  =  guppning  (suédois)  =  bascule. 

b)  Klemmung  =  klàmning  (suédois)  =  étreinte. 

c)  Einhakung  =  ikrokning  (suédois)  =  accrochement. 

d)  Repositions  druck  —  redressionstryck  (suédois)  =  pression 

redressante. 

3.  Réduction  ab  domino-  rectale. 

4.  Réduction  abdomino-recto-vaginale. 
Appendice  :  Réduction  avec  un  seul  doigt. 

Procédé  recto-vaginal  —  Umwerfung.  — Si  l'utérus  est  très  gros, 
comme  on  le  voit  chez  les  femmes  enceintes,  ou  fortement  incliné  en 
arrière,  la  réduction  s'opère,  la  femme  étant  debout  ou  couchée  sur 
le  ventre,  avec  la  main  qui  examine  seule.  Dans  le  cas  d'utérus 
gravide  il  est  fréquent  qu'une  antéflexion  durable  se  produise  de 
suite.    Introduisez    l'index   le   plus    haut    possible   dans   le  rectum  et 


Livre  de  Brandt.  469 


poussez  graduellement  l'utérus  par  des  pressions  exercées  en  arrière 
sur  le  fond,  d'abord  en  haut  et  en  avant,  puis  en  avant  et  en  bas, 
tandis  que  le  pouce,  introduit  dans  le  vagin,  chasse  le  col  d'abord  en 
arrière  puis  en  haut.  Pressions  alternatives,  très  douces  jusqu'à  ce  que 
l'utérus  soit  antéversé.  Si,  le  redressement  opéré,  l'utérus  est  trop  bas 
ou  ne  se  met  pas  en  antéversion  franche,  appliquez  un  doigt  (index  ou 
pouce)  sur  la  face  antérieure  du  col  et  chassez  celui-ci  jusqu'à  ce  que 
vous  obteniez  une  légère  tension  des  attaches  antérieures,  alors  le  fond 
de  l'utérus  décrira  un  arc  de  cercle  en  haut  et  en  avant  ;  fixez  l'organe 
dans  cette  position  pendant  quelques  instants.  Le  fond  se  trouve  alors 
derrière  le  pubis.  Ce  procédé,  le  plus  facile,  convient  aux  débutants. 
S'il  ne  réussit  pas  complètement,  on  achève  la  réduction  avec  les  deux 
mains  dans  l'attitude  demi-couchée. 

Pour  cela  la  femme  se  couche  immédiatement  sur  le  ventre,  sans  que 
vous  cessiez  de  maintenir  l'utérus  avec  le  doigt;  puis  au  bout  de  dix 
minutes  environ  la  malade  se  tournera  avec  précaution  sur  le  dos  et 
vous  achèverez  sans  difficulté  la  réduction. 

Réduction  abdomino- vaginale  =  a)  U.mkippung.  —  Labascide  est  em- 
ployée quand  l'utérus  est  court  et  rigide  et  placé  de  telle  façon  que  le 
fond  se  soulève  par  simple  pression  sur  la  face  antérieure  du  col.  La 
main  libre  peut  alors  accrocher  le  fond  à  travers  les  parois  abdomi- 
nales et  l'amener  en  avant. 

b)  Klemmung.  —  L'étreinte  est  employée  quand  l'utérus  est  court, 
rigide,  mais  contre  le  sacrum;  et  par  conséquent  ne  peut  être  réduit  par 
bascule. 

Les  doigts  de  la  main  libre  sont  appliqués,  à  travers  la  paroi  abdo- 
minale, très  légèrement,  tout  près  du  fond,  au-dessus  de  lui  :  au  mo- 
ment où  le  doigt  qui  examine  soulève  l'utérus  en  le  poussant  en  haut, 
la  main  libre  pénètre  derrière  le  fond.  L'utérus,  étreint  de  cette  façon, 
est  ensuite  porté  bimanuellement  en  avant  vers  le  pubis  d'après  le  pro- 
cédé ordinaire. 

c)  Einiiakung.  —  U accrochement  est  pratiqué  sur  les  utérus  courts 
mais  très  flexibles,  ce  qui  rend  la  bascule  et  l'étreinte  impraticables, 
puisque  l'organe  se  fléchit  toujours  en  arrière.  L'important  est  de  faire 
glisser  l'index  en  arrière,  le  plus  haut  possible.  La  dernière  phalange 
un  peu  fléchie  passe  derrière  le  corps,  à  droite  ou  à  gauche,  de  manière 
à  relever  le  fond  vers  la  paroi  abdominale.  Alors  les  doigts  de  la  main 


470  Livre  de  Brandt. 


libre  déprimant  avec  légèreté  celte  paroi  se  placent  derrière  le  fond 
pour  exécuter  la  réduction. 

d)  Repositionsdruck.  —  La  pression  redressante  est  le  plus  souvent 
nécessaire  quand  l'orifice  externe  est  dressé  en  avant,  et  se  tient  un 
peu  solidement,  l'isthme  ayant  une  certaine  roideur.  L'utérus  ne  doit 
pas  être  très  long.  Dans  ce  cas  j'opère  de  la  façon  suivante:  la  malade 
étant  dans  l'attitude  demi-couchée,  l'index  de  la  main  gauche  introduit 
dans  le  vagin  haut,  derrière  le  corps  utérin  qu'il  soulève,  et  après  avoir 
au  besoin  mis  l'utérus  bimanuellement  sur  la  ligne  médiane,  le  bout 
des  doigts  de  la  main  libre  posée  à  plat  sur  la  paroi  abdominale,  glisse 
en  entraînant  celle-ci  jusqu'à  la  partie  supérieure  du  col. 

Le  doigt  qui  touche  et  les  doigts  de  la  main  extérieure  doivent  se 
rencontrer  ;  alors  par  leur  pression  simultanée  l'utérus  doit  être  poussé 
en  haut  et  en  arrière  le  long  du  sacrum  jusqu'à  ce  que  les  ligaments 
antérieurs  un  peu  tendus  opposent  une  résistance  perceptible.  L'utérus 
est  alors  déjà  un  peu  versé  en  avant,  si  l'on  a  eu  soin  de  ne  pas  enfoncer 
le  fond.  On  maintient  alors  l'utérus  avec  le  doigt  qui  touche,  tandis  que 
ceux  de  la  main  extérieure  remontent  doucement,  sans  pression  le  long 
de  l'utérus.  Quand  ils  ont  atteint  le  fond  de  l'organe,  ils  le  contournent 
et  passent  derrière  lui,  toujours  avec  légèreté. 

Si  contre  toute  attente,  le  redressement  n'était  pas  complet,  vous  tour- 
nerez la  main  extérieure  de  façon  que  la  paume  soit  dirigée  vers  les 
pieds  de  la  malade,  sans  précipitation  pour  que  l'utérus  ne  perde  pas 
son  appui.  Une  pression  légère  en  avant  et  en  bas,  ou  selon  le  besoin 
quelques  frictions  circulaires  au-dessus  du  fond,  et  sur  les  cordes 
roides,  s'il  y  en  a,  termine  alors  le  redressement. 

A  ce  moment  le  corps  utérin  s'appuie  le  long  du  doigt  qui  touche. 
Celui-ci  n'a  pas  changé  de  place  à  moins  qu'il  n'ait  fallu  fournir  un 
point  d'appui  pour  le  massage  des  cordes  roides.  En  pareil  cas  il  ne  doit 
cependant  pas  abandonner  le  col  qu'il  soutiendra  par  la  face  latérale. 

Il  arrive  souvent  que  l'utérus  est  tiré  en  avant,  avec  rapidité,  dès  que 
la  main  extérieure  passe  derrière  le  fond.  Dans  ce  cas  on  n'a  pour  tenir 
entre  les  mains  l'utérus  antéversé  qu'à  poser  la  main  au-dessus  du  pubis. 

Quand  le  col  n'est  pas  trop  court  (chose  fréquente  dans  les  rétrover- 
sions) on  peut  d'emblée  mettre  le  doigt  sur  sa  face  antérieure. 

Avant  de  faire  lapression  redressante  avec  les  deux  mains  il  faut  que 
l'utérus  soit  mis  sur  la  ligne  médiane.  C'est  d'ailleurs  la  condition  sine 


Livre  de  Brandt.  471 


qua  non    de    succès,    dans    toutes    les   méthodes  de    redressement. 

La.  réduction  abdomino-rectale  ne  trouve  guère  son  emploi  que  chez 
les  vierges.  Elle  n'est  pas  facile.  D'abord  il  est  souvent  malaisé  desavoir 
quelle  extrémité  de  l'utérus  on  touche,  et  par  conséquent  s'il  y  a  ou 
non  rétroversion. 

La  manœuvre  consiste  à  soulever  le  corps  de  l'utérus,  et  à  le  pousser 
en  avant  avec  le  doigt  introduit  dans  le  rectum,  jusqu'à  ce  qu'on  puisse 
saisir  le  fond  utérin  avec  la  main  libre.  Alors  le  doigt  intérieur  passe 
sur  la  face  antérieure  du  col. 

La  réduction  abdomino-recto-vaginale  est  indiquée  pour  les  utérus 
flexibles,  très  longs,  ou  dont  le  fond  est  placé  trop  haut  pour  que  le 
doigt  puisse  l'atteindre  et  le  pousser  vers  la  paroi  abdominale.  Accro- 
cher un  tel  utérus  ne  sert  à  rien,  puisque  le  milieu  flexible  seul  se  laisse 
porter  en  avant  et  que  la  flexion  ne  fait  que  s'accentuer.  On  cherche 
alors  à  le  refouler  en  bas  sur  l'index  rectal.  Quand  cela  est  obtenu,  on 
redresse  avec  le  pouce  et  la  main  extérieure.  Quoique  cette  méthode 
soit  plus  longue  je  la  recommande  aux  débutants  pour  sa  facilité.  Elle 
réussit  dans  tous  les  cas,  pourvu  que  l'utérus  soit  mobile. 

Le  doigt  est  introduit  le  plus  haut  possible  dans  le  rectum  (mettez 
dans  ce  but  votre  tabouret  le  plus  près  possible  des  pieds  de  la  malade) 
jusqu'au  passage  étroit  formé  parle  troisième  sphincter. 

Simullanémentou  presque  simultanément  le  pouce  est  introduit  dans 
le  vagin.  La  main  extérieure  est  alors  posée  sur  le  ventre,  la  paume  et 
les  doigts  étendus  dirigés  en  haut. 

A  ce  moment,  l'index  placé  au-dessus  de  l'angle  de  flexion  de  l'uté- 
rus le  relève  d'avant  en  arrière,  travaillant  à  droite  et  à  gauche  alterna- 
tivement, jusqu'à  ce  que  le  fond  soit  un  peu  soulevé.  La  main  extérieure, 
entrant  en  action,  cherche  à  pénétrer  au-dessus  du  fond,  choisissant 
expérimentalement  le  lo  eus  minoris  resistentiœ.  Le  bout  des  doigts, 
pénétrant  peu  à  peu,  finit  par  atteindre  une  portion  assez  considérable  du 
fond  pour  le  pousser  en  bas,  si  bien  que  l'index  puisse  exercer,  plus 
haut,  une  pression  sur  le  corps  qu'il  soulève  davantage.  La  main  exté- 
rieure descend  alors  graduellement  derrière  le  fond.  En  pénétrant  elle 
doit  exécuter  les  frictions  circulaires  ou  de  légères  vibrations  pour  que 
le  paquet  intestinal  soit  refoulé  le  plus  haut  possible.  Si  on  n'arrive 
pas  par  ce  moyen  à  porter  le  fond  en  avant,  on  agit  avec  le  pouce  sur 
laface  antérieure  du  col  qu'il  chasse  en  arrière.  La  pression  simultanée 


472  Livre  de  Brandt. 


du  pouce  agissant  en  arrière  et  en  haut,  et  des  doigts  de  la  main  exté- 
rieure derrière  le  fond,  agissant  en  avant  et  en  bas,  n'a  pas  pour  effet  de 
rétrofléchir  l'utérus,  mais  au  contraire  d'étendre  et  redresser  l'utérus, 
à  condition  que  l'index  gauche  opère  en  même  temps. 

Si  le  redressement  ne  se  laisse  pas  exécuter  ainsi,  on  cherche  les 
adhérences,  et  s'il  y  en  a  on  masse  autour  de  l'adhérence,  puis  sur  elle, 
l'extrémité  de  l'index  servant  de  point  d'appui,  tandis  que  sa  face  laté- 
rale et  le  pouce  maintiennent  l'utérus  soulevé.  Si  le  redressement 
échoue  encore  on  y  renonce  provisoirement  jusqu'à  ce  que  l'obstacle 
ait  été  levé  au  moyen  des  extensions. 

Redressement  avec  un  seul  doigt.  —  Quand  l'utérus  est  mobile  mais 
ni  long  ni  trop  flexible,  il  peut  parfois  être  redressé  rapidement 
et  sans  douleur,  même  sans  que  la  femme  s'en  aperçoive,  avec  l'in- 
dex seul.  C'est  un  tour  d'adresse  exigeant  une  main  rompue  au  métier. 
Ce  n'est  pas  une  méthode.  La  malade  étant  dans  l'attitude  ordinaire,  on 
place  le  doigt  dans  le  vagin  derrière  le  corps  de  l'utérus  qu'on  soulève 
doucement,  mais  dans  la  juste  et  précise  direction  vers  la  paroi  abdo- 
minale, aussi  haut  que  la  souplesse  des  parties  le  permet.  On  le  main- 
tient quelques  instants  dans  cette  position  pour  faire  un  peu  d'exten- 
sion, puis  on  laisse  glisser  le  col  en  arrière  en  plaçant  la  phalange  indi- 
catrice à  droite.  Donc  l'indexa  ce  moment  entoure  obliquement  le  côté 
droit  de  l'utérus  dont  le  corps  est  soutenu  par  la  pulpe  de  la  phalan- 
gette. 

Alors,  avec  douceur  mais  par  un  mouvement  rapide,  le  bout  de  l'in- 
dex est  porté  en  avant  sur  la  partie  supérieure  du  col.  Il  descend 
ensuite  peu  à  peu,  sans  hâte  le  long  de  la  face  antérieure  du  col  qui  est 
poussé  en  haut,  et  le  fond  décrivant  un  arc  revient  en  avant.  On  sent 
que  l'utérus  s'antéverse.  Il  est  néanmoins  souvent  nécessaire  d'achever 
le  redressement  avec  la  main  extérieure.  Il  suffit  pour  cela  de  mettre 
la  main  extérieure  sur  le  bas-ventre  assez  haut  pour  qu'elle  soit  sûre- 
ment au-dessus  du  fond  qui  par  conséquent  ne  risque  pas  d'être  refoulé 
en  arrière.  Le  doigt  qui  touche  perçoit  la  pression  communiquée  et  la 
main  extérieure  glisse  en  arrière  jusqu'à  ce  qu'elle  sente  la  face  pos- 
térieure de  l'utérus.  Elle  s'assure  alors  de  la  perfection  du  redres- 
sement. 


Livre  de  Brandt.  473 


B.  —  REMARQUES 


Une  longue  expérience  m'a  appris  à  toujours  employer  les  frictions 
circulaires,  en  redressant  un  utérus.  Je  les  emploie  alternativement, 
à  droite,  à  gauche  et  au-dessus  du  fond,  déplaçant  ma  main  et 
essayant  de  pénétrer  derrière  lui.  La  réduction  autrefois  souvent  dou- 
loureuse est  devenue  ainsi  presque  indolore.  Les  débutants  pous- 
sent souvent  l'utérus  trop  haut,  et  rendent  plus  difficile  la  pénétration 
de  la  main  derrière  cet  organe,  qui  est  la  condition  du  succès.  Ceci 
prouve  une  fois  de  plus  qu'un  toucher  fin  et  une  observation  exacte, 
ont  plus  d'importance  que  la  force.  La  pénétration  facile  et  non  dou- 
loureuse des  doigts  derrière  le  fond  dépend  avant  tout  de  la  manière 
dont  on  déplace  ce  fond.  S'il  est  poussé  trop  haut  vers  le  promontoire 
ou  les  parois  latérales  du  bassin,  la  saillie  du  premier,  la  tension 
de  la  paroi  abdominale  deviennent  une  gêne,  et  les  doigts  glissent  con- 
tinuellement par-dessus  le  fond  au  massage. 

Pour  la  réduction  de  l'utérus  comme  pour  l'examen  et  le  massage, 
c'est  surtout  le  toucher  qui  renseigne;  les  doigts  de  la  main  libre  exé- 
cutent les  mouvements  nécessaires  au  massage. 

Pendant  la  réduction,  les  ligaments  (normaux  ou  anomaux)  ré- 
sistent-ils? On  triomphe  de  cette  résistance  par  le  massage.  Ayez  seu- 
lement soin  de  ne  pas  lâcher  le  col.  Faites  glisser  le  doigt  obliquement 
sur  sa  face  antérieure,  de  façon  que  son  extrémité  passe  sous  le  liga- 
ment tendu  pour  fournir  à  la  main  qui  masse  un  point  d'appui. 

Il  m'est  arrivé,  en  essayant  de  redresser,  dans  la  station  debout,  un 
utérus  que  j'avais  trouvé  mobile  dans  la  position  demi-couchée,  de  ne 
pouvoir  le  soulever.  J'en  trouvai  la  cause  dans  les  contractions  abdo- 
minales. J'engageai  la  malade  à  respirer  naturellement  et  la  réduction 
s'opéra  sans  douleur,  en  peu  d'instants.  Je  tiens  à  rappeler  à  tous  ceux 
qui  ont  des  doigts  courts,  que  dans  le  cas  où  leurs  doigts  n'atteignent 
pas  assez  loin,  la  malade  étant  couchée,  ils  réussiront  en  la  faisant 
lever,  parce  que  l'utérus  est  refoulé  par  le  paquet  intestinal,  sauf  quand 
il  est  fixé  haut;  mais  pour  l'exploration,  en  pareil  cas,  on  atteint 
plus  haut  par  le  rectum  dans  l'attitude  debout  que  dans  celle  demi- 
coûchée. 


474  Livre  de  Brandt. 


Cent  fois  j'ai  observé,  pendant  des  tentatives  de  réduction,  le  fait 
suivant:  l'utérus  peut  être  poussé  de  droite  à  gauche  et  de  gauche  à 
droite  sur  la  face  du  sacrum,  mais  il  est  très  difficile  de  l'en  détacher. 
On  dirait  un  morceau  de  verre  appliqué  sur  une  vitre  mouillée. 

Un  autre  genre  de  difficulté  est  créé  par  le  relâchement  excessif  de 
la  partie  supérieure  de  l'isthme.  Sans  doute,  un  massage  léger  et  l'élé- 
vation atténuent  ou  font  disparaître  cet  inconvénient,  mais  avant  qu'on 
ait  obtenu  ce  résultat,  l'utérus  tombe  sans  cesse  en  arrière  pendant  les 
essais  de  réduction,  à  moins  qu'on  n'applique  le  doigt  intérieur  juste 
sur  l'angle  de  flexion  ou  môme  au-dessus. 

Il  arrive  souvent  aux  débutants,  quand  ils  veulent  pénétrer  derrière 
le  fond  pour  achever  le  redressement,  que  l'utérus  glisse  à  droite  ou  à 
gauche.  Je  recommande  alors  de  mettre  l'index  et  le  petit  doigt  de 
chaque  côté  du  fond  et  de  pénétrer  avec  les  deux  doigts  du  milieu. 

Les  débutants  constateront  encore  qu'après  des  tentatives  de  réduc- 
tion infructueuses,  l'utérus  est  plus  fortement  tiré  en  arrière  et  en 
haut.  Il  faut  donc  toujours  chercher  à  l'amener  en  avant  et  en  bas.  Les 
tentatives  de  réduction  produisent  un  autre  effet  que  le  simple  chan- 
gement de  place  de  l'utérus.  Voici,  du  moins,  un  fait  maintes  fois 
observé  par  moi,  qui  le  prouve  :  après  avoir  traité,  moi-même,  des 
malades  pendant  un  temps  suffisant  pour  que  le  redressement  fût  vite 
obtenu  et  sans  difficulté,  je  faisais  exécuter  la  réduction  par  un  élève. 
S'il  échouait,  je  n'obtenais  le  redressement  qu'avec  peine  et  perte  de 
temps,  si  même  je  l'obtenais,  comme  si  l'utérus  s'était  fixé  dans  sa 
position  défectueuse.  Le  lendemain  la  réduction  était  aussi  facile  que 
les  jours  précédents. 

Dans  bien  des  cas,  les  ligaments  se  tendent  jusqu'à  ce  que  l'utérus 
ramené  en  avant  ait  parcouru  la  moitié  de  sa  course.  Si  on  le  lâche,  il 
tombe  en  arrière,  mais  si  l'on  dépasse  le  point  où  cette  tension  est  au 
maximum,  il  s'antéverse  tout  seul.  Décider  si  les  ligaments  sont  seuls 
en  cause  ou  si  le  passage  du  paquet  intestinal  d'avant  en  eu^ière  dé- 
termine cette  antéversion  rapide,  n'est  pas  chose  facile. 

On  a  beau  tenir  l'ongle  de  l'indicateur  court  et  lisse,  il  cause  parfois 
de  petites  blessures  de  la  muqueuse.  En  réalité  elles  n'ont  aucune 
importance.  Cependant  une  ulcération  peut  en  résulter.  Cela  doit 
dépendre  d'une  disposition  spéciale.  Le  traitement  les  guérit  à  la  longue. 

Je  me  borne  à  signaler  ici  les  succès  presque  constants  que  j'ai  eu  en 


Livre  de  Brandt.  475 


détachant  par  les  extensions  les  utérus  fixés.  Je  les  ai  remis  en  place 
par  l'une  des  méthodes  décrites  dans  ce  chapitre.  Cependant  j'ai  échoué 
dans  quelques  cas  où  l'adhérence  semblait  absolue.  J'ai  vu  un  cas  où 
l'utérus  rétrofléchi  conservait  l'angle  de  flexion  même  après  redresse- 
ment. 


VI.  —  ELEVATIONS 


Par  l'élévation,  on  saisit  les  viscères  en  dessous,  à  travers  la  paroi 
abdominale  et  on  les  tire  en  haut,  de  façon  à  tendre  leurs  attaches 
inférieures.  L'utérus  et  l'intestin  peuvent  seuls  être  saisis  de  cette 
façon.  Cependant  la  manœuvre  fait  sentir  son  influence  dans  une  zone 
assez  étendue.  Ce  n'est  pas  dans  des  considérations  préliminaires, 
qu'il  convient  d'analyser  cette  influence. 

Évidemment  l'attitude  demi-couchée  convient  seule  à  l'élévation. 
Les  vêtements  de  la  malade  sont  dénoués.  La  chemise  couvre  le  ventre. 
La  vessie  est  vide,  le  rectum  également,  si  possible;  la  malade  est 
à  jeun  ou  n'a  pris  qu'un  repas  léger  deux  heures  au  moins  avant 
l'opération.  La  manœuvre  est  réglée  d'après  la  sensibilité  de  la  malade, 
l'élasticité  des  parois  abdominales,  etc.,  c'est-à-dire  qu'on  opère  avec 
plus  ou  moins  de  force  ;  dans  les  premières  séances,  toujours  douce- 
ment (même  sans  saisir  l'utérus).  Comme  il  faut  pénétrer  profon- 
dément, il  est  presque  indispensable  de  ne  pas  provoquer  de  souf- 
france, sinon  la  malade  se  défend  en  contractant  sa  paroi  abdominale. 


Élévation  de  l'utérus. 


La  manœuvre  consiste  essentiellement  dans  un  soulèvement  de 
l'utérus,  saisi  à  travers  la  paroi  du  ventre;  mais  l'exécution  varie  sui- 
vant les  cas. 

Pour  la  clarté  de  la  description,  il  convient  de  classer  les  élévations 
d'après  les  modes  les  plus  usités,  de  les  dépeindre,  et  plus  tard  d'indi- 
quer les  variantes. 


476  Livre  de  Brandt. 


La  première  forme  est  employée  pour  les  prolapsus  de  l'utérus  et  du 
vagin.  La  deuxième  pour  les  rétroversions.  La  troisième  pour  les  utérus 
très  volumineux. 

En  général,  deux  personnes  sont  nécessaires,  l'une,  assise  à  gauche 
de  la  malade,  pratique  l'examen  et  dirige  le  mouvement  que  l'autre 
exécute  trois  fois  en  se  conformant  aux  ordres  qui  lui  sont  donnés. 


a.    —    OPERATION 


1.  —  Première  forme.  —  Élévation  dite  prolongée  ou  haute.  —  La 
malade  demi-couchée,  sur  un  banc  long  et  bas,  tient  les  jambes  forte- 
ment fléchies,  les  genoux  écartés,  les  pieds  bien  joints. 

Le  médecin,  à  gauche  de  la  malade,  ramène  d'abord  l'utérus  en  posi- 
tion normale  autant  que  possible,  puis  il  applique  le  doigt,  haut  sur  la 
face  antérieure  du  col,  et  pousse  celui-ci  un  peu  en  haut  et  en  arrière, 
de  sorte  que  le  fond  mobile  s'incline  en  avant  et  en  bas.  La  main  libre 
est  posée  sur  le  ventre,  les  doigts  dirigés  en  bas,  pour  explorer  l'utérus 
et  refouler  les  anses  intestinales  en  haut.  La  paroi  abdominale  est 
refoulée  d'assez  haut  par  la  main  qui  pénètre  très  profondément  dans 
le  bassin.  C'est  dans  ce  creux  que  l'aide  place  ses  mains,  c'est  parla 
qu'il  pénètre  dans  le  bassin. 

Dès  que  l'aide  a  placé  ses  mains,  le  médecin  ôte  la  sienne.  Il  cherche, 
pendant  l'élévation  et  la  descente  qui  la  suit,  à  suivre  le  mouvement 
avec  son  doigt  et  à  exercer  lui-même  une  influence  sur  la  position  de 
l'utérus.  Je  cherche  surtout, en  refoulant  le  coi  en  arrière,  à  coopérerai! 
maintien  de  l'antéversion. 

Avec  sa  jambe  gauche  le  médecin  fournit  un  appui  indispensable  à 
la  jambe  droite  de  l'aide,  qui  avance  cette  jambe  le  plus  qu'il  peut. 

Il  est  en  face  de  la  malade,  le  pied  droit  par  terre  du  coté  gauche  de 
la  malade  ;  l'autre  jambe  est  à  genou  sur  le  banc,  en  dehors  du  pied 
droit  de  la  malade.  Pour  pouvoir  se  pencher  en  avant  pendant  la  ma- 
nœuvre sans  perdre  l'équilibre,  l'aide  avance  le  genou  gauche  comme 
le  pied  droit,  autant  que  faire  se  peut,  et  repousse  en  haut  les  genoux 
de  la  malade,  avec  ses  hanches  qui  leur  fournissent  un  appui.  Cepen- 


Livre  de  Brandt.  477 


dant  il  ne  faut  pas  que  le  bras  du  médecin  soit  gêné  dans  ses  mouve- 
ments. 

Donc  le  malade  et  l'aide  doivent  se  placer  très  correctement  avant 
que  "l'opération  commence.  Les  pieds  de  la  malade  se  trouvent  entre 
les  genoux  de  l'aide  et  ne  touchent  pas  le  banc.  L'aide  met  ses  mains 
en  supination,  cote  à  côte,  les  doigts  dirigés  en  bas  et  les  applique 
sur  le  bas-ventre  à  l'endroit  indiqué  par  la  main  du  médecin  et  contre 
elle.  Puis  les  doigts  et  ensuite  les  paumes  pénètrent  dans  le  bas- 
sin. 

L'aide  se  penche  en  avant  de  plus  en  plus,  poussant  de  ses  hanches 
les  genoux  de  la  malade,  étendant  les  bras,  mettant  ses  mains  le  plus 
près  possible  du  pubis,  et  descendant  jusqu'à  ce  que  le  médecin  sente 
ses  doigts  en  contact  médiat  avec  son  index  vaginal.  La  force  néces- 
saire pour  pénétrer  dans  le  bassin  est  empruntée  au  seul  poids  du 
tronc.  Les  doigts  de  l'aide  jusque-là  étendus  se  fléchissent  maintenant 
surtout  dans  leurs  deux  dernières  articulations  pour  pouvoir  saisir  l'u- 
térus bien  en  dessous. 

Ainsi  saisi,  l'utérus  est  soulevé  lentement  avec  une  légère  vibration, 
le  long  du  sacrum,  suivant  un  arc,  d'abord  en  haut  puis  en  avant,  au- 
tant que  le  permettent  les  attaches,  en  exerçant  la  pression  autant  que 
possible  seulement  sur  la  partie  inférieure  de  l'utérus,  de  façon  à  ne 
pas  le  renverser  en  arrière,  mais  au  contraire  à  l'antéverser  le  plus 
possible.  Pendant  cette  manœuvre,  l'aide  se  redresse  en  fléchissant 
graduellement  les  bras,  jusque-là  étendus,  et  les  appuyant  plus  ou 
moins  sur  ses  hanches;  ensuite  il  laisse  aller  l'organe  doucement  et 
par  degré,  ses  mains  continuant  encore  un  peu  la  vibration.  L'utérus 
glisse  en  bas,  ce  que  l'aide  peut  généralement  sentir  si  le  mouvement 
est  très  bien  exécuté.  On  ne  doit  pas  lâcher  d'un  seul  coup  l'utérus, 
car  il  pourrait  retomber  en  arrière  en  causant  de  la  douleur.  Ce  serait 
aller  contre  le  but. 

Avant  chaque  reprise,  le  médecin  doit  examiner  la  position  de  l'u- 
térus et  au  besoin  le  redresser.  Si  l'organe  se  laisse  lever  tellement 
haut  que  le  doigt  du  médecin  ne  puisse  suivre  le  col,  il  faut,  à  la  des- 
cente de  l'utérus,  replacer  le  doigt  sur  la  région  cervicale  dès  qu'on  le 
peut,  en  appuyant. 

Lorsqu'on  ne  prend  pas  la  précaution  de  refouler  une  quantité  suffi- 
sante de   la  peau  des    parois   abdominales,  elle    se    tend    au  moment 


478  Livre  de  Brandt. 


de  l'élévation  qui  devient  douloureuse  et  dont  l'exécution  n'est  plus 
bonne.  Dans  les  prolapsus  très  lâches  il  est  parfois  nécessaire  de  faire 
glisser  les  doigts  sur  la  paroi  abdominale  même.  Bien  veiller  à  ne  pas 
laisser  glisser  l'utérus. 

2.  —  Deuxième  forme.  —  Elévation  dite  brève  ou  basse.  —  L'alti- 
tude des  malades  et  des  opérateurs  est  la  môme  que  pour  l'élévation 
haute  (première  forme).  Les  mains  de  l'aide  pénètrent  de  la  même 
façon  sur  l'indication  du  médecin.  L'élévation  est  commencée  ;  mais 
s'exécute  à  la  fois  en  arrière  et  en  haut,  et  non  pas  directement  en 
haut.  Elle  s'accompagne  de  vibrations. 

Dès  que  le  médecin  sent  que  les  attaches  de  la  région  antérieure  du 
col  sont  tendues  comme  elles  le  sont  dans  la  pression  redressante  ordi- 
naire, il  dit  :  «  arrêtez  ».  La  tension  est  maintenue  pendant  quelques 
secondes,  plus  ou  moins,  suivant  les  cas,  puis  le  médecin  dit  :  s  lâ- 
chez ».  Sur  quoi  l'aide  retire  ses  mains  rapidement  mais  sans  brus- 
querie dans  la  direction  verticale.  Le  médecin  constate,  au  moyen  du 
doigt  qui  appuie  sur  le  col,  que  le  corps  de  l'utérus  tombe  immédiate- 
ment en  avant. 

Je  crois  (l)  que  l'utérus  est  antéversé  par  la  tension  des  ligaments 
ronds  et  du  feuillet  antérieur  des  ligaments  larges.  Si,  pour  les  rétro- 
versions, on  employait  la  première  forme  de  l'élévation,  l'utérus  tom- 
berait en  arrière,  parce  que  l'élasticité  des  attaches  de  l'isthme  ne 
permet  pas  que  le  col  soit  tiré  en  haut  ou  en  arrière  au  delà  d'une  cer- 
taine mesure.  Les  doigts  glisseraient  donc  sur  le  corps  et  le  renverse- 
raient. J'ai  entendu  tous  ceux  qui  ont  essayé  ce  traitement  pour  les 
rétroversions  et  flexions  se  plaindre  de  son  inutilité.  Ziegenspeck 
pense  comme  moi  que  les  ligaments  sacro-utérins  n'ont  pas  le  rôle 
antéverseur  qu'on  leur  a  attribué. 

Le  3  février  1893,  en  massant  une  malade  et  tenant  mon  doigt  sur 
le  feuillet  antérieur  des  ligaments  larges,  j'eus  l'intuition  du  rôle 
qu'il  joue  dans  l'an  té  version.  Cela  me  donna  l'idée  qu'en  excitant  la 
tonicité  du  feuillet  antérieur  des  ligaments  larges  et  les  ligaments 
ronds,  leur  contraction  fixerait,  mieux  que  celle  de  toute  autre  portion 
ligamentaire,  l'utérus  en  avant, quand  il  n'existe  aucune  adhérence, 
bien  entendu,  et  quand  la  réduction  est  faite.  Je  me  suis  alors  expli- 


(1)  Communication  orale  de  Brandt. 


Livre  de  Brandt.  479 


que  pourquoi  au  début  de  ma  pratique,  à  l'époque  où  je  plaçais,  pour 
l'élévation,  les  doigts  sur  les  côtés  du  pelvis,  je  réussissais  étonnam- 
ment vite.  Les  ligaments  ronds  et  le  feuillet  antérieur  du  ligament 
large,  tendus  par  cette  manœuvre,  étaient  excités  à  la  contraction.  Tout 
cela  m'encourageait  à  m'y  prendre  de  cette  façon,  et  je  puis  dire  que 
j'ai  toujours  réussi  ainsi.  Si  les  deux  ligaments  sont  relâchés,  j'em- 
ploie la  vibration  seule  et  non  le  massage.  Si  au  contraire  l'utérus 
est  tiré  d'un  côté,  j'étire  d'abord  le  ligament  roidi,  puis  je  fais  des 
pressions  vibrantes  légères  du  côté  faible. 

Les  pressions  vibrantes  sont  exécutées  par  la  main  libre  contre  le 
doigt  qui  touche.  Elles  atteignent  le  ligament  seul,  sans  comprimer 
l'utérus. 

En  relevant  la  malade  après  l'élévation,  on  doit  pousser  le  col  en 
arrière  et  en  haut,  et  le  fixer  dans  cette  position  dix  secondes  environ. 
Ensuite  je  fais  exécuter  quelques  tapotements  légers  sur  le  sacrum  du 
côté  du  relâchement,  la  malade  étant  dans  l'attitude  dérivàtive.  Je  sup- 
pose, bien  entendu,  que  les  ligaments  n'ont  pas  perdu  leur  vitalité. 

Mon  opinion  sur  l'importance  du  feuillet  antérieur  du  ligament  an- 
térieur du  ligament  large  est  appuyée  sur  le  fait  suivant.  Je  réduisais 
un  jour  l'utérus  d'une  paysanne  qui  avait  fait  un  effort.  L'organe  était 
en  arrière  obliquement,  le  fond  fixé  sur  le  côté.  En  essayant  douce- 
ment de  le  conduire  à  sa  place,  brusquement  il  se  jeta  dans  sa  position 
normale.  Six  mois  plus  tard,  répétition  des  mêmes  faits.  Est-ce  que 
cela  n'autorise  pas  ma  manière  de  voir,  que  les  parties  antérieures  des 
ligaments  larges  qui  enveloppent  le  fond  letirenten  avant  et  en  bas  et 
par  conséquent  prêtent  leur  concours  aux  ligaments  ronds?  Leur  force 
est  telle  qu'ils  peuvent  changer  une  antéversion  en  antéflexion. 

3.  —  Troisième  forme.  —  Quand  l'utérus  est  très  gros,  l'élévation  peut 
être  utile, sans  qu'il  y  ait  position  anomale.  On  emploie  alors  l'élévation 
pour  rendre  l'utérus  plus  mobile,  ou  pourfaire  disparaître  les  douleurs 
qu'on  observe  chez  les  femmes  enceintes. 

Les  attitudes  sont  les  mêmes.  Le  médecin  n'a  qu'à  contrôler  la  ma- 
nœuvreavecle  doigt  qui  examine.  Sa  main  extérieure  indiqueoù  l'uté- 
rus doit  être  saisi.   L'aide  (mais  il  vaut  mieux  que  le  médecin  (I)  fasse 


(1)  Dans  ce  cas  l'aide  prend  la  place  du  médecin.  Les  rôles   sont  intervertis 
(Stapff.r) 


480  Livre  de  Brandt. 


lui-même  l'élévation)  cherche  à  pénétrer  latéralement,  un  peu  en 
avant, pour  exécuter  une  élévation  ordinaire,  très  légère,  à  peu  près  dans 
Taxe  du  bassin.  La  saisie  de  l'utérus,  son  élévation,  sa  descente  doi- 
vent être  opérées  avec  une  prudence  plus  grande  que  dans  les  cas  ordi- 
naires et  d'une  main  très  légère  ;  pas  de  pression.  On  abandonne  l'uté- 
rus en  abaissant  les  mains. 

4.  —  Elévation  oblique.  —  Dans  le  cas  de  déviation  latérale  de  l'utérus, 
on  tâche  d'étendre  les  attaches  raccourcies,  et  défavoriser  le  raccourcis- 
sement des  attaches  trop  lâches.  On  excite  celles-ci  à  se  contracter  au 
moyen  de  vibrations.  Il  ne  doit  y  avoir  ni  fixation,  ni  état  inflamma- 
toire. Même  attitude  que  dans  les  autres  genres  d'élévation.  Le  médecin 
redresse  l'utérus,  et  le  maintient  jusqu'à  ce  que  les  mains  de  l'aide 
aient  suffisamment  pénétré.  Pendant  la  manœuvre,  le  médecin  coopère 
à  l'extension  mesurée  des  ligaments  raccourcis.  D'après  l'indication 
qui  lui  est  donnée,  l'aide  applique  une  main,  doigts  fermés,  plus  ou 
moins  latéralement,  pour  pénétrer  comme  un  coin  entre  la  paroi  laté- 
rale et  l'utérus.  Aussitôt  que  cette  main  refoule  l'utérus  de  côté,  l'autre 
main  est  appliquée  comme  d'ordinaire,  ou  même  plusenavantet  pénè- 
tre dans  le  bassin.  Alors  le  médecin  retire  sa  main,  et  l'aide  se  penche 
en  avant.  Ses  doigts  se  fléchissent,  mais  de  façon  à  saisir  fortement  sur- 
tout avec  la  main  latérale.  L'élévation  ne  se  fait  pas  seulement  en  haut 
mais  dans  une  direction  telle  que  l'utérus  s'incline  à  droite  ou  à  gau- 
che de  la  ligne  médiane,  pendant  que  la  main  antérieure  exécute  une 
vibration.  Suivant  que  le  raccourcissement  ou  le  relâchement  opposé 
prédominent,  l'élévation  est  poussée  dans  le  premier  cas  le  plus  loin 
possible.  Dans  le  second  elle  est  interrompue  comme  dans  le  deuxième 
genre,  puis  continuée. 

Les  différents  genres  d'élévation  peuvent  être  exécutés  plus  ou  moins 
obliquement.  Autant  il  est  nécessaire  de  porter  au  maximum  l'exten- 
sion des  attaches,  en  cas  de  prolapsus  et  de  rétroversion  pour  les  exciter 
à  se  contracter,  autant  il  est  nécessaire  de  ne  pas  atteindre  chaque  jour 
ce  maximum  (au  contraire  chaque  jour  un  peu  moins)  car  on  empêche 
ainsi  le  raccourcissement  et  la  guérison  devient  impossible.  Je  ferai 
encore  observer  que,  dans  les  cas  de  prolapsus,  si  on  n'élève  pas  l'uté- 
rus plus  haut  que  la  situation  normale,  on  n'obtient  pas  d'extension  et 
par  conséquent  ni  excitation,  ni  guérison.  Dans  les  cas  de  rétroflexion, 
retirer  ses  mains  après  l'élévation,  en  bas  et  en  avant,  avec  prudence, 


Livre  de  Brandt.  481 


sans  toucher  au  fond.  Le  médecin  presse  le  col  et  le  refoule  en  arrière 
pour  empêcher  la  rétroflexion. 

5.  —  Elévation  sans  aide.  —  J'ai  employé  l'élévation  sans  aide, 
exclusivement  et  avec  de  bons  résultats  pendant  les  premières  années» 
Depuis  je  ne  m'en  suis  plus  servi  qu'à  l'occasion,  en  l'absence  d'une 
personne  exercée,  ou  pour  le  troisième  genre  d'élévation,  qui  n'exige 
pas  d'aide.  Quand  le  médecin  fait  l'élévation  lui-même,  il  se  place 
dans  l'attitude  déjà  décrite.  Les  mains  cherchent  le  locus  minoris 
resistentiœ.  Les  intestins  sont  chassés  en  haut  par  la  vibration.  Les 
mains,  pour  pénétrer,  suivent  la  paroi  antérieure  du  pelvis.  L'utérus 
est  saisi,  soulevé,  abandonné  suivant  le  procédé  habituel.  Tous  les 
genres  d'élévation  peuvent  être  exécutés  ainsi,  le  second  plus  diffici- 
lement, le  troisième  facilement.  En  général,  en  exécutant  seul  l'élé- 
vation, on  ne  sent  pas  l'utérus  assez  nettement,  pour  ne  pas  risquer 
de  le  renverser  en  arrière.  En  tous  cas  la  manœuvre  sans  aide  exige 
une  habileté  et  une  expérience  beaucoup  plus  grandes,  et  malgré  elles 
on  est  souvent  obligé  d'avoir  recours  à  un  aide,  le  soutien  intérieur  du 
col  étant  indispensable. 


1).   —  REMARQUES 


L'aide  doit  chercher  et  sentir  nettement  le  locus  minoris  resis- 
tentiœ, pour  pénétrer  dans  l'excavation.  Du  tact,  la  connaissance 
des  diverses  positions  de  l'utérus  sont  nécessaires,  et  même  indispen- 
sables, si,  comme  cela  est  toléré  pour  la  troisième  forme  d'élévation, 
on  opère  sans  aide.  Celui-ci  doit  avancer  sa  jambe  suffisamment 
loin  pour  se  sentir  solide  en  se  penchant  en  avant  les  bras  étendus.  La 
pression  doit  être  exécutée  par  le  poids  du  corps  que  l'on  modère  à  vo- 
lonté. Pas  de  violents  efforts.  Rappelez-vous  que  la  délicatesse  du  tou- 
cher est  incompatible  avec  l'effort.  Si  l'aide  met  son  genou  gauche  trop 
près  de  la  ligne  médiane,  il  gênera  la  main  gauche  du  médecin  ;  gêne 
que  peut  aussi  causer  le  talon  de  la  malade.  Si  l'aide  élève  l'utérus  au 
delà  du  maximum  de  tension  des  attaches  péri-isthmiques  ses  doigts 
glissent  sur  le  corps  utérin  qui  est  renversé  en  arrière,  à  moins  qu'il  ne 
soit  déjà  incliné  dans  la  moitié  antérieure  du  bassin.  C'/ést  surtout  dans 

31 


482  Livre  de  Brandt. 


le  deuxième  genre  d'élévation  que  cet  accident  a  lieu  ;  quand  il  se  pro- 
duit le  médecin  ne  sent  pas  le  corps  utérin  basculer  sur  son  index  selon 
la  règle.  Il  est  facilité,  par  l'application  du  doigt  qui  touche,  sur  un 
point  trop  élevé  du  col. 

Au  début  du  traitement  d'une  rétroflexion  avec  relâchement  considé- 
rable de  l'isthme,  l'utérus  retombe  toujours  en  arrière  pendant  un  cer- 
tain temps,  jusqu'à  ce  que  la  continuité  d'un  massage  léger  de  l'angle 
de  flexion,  et  des  élévations  l'aient  affermi.  Dans  ce  cas  on  redresse 
après  chaque  élévation. 

Toute  élévation  d'un  utérus  rétroversé  est  plutôt  nuisible  qu'utile. 

Immédiatement  avant  l'élévation,  l'orifice  externe,  soulevé  par  le 
doigt,  se  trouve  à  peu  près  à  égale  distance  de  la  pointe  sacrée  et  du 
promontoire. 

Dans  le  cas  de  rétroversion  simple,  on  ne  peut  élever  le  col  haut, 
mais  dans  le  cas  de  relâchement  considérable  avec  prolapsus,  l'orifice 
externe  peut  atteindre  un  peu  au-dessus  du  promontoire. 

Pendant  l'opération,  il  faut  porter  son  attention  sur  la  figure  delà 
malade,  de  sorte  qu'au  moindre  signe  de  douleur,  les  doigts  cèdent 
comme  des  ressorts  souples  ;  de  même  si  Ton  éprouve  une  résistance  : 
tout  cela  sans  s'abstenir  d'achever  l'opération. 

De  1861  à  1888  j'ai  fait  exécuter  avant  les  élévations  (sauf  celles  de 
la  troisième  forme)  une  manœuvre  dont  le  but  était  d'exciter  les  liga- 
ments ronds.  Pour  cette  exécution,  l'aide  prenait  l'attitude  commune 
à  tous  les  genres  d'élévation  de  l'utérus.  Les  mains  se  faisant  vis-à-vis 
étaient  appliquées  sur  les  côtés  du  bas-ventre,  à  peu  près  dans  la  région 
des  épines  iliaques  antéro-supérieures  et  exerçaient  une  pression  si- 
multanée en  descendant  le  long  des  fosses  iliaques.  L'utérus  ne  doit 
être  ni  poussé  en  bas,  ni  renversé,  accident  commun  dans  les  éléva- 
tions mal  exécutées.  La  manœuvre  est  répétée  trois  fois. 

Quand  l'aide  saisit  l'utérus  de  telle  façon  que  la  partie  inférieure 
de  cet  organe  soit  libre  en  avant  et  en  haut,  le  corps  de  l'organe 
tombe  douloureusement  en  arrière  ;  le  médecin  sent  alors  le  col  qui 
revient  assez  violemment  en  avant.  Tl  doit  interrompre  l'élévation  de 
suite. 

Les  douleurs  sont  sans  doute  causées  par  la  forte  tension  des  liga- 
ments postérieurs  sur  lesquels  presse  le  corps  de  l'utérus  pressé  lui- 
même  par  l'aide. 


Livre  de  Brandt.  483 


Plus  les  ligaments  antérieurs  sont  raides  et  courts,  plus  le  médecin 
laisse  durer  la  tension  dans  le  deuxième  genre  d'élévation. 

Quand  il  y  a  de  vraies  fixations,  l'élévation  doit  être  proscrite. 

Dans  les  cas  de  prolapsus  ancien,  avec  atrophie  sénile,  essayez,  en 
faisant  l'élévation,  de  pénétrer  dans  les  intestins,  l'utérus  et  les  liga- 
ments larges,  de  façon  que  tout  le  paquet  soit  tiré  en  haut,  sans  vous 
préoccuper  si  vous  sentez  uniquement  l'utérus.  Cela  ne  veut  pas  dire 
qu'il  soit  indifférent  d'élever  l'utérus,  en  pareil  cas  mince,  mou,  atro- 
phié, en  antéversion  ou  en  rétroversion.  Au  contraire,  je  crois  que  l'élé- 
vation est  bien  plus  efficace  quand  l'utérus  est  porté  en  antéversion, 
les  ligaments  larges  étant  alors  en  position  normale,  tandis  qu'en  rétro- 
version ils  sont  en  sens  inverse. 

Quand  il  y  a  inflammation  de  la  vessie,  ne  tendez  pas  trop  le  vagin 
parce  qu'alors  la  vessie  est  tiraillée.  Saisissez  l'utérus  un  peu  sur  le 
côté,  et  amenez-le  d'abord  en  haut  puis  en  avant.  Cependant,  en  pareil 
cas,  mieux  vaut  d'ordinaire  s'abstenir  de  l'élévation  pendant  un  cer- 
tain temps. 

Il  est  évident  que  si  l'un  des  ovaires  est  douloureux,  il  faut  d'abord 
calmer  la  douleur.  L'oophorite  aiguë  doit  faire  retarder  l'élévation. 
La  réduction  de  l'utérus  renversé  pendant  l'élévation  est  en  général 
plus  difficile.  Il  est  probable  que  l'excitation  produite  fixe  plus  ferme- 
ment l'utérus  dans  sa  position  fausse. 

On  ne  doit  pas  omettre  de  réduire  immédiatement  quand  la  rétrover- 
sion se  produit  pendant  l'élévation. 

Les  inflammations  ou  résidus  inflammatoires  du  péritoine  et  des  tis- 
sus pelviens,  les  exsudats  récents  ou  anciens,  les  fixations  utérines  et 
annexielles,  exposent  la  femme  à  des  déchirures  pendant  l'élévation,  la 
contr'indiquent  jusqu'à  ce  qu'on  ait  réussi  par  le  massage  et  les  exten- 
sions à  faire  disparaître  cette  complication  :  autrement  une  affection 
aiguë  pourrait  se  produire.  Les  violences  sont  proscrites  de  l'opération. 


EFFETS  DE  L  ELEVATION 


Bien    que  l'élévation  exerce    vraisemblablement   des  effets  divers 
sur    les  différentes  parties   du  bassin,   les  tissus,   l'utérus,   les  liga- 


484  Livre  de  Brandt. 


ments,  le  vagin,  les  vaisseaux  et  nerfs,  etc.,  etc.,  elle  est  employée 
avant  tout  contre  les  renversements  de  l'utérus,  les  chutes  du  vagin 
et  de  l'utérus.  Nul  ne  s'étonnera,  en  songeant  aux  grosses  diffé- 
rences individuelles  qui  se  rencontrent  dans  les  cas  de  rétroversion, 
que  l'élévation  doive,  suivant  ces  cas,  être  exécutée  de  telle  ou  telle 
manière.  Il  faut  agir  avec  précision  sur  les  parties  altérées,  et  ne  pas 
tirer  machinalement  sur  un  point  quelconque.  La  guérison  et  surtout 
la  promptitude  de  la  guérison  dépend  beaucoup,  sinon  entièrement, 
d'un  emploi  judicieux  et  précis  de  la  manœuvre.  Les  modifications 
dans  la  manière  de  pratiquer  l'élévation  consistent,  par  exemple,  dans 
la  manière  de  tenir  les  deux  mains  et  de  les  faire  agir,  dans  leur  appli- 
cation en  avant  ou  sur  les  côtés  ou  entre  deux,  dans  la  force  et  la  hau- 
teur de  l'élévation,  etc.,  etc.  Ces  modifications  n'ont  été  qu'en  partie 
expliquées  dans  les  prescriptions  précédentes. 

Suivant  moi  l'opération  a  une  influence  tonifiante  sur  les  ligaments 
de  l'utérus,  effet  comparable  à  celui  que  produisent  les  mouvements 
actifs  sur  les  muscles  striés.  Une  extension  brève  et  forte  fait  contrac- 
ter les  parties  relâchées.  Elle  atteint  le  vagin,  les  divers  ligaments,  le 
péritoine,  et  a  pour  contre-coup  la  contraction  des  attaches.  Je  com- 
prends, dans  celle-ci,  le  vagin,  qui  fixe  l'utérus  en  bas  solidement.  La 
répétition  quotidienne  delà  manœuvre  constitue  un  exercice  analogue 
à  celui  du  travail  musculaire  régulier,  et  est  aussi  efficace.  Le  relâ- 
chement qui  existe  au  début  dans  telle  ou  telle  partie  disparaît  vite, 
et  par  l'effet  du  temps,  par  la  répétition  de  la  manœuvre,  par  les  exci- 
tations contractiles  continues,  les  attaches  privées  de  tonicité,  la  retrou- 
vent et  reprennent  la  prédominance  qu'elles  avaient  perdue  et  qu'elles 
conservent.  Alors  la  position  normale  de  l'utérus  persiste.  La  condition 
pour  réussir  est  donc  d'étendre  les  parties  raccourcies,  de  façon  à  per- 
mettre à  celles  qui  sont  relâchées  de  se  raccourcir  en  se  contractant.  Ne 
jamais  tirer  assez  fort  pour  produire  des  hémorrhagies  capillaires.  En 
somme  il  me  semble  hors  de  contestation  que  le  relâchement  et  la  con- 
traction sont  les  effets  principaux  de  l'élévation,  et  je  ne  puis  en  pous- 
ser plus  loin  l'analyse. 

Si  les  attaches  de  l'utérus  n'étaient  pas  contractiles  comment  expli- 
quer que  des  utérus  abaissés,  prolabés,  versés,  fléchis,  positions  anor- 
males causées  par  le  relâchement  desdites  attaches,  aient  élé,  des  cen- 
taines de  fois,  remis  en  position  normale,  durable  ?  Un  jour,  tirant  en 


Livre  de  Brandt.  485 


avant  un  utérus  redressé,  j'ai  senti  nettement  les  ligaments  postérieurs 
se  contracter  et  le  tirer  en  arrière. 

Pendant  l'élévation,  la  malade  éprouve  une  sensation  de  tiraillement 
en  haut  des  attaches  inférieures  relâchées,  et  les  parties  génitales  exté- 
rieures peuvent  même  s'invaginer  légèrement.  En  cas  de  prolapsus 
considérable,  l'utérus  peut  souvent  être  élevé  sans  douleur  et  avec 
avantage,  au-dessus  du  promontoire.  Dans  le  deuxième  genre  d'éléva- 
tion, on  peut  supposer  que  les  ligaments  ronds  excités  à  la  contraction 
se  raccourcissent  au  moment  où  l'utérus,  abandonné  tout  à  coup  par 
l'aide,  reprend  rapidement  la  situation  normale  ;  mais  il  convient  pro- 
bablement de  faire  jouer  un  rôle  au  revêtement  de  la  vessie  et  à  une 
partie  des  ligaments  larges  dans  cette  tension  qui  jette  le  fond  si  vite 
en  avant. 

Jadis  j'ai  retiré  sans  doute  de  bons  effets  de  l'élévation  sans  aide; 
mais  les  cures  ont  souvent  duré  5,  6,  et  même  8  ou  9  mois.  Plus  tard, 
quand  l'élévation  fut  exécutée  avec  un  aide,  dans  bien  des  cas  il  n'a  pas 
fallu  plus  de  semaines  qu'il  ne  fallait  de  mois  jadis.  La  manœuvre  sans 
aide  réussit  rarement  aussi  bien.  On  n'a  pas  la  même  sûreté. 

J'ai  constaté  à  maintes  reprises  que  les  élévations  diminuent  les  règles 
et  les  hémorrhagies.  Une  menstruation  très  faible  peut  être  suppri- 
mée par  l'élévation,  qui  selon  moi  décongestionne  l'utérus  et  est  un 
dérivatif  du  sang  vers  les  ligaments  et  les  tissus  pelviens.  En  cas  d'hé- 
morrhagie  avec  rétroflexion,  l'élévation  courte  est  exécutée  sans  ôter 
rapidement  les  mains. 


B.  —  Elévation  du  rectum. 


Le  médecin  se  met  à  droite  du  malade,  mi-couché.  Il  applique 
sa  main  gauche  sur  l'épaule  droite  et  la  main  droite  sur  l'hypogastre 
gauche  du  malade.  Les  doigts  pénètrent  profondément ,  avec  de 
légères  vibrations  au-dessous  de  l'angle  de  flexion  de  l'intestin  plon- 
geant dans  le  pelvis  au  sortir  de  la  fosse  iliaque.  On  cherche  à 
saisir  cet  angle  avec  les  doigts  courbés,  puis  on  tire  en  haut  l'intes- 
tin, en  exécutant  une  vibration.  La  main  qui  élève  suit  la  paroi 
pelvienne  postérieure,  près  et  le  long  du  promontoire,  en  se  dirigeant 
vers   l'épaule   droite   de  la  malade.  La  manœuvre   est   répétée   trois 


486  Livre  de  Brandt. 


à  quatre  fois.  Quand  la  manœuvre  est  bien  exécutée,  les  malades,  si 
le  relâchement  n'est  pas  excessif,  ressentent  un  tiraillement  de  l'anus 
qui  peut  même  être  vu.  Je  crois  qu'au  niveau  de  la  flexion  iliaque  du 
rectum,  l'intestin  est  attaché  avec  plus  de  solidité,  ce  qui  l'empêche 
de  fuir  entre  les  doigts.  Si  les  malades  ont  le  ventre  très  gros,  faites-les 
tourner  à  droite,  de  façon  que  le  poids  des  viscères  les  entraîne  de  ce 
côté,  et  que  le  point  de  flexion  du  gros  intestin  soit  libre;  mais  n'exa- 
gérez pas  le  décubitus  latéral  parce  que  la  tension  de  la  paroi  rendrait 
plus  difficile  la  manœuvre. 

L'effet  produit  sur  les  rectocèles  et  les  prolapsus  rectaux  semble 
démontrer  que  l'élévation  réveille  la  contractilité  des  fibres  longitudi- 
nales du  rectum. 


VIT.  —  MASSAGE 


A.  —  GÉNÉRALITÉS 

Si  pour  se  faire  une  opinion  sur  les  diverses  manières  de  masser, 
on  s'en  rapporte  aux  malades  elles-mêmes  et  non  aux  autorités,  on 
apprend  que  toutes  préfèrent  la  méthode  qui  ne  fait  pas  souffrir, 
et  guérir,  s'il  y  a  moyen,  sans  torture.  Elles  n'auraient  même  pas 
cette  idée  de  la  nécessité  d'une  torture,  si  les  masseurs  voulaient 
bien  se  rappeler  qu'on  obtient  des  résultats  aussi  bons  quoique  plus 
lents  en  massant  d'abord  avec  légèreté  pour  augmenter  peu  à  peu  la 
force. 

En  massant  on  doit  éviter  les  frottements,  et  chercher  à  amollir  par 
des  mouvements  circulaires  les  indurations  pathologiques.  Il  faut  acti- 
ver la  résorption.  Tout  est  là.  En  frottant  on  ne  produit  guère  qu'un 
tiraillement  des  tissus,  fort  douloureux. 

La  douleur,  pendant  le  massage  des  muscles  brachiaux  par  exemple, 
peut  être  évitée  en  appliquant  de  temps  en  temps  la  paume  de  la  main 
sur  les  points  douloureux,  et  en  exécutant  avec  une  force  graduelle  des 
mouvements  circulaires  jusqu'à  ce  que  la  sensibilité  émoussée  fasse 
tolérer  la  manipulation  plus  pénétrante  (litt.  plus  pointue)  des  extré- 
mités digitales. 


Livre  de  Brandt.  487 


Le  massage  doit  en  général  être  exécuté  autour  du  point  malade, 
mais  on  commence  toujours  au-dessus  de  ce  point,  en  suivant  le  cou- 
rant des  lymphatiques.  On  se  dirige  donc  vers  le  centre  de  ce  système. 
Le  but  estd'accélérer  la  résorption.  En  Suède,  les  masseurs  font  souvent 
souffrir  leurs  malades,  sans  qu'il  en  résulte  d'accident.  D'accident 
grave,  soit  ;  mais  j'ai  eu  à  traiter  beaucoup  de  malades  dont  le  système 
nerveux  avait  été  plus  ou  moins  ébranlé  par  ce  genre  de  massage,  ou 
qui,  déjà  névropathes,  avaient  vu  leur  surexcitation  nerveuse  croître  con- 
sidérablement. On  ne  s'étonnera  donc  pas  de  l'insistance  que  je  mets  à 
rappeler  les  précautions  à  prendre. 

En  cas  de  névrite,  le  siège  précis  du  mal  est  souvent  fort  limité; 
cependant  ce  mal  a  des  réflexes  s'étendant  à  une  zone  plus  ou  moins 
grande,  voire  à  tout  le  système  nerveux.  Quand  le  nerf  est  accessible 
par  le  toucher,  on  le  trouve  plus  épais,  plus  dur,  plus  sensible  qu'à 
l'état  normal.  Si  on  le  masse  avec  trop  d'énergie,  on  amène  une  surex- 
citation du  système  nerveux.  Or,  qu'on  se  rappelle  qiue  dans  toute 
inflammation,  s'accompagnant  suivant  la  règle  d'augmentation  de  sen- 
sibilité, les  filets  nerveux  sont  toujours  atteints,  et  l'on  comprendra 
que  la  règle  énoncée  plus  haut  est  applicable  à  detelscas.  Quand,  par  le 
traitement,  on  a  gravement  troublé  le  système  nerveux  d'un  malade,  on 
lui  a  rendu  mauvais  service.  Il  est  plus  difficile  de  remettre  en  état  le 
système  nerveux  généralement  atteint  que  de  faire  disparaître  les  ré- 
flexes locaux  dont  je  parlais,  ce  que  permet  un  massage  opportun,  assez 
vite  et  assez  facilement. 

Quand  j'ai  à  faire  à  des  nerveuses  que  le  traitement  exaspère,  je  leur 
laisse  un  repos  de  deux  ou  troisjours  avant  de  continuer  le  traitement 
que  je  reprends  avec  encore  plus  de  précautions  qu'auparavant.  Voici 
donc  quelle  est  pour  moi  la  règle  principale  du  massage  : 

Commencez  légèrement  ;  allez  autour  du  mal  ;  très  graduellement 
vous  arriverez  sur  le  mal  même;  rt augmentez  la  force  qu  après  dis- 
parition de  la  plus  grande  sensibilité  ;  faites  des  pauses  fréquentes  ;  à 
la  fin  de  la  séance  massez  plus  légèrement ,  finissez  par  une  légère 
vibration  exécutée  avec  la  paume  de  la  mainposée  aplat. 

Un  pareil  traitement  exige  toujours  plus  de  temps;  ne  comptez 
donc  pas  les  minutes  ;  les  malades  qui  ont  été  soulagées  par  cette  mé- 
thode chercheront  plus  volontiers  le  secours  là  où  elles  n'ont  pas 
souffert. 


488  Livre  de  Brandt. 


Je  tâche  autant  que  possible,  pour  les  exsudats  tout  au  moins,  de 
masser  les  vaisseaux  lymphatiques  depuis  leur  émergence,  le  long  de 
leur  courant,  jusqu'au  canal  thoracique. 

Les  névropathes  seront,  d'après  mon  opinion,  plus  utilement  traitées 
par  des  mouvements  actifs  et  passifs  bien  conçus  et  exécutés  ou  par  des 
bains,  que  par  ce  qu'on  nomme  «  massage  général  du  corps,  car  je  le 
considère  comme  un  irritant  du  système  nerveux,  surtout  quand  il  est 
pratiqué  pendant  une  ou  deux  heures,  avec  effleurage  centripète, 
lequel,  à  l'opposé  de  l'effleurage  centrifuge  dont  les  effets  sont  calmants, 
augmente  la  nervosité. 

Sachant  que  même  des  hommes  robustes,  rompus  au  métier,  se  sont 
épuisés  par  la  continuité  du  massage,  des  réductions  utérines,  de  la 
gymnastique,  au  point  d'être  incapables  de  travailler  pendant  plusieurs 
jours,  je  considère  comme  un  devoir  d'indiquer  comment  pour  ma  part 
je  crois  avoir  évité  la  récidive  de  pareils  inconvénients.  Durant  Pété  de 
1875,  après  un  excès  de  travail,  j'ai  été  pris  de  douleurs  qui  persistèrent 
pendant  une  année.  Elles  revinrent  pendant  l'hiver  de  1878-79  sans 
que  le  massage  ni  aucun  traitement  pût  m'en  débarrasser.  Quand  on 
surmène  les  muscles,  quand  on  dépasse  les  justes  limites  où  la  nature 
vous  avertit  par  la  sensation  simple  de  la  fatigue,  on  ne  tarde  pas  à 
être  puni  par  où  on  a  péché.  Si,  au  contraire,  on  écoute  l'avertisse- 
ment de  la  nature,  si  l'on  fait  de  courtes  pauses  pour  reposer  le  muscle 
en  question,  ou  si  on  le  fait  agir  d'une  autre  façon,  —  passivement  de 
préférence  —  on  peut  continuer,  le  danger  est  évité. 

Ces  courtes  pauses  sont  peut-être  aussi  appréciées  des  malades  que 
nécessaires  au  praticien.  Ce  qui  est  certain  c'est  que  grâce  à  cette  pré- 
caution j'ai  pu  continuer  un  travail  très  fatigant,  malgré  de  nombreux 
avertissements. 

Dans  un  même  ordre  d'idées,  je  me  rappelle  avoir  vu  des  malades 
qui,  après  un  traitement  d'une  huitaine  de  jours,  étaient  en  état,  quoi- 
qu'elles eussent  été  jusque-là  alitées  pendant  des  mois  ou  des  années, 
de  faire  une  petite  promenade  et  même  de  monter  et  descendre  trois 
étages,  à  la  condition  de  se  reposer  à  chaque  étage  jusqu'à  respiration 
tranquille,  et  disparition  de  la  fatigue  des  genoux. 

Le  massage  direct  des  organes  pelviens  est  d'ordinaire  exécuté  par 
moi,  bimanuellement,  à  travers  la  paroi  abdominale,  par  les  mouve- 
ments circulaires;  malade  demi-couchée. 


Livre  de  Brandt. 


On  agit  encore,  mais  indirectement,  sur  les  organes  pelviens  par 
l'effleurage  (l),  qui  s'exécute  avec  l'index  introduit  dans  le  rectum.  Il 
est  rare  qu'un  massage  direct  soit  exécuté  par  la  voie  rectale.  Il  ne 
l'est  jamais  par  la  voie  vaginale. 

A  chaque  séance  de  massagedes  organes  pelviens  on  épargnera  beau- 
coup de  temps  si  l'on  masse  d'abord  des  deux  côtés  du  promontoire, 
de  bas  en  haut,  pour  descendre  ensuite  plus  profondément,  en  bas  et 
sur  les  côtés,  opérant  toujours  dans  la  direction  centripète,  dans  le  sens 
du  courant  veineux  et  lymphatique  ;  ensuite  on  masse  l'organe  malade. 

Les  effets  généraux  du  massage  sont  si  connus  que  je  n'ai  pas  besoin 
d'en  parler  en  détail.  Cependant  je  tiens  à  dire  que  les  médecins,  qui, 
sans  bien  connaître  ma  méthode,  pensent  que  le  traitement  bimanuel 
de  l'utérus  par  le  massage,  les  élévations,  les  redressements. etc.,  conges- 
tionnent l'utérus  et  augmentent  les  hémorrhagies,  se  trompent  complè- 
tement, l'expérience  prouvant  juste  le  contraire.  Cela  dépend  de  la 
manière  de  masser.  On  peut  par  le  massage  diminuer  des  hémorrha- 
gies  excessives  et  même  les  arrêter. 


B.    —   MASSAGE   BIMANUEL 

L'index  qui  touche,  introduit  dans  le  vagin  ou  le  rectum,  est  appli- 
qué sous  ou  derrière  la  région  qu'on  veut  masser,  de  sorte  qu'il  forme 
une  base  de  soutien,  contre  laquelle  l'autre  main  puisse  déprimer  sans 
violence  à  travers  la  paroi  abdominale  ladite  région.  Bien  que  l'habi- 
leté de  la  main  extérieure  dans  la  palpation  soit  importante  pour 
un  bon  massage,  c'est  cependant  au  doigt  qui  sert  de  soutien  qu'est 
dévolu  le  rôle  explorateur.  Il  doit  tout  suivre. 

Pour  pouvoir  travailler  avec  continuité,  le  coude  gauche  doit  se  fixer 
contre  la  cuisse  correspondante.  La  base  du  doigt  reste  immobile  mais 
l'extrémité  ou  la  facelatérale  de  la  phalangette  suit  la  main  qui  masse, 
sans  s'associercependant  à  ses  mouvements  rapides.  Le  bout  des  doigts 
de  la  main  libre  exécute  sur  la  région  de  rapides  petits  mouvements 
circulaires  en  avançant  lentement  dans  la  bonne  direction.  Suivre 
autant  que  possible  le  courant  centripète  des  vaisseaux.  Quand  on  doit 

(1)   Malen  (allemand),  mâlning  (suédois),  littéralement  peindre  (Stapfer). 


490  Livre  de  Brandt. 


traiter  un  utérus,  un  ovaire,  un  exsudât,  mobiles,  on  cherche  en  prin- 
cipe à  maintenir  ces  organes  ou  cet  exsudât  contrela  paroi  abdominale, 
en  partie  pour  se  ménager,  en  partie  pour  causer  moins  de  douleur  en 
déprimant  moins  la  paroi  abdominale  ;  mais  ne  croyez  pas  qu'on  doive 
soulever  le  plus  haut  possible  ou  comprimer  avec  le  doigt  qui  touche  la 
partie  à  masser  contre  les  doigts  extérieurs.  Les  douleurs  en  massant 
(comme  en  examinant  ou  en  redressant)  sont  aussi  souvent  causées  par 
de  faux  mouvements  contraires  au  but  proposé,  que  par  des  pressions 
trop  fortes.  On  pourrait  alors  supposer  une  sensibilité  plus  grande 
qu'elle  n'est  en  réalité,  et  exécuter  le  massage  sans  faire  disparaître  la 
douleur. 

Un  jour,  un  médecin  essayait  chez  moi  de  masser  un  assez  gros 
exsudât.  Je  demandai  à  la  malade  s'il  s'y  prenait  comme  moi  :  «  Non, 
répondit-elle,  quand  vous  me  massez,  je  ne  sens  presque  jamais  le 
doigt  intérieur;  mais  j'ai  senti, pendant  toute  la  séance,  celui  de  ce 
médecin  qui  me  faisait  mal.  »  Le  médecin  dit  à  son  tour:  a  Je  croyais 
qu'il  fallait  presser  de  bas  en  haut  avec  ce  doigt  contre  les  doigts  qui 
massent.  »  C'est  une  petite  chose,  mais  elle  vaut  la  peine  d'être  signa- 
lée. De  telles  souffrances  sont  constatées  souvent  quand  on  comprime  le 
col  en  le  chassant  trop  en  arrière  et  trop  haut.  Ces  souffrances  cessent 
dès  que  la  pression  cesse. 

Quand  l'utérus  est  antéversé  et  les  ovaires  normalement  situés,  l'ap- 
pui peut  être  fourni  parle  vagin.  C'est  par  le  rectum  qu'il  faut  soute- 
nir les  mêmes  organes  et  les  paramètres,  quand  il  y  a  rétroversion 
utérine  et  dislocation  des  ovaires.  De  même  pour  les  vierges, 
autant  que  faire  se  peut.  Pendant  le  massage  on  doit  s'évertuer  à 
remettre  les  organes  en  position  normale  ou  à  les  en  rapprocher.  On 
doit  aussi  maintenir  l'utérus  antéversé  pendant  le  massage  des  autres 
organes.  S'il  reste  antéversé  tant  qu'on  le  soutient,  et  retombe  en  arrière 
dès  qu'on  le  lâche,  on  emploie  parfois  avec  avantage  le  procédé  sui- 
vant. Faites  la  réduction  par  la  méthode  abdomino-recto-vaginale  et 
appliquez  le  pouce  sur  la  face  antérieure  du  col  à  droite,  l'index  rectal 
à  gauche,  de  telle  façon  que  les  deux  doigts,  pressant  entre  eux  la  paroi 
recto-vaginale,  se  croisent,  formant  un  angle  ouvert  en  haut  dans  lequel 
le  col  se  place,  et  est  appuyé  en  avant  à  peu  près  comme  sur  un  pessaire. 
Si  vous  essayez  de  le  chasser  en  arrière,  l'utérus  reste  solidement  en 
avant.  Pour  masser  les  paramètres,  faites  glisser  l'index  à  gauche, 


Livre  de  Brandt.  491 


ou  le  pouce  à  droite  mais  en  même  temps  ayez  soin  que  la  main  qui 
masse  maintienne  d'en  haut  le  corps  de  l'utérus. 

Dans  les  gros  exsudats  durs,  il  est  impossible  d'opérer  partout  la 
saisie  entre  le  doigt  qui  touche  et  la  main  qui  masse.  On  exécute  les 
frictions  circulaires  sur  la  face  supérieure  de  l'exsudat,  et  avec  le  doigt 
intérieur  on  contrôle  et  on  soutient  de  son  mieux  les  mouvements  de  la 
main  libre. 

a.  —  Massage  de  l'utérus.  —  En  règle  celui-ci  se  pratique  de 
façon  que  l'utérus  repose  sur  le  doigt  qui  louche  et  soutient,  tandis 
que  les  doigts  libres  exécutent  de  petites  frictions  circulaires  sur  la 
face  postérieure  de  l'organe.  On  procède  de  haut  en  bas,  ou  de  bas  en 
haut  ;  on  exécute  les  frictions  sur  tout  le  corps  en  se  dirigeant  vers 
l'orifice  interne.  Suivant  le  but  à  atteindre,  l'utérus  entier,  ou  le  corps 
seul,  ou  le  col  seul,  sont  massés.  Dans  les  rétroversions,  quand  l'uté- 
rus ne  peut  être  redressé,  on  masse  sans  le  réduire.  Le  doigt  inté- 
rieur agit  alors  mieux  par  le  rectum,  au  moins  pour  le  massage  du 
corps.  Evitez  de  renverser  un  utérus  redressé  pour  masser  la  face  anté- 
rieure. Le  redressement  pourrait  devenir  difficile  et  pénible  pour  le 
malade.  Je  ne  masse  la  face  antérieure  que  provisoirement  quand  la 
réduction  est  impossible  ou  dans  les  cas  d'antéflexion  pathologique 
lorsque  je  rétroverse  l'utérus  à  dessein. 

Quand,  pour  une  raison  quelconque,  il  faut  masser  la  face  antérieure 
de  l'utérus,  on  le  fait  avant  la  réduction.  Si  l'utérus  est  antéversé  on  le 
renverse  le  moins  possible,  et  on  lui  rend  de  suite  sa  bonne  situation. 
Le  doigt  qui  examine  n'est  pas  sans  action  sur  la  face  antérieure.  En 
outre  je  ferai  remarquer  que  la  plupart  des  vaisseaux  utérins  occupent 
les  côtés  de  l'organe. 

Au  massage  de  l'utérus,  la  plus  grande  sensibilité  se  manifeste  des 
deux  côtés  de  l'orifice  interne.  Dans  certains  cas  une  sensibilité  aussi 
vive  existe  au  milieu  de  la  face  postérieure  du  corps. 

Dans  deux  occasions  différentes,  j'ai  observé  une  douleur  réflexe  bi- 
zarre, pendant  le  massage  sans  que  cette  douleur  eût  été  éprouvée 
spontanément.  La  femme  éprouvait,  lorsque  je  touchais  le  milieu  de 
la  face  postérieure  du  corps,  un  élancement  dans  la  cuisse,  sorte  de 
coup  de  couteau  ressenti  jusqu'au  genou.  Dans  les  deux  cas  le  phéno- 
mène disparut  quelque  temps  après. 

Tl  n'est  pas  rare  que  le  massage  fasse  naître  le  besoin  d'uriner,  sur- 


492  Livre  de  Brandt. 


tout  si  la  vessie  est  irritée.  Gela  peut  être  évité,  pour  le  massage  du 
col,  en  antéversant  l'utérus  soutenu  par  le  vagin,  et  pour  le  massage 
du  corps  en  rétroversant  l'utérus  et  soutenant  par  le  rectum. 

Si  l'utérus  n'est  pas  réductible,  on  doit,  pour  le  massage  du  col, 
fournir  l'appui  d'un  côté  et  masser  de  l'autre,  pour  ménager  la  vessie. 

Quand  les  parois  abdominales  sont  très  épaisses,  amenez  l'utérus  en 
avant  et  latéralement  pour  le  masser  dans  la  région  inguinale  où  la 
souplesse  est  plus  grande. 

b.  —  Massage  des  annexes.  —  En  cas  de  gros  exsudât  englobant  les 
annexes,  le  massage  varie  suivant  les  circonstances.  En  règle,  le  mas- 
sage des  ligaments  larges  se  fait  par  des  mouvements  circulaires 
dirigés  de  l'utérus  vers  les  parois  pelviennes.  Prenez  le  point  d'appui 
par  le  vagin.  Pour  les  ligaments  sacro-utérins  et  les  replis  de  Douglas, 
massez  d'avant  en  arrière,  latéralement.  Prenez  le  point  d'appui  par 
le  rectum. 

Les  trompes  doivent  être  massées  par  frictions  circulaires  dirigées 
vers  l'utérus.  Point  d'appui  par  le  vagin,  car  les  sensations  sont  moins 
nettes  par  le  rectum. 

Comme  la  trompe  mobile  échappe  facilement,  il  faut  continuelle- 
ment la  ressaisir  en  palpant  bi-manuellement  les  ligaments  larges.  Le 
massage  se  fait  par  friction  circulaire.  On  part  de  la  corne  utérine 
correspondante,  puis  on  porte  le  doigt  plus  en  dehors  et  on  masse  jus- 
qu'à la  corne,  de  sorte  qu'on  opère  toujours  dans  la  direction  de  l'uté- 
rus mais  en  partant  de  l'extrémité  interne  et  en  finissant  par  le  bout 
externe.  L'extrémité  externe  de  la  trompe,  surtout  au  niveau  du  pavil- 
lon mou  et  flottant,  peut  être  massée,  en  l'appliquant  avec  le  doigt 
contre  la  paroi  du  bassin  de  dedans  en  dehors  et  en  haut. 

L'ovaire  normalement  mobile  peut  aisément  être  soulevé  du  bout  de 
l'index  et  massé  par  friction  circulaire  légère.  Ces  frictions,  commen- 
cées au  niveau  de  l'organe,  se  dirigeront  en  dehors  et  en  haut  vers  la 
paroi  abdominale  postérieure.  Le  point  d'appui  peut  être  fourni  par 
l'index  vaginal  ou  rectal.  Si  l'ovaire  s'échappe  facilement  —  cas  fré- 
quent —  on  le  tient  de  façon  à  l'appuyer  contre  la  paroi  pelvienne  ou 
contre  l'utérus.  Quand  on  saisit  l'ovaire,  soulevé  par  le  doigt  intérieur, 
avec  l'extrémité  de  deux  doigts  de  la  main  extérieure  on  arrive  toujours 
à  le  fixer  complètement  pendant  le  massage. 

c.  —   Massage    des    parois    du    bassin.    —    Les  parois   du  bassin 


Livre  de  Brandt.  493 


n'étant  pas  saisissables  bi-manuellement,  on  les  masse  soit  avec  le 
doigt  intérieur  qui  doit  toujours  les  explorer  pendant  le  massage, 
soit  avec  la  main  libre;  mais  dans  la  région  postérieure,  celle-ci  ne 
peut  descendre  bien  bas.  Pas  davantage  dans  les  régions  latérales. 
Il  faut  donc  exécuter  le  massage  de  ces  régions  inaccessibles  à  la 
main  libre,  avec  le  doigt  intérieur  par  le  rectum.  Pressions  vi- 
brantes, le  bout  du  doigt  glissant  pourtant  un  peu  sur  la  partie  à 
masser  de  sorte  qu'on  pourrait  appeler  ces  pressions  :  effleurages  vi- 
brants. La  face  dorsale  de  la  main  est  tournée  en  baut  ou  latéralement, 
suivant  les  cas.  Ce  massage  de  la  main  intérieure  complète  celui  de 
la  main  extérieure.  On  cherche  par  exemple  à  exécuter  simultanément 
une  friction  des  deux  côtés  de  la  base  d'un  exsudât  qui  s'étend  jus- 
qu'aux parois  du  bassin.  Une  légère  compression  se  produit  par  l'ap- 
plication des  doigts  des  deux  côtés.  Les  deux  mains  s'accompagnent. 
Frictions  circulaires  par  celle  qui  opère  en  dehors  ;  effleurage  vibrant 
par  la  main  intérieure  ;  mais  cela  n'est  possible  que  si  le  ventre  est 
mou  et  ses  parois  peu  épaisses. 


C.    —    MALNING    (1) 


Massage  indirect,  employé  pour  les  exsudats,  et  toujours  rectal. 
Malade  debout  ou  demi-couchée.  L'attitude  de  la  main  est  celle 
que  je  viens  de  décrire  pour  le  massage  direct  des  parois  du  bassin. 
L'index  exécute  des  effleurages  légers  en  arc,  du  côté  occupé  par 
Texsudat,  dans  la  direction  de  la  veine  iliaque.  Comme  on  touche  les 
gros  nerfs,  la  malade  éprouve  des  sensations  douloureuses  aux  hanches, 
dans  les  cuisses,  etc.  Cela  donne  l'idée  des  précautions  dont  il  faut 
s'entourer  pour  ce  genre  de  massage  presque  toujours  douloureux  à 
un  plus  ou  moins  haut  degré,  au  début.  Quand  les  souffrances  sont  di- 
minuées, cet  effleurage  vibrant  peut  être  combiné  avec  le  massage  si- 
multané de  la  main  libre  sur  les  vaisseaux  lymphatiques  supérieurs 
dans  le  même  sens. 

(I)  Mot  à  mot  :  peinture  (Stapfer). 


494  Livre  de  Brandt. 


La  sensation  désagréable  que  cause  à  certaines  malades  l'introduc- 
tion du  doigt  dans  le  rectum,  est  diminuée  en  déprimant  l'anus  vers 
le  vagin  avec  l'extrémité  du  doigt  qui  est  ensuite  introduit  en  entier. 


VIII.  —  GYMNASTIQUE 


EXÉCUTION   ET  EFFETS   DE  QUELQUES    MOUVEMENTS 

Chaque  nom  de  notre  nomenclature  doit  exprimer  l'attitude  de  la 
malade  et  le  mouvement  à  exécuter  (1),  mais  on  s'est  permis  dans  la 
pratique  de  la  gymnastique  médicale  de  faire  quelques  petits  change- 
ments qui  ne  sont  pas  d'accord  avec  le  terme  consacré.  Le  même 
terme  peut  donc  être    employé  dans   des  sens  un  peu  différents. 

Pour  cette  raison  voici  comment  je  m'y  prendrai  pour  expliquer  les 
mouvements  gymnastiques.  L'attitude  sera  d'abord  décrite,  puis  le 
mouvement  à  exécuter  comme  il  doit  l'être  d'après  la  vraie  significa- 
tion du  nom  qu'il  porte.  Ensuite  je  dirai  comment,  moi,  je  fais 
exécuter  le  mouvement.  Peu  importe  que  ces  modifications  aient  été 
imaginées  par  moi  ou  adoptées  avant  moi  par  mes  maîtres.  Enfin  s'il 
y  a  quelque  chose  à  dire  sur  l'effet  spécial  du  mouvement,  je  le  fais 
en  deux  mots. 

Certains  mouvements  sont  combinés  avec  d'autres  qu'ils  indiquent 
implicitement.  D'ordinaire  le  premier  est  passif,  le  dernier  actif.  Le 
premier  seul  est  indiqué  sur  l'ordonnance  (2),  mais  je  donne  les  ren- 
seignements nécessaires  sur  ces  mouvements  indiqués  implicitement. 

En  général,  il  est  impossible  de  décrire  la  gymnastique  clairement, 
c'est-à-dire  de  telle  façon  que  les  profanes  comprennent  les  mouve- 
ments par  leur  seule  description.  Aussi  me  suis-je  efforcé  d'être  aussi 
clair  que  possible,  et  j'ai  intercalé  dans  le  texte,  toutes  les  fois  que  cela 

(1)  Cela  est  impossible  en  langue  française.  —  Stapfer. 

(2)  Chaque  malade,  dans  les  instituts  gymnastiques  suédois,  a  sa  feuille  d'or- 
donnance sur  laquelle  les  mouvements  à  exécuter  sont  inscrits.  —  Stapfer. 


Livre  de  Brandt.  495 


était  nécessaire,  des  dessins,  d'après  des  photographies,  de  façon  que 
les  spécialistes  au  moins  puissent  me  comprendre.  Passons  mainte- 
nant à  l'étude  des  mouvements  en  particulier. 

I 

FLEXION  DE  LA  TÊTE 
Mouvement  avec  résistance. 

La  malade  est  debout,  un  pied  devant  l'autre,  comme  dans  la 
marche.  Mains  sur  les  hanches. 

Le  médecin  est  debout  devant  la  malade,  mains  croisées  sur  la  nu- 
que et  coudes  appuyés  sur  la  région  claviculaire  de  la  malade. 

Le  médecin  fléchit  la  tête  de  la  malade  qui  résiste.  Puis  la  malade 
porte  la  tète  en  extension  aussi  loin  que  possible  avec  résistance  du 
médecin.  —  Répétez  le  mouvement  trois  à  quatre  fois. 

IT 

MOUVEMENT  HORIZONTAL    DES  BRAS 
Avec  résistance. 

Attitudes.  —  La  malade  est  debout  ou  assise. 

a)  Debout.  —  Un  pied  devant  l'autre.  Les  deux  pieds  supportant 
également  le  poids  du  corps.  —  Bras  horizontalement  étendus  ;  la  paume 
des  mains  en  avant.  On  fait  varier  la  position  des  jambes  une  fois  pen- 
dant l'exécution  des  mouvements. 

b)  Assise.  —  Tète  droite.  Genoux  écartés.  Bras  horizontalement 
étendus  ;  la  paume  des  mains  en  avant. 

Le  médecin  est  debout  devant  la  malade  dans  l'attitude  de  la  mar- 
che. Il  place  ses  mains  derrière  les  poignets  de  la  malade,  par 
dessus  ou  par  dessous.  Pardessus  est  mieux. 

Mouvement.  —  Les  bras  sont  ramenés  lentement  en  avant  par  le  mé- 
decin jusqu'à  la  situation  parallèle  horizontale.  La  malade  résiste. 
Ensuite  les  bras  sont  ramenés  en  arrière  jusqu'à  la  situation  primitive, 


496  Livre  de  Brandt. 


par  la  malade,  avec  résistance  du  médecin.  Répétez  trois  à  quatre  fois  et 
finissez  toujours  dans  la  situation  primitive. 

Remarques.  —  Le  plus  grand  efïort  doit  être  fait  lorsque  les  bras 
sont  ramenés  en  arrière.  A  ce  moment  que  la  poitrine  bombe.  C'est 
une  faute  si  la  malade  ne  ramène  pas  les  bras  en  arrière,  assez  loin 
pour  que  la  poitrine  bombe. 

Effets.  —  Ce  mouvement  fortifie  les  pectoraux,  facilite  la  respira- 
tion Il  est  dérivatif  pour  la  circulation  cérébrale  surtout  quand  la  ro- 
tation de  la  tête  le  précède.  Il  est  légèrement  dérivatif  pour  la  circula- 
tion du  bassin. 

III 

FLEXION  DES  BRAS 
Mouvement  avec  résistance. 

Attitudes.  —  La  malade  est  assise.  Colonne  vertébrale  dans  l'exten- 
sion. Tronc  penché  en  avant.  Bras  en  l'air.  Genoux  écartés. 

Le  médecin  est  debout  sur  un  tabouret  devant  la  malade  qui  saisit 
ses  poignets. 

Mouvement.  —  La  malade  fléchit  les  bras  avec  résistance  du  médecin 
et  porte  les  coudes,  dès  le  début  du  mouvement,  aussi  en  dehors  que 
possible.  Ensuite  le  médecin  tire  les  bras  en  l'air  et  la  malade  résiste. 
Répétez  trois  à  quatre  fois. 

Effets.  —  Mouvement  très  dérivatif  pour  la  circulation  du  bassin  et 
un  peu  pour  celle  de  la  tète. 

IV 

ROTATION      DES      ÉPAULES 
Mouvement  _pass?/". 

Attitudes.  —  La  malade  est  assise,  droite,  dos  et  tète  appuyés  contre 
la  jambe  du  médecin.  Bras  en  Pair. 

Le  médecin  est  debout  derrière  la  malade  et  monté  sur  la  chaise. 
Il  fournit  un  point  d'appui,  au  dos  et  à  la  tùîe. 


Livre  de  Brandt.  497 


Les  mains  correspondantes  de  la  malade  et  du  médecin  se  saisissent 
réciproquement  de  façon  que  chacun  tienne  le  poignet  ou  plutôt  l'extré- 
mité inférieure  de  Pavant-bras  de  l'autre. 

Mouvement.  —  Le  médecin  fait  mouvoir  en  cercle,  assez  rapidement, 
les  bras  de  la  malade,  en  ramenant  les  avant-bras  presque  verticale- 
ment et  les  étendant  presque  complètement  sur  les  bras  à  un  certain 
point  du  cercle. 

J'exécute  ce  mouvement  par  soubresauts  et  dans  une  seule  direction. 
Les  bras  ne  doivent  pas  descendre  au-dessous  du  plan  horizontal.  Ils 
sont  mus  en  haut  dans  la  section  antérieure  du  cercle  et  en  bas  dans  la 
section  postérieure.  Je  termine  par  deux  ou  trois  flexions  des  bras. 

Il  faut  que  les  coudes  soient  portés  en  dehors  aussi  loin  que  possible. 

Effets.  —  On  emploie  ce  mouvement  pour  décongestionner  le  bas- 
sin chez  les  personnes  faibles.  Il  n'est  pas  très  actif. 


V 

PÉTRISSAGE  ET  TAPOTEMENT  DES  BRAS  ET  DES  JAMBES 
Mouvement  passif. 

Attitudes.  —  Il  n'y  en  a  point  de  spéciale.  Une  pose  commode  pour 
l'un  et  pour  l'autre  :  celle  qu'on  voudra.  La  malade  peut,  par  exemple, 
s'asseoir  et  appuyer  le  bras  étendu  mais  non  contracté  sur  le  dossier 
d'une  chaise  ;  ou  bien  elle  peut  rester  debout  et  poser  la  jambe  à 
masser  sur  un  tabouret.  Les  vêtements  doivent  être  repoussés  en 
haut. 

Mouvement.  —  a)  Tapotement.  —  Le  médecin  tapote  avec  la  face 
palmaire  de  ses  mains  la  périphérie  des  bras  ou  des  jambes,  en  allant 
de  haut  en  bas  sur  tout  le  bras  et  toute  la  jambe.  A  répéter  plusieurs 
fois  pour  que  toutes  les  régions  soient  atteintes. 

b)  Pétrissage.  —  Le  médecin  saisit  entre  ses  mains  le  bras  ou  la 
jambe  dont  il  foule  les  parties  molles  en  exerçant  en  même  temps  une 
pression.  Les  mains  avancent  graduellement  de  haut  en  bas. 

Effets.  —  Ce  mouvement  est  employé  quand  les  jambes  ou  les  bras 
sont  froids.  Refroidissement  causé  par  des  troubles  de  l'innervation  et 
de  la  circulation. 

32 


498  Livre  de  Brandt. 


VI 

MASSAGE  DES  BRAS  ET  DES  JAMBES 
Mouvement  passif. 

Attitudes.  —  Ad  libitum  comme  précédemment.  Pour  le  massage 
de  la  jambe,  l'attitude  demi-couchée  est  préférable. 

Mouvement.  —  On  saisit  le  membre  en  question  avec  les  doigts  des 
deux  mains  et  on  masse  surtout  avec  les  pouces  en  exécutant  des 
cercles  et  essayant  de  graduer  la  force  de  haut  en  bas,  —  maximum  en 
haut,  —  on  procède  de  haut  on  bas.  Répétez  un  certain  nombre  de 
fois. 

Effets.  —  Ceux  du  numéro  V. 

VII 

C1RCUMDUCTI0N  DES  ÉPAULES 
Mouvement  que  la  malade  exécute  seule. 

Elle  se  tient  debout,  tète  levée;  conduit  en  avant,  puis  en  haut,  puis 
en  dehors,  puis  en  bas,  les  bras  tendus.  Elle  fait  une  inspiration  profonde 
quand  ils  sont  en  haut,  et  l'expiration  quand  ils  sont  en  bas.  En  levant 
les  bras,  la  malade  dirige  en  haut  le  pouce  des  mains.  En  les  baissant, 
elle  tourne  la  face  palmaire  en  bas  et  la  porte  contre  la  cuisse. 

VIII 

ÉLÉVATION    DES   ÉPAULES 

Mouvement  passif. 

Attitudes.  —  La  malade  est  assise  sur  une  chaise,  sans  se  roidir,  tète 
levée. 

Le  médecin  est  derrière  la  malade  debout  sur  un  siège  aussi  élevé. 
Son  pied  tourné  en  dedans  est  placé  contre  le  siège  de  la  malade  dont 
le  dos  prend  un  point  d'appui  sur  le  genou  du  médecin.  Celui-ci  saisit 
les  aisselles  par  devant. 


Livre  de  Brandt.  499 


Mouvement.  —  Le  médecin  tire  fortement  en  haut  les  épaules  et  les 
bras  de  la  malade  qui  fait  une  profonde  inspiration,  portant  la  tête  en 
arrière  et  poitrinant.  Puis  le  médecin  tire  les  épaules  en  arrière  en 
pressant  légèrement  l'espace  interscapulaire  avec  le  genou.  A  répéter 
quatre  ou  cinq  fois. 

IX 

EXPANSION    DU    THORAX 
Mouvement  passif. 

Attitudes.  —  La  malade  est  debout,  les  bras  levés  et  appuyés,  par 
exemple,  sur  les  deux  montants  d'une  porte.  Bras  horizontaux.  Avant- 
bras  verticaux.  Pieds  sur  le  seuil  ou  un  peu  en  arrière. 

Le  médecin  est  derrière  la  malade,  une  main  appliquée  sur  le  dos 
entre  les  omoplates,  l'autre  main  sur  le  ventre. 

Mouvement.  —  Le  médecin  exerce  une  pression  de  bas  en  haut  entre 
les  épaules  de  la  malade  qui  se  lève  sur  la  pointe  des  pieds  en  faisant 
une  profonde  inspiration.  L'autre  main  du  médecin  empêche  le  bassin 
d'être  poussé  en  avant.  Pendant  l'expiration,  on  suspend  cette  pression 
et  la  malade  reprend  l'attitude  primitive. 

X 

FLEXION  LATÉRALE  DU  TRONC,  BRAS  LEVÉS 

Mouvement  avec  résistance;  mais  que  la  malade  peut  exécuter 
seule  sans  résistance . 

Attitudes.  —  La  m  ilade  est  debout,  jambes  écartées,  bras  tendus  en 
l'air,  paume  des  mains  en  dedans,  reins  appuyés. 

Le  médecin  est  debout  devant  la  malade.  Il  saisit  légèrement  les 
coudes  en  dehors. 

Mouvement.  —  Le  médecin  fléchit  latéralement  le  tronc  de  la  malade 
qui  résiste;  puis  elle  se  redresse  et  le  médecin  résiste.  Le  mouvement 
est  alternativement  répété  à  gauche  et  à  droite,  trois  à  quatre  fois.  Il 
peut  être  exécuté  par  la  malade  seule. 


500  Livre  de  Brandt. 


Remarques.  —  Les  femmes  atteintes  d'une  affection  du  bas-ventre 
ne  supportent  pas  l'exécution  régulière  de  ce  mouvement.  Dans  ce 
cas,  on  tourne  légèrement  le  tronc  du  côté  où  l'on  veut  fléchir  la  ma- 
lade, de  façon  à  ne  pas  exercer  la  résistance  exclusivement  de  côté, 
mais  un  peu  en  avant,  en  tenant  les  coudes  un  peu  par  derrière.  Le 
mouvement  est  mal  exécuté  si  la  tête  ne  suit  pas  le  tronc,  ou  si  la  ma- 
lade lève  un  pied  ou  fléchit  le  genou. 

Effet.  —  Dérivatif  pour  les  organes  thoraciques,  et  tel  que  je  le 
fais  exécuter,  pour  la  circulation  du  bassin  ;  mais  peu  puissant. 


XI 


ROTATION  DU  TRONC 

Mouvement  avec  résistance. 

Attitudes.  —  La  même  que  pour  l'exercice  X,  mais  je  fais  mettre  la 
malade  devant  un  banc  élevé,  de  sorte  qu'elle  soit  appuyée,  plus 
haut  que  les  reins. 

Le  médecin  se  tient  debout  sur  le  banc  derrière  la  malade,  à  laquelle 
il  fournit  avec  son  genou   un  point  d'appui.  11  saisit  ses  mains. 

Mouvement.  —  Le  médecin  tourne  de  côté  le  tronc  de  la  malade  qui 
résiste.  Puis  la  malade  se  tourne  en  avant  avec  résistance  du  médecin. 
Répétez  alternativement  à  droite  et  à  gauche  trois  à  quatre  fois. 

Effet.  —  Dérivatif  pour  la  circulation  des  organes  thoraciques  ;  con- 
gestionnant, mais  peu,  pour  celle  du  bassin. 

X1J 

ROTATION  DU  TRONC 
Mouvement  avec  résistance. 


Attitudes.  —  La  malade  est  assise  droite  sur  une  chaise,  les  bras 
levés  au-dessus  de  la  tête,  et  tournés  de  côté  avec  le  tronc,  le  plus  pos- 
sible. Genoux  écarlés. 


Livre  de  Brandt.  501 


Le  médecin  est  debout  sur  une  chaise  derrière  la  malade.  Un  pied 
tourné  en  dedans  et  placé  contre  le  siège  de  la  malade,  de  façon  que 
la  face  externe  du  genou  fournisse  un  point  d'appui  au  côté  de  la 
femme  qui  est  tournée  en  avant. 

Les  mains  se  saisissent  réciproquement  de  façon  que  chacune  tienne 
le  poignet  de  l'autre. 

Le  médecin  tire  un  peu  sur  les  bras  de  la  malade  pour  pouvoir  mieux 
régler  le  mouvement. 

Mouvement.  —  La  malade  tourne  le  tronc  et  les  bras  lentement  en 
avant,  tendant  surtout  les  muscles  de  la  poitrine  et  de  l'abdomen,  mais 
aussi  peu  que  possible  ceux  du  bras  postérieur,  et  pas  du  tout  ceux 
du  bras  antérieur.  Elle  pivote  sur  le  genou  du  médecin  qui  exerce  une 
résistance  mesurée.  Puis  le  médecin  ramène  à  l'attitude  primitive,  la 
malade  qui  résiste.  Répétez  trois  à  quatre  fois. 

Remarques.  —  C'est  une  faute  d'exercer  la  résistance  sur  le  bras 
postérieur,  parce  qu'alors  les  muscles  dorsaux  entrent  enjeu.  La  ma- 
lade doit  rester  bien  droite,  surtout  en  cas  d'hémorrhagies. 

Effet.  —  Faiblement  dérivatif. 


XIII 


ROTATION  DU  TRONC 
Mouvement  avec  résistance. 

Attitude.  —  La  malade  est  à  cheval  sur  un  banc  élevé,  au  besoin 
sur  une  chaise  ;  jambes  fixées  d'une  façon  quelconque  ;  mains  sur  les 
hanches  ;  tète  levée. 

Le  médecin  est  derrière  la  malade  appuyée  sur  sa  poitrine.  11  saisit 
les  aisselles  par  dessus. 

Mouvement.  —  Le  médecin  tourne  de  côté  le  tronc  de  la  malade  qui 
résiste.  Puis  la  malade  revient  à  l'attitude  primitive  et  le  médecin 
résiste.  Répétez  trois  à  quatre  fois  de  chaque  côté. 

En  général  je  fais  suivre  ce  mouvement,  par  un  mouvement  du  dos. 
La  malade  se  penche  légèrement  en  avant  et  le  médecin  la  tire  en 
arrière  sans  déployer  trop  de  force  pendant  qu'elle  résiste. 

Effet.  —  Tonifie  les  muscles  abdominaux  et  pectoraux. 


502  Livre  de  Brandt. 


Ce  même  mouvement  peut  être  exécuté  avec  la  variante  qui  suit  : 

La  malade  s'incline  un  peu  en  avant,  et  conserve  le  dos  légèrement 
courbé  pendant  tout  le  mouvement. 

Le  médecin  se  penche  légèrement  en  avant  pour  fournir  avec  sa 
poitrine  un  point  d'appui  à  la  malade.  De  cette  façon  on  exécute  le 
mouvement  avec  modération  ou  avec  force,  comme  on  veut. 

Mouvement.  —  Pendant  la  torsion  le  tronc  esttiré  en  arrière  jusqu'à 
l'attitude  verticale,  sans  la  dépasser  et  sans  creuser  les  reins.  Le  mou" 
veinent  du  dos  décrit  plus  haut  suit  cet  exercice.  Ne  pas  laisser  la  ma- 
lade dépasser  le  plan  vertical. 

Effet.  —  On  emploie  ce  mouvement  en  cas  de  diarrhée  et  de  reins 
flottants. 


XIV 

SECOUEMENT  DU  TRONC  ET  DU  BASSIN 
Mouvement  actif. 

Attitudes  —  La  malade  est  à  genoux  sur  un  tapis  ou  sur  un  coussin; 
genoux  écartés,  mains  sur  les  hanches;  tronc  et  tête  penchés  en  arrière 
de  sorte  que  le  bassin  soit  poussé  très  en  avant. 

Le  médecin  se  tient  debout  derrière  la  malade.  11  place  son  pied  entre 
les  genoux  de  la  malade,  assez  en  avant  pour  fournir  avec  sa  jambe  un 
point  d'appui  au  sacrum  et  le  pousser  en  avant. 

Il  saisit  la  malade  sous  les  aisselles,  les  doigts  dirigés  vers  la  clavicule. 

Mouvement.  — D'abord  la  malade  est  poussée  très  fortement  en  avant, 
de  sorte  que  l'angle  entre  la  cuisse  et  la  jambe  soit  aussi  obtus  que 
possible  et  que  la  malade  tombe  en  avant  si  le  médecin  ne  la  retenait. 

Le  médecin,  toujours  poussant  du  genou  ou  de  la  jambe  le  sacrum, 
imprime  au  tronc  avec  ses  mains  un  mouvement  latéral,  alternative- 
ment droit  et  gauche,  saccadé  et  rapide.  Pause  pendant  laquelle  la 
malade  se  redresse.  Répétez  trois  fois. 

Effet.   —  Un  des  mouvements  les  plus  congestionnants. 


Livre  de  Brandt.  503 


XV 

RENVERSEMENT  DU  TRONC  EN  ARRIÈRE 
Mouvement  que  la  malade  exécute  seule. 

La  malade  est  à  genoux  sur  un  coussin,  jambes  écartées. 
En  fléchissant  de  plus  en  plus  les  genoux,  elle   se  renverse  en  ar- 
rière, puis  se  redresse.  A  répéter  trois  ou  quatre  fois. 
Effet.  —  Congestionnant. 

XVI 

EXTENSION    DU     TRONC 
Mouvement  actif. 

Attitudes.  —  La  malade  est  à  plat  ventre  sur  une  banquette  élevée 
que  le  ventre  et  le  tronc  dépassent.  Jambes  fixées  sur  la  banquette. 
Mains  sur  les  hanches.  Tète  levée. 

Pour  prendre  cette  attitude,  la  malade  s'est  d'abord  mise  à  genoux 
sur  la  banquette.  Ses  jambes  ont  été  fixées  par  un  aide.  Puis  le  médecin, 
placé  devant  la  malade,  Ta  saisie  sous  les  aisselles,  et  rapidement,  d'un 
seul  coup,  Tamise  dans  l'attitude  décrite.  De  cette  façon  on  évite  la  ten- 
sion des  muscles  abdominaux  qui  se  produirait  en  penchant  lentement 
le  corps  en  avant.  Pour  redresser  la  malade,  le  médecin  applique  ses 
mains  sur  la  région  des  fausses  côtes  et  la  remet  à  genoux,  rapidement 
mais  sans  violence.  Pour  moi  au  lieu  de  laisser  la  malade  immobile,  je 
lui  fais  exécuter  un  mouvement  de  flexion  du  tronc  par  lequel  elle  s'in- 
cline vers  le  parquet.  Puis  elle  tourne  la  tête  à  droite  et  à  gauche,  en 
respirant  bien.  Ensuite  elle  cambre  les  reins.  Le  tout  répété  deux  fois. 
Faites  attention  que  le  bas-ventre  ne  pose  pas  sur  le  banc.  La  pression 
sur  la  symphyse  serait  douloureuse. 

Effet.  —  Ce  mouvement  ainsi  exécuté  n'a  rien  de  dangereux  pour  les 
malades  jeunes  et  fortes.  C'est  un  stimulant  nerveux.  La  circulation 
est  accélérée  dans  toute  la  masse  musculaire  dorsale  et  postérieure  des 
cuisses.  Ne  le  faites  pas  exécuter  par  les  malades  constipées.  C'est  un 


504  Livre  de  Brandt. 


dérivatif  de  la  circulation  du  bassin  et  de  la  tête.  En  outre  je  crois  qu'il 
tonifie  les  ligaments  qui  fixent  l'utérus  en  avant.  Il  est  par  conséquent 
utile  en  cas  de  rétroversion. 


XVII 


ROTATION   DU  TRONC 

Mouvement  avec  résistance. 

Attitudes.  —  La  malade  est  assise,  un  peu  penchée  en  avant,  genoux 
joints,  mains  sur  les  hanches,  pieds  assez  en  avant  pour  donner  de 
l'assiette. 

Le  médecin  est  assis  devant  la  malade,  les  genoux  de  celle-ci  entre 
les  siens.  Je  place  une  main  (la  droite,  par  exemple,  pour  exécuter  le 
mouvement  à  gauche)  sous  l'aisselle  gauche  de  la  malade,  de  telle  façon 
que  le  pouce  soit  dirigé  en  avant  et  les  autres  doigts  en  arrière.  La  main 
gauche  est  placée  derrière  l'épaule  droite. 

Mouvement.  —  La  malade  est  tournée  à  gauche  pour  amener  l'épaule 
droite  en  avant.  Elle  résiste.  Puis  elle  revient  en  avant,  ce  qui  ramène 
en  arrière  l'épaule  droite.  Le  médecin  résiste.  Répétez  alternativement 
trois  à  quatre  fois. 

Je  fais  toujours  suivre  ce  mouvement,  par  un  autre  dont  voici  la  des- 
cription :  Le  médecin  met  ses  deux  mains  sur  les  épaules  de  la  malade, 
et  tire  le  tronc  en  avant.  Elle  résiste.  La  malade  se  redresse  en  se  ren- 
versant légèrement.  Le  médecin  résiste. 

Je  considère  comme  très  important,  que  la  malade  ait  la  colonne  ver- 
tébrale un  peu  courbée  pendant  le  mouvement.  Je  préfère  l'attitude 
des  genoux  joints  à  celle  des  genoux  écartés,  en  cas  de  position  anormale 
de  l'utérus,  parce  qu'une  pression  de  bas  en  haut  se  produit  dans  le 
bassin. 

C'est  une  faute  si  la  malade  s'incline  à  droite  ou  à  gauche,  si  elle 
tend  le  cou  en  avant,  si  les  jambes  changent  de  situation,  etc. 

Effet.  —  Le  mouvement  stimule  l'innervation  et  la  circulation  de 
la  région  lombaire.  Il  décongestionne  le  bassin. 


Livre  de  Brr.ndt.  505 


XVIII 

ROTATION  DU  TRONC 
Mouvement  avec  résistance. 

Attitudes.  —  La  malade  est  assise,  tronc  penché  en  avant,  genoux 
écartés.  Ou  bien  les  bras  sont  étendus  au-dessus  de  la  tète  ;  ou  bien  ils 
sont  à  peu  près  dans  le  plan  horizontal,  et  les  avant-bras  parallèles  au 
tronc. 

Le  médecin  est  debout  sur  une  chaise  devant  la  malade.  Il  saisit 
les  mains  de  telle  façon  que  l'avant-bras  de  la  malade  soit  tenu 
entre  l'index  et  le  doigt  du  milieu.  D'autre  part  la  malade  saisit  les 
avant-bras  du  médecin,  avec  ses  mains  en  pronation  forte. 

Mouvement.  —  Le  tronc  de  la  malade  est  tourné  de  côté,  sans  qu'elle 
s'incline  de  ce  côté.  Elle  résiste.  Une  seule  des  mains  du  médecin  opère, 
l'autre  sert  seulement  d'appui.  Le  médecin  résiste  à  son  tour  quand  la 
malade  reprend  l'attitude  primitive.  Répétez  alternativement  trois  à 
quatre  fois  des  deux  côtés. 

Autrefois  on  laissait  la  malade  étendre  les  bras.  Peu  à  peu  on  s'est 
habitué  à  laisser  les  bras  dans  le  plan  horizontal  et  les  avant-bras  pa- 
rallèles au  tronc  pour  déployer  plus  de  force.  Je  fais  toujours  faire 
après  ce  mouvement  un  redressement  du  tronc  pendant  lequel  les  bras 
sont  presque  étendus,  mais  le  tronc  doit  rester  un  peu  courbé.  Exécu- 
tion analogue  à  celle  du  mouvement  précédent.  Mêmes  observations  sur 
l'attitude. 

Effet.  —  Stimulant  des  nerfs  et  vaisseaux  de  la  face  postérieure  du 
tronc.  Très  dérivatif  pour  la  circulation  pelvienne. 


XIX 


ROTATION    CIRCULAIRE   DU  TRONC 
Mouvement  passif. 

Attitudes.  —   La  malade  est  à  cheval  sur  une  chaise   ou   une  ban- 
quette pas  trop  large.  Mains  sur  les  hanches.  Genoux  fixés.  Tête  levée. 


506  Livre  de  Brandt. 


Deux  personnes,  placées  derrière  la  malade,  mettent  leurs  mains  sur 
ses  épaules. 

Mouvement.  —  On  fait  mouvoir  en  cercle  le  haut  du  tronc,  de  droite 
à  gauche  et  de  gauche  adroite.  La  malade  obéit  passivement  à  L'impul- 
sion ;  mais  se  tient  droite. 

Le  mouvement  doit  se  passer  dans  la  région  dorso-lombaire  autant 
que  possible  et  non  dans  l'articulation  des  hanches.  Il  doit  se  faire  très 
régulièrement  et  pas  trop  en  arrière.  S'il  existe  un  état  inflammatoire 
du  bassin,  les  cercles  ne  doivent  pas  passer  le  plan  vertical.  Dans  ce 
cas  on  ne  fait  pas  non  plus  la  torsion  du  tronc  ni  son  redressement, 
comme  c'est  la  coutume.  Il  faut  également  veiller  à  ce  que  le  bassin 
ne  soit  pas  trop  porté  en  avant,  ce  qui  peut  produire  une  excitation 
génitale. 

Effet.  —  Accélère  la  circulation  de  la  veine-porte.  Utile  en  cas  de 
constipation. 

XX 

MOUVEMENT  CIRCULAIRE  DU  TRONC 
Mouvement  que  la  malade  exécute  seule. 

Attitude  de  la  malade.  —  Debout,  jambes  écartées,  mains  sur  les 
hanches. 

Mouvement.  —  La  malade  exécute  un  mouvement  circulaire  du  tronc 
trois  à  quatre  fois  de  chaque  côté.  Les  jambes  doivent  rester  en  exten- 
sion toutes  les  deux. 

Effet.  —  Un  peu  congestionnant. 

XXI 

MASSAGE     DU     VENTRE 
Mouvement  passif. 

Procédé  nn  1. 

Attitudes.  —  La  malade  tient  toute  la  face  postérieure  du  corps  ap- 
puyée ;  contre  un  mur,  par  exemple.  Bras  tendus  au-dessus  de  la  tète. 


Livre  de  Brandt.  507 


Les  mains  saisissent  une  barre  assez  haut  placée  pour  mettre  tout  le 
corps  eu  extension.  Pour  faciliter  la  besogne  du  médecin  la  malade  peut 
monter  sur  un  escabeau.  Vêtements  détachés,  de  sorte  que  la  chemise 
seule  couvre  le  ventre. 

Le  médecin  se  tient  devant  la  malade. 

Mouvement.  —  Il  se  divise  en  deux  séries. 

Série  A.  —  Symétriquement,  les  deux  mains,  agissant  surtout  avec 
le  carpe  et  l'éminence  thénar,  exécutent,  avec  une  certaine  pression, 
cinq  à  sept  frictions  rapides  partant  de  la  ligne  médiane  et  aboutissant 
en  bas  et  en  dehors.  Elles  décrivent  une  courbe  à  peu  près  parallèle  à 
celle  des  côtes;  elles  s'enfoncent  de  plus  en  plus  en  descendant. 
Répétez  de  haut  en  bas  trois  ou  quatre  fois. 

Les  mains  sont  d'abord  placées  à  plat  sur  1  nypochondre.  Les  doigts 
dirigés  en  dehors,  et  non  pas  en  haut.  Extrémités  digitales  presque 
immobiles.  Le  carpe  de  chaque  main  exécute  rapidement  la  friction  en 
dehors  et  en  bas.  Pouces  en  abduction. 

Série B.  —  Les  deux  mains  travaillent  simultanément;  mais  chacune 
de  son  côté  et  à  sa  manière.  Elles  doivent  exécuter  une  friction  sur  le 
gros  intestin,  de  la  fosse  iliaque  droite  à  la  gauche,  et  travailler  avec 
le  carpe  et  les  éminences  thénars. 

La  main  gauche  agit  à  droite,  d'abord  de  bas  en  haut,  passe  sur  le 
cœcum,  le  colon  ascendant  et  le  transverse.  La  main  droite  à  gauche, 
sur  le  colon  transverse  et  le  descendant.  Elle  commence  la  manœuvre 
un  peu  à  droite,  continuant  ainsi  le  travail  de  la  main  gauche.  Latéra- 
lement, sous  Thypochondre  droit,  les  deux  mains  se  rencontrent  à 
angle  aigu,  sans  que  la  manœuvre  soit  interrompue.  La  main  gauche, 
d'abord  placée  obliquement,  doigts  en  dehors  et  en  arrière,  effleure 
avec  pression,  et  en  travaillant  du  carpe,  la  fosse  iliaque  droite,  remonte, 
puis  traverse  à  gauche,  en  travaillant  d'abord  avec  le  carpe,  puis  avec 
le  milieu  de  la  paume,  enfin  avec  les  doigts.  La  main  droite  part  à 
peu  près  de  l'épigastre,  en  travaillant  sur  la  ligne  médiane.  Doigts 
dirigés  en  dehors  et  en  haut.  Le  massage  se  fait  avec  le  carpe  d'abord, 
puis  avec  toute  la  main,  jusqu'à  la  fosse  iliaque  gauche,  enfin  avec  les 
doigts. 

Il  faut  enfoncer  les  mains  suffisamment  pour  agir  dans  la  profon- 
deur et  non  pas  seulement  sur  la  paroi  abdominale;  mais  toujours 
sans  violence  pour  ne  pus  éveiller  la  douleur  en  comprimant  des  amas 


508  Livre  de  Brandt. 


fécaux,  ou,  ce  qui  serait  pire,  un  rein  flottant.  Ne  touchez  jamais  ni  les 
côtes,  ni  l'os  iliaque.  De  la  régularité  dans  les  mouvements.  Pas  de 
secousse. 

Effet.  —  Afflux  intestinal  du  sang.  Excitation  du  mouvement  pé- 
ristaltique.  La  première  série  agit  surtout  sur  l'intestin  grêle,  la 
seconde  sur  le  gros  intestin.  Efficace  en  cas  de  constipation,  ce  mouve- 
ment doit  être  évité  en  cas  d'hémorrhagie  et  plus  encore  d'inflamma- 
tion pelvienne. 

XXII 

Procédé  n°  2. 

Attitude  de  la  malade.  —  Demi-couchée.  Ventre  couvert  par  la  che- 
mise. 

Attitude  de  .médecin.  —  Assis  à  côté  de  la  malade. 

Mouvement.  —  Il  est  composé  de  deux  séries  qui  se  suivent. 

Série  A.  —  Avec  Pextrémité  des  doigts  des  deux  mains,  en  commen- 
çant par  la  fosse  iliaque  gauche,  on  cherche  à  pousser  en  bas  les  ma- 
tières intestinales  par  de  petits  mouvements  glissants,  sans  frotter  la 
peau.  Massez  plus  longtemps  au  niveau  des  masses  fécales  jusqu'à  ce 
qu'elles  se  déplacent.  Avancez  lentement  en  remontant  le  long  du  colon 
descendant,  transversal,  ascendant;  finissez  par  lecœcum,  puis  remon- 
tez en  sens  inverse,  faisant  toujours  le  même  mouvement  glissant,  et 
finissez  par  la  fosse  iliaque  gauche. 

Série  B.  —  Le  médecin  applique  ses  deux  mains  l'une  sur  l'autre, 
transversalement  sur  le  ventre.  Puis  il  exécute  assez  longtemps  le 
massage,  en  tournant  les  deux  mains,  pour  ainsi  dire,  en  cercle.  Pres- 
sion continue.  La  main  supérieure  suit  toujours  l'autre  ;  aussi  pour 
simplifier  la  description  je  ne  décris  que  la  manœuvre  de  la  main  infé- 
rieure. 

Les  doigts  étendus,  ou  très  peu  fléchis,  s'enfoncent  aussi  profondé- 
ment que  possible  dans  la  fosse  iliaque  la  plus  éloignée,  en  tirant  en 
même  temps  vers  le  centre,  de  sorte  que  le  contenu  du  ventre  soit  porté 
autant  que  possible  de  l'autre  côté.  Les  mains  tournent  graduellement, 
si  bien  que  leur  face  dorsale  finit  par  regarder  un  peu  en  haut.  Alors 
la  pression  est  exercée  par  le  milieu  de  la  main  en  évitant  que  le  bord 


Livre  de  Brandt.  509 


cubital  travaille  plus  que  la  paume.  Puis  la  main  pivotant  encore, 
c'est  le  carpe  qui  s'enfonce  dans  la  fosse  iliaque,  et  le  contenu 
du  ventre,  surtout  celui  de  la  fosse  iliaque,  est  refoulé  autant  que 
possible  de  l'autre  coté.  A  ce  moment,  la  face  dorsale  se  dirige  un 
peu  en  bas,  cherchant  à  saisir  profondément  en  bas  et  pressant  en 
haut.  Enfin,  l'attitude  primitive  est  reprise  et  le  mouvement  recom- 
mence. 

Les  mouvements  doivent  être  assez  profonds;  cependant,  comme 
l'intestin,  surtout  rempli  de  gaz  ou  de  matières,  est  très  sensible, 
on  doit  procéder  toujours  avec  douceur,  et  compter  sur  la  patience 
plu  toi  que  sur  la  force  pourobtenir  le  résultat  désiré.  La  première  série 
exige  de  la  prudence  quand  l'utérus  est  anormalement  placé  ou  dans 
les  cas  d'inflammations  pelviennes,  de  façon  à  ne  pas  renverser,  par 
exemple,  un  utérus  redressé.  Cela  ne  se  fait  pas  d'ordinaire,  comme 
on  serait  tenté  de  le  croire,  au  moment  où  les  pressions  sont  exercées 
au  voisinage  des  organes  pelviens.  Au  contraire,  ce  sont  les  pressions 
sur  le  haut  du  ventre,  quand  elles  se  dirigent  en  bas,  qui  exposent  à  la 
rétroversion.  Veillez  aussi  à  ne  pas  irriter  la  vessie. 

Effets.  —  Energiques  contre  la  constipation.  Congestionnants.  En 
cas  d'hémorrhagie,  évitez-les. 


XXIII 

SECOUSSE     VISCÉRALE 
Mouvement  passif. 

Attitudes  —  La  malade  est  assise  sur  une  chaise,  le  tronc  porté, 
mais  non  penché  en  avant,  mollement  affaissé,  de  façon  à  mettre  la 
paroi  en  complet  relâchement. 

Le  médecin  est  assis  devant  la  malade ,  saisissant  les  flancs 
de  celle-ci  entre  les  côtes  et  la  crête  iliaque,  carpes  tournés  vers  la  ligne 
médiane  pour  agir  en  avant. 

Mouvement.  —  Dix  à  douze  secousses  du  ventre  avec  les  mains 
ramenées  alternativement  en  avant  et  en  arrière.  Répétez  trois  ou 
quatre  fois  avec  des  pauses  légères. 

Effet.  —  Ce  mouvement  agit,  mais  faiblement,  contre  la  constipa- 


510  Livre  de  Brandt. 


lion.  On  l'emploie  contre  la  colique.  Il  tire  sa  valeur,  surtout,  de  ce 
qu'il  n'est  pas  congestionnant  connue  les  autres  mouvementseniplov('>s 
contre  la  constipation  et  peut,  en  conséquence,  rendre  service  en  cas 
d'hémorrhagie. 


XXIV 


MASSAGE    ET    VIBRATION   GASTRIQUE 
A  fou  cernent  passif. 

Attitudes.  —  Malade  demi-couchée. 

Médecin  d'abord  assis  à  côté  de  la  malade  ;  puis  debout  à  sa  gauche 
et  regardant  les  pieds. 

Mouvements.  —  Il  y  en  a  deux  : 

A:°  '/  (première  attitude).  Les  doigts  des  deux  mains  pénètrent  aussi 
profondément  que  possible  dans  l'épigastre,  sans  éveiller  la  douleur, 
et  massent  les  organes  subjacents.  Les  doigts  travaillent  séparément. 

N°  2  (deuxième  attitude).  Deux  mains  jointes  sur  Phypochondre 
gauche.  Doigts  appliqués  un  peu  au-dessous  du  rebord  des  côtes,  pa- 
rallèlement à  celles-ci.  Ils  enfoncent,  fléchissent  graduellement  et  se 
portant  obliquement  en  haut,  aussi  loin  que  possible  dans  la  pro- 
fondeur de  Phypochondre  gauche.  A  ce  moment,  vibration  douce 
qui  est  répétée  un    certain  nombre  de  fois  avec  pauses. 

Effet.  —  Le  premier  mouvement  agit  en  partie  sur  Pestomac  et  sur 
les  organes  épigastriques,  Le  second,  sur  Pestomac  seul. 

Indication  :  inappétence,  gastrite,  gastralgie. 


XXV 

SECOUSSE    DE   l/lNTESTlN 
Mouvement  passif. 

Attitudes.  —  Malade  demi-couchée. 

Le  médecin  est  assis  à  côté  de  la  malade,  il   pose  ses   deux    mains 
Lune  sur  l'autre,  transversalement,  sur  le  ventre. 


Livre  de  Brandt.  511 


Mouvement.  —  Portant  les  mains  en  avant  et  en  arrière,  le  médecin 
imprime  une  secousse  aux  viscères.  Pression  très  faible  pour  débuter 
et  mouvement  aussi  étendu  que  possible.  Puisa  chaque  secousse  trans- 
versale on  augmente  la  pression  et  on  diminue  l'étendue  du  mouve- 
ment qui  se  termine  par  une  vibration  avec  pression  assez  forte  sur  la 
colonne  vertébrale.  A  mesure  que  la  pression  diminue,  les  mains  se 
relèsrent,  la  vibration  se  transforme  en  secousses  transversales  de  plus 
en  plus  étendues,  jusqu'au  maximum.  Alors  pression  aussi  légère 
qu'au  début.  Une  pause,  puis  reprise  du  mouvement.  A  exécuter  trois 
ou  quatre  fois. 

Eifet.  —  Très  bon  résultat,  en  maintes  circonstances,  contre  la 
diarrhée. 

XXVI 

ROTATION  DES    CUISSES 

Mouvement  passif. 

La  malade  est  assise  inclinée  en  arrière.  Un  genou  fixé. 

Le  médecin  debout  à  côté  de  la  malade  saisit  d'une  main  le  genou, 
de  l'autre  le  pied,  et  fléchit  l'articulation  de  la  hanche  et  celle  du  ge- 
nou de  la  jambe  horizontalement  tenue. 

Mouvement.  —  Faire  mouvoir  le  genou  en  cercle  huit  à  dix  fois,  en 
haut  et  en  dehors,  aussi  haut  que  possible.  La  cuisse  doit  rester  en  ab- 
duction pendant  toute  la  durée  du  mouvement,  et  en  faisant  tourner 
la  cuisse  on  cherche  à  exercer  une  pression  sur  le  ventre,  avec  cette 
cuisse. 

Les  jambes  doivent  être  écartées.  Le  genou  qui  tourne  ne  doit  pas 
dépasser  la  ligne  médiane.  Je  n'exécute  pas  le  mouvement  avec  régu- 
larité mais  par  saccades  en  les  dirigeant  en  haut  et  en  dehors.  Dans 
tous  les  cas  je  fais  suivre  ce  mouvement  d'un  autre  qui  sera  décrit 
plus  bas. 

C'est  une  faute  d'exercer  la  pression  contre  la  poitrine  et  non  sur  le 
ventre.  Mettez  donc  le  genou  en  flexion  forte.  Que  le  pied  Louche  presque 
la  cuisse. 

Si  l'on  a  en  vue  une  action  articulaire  ou  musculaire,  on  varie  le 
mouvement  de  diverses  façons  (en  dedans,  en  dehors,  actif,  passif). 


512  Livre  de  Brandt. 


Effet.  — Favorable  en  cas  de  constipation,  il  augmente  la  menstrua- 
tion. Ne  pas  l'exécuter  s'il  y  a  inflammation  pelvienne. 

XXVI  l 

ROTATION    DES  CLISSES 
Mouvement  passif. 

Attitudes.  —  La  malade  est  debout  devant  une  porte,  un  peu  en 
avant,  le  dos  tourné  à  la  porte.  Bras  tendu  en  l'air  et  en  arrière.  Tronc 
incliné  en  arrière.  Les  mains  saisissent  fermement  les  montants  de  la 
porte.  Un  des  genoux  est  fortement  fléchi  en  haut. 

11  faut  deux  aides.  Ils  se  mettent  chacun  d'un  côté  de  la  malade  et 
saisissent  son  genou  fléchi  par  devant.  Leur  main  libre  soutient  les 
reins. 

Mouvement.  —  Le  genou  de  la  malade  est  porté  régulièrement  huit  à 
dix  fois  en  cercle,  en  haut,  en  dehors,  en  bas,  puis  en  dedans  mais 
sans  jamais  dépasser  la  ligne  médiane. 

Je  fais  toujours  suivre  ce  mouvement  de  deux  autres  que  voici  : 

1°  Le  genou  est  porté  en  forte  abduction,  la  malade  résistant.  Puis 
elle  le  ramène  sur  la  ligne  médiane,  les  aides  résistant.  Répétez  trois 
fois. 

2°  Les  aides  placent  leur  main  au-dessus  du  genou  qu'ils  abaissent, 
jusqu'à  ce  que  le  pied  touche  terre.  La  malade  résiste.  La  malade  ra- 
mène le  genou  à  sa  première  situation.  Les  aides  résistent  légèrement. 
Répétez  deux  ou  trois  fois.  Attitude  et  mouvements  sont  fatigants  et 
entravent  la  libre  respiration.  C'est  pourquoi  vous  les  exécuterez  un 
peu  vite  pour  ne  pas  prolonger  l'effort. 

Effet.  —  Très  congestionnant. 

XXVIII 

ROTATION  DES  CUISSES 
Mouvement  que  la  malade  opère  seule. 

.Même  attitude  :  même  mouvement. 
Effet.  —  Congestionnai)  1. 


Livre  de  Brandt.  513 


XXIX 

FLEXION  SACCADÉE  DES   CUISSES 

Actif. 

Attitudes.  —  La  malade  est  assise,  penchée  en  arrière;  un  genou 
fléchi  et  levé  ;  l'autre  fixé. 

Le  médecin  est  debout  à  côté  de  la  malade,  presque  devant  elle. 
Une  main  sur  le  genou,  l'autre  sous  le  pied. 

Mouvement.  —  La  cuisse  est  fléchie  par  saccades,  assez  vite,  contre  Je 
ventre  six  à  huit  fois. 

La  malade  doit  avoir  les  genoux  écartés,  et  la  jambe  portée  un  peu 
obliquement  en  dehors.  Généralement  ce  mouvement  est  exécuté  après 
le  n°  XXX,  ou  après  la  rotation  des  cuisses  dans  l'attitude  assise. 

Effet.  — Facilife  les  garde-robes  mais  augmente  les  règles. 

XXX 

EXTENSION  ET  FLEXION  DE  LA  CUISSE 
Mouvement  avec  résistance. 

Attitudes.  —  Les  mêmes  que  pour  le  n«  XXIX. 

Mouvement.  —  La  cuisse  fléchie  est  étendue,  jusqu'à  ce  que  le  pied 
touche  terre.  La  main  de  l'aide  est  au-dessus  du  genou.  La  malade 
résiste.  La  malade  fléchit  la  cuisse.  Le  médecin  résiste  légèrement. 
Répétez  trois  à  quatre  fois. 

Ce  mouvement  est  le  complément  obligatoire,  en  cas  d'aménorrhée,  de 
la  rotation  des  cuisses.  En  cas  de  constipation  il  remplace  ou  accompa- 
gne le  n°  XXIX.  Jambes  toujours  écartées  pendant  le  mouvement.  C'est 
dans  l'attitude  de  l'exercice  XXVTI  qu'il  est  le  plus  congestionnant. 

Je  ne  fais  jamais  exécuter  ce  mouvement  en  cas  d'affection  du  bas- 
ventre.  Je  le  réserve  pour  les  règles  insuffisantes.  Je  fais  exécuter  d'or- 
dinaire, à  la  suite,  les  n09  XXVI,  XXX  et  XXIX,  ce  dernier  chaque  fois 
que  la  malade  fléchit  la  cuisse. 

33 


514  Livre  de  Brandt. 


XXXI 

FLEXION  ET  EXTENSION  DU  MEMBRE  INFÉRIEUR  DANS  L'ATTITUDE  SUR  PIEDS 
Mouvement  avec  résistance. 

Attitudes.  —  La  malade  est  debout  devant  un  tabouret  auquel  elle 
tourne  le  dos.  La  face  dorsale  d'un  pied  repose  sur  ce  tabouret.  Le 
genou  fléchi  ne  doit  pas  être  en  avant  de  l'autre.  Bras  parallèlement 
étendus  en  haut.  Paumes  en  avant.  Tête,  colonne  vertébrale,  bras,  pen- 
chés en  arrière. 

Le  médecin  est  debout  sur  le  tabouret.  Il  saisit  les  mains  de  la  ma- 
lade. 

Mouvement.  —  La  malade  se  lève  sur  la  pointe  du  pied,  puis  elle  flé- 
chit lentement  le  genou.  Le  médecin  exécute  une  légère  pression  sur 
les  mains  et  veille  au  maintien  de  l'attitude.  La  malade  se  relève  jus- 
qu'à extension  complète  du  membre  inférieur,  le  médecin  exerçant  une 
pression  encore  plus  légère.  Enfin  la  malade  pose  le  talon  par  terre. 

Pour  avoir  l'effet  désiré  sur  les  organes  du  bassin,  attachez  une 
grande  importance  à  la  situation  de  celui-ci.  Qu'il  soit  porté  en  avant. 
C'est  une  faute  si  le  médecin  presse  trop  fortement  sur  les  mains  de  la 
malade.  La  résistance  doit  être  légère.  C'en  est  une  autre  si  la  malade 
fléchit  les  bras. 

Effet.  —  Très  congestionnant  pour  le  bassin  et  les  extrémités  infé- 
rieures. A  réserver  pour  la  dysménorrhée  et  l'aménorrhée.  Sinon  à 
éviter. 

XXXII 

FLEXION  ET  EXTENSION  DU  MEMBRE  INFÉRIEUR  DANS  l' ATTITUDE  SUR  PIEDS 
Mouvement  que  la  malade  exécute  seule. 

Attitude  de  la  malade.  —  La  même  que  pour  le  mouvement  précé- 
dent n°  XXXI,  avec  cette  différence  que  la  malade  n'a  pas  les  bras  le- 
vés. Ils  sont  étendus  en  avant,  mains  appuyées  sur  le  dossier  d'une 
chaise. 


Livre  de  Brandt.  515 


Congestionnant  pour  le  bassin  et  les  extrémités  inférieures.  A  mettre 
en  usage  contre  l'aménorrhée. 

XXXI1Ï 

FLEXION  ET  EXTENSION  DE  LA  JAMBE 
Mouvement  avec  résistance. 

Attitudes.  —  La  malade  est  assise  à  son  aise;  dossier  de  la  chaise 
bien  incliné.  Elle  pose  sa  cuisse,  jambe  étendue  sur  le  genou  du  mé- 
decin. 

Le  médecin  est  assis  à  côté  de  la  malade.  Sur  l'un  de  ses  genoux 
repose  la  cuisse  de  la  malade  jambe  étendue.  11  met  une  main  au- 
dessus  du  genou  de  la  malade,  l'autre  sur  le  bout  du  pied. 

Mouvement.  — La  jambe  de  la  malade,  horizontalement  placée,  est 
lentement  abaissée  jusqu'à  la  situation  verticale.  La  malade  résiste. 
Puis  la  malade  étend  de  nouveau  sa  jambe  jusqu'à  l'attitude  horizon- 
tale primitive.  Le  médecin  résiste.  Répétez  trois  à  quatre  fois  pour  les 
deux  jambes. 

Le  mouvement  achevé,  le  médecin  met  une  main  au-dessus  du  ge- 
nou, l'autre  sous  le  talon  de  la  jambe  relevée  et  étendue,  et  exécute 
une  vibration  qui  fait  disparaître  la  sensation  de  fatigue  des  muscles 
extenseurs. 

XXXIV 

EXTENSION   DU  MEMBRE  INFÉRIEUR  DANS   LA  STATION    SUR  PIEDS 
Mouvement  avec  résistance. 

Attitudes.  —  La  malade  est  debout  sur  un  tabouret,  le  dos  et  la 
paume  des  mains  appuyés  contre  un  mur.  Elle  se  tient  sur  une  jambe. 
L'autre  est  hors  du  tabouret,  en  extension  verticale,  portée  un  peu  en 
arrière.  , 

Le  médecin  est  debout  devant  la  malade,  une  main  (la  droite  pour 
la  jambe  gauche)  derrière  le  talon  de  la  malade  ;  l'autre  devant  la  han- 
che correspondante. 

Mouvement.  —  Le  médecin  tire  la  jambe  en  haut  et  en  avant,  sans 
que  la  position  varie  ;  la  malade  résiste  ;  puis  elle  ramène  la  jambe  en 


516  Livre  de  Brandt. 


arrière  et  le  médecin  résiste.  Répétez  trois  à  quatre  fois  de  chaque  côté. 
Effet.  — Décongestionnant.  Le  mouvement  n'est  pas  très  fatigant. 

XXXV 

EXTENSION    DU  MEMBRE  INFÉRIEUR,  LA  MALADE  ÉTANT  PENCHÉE  EN  AVANT 
Mouvement  avec  résistance. 

Attitudes.  —  La  malade  est  debout,  penchée  en  avant,  plus  ou  moins, 
selon  les  forces.  Mains  appuyées,  écartées  l'une  de  l'autre  de  la  largeur 
des  épaules.  Doigts  dirigés  en  dedans.  Tête  levée  ;  bras  un  peu  fléchis  ; 
jambes  étendues. 

Le  médecin,  à  côté  de  la  malade,  applique  une  main  sur  le  bas- 
ventre  pour  lui  fournir  un  point  d'appui.  L'autre  main  saisit  le  talon. 

Mouvement.  —  La  malade  lève  en  arrière  la  jambe,  sans  fléchir,  aussi 
haut  qu'elle  peut,  sans  modifier  l'attitude  du  corps. 

Puis  le  médecin  ramène  la  jambe  vers  le  sol  jusqu'à  ce  que  le  pied 
touche  par  terre  et  repose  à  plat.  Ensuite  la  malade  relève  la  jambe 
sans  résistance  delà  part  du  médecin. 

Répétez  trois  à  quatre  fois  pour  chaque  membre.  En  général  je  n'exa- 
gère pas  Tinclinaison  du  corps.  Je  tiens  à  ce  que  les  pieds  posent  bien  à 
plat. 

Effet.  —  Le  mouvement  agit  par  la  synergie  musculaire  sur  un 
grand  nombre  de  muscles  des  bras,  des  jambes,  de  la  face  antérieure 
du  tronc,  sans  se  concentrer  plus  ou  moins  sur  tel  ou  tel  de  ces  groupes; 
mais  il  agit  surtout  sur  les  fessiers,  les  lombaires,  et  les  muscles  pos- 
térieurs des  membres  inférieurs,  Par  là,  il  décongestionne  puissam- 
ment le  bassin.  Il  est  un  peu  fatigant. 

XXXVI 

rotation 

Mouvement  passif. 

FLEXION  ET  EXTENSION  DES  PIEDS 

Mouvement  avec  résistance. 

Attitudes.  —  La  malade  est  commodément  assise.  Dos  un  peu  ren- 
versé. La  jambe  repose  par  le  tendon  d'Achille  sur  le  genou  du  médecin. 


Livre  de  Brandt.  517 


Le  médecin  est  assis,  tenant  sur  son  genou  la  jambe  placée  comme 
il  a  été  dit. 

Mouvement.  —  Le  médecin  fait  exécuter  au  pied  un  mouvement  de 
circumduction  de  dedans  en  dehors  et  de  dehors  en  dedans.  La  malade 
est  passive.  Le  médecin  place  une  de  ses  mains  au-dessus  de  l'articu- 
lation tibio-tarsienne.  Avec  l'autre  il  saisit  sans  force  l'extrémité  méta- 
tarso-phalangienne  du  pied. 

La  circumduction  achevée  et  répétée  trois  à  quatre  fois  de  dedans  en 
dehors  et  de  dehors  en  dedans  pour  chaque  pied,  la  malade  étend  le 
pied  et  le  médecin  résiste  avec  la  main  qui  tient  l'extrémité  métatarso- 
phalangienne  ;  puis  la  malade  fléchit  le  pied  ;  le  médecin  résiste.  Pour 
cette  opération  ses  mains  changent  de  position.  Celle  qui  était  placée 
au-dessus  de  l'articulation  tibio-tarsienne  est  appliquée  sur  la  face  dor- 
sale du  pied.  C'est  elle  qui  résiste.  L'autre  maintient  le  talon. 

Effet.  —  Ce  mouvement  ne  décongestionne  pas  le  bassin  comme  on 
pourrait  le  croire.  Au  contraire,  il  faut  l'éviter  en  cas  d'hémorrhagie. 

XXXVII 

ROTATION  DES  PIEDS 

Mouvement  que  la  malade  exécute  seule. 

Attitudes.  —  La  malade  est  commodément  assise  ;  penchée  en  ar- 
rière. Jambes  étendues  et  croisées  sur  une  chaise.  Talons  hors  de  la 
chaise. 

Mouvement.  — Avec  les  pieds  ainsi  joints,  la  malade  exécute  sans 
aide  une  circumduction  aussi  étendue  que  possible  dans  laquelle  les 
extrémités  digitales  tracent  le  cercle  maximum,  les  talons  restant  à 
peu  près  immobiles.  Puis  elle  intervertit  la  situation  des  pieds  et  exé- 
cute la  circumduction  en  sens  inverse. 

Effet.  —  Utile  contre  les  pieds  froids. 

XXXVIII 

ADDUCTION   DES  CUISSES 
Mouvement  avec  résistance. 

Attitudes.  —  La  malade  est  assise,  penchée  en  arrière,  pieds  joints, 


518  Livre  de  Brandt. 


appuyés  sur  une  chaise,  de  telle  façon  que  les  genoux  et  les  hanches 
soient  fléchis. 

Deux  aides,  de  chaque  côté  de  la  malade  et  tournés  vers  elle,  pla- 
cent leurs  mains  sur  la  face  interne  des  genoux. 

Mouvement.  —  Les  genoux  sont  lentement  écartés  par  les  aides.  La 
malade  résiste,  puiselle  rapproche  les  genoux.  Les  aides  résistent.  Répé- 
tez trois  à  quatre  fois.  En  cas  de  nécessité  et  si  la  malade  n'est  pas 
trop  vigoureuse,  un  seul  aide  suffit.  Il  s'assied  alors  à  côté  de  la  ma- 
lade. 

Effet.  —  Comme  les  mouvements  de  jambe  en  général,  cet  exercice 
est  congestionnant  pour  le  bassin  si  on  ne  le  continue  pas  avec  un  exer- 
cice dérivatif.  Actuellement  je  ne  l'emploie  guère  que  contre  la  leucor- 
rhée cervicale  et  je  lui  fais  succéder  de  suite  l'exercice  XXXÏX. 

XXXIX 

ABDUCTION   DES    CUISSES 
Mouvement  avec  résistance. 

L'attitude  de  la  malade  est  la  même  que  pour  le  mouvement  précé- 
dent. 

Celle  des  aides  également;  mais  ils  placent  leurs  mains  sur  la  face 
externe  des  genoux. 

Mouvement.  —  La  malade  écarte  les  genoux.  Les  aides  résistent.  Puis 
les  aides  rapprochent  les  genoux.  La  malade  résiste. 

Même  observation  que  pour  le  mouvement  précédent  :  un  seul  opé- 
rateur peut  suffire. 

Effet.  —  Décongestion  du  bassin. 

XL  et  XLl 

ADDUCTION    ET  ABDUCTION  FÉMORALES 
Mouvement  avec  résistance. 

Attitudes.  —  La  malade  est  couchée  ;  mais  elle  ne  conserve  pas 
cette  attitude  pendant  le  mouvement.  A  ce  moment,  elle  soulève  le 
bassin,  jusqu'à  ce  que  l'articulation  des  hanches  soit  étendue  et  que  le 


Livre  de  Brandt.  519 


poids  du  corps  porte  sur  les  pieds,  sur  la  partie  supérieure  du  dos  et  des 
épaules.  Jambes  fortement  fléchies.  Pieds  joints. 

Le  médecin  est  assis  à  côté  de  la  malade  (1).  Il  place  ses  mains  sur 
la  face  interne  des  genoux  pour  l'exercice  des  adducteurs  et  sur  la  face 
externe  pour  celui  des  abducteurs.  Il  tient  les  bras  rapprochés  et  pa- 
rallèles. 

Mouvement.  —  Si  l'on  fait  agir  les  adducteurs  on  écarte  les 
genoux.  La  malade  résiste.  Répétez  trois  ou  quatre  fois.  Si  l'on  fait  agir 
les  abducteurs,  le  médecin  rapproche  les  genoux  de  la  malade  qui 
résiste;  puis  elle  les  écarte  et  le  médecin  résiste. 

Répétez  trois  à  quatre  fois,  ou  davantage  s'il  le  faut';  mais  alors 
sans  déployer  trop  de  force.  La  malade  doit  toujours  respirer  tran- 
quillement. Sans  quoi,  le  sang  se  porte  à  la  tête,  ce  qu'il  faut  éviter 
et  l'utérus  redressé  peut  se  renverser. 

Effet.  —  Le  mouvement  des  adducteurs  fait  contracter  tous  les 
muscles  du  plancher  pelvien,  surtout  si  la  malade  soulève  haut  le 
bassin. 

Fortifiés  par  cet  exercice,  lesdits  muscles  résistent  mieux  à  la  pres- 
sion des  viscères  et  empêchent  que  cette  pression  ne  rétroverse  l'uté- 
rus ou  n'allonge  les  ligaments. 

On  exécute  ces  mouvements  après  l'élévation  en  cas  de  prolapsus 
utérin  et  vaginal  (recto  et  cystocèle).  On  les  exécute  aussi  en  cas  de 
rétroversion  ;  mais,  d'après  mon  expérience,  cet  exercice  ne  suffît  pas 
à  lui  seul  pour  guérir  les  prolapsus.  Il  n'est  même  pas  indispensable, 
puisque  j'ai  guéri  plus  de  quarante  cas  de  prolapsus  avant  de  con- 
naître ce  mouvement.  Grâce  à  l'action  simultanée  des  muscles  dor- 
saux, la  congestion  du  bassin  est  supprimée,  et  l'effet  est  même  un  peu 
décongestionnant. 

Le  mouvement  des  abducteurs  est  fort  décongestionnant.  Aussi 
faut-il  combiner  avec  lui  l'exercice  des  adducteurs.  J'emploie  le  mou- 
vement des  abducteurs,  immédiatement  après  le  massage,  encasd'hé- 
morrhagie,  d'exsudat,  et  de  fixation. 


(1)  Je  donne  la  préférence  aui  attitudes  que  j'ai  décrites.  Elles  sont  plus  fati- 
gantes pour  le  médecin;  mais  on  équilibre  mieux  la  résistance  (Stapfer). 


520  Livre  de  Brandt. 


XLI1 

TAPOTEMENTS 
Mouvements  passifs. 

Attitudes  de  la  malade.  — A.  —  Debout,  droite,  mains  appuyées 
contre  un  mur;  tête  levée,  pieds  écartés,  un  peu  tournés  en  dedans. 

B.  — Debout,  inclinée  en  avant,  mains  appuyées  sur  une  table,  bras 
un  peu  fléchis.  Dans  cette  attitude,  une  partie  du  poids  du  corps  porte 
sur  les  bras,  et  la  tension  active  des  muscles  de  la  face  antérieure  du 
corps  est  nécessaire  pour  tenir  le  corps  en  position  rectiligne.  Plus 
Finclinaison  est  grande  et  plus  les  bras  se  mettent  dans  la  ligne  verti- 
cale du  corps,  plus  la  tension  augmente. 

C.  —  Assise;  genoux  écartés,  tronc  penché  en  avant  ;  mains  appuyées 
sur  une  chaise. 

D.  —  A  plat  ventre  sur  une  chaise  longue  ou  sur  un  rang  de  chaises 
jointes,  la  malade  saisit  une  barre  solide  un  peu  haut  placée  devant 
elle.  Un  aide  saisit  les  attaches  des  pieds  et  tire  en  arrière  et  en  haut, 
de  sorte  que  tout  le  corps  décrit  une  courbe.  Le  ventre  seul  porte  légè- 
rement au  milieu  de  la  chaise.  Attitude  passive.  La  malade  n'a  qu'à 
lever  la  tète. 

Mouvement.  —  Le  tapotement  est  exécuté  avec  le  poing  qui  ne  doit 
pas  être  serré.  La  main  gauche  soutient  le  ventre.  Poignet  souple. 
Doigts  fléchis  ;  élastiques.  —  1°  Tapotement  lombaire  —  2°  Tapote- 
ment sacré. 

1.  — Frappez  de  haut  en  bas  trois  à  quatre  fois  des  deux  cotés,  en 
commençant  à  la  première  vertèbre  lombaire.  La  première  série  de 
coups  est  appliquée  sur  la  ligne  médiane;  les  autres  séries  de  plus  en 
plus  en  dehors.  On  reste  au-dessus  de  la  crête  iliaque. 

2.  —  Frappez  de  haut  en  bas,  un  peu  obliquement,  de  dehors  en  de- 
dans, sur  les  côtés  du  sacrum,  en  suivant  à  peu  près  la  direction  des 
trous  sacrés. 

Remarques.  —  L'attitude  B  est  plus  ou  moins  inclinée,  selon  les  forces 
de  la  malade  ;  mais  les  pieds  doivent  toujours  poser  à  plat. 


Livre  de  Brandt.  521 


Les  tapotements  sont  suivis  de  quelques  effleurages  exécutés  avec 
la  paume  de  la  main  sur  le  dos  et  le  long  du  sacrum. 

Effet.  —  Stimulant  de  l'innervation  pelvienne. 

Le  tapotement  lombaire  est  employé  pour  les  déviations  utérines; 
le  tapotement  sacré  également;  mais  aussi  pour  congestionner  le  bas- 
sin. Il  a  une  action  stimulante  sur  la  vessie,  le  rectum  el.  le  vagin. 
Pratiqué  dans  l'attitude  verticale  (A),  il  est  congestionnant  et  peut 
même  provoquer  une  hémorrhagie.  Aussi  pour  les  malades  exposées  aux 
hémorrhagies  j'emploie  l'attitude  inclinée  (B).  Si  elles  ne  la  supportent 
pas  et  si  elles  ont  besoin  d'une  stimulation  des  nerfs  pelviens,  je  les 
mets  dans  l'attitude  assise  (C)  et  je  fais  un  tapotement  très  léger.  Cette 
attitude  n'est  pas  congestionnante.  J'emploie  le  tapotement  dans  l'alti- 
tude D,  en  cas  d'hémorrhoïdes. 


XLIII 


TAPOTEMENTS 
Passif. 

Attitudes  de  la  malade.  —  Les  mêmes. 

Mouvement.  —  Le  tapotement  s'exécute  avec  le  bord  cubital  des 
mains  depuis  la  nuque,  tout  le  long  du  dos,  à  droite  et  à  gaucbe  de  la 
colonne.  Les  doigts  sont  écartés  pour  agir  à  chaque  coup  comme  des 
ressorts.  Ne  frappez  pas  avec  le  bord  cubital  de  la  face  palmaire.  Très 
faible  sur  la  nuque,  le  tapotement  augmente  en  descendant. 

Effet. —  Stimulant  du  système  nerveux  général. 

Je  pratique  ce  genre  de  tapotement  avec  le  tapotement  lombaire  et 
sacré,  en  cas  de  déviation  utérine  pour  agir  sur  l'innervation  pelvienne. 
Branting  est  d'avis  d'éviter  ce  mouvement  chez  les  malades  atteintes 
de  palpitations. 


B.  _  RÈGLES  PARTICULIÈRES 


De  l'emploi  et  des   effets  du  Massage  et  de  la  Gymnastique  dans 
les  Affections  et  Anomalies  génitales  de  la  Femme. 


T.  —  LES  REGLES. 

A.    MASSAGE  ET  GYMNASTIQUE    PENDANT   LES    RÈGLES 


Il  estfacile  de  constater  que  les  mouvements  de  la  vie  de  relation  ont 
une  influence  variée  sur  l'abondance  des  règles.  C'est  surtout  un  peu 
avant  et  pendant  les  règles  que  se  manifeste  cette  influence.  Il  est  plus 
difficile  de  préciser  dans  quel  sens  agira  tel  ou  tel  mouvement  de  la  vie 
de  relation.  Ainsi,  par  exemple,  la  marche  prolongée  jusqu'à  la  fatigue 
peut  avoir  des  effets  fort  différents.  Une  personne  forte  et  bien  portante» 
habituée  à  la  marche,  diminuera,  par  son  moyen,  la  congestion  uté- 
rine. On  pourrait  expliquer  le  fait  par  la  dérivation  sanguine  due  à  l'ac- 
tion musculaire. 

Au  contraire  une  personne  faible  augmentera  par  la  marche  la 
menstruation,  ce  qui  s'explique  peut-être  par  l'augmentation  de  la 
tension  vasculaire  due  à  l'effort. 

Un  travail  continu  des  bras  a  encore  plus  d'action  sur  la  diminution 
des  règles.  La  danse  les  diminue  aussi,  mais  toujours  chez  les  person- 
nes vigoureuses  et  surtout  quand  elles  sont  d'ordinaire  profuses. 

Pendant  les  règles,  je  supprime  le  plus  souvent  les  exercices  qui  fa- 
vorisent les  garde-robes,  car  en  général  la  constipation  diminue  à  ce 
moment.  Je  me  renseigne,  en  outre,  sur  la  quantité  de  sang  perdu. 
Est-elle  plus  grande  que  d'habitude,  je  supprime  tout  exercice  congés- 


Livre  de  Brandt.  523 


tionnant.  Est-elle  moindre  je  les  continue  en  évitant  les  plus  actifs  et 
en  surveillant  l'effet  de  très  près,  pour  ne  pas  provoquer  d'hémorrha- 
gie. 

Tout  dépend  naturellement  de  l'affection  à  traiter.  Contre  l'aménor- 
rhée on  institue  le  traitement  congestionnant,  jusqu'à  ce  que  les  règles 
paraissent  et  on  le  continue  en  le  modérant,  si  les  règles  sont  insuffi- 
santes. 

Depuis  que  le  Dr  Nissen  a  commencé  à  masser  pendant  les  règles 
(1877)  je  me  suis  conformé  graduellement  à  cette  méthode  et  je  ne  peux 
que  la  recommander  avec  instance;  seulement  il  faut  masser  plus  légè- 
rement et  moins  longtemps,  car  les  malades  sont  plus  sensibles  pendant 
la  menstruation.  Je  compte  par  milliers  les  malades  que  j'ai  traitées  pen- 
dant les  règles.  Je  n'ai  jamais  eu  d'accidents.  Je  suis  convaincu  que  ceux 
qui  agiront  comme  moi,  avec  une  égale  prudence, cela  va  sans  dire,  cons- 
tateront cette  innocuité.  Je  conseille  donc  le  massage  pendant  les  règles 
mais  à  condition  d'employer  en  même  temps  le  traitement  gymnasti- 
que général. 

Pendant  notre  séjour  à  Téna,  en  1886,  le  travail  du  Dr  Nissen  et  le 
mien  a  été  contrôlé  pendant  deux  mois  et  demi  par  le  D'Skutsch,  cri- 
tique sévère  qui  dès  le  début  s'était  montré  assez  sceptique.  Notre  trai- 
tement étaitemployé  à  l'exclusion  de  tout  autre,  si  bien  qu'on  ne  donnait 
même  pas  un  lavement  aux  malades.  Nous  avons  continué  le  traite- 
ment pendant  les  règles  sans  le  moindre  accident.  Les  femmes  attein- 
tes de  prolapsus  (voyez  la  publication  de  Profanter)  avaient  perdu  du 
sang  à  la  suite  de  l'examen  pratiqué  sous  le  chloroforme  par  plusieurs 
médecins  d'Iéna,  la  veille  du  jour  où  le  traitement  fut  commencé  par 
nous.  Après  la  première  séance  ces  légères  hémorrhagies  s'arrêtèrent. 
Dans  l'article  favorablequ'il  a  écrit  (Forschritte  der  medicin  13  novem- 
ber),  le  Dr  Skutsch  n'a  pas  critiqué  la  continuation  du  traitement  pen- 
dant les  règles,  car  il  n'avait  constaté  aucun  accident. 

Mes  raisons  pour  ne  pas  suspendre  le  traitement  pendant  la  mens- 
truation, raisons  basées  sur  des  expériences  extrêmement  nombreuses, 
peuvent  se  résumer  ainsi  : 

1°  Si  le  traitement  est  pratiqué  avec  prudence  et  réserve,  non  seule- 
ment il  n'est  pas  nuisible,  mais  il  avance  en  général  la  guérison.  Au 
contraire  la  suspension  du  traitement,  pendant  les  règles,  retarde  tout 
au  moins  la  guérison. 


524  Livre  de  Brandt. 


Si  les  douleurs  augmentent  pendant  les  règles,  le  traitement  les 
calme. 

2°  Les  hémorrhagies  sont  souvent  réduites  à  la  normale  comme 
quantité  et  comme  durée.  Le  fait  est  observé  pour  les  fibromyomes  pe- 
tits ou  grands  et  dans  toute  hémorrhagie  profuse,  que  l'utérus  soit 
volumineux  ou  au  contraire  très  petit,  ce  qui  n'est  pas  rare.  Aucun 
traitement  n'est  plus  avantageux.  Il  m'est  arrivé  de  traiter  deux  fois 
par  jour  la  même  malade. 

Il  va  sans  dire  que  mon  traitement  n'a  rien  à  faire  avec  le  cancer. 

3°  Les  exsudats  diminuent  plus  vite  pendant  les  règles  sous  l'in- 
fluence du  traitement  que  dans  leur  intervalle.  Ils  peuvent,  si  le  traite- 
ment est  arrêté  pendant  la  menstruation,  devenir  tellement  douloureux 
que  les  malades  soient  obligées  d'avoir  recours  à  d'autres  procédés  thé- 
rapeutiques. Leur  guérison  devient  alors  très  difficile,  parfois  impos- 
sible. 

4°  Les  fixations  disparaissent  plus  aisément  et  plus  sûrement  pen- 
dant les  règles  que  dans  leur  intervalle.  Assurément  une  telle  opération, 
dangereuse  en  elle-même,  exige  une  prudence  spéciale  pendant  les  rè- 
gles ;  mais  on  doit  y  avoir  recours  car  il  se  peut  que  certaines  fixations 
nullement  influençables  par  le  traitement  dans  l'intervalle  des  mens- 
trues, le  soient  pendant  les  règles  et  disparaissent  graduellement  au 
moment  des  époques.  Par  conséquent,  dans  les  cas  de  fixations  rebelles, 
il  faut  s'attendre  à  un  échec  si  l'on  suspend  le  traitement  au  moment 
de  la  menstruation. 

En  cas  de  prolapsus  et  de  changement  de  position  de  l'utérus,  l'aug- 
mentation de  volume  et  de  poids  de  cet  organe,  qui  se  produisent  sou- 
vent pendant  les  règles,  sont  une  raison  toute  spéciale  de  remettre  sur- 
tout à  ce  moment  l'utérus  en  position  normale.  Autrement  la  tonifica- 
tion  des  ligaments  déjà  obtenue,  et  tous  les  résultats  acquis  seraient 
perdus.  Je  répète  cependant  que  le  massage  doit  être  plus  court  et  plus 
léger.  Quand  je  traite  une  rétroversion  je  ne  manque  pas  de  trouver  la 
réduction  plus  difficile  le  lundi,  après  l'interruption  du  dimanche.  Donc 
si  l'utérus  reste  rétroversé  pendant  toute  la  durée  des  règles,  si  les  liga- 
ments restent  relâchés  ou  contractés,  autant  vaut  s'abstenir  du  traite- 
ment et  s'épargner  le  travail  de  Sisyphe. 

On  a  dit  que  le  traitement  pendant  les  règles  était  risqué,  sans  parler 
du  désagrément  qu'il  cause  à  la  malade  et  au  médecin.  Si  on  se  borne 


Livre  de  Brandt.  525 


aux  redressements  qu'une  main  exercée  exécute  sans  peine  et  sans  dou- 
leur, si  l'on  y  ajoute  un  massage  court,  très  léger,  ambiant,  on  n'a  que 
de  bons  résultats.  Vous,  médecins,  qui  êtes  venus  me  voir,  et  dont  le 
nombre  dépasse  aujourd'hui  quatre-vingts,  vous  qui  avez  vu  ma  façon 
d'opérer  durant  un  laps  de  temps  qui  a  varié  de  huit  jours  à  deux  mois, 
je  vous  le  demande,  avez-vous  vu  le  traitement  pendant  les  règles  avoir 
de  fâcheuses  conséquences  ?  D'ailleurs,  malgré  mes  avertissements,  si 
le  traitement  n'a  pas  été  assez  léger,  assez  doux,  assez  court,  et  s'il  a  eu 
un  mauvais  résultat,  je  ne  puis  que  le  déplorer.  Cela  ne  m'empêchera 
pas  de  continuer,  et  j'espère  trouver  en  fin  de  compte  des  partisans  de 
ce  procédé  et  des  défenseurs  énergiques. 

B.    DYSMÉNORRHÉE 


On  a  indiqué  comme  cause  des  douleurs  pendant  la  menstruation,  le 
rétrécissement  des  orifices,  et  la  flexion  roide  du  col,  deux  obstacles 
mécaniques.  On  a  aussi  admis  que  la  douleur,  ou  tout  au  moins  celle 
qui  précède  les  règles,  était  l'effet  de  la  pression  du  sang  sur  les  parois 
des  vaisseaux,  quand  il  ne  peut  s'échapper  dans  la  cavité  utérine,  ce 
qu'on  observe  dans  l'endométrile.  La  métrite,  l'endométrite,  les  œdè- 
mes péri-utérins  sont  considérés  comme  cause  de  dysménorrhée.  Il 
en  est  de  même  des  inflammations  tubaires  et  ovariennes. 

Naturellement  le  traitement  varie  suivant  les  cas  ;  mais  comme  il 
saute  aux  yeux  que  la  rapidité  de  l'écoulement  sanguin  est  propor- 
tionnelle à  la  pression,  j'ai  tenté,  me  basant  sur  ce  fait,  pour  les  ma- 
lades de  la  première  catégorie,  de  supprimer  la  douleur,  et  j'ai  réussi 
même  dans  les  cas  où  l'introduction  d'une  sonde  fine  ordinaire  était 
impossible. 

Une  malade  avait  eu,  pendant  les  époques  précédentes,  les  mains  et 
les  pieds  froids,  le  sang  à  la  tète,  les  pupilles  dilatées,  et  des  coliques 
utérines  pendant  plusieurs  heures.  Je  supposai  que  si,  pendant  les 
jours  qui  précèdent  les  règles,  on  dirigeait  fortement  le  sang  vers  le  bas- 
sin, de  façon  qu'il  s'écoulât  plus  vite  et  plus  abondamment,  il  pénétre- 
rait aussi  plus  facilement  dans  les  orifices  rétrécis.  Cette  malade  fut 
donc  traitée  par  des  mouvements  appropriés.  La  prochaine  époque  et 
les  suivantes  se  passèrent  sans  douleurs.  Il  en  fut  de  même  pour  nom- 


526  Livre  de  Brandt. 


bre  de  malades  ainsi  traitées.  Aucun  autre  traitement  que  la  gymnas- 
tique ne  fut  employé,  cela  va  sans  dire. 

Pour  les  malades  de  la  seconde  catégorie,  on  doit  d'abord  faire  dis- 
paraître l'état  inflammatoire  et  les  œdèmes,  puis,  s'il  est  nécessaire,  exé- 
cuter les  mouvements  congestionnants.  J'ai  vu,  durant  longues  années, 
par  ce  traitement,  disparaître  les  douleurs  menstruelles  et  d'autres 
affections.  En  effet,  dans  bien  des  cas,  les  douleurs  ne  viennent  pas  de 
l'utérus  même,  mais  de  l'état  des  parties  ambiantes.  Dans  les  positions 
vicieuses  utérines,  la  douleur  est  parfois  nulle  ou  peu  marquée,  dans 
l'intervalle  des  règles,  mais  paraît  ou  augmente  au  moment  des 
règles. 

D'une  part  la  position  vicieuse  peut  entraver  la  circulation  et  l'inner- 
vation utérines,  et  la  pléthore  exciter  douloureusement  les  filets  ner- 
veux, qui,  d'autre  part,  peuvent  subir  la  môme  excitation  dans  les  liga- 
ments raccourcis  ou  déformés.  L'augmentation  de  la  pression  vasculaire, 
au  moment  de  la  congestion  menstruelle,  agit  autant  que  les  obstacles 
mécaniques  au  cours  de  sang,  et  l'exacerbation  des  états  inflammatoires 
chroniques.  Les  fixations  ont  une  importance  capitale,  et  la  disparition 
radicale  de  la  dysménorrhée  dépend  de  leur  disparition  radicale.  Cepen- 
dant comme  le  rôle  joué  par  la  congestion  menstruelle  est  important 
en  provoquant  la  douleur,  on  améliore  déjà  notablement  les  malades 
en  leur  faisant  suivre  un   traitement  décongestionnant. 

Un  traitement  congestionnant  sera  quotidien  et  réglé  à  peu  près  de 
la  façon  suivante:  nos  I  -  XXXI  -  XXVII -XLII  et  XLII1  -  XIX  -  XVII - 
XIV-XXXIII-XLTI-IX. 

Une  de  mes  malades  m'a  raconté  qu'elle  faisait  disparaître  les  dou- 
leurs de  règles  en  se  couchant  sur  le  ventre  quand  ces  douleurs  la  sur- 
prenaient la  nuit. 

Si  aux  époques  normales  les  symptômes  de  la  menstruation  se  révè- 
lent sans  que  le  sang  fasse  apparition,  il  faut  après  examen,  si  la  cause 
est  une  malformation,  abandonner  le  cas  à  une  autre  thérapeutique. 
Bien  souvent  les  malades  ne  peuvent  suivre  le  traitement  gymnasti- 
que réglé  par  une  personne  instruite  ;  mais  divers  troubles  menstruels 
peuvent  être  améliorés  par  des  mouvements  actifs  exécutés  sans  aide, 
ou  par  une  personne  qui  n'est  pas  du  métier. 

Une  de  mes  malades  qui  avait  des  règles  douloureuses  a  été  traitée  avec 
succès  par  l'hydrothérapie  de  la  manière  suivante  :  pendant  la  semaine 


Livre  de  Brandt.  527 


qui  précédait  les  règles,  elle  se  lavait  rapidement  les  jambes  et  les  pieds 
avec  une  serviette  mouillée.  Elle  s'essuyait  sans  frotter  ;  puis  elle  pre- 
nait un  bain  de  siège  (reins  et  bas-ventre)  et  s'essuyait  de  la  même 
façon.  Après  ces  ablutions  la  malade  doit  marcher  en  levant  très  haut 
les  genoux,  jusqu'à  ce  qu'elle  ait  chaud.  Puis  les  mouvements  suivants 
sont  exécutés  :  XLII- XXVII- XXXII- XXXVII  et,  si  l'on  veut,  XV. 

Il  convient  d'ajouter  que  si  la  dysménorrhée  complique  des  fixations, 
ou  un  état  œdémateux  de  l'utérus  ou  des  annexes,  ce  traitement  est 
contr'indiqué. 

C.  AMÉNORRHÉE 

Quand  une  femme  n'a  ni  ses  règles  ai  les  douleurs  qui  les  an- 
noncent, on  la  traite,  —  si  les  organes  sont  normalement  développés, 
—  par  des  mouvements  congestionnants,  surtout  quand  elle  a  des 
congestions  de  la  face.  Lorsqu'une  femme  bien  réglée  a  une  suppres- 
sion, telle  qu'on  en  voit  par  exemple  après  un  refroidissement  des  jam- 
bes, c'est-à-dire  de  cause  accidentelle,  examinez  avec  soin  pour  voir 
s'il  existe  quelque  œdème  inflammatoire  du  pelvis.  Portez  surtout  vo- 
tre attention  sur  les  ovaires,  si  cet  œdème  douloureux  existe.  En  pareil 
cas,  même  si  la  bénignité  ne  fait  aucun  doute,  faites  d'abord  disparaître 
par  le  massage  œdème  et  sensibilité.  Puis  vous  instituerez  graduelle- 
ment une  gymnastique  de  plus  en  plus  congestionnante,  vous  assurant 
toujours  avant  la  séance  que  la  sensibilité  ne  revient  pas.  Cette  gym- 
nastique visera  la  dérivation  du  sang  vers  le  bassin  et  les  membres  in- 
férieurs. Il  est  malaisé  de  donner  un  critériumgénéral  des  mouvements 
congestionnants  et  décongestionnants.  Ainsi,  il  semble  que  les  mouve- 
ments gymnastiques  qui  accélèrent  le  courant  du  sang  vers  les  mem- 
bres inférieurs,  c'est-à-dire  les  mouvements  des  pieds,  des  genoux,  des 
jambes  doivent  augmenter  la  pression  sanguine  pelvienne.  Cela  est 
vrai  et  cependant  certains  mouvements  des  membres  inférieurs  sont 
décongestionnants.  Les  mouvements  dans  lesquels  on  met  en  jeu  les 
muscles  abdominaux  sont  d'ordinaire  congestionnants,  surtout  dans 
certaines  attitudes.  Il  faut  savoir  que  l'attitude  du  corps  joue  un  rôle 
très  important. 

Voici  quelques  mouvements  congestionnants  types  pour  un  traite- 
ment gymnastique  contre  l'aménorrhée. 


528  Livre  de  Brandt. 


1°  Série  A  :  (moins  fort),  2°  Série  B  :  (plus  fort). 

Série  A.  —  I  et  H-  Vï  -XXXVI  -  XXXIIÏ  -XLII  -  XLIII  -XXVI  -  XIX- 
XVII -XIV- IX. 

Série  B.  —  XI  -  XXXI  -  XXVII  -  XLII  -  XIX  -  XIV  -  XLII  -  IX. 

On  peut  encore  employer  comme  mouvements  congestionnants  les 
n0'  XXIX  et  XXX. 

J'ai  souvent  essayé,  pour  provoquer  l'écoulement  sanguin,  d'exciter 
directement  la  muqueuse  utérine  de  la  façon  suivante  :  une  sonde  est 
introduite  lentement  et  très  prudemment  dans  l'utérus.  En  même 
temps  on  exécute  une  vibration  transversale  légère.  Le  sang  ne  paraît 
pas  toujours  de  suite  mais  au  bout  de  quelques  heures.  Le  lendemain 
le  traitement  habituel  amène  une  véritable  menstruation.  Ne  concluez 
pas  d'après  cela  que,  dans  la  règle,  on  puisse  provoquer,  chez  une  amé- 
norrhéique,  la  menstruation,  en  sondant. 

Bien  des  fois  j'ai  dû  répéter  l'opération  le  lendemain.  La  malade 
n'éprouve  aucune  douleur,  mais  une  sensation  nerveuse  générale  qui 
semble  partir  de  la  région  utérine. 

Il  est  intéressant  de  constater  comment  les  jeunes  filles  chlorotiques 
retrouvent  vite  la  santé,  quand  leurs  règles  viennent  plus  abondantes 
et  plus  régulières.  On  serait  cependant  tenté  de  croire  qu'elles  seront 
affaiblies  par  la  perte  d'une  quantité  plus  grande  de  sang. 

Quand  l'utérus  est  augmenté  de  volume,  si  vous  n'êtes  pas  absolu- 
ment certain  qu'il  n'y  a  point  de  grossesse,  abstenez-vous  de  gymnas- 
tique congestionnante.  En  cas  d'aménorrhée  vraie,  l'utérus  est  plutôt 
petit  que  gros.  Son  augmentation  de  volume  est  au  contraire  habituel- 
lement combinée  d'hémorrhagies  quand  il  n'y  a  pas  grossesse. 

On  peut  triompher  de  l'aménorrhée,  par  un  traitement  que  la  ma- 
lade exécute  seule.  Après  une  ablution  des  jambes  et  du  bas-ventre, 
faite  comme  j'ai  dit,  la  femme  exécute  une  série  de  mouvements  con- 
gestionnants :  tels  que  les  nos  VII- XXXVII -X- XXXII,  la  flexion  du 
tronc  en  avant  et  en  arrière,  les  nos  XXVIII  -XX -XV,  la  marche  sur 
place  en  levant  haut  les  genoux,  le  n°  VIL 

D.    MÉN0RRHAG1E   ET   MÉTRORRHAGIE 


Les  hémorrhagies  surviennent  en  général   quand  la  muqueuse  uté- 


Livre  de  Brandt.  529 


rine  est  malade  ou  quand  il  existe  des  polypes,  fibromes,  etc.  —  Dans 
le  premier  cas,  l'utérus  peut  être  plus  gros  ou  plus  petit  qu'à  l'état  nor- 
mal mais  assez  souvent  il  conserve  son  volume  normal.  Le  traitement 
consiste  en  mouvements  actifs  pour  la  plupart  et  qui  tous  dérivent  le 
sang  en  haut  vers  les  muscles  de  la  poitrine,  des  bras  et  du  dos,  ou  en 
bas  vers  les  muscles  postérieurs  du  membre  inférieur.  Il  consiste  en- 
core dans  des  élévations  pendant  lesquelles  la  pression  exercée  est  plus 
ou  moins  forte;  mais  le  traitement  principal  est  le  massage  court  et 
léger  de  l'utérus.  Ce  massage  doit  être  méthodique. 

S'il  existe  un  polype  le  traitement  est  institué  après  son  ablation, 
plus  ou  moins  tôt,  suivant  le  cas,  et  avec  prudence.  Pour  les  hémor- 
rhagies  que  causent  les  fibro-myomes,  voyez  le  chapitre  qui  concerne 
ces  tumeurs. 

Quel  que  soit  l'état  de  l'utérus.,  le  massage  doit  être  très  léger,  sur- 
tout au  début.  On  cherche  seulement  à  exciter  la  contraction  vascu- 
laire.  On  masse  surtout  le  corps  ;  mais  si  le  col  est  tuméfié,  ce  qui  est 
très  fréquent  quand  les  hémorrhagies  datent  d'assez  longtemps,  on  ne 
manque  pas  de  le  masser  aussi.  Si  l'utérus  est  dur  et  augmenté  de  vo- 
lume, le  traitement  est  plus  long;  cinq  à  huit  mois,  et  même  davan- 
tage avant  une  amélioration  notable.  C'est  du  moins  ce  que  j'ai  observé 
et  je  n'ai  pas  obtenu  le  retour  au  volume  normal  ;  mais  les  hémorrha- 
gies et  autres  inconvénients  dont  souffraient  les  malades  ont  disparu. 
En  même  temps  elles  ont  récupéré  leurs  forces.  J'ai  dû  me  contenter 
de  ce  résultat. 

Dans  ces  dernières  années  j'ai  constaté  que  s'il  existe  concurrem- 
ment des  fixations  et  des  raccourcissements  ligamentaires,  même  peu 
accusés,  le  traitement  des  utérus  augmentés  de  volume  et  de  consis- 
tance dure,  est  abrégé,  si  Ton  masse  et  si  Ton  étire  fixations  et  raccour- 
cissements. 

A  mesure  que  les  hémorrhagies  diminuent,  massez  plus  fort.  On  peut 
en  général  augmenter  la  force  et  la  durée  du  massage  au  bout  de  quel- 
ques séances. 

Une  de  mes  malades  qui  était  restée  bien  portante  pendant  plusieurs 
années  après  un  tel  traitement,  et  avait  pu  reprendre  ses  occupations 
eut  une  rechute  à  la  suite  d'un  refroidissement.  Les  hémorrhagies  re- 
vinrent avec  abondance,  et  exigèrent  un  nouveau  traitement  qui  dura 
deux  mois.  Au  moment  où  ce  nouveau  traitement  fut  institué,  l'utérus 

34 


530  Livre  de  Brandt. 


était,  autant  qu'on  peut  juger,  de  la  grosseur  et  de  la  consistance  qu'il 
avait  à  la  fin  du  premier  traitement,  en  tous  cas,  pas  plus  gros.  Seize 
ans  se  sont  écoulés  et  on  m'a  affirmé  que  cette  malade  se  portait  bien. 

Une  autre  avait  des  hémorrhagies  provoquées  par  le  moindre  effort, 
et  souffrait  d'une  chaleur  continuelle,  au  point  de  ne  pouvoir  sup- 
porter les  vêtements  ordinaires.  L'utérus  était  assez  dur,  fixé,  très 
augmenté  de  volume.  Après  cinq  mois  de  traitement,  les  règles  étaient 
normales,  l'utérus  avait  la  grosseur  d'un  utérus  de  multipare,  mais 
un  peu  plus  dur.  Un  an  plus  tard  (1872),  je  constatai  que  cet  état  se 
maintenait.  Elle  s'était  mariée. 

Dans  les  hémorrhagies  profuses  de  longue  durée,  l'utérus  devient 
souvent  spongieux  et  très  augmenté  de  volume.  Il  faut  alors,  outre  les 
mouvements  dérivatifs,  faire  un  massage  léger,  pour  exciter  les  vais- 
seaux à  se  contracter.  Ce  massage  léger,  exécuté  avec  grande  prudence, 
est  continué  jusqu'à  ce  que  l'utérus  devienne  plus  ferme  et  que  les 
hémorrhagies  ne  soient  plus  à  craindre. 

Autrefois  quand  j'avais  à  faire  à  des  malades  très  affaiblies,  ou 
quand  l'hémorrhagie,  durant  les  premiers  jours  du  traitement,  semblait 
augmenter,  j'abandonnais  les  malades  à  une  autre  thérapeutique.  Un 
jour,  je  me  trouvai  obligé  de  continuer  le  traitement  en  pareilles  cir- 
constances et  je  vis  Thémorrhagie  cesser  en  exécutant  un  massage  très» 
léger,  sans  la  moindre  pression,  et  très  court.  Depuis  les  faits  se  sont 
multipliés. 

Dans  bien  des  cas  d'hémorrhagies  profuses  persistant  pendant  des 
années,  j'ai  trouvé  l'utérus  excessivement  petit,  mou,  et  j'ai  constaté 
que  le  massage  léger,  qui  effleure  à  peine,  est  le  plus  efficace,  tandis 
qu'un  massage  fort  augmente  les  pertes. 

Un  certain  nombre  de  ces  malades  n'avaient  pas  d'enfant.  Ayant 
massé  avec  succès  plusieurs  cas  d'hémorrhagies  produites  par  la  su- 
binvolution  dont  les  avortements  étaient  cause,  j'en  citerai  quelques- 
uns.  En  1875,  je  traitai  une  femme  de  31  ans  que  des  hémorrhagies 
continuelles  retenaient  au  lit  depuis  plusieurs  semaines.  Deux  jours 
après  le  début  du  traitement,  elle  se  leva.  Le  troisième,  elle  venait 
chez  moi,  montant  et  descendant  les  escaliers.  Cinq  jours  plus  tard, 
elle  était  guérie. 

La  même  année,  à  la  fin  du  mois  de  juillet,  j'ai  soigné  une  femme 
de  34  ans  qui  avait  fait  une  fausse  couche   en   février  et  n'avait  cessé 


Livre  de  Brandt.  531 


de  perdre  depuis  lors.  A  deux  reprises,  on  avait  pratiqué  à  l'hôpital  le 
tamponnement.  Pour  venir  chez  moi,  elle  dut  d'abord  se  faire  trans- 
porter chez  elle,  au  péril  de  sa  vie.  Trente  kilomètres  de  chemin.  Elle 
eut  une  forte  hémorrhagie  avant  la  première  séance.  Après  la  troisième, 
le  sang  s'arrêta.  Après  la  cinquième,  la  malade  se  promena  dansTap- 
partement.  Dès  lors,  plus  d'hémorrhagies.  Le  traitement  fut  continué 
durant  un  mois. 

Les  malades  très  faibles  et  alitées  doivent  être  traitées  au  lit.  Comme 
la  méthode  suivante  m'a  donné,  en  pareil  cas,  de  bons  résultats,  je  la 
décrirai  un  peu  en  détail. 

La  malade  évitera  rigoureusement  pendant  le  traitement  et  en 
dehors  de  lui,  de  contracter  les  muscles  abdominaux.  S'il  est  in- 
dispensable qu'elle  se  lève,  quelqu'un  l'aidera,  ou  bien  elle  se 
mettra  prudemment  sur  le  côté  et  se  lèvera  en  s'appuyant  sur  les  ge- 
noux et  sur  les  bras.  Pendant  les  séances,  elle  sera  couchée  sur  le 
dos.  En  dehors  des  séances,  elle  se  tiendra  autant  que  possible  sur 
le  côté,  jambes  fléchies.  Deux  séances  par  jour.  Cinq  mouvements  à 
exécuter,  y  compris  le  massage.  Le  dernier  exercice  gymnastique  est 
la  répétition  du  premier  et  le  quatrième  la  répétition  du  deuxième. 
Donc  1,2,  3,4,  5. 

1.  —  Le  médecin  se  met  à  la  tête  du  lit,  saisit  la  malade  par  les 
poignets  et  exécute  la  rotation  des  bras  laquelle  se  termine  les  bras 
étant  fléchis  à  l'articulation  du  coude,  et  les  mains  à  la  hauteur 
des  épaules.  A  ce  moment,  le  médecin  tire  les  bras  en  haut  jusqu'à 
extension  complète.  La  malade  résiste.  Ne  pas  ramener  les  coudes 
en  avant.  A  son  tour,  la  malade  fléchit  les  bras.  Le  médecin  résiste. 
Répétez  deux  à  trois  fois. 

2.  —  Le  médecin  se  met  à  côté  du  lit  et  regarde  la  malade.  Il  a  un 
pied  par  terre.  Le  genou  de  l'autre  jambe  est  sur  le  lit.  Il  saisit  la 
nuque  et  aussi  l'espace  interscapulaire  avec  ses  mains  posées  à  plat  et 
redresse  la  malade  qui  résiste.  Puis  la  malade  se  recouche  et  le  mé- 
decin résiste.  Répétez  trois  à  quatre  fois.  Évitez  avec  soin  la  contrac- 
tion des  muscles  abdominaux.  Vous  ne  l'éviterez  pas  si  vous  n'exercez 
pas  sur  la  nuque  une  pression  continuelle  qui  ne  doit  cesser  qu'après 
extension  complète  de  la  malade  sur  le  lit. 

3.  —  Massage.  —  On  le  pratique  dans  l'attitude  demi-couchée  ; 
léger;    court;  après   réduction    utérine,    s'il  est  nécessaire  ;  quelques 


532  Livre  de  Brandt. 


minutes  ;  avec  de  courtes  pauses.  Il  est  utile  de  détourner  l'attention 
de  la  malade  en  lui  parlant. 

4.  —Voyez  2. 

o.  —  Voyez  1. 

Si  la  femme  en  a  la  force  faites  exécuter  le  mouvement  XLI  [abduc- 
teurs] après  le  massage. 

Dès  que  la  malade  peut  se  lever,  on  modifie  ainsi  le  traitement  : 

N«s  III -XII -XVIII,  Massage,  XLI -XVIII. 

Naturellement  le  traitement  n'est  pas  suspendu  dès  que  .les  hémor- 
rhagies  cessent.  Pour  faire  lever  la  malade,  on  l'aide  en  déployant  une 
certaine  force. 

On  peut,  quand  il  n'y  a  pas  d'exsudats  pelviens,  exécuter,  même  si 
l'hémorrhagie  est  assez  forte,  une  pression  un  peu  prolongée  sur  les 
veines  hypogastriques.  Cette  pression  se  termine  par  un  effleurage  de 
bas  en  haut  le  long  des  vaisseaux.  Un  massage  léger  de  l'utérus  et  des 
ligaments  larges  ne  doit  pas  être  omis  après  l'effleurage.  Cependant  si 
l'élévation  est  indiquée,  on  la  pratique  avant  ce  massage  terminal  que 
suit  le  mouvement  des  ad  ou  abducteurs.  J'ai,  en  effet,  dans  ces  der- 
niers temps,  uni  à  un  fort  mouvement  des  abducteurs,  un  léger  mou- 
vement des  adducteurs,  celui-ci  précédant  l'autre,  tous  deux  avec  sou- 
lèvement du  bassin,  en  cas  de  prolapsus  ou  de  déviation  compliquant 
les  hémorrhagies  ;  et  je  ne  suis  pas  éloigné  de  penser  que,  même  au 
point  de  vue  de  la  seule  dérivation,  l'efficacité  est  plus  grande  qu'avec 
le  simple  mouvement  des  abducteurs  que  j'employais  jadis,  car,  en 
général,  — je  parle  par  expérience  —  les  effets  dérivatifs  sont  plus 
sûrement  obtenus  si  les  muscles  les  plus  rapprochés  sont  d'abord  mis 
en  action,  puis  les  plus  éloignés.  Donc,  exécutez  dans  l'ordre  suivant 
le  traitement  des  hémorrhagies  compliquées  de  déviation  ou  de  pro- 
lapsus :  l'utérus  est  d'abord  redressé,  puis  massé.  La  pression  sur  le 
plexus  et  les  veines  hypogastriques  vient  ensuite.  On  termine  par 
quelques  mouvements  des  adducteurs  destinés  à  mieux  fixer  l'utérus 
en  position  normale,  puis  par  le  mouvement  des  abducteurs  pour  dé- 
congestionner. 

Pour  faire  lever  la  malade,  on  l'aide  de  façon  qu'elle  ne  contracte 
point  ses  muscles  abdominaux  et  enmême  temps  on  tient  le  doigt  appli- 
qué sur  la  face  antérieure  du  col  pour  amener  le  maintien  de  l'utérus 
en  antéversion.  Sa  chute  en  arrière  pourrait  augmenterl'hémorrhagie. 


Livre  de  Brandt.  533 


Quand  celle-ci  est  en  voie  de  diminution,  l'élévation,  si  elle  est  indi- 
quée, complète  la  réduction. 

En  général,  les  mouvements  les  plus  décongestionnants  sont  ceux 
des  bras  et  surtout  ceux  qui  font  agir  les  muscles  dorsaux,  pectoraux, 
rotateurs  en  dehors,  abducteurs  et  extenseurs  de  l'articulation  des  han- 
ches. 

Il  m'est  arrivé  dans  un  cas  d'hémorrhagie  d'avoir  à  traiter,  à  deux 
reprises  avec  intervalle  de  cinq  ans,  une  dame  âgée  de  40  ans  environ, 
dont  la  paroi  abdominale  était  si  chargée  de  graisse  que  le  massage 
ordinairebimanuel  était  impossible  :  c'est  à  cette  occasion  que  je  fis  mon 
unique  essai  de  massage  par  la  voie  vaginale  seule,  la  malade  étant 
dans  le  décubitus  latéral,  jambes  fortement  fléchies.  Impossible  d'arri- 
ver assez  haut  pour  que  le  massage  eût  quelque  utilité.  Je  le  cessai  après 
trois  séances.  Je  ne  continuai  que  les  mouvements  dérivatifs,  en  cher- 
chantàaugmenter  et  régulariser  la  circulation  générale.  On  exécuta  III— 
VI  avec  flexion  et  extension  des  pieds  XII-  XXXIII -X VIII  -XLI  -  XVIII 
avec  III. 

Le  traitement  dura  un  mois  chaque  fois;  l'hémorrhagie  s'arrêta  de 
suite.  Les  règles  furent  à  peu  près  normales  dans  l'intervalle  de  cinq 
années.  Après  le  dernier  traitement,  elles  furent  très  peu  abondantes 
durant  un  certain  temps. 

Comme  un  tel  traitement  offre  des  risques  il  est  à  souhaiter  que  les 
gymnastes  spécialement  instruits  en  entreprennent  seuls  l'exécution  : 
maismieuxvaudraitencorequeles  médecins  l'entreprissent  eux-mêmes, 
ou  fussent  au  moins  capables  de  la  diriger. 

S'il  y  a  de  la  constipation  je  fais  faire  l'exercice  n°  XIII. 

Voici  une  sorte  de  schéma  qui  convient  au  traitement  des  règles 
anormales  avec  modification  du  parenchyme  utérin. 

A.  — Ulérus  gros  ;  règles  diminuées.  Massage  léger  pour  commencer; 
augmentez  la  force  assez  vite.  Pas  de  mouvements  congestionnants. 

B.  —  Utérus  gros,  règles  augmentées  (profuses  ou  persistantes), 
massage  léger,  mouvements  dérivatifs. 

C.  —  Utérus  petit,  mais  non  atrophié  ;  règles  augmentées.  Massage 
aussi  léger  que  possible.  Mouvements  dérivatifs. 

D.  -—  Utérus  trop  petit.  Règles  insuffisantes.  Massage  léger,  stimu- 
lant et  mouvements  congestionnants. 

Dans  tous  ces  cas,  il  n'y  a  pas, comme  pour  l'aménorrhée  et  ladysmé- 


534  Livre  de  Brandt. 


norrhée,  des  mouvements  que  la  malade  puisse  exécuter  seule.  Les  mou- 
vements suivants  sont  cependant  un  peu  décongestionnants  :  XVIII, 
pratiqué  sans  résistance  et  debout.  Dans  l'autre  exercice  la  malade  de- 
bout lance  ses  bras  en  haut  avec  une  certaine  force. 


E.    ACCIDENTS  EN  PAPPORT  AVEC  LA  MÉNOPAUSE  ET  LA  PUBERTÉ 


Etant  donnée  une  femme  âgée  de  45  ans  ou  plus  jeune  qui  n'est  pas 
réglée  depuis  deux  ou  trois  mois,  et  qui,  bien  qu'elle  ne  souffre  pas  de 
cette  suppression,  désire  être  réglée,  on  peut,  en  un  mois,  faire  repa- 
raître la  menstruation,  si  cette  femme  est  vigoureuse,  par  la  gymnas- 
tique congestionnante.  Je  répète  encore  qu'on  doit  d'abord  être  cer- 
tain qu'il  n'existe  ni  état  gravidique,  ni  état  pathologique  ;  un  pareil 
traitement  leur  étant  contraire. 

Au  temps  de  la  cessation  complète  des  règles,  ou  un  peu  plus  tard, 
un  an  environ  après,  beaucoup  de  femmes  souffrent  de  fortes  conges- 
tions à  la  tête  avec  ou  sans  transpirations.  Les  pieds  sont  souvent 
froids.  C'est  par  lagymnastiquequ'on  remédie  à  ces  troubles  de  l'inner- 
vation et  de  la  circulation.  On  cherche  à  décongestionner  la  tête,  à  sti- 
muler l'innervation  et,  partant,  la  circulation  dans  les  membres, 
surtout  dans  les  jambes  et  dans  le  dos.  Il  est  très  important  de  faciliter 
les  garde-robes  sans  trop  stimuler  cependant  la  circulation  pelvienne. 
Il  importe  de  faire  une  différence  entre  les  femmes  âgées  et  celles  qui 
sont  relativement  jeunes,  entre  les  femmes  fortes  et  les  femmes  affai 
blies.  Si  la  malade  est  encore  jeuneet  vigoureuse,  le  mieux,  d'ordinaire, 
est  de  provoquer  les  règles.  Chez  les  femmes  vigoureuses,  bien  por- 
tantesqui  commencent  à  avoirdes  règles  rares  et  moins  abondantes,  les 
membres  inférieurs  froids,  des  congestions  de  la  tête,  de  la  céphalalgie, 
et  l'humeur  irritable,  on  ne  doit, en  aucun  cas,  dériver  le  sang  du  bas- 
sin vers  les  parties  supérieures  du  corps.  Même  si  elles  ont  un  œdème 
du  bassin  nécessitant  le  massage,  ne  faites  pas,  comme  je  l'ai  indiqué 
pour  les  femmes  jeunes,  la  dérivation  sanguine  pelvienne  vers  le  haut 
du  corps.  Dirigez  énergiquement  le  sang  vers  les  extrémités  inférieures 
même  en  risquant  de  faire  durer  la  menstruation  pendant  plusieurs 
années, ce  qui  d'ailleurs  est  un  service  à  rendre  aux  pléthoriques. Natu- 


Livre  de  Brandt.  535 


Tellement  vous  éviterez  toute  gymnastique  qui  dirige  avec  force  le  sang 
vers  le  bassin. 

A  part  les  modifications  qui  viennent  d'être  indiquées,  le  traitement 
des  diverses  affections  génitales  se  fait  pendant  la  ménopause,  suivant 
les  règles  ordinaires.  Il  n'est  pas  rare  qu'on  ait  à  traiter  alors  des  pro- 
lapsus utérins  ou  vaginaux,  et  même  à  un  âge  plus  avancé.  Quelque- 
fois la  guérison  marche  étonnamment  vile,  mais  en  règle  le  pronostic 
est  moins  favorable  que  pour  les  personnes  jeunes. 

Il  n'est  pas  commun  d'avoir  à  traiter  des  jeunes  filles  avant  la  puberté. 
Je  n'ai,  pour  ma  part,  soigné  que  des  pertesblanches  et, une  seule  fois, 
un  gros  ovaire. 

Le  mieux  est  de  fortifier  l'état  général.  Attachez-vous  surtout,  dans  le 
traitement  gymnastique,  à  tonifier  la  musculature  de  la  nuque,  du  dos, 
de  la  poitrine,  et  dans  une  certaine  mesure  les  muscles  extérieurs  du 
bassin.  Par  une  action  ménagée  sur  les  membres  inférieurs  dirigez  le 
sang  vers  le  pelvis.  Augmentez  l'appétit;  facilitez  les  garde-robes; 
donnez  des  bains  fortifiants  en  été;  pas  de  balnéation  locale.  Je  vais 
citer  quelques  cas  de  massage  pratiqués  chez  les  jeunes  filles  : 

Une  jeune  fille  âgée  de  13  ans,  qui  souffrait  depuis  18  mois  de  pertes 
blanches,  malgré  les  soins  d'un  excellent  médecin,  me  fut  amenée  par 
sa  mère.  Je  la  traitai  suivant  la  méthode  décrite  plus  haut,  avec  addi- 
tion de  quelques  mouvements  spéciaux  (tapotement  très  léger  du  dos  et 
du  sacrum).  Le  massage  de  l'utérus  avec  point  d'appui  rectal  était  très 
court  et  très  léger.  Elle  se  rétablit  vite.  Cinq  semaines  après  le  début 
du  traitement,  il  n'était  plus  question  de  pertes  blanches.  On  continua 
pendant  un  certain  temps  le  traitement  général. 

Au  mois  de  juillet  1872,  une  malade,  que  je  soignais  pour  une  affec- 
tion ovarienne,  m'amena  sa  fille  âgée  de  13  ans  qui  depuis  un  an  était 
traitée  sans  résultat  pour  des  douleurssemblables  à  celles  qu'elle  éprou- 
vait elle-même  et  pour  lesquelles  je  la  soignais.  J'avais  d'abord  refusé 
de  l'examiner;  mais  cette  raison  m'y  détermina.  Je  l'examinai  parle 
rectum  et  trouvai  l'ovaire  gauche  gros  comme  une  noix  d'Espagne.  La 
méthode  décrite  plus  haut  fut  employée  en  même  que  le  massage  de 
l'ovaire.  L'enfant  s'améliora  promptementet  put  retourner  chez  elle  au 
bout  de  peu  de  temps,  débarrassée  de  ses  misères.  L'ovaire  resta  pour- 
tant un  peu  gros. 


536  Livre  de  Brandt. 


II.  —  TRAITEMENT  PENDANT  LA  GROSSESSE 


Il  est  évident,  d'après  tout  ce  qui  a  été  dit  dans  ce  livre,  que  le  traite- 
ment des  affections  de  l'utérus  facilite  la  conception  et  cela  d'autant 
mieux  qu'on  arrive  à  une  guérison  plus  radicale  des  états  maladifs, 
obstacles  au  but  visé.  Entre  toutes  les  conditions  qui  favorisent  la  con- 
ception, plusieurs  sont  et  demeureront  inconnues,  mais  en  général  elle 
dépend  de  l'état  physiologique  ces  organes  génitaux.  A  cette  question 
bien  naturelle  :  le  massage  de  l'utérus  gravide  est-il  admissible,  je  ré- 
ponds que  jamais  je  n'en  ai  vu  de  mauvais  résultats  au  début  de  la 
grossesse.  Au  contraire,  j'ai  fait  avec  succès  un  massage  court  et  léger 
quand  l'utérus  était  sensible  et  quand  la  femme  éprouvait  des  douleurs 
spontanées.  Mon  expérience  me  convainc  de  l'utilité  d'un  traitement 
composé  de  gymnastique,  de  massage  et  d'effleurages  pour  éviter  les 
retours  périodiques  du  sang  et  les  avortements  qu'on  observe  dans 
certains  cas.  C'est  le  fait  suivant  qui  m'a  donné  la  première  idée  du 
traitement  des  femmes  enceintes. 

Une  femme  qui  s'était  mariée  un  peu  tard  avait  eu  deux  avortements 
survenus  à  la  même  époque  de  deux  premières  grossesses.  Elle  était 
alitée  et  je  la  traitais  pour  un  prolapsus  utérin  et  de  la  débilité  géné- 
rale. Je  la  guéris.  Elle  retourna  chez  elle  et  devint  enceinte.  La  gros- 
sesse évolua  jusqu'à  l'époque  des  avortements  précédents  et  la  fausse 
couche  menaça.  Elle  fit  pratiquer  l'élévation  pendant  quatorze  jours  et 
la  grossesse  se  termina  normalement. 

Voici  d'autres  exemples  de  traitementpendant  la  grossesse. 

R...  D...  30  ans,  primipare,  arrivée  au  troisième  mois,  avait  l'uté- 
rus rétroverséet  un  prolapsus  rectal  dont  elle  souffrait  depuis  l'âge  de 
sept  ans.  Elle  me  consulta  surtout  à  cause  de  ce  prolapsus.  Je  la  traitai 
et  au  bout  d'un  mois  l'utérus  était  antéversé  et  le  prolapsus  guéri. 

V.  de  F.  22  ans,  primipare,  arrivée  au  troisième  mois,  avait  de  peti- 
tes pertes  fréquentes  et  souffrait  de  l'ovaire  gauche.  Un  traitement  de 
douze  jours  fit  disparaître  perte  et  douleurs  et  la  grossesse  évolua 
jusqu'à  terme. 

V.  de  S.  34  ans,  tertipare,  arrivée  au  deuxième  mois,  avait  les  ovai- 
res gros  et  douloureux.  Le  traitement  fut  entrepris  et  continué  sur  mes 


Livre  de  Brandt.  537 


conseils  pendant  la'  première  moitié  de  la  grossesse  et  même  au  delà. 
Accouchement  heureux. 

P.  de  S.  30  ans,  très  vigoureuse,  secondipare,  arrivée  au  troisième 
mois, s'était  mariée  en  novembre  1878,  avait  fait  une  fausse  couche  de 
deux  mois  le  3  mars  1879,  et  vu  pour  la  dernière  fois  ses  règles  le  25  mai 
de  la  mêmeannée.  Dansune  journée  passée  àStockholm  où  elle  demeu- 
rait au  troisième,  elle  monta  et  descendit  plusieurs  étages  et  éprouva  le 
lendemain  dans  la  matinée  des  douleurs  abdominales  accompagnées 
de  perte  légère.  Le  traitement,  pratiqué  avec  la  prudence  ordinaire,  fit 
disparaître  ces  accidents  ;  mais  le  lendemain  du  jour  où  elle  se  crut  gué- 
rie, elle  descendit  sans  précaution  d'un  bateau  à  voiles  et  monta  en  cou- 
rant un  escarpement.  Retour  de  la  perte  ;  reprise  du  traitement  ;  sup- 
pression immédiate  de  la  perte.  Elle  commit  alors  l'imprudence  de 
monter  et  descendre  avec  rapidité  une  montagne.  Une  sensation  de 
pesanteur  et  quelques  douleurs  firent  de  suite  apparition.  Le  traitement 
réussit  encore  et  fut  continué  deux  fois  par  jour,  pendant  cinq  jours,  et 
une  fois  pendant  deux  jours.  11  n'y  eut  pas  de  retour  des  accidents.  Au 
premier  examen,  j'ai  trouvé  l'orifice  externe  clos  et  dirigé  en  arrière, 
l'utérus  très  mou  et  très  volumineux.  11  atteignait  presque  l'ombilic  et 
s'étalait  à  droite  et  à  gauche.  Là  tout  près  de  l'os  iliaque  se  trouvaient 
deux  petites  tumeurs  symétriques  et  bilatérales  que  je  supposai  consti- 
tuées par  les  ovaires.  Tout  était  plus  sensible  que  d'habitude  pendant  la 
grossesse.  Après  le  dernier  accident  le  col  était  très  abaissé  et  se  trou- 
vait en  bas  et  en  avant.  Le  volume  del'utérus  m'avait  fait  supposer  que 
la  grossesse  datait  de  quatre  mois  au  moins.  Grande  fut  ma  surprise  de 
le  voir  diminuer  dès  que  le  traitement  devint  continu,  et  si  vite  qu'après 
cinq  jours  l'utérus  était  ferme  et  d'un  volume  normal  pour  l'âge  de  la 
grossesse.  Tout  gonflement  avait  disparu.  On  recommanda  à  cette  ma- 
lade, grande  et  forte  personne,  de  se  tenir  plus  tranquille  et  de  ne  pas 
faire  la  cuisine.  Suppression  des  bains.  Lavages  pour  les  remplacer.  Le 
traitement  a  consisté  en  :  gymnastique  :  III-XVII1  ;  massage  de  l'utérus, 
du  col  surtout  et  des  alentours  ;  élévation  en  saisissant  l'utérus  par  les 
côtés  (troisième  forme)  ;  massage;  gymnastique  :  XV11-II1  (1). 

(1)  J'ai  cité  un  ou  deux  exemples  de  ces  utérus  gravides  œdémateux.  —  Tout 
ce  que  Brandt  dit  de  l'efficacité  du  massage  et  de  la  gymnastique  pour  combattre 
les  malaises  des  femmes  enceintes  (troubles  vaso-moteurs)  est  confirmé  par 
mes  recherches  cliniques  (Stapfer). 


538  Livre  de  Brandt. 


N.  A.  de  S.  avait  été  traitée  par  moi  avant  sa  première  grossesse  pour 
une  augmentation  de  volume  et  de  la  sensibilité  de  l'ovaire  gauche 
avec  succès  au  point  de  vue  de  la  sensibilité,  mais  sans  obtenir  une 
notable  diminution.  Deux  mois  après  l'accouchement  cette  diminution 
était  devenue  appréciable.  Au  cinquième  mois  de  sa  deuxième  grossesse 
cette  malade  vint  me  consulter  pour  une  douleur  brûlantequ'elle  éprou- 
vait dans  la  région  de  l'aine  et  qu'elle  attribuait  à  la  pression  de  l'en- 
fant. En  l'examinant  j'ai  constaté  en  effet  que  le  fœtus  pesait  contre 
l'os  iliaque  gauche  ;  mais  il  y  avait  là  un  œdème  de  faible  étendue  très 
sensible.  Un  traitement  de  trois  à  quatrejours  fit  disparaître  cet  œdème 
et  en  même  temps  s'évanouirent  les  douleurs.  Je  continuai  à  la  traiter 
pendant  un  mois  pour  un  catarrhe  du  col  et  des  ulcérations  ;  puis  elle 
retourna  chez  elle  guérie.  Deux  ans  plus  tard  je  la  revis.  Elle  et  son 
enfant  se  portaient  bien.  L'ovaire  gauche  avait  encore  diminué  mais  il 
restait  plus  gros  qu'il  ne  doit  être. 

II  n'est  pas  rare  que  l'utérus  au  début  de  la  grossesse  exerce  une  com- 
pression sur  les  vaisseaux  et  les  nerfs  et  devienne  le  point  de  départ 
d'une  douleur  brûlante.  Pour  modifier  la  situation  de  l'utérus,  je  me 
suis  servi  des  élévations  légères  (troisième  forme)  avec  vibration  douce, 
prudemment,  et  de  façon  que  Forgane  ne  fut  ni  comprimé  entre  les 
mains  ni  pressé  contre  le  sacrum,  mais  seulement  soulevé.  Non  seule- 
ment ce  traitement  fait  disparaître  les  douleurs  ;  mais  les  femmes  peu- 
vent marcher  plus  facilement. 

Les  femmes  enceintes  sont  fréquemment  atteintes  de  grosses  varices, 
non  seulement  aux  jambes,  mais  aux  parties  génitales.  Chez  la  même 
femme,  les  varices  peuvent  être  plus  ou  moins  développées  à  différentes 
grossesses.  Plus  d'une  femmeenceinte  sur  laquelle  j'ai  pratiqué  l'éléva- 
tion m'a  affirmé  que  cette  opération  avait  une  influence  sur  les  varices 
et  que  la  distension  des  veines  devenait  moindre. 

Je  considère  comme  excellent  que  les  femmes  enceintes,  mêmesi  elles 
ne  souffrent  pas,  fassent  de  la  gymnastique  générale  pendant  la  gros- 
sesse. Beaucoup  d'entre  elles  ont  les  traits  tirés  et  maigrissent,  mettent 
au  monde  de  gros  enfants  avec  difficulté,  ne  reprennent  que  lentement 
leurs  forces,  ce  qui  nuit  à  Fallailement.  D'autres  au  contraire  ont 
bonne  apparence,  engraissent,  mettent  au  monde  facilement  des  enfants 
dont  le  volume  n'estpoint  exagéré  et  regagnent  vite  leurs  forces,  excel- 
lent appoint  pour  un  bon  nourrissage. 


Livre  de  Brandt.  539 

Nous  voyons  aussi  les  femmes  qui  travaillent  de  leur  corps  avoir  des 
enfants  de  moins  belle  apparence,  et  des  accouchements  incompara- 
blement plus  faciles  que  les  femmes  qui  ne  travaillent  pas.  On 
peut  conclure  de  là ,  en  toute  logique,  qu'une  cure  gymnastique 
bien  faite  pendant  la  grossesse  est  utile.  Qu'importe  que  l'enfant 
soit  moins  gros  en  naissant  ;  il  le  deviendra  s'il  a  la  vitalité  et  une 
bonne  nourrice.  Augmentez  par  la  gymnastique  la  nutrition  de  tout 
l'organisme.  Fortifiez  tous  les  muscles;  agissez  spécialement  sur  les 
groupes  et  les  ligaments  que  l'accouchement  met  en  jeu.  Evitez  cepen- 
dant tout  mouvement  exagéré  dans  lequel  les  psoas  iliaques  se  contrac- 
tent. De  Ron,  un  de  nos  meilleurs  gymnastes,  a  fait  plusieurs  fois 
l'expérience  du  traitement  gymnastique  général  pendant  la  gros- 
sesse. J'ai  eu  l'occasion  de  voir  deux  femmes  traitées  par  lui  jusqu'au 
dernier  mois.  Elles  m'ont  affirmé  que  leurs  accouchements  avaient 
été  très  faciles,  et  toutes  deux,  Tune  surtout,  était  accouchée  précé- 
demment plusieurs  fois  avec  difficulté.  De  Ron  m'a  autorisé  à  com- 
muniquer à  mes  lecteurs  son  mode  de  traitement  ;  je  me  garderai  d'y 
manquer. 

Les  femmes  traitées  avec  succès  par  la  gymastique  médicale  éprou- 
vaient des  douleurs  dans  les  reins,  dans  les  aines,  et  dans  les  hanches. 
On  doit  éviter  tout  mouvement  et  toute  attitude  qui  augmenterait  la 
pression  abdominale.  Les  femmes  doivent  être  assises,  les  pieds  appuyés 
sur  une  banquette  de  façon  que  les  genoux  soient  plus  élevés  que  l'ar- 
ticulation coxo-fémorale.  Tls  doivent  être  d'autant  plus  haut  que  la 
grossesse  est  plus  avancée  ;  le  traitement  toujours  doux  et  léger.  La 
prudence  est  indispensable.  De  Ron  divise  la  gymnastique  en  cinq 
groupes. 

I.  —  a)  Femme  assise  ;  pieds  appuyés.  Extension  et  renversement  du 
tronc  en  arrière  avec  résistance  du  médecin  qui  exerce  un  effleurage  vi- 
bratoire sur  les  épaules  et  sous  les  bras  d'arrière  en  avant. 

b)  Femme  demi-couchée.  Pétrissage  léger  et  très  doux  de  dedans  en 
dehors  sur  la  région  de  l'aine. 

c)  Jambes  étendues.  Le  médecin  fournit  un  point  d'appui  sous  le 
creux  poplité  et  sous  le  pied.  Rotation  vibratoire  passive. 

Mouvement  de  pompe  des  jambes. 

d)  Flexion  et  extension  active  des  jambes. 


540  Livre  de  Brandt. 


Mouvement  de  pompe  des  bras  (1). 

IT.  —  a)  Rotation  des  bras  avec  flexion  et  extension  actives. 

b)  Tapotement  du  dos  et  du  sacrum  et  effleurage  exécuté  avec  la 
paume  de  la  main:  Des  épaules  aux  hanches.  Continuez  alors  l'effleu- 
rage  en  avant  avec  le  bord  de  la  main  en  vous  dirigeant  vers  la  région 
de  l'aine,  sur  laquelle  vous  terminerez. 

c)  Femme  assise,  pieds  appuyés.  Renversement  du  tronc  en  arrière 
avec  résistance  exercée  d'abord  sur  les  épaules,  puis  sur  le  dos,  enfin 
sur  les  lombes.  Ace  moment  le  praticien  soutient  la  tète  de  la  malade 
pour  éviter  un  renversement  en  arrière  trop  marqué. 

III.  —  a)  Femme  demi-couchée.  Pétrissage  très  léger  du  ventre 
exécuté  avec  la  paume  de  la  main.  Médecin  assis  en  face  de  la  malade. 

b)  Femme  assise.  Renversement  du  tronc  en  arrière  avec  effleurage. 

c)  Femme  demi-couchée.  Massage  léger  de  la  région  de  l'aine,  de  de- 
dans en  dehors. 

d)  Vibration  des  jambes. 

e)  Rotation  des  cuisses  d'abord  passive  puis  active. 
é)  Abduction  et  adduction  active  du  genou. 
Mouvement  de  pompe  de  la  jambe. 

f)  Flexion  et  extension  actives  de  la  jambe. 

g)  Rotation,  flexion,  extension  active  des  pieds. 

IV.  —  a)  Voyez  b,  groupe  II. 

b)  Femme  debout.  Vibration  sur  les  épaules. 

c)  Femme  debout.  Mouvement  respiratoire  avec  effleurage  rapide  le 
long  du  dos. 

Les  mouvements  de  chaque  groupe  sont  répétés  quotidiennement. 
Pauses  courtes  entre  les  groupes. 

Quelques  observations  semblent  démontrer  que  la  sécrétion  de  lait 
peut  être  augmentée  ou  diminuée  par  certains  mouvements  gymnas- 
tiques  ;  mais  ce  n'est  pas  ici  le  lieu  d'étudier  la  question. 

Mon  traitement  (massage  et  gymnastique)  peut  rendre  service  pen- 
dant les  suites  de  couches.  A  ce  propos,  je  me  rappelle  avoir  assisté  à 
l'une  des  séances  d'un  traitement  gymnastique  qui  fut  institué  dans 
un  cas  où  l'utérus,  quinze  jours  après  l'accouchement,  conservait  un 


(1)  Exercice  n°  4.  Le  mouvement  de  pompe  des  jambes  est  l'exercice  n°  33, 
mais  la  malade  est  passive  et  le  mouvement  rapide  (Stapfer). 


Livre  de  Brandt.  541 


volume  exagéré.  Je  vis  l'opérateur  comprimer  l'utérus  assez  fortement 
mais  sans  violence  contre  le  pubis,  et  j'ai  entendu  raconter  qu'il  fît  dans 
la  suite  le  massage  de  l'utérus  gros  et  antéversé  à  travers  les  parois 
abdominales  avec  les  deux  mains.  Je  désapprouve  ce  procédé.  Voici 
comment  je  m'y  serais  pris  : 

1°  La  rotation  des  bras.  Outre  son  influence  dérivative  pelvienne,  elle 
a  l'avantage  de  faire  affluer  le  sang  vers  la  mamelle  et  peut  ainsi  aug- 
menter la  sécrétion  lactée. 

2°  Massage  local  léger.  On  commence  des  deux  côtés  du  promontoire, 
puis  on  enfonce  plus  profondément  vers  les  parois  du  bassin  mais  en 
exécutant  le  mouvement  toujours  de  bas  en  haut.  L'utérus  entier  est 
ensuite  massé  par  les  mouvements  circulaires  suivant  la  méthode  ordi- 
naire, avec  prudence  ;  ensuite  on  passe  aux  paramètres  dans  la  direc- 
tion des  parois  du  bassin  en  continuant  jusqu'au  promontoire. 

3°  Mouvement  des  abducteurs.  Torsion  légère  du  tronc.  Rotation  des 
bras. 

Ce  traitement  est,  j'en  suis  convaincu,  inoffensif  et  par  son  moyen  on 
accélérera  l'involution  utérine. 

III.  —  DÉPLACEMENT  DU  VAGIN 


Le  prolapsus  du  vagin  est  causé  soit  par  le  relâchement  primitif  de 
la  paroi  vaginale,  soit,  secondairement,  par  le  prolapsus  utérin.  Dans 
ce  dernier  cas,  il  disparaît  à  mesure  qu'on  réussit  par  les  élévations  à 
fortifier  les  ligaments  de  l'utérus  et  à  rendre  à  cet  organe  la  situation 
normale.  Le  premier  genre  est  plus  difficile  à  guérir;  cependant  j'ai 
réussi  dans  plus  d'un  cas.  Un  exemple  suffira. 

S.  B.,  69  ans,  tertipare,  avait  souffert  d'une  typhlite  qui  laissa  la 
région  péri-cœcale  douloureuse.  En  outre,  elle  se  plaignait  d'un  prolap- 
sus et  en  effet  la  paroi  vaginale  antérieure  faisait  une  saillie  grosse 
comme  un  œuf.  Je  traitai  ce  prolapsus  pendant  l'hiver  1879-1880  jus- 
qu'à la  fin  de  mai,  avec  succès.  Je  la  revis  l'hiver  suivant  et  elle  me  dit 
qu'elle  n'éprouvait  plus  le  moindre  inconvénient.  J'ai  remarqué  que  la 
sensation  désagréable  du  relâchement  du  vagin  éprouvée  par  les  femmes 
atteintes  de  chute  de  cet  organe  existe  parfois  avant  que  l'accident  se 
manifeste.  Aussi  le  diagnostic  du  prolapsus  vaginal  n'est-il  pas,  au  dé- 


542  Livre  de  Brandt. 


but,  aussi  simple  qu'on  pourrait  croire.  Même  en  mettant  ia  femme 
debout,  et  en  examinant  avec  soin,  on  ne  découvre  rien  d'anormal,  et 
cependant  les  sensations  subjectives  de  la  malade  indiquent  nettement 
l'existence  du  prolapsus.  Mettez  en  pareil  cas  la  malade  sur  pieds  et 
dites-lui  de  pousser,  pas  trop  fort  mais  avec  continuité  ;  si  elle  est  in- 
demne de  prolapsus,  vous  n'observerez  qu'un  déplacement  insignifiant 
des  parois  vaginales,  et  ce  déplacement  cessera  en  même  temps  que 
l'effort.  Au  contraire  si  les  parois  vaginales  sont  affaiblies,  elles  seront 
poussées  dehors  en  paquet  et  ne  reprendront  leur  place  qu'incomplè- 
tement ou  lentement. 

Encore  une  observation  :  une  malade  qui  était  traitée  pour  diverses 
affections,  entre  autres  un  abaissement  du  rein  droit,  se  plaignait  de 
douleurs  violentes  dans  la  fosse  iliaque  droite,  et  éprouvait  quand  elle 
se  penchait  la  sensation  d'un  corps  sur  le  point  de  sortir.  Malgré  des 
examens  répétés  dans  l'attitude  debout  ou  demi-couchée,  je  ne  trouvai 
rien  d'anormal,  et  conseillai  à  la  malade  de  ne  pas  entreprendre  un  trai- 
tement spécial.  Elle  suivit  pendant  deux  mois  celui  auquel  elle  était 
soumise.  Quand  il  cessa,  elle  se  mit  à  travailler,  se  fatigua,  monta  des 
étages  tous  les  jours  et  revint  réclamant  de  nouveau  le  traitement  parce 
que  les  accidents  s'étaient  accru.  Je  l'examinai  et  constatai  alors  en 
l'invitant  à  pousser  une  cystocèle  prononcée  et  l'abaissement  de  l'uté- 
rus. Un  traitement  approprié  la  débarrassa  dans  un  temps  relativement 
court. 

Ce  traitement  est  jin  peu  douloureux.  Je  dois  dire  à  ce  propos  que 
je  considère  comme  inadmissible  un  massage  proprement  dit  de  la 
paroi  du  vagin,  effleurages  ou  frottements.  Voici  quelle  est  ma  méthode  : 

1°  Tapotement  sacré  dans  la  station  verticale. 

2°  Elévation  utérine  (première  forme). 

3°  Compression  des  nerfs  honteux  et  hypogastriques. 

4°  Pression  glissante  de  la  paroi  vaginale. 

5°  Mouvement  des  abducteurs. 

6°  Tapotement  sacré. 

Le  tapotement  sacré  a  pour  but  d'exciter  l'innervation.  La  compres- 
sion des  nerfs  également  excitante  provoque  la  contraction  vaginale  et 
celle  des  ligaments  utérins.  La  pression  glissante  agit  directement  sur 
la  paroi  relâchée.  Le  mouvement  des  adducteurs  fait  agir  et  fortifie  les 
muscles  du  plancher  pelvien,  en  particulier  le  releveur  de  l'anus. 


Livre  de  Brandt.  543 


On  doit  comprimer  le  nerf  honteux  avec  une  certaine  force  jusqu'à 
provoquer  une  légère  douleur. 

Appliquez  l'extrémité  d'un  ou  deux  doigts  sur  la  face  extérieure  des 
grandes  lèvres,  enfoncez  assez  profondément  et  exercez  une  courte  pres- 
sion vibrante  sur  le  nerf  contre  la  branche  descendante  du  pubis. 
Répétez  la  pression  deux  à  trois  fois,  toujours  avec  le  ou  les  doigts 
appliqués  extérieurement.  Cette  manœuvre  est  efficace  surtout  chez  les 
vieilles  femmes  qui  souffrent  de  la  sensation  de  relâchement. 

La  pression  de  la  paroi  vaginale  (pettryckning)  s'exécute  de  la  façon 
suivante.  Appliquez  le  bout  de  l'index,  un  peu  fléchi  dans  l'articulation 
phalangino-phalangettienne,  à  l'entrée  du  vagin.  Exercez  alors  une 
pression  pas  trop  forte,  mais  bien  précise  contre  la  face  postérieure  du 
pubis  à  côté  de  l'urèthre,  puis  poussez  en  dedans  la  paroi  vaginale  an- 
térieure relâchée.  Répétez  la  manœuvre  deux  à  trois  fois  de  chaque 
côté.  La  malade  doit  laver  la  partie  prolabée  trois  à  quatre  fois  par 
jour  avec  une  serviette  trempée  dans  l'eau  froide,  et  s'essuyer  sans 
frotter. 

La  guérison  est  considérablement  facilitée  par  une  gymnastique 
active  des  muscles  du  plancher  pelvien.  Ce  mouvement  doit  être  exé- 
cuté par  la  malade  plusieurs  fois  par  jour  de  la  façon  suivante  dans  Tat- 
titude  sur  pieds  ou  dans  le  décubitus  dorsal.  Elle  croise  les  jambes 
étendues,  les  serre  l'une  contre  l'autre  et  contracte  les  fessiers  ;  en 
môme  temps  les  muscles  du  bassin  sont  lentement  mais  vigoureuse- 
ment contractés  de  façon  que  le  plancher  pelvien  se  retire  en  dedans. 

J'ai  réussi  dans  quelques  cas  à  guérir  des  cystocèles  en  trois  ou  qua- 
tre mois.  Voici  quel  a  été  le  traitement  employé  : 

1°  Tapotement  sacré. 

2°  Elévation  de  l'utérus. 

3°  Compression  du  nerf  honteux. 

4°  Injection  d'un  verre  d'eau  fraîche  tous  les  jours  et  trois  ou  quatre 
lavages  tels  qu'ils  sont  indiqués  plus  haut. 

J'ai  également  eu  de  bons  résultats  dans  le  traitement  des  rectocèles. 
Quelques-unes  de  mes  malades  sont  même  accouchées  depuis  lors  sans 
récidive  du  prolapsus.  Pour  stimuler  les  nerfs  des  organes  prolabés  et 
faire  contracter  rectum  et  vagin  j'ai  employé,  outre  le  tapotement, 
l'élévation  et  la  pression  hypogastrique,  l'élévation  rectale  qui  a  bien 
agi. 


544  Livre  de  Brandt. 


Actuellement  voici  l'ordre  de  mon  traitement  : 

1°  Tapotement  sacré. 

2°  Elévation  rectale. 

3°  Elévation  utérine  et  pression  hypogastrique. 

4°  Compression  des  nerfs  honteux. 

5°  Mouvement  des  adducteurs,  bassin  soulevé. 

En  outre  j'ordonne  à  la  malade  d'exécuter  chez  elle  les  mouvements 
des  muscles  pelviens  que  je  viens  de  décrire. 

La  pression  glissante  que  j'ai  recommandée  pour  la  paroi  vaginale  en 
cas  de  cystocèle  peut  être  utilisée  avec  avantage  pour  la  paroi  rectale  en 
cas  de  rectocèle  surtout  quand  il  y  a  œdème  de  cette  paroi.  S'il  existe 
concurremment  un  déplacement  de  l'utérus,  la  réduction  de  cet  organe 
et  le  traitement  de  la  déviation  ont  naturellement  une  grande  impor- 
tance. 

TRAITEMENT    DE    l'hYPERESTHESIE  DE  L'ORIFICE  VAGINAL   ET  DE  LA  CONTRACTURE 
DES  MUSCLES    DU   PLANCHER  PELVIEN  (vCtgi?lisme). 


On  sait  combien  est  grande  la  sensibilité  dans  ce  genre  d'affection. 
Je  considère  comme  capital  de  persuader  à  la  malade  avant  tout  qu'on 
n'exercera  aucune  violence. 

La  malade  étant  dans  l'attitude  que  je  préconise,  j'applique  le  doigt 
enduit  de  vaseline  sur  Tune  puis  sur  l'autre  des  grandes  lèvres,  très  lé- 
gèrement pour  commencer  et  en  demandant  si  cela  fait  mal.  Puis  j'ap- 
plique le  doigt  sur  d'autres  points,  très  doucement  et  en  posant  tou- 
jours la  même  question. 

Le  lendemain  et  les  jours  suivants,  je  continue  de  même  façon  ap- 
prochant par  degrés  de  l'orifice  vaginal.  Graduellement  j'arrive  à  met- 
tre le  doigt  à  l'entrée  de  l'orifice  vulvo-vaginal,  je  le  retire  sans,  pour 
ainsi  dire,  que  la  malade  s'en  aperçoive.  La  séance  est  terminée. 
A  la  suivante  je  pénètre  un  peu,  très  peu,  laissant  le  doigt  cheminer 
par  son  seul  poids  et  j'exerce  une  très  légère  compression  à  droite  et  à 
gauche.  En  allant  ainsi  par  degrés,  et  en  exerçant  toujours  cette  com- 
pression on  réussit  en  quelques  jours  à  introduire  l'index  entier.  A 
Dalaro,  il  v  a  deux  ans,  j'ai  traité  ainsi  une  femme  que  j'eus  la  satis- 
faction de  faire  examiner   quinze  jours  plus  tard  par  le  Dr  S...,  sans 


Livre  de  Brandt.  545 


qu'elle  éprouvât  la  moindre  douleur.  Cette  femme  m'a  écrit  que  le  va- 
ginisme  ne  s'était  pas  reproduit.  Je  pourrais  citer  d'autres  cas  pareils. 

IV.  —  SUR  LA  SITUATION  DE  L'UTÉRUS 


Le  déplacement  de  l'utérus  est  si  fréquent  chez  les  femmes  qui  ont 
eu  des  enfants  qu'on  a  considéré  la  rétroversion  comme  aussi  normale 
chez  la  multipare  que  l'antéversion  chez  lanullipare. 

Si  cette  opinion  était  juste,  ce  serait  une  faute  de  réduire  l'utérus. 
Cette  réduction  n'aurait  aucun  avantage. J'ai  vu  quantité  de  femmes  ac- 
couchées plusieurs  fois  (dix,  onze  et  même  plus),  dont  l'utérus  était  en 
complète  antéversion.  J'en  ai  vu  qui  avaient  été  atteintes  de  prolapsus, 
qui  sont  accouchées  depuis  et  dont  l'utérus  est  resté  antéversé.  D'au- 
tre part,  on  voit  fréquemment  des  malades  qui  ont  l'utérus  renversé  et 
qui  souffrent.  Ces  souffrances  disparaissentou  diminuent  dès  que  l'uté- 
rus reste  antéversé. 

Je  suis  convaincu  que  les  rétroversions  après  la  parturition  sont  la 
conséquence  d'un  état  maladif  ou  d'un  accident  survenu  pendant  l'ac- 
couchement et  les  suites  de  couches,  et  non  leur  résultat  naturel  et  un 
état  normal. 

La  rétroposition  est  fréquemment  le  principe  de  douleurs  locales  et 
de  souffrances  générales.  Comment  expliquer  alors  que  la  nature  ait 
laissé  tant  de  mobilité  à  l'utérus,  qu'elle  en  ait  fait  un  organe  instable. 
La  mobilité  est  si  grande  qu'avec  le  spéculum  de  Sims  on  constate  que 
l'utérus  obéit  aux  mouvements  respiratoires.  La  mobilité  utérine  est 
indispensable  parce  que  cet  organe  est  situé  entre  deux  autres,  la  ves- 
sie et  le  rectum  qui  changent  sans  cesse  de*  position  et  de  volume. 
Cette  mobilité  est  encore  commandée  par  les  fonctions  spéciales  de  l'u- 
térus dont  les  ligaments  doivent  être  très  souples,  élastiqueset  contrac- 
tiles. 

Le  mouvement  principal  de  l'utérus  se  fait  à  l'état  normal  sur  un 
axe  transversal  qui  doit  être  logiquement  placé  au  niveau  de  l'isthme, 
pour  que  l'organe  puisse  mieux  obéir  aux  variations  de  la  vessie  et  du 
rectum.  En  effet,  c'est  exactement  dans  la  région  de  l'orifice  interne  que 
la  plus  grande  souplesse  est  constatée  à  ne  considérer  que  la  substance 
parenchymateuse  ;    et  cette  région  doit  être  regardée  comme  le  point 

35 


546  Livre  de  Brandt. 


fixé;  mais  cette  fixation  est  très  relative  dans  les  mouvements  normaux 
car  si  à  l'état  physiologique,  le  corps  seul  de  l'utérus  est  poussé  en 
haut  et  en  arrière  par  la  vessie  qui  se  remplit,  c'est  l'utérus  entier  qui 
est  poussé  dans  la  même  direction  quand  elle  est  pleine.  De  même,  le 
rectum  très  embarrassé  de  matières  refoule  le  col  en  avant  sans  que  la 
femme  éprouve  de  sensation  douloureuse,  toujours  à  l'état  physiologi- 
que. 

Dans  l'état  pathologique,  j'observe  constamment  la  limitation  ou  la 
disparition  de  cette  mobilité  normale,  soit  à  la  suite  d'une  affection 
utérine  ou  annexielle,  soit  que  les  régions  ambiantes  aient  gonflé  et 
durci,  soit  que  l'élasticité  ligamentaire  ait  diminué  ou  disparu.  Alors, 
toute  pression,  tout  tiraillement,  surtout  les  pressions  et  les  tiraille- 
ments brusques,  éveillent  la  douleur  et  sont  nuisibles,  tandis  que  les 
mouvements  de  l'utérus  causés  par  le  remplissage  et  l'évacuation  des 
réservoirs  sont  d'ordinaire  indolores  à  l'état  normal.  J'en  conclus  que 
l'appareil  ligamentaire  doit  être  mou,  souple,  très  élastique. 

Quoiqueje  préfère  laisser  aux  spécialistes  les  explications  théoriques, 
j'exposerai  en  quelques  mots  mes  opinions  sur  le  sujet  : 

En  général,  plus  le  vagin  est  puissant,  plus  les  plis  transversaux 
sont  serrés.  Cela  tend  à  prouver  qu'on  ne  doit  pas  l'assimiler  à  un  res- 
sort en  spirale  qui  prêterait  d'en  bas  un  point  d'appui  à  l'utérus,  mais 
qu'au  contraire  une  traction  élastique  continue  le  tire  en  bas  et  en 
avant  puisque  les  anneaux  ne  s'élargissent  pas  en  haut.  On  peut  com- 
parer l'utérus  à  un  cône  façonné  qui  est  légèrement  fixé  au  niveau  de 
son  tiers  inférieur  ou  à  peu  près,  par  des  ligaments  souples  élastiques. 
On  peut  comparer  le  vagin  à  une  gousse  entourant  par  une  extrémité 
la  pointe  du  cône,  et  tirant  en  bas  et  en  avant.  Si  on  exerce  une  traction 
sur  les  parois  vaginales,  l'extrémité  supérieure  ou  extrémité  large  du 
cône  s'abaisse  légèrement.  Quand  les  ligaments  sont  relâchés,  cet 
abaissement  s'accuse  bien  davantage,  mais  alors  sous  rinfluence  des 
efforts,  car  le  tiraillement  ne  peut  se  produire  que  si  les  organes  qui 
tirent  sont  normaux.  Sont-ils  relâchés  ou  amollis,  il  ne  saurait  être 
question  de  tension  par  le  vagin. 

Comparez  l'inertie  avec  laquelle  l'utérus,  attiré  à  l'entrée  du  vagin, 
reprend  sa  position  quand  la  pince  le  lâche,  avec  l'étreinte  que  subit  le 
doigt  vaginal  pendant  l'élévation  haute  ;  souvenez-vous  de  la  violence 
avec  laquelle  à  ce  moment  l'utérus  bondit  en  bas,  si  on  a  l'imprudence 


Livre  de  Brandt.  547 


de  le  laisser  échapper,  et  vous  aurez  selon  moi  une  nouvelle  preuve 
que  le  rôle  fixateur  du  vagin  consiste  en  contractions  qui  le  raccourcis- 
sent et  tirent  l'utérus  en  bas. 

Dans  le  pelvis  d'un  cadavre  de  femme,  les  intestins  enlevés,  on  aper- 
çoit l'utérus  comme  suspendu  dans  le  dédoublement  des  ligaments 
larges  qui  s'étendent  des  deux  côtés.  La  face  postérieure  de  l'utérus 
est  couverte  jusqu'au  col  par  le  péritoine  qui  se  réfléchit  pour  former 
les  ligaments.  C'est  au  niveau  de  l'isthme  qu'ils  paraissent  le  plus 
tendus.  En  cas  d'abaissement,  ou  plus  encore  de  prolapsus,  les  symptô- 
mes accusés  par  la  malade  indiquent  le  tiraillement  du  péritoine.  Ces 
symptômes  sont  la  sensation  de  tiraillement  dans  les  régions  gastrique 
et  lombaire  avec  poids  et  pression  du  côté  du  pubis.  L'abaissement 
compliqué  ou  non  de  déviation  utérine  se  produit  fréquemment  à  la 
suite  d'un  effort  fait  pour  soulever  un  fardeau.  Tout  cela  me  persuade 
que  c'est  surtout  le  péritoine  et  l'appareil  ligamentaire  qui  portent 
l'utérus.  Le  plancher  pelvien  joue  un  rôle  important  en  fournissant  un 
point  d'appui  énergique.  Cet  appareil  musculaire  lutte  contre  la  pres- 
sion abdominale  causée  par  l'effort.  En  outre,  l'utérus  est  attaché  à  la 
vessie  et  des  ligaments  spéciaux  le  fixent,  d'une  part,  au  pubis  et  à 
la  vessie,  d'autre  part,  au  sacrum.  Le  rôle  de  toutes  ces  attaches  n'est 
pas  seulement  de  soutenir  l'utérus,  mais  aussi,  à  l'état  normal,  de  le 
maintenir  en  antéversion  dans  les  divers  mouvements  que  le  corps 
humain  exécute.  La  puissance  contractile  peut  seule  expliquer  ce  fait 
physiologique.  Or,  ce  n'est  que  dans  les  ligaments  ronds  qu'on  trouve 
des  masses  musculaires  de  quelque  importance.  Dans  les  autres,  il  n'y 
a  que  des  fibres  éparses.  Voilà  pourquoi  on  a  accordé  la  puissance 
contractile  aux  ligaments  ronds,  en  la  refusant  aux  autres.  Si  cette 
dénégation  est  exacte,  je  demande  commentonexpliqueraqu'un  utérus 
abaissé,  voire  prolabé,  ou  un  utérus  rétro  ou  latéro-versé  puisse  être 
remis  et  fixé  en  antéversion  et  à  la  hauteur  normales,  si  les  ligaments 
sont  incapables  de  se  contracter.  Je  dirai  encore,  à  l'appui  de  ma  ma- 
nière de  voir,  qu'ayant  fait  l'extension  des  ligaments  postérieurs  con- 
tractés j'ai  constaté  un  spasme  consécutif.  Ces  ligaments  fixent  la  partie 
inférieure  de  l'utérus  en  arrière,  tandis  que  les  ligaments  ronds  ne 
fixent  que  le  fond  en  avant.  Cependant  la  position  normale  de  l'utérus 
ne  dépend  pas  uniquement  de  la  puissance  ligamentaire,  mais  aussi 
de  la  synergie   élastique   de   quantité  d'organes,  tels  que  le  péritoine, 


548  Livre  de  Brandt. 


les  muscles  abdominaux,  le  diaphragme,  les  muscles  dorsaux  et  pecto- 
raux. Quand  par  une  raison  quelconque,  les  parois  abdominales  ont 
perdu  leur  tonicité,  soit  directement  par  relâchement  musculaire  ou 
péritonéal,  soit  indirectement  par  détente  des  muscles  qui  soutiennent 
la  poitrine  et  la  tête,  l'utérus  et  ses  attaches  sont  refoulés  en  bas. 
L'utérus  subit  toutes  les  pressions,  il  obéit  même  aux  mouvements 
respiratoires,  phénomène  visible  à  l'aide  du  spéculum  de  Sims. 

V.  —  DÉPLACEMENTS  DE  L'UTÉRUS  EN  GÉNÉRAL 


On  doit,  en  examinant,  reconnaître  les  fixations  et  les  raccourcisse- 
ments le  mieux  possible.  Pour  cela,  ramenez,  par  exemple,  avec  le 
doigt  vaginal,  l'utérus  à  la  position  normale,  puis  lâchez  légèrement; 
les  ligaments  raccourcis  ou  les  régions  fixées  tendront  à  revenir  à  la 
situation  ou  à  l'état  primitifs.  Les  fixations  peu  marquées  cèdent. 

Quand  à  la  suite  d'inflammations  qui  ont  produit  des  raccourcisse- 
ments ligamentaires,  l'utérus  est  dévié,  les  femmes  souffrent  soit  du 
coté  de  la  déviation,  soit  du  côté  opposé.  Dans  ce  dernier  cas,  force  est 
d'admettre  un  relâchement  pathologique,  et  ce  qui  le  prouve,  c'est  que 
la  déviation  cède  à  un  étirement  pratiqué  avec  prudence  du  côté  con- 
tracté et  que  ligaments  et  organes  de  ce  côté  s'offrent  de  suite  au 
doigt  explorateur  avec  leur  apparence  normale.  Je  dois  ajouter  qu'en 
pareil  cas,  je  n'ose  pas  tout  étirer  en  une  séance.  Je  commence  par  les 
points  les  plus  voisins  de  l'utérus  ;  et  eux  seuls  redeviennent  normaux. 
Le  lendemain,  je  recommence  et  ainsi  de  suite  jusqu'à  ce  que  toute 
la  région  soit  étirée.  Tant  que  l'extension  n'a  pas  été  complète,  on 
sent  contre  la  paroi  du  bassin  des  tissus  épaissis  nullement  doulou- 
reux. 

Ces  étirements  n'éveillent  aucune  douleur.  On  ne  trouve  pas,  comme 
dans  le  premier  cas,  des  cordons  cicatriciels  plus  ou  moins  étendus. 
L'étirement  de  ces  cordons  est  difficile,  souvent  douloureux;  il  exige 
du  temps  et  peut  être  inexécutable  de  prime  abord  à  cause  du  danger 
d'un  épanchement.  Les  cordes  raides  disparaissent  parfois  dès  que 
l'extension  est  achevée,  mais  si  on  déploie  trop  de  force,  une  infiltra- 
tion douloureuse  se  forme  à  leur  place. 

Dans  les  rétroversions,  quand  le  col  est  très  court,   il  est  difficile, 


Livre  de  Brandt.  549 


souvent  même  impossible  de  le  refouler  en  arrière  en  plaçant  le  doigt 
sur  la  lèvre  cervicale  antérieure  placée  contre  l'urèthre.  Mais  dans  la 
plupart  des  cas,  si  l'on  arrive  à  redresser  le  corps,  Je  col  se  porte  de 
lui-même  en  arrière,  sans  résistance.  Il  s'agit  alors  de  relâchement. 
Dans  d'autres  cas,  le  col  reste  fixé  en  avant,  même  après  redressement 
du  corps.  C'est  le  signe  de  l'existence  d'un  tissu  cicatriciel. 

La  position  normale  de  l'utérus  est  indispensable  à  la  parfaite  activité 
vitale  de  cet  organe.  Cette  parfaite  activité  vitale  se  manifeste  par  le 
fonctionnement  régulier  des  vaisseaux  et  des  nerfs,  et  comme  placés 
dans  les  ligaments  larges,  ils  traversent  les  parties  ambiantes,  il  faut 
que  ces  parties  soient  normales.  Or,  ce  n'est  jamais  le  cas  lorsque 
l'utérus  est  déplacé.  Des  contractions,  des  relâchements,  des  tissus 
cicatriciels  produisent  une  congestion,  ou  même  des  exsudais,  et  sont 
une  continuelle  entrave  à  l'innervation  et  à  la  circulation  de  l'utérus 
et  des  alentours.  Un  pessaire  peut-il  remédier  à  des  troubles  sembla- 
bles, parce  qu'il  force  l'utérus  à  rester  dans  une  situation  plus  ou 
moins  normale?  Qui  donc  peut  raisonnablement  croire  qu'un  bras 
paralvsé  guérisse  par  l'application  d'un  appareil  suspenseur.  Ces  ins- 
truments font-ils  disparaître  les  exsudats  et  les  congestions  ligamen- 
taires? Bien  plus,  les  malades  qui  ont  des  exsudats  ou  des  rétractions 
ont  une  aggravation  si  elles  font  usage  de  pessaires.  J'ai  écrit,  il  y  a 
longtemps,  que  l'électricité  ne  devait  pas  avoir  de  meilleur  résultat 
puisque  son  emploi  ne  s'était  pas  généralisé  malgré  le  bruit  qui  s'était 
fait  autour  d'elle  et  qu'il  n'existait  pas  d'opérations  pour  guérir  les 
déviations  utérines.  On  a  depuis  imaginé  l'hystéropexie  ou  ventro- 
Gxation  et  l'usage  de  l'électricité  s'est  beaucoup  répandu.  Cependant  je 
persiste  à  me  demander  si  opérations  et  électricité  valent  la  méthode 
que  je  préconise. 

On  objectera  que  beaucoup  de  femmes  ont  été  guéries  par  les  pes- 
saires. .le  crois  que  ce  résultat  a  été  acquis  moins  par  l'instrument  que 
par  le  travail  de  réduction  auquel  s'est  livré  le  médecin  chaque  fois 
qu'il  l'a  mis  en  place  et  par  la  stimulation  nerveuse  et  circulatoire  qui 
en  a  été  la  conséquence.  Je  suis  arrivé  souvent  au  même  résultat,  sans 
instrument,  dès  la  première  séance. 

Donc,  je  ne  crois  pas  que  l'instrument  considéré  comme  point  d'appui 
ait  une  grande  valeur.  J'ajoute  que  sa  pression  gène  la  circulation  en 
retour.  A  mon  avis,  le  seul  traitement  raisonnable  consiste  à  faire  dis- 


550  Livre  de  Brandt. 


paraître  rétractions,  exsudats,  tissus  cicatriciels,  congestions,  etc., etc., 
par  le  massage,  par  les  extensions,  par  les  pressions  appropriées,  et 
surtout  à  vifaliser  et  tonifier  par  l'élévation  les  ligaments  relâchés  et 
allongés.  Naturellement  cela  suppose  une  innervation  normale  ou  ca- 
pable de  revenir  à  l'état  normal. 

Je  cherche  à  redresser  l'utérus  aussitôt  que  possible  et  à  chaque 
séance.  Les  médecins  qui  nous  ont  vu  moi  ou  mes  élèves,  se  sont  sans 
doute  demandés  à  quoi  servaient  ces  réductions  répétées.  Elles  stimu- 
lent l'innervation  et  facilitent  la  circulation  entravée  soit  dans  l'utérus 
même  soit  dans  les  ligaments  tordus,  distendus  ou  raccourcis;  elles 
apaisent  les  douleurs,  facilitent  les  fonctions  utérines  et  vésicales. 
Sans  doute  le  but  visé  est  la  persistance  de  la  position  normale  ;  mais 
quand  on  échoue,  la  répétition  quotidienne  des  redressements  empê- 
che ou  diminue  les  congestions,  stimule  le  système  nerveux  et  seconde 
le  massage. 

La  rétroflexion,  \e  prolapsus,  l'antéflexion  avec  hypertrophie  s'ac- 
compagnent assez  fréquemment  de  troubles  vésicaux.  Ils  peuvent  avoir 
pour  principe  —  et  ce  n'est  pas  rare  —  un  tiraillement  de  la  vessie  dû 
à  la  fixation  en  arrière  de  l'utérus.  Ces  troubles  aggravés  un  peu  au 
début  du  traitement  disparaissent  à  mesure  que  leur  cause  disparaît, 
c'est-à-dire  que  l'utérus  détaché  devient  réductible,  alors  même  qu'il 
ne  reste  pas  réduit.  Par  conséquent  la  réduction  est  le  fait  capital  du 
traitement  de  ces  douleurs  vésicales  ;  mais  si  elle  est  exécutée  sans 
prudence,  les  douleurs  redoublent.  Exécutez  le  redressement  de  la  fa- 
çon suivante  :  amenez  autant  que  possible  l'utérus  entier  en  avant  et 
en  haut,  puis  vous  antéverserez  le  fond.  On  évite  ainsi  la  douleur. 
Tant  que  les  troubles  vésicaux  persistent,  à  plus  forte  raison  s'ils  dé- 
pendent d'une  altération  du  réservoir  même,  l'élévation  utérine  est 
contr'indiquée.  Ne  pas  confondre  ces  troubles  vésicaux  avec  les  dou- 
leurs ou  avec  les  besoins  fréquents  d'uriner  qu'accompagne  assez  fré- 
quemment le  retour  à  la  position  normale  d'un  utérus  versé  ou  pro- 
labé,  et  que  l'on  doit  même  considérer  comme  signe  favorable  permet- 
tant d'espérer  le  maintien  de  la  position  normale. 

Pour  les  déplacements  la  gymnastique  dérivative  est  souvent  indi- 
quée ou  même  indispensable,  quand  un  étal  inflammatoire  a  causé  la 
déviation  ou  la  complique,  ou  encore  par  les  ménorrhagies  ou  inétror- 
rhagies  concomitantes. 


Livre  de  Brandt.  551 


Les  malades  qui  souffrent  de  fixations,  d'œdèmes,  etc.  voient  sou- 
vent les  douleurs  redoubler  pendant  les  règles.  Chez  ces  malades,  les 
nerfs  et  partant  la  circulation  ne  fonctionnent  pas  bien,  soit  à  cause 
des  états  inflammatoires  précédemment  mentionnés,  soit  à  cause 
d'une  déviation  utéro-annexielle,  et  ces  troubles  circulatoires  ne  se  li- 
mitent pas  à  la  région  affectée  mais  rayonnent  et  retentissent  sur  le 
voisinage.  Un  utérus,  des  ovaires  qui  sont  à  peu  près  normaux  en  éprou- 
vent le  contre-coup.  Au  moment  où  l'affluence  du  sang  artériel  est  pro- 
voquée par  la  menstruation,  la  gène  circulatoire  s'accroît  en  raison 
directe  de  l'accroissement  de  pression  intra-vasculaire,  et  les  nerfs 
déjà  sensibles  sont  douloureusement  excités. 

La  gymnastique  dérivative  est  alors  indispensable,  et  plus  efficace 
que  le  massage  qui  la  seconde  et  les  élévations,  à  supposer  qu'elles  soient 
pratiquables.  Pour  une  efficacité  plus  grande  encore  on  peut  ajouter  au 
traitement  l'hydrothérapie,  mais  non  pendant  les  règles. 

J'ai  observé  maintes  fois  dans  des  cas  de  fixation  utérine  antérieure, 
postérieure  ou  latérale,  non  seulement  des  règles  prolongées  et  profuses, 
mais  une  petite  perte  dans  leur  intervalle,  phénomènes  quiontdisparu 
dès  que  l'utérus  est  devenu  plus  libre  et  plus  mobile,  ce  qui  n'a  pas 
empêché  la  continuation  des  mouvements  dérivatifs. 

On  peut  se  demander  si  les  déplacements  utérins  exigent  toujours 
un  traitement.  Une  femme  en  bonne  santé, qui  montait  à  cheval  sans  le 
moindre  inconvénient,  se  laissa  examiner  par  une  de  mes  élèves  qui 
voulait  comparer  les  organes  sains  aux  organes  malades.  Or,  l'utérus 
se  trouva  obliquement  situé  dans  le  diamètre  transverse,  le  fond  d'un 
côté,  le  col  de  l'autre.  De  même  j'ai  trouvé  chez  une  femme  bien  por- 
tante, forte,  qui  faisait  toute  la  journée  des  exercices  gymnastiques, 
l'utérus  rétroversé,  fait  que  j'ai  constaté  d'autres  fois  encore.  Entrepren- 
dre un  traitement  en  pareil  cas  ce  serait  inquiéter  la  femme.  Seule  la 
stérilité  concomitante  constitue  une  indication.  11  convient  d'y  ajouter 
les  fixations  fortes  qui,  par  exception,  existent  sans  symptômes  révéla- 
teurs (l).  On  doit  les  traiter  parce  qu'elles  peuvent  causer  l'avortement. 


(1)  Ces  faits,  d'autres  encore  constatés  par  moi  et  certes  par  quantité  de  méde- 
cins stupéfaits  faute  d'interprétation,  démontrent  le  bien  fondé  de  l'axiome  que 
j'ai  formulé  en  ces  termes  :  les  troubles  de  l'innervation  vaso-motrice  sont  les 
générateurs  et  les  accumulateurs  de  la  misère  gynécologique  (Stapfer). 


552  Livre  de  Brandt. 


Chez  un  grand  nombre  de  malades  il  m'a  été  impossible  de  rendre 
aux  ligaments  relâchés  leur  tonicité  et  de  maintenir  l'utérus  enposition 
normale,  mais  au  moins  les  troubles  ont  disparu  et  ces  malades  ont 
recouvré  non  seulement  la  santé  mais  la  faculté  de  travailler.  J'en  con- 
clus que  la  véritable  cause  de  ces  troubles  n'était  pas  le  déplacement, 
mais  les  rétractions  de  tissus  et  les  œdèmes  du  voisinage.  Je  les  avais 
fait  disparaître. 

Le  but  du  traitement  est  de  supprimer  les  douleurs,  puis  d'essayer 
de  remettre  l'utérus  en  situation  physiologique,  parce  que  souvent  les 
troubles  dérivent  du  déplacement  et  parce  que  la  persistance  de  ce  der- 
nier expose  à  une  récidive  des  autres.  En  pratique,  sur  deux  cas,  on 
réussira  dans  le  premier  à  mettre  d'abord  l'utérus  en  place,  et  dans  le 
second  à  supprimer  d'abord  les  douleurs.  Si  j'ai  pu  me  réjouir,  surtout 
au  début  de  ma  pratique, de  la  rapidité  avec  laquelle  certains  cas  de  pro- 
lapsus et  autres  déviations  ont  été  guéris,  plus  tard  il  m'a  été  en  main- 
tes circonstances  difficile,  souvent  impossible, de  mettre  définitivement 
l'utérus  en  situation  normale.  La  réduction  persistante  a  été  nombre 
de  fois  aussi  difficile  à  obtenir  qu'il  m'a  été  souvent  facile  de  mobiliser 
un  utérus  adhérent.  Ma  peine  a  été  grande  surtout  quand  la  position 
vicieuse  dépendait  d'un  relâchement  étendu  sur  une  plus  ou  moins 
grande  région.  Cure  longue  et  laborieuse  ;  pas  toujours  cependant.  En 
effet  j'ai  vu  des  cas  où  l'utérus  semblait  fixé  en  position  anormale  et 
assez  solidement;  cependant  la  réduction  définitive  fut  si  rapide  et  si 
simple  qu'il  suffit  de  quelques  séances'et  même  d'une  seule.  J'ai  cons- 
taté le  fait  surtout  pour  les  utérus  fixés  dont  les  ligaments  étaient  élas- 
tiques au  toucher. 

Le  pronostic  est  toujours  difficile.  En  général  on  ne  peut,  ni  affirmer 
la  guérison,  ni  prévoir  le  temps  qu'elle  prendra.  Je  persévère  longtemps 
dans  les  cas  rebelles  parce  que  j'ai  obtenu  une  centaine  de  fois  la  réduc- 
tion définitive,  môme  dans  un  cas  de  rétroposition  avec  rupture  totale 
du  périnée. 

Il  m'est  arrivé  de  délivrer  à  deux  reprises, dans  l'espace  de  six  mois, 
par  le  seul  redressement,  une  femme  vigoureuse,  de  douleurs  causées 
par  la  rétroversion  brusque  produite  en  soulevant  un  lourd  fardeau.  Le 
fond  de  l'utérus  très  profondément  enfoui  était  tiré  roidement  à  gau- 
che. Pour  voir  s'il  s'agissait  d'une  fixation  je  le  poussai  doucement  de 
la  paroi  du  bassin  vers  la  ligne  médiane.  Soudain  il  se  redressa  comme 


Livre  de  Brandt.  553 


mù  par  un  ressort  et  la  douleur  s'évanouit.   Il  faut  dire  que  le  traite- 
ment suivit  de  près  l'accident. 


VF.  —  UTÉRUS  DÉVIES  ET  FIXES 


Quand  l'utérus  entier  ou  l'un  de  ses  segments  est  tiré  et  fixé  plus  ou 
moins  solidement  contre  la  paroi  pelvienne,  ou  quand  la  mobilité  phy- 
siologique de  cet  organe  est  entravée,  dans  une  ou  plusieurs  directions, 
on  doit  étirer  les  ligaments  raccourcis  jusqu'à  ce  que  l'élasticité  con- 
tractile leur  soit  rendue.  Le  relâchement  causé  par  les  élirements  est 
corrigé  par  les  efforts  de  la  nature,  et  tant  qu'ils  durent,  les  ligaments 
opposés,  précédemment  relâchés,  se  raccourcissent  par  antagonisme  et 
reprennent  du  terrain,  si  bien  que  l'utérus  finit  par  reprendre  sa  posi- 
tion normale.  Pour  agir  vivement  sur  les  ligaments  relâchés,  les  élé- 
vations doivent  prendre  part  au  traitement  dès  que  les  vraies  fixations 
ont  disparu. 

Redressez  chaque  jour  les  utérus  retroversés  dès  qu'ils  ont  recouvré 
une  mobilité  suffisante;  mais,  en  casd'exsudats,  ou  si  la  sensibilité  très 
vivo  indique  un  état  inflammatoire,  remettez  provisoirement  les  exten- 
sions et  surtout  les  élévations  et  les  tentatives  de  réduction.  Faitesd'  abord 
disparaître  ou  atténuez  les  phénomènes  inflammatoires  par  le  massage 
et  la  gymnastique  dérivative,  autrement  vous  courrez  le  risque  des 
exacerbations  ou  des  rechutes.  Tant  qu'il  y  a  des  rétractions  ou  des 
fixations  à  étirer,  j'emploie  le  mouvement  gymnastique  desabducteurs 
immédiatement  après  le  massage,  sans  préjudice  d'autres  mouvements 
dérivatifs.  Quand  les  étirements  sont  achevés  ou  à  peu  près,  je  com- 
mence, si  elle  est  nécessaire, l'élévation,  et  en  même  tempsje  remplace 
le  mouvement  des  abducteurs  par  celui  des  adducteurs,  ou  je  fais  exé- 
cuter ce  dernier  en  outre. 

Des  extensions  ou  étirements.  —  Ils  exigent  la  prudence  mais  ne 
doivent  être  ni  trop  doux  ni  trop  courts.  C'est  en  effet  le  seul  moyen 
d'obtenir  un  relâchement.  Un  ligament,  qui  subit  une  extension  douce  et 
brève,  est  excité,  et  se  contracte  au  lieu  de  se  relâcher.  La  fixation  peut 
même  s'accentuer. 

Le  danger  de  provoquer  des  œdèmes  intra-ligamêntaires  est  toujours 


554  Livre  de  Brandi. 


imminent  pendant  les  étirements,  pour  peu  que  la  force  déployée  soit 
trop  grande.  Faites  plutôt  moins  que  trop  à  chaque  séance.  Vous  gagne- 
rez un  peu  plus  lelendemain.  La  force  à  déployer, différente  suivantles 
cas,  est  très  difficile  à  régler.  C'est  la  précision  du  diagnostic  et  l'expé- 
rience acquise  qui  dirigent.  Ce  qu'un  débutant  n'a  pas  fait  et  ne  juge  pas 
faisable,  le  praticien  consommé  peut  le  juger,  par  expérience  de  cas 
semblables  et  plus  encore  par  la  finesse  du  toucher,  non  seulement  pos- 
sible mais  nécessaire.  La  consistance  des  ligaments  à  éti rer  varie  considé- 
rablement. Tantôt  minces  et  souples,  tantôt  épais,  fermes,  durs.  La  force 
à  déployer  dans  la  première  variété  est  insignifiante  à  côté  de  celle  que 
la  seconde  exige.  Le  ligament  contracté  est-il  mince  et  souple,  l'effet 
est  obtenu  en  quelques  séances,  sans  effort.  S'agit-il  de  fixations  fortes 
il  est  parfois  indiqué  de  prolonger  l'extension  pendant  un  quart  d'heure 
et  davantage,  en  déployant  une  force  considérable,  et  cela  tous  les  jours 
pendant  deux  ou  plusieurs  semaines,  pour  constater  que  l'attache  com- 
mence à  céder.  Impossible  d'apprendre  aux  élèves  le  degré  de  force  tolé- 
rable  et  utile.  Dans  le  but  de  parer  autant  que  faire  se  peut  aux  incon  - 
vénients,  je  me  suis  fait  une  méthode  pour  les  étirements  difficiles.  Je 
cherche  d'abord,  par  un  examen  détaillé,  à  m'orienter  sur  la  fixation,  sa 
position,  direction,  épaisseur,  étendue,  etc.,  etc.,  et  je  la  masse  le  mieux 
possible  dans  la  direction  centripète,  en  cherchant  de  quelle  manière 
l'extension  peut  être  faite  et  bien  faite.  Alors  je  mets  la  femme  dans  l'al- 
titude la  plus  favorable,  variable  suivant  les  cas,  et  ayant  saisi  avec  pré- 
cision ce  qui  doit  être  allongé,  je  pratique  l'étirement  graduel  jusqu'à 
l'extrême  limite,  c'est-à-dire  autant  que  la  souplesse  le  permet,  jamais 
au  delà.  La  tension  est  maintenue  durant  quelques  secondes,  puis  on 
lâche  un  peu  et  quelques  instants  seulement,  pour  reprendre  une  ou 
deux  fois.  N'omettez  jamais,  après  l'étirement,  les  frictions  circulaires 
autour  des  parties  étirées  et  sur  elles.  Tantôt  on  opère  avec  l'indexintro- 
duitdansle  vagin,  ou  dans  le  rectum,  tantôt  et  souvent  avec  le  pouce 
introduit  dans  le  vagin  ou  avec  l'index  dans  le  rectum  et  le  pouce  dans 
le  vagin.  Dans  bien  des  cas  aussi  l'étirement  est  bi-manuel,  doigt  inté- 
rieur, main  extérieure.  En  étirant,  ne  craignez  pas  d'encourager  la 
malade  à  se  plaindre,  et  surveillez  son  visage,  pour  atténuer  la  force, 
si  la  douleur  se  trahit  sur  les  traits.  Provoquez  le  moins  de  douleur 
possible.  Une  douleur  vive  doit  être  à  tout  prix  évitée.  Quand  la  fixation 
est  étendue  sur  une  large  surface,  n'étirez  pas  tout  à  la  fois.  Attaquez 


Livre  de  Brandt.  555 


la  périphérie  sur  un  point,  puis  sur  un  autre  jusqu'à  ce  que  vous  ayez 
opéré  sur  tous  les  points  :  Evitez  avec  soin  la  violence  en  pareil  cas. 
Les  étirements  se  font  en  toute  direction  autour  de  l'utérus.  La  force 
es!  appliquée  au  point  d'attache  c'est-à-dire  à  la  paroi  et  descend  verti- 
calement contre  elle.  Cependant  quand  l'attache  est  allongée  et  mobile 
on  peut  pratiquer  des  étirements  partiels.  Pourcela  on  saisit  bimanuel- 
lement  l'attache  à  son  extrémité  utérine,  puis  on  la  tire  suivant  une 
direction  oblique  et  on  l'amène  lentement  vers  le  centre  du  cercle  pel- 
vien ;  on  étire  de  cette  façon  de  tous  côtés. 

Suivant  les  cas  et  la  nature  de  la  fixation,  l'attitude  de  la  malade  dif- 
fère: debout,  demi-couchée  ou  à  plat  ventre  (voyez  chapitre  III).  Quand 
la  malade  est  grasse  Tétirement  dans  l'attitude  debout  est  très  facilité, 
si  la  malade  pose  sur  une  chaise  le  pied  le  plus  éloigné  du  médecin.  La 
durée  des  étirements  pour  arriver  à  bonne  fin  varie  suivant  les  cas  et 
il  est  rare  qu'on  puisse  la  fixer  d'avance.  Certains  utérus  semblent 
a  priori  solidement  fixés,  et  comme  collés  aux  parois  ;  en  quelques 
séances,  en  une  seule  même,  on  les  mobilise.  D'autres  m'ont  paru  n'être 
fixés  que  localement,  et  par  une  insignifiante  attache  et  il  m'a  fallu 
beaucoup  de  temps  pour  la  libération  complète. 

Il  m'est  arrivé  plusieurs  fois  de  mobiliser  complètement  en  quelques 
minutes  des  utérus  que  les  médecins  présents  croyaient  fixés  à  la  paroi 
du  bassin  ;  mobilité  qu'ils  ont  constatée  ;  mais  dans  d'autres  cas,  des 
semaines  ou  des  mois  sont  nécessaires,  surtout  lorsque  des  inflamma- 
tions antérieures  commandent  la  prudence. 

D'ordinaire  on  sent  avec  netteté  l'instant  précis  où  l'extension  com- 
mence. Dès  que  j'ai  perçu  cette  sensation  je  cesse  l'étirement  pour  le 
reprendre  à  la  séance  suivante.  Alors  la  partie  allongée  cède  aux  pre- 
mières tractions,  et  j'étire  un  peu  davantage,  prudemment. 

Souvent  quand  des  tractions  fortes  et  persévérantes  n'ont  pas  réussi  à 
produire  le  plus  petit  allongement,  la  fixation  cède  au  moment  des 
règles,  aune  traction  moins  forte  et  moins  prolongée.  C'est  ainsi  qu'à 
Iéna,  dans  un  cas  où  l'utérus  resta  fixé  pendant  quinze  jours,  je  sentis 
le  troisième  jour  des  règles  que  la  fixation  cédait,  et  dès  lors  je  gagnai 
du  terrain  graduellement  tous  les  jours.  Le  succès  de  la  manœuvre 
exige  donc  de  l'expérience,  du  jugement,  de  la  prudence,  et  pas  à  petite 
dose. 

Des  étirements  trop  forts.  —  Au  cours   de   ma  pratique  il  est  rare- 


556  Livre  de  Brandt. 


ment  arrivé,  mais  il  est  arrivé  que  l'excès  de  force  déployée  pour  les 
étirements  ait  déterminé  une  inflammation  ou  un  épanchement  san- 
guin. En  pareil  cas  on  observe  de  suite,  ou  dès  la  première  demi-heure, 
de  violentes  douleurs  du  bas-ventre  souvent  accompagnées  d'alterna- 
tives de  frissons  et  de  chaleurs.  Toutes  les  fois  que  l'examen  a  été  prati- 
qué, on  a  constaté  la  formation  rapide  —  un  quart  d'heure  de  durée  au 
maximum  —  d'un  œdème  circonscrit  gros  comme  un  œuf,  occupant  la 
région  étirée,  siège  de  douleurs  vives  et  spontanées.  Voici  quel  est  mon 
traitement  :  je  laisse  la  malade  un  ou  plusieurs  jours  chez  elle,  et  je 
masse  l'œdème  aussitôt  que  possible,  répétant, s'ily  a  moyen, lemassage 
deux  ou  trois  fois  par  jour  pour  commencer,  et  je  ne  reprends  les  éti- 
rements qu'après  disparition  de  la  sensibilité  et  de  l'œdème.  Le  massage 
répété  plusieurs  fois  par  jour  active  tellement  la  résorption  que  des 
malades  qui  avaient  une  de  ces  extravasations  grosse  comme  un  œuf 
ont  pu,  après  un  traitement  à  domicile  de  trois  jours,  reprendre  place  le 
quatrième  jour  parmi  mes  malades  ambulantes. 

Je  me  servais  en  outre,  autrefois,  des  compresses  froides.  Plus*tard, 
sur  le  conseil  du  Dr  Nissen  j'ai  employé  la  vessie  de  glace  dont  je  me 
suis  trouvé  encore  mieux.  Si  la  malade  a  ses  règles,  on  masse  quand 
même,  mais  par  prudence  je  supprime  l'emploi  de  l'eau  et  de  la  glace. 
Malgré  des  apparences  très  menaçantes,  j'ai  eu  le  bonheur  de  ne  per- 
dre aucune  de  mes  nombreuses  malades,  et  elles  ne  sesont  point  ressen- 
ties dans  l'avenir  de  cet  accident. 

Fixation  antérieure.  —  L'extension  des  fixations  antérieures  est 
nécessaire,  quand  le  fond  de  l'utérus  contigu  à  l'os  pubis,  médian  ou 
plus  ou  moins  latéral,  est  peu  mobile  ou  tout  à  fait  fixé.  Chez  une  ma- 
lade qui  souffrait  de  métrite  chronique  avec  induration  et  augmentation 
dé  volume  énorme  de  l'utérus,  le  fond  de  cet  organe  était  si  solidement 
fixé  qu'il  me  fallut  un  mois  pour  le  détacher.  11  m'en  fallut  deux  dans 
un  autre  cas.  Le  fond  était  tiré  en  avant,  obliquement,  en  haut,  et  à 
droite  contre  la  paroi  pelvienne.  J'ajoute  que  malgré  ma  prudence,  au 
moment  où  la  fixation  céda,  il  y  eut  un  retour  de  métrite  et  d'oophorite. 

Voici  comment  j'opère  lorsque  le  fond  de  l'utérus  est  fixé  au  pubis, 
la  partie  vaginale  du  col  étant  à  sa  place  normale  ou  à  peu  près.  Parle 
vagin,  avec  l'index  recourbé,  j'accroche  l'isthme  et  je  le  tire  en  avant 
tout  près  de  l'os.  Puis  je  glisse  ledoigt  tout  le  long  de  la  face  postérieure 
de  l'utérus  ;  en  exerçant  une  pression  je  mets  le  col  et  le  corps  sur  une 


Livre  de  Brandt.  557 


verticale,  et  poussant  avec  mesure,  l'organe,  en  haut,  le  long  du  pubis, 
j'élève  son  fond  au-dessus  de  cet  os.  Alors,  tenant  le  coude  en  l'air,  de 
façon  que  l'avant-bras  et  la  main  forment  une  ligne  droite,  je  puis 
avec  la  paume  de  la  main,  et  en  déployant  une  force  suffisante,  refouler 
le  fond  d'avant  en  arrière.  A  chaque  séance  on  progresse  et  on  tâche 
d'introduire  l'extrémité  des  doigts  le  long  de  la  face  utérine  antérieure. 
Quand  j'ai  réussi,  je  procède  de  la  manière  suivante  pour  achever  la  li- 
bération :  index  delà  main  gauche  sur  la  face  antérieure  du  col,  extré- 
mités digitales  de  la  main  droite  sur  l'isthme;  main  gauche  et  main 
droite  agissent  à  tour  de  rôle  exerçant  une  pression  alternative  sur  l'is- 
thme l'une  d'en  haut,  l'autre  d'en  bas  et  le  refoulant  en  arrière  en 
même  temps.  Une  aide  exercée  facilite  et  abrège  la  besogne.  Le  méde- 
cin ayant  l'index  gauche  placé  comme  d'habitude  sur  le  col,  l'aide  fait 
glisser  ses  mains  comme  pour  l'élévation,  entre  le  pubis  et  le  fond  de 
l'utérus,  pénètre  prudemment,  puis  relire  les  mains  dans  la  même  di- 
rection. La  manœuvreest  répétée  plusieurs  fois.  Quand  le  fond  se  laisse 
bien  refouler  en  arrière  on  commence  l'élévation,  d'abord  très  légère, 
puis  de  plus  en  plus  complète.  Opérez  sagement,  pour  ne  pas  provo- 
quer d'extravasation  par  des  surextensions. 

.  Des  pseudo-fixations.  —  (Scheinbare  Fixation)  (l).  —  En  pareil 
cas  la  seule  pression  du  col  en  arrière  ne  saurait  produire  l'étirement 
de  la  fixation.  D'ailleurs  cette  seule  pression  ne  réussit  pas  davan- 
tage dans  nombre  de  rétroversions  même  mobiles.  Il  faut  alors  re- 
dresser par  le  rectum  avec  l'index  le  corps  utérin  rétroversé  ou  rétro- 
fléchi,  puis  appliquer  le  pouce,  haut  sur  le  col.  Le  succès  est  immédiat 
et  aisé.  Le  col  fuit  en  arrière,  et,  s'il  est  fixé,  la  pression  du  pouce  déter- 
mine l'extension  des  attaches  raccourcies.  Pour  plus  de  facilité  mettez 
la  malade  debout  ;  appuyez  le  coude  gauche  sur  le  genou  gauche  et 
exécutez  l'étirement  en  soulevant  le  talon  du  pied  gauche.  De  cette  façon 


(I)  Ce  litre  a  peu  ou  point  de  relation  avec  le  texte  qui  suit  et  concorde 
seulement  avec  la  lin  de  la  page  5f>1  et  la  page  562.  Simple  erreur  typogra- 
phique peut-être  ;  mais  il  arrivait  souvent  à  Brandt,  dans  sa  conversation  comme 
dans  ses  écrits,  d'oublier  la  proposition  principale.  D'incidence  en  incidence  il 
finissait  parla  perdre  complètement  de  vue.  Cette  incoordination  des  idées,  qui 
s'alliait  chez  lui  à  un  ordre  matériel  poussé  à  l'extrême,  se  montre  çà  et  là  dans 
son  livre,  en  particulier  dans  le  chapitre  de  la  gymnastique.  Les  mouvements  y 
sont  décrits  pêle-mêle  (Stapfer). 


558  Livre  de  Brandt. 


non  seulement  l'effort  est  plus  grand  et  plus  continu  maison  le  modère 
à  volonté.  Si  le  col  glisse  en  haut  et  échappe  au  pouce,  poussez  et  main- 
tenez le  corps  en  avant  avec  l'index  ;  de  cette  façon  le  pouce  aura  prise 
et  pourra  exécuter  l'étirement. 

Autres  procédés  :  la  malade  est  couchée  sur  le  ventre;  on  met  la 
paume  de  la  main  sur  l'hypogastre  ;  les  doigts  de  cette  main  pénètrent 
derrière  le  pubis  et  pressent  le  col,  à  travers  la  paroi  abdominale. 
Simultanément  le  pouce  de  l'autre  main  introduit  dans  le  vagin 
chasse  aussi  le  col  vers  le  sacrum.  Si  la  paroi  abdominale  est  très 
souple,  vous  pouvez  opérer  debout,  pourvu  que  la  malade  se  penche 
un  peu  en  avant.  C'est  la  face  dorsale  de  la  main  libre  et  non  la  paume 
qui  doit  être  tournée  en  pareil  cas  contre  la  paroi  abdominale.  Quelle 
que  soit  la  mobilité  du  corps  utérin, si  le  col  est  fixéen  avant,  en  bas  ou 
latéralement,  il  est  impossible  de  rendre  à  l'utérus  sa  situation  normale 
sans  que  le  col  ait  retrouvé  sa  place  et  sa  liberté.  Dès  qu'on  a  réussi  à 
étendre  suffisamment  les  attaches,  l'utérus  récupère  vite  sa  position 
physiologique. 

Fixation  latérale.  —  Dans  quantité  de  cas  l'utérus,  qu'il  soit  placé 
en  avant  ou  en  arrière,  est  fixé  contre  un  des  côtés  du  bassin,  parfois 
dans  toute  sa  longueur.  Si  cette  fixation  latéraleest  à  la  fois  postérieure 
pour  le  corps  et  antérieure  pour  le  col,  la  libération  peut  offrir  des 
difficultés.  Je  m'occupe  d'abord  de  libérer  le  col.  Dans  ce  but,  la  malade 
étant  debout  pour  commencer,  j'enfonce  le  pouce  aussi  profondément 
que  possible  entre  le  col  et  la  paroi  pelvienne  et  je  tâche  d'éloigner  le 
col  de  la  paroi,  le  dirigeant  vers  la  ligne  médiane;  puis  avec  le  même 
doigt  je  le  refoule  le  long  de  la  paroi,  en  arrière.  Pour  obtenir  la  con- 
tinuité de  l'effort  sans  fatigue,  j'appuie  le  coude  sur  le  genou  et  je  fais 
l'extension  en  soulevant  le  talon.  Ensuite,  j'introduis  l'index  le  plus 
haut  possible  dans  le  rectum,  l'appliquant  sur  la  face  postérieure  du 
corps  utérin,  et  je  cherche  à  étirer  le  plus  haut  possible,  soit  en  avant, 
soit  de  la  paroi  latérale  au  centre.  Plaçant  alors  la  malade  dans  l'attitude 
demi-couchée,  j'enfonce  la  main  extérieure  le  long  de  laparoi  pelvienne, 
cherchant  à  pénétrer  entre  cette  paroi  et  l'utérus  que  je  pousse  vers  la 
ligne  médiane,  puis  au  delà,  mais  graduellement  avec  les  doigts  de  la 
main  extérieure  et  avec  l'index  vaginal.  L'opération  doit  être  répétée 
tous  les  jours  et  c'est  seulement  après  le  succès  de  celle-ci  qu'on 
essaye  de  remettre  l'utérus   en  position  physiologique.  A  cet  effet,  la 


Livre  de  Brandt.  559 


malade  se  met  debout  et  l'opérateur  redresse  l'organe,  le  mieux  pos- 
sible dans  cette  attitude,  puis  la  malade  se  place  sans  brusquerie  dans 
l'attitude  demi-couchée,  et  on  achève  la  besogne,  en  massant  s'il  le 
faut  les  cordes  qui  font  obstacle.  Quand  on  a  réussi  on  essaye  l'éléva- 
tion oblique,  qui  est  contr'indiquée  tant  que  le  fond  utérin  ne  peut  être 
poussé  à  gauche  ou  à  droite  de  la  ligne  médiane  du  côté  opposé  à  la 
fixation. 

Fixation  postérieure.  —  Très  souvent  le  col  (partie  vaginale  et 
supra  vaginale),  ou  le  corps,  ou  le  fond  del'utérus  sont  fixés  en  arrière. 
La  fixation  est  d'ordinaire  oblique,  d'un  côté.  Quand  l'utérus  est  gros 
ou  situé  profondément  en  bas,  les  ligaments  raccourcis  sont  étirés  dans 
le  décubitus  abdominal  s'il  le  faut,  mais  en  général  (surtout  quand 
l'utérus  est  petit)  dans  la  station  sur  pieds  et  par  le  rectum  avec  l'index. 
L'extrémité  du  doigt  doit  dépasser  le  troisième  sphincter  et  les  liga- 
ments rétractés.  On  presse  avec  persévérance  sur  l'utérus,  tantôt  d'un 
côté,  tantôt  de  l'autre  et  tout  près  des  attaches  raccourcies.  Sitôt  qu'on 
a  réussi  de  cette  façon  à  pousser  l'utérus  vers  la  ligne  médiane,  on  essaye 
le  redressement.  Appliquez  le  pouce  sur  la  face  antérieure  du  col  et 
chassez-le  en  arrière  pour  antéverser  le  fond  que  l'index  chargé  de 
faire  l'extension  pousse  alternativement  en  avant.  C'est  plus  tard, 
quand  le  redressement  se  fait  sans  peine,  qu'on  commence  les  éléva- 
tions. 

Lesutérusen  antéflexion  forte  sont  assez  souvent  fixés  en  totalité,  en 
arrière,  sur  la  ligne  médiane  ou  latéralement,  comme  par  des  attaches 
postérieures,  le  col  et  le  fond  conservant  toute  mobilité  à  droite  et  à 
gauche.  Dans  bien  des  cas,  après  avoir  réussi  à  étendre  ces  attaches  de 
façon  à  rendre  à  l'utérus  sa  position  normale,  j'ai  constaté  plus  tard, 
en  examinant,  même  après  de  longs  traitements  et  la  disparition  des 
troubles  fonctionnels,  que  lacontraction  s'était  reproduite,  avec  ou  sans 
réapparition  des  troubles. 

Il  m'est  arrivé,  après  d'infructueux  essais  de  réduction  durant  qua- 
torze jours,  l'utérus  étant  très  fortement  fixé  à  la  paroi  postérieure,  de 
croire  à  l'irréductibilité;  mais  graduellement,  je  suis  parvenu  à  déta- 
cher l'organe,  à  étendre  les  ligaments  contractés  et  à  conduire  l'utérus 
jusqu'à  la  symphyse  pubienne  en  m'y  prenant  de  la  manière  suivante: 
malade  debout  :  index  introduit  dans  le  rectum  le  long  du  sacrum,  au 
delà  du  troisième  sphincter  ;  on  le  place  verticalement  près  de  l'os  et 


560  Livre  de  Brandt. 


les  étirements  sont  pratiqués  avec  ce  doigt  des  deux  cùlés  de  la  fixa- 
tion. Ensuite  le  pouce  est  introduit  dans  le  vagin  et  appliqué  sur  la 
face  antérieure  de  l'utérus,  sur  le  col  si  l'organe  est  petit  et  dur,  sur  le 
segment  inférieur  du  corps  s'il  est  gros.  Les  pressions  sont  alternati- 
vement exercées  par  l'index  et  par  le  pouce.  Celui-ci  refoule  le  seg- 
ment inférieur  en  arrière,  puis  fortement  en  haut.  Cette  façon  d'agir 
avec  le  pouce  semble  avoir  un  grand  effet  sur  ce  genre  de  fixation.  Je 
fond  tend  à  basculer  en  avant  malgré  la  résistance  des  fixations  qui 
limitent  l'action  du  pouce.  C'est  un  bon  adjuvantau  travail  de  l'index 
qui  pousse  directement  le  fond  en  avant,  de  jour  en  jour  davantage, 
si  le  travail  est  quotidien. 

Plusieurs  de  mes  malades  ont  souffert  pendant  des  années  d'une 
constipation  qui  avait  résisté  à  tout  traitement  médical.  Quelques-unes 
d'entre  elles  se  plaignant  d'avoir  la  sensation  d'un  obstacle  mécanique 
quand  elles  allaient  à  la  garde-robe  furent  traitées  par  la  dilatation  for- 
cée sans  résultat.  Je  les  examinai  par  le  rectum  et  je  trouvai  que  l'u- 
térus était  fixé  très  haut  et  très  en  arrière.  De  deux  choses  l'une  ou  il 
y  avait  une  contracture  des  ligaments  postérieurs,  ou  des  attaches  anor- 
males, mais  sans  œdème.  Cette  constipation  ne  s'observe  pas  dans  tous 
les  cas  de  fixation  postérieure  même  forte.  Les  garde-robes  peuvent 
être  satisfaisantes  ;  mais  certaines  malades  disent  qu'elles  ont  éprouvé 
la  sensation  et  les  effets  d'obstacle  mécanique,  et  que  la  guérison  s'est 
faite  spontanément.  Je  les  traitai,  elles  se  portèrent  de  mieux  en  mieux 
et  les  garde-robes  devinrent  naturelles,  à  mesure  que  la  position  de 
l'utérus  se  rapprochait  de  la  normale  et  que  les  attaches  s'assouplis- 
saient. Tantôt  il  s'agissait  d'un  simple  raccourcissement  des  ligaments 
sacro-utérins  et  l'utérus  était  antéfiéchi  de  la  façon  que  j'ai  décrite  plus 
haut;  tantôt  l'utérus  était  en  arrière  et  son  fond  fixé  des  deux  côtés  à 
la  paroi  postérieure  ;  tantôt  enfin,  et  c'est  le  pire,  la  face  postérieure 
de  l'utérus  était  soudée  au  rectum.  En  pareil  cas,  tout  en  pratiquant  le 
traitement  ordinaire  contre  la  constipation,  le  principal  est  l'extension 
prudente  et  persistante  des  ligaments  et  des  fixations  qui  doit  être  exé- 
cutée d'en  haut  en  avant  et  en  bas  avec  l'index  introduit  au-dessus  du 
troisième  sphincter  dans  le  rectum,  la  malade  se  tenant  debout.  Fré- 
quemment il  est  indispensable  que  l'extrémité  du  doigt  dépasse  le  corps 
et  les  ligaments  larges  et  presse  sur  le  fond  qui  doit  être  amené  non 
seulement  en  avant  mais  en  bas  ;  pression  exercée  régulièrement   sur 


Livre  de  Brandt.  561 


la  totalité  des  ligaments  raccourcis  et  non  pas  pression  partielle,  faute 
que  l'on  commet  quand  on  n'atteint  pas  assez  haut.  Je  parlerai  plus 
loin  des  adhérences  au  rectum.  Après  avoir  traité  pendant  des  années 
quantité  de  maladies  génitales  et  constaté  sans  cesse  que  certaines  pré- 
tendues fixations  se  laissaient  étirer  promptement,  parfois  en  quelques 
minutes,  je  commençai  à  les  considérer  comme  des  rétractions  plus  ou 
moins  fortes  des  tissus  conjonctifs  dont  l'extension  n'exige  que  de  la 
prudence.  Plus  tard  j'ai  vu  cependant  qu'il  y  a  des  adhérences  vraies, 
très  difficiles  à  distinguer  des  autres  à  un  premier  examen,  voire 
après  plusieurs.  L'.utérus  peut  sembler  adhérent  à  la  paroi  et  en 
fin  de  compte  être  détaché.  Je  citerai  quelques  faits  qui  montrent 
qu'on  ne  doit  pas  désespérer  même  quand  les  apparences  sont  mau- 
vaises. 

C.  A.,  35  ans,  avait  été  traitée  ailleurs  que  chez  moi  pour  une  affec- 
tion du  bas-ventre.  Je  l'examinai  en  1883.  Le  corps  utérin  était  si  forte- 
ment fixé  contre  le  sacrum  un  peu  à  droite  qu'il  me  semblait  impossi- 
ble de  l'en  détacher  jamais.  Or,  le  second  jour  cet  utérus  se  trouva 
légèrement  mobilisé,  le  troisième  les  attaches  cédèrent  au  point  de  me 
permettre  de  tirer  le  corps  en  avant  et  en  bas  presque  à  moitié  chemin 
de  la  position  normale.  Le  quatrième  jour  l'utérus  fut  complètement 
réduit  et  resta  antéversé.  Le  traitement  fut  continué  cinq  semaines 
sans  interruption  pendant  les  règles.  La  malade  retourna  chez  clic 
guérie. 

Ne  croyez  pas  que  de  tels  cas  soient  rares.  Une  femme  de  24  ans,  ma- 
riée depuis  six  ans,  était  restée  au  lit,  sur  le  conseil  de  son  médecin, 
pendant  un  an,  pour  une  inflammation  pelvienne  avec  exsudât,  accom- 
pagnée de  prétendues  adhérences.  Comme  on  lui  ordonnait  de  rester 
au  lit  encore  plus  longtemps,  un  an  peut-être  encore,  elle  m'appela  de 
désespoir.  Je  trousrai  l'utérus  rétroversé  et  tiré  à  droite.  Dès  le  lende- 
main, je  la  lis  lever  et  après  l'avoir  traitée  trois  semaines  chez  elle,  je 
la  fis  venir  chez  moi.  Elle  avait  trois  étages  raides  à  gravir,  et  tout  un 
quartier  de  la  ville  à  traverser.  Je  la  traitai  à  plusieurs  reprises  pen- 
dant assez  longtemps,  et  ce  ne  fut  pas  dans  le  courant  de  la  même  an- 
née que  je  réussis  à  libérer  l'utérus.  Elle  revint  au  traitement  l'année 
suivante  et  je  réussis  alors  assez  vite  à  étirer  les  fixations  et  à  redresser 
complètement  l'utérus,  mais  il  ne  fut  pas  possible  de  rendre  définitive 
la  réduction. 

30 


562  Livre  de  Brandt. 


J'eus  à  soigner  il  y  a  plusieurs  années  une  femme  non  mariée 
dont  le  segment  supérieur  de  l'utérus  était  fortement  tiré  en  arrière 
et  en  haut  contre  la  paroi.  La  hauteur,  la  consistance  des  attaches,  et 
aussi  le  fait  que  la  malade  avait  suivi  une  «  mastkur  »,  mettait  hors 
d'atteinte  le  fond  de  l'utérus.  Impossible  de  passer  par-dessus  dans 
n'importe  quelle  attitude.  Je  me  rappelai  alors  de  quelle  façon  le 
péritoine  se  laissait  étendre  quand  on  libérait  des  ovaires  fixés  et  je 
commençai  le  massage  autour  des  fixations.  Tout  en  massant  j'essayai 
bimanuellement  eri  pressant  et  en  tirant  de  séparer  l'utérus  de  la  pa- 
roi. Puis  avec  l'index  gauche  j'exerçai  une  forte  traction  sur  le  col 
vers  la  droite,  de  façon  à  produire  un  tiraillement  correspondant  du 
corps,  sur  la  fixation,  ensuite  je  le  poussai  en  haut  contre  la  paroi 
pour  produire  un  autre  tiraillement  en  sens  opposé  à  la  fixation.  Enfin 
l'index  étant  introduit  dans  le  rectum  au-dessus  du  troisième  sphinc- 
ter, je  pressai  du  bout  de  l'index  mis  à  droite,  le  fond  utérin  que  j'es- 
sayai de  refouler  en  avant,  à  gauche  et  en  bas.  Je  réussis  ainsi  à  obte- 
nir en  quelques  séances  un  écart  assez  notable  entre  l'utérus  et  la 
paroi.  Le  procédé,  mis  en  pratique'chaque  jour,  libéra  de  plus  en  plus 
l'utérus.  N'oubliez  jamais  de  faire  suivre  de  semblables  manœuvres 
par  le  massage.  Chez  une  jeune  femme  mariée,  je  trouvai  l'utérus  tiré 
tellement  haut  que  je  ne  pus  dépasser  la  partie  vaginale  du  col  avec 
l'index  et  me  rendre  compte  si  l'utérus  était  fixé  et  où  il  l'était.  J'es- 
sayai alors  de  l'élévation,  que  je  fis  à  trois  reprises,  seul,  n'ayant  pas 
d'aide.  L'utérus  se  mobilisa  complètement. 

Adhérences  au  rectum.  — L'utérus  rétroversé  adhère  parfois  au  rec- 
tum, adhérence  plus  ou  moins  étendue.  Dans  certains  cas  le  mouve- 
ment péristaltique  du  rectum  semble  en  être  gêné.  Les  malades  sont 
constipées  et  l'ampoule  du  rectum  est  vide  tandis  que  l'intestin  supé- 
rieur s'emplit  de  matières  fécales.  L'utérus  peut  être  adhérent  au 
rectum  seul,  ou  à  la  fois  au  rectum  et  à  la  paroi  osseuse.  Dans  ce  der- 
nier cas  le  diagnostic  est  difficile  ou  impossible  à  faire  avant  que  les 
attaches  à  la  paroi  soient  relâchées  dans  une  certaine  mesure.  La  ca- 
ractéristique de  l'adhérence  au  rectum  consiste  dans  la  possibili té  de 
redresser  l'utérus  ou  à  peu  près  et  l'impossibilité  de  le  faire  rester  dans 
cette  position  sans  le  maintenir.  Dès  qu'on  le  lâche,  il  est  tiré  en  arrière 
comme  par  un  ressort.  Ce  quasi- redressement  peut  être  opéré  suivant 
la  méthode  ordinaire  et  quand  on  maintient  l'utérus  avec  la  main  abdo- 


Livre  de  Brandt.  563 


minaleon  sent  avec  cette  main  et  avec  l'index  vaginal  placé  derrière  le 
col,  le  rectum,  qui  se  tend  entre  le  sacrum  et  l'utérus.  Vous  pouvez  con- 
trôler l'observation  en  examinant  par  le  rectum  et  le  vagin  ;  mais  alors 
placez  le  doigt  sur  les  cotés  du  rectum.  Quand  la  fixation  ne  s'étend  pas 
jusqu'au  fond  de  l'utérus,  cet  organe  peut  être  saisi  suivant  le  procédé 
habituel  et  massé  en  an  té  vers  ion  ;  mais  le  corps  se  fléchit  quelquefois 
au  point  fixé  pendant  cette  manœuvre.  Dans  tous  les  cas  on  sent  en 
appliquant  la  main  sur  la  face  postérieure  de  l'utérus  que  les  doigts  se 
heurtent  au  niveau  de  la  fixation.  Impossible  d'enfoncer  plus  profondé- 
ment. Plus  le  fond  bascule  en  avant,  plus  la  résistance  augmente,  plus 
on  laisse  le  fond  revenir  en  arrière,  plus  la  résistance  diminue.  Pour 
que  les  doigts  de  la  main  abdominale  pénètrent  à  une  profondeur  telle 
qu'il  y  ait  contact  entre  eux  et  l'index  vaginal,  il  faut,  en  amenant  le 
fond  fortement  en  avant,  appliquer  les  doigts  derrière  l'utérus.  Alors 
l'index  vaginal  placé  sur  le  col  cède  légèrement,  et  les  doigts  extérieurs 
peuvent  pénétrer  profondément,  déprimant  la  paroi  rectale  qui  se  tend. 
Les  deux  mains  arrivent  à  se  rencontrer  et  à  explorer  la  face  postérieure 
de  l'utérus  et  la  paroi  rectale  qui  adhère.  L/antéversion  est  maintenue 
par  la  main  extérieure  et  par  la  pression  du  doigt  intérieur  sur  le  col. 
Lorsque  la  fixation  s'étend  jusqu'au  fond  de  l'utérus  on  ne  peut  le 
saisir  qu'en  appliquant  les  extrémités  digitales  (main  extérieure)  non 
pas  près  du  fond  mais  un  peu  au-dessus.  La  paroi  rectale,  dont  on  per- 
çoit la  tension,  se  laisse  alors  refouler,  les  doigts  atteignent  la  face 
postérieure  du  corps  utérin  qu'ils  refoulent  en  avant  et  en  bas.  En 
maintenant  l'utérus  le  mieux  possible  en  avant,  au  moyen  de  l'index 
vaginal  dont  la  phalangine  appuie  sur  le  col,  et  de  l'extrémité  des 
doigts  de  la  main  libre  qui  tiennent  le  fond  on  peut  palper  les  côtés  du 
rectum  d'une  part  avec  la  phalangette  de  l'index  vaginal,  d'autre  part, 
avec  les  doigts  de  la  main  abdominale,  d'en  bas  et  d'en  haut  à  la  fois 
par  conséquent,  et  percevoir  la  tension  latérale  des  parois  du  rectum. 
Sitôt  ([ii'on  lâche  l'utérus,  il  retombe  en  arrière.  Rien  de  plus  caracté- 
ristique. Quand  on  veut  apprécier  la  tension  de  la  paroi  antérieure,  on 
anléverse  l'utérus,  l'index  introduit  dans  le  vagin  agissant  comme  je 
l'ai  dit  plus  haut.  Quand  on  lâche  graduellement  l'utérus,  on  peut  dé- 
terminer par  la  façon  dont  il  se  renverse  le  siège  de  la  fixation.  Si  le 
fond  retombe  en  arrière  le  premier  c'est  lui  qui  est  fixé,  si  le  corps  est 
tiré  d'abord,  c'est  là  que  siège  l'adhérence. 


564  Livre  de  Brandt. 


Pour  détacher  le  rectum  de  l'utérus  on  opère  de  la  façon  suivante  : 
la  malade  étant  dans  l'attitude  demi-couchée,  on  antéverse  l'utérus 
autant  que  faire  se  peut  par  le  procédé  décrit  sous  le  nom  de  procédé 
abdomino-recto-vaginal.  Les  doigts  de  la  main  extérieure  pénètrent, 
comme  je  l'ai  dit,  un  peu  au-dessus  du  fond,  pour  pouvoir  déprimer  la 
paroi  rectale  jusqu'à  la  face  postérieure  de  l'utérus.  Le  col  saisi  avec 
les  deux  doigts  intérieurs  est  solidement  fixé  en  haut  et  en  arrière. 
Voici  comment  :  l'index  et  le  pouce  croisés,  celui-ci  à  droite,  l'autre  à 
gauche,  saisissent  la  paroi  recto-vaginale,  de  façon  que  l'angle  ou- 
vert en  haut,  qu'ils  forment  dans  cette  situation,  maintienne  le  col 
à  peu  près  comme  fait  un  pessaire.  Les  doigts  de  la  main  libre  placés 
derrière  l'utérus,  par  de  petits  mouvements  dirigés  en  arrière  et  en 
bas,  assez  énergiques,  refoulent  la  paroi  rectale  qu'ils  invaginent.  Les 
mouvements  seront  exécutés  près  du  fond  de  l'utérus  et  du  bord  supé- 
rieur de  la  fixation  et  simultanément  le  fond  de  l'utérus  sera  conduit, 
de  plus  en  plus,  en  avant.  La  plus  petite  violence  est  interdite. 

Quand  la  fixation  est  latérale,  la  mobilité  utérine  est  moindre.  Si 
l'utérus  est  fixé  en  outre  aux  parois  osseuses,  on  le  libère  d'abord  de 
cette  attache  par  les  procédés  ordinaires  :  massage  et  étirements  de  la 
fixation  concurremment  pratiqués.  La  manipulation  est  très  fatigante; 
on  doit  faire  des  pauses  et  sans  abandonner  l'utérus.  Le  mieux  est  de 
lever  le  coude  de  façon  que  les  doigts,  la  main  et  l'avant-bras  forment 
une  ligne  droite. 

Il  est  assez  rare  qu'on  réussisse  à  libérer  l'utérus  et  à  lui  rendre  sa 
position  normale.  Dans  bien  des  cas  on  ne  réussit  que  pour  la  partie 
supérieureou  pour  un  des  côtés  et  dès  qu'on  lâche  les  doigts,  le  rectum 
tire  l'utérus  en  arrière.  L'échec  est  quelquefois  complet  ;  mais  massage 
et  extension  atténuent  les  inconvénients  inhérents  aux  adhérences. 

VII.  —  DÉPLACEMENTS  MOBILES 


Il  est  souvent  difficile,  ou  môme  impossible  de  les  guérir.  Aussi 
devrait-on  s'efforcer  de  les  prévenir.  Je  crois  —  je  l'ai  déjà  dit  — 
qu'ils  dépendent,  dans  bien  des  cas,  de  négligences,  d'erreurs  ou  de 
violences  commises  pendant  l'accouchement  ou  les  suites  de  couches. 
Bien  que  ce  ne  soit  pas  mon  affaire  de  trancher  pareilles   questions, 


Livre  de  Brandt.  565 


je  me  permettrai  d'indiquer  une  de  ces  erreurs,  cause  fréquente  à 
mon  sens  de  la  rétroversion  mobile.  Un  grand  nombre  de  nos  malades 
m'ont  appris  que  pendant  leurs  suites  de  couches  non  seulement  elles 
restaient  neuf  jours  et  plus  au  lit,  mais  qu'on  les  engageait  à  s'y  tenir 
sur  le  dos.  En  admettant  que  les  médecins  ne  soient  pas  toujours  exi- 
geants à  cet  égard,  les  sages  femmes  le  sont  et  la  majorité  des  accou- 
chements sont  faits  par  elles.  Or  l'utérus  est,  pendant  les  premiers 
neuf  jours,  tellement  lourd  que  son  poids  seul  peut  avoir  une  in- 
fluence sur  les  ligaments.  Bien  est-il  vrai  que  l'involution  est  rare- 
ment assez  complète  avant  le  neuvième  jour  pour  qu'il  puisse  choir 
à  côté  du  promontoire  ;  mais  cependant  l'entrave  au  prompt  retour 
de  l'élasticité  ligamentaire  me  paraît  probable  surtout  si  la  femme  est 
affaiblie.  Le  repos  est  sans  doute  indispensable  après  l'accouchement; 
mais  ne  V obtiendrait-on  pas  mieux  en  laissant  à  la  femme  la  liberté  de 
se  mettre  à  sa  fantaisie  sur  le  dos  ou  sur  le  coté?  Combien  le  repos 
dans  une  position  fixe  est  peu  enviable  !  On  devrait  y  condamner  ceux 
qui  le  recommandent. 

Une  autre  cause  assez  fréquente  des  déplacements  utérins  est  l'habi- 
tude de  retenir  les  urines.  Les  femmes  y  sont  sujettes,  par  ignorance 
des  dangers  auxquels  elles  s'exposent  et  par  les  difficultés  qu'elles  ren- 
contrent, surtout  dans  les  grandes  villes,  pour  vider  leur  vessie  au  pre- 
mier besoin . 

Est-il  possible  de  rendre  aux  ligaments  relâchés  en  totalité  ou  en 
partie  leur  vitalité,  et  de  les  tonifier?  Une  ample  moisson  d'expérien- 
ces me  parait  le  démontrer.  Le  vagin  relâché  devient  plus  ferme,  plus 
court,  plus  étroit.  Le  plancher  pelvien  affaibli  recouvre  la  force. 
L'utérus,  anomatement  mobile,  se  fixe  de  plus  en  plus  en  situation  phy- 
siologique. Pourquoi  on  échoue  dans  certains  cas,  malgré  un  long  trai- 
tement, pourquoi  dans  d'autres  on  réussit  sans  peine,  même  en  peu  de 
séances,  je  n'en  sais  rien.  L'âge  et  l'état  général  de  la  malade  semblent 
cependant  avoir  une  grande  importance. 

Les  modifications  séniles  sont  en  général,  mais  pas  toujours,  défavo- 
rables. Si,  dans  la  règle,  les  déplacements  anciens  exigent  un  traitement 
plus  long  que  les  récents,  cependant  les  difficultés  ne  sont  pas  toujours 
en  rapport  direct  avec  la  durée.  J'ai  vu,  —  et  cela  est  vrai  surtout  des 
prolapsus  —  que.  môme  pour  les  chutes  totales  et  anciennes,  le  pronos- 
tic peut  être  favorable  quand  les    malades  ne  sont  pas  trop  âgées,  les 


566  Livre  de  Brandt. 


ligaments  paraissant  au  toucher  encore  vigoureux.  Il  arrive  que  l'uté- 
rus reste  en  place  dès  les  premières  séances  et  môme  dès  la  première. 
Si  je  suis  parvenu,  clans  certaines  circonstances,  à  obtenir  une  position 
normale  durable  après  un  traitement  long,  je  dois  ajouter  que,  pour  ce 
qui  concerne  les  prolapsus,  ceux-là  seuls  sont  guéris  dont  la  réduction 
définitive  est  obtenue  en  huit  ou  quinze  jours  d'un  traitement  bien 
exécuté.  Les  autres  persistent  ou  sont  seulement  atténués  après  un 
très  long  traitement.  Lorsque  la  réduction  est  rapidement  obtenue,  on 
ne  doit  cependant  donner  congé  à  la  malade  qu'après  avoir  obtenu  l'an- 
téposition  physiologique  ou  à  peu  près. 

La  variation  des  résultats  dans  le  traitement  des  déplacements  mo- 
biles dépend  sans  doute  de  l'innervation  et  d'un  plus  ou  moins  haut 
degré  de  paralysie.  Les  femmes  qui  ont  porté  des  pessaires  m'ont  sem- 
blé plus  rebelles  à  la  guérison  que  d'autres  dont  le  pronostic  à  première 
vue  paraissait  moins  favorable. 

Dès  que  l'utérus  commence  à  garder  une  position  correcte  entre  les 
séances,  —  utérus prolabés  ne  faisant  plus  issue  au  dehors,  utérus  ré- 
troversés  se  maintenant  antéfléchis  —  on  doit,  surtout  au  début,  éviter 
avec  soin  tout  ce  qui  peut  troubler,  même  momentanément,  la  position. 
Faute  de  précautions,  l'ancien  état  reparaît,  avec  aggravation,  car  la  ré- 
duction peut  être  plus  difficile  à  obtenir.  Interdire,  par  conséquent,  les 
grands  efforts  de  garde-robe  qui  pourraient  abaisser  ou  même  expulser 
en  partie  l'utérus  prolabé,  ou  renverser  cet  organe  si  la  malade  avait 
une  rétroversion.  Evacuer  fréquemment  la  vessie  S'épargner  les  lon- 
gues courses,  le  soulèvement  des  fardeaux,  l'ascension  des  étages,  etc. 
etc..  Pendant  le  massage  comme  pendant  l'élévation  il  est  essentiel  de 
maintenir  la  position  normale.  Tout  cela  me  prouve  qu'il  sérail  préfé- 
rable de  traiter  ce  genre  de  malades  dans  une  clinique. 

J'ai  observé  fréquemment  que  tel  ou  tel  mouvemeni  gymnastique  pou- 
vait  faire  rétroQéchir  un  utérus  antéversé  quelques  jours  avant,  et  resté 
jusque-là  en  position  normale  ;  élévation  mal  faite,  contraction  des 
muscles  abdominaux,  rotation  des  cuisses,  etc.  On  venail  de  pratiquer 
le  massage  contre  la  constipation  lorsque  j'ai  constaté  la  chose  pour  la 
première  fois.  Je  m'assurai  de  l'effet  produit  en  appliquant  l'index 
sur  le  col  que  je  refoulai  en  arrière  pendant  l'exécution  du  massage,  .le 
prévins  la  personne  qui  l'exécutait  des  risques  que  certaines  manœuvres 
faisaient  courir  à  l'utérus,  et  le  renversement  fut  désormais  évité. 


Livre  de  Brandt.  567 


Dans  un  hôpital  où  Ton  essayait  ma  méthode  pour  les  prolapsus, 
dès  que  l'utérus  commençait  à  rester  en  place,  on  ne  se  contentait  pas 
de  faire  pousser  la  malade  pour  constater  le  résultat,  mais  on  tirait  en 
bas  le  col  saisi  dans  une  pince.  Il  est  incroyable  qu'un  médecin  com- 
mette une  pareille  faute  et  il  serait  merveilleux  qu'on  réussît  malgré 
elle  à  guérir  un  prolapsus. 

Pour  rendre  la  tonicité  aux  ligaments  relâchés  et  faire  disparaître  les 
déplacements  qui  en  sont  la  conséquence,  l'opération  principale  est, 
l'élévation  qui  diffère  suivant  les  cas.  Le  but  à  atteindre  est  le  réveil  de 
lacontractilité,  par  des  extensions  courtes,  pas  trop  énergiques,  secon- 
dées de  vibrations,  pour  les  attaches  trop  lâches,  et  pour  celles  qui  sont 
roidieset  raccourcies  lesextensions  assez  vigoureuses  pour  que  larétrac- 
tion  ne  se  reproduise  pas  au  moins  de  suite.  L'élévation  n'influence  pas 
seulement  les  parois  vaginales,  mais  les  ligaments  supérieurs  et  le 
péritoine.  Pour  exciter  et  tonifier  les  ligaments  relâchés,  le  tapotement 
sacré  est  utile.  On  le  pratique  dans  diverses  attitudes  suivant  l'état  des 
organes  génitaux.  De  même,  je  cherche  à  stimuler  l'innervation  des 
ligaments  au  moyen  de  pressions  vibrantes,  légères  mais  précises,  dont 
le  point  d'application  se  trouve  à  droite  et  à  gauche  du  promontoire, 
sur  le  grand  sympathique  et  un  peu  plus  bas  et  plus  profondément 
sur  le  plexus  hypogastrique.  On  opère  alors  par  le  vagin  et'  le  rectum. 
Lorsque  les  ligaments  postérieurs  sont  relâchés,  j'exerce  la  pression  vi- 
brante autour  d'eux  et  sur  leur  point  d'attache.  J'ajoute  en  cas  de  pro- 
lapsus vaginal  la  compression  avec  vibration  du  nerf  honteux.  Contre 
le  relâchement  péri  néal  j'agis  parle  mouvement  des  adducteurs,  bassin 
soulevé,  et  souvent  par  une  gymnastique  que  la  malade  exécute  chez 
elle  trois  à  cinq  fois  par  jour.  Voici  en  quoi  elle  consiste  :  debout  et 
appuyée  ou  couchée  sur  le  dos,  la  femme  croise  les  jambes,  serre  forte- 
ment les  cuisses  et  contracte  son  périnée  de  façon  à  le  tirer  en  dedans. 
Le  mouvement  est  répété  chaque  fois  à  trois  ou  quatre  reprises. 

Les  malades  atteintes  derétrodéviations,  descentes  et  prolapsus,  nese 
lèveront  pas  comme  on  le  fait  d'ordinaire,  pour  ne  pas  nuire  aux  effets 
du  traitement.  Ou  bien,  on  les  aidera  en  appliquant  une  main  sur  la 
nuque,  l'autre  entre  les  épaules  et  elles  se  tiendront  raides  (nuque  et 
dos)  pendant  qu'on  les  soulèvera;  ou  bien  on  leurapprendra  à  se  lever 
sans  aide,  soit  en  mettant  leurs  bras  derrière  elles  et  se  dressant  sur 
eux,  soit  —  et  cela  vaut  mieux  —  en   se  tournant  d'abord  sans  brus- 


568  Livre  de  Brandt. 


qunrie  sur  le  ventre,  puis  en  se  mettant  à  genoux  pour  se  redresser 
ensuite  sur  les  bras  comme  point  d'appui.  Dans  ces  derniers  temps,  je 
relève  moi-même  la  malade  après  le  massage  de  la  manière  suivante  : 
l'index  étant  introduit  dans  le  vagin  entre  les  jambes  et  non  sous  la 
cuisse  gauche,  je  l'applique  sur  le  col  très  haut,  puis  je  saisis  de  ma 
main  libre  les  deux  mains  de  la  malade  qui  pose  à  terre  son  pied  gau- 
che et  que  je  relève.  Quand  elle  est  debout  je  refoule  le  col  en  arrière  et 
en  haut  et  par  ce  refoulement  je  permets  aux  ligaments  excités  par 
l'élévation  de  se  contracter  et  je  relâche  toutes  les  attaches  antérieures. 
Suivent  un  tapotement  léger  et  un  effleurage dorsal  répétédeuxou  trois 
fois;  puis  la  malade,  au  moins  en  cas  de  prolapsus,  se  repose  cinq  à 
dix  minutes  couchée  sur  le  ventre  avec  un  coussin  sous  celui-ci.  Les 
complications  peuvent  naturellement  exiger  d'autres  mouvements 
gymnastiques.  Voici  l'ordre  et  la  marche  ordinaire  de  mon  traitement  : 

1°  Tapotement  dorsal  et  sacré,  différemment  exécuté  suivant  les  cas. 

2°  Réduction,  s'il  y  a  lieu  ;  étirement,  massage,  etc. 

3°  Elévation. 

4°  Massage  dans  la  plupart  des  cas.  Par  ex.  :  pour  les  rétroflexions, 
sur  le  point  de  flexion. 

5°  Pression  sur  Thypogastrique  ou  sur  le  nerf  honteux,  s'il  y  a  lieu. 

6°  Mouvement  des  adducteurs  ou  des  abducteurs. 

Quand  les  déplacements,  surtout  les  rétropositions  sont  compliqués 
d'iiémorrhagies,  je  fais  exécuter  après  l'élévation  (il  m'arrive  aussi 
d'exercer  une  pression  vibratoire  sur  les  vaisseaux  hypogastriques) 
d'abord  le  mouvement  des  adducteurs  deux  ou  trois  fois  pour  faire 
contracter  le  périnée,  puis  immédiatement  après  le  mouvement  des 
abducteurs  trois  ou  quatre  fois  pour  agir  sur  le  sang.  Le  même  mou- 
vement est  toujours  indiqué  par  les  états  inflammatoires  quels  qu'ils 
soient. 

7°  Torsion  du  tronc  (prolapsus). 

8°  On  aide  la  malade  à  se  lever  pendant  la  rétropulsion  du  col. 
Tapotement  sacré,  léger.  Repos  sur  le  ventre. 


Livre  de  Brandt.  569 


VIII,  —  CHANGEMENTS  DE  FORME  ET  DE  CONSISTANCE 
DE  L'UTÉRUS 


J'ai  maintes  fois  constaté  que  la  rétroversion,  indépendamment  de 
l'augmentation  de  volume  générale  qu'elle  produit,  cause  rallongement 
de  l'utérus.  L'augmentation  de  volume  générale  dépend  à  mon  sens  de 
la  torsion  des  ligaments  larges  d'où  résulte  la  gêne  circulatoire.  Elle 
disparaît  graduellement  dès  que  l'utérus  reste  en  position  normale. 
L'allongement  au  contraire  nie  paraît  être  le  résultat  d'une  tension 
mécanique  sans  que  je  puisse  l'expliquer.  L'allongement  est  la  consé- 
quence immédiate  de  la  rétroversion.  II  cesse  dès  que  la  réduction  est 
opérée.  J'ai  vu  un  utérus  rétroversé,  dont  le  col  était  allongé.  Sa 
portion  inférieure  avait  à  peu  près  la  forme  et  la  grosseur  d'une  cerise. 
Après  réduction  le  col  se  raccourcissait  et  recouvrait  la  forme  normale. 

On  trouve  quelquefois  un  utérus  rétroversé,  allongé  parce  que  le  col 
est  tiré  en  avant  par  le  raccourcissement  des  attaches  antérieures. 

Quand  on  réussit  à  redresser  l'utérus  on  constate  pendant  la  réduc- 
tion qu'il  se  contracte  et  que  le  corps  est  tiré  vers  le  pubis. 

En  général,  on  observe  que  les  utérus  rétro  versés,  augmentés  de 
volume  ou  modifiés  d'une  façon  quelconque,  deviennent  plus  petits  et 
plus  normaux  après  réduction.  Les  augmentations  totales  ou  partielles 
dues  aux  prolapsus  diminuent  pareillement  ou  disparaissent  dès  que 
l'organe  commence  à  rester  dans  le  vagin.  Ces  phénomènes  dépendent 
de  la  liberté  circulatoire  qui  est  l'effet  d'une  meilleure  situation  de 
l'organe. 

Flexions  de  l'utérus.  — Les  rétroflexions  ou  même  les  simples  rétro- 
versions sont  très  souvent  accompagnées  de  fortes  hémorrhagies  qui 
presque  toujours  diminuent  par  le  redressement,  mais  d'habitude  la 
dysménorrhée  manque.  Par  contre,  elle  est  la  compagne  ordinaire  des 
antéllexions. 

La  llexion  de  l'utérus  rétrofléchi  disparait  presque  toujours,  quand  on 
le  redresse  ou  se  change  en  une  an  té  flexion  molle.  En  règle  on  emploie 
le  même  traitement  que  pour  les  rétroversions  simples,  seulement  on 
mas>e  l'angle  de  flexion  ;  massage  léger  et  court.  Si  les  rétroflexions 
sont  en  général  plus  lentes  et  plus  difficiles  à  guérir  que  les  rétrover- 


570  Livre  de  Brandt. 


sions,  cela  tient  au  relâchement  de  l'angle  de  flexion  contre  lequel 
on  doit  agir  par  les  légers  massages.  Tant  qu'on  n'a  pas  réussi,  le  corps 
se  renverse  pour  la  moindre  cause.  Dans  certains  cas  où  le  relâchement 
de  l'angle  rendait  le  redressement  si  difficile  qu'il  fallait  employer  le 
procédé  abdomino-recto-vaginal,  je  suis  arrivé  à  modifier  laconsistance 
suffisamment  pour  opérer  avec  grande  facilité  plus  tard  par  le  procédé 
ahtlomino-vaginal.  Je  conclus  de  mes  expériences  du  traitement  des 
flexions  que  les  atrophies  de  l'angle  de  flexion  peuvent  disparaître  en 
améliorant  la  nutrition  des  tissus  par  les  réductions  répétées,  le  mas- 
sage et  la  gymnastique;  mais  s'il  y  a  rétraction  et  formation  de  tissu 
cicatriciel,  les  succès  sont  rares. 

L'antéflexion  s'accompagne  rarement,  mais  s'accompagne  d'une  rai- 
deur de  l'angle,  plus  ou  moins  prononcée.  D'autres  fois  il  va  relâche- 
ment. La  raideur  peut  avoir  pour  cause  une  forte  traction  de  l'isthme 
en  arrière.  La  dysménorrhée  et  la  stérilité  peuvent  exister  et  disparaî- 
tre si  l'on  corrige  la  forme  vicieuse  de  l'utérus.  Dans  ces  derniers  cas 
les  ligaments  postérieurssont  d'ordinaire  contractés,  la  partie  vaginale 
du  col  regarde  en  avant  dans  la  direction  du  vagin,  le  fond  est  en  avant 
au-dessus  de  la  vessie.  Le  principal  est  d'étirer  les  ligaments  raccour- 
cis; mais  l'élirement  sera  suivi  de  massage,  et  le  massage  sera  conti- 
nué pendant  un  certain  temps.  Il  arrive  dans  les  cas  difficiles  qu'après 
extension  des  ligaments  et  lorsque  les  ovaires  que  je  suppose  par  exem- 
ple placés  primitivement  en  haut  et  en  arrière  ont  repris  leur  place,  il 
arrive,  dis-je,  que  l'antéflexion  forte  persiste.  Si  je  rétroverse  alors  le 
corps  utérin  je  constate  quecolet  corps  sont  rectilignes. 

H  m'est  arrivé  de  trouver  le  lendemain  la  rétroversion  persistante 
mais  le  fond  revenait  plus  ou  moins  en  avant  ;  il  y  avait  flexion  du 
corps,  le  col  et  le  segment  inférieur  formant  une  ligne  droite.  Si  j'ame- 
nais le  fond  en  avant,  L'antéflexion  habituelle  se  produisait.  Si  je  pres- 
sais l'utérus  redressé  pendant  quelques  instants  contre  l'index  vaginal  et 
le  pubis,  de  façon  à  le  tenir  droit,  dès  que  je  le  lâchais  l'antétlexiou  re- 
paraissait comme  si  l'organe  fléchissait  sous  un  effort  extérieur.  Si  je 
renversais  le  fond,  l'utérus  redevenait  rectiligne.  Evidemment  l'utérus  a 
perdu  sa  tonicité  ;  mais  pourquoi  la  flexion  du  corps  en  avant  ?  Est-il  tiré 
par  le  feuillet  antérieurdes  ligaments  larges?  J'ai  constaté  que  la  flexion 
commence  au  moment  où  le  fond  de.  l'utérus  pendant  l'opération  de 
redressement  atteint  à  peu  près  la  moitié  de  sa  course.  Il  se  fléchit  en 


Livre  de  Brandt.  571 


avant  comme  si  les  ligaments  le  comprimaient  en  même  tempsde  haut 
en  bas  et  de  bas  en  haut.  Je  me  rappelle  deux  malades  chez  lesquelles 
l'utérus  petit  était  fortement  antéfléchi  avec  roideur  de  l'angle  de 
flexion.  Dès  qu'on  rétro  vers  ait  cet  utérus,  non  seulement  l'angle  de 
flexion  mais  la  raideur  disparaissaient,  de  sorte  que  l'utérus  restait 
d'un  jour  à  l'autre  droil  et  rétroversé.  Sitôt  que  je  redressais  l'organe, 
l'angle  de  flexion  et  la  roideur  se  reproduisaient.  Sur  une  jeune  fille  de 
17  ans,  j'ai  trouvé  à  un  premier  examen  pratiqué  le  Ier  juillet  l'utérus 
rétroversé  très  petit.  Le 27 juillet  suivant,  l'utérus  restait  enantéflexion 
forte  et  tous  les  troubles  avaient  disparu.  Dans  tous  ces  cas  la  roideur 
n'est  qu'apparente  puisque  la  rétroversion  la  fait  disparaître  avec  la 
flexion.  C'est  probablement  la  compression  ligamentaire  en  deux  sens 
dont  je  parlais  fout  à  l'heure  qui  maintient  avec  force  l'utérus  dans 
cette  altitude. 

Les  utérus  très  fortement  fléchis  avec  raideur  de  l'angle  sont  en 
général  petits.  Jusqu'en  1882,  ils  ont  défié  mes  efforts.  Le  7  février  de 
cette  année,  j'entrepris  de  traiter  une  jeune  fille  dont  l'utérus  présen- 
tait une  flexion  à  angle  aigu.  Je  fis  tous  les  jours  l'élévation,  le  col 
étant  fixé  par  mon  doigt  en  arrière  contre  le  sacrum,  tandis  que  l'aide 
saisissant  haut  le  corps  et  élevant  l'organe,  chassait  le  fond  en  arrière. 
Nous  réussîmes  ainsi  à  renverser  l'utérus  le  long  du  sacrum.  Cette 
rétroversion  fut  entretenue  durant  plusieurs  jours  ;  l'angle  de  flexion 
était  massé  à  chaque  séance.  Plus  lard,  lorsque  je  redressai  le  corps, 
l'utérus  se  mit  eu  antéversion  forte,  mais  la  flexion  avait  presque  dis- 
paru. Je  continuai  à  refouler  le  corps  en  arrière  tous  les  jours  et  à 
masser  le  col  à  droite  et  à  gauche. 

Pour  redresser  l'utérus  antéfléchi  (sans  ou  avec  flexion  à  angle  aigu) 
pètil  et  dui-,  le  mieux  est  d'introduire  l'index  clans  le  rectum,  le  pouce 
dans  le  vagin  et  de  mettre  les  doigts  libres  sur  le  fond  en  avant.  On 
fixe  avec  l'index  le  segment  utérin  le  plus  saillant  en  arrière,  et  le  col 
avec  le  pouce  en  avant,  et  de  la  main  libre  on  cherche  à  refouler  le 
corps  en  arrière;  le  tout  avec  prudence.  On  réussit  vite,  d'ordinaire,  à 
redresser  l'utérus  en  le  rétroversant  ;  il  repose  droil  sur  l'index;  ma- 
n  l'iivre  quotidienne  jusqu'à  ce  que  l'utérus  reste  rétroversé.  Quelques 
jo  irs  suffisent  habituellement  [tour  que  ce  résultat  soit  obtenu.  On 
masse  tous  les  jours  le  point  de  flexion.  Ne  pas  réduire  trop  tôt   l'utérus 

rétroversé,  parce  que  l'antéflexion  se  reproduirait.  Essayez  après  quatre 


572  Livre  de  Brandt. 


ou  cinq  jours,  et  si  de  suite  et  dans  les  jours  qui  suivent,  l'utérus 
s'a  n  té  fléchit  peu  ou  point,  ne  le  rétroversez  plus.  Autrement,  rétro- 
versez-le  de  nouveau  pour  le  laisser  dans  cette  position  pendant  le 
même  laps  de  temps. 

Quand  une  flexion  forte  entrave  l'écoulement  des  liquides,  il  est 
capital  de  ne  pas  la  laisser  se  reproduire.  Alors  abstenez-vous  plus 
longtemps  du  redressement  de  la  rétroversion  artificielle.  Cela  n'a  pas 
un  inconvénient  comparable  à  celui  qu'on  veut  supprimer. 

Des  règles  douloureuses  peuvent  être  la  conséquence  d'une  anté- 
flexion  qui  ne  semble  pas  très  prononcée.  Si  les  douleurs  ne  sont  pas 
excessives,  je  ne  conseille  pas  la  rétroversion  provoquée,  car  les  incon- 
vénients de  cette  position  anormale  pourraient  être  pires  que  le  mal. 
On  se  contente  de  refouler  avec  l'index,  par  le  vagin,  le  col  en  arrière  et 
défaire  le  massage  indispensable.  Avec  la  main  libre  on  réussit,  en 
général,  à  mettre  l'utérus  en  droite  ligne  sur  l'index. 

xVgir  par  pression  avec  la  main  libre  sur  les  ligaments  sacro-utérins 
et  non  sur  l'utérus,  est  préférable,  plus  sûr,  plus  rapide.  Tournez  la 
face  palmaire  contre  le  promontoire,  coude  en  l'air,  pour  opérer  avec 
efficacité. 

Utérus  trop  gros  ou  trop  petits.  —  Stimuler  l'innervation,  c'est 
activer  la  circulation  et  accroître  la  nutrition.  Pour  stimuler  les  nerfs 
d'un  organe,  on  ne  saurait  jamais  le  toucher  trop  délicatement.  Pour 
masser  un  utérus  atrophié,  on  n'aura  jamais  la  main  trop  légère.  In 
massage  léger  par  contre  active  peu  ou  point  la  résorption.  Le  massage 
léger  bien  pratiqué  détermine  parfois  une  augmentation  de  volume 
très  rapide,  mais  c'est  d'abord  la  forme  et  la  consistance  de  l'organe  et 
non  le  volume  qui  se  modifient.  En  trois  jours,  elles  peuvent  devenir 
presque  normales.  La  gymnastique  congestionnante  augmente  la  nu- 
trition, et  grâce  à  elle,  on  obtient  plus  vite  le  retour  au  volume  normal 
d'utérus  trop  petits.  Un  massage  fort,  persévérant,  surlout  si  le  traite- 
ment est  prolongé  et  s'il  est  secondé  par  la  gymnastique  dérivative,  a, 
comme  on  peut  penser,  un  effet  opposé.  11  active  la  résorption. 

Les  hémorrhagies  persistantes  et  la  consistance  spongieuse  de 
l'utérus  augmenté  de  volume,  coïncident  parfois.  Un  massage,  même 
modérément  fort,  employé  au  début  du  traitement,  ferait  grossir 
encore  l'utérus.  N'employez  donc  la  force,  ne  prolongez  donc  les  séances 
qu'après  être  arrivé  par  la  légèreté  à  faire  contracter  le  parenchyme  et 


Livre  de  Brandt.  573 


après  avoir  arrêté  le  sang.  Procédez  graduellement.  La  gymnastique 
dérivative  est  indispensable. 

Si  l'utérus  n'est  pas  seulement  plus  gros,  mais  plus  dur  qu'à  l'état 
physiologique,  vous  pouvez  essayer  la  force  et  la  prolongation  du  mas- 
sage avant  cessation  des  hémorrhagies  ;  mais  procédez  toujours  gra- 
duellement ;  légèreté  de  main  au  début.  Les  femmes  qui  ont  souffert 
pendant  des  années  de  fortes  hémorrhagies  ont,  très  souvent,  le  col 
augmenté  de  volume,  mou,  spongieux  avec  un  catarrhe  prononcé;  ori- 
fice béant  ;  corps  augmenté  de  volume  et  dur.  De  ces  deux  augmenta- 
lions  de  volume,  celle  du  col  disparaît  plus  vite  que  celle  du  corps  dans 
tous  les  cas,  et  en  général,  le  résultat  ne  se  fait  pas  attendre  ;  mais 
alors  que  la  totalité  du  col  est  revenue  à  la  normale,  le  corps  peut  rester 
longtemps  gros  et  dur. 

Quand  l'utérus  est  gros  et  les  règles  absentes,  n'employez  pas  la 
gymnastique  congestionnante,  car  la  grossesse  est  possible.  L'aménor- 
rhée pathologique  coïncide  d'habitude  avec  la  diminution  de  l'utérus. 
L'hypertrophie  pathologique,  avec  une  consistance  dure  ou  spongieuse, 
est  accompagnée  de  méno  ou  métrorrhagie.  Gros  utérus,  règles  retar- 
dées, pensez  à  la  grossesse. 

L'utérus  présente,  dans  sa  consistance,  des  variations  caractéristiques 
dépendant  d'abord  de  lanulli  et  de  l'uni  ou  multiparité. 

Il  y  a  des  utérus  très  petits  et  courts  surtout  de  corps,  lequel,  mou 
et  effilé  au  toucher,  coiffe  comme  une  casquette  le  col  court  lui-même 
et  épais,  très  dur  dans  sa  partie  vaginale  et  présentant  à  l'orifice  externe 
un  anneau  cartilagineux  béant,  à  travers  lequel  le  doigt  pénètre  jusqu'à 
l'orifice  interne.  Si  les  diverses  régions  sont  massées  d'après  les  règles 
que  j'ai  données,  forme  et  consistance  changent,  en  général,  vite.  La 
région  inférieure  devient  plus  souple,  la  supérieure  finit  par  l'emporter 
comme  volume,  en  longueur,  épaisseur  et  largeur.  L'utérus  reprend 
peu  à  peu  sa  forme  normale. 

Il  n'est  pas  rare  de  voir  paraître  au  cours  du  traitement  un  écoule- 
ment, quelquefois  même  une  ulcération  qui  guérit  vite.  Le  plus  sou- 
vent, il  y  a  de  fortes  hémorrhagies  qui  nécessitent  un  traitement 
gymnastique  dérivatif.  J'ai  traité  cependant  une  jeune  tille  chez 
laquelle  la  gymnastique  congestionnante  était  indiquée. 


574  Livre  de  Brandi. 


[X.  —  ÉTATS  INFLAMMATOIRES  DE  L'UTÉRUS 


C'est  une  erreur  accréditée  parmi  les  médecins  que  le  massage  et  les 
manipulations  abdominales  provoquent  l'hyperémie  des  organes  géni- 
taux et  par  conséquent  sont  contr'indiqués  par  les  états  inflamma- 
toires. Sans  doute  on  peut.au  moyen  d'un  pincement  ou  d'une  pression, 
suspendre  instantanément  le  cours  du  sang,  mais  ce  qui  est  capital, 
c'est  l'effet  consécutif  consistant  en  une  accélération  du  courant  san- 
guin et  l'écoulement  plus  rapide  des  liquides  stagnants,  d'où  résulte 
une  résorption  plus  active.  Donc  le  massage  et  les  manipulations  lo- 
cales ont  une  puissance  peut-être  incomparable  pour  guérir,  inflam- 
mations chroniques,  ulcères,  etc.,  d'une  façon  naturelle,  c'est-à-dire  en 
favorisant  les  efforts  curatifs  de  la  nature.  Le  même  traitement  permet 
de  guérir  les  hémorrhagies  de  la  muqueuse  utérine.  Ce  n'est  pas  le 
massage  seul  qui  est  efficace  en  pareille  circonstance,  c'est  encore  la 
gymnastique  qui  précipite  le  courant  sanguin  à  la  périphérie  du  tronc 
et  des  membres.  De  même,  les  élévations  exécutées  pour  un  déplace- 
ment simultané  agissent  par  contre-coup  sur  l'utérus  même,  surtout 
si  elles  sont  combinées  avec  des  pressions.  Si  l'état  inflammatoire  de 
l'utérus  est  compliqué  d'un  état  semblable  de  son  entourage  ou  de  dé- 
placement, le  traitement  de  ces  états  pathologiques  concomitants  est 
indispensable  et  sert  indirectement  à  la  guérison  de  l'affection  uté- 
rine. 

L'état  inflammatoire  de  l'utérus  est  toujours  —  l'expérience  me  l'a 
prouvé  —  favorablement  influencé  par  l'élévation  quand  des  exsudats, 
des  contractures  ou  des  fixations  ne  rendent  pas  l'opération  nuisible 
ou  dangereuse.  L'élévation  a  aussi  une  action  salutaire  sur  les  écoule- 
ments dus  à  la  congestion  de  la  muqueuse.  On  y  joindra  le  massage. 

Beaucoup  de  médecins  ont  constaté  le  succès  de  mes  massages  en  cas 
de  métrite  chronique.  Mon  traitement  est  aussi  utile  contre  les  divers 
états  inflammatoires  utérins  que  contre  l'hypertrophie,  les  ulcères,  les 
prurits  qui  coïncident  avec  des  pertes  blanches  peu  abondantes  mais 
très  irritantes. 

Selon  que  la  métrite  occupe  le  col  ou  le  corps,  on  masse,  dans  le  pre- 
mier cas,  la  partie  inférieure  de  l'utérus  de  bas  en  haut,  dans  le  second 


Livre  de  Brandt.  575 


la  partie  supérieure  de  haut  en  bas;  mais  on  débute  toujours  parles 
lymphatiques  du  promontoire  et  de  ses  côtés,  et  on  combine  le  massage 
utérin  avec  celui  du  paramètre  en  se  dirigeant  en  dehors;  massage  un 
peu  prolongé  mais  au  commencement  court  et  léger.  Vous  pouvez  mas- 
ser vigoureusement  les  utérus  très  durs  et  peu  sensibles.  Les  utérus 
très  gros  saisissables  à  travers  les  parois  abdominales  avec  les  deux 
mains  sont  parfois  massés  très  vigoureusement  et  avec  profit  de  cette 
façon.  En  commençant  on  évite  de  le  tirer  et  de  l'élever  de  peur  d'irri- 
ter les  ligaments,  à  moins  que  l'hypertrophie  ne  soit  le  résultat  d'un 
prolapsus  ou  d'un  autre  déplacement.  L'élévation  est  alors  la  chose 
principale. 

La  règle  est  de  proportionner  la  force  du  massage  à  la  sensibilité, 
d'agir  avec  douceur  si  le  massage  est  suivi  de  petites  pertes,  ce  qui  se 
voit  en  cas  de  catarrhe  cervical  et  d'ulcères.  Le  traitement  est  long; 
malgré  l'amélioration  assez  rapide  qui  se  produit,  il  n'avance  que  len- 
tement. De  temps  à  autre,  sous  des  influences  diverses  (refroidissement 
des  membres  par  ex.)  il  y  a  des  exacerbations  et  aggravations  passa- 
gères. Les  femmes  paraissent  plus  sensibles  au  froid  et  à  la  fatigue 
pendant  le  traitement. 

Des  utérus  gros,  mous,  reprennent  le  volume  normal,  quelquefois 
étonnamment  vite.  Il  m'est  arrivé  de  réduire  ainsi  aux  proportions 
physiologiques  des  utérus  très  gros,  très  durs,  corps  et  col,  avec  métror- 
rhagies  concomitantes  et  ulcères;  mais  il  a  fallu  cinq  à  huit  mois  et 
même  davantage.  C'est  plutôt  le  volume  que  la  consistance  qui  a  été 
modifié  mais  on  serait  peut-être  arrivé  à  la  modification  de  consistance 
en  persévérant.  Les  ulcères  ont  en  général  disparu  assez  vite  et  les 
écoulements  sont  devenus  normaux.  J'ajoute  cependant  que,  dans  beau- 
coup de  cas,  on  constatera  par  expérience  l'impossibilité  de  la  restitu- 
tio  adintegrum,  mais  les  femmes  graduellement  améliorées  se  sentiront, 
en  fin  de  compte  bien  portantes,  capables  de  travailler  et  auront  des 
règles  normales.  Ces  résultats  obtenus  il  me  semble  superflu  de  conti- 
nuer le  traitement. 

Du  catarrhe  cervical  et  des  ulcères.  —  Il  serait  puéril  de  nier  ce 
que  l'expérience  médicale  a  maintes  fois  démontré,  à  savoir  la  guéri- 
son  des  ulcérations  par  cautérisation  ou  par  d'autres  procédés;  mais  le 
mien  m'a  paru  plus  rapide.  J'ajoute  ceci  : 

1°  J'ai  constaté  chez  des  femmes  guéries  de  leurs  ulcères  par  un  trai- 


576  Livre  de  Brandt. 


tement  médical,  que  les  dits  ulcères  ont  reparu  peu  après  le  début  de 
mon  traitement  et  se  sont  môme  agrandis; 

2°  D'autres  malades  qui  étaient  traitées  à  peu  près  de  même  façon 
n'ont  pas  eu  d'ulcération  ; 

3°  Les  ulcères  guéris  par  mon  traitement  ne  se  sont  jamais  reproduits, 
que  je  sache. 

Ces  faits  prouvent  que  les  ulcères  des  premières  femmes  avaient  été 
guéris  sans  que  le  mal  primitif  siégeant  dans  la  profondeur  eut  dis- 
paru. 

II  ne  faut  pas  enfermer  le  loup  dans  la  bergerie.  Mon  traitement  vise 
exclusivement  à  seconder  l'effort  de  la  nature  vers  la  guérison  en  tâ- 
chant d'obtenir  la  résorption  des  liquides  stagnants  au  moyen  de  mou- 
vements qui  stimulent  circulation  et  innervation  dans  la  région  génitale 
et  dans  l'organisme  en  général.  Si  la  guérison  des  ulcères  traités  par 
ma  méthode  est  persistante,  cela  tient  à  ce  qu'il  assainit  les  organes 
pelviens,  et  améliore  l'état  général. 

En  1871,  à  Skofde,  le  Dr  Skoldberg  examinant  une  femme  s'exprima 
ainsi  sur  son  compte  :  a  Voici  un  catarrhe  ulcérant.  L'ulcération  est 
magnifique.  La  guérison  douteuse.  Nous  sommes  deux  à  constater  le 
fait.  Tâchez  maintenant  d'en  venir  à  bout  par  votre  traitement.  »  Un 
mois  suffit.  La  malade  rentrée  chez  elle  bien  portante  eut  en  1873  un 
enfant  après  neuf  ans  de  stérilité.  En  1888  elle  continuait  à  se  bien 
porter. 

Le  massage  irrite  la  plaie  au  début,  mais  cette  irritation  n'est  pas 
de  longue  durée.  L'accélération  de  la  circulation,  la  stimulation  vaso- 
motrice  contribuent  à  faciliter  la  résorption  que  le  massage  local  déter- 
mine. De  petites  pertes  se  montrent  parfois,  quoique  rarement.  Elles 
n'ont  pas  d'importance  si  le  massage  est  léger. 

En  déprimant  les  culs-de-sac  vaginaux  avec  le  spéculum,  ou  en 
tirant  le  col  pour  examiner  les  ulcérations,  évitez  de  rétroverser  l'uté- 
rus. En  tous  cas  on  doit  s'assurer  de  l'antéversion  après  l'examen.  Les 
mouvements  dérivatifs  ordinaires  et  des  injections  tièdes,  matin  et 
soir,  seront  employés. 

En  cas  d'aménorrhée  les  élévations  sont  contr'indiquées,  et  il  faut 
se  dispenser  autant  que  possible  de  masser  le  corps  de  l'utérus.  On  s'en 
tient  à  celui  du  col. 


Livre  de  Brandt.  577 


X.  _  DES  NEOPLASMES 


Je  ne  saurais  dire  si  l'on  peut  tirer  un  avantage  quelconque  de  mon 
traitement  dans  le  cas  de  néoplasme  malin.  Je  n'en  ai  jamais  traité; 
toutes  les  fois  que  je  les  ai  soupçonnés,  j'ai  renvoyé  les  malades  aux 
médecins,  pour  la  confirmation  du  diagnostic  et  le  traitement.  Tout  ce 
qu'on  pourrait  obtenir  c'est  un  effet  palliatif. 

J'ai  traité  beaucoup  de  fibro-myomes  et  pendant  de  longs  mois,  sans 
grand  résultat.  On  procure  quelque  soulagement;  mais  je  n'ai  jamais 
vu  les  tumeurs  dures  et  d'une  certaine  étendue  devenir  plus  petites  et 
plus  souples.  Je  suis  cependant  disposé  à  croire  que  le  massage  a  quel- 
que influence  sur  le  développement  du  fibro-myome.  11  a  peut-être  une 
valeur  préventive  capable  de  modérer  ou  interrompre  le  développement 
des  tumeurs.  Les  troubles  qu'elles  causent  sont,  comme  on  sait,  fort  va- 
riables. Des  tumeurs  assez  volumineuses  peuvent  n'en  produire  aucun, 
et  rien  ne  motive  un  traitement.  D'autres  grosses  comme  des  pois  sont 
la  source  d'hémorrhagies  violentes  qu'on  peut  traiter  avec  grand  résul- 
tat comme  d'autres  métrorrbagies,  alors  même  que  les  fibro-myomes 
sont  gros.  Ces  derniers  déterminent  dans  bien  des  cas  de  violentes  et 
lancinantes  douleurs,  ou  un  fréquent  besoin  d'uriner  avec  douleurs  en 
urinant.  Ils  peuvent  gêner  mécaniquement  les  garde-robes.  Des  adhé- 
rences péritonéales  ou  la  compression  directe  des  nerfs  contre  la  paroi 
osseuse,  mais  en  général  la  contraction  de  l'utérus  même,  telles  sont  les 
causes  probables  de  ces  douleurs.  Kappelez-vous  la  douleur  éveillée  par 
la  pression  digitale  sur  l'intestin  rempli  de  matières  et  vous  compren- 
drez comment  les  tumeurs  dures  peuvent  produire  le  même  effet  sur- 
tout quand  le  rectum  est  encombré.  Il  faut  atténuer  ou  faire  disparaître 
les  phénomènes  douloureux,  ce  qui  arrive  souvent  dès  qu'on  a  réussi 
à  ébranler  les  adhérences  et  à  libérer  l'utérus.  Essayez  avec  prudence, 
augmentez  la  force  par  degrés.  Massez  seulement  l'utérus  et  les  tumeurs 
pour  commencer.  Vous  ajouterez  plus  lard  des  ébranlements  <>t  des 
extensions  à  droite  et  à  gauche.  A  la  libération  succède  l'élévation  (3e 
forme).  .Mes  malades  ont  tiré  proûl  des  élévations  pratiquées  dans  les  cas 
où  les  fibro-myomes  déterminaient  la  compression,  quoique  l'utérus  fût 
resté  mobile. 

37 


578  Livre  de  Brandt. 


En  résumé,  bien  que  mon  traitement  soit  seulement  palliatif,  je  le 
trouve  indiqué  pour  les  motifs  suivants  : 

1°  Il  peut  prévenir  ou  arrêter  le  développement  des  tumeurs. 

2°  Il  exerce  une  influence  sur  les  douleurs,  les  besoins  fréquents 
d'uriner,  la  gêne  des  garde-robes,  etc. 

3°  Il  diminue  les  hémorrhagies,  rend  la  force  aux  malades,  supprime 
la  gêne  respiratoire,  les  vertiges,  le  froid  aux  extrémités,  etc. 

J'envoie  toujours  aux  chirurgiens  les  polypes.  Si  les  pertes  persistent 
après  l'opération  on  peut  faire  usage  du  traitement. 

Il  est  arrivé  souvent,  à  moi  et  à  mes  élèves,  que  des  femmes,  traitées 
depuis  un  certain  temps,  aient  expulsé,  par  l'orifice  utérin,  des  polypes 
qui,  pour  une  raison  bien  compréhensible,  avaient  échappé  à  l'examen. 


XI.  —  TROMPES  ET  OVAIRES 


J'attribue  à  présent  aux  maladies  tubaires  bien  des  misères  gynéco- 
logiques avec  gonflement  latéral  du  bassin  et  douleurs  spontanées  que 
je  rapportais  jadis  aux  ovaires  ;  mais  il  m'a  été  toujours  difficile,  voire 
impossible,  de  diagnostiquer  les  affections  ovariennes  des  salpingiennes. 
Je  me  permettrai  à  ce  sujet  quelques  observations. 

Quand  on  saisit  entre  les  deux  mains  un  ovaire  légèrement  atteint, 
la  femme  éprouve  une  sensation  obliquement  en  arrière  dans  la  région 
sacro-lombaire  du  côté  correspondant.  Quand  la  trompe  est  saisie  de 
même  façon,  la  malade  n'éprouve  pas  cette  sensation.  Si  Ton  peut  sui- 
vre le  ligament  de  l'ovaire  jusqu'à  l'utérus  on  perçoit  son  point  d'atta- 
che au-dessous  de  la  corne,  mais  l'attache  de  la  trompe  est  sur  la  corne 
même. 

Quand  les  parois  abdominales  ne  sont  ni  très  épaisses,  ni  très  ten- 
dues, on  peut  chercher  la  trompe  saine.  Elle  s'offre  nettement,  au  tou- 
cher expérimenté,  surtout  quand  on  la  roule  entre  les  doigts,  comme  une 
corde  mince.  On  la  suit  d'une  part  jusqu'à  la  corne  de  l'utérus,  de  l'au- 
tre jusque  près  de  l'ovaire.  Si  quelque  état  pathologique  augmente  le 
volume  de  la  trompe,  elle  est  plus  facile  à  palper.  Généralement  elle 
est  alors  dure  près  de  l'utérus  ;  elle  s'épaissit  et  s'amollit  en  se  dirigeant 


Livre  de  Brandt.  579 


vers  l'extrémité  abdominale.  Elle  se  termine  souvent  par  un  kyste 
élastique  et  souple,  plus  ou  moins  étendu.  Je  n'en  ai  jamais  traité  de 
plus  gros  qu'un  marron  ou  qu'une  noix.  Le  ligament  de  l'ovaire  peut 
être  gonflé  et  dur,  mais  on  le  distingue  aisément  de  la  trompe  surtout 
par  son  point  d'attache  à  l'utérus. 

Dans  de  nombreux  cas  d'affections  tubaires,  on  observe  régulière- 
ment, une  semaine  après  cessation  des  menstrues,  de  violentes  douleurs 
spontanées  qui  durent  plusieurs  heures  et  cèdent  dès  que  la  malade 
perd  un  liquide  clair.  Les  sensations  éprouvées  par  la  femme  sont  ana- 
logues à  celles  qui  précèdent  l'écoulement  menstruel.  Quand  l'ovaire  est 
le  siège  de  la  douleur,  il  n'y  a  pas  de  perte.  Dans  quelques  cas  les  dou- 
leurs précédent  de  quelques  jours  les  règles  et  durent  autant  qu'elles. 

Quand  la  trompe  est  gonflée  dans  sa  partie  externe,  on  trouve  sou- 
vent le  tiers  interne,  surtout  près  de  l'utérus,  dur  et  sensible.  Je  crois 
pour  ma  part  que  dans  ces  cas  il  y  a  fermeture  du  segment  tubaire  voi- 
sin de  l'utérus,  par  boursouflure  des  parois,  ce  qui  joue  un  rôle  impor- 
tant dans  la  formation  des  collections  liquides. 

Quand  je  ne  puis  distinguer,  au  palper,  la  trompe  de  l'ovaire,  si  le 
tiers  interne  de  la  trompe  est  induré  et  sensible,  je  conclus  à  une  affec- 
tion tubaire.  On  peut  parfois  reconnaître  l'ovaire,  petit,  derrière  le 
kvste,  présentant  à  la  pression  la  douleur  qui  le  caractérise  et  s'étend  en 
haut  et  en  arrière.  Quant  on  a  à  faire  à  des  œdèmes  ovariens  ou  péri- 
ovariens,  ces  œdèmes  ne  diminuent  que  graduellement  à  chaque  séance. 
Au  contraire  la  trompe  se  vide  en  une  fois,  avec  la  sensation  d'écoule- 
ment déjà  mentionnée. 

Hydrosalpinx. 

La  trompe  peut  se  vider  pendant  le  massage,  ou  par  l'utérus  ou  par 
l'abdomen.  Le  premier  genre  d'évacuation  est  inoffensif,  le  second  esl 
parfois  dangereux.  Voilà  pourquoi  je  fais  mon  possible  pour  provoquer 
l'évacuation  par  l'utérus. 

Lorsque  au  cours  du  massage  une  poche  élastique  s'offre  tout  d'un 
coup  à  mes  doigts,  j'interromps  de  suite  la  séance,  et  le  lendemain  je 
cherche  un  point  induré  dans  la  partie  médiane  de  la  trompe,  et  l'ayant 
trouvé  je  le  masse  dans  la  direction  de  l'utérus  pour  frayer  le  chemin 
aux  liquides.  Dans  la  majorité  des  cas,  j'ai  réussi  de  relie  façon  à  vider 
la  trompe  dans  l'utérus.  L'évacuation  complète  s'est  toujours  faite  dans 


580  Livre  de  Brandt. 


l'intervalle  des  séances,   de  sorte  que   la  trompe  était  complètement 
affaissée  le  lendemain,  ou  s'affaissa  graduellement  en  quelques  jours. 

Je  cherche  donc  d'ahord  à  faire  disparaître  l'œdème  engorgeant  de  la 
partie  utérine  de  la  trompe  et  à  faire  passer  les  liquides  sans  violence. 
Souvent  la  malade  éprouve  la  sensation  d'écoulement  après  la  séance. 

Au  temps  où  je  ne  distinguais  pas  les  kystes  tubaires  des  exsudais, 
j'ai  certainement  vidé  de  ces  kystes  dans  l'abdomen,  sans  accident. 
Plus  tard,  dans  des  cas  où  l'évacuation  utérine  était  impossible,  j'ai 
encore  provoqué  l'évacuation  abdominale,  sans  préméditation.  On  sent 
alors  le  kyste  s'amollir  et  diminuer,  d'ordinaire  la  femme  n'éprouve  au- 
cune sensation. 

Souvent  le  kyste  se  reforme  peu  avant  les  règles  suivantes  ;  je  répète 
alors  les  mômes  manœuvres  que  je  résume  méthodiquement  ainsi  : 
supprimer  par  le  massage  tout  obstacle  à  l'écoulement  vers  l'utérus, 
puis  faire  cheminer  les  liquides  danscette  direction.  Le  plus  gros  kyste 
que  j'aie  vidé  à  dessein  dans  l'utérus,  l'était  comme  une  prune. Le  plus 
grand  que  j'aie  vidé  sans  intention  dans  l'abdomen  l'était  comme  mon 
doigt  (1). 

Aucun  accident,  je  le  répète;  mais  dans  un  cas,  après  évacuation 
d'un  kyste  dans  l'abdomen,  il  y  eut  de  violentes  douleurs,  de  neuf 
heures  du  soir  à  trois  heures  du  matin.  On  les  traita  par  des  compresses 
froides  fréquemment  changées.  Je  préviens  les  débutants  des  gros 
dangers  auxquels  ces  évacuations  peuvent  exposer  les  malades,  à  ce 
que  m'ont  raconté  les  médecins. 

Quand  les  trompes  sont  oblitérées,  la  récidive  du  kyste  se  produit 
tant  que  la  femme  est  réglée.  C'est  une  des  meilleures  raisons  à  invo- 
quer, pour  qu'on  tente  de  rétablir  la  perméabilité  du  conduit  d'abord  à 
l'extrémité  utérine,  puis  à  l'extrémité  abdominale,  s'il  y  a  moyen.  En 
théorie  j'admets  qu'on  puisse  faire  disparaître  de  cette  façon  la  stérilité 
mais  je  n'en  ai  aucune  preuve.  Je  termine  par  quelques  observations. 

Une  femme  de  20  ans  environ  avait,  lorsque  je  l'examinai  pour  la 
première  fois,  en  1868,  une  tumeur  gauche,  grosse  comme  le  poignet. 
A  cette  époque,  je  la  pris  pour  une  tumeur  de  l'ovaire.  Aujourd'hui  je 
la  considère  comme  un  kvs(e  tubaire.  La  malade  était  alitée  depuis 
longtemps  et  éprouvait  de  violentes  douleurs.    On  la  porta  chez  moi  et 

(!)  Les   doigts  de  Brandt  étaient   exceptionnellement  gros  et  exception! 
nient  lon^s. 


Livre  de  Brandt.  581 


une  semaine  après  le  début  du  traitement,  survint  un  écoulement 
vaginal  abondant  qui  cessa  quand  le  kyste  fut  vide.  Le  traitement  dura 
six  semaines  en  tout  et  la  malade  six  mois  plus  tard  m'écrivit  qu'elle 
était  bien  portante. 

C'est  en  1875,  que  j'ai  traité  pour  la  première  fois  de  tels  cas  en 
connaissance  de  cause.  Il  s'agissait  d'une  jeune  femme  qui,  une  se- 
maine après  les  règles,  était  prise  pendant  plusieurs  heures  de  fortes 
douleurs,  auxquelles  un  écoulement  vaginal  mettait  subitement  terme. 
Sur  le  conseil  de  son  médecin,  elle  était  restée  chez  elle  pendant  deux 
mois,  sans  amélioration.  Je  lui  dis  de  venir  chez  moi.  Le  traitement 
quotidien  qu'elle  entreprit  commença  peu  avant  les  règles.  L'extrémité 
de  la  trompe  gauche,  déjà  augmentée  de  volume,  s'accrut  graduelle- 
ment dans  la  semaine  qui  suivit  les  règles  et  atteignit  la  grosseur 
d'une  noix.  Au  bout  de  deux  heures  de  souffrances,  les  liquides  furent 
évacués,  clairs  comme  de  l'eau,  sans  couleur,  ni  odeur.  Disparition 
immédiate  des  douleurs  et  affaissement  de  la  trompe.  Kyste  et  douleurs 
diminuèrent  peu  à  peu,  et  après  quelques  mois,  la  malade  fut  et  resta 
bien  portante.  Je  n'ai  jamais  pu  palper  distinctement  la  partie  de  la 
trompe  qui  séparait  le  kyste  de  l'utérus.  Le  médecin  avait  affirmé  qu'il 
s'agissait  d'une  affection  tubaire. 

IL  V.  F.,  25  ans.  Traitement  commencé  en  avril  1890.  Toute  la 
trompe  droite  était  grosse.  Une  moitié  se  vidait  par  l'abdomen  dès  le 
premier  examen.  L'autre  moitié,  par  l'utérus,  le  lendemain.  Je  décou- 
vris alors,  au  milieu  de  la  trompe,  une  induration,  de  la  grosseur  d'une 
noisette,  qui  avait  séparé  les  deux  collections  liquides.  L'induration 
disparut  à  la  deuxième  séance.  L'année  suivante,  la  malade,  enceinte 
d'un  mois  environ,  eut  un  œdème  gros  de  3  cm.  environ,  du  tiers  in- 
terne de  la  même  trompe.  Un  massage  très  léger  le  fît  disparaître  en 
une  semaine. 

A.,  40  ans.  Traitement  institué  en  novembre  1890.  Kyste  de  la 
trompe  droite, gros  comme  une  cerise,  se  vidant  au  plus  léger  examen, 
et  par  l'abdomen,  car  ni  la  malade,  ni  moi,  ne  percevions  d'écoulement 
extérieur.  L'évacuation  du  kyste  ne  modifiait  en  rien  la  santé  de  la 
malade.  Je  la  débarrassai  en  six  semaines  et  elle  n'eut  pas  de  récidive. 

K.  B.  45  ans.  Traitement  commencé  en  janvier  1892.  Klle  avait  une 
tumeur  aussi  grosse  que  l'utérus  occupant  le  coté  droit  et  considérée 
par  les  meilleurs  gynécologues   comme  ovarienne.    La   malade   était 


582  Livre  de  Brandt. 


affaiblie  par  de  fortes  hémorrhagies  qui  avaient  débuté  avec  l'affection, 
remontant  a  24  ans,  et  par  des  humeurs  brûlantes,  périodiquement 
évacuées.  Le  massage  léger  diminuait  la  tumeur;  mais  le  lendemain, 
elle  était  aussi  grosse.  Cela  me  fit  admettre  un  kyste  tubaire.  J'essayai 
de  le  vider  et  après  la  deuxième  tentative,  il  y  eut  évacuation  par 
l'utérus.  Une  cuisson  douloureuse  du  vagin  et  de  l'utérus  la  suivit  et 
des  débris  de  muqueuse  en  quantité  .furent  expulsés  peu  après.  Ces 
expulsions  se  renouvelèrent  à  chaque  évacuation.  Je  les  attribue  à 
l'effet  corrosif  déterminé  par  le  passage  des  humeurs  acres  kystiques. 
Probablement  il  v  aura  des  pertes  utérines  anormales,  tant  que  les 
évacuations  kystiques  persisteront  ou,  du  moins,  auront  cette  àcrelé 
corrosive.  Puisque  la  corrosion  est  assez  forte  pour  détacher  la  mu- 
queuse, elle  est  capable  d'ulcérer  la  paroi  des  vaisseaux,  et  de  provo- 
quer des  hémorrhagies,  ce  qui  a  été  le  cas  ici.  Quelques  légers  mouve- 
ments circulaires  suffisaient  pour  vider  complètement  la  trompe  dont 
la  paroi  épaissie  et  dilatée  avait,  en  24  ans,  subi  des  modifications  qui 
sont  sans  doute  définitives. 

Les  dernières  évacuations  du  kyste  n'ont  pas  été  accompagnées  de 
douleurs  et  de  cuisson,  mais  de  fragments  de  la  muqueuse  et  d' hémor- 
rhagies, malgré  lesquelles  la  malade  est  venue  chez  moi  sans  interrup- 
tion. C'est  un  signe  d'amélioration  qui  me  fait  espérer  un  résultat 
meilleur  encore,  mais  la  guérison  reste  problématique  (1). 

En  cas  d'hydrosalpïnx  avec  dysménorrhée  concomitante,  on  es- 
saye dans  l'intervalle  des  règles  de  vider  le  kyste  et  d'empêcher  par  le 
massage  qu'il  se  remplisse  de  nouveau.  On  emploie  une  gymnastique 
faiblement  congestionnante  pour  diminuer  la  douleur  au  moment  des 
règles.  Ex.  :  n°5  X,  VI  avec  extension  de  la  jambe,  XLIÏ  a,  XXVI, 
XXIV  a,  et  XXV  —  Massage  léger  de  la  trompe,  n°  XL  -  IX. 

Avant  ce  traitement, qui  a  pour  but  d'obtenir  des  règles  non  doulou- 
reuses, on  s'efforce  d'abord  de  faire  disparaître  l'affection  tubaire. 

11  est  certain  que  le  massage  facilite  l'évacuation  delà  trompe  ;  mais 
il  est  non  moins  certain  que  malgré  toute  précaution  l'évacuation  peut 
être  abdominale. 

;l)  J'ai  vu  cette  malade  chez  Brandt  au  début  du  traitement,  qui  'a  été  très 
long,  avant  et  après  la  première  évacuation.  Il  m'a  tenu  au  courant  des  progrès. 
Les  dernières  nouvelles  qui  me  soient  parvenues  datent  de  1894.  A  cette  époque, 
M    e  K.  B.  était  bien  réglée.  Le  kyste  ne  se  vidait  pius  (Stapfer). 


Livre  de  Brandt.  583 


Dislocation  et  fixation. 

II  est  difficile  de  préciser  ce  qu'on  exprime  quand  on  parle  de 
position  normale  de  l'ovaire.  Chez  maintes  malades  qui  ont  et  ont  eu 
les  ovaires  toujours  libres  et  sains,  on  trouve  l'un  de  ces  organes  rap- 
prochés de  la  région  de  l'aine,  l'autre  haut  et  en  arrière  de  la  place 
ordinaire,  ou  bien  on  trouve  un  ovaire  près  de  l'utérus,  et  l'autre  à 
côté  de  la  paroi  pelvienne,  ou  bien  encore  tous  deux  en  haut  et  en 
arrière. 

Quand  l'ovaire  est  déplacé  en  haut  et  en  arrière,  sans  fixation,  il  est 
facile  de  le  tirer  en  bas  et  de  le  réduire  en  accrochant  le  ligament  de 
l'ovaire,  mais  quand  il  est  fixé  ce  n'est  pas  si  aisé. 

Si  la  fixation  est  postérieure  ou  postéro-latérale,  les  malades  se  plai- 
gnent en  marchant  d'une  sensation  de  faiblesse  dans  la  jambe  corres- 
pondante. 

En  1877,  j'examinai  une  jeune  fille  vigoureuse  qui  se  plaignait  de 
douleurs  continuelles  à  droite  dans  la  région  sacro-lombaire.  Les  dou- 
leurs augmentaient  pendant  la  nuit.  Pensant  à  une  ovarite,  je  cher- 
chai Fovaire  à  sa  place  ordinaire  ;  mais  en  vain.  Je  finis  parle  décou- 
vrir à  droite  du  sacrum,  très  haut,  en  arrière,  à  un  pouce  à  peu  près 
au-dessus  du  fond  de  l'utérus.  Il  était  sensible,  gros  comme  une  grosse 
prune.  II  ne  me  fut  pas  possible  de  le  conduire  en  bas  vers  la  paroi  laté- 
rale du  bassin,  par  les  mouvements  circulaires  légers  de  la  main  libre; 
mais  je  réussis  à  l'amener  en  avant  et  en  bas  sur  l'extrémité  du  doigt 
introduit  dans  le  rectum,  après  quoi  tirant  et  poussant  des  deux  mains 
je  le  conduisis  sans  grande  résistance  de  plus  en  plus  facilement  au- 
dessus  de  la  face  postérieure  des  ligaments  larges,  en  bas  et  en  avant, 
en  passant  à  droite  du  fond  utérin,  jusqu'à  l'os  pubis  droit.  Le  lende- 
main il  avait  repris  son  ancienne  place,  et  il  fallut  recommencer  la 
réduction.  Les  douleurs  avaient  cessé  dès  que  l'ovaire  avait  été  tiré 
en  avant.  Je  finis  par  réussira  lui  conserver  une  position  à  peu  près 
normale  grâce  à  laquelle  les  souffrances  ne  reparaissaient  pas  ;  mais 
j'ai  entendu  dire,  depuis,  qu'elles  étaient  revenues. 

De  la  disparition  et  du  retour  des  douleurs  à  chaque  changement  de 
position,  je  conclus  que  la  cause  de  ces  douleurs  n'est  pas  l'inflamma- 
tion de  l'ovaire  ou  de  son  entourage.  Je  crois  plutôt  à  une  compression 
ou  au  tiraillement  de  certains  nerfs. 


584  Livre  de  Brandt. 


Depuis,  j'ai  traité  divers  cas  analogues  mais  pas  aussi  douloureux.  La 
position  a  varié,  elle  aussi.  Souvent  on  trouve  l'ovaire  profondément 
e  i  bas  derrière  l'utérus.  Je  le  tire  d'abord  en  haut  puis  en  avant  au- 
dessus  des  ligaments  larges. 

Le  redressement  et  la  mobilité  de  l'ovaire  facilitent  le  massage  pour 
le  médecin  comme  pour  la  malade.  On  doit  toujours  masser  en  éten- 
dant la  fixation,  non  pas  l'ovaire  même,  mais  le  point  de  fixation. 

Tt  est  indispensable  de  libérer  l'ovaire  dans  le  cas  où  celui-ci,  fixé  en 
arrière,  tire  l'utérus  en  arrière  de  sorte  qu'il  ne  reste  jamais  en  place 
après  redressement.  L'utérus  ne  restera  jamais  en  position  normale 
que  l'ovaire  ne  soit  libéré.  Le  détachement  d'un  ovaire  fixé  est  souvent 
douloureux  pendant  les  premières  séances.  Faites  des  extensions  modé- 
rées pour  commencer  et  répétez-les  tous  les  jours.  Vous  arriverez  à  les 
exécuter  sans  éveiller  la  douleur,  et  sans  danger.  Je  rappelle  qu'on  doit 
masser  les  cordes  qui  ont  été  étirées. 

Pour  les  extensions  on  ne  peut,  à  la  façon  ordinaire,  saisir  l'ovaire 
entre  le  doigt  intérieur  et  la  main  extérieure.  Dansdes  cas  difficiles,  le 
doigt  est  introduit  dans  le  rectum,  très  haut,  toujours  au-dessus  du 
sphincter,  et  si  possible  derrière  l'ovaire.  Avec  le  bout  des  doigts  de  la 
main  libre,  on  cherche  à  saisir  le  point  de  fixation  contre  le  doigt  qui 
sert  d'appui.   Evitez  de  presser  l'ovaire  lui-même. 

Pour  commencer,  on  n'atteint  dans  bien  des  cas  la  base  delà  fixation 
que  de  deux  côtés  sans  pouvoirpasser  autour.  Alors  par  les  mouvements 
circulaires  on  cherche  à  pousser  l'ovaire  au-dessus  du  doigt  intérieur 
jusqu'à  ce  qu'on  puisse  saisir  la  base.  Explorez  alors  par  de  petits  mou- 
vements la  mobilité  de  l'ovaire  ;  puis  faites  une  extension  que  vous 
maintiendrez  un  instant,  suivie  d'une  surextension  minime,  pour  obte- 
nir la  persistance  du  relâchement.  Massez  toujours,  en  maintenant 
l'extension,  et  recommencez  à  chaque  séance,  jusqu'à  ce  que  vous  sai- 
sissiez, entre  l'extrémité  des  doigts  des  deux  mains,  la  fixation  de  tous 
côtés. 

L'ovaire  est  parfois  placé  trop  haut  ou  trop  en  arrière  pour  être 
saisi  d'emblée  ainsi.  J'essaie  alors,  en  appliquant  Je  doigt  contre  la 
base  de  la  fixation,  de  la  pousser  avec  de  légères  vibrations,  cela  de 
divers  côtés,  quotidiennement,  jusqu'à  ce  que  l'ovaire  devienne  assez 
mobile  pour  se  laisser  pousser  par  la  main  extérieure  sur  l'extrémité 
du  doigt  intérieur.  Lorsque,  d'une  ou  d'autre  façon  je  suis  parvenu  à 


Livre  de  Brandt.  585 


saisir  la  base  entre  le  bout  des  doigts, je  m'applique  à  chaque  séance  à 
la  saisir  le  plus  près  possible  de  l'ovaire,  que  je  chasse  le  long  du  doigt, 
toujours  en  massant,  toujours  en  étirant,  toujours  agissant  par  mouve- 
ment circulaire;  on  tire  le  plus  verticalement  qu'on  peut,  chaque  jour 
plus  fort,  jusqu'à  ce  que  l'organe  soit  en  situation  normale  et  qu'il  y 
reste. 

Ma  méthode  d'autrefois,  qui  consistait  à  tirer  tant  que  les  organes 
prêtaient,  n'avait  pas  d'aussi  bon  résultat,  car  la  réduction  n'était  que 
momentanée,  peut-être  parce  que  j'étirais  et  massais  le  péritoine  nor- 
mal plus  que  la  fixation.  Actuellement  je  me  conduis  comme  pour  les 
fixations  utérines.  Je  tire  très  peu  au  début  (extension  de  1  centim. 
par  exemple)  j'augmente  graduellement  et  je  masse  surtout,  le  plus 
près  possible  de  l'ovaire. 

Quand  l'ovaire,  après  des  accidents  inflammatoires,  est  fixé  contre 
la  paroi  abdominale  antérieure,  il  est  beaucoup  plus  difficile  de  le  déta- 
cher et  de  le  redresser  que  dans  les  fixations  postérieures.  On  ne  peut 
le  placer,  le  saisir,  le  tirer  comme  il  faudrait.  Le  mieux  est  de  cher- 
cher, à  l'aide  de  la  main  libre,  à  pousser  l'ovaire,  par  mouvements  circu- 
laires, loin  de  la  paroi  abdominale,  en  fournissant  avec  le  doigt  intérieur 
un  point  d'appui  près  du  lieu  de  fixation. 

Les  ovaires  les  plus  difficiles  à  détacher,  et  souvent  même  impossi- 
bles à  libérer,  sont  ceux  qui  sont  fixés  à  la  face  interne  des  ligaments 
sacro-utérins.  11  faut  commencer  par  les  pousser  au-dessus  de  ces  liga- 
ments. 

Les  trompes  adhérentes  sont  libérées  avec  les  mêmes  précautions  que 
les  ovaires.  On  cherche  à  saisir  la  fixation  des  deux  cotés  et  à  compri- 
mer la  trompe  si  elle  estœdématiée.  Bien  que  les  trompes  ne  soient  pas 
aussi  sensibles  que  les  ovaires,  il  faut  leur  éviter  la  moindre  violence, 
et  les  libérer  plutôt  par  roulement  ou  effleurage  que  par  tiraillement. 
Ovaire  et  trompe  sont  parfois  soudés  par  un  exsudât.  Celui-ci  disparu, 
les  deux  organes  se  détachent  souvent  ensemble  de  la  paroi  pelvienne. 

Lorsqu'en  cas  de  rétroposition  utérine,  un  ovaire  fixé  a  été  suffisam- 
ment, libéré  pour  que  l'élévation  soit  permise,  celle-ci  pourrait  annuler 
le  résultat  obtenu,  si  l'on  ne  prenait  soin  de  traiter  l'ovaire  aussitôt 
après  l'opération.  11  faut  s'assurer  à  la  lin  de  la  séance  que  le  fond  de 
L'utérus  est  resté  en  avant. 

Par  ma  grande  prudence,  surtout  au  début  des   traitements,  je  n'ai 


586  Livre  de  Brandt. 


eu  que  peu  d'accidents  consistant  en  légers  œdèmes  douloureux  qui 
ont  retardé  la  guérison  mais  dont  le  massage  est  venu  à  bout.  Un  seul 
a  eu  quelque  gravité.  J'avais  détaché  un  ovaire,  le  droit,  le  2  février 
1883.  Des  douleurs  spontanées  parurent,  et  le  lendemain  l'ovaire  était 
gros  comme  une  prune.  Heureusement,  le  11  déjà,  l'ovaire  avait  recou- 
vré son  volume  et  sa  situation  physiologiques. 

Des  oophorites,  péri-oophorites,  etc.,  etc. 

Le  massage  fait  vite  disparaître  les  légers  œdèmes  des  ovaires  non 
fixés.  J'ai  traité  des  ovaires  libres  mais  gros,  au  plus  comme  une  prune, 
dont  la  signification  pathologique  m'a  échappé.  Ils  ont  diminué  en  gé- 
néral pour  commencer,  puis  ont  cessé  de  diminuer  même  avec  un 
traitement  continu.  La  sensibilité  s'évanouit  en  général  assez  vite. 

J'ai  remarqué,  chaque  fois  qu'il  y  a  eu  grossesse,  qu'après  l'accouche- 
ment l'ovaire  est  devenu  plus  petit.  Parmi  le  grand  nombre  de  cas  que 
j'ai  traités  longtemps,  et  suivi  pendant  plusieurs  années,  je  n'ai  jamais 
vu  l'ovaire  augmenter  de  nouveau,  sauf  chez  une  malade  qui,  malgré 
mes  conseils,  cessa  le  traitement  dès  qu'elle  ne  souffrit  plus.  Cinq  ans 
plus  tard  elle  avait  une  grosse  tumeur  ovarienne.  Voilà  pourquoi  je 
crois  qu'on  peut  éviter  le  développement  de  certaines  tumeurs  de  l'o- 
vaire par  un  massage  précoce.  Le  mieux  est  de  commencer  avant  que 
la  tumeur  soit  plus  grosse  qu'un  marron,  et  continuer  le  massage  jus- 
qu'à ce  qu'on  ait  constaté  que  la  tumeur  ne  grossit  pas,  c'est-à-dire, 
deux  à  trois  mois.  Les  tumeurs  ovariennes  dépassant  le  volume  que  je 
viens  d'indiquer  ont  été  toujours  envoyées  par  moi  aux  chirurgiens. 

J'ai  souvent  vu  disparaître  d'assez  volumineuses  tumeurs,  que  j'avais 
supposées  d'origine  ovarienne  au  début.  Elles  étaient  accompagnées 
de  douleurs.  Traitées  par  le  massage,  la  gymnastique  dérivative,  quel- 
quefois la  glace  et  les  compresses  froides,  elles  disparurent,  et  à  leur 
place  je  trouvai  l'ovaire,  d'où  je  conclus  qu'il  s'agissait  d'exsudat  voi- 
sin étendu  jusqu'à  l'ovaire.  Quelques-unes  existaient  depuis  plus  de 
six  mois  et  ont  vite  disparu.  Exceptionnellement  douze  séances  ont 
suffi.  Je  ne  crois  pas  que  les  vraies  tumeurs  ovariennes  disparaissent 
jamais  par  le  massage. 

Quand  l'utérus  est  tiré  et  fixé  par  l'isthme  contre  la  paroi  latérale  du 
bassin,  la  trompe  et  l'ovaire  sont  souventcachés  dansune  masse  épaisse 


Livre  de  Brandt.  587 


et  dure  au  toucher  et  se  confondent  si  bien  avec  elle  qu'on  ne  peut  les 
distinguer.  A  mesure  que  l'exsudat  diminue  l'ovaire  et  la  trompe 
deviennent  perceptibles  et  se  libèrent. 

Le  15  mai  1885  j'entrepris  le  traitement  du  cas  suivant.  V.  S.  37  ans. 
Fausse  couche  probable  deux  ans  auparavant.  En  janvier  188i  inflam- 
mation pelvienne  depuis  laquelle  la  malade  souffre  sans  cesse.  A  l'exa- 
men, je  trouve  un  exsudât  gros,  mou,  attaché  à  la  paroi  pelvienne  droite 
et  au  côté  droit  du  sacrum,  étendu  de  là  jusqu'à  l'utérus  au-dessus  du 
ligament  large  droit.  Traitement  quotidien  par  moi,  jusqu'à  la  fin  de 
mai,  par  un  de  mes  élèves  jusqu'au  15  juin.  A  cette  date  cet  élève  m'é- 
crivitque  l'exsudat  avait  presque  disparu.  —  Pendant  mon  traitement 
l'exsudat  nettement  limité  resta  fixé  à  la  paroi.  La  résorption  commença 
par  les  parties  voisines  de  l'utérus  bien  que  la  périphérie  opposée  de 
l'exsudat  fût  également  massée.  Cette  malade  me  revint  le  2  septembre 
parce  qu'elle  avait  souffert  pendant  l'été. 

Je  trouvai  un  œdème  élastique,  gros  comme  une  noisette,  peu  mobile, 
près  du  côté  droit  du  sacrum,  et  ne  trouvant  nulle  part  l'ovaire  droit, 
je  supposai  que  c'était  lui  qui  donnait  cette  sensation,  et  j'entrepris 
avec  prudence  de  le  détacher.  Le  3,  je  pus  le  pousser  à  gauche,  le  4 
en  avant  jusque  vers  la  région  de  l'aine  correspondante  ;  mais  il  reve- 
nait toujours  à  sa  place  primitive,  peut-être  parce  qu'à  cette  époque, 
j'avais  pour  principe  d'étirer  chaque  fois  autant  que  possible.  Finale- 
ment il  reprit  et  conserva  la  situation  normale  et  la  femme  ne  souffrit 
plus. 

On  voit  que  des  extensions  prudentes  sont  suivies  de  succès  pour  la 
réduction  d'un  ovaire  dès  que  la  résorption  se  fait,  grâce  au  massage  et 
à  la  gymnastique  dérivative. 

Très  souvent  chez  les  malades  qui  se  plaignent  de  souffrir  des  han- 
ches, je  n'ai  rien  trouvé  de  pathologique,  mais  quand  j'exerçais  une 
pression  sur  l'ovaire  du  côté  correspondant,  la  malade  disait:  <£  oui, 
c'est  là  qu'est  le  mal.  » 

Un  chirurgien  de  Xorwège  avaitdiagnostiqué  un»e  affection  articulaire 
de  la  hanche  gauche  chez  une  jeune  fille  et  conseillé  de  faire  chaque 
nuit  l'extension  du  membre,  ordonnance  exécutée  pendant  six  mois 
sans  amélioration  notable.  Cette  jeune  fille  avait  de  grandes  difficultés 
pour  marcher  et  des  douleurs  spontanées,  externes  de  hanche,  qui 
troublaient  même  son  sommeil.  Je  l'examinai  et  constatai  que  les  mou- 


588  Livre  de  Brandt. 


vements  de  l'articulation  coxo-fémorale  ne  provoquaient  aucune  dou- 
leur permettant  de  supposer  cette  articulation  malade.  Par  contre  je 
découvris,  à  l'ovaire  gauche,  un  petit  noyau  d'oedème  excessivement 
douloureux,  pas  plus  gros  qu'un  petit  pois  et  causant  au  toucher  les 
souffrances  caractéristiques.  Je  le  massai  pendant  un  mois  et  le  résultat 
fut  une  guérison  persistante. 


XII.  —  INFLAMMATIONS  ET  EPANGHEMENTS  DE 
DIFFÉRENTS  GENRES 


On  entend  souvent  les  femmes  qui  ont  eu  une  inflammation  pel- 
vienne se  plaindre  de  souffrir  du  ventre  ou  des  parois  abdominales.  A 
l'examen  on  trouve  les  parois  abdominales  plus  dures,  moins  élastiques, 
moins  souples  que  normalement  et  sensibles  à  la  pression.  Les  garde- 
robes  régulières  sont  empêchées  par  les  douleurs  que  produit  la  ten- 
sion des  parois,  douleurs  qui  se  manifestent  aussi  bien  intérieurement 
que  dans  la  paroi.  Il  se  produit  môme,  à  en  croire  certains  malades, 
après  chaque  repas,  de  si  fortes  douleurs,  que  lesdits  malades  évitent 
de  manger,  et  s'affaiblissent  par  insuffisance  alimentaire.  La  douleur 
trouble  aussi  le  sommeil,  quand  la  malade  se  couche  sur  le  côté,  ou 
quand  elle  reste  trop  longtemps  sur  le  dos.  Chaque  fois  que  la  malade 
se  relève  de  la  position  dorsale  ou  prend  cette  position  en  se  couchant, 
l'extension  ou  la  contraction  des  parois  abdominales  produisent  des 
douleurs  plus  ou  moins  fortes. 

Dans  beaucoup  de  cas  on  trouve  des  exsudats  abdominaux  ou  pel- 
viens, et  alors  le  massage  de  ces  exsudats  constitue  tout  le  traitement 
avec  la  gymnastique  dérivative.  Par  celte  gymnastique  on  cherche  la 
dérivation  du  sang  de  la  paroi  abdominale  vers  les  autres  régions  du 
corps,  et  par  le  massage  à  stimuler  le  mouvement  péristal tique  intesti- 
nal et  la  circulation.  Les  régions  qui  ne  sont  pas  infiltrées  sont  traitées 
par  un  pétrissage,  très  léger,  au  début,  graduellement  plus  fort,  tou- 
jours prudent,  jamais  irritant.  11  n'es!  pas  rare  de  voir  de  gros  et  durs 
exsudats  siégeant  sur  la  paroi  s'assouplir  rapidement  et  disparaître  en 
partie.  On  les  sent  qui  se  rapetissent  et  se  circonscrivent.  Si  l'on  peut 
suivre  exactement  avec  le  doigt  la  face  profonde  de  ces  exsudats,  on 


Livre  de  Brandt.  589 


constatera  que  les  couches  superficielles  seules  se  modifient,  tandis  que 
les  parties  profondes  restent  sans  changement.  La  résorption  des  par- 
ties profondes  n'a  lieu  que  plus  tard  (I). 

Quant  aux  exsudais  pelviens,  s'ils  deviennent  purulents,  ils  peuvent 
causer  la  mort.  Aussi  est-il  capital  de  s'assurer  du  contenu  de  ces 
tumeurs  avant  de  commencer  un  traitement,  lequel  traitement  a 
presque  toujours  un  bon  résultat  quand  le  pus  n'existe  pas.  En  général 
l'affection  disparaît  sans  laisser  de  trace. 

Le  traitement  est  absolument  dérivatif:  mouvements  actifs  du  dos, 
de  la  poitrine  et  des  membres  exécutés  de  telle  façon  que  les  muscles 
abdominaux  soient  complètement  passifs.  Massage  de  l'exsudat  et  de 
l'entourage.  Une,  deux,  au  plus  trois  séances  par  jour. 

Quand  l'exsudat,  profondément  placé,  le  long  des  parois  pelviennes, 
ne  peut  être  atteint  avec  la  main  extérieure,  ou  quand  il  est  très  volumi- 
neux,on  masse  avec  le  doigt  introduit  dans  le  rectum.  Dans  les  cas  où 
il  est  indiqué,  l'effleurage  rectal  (niâlning)  accélère  la  résorption.  Au 
début  et  à  la  fin  de  chaque  séance  massez  les  vaisseaux  lymphatiques  à 
droite  et  à  gauche  du  promontoire  et  sur  la  face  antérieure  du  sacrum. 

Des  exsudats  chroniques. 

Les  exsudats  mous  changent  fréquemment  de  place.  Un  jour  on  les 
trouve  en  haut,  dans  la  paroi  abdominale,  le  long  du  bord  antérieur  de 
l'os  iliaque,  un  autre  jour,  au-dessus  du  pubis  dans  la  région  de  l'aîne. 
Il  faut  masser  très  doucement  les  exsudats  mous  pour  commencer.  S'ils 
sont  durs  et  si  l'on  soupçonne  la  présence  du  pus  on  doit  s'entourer  des 
plus  grandes  précautions  même  pour  l'examen,  à  plus  forte  raison  pour 
le  massage.  Je  m'en  abstiens  provisoirement  en  cas  de  frissons  et  de 
température  élevée,  et  toutes  les  fois  que  j'ai  soupçonné  la  formation  du 
pus,  j'ai  adressé  les  malades  à  la  chirurgie.  Les  exsudats  durs,  chroni- 
ques datant  de  plusieurs  mois  ou  mémo  d'années  exigent  un  traite- 
ment de  plusieurs  mois. 

(I)  Brandt  fait,  probablement  allusion  à  ce  que  j'ai  décrit  (après  ses  compa- 
triotes) sous  le  nom  de  cellulite  sous-cutanée  ou  panniculite;  mais  il  ne  parle  ici 
(voyez  la  note  de  la  pa.^e  456)  que  des  œdèmes  volumineux  connus  et  décrits 
sous  le  nom  de  plastrons  (Stai-ferj. 


590  Livre  de  Brandt. 


Les  exsudats  varient  du  volume  d'une  prunelle  à  celui  du  pelvis 
qu'ils  comblent  de  leur  masse,  si  bien  qu'on  se  demande  comment  fonc- 
tionnent la  vessie  et  le  rectum  et  certainement  ces  fonctions  sont  fort 
difficiles  surtout  au  début.  Les  exsudats  peuvent  occuper  la  partie 
supérieure  du  bassin,  et  avoir  une  étendue  plus  grande  encore  que  les 
pelviens.  Leur  consistance  est  souvent  aussi  coriace  que  celle  d'une 
rave.  Dans  nombre  de  cas  à  l'examen  par  le  vagin  on  trouve  la  paroi 
recto- vaginale  tendue  comme  une  voûte  et  relevée  contre  la  paroi  abdo- 
minale. A  l'examen  par  le  rectum,  celui-ci  paraît  rétréci,  sous  la  forme 
d'un  tube  à  parois  dures,  muni  en  haut  près  du  sacrum  d'uneouverture 
qui  s'infléchit  à  gauche.  Cette  déformation  est  due  aux  masses  dures  de 
l'exsudat  qui  enveloppe  de  toutes  parts  le  rectum.  Sans  l'ouverture  les 
matières  ne  passeraient  plus.  Dans  tous  les  cas  que  j'ai  observés,  j'ai 
vu  plus  tard  que  l'utérus  était  fixé  au  pubis,  ce  qui  explique  la  dureté 
et  la  tension  de  la  paroi  recto-vaginale. 

Le  massage  doit  être  très  vigoureux.  Le  danger  est  de  substituera 
un  état  chronique  un  état  aigu.  C'est  pourquoi,  toujours  prudent  au 
début,  je  ne  masse  que  du  bout  des  doigts  ;  puis  graduellement  j'aug- 
mente la  force.  On  le  peut  et  on  le  doit.  Dès  que  je  me  suis  assuré  que 
la  présence  du  pus  n'est  pas  à  craindre,  et  que  le  massage  des  extrémi- 
tés digitales  est  insuffisant,  je  commence  à  faire  des  pressions  vibrantes 
et  du  pétrissage  avec  le  carpe,  augmentant  la  force  peu  à  peu,  jusqu'à 
me  tenir  debout,  bras  étendu  pour  exercer  la  plus  vigoureuse  pression 
possible.  Inutile  d'ajouter  que  chaque  séance  commence  et  finit  par  les 
frictions  circulaires  légères.  Il  faut  préparer  le  terrain  aux  fortes  pres- 
sions. 

On  pourrait  croire  que  l'appui  intérieur,  surtout  pour  des  œdèmes  si 
étendus,  est  inutile,  mais  l'expérience  a  prouvé  le  contraire, à  moi  tout 
au  moins.  Par  le  rectum  ou  parle  vagin  je  fournis  toujours  un  point 
d'appui  qui  me  permet  d'observer  et  modérer  à  volonté  l'effet  des  pres- 
sions. C'est  grâce  à  lui  que  j'ose  augmenter  la  force  sur  les  exsudats 
durs  et  indolores.  Voici  quelques  observations  relatives  à  ce  genre  d'ex- 
sudats. 

Une  femme,  traitée  à  L'hôpital  pendant  cinq  mois  sans  résultat,  rentra 
chez  elle  et  me  fit  venir  quinze  jours  plus  tard.  Elle  était  au  lit  sur  le 
conseil  de  son  médecin.  Je  la  laissai  se  lever  pour  s'occuper  un  peu  de 
sa  maison,  et  je  la  massai  chez  elle,  matin  et  soir,  pendant  quinze  jours  ; 


Livre  de  Brandt.  591 


après  quoi  elle  vint  chez  moi,  une  fois  chaque  jour.  Elle  demeurait  au 
troisième  et  assez  loin  de  chez  moi.  La  guérison  exigea  45  séances. 

Une  jeune  fille,  qui  avait  été  traitée  dix  mois  dans  un  hôpital  et  sept 
dans  un  autre,  apprit  par  la  femme  dont  je  viens  de  parler  comment  je 
l'avais  guérie.  Elle  quitta  l'hôpital  et  vint  tous  les  jours  chez  moi.  Il 
fallut  cinq  mois  pour  la  guérir. 

Les  exsudats  sont  sujets  à  récidive  surtout  quand  le  massage  cesse 
trop  tôt.  Dans  un  cas  où  un  exsudât  mou  du  côté  droit  avait  disparu 
depuis  deux  mois,  tandis  qu'on  massait  encore  un  exsudât  gauch",  la 
malade  se  plaignit  un  jour  à  droite.  On  avait  cependant  fait,  tous  les 
jours,  un  massage  de  ce  côté  pour  éviter  la  récidive.  Je  ne  pus  d'abord, 
malgré  une  recherche  attentive,  découvrir  la  cause  des  souffrances; 
mais  deux  ou  trois  jours  plus  tard  je  trouvai  un  nouvel  exsudât  à  la 
place  même  de  l'ancien.  Ainsi  la  malade  avait  été  avertie  par  la  dou- 
leur, longtemps  avant  que  j'aie  pu,  malgré  mon  expérience, constater 
la  récidive.  J'ai  vu  d'autres  faits  semblables.  Les  récidives  semblent 
avoir  pour  cause  une  imprudence  de  la  malade,  refroidissement  des 
membres  inférieurs,  excès  de  marche,  etc.  Les  œdèmes  récidivant  sont 
plus  diffus.  Ils  se  circonscrivent  pendant  le  traitement  et  disparaissent 
comme  ceux  dont  ils  dérivent.  Comme  il  y  a  avantage  à  masser  tôt,  je 
conseille  de  s'en  rapporter  aux  indications  de  la  malade.  Ces  œdèmes 
récents  peuvent  disparaître  vite,  au  prix  de  quelques  douleurs  il  est 
vrai. 

Il  est  important  de  continuer  le  massage  pendant  un  temps  suffisant. 
C'est  pendant  les  règles  et  surtout  dans  les  derniers  jours  de  la  mens- 
truation que  les  exsudats  ont  une  disposition  à  se  reformer.  Ne  cessez 
donc  pas  le  massage  pendant  les  règles.  Prévenez  par  son  moyen  les 
stagnations.  Une  forte  perte  accélère  les  résorptions.  Les  effets  du 
massage  sont  portés  au  maximum  pendant  les  règles.  Après  elles  il  va 
assez  souvent  recrudescence  passagère,  sans  doute,  par  augmentation 
de  pression  sanguine,  l'hémorrhagie  ayant  cessé  et  la  congestion  pel- 
vienne n'ayant  pas  disparu. 

Continuez  le  traitement  après  disparition  de  ['exsudât  tant  qu'il 
y  aura  le  plus  léger  œdème.  Quelques  semaines  plus  tard,  ou  mieux 
si  les  règles  suivantes  ne  sont  accompagnées  d'aucune  récidive,  cessez 
le  traitement. 

Les  exsudats  anciens,  soumis  à  de  rudes  massages  répétés  plusieurs 


592  Livre  de  Brandt. 


fois  dans  la  journée,  sont  accompagnés  de  phénomènes  fébriles  plus  ou 
moins  marqués.  39°  le  soir,  et  même  40°.  Je  continue  le  traitement  ;  je 
n'ai  jamais  eu  d'accident,  mais  je  m'entoure  des  plus  grandes  précau- 
tions, conformément  à  l'avis  des  médecins  qui  considèrent  le  massage 
comme  dangereux  en  pareilles  circonstances.  Si  la  fièvre  est  très  forte, 
non  seulement  j'atténue  la  force  du  massage,  mais  je  réduis  le  nombre 
des  séances  quotidiennes,  de  trois  à  deux  ou  une  seule.  En  outre, 
j'emploie  l'eau  froide  en  frictions  sur  les  membres  et  quand  les  dou- 
leurs le  permettent,  sur  le  dos.  Essuyage  rapide  sans  frotter.  On  couvre 
bien  le  corps.  A  répéter  plusieurs  fois,  nuit  et  jour,  suivant  l'élévation 
de  la  température.  Ne  pas  abandonner  trop  tôt  ce  traitement.  J'ai  vu 
une  malade  dont  la  température  s'élevait  à  40°  et  le  pouls  à  130°, 
traitée  ainsi,  sortir  au  bout  de  quelques  jours.  Parfois,  surtout  avant 
que  j'eusse  appris  à  modérer  la  force  et  la  fréquence  du  massage,  la 
fièvre  a  reparu  au  bout  d'un  ou  deux  jours  ;  cela  peut  arriver  deux  ou 
trois  fois  avant  que  l' exsudât  soit  vaincu  ;  mais  le  traitement  hvdro- 
thérapique  avec  massage  finit  par  être  le  maître. 

J'ai  aussi  fait  usage  de  la  vessie  de  glace,  avec  avantage  ;  mais  en 
1882,  époque  où  je  traitai  la  malade,  je  ne  l'avais  pas  encore  employée. 
Encore  quelques  observations  :  en  1880,  j'ai  massé  avec  succès  un 
exsudât  mou  chez  une  femme  qui  me  revint  l'année  suivante  avec  un 
exsudât  dur.  Disparition  après  un  mois  de  traitement.  En  1884,  nouvel 
exsudât  mou  dont  j'entrepris  le  traitement,  mais  comme  la  fièvre  ordi- 
naire se  manifesta,  le  traitement  fut  interdit  à  plusieurs  reprises  par 
le  médecin  de  la  malade,  et  j'y  renonçai.  Un  an  plus  tard,  nouvelle 
atteinte  du  même  mal.  Cette  femme  était  de  complexion  délicate,  tics 
nerveuse,  sortait  beaucoup,  montait  des  étages,  etc.,  etc. 

A.  W.,  3o  ans,  mariée  depuis  10  ans,  4  enfants,  le  dernier  âgé  de 
18  mois.  —  En  1864,  les  garde-robes  sont  supprimées  pendant  22 
jours.  En  1806,  inflammation  légère  du  ventre.  Durée  quelques  se- 
maines. En  1868,  premier  accouchement.  Délivrance  artificielle.  Après 
le  troisième  accouchement,  inflammation  de  l'utérus?  Encore  une 
inflammation  du  ventre,  d'octobre  1875  à  juillet  1876.  Pendant  l'au- 
tomne de  cette  môme  année,  on  la  traite  pour  des  ulcérations.  En  mars 
1877,  encore  une  inflammation  du  ventre.  Je  commence  mon  traite- 
ment le  18  avril  1877.  Malade  alitée,  restes  d'exsudats  douloureux  sous 
la  paroi  abdominale.  Alternatives  de  constipation  et  de  diarrhée.  Règles 


Livre  de  Brandt.  593 


régulières  deux  à  quatre  jours.  Gros  exsudât  dans  le  ligament  large 
gauche.  Pieds  froids,  humides.  Jambes  faibles.  Je  lui  dis  de  se  lever  le 
lendemain.  Le  traitement  suivi  a  duré  un  mois  ;  voici  comment  il  était 
réglé  : 

Gymn.  Exercice  n°  III.  —  Massage  de  l'utérus,  de  l'exsudat,  etc.  — 
Massage  du  ventre  contre  la  constipation  ou  contre  la  diarrhée.  — 
Gymn.  Ex.  XXXIX,  XXXIII,  VI  avec  XXXVI,  XVII.  La  malade  était 
guérie  le  18  mai  et  n'eut  pas  de  récidive. 

X.,  23  ans,  eut,  à  la  suite  d'un  refroidissement,  une  inflammation  du 
ventre,  le  5  mai  1887.  Appelé  auprès  d'elle  le  lendemain  matin,  je  ne 
trouvai  dans  le  bassin  ni  œdème,  ni  pulsations  anormales,  et  lui  con- 
seillai d'appeler  un  médecin.  Celui-ci,  un  de  nos  plus  renommés  spé- 
cialistes, déclara  que  la  malade  souffrirait  sans  doute  longtemps.  Le 
1er  juin,  on  revint  me  chercher.  Il  y  avait  de  petits  exsudats  dans  les 
ligaments  larges,  surtout  à  droite.  Malgré  l'avis  du  médecin  qui  consi- 
dérait le  massage  comme  dangereux,  elle  suivit  le  traitement  et  les 
exsudats  diminuèrent  de  jour  en  jour.  Le  19  juin,  les  règles  parurent 
en  retard  d'une  semaine.  Peu  de  temps  après  leur  cessation  la  guérison 
était  acquise. 

Exsudats  aigus. 

L'expérience  m'a  appris  que  si  l'on  masse  un  exsudât  deux  fois  par 
jour,  au  moment  de  sa  production,  la  malade  gardant  le  repos,  l'ac- 
croissement s'arrête  très  vite,  parfois  dès  le  second  jour.  Si  la  résorp- 
tion ne  se  fait  pas  dans  ce  laps  de  temps,  les  douleurs  disparaissent 
tout  au  moins.  Or,  comme  la  disparition  des  douleurs  indique  sou- 
vent que  le  processus  aigu  est  terminé  et  le  danger  passé,  le  repos 
absolu  n'est  plus  nécessaire  ;  je  fais  donc  venir  chez  moi,  en  pareille 
occurrence,  la  malade  deux  fois  par  jour,  si  le  chemin  n'est  pas  trop 
long.  Naturellement  on  aura  égard  aux  forces  de  la  malade  pour 
la  graduation  du  traitement.  Au  début,  employez  des  compresses 
froides  ou  mieux  la  vessie  de  glace.  Voyez  d'ailleurs  ce  qui  a  été  dit  au 
chapitre  vin  sur  les  épanchements,  sur  les  extensions  et  ce  qui  vient 
d'être  écrit  au  sujet  des  récidives  d'exsudats.  Les  médecins  interdisent 
d'un  commun  accord  le  massage  de  toute  inflammation  pelvienne  aiguë, 
comme  très   dangereux,  surtout  s'il  y  a  périlonite.  En  cas  d'épanche- 

38 


594  Livre  de  Brandt. 


ments  avec  symptômes  aigus  survenus  après  une  surextension,  j'ai 
cependant,  en  maintes  circonstances,  massé  de  suite,  même  deux  fois 
par  jour,  avec  un  très  bon  résultat.  Il  s'agissait,  sans  doute,  d'épanche- 
ments  sanguins.  Je  ne  puis  dire  si  le  péritoine  était  afîecté.  Dans  deux 
cas  au  moins  où  les  femmes  sont  tombées  subitement  malades  avec 
fièvre  et  douleurs  violentes  et  où  j'ai  assisté  à  la  formation  de  gros 
exsudats,  j'ai  massé  très  légèrement,  quatre  à  cinq  fois  par  jour,  avec 
un  tel  résultat  que  les  malades  se  sont  levées  et  promenées  dans  leur 
appartement,  et  bientôt  ont  pu  venir  chez  moi.  J'ai  toujours  employé 
au  début  la  vessie  de  glace.  Le  massage  précoce  me  paraît,  en  de  tels 
cas,  un  grand  bienfait  puisque  les  malades  peuvent  promptement  se 
lever,  recouvrent  une  partie  de  leur  activité  et  sont  tôt  guéries. 

De  certaines  tumeurs  qui  ont  l'apparence  d'exsudats. 

Autant  sont  fréquents  les  exsudats  ordinaires,  autant  est  rare  l'affec- 
tion dont  je  vais  citer  quelques  cas.  En  1870,  ou  à  peu  près,  j'observai 
chez  une  femme  une  tumeur  œdémateuse,  aplatie,  molle,  nettement 
limitée  à  la  région  hypogastrique,  occupant  le  milieu  de  l'espace  qui 
sépare  l'utérus  de  la  crête  iliaque.  Il  y  en  avait,  en  outre,  d'autres  plus 
petites  le  long  du  bord  antérieur  des  os,  et  d'autres  plus  grosses  sur  la 
paroi  latérale  du  bassin  entre  la  colonne  vertébrale  et  l'attache  latérale 
du  ligament  large.  Quelques-unes  disparurent  sous  le  massage  en  quel- 
ques secondes.  Cherchant  l'étiologie  de  ces  productions,  j'acquis  la 
certitude  qu'elles  étaient  liquides,  car  elles  se  laissaient  pousser  en 
haut  vers  le  ventre,  ou  dans  l'hypogastre,  ou  en  arrière  du  péritoine. 
La  malade  disait  éprouver  d'assez  fortes  douleurs.  Chaque  jour  je 
retrouvais  les  tumeurs  à  leur  place.  Ou  bien  elles  étaient  redescendues, 
en  vertu  de  la  pesanteur,  ou  bien  de  nouveaux  liquides  s'étaient 
collectés.  J'essayai  de  les  faire  disparaître  par  le  pétrissage  en  cercle, 
et  la  gymnastique  dérivative,  moyens  qui  réussissent  en  général. 

Je  connais  une  femme  qui  a  souffert  sept  ans  d'une  affection  sembla- 
ble. J'ai  inutilement  consulté  sur  sa  nature  les  médecins  et  les  livres. 
Elle  semble  être  absolument  inoffensive.  Par  le  traitement  médical 
ordinaire, on  n'arrive  pas  à  grand'chose  au  point  de  vuede  la  guérison, 
qui  est  facilement  obtenue  par  le  massage  quand  il  est  faisable,  ou  par 


Livre  de  Brandt.  595 


des  élévations,  on  par  le  pétrissage  des  parois,  mais  toujours  combiné 
avec  la  gymnastique  dérivative. 

Dans  ces  derniers  temps  j'ai  maintes  fois  observé  par  l'ouïe  et  par  le 
toucher  comment  les  liquides,  pendant  le  massage,  s'échappent  en  frô- 
lant, d'un  point  à  un  autre. 

Encore  quelques  observations!  En  août  1882  j'eus  à  soigner  une 
femme  de  30  ans  qui,  entre  autres  maux,  souffrait  d'un  mal  de  ce 
genre.  La  tumeur  s'étendait  en  arrière  dans  le  bassin  ;  à  droite  jus- 
qu'à la  partie  postérieure  de  l'attache  latérale  du  ligament  large  ;  à 
gauche  jusqu'au  milieu  du  sacrum.  Je  la  pris  d'abord  pour  un  exsudât 
mou  ordinaire,  peut-être  un  peu  plus  mou.  Pendant  une  des  premières 
séances  je  constatai,  avec  inquiétude,  la  disparition  presque  instanta- 
née de  cette  tumeur.  Je  cessai  de  m'inquiéter  en  voyant  que  la  malade 
ne  souffrait  pas.  La  tumeur  se  reforma  et  quatre  ou  cinq  fois  j'assistai 
au  même  phénomène.  Je  vis  que  l'évacuation  se  faisait  en  haut  et  en 
arrière  et  que  je  pouvais  reconstituer  instantanément  l'œdème  à  l'en- 
droit primitif  et  de  la  grosseur  primitive,  en  faisant  exécuter  douce- 
ment, par  une  aide,  l'élévation  comme  je  l'exécute  pour  les  femmes 
enceintes. 

Je  faisais  disparaître  l'œdème  et  le  reconstituais  à  volonté.  Le  traite- 
ment continué  pendant  quelque  temps  eut  pour  résultat  la  résorption 
définitive  et  la  disparition  des  troubles  qui  résultaient  de  ce  mal  sin- 
gulier. L'année  suivante  j'eus  encore  un  cas  semblable  (N.  S.  28  ans). 
La  tumeur  était  peu  considérable,  mais  très  sensible.  Elle  s'étendait  à 
droite  du  bassin  jusqu'à  la  partie  inférieure  droite  du  ventre  comme 
une  épaisse  enflure.  Elle  disparut  assez  rapidement  pendant  le  massage 
en  donnant  sous  le  doigt  une  sensation  de  crépitation.  L'année  suivante 
la  femme  se  portait  bien,  ou  du  moins  n'avait  pas  de  récidive. 

Œdèmes  durs  sur  les  os  du  bassin. 

C'est  en  \  880  que  j'ai  observé  pour  la  première  fois  ce  genre  d'œdème, 
sur  une  fille  de  50  ans  encore  réglée.  Elle  était  en  traitement  depuis 
quatorze  jours  déjà  quand  elle  appela  mon  attention  sur  un  point  dou- 
loureux. Je  découvris  alors  sur  la  face  interne  de  l'épine  sciatique  un 
tubercule  dur  empiétant  un  peu  sur  le  ligament  sacro-sciatique  et  gros 
comme  une  noix  de  muscade.  Il  était  si  dur  et  si  fixé  que  les  effleu- 


596  Livre  de  Brandt. 


rages  rectaux  ne  pouvaient  ni  le  séparer  ni  même  le  distinguer  de  l'os. 
La  malade  l'attribuait  à  une  chute  violente  faite  dans  un  escalier  plu- 
sieurs années  avant.  Je  supposai  d'abord  que  l'épine  sciatique  avait  été 
alors  enfoncée  par  un  choc  direct  et  fracturée  ;  mais  comme  cette  ma- 
lade avait  depuis  deux  ans  un  ulcère  de  la  langue,  j'admis  la  possibi- 
lité d'un  cancer  pelvien,  et  l'adressai  à  son  médecin  qui,  d'accord 
avec  un  chirurgien  réputé,  lui  conseillèrent  de  faire  opérer  le  tuber- 
cule osseux  le  plus  tôt  possible. 

Or,  l'ulcère  de  la  langue  disparut  après  arrachement  d'une  dent.  Je 
consultai  donc  un  gynécologue  qui  conseilla  la  continuation  de  mon 
traitement  puisque  la  malade  s'en  trouvait  bien  à  tous  égards.  Une  opé- 
ration est  chose  grave  ;  et  celle-là  pouvait  être  remise  cà  plus  tard,  si 
elle  devenait  nécessaire.  L'amélioration  continua  et  le  4  février  1881, 
le  médecin  de  la  malade  constata  la  guérison  qui  cette  année  (1890)  ne 
s'était  pas  encore  démentie.  Je  l'ai  examinée  et  n'ai  trouvé  nulle  trace 
de  la  tumeur. 

Le  16  novembre  1880  j'étais  consulté  par  une  fille  de  25  ans,  assez 
forte,  un  peu  infiltrée,  qui  souffrait  d'hémorrhagies  et  d'inflammation 
du  ventre  depuis  plus  de  deux  mois  et  avait  constaté  alors  un  gonfle- 
ment douloureux  de  la  région  inguinale.  Je  trouvai  un  petit  exsudât  à 
gauche  dans  la  région  où  le  bassin  et  le  ventre  se  touchent,  tout  près  de 
la  paroi  osseuse,  et  en  outre  une  tumeur  dure  sur  l'épine  sciatique, 
s'étendant  sur  le  ligament,  un  peu  plus  grosse  que  la  précédente.  La 
tumeur  fut  examinée  par  un  médecin,  le  30  janvier  et  le  20  février.  Lors 
de  ce  second  examen  la  tumeur  était  assouplie  et  mobilisée.  Le  4  avril 
elle  avait  disparu  ;  mais  un  œdème  persistait.  Le  1er  mai  il  n'y  avait 
plusrien. 

Ces  cas  doivent  être  traités  par  le  massage  pratiqué  avec  l'index  par 
le  rectum  ;  massage  très  douloureux.  J'exécutai  à  chaque  séance  des 
effleurages  autour  de  la  tumeur  pour  diminuer  la  sensibilité.  De  brè- 
ves frictions,  de  plus  en  plus  fortes  et  rapides,  leur  succédaient,  à  trois 
ou  quatre  reprises  avec  pauses.  Ces  frictions  étaient  faites  sur  la  tumeur 
et  au-dessus  d'elle.  Puis  je  reprenais  l'effleurage  doux.  Les  frictions 
étaient  répétées  un  certain  nombre  de  fois. 

Quand  ces  tumeurs  disparaissent  ou  s'améliorent  les  phénomènes  sui- 
vants,tout  à  fait  caractéristiques,  se  produisent  :  l'assouplissement  com- 
mence par  le  coté  contigu  à  l'os  ;   en  môme  temps  paraissent  dans  les 


Livre  de  Brandt.  597 


selles  quantité  de  mucosités  saignantes  et  la  muqueuse  rectale  au  niveau 
de  la  tumeur  se  plisse  profondément  ;  peu  à  peu  la  tumeur  se  trans- 
forme en  un  bourrelet  mou  et  mobile  qu'on  peut  pousser  en  haut  et  en 
bas;  il  glisse  sur  le  point  de  fixation  primitif;  les  mucosités  diminuent, 
disparaissent,  la  muqueuse  reprend  la  consistance  normale,  et  tous 
les  accidents  s'évanouissent.  Chez  la  dernière  malade  les  mucosités  et 
la  sensibilité  au  massage  diminuèrent  rers  le  5  mai  ;  mais  persistèrent 
jusqu'à  la  fin  du  traitement. 

J'ai  traité  plus  tard, avec  un  égal  succès,  des  tumeurs  semblables  plus 
grosses  ou  plus  petites,  sur  la  face  interne  du  sacrum.  La  plupart  sié- 
geaient à  gauche.  Il  y  en  avait,  de  grosseur,  largeur  et  épaisseur  nota- 
bles. Lorsque  ces  tumeurs  sont  petites  on  les  confond  aisément  avec 
l'ovaire  fixé  au  sacrum.  Qu'on  se  souvienne  qu'une  pression  légère  sur 
ce  soi-disant  ovaire  cause  des  douleurs  dans  la  région  lombaire  et  que 
ces  tumeurs  sont  tout  à  fait  adhérentes  à  l'os  ;  deux  faits  qu'on  n'ob- 
serve pas  quand  il  s'agit  d'un  ovaire.  A  cause  des  évacuations  de  mu- 
cosités il  vaut  mieux  ne  masser  qu'une  fois  par  jour.  Pour  le  massage 
l'avant-bras,  la  main  et  l'index  étendus  forment  une  ligne  droite  et  le 
mouvement  se  fait  en  portant  le  tronc  en  avant,  puis  en  arrière.  On  est 
assis  près  des  pieds  de  la  malade,  vers  le  visage  de  laquelle  on  se 
tourne.  Les  jambes  sont  relevées  et  fortement  écartées.  L'avant-bras 
est  entre  elles.  Le  médius,  l'annulaire  et  le  petit  doigt  sont  légère- 
ment fléchis  dans  la  paume  de  la  main  dont  la  face  dorsale  est  termi- 
née en  haut. 

Dernièrement  j'ai  soigné  encore  une  femme  qui  avait  un  de 
ces  tubercules  osseux,  à  peine  gros  comme  une  fève,  sur  la  face 
postérieure  du  pubis,  à  l'angle  supérieur.  Cette  femme  âgée  de  47  ans, 
mariée,  sans  enfants,  était  soignée  pour  un  prolapsus  vaginal.  La 
tumeur  peu  douloureuse  fut  traitée  avec  l'index  par  le  vagin.  Au  bout 
d'un  mois  elle  diminuait  et  se  mobilisait.  Elle  finit  par  disparaître 
comme  dans  les  autres  cas  que  j'ai  cités. 


598  Livre  de  Brandt. 


APPENDICE 

DE    L'INFLAMMATION    DU    COECUM 


Ce  traitement,  dont  il  ne  peut  être  question  qu'après  cessation  des 
accidents  aigus,  doit  être  pratiqué  avec  prudence  pour  nepas  provoquer 
de  récidive.  Il  est  donc  employé  pour  dissiper  les  vestiges  du  mal. 
Ayant  vu  que  ma  méthode  d'examen,  rectale  pour  les  hommes,  vagino- 
recto-abdominale  pour  les  femmes,  était  la  meilleure,  la  plus  sûre,  la 
moins  douloureuse,  je  l'ai  employée  de  préférence  aux  autres.  J'ai  éga- 
lement une  méthode  pour  examiner  avec  fruit,  sans  douleur  pour  la 
malade,  les  régions  les  plus  difficiles  à  atteindre,  soit  à  la  partie  posté- 
rieure, soit  sur  les  côtés  du  bassin,  etaussi  la  fosse  iliaque  droite  en  cas 
d'inflammation  cœcale.  Il  faut  modifier  l'attitudeordinaire.  On  fait  flé- 
chir latéralement  le  troncdu  côté  à  examiner,  de  telle  sorte  que  la  han- 
che et  la  tête  se  rapprochent.  Pour  l'exploration  bi-manuelle,  on  met 
l'avant-bras  entre  les  cuisses  de  la  malade  et  on  refoule  avec  la  poitrine 
le  genou  gauche  en  haut  et  en  dehors,  ou  bien  on  met  le  pied  droit  de 
la  malade  sur  l'épaule  correspondante  à  la  main  qui  touche;  il  ne  faut 
pas  que  la  cuisse  gêne  la  main.  Pour  examiner  un  cœcum  ou  toute 
autre  région  douloureuse, on  cherche  le  point  malade  avec  le  doigt  qui 
touche.  Puis  on  le  retire  un  peu  ;  et  prudemment,  de  la  main  libre,  on 
exécute  des  mouvements  circulaireslents. et  on  cherche  alternativement 
avec  l'une  ou  l'autre  main,  sans  qiïellesse  fournissent  un  appuirèci- 
proque,  à  reconnaître  la  consistance  et  la  forme  du  mal.  Par  cette  mé- 
thode on  ne  cause  aucune  douleur,  et  avec  de  la  finesse  de  taclon  explore 
exactement.  Le  soulèvement  du  bassin  facilite  aussi  l'exploration. 
Quand  on  a  examiné  ainsi  sans  causer  de  douleurs,  on  tente,  à  laséance 
suivante,  l'examen  bimanuel  simultané,  naturellement  indispensable, 
mais  de  telle  façon  que  la  main  qui  fournit  le  point  d'appui  n'exerce 
pas  de  pression  sur  le  côté  opposé  de  l'organe  malade,  mais  seulement 
une  résistance  élastique.  Ne  croyez  pas  qu'en  brouillant  tout  au  hasard 
dans  le  ventre  on  ait  des  perceptions  aussi  nettes  que  par  mes  procédés 
d'exploration  ;  usez  de  ces  mouvements  légers  et  lents,  et  chaque  jour 
vous  vous  perfectionnerez  dans  le  traitement  de  cette  affection. 


Livre  de  Brandt.  599 


II  va  sans  dire  qu'on  masse  en  haut  les  veines,  le  conduit  thora- 
cique,  les  ganglions  avec  la  main  libre  plutôt  qu'avec  le  doigt  qui 
touche. 

Je  recommande  ce  mode  d'exploration  surtout  aux  personnes  qui 
ont  les  doigts  courts  ;  mais  qu'on  emploie  un  seul  doigt  et  qu'on 
tienne  la  main  ouverte.  Le  traitement  vise  d'abord  la  disparition  de  la 
sensibilité,  le  rétablissement  des  fonctions  péristaltiques  cœcales,  et  le 
retour  à  une  vie  active.  Je  commence  le  massage  à  gauche  pour  faire 
descendre  les  matières  fécales  stagnantes.  Puis,  remontant,  je  gagne 
le  coude  des  colons  transverse  et  descendant  et  j'approche  graduelle- 
ment, d'une  main  légère,  de  la  région  affectée,  sans  y  toucher  le  pre- 
mier jour.  De  cette  façon  on  arrive  assez  vite  à  agir  sur  le  cœcum  et  le 
colon  ascendant.  Massez  avec  précaution,  et  engagez  la  malade  à  vous 
prévenir  de  laprernière  douleur  ou  du  moindre  malaise.  Les  rensei- 
gnementsqu'elle  donne,  joints  à  l'expériencequotidienne,  à  la  prudence 
et  à  la  finesse  du  toucher,  guident  pour  l'augmentation  des  pressions. 
D'ailleurs  il  n'est  passeulementplus  sûr,  mais  plus  avantageux,  comme 
l'expérience  me  Ta  prouvé,  d'abréger  beaucoup  les  séances  au  début, 
de  faire  plutôt  un  examen  qu'un  massage,  puis  d'augmenter  graduel- 
lement. On  doit  avoir  la  main  légère  dans  toutes  les  régions  et  non  pas 
seulement  au  niveau  ou  au  voisinage  du  cœcum,  car  les  tiraillements 
ou  mouvements  du  côté  opposé  sont  ressentis  par  lui. 

On  exécutera  la  gymnastique  appropriée.  Les  mouvements  des  mus- 
cles dorsaux  troublant  la  régularité  des  selles  seront  évités.  On  les  pro- 
voqueraquotidiennementpar  un  moyen  inoffensif,  tel  que  les  lavements. 
Il  va  sans  dire  que  la  malade  se  mettra  au  régime  alimentaire  indis- 
pensable à  la  guérison.  Voici  l'ordre  de  mon  traitement  : 

1°  Gymnastique  :  XI  avec  XXXVI,  XVII  ;  mouvement  d'extension  de 
la  jambe  :  XLIl,  1,  XI,  légèrement. 

2°  Massage  du  ventre. 

3°  Elévation  du  rectum. 

4°  Dilatation  sans  force. 

5°  XLI,  IX. 

Pendant  les  règles  :  XVIII  et  XI  ;  extension  de  la  jambe  :  XLIÏ,  I,  VI  ; 
massage  :  XLI,  IX. 


SIXIEME  PARTIE 


NOTES  COMPLEMENTAIRES 


ERRATUM 


TABLE  GENERALE 


NOTES   COMPLÉMENTAIRES 

ET  ERRATUM 


Vaof.  ix.  —  Complément  à  la  préface  de  l'auteur-  —  Voici  quelle  a  été 
l'origine  de  mes  recherches  sur  le  système  de  Brandt.  —  La  première  pensée 
qui  me  soit  venue  de  m'enquérir  d'un  traitement  différent  des  méthodes  en  cours 
est  née  de  l'intériorité  relative  de  ces  méthodes,  de  l'avènement  et  des  excès  de 
l'empirisme  chirurgical  et  de  la  lecture,  dans  la  Revue  des  Deux-Mondes,  d'un 
article  de  M.  Lagrange,  qui  depuis,  s'est  distingué  par  de  nombreuses  publica- 
tions scientifiques  sur  la  physiologie  des  mouvements  et  la  haute  utilité  de  la 
gymnastique  médicale  générale.  Dans  cet  article  M.  Lagrange,  qui  revenait  de- 
Suède  où  il  avait  été  comme  moi  envoyé  en  mission,  mentionnait  en  passant  le 
traitement  de  Brandt.  Je  suis  parti  en  1893,  ayant  pour  bagage  littéraire  un  livre 
bien  fait  pour  piquer  la  curiosité,  celui  de  MM.  Jentzer  et  Bourcart. 

On  m'avait  dit  :  n'allez  pas  chez  Brandt.  C'est  une  sorte  de  rebouteux.  Allez 
chez  un  médecin  pratiquant  sa  méthode.  Je  me  mis  donc  à  l'obligeante  école  du 
D""  Helleday  pendant  un  mois.  J'en  emportai  une  idée  de  la  pratique  du  massage, 
mais  non  de  la  méthode  de  Brandt  et  la  notion  d'un  fait  qui,  plus  tard,  prit  une 
importance  capitale  à  mes  yeux:  le  Dr  llelleday  avait  une  habileté  et  une  facilité 
d'exploration  gynécologiques,  supérieures  non  seulement  à  la  mienne  malgré  dix 
années  d'études  spéciales,  mais  à  celle  des  maîtres  les  plus  justement  réputés. 
J'appris  de  plus  que  la  méthode  de  Brandt  n'avait  causé  aucun  accident  grave 
entre  ses  mains  et  celles  de  ses  élèves  suédois  et  norvégiens.  Enfin  je  constatai 
que  toutes  les  malades  du  Dr  Helleday  se  louaient  du  traitement. 

De  retour  à  Paris  j'essayai  le  massage  sur  deux  ou  trois  malades  qui  éprou- 
vaient des  malaises  abdominaux  depuis  leur  accouchement  datant  de  trois  ou 
quatre  mois,  sans  que  les  suites  immédiates  eussent  été  pathologiques,  et  sans 
que  l'utérus  fût  altéré.  Il  n'y  avait  même  pas  de  subinvolution  apparente.  Le 
ventre  diminua  et  les  femmes  se  sentirent  légères  et  très  bien  portantes.  Je  ne 
comprenais  pas  grand'chose  à  ce  que  j'avais  fait,  et  me  bornai  à  constater  que 
les  résultats  dans  ces  cas  simples  avaient  été  bons.  Je  ne  m'occupai  point  de  la 
gymnastique  dans  laquelle  je  voyais,  à  l'exemple  du  Dr  Helleday,  un  auxiliaire 
fortifiant,  un  tonique  de  l'état  général,  et  rien  d'autre. 

Je  retournai  en  Suède  en  1892.  Cette  fois  je  vis  Brandt.  Pendant  un  mois,  je 
passai  la  majeure  partie  de  mes  journées  chez  lui  à  regarder  sa  main  droite 
travailler,  grâce  à  la  complaisance  de  ses  malades,  à  lui  poser  des  questions 
auxquelles  il  faisait,  par  interprète,  des  réponses  toujours  instructives,  mais  d'or- 
dinaire sans  rapport  avec  /nus  questions,  et  à  constater  de  loin  en  loin  son 
adresse  à  réduire  l'utérus. 


604  Notes  complémentaires  et  erratum. 

Dans  la  salle  voisine  je  voyais  une  assistante  expédier  avec  la  plus  vertigi- 
neuse prestesse  des  exercices  gymnastiques  qui  me  semblaient  une  inutile 
gesticulation,  mais  Brandt  affirmait  l'excellence  de  leur  principe  et  sa  probité  scien- 
tifique donnait  de  la  valeur  à  cette  affirmation.  L'inestimable  gage  de  cette 
sincérité  m'encourageait  à  poursuivre  avec  opiniâtreté  une  enquête  hérissée  de  dif- 
ficultés non  seulement  par  mon  ignorance  de  la  langue  suédoise,  mais  par  le 
défaut  d'esprit  de  suite  dans  les  conversations  de  Brandt.  Le  soir,  un  Suisse, 
M.  0...  d'une  extrême  obligeance,  possédant  le  suédois  comme  le  français,  s'éver- 
tuait à  me  traduire,  de  vive  voix,  l'ouvrage  original  de  Brandt,  que  j'avais  pré- 
féré à  l'ouvrage  allemand  (retouché)  et  dont  je  connaissais  déjà  certaines  par- 
ties, par  la  traduction  française  de  Stas  (d'Anvers)  faite  d'après  la  traduction 
allemande  de  Resch.  En  écoutant  cette  lecture  mes  impressions  étaient  à  peu 
près  celles  d'un  minéralogiste  qui  verrait  luire  des  parcelles  de  pierre  précieuse 
dans  une  gangue  en  apparence  grossière. 

Revenu  à  Paris,  j'expérimentai  cliniquement  et  sur  indications  nettes,  les  mou- 
vements gymnastiques  décongestionnants  dont  l'importance  me  semblait  pri- 
mordiale. Quant  au  massage  je  le  repris;  mais  au  hasard  de  la  fourchette  car 
nulle  part,  pas  même  auprès  de  Brandt  ou  dans  son  livre,  je  n'avais  trouvé,  à  ce 
sujet,  d'indications  offrant  quelque  précision  scientifique.  J'eus  la  bonne  fortune 
de  rencontrer,  dès  le  début,  des  cas  fort  démonstratifs  au  point  de  vue  des 
résultats.  L'étude  critique  des  documents  publiés  donna  une  nouvelle  solidité 
à  ces  notions  personnelles  exclusivement  relatives  à  la  valeur  curative  et  pallia- 
tive du  système.  La  cause  de  succès  inégaux  mais  toujours  de  même  sorte  mal- 
gré la  variété  des  cas,  était  encore  pour  moi  et  devait  rester  un  certain  temps 
lettre  morte.  Cependant  ma  conception  de  la  méthode  prenait  corps.  J'avais 
cherché  et  trouvé  dans  Littré  le  mot.  —  kinésithérapie  —  pour  en  exprimer  la 
géniale  synthèse.  La  science  gynécologique  me  paraissait  révisable  à  la  lumière 
des  découvertes  de  Brandt,  plus  importantes,  à  mon  sens,  qu'il  ne  les  supposait 
lui-même.  Je  laissai  entrevoir,  dans  mon  Rapport,  la  possibilité  de  cette  révision. 
Restait  à  faire  les  études  dont  cet  ouvrage  contient  la  relation  et  d'autres  encore 
qui  viendront  en  leur  temps. 

Page  ix,  ligne  21.  —  «  Faits  sinon  semblables  du  moins  analogues...  »  Je 
soigne  dans  ce  moment  une  malade  de  même  catégo- 
rie. Hystérectomisée  par  le  Dr  X....  chirurgien  des  hô- 
pitaux, un  des  promoteurs  de  l'opération,  cette  femme 
continue  à  souffrir  périodiquement.  On  sent,  à  droite 
et  à  gauche,  deux  masses  dures,  de  consistance  et  de 
volume  variables  suivant  l'époque  du  mois  (molimens). 
L'une,  la  gauche,  est  en  un  point  limité  atrocement 
douloureuse. 

L'étude  de  ce  cas  contribuera  à  faire  dans  mon  esprit 
la  lumière  sur  les  deux  questions  suivantes  déjà  pres- 
que tranchées  : 

1°  Le  chirurgien  ne  peut-il  créer  des  infirmités  qui 
n'existaient  pas,  ou  en  laisser  subsister  que  la  kinési- 
thérapie guérit  en  même  temps  qu'elle  empêche  ou  du 


Notes  complémentaires  et  erratum.  605 

moins  retarde  la  déchéance  physique  et  morale,  consé- 
quence logique  de  la  mutilation  radicale  des  femmes 
jeunes  ; 

2°  Les  tissus  cicatriciels  n'opposent-ils  pas,  comme 
les  scléroses  et  les  dégénérescences,  un  obstacle  insur- 
montable au  massage  ? 

Page     \v,  ligne  16.  —  Au  lieu  de  :  complémentaires,  lisez  :  complémentaires. 

—  9,     —     21.  —  Au  lieu  de  :  qui  les  fixent,  lisez  :  qui  le  fixent. 

—  14,    ex  tète.  —  Au  lieu  de  :  dont  le  ynassage  démontre,  lisez  :    dont  la 

kinésithérapie  démontre. 

—  18,  ligne     2.  —  Au  lieu  de:  vaso-dilatations  erratiques,  lisez:  vaso-dila- 

tations  ou  vaso-constrictions  erratiques. 

—  18,     —     28.  —  Voici  l'observation  : 

N...,  âgée  de  13  ans,  infirme  depuis  deux  ans,  non  réglée. 

Antécédents  —  Dans  la  première  enfance  rien  de  particulier.  Un  frère  coxal- 
gique. 

A  la  fin  de  1891,  cette  enfant,  voulant  embrasser  son  frère,  se  dresse  sur  la 
pointe  du  pied  droit,  pousse  un  cri  de  douleur  et  s'évanouit.  Quand  elle  revient 
à  elle,  sa  jambe  droite  est  fléchie,  dans  l'articulation  fémoro-tibiale.  La  fillette 
ne  peut  ni  l'étendre  ni  poser  le  talon  par  terre  sans  se  plaindre. 

X...,  membre  de  l'Académie,  ne  découvre  aucune  lésion  appréciable  mais  est 
d'avis,  à  cause  des  antécédents,  d'appeler  N...,  chirurgien  des  hôpitaux.  Celui-ci, 
à  cause  des  mêmes  antécédents,  conseille  de  tenir  la  fillette  étendue  ;  puiscomme 
la  flexion  de  la  jambe  s'accentue,  on  pratique  l'extension  continue  au  moyen 
d'un  poids  léger  fixé  au  pied. 

L'enfant  continue  à  souffrir,  tenant  toujours  sa  jambe  plus  ou  moins  fléchie 
quand  on  la  met  debout  et  ne  posant  que  les  orteils  sur  le  sol. 

A  l'approche  de  l'été  de  1892  les  phénomènes  s'accentuent  et  disparaissent  dès 
que  les  chaleurs  s'établissent. 

L'enfant  passe  la  saison  au  bord  de  la  mer,  marchant, courant,  jouant,  comme 
ses  camarades  bien  portantes. 

A  l'entrée  de  l'hiver  de  1892-93  la  douleur  reparait  et  la  jambe  se  fléchit.  Les 
phénomènes  s'accentuent  avec  le  froid.  Nouvelle  consultation. 

N...  ordonne  lareprise  du  traitement,  et  on  couche  l'enfant  durant  plusieurs 
mois,  avec  un  poids  attaché  au  pied. 

A  l'approche  de  l'été  de  1893,  les  phénomènes  s'amendent  et  disparaissent  dès 
que  les  chaleurs  s'établissent. 

L'enfant  passe  la  saison  au  bord  de  la  mer,  marchant,  jouant,  courant  comme 
ses  camarades  bien  portantes. 

A  l'entrée  de  l'hiver  <l<-  1893-94,  la  douleur  reparait  et  la  jambe  se  fléchit. 
Les  phénomènes  s'accentuent  avec  le  froid.    Nouvelle  consultation. 

N...  déclare  que  les  os  sont  décidément  indemnes  et  qu'il  faut  essayer  des 
traitements  généraux  qui  s'éterniseront.  Le  sien  avait  duré  deux  ans  sans  autre 
résultat  que  d'affaiblir  la  malade. 

V...,  professeur  à  la  Faculté,  invité  a  donner  son  avis,  conseille  de  séparer  l'en- 


«606  Notes  complémentaires  et  erratum. 

fant  de  sa  mère  et  de  la  placer  dans  un   établissement  hydrotbérapiquc  spécial. 

C'est  alors  que  je  me  rencontre  avec  X...  qui  considère  la  fillette  comme  une 
hystérique  latente. 

Ce  diagnostic  ne  me  semble  pas  moins  hypothétique  que  celui  de  coxalgie  qui 
l'avait  précédé. 

Examen.  —  état  local.  —  L'enfant  est  couchée  ;  le  membre  inférieur  fléchi 
moyennement,  cuisse  sur  le  bassin,  jambe  sur  la  cuisse.  Au  niveau  du  genou 
existent  trois  points  douloureux,  disposés  en  triangle.  On  ne  peut  y  toucher, 
même  légèrement,  sans  que  l'enfant  se  plaigne.  De  ces  points  partent  de  temps 
à  autre  des  crises  de  souffrances  que  N...  qualifie  d'aura. 

La  jambe  est  toujours  froide. 

Etat  général.  —  Aspect  un  peu  chétif.  Pas  de  menstruation  ;  mais  l'enfant 
présente  de  temps  en  temps  quelques-uns  des  troubles  réflexes  communs  à  l'époque 
de  la  puberté.  Je  suis  frappé  de  la  vaso-constriction  permanente  du  membre 
malade  et  de  l'influence  indéniable  du  froid  sur  l'affection  (Voyez  plus  haut).  Je 
le  suis  également  du  défaut  de  menstruation  et  de  la  manifestation  intermittente 
de  congestions  qui  au  lieu  de  se  concentrer  sur  l'abdomen, pour  aboutir  au  raptus 
sanguin  physiologique,  ne  font  qu'une  fugace  apparition,  et  sont  déviées  vers  tel 
ou  tel  point  de  l'organisme.  A  cette  époque  je  n'avais  pas  fait  mes  expériences, 
ma  théorie  des  troubles  vaso-moteurs  erratiques  n'existait  point,  et  je  ne  son- 
geais pointa  rechercher  les  faits  démonstratifs,  c'est-à-dire  l'cxacerbation  delà 
douleur  et  de  la  flexion  du  membre  inférieur,  au  moment  de  molimens  abdominaux 
éphémères  et  presque  nuls  ;  mais  la  logique  me  fit  admettre  une  relation 
possible  entre  l'absence  de  menstruation  et  l'indéfinissable  état  pathologique  au 
sujet  duquel  j'étais  consulté. 

En  conséquence  je  déclarai  à  la  famille  que  si  cette  relation  existait  je  guéri- 
rais l'enfant  en  la  réglant.  Si  au  contraire  l'hystérie  était  le  point  de  départ  des 
accidents,  j'échouerais  ou  tout  au  moins  n'obtiendrais  pas  de  guérison    durable. 

La  traitement  consistant  en  gymnastique  congestionnante  du  pelvis  et  en  un 
massage  court  et  très  léger  des  quatre  membres,  sans  jamais  toucher  aux  points 
douloureux  du  genou,  est  institué  à  la  fin  de  décembre  1893. 

On  porte  l'enfant  chez  moi,  jusqu'au  jour  où  elle  peut  poser  le  pied  par  terre. 
Dès  le  premier  mois  un  molimen  abdominal  très  net  fait  apparition.  Huit  jours 
plus  tard  le  sang  coule. 

Au  mois  de  mars  l'enfant  cesse  le  traitement.  Elle  marche  et  cette  guérison  se 
maintient  comme  la  menstruation. 

La  dernière  fois  que  je  l'ai  vue,  elle  était  au  bal  [Novembre  1896]. 

Ce  cas  présente  une  analogie  d'origine  non  douteuse  avec  un  autre,  également 
soigné  par  moi  et  dans  lequel  le  point  de  départ  fut  encore  une  douleur  localisée 
au  membre  inférieur,  survenue  encore  à  la  suite  de  ce  qu'on  appelle  faux  mouve- 
ment ;  mais  la  maladie  installée  et  prise  pour  affection  hystérique  progressa 
lentement  et  sûrement  défiant  toute  thérapeutique.  A  l'impotence  succéda  l'atro- 
phie. Le  massage  du  ventre  sans  gymnastique  —  car  celle-ci  était  impossible  — 
fit  alors  son  œuvre  dynamogénique.  Après  cinq  mois  de  traitement  la  malade 
s'asseyait,  ce  qu'elle  n'avait  pu  faire  depuis  neuf  ans,  et  à  la  fin  de  la  même  sai- 
son, elle  marchait  sur  des  béquilles.  Ce  succès,  qui  date  de  1893,  ne  so  dément 
point  ;  au  contraire,  sous  l'influence  d'un  traitement  annuel  de  trois  mois  suivi 


Notes  complémentaires  et  erratum.  607 

de  cure  d'air  dans  la  montagne,  les  progrès  s'accusent,  confirmant  mon  hypo- 
thèse de  la  rééducation  des  centres  moteurs  par  la  kinésithérapie  et  spécialement 
par  le  massage  léger  du  ventre. 

Pages  24,  96,  244.  —  Cellulite  sous-cdtanée  ou  panniculite.  J'extrais  du 
travail  du  D«"  Josephson  sur  le  traitement  manuel  des 
affections  gynécologiques  —  (om  den  manuela  behand- 
lingenaf  gyniikologiska  lidanden,  Stockholm,  1891),  — 
l'excellente  description  qui  suit.  J'en  ai  eu  connaissance 
au  début  de  mes  recherches  sur  la  cellulite,  et  je  l'ai 
citée  mais  non  publiée,  faute  de  place,  dans  mon  pre- 
mier travail  sur  le  sujet  (Annales  de  Gyn.  et  d'Obst., 
1893).  Je  la  fais  suivre  du  petit  mémoire  du  Dr  K.  Vi- 
derstrom  sur  la  cellulite  du  fond  du  bassin,  c'est-à-dire 
du  bassin  mou.  Je  rappelle  que  pour  moi  ce  n'est  pas 
l'unique  siège  de  la  cellulite  pelvienne  et  que  je  réunis 
en  une  seule  famille  les  œdèmes  abdomino-pelviens  en 
leur  donnant  pour  cause  les  troubles  de  l'innervation 
vaso-motrice. 

CELLULITE  DE  LA  PAROT  ABDOMINALE 
PAR  LE  Dr  JOSEPHSON. 


«  Avant  d'achever  ce  mémoire  (Etude  sur  la  méthode  de  Brandt,  citée  page 
1 60),  je  veux  appeler  l'attention  sur  une  affection  très  fréquente  chez  la  femme,  très 
douloureuse  et  qu'on  ne  peut  guérir  que  par  le  massage  ;  je  parle  de  la  cellulite 
de  la  paroi  abdominale.  Le  nom  «  cellulite  »  exige  une  explication.  Dans  la  lan- 
gue ordinaire  médicale,  cellulite  signifie  une  inflammation  du  tissu  cellulaire,  un 
phlegmon.  Les  Anglais  usent  particulièrement  de  cette  expression,  et  dans  la 
nomenclature  anglaise,  la  cellulite  du  bassin  devient  l'analogue  de  la  paramétrée 
—  inflammation  des  tissus  du  bassin.  Quand  on  entend  pour  la  première  fois 
l'expression  e  de  cellulite  de  la  paroi  abdominale  »  on  croit  qu'il  s'agit  d'un 
phelgmon  de  la  cavité  prévésicale  de  Retzius.  Mais  c'est  tout  autre  chose.  Tous 
les  masseurs  savent  qu'il  peut  y  avoir,  en  toute  partie  du  corps,  des  noyaux  (litt. 
gonflements)  probablement  de  nature  œdémateuse  dans  les  tissus  sous-cutanés. 
Cette  affection  est  très  fréquente,  au  moins  en  Suède,  chez  les  femmes  et  chez 
les  hommes.  Le  siège  le  plus  ordinaire  de  ces  modifications  est  :  1<>  le  cuir  che- 
velu ;  2o  les  bras  ;  3°  les  surfaces  antérieures  et  latérales  de  la  poitrine  ;  4°  la 
paroi  abdominale  ;  5°  la  région  fessière  et  la  face  interne  des  cuisses.  Elle  se  ma- 
nifeste par  des  symptômes  différents  suivant  le  lieu  où  elle  se  montre.  La  cellu- 
lite du  cuir  chevelu  détermine  une  forte  sensation  de  poids  sur  le  sommet  de  la 
tète  et  de  la  céphalée.  La  cellulite  des  extrémités  a  les  mêmes  signes  que  la  myo- 
site  rhumatismale  et  quand  elle  est  localisée  dans  la  région  fessière,  on  peut  la 
confondre  avec  une  sciatique.  A  la  poitrine  elle  fait  croire  à  une  pleurésie  sèche, 
et  surtout  à  une  affection  cardiaque.  Beaucoup  de  malades  atteintes  de  cellulite 


608  Notes  complémentaires  et  erratum. 

croient  avoir  une  maladie  du  cœur.  Elles  éprouvent  une  inquiétude  particulière, 
des  palpitations  et  souvent  de  la  difficulté  à  respirer,  et  elles  se  plaignent  de  la 
région  du  cœur  et  du  cœur  même.  La  sensation  que  produit  la  cellulite  localisée 
en  ce  point  plonge  souvent  la  malade  dans  la  mélancolie.  La  cellulite  épigastri- 
que  est  maintes  fois  confondue  avec  les  affections  gastriques  et  la  cellulite  de  la 
partie  inférieure  du  ventre  avec  les  oophorites. 

L'anatomie  pathologique  de  cette  affection  est  encore  moins  connue  que  celle 
de  la  myosite  rhumatismale  Les  explorations  postmortem  manquent  pour  des 
raisons  faciles  à  expliquer.  On  peut  supposer  par  les  symptômes  cliniques  que 
la  maladie  a  pour  origine  un  œdème  du  tissu  cellulaire,  tantôt  diffus  et  tantôt 
localisé  en  noyaux,  séparés  les  uns  des  autres.  Les  dimensions  de  ces  noyaux 
varient  de  très  petits  grains  de  gruau  à  de  grosses  noisettes.  L'œdème  peut  s'é- 
tendre à  un  grand  nombre  de  lobes  adipeux  ou  se  limitera  des  lobes  isolés.  Cet 
œdème  est  probablement  d'origine  vaso-motrice. 

Je  laisse  de  côté  les  autres  cellulites  pour  m'occuper  de  la  cellulite  de  la  paroi 
abdominale.  Les  gynécologues  l'observent  souvent.  Les  malades  se  plaignent 
ordinairement  d'une  douleur  de  ventre,  de  la  partie  inférieure  ordinairement,  et 
surtout  des  aines.  La  douleur  s'accroît  en  marchant  et  en  général  pendant  les 
efforts.  Mais  quelquefois  elle  s'apaise  quand  la  malade  se  donne  du  mouvement, 
et  s'exaspère  pendant  la  nuit. 

Cette  douleur  ressemble  parfois  à  une  crampe,  et  simule  une  colique  intestinale 
ou  génitale.  La  sensibilité  est  souvent  très  vive,  tellement  quelquefois  que  la 
seule  pression  des  vêtements  la  fait  naître  ;  le  ventre  en  maintes  occasions  est  si 
douloureux  que  la  malade  crie  quand  on  la  touche.  Naturellement  le  degré  de 
cellulite  varie  :  c'est  tantôt  une  affection  sans  importance,  tantôt  une  pénible  infir- 
mité. Quand  une  femme  accuse  de  tels  symptômes,  on  est  disposé  à  croire  comme 
elle  qu'il  s'agit  d'une  maladie  du  bas-ventre  et  on  pratique  l'exploration  bima- 
nuelle.  On  trouve  alors  que  les  pressions  provoquent  la  souffrance.  En  règle  on 
peut  assez  facilement  palper  l'utérus,  mais  quand  on  veut  explorer  les  annexes 
la  patiente  se  contracte  et  éprouve  de  telles  douleurs  que  la  palpation  devient 
impossible.  Quand  on  ne  connaît  pas  la  véritable  nature  de  cette  affection  on 
suppose  que  les  annexes  sont  atteintes.  Le  plus  souvent  on  pose  à  la  légère  le 
diagnostic  d'oophorite  et  la  malade  est  traitée  sans  succès.  Pour  arriver  au  dia- 
gnostic, il  faut  user  de  procédés  spéciaux.  Faites  un  pli  à  la  paroi  abdominale  de 
façon  à  saisir  les  couches  de  cette  paroi  sus-jacentes  aux  muscles,  c'est-à-dire  la 
peau  et  le  tissu  adipeux  sous-cutané. 

S'il  y  a  cellulite,  le  pli  de  la  peau  est  mou,  pâteux,  sans  élasticité  comme 
cédant  à  la  pression  des  doigts,  mais  quelquefois  aussi  très  dur  et  en  tous  cas 
sans  élasticité  normale.  Dans  d'autres  cas  on  trouve  de  petits  grains  de  gruau, 
très  douloureux  ou  des  masses  plus  ou  moins  grosses,  composées  d'une  agglo- 
mération de  ces  petits  gruaux  La  malade  éprouve  une  douleur  violente  et  par 
la  comparaison  avec  une  partie  insensible  de  la  peau,  on  peut  y  faire  des  plis 
plus  minces  et  sans  consistance  pâteuse.  Alors  le  diagnostic  est  clair,  il  s'agit 
d'une  cellulite,  c'est-à-dire,  selon  toute  vraisemblance,  d'un  œdème  du  tissu  cellu- 
laire (et  peut-être  des  couches  les  plu?  profondes  de  la  peau).  La  malade  persiste 
à  croire  qu'il  s'agit  d'une  maladie  du  bas-ventre  et  parfois  n'est  convaincue  qu'a- 
près disparition  progressive  de  la  cellulite.  Dans  certains  cas  les   modifications 


Notes  complémentaires  et  erratum.  609 


de  tissus  sont  si  légères  qu'on  fait  le  diagnostic  seulement  par  la  sensibilité,  et 
par  l'efficacité  du  traitement.  J'ai  dit  plus  haut  que  la  cellulite  pouvait  être  obser- 
vée dans  toutes  les  parties  du  corps  ;  cependant  elle  a  des  lieux  de  prédilection. 
La  cellulite  de  la  paroi  abdominale  siège  au-dessus  du  nombril  ;  unilatérale  ou 
bilatérale,  elle  s'étend  en  bas  et  en  dehors  vers  les  aines,  quelquefois  jusqu'à 
l'épine  iliaque  antéro-supérieure  et  de  là  au-dessous  de  la  crête  iliaque  et  au- 
dessus  de  la  région  fessière.  La  cellulite  occupe  aussi  la  région  pubienne,  les 
symptômes  simulent  alors  une  maladie  de  vessie,  mais  l'exploration  montre 
facilement  à  quoi  on  a  à  faire.  Les  pressions  légères  exercées  sur  les  parties  molles 
contre  les  os  sous-jacents  sont  très  douloureuses  en  pareil  cas.  La  cellulite  peut 
être  limitée  à  la  région  ombilicale,  la  malade  éprouve  alors  des  douleurs  de 
ventre.  La  cellulite  siège  souvent  à  l'épigastre  mais  ses  lieux  de  prédilection 
sont  les  régions  gastrique,  iliaque  et  inguinale.  Telle  est  la  symploniatologie. 

L'étiologie  n'est  pas  claire.  J'ai  admis  plusieurs  causes,  tant  générales  que  lo- 
cales, générales  dans  les  cas  où  la  cellulite  est  distribuée  sur  toute  la  superficie  du 
corps  J'ai  vu  des  cas  où  les  mains  et  les  pieds  seuls  étaient  indemnes.  La  con- 
sistance pâteuse  et  la  douleur  existaient  partout.  Attribuer  cette  affection  au 
refroidissement,  c'est  se  tirer  aisément  d'affaire.  Une  cause  banale  ne  saurait 
avoir  qu'u*ne  importance  secondaire.  Supposer  une  anomalie  du  système  vaso- 
moteur  dans  les  cas  de  cellulite  générale,  est  plus  scientifique. 

Dans  la  cellulite  locale,  le  refroidissement  parait  jouer  un  certain  rôle.  La 
cellulite  abdominale  est  favorisée  :  1°  par  la  pression  du  corset  ou  des  rubans 
de  jupes.  Dans  les  régions  comprimées  contre  le  squelette,  la  circulation  de  la 
peau  est  entravée  L'œ  lème  se  produit  d'autant  plus  facilement  que  la  circula- 
tion est  moins  libre;  2'  par  l'insuffisance  des  vêtements  de  dessous;  3°  par  la 
grossesse.  L'extension  du  ventre,  l'effort  pendant  l'accouchement  paraissent  pré- 
disposer la  paroi  abdominale  à  la  cellulite.  Je  l'ai  vue  se  produire  quelque 
temps  après  et  m'm;  pendant  l'accouchement  chez  des  femmes  qui  n'avaient 
pas  eu  de  cellulite  auparavant  ou  du  moins  chez  lesquelles  elle  était  latente. 
Voilà  qui  explique  pourquoi  cette  affection  est  plus  commune  chez  les  femmes 
que  chez  les  hommes;  mais  quel  que  soit  le  lieu  où  elle  se  manifeste, elle  est  plus 
généralement  observée  chez  les  femmes. 

Outre  les  trois  conditions  favorables  que  je  viens  de  signaler,  il  en  est  d'au- 
tres sans  doute  puisqu'on  peut  la  rencontrer  chezdes  femmes  qui  nese  sont  ja- 
mais serrées,  qui  ont  toujours  porté  des  vêtements  de  dessous  en  laine  et  qui 
n'ont  pas  eu  d'enfant.  Eutin,  il  faut  encore  exoliquer  pourquoi  elle  ne  se  produit 
pas  chez  des  femmes  qui  se  serrent,  ne  se  couvrent  pas  suffisamment  et  qui  ont 
eu  des  enfants. 

Il  est  incontestable  que  la  surcharge  adipeuse  du  tissu  cellulaire  en  facilite  le 
développement.  On  trouve,  très  rarement,  au  moins,  la  cellulite  abdominale 
chez  des  femmes  maigres. 

Cela  s'explique  par  une  entrave  légère  à  la  circulation  en  pareille  circonstance. 

Je  ferai  remarquer  que  la  cellulite  peut  se  présenter  sous  l'aspect  d'une  granu- 
lation, mais  qu'il  ne  faut  pas  la  confondre  avec  les  granulations  du  tissu  cellu- 
laire adipeux  que  détermine  l'atrophie  de  celui-ci  après  plusieursaccouchemcnts. 
Ordinairement  d'ailleurs  la  cellulite  de  la  paroi  abdominale  a  une  certaine  éten- 
due. Souvent  c'est  après  avoir  massé  pendant  quelque  temps  que  les  granulations 

39 


610 


Notes  complémentaires  et  erratum. 


paraissent;  souvent  aussi  persistent  de  petits  grains  qui  ne  disparaissent  pas  et 
ne  deviennent  pas  indolores.  Le  diagnostic  est  facile  du  jour  où  les  doigts  ont 
acquis  la  notion  du  mal  par  la  sensation  de  consistance  pâteuse.  La  cellulite  ne 
peut  échapper  à  un  examen  attentif.  La  malade  éprouve  une  douleur  caractéris- 
tique quand  on  saisit  comme  il  faut  un  pli  de  la  peau.  On  ne  peut  guère  con- 
fondre la  cellulite  avec  un  œdème  d'autre  origine  :  tel  que  l'anasarque,  d'une 
par^  l'absence  de  troubles  circulatoires  et  d'état  hydrémique,  d'autre  part  la  ré- 
partition irrégulière  de  l'œdème  et  la  consistance  pâteuse,  et  la  sensibilité,  pré- 
viennent toute  confusion. 

On  pourrait  prendre  la  myosite  pour  la  cellulite  en  explorant  superficiellement, 
mais  cela  n'arrive  pas  si  l'examen  est  méthodique  11  ne  faut  pas  refouler  la 
région  malade  contre  la  couche  musculaire  sous-jacente,  mais  faire  un  pli  à  la 
peau  qu'on  étire  Un  grand  nombre  de  cas  de  prétendues  myosites  sont  sans 
doute  des  cellulites,  il  faut  savoir  que  la  myosite  et  la  cellulite  peuvent  exister 
concurremment  et  que  leur  étiologie  et  pathologie  sont  peut-être  semblables  Au 
point  de  vue  gynécologique  il  est  important  de  ne  pas  confondre  la  cellulite  avec 
les  affections  des  organes  abdomino-pelviens. 

C'est  en  effet,  surtout  au  point  de  vue  gynécologique,  que  cette  maladie  offre 
de  l'intérêt,  car  faute  de  connailre  ce  genre  d'affection  on  court  risque  d'attri- 
buer à  un  état  pathologique  génital  les  douleurs  et  les  infirmités  qui  dépendent 
de  la  cellulite.  Une  cellulite  étendue  peut  être  prise  pour  une  péritonite  chro- 
nique; la  sensibilité  pendant  l'exploration  être  interprétée  dans  le  sens  de  métrite, 
d'oophorite  ou  de  névralgie  ovarienne 

La  cellulite  abdominale  rend  plus  difficile  ou  même  empêche  l'exploration 
bi-manuelle.  La  malade  se  contracte  à  cause  de  la  douleur  et  chaque  pression 
exercée  par  la  main  extérieure  augmente  douleur  et  contraction.  C'est  surtout 
au  massage  gynécologique  que  la  cellulite  crée  un  obstacle  qu'il  faut  d'abord 
faire  disparaître. 

Le  pronostic  de  cette  maladie  est  favorable  parce  qu'elle  est  sans  danger  et 
parce  qu'on  en  triomphe  par  un  traitement  convenable.  Mais  il  est  difficile,  sou- 
vent impossible,  de  faire  disparaître  la  cellulite  complètement  et  la  récidive  sur- 
vient au  bout  de  quelques  années.  Rechute  parfois  complète,  mais  elle  n'a  pas  de 
durée  si  l'on  agit  à  temps.  Le  traitement  est  simple  mais  pénible  et  douloureux. 
Le  massage  est  la  seule  méthode  de  valeur  Je  parle  ici  de  la  cellulite  abdominale, 
car  la  cellulite  générale  pourrait  être  traitée  également  par  des  bains.  Le  pétris- 
sage, en  étirant  la  peau  et  le  tissu  cellulaire,  constitue  le  meilleur  mode  de  mas- 
sage. Commencer  très  doucement  à  cause  de  la  sensibilité  souvent  très  grande 
et  qui  augmente  les  premiers  jours,  in'iiie  quand  on  procède  avec  prudence. 
Vous  augmenterez  ensuite  la  force  Si  la  sensibilité  s'exagère,  il  est  avantageux 
de  suspendre  le  traitement  pendant  un  jour,  surtout  au  début.  On  constate  sou- 
vent que  l'arrêt  ordinaire  du  dimanche  est  utile,  car  la  sensibilité  est  souvent 
inoindre  le  lundi.  On  triomphe  des  cellulites  légères  par  un  traitement  de  quel- 
ques semaines,  mais  les  cas  invétérés  exigent  le  traitement  quotidien  pendant 
des  mois.  La  sensibilité  persiste  souvent  aussi  longtemps  que  le  massage  est 
continué.  La  douleur  disparue  et  la  consistance  de  la  paroi  abdominale  devenue 
normale,  on  doit  cesser  le  traitement  pendant  quelques  jours  quand  même  il  y  a 
encore  sensibilité  au  massage:  si  elle  disparait  alors,  on   abandonne  le  massage. 


Notes  complémentaires  et  erratum.  611 

Cette  sorte  d'affection,  cette  cellulite  abdominale,  si  importante  au  point  de  vue 
du  diagnostic  différentiel,  parait  encore  peu  connue  nn'1110  des  gynécologues.  Hors 
de  Suède,  si  je  ne  m'abuse,  elle  est  parfaitement  ignorée.  Chez  nous  c'est  le  pro- 
fesseur Salin  qui  a  appelé  l'attention  sur  l'importance  de  cette  affection  en  gyné- 
cologie. Il  y  a  déjà  pus  de  dix  ans  qu'il  a  découvert  la  vraie  nature  et  le 
traitement  de  cette  milalie,  il  eu  démontrait  alors  l'existence  clinique  à  ses 
élèves.  Je  veux  citer  ici  ses  deux  premières  observations  qu'il  a  mises  à  ma  dispo- 
sition. 

Observation  I  —  La  malade,  âgée  de  36  ans,  me  consulta  pour  la  première  fois 
le  2G  octobre  18^0.  Elle  éprouvait  depuis  quatre  ans  de  violentes  douleurs  du 
ventre.  Très  fréquentes,  les  ériges  douloureuses  duraient  d'un  à  quinze  jours. 
Prises  pour  une  iulin  uition  péri  ton  éale,  elles  furent  traitées  par  l'immobilité  et 
1 1  morphine  Les  mou/ements  augmentaient  la  douleur,  ce  qui  rendait  la  malade 
quasiment  invalide,  très  nerveuse  et  altérait  la  nutrition.  En  l'explorant  on  ne 
trouvait  rien  d'anomal  sinou  une  paroi  abdominale  dure  et  très  sensible.  On  pra- 
tiqua le  massage  d'abord  douloureux.  On  le  continua  pendant  deux  mois,  et  la 
malade  se  rétablit  complètement.  Plus  tard  elle  eut  une  récidive  légère  dont  le 
massage  triompba  aisément. 

Obscrvition  II.  —  La  malade,  âgée  de  30  ans,  mariée,  consulta  le  Pr  Salin  le 
17  novembre  1880.  Après  son  premier  accouchement  normal,  elle  avait  éprouvé 
des  douleurs  surtout  à  gauche  du  ventre.  On  la  traita  pour  une  oophorite,  mais 
rien,  pis  même  le  massage  gynécologique,  ne  l'améliorait.  Par  l'exploration  on 
trouvait  les  organes  génitaux  normaux,  excepté  une  légère  augmentation  de  vo- 
lume et  un  catarrhe  de  l'utérus  sans  importance.  Mais  le  tissu  adipeux  du  bas- 
ventre  était  considérablement  épaissi  et  d'une  extrême  sensibilité.  Après  un  trai- 
tement de  quelque  durée  par  le  massage  les  douleurs  disparurent.  Depuis  elles 
sont  revenues  mais  rarement  et  alors  le  massage  en  venait  facilement  à  bout. 
Ces  deux  cas  sont  sous  tous  les  rapports,  typiques,  y  compris  les  diagnostics 
inexacts  et  les  traitements  non  justifiés. 

Voici  maintenant  un  cas  simulant  une  colique  hépatique. 

Observation  III.  —  La  femme  d'une  vingtaine  d'années,  mariée,  est  accouchée 
il  y  a  vingt  mois  Elle  est  malade  depuis  six  semaines;  vomissements  et  douleurs 
de  ventre.  Le  médecin  qui  l'a  traitée  a  diagnostiqué  une  colique  hépatique  La 
malade  n'avait  pas  d'ictère  et  on  n'a  jamais  trouvé  de  calculs  biliaires  Elle  a  eu 
de  légères  crises  simulant  des  coliques  hépatiques  et  de  continuelles  douleurs 
avec  sensibilité  à  la  moindre  pression  du  ventre,  et  sensation  constante  de 
fatigue  Par  l'examen  je  trouvai  à  gauche  et  au-dessous  du  nombril  une  cellu- 
lite qui  s'étendait  sur  la  surface  d'une  main  et  à  droite  une  autre  moins  étendue. 
L'utérus  était  en  rétroversion  et  l'exploration  1res  difficile  à  cause  de  l'épaisseur 
et  de  la  sensibilité  des  parois  abdominales  J'ai  fait  le  massage  pendant  trois 
semaines:  passé  ce  temps  les  douleurs,  spontanées  et  à  la  pression,  et  la  sensation 
de  fatigue  ont  disparu.  Dans  ce  cas  la  cellulite  était  probablement  aiguë. 

Observation  IV.  —  La  malade,  âgée  de  26  ans,  mariée,  avait  eu  une  endomé- 
trite  que  j'avais  soigna  depuis  le  commencement  de  1890,  jusqu'au  treize  mai, 
époque  du  rétablissement.  A  cette  époque  pas  trace  de  cellulite  Le  8  septembre 
elle  revenait  se  plaignant  de  souffrir  du  ventre  à  droite.  Cette  douleur,  apparue 
trois  mois  auparavant  a  la  suite  de  refroidissement,  persistait  depuis  cette  époque. 


612  Notes  complémentaires  et  erratum. 

Je  constatai  une  cellulite  légère  à  droite  du  ventre.  Après  l'avoir  massée,  je  la 
priai  de  venir  à  ma  clinique  quelques  jours  plus  tard,  dans  l'intention  de  la  mon- 
trer àun  gynécologue  allemand.  Elle  vint  mais  la  cellulite  n'existait  plus,  et  comme 
je  recherchais  la  cause  de  cette  disparition,  la  malade  raconta  qu'elle  s'était  mas- 
sée elle-même  deux  fois  par  jour  parce  que  mon  unique  massage  l'avait  soulagée. 
Aucune  douleur  ni  spontanée  ni  à  la  pression  Ce  n'est  pas  la  première  fois  que 
je  vois  la  cellulite  de  date  récente  disparaître  après  quelques  séances  de  massage; 
mais  les  cas  invétérés  exigent  un  très  long  traitement.  Voici  un  de  ces  cas,  assez 
intéressant. 

Observation  V. — La  malade,  âgée  de  28  ans,  célibataire,  souffre  constamment 
du  ventre  depuis  cinq  à  six  ans.  Règles  douloureuses  et  irrégulières.  La  malade 
se  croit  atteinte  d'une  affection  du  bas-ventre.  Dernières  règles  à  la  fin  du  mois  de 
juin.  Examen  le  11  août.  L'exploration  ne  permet  pas  un  diagnostic  précis,  à 
cause  de  la  sensibilité  et  de  la  tension  du  ventre  mais  je  ne  pense  pas  à  la  cellulite. 

18  août.  L'exploration  renouvelée,  je  trouve  autour  et  au-dessous  du  nombril 
une  cellulite  qui  s'étend  vers  les  aines.  L'utérus  est  gros  et  je  soupçonne  la  gros- 
sesse. Le  6  septembre  je  la  constate.  Massage  de  la  cellulite  qui,  le  20  novembre, 
avait  disparu,  sauf  en  un  endroit  où  persistait  obstinément  une  granulation 
douloureuse.  La  malade  accoucha  plus  tard  :  elle  se  porte  bien. 

Il  n'y  a  naturellement  aucune  contr'indication  au  massage  de  la  cellulite  pen- 
dant la  grossesse.  Celle-ci  prédispose  à  la  cellulite  et  par  conséquent  aggrave  une 
cellulite  existante.  Il  ne  faut  pas  que  l'affection  s'enracine  et  on  ne  peut  pas  exci- 
ter la  contraction  de   l'utérus  par  le  massage  et  l'étirement  d'un  pli  de  la  peau. 

Après  l'accouchement  il  n'est  pas  rare  que  la  cellulite  survienne  ou  s'exaspère 
si  elle  préexistait, source  d'erreurs  de  diagnostic,  comme  le  prouve  le  cas  suivant. 

Observation  VI.  —  Malade  âgée  de  24  ans,  soignée  en  mars  1  889,  pour  un  avor- 
tement.  A  cette  époque,  aucune  trace  de  cellulite.  Accouchement  le  12  avril  1891. 
Pas  de  fièvre  puerpérale.  Quinze  jours  après  son  accouchement  elle  se  plaint  de 
douleur  au  côté  droit  sans  que  je  puisse  sentir  aucun  exsudât.  Repos  absolu  pen- 
dant une  semaine  encore.  En  l'explorant  de  nouveau  je  trouve  que  la  paramétrée 
soupçonnée  était  une  cellulite  légère  de  la  moitié  droite  de  la  paroi  abdominale, 
•le  pourrais  citer  plusieurs  cas  d'erreurs  de  diagnostic.  Mais  ce  serait  me  répéter. 
La  règle  est  que,  dans  l'exploration,  il  ne  faut  pas  oublier  la  cellulite.  Surtout 
pour  le  gynécologue,  il  est  nécessaire  d'explorer  la  paroi  abdominale  à  chaque 
examen,  incomplet  sans  cela.  Cette  négligence  facilite  des  erreurs. 

La  cellulite  existe  également  dans  le  bassin  unie  à  larnyosite.  Le  docteur  Viders- 
trom  a  signalé  des  faits  de  sa  pratique  qui  le  prouvent,  et  a  indiqué  son  traite- 
ment en  pareil  cas.  Je  n'en  ai  vu  et  traité  qu'un  seul. 

Observation  Vil.  —  Malade  âgée  de  37  ans.  Deux  enfants,  le  dernier  il  y  a 
neuf  ans.  Lors  du  dernier  accouchement  terminé  par  les  instruments,  le  périnée 
a  été  déchiré  et  probablement  aussi  l'anus.  Dès  lors  douleurs  pendant  les  évacua- 
tions. Il  y  a  deux  ans  avortement  suivi  d'une  inflammation  très  tenace  du  bas- 
ventre.  Santé  assez  bonne  jusqu'à  l'été  de  1890  ;  elle  souffre  alors  d'une  cystite 
ave.:  uréthrite,  et  d'une,  fissure  avec  contraction  de  l'anus.  En  outre  elle  avait  un 
reste  d'exsu  lat  qui  fixait  l'utérus  en  rétroflexion.  Elle  n'avait  pas  alors  de  douleurs 
au  fond  du  bassin  en  s'asseyant. 

Après  un  séjour  au  lit  pendant  deux  mois  l'affection  vésicale  et  intestinale  dis- 


Notes  complémentaires  et  erratum.  613 


parut.  Je  n'avais  pas  traité  le  reste  d'exsudal.  C'est  alors  que  la  malade  commença 
a  souffrir  pendant  la  station  assise  prolongée.  Douleurs  très  violentes  Elle  me  fit 
chercher  le  31  janvier  1891.  Je  constatai  de  la  myosite  au  niveau  de  l'attache  des 
muscles  à  l'os  sacrum  et  je  la  massai  pendant  quelque  temps  sans  aucun  résultat, 
quand  la  malade,  pratique  comme  toute  sa  nation  (anglaise),  me  dit  que  l'affection 
devait  avoir  son  origine  au  fond  du  bassin.  J'avais  justement  lu  le  mémoire  de 
I)1'  Viderstrora  et  je  ras  mis  à  explorer  bi-minuellemont  avec  deux  doigts  in- 
troduits dans  le  vagin  et  la  main  extérieure  appliquée  sur  la  face  inférieure  du 
fonddu  bassin  Les  pressions  ainsi  exercées  faisaient  vivement  souffrir  la  malade. 
Après  un  traitement  de  quelques  semaines,  elle  put  s'asseoir  sans  douleurs. 
Je  ne  doute  pas  que  je  n'ai  observé  là  un  cas  de  cellulite  du  fond  du  bassin.  Ni  les 
attaches  des  muscles  au  coccyx  ni  l'os  lui-même  n'étaient  douloureux.  Je  ne 
pouvais  pas  sentir  une  diff  irence  de  consistance,  mais  sans  aucune  expérience  de 
ce  genre  de  pilpation,  je  ne  puis  prétendre  qu'elle  n'existât  point.  La  sensibilité 
et  le  résultat  du  traitement  prouvent  suffisamment  l'existence  de  la  cellulite.  On 
traite  de  tels  cas  de  la  manière  suivante  :  Deux  doigts  dans  le  vagin  ou  un  doigt 
dans  le  rectum  servent  d'appui,  et  le  massage  est  fait  sur  la  face  inférieure  du 
fond  du  bassin  avec  la  main  extérieure.  La  position  de  Sims  est  la  plus  com- 
mode. 

DE   LA   MYOSITE  ET  DE  LA  CELLULITE  DU  FOND 
DU  BASSIN  (1),  PAR  LE  Dr  K.   VIDERSTKÔM 

Om  niyiter  och  celluliter  i    bâckenbotten.   Ilygiea,  1891,  sid.    166. 


Les  modifications  pathologiques  des  muscles  et  du  tissu  adipeux  auxquelles  on 
a  donné  le  nom  de  myosite  et  de  cellulite  s'observent,  comme  on  le  sait,  dans  un 
endroit  quelconque  du  corps.  L'auteur  a  eu  l'occasion  de  constater  plusieurs  fois 
que  l'une  et  l'autre  peuvent  occuper  le  fond  du  bassin. 

L'origine  de  la  première  observation  de  ce  genve  a  été  l'introduction  d'un 
spéculum  dû  Sims  causant  des  douleurs  trop  violentes  pour  provenir  d'une  hyperé- 
mie  du  vestibule,  celle-ci  surtout  ayant  diminué  par  le  traitement,  et  la  sensibilité 
p  irsistant  néanmoins.  J'explorai  donc  a^ec  soin  soit  par  le  vagin,  soit  par  le  roc 
lum  le  fon  1  du  bassin  et  je  trouvai  dans  toute  son  étendue  des  parties  plus  ou 
inoins  douloureuses  qui  se  révélaient  au  toucher  comme  une  pâte, un  gonflement 
ou  un  épiississement du  tissu  ou  comme  de  petits  grains  circonscrits.  Plus  tard 
j'ai  assez  souvent  observé  semblables  phénomènes  Ils  se  produisent  soit  dans  le 
tissu  adipeux  du  creux  ischio-rectal,  soit  dans  les  muscles  et  surtout  dans  les 
attaches  ou  tout  près  des  attaches  à  l'os  coccyx  du  muscle  releveur  de  l'anus. 
Dans  quelques  cas,  la  myosite  et  la  cellulite  ont  été  observées  sans  complication 
d'altération  ginttale  simultanée  ou  antérieure  ;  mais  dans  la  plupart  il  y  avait 
aussi  une  en  Loin  Hriteo  i  de  l'hyperémie  vaginale.  Les  malades  étaient  des  femmes 

(1)  Bassin  mou. 


614  Notes  complémentaires  et  erratum. 

mariées  ou   non   mariée?,  quelques-unes   en   état  de  grossesse.  Les  symptômes 

ont  été  variables,  dépendant  du  degré  et  du  siège  de  l'affection.  Les  malades 
éprouvent  une  sensation  de  poids  et  de  pression  ou  de  douleur  et  de  cuisson,, 
tantôt  et  surtout  dans  la  région  vulvaire,  tantôt  dans  la  région  de  l'anus.  La 
malade  souffre  fréquemment  en  s'asseyant  et  ces  douleurs  sont  ordinairement 
plus  violentes  au  moment  où  elle  se  relève  Les  évacuations  sont  douloureuses 
ou,  ce  qui  est  encore  plus  commun,  la  malade  éprouve  une  certaine  difficulté  à 
pousser,  et  une  sensation  de  relâchement  ressemblant  à  celle  qu'accusent  les 
personnes  atteintes  de  mvosite  ou  de  cellulite  de  la  paroi  abdominale.  Ces  symp- 
tômes sont,  comme  on  voit,  à  peu  près  ceux  que  les  auteurs  décrivent  sous  le  nom 
de  «  coccygodynie  »  mais  on  n'indique  comme  la  cause  de  telles  douleurs  que  les 
modifications  pathologiques  du  coccyx  ou  de  ses  articulations.  Dans  quelques  cas 
j'ai  trouvé  les  articulations  de  cet  os  sensibles,  mais  le  plus  souvent  l'os  lui- 
même  n'était  pas  le  principe  de  la  souffrance.  Dans  trois  de  mes  cas  ces  modifi- 
cations pathologiques  ont  causé  du  vaginisme  pas  très  marqué  à  la  vérité.  11 
faut  rechercher  le  rôle  que  la  myosite  et  la  cellulite  du  fond  du  bassin  jouent 
dans  les  cas  où  elles  ne  sont  qu'un  symptôme.  Quant  à  l'étiologie  je  ne  l'ai  pas 
beaucoup  étudiée.  Les  refroidissements  causés  par  des  vêtements  insuffisants 
ne  protégeant  pas  la  région  atteinte  sont  ordinairement  regardés  comme  la  prin- 
cipale cause  des  myosites  en  général.  11  faut  probablement  aussi  lui  attribuer  la 
cellulite  du  fond  du  bassin.  Le  traitement  que  j'ai  employé  a  été  le  massage  bi- 
manuel  L'index  gauche  ou  droit  est  placé  dans  le  rectum  et  masse  ou  sert  de 
point  d'appui  à  la  main  extérieure  qui,  appliquée  sur  la  face  inférieure  du  plancher 
pelvien,  sert  elle-même  de  point  d'appui  ou  masse.  La  malade  est  dans  la  posi- 
tion de  Sims. 

Pages  25  et  27.   lignes   12  et  8.  —  Au  lieu  de  :  contraction,  lisez  :  contracture. 

—  30.  ligne  22.  —  Au  lieu  de  :  communes,  lisez  :  commune. 

—  31,     —     23.  —  Au  lieu  de  :  restera,  lisez  :  reste. 

—  32,     —       7.  —  Au  lieu  de  :  gynécoolgie,  lisez  :  gynécologie. 

—  32.     —      14.  —  Aran  est  sans   contredit  un    des  premiers   gynécologues 

français.  Je  dirais  volontiers,  le  premier.  Son  livre 
en  remontre  au  plus  fraîchement  imprimé  de  nos 
traités  actuels.  C'est  le  propre  des  cliniciens  de  race. 
des  grands  observateurs,  de  rester  maîtres  quand  ils 
datent. 

Au  début  de  ma  pratique;  ajoutez  :  hospitalière  (1892). 

Au  lieu  de  :  grosseur,  lisez  :  grossesse. 

Au  lieu  de  :  chez  d'autres  les  phénomènes  vaso-dilatateurs 
dominent,  lisez  :  chez  d'autres  la  raso-consfrirfion  se 
manifeste  ailleurs,  ou  au  contraire  les  phénomènes  vàso- 
dila tuteurs  dominent. 

6o,     —     32.   —  Au  lieu  de  :  démontré,  lisez  :  démontrée. 

76.     —       9.    —  Au  lieu  de  :  comme  je  l'ai  dit,  lisez:  après  ce  que  j'ai  dit. 


OO. 

— 

4  . 

54, 

— 

33. 

o7. 

— 

31. 

Notes  complémentaires  et  erratum.  615 

Page     77,  ligne   15.  —  Au  lieu  de  :  f  ai  avec  un  succès  relatif  soigné,  lisez  :  j'ai 
soigné  avec  un  succès  relatif. 

—  S?..     —      16.  —  Au  lieu  de  :  détendre  la  paroi,  faciliter. ..,   lisez  :  dé- 

tendre la  paroi  et  faciliter. 

Brandt  recommande  cette  position.  Je  préconise  aussi 
(ligne  17)  le  decubitus  dorso-latéral  gauche.  L'une  et 
l'autre  attitudes  rendent  service,  la  sienne  par  le  relâ- 
chement de  la  paroi  abdominale  à  droite,  la  mienne  par 
le  même  relâchement  et  le  déplacement  de  l'intestin 
grêle  vers  la  gauohe. 

—  8i.      —      II.  —  Ajoutez:  Plus  le?  pieds  sont  rapproché?  du  siège  moins 

la  paroi  ab  lominale  offre  de  résistance. 

—  8i»,     —     25.  —  Voici  comment  Aran  s'exprime  dans  ses  leçons  cliniques 

(p.  45)  :  CONTRAlRi-MENT  AU  PRÉCEPTE  DONNÉ  PAU  QUELQUES 
AUTEURS,  IL  NE  FAUT  PAS  TENIR  LE  POUCE,  LE  MÉDIUS  ET  LES 
AUTRES  DOIGTS  FLÉCHIS  DANS  LA  PAl  ME  DE  LA  MAIN,  CE  QUI 
FAIT  PEllDKE  A  L'INDEX  PLUS  DE  DEUX  CENTIMÈTRES  DE  SA  LON- 
GUEUR (LlSFR\NC.  ;  MAIS.  BIEN  AU  CONTHAlRE.  LES  TENIR 
FORTEMENT  ÉTENl'US  ET  ÉCARTÉS  LES  UNS  DIS  AUTRES,  LE 
POUCE  DIRIGÉ  VERS  LE  SOMMET  l>E  LA  VULVE,  EN  DHIORS  DU 
CLITORIS,  LE  MEDIUS  ET  LES  AlJIRHS  D'MGT.S  PORTÉS  EN  ARRIÉRE, 
LE    MÉDIUS    EMBRASSANT    LE   l'ÉHINEE    ET    l'aNUS   QU'lL    IlEFOULE 

devant  lui.  A  peu  de  chose  près  Aran  décrit  exactement 
la  position  de  Brandt. 

.  —  Au  lieu  de:  fig.  4,  lisez  :  fig.  10. 

—   Les  lettres  A  B  n'ont  pas  de  signification. 

1  4,  1 5.  —  Au  lieu  de  :  la  partie  droite  du  gros  intestin  (cœcum 
et  colon)  se  ressent  parfois  des  altérations  génitales  ou 
du  moins  coïncide  avec  elles,  mais  ces  altérations  sont 
ordinairement  liées  à  la  ptôse  du  rein,  lisez  :  la  partie 
droite  du  gros  intestin  (cœcum  et  colon)  se  ressent  par- 
fois des  altérations  génitales,  et  shyperémie  lors  des 
congestions  périodiques  ;  tuméfaction  liée  également  a 
l'œdème  et  à  la  ptôse  du  rein. 

—  lui,     —     16.  —  Ajoutez  :   le  decubitus  dorso-latéral  gauche  avec  flexion 

des  cuisse?  sur  le  bassin  est  très  utile  pour  l'explora  - 
lion  du  cœcum. 

—  105.     —     12.  —  Au  lieu  de  :  dans  ce  cas  le  fond  même,  dans  le  decubitus 

dorsal,  lisez  :  dans  ce  cas  le  fond,  même  dans  le  decubi- 
tus dorsal. 

—  lu;;,     —     23.    —  Ajoutez  :    Direction  et  situation   normales    de  l'utérus 

gravide.  —  L'utérus  gravide  est  en  règle  fortement  an- 
téversé  dès  le  2e  ou  3e  mois  de  la  grossesse.  Le  col 
est  maintes   fois  si  éloigné  de  l'orifice  vaginal  qu'on 


87, 

— 

9. 

90, 

"g. 

13. 

101, 

LIGNE 

13, 

616  Notes  complémentaires  et  erratum. 


ne  peut  le  cerner  avec  le  doigt  surtout  si  la  femme  est 
examinée  dans  la  station  sur  pieds.  Brandt  a  signalé  le 
fait  dans  son  livre  suédois.  Cette  remarque  et  sa  des- 
cription de  la  consistance  spéciale  de  l'utérus  (Erratum 
p.  123)  ont  ouvert  mes  yeux  sur  ses  qualités  d'ob- 
servateur. Qu'il  sentit  ce  que  les  accoucheurs  spécia- 
listes seuls,  quand  leurs  sensations  sont  affinées,  con- 
naissent, cela  prouvait  la  précision  de  son  toucher. 
Brandt  a  également,  comme  je  le  dis  plus  loin,  men- 
tionné   l'aplatissement  du  col  (signe  de  Hegar). 

Page  107.    ligne    5.  —  Consultez  au  sujet  de  l'anté-rétro-position  l'erratum  de 
la  page  250. 

—  117,     fig.    13.  —  Cette  figure  n'est  pas  exacte.  Consultez  à  son  sujet  l'erra- 

tum de  la  page  281. 

—  119,  ligne    5.  —  Au  lieu  de  :  protétique,  lisez  :  protèique. 

—  121,     —       4.  —  Je  n'en  ai  pas  trouvé,  ajoutez:  ou  du  inoins  je  ne  puis 

affirmer  la  constance  de  ceux  que  j'ai  observés. 

—  121.     —       6.  —  Pour  bien  percevoir  le. signe  de  Hegar  qui  en  somme  est 

excellent,  on  doit  palper  en  massant.  Le  cas  que  je  cite 
est  exceptionnel  selon  toutes  probabilités.  La  malade 
avait  une  induration  de  la  base  du  ligament  large 
droit.  La  grossesse  survint  au  cours  du  traitement.  En 
admettant  une  exception,  je  me  fonde  non  seulement 
sur  cette  particularité;  mais  sur  d'autres  faits,  confir- 
mant l'exactitude  du  signe  de  Hegar,  et  constatés 
depuis  l'impression  de  la  page  121.  De  plus,  en  par- 
courant les  notes  prises  à  Stockholm  pendant  qu'on  me 
traduisait  le  livre  suédois  de  Brandt,  j'y  trouve  la  re- 
marque suivante  :  «  au  3e  mois  de  la  grossesse  le  col 
est  aplati  d'avant  en  arrière  et  la  voûte  du  vagin  est 
élargie.  »  Brandt  avait  donc  constaté  cette  modification 
de  la  région  cervicale,  avant  1884. 

—  121,     —     30.  —  Dans  le   rectum,   ajoutez:  ou  entre   l'index  et  la  main 

libre  qui  masse. 

—  123,     —     15.  —  Brandt    comparait  cette    «  consistance  spéciale,  à  celle 

d'une  terre  soulevée  parla  charrue.  » 

—  129,     — ■     21.  —  Au  lieu  de:  examen  média/,  lisez  :  examen  médiat. 

—  130,      —     33.  —  Au  lieu  de  :  border,  lisez  :  broder. 

—  133.     —         .  —  Ajoutez:  Lorsque  tes  œdèmes  péri-oophoro  tubaires  com- 

mencent à  se  dissiper  et  les  annexa  à  se  dessiner,  pour 
les  distinguer  des  anses  intestinales  contenant  de  peti- 
tes boules  fécales,  pratiquée  l'effieurage  par  te  rectum  : 
roulez  toute  fa  masse. 


Notes  complémentaires  et  erratum.  617 

Pages  439,  140,  141,  14i\  143.  —  Cellulite  ligamentaire.  Contracture.  Rec- 
tum douloureux.  —  Ces  phénomènes  m'ont  semblé 
particulièrement  tenaces  lorsque  l'origine  des  affections 
génitales  était  suspecte.  Us  l'ont  été  très  nettement 
dans  un  cas  d'oophoro-salpingite  où  la  blennorrhagie 
ne  faisait  point  de  doute  (uréthrite  de  la  malade,  mari 
atteint  de  gonorrhée).  11  conviendrait  peut-être  de  faire 
un  rapprochement  entre  les  altérations  ligamentaires, 
la  contracture  ligamentaire,  la  contracture  du  périnée, 
et  les  crampes  douloureuses  signalées  par  Gharcot 
dans  les  masses  musculaires  voisines  des  articulations 
envahies  par  l'infection  blennorrhagique  ;  mais  je  répète 
que  de  tels  phénomènes  ne  sont  pas  nécessairement 
liés  à  ce  virus  puisque  je  les  ai  observés  sur  des  mala- 
des non  suspectes. 

—  157,  ligne  16.  —  Au  lieu  de  :  c'est  ce  qu'on  appelle  mouvement  acti  ,   isez 

c'est  ce  que  j'appelle  mouvement  actif.  En  effet  Brandt 
distingue  le  mouvement  actif  du  mouvement  à  résis - 
tance,  la  première  désignation  étant  réservée  par  lui 
aux  exercices  que  la  malade  exécute  seule.  11  m'a  semblé 
inutile  de  multiplier  les  catégories. 

—  157,     —     15  et  16. — Résistent  et  font  effort  tour  à  tour.  Expression  impro- 

pre. La  résistance  implique  l'effort.  11  faut  dire:  oppo- 
sent réciproquement  leurs  forces.  Voyez  à  ce  sujet, 
l'observation  de  la  page  214,  à  propos  des  malades  qui 
de  mauvaises  deviennent  bonnes  exécutantes  sur  un 
simple  changement  de  formule,  et  en  erratum  la  note 
complémentaire.    Faites  autant  que  possible  raisonner 

LES   EXERCICES  COMME  VOUS   LES   UAISONNEZ   VOUS-MÊME. 

—  158,     fig.   54.  —  Mettez  les  barbes  de  la  flèche  à  la  place  du  dard,  et  le 

dard  à  la  place  des  barbes.  Le  mouvement  s'exécute  de 
dedans  en  dehors. 

—  159,     —       9.  —  Au  lieu  de:  Sonder  s.  lisez:  Zander. 

—  160,  ligne   14.  —  Texte  exact  de  Josephson  :    «  La  gymnastique  générale 

a  une  grande  valeur  pour  activer  la  nutrition  et  faciliter 
les  évacuations.  Elle  a  de  plus  une  efficacité  psychique  ; 
mais,  je  ne  crois  pas  qu'on  puisse  arrêter  une  hémor- 
rhagie  génitale  en  employant  comme  moyen  déconges- 
tionnant des  mouvements  de  bras  »  (Josephson). 

—  160,     —     33.  —  Voici   l'article  en  question.  Extrail  du    «  Médecin-prati- 

cien», n°29,  1894.  Auteur  :  Freudenberg,  gynécologue 
à  Dresde. 

40 


618  Notes  complémentaires  et  erratum. 


PIIATIQUONS-NOUS,  OUI  OU  NON,  EN  ALLEMAGNE 
LE  MASSAGE  DE  BRANDT?  —   PAU  LE  Dr  FJtEUDENBERG 


«  Dernièrement  parurent  à  l'étranger  deux  publications  importantes  qui  trai- 
tent de  la  méthode  de  Th.  Brandtà  des  points  de  vue  essentiellement  différents. 
Cette  différence  s'exprime  même  par  leurs  titres  respectifs. 

Ces  publications  sont  :  la  «  Kinésithérapie  gynécologique  »  du  D'' Stapfer  (Paris), 
parue  dans  les  numéros  d'août,  septembre  et  octobre  des  «»  Annales  de  gynécol. 
et  d'obst.  »  1892,  et  «  Deux  ans  d'expérience  du  massage  pelvien  dans  les  cas 
gynécologiques  avec  relation  de  ces  cas  »,  par  Vineberg  (New-York),  dans  le  nu- 
méro de  février  1893  du  «  Journal  Américain  d'Obstétr.  »,  etc. 

Stapfer  était  le  délégué  du  gouvernement  français  chez  Brandt,  à  Stockholm. 
Après  avoir  étudié  la  méthode  de  Brandt  à  fond,  il  présenta  au  gouvernement 
et  à  l'Académie  de  médecine  un  rapport  avec  description  exacte  de  la  méthode 
dont  il  recommande  vivement  l'introduction  en  France  à  tous  les  médecins 
français.  Vineberg  lui  aussi  a  étudié  la  méthode  de  Brandt,  chez  Brandt  même,  à 
Stockholm  (son  travail  sera  reproduit  dans  le  prochain  numéro  de  «  Fraue- 
narzt  ».  Il  consacra  deux  années  au  «  pelvi-massage  »,  et  vient  de  publier  les 
résultats  obtenus  qui  sont  très  favorables. 

a  Kinésithérapie  »,  c'est  le  titre  que  Stapfer  donne  à  son  travail  pour  indiquer, 
comme  il  le  dit  expressément  d'ailleurs,  que  par  le  mot  «  massage  »  on  ne  caracté- 
rise nullement  la  méthode  de  Brandt,  attendu  qu'une  moitié  seule  de  ce  système 
mérite  pareille  désignation,  (De  même  l'auteur  de  ce  travail  a  choisi  dans  son 
livre  les  «  Gebarmutter-Geschwulste  »  l'expression  de  «  traitement  mécanique  » 
pour  indiquer  le  vrai  sens  du  traitement). 

Vineberg,  au  contraire,  de  ses  études  chez  Brandt  ne  retient  que  le  massage 
seul  du  bassin  et  appelle  par  conséquent  son  traitement,  non  pas  méthode  de 
Brandt,  mais  «  pelvi-massage  »  tout  simplement.  Nous  trouvons  donc  dans  les 
titres  de  ces  publications  deux  différents  programmes  qu'il  vaut  la  peine  d'étu- 
dier de  plus  près. 

Le  système  de  Brandt  est  bien  fixé  et  universellement  connu.  Comme  gymnaste 
il  ne  voit  dans  le  massage  du  bassin  chez  la  femme,  inventé  par  lui,  qu'une  par- 
tie delà  méthode  gymnastique  qu'il  emploie  dans  la  généralité  des  maladies  des 
femmes.  C'est  la  manière  de  voir  aussi  du  D1'  Stapfer.  Vineberg  accuse  à  tort 
Stapfer  de  chercher  querelle  aux  Allemands  en  traitant  de  «  bâtarde  »  leur  mé- 
thode dans  la  pratique  du  traitement  ;  non,  c'est  la  conviction  pleine  et  entière 
de  Stapfer  exprimée  en  toute  franchise,  et  elle  est  conforme  au  point  de  vue  de 
Brandt.  Si  Stapfei  se  trompe  en  prétendant  que  la  méthode  de  Brandt  n'est  appli- 
quée nulle  part  en  Allemagne  d'une  manière  tout  à  fait  correcte,  il  a  cependant 
raison,  d'une  façon  générale,  comme  nous  le  verrons  tout  à  l'heure.  Déjà  les  pre- 
mières publications  qui  parurent,  après  le  séjour  de  Brandt  à  Iéna,  démontrent 
que,  tout  en  acceptanl  le  principe  de  la  méthode  de  Brandt,  on  tend  à  la  modifier. 
Seilfart  y  adjoint  i\i'<.  iss:;  les  pessaires,  pour  les  déviations.  Prochownick  (1890) 
et  d'autres  considèrenl  l'assistant  comme  une  superfluité  gênante.  En  se  privant 
d'aides,    presque  partout  en  Allemagne  les  médecins   ont  rendu  impossibles  les 


Notes  complémentaires  et  erratum.  619 


mouvements  généraux  gymnastiques.  La  gymnastique  mécanique  de  Zander  n'é- 
tait applicable  que  dans  les  grandes  villes.  L'élévation  de  l'utérus  elle-même, 
si  préconisée  par  Brandt,  devenait  également  impraticable  au  moins  suivant  les 
procédés  de  Brandt. 

Dans  ces  dernières  années,  une  brèche  nouvelle  fut  faite  au  système  par  le 
Professeur  von  Preuschen,  démontrant  que  l'écart  seul  des  genoux  (gymnastique 
de  Brandt)  pouvait  guérir  le  prolapsus.  Brandt  répondit  que  la  totalité  des  cas 
ne  guérissait  pas  ainsi  et  le  professeur  reconnut  dans  la  suite  que  les  assertions 
de  Brandt  étaient  exactes.  Dûhrssen  et  d'autres  montreront  pratiquement  que 
l'élévation  de  l'utérus  pouvait  être  faite  bi-manuellement  par  le  médecin.  Les  pro- 
cédés de  Dûhrssen  réclamaient  une  telle  longueur  de  doigts  que  peu  d'hommes 
pourraient  en  fournir  de  pareils. 

De  tout  cela  il  résulte,  et  je  pourrais  corroborer  mon  affirmation  par  d'autres 
exemples  —  mais  rémunération  n'en  finirait  pas  —  que  des  manœuvres  consi- 
dérées par  Brandt  comme  essentielles  peuvent  être  remplacées,  et  que  le  médecin 
peut  se  passer  d'aide. 

Partout  en  Allemagne  nous  voyons  «  la  méthode,  dite  de  Brandt  »,  ainsi   pra- 
,  tronquée,  modifiée,  réduite  au  massage  du  pelvis.  On  y  ajoute,  suivant  les 
cas,  des  curettages,  des  cautérisations,  on  introduit  la  sonde  (pour  redresser  l'u- 
térus),   on  fait  l'amputation  du  col,  et  on  croit   se  conformer  aux  préceptes  de 
Brandt. 

Tout  le  monde  est  censé  travailler  «d'après  Brandt  ».Une  minorité  demédecins 
seulement  sont  peut-être  les  élèves  de  Brandt. 

Les  autres  ont  leur  petit  système  à  eux,  «  d'après  Brandt  ».  Nous  ne  pouvons 
nier  qu'ainsi  en  Allemagne  on  abuse  beaucoup,  et  d'une  manière  grossière,  du 
nom  de  Brandt.  Stapfer  a  qualifié  la  méthode  allemande  de  bâtarde.  11  aurait 
pu  stigmatiser  plus  énergiquement  de  tels  abus,  mais  Stapfer  ne  s'élève  pas 
contre  les  abus.  11  démontre  seulement  qu'en  Allemagne  la  méthode  de  Brandt 
est  souvent  remplacée  par  d'autres  procédés  qui  peuvent  avoir  leur  justification 
scientifique  mais  qu'il  ne  saurait  être  question  de  «  méthode  de  Brandt  »  par  la 
seule  raison  qu'on  y  ajoute  le  massage. 

Brandt  lui-même  est  beaucoup  trop  modeste,  pour  ne  pas  regarder  son  sys-  ** 
tème  comme  susceptible  d'être  perfectionné  ;  il  tient  seulement  à  sauvegarder 
son  système  gymnastique.  Brandt  ne  doute  pas  que  des  résultats  analogues  aux 
siens  ne  puissent  être  obtenus  par  d'autres  moyens  que  les  siens.  Mais  cette 
voie  n'est  pas  la  sienne  et  il  ne  peut  pas  y  voir  m  méthode.  Du  reste  l'expression 
même  de  «  Massage  de  Brandt  »,  habituelle  en  Allemagne,  n'a  été  inventée  ni 
par  lui,  ni  par  ses  premiers  traducteurs. 

Dans  une  discussion  à  la  société  des  médecins  norvégiens,  en  1874,  les  méde- 
cins parurent  disposés  à  conserver  la  partie  du  système  Brandt  qui  n'exigeait  pas 
d'aide  et  rejetèrent  la  gymnastique  de  Brandt,  n'acceptant  que  le  traitement  local 
de  sa  méthode. 

«  Ma  conscience,  dit  Brandt,  ne  me  permet  pas  de  me  priver  (h;  la  gymnasti- 
que générale  pour  le  traitement  dr>  malades.  » 

On  se  trouve  donc  en  présence  de  deux  systèmes  différents  souvent  opposés. 
D'une  part  le  traitement  gymnastique  de  Brandt,  et  d'autre  paît  le  traitement 
médical  avec  massage  du  bassin  seul '. 


620  Notes  complémentaires  et  erratum. 

La  critique,  ouvrant  l'oeil  sur  cette  scission,  doit  veiller  à  ne  pas  confondre  les 
deux  catégories.  Gomment  peut-on  discuter  la  «  méthode  de  Brandt  »  quand  cha- 
cun la  pratique  à  safantaisie  ?(Jelui-làseul  qui  applique  rigoureusement  l'ensemble 
du  système  de  Brandt  peut  dire  de  quoi  il  est  capable  et  de  quoi  il  est  incapable. 

Les  observations  de  Vineberg  sont  intéressantes  quoiqu'il  ait  employé  le  pelvi- 
massage  au  lieu  de  la  méthode  de  Brandt;  mais  il  serait  à  désirer  que  la  science 
allemande,  comme  la  science  américaine,  fissent  une  séparation  rigoureuse,  aussi 
bien  des  noms  que  des  choses. 


Page  4  69,     fig.   58.  —  Même  correction  que  pour  la  figure  54,  p.  158. 
—     476.  —  Exercices  respiratomies  ou  comburants.  Savoir  respirer  est 

chose  rare.  Presque  toutes  les  malades,  surtout  les 
nerveuses,  ont  besoin  d'une  éducation  spéciale  à  ce 
sujet.  Le  Dr  Saquet  (de  Nantes)  m'a  recommande  un 
excellent  procédé  pour  l'ascension  des  escaliers  :  1°  Ins- 
piration au  bas  des  marches  ;  2°  Ascension  de  quel- 
ques marches  pendant  l'expiration;  3°  Arrêt  pour  inspi- 
rer. Et  ainsi  de  suite. 
Pour  les  mouvements  respiratoires  qui  terminent  les 
séances  je  préfère  le  mode  d'exécution  figuré  page  176, 
parce  que  le  médecin,  dans  l'attitude  représentée,  respire 
lui-même,  dilate  et  efface  sa  poitrine,  ce  qui  le  repose; 
mais  les  variantes  sont  fort  nombreuses.  Ainsi,  le  méde- 
cin peut  se  tenir  debout  sur  le  tabouret  derrière  la  ma- 
lade, à  laquelle  sa  jambe  gauche  ou  droite  sert  de  dos- 
sier comme  dans  la  figure  67.  11  saisit  les  aisselles  par 
devant.  Tel  est  le  mode  décrit  par  Brandt,  excellent  pour 
les  malades  qui  n'arrivent  pas  à  rester  passives  et  tour- 
nent les  bras  comme  des  ailes  de  moulin,  quoi  qu'on 
dise.  Terminez  par  une  légère  vibration  exécutée  sur 
les  épaules  de  la  malade  qu'embrassent  les  paumes  de 
vos  mains.  En  même  temps  effacez  lesdites  épaules. 
Forcez  ainsi  très  doucement  la  malade  à  poitriner  et 
aidez-la  par  la  pression  de  votre  jambe  dans  l'espace 
inter-scapulaire.  La  malade  peutoncore  se  tenir  debout 
entre  les  chambranles  d'une  porte  assez  rapprochés  et 
assez  éloignés  pour  que  les  avant-bras  s'y  appuient  dans 
toute  la  longueur,  les  bras  étant  horizontaux.  Elle  se 
dresse  sur  la  pointe  du  pied,  poitrine  à  ce  moment  et 
fait  une  large  et  profonde  respiration  Le  médecin,  à  ses 
côtés,  applique  une  main  sur  le  ventre,  l'autre  entre  les 
omoplates  et  facilite,  par  une  légère  pression,  l'expan- 
sion thoracique  au  moment  où  la  malade  se  dresse  sur 
les  orteils  et  inspire.  Autre  mode  décrit  par  Brandt. 

Quand  on  possède  les  principes  fondamentaux  de  la 
gymnastique,  on  peut  varier  presque  à  1  infini  les  modes 


Notes  complémentaires  et  erratum.  621 

d'exécution.  Cela  est  même  préférable,  telle  malade  exé- 
cutant mieux  tel  ou  tel  mode  que  tel  autre. 

Page  200,  ligne  9.  —  Ajoutez  :  on  surveillera  l'effet  des  exercices  de  chant.  — 
Les  exercices  de  chant  ont  une  influence  marquée  sur  la 
circulation  abdoinino-pelvienne  quand  les  chanteuses, 
surtout  débutantes,  ont  la  respiration  diaphragmatique 
pour  méthode  et  font  travailler  les  muscles  du  ventre. 
On  peut  ainsi  avancer  la  menstruation,  l'augmenter,  la 
dérégler.  D'autre  parties  modifications  de  la  circulation 
abdomino-pelvienne  retentissent  sur  le  larynx.  La  qua- 
lité des  sons  et  de  leur  émission  varie.  Le  premier  effet 
est  mécanique,  le  second,  d'ordre  réflexe,  relève  des 
phénomènes  vaso-moteurs  que  ce  livre  signale. 

—  204,     —     2.  —  Ajoutez  :  après  le  massage  on  doit,  en  règle,  mettre  les 

malades  sur  leur  séant  et  ne  pas  tolérer  qu'elles  s'y  met- 
tent seules.  Le  médecin  applique  une  main  sur  l'espace 
inter-scapulaire,  saisit  de  Vautre  le  tiers  supérieur  du 
bî'as  ou  mieux  les  deux  mains  et  assied  la  femme  qui 
roidit  le  dos.  Cette  méthode,  dont  le  but  est  d'éviter 
la  contraction  des  muscles  abdominaux,  est  utile 
en  cas  de  métrorrhagies,  d'utérus  dévié  ou  réduit,  et 
de  prolapsus.  J'en  ai  fait  une  règle,  à  l'exemple  de 
Brandt.  On  enseignera  de  plus  à  ces  malades,  com- 
ment, privées  d'aide,  elles  doivent  se  lever  :  en  se  tour- 
nant sur  le  côté,  jambes  et  cuisses  fléchies,  pour  se 
mettre  ensuite  à  genoux;  ou  bien  en  s'aidant  des  mains 
posées  à  plat,  en  arrière  du  siège  et  en  faisant  effort 
des  bras  seuls  pour  s'asseoir.  Ces  procédés  sont  ceux  que 
Brandt  conseille. 

—  421,     —     18.  —  Essayez  aussi,  quand  l'un  des  membres  fonctionne  irré- 

gulièrement pendant  l'exercice,  de  faire  incliner  légère- 
ment le  corps  du  côté  de  ce  membre,  à  peu  près 
comme  le  représente  la  fig.  8,  mais  sans  flexion  laté- 
rale du  tronc. 

—  214,     —     25.  —  Ajoutez  :  le  succès  de  ce  simple  changement  de  formule 

tient  à  ce  que  beaucoup  de  malades  ne  comprennent  pas 
qu'elles  font  agir  les  mêmes  groupes  musculaires  pendant 
les  deux  temps  de  l'exercice.  Elles  croient  que  l'effort  à 
faire  est  différent  dans  le  premier  et  dans  le  second. Cette 
méthode  pédagogique  est  applicable  à  tous  les  mouve- 
ments g //muas  tiques  actifs  dans  lesquels  le  médecin  et 
la  malade  opposent  réciproquement  leurs  forces. 

—  230,    fig.  117.  —  Rétablissez  la  flèche  ;  mais  donnez-lui  la  direction  indi- 

quée en  erratum  pour  la  même  fig.  (54,  p.  158  ;  58,  p. 
169.) 


622  Notes  complémentaires  et  erratum. 

Page  250,  ligne  23.  — Anté-rétro-déviation.   —  Schultze  et  Fritsch,  cités  par 
Ziegenspeek  ont  décrit  une  rétroversion  avec  antéflexion 

que  Ziegenspeck  qualifie  de  prétendue  (die  Sogennante 
Retroversio  cum  anteflexione).  Je  ne  sais  si  la  descrip- 
tion de  Schultze  et  de  Fritsch  s'accorde  avec  la  mienne, 
mais  ce  que  je  dis  avoir  senti,  je  l'ai  senti.  L'anté-rétro- 
déviation  ou  rétroversion  et  antéflexion  combinées  ne 
peut  être  mine  en  doute. 

—  259,     —     11.  —  Au  lieu  de  :  résistante,  lisez  :  rénitente. 

—  267,     —     i  0.  —  Au  lieu  de  :  et  aurez,  lisez  :  vous  aurez. 

—  267,     —     22.  —  Au  lieu  de  :  second  degré,  lisez  :  second  type. 

—  272,    fig.    45.  —  Voyez  l'erratum  de  la  page  281. 

—  279,  ligne  20.  —  Au  lieu  de  :  très  fréquente,  lisez  :  très  fréquent. 

—  280,     —       1.  — Au  lieu  de  :  aisser,  lisez:  laisser. 

—  281,  texte  et  figure.  —  Ils  sont  en  désaccord    C'est  le  texte  qui  est  exact. 

Le  pouce  incliné  à  droite  et  non  à  gauche  devrait 
croiser  l'index  sur  le  dessin.  C'est  ainsi,  du  moins,  que 
j'ai  fixé  l'utérus  —  dans  une  fourche,  —  et  cela  est  con- 
forme à  la  description  de  Brandt. 

—  314,    ligne    4.  —  Ajoutez:  quand  les  trompes  et  les  ovaires  sont  fixés  au 

voisinage  du  plancher  c'est  surtout  par  l'effleurage 
rectal  qu'on  les  libère.  Dès  qu'on  sent  la  forme  de  ces 
organes  se  dessiner,  après  dissipation  des  œdèmes,  on 
les  roule  du  bout  de  la  pulpe  indexielle. 

—  316,     —       7.  —  Brandt  conseille,  pour  faciliter  le   mouvement,  de  faire 

exécuter  d'abord  une  légère  rotation  du  tronc  et  d'exer- 
cer la  résistance  sur  la  face  postéro-externe  du  bras  et 
non  sur  la  face  externe  seule. 

—  332,     —     10.  —  Ajoutez:  l'exercice  des  adducteurs  fémoraux  n'est  dè- 

congestionnant  que  grâce  au  soulèvement  du  bassin  et 
à  l'action  simultanée  des  muscles  dorsaux.  Ce  soulève- 
ment est  un  collectif  de  la  congestion  produite  par  la 
contraction  des  adducteurs  ;  voilà  pourquoi  je  conseille, 
à  l'exemple  de  Brandt,  de  lui  faire  succéder  l'abduction 
fémorale,  exercice  dérivatif  par  excellence.  Brandt  dit 
même  que  cet  effet  est  plus  énergique  quand  l'adduction 
fémorale  précède  l'abduction.  Cependant  en  pratique  et 
en  règle  il  n'unissait  pas  les  deux  mouvements. 

—  337,     —     31.  —  Prolapsus  rectal.  Ajoutez:  Elévation  du  rectum. 

—  343,      —     10.  —  J'ai  entrepris  il  y  a  un  mois   le  traitement  d'une  véri- 

table incontinence  d'urine. Les  accidents  sont  nocturnes. 
La  malade  est  adulte.  Son  infirmité  date  de  six  mois. 
La  méthode  des  vibrations  a  été  suivie  d'un  succès 
presque  immédiat.  Je  ne  pouvais  affirmer  alors  qu'elles 
en  fussent  la  cause  parce  que  l'incontinence  était  mar- 


Notes  complémentaires  et  erratum.  623 

quée  surtout  pendant  les  inolimens  et  que  nous  traver- 
sions une  période  favorable.  Aujourd'hui  leur  influence 
ne  laisse  aucun  doute. 
Page  347,  ligne  18.  — Arann'apas  —  comme  mesexpressions le  feraient  croire  — 
nié  le  reflux  des  liquides;  mais  il  le  considérait  comme 
«  phénomène  tout  à  fait  exceptionnel»  (L.  clin.,  p.  629). 

—  357,     —     10.  —  Ajoutez:   Pour  augmenter  l'effàrt  de  la  malade  on  saisit 

le  pied  par  les  orteils.  On  allonge  ainsi  te  bras  de  levier 
qu'elle  doit  mouvoir. 

—  364,     —     17.  —  Gravité  exceptionnelle  mais  réelle.  Très  réelle  en  effet 

dans  certains  cas.  J'ai  vu  les  troubles  oculaires  se  ma- 
nifester non  par  de  la  conjonctivite,  comme  dans  l'ob- 
servation citée  à  la  page  368,  mais  par  une  sclérotite. 
Malade  en  pleine  ménopause,  atteinte  de  fibro-myome, 
goutteuse.  Le  D''  P...  oculiste,  avait  écrit  sur  l'ordon- 
nance d'un  collyre  :  sclérotite  d'origine  utérine.  Voilà 
donc  un  observateur  dans  le  diagnostic  duquel  je 
retrouve  ma  propre  observation,  un  partisan  avant  la 
lettre  des  idées  que  ce  livre  défend,  et  qui  ne  datent 
pas  d'hier,  puisqu'elles  existent  dans  la  vieille  doctrine 
des  métastases  et  sont  résumées  dans  le  très  ancien 
aphorisme  :  pr opter  uterum  mulier  est  id  </uod  est.  J'ai 
traité  cette  malade  parles  exercices  décongestionnants 
céphaliques,  représentés  sur  les  figures  203,  204,  205 
et  206,  par  de  très  légers  massages  du  globe  oculaire, 
dont  la  résistance  anormale  a  disparu  en  même  temps 
que  les  douleurs,  sous  cette  influence  et  sous  celle  des 
molimens  abdominaux,  que  je  favorisais. 

—  369,     —     15.  —  Au  lieu  de  :  dans  le  (roue,  lisez  :  dans  la  fosse. 

—  377,     —     10.  —  Ajoutez  :  pour  les  femmes  exposées  aux  méno-  et  métror- 

rhagies,  défiez-vous  de  l'abus  des  laxatifs  et  purgatifs. 

—  385,     —        2.  —  Au  lieu  de  :  phénomène  constant,  dans  les  diverses  espè- 

ces, sauf  exception  d'arrêt  en  diastole  chez  quelques 
batraciens,  lisez  :  phénomènes  constants  chez  les  batra- 
ciens, sauf  exception  d'arrêt  eu  diastole  pour  quelques 
individus. 

—  390,     —  2  et  3.  —  Au    lieu   de  :   la   persistance  des   battements  du   cœur 

malgré  la  section  des  pneumogastriques,    lisez  :  la  per- 
sistante  accélération   des   battements  du  ctrur,  mal  g  ré 
l'excitation  du  bout  périphérique  des  pneumogastriques 
sectionnés.  Voici  la  relation  de  l'expérience  : 
dimanche  9  juin;  xxve  séance.  Laboratoire  de  la  Faculté.  —  Lapin  m>  2.  Injec- 
tion de  morphine    15   milligr.    Respiration    artificielle.  Mise  à  nu   des  pneumo- 
gastriques. On  passe  un  fil  sous  eux. 

Exploration  directe  des   battements  du  cœur.  On  prend  d'abord  deux  tracés  •' 
avant,  pendant  et  après  massage  du  paquet  viscéral  à  travers  la  peau.  On  n'ob- 


624  Notes  complémentaires  et  erratum. 


tient  pendant  massage  qu'un  très  léger  déplacement  en  haut  de  toute  la  courbe. 
Autrement  dit,  le  tracé  est  à  peu  près  uniforme  dans  toute  sa  longueur. 

Pendant  un  troisième  tracé,  un  peu  après  le  début,  on  comprime  le  paquet  vis- 
céral et  on  obtient  immédiatement  le  déplacement  du  graphique  en  haut,  sans 
élévation  des  pointes. 

On  cesse  la  compression  pendant  un  instant;  puis  on  reprend  les  frictions. 
Même  résultat. 

On  sectionne  les  pneumogastriques.  Massage  du  ventre,  sans  modification  du 
tracé  au  début  de  l'opération.  Au  milieu,  la  courbe  se  déplace  un  peu  en  haut, 
sans  élévation  des  pointes. 

On  excite  a  plusieurs  reprises  les  bouts  périphériques  des  pneumogastriques 
sans  arrêt  du  coeur.  On  avait  choisi,  pour  la  section,  les  deux  plus  gros 
troncs  longeant  V artère.  En  agissant  sur  un  nerf  voisin  et  parallèle  le  cœur  ne 
s'arrête  pas  davantage.  On  suspend  la  respiration;  le  cœur  ne  devient  pas 
arythmique.  Ce  cœur,  très  petit,  bat  en  apparence  avec  la  même  vitesse  qu'au 
début  des  expériences  et  a  fonctionné  avec  une  rapidité  et  régularité  singulière 
(véritable  galop)  pendant  toute  la  durée  des  expériences. 

On  sacrifie  l'animal.  On  s'assure  par  la  dissection  que  les  pneumogastriques  ont 
été  coupés. 

J'ai  supposé  (page  390  et  dans  la  thèse  do  Romano)  qu  a  la  morphine  on  avait 
substitué  par  erreur  un  alcaloïde  d'ordre  différent.  C'est  possible,  mais  deux  ren- 
seignements ou  constatations  manquent  à  notre  relation  :  1°  La  préparation  de 
la  ligature  des  pneumogastriques  a-t-elle  précédé  ou  suivi  la  mise  à  nu  du  cœur? 
Rien  ne  l'indique.  Nous  ne  savons  donc  quel  était  l'état  du  cœur  avant  l'opé- 
ration. 2o  On  n'a  pas  examiné  les  viscères.  Or  le  cœur,  pendant  toute  la  durée 
de  l'expérience,  avait  l'apparence  et  l'allure  de  celui  des  animaux  dont  la  circu- 
lation abdominale  est  paralysée  par  section  radicale  des  splanchniques,  section 
qui  n'existait  pas;  mais  l'excitation  du  nerf  de  Cyon  a,  d'après  ce  que  j'ai  lu, 
des  effets  analogues  et  rien  ne  prouve  qu'on  n'avait  pas  agi  sur  ce  nerf  en  pré- 
parant la  ligature  des  vagues 

Page  390,    ligne  11.  —  Au  lieu  de  «  m 'avait  paru  » ,  lisez  m'avaient  paru. 

—  430.  En  note.  —  Au  lieu  de  :  voyez  l'appendice,  lisez  :  voyez  les  notes 
complémentaires. 
Page  433.  —  Traitement  des  maladies  des  femmes  par  Th.  Brandt. 
Th.  Brandt  a  publié  deux  traités  de  sa  méthode,  le  premier  (1884)  en  suédois. 
Il  est  intitulé  gymnastiken  sasom  uotmedel  mot  qvinliga  unoerlifssjukdomar  jemte- 
strodda  anteckningar  i  allman  sjukgymnastik .  ce  qui  signifie  :  De  la  gymnas- 
tique comme  traitement  des  maladies  du  bas-ventre  des  femmes  avec  quelques 
remarques  sur  la  gymnastique  générale.  —  Le  second  traité  écrit  en  allemand 
a  pour  titre  :  Behandlung  weiblicher  Geschlechtskrankheiten  :  C'est  celui  dont 
cet  ouvrage  donne  la  traduction  française  faite  sur  la  deuxième  édition  (1893). 
La  première  date  de  1890. 

Resch  a  traduit  en  allemand  le  livre  suédois,  en  1888.  Brandt  n'appréciait 
pas  ce  travail  parce  que  les  exercices  musculaires  avaient  été  négligés.  C'est  ce- 
pendant en  lisant  la  traduction  de  Resch  ou  du  moins  celle  de  Stas  (d'Anvers) 
d'après  Resch  que  j'ai  eu  la  première  idée  de  la  géniale  synthèse  de  sa  méthode. 


Notes  complémentaires  et  erratum.  625 

Je  n'ai  possédé  qu'en  1893  l'ouvrage  original  allemand.  Sachant  qu'il  avait 
été  retouché,  j'avais  préféré  prendre  d'abord  connaissance  de  l'ouvrage  suédois, 
plus  personnel.  —  J'ai  trouvé,  chez  Brandt,  l'exemplaire  que  des  amis  et  élèves 
dévoués  ont  couvert  de  notes  ou  de  ratures  pour  le  guider  dans  la  composition 
du  livre  allemand.  J'ai  reproduit  dans  mon  propre  exemplaire  ces  notes  et  ces 
ratures,  avec  l'intention  d'examiner  un  jour  si  les  correcteurs  n'avaient  pas,  dans 
une  intention  d'ailleurs  louable,  supprimé  certains  passages  qui  contredisaient 
trop  ouvertement  et  sans  couleur  de  science  les  idées  médicales  courantes  à 
l'époque  de  la  publication.  Je  ne  me  suis  pas  encore  occupé  de  cette  recherche 
et  serais  bien  étonné  qu'elle  fût  stérile  mais  elle  exigera  du  temps  à  cause  de 
l'obscurité  de  l'auteur  et  de  ses  continuelles  digressions.  J'en  ai  pour  preuve  la 
peine  que  nous  avons  eue,  mon  collaborateur  E.  von  Sneidern  et  moi,  à  extraire 
les  idées  claires  des  lettres  de  Brandt.  Quantité  de  ces  lettres,  notamment  un 
mémoire  sur  le  traitement  des  prostatites  et  des  affections  vésicales,  n'ont  pas 
encore  été  étudiés  par  nous. 

Page  450.  —  Généralités.  —  Les  deux  ou  trois  premiers  feuillets  de  ce  cha- 
pitre représentent  un  admirable  exposé  du  système  de  Ling  appliqué  par  Brandt 
aux  maladies  des  femmes.  La  clinique  et  l'expérimentation  confirment  ces  dé- 
ductions de  la  simple  logique  (Voyez  pages  77,  78  et  l'étude  des  troubles 
vaso-moteurs,  page  349  et passim). 

Page  453,  ligne  16.  —  Autrement  la  seule  indication  du  traitement  est  la  stéri- 
lité. Brandt  avait  remarqué,  comme  ceux  qui  ont  prati- 
qué son  traitement  peuvent  l'observer,  que  bon  nombre 
de  malades  devenaient  enceintes  après  l'avoir  suivi  ou 
même  pendant  son  cours.  Je  n'ai  pas  fait  de  la  stérilité 
une  indication  spéciale  parce  que  ses  causes  sont  multi- 
ples et  qu'il  serait  enfantin  de  conseiller  le  traitement 
kinôsique  à  toutes  les  femmes  infécondes  même  en  éli- 
minant celles  qui  le  sont  par  la  faute  du  mari  ;  mais 
j'appelle  l'attention  sur  deux  faits  depuis  longtemps 
connus  et  trop  oubliés  :  1°  l'intégrité  des  organes  géni- 
taux n'est  pas  indispensable  à  la  conception  ;  2°  l'état 
général  exerce  sur  elle  une  influence  capitale.  Or  il 
tombe  sous  le  sens  que  le  traitement  kinésique,  qui 
atteint  non  seulement  les  lésions  locales,  mais  la  santé 
de  tout  l'organisme,  et  tend  à  rétablir,  par  une  sorte  de 
rééducation  des  centres  nerveux,  l'équilibre  des  fonc- 
tions, est  par  excellence  le  traitement  des  infécondités. 

Page  454,  ligne  6.  —  Un  petit  nombre  de  malades  seulement  trouvent  profit  à 
séjourner  à  l'hôpital  au  lieu  de  s'y  rendre  chaque  matin 
pour  le  traitement.  Je  ne  traite  à  l'hôpital  et  chez  elles 
que  les  malades  alitées  ou  incapables  de  marcher  et  dès 
qu'elles  peuvent  le  faire,  je  les  renvoie  de  l'hôpital  ou  je 
cesse  de  me  rendre  chez  elles.  La  promenade  de  dix  mi- 
nutes (minimum)  que  j'exige  avant  et  après  les  séances 
fait  partie  du  traitement.  J'ai  toujours  vu   les  progrès 


626  Notes  complémentaires  et  erratum. 

s'accentuer  dès  que  la  malade  se  donnait  du  mouvement 
en  allant  et  venant.  On  pourrait  objecter  qu'à  l'hôpital 
tout  au  moins  il  est  facile  d'exiger  que  la  femme  se  re- 
mue et  ne  reste  pas  au  lit  ;  mais  l'immobilité  et  l'inacti- 
vité ne  sont  pas  les  seuls  inconvénients.  Le  prompt  dé- 
goût de  la  nourriture  relativement  inférieure  àcelleque 
les  femmes  ont  chez  elles,  car  la  plupart  ne  sont  pas  des 
indigentes,  l'éveil  matinal  par  le  libre  accès  des  tout 
premiers  rayons  de  l'aurore  à  travers  les  fenêtres  sans 
rideaux,  et  le  bruit  que  font  les  infirmières  sans  égard 
pour  le  sommeil  des  salles,  en  circulant,  remuant  et 
nettoyant  la  vaisselle,  sont  autant  de  causes  de  fatigue 
et  de  dépression  compensées,  pour  un  petit  nombre  de 
malades  seulement,  parle  repos  relatif  qu'elles  goûtent. 

Page  457,  ligne  34.  —  Par  :  mouvements  passifs,  entendez  :  le  massage.  Le 
massage  fait  partie  des  mouvements  passifs,  et  Brandt 
emploie  sans  cesse  ces  deux  mots  comme  synonymes 
de  massage. 

—  4(33,     —     14.  —  Je  considère  cette   concentration  et  contention  d'esprit 

comme  indispensables.  J'ai  insisté  sur  sa  nécessité.  A 
l'hôpital  lorsque  je  parle  aux  élèves  pendant  la  pratique 
du  massage  et  les  exercices  gymnastiques,  j'opère  tou- 
jours moins  bien. 

—  465,     —     7.   —  Cet  alinéa  renferme   la  description   embryonnaire   de   ce 

que  j'ai  décrit  sous  le  nom  de  palpation  bi-manuelle 
combinée  au  massage.  De  même,  le  germe  du  palper 
bi-manuel  simple  se  trouve  dans  le  Traité  des  accouche- 
ments de  Puzos  (1759)  en  ces  termes  :  «  pendant  que 
le  chirurgien  tiendra  son  doigt  comme  adapté  à  l'orifice 
de  la  matrice, il  appliquera  le  plat  de  l'autre  main  sur  le 
ventre,  à  l'endroit  où  doit  se  trouver  la  matrice.  S'il  y 
sent  un  corps  rond  qui  s'enfonce  et  se  relève  aisément 
quand  il  le  presse  plus  ou  moins,  si  ce  même  corps 
poussé  légèrement  par  son  fond  de  haut  en  bas  répond 
au  doigt  adapté  à  l'orifice  de  la  matrice,  et  s'il  ballotte 
et  renvoie  successivement  de  l'une  à  l'autre  main  la 
partie  qu'il  presse  par  ses  deux  extrémités  opposées,  il 
ne  doutera  pas  que  ce  soit  la  matrice  et  il  serasûr  qu'elle 
renferme  en  elle  quelque  chose  ;  parce  que  l'on  sait  que 
cette  partie,  hors  l'état  de  grossesse  et  de  maladie,  se 
trouve  cachée  sous  le  pubis,  sans  le  déborder,  et  par 
conséquent  on  a  beau  la  chercher  dans  le  ventre  on  ne 
peut  la  rencontrer.  » 

—  467,     —     7.  —  Cet  effleurage,  tel   que  Brandt  le  décrit,  ressemble  à  une 

passe  magnétique  à  laquelle  la  suggestion  se  mêle.  En 
réalité  c'est  un  massage  centrifuge,  le  seul  que  les  ner- 


Notes  complémentaires  et  erratum.  627 


yeuses  supportent.  Il  ne  faut  pas  oublier  qu'à  l'origine 
Brandt  considérait  sa  méthode  comme  magnétique. 
Page  467,  ligne  20.  —  Toucher  fin,  main  douer  et  très  /letifs  mouvements...  et 
les  lignes  suivantes.  —  Voila  encoreun  de  ces  passages 
où  le  maître  observateur  se  montre  et  où  les  principes 
fondamentaux  de  la  méthode  du  diagnostic  par  le  pal- 
per-massage sont  condensés  en  quelques  mots. 

—  468,     —  Avant-dernière  phrase  :  Dans  les  cas  d'utérus  gravide,etc. 

J'ai  fait  de  cette  anté-position  durable  un  signe  de  proba- 
bilité de  la  grossesse.  Je  le  dis  une  fois  pour  toutes  et  le 
lecteur  attentif  le  verra  d'ailleurs  lui-même:  plus  d'une 
idée  développée  dans  mon  ouvrage  a  été  exprimée  par 
Brandt,  plus  d'un  fait,  étudié  par  moi,  ou  par  d'autres, 
a  été  signalé  par  lui.  Exemple  le  signe  de  Hegar. 

—  4G9  et  suivantes.  —  Quoique  le  chapitre  de  Brandt  renferme  d'utiles  indi- 

cations et  la  description  de  procédés  nouveaux  pour  la 
réduction  de  l'utérus,  quoiqu'il  eût  pour  lui  quelque 
prédilection,  je  le  trouve  court,  incomplet,  et  ses  caté- 
gories ne  sont  pas  claires  Sa  longue  expérience  eût  pu 
le  faire  tout  autre.  Ce  chapitre  rappelle  l'enseignement 
de  certains  professeurs  très  expérimentés,  rompus  au 
métier,  qui  ont  oublié  les  difficultés  par  lesquelles  eux- 
mêmes  ont  passé  et  qui,  supposant  connues  de  leurs 
élèves  quantité  de  choses  qu'ils  ignorent,  résument  des 
méthodes  fort  compliquées  par  la  variété  des  cas.  en  une 
sorte  de  schéma  et  par  cette  simplification  et  cette 
synthèse  toute  factice,  ôtent  à  l'enseignement  médi- 
cal la  puissance  qu'il  tire  d'une  analyse  approfondie 
qu'exige  la  diversité  des  faits  et  la  contingence  de  notre 
art. 

—  473,  ligne  14.  —  Supprimez  :  au  massage. 

—  478,     —     29.— Au  lieu  de  1893,  lisez  :  1883.  (?) 

—  479.     —     18  et  19.  —  Supprimez  :  du  ligament  antérieur. 

—  489,     —     14.  —  Au  lieu  de  :  congestionnent  et  augmentent,  lisez  :  conges- 

tionne et  augmente. 

—  516,     —       6.  —  Au  lieu  de  :  selon  les  forces,  lisez  :  selon  sa  force. 

—  52.'),     —     18.  —  Les  oedèmes.  —  J'ai  traduit,  au  cours  de  l'ouvrage,  les 

expressions  gonflement,  boursouflure,  et  quelquefois 
excroissance  par  le  mot  oedèmes.  Ne  pas  oublier  que 
cette  traduction  est  une  interprétation. 

—  531,     —     22  et  23.  —  Au  lieu  de  :    les  bras  étant  fléchis  à  l'articulation 

du  coude,  et  les  mains  à  la  hauteur  des  épaules,  lisez  : 
l'articulation  du  coude  étant  fléchie  de  façon  que  les 
mains  soient  à  la  hauteur  des  épaules. 


628  Notes  complémentaires  et  erratum. 

Page  532,  ligne  25.  —  Consultez,  au  sujet  de  cette  association,  la  note  complé- 
mentaire de  la  page  332. 

—  534,     —     3  et  4.  —  Au  lieu  de  :  XVIII pratiqué  sans  résistance  et  debout. 

Dans  l'autre  exercice  la  malade  debout  lance  ses  bras 
en  haut  avec  une  certaine  force,  lisez  :  1°  La  malade  de- 
bout lance  ses  bras  en  haut  ou  les  ouvre,  avec  toute  la 
force  dont  elle  est  capable.  2°  XVIII  pratiqué  sans 
résistance. 

—  557.  Des  pseudo-fixations.  —  Brandt  connaissait  fort  bien  la  contracture 
qui  est  une  pseudo-fixation.  Je  lui  dois  donc  la  première  notion  de  ce  que  j'ai  ap- 
pelé :  «  torticolis  ligamentaires.  «  Lorsque  je  m'étais  fait  traduire  à  Stoc- 
kholm son  livre  suédois,  j'avais  été  frappé  de  l'emploi  fréquent  du  mot:  Sam- 
mandragning,  qui  signifie  contracture.  De  plus  Brandt  laisse  entendre,  page  561, 
sans  trop  affirmer,  presque  entre  les  lignes,  par  respect  de  l'opinion  courante 
des  médecins  pour  lesquels  la  pseudo-fixation  est  un  phénomène  inconnu,  que  la 
fixation  vraie  est  moins  fréquente.  Je  suis  tellement  convaincu  de  la  conformité 
de  nos  opinions  à  ce  sujet  que  j'ai  interprété  souvent,  dans  le  sens  de  contrac- 
ture et  rétraction,  des  mots  dont  l'acception  littérale  mais  vague  aurait  été  tension. 

La  contracture  est  un  phénomène  de  toute  évidence,  aussi  manifeste  que  la 
contraction  à  laquelle  j'ai  fait  jouer  un  rôle,  —  après  Velpeau  et  Thevenot,  — 
dans  les  variations  du  degké  d'engagement  de  la  région  fœtale,  pendant  la  gros- 
sesse ;  —  série  d'articles  publiés  dans  Yi/nion  médicale,  il  y  a  dix  ans  environ. 
Seulement  Thevenot  et  surtout  Veipeau  n'accordaient  de  puissance  musculaire 
qu'aux  ligaments  ronds,  et  aux  ligaments  ronds  hypertrophiés  par  la  gravidité. 
Je  répartis  cette  puissance  dans  tout  l'appareil  suspenseur  de  l'utérus  et  des 
annexes. 

Ce  livre  vient  maintenant  prouver  l'existence  de  la  contracture  ligamentaire 
—  variable  suivant  les  individus  et  les  conditions  —  dans  les  affections  gyné- 
cologiques et  dans  la  grossesse.  11  la  montre.  Il  apprend  à  la  saisir  sur  le  fait. 

a  Comment  un  utérus  rétro-dévié  pourrait-il  tenir  en  place,  a  écrit  Brandt, 
si  les  ligaments  ne  se  contractaient  pas  ?  »  (page  547). 

J'ajoute  ceci  :  comment  un  utérus  dévié,  remis  en  place,  bien  suspendu, 
pourrait-il  se  dévier  et  se  fixer  douloureusement  à  nouveau  du  jour  au  lende- 
main, si  les  ligaments  œdématiés  (cellulite)  ne  se  contracturaient  pas  ? 


TABLE  GÉNÉRALE 


Préface  du  P'  Pinard v 

Préface  de    l'auteur ix 

Avertissement xv 


PREMIERE  PARTIE.  —  INTRODUCTION  A  L'ÉTUDE  DE 

LA  KINÉSITHÉRAPIE  GYNÉCOLOGIQUE.   .     .     .        4-60 

DEUXIÈME  PARTIE.  —  CONDITIONS  NÉCESSAIRES  A 
LA  PRATIQUE  DE  LA  KINÉSITHÉRAPIE  GYNÉ- 
COLOGIQUE         61-145 

CHAPITRE  I.  —  QUALITÉS  DES  OPÉRATEURS  ....        G3-70 

§     I.  —  La  main 63 

IL  —  Le  tempérament 69 

111.  —  Les  aides 69 

CHAPITRE  II.  —  APPAREILS 71 

CHAPITRE  III.  —  DIAGNOSTIC 73 

§    I.  —  Interrogatoire 73 

II.  —  Vue 75 

III.  —  Toucher.  —  Palpation 81-11:3 

Préliminaires  et  règles  générales 81-96 

Exploration  du  pannicule    adipeux  et    de  la 

sangle  musculo-aponévrotique  abdominale  96-98 
Exploration  de  la  grande  cavité  splancl inique 

et  de  ses  viscères 98-10 1 


630  Table  générale. 

Exploration  du  vagin 104 

Exploration  de  l'utérus     .     .  "   :      .      .     .     .     .  105-125 

Exploration  des  annexes .     . 125-142 

Exploration  de  la  vessie,  de  l'urèihre,  du  rec- 
tum, des  parois  pelviennes  et  du  périnée.     .  162-115 

TROISIÈME  PARTIE.  —  TRAITEMENT    ......     149-378 

CHAPITRE  I.  —  INDICATIONS  ET  CONTR  INDICATIONS.      149-155 

CHAPITRE  IL  —  PRINCIPES     GÉNÉRAUX    DU    TRAITE- 
MENT KÏNÈSIQUÈ   .     .     .     .      •     .'     .     .     .     .     .     156-204 

§  A.  —  Gymnastique 156-178 

Gymnastique  décongestionnante 162-168 

Gymnastique  congestionnante 168-172 

Gymnastique  indifférente 171-173 

§B.  —  Massage 179-199 

Friction  circulaire  . 188 

Vibration 187 

Effleuragè.     . 190 

Étirement 193 

Pression 195 

Élévation 197 

Réglementation  générale  du  traitement   ....       199 

CHAPITRE  III.  —  RÈGLES  PARTICULIÈRES   DU  TRAITE- 
MENT KINÈSIQUE 205-378 

Congestion  hémorrhagipare 205-228 

Congestion  fruste 228-242 

Œdèmes  abdomino-pelviens 242-262 

Fixations  —  Déviations 262-320 

Relâchements  ligamentaires  et  musculaires   .     .     320-343 
Prolapsus  utéro-vaginal 320-337 


table  générale.  631 

Prolapsus  rectal     .     '. 337 

Ptôse  rénale . 338-341 

Relâchement  du  sphincter  vésical 341-343 

Altérations  de  la  muqueuse  et  du  parenchyme 
utéro-oophoro-salpingien.  —  Ulcérations.  — 
Ecoulements.  —  Métrite.  —  Oophorite.  —  Sal- 
pingite    343-346 

Tumeurs  .  ' 346-349 

Débilité  générale.  —  Troubles  vaso-moteurs  .     .  349-378 

Vaso-consiriction  des  extrémités 350-361 

Cardio-constriction 361-364 

Vaso-dilatations  et  vaso-constrictions  diverses  364-378 

QUATRIÈME   PARTIE.  —   EXPÉRIENCES  PHYSIOLO- 
GIQUES  379 

CHAPITRE  I:  —  RECHERCHE  DU  RÉFLEXE  DYNAMO- 
CE  MOUE. 380-400 

CHAPITRE     II.   —  RECHERCHES  SUR  LES  ÉTATS  SYN- 

COPAUX 400-415 

CHAPITRE  III.  —  CRITIQUE  DES  MÉMOIRES  DE  GOLTZ  416-426 

CINQUIÈME  PARTIE.  —  TRADUCTION  DU  LIVRE  DE 

BRANDT 427-599 

Avertissement   du  Dr   Stapfer 429-432 

Pour  le  livre  de  Brandt  (traitement  des  mala- 
dies des  femmes),  consulter  la  table  spéciale  .  435-438 

SIXIÈME    PARTIE.    —   NOTES    COMPLÉMENTAIRES 

ET  ERRATUM 603 

TABLE  GÉNÉRALE 629 


DIJON,    IMPRIMERIE    DARANT1ERE,   UL'E    CHAROT-CQ ARNV,   05. 


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