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TRAITÉ DE
KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE
(Massage et gymnastique.)
PAR
H. STAPFER
*
PUBLICATIONS
Sur le Traitement Kinèsique
FAITES
PAR L'AUTEUR OU SOUS SA DIRECTION
La Kinésithérapie gynécologique. — Mission en Suède, 1891. —
Rapport adressé à S. E. le Ministre de l'Instruction publique et com-
muniqué à l'Académie de Médecine (séance du 26 juillet 1892). —
Paris, Maloine, libraire-éditeur, 1892.
Applications de la kinésithérapie à l'obstétrique.— Communication
à la Société obstétricale de France. — Session de 1893.
Cellulite et myo-cellulite localisée douloureuse. — Annales de
gynécologie. Juillet-Août 1893.
Valeur de la gymnastique deBrandt;
Cellulite, — paramétrisme, — fixations. — Communications au
congrès de Rome, 1894.
Applications de la kinésithérapie à l'obstétrique. — Communica-
tion à la Société obstétricale de France. — Session de 1895.
Le réflexe dynamogénique cardio-vasculaire du massage abdomi-
nal.— Thèse présentée et soutenue devant la Faculté de Paris, par
le Dr Romano, de Bucharest. — Paris, J.-B. Baillière, 1895. — Con-
clusions communiquées au congrès de Bordeaux, 1895.
Considérations sur les rétrodéviations de l'utérus. — Communica-
tion au Congrès de Bordeaux (1895).
Dépendance des mouvements du cœur et de la circulation du ven-
tre. — Etîets du massage abdominal. — Différence physiologique
entre la syncope et la lipothymie. — Communication à la Société
de Biologie. 13 décembre 1895.
Disjonction utéro-rectale par le massage. — Observation résumée.
— Résultats éloignés du traitement kinèsique. — Annales de
gynécologie. Mars 1896.
Les états syncopaux de la délivrance et de la grossesse. — Commu-
nication à la Société obstétricale de France. — Session de 1896. —
Annales de gynécologie, Paris, Juillet 1896.
Valeur hémostatique de certains mouvements musculaires contre
les méno- et métrorrhagies chroniques. — Thèse présentée et sou-
tenue devant la Faculté de Paris par le Dr Guillarmou. — Paris,
Steinheil, 1896.
Valeur diagnostique et thérapeutique du traitement kinèsique. —
Cure manuelle des rétrodéviations. — Communication au congrès
de Genève, 1896.
DIJON. — IMPRIMERIE DAHANTIERE, RLE CHABOT-CU ARNY, b5
Étude expérimentale et raisonnée du système de Thure Brandt.
TRAITÉ DE
KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE
(Massage et gymnastique)
NOUVELLE MÉTHODE DE DIAGNOSTIC
ET DE
Traitement des maladies des Femmes
PAR
H. STAPFER
Ancien chef de clinique obstétricale et gynécologique de la Faculté de Paris,
Chargé de mission en Suéde pour l'étude du traitement de Brandt (1891)
Préface de A. PINARD
Professeur à la Faculté de Paris, membre de l'Académie de Médecine.
Cet ouvrage contient 224 Figures, schémas et graphiques,
et dans la cinquième partie, la Traduction du Livre et le Portrait de Brandt
A l'époque de gynécologie d'aventure que nous traversons, où l'on se
contente de diagnostics superficiels, où l'on fait table rase des plus élé-
mentaires notions physiologiques, où l'empirisme opératoire est roi,
où — pour de simples troubles vaso-moteurs, — on coupe, abrase, rogne,
fixe et luxe les organes des jeunes femmes avec maestria, où la technique
du bistouri est seule en progrès, où la conscience, la dignité profes-
sionnelle, la probité scientifique, la sagesse clinique protestent inuti-
lement, le massage, aventuré lui-même au début, s'offre à qui le pra-
tique avec quatre avantages primordiaux : 1° il perfectionne le diagnostic;
2° il est inoffensif; 3° il guérit ou améliore ; 4° il favorise la conception
et facilite la grossesse Page 31
La transformation des malades est telle parfois qu'on crie au prodige
et que les médecins accusent la suggestion. En réalité, il n'y a de sug-
gestion que dans leur esprit; cette suggestion s'appelle en bon français
préjugé; et il n'y a de prodigieux que l'ignorance où l'art médical a
laissé un procédé dont personne, jusqu'à présent, n'a cherché l'inter-
prétation scientifique, et qui ouvre un nouvel horizon, non seulement à
la thérapeutique, mais à toute la science gynécologique . . Page 48
STAl'fcfiR.
PARIS
A. MALOINE, ÉDITEUR
21, place de l'école-de-médecine, 21
1897
Tous droits réservés.
. Digitized by the Internet Archive
in 2012 with funding from
Open Knowledge Commons and Yale University, Cushing/Whitney Médical Library
..
http://archive.org/details/traitdekinsthrapOOstap
PREFACE
DU
P PINARD
Depuis quinze ans j'assiste à l'évolution ou si l'on veut à la
révolution qui a transformé la gynécologie opératoire. Nul plus
que moi n'est pénétré des progrès réalisés pendant cette pé-
riode et n'applaudit avec plus d'enthousiasme aux merveilleux
résultats obtenus, et je proclame, après bien d'autres, que,
dans cette branche de l'art de guérir, de véritables et grandes
conquêtes ont été effectuées. Mais l'éclat des brillantes opéra-
tions chirurgicales ne doit pas nous aveugler à ce point de
nous détourner de notre vrai chemin et de nous faire prendre
la partie pour le tout.
Or, depuis que Pasteur a permis à cette chirurgie, réputée
jusque-là «téméraire», de n'être plus qualifiée que «d'auda-
cieuse », Pacte opératoire, — si souvent suivi de succès, je le
reconnais, — semble dominer et rejeter dans l'ombre ou tout
au moins considérer comme accessoire ce qui constitue « le
dernier terme de notre art : la détermination exacte des indi-
cations (1). »
L'acte d'ouvrir le ventre pour voir ce qu'il y a dedans ne
pourra jamais être considéré que comme un acte et un aveu
d'impuissance, et nous devons nous efforcer de tout faire pour
rendre cet acte aussi rare que possible.
(i) Pozzi, Traite de gynécologie, avant-propos, p. 8.
VI Préface.
L'acte d'enlever des organes qui auraient pu être conservés et
guéris ne sera jamais considéré que comme un acte de mutila-
tion, encore que cet acte soit suivi de succès opératoire sou-
vent, je le veux bien, de succès thérapeutique, quelquefois, je
l'admets, mais succès d'ordre inférieur si l'on pouvait faire
moins et mieux.
Tout acte opératoire, pour apparaître dans sa puissance et sa
beauté, doit être au préalable justifié. Toute ablation d'organe
doit être considérée comme ressource ultime.
C'est dans ces conditions seulement que le chirurgien digne
de ce nom doit entreprendre une opération et, si, contrairement
à ses prévisions, l'insuccès se montre, au moins pourra-t-il se
consoler en disant : il n'y avait pas autre chose à faire. Recon-
naître et déterminer avec précision les indications thérapeuti-
ques sera toujours la caractéristique du véritable gynécologue.
Aussi doit-on accepter avec reconnaissance et étudier cons-
ciencieusement tout procédé, toute méthode nouvelle venant
s'adjoindre aux procédés d'exploration classique pour éclairer
ce chapitre si souvent obscur du diagnostic.
C'est pourquoi je suis heureux et fier de présenter au public
médical le Traité de kinésithérapie gynécologique.
En perfectionnant, comme il l'a fait, le procédé de Puzos, con-
sistant à toucher, à explorer la matrice par ses deux extrémi-
tés — procédé rudimentaire, mais véritable embryon de la mé-
thode de Brandt — le Dr Stapfer a mis entre les mains des
médecins un procédé d'exploration d'une valeur diagnostique
inappréciable. Aucun moyen, aucun procédé, aucune méthode,
et je n'en excepte ni le toucher bi-manuel simple, ni le toucher
bi-manuel avec anesthésie ne donne actuellement et ne peut
donner ce qu'on obtient avec le palper massage pratiqué mé-
thodiquement.
C'est bien là une arme nouvelle d'une puissance incompa-
rable ayant cet énorme avantage de n'être pas tranchante. Elle
a etaura pour d'aucuns cet inconvénient de ne pas donner sou-
Préface. VII
vent des résultats instantanés, cela est vrai, mais je considère,
quant à moi, cet inconvénient comme un des plusgrands avan-
tages de la méthode. Car il en est des diagnostics faits instanta-
nément, et ne reposant que sur un seul examen fait rapidement
comme des diagnostics qui ne s'appuient que sur le flair : exacts
quelquefois, ils sont erronés le plus souvent. Que de circons-
tances accidentelles, que de conditions différentes, peuvent se
rencontrer chez une même malade, varier d'un instant à l'autre
et masquer les véritables caractères de la lésion ! Certes les
examens répétés sont recommandés depuis longtemps, mais
pratiqués comme ils l'étaient c'est-à-dire avec les procédés or-
dinaires, ils ne pouvaient donner ce que donne ce nouveau
procédé si puissant d'exploration et de dissociation.
Mais la méthode de Brandt complétée et perfectionnée par
le Dr Stapfer n'est pas seulement le puissant moyen de dia-
gnostic que nous venons de faire connaître, elle peut être,
disait l'auteur en 1891 dans son Rapport au Ministre, et elle
est, selon moi, « la source de découvertes physiologiques et
pathologiques comme elle est le principe d'une thérapeutique
nouvelle. »
Quand les lecteurs auront lu le résultat des expériences en-
treprises par Stapfer et ses élèves (1), ils comprendront pour-
quoi je suis affirmatif sur la réalité de découvertes faites sur le
terrain de la physiologie. Et si je ne me trompe l'importance
de ces découvertes sera considérable. Quant à la puissance
de cette thérapeutique nouvelle je puis dire : Je suis convaincu
\iarce que j'ai vu.
Depuis cinq ans que j'ai confié aux soins de mon collabo-
rateur Stapfer une partie de la consultation de gynécologie
delà clinique Baudelocque, j'ai vu et touché du doigt, je puis
le dire, les résultats obtenus. Et j'ajoute : si par hasard, il y
avait des incrédules après la lecture du livre, je les prie et
(1) Romano, Thèse de Paris, 1895.
VIII Préface.
supplie de venir voir. Mon service leur est largement ouvert.
Passagers, venus en curieux, ils constateront la simplicité des
procédés; assidus, ils verront les résultats.
En agissant comme je le fais, en écrivant ce que je pense, je
suis bien moins mû par le désir, cependant bien grand, de re-
mercier mon collaborateur et de lui prouver mon estime scien-
tifique et mon amitié, que par celui de faire bénéficier le plus
grand nombre de pauvres malades des bienfaits d'une telle mé-
thode.
A. Pinard.
Décembre 1896.
PRÉFACE DE L'AUTEUR
Ce livre est personnel. Ce n'est pas une compilation.
Ce n'est pas non plus une simple adaptation de la méthode
de Brandt le Suédois. En ce genre plus d'un vulgarisateur, plus
d'un utile pionnier, m'a devancé.
J'essaie de dissiper l'obscurité, où Brandt lui-même, et les
Allemands, premiers défenseurs officiels du massage gynéco-
logique, l'ont laissé. J'entreprends de tirer au clair un vin
généreux mais trouble.
Mon ambition est plus haute encore.
Si ce livre est lu, comme on devrait lire, j'espère qu'il con-
tribuera à faire sortir la gynécologie de la période d'aventure
chirurgicale où elle se traîne, par excès de grandes et réelles
conquêtes opératoires. Je souhaite qu'il répande une thérapeu-
tique bienfaisante et inoffensive, qu'il favorise la renaissance
des études de physiologie et d'histologie normales et patholo-
giques, éclipsées depuis dix ans par la gloire un peu aveu-
glante de l'antisepsie, et qu'il relève le premier des arts mé-
dicaux : le diagnostic.
D'où vient ma conviction? D'où viennent mes vœux?
De tout ce que j'ai observé pendant cinq ans ; d'une quantité
de faits, sinon semblables, du moins analogues au suivant :
Mme X..., arthritique, âgée de 23 ans, souffre du ventre, a des
pesanteurs et perd du sang. Curettage. Les pertes s'arrêtent.
Les pesanteurs et les souffrances disparaissent; mais pour re-
naître plus tard et s'exaspérer. La marche devient difficile. On
lui fait porter un pessaire sous prétexte d'abaissement des or-
ganes génitaux.
Les symptômes s'accusent. Un maître chirurgien, incontesté
Préface de l'auteur.
et incontestable opérateur, enlève à cette jeune femme l'utérus
et les ovaires. Je les ai sous les yeux en écrivant ces lignes.
Autant qu'on peut juger après séjour de sept mois dans l'alcool,
les ovaires gros, sont scléreux, microkystiques; l'utérus a son
volume normal.
L'opération est suivie d'une aggravation générale et locale.
La malade ne peut rester debout sans tenir son ventre à deux
mains. La marche rend intolérable la douleur. La faiblesse est
d'autant plus marquée, que l'alitement est forcé.
Au bout de cinq ou six mois, ne voyant pas venir la guérison
qu'on lui avait dite reculée mais certaine, elle mande le maî-
tre chirurgien qui déclare que la vessie est malade et dit: «mal-
heureusement, cest un organe que nous ne pouvons enlever! »
Sur ce propos, digne de Molière, il abandonne son opérée
aux lavages de vessie, et l'estomac de cette femme devient
l'alambic d'une quantité de drogues auxquelles on confie le
soin de remonter les forces.
Les choses vont de mal en pis.
C'est alors que mon ami X..., chirurgien des hôpitaux, con-
sulté à son tour, conseille à la malade de s'adresser à moi.
Exploration faite et pièces vues, je crois reconnaître autour de
l'urèthre et de la vessie, et dans les vestiges des ligaments
larges, les restes d'une affection que j'ai décrite en France sous
le nom trop vague de cellulite, emprunté aux Suédois, affection
du tissu conjonctif dont selon moi le dernier terme est vrai-
semblablement la sclérose; mais qui, en tout cas, très fré-
quente chez les arthritiques, a pour principe les troubles cir-
culatoires, stases veineuses, œdèmes locaux par arythmie de
la vaso-dilatation et de la vaso-constriction, et déséquilibre de
la pression sanguine.
Sur ce diagnostic et sur la connaissance que j'ai acquise des
effets physiologiques de la kinésithérapie, j'entreprends, pour
la première fois de ma vie, avec curiosité et une certaine con-
fiance, de soigner cette malade qui n'a plus d'organes géni-
Préface de l'auteur. XI
taux, mais dont la circulation abdomino-pelvienne est aussi dé-
fectueuse qu'avant l'opération, plus défectueuse même, puisque
les évacuations menstruelles sont supprimées.
Voici quel fut le programme du traitement kinésique :
Mise en jeu de ce que j'ai appelé le réflexe dynamogénique
cardio-vasculaire du massage abdomino-pelvien. Vibrations
spéciales appropriées à la cellulite péri-uréthro-vésicale. Exer-
cices gymnastiques propres à décongestionner le pelvis.
Séances très courtes, quotidiennes. Suppression de toutes dro-
gues, et du régime lacté, auquel la malade s'était soumise par
ordonnance et faute d'appétit.
A l'issue de la première séance, la malade, frappée de l'insi-
gnifiance apparente du traitement, me déclara que jamais il ne
la guérirait. Je cite ce fait pour ceux que hante l'idée de sug-
gestion, et je les renvoie à la deuxième épigraphe de ce livre.
Dès la quinzième séance la malade, qui peu à peu reprenait
la vie de tout le monde, donnait chez elle un dîner, et fêtait ce
qu'elle appelle sa résurrection.
Dans le rapport à l'Académie sur la mission dont j'étais chargé,
je me suis exprimé ainsi: « la méthode de Brandt peut être la
source de découvertes physiologiques et pathologiques comme
elle est le principe d'une thérapeutique nouvelle. »
Je ne crois pas avoir été mauvais prophète; mais, « décou-
vertes » me semble hardi et prétentieux, à moi, qui, déjà vieilli
dans la pratique médicale, sais qu'en clinique on découvre rare-
ment des faits nouveaux, et qu'on se borne le plus souvent à
interpréter différemment des faits déjà constatés par d'autres.
Et puis, quoique la physiologie soit déjà venue prêter son appui
à ces prétendues découvertes et à mes théories, de nouvelles
études sont encore nécessaires. Les recherches anatomo-patho-
logiques personnelles ne font pas absolument défaut à ce livre;
mais sont encore bien insuffisantes. Mon excuse est de n'avoir
eu à ma disposition que dix cadavres en cinq ans. Sur ce nom-
XII Préface de l'auteur.
bre neuf étaient instructifs. Je compte donc sur des dissections
avenir pour contrôler plusieurs de mes idées aujourd'hui fondées
suria seule clinique, ou sur la clinique et l'expérimentation.
Avoir les faits cliniques pour soi, c'est beaucoup. Si les théo-
ries sont erronées on les changera. Les faits subsistent et ce
qui donne de la valeur à ce livre, dont je ne garantis que la
bonne foi, cest qu'il est composé de choses vues et senties.
Que je saisisse ici l'occasion de remercier publiquement le
Pr Pinard de la petite salle offerte à Baudelocque, de son appui,
de ses éloges, où perce le faible du maître pour un ancien
élève, nul n'en sera étonné; mais en outre il y aurait mauvaise
grâce à ne pas associer à la publication de cet ouvrage, tous
ceux qui m'ont aidé, à commencer par les Suédois, depuis les
simples complaisants — et ils ne manquent pas dans cet hos-
pitalier pays — jusqu'aux réels collaborateurs (voyez Ve partie).
Sans la vaillance au travail et la probité scientifique du
Dr Romano (de Bucharest), sans l'obligeante compétence de
M. Comte, préparateur au Collège de France, je n'aurais pas
encore entrepris mes recherches expérimentales sur le réflexe
dynamogénique du massage abdominal, dont l'observation cli-
nique m'avait suggéré l'existence. Je leur suis donc redevable
d'un bon quart de ce livre.
Au Dr Saquet (de Nantes), bibliographe à l'affût, je dois des
renseignements qui m'eussent échappé, à moi souvent plus
agacé par le foisonnement des publications médiocres, que
par le dénigrement systématique ou les propos de ceux qui
parlent de la méthode, comme les aveugles des couleurs.
Rien n'est inutile à qui veut aller au fond des choses. Pour
la conception que je me suis faite de la valeur du système de
Brandt, j'ai pris enseignement de tout, même de l'insignifiance
et de l'insuffisance de certains auteurs et praticiens, comme,
au laboratoire, j'ai quelquefois tiré parti d'expériences man-
quées et en apparence décevantes.
Préface de l'auteur. XIII
Au nombre des phénomènes que je crois avoir décrits le
premier, en est-il que d'autres pourraient revendiquer? C'est
possible. Si, par ignorance, je me suis attribué ce qui ne m'ap-
partient pas, je suis prêt à rendre justice à la première plainte.
A défaut de priorité littéraire involontairement méconnue, je
souhaite que plus d'un lecteur reconnaisse sa propre observa-
tion dans la mienne ; car la multiplicité des témoins est une
garantie de l'authenticité des faits.
La cinquième partie de cet ouvrage renferme la traduction
d'un livre indispensable à connaître, puisqu'il est Yavatar des
procédés que je préconise. C'est le livre de Brandt. Il m'en
avait confié la traduction en 1893.
Thure Brandt, le père du massage gynécologique, comme Ta
appelé Schauta, et plus exactement du traitement des maladies
des femmes que j'ai qualifié de kinèsique, est mort dans les
premiers jours d'août 1895.
En essayant de perfectionner son œuvre, je rends hommage
au guérisseur qui adonné aux maîtres gynécologues une leçon
de diagnostic outre celle de thérapeutique, à l'homme de bien
que la confraternité médicale Suédoise abreuva d'amertumes.
Pessima medicorum invidia.
Brandt a disparu rassasié de jours et de travail, pauvre,
laissant à ceux qui l'ont connu le souvenir d'un dévouement
sans bornes aux souffrances humaines et d'une intégrité de
conscience exceptionnels; mémoire vénérable s'il en fut.
Son héritage scientifique est important. Je tente de le re-
cueillir et de réaliser l'humble vœu de sa vie « la fructifica-
tion, entre les mains des médecins, de ce qui est utile dans
ma méthode » (1).
Puisse donc mon ouvrage prendre place à côté du sien et
contribuer à tirer ses découvertes de l'empirisme.
H. Stapfër.
Septembre 1896.
(I) Ve partie. — Page 448.
AVERTISSEMENT
Les positions de mains pour le diagnostic et le traitement, repré-
sentées dans cet ouvrage, paraîtront à plus d'un exagérées, voire in-
vraisemblables. Elles sont cependant l'expression de la réalité. Je n'ai
rien dessiné (1) que je n'aie vu ou perçu ; mais pour saisir l'utérus et
les annexes comme le représentent les gravures, il faut que les con-
ditions nécessaires à cette saisie existent; principe commun à toute
opération. Ces conditions se résument en ces mots : longueur des
doigts, souplesse et insensibilité des tissus. Les deux dernières sont
obtenues par la méthode.
Les figures sont calquées sur des photographies. Mon inexpérience
n'a pas su corriger les déformations communes à ce genre de repro-
duction ; mais mes dessins n'ont qu'une prétention, celle d'être aussi
exacts et aussi clairs que possible.
Il est superflu, je pense, d'expliquer pourquoi dans les exercices gym-
nastiques la malade est représentée par un homme.
Consultez les notes complémeutaires et Y erratum à la fin du volume;
certaines corrections ou additions sont importantes ou instructives.
(1) Les clichés des vignettes signées Colombar, et ceux des graphiques sont la
propriété des Drs Guillarmou et Romano.
PREMIÈRE PARTIE
INTRODUCTION A L'ÉTUDE
DE LA
KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE
INTRODUCTION A L'ETUDE
KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE
ESSAI SUR L ANATOMIE, LA PHYSIOLOGIE, L ANATOMIE PATHOLOGIQUE,
LA PATHOGÉNIE DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME AU POINT DE
VUE DU TRAITEMENT KINÉSIQUE.
Découvrez la cavité abdominale d'une femme jeune en rabattant peau,
muscles et aponévroses sur les cuisses comme un couvercle. Vous avez
sous les yeux le paquet viscéral, intestin, estomac, tablier épiploïque.
C'est sur lui et surtout sur les anses grêles que le massage agit d'abord,
à travers la peau, le pannicule et les muscles. Ne perdez pas cela de
vue. Avant d'être utérin, ovarien, salpingien, ou en même temps, le
massage g ynëcologique, est péritonéo- viscéral. Ce sont les vaisseaux
mésentëriques qui subissent les premiers son influence. Vous verrez
à quelles considérations et constatations les expériences physiologi-
ques m'ont conduit sur ce sujet. Relevez les anses grêles. La cavité
pelvienne apparaît. L'utérus est au centre, tantôt vertical, tantôt incliné
dans un sens ou dans un autre. Si la femme est nullipare et très jeune,
l'utérus est comme noyé dans les tissus ; le fond seul émerge à la façon
d'un baril plongé dans l'eau et dont on ne voit qu'une petite portion
convexe. Chez les multipares on l'isole au contraire facilement du plan-
cher.
4 Cavité abdoraino pelvienne.
Situation cadavérique de l'utérus. — Fosse postérieure.
Ligaments de Douglas.
L'utérus étant mis en situation verticale, et un peu soulevé pour ten-
dre les ligaments larges, le pelvis offre sa division classique en deux
fosses ou loges, l'une antérieure pour la vessie, l'autre postérieure pour
le rectum. La fosse postérieure a deux étages. L'étage inférieur ou
basse-fosse, ou fosse de Douglas, ou cul-de-sac péritonéal postérieur, est
séparé de l'étage supérieur par un diaphragme membraneux à large
ouverture dont le grand diamètre est transversal.
Ce diaphragme membraneux est constitué par les replis de Douglas,
dits ligaments postérieurs ou utéro-sacrés dont il importe d'avoir une
notion très exacte pour la pratique du traitement de Brandt, et une
bonne exploration gynécologique.
Ils ont deux faces, l'une supérieure, l'autre inférieure et un bord
mince, tranchant, curviligne. Supposez deux faucilles, horizontale-
ment placées, à plat, se touchant par l'emmanchure, les pointes dis-
tantes l'une de l'autre, et vous aurez une image assez exacte des replis
de Douglas. Les emmanchures s'entrecroisent sur l'isthme utérin. Les
pointes s'effilent sur la paroi postérieure du pelvis. Le tranchant est
formé par l'adossementdedeux feuillets péritonéaux qui s'écartent l'un
de l'autre, le supérieur pour se continuer avec le ligament large cor-
respondant et le péritoine pariétal, l'inférieur pour tapisser la fosse de
Douglas et former le cul-de-sac péritonéal postérieur.
Ainsi constitués les ligaments utéro-sacrés ont une disposition et une
direction peu favorables au rôle qui leur a été attribué d'antéverseurs
du fond utérin par la traction qu'ils exerceraient sur l'isthme et le col
en arrière. Lorsqu'on les saisit avec une pince près du col utérin, on
attire celui-ci vers la droite ou la gauche de l'excavation. Si la pince est
placée et la traction exercée au milieu de la courbe faucillaire, le col
reste immobile ou à peu près. En tous cas je ne l'ai jamais vu, la dis-
position de ces ligaments étant normale, se porter en arrière et le fond
de l'utérus s'antéverser.
L'étage supérieur de la loge ou fosse postérieure est constitué par la
face postérieure du corps de l'utérus, la face postérieure des ligaments
larges, la paroi postérieure du pelvis et la face supérieure des ligaments
utéro-sacrés qui en forment le plancher percé d'un large orifice condui-
sant à l'étage inférieur ou fosse de Douglas. Il se dessine nettement à
Ligaments de Douglas. 5
Plan incliné de leur feuillet supérieur. — Fosse antérieure.
Opération de Brandt, dite élévation.
condition de tirer en haut le fond de l'utérus de manière à tendre
le ligament large. Plus on tend et mieux on voit que le feuillet pos-
térieur du ligament large se continue sans ligne de démarcation avec
le feuillet supérieur des ligaments de Douglas. Tous deux forment
un talus en pente terminé par le précipice abrupt de la fosse de même
nom. C'est sur ce plan incliné à sa partie supérieure que reposent, quand
ils sont normaux, l'ovaire, la trompe avec leurs ligaments ou mésos.
Le ligament rond et non pas la trompe est sur la crête du talus.
Fie. 1.
La fosse antérieure est constituée par une loge unique, profonde cu-
vette tapissée par le péritoine, limitée par la face antérieure de l'uté-
rus, le feuillet antérieur des ligaments larges, la ceinture osseuse pel-
vienne antérieure et la vessie si bien aplatie, quand elle est vide, contre
la paroi vaginale antérieure et le plancher musculo-aponévrotique du
petit bassin, qu'elle devient invisible. C'est cette profonde cuvette qui
rend praticable et inofîensive la manœuvre de Brandt dite élévation de
l'utérus (fig. J). Il suffit de la voir sur le cadavre pour comprendre que
cette opération ne présente pas d'autre difficulté, l'utérus étant sai-
6 Fosse antérieure.
Autre opération de Brandt, dite pression redressante.
sissable et élevable, que la résistance de la paroi abdominale, contrac-
tée ou trop grasse.
C'est encore dans cette cuvette qu'on pratique la manœuvre appelée
par Brandt pression redressante (fig. 2). Elle consiste à déprimer la
paroi abdominale en avant de l'utérus, derrière le pubis avec quatre
Fig, 2.
doigts de la main droite en pronation et obliquement dirigés d'arrière
en avant jusqu'à ce que les pulpes digitales soient en contact médiat
avec l'index gaucbe placé sur la face antérieure du col. Alors si l'uté-
rus n'est incliné ni à droite ni à gauche, s'il n'est ni rétrofléchi ni
rétroversé, ou tout au moins si le fond est libre et situé au-dessus de
Fosse antérieure.
Explication de la pression redressante.
la fosse de Douglas, il s'antéverse immédiatement (fig. 3). Quand on
retire brusquement la main, la face antérieure de l'utérus est tirée en
avant avec la force d'un ressort. J'ai constaté de plus maintes fois sur
le vivant que pendant la pression l'utérus s'élève de un à deux centi-
mètres. J'ai expliqué dans mon Rapport au ministre Tantéversion que
Fig. 3.
produit la manœuvre par l'excitation du revêtement péritonéal antérieur
qui, brusquement tendu, se contracterait. Voilà pourquoi, dans mon
Rapport à l'Académie, j'avais appelé pression péritonéale antérieure
cette manœuvre. L'expérimentation cadavérique a complété cette ma-
8 Expérience cadavérique.
La paroi vaginale antérieure est un ligament antéverseur.
Ailerons. — Trompes. — Ovaires. — Leurs mésos.
nière de voir. On pourrait dire aussi tension ou pression vaginale
antérieure. Voici ce que j'ai observé sur deux cadavres qui avaient l'un
et l'autre l'utérus en situation verticale : en déprimant, avec la main
placée comme j'ai dit, le fond de la loge pelvienne antérieure, direc-
tement sur la vessie vide, l'utérus s'élevait puis s'antéversait dès que
la paroi vaginale antérieure se tendait. Ainsi la paroi vaginale anté-
rieure, grâce à cette tension, se comportait comme un ligament anté-
verseur. Le phénomène cadavérique de l'antéversion s'explique par la
seule mécanique, mais sur le vivant, puisque l'utérus bascule avec
énergie au moment où la pression cesse, il faut peut-être admettre un
raccourcissement brusque des fibres vaginales ou péritonéales excitées.
Quanta l'ascension utérine qui accompagne la pression, je n'ai pu jus-
qu'à présent en découvrir la raison.
Les ligaments larges forment avec i'utérus la cloison médiane qui
divise le pelvis en deux loges. Suivant la description classique leur
bord supérieur se soulève en trois ailerons, occupés l'antérieur par le
ligament rond, le médian et supérieur par la trompe, dont le pavillon
émerge dans la cavité péritonéale, le postérieur par l'ovaire et son liga-
ment utérin seul inclus, l'ovaire émergeant comme le pavillon tubaire.
Cette disposition exacte au point de vue de l'anatomie descriptive ne
l'est pas au point de vue clinique.
Le ligament rond est en réalité plus élevé que la trompe et l'ovaire,
parce que l'appareil suspenseur annexiel est plus ou moins lâche, et ne
résiste pas au poids de l'ovaire et de la trompe.
Les trompes sont appendues à un véritable méso signalé par Delbet
dans son traité des suppurations pelviennes. C'est l'aileron médian et
supérieur des auteurs. Sur l'un des cadavres que j'ai pris comme types
normaux, ce méso avait la forme d'un triangle dont le sommet corres-
pondait à l'insertion tubaire sur la corne utérine, et la base à l'évase-
ment du pavillon. Cette base mesurait dix à quinze millièmes sans
distension. Les franges du pavillon étaient reliées à la paroi pelvienne
et à l'ovaire par deux ligaments.
Le méso-salpinx a une disposition variable et des dimensions parfois
fort considérables, suivant les sujets. 11 en résulte que ce voile membra-
neux permet à la trompe de glisser sur le feuillet postérieur du ligament
Trompes. — Ovaires.
Leur glissement sur le plan incliné des ligaments larges.
Fréquence et nature des petites lésions utéro-annexielles.
large. Voilà pourquoi je considère, cliniqiiement , le ligament rond
comme placé sur la crête du talus formé par le feuillet postérieur du
ligament large et le ligament de Douglas. La trompe en réalité plus
élevée que lui, puisqu'elle part du culmen de la corne utérine, peut glis-
ser en arrière, grâce à son méso, et occupe ainsi un plan inférieur ; fait
dont la connaissance importe pour la recherche de cet organe par le
toucher et le palper. Au chapitre du diagnostic sont représentés les
degrés divers de glissement par élongation du méso.
La trompe morte, normale, a la consistance et la grosseur d'un
brin de laine à broder. Ce ne sont pas toujours celles de la trompe vi-
vante, même normale, car son volume varie suivant l'afflux sanguin
et sa consistance suivant la contraction et le relâchement.
L'ovaire normal, mort ou vivant, donne la sensation d'une fève ou
d'un haricot bouilli. Il est pourvu, comme la trompe, d'un méso (aileron
postérieur des auteurs) qui enveloppe le ligament utéro-ovarien, longe
le bord inférieur de l'ovaire et se prolonge jusqu'à la paroi, selon toute
apparence au moins, puisque l'ovaire est fixé par une attache péritonéale
au bassin, en même temps qu'il est relié aux franges du pavillon. Cette
disposition a, d'ailleurs, comme celle du méso-salpinx, de nombreuses-
variétés et ce qu'il importe encore de retenir c'est que V ovaire comme
la trompe, suivant la laxité des membranes qui les fixent, glisse
plus ou moins bas sur le plan incliné des ligaments larges et de
Douglas.
A l'état normal, lorsque l'utérus est vertical ou légèrement antécourbé,
les annexes (ovaires et trompes) ont une direction à peu près transver-
sale; quelquefois rectilignes, elles décrivent souvent la courbe d'un
hamac ; mais si l'inclinaison de l'utérus est très marquée et cet organe
un peu haut situé, elles se dirigent obliquement de dedans en dehors et
d'avant en arrière, se rapprochant ainsi plus ou moins des (lancs de
l'utérus penché en avant.
Sur dix cadavres de femmes, âgées de 2o à 50 ans, on n'en trouve
guère que deux dont les organes génitaux aient l'apparence normale,
proportion qui peut sembler exagérée, mais qui ne l'est point, si je
m'en rapporte à ce que j'ai vu et à ce que m'ont dit quelques prosecteurs
dont l'opinion, sur la matière, a une importance indiscutable à cause
10 Altérations vasculaires.
Lésions des tissus conjonctifs. — Rétractions.
Relâchement. — Procidence annexielle.
du grand nombre de sujets qui passent sous leurs yeux. 11 ne s'agit pas
bien entendu de grosses lésions ; et cela est tout à fait d'accord avec
l'observation clinique, puisque la majorité des femmes malades n'a pas
de grosses lésions. J'entends par grosses lésions, les tumeurs, de volume
notable, et les dégénérescences malignes. Les petites, bien plus fré-
quentes, source de misères parfois plus grandes, consistent en défor-
mations, déplacements et déviations, adhérences, indurations, sclérose,
altérations vasculaires On les observe sur l'utérus, sur les annexes et
sur les ligaments.
L'utérus, d'un volume plus ou moins accru, peut être coriace, diffu-
sément fibromateux, déformé par dégénérescence du parenchyme, dé-
vié. Combien variable le volume, la forme, la situation des ovaires
et l'aspect de leur trame ! On en peut dire autant des trompes en ajou-
tant les variations de perméabilité. Combien fréquents les tissus vio-
lacés et variqueux, indices de stases sanguines les vaisseaux béants,
sans élasticité, et les adhérences depuis la toile d'araignée jusqu'aux
solides fixations que l'ongle et le couteau seuls entament en déchirant
ou en coupant ! J'insiste, en particulier, sur les altérations vascu-
laires et sur celles du tissu conjonctif. Je leur fais jouer , en pa-
thologie utérine, un rôle important et, en partie, méconnu. 11 y
a des rétractions et des indurations ligamentaires qui entraînent
la déviation et la fixation relative ou absolue autant que les soudures
péritonéales. On les retrouve sur le cadavre. Le ligament large d'un
côté est parfois notablement plus court que celui du côté opposé. Leur
base épaissie, peut être transformée en cordes roides. Les relâche-
ments ne sont pas moins fréquents que les rétractions et indurations.
Le méso-salpinx considérablement élargi laisse glisser jusqu'au bas
du plan incliné formé par le feuillet postérieur du ligament large et le
ligament de Douglas, la trompe, qui se précipite dans la fosse si l'uté-
rus se rétroverse, ou, si l'ovaire congestionné, gros et lourd, insuffi-
samment assujetti lui-même l'entraîne avec lui. Les ligaments de
l'ovaire offrent aussi de notables variétés. Celui qui unit l'organe aux
parois est parfois très court, ou très long, ou quasi supprimé. L'utéro-
0 va ri en peut être très allongé, ou comme résorbé tellement il est ténu
et flasque. On n'a pas la sensation de cordelette en palpant le repli
Exagérations de l'étiologie infectieuse des affections 11
utéro-annexielles.
péritonéal. D'autres fois l'extrémité interne de l'ovaire touche presque
l'utérus vers lequel il s'allonge et aux lianes duquel il est pendu comme
s'il avait avalé son ligament.
Toutes ces petites lésions, que nous retrouverons, souvent accompa-
gnées de vives douleurs, sur le vivant, sont-elles dues à l'infection,
comme le veut la théorie régnante? Je crois qu'il est sage de faire à ce
sujet de fortes réserves.
Actuellement on regarde l'infection comme la source originelle des
maladies de la femme. C'est assez naturel à l'ère où nous vivons qui est
l'ère des microbes. La théorie du microbisme latent donnerait la clef
de la chronicité, p répondérante dans les affections gynécologiques. A
mon avis tantôt lesdites affections sont (blennhorragies, suites de
couches pathologiques) primitivement infectieuses, tantôt l'infection
est secondaire ou n'existe pas. A l'état physiologique, les organes
génitaux sont défendus contre elle par une circulation et des sécrétions
normales. Que celte circulation devienne défectueuse, les sécrétions
anormales, et la chronicité se prépare, puis s'installe. L'infection
n'est pas indispensable. C'est un épiphénomène se manifestant dans
un terrain préparé. Par conséquent, je chercherai, à Fexemple des
anciens, dans la structure des organes génitaux et dans leurs fonc-
tions, sans oublier la co7istitution médicale de la malade, hérédi-
taire ou créée par son genre de vie, la principale source des affections
gynécologiques et de leur chronicité.
C'est entre 25 et 40 ans que les affections utéro-annexielles sont le
plus fréquentes, dans la pleine activité génitale par conséquent. Je
crois que dans nombre de cas, une simple déviation des organes
ou des fonctions, une erreur d'hygiène, une prédisposition constitu-
tionnelle, l'accouchement ou une fausse couche athermiques en sont le
point de départ, car souvent l'origine infectieuse ou bien n'est admis-
sible que par hypothèse, ou bien est nettement contredite par les faits.
Veut-on des preuves?
En 1892, à l'hôpital, le matin d'un jour d'opérations, une
femme était sur l'un des lits d'attente, préparée, rasée. Elle souffrait
depuis plusieurs années, avait de continuelles hémorrhagies, s'était
soumise à divers traitements, en particulier entre les mains du Dr N...
qui avait diagnostiqué une oophoro-salpingite. Lasse de souffrir et de
12 Exagérations de l'étiologie infectieuse des affections
utéro-annexielles.
perdre, cette femme réclamait une opération radicale. Nous l'exami-
nâmes, le Pr X..., le DrZ... et moi. Utérus assez gros, mobile, ovaire
droit et trompe correspondante un peu volumineux. Diagnostic clas-
sique : métro-oophoro-salpingite, mot bien gros pour de petites lésions,
mais, je le répèle, classique, pour le moment. Le Dr Z... proposait de
remettre à plus tard l'hystérectomie et d'essayer d'abord le tampon-
nement de la cavité utérine avec une bande de gaze iodoformée. Il
pensait, je le suppose, à une origine infectieuse possible ou même pro-
bable, hypothèse que les théories en cours rendent toute naturelle.
Sur dix médecins neuf l'auraient faite. Le Pr X..., qui désirait
mettre à l'épreuve le traitement suédois, et qui, par instinct d'accou-
cheur, se défiait des corps étrangers misa demeure plus ou moins long-
temps dans la cavité utérine, préféra la confier à la méthode de Brandt.
La femme regimba, car la perspective de recommencer un long traite-
ment, dont je ne garantissais pas le succès, ne lui souriait guère;
mais enfin elle se soumit, d'abord contrainte par la nécessité de rester
à l'hôpital et ensuite de son plein gré dès qu'elle éprouva les bienfaits
ordinaires de la kinésithérapie. Quelques mois plus tard elle était bien
réglée, ne souffrait plus, soignait son mari et ses enfants malades. La
guérison se maintient depuis quatre ans à condition d'entretenir la
régularité de la menstruation, au moyen de la gymnastique.
Je me borne ici à montrer que l'infection est souvent une hypothèse.
La kinésithérapie — traitement mécanique — aurait-elle débarrassé cette
femme de ses infirmités, si son utérus ou ses trompes avaient renfermé
un principe infectieux ? Je suppose que non, à moins qu'on ne lui ac-
corde le pouvoir de favoriser la phagocytose. Ce n'est }oas illogique
et dès maintenant je suis disposé à l'admettre de par quelques faits,
mais j'attends qu'Us se soient multipliés pour affirmer.
Depuis que l'antisepsie a permis d'employer la curette de Récamier
sans danger de mort, et de s'en servir couramment pour arrêter les hé-
morrhagies, plusieurs traités ou manuels attribuent à une forme de
métrite tous les accidents de ce genre. Le mot métrite hémorrhagique
sert à les caractériser et l'infection a été considérée comme sa cause habi-
tuelle parce qu'il n'est pas rare de l'observer après l'accouchement ou
l'avortemeut.
Or, j'ai vu ces prétendues métrites infectieuses survenir après des
Exagérations de l'étiologie infectieuse des affections 13
utéro-annexielles.
accouchements ou des fausses couches dont les suites ont été absolu-
ment athermiques. Il est mêmeordinairement impossible de démontrer
l'existence réelle d'une inflammation de la muqueuse, justifiant le
terme métrite. Le mot me semble avoir été imaginé pour les besoins
de l'étiologie infectieuse et par une interprétation erronée des effets du
curettage qui supprimerait Thémorrhagieen guérissant la métrite. Une
femme qui perd du sang en dehors de ses règles n'a pas pour cette rai-
son une métrite et encore moins une métrite d'origine infectieuse. Elle
a des congestions hémorrhagipares , comme disait Aran. Ce terme a
l'avantage de ne rien préjuger. Voici nn exemple d'une de ces préten-
dues mélrites, d'origine prétendue infectieuse, guérie par la kinési-
thérapie sans massage, c'est-à-dire par la gymnastique seule.
X... perd continuellement du sang, depuis trois ou quatre mois.
Elle aurait fait une fausse couche et m'est adressée avec cette mention :
— métrite hémorrhagique, utérus petit, origine puerpérale, légère
infection probable au début. — Je commence par soumettre cette
malade au traitement complet, massage et gymnastique, mais elle
continue à perdre et l'hémorrhagie augmente plutôt qu'elle ne dimi-
nue, ce que j'attribue à l'impossibilité de pratiquer convenablement
le massage, le ventre étant continuellement tendu. Je suspends
donc le massage et je fais exécuter la gymnastique seule. Guérison
rapide.
Est-il admissible que j'aie fait disparaître une métrite et des micro-
bes infectieux par la gymnastique seule? X'ai-je pas simplement sup-
primé une perpétuelle congestion qui engendrait de perpétuelles
hémorrhagies ?
Donc, l'infection puerpérale ou blennhorragique n'est pas, à mes
yeux, la cause la plus fréquente des affections génitales. A défaut des
faits nombreux et précis que je pourrais citer à l'appui de cette manière
de voir, la logique et le bon sens suffiraient à en prouver la justesse,
car il y a bon nombre de femmes malados qui n'ont été exposées ni
à l'infection puerpérale ni à la blennhorragique. La statistique n'a
pas démontré, que je sache, la diminution des affections gynécologiques
depuis la pratique rigoureuse de l'antisepsie chez les accouchées. Enfin
un dernier coup est porté aux exagérations de l'étiologie infectieuse par
le fait que les maladies du bas ventre peuvent dater de la virginité.
14 Nécessité de revenir, en la rajeunissant,
à la vieille théorie étiologique de la congestion, dont le massage
démontre le bien fondé. — Vascularisation du pelvis.
Interrogez les femmes qui souffrent et plus d'une vous apprendra que
ses douleurs ou ses irrégularités remontent à la puberté!
Il y a par conséquent beaucoup de vrai dans la vieille théorie étiolo-
gique de la congestion et, comme nous le verrons, de l'arthritisme. Il
convient d'y revenir en la rajeunissant, en la complétant, sans l'isoler
des autres causes.
Regardez, sur les planches coloriées de nos atlas d'anatomie, la circu-
lation abdomino-pelvienne et surtout pelvienne. D'un coup d'œil vous
saisirez la surcharge de ce système dont le réseau et en particulier le
réseau veineux enlace chaque organecomme un filet à mailles tellement
serrées qu'il le dérobe aux veux, système utéro-annexiel, vaginal, vési-
cal, ano-rectal, pariétal ; plexus inextricables, larges anastomoses ;
vous accorderez alors à mon exemple une influence pathogénique pré-
pondérante aux vaso-dilatations. Du même coup vous comprendrez l'ef-
ficacité du massage qui prévient, diminue ou supprime les stases, en
vidant les plexus les uns dans les autres au moyen des anastomoses,
comme on vide les divers bassins d'un canal les uns dans les autres par
l'ouverture successive des écluses.
Les organes pelviens de la femme sont donc, par la richesse même de
leur vascularisation et surtout par l'abondance des veines, prédisposés
aux stases; ils le sont de plus par ce fait que le sang ne circule guère
dans les dites veines que par la vis a tergo et la faible contractilité des
parois. Elles n'émergent pas, comme les veines profondes des mem-
bres, de muscles dont la contraction accélère le cours du sang ; enfin et
avant tout la prédisposition aux stases est accrue par une ou plu-
sieurs congestions, qui envahissent chaque mois le système vascu-
laire pelvien. A l'état absolument physiologique, il n'y en a qu'une,
passagère, insignifiante, qu'emporte un raptus sanguin proportionné à
la congestion et modéré comme elle. Ce raptus, cette saignée, dont l'u-
tilité ne se borne pas à la déplétion locale, c'est la menstruation.
Tout ce que je vais écrire maintenant, comme d'ailleurs la presque
totalité des idées neuves de ce livre est fondé sur la constatation de
phénomènes que nul ne peut contrôler s'il ne pratique la méthode de
Brandt, car cette constatation et ce contrôle exi'gent la pratique quoti-
dienne du toucher sur une même femme au moins pendant vingt-huit
Phénomènes que la pratique du traitement permet 15
seule de constater. — Etat physiologique.
Marche de la menstruation normale.
jours, à partir du premier jour des règlesjusqu'à l'apparition des mens-
trues suivantes. Ces phénomènes sont les suivants :
1° Les retards, les suppressions, les avances de règles, leur insuf-
fisance ou défaut d'équilibre entre la congestion et l'écoulement, re-
présentent un état sub-pathologique qui prédispose aux affections
génitales, les crée ou les aggrave en installant la chronicité.
2° L'état pathologique ou subpathologique entraîne Vapparition
d'un second molimen, chaque mois. Toute femme génitalement at-
teinte ou menacée a deux molimens.
3° Les molimens sont caractérisés, probablement par une vaso-dila-
tation locale, certainement par des œdèmes mous, pâteux ou durs des
tissus conjonctifs, et par des troubles vaso-moteurs généraux erra-
tiques.
4° Le premier molimen commence vers le huitième jour après le
premier jour des règles. Ll est fruste ou hémorrhagipare. Quand il est
fruste, les œdèmes persistent. Ils disparaissent quand il est hémorrha-
gipare.
5° Le second molimen commence vers le vingtième jour. Il aboutit
aux règles. La parésie vasculaire paraît cesser et les œdèmes cesseiit
dans u)i temps qui varie de trois ou quatre jours à. quelque* heures
avant Vapparition du sang.
6° 77 résulte de ces alternatives de parésie et d'accélération du cou-
rant sanguin (phénomènes probables), d'apparition ou d'augmenta-
tion, de diminution ou de disparitioïi df œdèmes chroniques du tissu
conjonctif (phénomènes certains) que les sensations procurées au
toucher et au palper par le volume et la consistance des organes se
modifient suivant l'époque du mois.
Une fille ou femme dont les organes génitaux sont indemnes, et
les fonctions régulières est menstruée tous les vingt-huit jours, en com-
mençant à compter du premier jour de l'écoulement, qui se produit
sans douleurs, est lluide, rouge d'emblée, toujours modéré, mais
augmente rapidement et graduellement, pour diminuer de même et
disparaître, le tout dans l'espace de cinq à sept jours au maximum. C'est
là ce qu'on pourrait appeler règles idéales. 11 y a des nuances; mais
ne les considérez qu'à bon escient comme des écarts physiologiques.
16 Prodromes de la menstruation normale.
Etat sub-pathologique et pathologique.
Pendant la période intercalaire, jusqu'au vingtième jour environ,
aucun malaise ni général ni local ne se manifeste. A ce moment parais-
sent quelques troubles vaso-moteurs légers, localisés, abdomino-pel-
viens, et généraux, erratiques.
Réduits au minimum, ces troubles consistent en une modification de
volume des seins et du ventre, en fugaces hyperesthésies, bouffées de
chaleur, variations psychiques. A l'exploration bi-manuelle, la peau,
l'intestin, le paramètre sont un peu empâtés. Les organes génitaux sont
moins nettement perçus et semblent moins mobiles. Puis les selles
deviennent molles, plus abondantes, fétides, parfois fluides et tout rentre
dans l'ordre. Disparition des troubles vaso-moteurs erratiques; dispa-
rition des sensations locales, subjectives et objectives. Le ventre et le
paramètre sont souples, la mobilité des organes est accrue. Alors l'écou-
lement paraît.
Les règles de quinzaine, les règles avancées, prolongées, subin-
trantes, profuses, retardées, supprimées sans gravidité, le défaut d'é-
quilibre entre lemolimen et l'écoulement, ou menstrues insuffisantes,
le double molimen, sont l'indice de l'état génital subpathologique ou
pathologique.
Je n'ai pas encore vu de filles ou de femmes normalement réglées
tous les quinze jours. J'ai même rarement vu de légères avances s' ac-
cordant avec l'intégrité de l'état local ou général. Simple écart phy-
siologique au début, elles préparent la pathologie.
Les flux sanguins, d'abord trop fréquents, peuvent se transformer
en pertes tantôt continues, abondantes, profuses même à l'issue et au
milieu de la période intercalaire, tantôt intermittentes, atténuées, insi-
gnifiantes même dans les intervalles. La santé générale ne tarde pas
à en souffrir. Elle s'épuise et cet épuisement facilite et contribue à
entretenir rhémorrhagie. Quand l'exploration bi-manuelle permet de
constater des œdèmes, ils sont en général non douloureux, contrai-
rement à ce qu'on observe dans les retards et les suppressions, pas
toujours cependant. Ces œdèmes se développent à la périphérie des
organes, qui, grossis et mous, étirant par leur poids les ligaments
amollis, se déplacent, se disloquent.
Les règles avancées s'observent aussi bien chez les vierges que chez
les femmes, et les désordres dont je parle se préparent souvent, s'ins-
Congestion hémorrhagipare. 47
Congestion fruste.
tallent même dès la virginité. Les rapports conjugaux les accentuent et
ils prédisposent aux fausses couches qui les augmentent à leur tour ou
les font naître par la perpétuelle congestion que crée la négligence
ou l'insuffisance thérapeutique. J'appelle, avec Aran, cette congestion :
hémorrhagipare.
Certaines femmes ont des périodes intermenstruelles qui se pro-
longent au delà du terme normal (28 jours), d'une façon constante,
régulière sans inconvénient, et sans anomalie des organes génitaux ;
mais en pareil cas le molimen lui-même est reculé et non pas l'écou-
lement seul. Il importe de ne pas confondre ce fait avec les retards de
l'écoulement seul. Tantôt en effet, lorsque la menstruation est habi-
tuellement retardée, le molimen congestif paraît à la dale réglemen-
taire et l'écoulement se fait attendre, tantôt le molimen lui-même est
reculé, fait rare et qui n'a pas d'inconvénient, si la santé générale pas
plus que la santé locale n'en souffrent. Autrement on voitéclore tous
les réflexes de la congestion utéro-annexielle qui n'aboutit pas, troubles
locaux et généraux.
Ainsi, par exemple, une jeune fille chez laquelle le molimen paraît
à date régulière, est prise non pas de ce léger flux intestinal qui facilite
les garde-robes et que j'ai représenté comme un phénomène physiolo-
gique ; mais d'une diarrhée abondante. Alors les règles reculées sont
précédées et accompagnées au début de réflexes plus ou moins violents.
Au moyen d'une gymnastique appropriée ou simplement par des exer-
cices assidus et variés en plein air ou par l'hydrothérapie, rétablissez la
•concordance du molimen et de l'écoulement ; bref, transformez ces con-
gestions frustes en congestions hémorrhagipares et les réflexes feront
défaut.
Ce que j'appelle congestion fruste est aussi bien la conséquence des
suppressions que celle des retards. Ne sont même pas toujours ex-
ceptées les suppressions causées par l'arrêt de développement des orga-
nes génitaux, par l'obésité, le moindre en apparence des inconvénients
de l'aménorrhée, et par les suppressions dites physiologiques que déter-
minent la grossesse, l'allaitement, la ménopause, car il est rare, dans
tous ces cas, que la circulation abdomino-pelvienne se fasse avec une
constante régularité, que ses élans soient rythmés comme le mouvement
d'un pendule, d'un bout à l'autre du mois.
2
48 Congestion fruste.
Les congestions frustes traînent à leur suite quantité de troubles
réflexes, vaso-dilatations erratiques, chlorose, accidents nerveux, syn-
copes, œdèmes douloureux génitaux, sensations de pesanteur, de corps
étranger qui veut sortir, de béance, de prurit vu lvaires; ballonnement ou
résistance abdominale avec augmentation de volume sans météorisme,
causés sans doute par l'hyperémie intestinale, épaississement et indu-
ration de la paroi abdominale, accidents de la locomotion depuis la
simple fatigue jusqu'à l'impotence, confondus avec la sciatique, la
coxalgie et même la paralysie. La puberté retardée et la ménopause
prématurée ou brusque, sont parfois le point de départ de ces mani-
festations, origine fréquente de diagnostics erronés. La menstruation
régulière les supprime. Dans ce cas les congestions locales, les vaso-
dilatations abdominales sont fugaces et insuffisantes pour forcer l'écou-
lement Les troubles vaso-moteurs généraux prennent le pas, dominent
la scène et peuvent ruiner l'organisme, si la thérapeutique n'intervient
pas. J'ai vu une femme en ménopause qualifiée d'hystéro-épileptique
et traitée par le bromure à haute dose.
J'ai soigné par la gymnastique congestionnante pelvienne une fillette,
de 14 ans, infirme, alitée et traitée depuis deux ans par X..., chirurgien
des hôpitaux, par Z..., membre de l'Académie, et par X..., professeur
à la Faculté, pour des accidents du membre inférieur, attribués à une
coxalgie menaçante, puis à une lésion osseuse fémoro-tibiale et enfin à
de l'hystérie par les médecins à bout de latin. Divers symptômes me
persuadèrent qu'il s'agissait de troubles réflexes que la menstruation
ferait disparaître. Dès la sixième ou septième semaine du traitement,
l'enfant était réglée, ne soutirait plus et marchait. La guérison remonte
à trois ans (l).
Les avances, les retards, les suppressions ne constituent pas les
seuls écarts des fonctions menstruelles; il en est un autre moins
connu, très rebelle à la thérapeutique qui consiste dans l'insuffisance
de l'écoulement du sang, ou plus exactement dans la persistance de
L'état congestif, après un écoulement sanguin trop court ou brusque-
ment arrêté. Quel est le médecin qui n'a observé ces brusques arrêts et
leurs efïets variés, dont le moindre est un malaise local et général qui
ne cesse d'ordinaire qu'à l'époque suivante,
(!) Observation publiée in th. de Rornano.
Congestion fruste. — Le double molimen. 19
Voici un fait qu'on peut observer même sur déjeunes vierges, ce qui
lui donne un intérêt spécial, au point de vue de cette pathogénie indé-
pendante de toute infection sur laquelle j'ai insisté. Une femme ou une
jeune fille se plaignent de souffrir périodiquement dès que les règles
sont arrêtées, pendant quelques jours, dans le côté droit ou gauche,
dans l'aine et dans la cuisse correspondante de la hanche au genou. Si
les règles sont insuffisantes ou brusquement suspendues les douleurs
sont plus vives et se prolongent parfois jusqu'à l'époque suivante. Par
le toucher vaginal ou plutôt rectal on trouve, quand il est accessible,
l'ovaire du côté douloureux tuméfié, près de l'utérus, contre ses flancs,
attaché à sa corne comme une excroissance. On distingue difficilement
le tissu ovarien du tissu utérin. D'autres fois la situation de
l'ovaire est inverse ; il se trouve près de la paroi pelvienne fixé par la
bride péritonéale qui l'y rattache, rétractée. Quoi qu'il en soit de ces
positions variables qui s'accompagnent ou non de déplacement utérin,
mais souvent de tuméfaction salpingienne, l'ovaire est gros et dou-
loureux, et si cette tuméfaction, si ces congestions, si cette cellulite
s'installent, on voit se dérouler une chaîne de malaises généraux
périodiques, et d'altérations locales, variant d'une simple induration
du tissu conjonctif à des tumeurs dont le caractère protéique échappe
à qui ne connaît pas le double molimen. Le chirurgien, à bout de res-
sources ou induit en erreur sur la nature des lésions, propose la cas-
tration partielle ou totale. La malade, en proie à la périodique exaspé-
ration de continuelles douleurs, accepte. On opère et trop souvent on
extirpe des annexes dont les lésions sont insignifiantes, ou du moins
ne justifient pas l'intervention.
Au lieu d'un molimen par mois, les femmes génitalement atteintes
en ont deux. En est-il de même pour celles dont les organes sont in-
demnes? C'est possible, et ce serait la justification de la théorie des
pontes intercalaires; autrement — et je le crois, — cette théorie serait
fondée sur la généralisation du phénomène des règles de quinzaine,
lequel est à mon avis exceptionnel, pathologique, ou subpathologique.
En tous cas je n'ai pus trouvé trace du premier molimen en interro-
geant les vierges bien réglées, et, s'il existe, il passe inaperçu.
Le premier molimen se montre au milieu du mois; le second sept à
huit jours avant les règles. L'un commence le huitième jour environ
après l'apparition des menstrues et se termine à l'approche du. quin-
20 Le double molimen.
zième; l'autre se manifeste du vingtième au vingt-quatrième ou vingt-
cinquième jour.
Tous deux sont caractérisés par divers troubles généraux et locaux
beaucoup plus marqués en général pendant le molimen intercalaire que
pendant celui des règles ; il aboutit quelquefois à une perte rouge, assez
souvent à une perte blancbe.
Il est donc, tantôt fruste, tantôt hémorrhagipare, tantôt leucor-
rhéipare.
Les troubles généraux et locaux sont très variables, depuis une sim-
ple sensation de poids et des modifications psychiques, — plus ou
moins marquées — jusqu'aux crises abdominales intenses, parfois
fébriles, mais que n'accompagne jamais — en règle — l'inflammation
de la séreuse, avec laquelle on les confond très souvent sous le nom de
pelvi-péritonite.
Pour l'état général, les états intermédiaires sont représentés par les
divers réflexes utérins quej'aidéjà signalés, troubles sympathiques des
anciens que j'englobe sous le nom de vaso-dilatations et vasoconstric-
tions erratiques.
Pour l'état local, les états intermédiaires sont représentés par les pe-
santeurs, la douleur, l'induration des ligaments, la tuméfaction du
ventre, celle des trompes et des ovaires, signes d'une vaso-dilatation lo-
cale qui, — chose curieuse — disparaît durant les trois ou quatre jours
qui précèdent les règles, ou la veille du milieu delà période intercalaire
lorsque le premier molimen est ou menace d'être hémorrhagipare.
Alors les pesanteurs et douleurs s'évanouissent, les ligaments devien-
nent souples, le ventre s'amollit, les trompes et les ovaires diminuent.
Le molimen intercalaire est très fréquent puisqu'il existe chez toutes
les femmes dont la circulation abdomino-pelvienne n'est pas régulière.
Les bonnes observatrices le connaissent et l'appellent: crise, ou période
noire. Elles savent que l'espace d'un mois ne leur apportera guère que
huit bons jours, en deux fois, d'abord vers le quatorzième ou quin-
zième jour, puis immédiatement avant les règles et à leur début, si l'é-
coulement est franc d'emblée. Elles disent : « je suis dans la mauvaise »,
ou « je suis dans la bonne période. »
Le molimen intercalaire joue un rôle capital dans la vie des femmes
et représente avec le molimen menstruel une double crise périodique.
C'est le moment — et cela intéresse spécialement le médecin — où
Le double molimen. 21
l'on observe ce que les vieux maîtres appelaient congestions passives,
phénomènes vaso-dilatateurs réflexes, éloignés de la sphère génitale. À
l'apparition des molimens correspond peut-être l'aggravation de cer-
taines alîections ; à leur disparition, la détente, et si cela est vrai, ils
justifient, pour la femme, la vieille théorie des jours critiques.
C'est le moment — et cela intéresse spécialement l'accoucheur — où
les malaises généraux redoublent chez certaines femmes enceintes, où
les menaces locales d'avortement et d'accouchement prématuré devien-
nent inquiétantes (et qui sait si au point de vue de l'accouchement
artificiel, si difficile parfois à provoquer, on ne tirera pas un jour parti
de ces indications applicables aux femmes dont la circulation abdomino-
pelvienne n'est pas rythmée). C'est le moment où pendant les suites de
couches le sang reparaît ou augmente dans les lochies (dixième au dou-
zième, dix-huitième au vingt et unième jour), et où peut-être pendant
les suites infectieuses, les symptômes s'aggravent. On voit quel rôle
immense je faisjoueraux molimens, aux vaso-dilatationset constrictions
et à la circulation abdominale en particulier, mais je ne veux pas m'é-
garer dans les hypothèses et je reviens aux faits cliniques dûment
constatés par moi.
C'est le moment — et cela intéresse spécialement le gynécologue —
où les rétroversions douloureuses subissent une exacerbation, où les
utérus fixés paraissent plus solidement attachés, môme si le massage les
adéjà mobilisés. Les trompes et les ovaires s'œdématient, les ligaments
s'infiltrent et se contractent douloureusement. Les kystes tubaires —
fait extrêmement curieux — se remplissent, deviennent rénitents, puis
évacuent leur contenu. Les efflorescences cutanées s'exagèrent ; les
poussées furonculaires prospèrent; les tumeurs grossissent et dans les
états aigus ou subaigus, la température pointe. C'est le moment où les
erreurs de diagnostic et de pronostic ont beau jeu. J'ai vu l'hystérec-
tomie déclarée urgente par le chirurgien X... à un pareil moment. 11
s'agissait d'une femme au sujet de laquelle on avait porté le diagnostic
pelvi-péritonite, sans qu'il en existât le moindre signe. Tumeur œdé-
mateuse péri-salpingienne. Une forte poussée thermométrique et la
crainte du pus déterminaient ledocteurX... à intervenir sur-le-champ.
On s'y refusa et quelques jours plus tard ce chirurgien reconnaissait,
sans se rendre compte de ce qui s'était passé, qu'il aurait fait une opé-
ration inutile.
22 Le double molimen.
Les troubles circulatoires sont les générateurs et
les accumulateurs des maux de la femme.
A l'interrogatoire des malades, l'existence du molimen intercalaire
me suggère toujours l'idée d'une altération utéro-annexielle petite ou
grosse. C'est le signe de la chronicité débutante ou installée, et pour le
moins de troubles circulatoires qu'il importe de traiter. Le fait d'avoir
chaque mois deux molimens, c'est-à-dire une double congestion dont la
première est tantôt hémorrhagipare, tantôt leucorrhéipare, tantôt
fruste et doloripare avec réflexes généraux et poussées locales de cellulite
aiguë ou subaiguë, explique la continuité et l'exacerbation de ce que
j'appelais, dans mon rapport au ministre : la misère gynécologique. Sur
vingt-huit jours ces malheureuses en ont à peine huit sans malaises.
Elles perdent ou souffrent ou perdent et souffrent pendant les vingt
autres puisque les molimens se succèdent à petit intervalle ou même
sont subintrants. Et le principe de cette misère qui à la longue engendre
des accidents plus ou moins graves, qui est l'occasion de diagnostics
fantaisistes et d'opérations néfastes peut avoir été, originellement, un
simple trouble circulatoire, facile à guérira l'époque de son apparition.
Par tout ce qui précède je crois avoir démontré quelle erreur on
commet en faisant de l'infection la cause unique des maladies de la
femme, comme on l'a fait jadis du rhumatisme.
Si dans l'idée que je me fais du cycle des affections gynécologiques,
je place au premier rang les troubles circulatoires cela ne veut pas dire
que je les considère comme cause originelle. 11 faut bien qu'ils aient été
engendrés par quelque chose. Ce quelque chose sera tantôt une prédis-
position générale telle que rarthritisme dont l'influence indéniable est
depuis longtemps admise, ou l'une des formes de la débilité, anémie,
chlorose, neurasthénie ; tantôt une altération locale, consécutive à l'ac-
couchement, aux faussescouches, à la suspension brusque des menstrues,
aux efforts, à l'infection, aux dégénérescences, métrite, salpingite, oopho-
rite, dislocation utéro-annexielle, tumeurs de toute nature; tantôt,
une cause mécanique, telle que l'immobilisation habituelle du pelvis
dans une attitude congestionnante, ou certains mouvements muscu-
laires toujours les mêmes, répétésà l'exclusion de tout autre exercice. Mais
je soutiens qu'une fois les troubles circulatoires engendrés, ils se char-
gent d'entretenir la misère gynécologique. Principes de la chronicité, ils
ne sont pas seulement les générateurs mais les accumulateurs des maux
Grosses lésions muettes. — Petites lésions tapageuses. 23
de la femme, parce que de l'intégrité et du bon fonctionnement du terri-
toire vasculaire abdomino-pelvien dépend l'intégrité et le bon fonclion-
nementdelacirculation entière. Les congestions locales frustesentraînant
l'abaissement de la pression générale, avec vaso-dilatation etvaso cons-
triction erratiques, entraveront les élans sanguins dans tout l'organisme.
Le rythme sera altéré. Elles deviendront ainsi une cause de soustrac-
tion indirecte des forces, tandis que les congestions hémorrhagipares en
seront une de soustraction directe. Voilà l'influence des troubles circula-
toires du ventre sur l'état général. Je la démontrerai par l'expérimen-
tation physiologique, mais la clinique suffirait. Tant que la circulation
abdominale n'est pas entravée, les plus grosses tumeurs restent muettes
et, par contre, dès qu'elle est gênée, les lésions les plus insignifiantes
accusent leur présence par des malaises hors de toute proportion. Hier
encore, j'examinais à ma consultation une femme qui se plaignait de
ténesme vésical passager. Anglaise, amateur de lawn-tenis, agile à
tous les sports, cette personne avait fait l' avant-veille cinquante kilo-
mètres à bicyclette. La cavité abdominale renfermait un fibrome plus
gros que la tète d'un fœtus à terme. Je connais au moins trois cas sem-
blables ; mais j'ai vu mieux encore, un fibrome du volume d'un utérus
gravide de huit à neuf mois, chez une femme de soixante-douze ans qui
avait presque toujours fait bon ménage avec lui; femme active, levée
malgré son âge dès cinq heures du matin. De loin en loin seulement le
monstre traduisait sa présence par de petites pertes ou des malaises
généraux.
On pourrait multiplier les exemples des grosses lésions silencieuses et
des petites dont le tapage devient insupportable. Que de femmes vouées
à la souffrance abdominale n'ont en fait de lésions perceptibles qu'un
catarrhe et des œdèmes périodiques, des indurations passagères, une
immobilisation très relative du col ou du corps utérin, des trompesoudes
ovaires avec légère déviation. Pour un explorateur dont le doigt manque
de finesse, la douleur est le seul symptôme morbide. On appelait jadis
ces malades des rhumatisantes génitales, et on n'avait pas tort, puisque
chez certaines d'entre elles on ne peut trouver d'autre cause pathologique
que l'arthritisme ; mais, comme je l'ai dit plus haut, l'arthritisme n'est
que l'une des causes des troubles circulatoires.
Il me reste maintenant à décrire les lésions que ces troubles engen-
drent à leur tour- Gela ne veut pas dire que je vais parcourir tout le
24 Cellulite abdominale.
Panniculite et myo-cellulite de la paroi.
cycle des maladies dont j'ai indiqué le point de départ. C'est l'affaire
des traités de gynécologie. Je ne décrirai donc que les altérations chro-
niques du tissu cellulaire sur lesquelles ces livres sont muets quoi-
qu'elles accompagnent tout genre d'affection utéro-annexielle à condi-
tion que la circulation soit entravée. Elles devraient y figurer au cha-
pitre du syndrome. Je les considère comme le principe de la douleur
génitale parce qu'elles sont la cause la plus fréquente de l'immobi-
lisation relative ou absolue des organes, contrairement à l'opinion
courante qui attribue la fixation aux seules adhérences et soudures par
inflammation delà séreuse.
J'ai désigné les altérations chroniques du tissu cellulaire abdomino-
pelvien sous le nom de cellulite et myo-cellulite, ou œdèmes doulou-
reux, d'abord dans un mémoire que les Annales de gynécologie ont
publié (1), puis dans une très sommaire communication au Congrès
Romain en 1894.
Je résume ici, je complète, commente et rectifie ma pensée sur ce
sujet qui reviendra sans cesse au cours de mon livre, puisque le trai-
tement kinésique convient par excellence à une lésion dont les troubles
circulatoires sont la source.
La cellulite est un œdème tantôt dur et douloureux, tantôt mou et
indolent du tissu conjonctif qui peut se manifester partout où ce tissu
existe, et que le gynécologue observera particulièrement dans la région
abdomino-pel vienne.
1° Cellulite sous-cutanée et myo-cellulite de la sangle abdominale.
Tous les gynécologues savent que certaines femmes, en apyrexie ab-
solue, souffrent de la paroi abdominale. La moindre pression exercée
sur cette paroi est douloureuse et lorsqu'on saisit la peau et le tissu cel-
lulaire sous-cutané en y faisant un pli, la femme souffre si vivement
que parfois elle pousse un cri.
Pour nous Français, nous reconnaissons à ce signe les névralgies de
Beau et de Valleix qui appelaient l'attention de leurs élèves sur la con-
fusion possible entre ces névralgies et les affections abdominales pro-
fondes. Les Suédois ne se sont pas contentés du diagnostic névralgie.
Le massage leur a permis une exploration plus délicate, plus complète
(1) Juillet-août 1893.
Panniculite et myo-cellulite de la paroi. 25
Cellulite et myo-cellulite pelvienne.
et ils ont constaté en massant que les douleurs avaient leur point de
départ dans des noyaux d'oedème, durs ou pâteux, gros comme des
grains de riz et siégeant dans le tissu conjonctif. Ils ont constaté de
plus que le massage anéantissait douleur et œdème.
L'œdème sous-cutané ou panniculite est tantôt diffus, tantôt loca-
lisé. Il forme alors des noyaux de grosseur variable depuis le grain de
chènevis jusqu'à la noix.
Ce n'est pas seulement dans le tissu cellulaire de la paroi abdomi-
nale qu'on l'observe, mais dans celui des cuisses, des fesses, de la nu-
que. Suivant les Suédois on peut le rencontrer dans toute l'étendue
connective sous-cutanée.
Il occupe également les muscles, où il se révèle par la contraction, et
de très vives douleurs spontanément et à la pression. La myo-cellulite
des muscles du ventre est, plus aisément encore que la cellulite sous-
cutanée, confondue avec des tumeurs ou lésions utéro-annexielles, gas-
triques, viscérales, parce que le diagnostic de la panniculite est tran-
ché en faisant un pli à la peau, moyen très simple et très connu pour
démontrer que la douleur est cutanée ou sous-cutanée, tandis qu'on ne
peut isoler de même les muscles en les saisissant entre le pouce et les
quatre doigts.
2° Cellulite et myo-cellulite intra-pelviexne. — Elle occupe le
tissu connectif, péri-génito-urinaire et viscéral. Elle se manifeste par
la douleur, l'œdème, la contracture, et de plus par la sensation de
poids et de descente. L'un ou l'autre de ces signes peut faire défaut,
l'œdème excepté.
La douleur est spontanée ou provoquée par l'exploration. Spontanée
elle se localise dans les lombes et la région sacrée, dans les fosses ilia-
ques, aux plis de l'aine, autour de l'ombilic, dans le rectum sous forme
de crampes avant et pendant les garde-robes, non pas après comme les
souffrances de la fissure anale. Elle se répand dans tout le bas-ventre.
Beaucoup de malades souffrent pour s'asseoir et se relever. La marche est
difficile ou impossible; les besoins d'uriner trop fréquents. Au toucher
vaginal quelques malades se plaignent lorsqu'on distend les parois; à
droite, à gauche et en arrière, lorsqu'on exerce une pression même lé-
gère sur la face postérieure du pubis, sur les côtés de l'urèthre, autour
du col de la vessie; mais c'est surtout au niveau de l'anneau cellu-
26 Contracture du plancher.
leux péri-isthmique et de la base des ligaments larges que la douleur se
conûne, et s'exagère ou se révèle par les mouvements imprimés au
col.
Au toucher rectal, les malades, dans certains cas, poussent un cri à
la simple introduction du doigt, à plus forte raison s'il dilate les parois
rectales, manœuvre qui d'ordinaire ne cause aucune douleur. La souf-
france existe à l'anus, non fissuré, sur les bords du coccyx (coccygody-
nie), sur le raphé ano-coccygien, dans les fibres du releveur par consé-
quent. Elle s'exaspère au voisinage du cul-de-sac de Douglas, près du
col utérin. Elle est parfois tellement vive que les malades s'évanouissent
(rectum hystérique des Anglais).
L'œdème est dur ou mou, diffus ou localisé. D'ordinaire il se mani-
feste sous forme d'empâtements dans l'anneau celluleux péri-isthmique,
de cordes raides à la base des ligaments larges, d'épaississements au-
tour des ovaires, d'infiltrations molles à la périphérie des trompes,
dans les parois vaginales et rectales, et dans la nappe connective du
plancher pelvien où le Dr Viderstrom a signalé la présence de grains
durs analogues à ceux qu'on trouve dans une des formes de la cellulite
sous-cutanée. Comparée aux autres cette variété est rare.
La contracture existe dans les muscles végétatifs et striés où le tou-
cher commence par l'exaspérer. Les sphincters semblent alors un an-
neau de fer; le périnée n'a aucune souplesse. Dans le paramètre (appa-
reil musculo-ligamen taire utéro-ovarien) les sensations varient du
simple défaut d'élasticité à la roideur d'une corde à violon; mais celle-
là n'est guère perceptible que sur les faucilles de Douglas, que le doigt
peut accrocher et dont il sent les fibrilles durcir puis s'assouplir, comme
on perçoit le resserrement et le relâchement de l'orifice utérin pendant
l'accouchement. Ailleurs les modifications du tissu lamineux se révè-
lent par une induration peut-être analogue à celle qui envahit rapide-
ment après la mort les muscles, et les ligaments des animaux surmenés,
et en tous cas assez semblable à celle que produit la demi-congélation.
Le massage agit comme le filet d'eau chaude dont on se sert à l'amphi-
théâtre pour ramener la souplesse.
L'altération du tissu ligamentaire se révèle par l'immobilisation de
l'utérus ou des annexes.
Un premier degré produit la tension des attaches, avec immobi-
lisation relative. Une traction même peu marquée, exercée sur elles,
Cellulite et myo-cellulite pelvienne. 27
Altération des ligaments.
provoque la souffrance. Elles ont perdu la mobilité et l'élasticité qui
caractérisent l'état physiologique.
A un second degré la tension est telle que le raccourcissement est évi-
dent et l'immobilisation quasi absolue. L'utérus est dévié dans un sens
ou dans l'autre, parfois recroquevillé, en antéflexion énergique, le fond
paraissant toucher le col qui se dresse en avant comme dans les rétro-
versions. Le massage tranche la question d'adhérence par soudure ou
par cellulite. S'il s'agit de cellulite avec contraction, en un nombre
variable de séances, quelquefois en une seule on redresse un utérus qui
semblait fixé, on élève une trompe prolabée, on mobilise un ovaire.
A un troisième degré, non seulement il y a rétraction, mais par suite
déformation ligamentaire. C'est l'analogue, — au point de vue des ef-
fets, — de la fixation par adhérence ou soudure consécutive aux inflam-
mations de la séreuse.
La sensation de poids ou de descente est continue ou intermittente.
Elle s'exaspère deux fois par mois, fait croire à une menace de prolap-
sus et expose les malades à d'inutiles pessaires.
En résumé, troubles vaso-moteurs, altération du tissu lamineux,
fixation des organes relative ou absolue, passagère ou définitive, for-
ment, comme je l'ai dit au congrès de Rome, une trilogie qui se re-
trouve dans la plupart des affections génitales.
La cellulite est vraisemblablement une hypo-sclérose.
J'ai écrit dans les Annales de Gynécologie que l'anatomie patholo-
gique de la cellulite ne serait peut-être jamais faite, parce que les lé-
sions qu'elle entraîne, surtout les lésions originelles, disparaissaient
sans doute après la mort. Je n'en suis pas convaincu. En attendant des
recherches cadavériques, j'ai recours à Aran, observateur sincère, et de
premier ordre. Il signale à la page 059 de son livre le fait suivant que je
livre aux méditations de ceux qui dédaigneraient mes idées, parce
qu'aujourd'hui encore elles sont presque exclusivement fondées sur la
clinique : « on trouve fort souvent, dans l'anneau celluleux qui em-
brasse le col de l'utérus, plus rarement dans les ligaments larges, des
épaississements et indurations, qui peuvent, après la mort, perdre de
leur consistance au point qu'il est difficile de les découvrir. Ce sont des
infiltrations de lymphe plastique, ou de sérosité, déposée dans les
mailles, ou de simples indurations avec noyaux fibro-plastiques. »
28 Fixations par soudures (pelvi-péritonite).
Fixations par altération des ligaments (cellulite).
Cinq années d'observations m'ont donné la preuve péremptoire de
l'influence des altérations du tissu conjonctif sur les déplacements et
les fixations et de la fréquence de cette variété comparée aux relâche-
ments et aux soudures.
J'ai traité trente-cinq utérus rétroversés fixés. Trois Tétaient — je
suppose — par soudure consécutive à l'inflammation de la séreuse. Dans
un cas seulement, cette soudure ne laissait aucun doute, le rectum
adhérent étant entraîné dans les manœuvres de réduction. Dans les
deux autres cas, je me fonde sur les accidents pelvi-péritonitiques an-
térieurs nettement décrits par la malade pour y croire. Les trente-deux
utérus qui restent étaient, à mon sens, déviés et fixés par cellulite
chronique, latéro et rétro-déviation, fixation par l'une des cornes ou
par l'isthme, c'est-à-dire par la base ou par le sommet de l'un des liga-
ments larges raccourci ; mais on peut objecter que j'affirme, sans
preuve, l'existence de la cellulite chronique dans ces cas, malgré ce
mode de fixation tout spécial qui prouve l'action ligamentaire. Soit. Sur
ces trente-deux utérus, j'en rejette huit que je n'ai pu libérer. Étaient-
ils fixés par adhérence, ou, comme je le crois, par rétraction du tissu
lamineux? Peu importe. Je les laisse de côté. J'en abandonne encore
trois que j'ai antéversés séance tenante, bien qu'ils parussent irréduc-
tibles, et que l'un d'entre eux ait été déclaré adhérent par un chirur-
gien des hôpitaux; car on peut encore soutenir que ces utérus étaient,
en réalité, libres et que mon habileté, ou plutôt le procédé de Brandt,
a simplement triomphé de résistances pariétales ou viscérales.
Maintenant, voici, réunis en une seule description, divers phénomènes
constatés dans le temps que j'ai mis à réduire les autres utérus
et qui me semblent démontrer, d'une manière irréfutable, l'absence
de soudures et l'existence des altérations du tissu conjonctif.
Ces utérus ont été mobilisés, puis réduits dans un temps variable,
rarement moindre que trois mois, sans violence, presque sans elîort.
De simples frictions circulaires exercées sur le paquet viscéral et sur
les flancs de l'organe permettaient à l'index explorateur d'imprimer
des mouvements au fond et au col, par le vagin ou par le rectum. Il se
soulevait pour ainsi dire de lui-même au-dessus de la concavité sacrée,
pour y retomber et s'immobiliser de nouveau surtout au moment d^s
molimens. Dans la plupart des cas, après un traitement plus ou moins
Fixation par altération des ligaments (cellulite). 29
long, l'ovaire et la trompe du côté fixé, jadis confusément sentis ou
même devinés dans une masse molle et pâteuse se dessinaient, s'iso-
laient. Alors la réduction pouvait être opérée. Dès qu'elle était faite,
l'utérus diminuait d'un tiers, et j'ai souvent constaté que les liga-
ments antérieurs, loin d'être relâchés, avaient conservé leur élasticité et
leur souplesse, car ils la retrouvaient de suite, sauf autour des annexes
du côté où la fixation avait existé. Là, ils restaient durs et épais. Le
lendemain du jour de la première réduction, on retrouvait l'utérus ré-
troversé. Le travail était à recommencer et ainsi de suite, tous les jours,
mais déplus en plus facilement, avec des retards et même des reculs,
lors des molimens. Dans la minorité des cas, on est arrivé au maintien
de l'antéposition, d'un jour à l'autre, et c'est constamment à la veille
des règles, quelquefois au milieu de la période intercalaire, c'est-à-dire
au moment de l'assouplissement physiologique que ce progrès s'est ré-
vélé. Il était lié à la disparition de la cellulite péri-annexielle du côté
originellement fixé, cette disparition se manifestant par le moindre vo-
lume de l'ovaire et de la trompe et le retour à la souplesse du ligament
correspondant.
De pareils faits ont suffi pour me persuader que je n'avais pas eu à
faire à des adhérences par soudure; et qu'il existait une variété com-
mune de fixation causée par les altérations du tissu lamineux sans in-
flammation de la séreuse et entretenues par les vaso-dilatations pério-
diques ; mais une heureuse rencontre m'en a fourni la très belle et très
convaincante démonstration que voici :
J'ai soigné, en 1893- 1894, une femme qui souffrait depuis neuf ans
d'une rétroversion douloureuse. On avait proposé de lui ouvrir le cul-
de-sac postérieur pour détruire les adhérences. Utérus couché et fixé
dans le diamètre oblique, fond à droite, col à gauche. Ovaire corres-
pondant tuméfié, immobile, atrocement douloureux. La malade mar-
chait à petits pas, courbée en deux au début du traitement qui a duré
quatorze mois. Durant ce temps, je suis arrivé à diminuer l'utérus, à
le mobiliser relativement et par exception une fois, la veille d'une épo-
que, à le réduire. La malade conservait la facilité de marche que je
lui avais assez promptement rendue et que j'entretenais ; les crises pé-
riodiques douloureuses étaient très atténuées. De guerre lasse, je
l'abandonnai.
En 1895, elle est revenue me voir ; son utérus était rétroversé, irré-
30 Nouvelle synthèse gynécologique
ductible ; elle vaquait à ses occupations dans l'intervalle des crises dont
l'atténuation persistait.
En 1896, elle est venue me consulter, pleine d'inquiétude, à propos
de troubles généraux qui me parurent a priori d'origine vaso-motrice
et imputables à la ménopause, car cette femme approchait de cinquante
ans, n'avait pas eu ses règles depuis six mois, et ne souffrait plus du
ventre. Je l'examinai par curiosilé et voici ce que je trouvai à ma grande
satisfaction et stupéfaction : niérus antéversé, fond en contact avec
la symphyse, paramètre souple et élastique.
Ainsi, du jour où cette femme n'avait plus été exposée aux conges-
tions périodiques, ses organes disloqués pendant neuf ans s'étaient re-
mis en équilibre, aussi bien suspendus que ceux d'une vierge. Où
étaient donc les adhérences? Y a-t-il, je le demande, plus éclatante
preuve de l'existence de la cellulite, de son influence sur les déviations
et fixations, et de sa dépendance des troubles circulatoires?
En conséquence, de tout ce qui précède et de tout ce qui suivra dans
ce livre, je conclus que l'intégrité de la circulation abdominale com-
mande celle des organes génitaux de la femme et de sa santé générale,
et qu'il existe une affection, dite cellulite chronique, sans tendance à
la suppuration, sans inflammation de la séreuse, s'exacerbant périodi-
quement au moment des molimens, origine de fixations et de dévia-
tions plus communes que les adhérences. Les exacerbations sont
maintes fois confondues avec la pelvi-péritonite dont la fréquence a été
exagérée depuis Bernutz et Goupil. La cellulite chronique occupe le
tissu conneclif de l'anneau péri-isthmique, du vagin, du rectum, du
plancher pelvien, du cal de la vessie, de l'urèthre, des organes an-
nexiels, du cœcum. Elle expose les femmes à de préjudiciables erreurs
de diagnostic, quand les lésions qu'elle entraîne sont grosses (infiltra-
tion plastique, exsudât des Allemands) et, accompagnée de fièvre, elle
fait croire à la purulence ou à la dégénérescence grave des tissus.
Quand les lésions sont petites on la traite de névralgie sine materiâ.
On la gratifie souvent de métrite, redite, cystite, salpingite, oophorite,
tiphlite, termes insuffisants ou peu justifiés.
On pourrait à la rigueur — et on le fait — conserver ces expres-
sions précédées de l'adverbe péri; niais en faisant bien entendre qu'elles
n'impliquent pas l'idée d'une inflammation de la séreuse, complication
éventuelle nullement indispensable.
Gynécologie chirurgicale. — Ses excès. 31
L'empirisme opératoire.
On pourrait encore — et on le fait aussi — employer l'adverbe para
au lieu de péri ; mais je trouve plus clair, plus synthétique, de dire
cellulite chronique de l'anneau cervical utérin, du vagin, du rectum,
du plancher pelvien, du col de la vessie, des trompes, des ovaires, etc.,
etc., et plus simplement encore : cellulite chronique, pelvienne ou ab-
domino-pelvienne, puisqu'il s'agit d'une affection difficile à localiser,
caractérisée par l'infiltration des tissus conjonctifs ou leur altération
(sclérose, hyposclérose) et que la circulation du bassin tient sous sa
dépendance.
Il me semble qu'en adoptant ce terme et mes idées, on verse de
l'eau claire dans la bouteille d'encre de la gynécologie.
Jetons maintenant un coup d'œil sur les traitements gynécologiques
les plus usités, et voyons si la méthode kinésique mérite comme je le
crois d'être placée au premier rang de ces traitements.
Il y a peu d'années, avant Pasteur, le traitement des affections de
la femme était avant tout un traitement médical. On distinguait bien
la petite et la grande gynécologie ; mais cette dernière était si dange-
reuse qu'on s'y aventurait seulement in- extremis. Pasteur venu, cette
grande gynécologie ou gynécologie opératoire est devenue bénigne en
ce sens qu'on a pu ouvrir le ventre des femmes sans exposer leur vie.
L'extirpation radicale des tumeurs abdomino-pelviennes, liquides ou
solides, dont l'existence constituait un péril et contre lesquelles toute
médication était et restera impuissante, est une des belles conséquen-
ces des découvertes pastoriennes.
Malheureusement de telles opérations légitimées par le diagnostic,
par l'expérience clinique des temps passés, par les résultats immédiats
et éloignés, ont engendré une foule d'interventionsinutiles ou néfastes
qui sont la honte de la chirurgie contemporaine, car la science ne les
explique pas, mais l'impunité seule. On se contente de diagnostics su-
perficiels, on fait table rase de théories qui, pour être anciennes, n'en sont
pas moins fondées sur une remarquable observation clinique, et même
de notions physiologiques élémentaires, on coupe, on abrase, on rogne,
on luxe, on fixe les organes génitaux, sans souci de l'intégrité circula-
toire, ni de la souplesse et de l'élasticité ligamentaire, ni de la mobilité,
indispensable à l'appareil utéro-annexiel, et au mépris du noli me tan-
gere nisi prudenti manu levique; on dédaigne ou ignore les vaso-
32 Gynécologie chirurgicale. — Ses excès.
L'empirisme opératoire.
dilatations passives de l'énorme réseau vasculaire pelvien, on voit l'in-
fection partout, on méconnaît des principes gynécologiques qui seront
éternellement vrais, on oublie que beaucoup d'affections aujourd'hui
vouées au couteau, guérissaient jadis par de simples procédés théra-
peuthiques, que les fonctions génitales ne sont nullement entravées par
certaines altérations, que l'état général joue un rôle capital en gynéco-
olgie,que la disparition des troubles fonctionnels équivaut souvent à la
guérison, que la congestion, la douleur, l'excès de sécrétion, la dévia-
tion des règles, l'hyperplasie, les troubles de statique, et en un mot
les troubles circulatoires sont le principe des huit dixièmes des affec-
tions utéro-annexielles, qu'on peut les prévenir dans la majorité des cas
par l'hygiène et une thérapeutique simple, ou en atténuer les inconvé-
nients quand la chronicité est établie. Avec quelle admiration un maître
en gynécologie, un observateur tel qu'Aran, assisterait à certaines lapa-
rotomies ou hystérectomies, qui rendent la santé aux femmes atteintes
de kystes ovariens ou épuisées par de vastes suppurations, à des curet-
tages utérins immédiatement suivis de chute thermométrique; mais
aussi avec quel haussement d'épaules il verrait amputer des cols ulcérés
ou simplement érodés, racler une muqueuse utérine lisse pour guérir
des affections annexielles considérées sans preuve comme infectieuses,
ouvrir le ventre sous prétexte de néoplasme, tomber sur un utérus gra-
vide et se féliciter d'une pareille bévue, en disant que la laparotomie a
permis de faire le diagnostic. La stupéfaction des gynécologues avenir
en se faisant expliquer ce que Lawson Tait entendait par tube case, ex-
pression qu'on pourrait traduire librement par « la trompe prétexte à
laparotomie », n'aura d'égale que la mienne quand j'ai vu pour la
première fois proposer et exécuter la castration pour un œdème péri-
oophoro-tubaire, et riiystérectomie pour une rétroversion douloureuse.
Pourquoi donc nos sociétés savantes, dont l'autorité a quelquefois suffi
pour arrêter dans son essor des méthodes thérapeutiques que leur ex-
cellence a plus tard consacrées, ont-elles laissé libre cours à l'empi-
risme opératoire? Une ferme protestation n'eût pas nui au bon renom
de la chirurgie française.
La réaction se fait toute seule aujourd'hui par les excès commis. Le
corps médical réclame tout bas au nom du bon sens et de la dignité
professionnelle. Il serait préférable, pour cette dignité, que le public
L'empirisme opératoire. 33
Valeur du traitement kinésique.
ne s'en mêlât point ; ce qui est déjà arrivé ; mais l'essentiel est que le
recul se fasse, et je souhaite que, dans un avenir prochain, les défen-
seurs de la chirurgie à outrance ne demandent qu'à se replier en
silence (1).
L'envahissement de la gynécologie chirurgicale n'a guère laissé à la
petite gynécologie que les topiques locaux, les injections, les cautérisa-
tions, les pessaires, les révulsifs, les courants électriques, le repos
absolu ou relatif, les saignées, les cures d'eaux médicinales et l'hy-
drothérapie.
C'est plus qu'il n'en faut pour guérir et soulager beaucoup de femmes.
C'est plus aussi qu'il n'en faut pour leur nuire. Tout dépend de la
précision du diagnostic, delà netteté des indications et de l'emploi
judicieux qu'on fait de ces divers procédés. Je n'ai pas à les analyser
ici. Je ne m'occupe que du traitement kinésique, je développerai
successivement les propositions suivantes :
A. — La kinésithérapie gynécologique est a la fois un traite-
ment LOCAL ET GÉNÉRAL. Le MASSAGE DU VENTRE EST LE POINT DE
DÉPART ÉLECTIF D'UN RÉFLEXE DYNAMOGÉNIQUE CARDIO-VASCULAIRE
DONT LES EFFETS TONIQUES SONT INDISCUTARLES.
B. — La kinésithérapie gynécologique est le seul traitement
QUI EXERCE UNE ACTION DIRECTE SUR L'APPAREIL SUSPENSEUR UTÉRO-
ANNEX1EL.
C. — La KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE ET NOTAMMENT LE MASSAGE A
SUR LA LOCOMOTION LA PLUS REMARQUARLE INFLUENCE.
(I) Le congrès de gynécologie de Genève (1896) marque un nouveau recul de
la chirurgie non seulement par les protestations directes, qui se sont élevées ça
et là, dès le début (discours du président Keverdin), mais dans les Rapports
mêmes des laparo et hystéreclomistes. Que nous ont-ils appris ? Que la castration
partielle ou totale exposait rarement la vie? Nous le savions depuis longtemps.
De statistique sur les résultats éloignés des castrations? Nulle. De progrès dans l'art
du diagnostic? Point. D'aperçus nouveaux sur la physiologie génitale ? Aucun.
Le Dr KeifFer de Bruxelles a fait remarquer, cette année dans une thèse, qu"en
ce gence tout progrès s'était arrêté il y a dix ou quinze ans. C'est l'époque d'ap-
parition de ce que j'appelle l'empirisme opératoire. On lui a laissé libre essor.
D'aucuns en attendaient grande lumière et certes les hardiesses, voire les excès
eussent été excusés au prix de découvertes scientifiques. Aujourd'hui il faut
avouer qu'e/i ce sens il a été absolument stérile.
3
34 Valeur du traitement kinésique.
D. — La kinésithérapie gynécologique est dans la majorité des
CAS AISÉMENT MAITRESSE DU SANG ET DE LA DOULEUR. La GYMNAS-
TIQUE SANS MASSAGE EST TRÈS PUISSVNTE AU POINT DE VUE DU SANG.
E. — La kinésithérapie gynécologique n'est pas seulement cura-
T1VE OU PALLIATIVE, ELLE EST PRÉVENTIVE.
F. — La kinésithérapie gynécologique est une méthode de dia-
gnostic.
G. — La kinésithérapie gynécologique est opposée en principe au
REPOS ARSOLU PARCE QU'IL CRÉE DANS NOMRRE DE CAS UN ORSTACLE
A LA GUÉR1SON.
II. — La kinésithérapie gynécologique est inoffensive.
A. — La kynésithérapie gynécologique est a la fois un traite-
ment local et général. Le massage du ventre est le point de
départ électif d'un réflexe dynamogénique cardio-vasculaire,
dont les effets toniques sont 1ndiscutarles.
Un bon traitement gynécologique doit être à la fois local et général.
C'est là une vérité primordiale que ne pouvait effacer la discussion aca-
démique de 1850 entre les partisans du traitement local et ceux du
traitement général. L'un prime l'autre, l'un peut même dispenser de
l'autre. Gela dépend des cas ; mais dans nombre d'affections gynécolo-
giques on fait avec raison concourir ou succéder les pansements locaux
et l'hydrothérapie, ou les cures d'eaux médicinales.
La kinésithérapie gynécologique a l'avantage d'être simultanément
un traitement local et un traitement général. On ne peut pratiquer l'un
sans l'autre. A mon retour de Suède je pensais que la partie gymnas-
tique de la méthode de Brandt, indépendamment des effets locaux de
congestion ou de décongestion que produisent certains mouvements.
constituait dans son ensemble la fraction du traitement qui vise l'état
général. Telle est la conception de Brandt lui-même.
Je constatai les bienfaits locaux et généraux de la gymnastique mais
peu à peu l'idée que le massage du ventre lui aussi possédait, outre
Origine de l'hypothèse du réflexe dynamogénique. 35
l'action locale, une action générale des plus remarquables, se fit jour
dans mon esprit.
Je vais dire comment cette idée naquit et se développa.
Au début de ma pratique je recrutais mes malades à la clinique Bau-
delocque, maisje les soignais chez moi. La première choisie était venue
en se traînant à la consultation. Elle pouvait à peine marcher. Je me
demandais même si elle arriverait jusqu'à ma porte. Elle ne supportait
pas la voiture. Elle vint cependant, en s'asseyant tous les cinquante
pas sur les bancs publics. Elle avait à faire un kilomètre environ.
J'introduisis l'index gauche dans le vagin et le plaçai sousune tumeur
dont j'ignorais la nature, mais que je présumais être utéro-annexielle. Je
mis la main droite sur le ventre au-dessus de cette tumeur et j'exerçai de
petites frictions circulairesavec la pulpedesquatre doigts, et une si grande
légèreté que les viscères en étaient à peine déprimés, et que le doigt in-
térieur ne percevait aucun mouvement communiqué. Toute pression un
peu accentuéedehautenbasou de basenhautétait douloureuse. La séance
dura trois ou quatre minutes, etse terminapar quatre àcinq mouvements
des abducteurs fémoraux, siège soulevé. La femme partit en se demandant
si elle aurait la force de revenir le lendemain. Moi, je me demandai si,
dans de semblables conditions, le traitement ri 'était pas une plaisan-
terie. Je me posai la même question le lendemain et les jours suivants
après des séances exactement semblables. Elles se succédèrent, et vers
la dixième la malade me dit : « hier et aujourd'hui je ne me suis arrêtée
que trois fois en allant, et une fois en revenant.» Le fait ne me frappa
point outre mesure. Je Icî n jtai parce que, pour observer avec fruit, on doit
noter tous les faits par écrit, même insignifiants en apparence, inexplica-
bles,surtout les faits contradictoires, ou en désaccord a\ec les idées pré-
conçues. De cette façon on n'oublie rien et on ri arrange rien. Plus tard,
l'expérience aidant, et les faits s'accumulant, Técheveau se débrouille.
Je répète que je n'attachai pas grande importance à la plus grande faci-
lité de marche. Ce progrès se manifesta avant toute modification locale.
Aussi l'attribuai-je d'abord à une suggestion involontaire car j'encoura-
geais fortement cette malade. Puis comme les modifications locales ne tar-
dèrent pas à se montrer, j'admis qu'elles existaient à un moment où je
ne pouvaisencore les percevoir et j'attribuai l'amélioration à cette exis-
tence latente, d'autant plus que les effets thérapeutiques locaux et
généraux marchèrent dès lors parallèlement. J'avais à faire à une de ces
36 Origine de l'hypothèse du réflexe dynaraogénique.
tumeursque j'ai décrites sous le nom de tu meurs œdémateuses et que l'on
nomme en France, péri-salpingite, péri-métro-salpingite, péri-oophoro-
salpingite, en Allemagne exsudât. Cette tumeur se dissocia, la trompe,
l'ovaire, l'utérus libéré en émergèrent, et en même temps la malade
marcha de plus en plus facilement, l'appétit et le sommeil revinrent,
le faciès gynécologique disparut. Il était donc naturel de rattacher les
progrès de l'état général à ceux de l'état local et de les en faire dériver.
Après quelques semaines de traitement cette malade ne revint plus.
Elle, qui se traînait pour arriver jusque chez moi, avait fait aisément
le voyage de Paris à Bordeaux, a Malgré la peur que j'avais de retom-
ber malade, m'écrivait cette femme, j'ai fait assez bon voyage car je suis
à peine fatiguée. Je me suis remise entre les mains d'un des meilleurs
médecins du pays qui m'a affirmé que mon état était satisfaisant. »
Quelques jours plus tard, je reçus une lettre de ce médecin qui, con-
naissant la malade depuis longtemps, s'étonnait de sa transformation et
me priait de lui faire savoir comment on s'y prenait pour obtenir un
tel résultat. Je sais aujourd'hui ce qu'il advint de cette malade incom-
plètement traitée ; elle s'est bien portée pendant cinq ans. Je l'ai revue,
il y a peu de jours, grasse et florissante mais commençant à souffrir
d'une rétroversion, pour laquelle je la traite. Enseignement précieux,
sur lequel je n'insiste pas dans ce chapitre réservé à l'amélioration de
l'état général.
Je répète que j'attribuai alors uniquement cette amélioration de l'état
général à l'amélioration de l'état local, et cependant de ce jour un doute
hanta mon esprit. Comment des frictions et des vibrations aussi légères,
aussi brèves que celles des premières séances avaient-elles été ressen-
ties par des organes que je ne saisissais pas, que j'effleurais à peine? Je
me demandai si avant toute action sur l'état local ou en même
temps quelle je n'en exerçais pas une sur la circulation générale et
si ma main, déprimant à peine les tissus cutanés ou sous-cutanés
abdominaux, ne mettait pas enjeu quelque puissant réflexe.
Au mois de juin 1892, le PrX... m'adressa une malade que lui
envoyait le Pr N... de Lyon. Elle avait été opérée en 1890 pour une
grossesse extra-utérine rompue. A la suite de cette opération on cons-
tata l'existence d'une rétroversion irréductible accompagnée de per-
pétuelles douleurs. Le Pr N... considérait l'hystérectomie pratiquée
de suite ou plus tard comme le seul remède. Son avis fut partagé par
Origine de l'hypothèse du réflexe dynamogénique. 37
les chirurgiens de Paris. Le mari s'y refusa, et c'est alors que le P. X...,
consulté, me demanda si je ne pourrais pas intervenir avec efficacité.
Cette malade, au début du traitement, le 10 juin, prenait une voiture
pour tourner le coin de la rue où j'habite. Le 14 juillet suivant, elle
allait à la revue de Longchamps et disait : « je me croirais guérie si vous
ne m'affirmiez que non. » Elle a voyagé dans les Pyrénées pendant
l'été de 1893. Et que Ton note bien ceci : ce n'est qu'au bout de plu-
sieurs mois de traitement que je suis arrivé à creuser le cul-de-sac
postérieur et à redresser l'utérus. On trouvera au chapitre des rétrover-
sions douloureuses l'observation détaillée.
Dans ce cas l'amélioration de l'état général devançait l'amélioration
locale, et était encore extraordinaire.
Au moisd'octobre 1892, l'externe du service gynécologique de Baude-
locque, me sachant en quête de prolapsus, me fit savoir qu'on avait admis
une femme portant un volumineux pessaire. Le prolapsus n'existait pas,
et l'énorme et aggravant engin était la conséquence d'une de ces erreurs
de diagnostic si fréquentes, qui consistent à conclure d'une sensation de
poids ou de descente à une chute confirmée ou menaçante. L'utérus
était gros et mou, le paramètre très sensible ; la pression du rectum, du
plancher du bassin, et de divers points localisés du tissu cellulaire
abdominal sous-cutané, éveillait des crises de souffrance atroce avec
accidents hvstériformes. Cette névrosée a été l'un des points de départ
de mes recherches sur les œdèmes douloureux, mais ce ne fut pas ce
qui m'attira d'abord. Ce fut l'état général absolument déplorable. J'ai
rarement vu un pareil degré de misère physique.
Cette malheureuse, apportée à l'hôpital sur un brancard, ne marchait
pas depuis vingt-sept mois, et depuis dix-neuf ne pouvait s'asseoir sans
souffrir. Le mal datait de dix ans. Le traitement fut ainsi institué:
massage léger du ventre avec point d'appui interne mais en évitant la
compression des organes ; effleurage des parois pelviennes. Quatre à
cinq mouvements des abducteurs fémoraux, siège soulevé, quand la
malade eut la force de les exécuter.
Traitement commencé le 22 octobre. Le 25 elle s'asseyait un peu dans
son lit. Le 28 elle s'asseyait comme elle n'avait pu le faire, disait-elle,
depuis sept mois. Le 5 novembre elle restait levée pendant une demi-
heure ; le 7 pendant une heure et demie. Le 18 pendant cinq heures.
Le 20 elle quittait l'hôpital. Le 21 elle venait chez moi difficilement, en
38 Origine de l'hypothèse du réflexe dynamogénique.
voiture. Le 29 elle descendait à pied du haut de la rue des Trois-Cou-
ronnes, prenait le tramway à la place de la République, et arrivait par
un froid de neuf degrés. Elle continua, quotidiennement ou à peu près,
sauf pendant les règles, malgré mes instances.
J'indique ici ce qui a trait au sujet, et j'insiste seulement sur ce fait
qu'à ce moment les résultats locaux obtenus, quoique appréciables,
étaient très inférieurs à la transformation de l'état général.
Le 13 septembre 1892, j'avais entrepris le traitement d'une vierge de
vingt-neuf ans qui déroutait diagnostic et thérapeutique depuis sa
quinzième année. 11 s'agissait du cas de cellulite abdomino-pelvienne
le plus remarquable que j'aie vu, Elle était impotente du membre in-
férieur gauche depuis neuf ans. Tout le segment postérieur du pelvis
était en proie à d'incessantes et douloureuses contractures avec crises
correspondant aux molimens. Utérus violemment antéfiéchi, ligaments
coriaces, annexes œdématiées, spasmes des sphincters intestinaux supé-
rieurs. Noyaux durs, légèrement pâteux, dans la sangle abdominale et
sous elle. Aucun accident hystérique ou hystériforme. Malade coura-
geuse et de grande force morale. Elle était couchée à plat sur le dos et
n'avait pu s'asseoir depuis neuf ans.
U année suivante . au mois de février, elle s asseyait ; au mois de
juin elle marchait à l'aide de béquilles.
En même temps l'appétit s'éveillait de plus en plus, bien que les
fonctions digestives fussent imparfaites, l'embonpoint s'accusait, le
visage se colorait, les forces étaient récupérées. Ces résultats se sont
annoncés bien avant les effets remarquables produits sur la locomotion.
C'est au massage seul que revient l'honneur de cette améliora-
tion. Ce sont les frictions circulaires abdominales et les effleurages
pelviens qui ont métamorphosé cette malade, le membre impotent ex-
cluant toute gymnastique efficace. Depuis cette époque (juin 1892), le
traitement a été continué par intervalles. Les résultats locaux sont
arrêtés parce que je ne puis plus atteindre avec le doigt qui touche
les œdèmes trop haut situés. Trouverai-je moyen de les atteindre au-
trement ? Les seules modifications de l'état général suffiront-elles pour
les détruire? Je ne sais. Toujours est-il que ces modifications non seule-
ment se maintiennent, mais s'accroissent. L'aspect de la malade est
florissant. Le pouvoir locomoteur progresse.
Au mois de juillet 1894, IePrX... et le Dr N..., médecin des hôpitaux,
Origine de l'hypothèse du réflexe dynamogénique. 39
adressaient à mes soins une malade dont l'histoire se résume ainsi : le
Pr Z... consulté en septembre 1893 par cette personne, en apparence bien
portante et qui voulait savoir pourquoi elle n'avait eu jusqu'alors qu'un
enfant, diagnostique une salpingite, et l'envoie à Salins. Peu après
cette cure elle souffre du ventre, et après divers conseils pris de ci et
de là, se remet au Dr X... qui conseille le repos absolu. Durant cette
période qui dure plus de huit à dix semaines, la malade, à deux repri-
ses, a du ballonnement abdominal, qui, dit-elle, disparaît comme par
enchantement après une crise de vomissements. Je la vois peu de jours
après la seconde de ces crises. Par le toucher on sent une tumeur qui
empâte le cuUde-sac droit et une partie du cul-de-sac postérieur. On ne
peut la délimiter, pas plus que l'utérus tiré à droite et un pen abaissé.
L'examen bi-manuel ne donne rien de précis, parce que le ventre, bien
que la paroi soit relâchée, est dur et rénitent, ce dont j'accuse la
résistance involontaire de cette malade. S'agit-il d'une tumeur œdé-
mateuse vulgaire péri-salpingienne ? C'est possible; mais je conserve
un doute parce que ce genre d'affection a d'ordinaire pourpoint de
départ une fausse couche, un accouchement, ou des troubles mens-
truels, et que rien de semblable n'a été observé. En somme pas de
diagnostic, mais le massage est grand débrouilleur, et nous donnera au
moins ce diagnostic. Il nous donnera autre chose encore : des modifi-
cations locales et cette transformation de l'état général que trois ans de
pratique du traitement de Brandt m'ont fait constater. La malade affai-
blie, sans appétit, qui se sent des jambes de coton, etaderrière elle plu-
sieurs mois de misères, me trouve bien téméraire quand je lui promets
de la faire venir promptement chez moi. Cependant, après sept ou huit
séances de kinésithérapie, elle vient, marchant de plus en plus facile-
ment, et recouvrant un peu d'appétit. Par malheur, le trailement ne
pouvait durer que trois semaines. Je m'absentais pour deux mois. A mon
départ j'ignorais moins qu'au début du traitement la topographie de la
tumeur ; mais de sa nature je ne savais rien. Je la supposais bénigne,
à cause de la légère amélioration de l'état général.
La malade me revint au bout de deux mois, ballonnée et marchant
très difficilement. Elle sortait de son lit où l'avait clouée une crise du
genre de celles qui précédèrent mon traitement. Le DrX..., son médecin
à la campagne, vint me dire qu'il croyait à un kyste de l'ovaire gauche.
Malgré la difficulté ou l'impossibilité de déplacer le liquide, je penchai
40 Origine de l'hypothèse du réflexe dynamogénique.
pour de l'ascite, parce que les parois de ce kyste étaient introuvables.
Nous résolûmes de prendre l'avis du I)1" N... mais son absence recula la
consultation d'unedizaine de jours. Entre temps je décidai de continuer
le traitement en le dirigeant de façon à provoquer les règles, la dernière
époque ayant été insuffisante et la crise consécutive. Je réussis, mais ce
qui me frappa le plus ce fut V amélioration presque immédiate de
Vétat général, et en particulier, la marche de plus en plus aisée. Le
ventre diminua. Le Dr N... fut d'avis que les résultats du traitement
étaient trop encourageants pour ne pas le continuer. Pour sa part il ne
croyait ni à un kyste, ni à de l'ascite, mais à une pseudo-fluctuation.
J'avais pu à cette époque faire la topographie de la tumeur que le mas-
sage avait dissociée. Elle n'était point purement œdémateuse, mais
constituée par des billes plus ou moins dures dont l'amalgame formait
un plateau mamelonné. Deux ou trois de ces billes grosses comme de
petits biscaïens tenaient à l'utérus refoulé en avant ; ni l'ovaire, ni la
trompe n'étaient reconnaissables.
Le mois suivant fut moins heureux. L'utérus se prolabait, la rénitence
augmentait. Peu à peu je ne tins plus entre me s'mains qu'un gros ventre
ascitique ; impossible de masser dans ces conditions. Cependant Vétat
général s'améliorait encore ; marche facile, reprise delà vie mondaine,
excellent appétit, excellent sommeil. Ce fut ce qui me décida à deman-
der, dans une nouvelle rencontre avec le Pr X... et le DrN..., l'évacua-
tion du liquide. Je connais les justes objections dont elle est passible
mais il me semblait que grâce à la kinésithérapie la malade n'était
pas dans les conditions où se trouvent habituellement ses pareilles.
Par le massage de la tumeur elle était à l'abri des adhérences qui au-
raient pu gêner l'opération possible dans l'avenir. Par le massage et la
gymnastique la santé générale fortifiée annulerait les effets parfois
désastreux des soustractions brusques, ou des sécrétions rapides d'une
grande quantité de liquide. J'eus peut-être tort de ne pas exposer au
PrX... mes idées sur le sujet, mais quand mes conceptions ne sont pas
étayées par des faits cliniques — et je n'avais jamais traité de cas sem-
blables — je ne me sens pas la hardiesse de les soutenir. LePr X... pensa
classiquement que la ponction exposait la malade à la reproduction
rapide d'une grande quantité de liquide et à la déchéance de l'état géné-
ral. Il conseilla de profiter de ce que cet état général était bon pour
pratiquer l'extirpation radicale, tout en faisant au D1' X..., à moi et au
Origine de l'hypothèse du réflexe dynamogénique. àl
mari des réserves sur le résultat à cause de la nature incertaine de la
tumeur. La malade n'entendit point de cette oreille : « je me porte très
bien, dit-elle, si je n'avais pas le ventre gros, je ne me clouterais pas
que je suis malade. Qu'est-ce qui me prouve que la grosse opération
ne sera pas plus dangereuse que la petite? »
Voyant que ni le Dr N..., ni moi, ne voulions prendre le contre-pied
du Pl X..., elle demanda le conseil d'un autre maître qui fut le P> W...
Après examen celui-ci nous dit : « Je viens de tater une grosse
tumeur, du liquide ascitique et, je crois, un gros kyste du côté gauche.
Tout cela sent bien mauvais. L'opération précipiterait le dénouement
quasi fatal. Mieux vaut la ponction ? Il la fît et nous dit en s'en allant :
« ce que j'ai tenu dans mes mains tout à l'heure comme sur une table
d'amphithéâtre est de nature à n'inspirer aucun doute, vous entendez
bien, aucun doute. »
Après ce verdict, ne pouvant et ne voulant abandonner la malade, je
repris le traitement, avec mélancolie, et toutes précautions prises vis-à-
vis du mari. On avaitextrait neuf litres de liquide et il en restait. La tu-
meur aisément accessible présentait les caractères décrits plus haut,
mais avait une étendue que je ne pouvais précédemment constater.
Tout le ligament gauche me parut infiltré et coriace.
Infiltration et induration s'atténuèrent en quelques jours. Le liquide
augmenta assez rapidement; les règles furent presque frustes. Ving-neuf
jours après la première ponction il falluten faire une seconde qui, plus
complète, donna encore neuf litres. Je variai le procédé de traitement
cherchant toujours à augmenter les règles, qui vinrent à jour fixe et
abondamment mais pour s'arrêter brusquement le troisième jour. De
suite le liquide fut rapidement sécrété et trente-trois jours après la se-
conde ponction on procéda à la troisième, qui fournit onze litres. Etat
général toujours excellent. Appétit de premier ordre, marche très
facile sauf la gêne causée par le prolapsus contre lequel je ne pouvais
rien en de pareilles conditions.
Le visage offrait avant la première ponction un aspect qui nous pré-
occupait le Dr N... et moi, bien que nombre de mes malades, tout en
se portant mieux, maigrissent pendant le traitement parce qu'il active
les combustions et brûle les déchets. Mais le visage de la malade en
question ne maigrissait pas seulement, il s'amincissait, s'étirait, s'éma-
ciait, et le pronostic du Pr W... me hantait encore lorsque je vis avec
42 Origine de l'hypothèse du réflexe dynamogénique.
grande satisfaction cette mauvaise apparence disparaître et le visage se
colorer. A mon avis, l'amélioration de V état général prouvait la bé-
nignité de la tumeur et me permettrait de conduire cette malade à une
opération grandement facilitée par les forces acquises et par la libéra-
tion des organes morbides, à moins qu'on n'admît, avec le Dr N...,que
mon traitement retardait la cachexie, chose bien surprenante.... Quoi
qu'il en fût, je réfléchissais aux faits acquis. Une femme alitée, en proie
à des inflammations locales aiguës ou subaiguës, une femme sans force,
mettant difficilement un pied devant l'autre, avalant avec répugnance
le peu qu'on lui servait, s'était relevée deux fois sous l'influence du
traitement, vaquait à ses occupations et à ses plaisirs comme par le passé,
mangeait comme quatre. On avait extrait de son ventre, dans le court
espace de deux mois, vingt-neuf litres de liquide ascitique et non seu-
lement les forces se conservaient, mais elles continuaient à augmenter;
le visage se colorait quoique l'organisme fournît une sécrétion intra-
abdominale continuelle.
Voici la conclusion du fait. L'état général étant toujours meilleur, le
visage même un peu engraissé, je décidai de cesser la kinésithérapie;
et j'exhortai la malade à se faire opérer promptement pour ne pas
s'exposer à perdre le bénéfice du traitement; bénéfice dont je ne con-
naissais pas alors l'étonnante durée; mais elle partit pour Nantes et se
soumit à une sage-femme qui la pansait avec des pommades. Dans les
premiers jours d'août 1895, le mari vint me dire qu'elle avait les jam-
bes enflées. Je fis part de cette nouvelle au Dr X... et au Pr X ... qui,
toujours pénétrés de l'idée d'une tumeur maligne, eurent pour pre-
mière pensée la phlébite. J'arrivai à Xantes convaincu que la phlébite
n'existait pas parce que la malignité me semblait incompatible avec
l'amélioration de l'état général, gage certain de bénignité. Je trouvai le
ventre ascitique au maximum de réplétion, et les membres inférieurs
distendus par un œdème dû à la compression. Le col de l'utérus parfai-
tement sain faisait saillie entre les grandes lèvres. Vétat général,
sommeil, appétit, locomotion même, réserve faite du poids que la ma-
lade tramait avec elle, ne laissaient rien à désirer. Je conseillai une
ponction immédiate ou au moins très prochaine, de crainte d'œdème
pulmonaire. On soutira vingt-deux litres de liquide. Trois mois plus
tard le Dr X... en faisait à Paris une autre de onze litres après laquelle
je constatai qu'un petit kyste du côté gauche avait pris le volume
Origine de l'hypothèse du réflexe dynamogénique. 43
d'une orange. Sur nos nouvelles instances la malade se décida à se
confier à la chirurgie et choisit le Dr Z... Extraction par laparotomie
d'un papillôme de l'ovaire droit gros comme les deux poings et de deux
petits choux-fleurs, greffés sur l'ovaire gauche, kystique. Opération
facile : utérus sain, aucune adhérence ni ancienne ni nouvelle. La
malade se porte à merveille, et aujourd'hui 8 août 1896 se promène à
bicyclette.
Ce cas donne un puissant relief à la valeur diagnostique, pronos-
tique, et à l'un des modes curatifs de la kinésithérapie; mais je ne
m'occupe ici que des effets généraux. Or, pas plus que oeuxqui précèdent,
il ne doit être considéré comme une exception. Je suis dans ma cinquième
année de pratique quotidienne du traitement de Brandt, à la maternité
Baudelocque et chez moi, et si j'ai vu les résultats locaux de cette
méthode, tantôt excellents, tantôt imparfaits, faciles ou difficiles,
presque toujours lents à obtenir, j'ai observé la constance des résul-
tats généraux. Jusqu'à présent ils n'ont pas manqué ; je les ai obte-
nus ou vu obtenir assez rapidement, en un mois, six semaines, ou
deux mois de traitement, persister et augmenter durant son cours, se
maintenir plus ou moins longtemps ou même définitivement autant
que je puis juger par mes cinq ans d'exercice.
La première chose qui frappe chez les femmes traitées c'est qu'elles
sont plusalertes. La seconde c'est la disparition du faciès gynécologique.
Quand on les interroge après des soins de quelque durée, elles répondent
invariablement : «Je me sens plus forte. J'étais incapable de faire cin-
quante pas sans m'asseoir et maintenant je marche sans y penser. »
Même invariabilité dans les rapports de l'entourage des malades :« nous
ne la reconnaissons plus, elle est transformée, elle marchait à peine et
maintenant elle court. » Le sang menstruel devient plus rouge. Le som-
meil renaît; l'appétit s'éveille, même si la constipation persiste, ce qui
est assez fréquent, certaines pratiques de la kinésithérapie gynécologi-
que, indispensables dans tel ou tel cas, la favorisant.
Les obésités de mauvais aloi, graisses et bouffissures, fondent. L'em-
bonpoint de la santé les remplace ; mais la plupart des malades, tout en
se portant mieux, maigrissent pendant le traitement par accélération
du travail cellulaire. 11 y a résorption active des vieux matériaux.
Après le traitement, ou pendant une interruption, à échéance suffi-
sante, elles engraissent.
44 Origine de l'hypothèse du réflexe dynaraogénique.
Les divers mouvements deviennent de plus en plus aisés. La loco-
motion d'abord, puis la station sur pieds, la station assise sont de moins
en moins fatigantes. Je pourrais ajouter que certaines attitudes,
comme celle de se coucher indifféremment à droite ou à gauche, sur le
dos et sur le ventre, impossibles ou pénibles, ou douloureuses avant le
traitement et perdues par certaines malades, sont retrouvées; mais ce
progrès, comme la locomotion d'ailleurs, revient en partie, ce me semble,
aux améliorations pelviennes et je tâche de me restreindre ici aux effets
généraux. Je dis que je tâche parce qu'il n'est pas facile de faire une
répartition exacte dans un traitement qui, je le répète, est — chose
remarquable — simultanément local et général. La circulation péri-
phérique reçoit un coup de fouet ; les troubles réflexes qui se produisent
sur des points éloignés de la zone génitale et que les vieux maîtres
appelaient congestions passives, phénomènes vaso-dilatateurs, pério-
diques, coïncidant avec les molimens, s'accompagnant ou non de dou-
leurs, certaines crises hystériques ou hystériformes, certains états
psychiques s'amendent et finissent par s'évanouir.
Il va sans dire que les résultats sont plus ou moins rapides suivant
la persévérance de la malade qui doit avoir la sagesse de comprendre
qu'amélioration n'est pas guérison, et ne point abuser de la liberté de
mouvements qui est un des principes de la kinésithérapie, suivant
aussi le mode de traitement qui peut consister dans le massage abdo-
minal seul, ou dans la gymnastique seule, ou dans la gymnastique asso-
ciée au massage des membres et du ventre sans point d'appui interne,
ou dans la gymnastique associée au massage gynécologique proprement
dit, suivant enfin que le médecin est plus ou moins apte et instruit;
mais pour ce qui concerne l'influence du mode opératoire et de V ha-
bileté de l'opérateur, je dois faire immédiatement une restriction im-
portante, car mes observations à ce sujet ont contribué, avec les
constatations cliniques, à faire dans mon esprit la lumière sur les
effets généraux du traitement et sur l'existence du réflexe dynamo-
génique.
Voici comment je résumerais ces observations :
J'ai vu les effets généraux se produire :
1° Quel que fût le mode kinésithérapique employé;
2° Quelle que fût l'habileté de l'opérateur.
Origine de l'hypothèse du réflexe dynamogénique. 45
Donnons maintenant leur juste valeur à ces deux propositions d'un
absolutisme dangereux, mais exactes et instructives.
Brandt n'a cessé de dire à ses élèves : « ne vous contentez pas du
massage; la gymnastique a la même importance que le massage. Si
vous voulez obtenir les résultats que j'obtiens, unissez la gymnastique
au massage. » Brandt a mille fois raison ; cependant ni les Allemands,
ni les Anglais, ni les Américains, ni les Français qui m'ont précédé
n'ont cru à la parole du maître, scientifiquement mal étayée.
Ils ont pratiqué le massage seul, et dans tous les cas où la gymnas-
tique n'avait pas l'importance locale si merveilleusement observée par
le génie de Brandt, ils ont eu de bons résultats. Or, comme dans les
huit dixièmes des cas gynécologiques, il n'y a pas de bons résultats sans
amélioration de la santé générale, comme un grand nombre des obser-
vations publiées, même de celles qui prêtent le flanc à la critique par
un doute sur la qualité du diagnostic, ou sur la réalité des améliora-
tions locales mentionnent des faits qui démontrent un progrès de l'état
général, je soupçonne depuis longtemps le massage du ventre d'être
à lui seul, sans le secours de la gymnastique, un tonique puissant.
Mon expérience n'a fait que confirmer ce soupçon. A l'hôpital où
pendant des mois et des mois j'ai travaillé chaque matin seul, où j'ai
été plus tard bénévolement mais insuffisamment aidé, j'ai été forcé de
restreindre la gymnastique aux mouvements qui agissent sur la circu-
lation pelvienne, j'ai traité des cas où l'impotence s'opposait à la gym-
nastique, et j'ai cependant vu la disparition du faciès gynécologique,
des règles décolorées, des essoufflements, des locomotions difficiles, de
l'inappétence, des dyspepsies, enfin de tout ce que l'on englobe sous
le nom de débilité. Je me hâte d'ajouter queje les ai vu disparaître plus
vite et plus constamment par l'emploi intégral de la méthode de Brandt,
gymnastique et massage. J'ajoute aussi queje les ai vu disparaître par
l'emploi de la gymnastique seule ou associée au massage des membres,
mais les résultats étaient meilleurs lorsqu'on y joignait le massage
abdominal avec ou sans point d'appui interne.
Si toute la kinésithérapie, quel qu'en soit le mode, exerce sa puis-
sance sur l'ensemble des organes, le massage abdominal a une action
élective tonifiante, qu'il soit pratiqué avec point d'appui interne, ce qui
constitue le massage gynécologique proprement dit, ou qu'il consiste
en frictions circulaires, pétrissages et effleurages exercés sans ce point
46 Origine de l'hypothèse du réflexe dynamogénique.
d'appui. Le premier est certainement plus actif que l'autre, mais tous
deux, je le répète, possèdent cette action élective. Enfin et surtout j'ai
été frappé de voir ces mêmes résultats généraux obtenus par des opé-
rateurs d'une insuffisance notoire, incapables de redresser un utérus,
ou même de poser un diagnostic. Je reviendrai sur ce sujet à un autre
point de vue quand je traiterai des qualités que doit avoir un bon opé-
rateur.
Les faits qui précèdent m'ont conduit à admettre par induction que
la kinésithérapie et tout particulièrement le massage du ventre met-
taient en jeu un réflexe puissant, réflexe de la circulation, la logique
l'indiquait ; mais quel était ce réflexe? Parti des plexus abdomino-pel-
viens, pour ce qui concerne le massage du ventre, où aboutissait-il?
Au cœur?... au poumon ?... C'était encore logique; seulement il fallait
le démontrer par l'expérimentation, reprendre les recherches des au-
teurs, en instituer de nouvelles, et trouver un phénomène constant qui,
expliquant les eiïets généraux du traitement, donnât la valeur d'une
déduction physiologique aux inductions cliniques.
Parmi les quelques travaux cités çà et là à propos de la phy-
siologie du massage, ceux de Goltz, dont je ne connaissais que l'analyse
de Reibmayr, piquaient ma curiosité et je croyais y trouver ce que je
cherchais ; mais la lecture des monographies du physiologiste allemand
mises à ma disposition par le Dr Guillarmou, m'avait fort désappointé.
Goltz n'y prononce pas le nom de massage dont il n'étudie point les
effets, par conséquent. Dans une série de recherches faites à l'origine
pour démontrer que le pneumogastrique est le nerf sensible du cœur,
Goltz a constaté qu'en frappant, même légèrement, le ventre des gre-
nouilles on arrête le cœur en diastole et que les coups redoublés para-
lysent la circulation abdominale.
Cette paralysie a pour conséquence l'anémie du cœur qui fonctionne
péniblement comme une pompe privée d'eau.
Pouvait-on assimiler un pareil procédé et de pareils effets au massage
et à ses résultats? Assurément non. Mes conceptions allaient en sens
diamétralement opposé. Toutes mes observations cliniques m'ensei-
gnaient l'innocuité du massage, et l'amélioration de l'état général comme
son résultat constant.
Il fallait donc reprendre les expériences en pratiquant un véritable
massage, et comparer tout d'abord les excitations légères aux excitations
Mobilisation des organes pelviens par le massage. 47
fortes. La solution du problème était-elle dans cette différence entre les
excitations légères et fortes ? Goltz aflirmait qu'il était impossible
d'obtenir par voie réflexe autre chose qu'une paralysie du cœur, si léger
que fût le tapotement, et à tout prendre un tapotement léger est un
mode de massage. Ce n'était guère encourageant ; mais en étudiant de
très près les mémoires allemands originaux, j'y trouvai des contra-
dictions et des inconséquences faites pour m'encourager et les erreurs
devinrent patentes en reprenant les expériences.
Entreprises avec le Dr Romano, de Bucharest, et l'assistance de
M. Comte, elles ont prouvé l'exactitude de mon hypothèse, fondée sur
l'observation clinique. Nous avons constaté Vexistence d'un réflexe
dynamogénique puissant, facile à mettre en jeu, réflexe cardio-
vasculaire, ayant son point de départ électif clans les plexus abdo-
minaux ou abdomino-pelviens , excité par le massage, léger, court
et entrecoupé de pauses.
Nos expériences m'ont, en outre, incidemment conduit à une inter-
prétation nouvelle des états syncopaux et à la description d'une variété
inconnue, la variété systolique.
Le lecteur trouvera au chapitre du traitement et au paragraphe de la
débilité générale, le résumé de nos expériences, dont le détail se trouve
dans la thèse du Dr Romano (1), et les conclusions que j'en tire.
B. — La kinésithérapie gynécologique et surtout le massage est
LE SEUL MODE DE TRAITEMENT QUI EXERCE UNE ACTION DIRECTE SUR
L'APPAREIL SUSPENSEUR UTERO- ANNEX1KL. Il EXERCE AUSSI UNE
ACTION INDIRECTE. TOUTES DEUX ASSURENT AUX ORGANES UNE MOBI-
LITÉ ABSOLUE OU RELATIVE.
L'action directe tombe tellement sous le sens qu'il est superflu de la
démontrer. Il est évident que ni les pansements, ni l'électricité, ni l'hy-
drothérapie, ni les cures médicinales n'agissent comme deux mains qui
(l) Effets dynamogé niques cardio-vasculaires du massage abdominal, J.-B.
Baillière, 1895.
48 Influence du massage abdominal sur la locomotion.
palpent, saisissent, malaxent, étirent les ligaments, mais quelle que
soit l'importance de cette action directe, j'en attache une au moins aussi
grande à l'indirecte. C'est en irriguant l'appareil suspenseur par une
circulation active et régulière qu'on lui rend la souplesse plutôt qu'en
allongeant les ligaments durcis. On ne réussirait même pas à les étirer
si on ne les massait auparavant. Quand la sclérose, dernier terme de la
cellulite, les a envahis, on a beau les travailler, on ne leur rend pas
l'élasticité. De même pour les adhérences par soudure d'organe à organe,
on ne les rompt pas, on les dissout quand elles sont jeunes, par cette
même irrigation, ou circulation bien rythmée qui arrose, amollit
les tissus, et facilite les résorptions.
Mobiliser l'utérus et les annexes, entretenir la souplesse ligamentaire
ou la réveiller, est la seconde merveille de la kinésithérapie, la première
étant le réflexe dynamogénique. Je dis merveille car, par ce retour à la
souplesse, se trouvent guéries ou réduites au minimum des affections
utéro-annexielles, que le chirurgien, toujours enclin à mesurer la gra-
vité des lésions à leur volume apparent, déclarait incurables.
On ne se doute pas du rôle que jouent les ligaments dans les ma-
ladies de la femme, les traités de gynécologie étant muets sur ce point
sauf sur le relâchement. Cependant dès 1858, Aran écrivait ceci : « la
consistance des ligaments, leur résistance, leur tonicité, jouent un
rôle trop peu connu dans la détermination de certains accidents, et
c'estdans les états pathologiques des moyens de suspension de l'utérus
que se trouve certainement la clef de beaucoup de maladies, dont
l'explication restait difficile jusqu'à ce jour. »
Cette idée a passé inaperçue. Personne que je sache n'a entrepris de
recherches en ce sens. Aran lui-même s'est borné à cette conception
géniale.
C. — La kinésithérapie gynécologique et notamment le massage
A SUR LA LOCOMOTION LA PLUS REMARQUABLE INFLUENCE.
C'est la troisième merveille du traitement kinésique. En ce sens,
la transformation des malades est parfois telle qu'on crie au prodige
et que les médecins accusent la suggestion. En réalité il n'y a de
Effets hémostatiques et analgésiques 49
du traitement.
suggestion que dans leur esprit ; cette suggestion s'appelle préjugé ; et
il n'y a de prodigieux que l'ignorance où l'art médical a laissé un pareil
procédé thérapeutique.
J'ai cité dans ma préface, et dans cette introduction quelques obser-
vations choisies parmi celles où l'influence du traitement kinésique
tient du prodige; mais ce prodige est pour ainsi dire constant. Dans
mon service, nos oreilles et nos yeux font depuis cinq ans la compa-
raison entre la marche lente et pénible, l'attitude courbée des malades
qui se présentent pour la première fois, et leur pas alerte, ferme et
résonnant, la rectitude de leur maintien après un nombre variable
mais ordinairement restreint de séances.
A quoi tient cette transformation ? D'abord à l'éveil du réflexe dvna-
mogénique cardio-vasculaire général, ensuite à l'élan local de la circu-
lation abdomino-pelvienne. De même que le cœur et tout le reste de
l'arbre circulatoire, les vaisseaux du pelvis se contractent au moment
où le massage est exercé et se dilatent pendant les pauses. Ce sont les
troubles vaso-moteurs, les stases génitales ou abdominales qui dimi-
nuent la force locomotrice, et alourdissent les malades, comme s'ap-
pesantissent les jambes d'un variqueux dans la station debout pro-
longée.
Telle est pour moi l'explication fort simple du prodige.
D. — Là kinésithérapie gynécologique est dans la majorité des
CAS AISÉMENT MAITRESSE DU SANG ET DE LA DOULEUR. LA GYMNAS-
TIQUE EST TRÈS PUISSANTE AU POINT DE VUE DU SANG.
La kinésithérapie gynécologique arrête le sang ou en provoque l'écou-
lement, au moyen du massage et de la gymnastique. Cette dernière
suffit dans nombre de cas et parfois enraye les pertes dès la seconde ou
troisième séance. Sa puissance inverse est également très grande, moin-
drecependant, et surtout moins prompte. Le massage possède les mêmes
propriétés. 11 est à volonté, sous certaines conditions, congestion-
nant ou décongestionnant ; avec ce grand désavantage sur la gymnas-
tique, d'exiger des connaissances médicales, d'être impraticable par dv<,
\
50 Effets hémostatiques de la gymnastique.
doigts trop courls et, dans certains cas, par n'importe quelle main.
Aussi tous ceux qui considèrent la gymnastique de Brandt comme une
superfétation commettent une lourde faute; mais ils sont à moitié excu-
sables parce que Brandt, peu clair et privé du sens didactique, n'a pas
su mettre en lumière les diverses catégories de mouvements que son
génie a découverts.
11 y a donc une gymnastique et un massage qui provoquent le flux
sanguin, une gymnastique et un massage qui l'arrêtent. La technique
en sera donnée dans des chapitres spéciaux. Je me borne ici à des géné-
ralités.
La kinésithérapie gynécologique prendra rang surtout, par sa gym-
nastique décongestionnante, parmi les procédés d'hémostase les plus
efficaces, non pour l'arrêt immédiat du sang, mais pour la diminution
graduelle des ménorrhagies répétées et leur disparition quand elles
sont entretenues par la simple congestion et non par des altérations
vasculaires. Incontestablement supérieure aux injections d'eau chaude,
elle a sur l'hydrothérapie l'avantage de modifier non seulement l'état
général, mais l'état local. Elle s'applique à tous les cas, qu'il y ail ou
non début de grossesse, intégrité ou altération des annexes. Enfin son
action est extraordinairement constante et prompte, et la pratique de
certains mouvements, des plus efficaces heureusement, n'exige aucune
étude approfondie. Je ne crois pas qu'il existe un procédé plus simple,
plus fidèle que la gymnastique pour régulariser les femmes menslruées
avec trop d'abondance ou de fréquence. Elle a eu entre mes mains des
succès pour ainsi dire non démentis. Cette quasi-constance des résultats
a fait défaut pour le rappel des règles supprimées ou insuffisantes,
c'est-à-dire pour la gymnastique congestionnante. D'après ce que j'ai
constaté, l'hydrothérapie et l'électricité auraient, à cet égard, au moins
la supériorité d'une plus rapide action. Je connais de prompts rappels
obtenus par l'hydrothérapie. Tandis que j'emploie le traitement kiné-
sique pour les femmes atteintes de méno et métrorrhagies après l'ac-
couchement, je donne la préférence à l'eau froide pour celles dont la
menstruation ne se rétablit pas. J'ai vu également le Dr Apostoli pro-
voquer vite et sûrement le flux menstruel par sa méthode. Gela n'empê-
che point d'ailleurs la gymnastique congestionnante de rendre les plus
grands services dans des cas où l'hydrothérapie et l'électricité ne se-
raient pas applicables et offriraient des inconvénients. J'ai cité plus
Effets analgésiques du massage. 51
Valeur préventive du traitement kinésique.
haut un remarquable exemple des effets de la kinésithérapie sur la
puberté retardée.
Un des résultats les plus vantés du massage est la disparition de la
douleur. Ceux qui, dénigrant le massage sans le connaître, cherchent
quelque qualité à lui accorder, pour ne pas avoir l'air de le déprécier
systématiquement, résument ses bienfaits dans cette disparition ou
atténuation, qu'ils représentent comme chose aisément obtenue. Cest
une double erreur. Les bienfaits du traitement kinésique sont loin de
se résumer à l'analgésie, comme je le prouve dans ce livre de la pre-
mière à la dernière page.
Rien n'est plus difficile, dans certains cas, que de faire disparaîlre
la douleur. Cela pour deux raisons. D'abord la douleur est assez sou-
vent causée par des fixations annexielles éloignées de l'orifice vaginal
ou rectal, avec cellulite haut située, et par conséquent, difficile ou
môme impossible à atteindre. C'est alors qu'éclate la supériorité des
doigts longs et des diagnostics topographiques précis. Ensuite, on a
souvent à traiter des malades qui souffrent quand elles ne perdent pas
et qui perdent quand elles ne souffrent pas; cercle vicieux d'où on a
peine à les tirer. En effet, la douleur est engendrée par la congestion
fruste qui exaspère les poussées de cellulite. Or, en supprimant les
pertes au moyen de la gymnastique et des massages légers ou de la
gymnastique seule, on ne supprime pas d'emblée la congestion ; on
transforme d'abord la congestion hémorrhagipare en congestion fruste.
De là une recrudescence ou une perpétuation des douleurs pour un
temps parfois très long, ce qui désespère la malade et le médecin. En
s'armant de patience, on obtient, très souvent tout au moins, d'abord
l'atténuation, puis la suppression des molimens douloureux.
E. — La kinésithérapie gynécologique n'est pas seulement cu-
RÀT1VE ET PALLIATIVE, MAIS PRÉVENTIVE.
Incapable d'atteindre la restitutio ad integrum dans les tics
vieilles affections chroniques, le traitement kinésique peut les réduire
au silence. Il est donc palliatif à défaut de curatif. C'est ainsi que hou-
52 Valeur préventive du traitement kinésique.
vent on n'arrive pas à maintenir in situ l'utérus et les annexes dislo-
qués et fixés avec cellulite douloureuse ambiante. On les libère d'une
façon absolue ou relative, mais même absolument libres, ils ne con-
servent pas la place normale où on les ramène chaque jour avec pa-
tience et une facilité de plus en plus grande. Seulement la malade est
délivrée pour toujours ou pour longtemps de la douleur, des pertes, des
sensations de poids, enfin de toutes les infirmités communes à la patho-
logie génitale. C'est l'essentiel, car, comme le disait une femme d'es-
prit : ce qu'importe que mon utérus ne se tienne pas droit, si je ne m'en
aperçois pas. Ce n'est pas comme si j'avais le nez de travers. » A l'hôpi-
tal, les malades qui sont des travailleuses et non des coureuses de cli-
niques, etdont l'utérus douloureux est rétroversé, abandonnent d'elles-
mêmes le traitementdèsqu'ellesen éprouvent les bienfaits, dès qu'elles
se sentent fortes, débarrassées de leurs souffrances et capables de va-
quer à leurs occupations. Les intelligentes y reviennent, à la moindre
alerte, écarts de menstruation, retour des douleurs, comme à une cure
de plus en plus courte, de moins en moins fréquente.
En effet, contrairement aux prévisions du début de ma pratique, les
résultats palliatifs sont tenaces. Les malades reprennent le traitement
à des intervalles de plus en plus éloignés et les reprises sont de moins
eu moins longues, trois semaines, quinze jours ; mais il faut que la
première cure ait été assidue et suffisamment prolongée, trois mois en
moyenne.
Les malades mal réglées ne conservent le bénéfice acquis qu'à con-
dilion de veiller, pendant les interruptions ou après cessation du trai-
tement, à la régularité des menstrues, s'astreignant d'elles-mêmes à une
gymnastique quotidienne pour provoquer, arrêter, ou enrayer le flux
menstruel.
Gomme toutes les méthodes thérapeutiques fondées sur l'hygiène, la
kinésithérapie est préventive, surtout si l'on admet ma théorie de la
génération ou de l'accumulation des misères gynécologiques par les
troubles circulatoires. Le traitement préventif consiste à ne pas consi-
dérer comme quantité négligeable les écarts de règles. On y est dis-
posé, depuis que certains succès brillants et immédiats des opérations
ont masqué leurs conséquences lointaines. Trop de médecins sont per-
suadés que la suppression des fonctions menstruelles n'a pas d'inconvé-
nients. Est-il donc nécessaire d'avoir passé par la faculté pour savoir
Valeur diagnostique du massage. 53
que les fonctions du corps humain sont dos besoins? De ce quecerlaines
femmes ne souffrent point d'être châtrées, doit-on en conclure que la
majorité soit ainsi? Toutes les exceptions se voient dans la nature.
Il tombe sous le sens que la menstruationest une nécessité ; laclinique
confirme ce que la logique suggère à cet égard, l'antique opinion de
l'émonctoire n'a pas encore fait son temps, et une statistique intégrale
des conséquences éloignées de la castration ne la ruinerait certaine-
ment pas. Voici une preuve entre mille du bien fondé de cette vieille
théorie hippocratique. J'ai été consulté par une femme de vingt-cinq ans
qui avait une tumeur oophoro-salpingienne, de nature bénigne, et dontles
règles étaient supprimées depuis quatre mois. Elle éprouvait à chaque
quinzaine des malaises variés consistant en éruptions furonculaires,
transpirations nocturnes, crises hystériformes, vertiges et lipothymies,
au point qu'elle n'osait plus sortir sans être accompagnée. Un chirurgien
des hôpitaux qui avait conseillé d'opérer la tumeur en réservant la
question de laparotomie ou d'hystérectomie s'était moqué de ses malaises.
« Comment, lui avait-il dit, vous vous figurez que la suppression des
règles a tant d'inconvénients. Eh bien ! moi, je ne vous souhaite qu'une
chose, c'est de n'en plus avoir. C'est la seule chance que vous ayez d'évi-
ter une opération, en supposant que vous puissiez l'éviter. » Cette bou-
tade est tout à fait celle d'un homme qui connaît le retentissement
local des congestions menstruelles sur les affections utéro-annexielles,
et pour lequel la lésion tangible, palpable, suffit à tout expliquer,
comme sa suppression suffira pour tout guérir.
.l'ai traité cette jeune femme, j'ai rappeléses règles, par l'hydrothéra-
pie et non par la gymnastique. Les troubles réflexes dont elle se plaignait
se sont évanouis. Je l'ai de plus débarrassée de sa tumeur.
F. — La kinésithérapie gynécologique n'est pas seulement une
MÉTHODE DE TRAITEMENT, C'EST UNE MÉTHODE DE DIAGNOSTIC.
Je ne suis pas le premier qui fasse celte remarque; ruais nul, je
crois, ne Ta commentée et expliquée avant moi.
J'ai eu la satisfaction d'entendre dire à des médecins qui n'étu-
diaient pas la kinésithérapie et auxquels j'avais donné quelques indi-
54 Valeur diagnostique du massage,
cations sommaires, qu'ils atteignaient en effet bien plus facilement les
organes en associant un léger massage à l'exploration bi-manuelle.
Ce n'est cependant pas, de cette façon seulement, d'emblée et dès un
premier examen, que le massage rend service. Déjà constaté par Theil-
haber en Allemagne et par d'autres probablement, ce service, s'il se
résumait à diminuer la résistance de la paroi abdominale, à rassurer
les femmes qui se contractent involontairement par crainte de la dou-
leur, et à assouplir un peu les tissus, aboutirait à d'assez maigres et
assez inconstants résultats, très inférieurs à ceux de la résolution chlo-
roformique.
Le massage a des effets bien plus remarquables au point de vue de
l'exploration et c'est précisément sa supériorité sur le chloroforme que
je prétends démontrer dans ce paragraphe. Les affections utéro-anne-
xielles, quelle que soit leur nature, sont englobées dans une couche
d'oedème qui déforme les organes, les pénètre, les cimente, les immobi-
lise, les rend indistincts et méconnaissables. Cette infiltration des tis-
sus augmente parfois d'un tiers le volume des utérus rétroversés, qua-
druple, quintuple, sextuple le volume des trompes et des ovaires peu ou
même point lésés, épaissit et indure les ligaments, lien résulte que les
plus grosses erreurs sur l'existence réelle, sur le volume, le siège, la
nature des lésions sont commises par des doigts très exercés. On se
méprend sur l'existence même d'une tumeur, ou sur l'organe qui en
est le point de départ. On attribue à l'utérus ce qui appartient aux
annexes et aux annexes ce qui appartient à l'utérus. 11 arrive aussi qu'à
quelques jours, parfois à quelques heures de distance, deux médecins,
ou le même médecin posent un diagnostic différent, parce que selon le
moment du mois(voyez mon étude sur les molimens) l'infiltration aug-
mente ou diminue dans des proportions notables. Mêmes erreurs de pro-
nostic. Tel médecin qui a constaté une tumeur pour laquelle il n'a pas
trouvé l'intervention urgente, juge quinze jours plus tard, d'après une
augmentation de volume subite, cette intervention indispensable et
pressante. C'est ainsi que j'ai vu conseiller l'opération immédiate pour
une péri-salpingite prise pour grosseur extra-utérine, conseil donné
par un professeur très réservé sur les interventions chirurgicales, ac-
coucheur de profession, et qu'un autre professeur, chirurgien, ne trou-
vait pas motivé. Il m'écrivait à ce sujet : « je ne comprends rien aux
alarmes de mon ami X. »
Valeur diagnostique du massage. 55
J'ai vu deux chirurgiens préparer l'hystérectomie pour une volu-
mineuse cellulite péri-oophoro-tubaire accompagnée de fièvre, de
douleur vive localisée à la fosse iliaque droite, s'irradiant dans le
pli de l'aine, la hanche et la cuisse correspondantes, sans vomisse-
ments, ni tension, ni sensibilité du ventre, phénomènes attribués
par ces chirurgiens, dont l'un est justement réputé pour son expérience
clinique, à une poussée de péritonite autour d'un foyer oophoro-sal-
pingien purulent. L'opération fut fixée au lendemain; mais heureu-
sement pour la malade tous les symptômes s'étaient amendés, et la
famille demanda l'expectation. Quelquesjours plus tard la fièvre n'avait
pas reparu, le cul-de-sac reprenait sa souplesse, l'utérus se mobilisait.
Un mois après la malade se promenait. H s'agissait en réalité d'une
forte poussée d'œdème douloureux qui s'était faite à la suite d'une vio-
lente chute, autour des annexes droites. Cette malade avait souffert de
ce côté peut-être dès la puberté, en tous cas dès la virginité, et j'avais
constaté, après d'imprudentes suites de couches, que la trompe droite
était o;dématiée et prohibée.
Dans ces deux cas ce n'est pas le chloroforme qui aurait facilité le
diagnostic. 11 ne fait pas disparaître les œdèmes, les agglutinations
d'organes, la cellulite interstitielle molle, pâteuse, ou dure, l'infiltra-
tion, véritable mortier qui coule dans les mailles connectives et dont
la quantité et la consistance varient suivant le moment du mois. Le
chloroforme ne supprime que la contraction des muscles striés, ce qui
est utile, et la souffrance, ce qui ne me semble pas toujours avantageux
en exploration gynécologique, car l'existence de la douleur et sa loca-
lisation sont des éléments utiles de diagnostic.
Le hasard et une de ces heureuses défiances de l'art médical qui en
expliquent de moins opportunes, parfois chèrement payées, ont seuls
épargné la castration à ces deux malades. 11 n'y a qu'un moyen d'éviter
à coup sur d'aussi regrettables erreurs, c'est de se défier dans tous les
cas qui ne sont pas bien clairs — et la plupart, ne le sont pas — des
diagnostics hâtifs — et d'avoir recours, avant de rien affirmer, à une
série d'explorations quotidiennes. Je dis à une série d'explorations quo-
tidiennes. Je ne dis pas à deux ou trois explorations faites à deux ou
trois jours d'intervalle. Il est de plus indispensable que cette série d'ex-
plorations occupe la période qui précède, qui accompagne, et qui suit
les molimens.
56 Valeur diagnostique du massage.
De cette façon on constatera les variations de volumes imputables à
ces derniers et on se mettra déjà à l'abri de certaines erreurs; mais il
en reste d'autres et pour les fuir à coup sûr le mieux est d'associer aux
explorations le massage qui dissocie et délimite les organes.
Je ne vois pas d'objection à faire à cette façon d'agir :
1° Parce que l'urgence du diagnostic est rare en gynécologie où la
chronicité est de règle;
2° Parce que la kinésithérapie bien pratiquée est inoffensive et que
pendant les recherches topographiques avant même que le diagnostic
soit posé, s'il tarde à l'être, la malade aura le bénéfice des effets du
traitement sur l'état général, et sur l'état local.
Que de fois, il m'est arrivé en commençant un traitement, de ne pas
savoir à quel genre de tumeur j'avais à faire, de la croire maligne alors
qu'elle était bénigne, de diagnostiquer un fibrome ou une salpingite,
alors qu'il s'agissait d'une salpingite ou d'un fibrome, de croire à une
grosse lésion et de la voir s'évanouir entre mes mains, etc., etc. Lisez
les statistiques chirurgicales et comptez les erreurs avouées. Jugez
d'après leur nombre de celles qu'on cache et réfléchissez aux bienfaits
de la kinésithérapie qui est un moyen de traitement en même temps
qu'un moyen de diagnostic, et grâce à laquelle on diminuera sans
aucun doute le nombre des erreurs.
G. — La kinésithérapie gynécologique est opposée en principe au
REPOS ABSOLU PARCE QU'lL CRÉE DANS NOMBRE DE CAS UN OBSTACLE
A LA GUÉR1S0N.
A l'hôpital, lorsqu'une femme en cours de traitement m'apprend
qu'elle exerce un métier qui l'oblige à conserver pendant des heures la
même attitude, comme la couture assise, ou le travail dans la station
debout et L'immobilité, je là préviens des difficultés particulières qui en
résulteront pour sa guérisou ou son amélioration. De même lorsqu'une
femme est couchée, mon premier soin est de la faire sortir le plus tôt
possible de son lit, car tout ce qui débilite, tout ce qui entrave la circu-
lation est fâcheux en pathologie génitale.
J'ai été consulté pour une domestiquejeune fille de dix-huitans, vierge,
dont la menstruation était irrégulière, tantôt avancée, tantôt retardée,
Le repos absolu est contr'indiqué dans les 57
affections chroniques.
insuffisante ou trop abondante, douloureuse, avec troubles vaso-moteurs,
erratiques, refroidissements des extrémités, gastralgie, céphalalgie.
Avant appris que depuis deux ans cette jeune fille se livrait exclusive-
ment à la couture, assise, tirant l'aiguille du matin au soir, et que
la déchéance de sa santé s'était graduellement accusée pendant ces deux
années, je pensai qu'au lieu d'instituer un traitement gymnastique,
je ferais mieux de modifier du tout au tout son genre de vie. Je conseil-
lai donc à ses maîtres de la soumettre à des travaux actifs et variés, au
lieu de l'immobiliser sur une chaise. En six ou sept mois, cette enfant
était transformée. Disparition de tous les troubles vaso-moteurs. Rè-
gles régulières au point de vue de la durée, de la quantité; intervalles
physiologiques.
Le repos absolu et prolongé est un contre-sens dans les affections
chroniques et subaiguës de l'appareil utéro-annexiel, si l'on admet avec
moi que les troubles circulatoires dominent la scène; mais il faut dis-
tinguer le repos absolu du repos relatif et le repos général du repos local.
Adversaire du repos absolu et général je suis partisan du repos relatif
et local. Une femme qui se fatigue, se surmène, dès que le traitement
a produit une amélioration, réduit à néant ses bons effets. Par repos
local, j'entends le repos génital. Je le conseille; mais comme plu-
sieurs de mes malades sont devenues enceintes au cours du traitement,
j'en conclus que je ne suis pas toujours écouté.
Presque toutes les filles mal réglées, la plupart desfemmesen méno-
pause, et toutes les femmes en proie à la chronicité génitale ont une
circulation locale et générale défectueuse. Beaucoup ont les extrémités
froides, les mains, les jambes, les pieds. Cette diminution locale de la
chaleur est produite par une vaso-constriction qui devient habituelle, se
manifeste dans l'immobilité, même peu prolongée, môme par une tem-
pérature extérieure relativement élevée, 15 ou 16 degrés centigrades,
et davantage, car on la constate au lit sous de chaudes couvertures.
Chez d'autres les phénomènes vaso-dilatateurs dominent : bouffées
de chaleurs, pyrosis, congestions, étouffements, états syncopaux. Cer-
taines de ces manifestations sont visibles, d'autres accusées par la malade,
qui indique comme siège des sensations perçues, le visage, le pharynx,
le larynx, la poitrine, la région précordiale.
Beaucoup plus marqués encore sont les troubles locaux de la circu-
58 Le repos absolu est contr'indiqué dans les
affections chroniques.
Iation. Dus à la parésie vaso-motrice abdomino-pelvienne, ils se tra-
duisent par des sensations de gêne, de plénitude, de chaleur intérieure,
de corps étranger qui veut sortir, de poids, de béance de l'orifice vagi-
nal, alors qu'il reste complètement fermé, par l'augmentation de volume
du ventre, par les troubles de la miction et de la défécation, par les pru-
rits vulvaires de même origine que les prurits variqueux, par l'exacer-
bation des coliques continues ou intermittentes, spasmodiques, des
douleurs dans les lombes, dans la région sacrée et sacro-coccygienne,
dans les hanches, dans les aines, dans les flancs, autour de l'ombilic,
dans le rectum, à l'anus, où elles font croire à des fissures inaperçues ;
par la difficulté à s'asseoir, à se relever, à se tenir debout, à marcher,
par les flux sanguins, aqueux, muqueux ou muco-purulents ; par les
œdèmes douloureux ou indolores du tissu conjonctif, les contractions
et rétractions du paramètre, par les fixations. Tous ces accidents sont
sinon causés, du moins entretenus et aggravés par des parésies vaso-
motrices dont le caractère propre est de paraître ou d'augmenter pério-
diquement deux fois par mois, du huitième au quinzième, et du
vingtième au vingt-huitième jour, en comptant un du premier, c'est-à-
dire de l'apparition des règles, sortes de crises que j'ai décrites plus
haut sous le nom de double molimen mensuel.
Condamner à l'immobilité absolue et continue, ou relative et inter-
mittente, des malades en proie à des troubles circulatoires quasi perpé-
tuels constitue une méthode de pis aller, faiblement palliative et nul-
lement curative. Le véritable remède c'est le mouvement, non pas
n'importe quel mouvement, n'importe quel exercice, mais certains
mouvements et certains exercices capables de rétablir l'équilibre entre
la vaso-constriction et la vaso-dilatation, de supprimer les stases vei-
neuses et lymphatiques, de rétablir le cours normal du sang sur les
points où il est d'ordinaire insuffisant, d'arrêter ou de provoquer le flux
cataménial, et notamment de couper court aux hémorrhagies. C'est
ce que réalise la kinésithérapie. Par des mouvements gymnastiques
locaux, doux et mesurés, appropriés à la force et à l'état des ma-
lades, et par le massage abdominal léger ou tout au moins bien gra-
dué, qui n'est autre chose lui aussi qu'une gymnastique locale, on fait
affluer le sang vers les parties du corps qui en sont privées, on le
dérive de celles où il stagne, et de même que la mise en jeu d'un groupe
Le repos absolu est contr'indiqué dans les 59
affections chroniques.
musculaire isolé éveille par synergie la contractilité d'autres groupes,
de même les effets de la gymnastique et du massage sur le cours du
sang ne sont pas limités à tel ou tel organe, mais ont leur contre-coup
sur l'ensemble de la circulation, par le moyen du réflexe dynamogé-
nique cardio-vasculaire.
A ces mouvements spéciaux, gymnastique et massage, il faut ajouter
les mouvements de la vie courante, qui, nuls ou pénibles avant,
le traitement, sont rendus possibles et de plus en plus facilités d'abord
par lui, puis par une sorte d'entraînement graduel. Ils prennent rang
de cette façon dans l'œuvre kinésique. J'ai constaté en effet que les
malades traitées chez elles progressaient moins rapidement que les
malades astreintes à se rendre chaque jour chez le médecin, et l'expé-
rience m'a appris que les hospitalisées avaient tout intérêt à quitter
l'hôpital dès que l'amélioration leur permettait de marcher, et à y venir
de chez elles régulièrement chaque matin. Celles qui ont un long trajet
à faire usent d'un mode de locomotion quelconque, préférablement des
tramways, mais s'arrêtent toujours à quelque distance de l'hôpital pour
marcher, et doivent le quitter en marchant.
H. — La kinésithérapie gynécologique est inoffensive.
X... a affirmé le contraire à la Société de Chirurgie de Paris en pré-
sentant des pièces à l'appui. Que dirait le présentateur si d'une opéra-
tion pratiquée par un ignorant ou par un savant aux mains sales, on
concluait que l'ablation des kystes ovariens uniloculaires mobiles est
une intervention dangereuse? La méthode de Brandi entre mes mains
pendant cinq ans, entre les siennes pendant trente-cinq ans — et il
a traité ou fait traiter sous ses yeux jusqu'à cinquante malades par
jour — n'a causé aucun accident entraînant la mort, l'infirmité, ou
tin préjudice quelconque.
A propos de cette communication, je me suis exprimé ainsi (in thèse
de Romano) : « je crois que le massage peut commettre des méfaits;
mais je doute que même entre des mains ignorantes il en ait commis
autant que les opérations entre des mains savantes trop pressées. La
60 Innocuité du traitement kinésique.
devise du massage est primo non nocere, et ce n'est pas une devise de
parade. Après quatre années d'étude, je considère la méthode de Brandi
bien conduite comme tellement inoffensive, môme dans certains cas
aigus ou subaigus avec purulence possible, que si l'un de ces cas me
tombait sous la main, je le traiterais rien que pour prouvercette béni-
gnité. »
Ce cas s'est présenté. Je l'ai traité et j'ai prouvé ce que j'avais avancé
sans crainte de me compromettre. En effet cette opinion, fondée sur
cinq ans d'expériences, ne date pas d'hier. J'ai cru à sa légitimité et je
l'ai exprimée avant toute pratique personnelle dans mon rapport au
ministre. Au congrès de Bordeaux (1895) où je faisais une communica-
tion sur les rétro-déviations, j'ai rappelé l'origine de mon hypothèse en
ces termes : « Arrivé en Suède, je me préoccupai d'abord de savoir,
premier et capital point d'interrogation, si la méthode de Brandt était
inoffensive. Or, ce traitement était pratiqué depuis trente ans par un
empirique de génie, qui, pendant plus de vingt années, avait eu à lutter
contre le corps médical de son pays. Si sa méthode avait causé, durant
ce laps de temps, un seul accident grave, on l'aurait prié de prendre la
porte. Il faut savoir, en effet, qu'en Suède, les choses ne se passent pas
à la légère. Il n'y a pas bien longtemps qu'un chirurgien de ce pays,
qui avait pris un utérus gravide pour une tumeur et pratiqué la lapa-
rotomie^ étécontraintpar l'opinion publiqued'aller exercerailleurs ses
talents. »
Donc, le traitement tel que Brandt le pratiquait était inoffensif.
Je ne pouvais, en attendant la démonstration pratique, en avoir une
meilleure preuve, confirmant celle que donnait l'exceptionnelle probité
d'un maître dont la sincérité était poussée jusqu'au scrupule et qui so
serait reproché, comme faute grave, non seulement les jongleries et
tours de passe-passe habituels aux consciences lâches, mais même les
atlénualionset petites dissimulations dont s'accommodent les intégrités
relatives.
Cinq ans se sont écoulés depuis que j'admettais ainsi à priori l'inno-
cuité de la kinésithérapie. Aujourd'hui, à posteriori, de par les faits,
par l'accumulation des preuves les plus objectivesj'affirme que la mé-
thode de Brandt est inoffensive. Je dis la méthode de Brandt, je ne dis
pas la méthode de X ou de Z.
DEUXIÈME PARTIE
CONDITIONS NÉCESSAIRES
A LA PRATIQUE DE LA
KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE
QUALITÉS DES OPÉRATEURS
APPAREILS — DIAGNOSTIC
CHAPITRE I
QUALITÉS DES OPERATEURS
LA MAIN
Celui qui à la souplesse, à la légèreté, à la dextérité, joindra
l'écart exceptionnel de l'index gauche et du médius et la longueur
également exceptionnelle de l'index, acquerra vite dans la pra-
tique du traitement une indiscutable supériorité.
On enseigne aux élèves, à propos de l'exploration gynécologique et
obstétricale, que les doigts courts s'allongent par l'exercice. Brandt a dit
avec esprit que les doigts longs s'allongent encore davantage, et de fait
l'instructive boutade des professeurs signifie simplement que l'adresse
et surtout l'expérience suppléent à la brièveté naturelle des doigts,
comme l'intelligence et le bon sens suppléent à la science. Cependant
l'allongement réel est possible, mais à la condition d'abandonner la
méthode classique du toucher, dans laquelle le médius, l'annulaire
et l'auriculaire sont fléchis dans la paume, ou du moins de la réserver
pour l'exploration du cul-de-sac antérieur.
64 Position de Brandt. — Allongement réel des doigts.
Pénétration profonde.
Si l'on adopte la position de Brandt, dans laquelle tous les doigts sont
étendus avec légère flexion métacarpo-phalangienne du médius, de
l'annulaire et de l'auriculaire (fig. i) l'index s'allonge réellement par
Fi g. 4.
l'écart croissant de ce doigtet du médius. Il ne faut pas confondre cet
allongement réel avec la pénétration de plus en plus profonde que l'on
remarque au cours dos traitements et dont l'assouplissement graduel
du périnée par le massage est la cause.
Heureusement pour les femmes et pour la méthode sans cela destinée
à périr avec son inventeur, lesdoigts longs ne sont nécessaires que pour
un maximum d'effets thérapeutiques. Un minimum fort appréciable est
obtenu par des doigts courts.
Le réflexe dynamogénique explique les succès 65
des néophytes et des ignorants.
La légèreté de main est indispensable. — Mauvais masseurs.
Supériorité des doigts longs.
Il s'agit d'effets thérapeutiques généraux et locaux. Le massage du
ventre est, je le rappelle, le point de départ électif d'un réflexe dyna-
mogénique cardio-vasculaire d'une étonnante puissance. Une main
insuffisante pour le redressement des utérus, l'élongation des liga-
ments, la résorption des œdèmes, le massage direct, la reposition in
situ ou tout au moins le dégagement des ovaires et des trompes est
considérablement aidée par ce réflexe.
On sait déjà quelle a été l'origine de mon hypothèse à ce sujet.
Si le traitement exigeait une véritable virtuosité, comment s'était-il
aussi vite répandu, comment avait-il réussi entre des mains d'appren-
tis ? Comment, tronqué, privé de sa gymnastique, réduit au massage,
était-il resté efficace ? Evidemment derrière la très réelle mais un peu
légendaire habileté de l'inventeur, derrière lesdifficultésexceptionnelles
dont triomphait sa main affinée par trente ans de pratique, se cachaient
des résultats simples, accessibles à tous, dont il s'était contenté lui-môme
au début, plus tard par force majeure, sans s'expliquer leur excellence,
leur généralité, leur extension même aux cas incurables et qui prou-
vaient que le massage gynécologique était bon en lui-même avant de
l'être entre telle ou telle main.
J'ai fait à ce sujet d'intéressantes expériences, prenant des élèves,
hommes ou femmes à doigts courts, sans expérience du traitement,
leur indiquant un schéma de massage, et mettant entre leurs mains des
malades dont l'utérus était rétroversé, mobilisable ou non, fixé ou
pseudo-fixé, avec ou sans altérations annexielles concomitantes, hémor-
rhagies, douleurs, incapacité de marcher, tous les troubles réflexes qu'en-
traînent pareilles inBrmités, et que faisaient disparaître ces mains de
néophytes incapables de saisir les organes, mais suivant avec docililé
mes instructions, et également incapables d'impatience et de brutalité.
Il est hors de doute qu'à l'origine, Brandt, comme cela m'est arrivé à
moi-même, allait au hasard ou se guidait sur des conceptions théoriques
quand il massait un ventre, et il a toujours ignoré, puisque jecroisFavoir
démontré, la principale cause de ce qu'on ajustement appelé les mer-
veilles de son traitement.
Brandt manifestait quelque dédain pour les opérateurs qui s'impro-
66 Le réflexe dynamogénique explique les succès
des néophytes et des ignorants.
La légèreté de main est indispensable. — Mauvais masseurs.
Supériorité des doigts longs.
visaient autour de lui et à l'étranger après l'avoir regardé faire pen-
dant trois semaines. Il ne jugeait pas avec moins de sévérité les hom-
mes ou les femmes aux doigts courts dont la prétention d'exercer le
massage lui semblait outrecuidante; mais en même temps il disait
que ces opérateurs improvisés ou mal outillés étaient des concurrents
avec lesquels il fallait compter. A ce propos, ma raison ne parvenait
pas à se tirer du dilemme suivant : ou le massage gynécologique est
difficile, ou il est facile; s'il est difficile, les concurrences ignorantes
ou aux doigts courts n'ont aucune chance de réussir ; s'il est facile, en
quoi leur prétention est-elle outrecuidante ?
Je ne pouvais poser à Brandt ce dilemme incommode à traduire. Je
lui fis entendre tant bien que mal ma pensée. Il ne la comprit pas et
crut me répondre en réduisant séance tenante un utérus rétroversé
que j'avais jugé irréductible. Ceja prouvait que, lui Brandt, rompu au
métier, avait une adresse que moi, novice, je ne possédais pas, mais
le problème n'en était pas résolu. La véritable réponse eût été,
comme je l'ai dit plus haut, que le massage était bon en soi avant
de l'être suivant telle ou telle main. Seulement cela n'expliquait
rien.
C'est à ce que j'ai appelé réflexe dynamogénique cardio-vascu-
laire que la méthode doit d'abord sa puissance et ses succès, réflexe
que le massage du ventre éveille et qui accélérant et rythmant les
courants abdomino-pelviens, retentit sur le cœur dont les mouvements
accélérés et rythmés à leur tour se répercutent dans tout l'arbre cir-
culatoire.
Telle est la solution scientifique du dilemme que je m'étais posé et
voilà pourquoi, maintenant, j'accepte des élèves aux doigts courts,
au lieu de les refuser comme je faisais autrefois. Pour être limi-
tés les services qu'ils rendront ne sont pas moins incontestables, mais
à une condition, c'est que leur main soit légère. Quiconque a la main
pesante et dure, quelle que soit son instruction gynécologique, et fût-
il mieux outillé que personne, sera toujours un masseur médiocre ou
dangereux. Je me défierai plus d'un tel savant que d'un empirique
semblable à celui dont on me citait dernièrement ce mot naïf et bien
Grosses mains délicates. Petites mains dures. 67
Comparaison des effets produits par les mains légères
et les mains pesantes.
instructif: « C'est curieux, le massage. Je ne savais pas comment m'y
prendre et j'ai obtenu quand même des résultats. »
Si cinq années d'études cliniques et six mois d'expérimentation
physiologique m'ont dévoilé le mystère des doigts courts, des praticiens
insuffisants, ou môme sans valeur, réussissant quand même, et ont
ruiné l'hypothèse de la suggestion par laquelle d'aucuns croient se
rendre compte des merveilles du massage, ces cinq années m'ont aussi
appris la supériorité des doigts longs, d'une pratique et d'une instruc-
tion consommées. J'ai pris la peine d'expliquer comment les doigts
courts n'étaient pas absolument incapables. Je ne prendrai pas celle de
montrer en quoi les doigts longs sont supérieurs, à légèreté et finesse
de tact égales. Faudrait-il donc aussi prouver que science surpasse
ignorance? Il est des malades, améliorées déjà par mes élèves aux
doigts courts, dont j'ai achevé ou perfectionné la cure. 11 en est d'autres
que j'ai abandonnées, parce que mes doigts n'avaient pas la longueur
suffisante, ou, ce qui revient au même, parce que les tissus étaient
trop épais et trop résistants.
La longueur de l'index, utile au massage, doit se mesurer, l'index et
le médius étant au maximum d'écart, de l'angle formé par le pli inter-
digito- palmaire refoulé, à l'extrémité de la pulpe indicatrice. Cette lon-
gueur atteint chez moi 90m,n. Ce n'est pas exceptionnel. La distance qui
sépare l'articulation métacarpo-phalangienne indexielle, de la pulpe
du même doigt, ou longueur, squelettique, était de 98 à 100 mm chez
Bramlt. J'ai dit quelle était l'importance de l'écart du médius et de
l'index et ce que l'accroissement graduel de cet écart fait gagner en
longueur utile.
De lagrosseur des mains et de leur ténuité, n'inférez pas la lourdeur
etla délicatesse. Les grosses pattes sont quelquefois à peine senties et
les doigts fuselés, pesants. Les malades le savent et prétendent que les
hommes ont la main plus légère que les femmes. Je crois, à en juger
par un nombre assez respectable d'élèves en obstétrique et gynécologie,
que la répartition entre les deux sexes est à cet égard à peu près égale;
mais les femmes ayant d'ordinaire les doigts plus courts, font de plus
grands efforts pour atteindre les organes.
Pour la gymnastique à laquelle la kinésithérapie doit un bon tiers de
68 L'exploration est un massage.
ses succès, point n'est besoin de qualités manuelles innées ; cependant
la finesse du toucher s'allie d'ordinaire à une souplesse générale, à
une acuité des divers sons, à une agilité qui ne sont pas à dédaigner
dans les exercices musculaires gynécologiques.
En terminant ce paragraphe, j'insiste, au point de vue des qualités ije
main, pour la pratique du massage, sur la légèreté. Elle prime les au-
tres. L'exemple qui suit fera bien apprécier sa valeur : une malade que
j'ai traitée pour des accidents congestifs accompagnés de cellulite péri-
cœcale et périoophoro-tubaire du même coté avec déviation utérine
postéro-latérale droite et abaissement du rein correspondant, m'a ra-
conté que ridée de se faire masser lui était spontanément venue après
une exploration des Drs X... et N qu'un soulagement marqué et
assez durable avait suivi. « J'en ai été, ajoutait-elle, d'autant plus
surprise, que j'appréhende beaucoup les examens, ceux de mon méde-
cin habituel étant en général suivis soit d'une recrudescence de dou-
leurs, soit de l'apparition du sang. »
Je ne connais pas le médecin en question, mais la malade n'aurait
pas eu besoin de me dire qu'il avait la main lourde comparée à celle
des D" X... et N... que je connais et qui l'ont très légère. Tous trois
avaient inconsciemment pratiqué le massage, car une exploration bi-
manuelle, prolongée pendant deux ou trois minutes, est un massage ;
seulement les mains différaient, et ce seulement est presque tout.
Exercez une compression forte sur une contusion douloureuse, vous
augmenterez la douleur, le sang affluera dans les tissus dont les vais-
seaux sont parésiés. Exercez-en de légères autour de la même contu-
sion, la douleur diminuera. Chacune de ces compressions excitera les
vaisseaux sous-jacents dont la contractilité n'a pas été atteinte, et cette
circulation activée à la périphérie du mal aidera au dégorgement de la
région contuse et congestionnée. La malade croyait que les Drs X..
et N... avaient réduit son utérus, car elle attribuait ses souffrances à
une déviation qui n'était qu'un épiphénomène. Peut-être les Dr*
X... et N... avaient-ils réduit l'utérus en désin filtrant le ligament
large, droit, et en lui rendant sa souplesse. J'en doute cependant,
sachant comment je conseille à mes élèves de procéder en pareil cas,
et comment je procède moi-même au début des traitements pour que
la malade soit soulagée. Je crois donc qu'ils s'étaient bornés à soule-
ver, à soupeser l'utérus et les parties ambiantes, prudenti manu
Patience nécessaire à la pratique de la kinésithérapie. 69
— Les aides. - Ils ne sont indispensables
que pour l'élévation.
levique. Quoi qu'il en soit, ils avaient fait du massage, comme M. Jour-
dain faisait de la prose, sans le savoir.
C'est là certainement un des plus curieux exemples qu'on puisse
donner de la valeur absolue et relative du massage.
§ IL — LE TEMPERAMENT
Le tempérament d'un bon masseur est celui d'un bon accoucheur. De
même que les annales de la chirurgie comptent un très petit nombre
d'opérateurs qui ont fait preuve de qualités obstétricales, de même le
massage gynécologique ne sera jamais bien pratiqué par les chirur-
giens, exclusivement chirurgiens. Ce n'est pas l'affaire des gens pressés
pour lesquels la lésion locale est tout, et auxquels il faut promptitude
de diagnostic et d'intervention. De la patience et encore de la patience,
voilà ce qu'exige la pratique de la kinésithérapie.
Une bonne santé et la résistance à la fatigue sont en outre né-
cessaires, mais non une grande force musculaire. Ce genre de trai-
tement fatigue par la continuité des petits efforts, plus que par l'effort
même, auquel d'ailleurs on a rarement recours. Pour se ménager,
on doit faire succéder un traitement simple et facile à un traite-
ment compliqué et pénible, un massage léger à un massage fort, si
l'on exécute soi-même gymnastique et massage ; mais un spécialiste a
besoin d'aides.
§ HT. — LES AIDES
II est une manœuvre de Brandt appelée par lui élévation de
l'utérus, pour la correction de laquelle l'aide est indispensable;
mais combien de services on rend , combien de traitements on
mène à bien, sans aides ou avec une aide improvisée. C'est surtout
en cas de prolapsus utérin que l'aide s'impose. Je n'ai traité jusqu'à
présent que deux cas de prolapsus complet avec issue du col et d'une
partie du segment inférieur. J'ai réussi à guérir l'un ; j'avais un aide
qui pratiquait l'opération pour la première fois; j'ai échoué pour Tau-
70 Les aides. — Ils ne sont indispensables
que pour l'élévation.
tre, j'avais un aide qui la pratique remarquablement bien. J'en ai con-
clu que le succès dépend beaucoup plus des conditions où se trouve
la femme infirme, et qui seront examinées au chapitre de l'élévation,
que du savoir de l'aide.
L'aide d'un spécialiste est, de préférence, femme. Les meilleurs, je
pourrais dire les seuls bons, sortent de l'Institut gymnastique de
Stockholm, à condition d'y avoir étudié la méthode de Brandt: si l'on
veut dresser soi-même une femme à la pratique de la gymnastique, il
faut la choisir très vigoureuse, d'excellente santé, entraînée à la fa-
tigue, bien réglée. Autrement elle s'épuisera vite et s'exposera, par
inhabileté professionnelle, défaut de mesure, faiblesse générale, à l'in-
fluence fâcheuse que certains mouvements exerceront sur ses propres
organes. L'aide est chargée de faire exécuter la gymnastique indiquée
par le médecin. Elle est également employée au traitement par le mas-
sage des troubles réflexes, locaux et généraux, qui dépendent de la
pathologie génitale ou la compliquent. Enfin on peut l'employer dans
certains cas (abdomen volumineux et dur,œdèmes sous-cutanés abdomi-
naux) à préparer et assouplir les tissus pour le massage gynécologique
que le médecin pratiquera.
CHAPITRE II
APPAREILS
La pratique de la kinésithérapie n'exige aucun instrument spécial.
Une chaise longue dure, un tabouret-siège et un tabouret de pieds suf-
fisent au massage et à la plupart des mouvements gymnastiques.
Quand il le faut on utilise un meuble quelconque, un mur, une porte,
ses chambranles, etc. Cette simplicité des accessoires n'est pas l'un des
moindres avantages de la méthode de Brandt.
La banquette représentée sur la fîg. 5 est d'usage courant dans
les Instituts suédois de gymnastique médicale générale. Je m'en sers à
Fig. 5.
l'hôpital. Haute de 45CfD, large de 5ocm, longue de lm30,on en fait à vo-
lonté soit un banc horizontal, soit une chaise longue avec chevet pour
la tète et les épaules de la malade étendue, soit une chaise à haut dos-
sier où elle s'assied et s'appuie à son aise. La suite des vignettes de ce
livre fera clairement comprendre ces divers usages.
72 Aucun appareil spécial n'est indispensable.
Le tabouret-siège a 45cm de hauteur, dimension variable d'ailleurs»
suivant la taille de l'opérateur et l'effort à déployer. On a plus de force
quand on domine le ventre. Brandt employait quelquefois un tabouret
à vis.
Le tabouret de pieds est en fer ou en bois. Il sert, quand la femme
est traitée ou examinée debout, à hausser le pied, et par conséquent le
genou sur lequel le coude du médecin s'appuie.
CHAPITRE III
DIAGNOSTIC
Le diagnostic se pose par l'interrogatoire, la vue, le toucher, le
PALPER, SIMPLES, ASSOCIES, ET COMBINES AU MASSAGE. AuCUIÎ de CCS prOCé-
dés n'est négligeable.
Quant aux instruments, je ne les proscris pas absolument, mais peu
s'en faut. Le spéculum seul est utile, servez-vous des valves de Sims.
L'bystéromètre, outil aveugle, provocateur d'avortements, est dange-
reux. Toutes les fois que la méthode est applicable, elle donne bien
mieux que lui la mesure de la cavité utérine, puisqu'elle permet de
prendre l'utérus entre les mains comme s'il était sur la table.
§ T. -*- INTERROGATOIRE
Son importance, quelquefois secondaire, peut devenir capitale lorsque
vous avez à faire à une fille pubère non réglée, ou à une vierge, car,
contrairement à des usages hospitaliers trop répandus, je n'admets pas
qu'on les soumette à l'exploration sans nécessité absolue. D'ailleurs du
seul interrogatoire bien dirigé d'un sujet intelligent peut, à la rigueur,
sortir un diagnostic que l'exploration confirme, et la plus rationnelle,
la plus efficace des thérapeutiques. Je ne prétends pas justifier ainsi
les diagnostics de chic, et je m'expliquerai sur ce point ; mais la valeur
do l'interrogatoire est grande. Que de choses les malades enseignent en
décrivant leurs sensations ! Perdez donc l'habitude de leur couper à
toutes la parole, pour passer de suite à l'exploration, comme on le fait
dans les consultations encombrées.
74 Appréciation des chances d'infection blennorrhagique
et puerpérale.
L'interrogatoire, tel que je vais le décrire, est celui de la femme en
pleine vie génitale; mais le lecteur fera facilement la part applicable à
la puberté, à la virginité, et à la ménopause.
L'interrogatoire portera sur les antécédents, puis sur l'état actuel.
Antécédents. — Leur examen a surtout pour but la recherche du
principe des troubles locaux et généraux. L'idée d'un principe infectiei x
s'offrira tout naturellement à votre esprit, par la simple suggestion des
théories courantes. Voyons donc d'abord ce que l'interrogatoire donne
à son sujet.
Le gonocoque inoculé par le coït, et le streptocoque d'origine puerpé-
rale, sont les plus incriminés des microbes, en pathologie génitale.
Pour ce qui concerne la blennorrhagie, ce n'est pas en général la
femme qui vous renseignera, et très souvent, la plus élémentaire des
convenances sociales interdit de mettre son esprit en éveil sur la
contamination. C'est donc au mari que vous poserez catégoriquement
la question. Il donnera, quand il voudra ou se souviendra, de très utiles
renseignements; mais que de chances d'erreurs, tant qu'on n'a pas
sous les yeux le corps du délit. Tenez donc pour suspects les ménages
dont la femme, en parfaite santé génitale, jusqu'à son mariage, a vu
éclore la misère gynécologique à ce moment ou plus tard, en dehors de
toute fausse couche et irrégularités menstruelles; les ménages dont le
mari avoue une blennorrhagie, même ancienne, même disparue, mais
dont la marche a été chronique avec guérison apparente pendant des
périodes plus ou moins longues; enfin tenez pour plus que suspects
les ménages dont le mari affirme qu'au momenl des noces il avait un
écoulement uréthral continu ou intermittent. L'infection y est indéfi-
niment perpétuée par échange réciproque.
L'interrogatoire vous permet également d'apprécier les chances d'in-
fection d'origine puerpérale; il faut savoir si les suites de couches ont
été ou non pathologiques? Tout est là. Si elles ont été physiolo-
giques, l'infection n'est pas en cause. Or, athermiques, apyrétiques,
elles sont physiologiques. Point de controverse possible sur ce point à
mon avis. Jamais une accouchée qui cultive des microbes n'a la tem-
pérature normale. L'éclosion des accidents peut se faire attendre; mais
le thermomètre ne se maintient pas entre 36°o et 37°5. Il pointe fai-
blement en bien des cas; mais il pointe dans les quatre premiers
Influence de la subinvolution, des 75
rapports conjugaux précoces après l'accouchement ;
des irrégularités menstruelles de la virginité,
de l'arthritisme, du corset.
jours (I). Vous avez plusieurs moyens de savoir à quoi vous en tenir
sur la pyrexie; un simple renseignement suffit à la rigueur : la
durée du séjour au lit; une accouchée qui Ta quitté du neuvième
au quinzième jour, ou avant, et qui ne Va pas repris, n'est point
infectée. Et ce sont précisément celles qui se lèvent trop tôt après leurs
fausses couches ou leurs couches, surtout si elles n'allaitent pas et ont des
grossesses rapprochées, plus encore si elles s'abandonnent de suite au
coït, celles en un mot dont les organes en régression ne sont point mé-
nagés, qui payent le plus large tribut aux affections génitales. La subin-
volution est en elle-même une source vive de métrites et de métro-sal-
pingites, plus vive encore, si le mari malpropre apporte un germe dans
ce terrain excellent pour la culture. Beaucoup de femmes d'hôpital s'ex-
posent à ces dangers par nécessité sociale. Je crois qu'on les protégerait
en les soumettant systématiquement à la kinésithérapie préventive
pendant cinq ou six semaines à partir du neuvième jour, date fatidique
des relevailles populaires.
L'infection blennorrhagique et puerpérale, la subinvolution consécu-
tive à l'accouchement et aux fausses couches écartées, cherchez ailleurs
et remontez loin dans la vie génitale, jusqu'aux irrégularités mens-
truelles de la virginité, règles profuses, trop fréquentes, insuffisantes,
douloureuses, sans oublier l'arthritisme, principe de nombreux trou-
bles circulatoires, et d'altération du tissu conjonctif, les professions
qui favorisent la stase abdomino-pelvienne et l'habitude de se serrer.
Il est très rare qu'une femme convienne qu'elle sangle ou ait
sanglé son corset à une époque quelconque de sa vie. Elles avouent
tout au plus qu'elles se maintiennent ou se sont maintenues. C'est l'eu-
phémisme en cours pour exprimer les exagérations d'une mode dont la
première, la plus générale et la moindre des conséquences est la sail-
lie de l'abdomen produite par le refoulement des viscères étranglés à la
base du thorax, et plus encore sans doute, par la gêne circulatoire. La
maladie de Glénard et particulièrement la poche pylorique et la dys-
pepsie dite nerveuse, les déformations du foie et l'entrave de ses fonc-
(1) Remarques sur la température des accouchées et les accidents infect ieuc
réputés tardifs. Union 1890, Stapfer.
76 Influence du corset. — Difficulté d'apprécier la réalité
des accidents pelvipéritonitiques antérieurs.
Influence des interventions chirurgicales.
tions, la ptôse rénale sont peut-être causées et en tous cas entretenues
par la pression du corset. Or, si j'en juge par ce que j'ai vu, les diverses
variétés de reins mobiles sont bien souvent accompagnées de déviations
ou d'altérations utéro-annexielles droites, et de cellulite péri-intestinale
(cœciim et colon ascendant). Cette cellulite s'exaspère au moment des
molimens.
Le corset déforme et comprime non seulement les femmes qui le ser-
rent mais celles qui ne le serrent pas. Sa rigidité et le constant usage
qu'on en fait suffisent pour cela. 11 serait naïf, comme je l'ai dit plus
haut, de demandera vos malades si elles se sanglent; mais voici un
moyen pratique et très fidèle de vous renseigner à ce sujet. Dites-leur,
quand vous aurez un doute, d'agrafer leur corset, assises. Celles qui ne
pourront pas le faire sont serrées.
Les causes pathologiques ci-dessus énumérées faisant défaut, il y a
chance, surtout entre 30 etiO ans, pour que vous trouviez un néoplasme
bénin ou malin, ce qui ne veut pas dire qu'il ne puisse exister concur-
remment, mais que son éclosion ou sa révélation est parfois brusque et
ne se rattache à aucun accident antérieur.
Sachez qu'il est fort difficile, parfois impossible, de s'éclairer sur la
nature des accidents dits pelvipéritonitiques qui sont parfois la consé-
quence des altérations génitales. Beaucoup de médecins, et à leur
exemple beaucoup de malades qualifient de pelvipéritonite, c'est-à-dire
d'état inflammatoire aigu, les manifestations subaiguës de l'affection
chronique d'ordinaire sans tendance à la suppuration et par exception
fébrile que je décris dans ce livre sous le nom de cellulite.
Il importe de se renseigner sur les antécédents nerveux, hystérifor-
mes, hystériques, car vous supprimerez ceux que régissent les modi-
fications de la circulation abdominale, et non pas les autres.
Informez-vous aussi des interventions qui ont précédé vos conseils.
Les opérations, notamment celles sur le col, les cautérisations intra-uté-
rines, les redressements au moyen de riiystéromètre, les curettages,
les pessaires, créent parfois des complications, qui rendent le traite-
ment plus difficile, plus long, et même inefficace. Les plus communs
de ces impedhnenta consistent en tissus cicatriciels ; indurations dou-
loureuses, ou cellulite des ligaments violentés ; suppression brusque des
Retentissement sur l'état général des irrégularités 77
et de l'arythmie de la circulation abdomino-pelvienne.
Vaso-dilatations et vaso-constrictions erratiques.
congestions hémorrhagipares, remplacées par des congestions frustes
avec poussées de péri-oophorite ; surdistension et atonie des parois
vaginales. Honnis les positives indications on ne devrait jamais, pour
commencer, intervenir autrement que par le massage dans les affections
chroniques utéro-annexielles car lui seul, avec les toniques et les émol-
lients, est inoffensif.
Etat général. — Recherchez les troubles de l'innervation vaso-mo-
trice, sensations de bouffées chaudes au visage (vaso-dilatation), re-
froidissement des extrémités (vaso-constriction), môme par une tempé-
rature ambiante relativement élevée, et les perturbations de même ordre
que j'ai qualifiées d'erratiques, sous Pinfluence desquelles les con-
gestions pelviennes et les malaises locaux consécutifs s'atténuent
parfois ou s'effacent. Une sorte de balance s'établit entre ces phé-
nomènes de même ordre. L'exemple suivant les fera nettement
concevoir :J'ai avec un succès relatif soigné, par la gymnastique et par
l'hydrothérapie, une vierge de 23 ans, fille d'arthritiques, dont les règles
étaient devenues insignifiantes. SousPinfluence dece quej'appelle con-
gestions frustes, les signes suivants s'étaient peu à peu accusés : règles
diminuées, retardées, apparition du molimenintercalaire, pesanteurpel-
vienne, augmentation de volume du ventre, sensation de béance vul-
vaire et d'un corps qui veut s'échapper, marche difficile, douleur
ovarienne. Cette malade devint sujette aux congestions pharyn-
giennes, puis des varices se développèrent sur les membres inférieurs.
Dès lors l'alternance s'établit. Quand le pharynx s'irritait ou quand
les varices devenaient douloureuses, les phénomènes d'origine pelvienne
s'amendaient. C'est là un type dece que j'appelle vaso-dilatations erra-
tiques. J'en cite, au chapitre du traitement des troubles vaso-moteurs,
un autre exemple saisissant, parce que dans ce cas la gymnastique
très active supprimait en telle ou telle région la vaso-dilatation pourla
faire naître dans une autre.
Attribuez au défaut d'équilibre de l'innervation vaso-motrice les
troubles de fonctions des divers appareils. Vous trouverez maintes
fois un principe génital aux phénomènes suivants : dyspepsies et gas-
tralgies avec tiraillements épigastriques, besoins fréquents et impérieux
d'alimentation, sensation de défaillance causée par la faim, satiété
78 Valeur séméiologique du double inolimen.— Inconvénients
des conclusions anticipées.
immédiate, éructations, aigreurs, dilatation, gonflements avec ou sans
tympanisme, hypersécrétions acides, vomissements biliaires, crises du
foie et du rein, simulant les coliques hépatiques et néphrétiques, con-
jonctivites, troubles oculaires, altérations passagères du poumon, toux-
fugaces ou persistantes, accidents hystériformes, névralgies dites à tort
sine materiâ, névroses, modifications psychiques, fièvre avec ascension
thermique sans purulence, subfébricité caractérisée par des malaises
vespéraux, etc. II n'y a pas de région où la vaso-dilatation erratique
ne puisse faire apparition et causer l'apparente morbidité, à la longue la
morbidité réelle.
Les irrégularités et l'arythmie de la circulation abdomino-pelviennr
retentissent sur tout le système cardio-vasculaire, et par lui sur l'orga-
nisme entier. Les accidents de la locomotion sont très fréquents, surtout
la simple difficulté à marcher; ils peuvent aller jusqu'à l'impotence.
J'ai dit ailleurs quelles préjudiciables erreurs de diagnostic et partant
de thérapeutique ils faisaient commettre. Donc quand une femme ou
une fille les accusent pensez à l'origine génitale, aux engorgements du
système veineux pelvien, aux congestions frustes, sur lesquels vous
serez éclairé par l'état local.
Etat local. — Ejlairez-vous de suite sur l'existence du double moli-
men. Comme je l'ai dit ailleurs il est le symptôme non équivoque de la
chronicité débutante ou installée.
C'est du huitième au quinzième et vers le vingt et unième de la pé-
riode de vingt-huit jours qui sépare normalement le début de deux
époques que les signes locaux, comme les généraux, se manifestent ou
s'exacerbent. Recherchez donc ces exacerbations périodiques. Enqué-
rez-vous avec soin des écoulements rouges et blancs, de leur nature et
de leur marche, de la douleur et de sa localisation, point de départ et
irradiations, hypochondre, flancs, région iliaque, péri-ombilicale, lom-
baire, fémorale, crurale, de l'augmentation de volume du ventre,
des pesanteurs, des sensations de béance, des prurits sans éruptions,
des envies fréquentes d'uriner, des crampes rectales et vésicales.
Bref, pensez à tout ce que j'ai décrit et décrirai sous le nom de double
molimen, congestion hémorrhagipare, leucorrhéipare, fruste, cellulite1
et myo-cellulile chronique.
Tenez cependant, en règle, vos prévisions pour révisables. L'in-
Faciès. — Habitus corporis. — Allure. 79
terrogatoire n'est que l'un des points de repère du diagnostic. Donc
pas de jugement anticipé. Ne concluez point à 'priori à l'existence
d'un déplacement, d'une tumeur, d'une affection grave, ou au contraire
bénigne. Vous risqueriez d'être détrompé parla suite de l'examen. Affir-
mer de par tel ou tel symptôme accusé par la malade, telle ou telle
altération, c'est jeter de la poudre dans vos propres yeux et dans ceux
de lagalerie, si vous professez. En déduisant, par exemple, du symptôme
douleurs de reins, la rétroversion, des pertes fétides et de l'âge, le cancer,
de la pesanteur, et de la sensation de béance, de corps qui veut sortir,
rabaissement ou prolapsus, de la fièvre, la purulence, de l'intensité et
de la permanence des signes subjectifs, une volumineuse lésion, et une
petite, de leur absence relative ou même absolue, vous risquez de vous
tromper autant qu'en déduisant lagravidité du grossissement graduel
de l'abdomen joint à la suppression ou diminution des règles; mais
d'autre part il serait aussi impardonnable de ne pas songer à ces éven-
tualités que de ne pas penser à la gestation quand les règles sont en
retard, fût-ce de buit jours.
§ II. _ VUE
Second point de repère du diagnostic, elle vous renseigne d'abord
sur l'aspect général de la malade et sur sa façon de marcher ; choses
fort variables. Le visage est tantôt pâle plombé (vaso-constriction); c'est
ce qu'on nomme faciès utérin ; tantôt alternativement pâle et coloré;
coloration quelquefois diffuse, régulière, au point de donner à
la malade les apparences de la bonne et même de la florissante
santé. D'autres ont les joues et surtout les pommettes plaquées d'une
large tache rouge (vaso-dilatation permanente ou fugace). Enfin l'appa-
rence cachectique peut être des plus nettes, et cela sans correspondre
à une réalité cancéreuse, de même que cette réalité peut exister sans
cachexie.
V habitus corporis varie aussi de la maigreur étique à l'embonpoint
exagéré, adiposité vraie, ou bouffissure.
Notez l'allure et le maintien, s'il y a lieu, pour constater la différence
après un traitement parfois très court. La transformation est telle dans
certains casque l'entourage crie au miracle ; mais il n'y a d'extraordi-
80 Le médecin doit épargner à la malade
les exhibitions inutiles et ne dispensera même pas les vierges
des explorations nécessaires.
naire, comme je l'ai dit ailleurs, que l'ignorance où l'art médical s'est
tenu d'un procédé thérapeutique aussi simple à pratiquer que ses effets
sont faciles à expliquer ; il en est ainsi de toute grande découverte.
La nécessité d'examiner la vulve est rare. Epargnez aux femmes cette
exhibition quand le spéculum est inutile et quand rien ne fait supposer
l'existence d'affections externes dont je ne m'occupe pas dans ce livre;
mais quand elle est nécessaire, n'admettez pas que la virginité même
en dispense. Il ne vous apprendra rien ni sur la sensation de béance,ni
sur la pesanteur ano-vulvaire, ni sur les prurits sans éruption culanée
ou muqueuse, ni sur les envies fréquentes d'uriner, car ces phénomènes
sont l'expression des congestions frustes pelviennes, vaso-dilatations,
engorgements veineux, et de la cellulite douloureuse péri-uréthro-vési-
cale, que révèle le seul toucher de la voûte vaginale et du tissu con-
jonctif postéro-pubien.
Par contre l'examen vulvaire est le seul moyen de constater l'uré-
thrite blennorrhagique et lescystocèles ou rectocèles menaçantes qu'af-
firme le retrait lent des parois, herniées par un effort de la malade, et
que le retrait brusque contredit. L'inspection du vagin et du col utérin
à l'aide du spéculum vous dévoilera l'étendue des érosions et ulcérations,
le volume cervical, et la variété d'aspect des écoulements muqueux,
albumineux (origine utérine), séreux (origine annexielle , quand ils
sont brusques); muco-purulents, caséeux, laiteux, caillebottés, blancs,
jaunes ou verdàtres (origine vaginale plus souvent qu'utérine ou utero-,
annexielle). Il ne vous dévoilera pas la nature de ces épiphénomènes.
Pour les ulcérations, la vue ne suffit pas toujours au diagnostic, le
toucher peut être nécessaire, quelquefois le microscope, et mieux le
traitement, car il modifie d'ordinaire assez vite celles qui sont béni-
gnes. Quant aux écoulements, pour savoir s'ils sont infectés ou non,
vous aurez recours aux cultures de liquides recueillis d'abord à n'im-
porte quel moment du mois dans les sécrétions vaginales et utérines,
quotidiennes, puis si elles sont négatives dans les liquides venant de
la profondeur, le sang des règles, et chez certaines salpingitiques,
dans la perte séreuse, muqueuse, séro ou muco-purulente qui sur-
vient brusquement du huitième au quinzième jour à dater du début des
menstrues.
Exploration bimanuelle associée au massage. 81
Aspect protéique des lésions génitales. — Diagnostic
topographique, analytique et graduel.
Constatez l'acidité des sécrétions au point de vue de la stérilité que
cette acidité favorise, et que l'alcalinité combat.
La cause des sécrétions morbides utérines, utéro-annexielles et
vaginales, relève soit des lésions locales, soit de l'état général. L'a-
bondance du flux catharral chez certaines petites filles arthritiques,
au moment des poussées d'eczéma, son accroissement lorsque la santé
déchoit, sa diminution ou sa complète suppression, lorsqu'elle se re-
lève, ôtent le moindre doute à cet égard.
§ III. TOUCHER. — PALPATIOX
L'exploration proprement dite est tantôt uni-manuelle , tantôt
bi-manuelle et alors toujours combinée avec le massage.
Elle fournit un troisième et dernier point de repère au diagnostic
le plus important; mais isolée, unique, elle est en nombre de cas
insuffisante. Alors on la renouvelle, chaque jour, pendant un mois
entier. Cela est préférable car le massage progressif permet des péné-
trations de plus en plus profondes. En outre, l'exploration ainsi prati-
quée devient une véritable ébauche de traitement.
Un autre procédé moins assujettissant, — mais combien inférieur —
consiste à la renouveler au moins deux fois dans la période de vingt-huit
jours, la première vers le dixième, qui marque d'ordinaire l'apogée
des lésions, la seconde vers le vingt-sixième, moment de leur déclin.
Donc, en raison de ce que j'ai appelé V aspect protéique des affec-
tions utéro-annexielles suivant l'époque du mois, en raison aussi des
indurations de tissus superficielles ou profondes, souvent confondues
avec les résistances involontaires, en raison enfin de la douleur qu'il
importe de constater, d'épargner et de localiser, les examens succes-
sifs, quotidiens, accompagnés du massage, sont les plus favorables à
un diagnostic approfondi. C'est le principe fondamental de la mé-
thode que je préconise et pour laquelle je propose le nom d' exploration
bi-manuelle associée au massage.
Son but est la topographie des organes génitaux, volume, situation,
consistance, anomalies, intégrité, état pathologique ou sub-patholo-
6
82 Diagnostic topographique, analytique et graduel.
Préliminaires et règles générales. — Préparatifs de la malade.
gique de l'utérus, des trompes et des ovaires, à divers moments du mois,
et non pas l'énoncé, après un seul et rapide examen, d'une affection très
apparente au moment de cet examen mais qui aura disparu le lende-
main, ou tout au moins dont le volume aura diminué au point de chan-
ger un pronostic grave en pronostic bénin et par conséquent de modifier
du tout au tout les indications thérapeutiques.
J'ai insisté sur l'aspect protcique des lésions génitales, j'insiste sur
l'utilité de ce diagnostic topographique, analytique et graduel,
d'où sort unejuste, utile et synthétique conception de la maladie. Le
plus souvent on se con-
tente d'apprécier, gros-
so modo, la situation
et le volume de l'uté-
rus, sa mobilité, la li-
berté ou l'encombre-
ment des culs-de-sac,
Les erreurs grossières,
fréquentes, même entre
de bonnes mains, dé-
montrent l'insuffisance
des explorations isolées,
rapides et superficiel-
les. Ceux qui s'en con-
tentent et raillent les
finesses et les tempori-
sations que je réclame
pour le diagnostic gy-
nécologique, me rap-
pellent ce chirurgien
pour lequel la découverte de Laennec se résumait à constater « si ça
ronfle, ou si ça ne ronfle pas ».
Etudions maintenant les préliminaires et les règles générales de
l'exploration.
Préparatifs de la malade. — Vêtements flottants: corsage et cor-
set dégrafés, coulisses des jupes et jupons très lâches (fig. 6), vessie
vide, rectum point encombré.
Fis. 6.
Préliminaires et règles générales,
de la malade.
Attitudes
83
Attitudes de la malade. — Debout ou couchée pour l'exploration uni-
manuelle. Couchée pour la bi-manuelle.
Debout elle tiendra ses jupes de la main droite, la gauche s'appuyant
légèrement sur l'épaule droite du médecin assis devant elle.
Couchée elle aura les jambes et les cuisses fléchies, plus ou moins
écartées, les épaules et la tête un peu soulevées, le siège, tantôt posant
sur la chaise longue (bassins peu profonds, organes très accessibles) ou
sur les poings (bassins plus profonds, organes moins accessibles) tan-
tôt tenu en l'air par l'effort des muscles dorsaux (bassins plus profonds
encore) (fîg. 7).
Fig. L.
C'est une erreur de croire qu'on obtienne autant d'effet en plaçant
sous les fesses un gros coussin. Ce soulèvement passif ne vaut pas le
soulèvement actif que représente la figure.
11 est quelquefois utile de faire fléchir latéralement le tronc de façon
à rapprocher la cage thoracique du bassin pour détendre la paroi, faci-
liter la recherche des annexes du côté correspondant (fig. 8).
Le decubitus latéral gauche rend dans certains cas grand service
84 Préliminaires et règles générales. — Ordre des modes
d'exploration.
pour l'exploration du cœcum et des annexes droites par le toucher et
le palper associés au massage.
Bref, ingéniez- vous de toutes façons pour faciliter l'exploration. Telle
attitude convient à telle femme et à tel cas, et telle, à telle et tel
autre.
Dans le decubitus dorsal, jambes fléchies, veillez à la situation des
pieds qui doivent être à plat et non sur les talons, orteils en l'air, à celle
de la tète que la malade se gardera de fléchir, mouvement qui, pour la
fixation de la cage thoracique nécessaire à la flexion céphalique, pro-
voque la contraction des droits de l'abdomen. Respiration naturelle,
régulière.
Le ventre seul est découvert. A part cette nudité, la femme est ca-
chée par ses vêtements des pieds jusqu'à la tête.
Préparatifs du médecin. — Mains tièdes et propres. L'asepsie minu-
tieuse n'est de rigueur que si elles sont suspectes.
Pour le toucher, l'index gauche, l'espace qui sépare ce doigt du pouce,
le pouce, le bord radial du médius sont enduits de vaseline boriquée,
sans excès pour que ce corps gras fluidifié par la chaleur ne coule pas
sur les vêtements et les linges.
Attitude du médecin. — Toujours assis. Appliquez à l'exploration le
principe qui régit les opérations : être bien installé. Debout et à genoux
on se fatigue vite. Mettez-vous donc à votre aise, sur un tabouret de
même hauteur ou à peine plus élevé que la chaise longue.
Manœuvres et positions du médecin. — L'ordre que je préconise
pour l'examen a l'avantage d'épargner les lavages multiples. Grâce aux
procédés que je vais dépeindre et figurer, les explorations pariétale,
vaginale, rectale, vagino-rectale , vagino ou recto-abdominale, uni-
manuelle, bi-manuelle, uni-digitale et bi-digitale (index et pouce)
se succèdent aisément. L'ordre est le suivant :
1° Exploration pariétale ri-manuelle ;
2° Exploration viscérale bi-manuelle ;
3° Lavage des mains ;
4° Exploration vaginale uni -manuelle, uni-digitale ; femme couchée
sur le dos (toucher classique) ;
5° Exploration vagino-abdominale bi-manuelle (toucher et palper).
Régies générales. — Ordre des 85
modes d'exploration. — Abstention systématique
de la force.
6° Exploration vaginale uni-manuelle, uni-digitale ; femme debout ;
7° Exploration rectale uni-manuelle, uni-digitale, femme couchée
sur le dos ;
8° Exploration recto-abdominale bi-manuelle combinée au massage,
femme couchée sur le dos ;
9° Exploration recto-vaginale uni-manuelle, bi-digitale {index et
pOUCe), FEMME COUCHÉE SUR LE DOS ;
10° Exploration recto- vagino-abdominale bi-manuelle combinée au
massage, femme couchée ;
11° Exploration RECTALE ET RECTO-VAGINALE UNI-MANUELLE, UNI OU Bl-
digitale (index et pouce) femme debout ;
12° Lavage des mains.
Il va sans dire que tous les cas ne commandent point une investiga-
tion aussi variée qui exige une souplesse de tissus et une indolence rares
lors d'un premier examen ; mais elle conduit d'emblée ou à la longue
à l'exacte topographie indispensable au diagnostic, et les difficultés
même ou les impossibilités qu'on rencontre constituent autant d'indices
précieux de l'état pathologique ou sub-pathologique.
Pour de simples examens, je n'emploie couramment que la ma-
laxation pariétale, l'exploration viscérale bi-manuelle, le toucher vagi-
nal, le toucher et le palper combinés au massage, dans le décubitus
dorsal, et je termine par le toucher rectal dans la même attitude. On se
fait ainsi une idée approximative quelquefois suffisante, jamais appro-
fondie, de l'état pathologique.
Ce n'est pas seulement, je le répète, parce que chaque cas ne réclame
point une investigation aussi variée, que je ne l'emploie pas toujours,
c'est parce qu'elle exige une souplesse de tissus et une indolence qui ne
sont obtenues en général qu'à la longue, au cours des traitements. Lors
d'un premier examen, je me contente d'un aperçu. Ma main se fait
aussi légère que possible. Je m'abstiens systématiquement de forcer les
obstacles ; j'évite les compressions capables de provoquer ou d'augmen-
ter les écoulements sanguins; je constate les points douloureux et
m'en éloigne aussitôt. Je me borne donc à une appréciation très révisa-
ble. Le temps et le massage la transforment sûrement en un diagnos-
tic exact et complet, pour lequel, chacun des neuf procédés mis en
86 Régies générales. — Sommaire des modes d'exploration.
ordre plus haut peut trouver emploi. Il faut par conséquent les con-
naître et passer en revue leurs règles générales.
1° Exploration pariétale bi-manuelle.
Faites des plis à la peau saisie avec la couche sous-cutanée entre les
doigts des deux mains (Qg. 9) dans toutes les régions et en tous sens.
Palpez les tissus avec délicatesse en les étirant doucement. Vous ap-
précierez ainsi non seulement leur épaisseur mais les indurations
diffuses ou localisées, douloureuses {névralgie de Beau et Valleix,
panniculite ou forme abdominale de la cellulite).
Fig. 9.
Si la cellulite ou la surcharge graisseuse existent, et tant qu'on ne
les a pas fait disparaître, l'exploration bi-manuelle du pelvis n'est pas
possible.
2° Exploration viscérale bi-manuelle.
A l'aide du palper et de la percussion, on détermine l'état des vis-
cères, intestin, estomac, foie, rein, tumeurs volumineuses, hyperé-
mie, dilatation, déplacements, ascite, tympanisme, matités anormales.
3° Exploration vaginale uni-manuelle, uni-digitale, indexielle gau-
che ; femme couchée.
De la main droite introduite sous la cuisse gauche, le médecin aplatit les
jupons, et toutce qui gène le libre accès delà région vulvaire et anale, de
façon que la main gauche, qui est substituée à la droite, ne tache pas,
sur son passage, les jupes et jupons. La main gauche est placée dans
la position suivante, dite de Brandt, qui, d'après Aran, était aussi celle
de Lisfranc, mais dont Brandt est le véritable inventeur puisqu'il en a
faitune méthode. Le médius, l'annulaireet l'auriculaire nesont pas fléchis
Règles générales. — Sommaire des modes d'exploration.
Position de Brandt.
87
dans la paume. Ils sont étendus, légèrement fléchis dans la seule arti-
culation métacarpo-phalangienne. Le pouce et l'index sont en extension
forcée. L'index et le médius conservent le maximum d'écart possible.
L'index est introduit dans le vagin jusqu'à la garde, c'est-à-dire d'une
part jusqu'au pli digito-palmaire médio-indexiel, qui bute contre le
périnée, d'autre part jusqu'à la face palmaire du pouce qui occupe soit
Fig. 10.
l'un des plis inguinaux, soit la ligne médiane mais à distance du cli-
toris. Le médius, l'annulaire et l'auriculaire embrassent la convexité de
la fesse gauche, le médius occupant le sillon inter-fessier (fig. 4).
Je résume ici et je complète les avantages déjà signalés (voir qualités
de l'opérateur) de celte position :
88 Règles générales. — Sommaire des modes d'exploration:
Position de Brandt.
A. Le doigt est en réalité plus long.
B. Cette longueur réelle augmente par l'écart sanscesse accru du mé-
dius et de l'index.
C. On peut exagérer, forcer la pénétration sans que les femmes se
plaignent, ce qu'elles font lorsque la main étant en position classique,
l'angle de flexion du médius et de l'auriculaire appuient contre la ré-
gion vulvo-périnéale.
D. Le bord radial de la phalange de l'index ne touche jamais ou tou-
che à peine, que le médecin y veille ou non, à la paroi antérieure du
vagin et à la région sous-clitoridienne.
Je signale cet avantage à cause des critiques suggérées à l'origine
par la méthode de Brandt, et qui ont dégénéré en plaisanteries, propres
à défrayer les imaginations polissonnes. En admettant que lesdites cri-
tiques aient été exceptionnellement justifiées, je me borne à faire re-
marquer que la position de Brandt, presque constamment conservée
pendant le massage, met mieux qu'une autre à l'abri de l'éréthisme.
Pour ma part j'attache peu d'importance à ce quatrième avantage, car
on vingt années de pratique, je n'ai rencontré que deux fois pareille
aventure, à une époque où je ne m'occupais pas de massage, sur deux
femmes explorées par le procédé classique.
J'insiste donc sur la véritable supériorité de la position de Brandt
qui permet d'atteindre des organes inaccessibles par la position clas-
sique. S'il y a des exceptions individuelles, cela est rare. La vérité est
qu'il est difficile de se débarrasser d'une habitude prise et d'admettre
la perfectibilité d'un outil dont on tire déjà grand parti.
La main gauche étant donc dans la position de Brandt, appuyez votre
coude sur la cuisse correspondante pour conserver sans effort la même
profondeur de pénétration ; explorez le col, ce que vous sentirez du
corps, les culs-de-sac postérieurs et latéraux et les parois vaginales de
même nom.
Pour la paroi et le cul-de-sac antérieur, on abandonne la position de
Brandt et on revient à la classique, car si grand que soit l'écart du
médius et de l'index on ne saurait, sans fléchir les doigts, palper la
face postérieure du pubis, l'urèthre, le col et le corps vésical. Donc que
votre main exécutant demi-tour se mette en supination forcée et que
l'index courbé examine la région susdite, le médius, l'annulaire et
Règles générales. — Sommaire des modes d'exploration. 89
l'auriculaire étant tenus plies dans la paume par le pouce. La femme
n'en éprouve aucune gêne. Comme la pénétration de la phalangette et
de la phalangine indexielle suffisent, l'angle phalango-phalanginien du
médius effleure à peine la vulve.
Sur la fig. 11, qui représente cette
attitude, le poignet est fixé par la
main droite, mais cela n'est point
utile pour la simple exploration.
4° Exploration vagino-abdominale,
bi-manuelle combinee au massage ;
Femme couchée sur le dos.
La fig. 12 représente l'attitude de
la femme, celle du médecin et la po-
sition des mains pendant l'explora-
tion bi-manuelle, vagino ou recto-
Fig. 11.
la plus habituelle du massage
abdominale, combinée avec la forme
la friction circulaire.
L'exploration bi-manuelle combinée avec le massage est la base de
Fig. 12.
la méthode de diagnostic que je préconise. Elle est sans cesse em-
ployée dans les examens et recherches dont le détail suivra ces préli-
minaires et règles générales. J'en indique donc ici le schéma.
90 Règles générales. — Sommaire des modes d'exploration.
Schéma de l'exploration bi-manuelle
associée au massage.
Malaxez d'abord avec douceur la peau et le pannicule sous-cutané,
en les saisissant soit à deux mains (fig. 9), soit — dans le cas où
votre index est déjà dans le vagin — d'une seule main, à poignée entre
l'éminence Lhénar et les pulpes digitales. Ce dernier procédé est excel-
lent, toutes les fois que les tissus sont épais et diffusément durs, sans
cellulite. Mettez ensuite l'index vaginal — ou rectal — sous la région
à explorer. Alors, avec la pulpe des quatre doigts de la main libre,
Fis. 13.
exécutez au-dessus de cette région, sur la peau du ventre, très gra-
duellement déprimée, de petites frictions en cercle (fig. 13).
Vos doigts remuent les tissus sous-jacents. Le rayon du cercle est
assez restreint. Augmentez-le un peu, et changez fréquemment la main
de place, à moins que vous n'atteigniez d'emblée ce que vous cherchez.
Règles générales. — Sommaire des modes d'exploration 91
Fig. 14.
Les frictions circulaires sont tantôt rapides, tantôt lentes. On apprécie
soi-même celles qui conviennent. Ne déprimez jamais avec brusquerie
la peau et les viscères. Plus vous irez doucement, mieux les défenses
involontaires céderont,
et comme la force dimi-
nue le tact, vous n'aurez
qu'à ce prix des sensa-
tions délicates.
5° Exploration- vagi-
nale, UNI-MANUELLE, UNI-
DIGITALE ; FEMME DEBOUT.
11 s'agit d'abord de
mettre la femme debout
sans que le doigt quitte
le vagin, et de façon que
votre bras, qui est passé
sous la cuisse gaucbe, se
trouve entre les cuisses au moment où la femme sera sur pieds. On
s'y prend de la façon suivante : saisissez avec la main droite la jambe
gaucbe de la malade au-dessus des malléoles et faites-la passer par
dessus votre avant-bras gaucbe (fig. 14).
Dès lors, cet a-
vant-brasse trouve
entre les cuisses
de la femme, qui
pose elle-même
son pied gaucbe à
terre. Glissez la
main libre sous la
nuque, entre les
omoplates et met-
^ tez sur son séant la
malade qui roidit
ses muscles dor-
Fiff. 15.
saux pour ne pas
contracter les abdominaux, ce qu'elle ferait si elle s'asseyait d'elle-
raéme (ï\g. 15).
92 Règles générales. — Sommaire des modes d'exploration.
De son séant, la malade se dresse en pieds, mais le poids du corps
ne porte que sur le gauche qui seul est à terre; le droit reste sur la
chaise longue. Le membre correspondant est donc fléchi, ce qui rend la
pénétration du doigt plus aisée et plus profonde (fig. 16).
Fig. 16,
Votre coude gauche prend, suivant la règle, un point d'appui sur la
cuisse de même nom. Si la femme est grande ou si vous êtes petit, un
tabouret en fer ou en bois, solide en tous cas et un peu haut (fig. 16)
sert à hausser votre pied, et par suite la jambe, l' avant-bras et la
main.
La malade tient ses jupes de sa main droite et pose la gauche sur
l'épaule droite du médecin dont la main libre ouverte s'applique sur
la région lombaire et la soutient (fig. 16).
L'exploration vaginale uni-manuelle, uni-digitale, femme debout,
sert à comparer la situation des organes dans la station sur pieds, à
leur situation dans le decubitus. En outre elle en facilite l'accès, car le
poids de l'intestin tend à les abaisser; mais à ce dernier point de vue
Règles générales. — Sommaire des modes d'exploration. 93
elle est inférieure à l'exploration rectale dans la même attitude. J'em-
ploie celle-ci non pas en règle mais assez souvent, et rarement la
vaginale.
Ce mode d'exploration achevé la femme s'assied, se couche, passe
sa jambe gauche par dessus le bras gauche du médecin qui lui prête
assistance. Elle se retrouve de cette façon dans la situation primitive.
6° Exploration rectale uni-manuelle, uni-digitale, femme couchée.
Ce mode est indispensable, dans tous les cas au moins à un premier
ou second examen. S'il est inutile, on n'y revient pas ; mais il n'y a pas
d'investigation génitale complète, sans toucher rectal. Les femmes s'y
soumettent et si le médecin reculait devant ce qu'il a de répugnant, il
ne serait pas médecin. L'index gauche retiré du vagin descend vers
l'orifice anal et y pénètre en appuyant sur la commissure antérieure
pour rendre la douleur moins vive si elle existe. Notez donc en franchis-
sant doucement les sphincters leur sensibilité et leur contracture. Notez
ensuite celle des parois rectales, pelviennes et du plancher périnéal.
Cette exploration se fait par effleurage de bas en haut, en par-
tant de la ligne médiane. Dilatez le rectum sans brusquerie. Pour
la paroi g.iuche votre main peut, dans la majorité des cas, conserver
la position de Brandt. Cependant, en raison de l'arc de cercle décrit
par l'index qui effleure, il est parfois nécessaire, surtout chez les fem-
mes grasses et charnues, de fléchir l'annulaire, le médius et l'auricu-
laire (fig. 17).
94 Règles générales. — Sommaire des modes d'exploration.
Cette flexion est, dans tous les cas, indispensable pourl'effleurage de
la paroi droite (fig. 18).
Fig. 18.
Reprenant ensuite la position de Brandi, cherchez le sphincter supé-
rieur, presque toujours accessible, pas toujours facile à trouver, ouvrez-
le et allant au delà, palpez le cul-de-sac de Douglas, les annexes prola-
bées,le fond des utérus fléchis ou versés en arrière, les ligaments utéro-
sacrés,ou du moins la partieantérieure deleur courbe faucillaire, seule
accessible, l'anneau celluleux post-isthmique, la base des ligaments
larges. Tout cela est insensible, élastique, souple, à l'état normal. Si la
douleur existe, pas trop vive, localisée, précisez ce lieu. Si elle est insup-
portable, retirez le doigt à peine introduit, lentement, sans brusquerie,
en déprimant la commissure antérieure. Vous approfondirez les choses
ultérieurement ; mais, à moins de fissures anales, ou d'hémorrhoïdes,
le diagnostic de cellulite pelvienne est fait.
7° Exploration recto-abdominale bi-manuelle combinée au massage,
femme debout.
C'est la répétition de l'examen vagino-abdominal décrit plus haut
avec cette différence que l'index est dans le rectum.
8° Exploration recto-vaginale, uni-manuelle, bi-digitale, femme cou-
chée.
L'index étant toujours dans le rectum, le pouce cherche la commis-
sure postérieure du vagin et pénètre dans ce conduit. Ce mode d'exa-
men est le seul par lequel on délimite bien certains utérus. Il est très
Règles générales. — Sommaire des modes d'exploration. 95
communément employé pour apprécier la réductibilité de cet organe et
pour ébaucher la réduction (fig. 19).
9° Exploration recto-va-
gino-abdominale bi-manuelle
combinée au massage.
L'index étant toujours
Fig. 19.
dans le rectum et le pouce
dans le vagin la main vient
à leur aide à travers les pa-
rois abdominales (fig. 20).
10° Exploration rectale et
recto-vaginale
uni-manuelle, uni
ou b1-dig1tale,
FEMME DEBOUT.
L'index étant
toujours dans le
rectum et le pouce
étant ou n'étant
pas dans le vagin,
on répète, pour
mettre la femme
debout, la manœuvre indiquée plus haut pour passer de l'explo-
ration vaginale ou vagino-abdominale dans le decubitus dorsal, à
l'exploration vaginale dans la station sur pieds. Les organes sont
plus accessibles dans cette attitude et la pénétration est plus pro-
fonde par ce procédé. C'est le seul qui permette de dépasser le
96
Recherche de la panniculite.
fond de certains utérus (fig. 21).
11 est fort utile pour l'ébauche
des réductions.
Tel est le sommaire des
modes d'exploration, tels sont
les principes fondamentaux,
les règles et procédés de la mé-
thode. Mettons-les en pratique
pour la topographie des or-
ganes abdominaux pelviens et
de leurs lésions.
EXPLORATION DU PANNICULE ADIPEUX ET DE LA SANGLE MUSCULO-
APONÉVROTIQUE ABDOMINALE.
Recherche de la cellulite sous-cutanée panniculite et de la
myo-cellulite.
La malade étant couchée, faites successivement dans l'hypochondre,
dans les flancs, à l'épi et à l'hypogastre, dans les régions iliaque et
Fig. 22.
périombilicale, une série de plis que vous palperez entre le pouce et
l'index de vos deux mains (fig. 22).
Recherche de la panniculite. 97
En cas de cellulite sous-cutanée ou panniculite, vous trouverez l'une
ou l'autre de ces régions douloureuse, dure, empâtée. L'œdème est dif-
fus ou circonscrit; il peut rester diffus ; mais, d'ordinaire, quelques
séances de massage suffisent pour mettre à découvert, si on ne les a
pas trouvés d'emblée, des noyaux pâteux ou durs, qui varient de la
grosseur d'une noix à celle d'un grain de millet, et qui sont épars ou
agglomérés dans le tissu conjonctif adipeux sous-cutané.
Ces noyaux sont douloureux, très douloureux et même atrocement
douloureux. Quand on les saisit, la malade, si courageuse qu'elle soit,
pousse parfois un cri et les larmes jaillissent. J'en ai vu qui se mor-
daient les doigts, comme certaines parturientes, pour garder le silence.
J'ai également constaté l'état syncopal et des accidents hystériformes,
mais par exception.
Beaucoup d'affections ont été et peuvent être confondues avec la cel-
lulite abdominale quand on ne la connaît pas. Dès qu'on la connaît le
diagnostic devient facile.
La contraction que la douleur et une instinctive défense provoquent
dans les muscles sous-jacents simule des tumeurs profondes. Les
exemples de tumeurs qui s'évanouissent sous le chloroforme sont pro-
bablement des cas de cellulite avec contracture musculaire. Le médecin,
constatant la disparition subite de la tumeur, conclut qu'il n'y a rien
qu'une névralgie sine materiâ. La malade continue à souffrir de ce
rien qui peut faire d'elle une percluse ou une impotente.
Les névralgies Iombo-abdominale et iléo-lombaire de Beau et Valleix
sont causées par la cellulite.
Tous les organes de la cavité abdominale ont été, sans nul doute,
soupçonnés dans des cas où la douleur avait son point de départ dans
une panniculite ou une myo-cellulile. Elle a notamment été confon-
due avec les altérations de l'utérus et des annexes , mais elle est sou-
vent une de leurs complications, elle en dérive huit ou neuf fois sur
dix, car toute affection génitale s'accompagne de troubles circulatoires,
abdominaux, et la cellulite est engendrée par les troubles circula-
toires.
Quand vous aurez découvert les signes palhognomoniques de la cel-
lulite sous-cutanée dans les parois du ventre, cherchez-la sur d'autres
points du corps, aux faces interne et postérieure des cuisses, au pli
de l'aine, h la région lombaire', au-dessus des (''plues scapulaires et à la
7
98 Le gros ventre signe pathognomonique de la
vaso-dilatation abdomino-peivienne.
nuque où je l'ai vue liée à des migraines rebelles qui ont disparu
avec elle.
La myo-cellulite, affection de même nature que la panniculite, mais
développée, je suppose, dans le tissu connectif des faisceaux muscu-
laires,n'est point diagnostiquable par le même procédé que lapanni-
culite, au moins pour les muscles de la sangle abdominale, parce qu'on
ne saurait les saisir dans un pli. Elle se révèle au palper, à condition
que la graisse ne soit pas trop épaisse, par de petits noyaux durs,
siégeant d'ordinaire au creux épigastrique, par la douleur spontanée
prêtant à la confusion avec les gastralgies et par la roideur et contrac-
ture des droits de l'abdomen au voisinage de leur insertion sterno-
chondrale.
EXPLORATION DE LA GRANDE CAVITE SPLANCHN1QUE
ET DE SES VISCÈRES
Intestin, estomac, foie et rein.
In'testix. — L'accroissement de volume du ventre, qui n'est dû ni à
quelque importante tumeur, ni à la grossesse, ni à l'adiposité, est
causé, soit par un épanchement ascitique, soit par l'uccumulation des
gaz, soit par un état particulier de l'intestin que je qualifie d'hyperé-
mique.
Je n'ai à décrire dans ce livre ni la fluctuation, ni le ventre de batra-
cien, ni le tympan isme ; mais je m'arrête à Phyperémie. C'est un phé-
nomène bien connu, mais non catalogué, et souvent mal interprété,
que \egros ventre des femmes. Les accouchées plus ou moins récentes,
qui ne nourrissent point et ne sont pas menstruées, les multipares et
les primipares dont les parois ont perdu la tonicité, les filles et les
femmes mal réglées, celles fj u i sanglent leur corset, la plupart des dys-
ménorrhéiques, presque toutes les malades y sont sujettes. Le signe
pathognomonique de cette vaso-dilatation ou paresse du courant san-
guin est d'abord l'augmentation de volume constatée par la femme. Cette
augmentation est tantôt intermittente, tantôt continue avec exacerba-
Les viscères de caoutchouc. — Justification de
la qualification d'hyperémique, appliquée au gros ventre.
tion périodique. C'est ensuite une résistance élastique qui ne ressemble
point à la rénitence d'un liquide et est souvent confondue avec la
défense involontaire par contraction musculaire ou avec le tympa-
nisme. Rien de plus impatientant qu'elle, car ne trouvant à la percus-
sion ni liquide, ni gaz pour expliquer l'impossibilité de déprimer
profondément les tissus, de vaincre cet obstacle sans cesse renaissant,
qui cède tout d'abord à la façon d'un ballon de caoutchouc, puis arrête
la main, le médecin accuse la malade de mal respirer, s'épuise en
efforts, se fâche et pénètre de moins en moins, car la femme, à laquelle
il fait mal, se protège instinctivement en tendant la paroi abdomi-
nale, ou en immobilisant plus ou moins son diaphragme.
Ainsi non seulement l'hyperémie fait grossir le ventre, sensation
perçue par la malade, mais elle donne aux viscères un volume ou une
consistance qui empêche de les déplacer ou de les aplatir, sensation
perçue par l'explorateur.
L'hyperémie a donc un signe subjectif, le volume de l'abdomen, et
un signe objectif, les viscères de caoutchouc.
Elle se manifeste ou s'exagère au moment des molimens. Par consé-
quent elle coïncide avec les vaso-dilatations génitales qui, elles-mêmes,
s'accompagnent d'induration ligamentaire. Elle s'évanouit ou diminue
au moment où disparaissent les vaso-dilatations génitales et où les liga-
ments s'assouplissent, c'est-à-dire après les molimens vers le quatorzième
et le vingt-sixième jour, époque où la circulation abdomino-pelvienne
est activée. Puisque la stase des courants sanguins utéro-annexiels en-
traîne l'épaississement, l'infiltration, la roideur des ligaments, et leur
accélération, l'amincissement, le dégorgement, la souplesse de l'ap-
pareil suspenseur, il est logique d'assimiler les viscères aux ligaments
et d'admettre qu'ils sont tantôt épaissis et résistants, tantôt minces et
dépressibles suivant l'état de leur circulation. C'est ainsi que je justifie
le terme hyperémie.
L'hyperémie se reconnaît à l'impossibilité de l'exploration bi-ma-
nuelle, la femme respirant bien, les parois étant souples, la fluctuation
et le météorismenuls. L'encombrement du cul-de-sac postérieur par l'u-
térus dévié, l'exagère. Il faut se borner au toucher pour l'examen des
organes pelviens et remettre la palpation à plus tard ; mais « ce plus
tard » peut se faire longtemps attendre, si l'hyperémie est permanente
100 Nouveau signe de probabilité de la conception.
Interprétation du proverbe : à ventre plat enfant il y a.
Explication de la périodicité
du bien-être et des malaises au cours de la gestation,
et de la légèreté abdominale à son issue.
avec exacerbations périodiques et non pas temporaire. J'ai attendu
maintes fois des semaines, avant que ma main pût descendre dans la
fosse de Douglas et accrocher le fond d'utérus rétroversés, au-dessus
desquels s'étalait l'intestin hyperémié ; mais un massage quotidien,
patient, bien conduit, finit par assouplir, aplatir et déplacer les « vis-
cères de caoutchouc ».
Le phénomène que je viens de décrire donne la clef d'un ancien et
jusqu'à présent incompréhensible proverbe : à ventre plat enfant il y
a. Eu effet, quand la gestation débute, la circulation est accélérée, les
tissus sont assouplis, et le ventre diminue, comme à la veille des
règles et à l'issue du premier molimen. Le même phénomène complète
l'interprétation du fait bien connu de la légèreté abdominale, à l'issue
de la grossesse, quand le ventre diminue, par engagement de la région
fœtale. Lui seul explique les alternatives et la périodicité du bien-être
et des malaises, au cours de la gestation.
Le ballonnement du ventre avec ou sans pesanteur, signe sub-
jectif de l'hyperémie ou stase, coïncidant avec un retard menstruel,
a pris, à mes yeux, une légitime, quoique relative, valeur diagnosti-
que. La grossesse est en pareil cas improbable. Le retard est accidentel.
Au contraire, si les signes de vaso-dilatation sont nuls, si l'époque
passe pour ainsi dire inaperçue, et plus encore se fait remarquer par
la diminution de volume du ventre, par une sensation de légèreté par-
ticulière, la grossesse est probable. Ce symptôme est surtout appré-
ciable chez les femmes sans lésions génitales dont la menstruation
s'annonce d'ordinaire par des malaises généraux et locaux. Chez les
malades, les stases avec poussées périodiques reparaissent assez vite et
constituent même pour plusieurs une menace d'avortement que la
kinésithérapie supprime ou atténue.
On peut constater chez les malades atteintes de péritonite généralisée
le phénomène de l'hyperémie et de la parésie intestinales poussé à
l'extrême. Compliqué de tympanisme, il transforme le ventre en une
sorte de ballon qui s'affaisse par l'amendement des symptômes con-
gestifs, et prend une consistance de gelée tremblotante de bon augure.
En gynécologie, le cas le plus curieux, et le plus démonstratif — car
Exemple de parésie démontrant la valeur 101
diagnostique et curative du traitement kinésique.
Estomac. — Variétés d'origine de la doujeur épigastrique.
on explorait l'intestin presque directement — que j'aie vu de la parésie
intestinale, est celui d'une femme atteinte d'oophoro-salpingite avec
péritonite localisée; le cul-de-sac vaginal postérieur était distendu
par une anse grêle dilatée. Sans le massage dont ce fait permet
d'apprécier la valeur diagnostique, cette femme serait morte, car nous
étions, le chirurgien et moi, à la veille d'ouvrir cette énorme poche,
lorsqu'elle devint réductible à la suite du massage. On le continua,
elle disparut. En même temps le ventre s'assouplissait, s'affaissait.
Tel est l'un des effets du retour de la circulation rhytmée sous l'in-
fluence du traitement kinésique. Je parlerai ailleurs d'autres effets dus
à l'irrigation régulière des tissus: retour à la vitalité, résorption pro-
bable des jeunes adhérences.
La partie droite du gros intestin (cœcum et colon) se ressent parfois
des altérations génitales ou du moins coïncide avec elles ; mais ces
altérations sont ordinairement liées à la ptôse du rein. J'en parlerai à
propos de cet organe.
Estomac. — Vous trouverez souvent l'estomac dilaté, flatulent ou
formant poche avec résidus liquides qui clapotent. Cette poche sous-
pylorique est tantôt permanente; quelle que soit l'heure à laquelle on
examine, près ou loin des repas, on la trouve; tantôt passagère, aug-
mentant avec la constipation, disparaissant avec elle, ou lorsque les
aliments sont digérés sans peine, soumise enfin à des variations que
régissent les molimens et l'état général.
Ne confondez pas la douleur épigastrique, spontanée ou provoquée,
avec la gastralgie proprement dite. Explorez la région supérieure des
muscles droits et le pannicule adipeux. La cellulite sous-cutanée dont
vous saisirez le semis de grains durs, entre le pouce et la pulpe des
doigts en formant tins plis à la peau, et plus souvent la myo-cellulite
reconnaissable à la tension douloureuse de la partie supérieure des
muscles droits, peuvent être la cause de la souffrance et l'estomac
proprement dit y être étranger. Pour trouver la myo-cellulite faites
prendre à la femme l'attitude commune à l'exploration et au massage,
dans le but de favoriser le relâchement des muscles abdominaux ou
tout au moins de réduire leur tension au minimum, puis très douce-
mont déprimez le creux épigastrique avec les quatre doigts réunis,
102 Examen du foie et du rein.
Concomitance de leurs lésions et des altérations génitales.
et vous sentirez les faisceaux musculaires roidis comme des cordes. Au
contraire, si cette roideur n'existe pas et si par conséquent la panse
seule est en cause, pour l'explorer, faites travailler séparément les
doigts des deux mains en allant de l'appendice xyphoïde à l'hypo-
chondre et au flanc gauches. Ce mode d'exploration est en même
temps un massage, comme tous les modes d'exploration d'ailleurs.
Foie. — L'examen du foie se fait par les procédés ordinaires de percus-
sion etdepalpation. Je n'ai pas encore entrepris les recherches que je me
propose de faire au sujet des variations de volume de la glande hépati-
que, mais leur existence et leur périodicité me semblent très probables.
En tous cas il est hors de doute que la sécrétion biliaire de certaines ma-
lades est modifiée au moment des molimens et détermine des accidents
gastriques et intestinaux, pour lesquels on ordonne des cures d'eaux
minérales plus ou moins efficaces, parfois nuisibles. La véritable cause
de ces crises hépatiques est la stase circulatoire abdomino-pelvienne à
la suite de lésions ou déplacements utéro-annexiels souvent minimes.
Dès ({uo la kinésithérapie a régularisé le cours du sang, les crises
s'amendent puis disparaissent.
Rein. — Les déplacements du rein et surtout du rein droit sont très
fréquents. Toute exploration gynécologique sans recherche de la ptôse
rénale est incomplète ; et la constatation de cette ptôse doit suggérer
l'idée d'une altération génitale. L'interrogatoire et le toucher en four-
nissent maintes fois la preuve.
Cherchez donc le rein mobile chez vos malades et quand vous l'aurez
trouvé, sachez 1° si ce rein est altéré ou non, ce que le mode et l'as-
pect de la sécrétion urinaire vous apprendront; 2° si ce rein, même sain,
même fonctionnant bien, n'augmente pas de volume et ne devient pas
sensible lors des molimens; 3° si le cœcum et le colon ascendant ne se
modifient pas aussi de même façon à pareille époque.
Rappelez-vous que le decubitus latéral gauche facilite quelquefois
beaucoup l'examen du cœcum et des annexes droites par le toucher et
le palper associés au massage. Quand vous observerez cette chaîne
d'accidents soyez sûrs que la lésion uléro-annexielle en est le principe
ou en tous cas l'entretient, car on ne saurait dire quel organe débute
dans cette série pathologique.
Les altérations de l'appareil génital que j'ai le plus communément
Coïncidence de la ptôse rénale, de la cellulite 103
péri-cœcale et des altérations ou déviations utéro-
annexielles droites.
observées sont : i° la déviation de l'utérus rétro ou latéro ou rétro-laléro-
versé ou fléchi à des degrés divers, du côté droit ; 2° l'augmentation de
volume d'abord périodique et passagère, puis permanente avec exacerba-
tions moliminaires de la trompe droite et de l'ovaire correspondant ; 3°
l'infiltration avec contracture ou rétraction, et altération concomitante
du tissu conjonctif (cellulite) du ligament large droit tirant l'utérus et
l'assujettissant dans sa position vicieuse.
La ptôse rénale, la tuméfaction du colon ascendant et du cœcum,
de la trompe et de l'ovaire droits, avec déviation utérine du même
côté représentent une manifestation complexe de l'affection que j'ai
décrite sous le nom d'oedème douloureux ou cellulite. Ptôse, tumé-
faction, déviation, s'exagèrent périodiquement au moment des moli-
mens, avec prédominance de la congestion, sur l'un ou l'autre des
organes atteints, et non pas, — en général du moins, — égale répartition
à chacun d'eux. Ainsi est expliquée la contradiction apparente d'avis
médicaux donnés cependant par des hommes d'égale compétence, dont
les examens n'ont pas été faits le même jour et demeurent par suite
incomplets quelque soin que les uns et les autres y aient apporté.
Pour la recherche du rein mobile, voici quels procédés j'utilise : la
femme étant dans la situation habituelle au massage et à l'exploration,
je saisis le liane à pleine main, pouce en avant et je dis à la malade de
respirer largement. Si le rein est mobile, mais non disloqué, il s'abaisse
au moment de l'inspiration et s'engage dans l'anneau formé par la
main qui empoigne le flanc. Pendant l'expiration il remonte. S'il est
disloqué, je le cherche dans les régions iliaque, ombilicale et dans le
flanc, par la palpation. Celle-ci est pratiquée avec la main droite ou
gauche, l'autre occupant toujours le flanc mais sans l'empoigner, sou-
levant par derrière les tissus pour porter l'organe déplacé à la rencontre
des doigts qui palpent; manœuvre utile si le rein est sus-jacent, illu-
soire s'il ne l'est pas. Le decubitus latéral facilite parfois les recher-
ches. Ces procédés sont simples et en général efficaces, mais on les
perfectionnera beaucoup, je n'en doute pas, par l'étude des travaux jus-
tement réputés de Glénard.
Ne vous fiez ni au volume ni à la sensibilité du rein mobile ou dis-
loqué pour juger son intégrité ou son altération. Ce volume et cette
104
Œdème douloureux des parois vaginales
sensibilité sont assez souvent dus à Phyperémie el subissent d'une
semaine à l'autre des variations en rapport avec les molimens. Faites
donc des explorations quotidiennes suivies et nombreuses et étudiez
au jour le jour pendant un mois la sécrétion urinaire.
EXPLORATION DU VAGIN
La vue ne suffit pas plus pour l'exploration du vagin que pour celle
du col utérin. Le toucher uni-digital indexiel est indispensable. Il ren-
seigne sur la brièveté, la longueur, la souplesse, l'induration ou em-
pâtement, la fermeté élastique, le relâchement, les cicatrices, les tu-
meurs des parois, la contracture de l'orifice ou vaginisme, et les
anomalies. Le tissu conjonctif pérî-vaginal peut être envahi par la cel-
lulite. Rare dans les parois latérales, elle est assez fréquente dans l'épais-
seur de la voûte ou paroi antérieure. Vous la reconnaîtrez aux trois
caractères suivants : douleur, empâtement, induration. Déprimez dou-
cement les parois à droite et à gauche, vous aurez la sensation d'infil-
tration diffuse, d'épaississement, et la femme se plaindra. C'est bien
dans les parois que le mal siège et non dans les organes voisins, car le
traitement rendra à la texture vaginale son élasticité, sa souplesse, son
épaisseur normales, alors que les organes voisins, simultanément en-
vahis d'ordinaire, seront encore indurés et douloureux.
Il n'en est pas de même de la cel-
lulite de la voûte; l'intime union
d'une portion de l'appareil urinaire à
cette voûte fait que dans cette région
la cellulite est à la fois vaginale, péri-
vésicale, et surtout péri-sphinctéro-
uréthrale. On ne guérit pas l'une sans
l'autre.
Recourbant l'index en crochet,
main en supination (fig. 23), vousre-
connaîtrez la cellulite de la cloison
vagino-vésico-uréthrale, à la tension
de la voûte, à son induration, à la souffrance provoquée par de légères
pressions à droite et à gauche de l'urèthre.
Fig. 23.
Direction et situation de l'utérus 105
Aces signes s'ajouteront ceux de la cellulite péri-uréthro-vésicale qui
seront décrits au paragraphe de l'exploration de la vessie.
EXPLORATION DE L UTERUS
On doit cerner entièrement l'organe, le tenir entre les deux mains,
comme le représentent les figures de cet ouvrage ; on y arrive toujours à
la longue, dès la première séance, quelquefois.
La méthode affinera singulièrement vos sens, sur la direction, la
situation, la mobilité, le volume, la consistance de l'utérus, toutes
choses que je vais examiner.
Direction et situation* normales. — L'utérus normal, non gravide,
dans un bassin normal, occupe la cavité pelvienne. Il est médian ou
très peu incliné à droite, fortement incliné en avant, la vessie étant vide.
Dans ce cas le fond même, dans le decubitus dorsal, regarde et touche
la face postérieure et le bord supérieur du pubis. Le col est dirigé vers
la concavité sacrée. L'anté-inclinaison n'est pas rectiligne; c'est une
anté-courbure par flexion légère du corps sur le col (fig. 2i).
Cette disposition offre, surtout chez
les multipares, des variantes qui con-
sistent dans la fermeture plus ou moins
prononcée de l'angle de flexion, ou au
contraire dans son ouverture jusqu'à dis-
parition. C'est l'antéflexion et l'antéver-
sion normales.
Directions et situations anormales
ou vicieuses. — Indépendamment des Fig. 24.
déplacements momentanés auxquels la mobilité de l'utérus le soumet,
et qui disparaissent d'eux-mêmes par l'élasticité de l'appareil suspen-
seur, il en est d'autres, d'ordinaire permanents, quelquefois tempo-
raires, qui doivent être considérés comme des anomalies ou des vices,
non ([ne l'organisme en ressente toujours le contre-coup, mais parce
qu'ils indiquent une altération de l'appareil suspenseur, elle-même
permanente ou temporaire.
L'ectopie totale, cas dans lequel l'organe entier est tiré ou chassé
vers tel ou tel point du bassin, ou hors de lui, est exceptionnelle ; les
déplacements consistent d'ordinaire dans l'abaissement dans le pro-
106
Direction et situation de l'utérus.
Rapports respectifs du corps et du col.
lapsus avec issue partielle ou complète, et dans les déviations pro-
prement dites. Celles-ci ont pour critérium la bascule en avant ou en
arrière du corps et du col — anté et rétro- version s — ou du corps
Fis:. 25
Fig. 26.
Fis. 28.
Fig. 29. Fig. 30.
seulement — anté et rétrollexions, et dans les inclinaisons latérales —
latéro-versions. Les latéro-flexions n'existent pas, pour des raisons
analomiques faciles à comprendre. Habituellement les déviations anté-
rieures ou postérieures se combinent avec l'inclinaison latérale.
Rapports respectifs du corps et du col.
Variété de déviation non décrite : l'anté-rétro-position.
107
Les figures schématiques, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34 et
35 donnent l'idée de la variété des rapports respectifs du corps et
du col dans les anté et rétro-déviations (comparez avec la normale,
fig. 24).
Fiff. 31
Fis. 32
Fig. 33.
Fig. 34.
Fie. 35.
La figure 34 représente une variété de déviation non décrite, dans
laquelle l'antéflexion et la bascule en arrière du corps, ou tout au
moins de sa face postérieure sont associées.
J'ai observé plusieurs fois ces utérus recroquevillés comme des
108
Recherche du col utérin. — Abaissement fictif.
copeaux d'acier. J'appelle cette variété, anté-rétro-position. Elle est
d'ordinaire la conséquence de ce qu'on pourrait appeler paramétrisme
(communication au Congrès de Rome) et s'accompagne de contracture.
C'est par le toucher vaginal et rectal, uni ou bidigital (index et
pouce), simples ou associés à la palpation et au massage, qu'on se rend
compte de la direction et de la situation de l'utérus.
Toucher vaginal. — Cherchez avec la pulpe de l'index le col, à sa
place normale d'abord, ensuite ailleurs. Il peut occuper n'importe quel
point de la cuvette pelvienne depuis la concavité sacrée jusqu'à la face
postérieure du pubis. Le col se reconnaît non pas à la saillie du museau
de tanche, mais à l'orifice dont celui-ci est pourvu. C'est seulement
après avoir senti cet orifice que vous pouvez dire : le col est là. J'ai vu
un accoucheur des hôpitaux prendre le fond d'un utérus nullipare
rétro versé pour le col. La di-
rection de l'utérus était celle
qu'indique la figure 30, c'est-
à-dire diamétralement inverse
de la normale. Ce médecin
avait senti la saillie formée
par le fond, dur et de mé-
diocre volume, comme si l'or-
gane était unicorne. dans la
concavité sacrée et le corps
incliné en apparence en avant.
Les sensations étaient exactement celles de l'utérus antéversé. L'ori-
fice, cupule de nullipare, ou fente de multipare, est dont le seul
signe caractéristique du col.
La chute de l'utérus paraît souvent menaçante, quand l'utérus est
rétroversé. Tout l'organe semble abaissé, et le col est voisin de l'orifice
vulvaire, comme on le voit sur plusieurs de nos schémas, ce qui
fait croire à un premier degré de prolapsus. On y croit d'autant
plus que la femme se plaint souvent de pesanteur, et que cette pesan-
teur, symptôme de congestion, qui peut exister lors même qu'il n'y a
plus d'utérus (voyez l'observation de la préface), est considérée à tort
comme un signe de descente. Ne vous laissez pas tromper par ces ap-
parences. L'organe étant redressé, les ligaments assouplis par le mas-
sage et la circulation pnlvienne activée, la descente fictive disparaîtra.
Fig. 36.
Recherche du corps. 109
La situation et Ja direction du col étant reconnues, de deux choses
l'une : ou cette situation et cette direction sont vicieuses ou elles ne le
sont pas. Si elles le sont vous pouvez en inférer une situation et une
direction vicieuse du corps, qu'il faut cependant trouver; niais si elles
sont normales ou à peu près, vous n'êtes nullement autorisé à conclure
que la situation et la direction du corps le sont aussi.
Donc dans tous les cas cherchez le corps en explorant successivement
les culs-de-sac vaginaux suivant les règles classiques. Or, si à une direc-
tion et une situation à peu près normales du col se joint la liberté des
culs-de-sac, vous n'êtes encore nullement en droit de conclure que le
corps n'est pas dévié et que sa situation et direction se rapprochent de
la verticale. Donc l'exploration bimanuelle est toujours nécessaire soit
pour confirmer le toucher vaginal, soit pour le rectifier, soit pour y
suppléer.
Toucher vaginal et palpation abdominale associés au massage. —
Mettez l'index vaginal dans le cul-de-sac antérieur sur le col, ou à côté
de lui dans les culs-de-sac latéraux, si vous présumez l'antéposition ou
la verticalité du corps, dans le cul-de-sac postérieur derrière le col si
vous présumez la rétroposition. Avec la main libre exercez des frictions
circulaires brèves et légères autour de la région que l'utérus occupe
d'après votre sentiment. Si le pannicule abdominal est épais ou dur,
faites précéder les frictions circulaires d'une malaxation de la paroi
saisie à poignée entre l'éminence thénar et la pulpe des doigts.
Entrecoupez les frictions circulaires de vibrations brèves exécutées sur
le bas-ventre avec la paume posée à plat çà et là, et déprimant avec
légèreté les tissus.
Au cours des frictions circulaires et des vibrations précédées au be-
soin de malaxation, votre index gauche sert d'explorateur et de guide
mais non de soutien aux organes puisque vous ne cherchez pas encore
à les saisir. Il guette l'assouplissement des tissus, la mobilisation
relative de ces organes, une sorte de tremblement du paquet viscéral
qui en général mais non toujours (fixations, infiltrations), ne tarde pas
à se produire. Une ou deux minutes de massage bien conduit suffisent
en règle. Autrement remettez le diagnostic aux séances ultérieures.
Contentez-vous de l'approximation révisable du toucher vaginal ou
rectal simples.
Dès que vous avez perçu cette détente à laquelle je faisais allusion,
110 Méthode pour diagnostiquer la situation physiologique
de l'utérus. — Erreur fréquemment commise dans
cette appréciation.
que votre index se fixe de préférence dans un cul-de-sac latéral et sou-
lève, sans force, les tissus. Simultanément la main libre déprime au-
dessus de cet index avec douceur, peu à peu, et toujours en décrivant
des cercles, la sangle abdominale.
Si vous parvenez ainsi à percevoir la sensation d'un corps qui, placé
entre vos mains, transmet à l'index gauche les mouvements imprimés
par la pulpe des doigts qui palpent, ce corps est l'utérus ; mais cela ne
suffit pas. 11 importe de savoir si vous en tenez les deux bouts, col et
fond. Pour le col il n'y a pas d'erreur possible, puisque vous avez
senti l'orifice ; mais pour le fond, à quoi le reconnaître? Il faut unemé-
thode. Com-
bien de mé-
decins, ayant
saisi entre
l'ombilic et la
symphyse un
corps que le
toucher com-
biné au pal-
per fait ballot-
ter, sont per-
suadés que
l'utérus est
antéplacé ou
vertical, et se
trompent. En
réalité, ce
n'est pas le
fond mais la
partie supé-
rieure de la
face antérieure du corps d'un utérus dont le fond est recourbé en ar-
rière, et forme un sac mou. Regardez la fig. 35 de mes schémas utérins
et la possibilité de cette erreur très commune vous sautera aux yeux.
J'insiste beaucoup sur cetle faute que représente la fig. 37.
Fig. 3"
Méthode pour diagnostiquer la situation physiologique
de l'utérus.
111
Donc quand vous avez saisi le corps qui ballotte et qui est l'utérus,
conformez-vous à la méthode suivante : faites glisser l'index qui touche
dans le cul-de-sac antérieur sur le prolongement du col, et palpez au
ras des pubis, derrière les os. Si la sensation de mouvement commu-
niqué persiste, alors, selon toute vraisemblance, vous tenez le fond
sur la main. Un léger massage le fera durcir et accusera sa forme
caractéristique. Pas toujours cependant. En conséquence que vos sen-
sations soient nettes, vagues ou nulles, et quel que soit le point de la
voûte pariétale où vous croyez percevoir le fond de l'utérus, cherchez
immédiatement, par le
palper et le massage, le
vide caractéristique, le
locus minoris resisten-
tiœ qui existe toujours
derrière l'utérus anté-
placé ou vertical, et
creusant doucement cet-
te fosse remplie par les
anses intestinales dê-
pressibles, saisissez l'is-
thme utérin ou même
le col entre l'index qui
louche et la pulpe des
doigts quipalpent, main
en pronation, ou en su-
pination comme le re-
présente la fig. 38.
Si vous ne percevez
pas ce vide, ce locus mi-
noris resistentice, et si cependant vous croyez avoir sous les doigts le
lond de l'organe vertical, ou incliné en arrière, exécutez la manœu-
vre suivante — pression redressante (Brandt) — tension de la paroi
vaginale antérieure et pression péritonéale antérieure (Stapfer) —
main libre ou pronation, ongles tournés vers la face postérieure du
pubis, pulpe vers ce que vous considérez comme la face antérieure
utérine, déprimez les tissus lentement, en vous y reprenant plusieurs
Fig. 38.
112
Pression redressante.
fois pour descendre plus bas chaque fois. Creusant ainsi la fosse vési-
cale vous atteindrez la face antérieure du col. Cela ne suffit pas. Il
faut atteindre votre index gauche et que les doigts le heurtent ou
soient presque en contact (fig. 39).
Fig. 39.
A lois que voire index gauche, sans lâcher le col, s'abaisse d'une quan-
tité suffisante pour que la main libre déprime la paroi vaginale anté-
rieure, aussitôt, si l'utérus est incliné en arrière (fig. 39) sans rétro-;
flexion du fond (Cig. 3*3), ou s'il est vertical, la pulpe des phalangettes;
Pression redressante. — Utilité du toucher rectal et
recto-vaginal associé au palper et au massage,
pour le diagnostic de la situation utérine.
113
et phalangines percevra la face antérieure de l'organe qui s'inclim
vers elle (fig. 40).
Fig. 40.
Retirez brusquement la main et l'utérus, comme tiré par un ressort,
viendra choquer l'index vaginal en se couchant sur lui.
Ouand la main éprouve, au lieu de la sensation de vide postérieur,
colle d'un obstacle, d'une résistance, même sans délimitation possible
d'une forme utérine quelconque, l'utérus est vraisemblablement très
incliné en arrière ou son fond recourbé comme unecornue,ce fond étant
dans l'un et dans l'autre cas trop haut pour être senti dans le cul-de-
8
114 Utilité du toucher rectal et recto-vaginal
associé au palper et au massage, pour le diagnostic
de la situation utérine.
sac postérieur du vagin (fig. 29 et 35). Alors le toucher vaginal combiné
au palper est insuffisant pour le diagnostic de la direction et de la situa-
tion de Futérus et on est obligé de recourir au toucher rectal ou recto-
vaginal toujours combiné avec le palper et le massage.
Toucher rectal uni-digital et recto-vaginal bidigital associé
au palper et au massage.
La voie rectale est la seule par laquelle on puisse parcourir la face
postérieure et le fond des utérus rétrodéviés, quand la bascule en
arrière est aussi complète que possible, ou au contraire quand elle est
très incomplète, le fond occupant une position relativement élevée dans
la concavité sacrée, comme le représente la fig. 41.
Introduisez l'index dans
le rectum. Dépassez le
sphincter supérieur, anneau
contractile représenté sur
la fig. 41. Sachez qu'il est
parfois si haut situé ou si
bien clos qu'il vous échap-
pera, votre doigt parcourant
en vain l'ampoule rectale et
butant contre les parois
comme il bute par le vagin
au fond des culs-de-sac.
Alors vous perdrez une par-
tie des avantages du toucher
rectal ; vous ne pourrez con-
tourner le fond; mais vous
sentirez toujours une plus
ou moins grande portion delà face postérieure.
Chemin faisant, si le col n'est pas trop haut dévié vers la symphyse
pubienne, vous l'aurez senti au passage à travers la cloison recto-vagi-
nale. 11 appuie sur le rectum et chez les multipares vous distinguez
I orifice à travers la paroi; mais chez les vierges, lorsque vous serez
réduit à l'exploration rectale, il arrive, l'utérus étant renversé, qu'on
ne puisse distinguer le fond du col parce que l'orifice (cupule) peu
Fi.-. 'A
Méthode recto-vaginale bidigitale.
115
distinct échappe. On est d'autant plus enclin à confondre les deux
extrémités de l'organe et à prendre le col pour le fond, le fond pour le
col, que celui-ci, conservant les caractères de lapubescence, sera parfois
plus volumineux que le corps (Qg. 42). Les annexes en ce cas éclaire-
ront quelquefois la situation ; mais quelquefois seulement.
Fig. 42.
Il arrive même chez les femmes, nulli, uni ou multipares, quoiqu'on
ait déterminé la place du col par un toucher vaginal préalable, de se
demander, lors de l'exploration rectale, si le doigt rencontre le col ou le
corps, l'orifice restant indistinct à cause de l'épaisseur de la cloison.
Ayez alors recours au toucher recto-vaginal bi digital.
La voie recto- vaginale est la seule par laquelle un segment plus ou
moins considérable de l'utérus puisse être saisi dans la pince vivante
que forment le pouce et l'index. L'index étant dans le rectum, faites
glisser le pouce dans le vagin et avec sa pulpe, placée dans le cul-de-
sac antérieur, agrippez le col, saisissez et palpez l'organe entre vos
deux doigts. Cette méthode n'est utile et praticable que si l'utérus est
bien situé ; autrement les doigts ne peuvent agir qu'isolément. On est
obligé en effet, quand l'utérus est élevé, de retireren partie l'index pour
faire pénétrer le pouce profondément jusqu'au col, ou de retirer en
|» nie le pouce pour parcourir, avec l'index, la plus grande étendue
possible de la face postérieure du corps.
Toutes les méthodes ci-dessus décrites sont bonnes, aucune n'est
souveraine. Elles se complètent et enles combinant vous arriverez,
dans la majorité des cas, à fixer votre opinion sur la situation et di-
rection de l'utérus.
116 Mobilité normale et anomale de l'utérus.
Immobilité. — Nature diverse des fixations.
Variétés par soudure, par sclérose, par infiltration
avec contracture.
L'exploration, dans la station sur pieds, permet de constater les
variations de positions dues à l'attitude. Certains utérus rétroversés
quand la femme est couchée sont antéversés quand elle est debout.
Vous pouvez également combiner le palper avec l'examen rectal uni-
digital ou recto-vaginal bi-digital. Je le répète, s'il n'est pas nécessaire
de mettre en œuvre, à chaque examen et pour chaque femme, tous les
genres d'exploration, ils rendent tous service, chacun suivant tel ou tel
cas, telle ou telle indication, et, ne l'oubliez pas, toutes fois queles orga-
nes seront déformés, soudés ou agglutinés, enmasses indistinctes, un
nombre indéterminé de séances d'exploration bimanuelle combinée
avec le massage sera nécessaire pour le diagnostic topographique.
Mobilité de l'utérus. — Le toucher vaginal simple, vaginal ou vagi-
no-rectal associé au palper et au massage renseignent, à ce sujet, très
exactement.
La mobilité normale se mesure à l'élasticité tonique. Soulevez,
poussez à droite, à gauche, en arrière, tirez en avant ou en bas tou-
jours doucement l'utérus. Bien suspendu, il reprendra, dès que vous
le lâcherez, sa situation et sa direction physiologiques, sans brusquerie,
comme un rameau flexible et non comme s'il était tiré par un ressort
d'acier, ce que l'on observe quand les attaches sont altérées.
La mobilité anomale consiste dans la disparition de l'élasticité et
de la tonicité, et se mesure à l'aisance avec laquelle l'organe dévié se
laisse remettre en position physiologique pour retomber promptement
dans sa situation première et vicieuse.
L'immobilité est causée par la fixation et caractérisée par l'impossi-
bilité de remettre l'organe in situ, ou même de le déplacer.
Le col peut être mobile etlecorps fixé, et inversement. La fixation est
définitive ou temporaire. Dans le premier cas il va soudure par adhé-
rences de la séreuse, ou rétraction par sclérose des ligaments. Dans le
second il y a infiltration, épaississement, œdème des ligaments avec con-
traction ou contracture de leurs fibres musculaires.
Il importe de savoir reconnaître ces diverses variétés dont la troi-
sième n'a pas été, que je sache, décrite avant moi.
La fixation par adhérence et soudure de la séreuse a pour cause des
Adhérence par soudure de la séreuse.
117
accidents aigus inflammatoires antérieurs dits pelvi-péritonitiques. J'ai
expliqué au paragraphe de l'interrogatoire combien il était difficile de
faire la lumière sur ce point, à cause de la confusion commise par les
médecins entre la pelvi-péritonite et les accidents subaigus de la cellu-
lite.
La fixation par rétraction des ligaments devenus scléreux peut être
elle aussi la conséquence d'accidents inflammatoires aigus; mais elle
est également produite, à la longue, par les accidents subaigus iion-
phlogogènes, qu'entraîne périodiquement, lors des molimens, la cel-
lulite chronique.
La fixation par infiltration, épaississemenl des ligaments avec con-
traction ou contracture des éléments musculaires, ne reconnaît pas
d'autre cause que la cellulite. Elle est le premier stade de modifications
qui peuvent aboutir à la rétraction des tissus par sclérose.
Comment diagnostiquer ces trois
variétés, par soudure, par sclérose,
par infiltration avec contracture.
La soudure rectale est la seule adhé-
rence utéro-viscérale qui puisse être
reconnue à coup sur, quelquefois
promptement, mais à condition qu'il
n'y ait pas complication d'adhérence
aux parois et que les ligaments larges
ne soient ni rétractés ni infiltrés et
contractures; complications qu'il faut
faire disparaître pour percevoir les si-
gnes pathognomoniques de la soudure
au rectum. Ces signes consistent dans
la mobilité de l'utérus aisément re-
dressable, mais entraînant avec lui le
cul-de-sac postérieur. De plus si la
soudure a une certaine étendue, plus
on amène l'utérus en avant, plus la
paroi rectale se tend et le tire en ar-
rière. Enfin lorsqu'on saisit par le toucher recto-vaginal-bidigital, le
col <'t le segment inférieur, entre le pouce et l'index, formant à ce
segment une sorte de tuteur, de pessairequi le tient en situation verti-
Fiîç. 43.
118 Rétraction et sclérose ligamentaire. — Contraction
contracture, infiltration. — Pseudo-adhérence.
cale, les doigts de la main libre ne peuvent pénétrer entre la face posté-
rieure de l'utérus et le rectum, qu'en refoulant la paroi antérieure de
ce conduit, et le fond utérin se recourbe en arrière, d'autant plus vite
que la soudure est plus étendue, l'utérus se pliant sur le bout de l'index
dont la pression maintient l'isthme. La fig. 43 représente cette saisie
recto-vaginale bi-digitale du segment inférieur, et le travail de sépa-
ration des deux organes.
Jusqu'à présent je ne connais pas de signe caractéristique des autres
soudures viscéro-utérines et utéro-épiploïques.
Vous ne distinguerez pas l'adhérence aux parois pelviennes par sou-
dure ou par brides (néo-membranes) de l'adhérence par rétraction des
ligaments sclérosés.
La confusion faite entre les néo-membranes et les rétractions liga-
mentaires s'explique par l'extraordinaire déformation des ligaments
rétractés. Les divers faisceaux du paramètre raccourci sont modifiés au
point d'être méconnaissables. On ne sait si le doigt palpe des brides
péritonéales ou les diverses cordes qui rayonnent à la base, au sommet
et sur la face postérieure des ligaments larges, déviés, indurés, coriaces.
Parfois, même sur la table de dissection, on s'y perd.
Bien différentes au contraire et aisément distinctes d'avec les adhé-
rences par soudures et néo-membranes, sont les adhérences par con-
traction, contracture, et infiltrations.
Je suppose que vous examinez une femme dont l'utérus est fixé. Pla-
çant un doigt derrière la face postérieure de l'organe, vous exécutez un
massage méthodique léger autour de lui au moyen de frictions circu-
laires accompagnées de vibrations multiples. Si vous sentez cet utérus
trembloter, il y a chance mais non encore certitude que vous n'ayez pas
à faire à des soudures ou à des néo-membranes, ou du moins que celles-
ci soient réduites à ces fines toiles d'araignée si communes sur le cada-
vre et celles-là à de simples agglutinations. Placez alors l'index sous le
ligament large infiltré et contracté. Massez-le soit par frictions circu-
lai ies avec la main libre, soit par effieurages avec l'index qui touche.
Sentez infiltrations et indurations fondre sous ce doigt. Quand l'assou-
plissement sera complet, redressez l'utérus par un des procédés décrits
ailleurs. Le diagnostic est fait. C'est une pseudo-adhérence. Infiltra-
tion, induration, déviation se reproduiront d'ordinaire quelques heures
L'utérus réductible peut paraître irréductible et 119
solidement fixé à un premier examen.
Le massage seul tranche la question.
plus tard. Vous recommencerez donc le travail à la séance suivante.
11 vous conduira au môme résultat confirmant pleinement le dia-
gnostic. Sachez cependant que vous pouvez échouer. Donc succès la
veille, échec le lendemain, ou l'inverse. Cette inconstance des résul-
tats s'explique comme l'aspect protétique des affections utéro-an-
nexielles par les poussées congestives périodiques sur lesquelles j'in-
siste tellement dans cet ouvrage. Cette congestion qui accroît l'indu-
ration augmente la contracture et donne toute apparence d'irréductibilité
à un organe que vous savez réductible, vous pouvez la produire artifi-
ciellement par des impatiences, ou des brutalités de main. Confiez à
un élève entreprenant et désireux d'arriver coûte que coûte à la réduc-
tion un utérus fixé de cette façon, il le rendra momentanément
irréductible ou très difficilement réductible, même pour votre main
légère et experte.
Concluez que vous n'êtes pas autorisé à affirmer la fixation définitive
d'un utérus irréductible à un premier examen, surtout si cet examen
se fait à l'époque des molimens, ou s'il succède à celui d'un impatient,
à plus forte raison d'un brutal. Brandt a dit avec raison : « certains
utérus semblent a 'priori solidement fixés et comme collés; en quelques
séances, en une seule même on les mobilise. »
N'aventurez donc pas vos paroles et demandez au besoin un nombre
indéterminé de séances pour trancher le diagnostic de la nature des
fixations.
Pour terminer je dirai : quand vous constaterez l'immobilisation uté-
rine, pensez toujours à la déformation ligamentaire (rétraction, con-
tracture, infiltration). Elle est plus fréquente et plus importante que
l'immobilisation par soudure ou adhérence, et souvent confondue avec
elle.
Elle est plus fréquente, car il n'y a guère de soudure et de néo-mem-
branes sans déformation ligamentaire ; au contraire il y a beaucoup de
déformations ligamentaires sans soudures ou néo-membranes. Elle est
plus importante, car on parvient, dans bien des cas, à disjoindre les
organes soudés, à allonger les néo-membranes, à faciliter la résorption
des jeunes adhérences, mais on ne rend pas leur élasticité aux ligaments
raccourcis quand ils sont transformés en tissu inextensible. La plus
120 Illusions sur le volume et la forme des utérus déplacés
grande fréquence et importance del'immobilisation due aux altérations
ligamentaires est encore prouvée par les échecs d'opérations qui ont
pour but de rompre les adhérences. Ces opérations réussiraient plus
fréquemment si la perte d'élasticité de l'appareil suspenseur, sa
rétraction, sa contraction, ses infiltrations entretenues par la chronicité
utéro-annexielle n'étaient pas la véritable source du mal. Leur valeur
thérapeutique m'a toujours semblé comparable à celle du traitement
de la métrite par le pansement de l'ulcère qu'elle entraîne.
Volume et forme. — Le seul procédé qui puisse donner une idée
précise du volume et de la forme de l'utérus est la palpation bi-manuelle.
Saisissez l'utérus entre vos deux mains, parcourez attentivement avec
celle qui est libre, à travers les parois abdominales les faces, les bords,
le fond, sans négliger aucun segment, aucune région et vous saurez
au juste à quoi vous en tenir. Un nombre variable de séances de mas-
sage seront, dans la majorité des cas, nécessaires pour arrivera l'as-
souplissement de tissus qu'exige un examen aussi complet. Le plus sou-
vent vous devrez vous contenter d'une appréciation sommaire, que les
examens ultérieurs démontreront exacte ou erronée.
En général on ne connaît au juste le volume et la forme de l'utérus
que si cet organe est en position normale, non seulement parce qu'il
n'est saisissable bi-manuellement que dans cette situation ; mais parce
qu'il n'a sa vraie forme et son vrai volume que s'il est antéversé. Quand
la situation de V utérus est anomale, il est, en règle, augmenté de vo-
lume etplus ou moins déformé, corps et col dans le prolapsus, corps
seulement dans les déviations. Il s'allonge, s'étale, forme sac, et
grossit souvent d'un bon tiers, ce dont vous vous apercevrez en cons-
tatant la diminution immédiate qu'il subit quand on le remet en
place. Ce retour instantané aux proportions pliysiologiques ou en
tous cas cette diminution dont Vantéversion est cause démontre com-
bien est approximative Vidée qu'on peut se faire du vrai volume et
delà vraie forme d'un utérus exploré en situation vicieuse, et combien
certaines hypertrophies sont illusoires. Attendez donc la réduction
avant de vous prononcer avec assurance sur la forme et le volume. La
forme d'un utérus normal non gravide et in situ, est celle d'une cale-
basse aplatie et son volume celui d'un œuf de poule, petit, moyen ou
gros, suivant le degré variable de congestion et l'état de nulli, primi
ou multiparité.
Remarques sur la forme et le volume de l'utérus 121
pendant la grossesse.
La longueur apparente du col peut varier comme celle
du corps, quand l'utérus est dévié.
Plusieurs de mes malades étant devenues enceintes au cours du trai-
tement que j'ai continué à dessein, j'ai cherché les modifications de
forme qui pourraient servir à caractériser la gestation débutante. Je
n'en ai pas trouvé. L'étranglement isthmique m'avait paru plus pro-
noncé d'avant en arrière et s'effacer au contraire sur les bords élargis,
étalés, mais dans un cas cette modification conforme au signe de llegar
a fait défaut.
Le volume varie pendant la grossesse non seulement avec l'âge et le
développement de l'œuf; mais suivant l'état de la circulation utéro-
ovarienne, certains utérus gravides ^infiltrant et s'œdématiant lors
des molimens .
De même pour les néoplasmes le volume ne correspond pas toujours
à celui de la tumeur proprement dite. Une coque œdémateuse l'aug-
mente d'un bon tiers au moment des poussées congestives.
Je devrais examiner ici l'augmentation de volume limitée au col
qu'a décrite ïluguier aux yeux duquel le prolapsus n'était le plus sou-
vent qu'une hypertrophie cervicale ; mais je n'ai eu l'occasion de l'ob-
server jusqu'à présent que dans quatre cas de chute non douteuse,
constatée sur des femmes adultes. Voilà pourquoi j'ai dit plus haut
que l'utérus abaissé était plus gros corps et col, tandis que le corps
seul, ou le corps surtout était augmenté dans la plupart des nom-
breuses déviations qui ont passé par mes mains.
Quant aux variétés de forme du col et de l'orifice, anomalies con-
génitales, malformations, modifications qu'entraînent la grossesse,
l'accouchement, altérations de la muqueuse et du parenchyme, que
perçoit le toucher et que le spéculum confirme, je les passe sous silence.
Elles sont décrites depuis longtemps dans les traités ; mais j'appelle
l'attention sur ce fait qu'il est impossible d'apprécier exactement la
forme du col et en particulier sa longueur sans le saisir entre le pouce
introduit dans le vagin et l'index dans le rectum de façon à explorer
la totalité du cervix.
Il importe de plus, pour être fixé sur la longueur réelle du col d'un
utérus dévié, de réduire le corps. La lèvre antérieure, dans certains cas,
semble très courte, comme rongée et réduite à rien tant que l'organe
122 La longueur apparente du col peut varier
comme celle du corps, quand l'utérus est dévié.
est rétrodévié. Le pouce (fig. 44) ne parvient pas à accrocher cette lèvre
même si le cervix est bas situé.
Dès que la réduction est ébauchée cette lèvre antérieure s'allonge et
retrouve ses vraies dimensions (fig. 45).
Fig. 45
Consistance. — La consistance de l'utérus normal adulte, non gra-
vide, et aux époques du mois où il n'y a ni règles ni menace de règles,
Consistance de l'utérus- — Variations périodiques. 123
Curieux exemple de mollesse passagère
excessive pendant la grossesse.
varie du col aux cornes, suivant la région qu'on palpe, et suivant l'état
de nulli ou multiparité. La définir est difficile car elle est toute dans des
nuances de fermeté et de mollesse, pour lesquelles la langue française
n'a pas de termes précis. La portion vaginale du col est de toutes les
régions la plus ferme. La supra-vaginale s'amollit au voisinage de
l'isthme où cette mollesse atteint le maximum, et envahit le segment
inférieur puis va diminuant jusqu'au fond, où la fermeté se retrouve
sans atteindre le degré de celle du col.
Dans les jours qui précèdent l'écoulement menstruel et à son début,
les nuancesdisparaissent ou s'effacent, parce que l'amollissement envahit
les régions fermes. Il en est de môme au début de la grossesse. Le doigt
perçoit en outre une résistance élastique qui trompe rarement les
accoucheurs, et que, pour ma part, je place dans la base des ligaments
larges, perçus à travers les culs-de-sac latéraux plutôt que dans l'utérus
même.
J'ai vu plusieurs fois dans des cas pathologiques ou subpatholo-
giques et une fois pendant la grossesse, le corps utérin tellement mou
qu'il se confondait avec les visceresambiants.il s'agissait d'une grossesse
du troisième mois, traitée parla kinésithérapie pour des hémorrhagies.
J'élevais, je massais et par conséquent je saisissais chaque jour l'organe
gestateur. Un jour, la veille ou l'avant-veille de celui où cette femme
aurait été réglée si elle n'avait pas été enceinte, il me fut impossible
de le découvrir quoique ma main déprimât en toute liberté paroi abdo-
minale et viscères. Le lendemain je le saisissais comme d'habitude et
ilse contractait sous ma main. Le fait a été signalé après la mort et la
rétention prolongée du germe ; mais, dans mon cas, celui-ci était vivant,
vécut, et se développa jusqu'au septième mois, époque où il fut expulsé
et succomba peu après sa naissance. L'utérus peut donc exceptionnel-
lement être mou comme un chiffon et indélimitable vers le troisième
mois delà grossesse.
La mollesse excessive s'observe assez fréquemment à l'état patholo-
gique ou sub-pathologique. C'est ainsi que l'utérus des femmes sujettes
aux méno et métrorrhagies est gros et mou le plus souvent. Cette
flaccidité est générale ou partielle. Le fond des utérus anté ou rétro-
fléchis donne fréquemment au doigt la sensation d'un sac vide, le reste
124 Induration des tissus utérins.
Procédé permettant de constater si les tissus indurés
sont dégénérés ou non.
du corps et le col conservant une consistance ferme. Réduisez ces
utérus et la fermeté envahira le fond qui diminuera en se contractant.
J'ai déjà insisté à maintes reprises sur cette particularité.
L'induration généralisée n'est pas plus rare sous les mêmes conditions
pathologiques ou sub-pathologiques, que la mollesse générale ou par-
tielle.
L'utérus des femmes sujettes aux méno ou métrorrhagies est par-
fois petit et dur. Libre et rigide, il se meut tout d'une pièce, le fond
allant directement en sens inverse de celui où le col est poussé. Le corps
de certains utérus rétro ou an té ver ses a parfois la consistance d'une
racine de chou. La persistance de cet état, même après réduction, est
un signe d'altération chronique du parenchyme. Pour savoir — et cela est
important — si cette altération est profonde, si les vaisseaux et les tissus
ambiants sont dégénérés, procédez de la façon suivante : Uantéversxon
existant, condition sine qnànon de l'expérience, à droite et à gauche le
long des branches descendantes du pubis et ascendante de Pischion sur
les parois vaginales au niveau des bulbes, exercez deux ou trois effleu-
rages en aplatissant légèrement ces plexus contre les os. Vous viderez
ainsi les veines du vagin. La vaginale s'anastomosant largement avec
l'utérine, le sang de cet organe viendra remplir les plexus que vous
aurez vidés et si son parenchyme n'est .pas irrémédiablement altéré.
l'utérus diminuera de volume et la succulence fera place à l'indura-
tion. Toutes les fois que l'organe a conservé sa forme de calebasse apla-
tie, vous pouvez espérer que les tissus ne sont pas dégénérés. Il n'en est
pas de môme s'il est globuleux, dur comme du caoutchouc, cartilagi-
neux ou pierreux, signe de l'état fibromateux diffus. Cependant ayez
toujours recours au procédé que je viens d'indiquer; c'est une excel-
lente pierre de touche, quand, je le répèle, l'utérus est in situ. Il ne
réussitpas en cas de rétrodéviation. Alors ayez recours au massage pour
connaître la nature de l'induration et sa curabilité.
La consistance pierreuse avec déformation simultanée s'observe dans
les anciennes déviations. Elle peut faire porter un diagnostic grave, ce-
lui de carcinome du corps. Si le col est indemne, et partant l'erreur pos-
sible, usez du massage. Dans le cas où vous aurez à faire à une lésion
curable un jour viendra où vous sentirez la consistance se modifier et
Les annexes doivent être saisies et cernées 125
comme l'utérus.
devenir succulente. Il m'est arrivé, après avoir refusé de traiter à Bau-
delocque une femme dont l'utérus était rétroversé, volumineux, dur
comme un cartilage, avec tumeur droite, oophoro-salpingienne, et qui
présentait le symptôme alarmant d'une cachexie déjà avancée, de me
raviser et d'entreprendre le traitement, parce qu'on m'affirma que
cette cachexie n'était qu'apparente et datait d'un séjour prolongé en
pays chaud. J'ai eu la satisfaction, après quatre ou cinq semaines de
kinésithérapie, de sentir la consistance utérine se modifier, de cartilagi-
neuse devenir dépressihle, bien que dure encore, de voir la malade
reprendre ses forces, marcher et engraisser. Encore un exemple de la
valeur diagnostique de la méthode.
Sensibilité. — L'utérus normal est insensible, sauf au niveau de
l'isthme quand on le presse d'avant en arrière ; cette sensibilité est donc
plutôt ligamentaire qu'utérine. Elle cesse dès qu'on diminue la pres-
sion.
EXPLORATION DES ANNEXES
Trompes. — Ovaires. — Ligaments
Les annexes sont constituées par le paramètre, et comprennent non
pas, comme on l'entend d'ordinaire, les trompes et les ovaires, exclusi-
vement, mais les trompes, les ovaires et les ligaments. Pour un bon
diagnostic et partant pour un bon traitement, le médecin doit, autant
que faire se peut, saisir et palper des deux mains ces divers organes.
Il tâchera donc de les cerner avec ses doigts comme il a cerné l'utérus,
et de se renseigner exactement sur leur direction, situation, volume,
forme, consistance, sensibilité.
Je dis autant que faire se peut. On a écrit, en effet, que l'exploration
du paramètre, et en particulier des trompes et des ovaires — car jusqu'à
présent on a négligé les ligaments — était très difficile pour ne pas dire
impossible, et par contre on a écrit que rien n'était plus facile. La vé-
rité est qu elle est tantôt facile, tantôt difficile ou mente impossible
suivant la longueur îles doigts., l'expérience, la tnétliode et les cas.
126 Les annexes doivent être saisies et cernées
comme l'utérus.
Je me suis expliqué sur cette question capitale des doigts; l'expérience
s'acquiert, la méthode s'apprend. Celle de Brandt est la meilleure.
Seulement il faut prendre son temps et s'armer de patience.
Quant aux difficultés résultant de la variété des cas, celles-là seules
sont insurmontables qui dépendent de la profondeur des bassins et de
l'éloignement absolu des organes. Je dis éloignement absolu. Je ne dis
pas éloignement relatif, car ce dernier est causé par des épaisseurs et
indurations des tissus abdominaux et périnéaux dont le massage est
maître à la longue, comme il est maître des œdèmes et infiltrations
plastiques qui masquent les organes au début.
Rappelez-vous aussi que telle trompe et tel ovaire, insaisissables à
telle période du mois, serontfacilement perçus à telle autre. Ne pas arri-
ver à délimiter les annexes représente, au point de vue des résultats
définitifs du traitement kinésique, une infériorité non douteuse. Comme
je l'ai déjà écrit, un diagnostic topographique précis et par conséquent
la saisie individuelle de chaque organe permet seule d'obtenir le maxi-
mum des effets thérapeutiques. Sans ce diagnostic topographique pré-
cis, le plus habile redescend au rang des néophytes et des ignorants,
dont j'ai expliqué les très réels exploits. Il se contente d'éveiller et met-
tre en jeu le réflexe dynamogénique. C'est le principal, soit; mais ce
principal est parfois notoirement insuffisant.
A. — Trompes.
Anatomiquement la trompe occupe l'aileron supérieur du ligament
large et est dirigée de dedans en dehors. Cliniquement il n'en est plus
de même. J'ai déjà fait remarquer, dans les considérations anatoniiqucs
de l'introduction, que le méso-salpinx, voile triangulaire, faisait de la
trompe un organe plus ou moins flottant, suivant la fixité et la dis-
tension variables de ce méso, et lui permettait de glisser sur le plan
incliné que forme le feuillet postérieur des ligaments larges.
La figure 40 représen te les organes dans la situation que l'anatomie
descriptive leur donne, en étalant et tirant en haut le ligament large.
Situation et direction des trompes.
Glissement de la trompe et de l'ovaire.
127
Elle détermine leur situation respective d'après le point d'émergence
utérin.
Fig. 46.
U, le fond de l'utérus vu par sa face postérieure. — T, la trompe. — M, le méso-sal-
pinx (aileron moyen et supérieur). — K, le relief du ligament rond. — 0, l'ovaire, son
ligament utéro-ovarien, et le tubo-ovarien.
Cette disposition n'est pas celle des organes vivants. L'artifice de
l'étalement du ligament large en anatomie descriptive bouleverse les
véritables rapports de la trompe, que la figure 47 rétablit.
Fig. 47.
U, utérus vu par sa face postérieure. — LL, feuillet postérieur du ligament large.
— LU, ligaments ou faucilles de Douglas. — FI), fosse de Douglas. — R, ligament
rond. — T, trompe. — M, méso-salpinx (aileron médian et supérieur des anatomistes).
— 0, ovaire et ses ligaments utero et tubo-ovariens.
Sur cette figure cliniquement exacte la trompe entraînant et ren-
128
Situation et direction des trompes.
Glissement de la trompe et de l'ovaire.
versant son méso-salpinx s'est couchée sur le feuillet postérieur du
ligament large, et par conséquent le ligament rond est plus élevé
qu'elle.
Par conséquent c'est sur le feuillet postérieur du ligament large, der-
rière le ligament rond et plus bas que lui que se trouve la trompe
quand l'utérus est antéversé. Plus elle sera lourde (et si les attaches
pariétales de l'ovaire, non figurées sur mes dessins n'existent pas ou
sont très relâchées, son poids s'ajoute à celui de la trompe) plus elle
tiraillera son faible méso ; glissant alors sur le plan incliné du feuillet
postérieur des ligaments larges, elle finira par proéminer ou se pro-
laber dans la fosse de Douglas. La figure 48 montre la trompe œdéma-
tiée et prolabée dont une anse proémine dans le cul-de-sac de Douglas
et est accessible au doigt explorateur par le vagin ou par le rectum.
Fig. 48.
U, utérus vu par sa face postérieure. — T, trompe œdématiée et prolabée. — R, liga-
ment roud. — LL, face postérieure du ligament large. — M. méso-salpinx. relâché et
distendu par la chute de l'ovaire et de La trompe. — LI), ligament ou faucille de Dou-
glas contre lequel est une anse de la trompe proéminant dans la fosse. — FD, fosse de
Douglas. — I, index explorateur. — 0, ovaire prolabé.
On comprend sans peine, maintenant, que si certaines trompes bien
suspendues et maintenues — ce qui n'est peut-être pas commun même
chez les vierges — son t dirigées de dedans en dehors directement, la
Recherche de la trompe. 129
plupart ont une direction oblique d'autant plus marquée que le méso
est plus lâche et finissent par être plus ou moins parallèles aux flancs
de l'utérus.
Cette situation et cette direction de la trompe (couchée sur le feuillet
postérieur du ligament large) la rendent difficile ou impossible à palper
quand elle occupe le milieu dudit feuillet parce que le doigt qui touche
doit la sentir à travers la triple épaisseur des parois vaginales et des
deux feuillets du ligament large, plus ou moins tendus, plus ou moins
épaissis, et que la main extérieure ne touche ainsi que médiatement ce
corps souvent mou et toujours fuyant.
La méthode qui consiste à chercher la corne utérine et à partir d'elle
pour suivre la trompe correspondante et en déterminer la situation et
la direction réussit très rarement, parce que la trompe se confond à ce
niveau avec les plis ligamentaires voisins, ligament rond, ligament de
l'ovaire.
Par contre la situation et la direction de la trompe sont très facilement
déterminées, quand horizontale elle domine le ligament large ou quand
elle proémine dans la fosse de Douglas, mais à condition qu'elle soit
turgide. Horiontale on la saisit sans peine bi-manuellement; prola-
bée on la touche aisément à travers la paroi vaginale ou mieux rectale,
contre la faucille ou au-dessous d'elle. Examen médial encore, mais des
plus faciles puisqu'il se fait sans l'intermédiaire des ligaments qui sont
le principal obstacle.
La direction horizontale et le prolapsus sur le plan incliné postérieur
des ligaments larges représentent la situation ordinaire des trompes ;
mais elles peuvent occuper une région quelconque du pelvis et être en
rapport avec n'importe quel viscère peu distant de l'utérus. En pareil
cas ces organes sont fixés.
Il est possible, pour des raisons qui seront données à propos du
volume des trompes, que prolabéeset libres, elles se relèvent à époque
déterminée. Pour l'utérus le fait est certain; il se réduit ou tend à se
réduire spontanément au moment où le courant sanguin accéléré
irrigue abondamment le paramètre et l'amollit, c'est-à-dire à la fin des
périodes moliminaires, vers le quatorzième ou quinzième jour et à la
veille des règles ; mais je n'ai pu faire la preuve directe du phéno-
mène tubaire, comme je l'ai faite du phénomène utérin parce que la
trompe dégorgée est très difficile à saisir et à explorer.
130 Mobilité de la trompe.
Forme et volume des trompes.
La trompe est le plus mobile des organes utero annexiels. Cette mobi-
lité augmente avec le relâchement du méso-salpinx. Elle acquiert son
maximum quand non seulement le méso-salpinx est distendu mais
quand les attaches de l'ovaire à la paroi du bassin manquent ou sont très
lâches. L'ovaire en effet étant relié au pavillon de la trompe par un liga-
ment maintient celui-ci lorsque les attaches oophoro-pariétales existent
et sont courtes. Dans ce cas si le méso-salpinx est lâche, la partie mé-
diane de la trompe est la plus mobile. C'est elle seule qui glisse sur le
plan incliné du feuillet postérieur du ligament large. Autrement la
trompe est libre de se porter en totalité où la pesanteur l'entraîne. Une
mobilité pareille n'est pas sans inconvénients ; mais ces inconvénients
ne sont point à comparer à ceux des fixations; celles-ci, presque tou-
jours accompagnées de douleurs périodiques tenaces, peuvent opposer
au traitement d'insurmontables difficultés.
Il importe donc de constater le degré de mobilité des trompes. Pour
cela les organes étant accessibles par le vagin, ou par le rectum, placez
votre index sous une de leurs anses, comme sous l'anse d'un cordon
ombilical procident et voyez si elles sont refoulables et réductibles. Si
cette réduction ne peut être obtenue, même après redressement de l'uté-
rus souvent dévié en pareil cas, tâchez avec le temps et la patience de
faire la topographie de la direction et de la situation salpingiennes et
de reconnaître le lieu et la nature des fixations ; mais rien n'est moins
aisé et vous échouerez aussi bien dans le diagnostic que dans le traite-
ment quand les fixations seront des soudures viscérales, tandis que
vous réussirez — à la longue — pour les adhérences pariétales, et
surtout quand la trompe sera englobée dans ces masses plastiques
que les Allemands nomment exsudats ou collée aux flancs d'une
tumeur de môme nature.
Les trompes peuvent être rectilignes; elles deviennent parfois si-
nueuses, flexueuses, au moment des molimens. Le volume est aussi
variable que la forme et c'est encore la congestion qui le fait varier. La
trompe exsangue ou non œdématiée a la grosseur d'un brin de laine à
border. Peut-on sentir nettement un organe d'aussi petite dimension?
Cela m'est arrivé une fois en cinq ans. J'ai senti nettement même le
pavillon si flasque qu'il fût. C'était la trompe sans erreur, d'abord parce
que les sensations perçues étaient, je le répète, aussi nettes que sur le
Délimitation de la trompe impossible si elle n'est 131
ni prolabée ni turgide. — Diagnostic des kystes tubaires.
cadavre, ensuite parce que le lendemain et les jours suivants, le moli-
men intercalaire ayant fait apparition, j'ai trouvé le même organe à la
même place, œdématié, turgide, flexueux; maislesdites trompes étaient
appliquées sur la concavité sacrée et c'est en les parcourant sur ce plan
dur et résistant que mon doigt parvint aies reconnaître. Je déclare pour
ma part qu'il m'est impossible de dislinguer la trompe quand elle a le
volume d'un brin de laine à broder, et quand elle flotte. Il n'en est plus
de même quand elle est œdématiée et surtout prolabée. Elle est alors
aisément accessible et perceptible. Sa grosseur est celle d'un macaroni
ou d'un petit doigt de femme. Cet œdème, ce volume, ne sont pas l'in-
dice d'un état pathologique et existent indépendamment du catarrhe
chez beaucoup de femmes, mais peut-être ils y prédisposent à la longue,
car il est commun d'observer les trompes turgides et infiltrées chez les
femmes sujettes aux méno et métrorrhagies. L'œdème obéit aux moli-
mens, c'est-à-dire que les trompes augmentent de volume du huitième
au treizième jour environ et dans la semaine qui précède les règles.
Elles se dégonflent d'ordinaire deux ou trois jours avant les menstrues,
et quelquefois le quatorzième et le quinzième jour. Les rétrodéviations
utérines sont pour ainsi dire constamment accompagnées d'infiltration
péritubaire.
Reconnaître les dilatations kystiques, est chose tantôt facile, tantôt dif-
ficile, parfois impossible. Voici à quelles conditions se fait le diagnos-
tic, et de quels éléments le médecin dispose. Il faut que le trajet tubaire
cysto-utérin soit perméable. Le signe caractéristique mais non constant
est la réplétion et l'évacuation intermittente, soit spontanée, soit après
massage. La rénitence n'est pas un symptôme pathognomonique,
d'abord parce qu'elle suppose un degré de tension des parois kystiques
qui peut manquer ; ensuite parce qu'elle existe dans les kystesovariens,
Elle prouve l'existence d'une collection liquide, mais non celle d'une
collection tubaire. La réplétion et l'évacuation intermittente des kystes
salpingiens a été signalée je crois en France par un chirurgien des hô-
pitaux, Richard. C'est le Dr Lindblom en Suède qui a appelé mon
attention sur ce phénomène. J'ai observé sa périodicité. Il obéit aux
molimens. La distension qui commence environ huit jours après les rè-
gles est à son maximum vers le quinzième à moins que l'évacuation ne
survienne dans cet intervalle. Elle recommence vers le vingtième. Ce
132 Diagnostic des kystes tubaires.
Réplétion et évacuation périodiques.
Diagnostic de la purulence.
phénomène était très constant chez une malade que j'ai traitée et dont
l'amélioration équivaut à une guérison, puisque les kystes, sans dispa-
raître, ne se remplissent qu'à des intervalles de plus en plus éloignés
et que cette femme, infirme pendant des années, travaille maintenant
comme au temps jadis; mais comme elle ne prend aucune précaution,
pas même celle d'entretenir la régularité des menstrues par la gvmnas-
tique, précaution capitale, elle revient au traitement pour une quin-
zaine de jours, dès « qu'elle s'aperçoit qu'elle a un ventre. » Je me sers
à dessein de cette expression pittoresque et instructive, qui lui appar-
tient.
Le massage est un bon procédé de diagnostic des kystes tubaires. Il est
souvent accompagné ou suivi de l'expulsion brusque d'un flot séreux,
ou séro-sanguin. L'absence d'évacuation indique l'imperméabilité de la
trompe. Dans ce cas si les parois kystiques sont épaisses, si l'ovaire
voisin ne peut être délimité, ce qui est la règle, vous ne saurez que
dans la suite, au cours du traitement, si vous avez à faire à un kyste
tubaire, à une tumeur ovarienne, ou du ligament large et encore ne
le saurez-vous pas toujours.
C'est à propos des trompes dilatées kystiques que se pose la question
de purulence. Hors le cas de poche volumineuse faisant saillie, bien
accessible, manifestement et constamment fluctuante, je ne connais
pas un seul signe qui permette de la trancher. J'ai cependant encore
dans les oreilles certain rapport fait par un des jeunes et brillants
maîtres de la chirurgie française qui prétendait le contraire, ou du
moins qui ne soufflait mot, ni des difficultés de ce diagnostic, ni des
erreurs commises par lui ou d'autres et dont les conséquences ont
été désastreuses, soit que le pus existât et eût été mis en doute, soit
que sa présence eût été affirmée et qu'il n'y en eût pas une goutte. La
fièvre n'est en aucune façon un indice certain de purulence, même ins-
tallée et persistante, même de 40°, ou 41°. Le pus est assez fréquem-
ment collecté en très petits foyers disséminés dans une coque épaisse
contenant l'ovaire inaccessible et à laquelle est accolée la trompe plus
ou moins volumineuse. J'ai traité plusieurs cas semblables. La coque
a disparu, la trompe et l'ovaire sont devenus accessibles avec indura-
tion tenace du ligament large. Y avait-il du pus? En ai-je favorisé la
Obscurité du diagnostic de la purulence. 133
Consistance et sensibilité de la trompe.
disparition? je n'en sais rien. Je me borne à dire ici que hors cette
fluctuation nette — bien exceptionnelle — car la paroi des foyers est
d'ordinaire ligneuse, hors l'évacuation du pus par un des viscères
pelviens, et en cas de suppuration tubaire, par la trompe, après
massage, la purulence n'a pas de critérium, et les plus sages en déci-
dent sur un ensemble symptomatique souvent trompeur. Le massage,
véritable pierre de touche en gynécologie, débrouilleur des situations
douteuses et complexes, rendra plus de services qu'il ne commettra de
méfaits dans les cas extrêmement nombreux où la purulence ne peut
être que soupçonnée. J'en ai cité un frappant exemple. C'est en disso-
ciant les organes agglutinés et en résolvantes plastrons de bois que le
massage facilite le diagnostic. Cette propriété remarquable, et la raretp;
RELATIVE DE LA. SUPPURATION DANS LES AFFECTIONS GENITALES, vérité clinique
trop méconnue, conseillent de ne pas entreprendre, en règle, d'opéra-
tion sans avoir éclairé la situation par un massage bien conduit.
La consistance de la trompe exsangue ou non œdématiée est celle
d'un brin de laine à broder. La trompe œdématiée est molle, mollesse
de limace, ou un peu plus ferme. Roulez-la du bout de l'index, si elle
n'est pas trop sensible. Contractée, elle devient dure comme une racine
et sesflexuosités forment des nœuds très résistants, qu'on ne confondra
point avec les petites boules fécales logées dans une anse intestinale
voisine, parfois douloureuse ; mais se laissant aplatir. J'ai vu la trompe
déviée, fixée en avant, le long du pli inguinal elkystique, avoir l'appa-
rence d'une chaîne ganglionnaire; ces prétendus ganglions s'effaçaient
après massage etgrossissaient au moment des molimens. Ces deux phé-
nomènes m'ont permis de faire le diagnostic. Je dis les deux parce que
j'ai vu jusqu'à présent le massage sans prompte action sur les glandes
lymphatiques. C'est d'abord et avant tout sur les vaisseaux sanguins
qu'il agit.
La sensibilité de la trompe est nulle à l'état physiologique. Brandt
m'a signalé un point douloureux que je fixe au tiers interne non loin
de la corne utérine ; mais je répète que la souplesse du tissu, indispen-
sable pour percevoir avec netteté la trompe au voisinage de l'utérus,
est rare. De plus, même à l'état pathologique, la trompe n'augmente
guère de volume près de l'ostium et se confond dans le paquet liga-
mentaire. Enfin le point douloureux en question n'a rien de caractéris-
134 Douleur caractéristique engendrée par les
altérations et fixations tubaires.
Erreurs de diagnostic auxquelles elle expose.
tique. Tout cela, joint à la mobilité d'un organe qui échappe sans cesse
au doigt, fait que cette sensibilité localisée ne saurait servir de point
de repère dans la topographie tubaire.
Les trompes à l'état pathologique, quand ellessont fixées, engendrent
une douleur spontanée ou provoquée par les tractions exercées surelles,
pathognomonique et différente par son siège de la douleur ovarienne.
Elle se fait sentir de l'articulation de la hanche au genou, et peut im-
poser l'idée d'une coxalgie menaçante. Ces douleurs dépendent, j'en
suis convaincu, du siège de la fixation et de la cellulite ambiante. Elles
sont à la fois ligamentaires et tubaires. Je les ai vues persister après
hystérectomie, s'exagérer au moment des molimens, et j'ai constaté que
les vestiges du ligament large, contenant peut-être ceux du pavillon,
s'œdématiaient douloureusement près de la paroi postéro-latérale du
pelvis. La douleur est parfois accompagnée ou remplacée par unepa-
résie des muscles pelvi-tro chanter iens qui se révèle en faisant exécuter
le mouvement d'abduction fémorale. Les deux membres fonctionnent
inégalement. On doit s'assurer, bien entendu, que cette inégalité n'est
pas causée simplement par une mauvaise attitude.
B. — Ovaires.
Je répète à propos des ovaires ce que j'ai dit au sujet des trompes.
Ils sont tantôt faciles, tantôt difficiles, tantôt impossibles à atteindre
ou à reconnaître. Tout dépend de leur siège, de la profondeur du
bassin, de la dépressibilité des parois, de la longueur des doigts, des
tumeurs qui altèrent leur forme, et, quand leur volume est normal ou
médiocrement accru, des infiltrations de voisinage qui les masquent.
Ils se confondent dans le paquet salpingien même délimitable. Les lé-
sions oophoro-tubaires sont connexes.
On devrait rencontrer l'ovaire normal au voisinage du bord supé-
rieur de la cavité pelvienne, à peu près à mi-chemin de la corne utérine
derrière laquelle naît son ligament, et du couronnement osseux; mais
les attaches qui le retiennent aux parois du bassin se relâchent si aisé-
ment, qu'on le trouve très souvent sur les côtés de l'utérus, à peu près
parallèle à ses flancs, non loin de l'isthme, surtout lorsque les trompes
sont prolabées, car l'ovaire les accompagne dans leur chute. Comme
Recherche de l'ovaire. 135
Situation; — Direction. - Mobilité.
elles il glisse sur le plan incliné du feuillet postérieur des ligaments
larges. Cependant je l'ai trouvé en général plus élevé qu'elles. Je ne
l'ai pas encore rencontré dans la fosse de Douglas où glissent si souvent
les trompes en totalité ou en partie. Cela s'explique par la brièveté du
ligament oophoro-utérin et par les attaches de l'ovaire aux parois.
Même relâchées elles suffisent pour le maintenir à une certaine hau-
teur. — Exceptionnellement ces attaches osseuses sont nulles ou telle-
ment lâches que l'ovaire pend sur les flancs de l'ulérus à l'extrémité
de son ligament utérin comme un gland au cordon d'une sonnette. Si
ce cordon existe, c'est-à-dire si le ligament utéro-ovarien est cylin-
drique — ce qui n'est pas constant car je l'ai vu sur le cadavre rem-
placé par un repli-membraneux et je le trouve exceptionnellement
sur mes malades — c'est un excellent point de repère pour découvrir
sûrement l'ovaire. Partez de la corne utérine, en arrière de cette
corne, lâtezde l'index ou mieux saisissez bimanuellement ledit cordon,
suivez-le. Il vous conduira sûrement à l'ovaire. Malheureusement, je
le répète, son existence n'est pas constante.
L'ovaire normal a la mobilité d'un corps suspendu dans un hamac,
c'est-à-dire qu'il est fixé par ses deux extrémités. Il est libre mais sus-
pendu et bien suspendu par des liens fermes et élastiques.
Cejuste degré de mobilité, cette suspension parfaite, existent chez
les nullipares bien réglées et chez les multipares dont les organes non
seulement sont indemnes, mais ont conservé l'élasticité, ce qui est aussi
rare que la conservation de l'intégrité des parois abdominales. Ordinai-
rement, plus il y a eu d'enfants plus les attaches ovariennes se relâ-
chent. Le hamac se creuse, ce qui rend l'ovaire moins accessible, plus
difficile à saisir. En tre la mobilité normale et celled'un gland decordon
de sonnette, d'un noyau de fruit qui glisse entre les doigts, tous les de-
grés peuvent s'observer. Ces différences n'ont qu'une importance très
secondaire.
Si la mobilité exagérée n'est guère préjudiciable il n'en est pas de
même de la fixation. Je ne pense pas qu'il y ait un seul point du bassin
où la fixation ne puisse être observée mais elle est plus fréquente au
voisinage de l'attache osseuse du ligament oophoro-pariétal, c'est-à-
dire près des symphyses sacro-iliaques, sur le bord ou au-dessus des
replis de Douglas et contre les flancs de l'utérus, sans parler de la
136
Diagnostic des fixations ovariennes.
fixation au centre ou sur les flancs d'un noyau de cellulite, d'une infil-
tration plastique.
L'exploration bi-manuelle abdomino-vaginale peut suffire pour la
recherche des ovaires, mais bien souvent il faut avoir recours à l'ab-
domino-rectale.
Il importe comme pour l'utérus, comme pour les trompes, de diagnos-
tiquer l'adhérence proprement diteou soudure de la fixation par œdème
et contracture. Ce que j'ai dit sur ce sujet à propos de l'utérus et des
trompes est applicable aux ovaires. La figure 49 fera comprendre
mieux qu'une description
coin ment on s'y prend
pour faire le diagnos-
tic de la fixation parié-
tale. Il représente une
coupe horizontale du bas-
sin, l'utérus rétrofiéchi,
la trompe et l'ovaire
gauche fixés au couron-
nement. Les doigts de
l'opérateur doivent s'in-
sinuer entre ces organes
et le point de fixation,
tout en massant pour voir s'ils sont séparables.
Il est rare qu'on puisse dès la première exploration faire le diagnostic
du genre et du point de fixation. Sur la môme figure l'ovaire droit est
également fixé, mais à l'utérus. Il est de plus englobé dans une masse
plastique représentée schématiquement par les rayures sous-jacentes.
La trompe est recroquevillée autour de lui. L'ovaire n'a pour ainsi
dire plus de ligament. Celui-ci infiltré donne au doigt la sensation
d'une prolongation de tissu ovarien ; tout le ligament large corres-
pondant est infiltré lui-même, durci et sans élasticité surtout au mo-
ment des molimens. Dès que le massage a transformé ce caoutchouc
durci en caoutchouc souple, l'ovaire devient perceptible, relativement
mobile d'abord, puis absolument, et en même temps l'utérus irréductible
se laisse redresser.
L'ovaire normal donne la sensation d'un petit corps ovoïde. — Son
volume varie dans des proportions notables.
Diagnostic des fixations ovariennes. 137
Forme. — Volume.— Consistance de l'ovaire.
Siège de la sensibilité que sa pression éveille.
Suivant les femmes et suivant le moment du mois, ces variations
individuelles ou périodiques le font osciller des dimensions d'un hari-
cot à celles d'une fève. Plus gros il est altéré et si ces altérations du tissu
conjonctif (cellulite périovarienne et ovarienne, périoophorite et oopho-
rite de la nomenclature classique) vont jusqu'à la douloureuse mais
bénigne dégénérescence qui rend toute régression impossible, c'est-
à-dire jusqu'à la sclérose et à la microkyslie, le massage ne diminuera
pas l'ovaire.
La consistance de l'ovaire normal est celle d'une fève bouillie. La
cellulite le rend d'autant plus dur que les lésions sont plus anciennes
et plus voisines de la sclérose.
La sensibilité est obtuse à l'état absolument normal sauf au moment
des molimens. Si l'on parvient à saisir l'ovaire isolé, on constate que
cette sensibilité a un siège spécial. Née de l'organe même, elle s'irradie
non plus vers la cuisse comme la sensibilité des trompes, mais en haut
vers le flanc et en arrière sur la limite de la région lombaire au-
dessus du rebord iliaque.
Ces quelques notions sur la direction, situation, mobilité, forme,
volume, consistance, sensibilité oophoriennes sont utiles pour la recher-
che de ces organes, fort difficile en bien des circonstances. Même à
l'aide du massage qui représente la méthode topographique la meil-
leure, l'ovaire se dérobe parfois longtemps, et quelquefois toujours
aux investigations, en raison de son petit volume, de la région éloi-
gnée du pelvis qu'il peut occuper, de sa mobilité qui le rend fuyant,
de sa fixation qui le colle aux parois ou le confond avec les tissus voi-
sins. Je ne parle pas des difficultés qui tiennent à l'épaisseur et à la
résistance des tissus, aux œdèmes du voisinage. De celles-là le massage
triomphe.
Ligaments.
Leur forme, leur consistance, leur sensibilité doivent être explorées.
Toutes trois sont modifiées dans les cas de lésions utéro-annexielles.
Pour examiner la forme, la consistance et la sensibilité des ligaments
138
Exploration des ligaments.
larges, commencez par bien vous rendre compte de la direction de l'uté-
rus. Est-il médian ou à peu près médian? les deux ligaments ont, selon
toute vraisemblance, des dimensions à peu près égales. Est-il dévié à
droite ou à gauche, l'un ou l'autre est déformé. Il s'agit de reconnaître
lequel et de préciser le siège et la nature de la déformation. Pour cela
il faut d'abord avoir recours à la sensibilité. A l'état normal les liga-
ments sont insensibles à des tractions légères. A l'état pathologique ils
sont sensibles. Poussez le col à droite avec l'index, si le malade se plaint
du côté gauche, c'est que la déformation occupe la partie supérieure du
ligament large gauche (fixation des cornes). Si elle se plaint du côté
droit la déformation occupe la base du ligament large droit (fixation de
l'isthme). Vous répéterez en poussant le col à gauche l'expérience que
vous avez faite en le poussant à droite et vous en tirerez des consé-
quences analogues. Le schéma 50 fera mieux comprendre la ma-
nœuvre et le parti qu'on en tire.
Fis. :iu.
Vous voyez l'utérus, l'index et deux ligaments déformés (fixation
par contraction, contracture, rétraction, infiltration). Il est évident que
la bascule imprimée à l'utérus par l'index tiraille à la fois le sommet
du ligament large gauche et la base du ligament large droit.
Ce n'est pas là une simple conception, c'est une réalité clinique,
mais on aurait tort de se fier uniquement à ce procédé. D'abord il n'est
pas toujours praticable, notamment lorsque l'utérus est rétrofléchi ou
Contraction, contracture, infiltration, rétraction. 139
Cellulite ligamentaire. — La contracture saisie sur le fait.
mou. Ensuite les deux déformations peuvent exister simultanément
et l'utérus être fixé d'une part par une de ses cornes et de l'autre par
l'isthme du côté opposé ; de plus la sensibilité n'est pas constante ou
peut exister sans déformation ; enfin, chose bizarre mais exacte, cette
sensibilité se manifeste parfois du côté opposé à la fixation, ce qui s'ex-
plique parfois, pas toujours, par de petites lésions moins avancées.
Le véritable moyen de constater avec certitude le siège des déforma-
tions ligamentaires est de saisir directement par le palper ou le toucher
et d'explorer ladite déformation; mais cela ne peut se faire en général
qu'après plusieurs séances de massage. Du môme coup vous reconnaî-
trez la nature des déformations.
S'agit-il d'une contraction ou d'une contracture, ou d'une infiltration
récente, après quelques séances de massage, quelquefois dès la première,
vous aurez fait disparaître la contraction ou la contracture,ou dissipé les
œdèmes, et l'utérus sera revenu à sa place normale. Il arrive qu'on
prenne sur le fait la contracture. Exemple : mettez, par le rectum, l'in-
dex sur toute la longueur du bord droit de l'utérus fixé de cette façon
et à droite. Exercez une pression continue mais contenue. L'utérus
semble d'abord se coller avec énergie aux parois, puis la résistance
cède, parfois brusquement et le fond de l'organe passe à gauche.
Il reprend ensuite sa place primitive, spontanément, plus ou moins
vite. Vétirement- diagnostic est uni ou bi-manuel, suivant les cas.
Il ne faudrait pas croire que les choses se passent aussi aisément en
toute occurrence. Il y a telle contracture, telle infiltration dont la cause
première est une altération annexielle, déjà ancienne, tenace, qui
exige beaucoup de temps, beaucoup de patience. Malgré un traite-
ment quotidien cette déformation se reproduit dans les heures qui
suivent le massage, sans jamais retourner cependant, si j'en juge
par mes expériences, à l'état primitif, c'est-à-dire que cette contrac-
ture ou cet œdème, qui ont exigé au début, pour disparaître, plu-
sieurs semaines de traitement, s'évanouissent plus tard en quelques
minutes par un massage précis et correctement fait; mais quelquefois,
le travail ressemble à celui des Danaïdes, en particulier quand la
ptôse rénale accompagne les altérations annexielles.
S'agit-il non plus d'une contraction ou d'une contracture, mais d'une
rétraction, c'est-à-dire d'un raccourcissement par altération fondamen-
140 Exploration des ligaments de Douglas.
Cellulite ligamentaire.
taie du tissu ligamentaire qui a perdu toute élasticité, en un mot, d'une
sclérose, ou bien s'agit-il encore d'un œdème, mais cette fois d'un
œdème dur et non d'une infiltration molle, alors vous n'arriverez que
lentement au diagnostic. Sans doute, les antécédents, l'ancienneté de
l'affection, seront pour vous des signes de présomption; mais vous
n'arriverez que peu à peu à saisir le corps du délit. Il faudra dissoudre
d'abord les couches d'œdème mou stratifiées qui enveloppent ce corps
du délit placé à leur centre, sorte de noyau dur, véritable racine de
chou qui emprisonne souvent l'ovaire.
La présence de brides, d'épaississements, de cordes à des endroits où
il ne devrait point y en avoir n'est pas toujours le signe de néo-
membranes, de pelvi-péritonite adhésive ancienne, car la déformation
ligamentaire par rétraction atteint quelquefois un degré tel que la to-
pographie du ligament déformé est méconnaissable.
Les ligaments de Douglas peuvent être vaguement sentis par le
vagin. Ils Je sont nettement par le rectum. Ayez soin seulement de dé-
passer le troisième sphincter. Ne confondezpas les bords de ce sphincter
avec lesdits ligaments, toujours tendus, et cependant souples, quand
on les presse de bas en haut, dirigés horizontalement à droite et à
gauche, à bords tranchants, difficilement accessibles ou inaccessibles
au niveau de leur courbure. Insensibles à l'état physiologique, à moins
de tractions fortes exercées sur eux, les ligaments de Douglas sont, au
contraire, très sensibles dans les cas de lésions utéro-annexielles même
minimes. D'ordinaire minces sur leur bord, comme l'est, au début de
la dilatation, l'orifice du col effacé d'une primipare, ou comme la con-
cavité d'une faucille dont ils ont normalement la forme, ils sont parfois
épaissis, infiltrés, coriaces, déformés, et donnent au doigt la sensation
d'une corde et non plus d'un bord tranchant, filiforme.
Cette sensibilité, ces épaississements, ces déformations, sont causés,
comme pour les ligaments larges, tantôt par la prolifération du tissu
conjonctif, tantôtpar l'infiltration ou l'œdème, tantôt par la contracture
ou la contraction. Dans le premier cas (prolifération du tissu conjonctif)
les ligaments sont coriaces, ils ont la consistance d'une nervure de
feuille de chou, et la sensibilité n'est pas constante, ou du moins ne se
manifeste que si l'on exerce de fortes tractions, et on ne peut plus affir-
mer alors que le ligament lui-même est sensible à cause du tiraille-
Exploration des ligaments de Douglas. 141
Cellulite ligamentaire.
ment inévitable des organes voisins. Dans le second cas (infiltration)
l'œdème paraît encore dur à cause de la roideur naturelle du liga-
ment qui est plus ou moins épaissi et presque toujours douloureux.
Dans le troisième cas (contraction, contracture) qui complique d'ordi-
naire le second, mais existe aussi indépendamment, le ligament, s'il
n'y a pas œdème concomitant, est tranchant et mince c'est-à-dire qu'il
procure au doigt les mêmes sensations que le ligament normal. Il est
de plus extrêmement douloureux. Le moindre attouchement éveille
cette douleur qui cède, en quelques instants, aux effleurages, à con-
dition que le massage compte déjà un certain nombre de séances, pro-
bablement parce qu'au début des traitements, il y a contracture, état
permanent, sorte de torticolis ligamentaire, qu'on me passe l'expres-
sion, et qu'au fur et à mesure que les massages font disparaître les
œdèmes voisins, la contraction, état passager, se substitue à la con-
tracture. On peut sentir la contraction se produire sous le doigt et dis-
paraître sous lui. Elle ne se révèle point par un raccourcissement de
toute l'étendue du ligament entraînant l'isthme utérin à droite ou à
gauche, mais par un durcissement localisé, momentané, accompagné
de douleur, auquel l'effleurage fait succéder la souplesse et l'insensibi-
lité. On remarquera l'accord qui existe entre ce phénomène clinique, et
les enseignements de la physiologie sur le mode contractile des fibres
lisses.
Certains ligaments raccourcis donnent la sensation d'un tissu
caoutchouté qui aurait pour propriété de se laisser allonger sans peine
et de revenir lentement aux dimensions primitives. On constate quel-
quefois le fait dès le début du traitement, d'ordinaire pendant son
cours. On l'observe nettement dans certaines déviations utéro-an-
nexielles, rebelles à la réduction non pas temporaire, mais définitive.
Pour bien faire comprendre le fait, je suppose l'utérus fixé. Vous ap-
préciez l'induration ligamentaire, cause de cette déviation et fixation.
Vous massez ce ligament épais et dur ; il devient mou et se relâche,
puis le fond de l'utérus se laisse conduire à sa place normale, sans
effort, du bout des doigts de la main libre ou par un simple mouve-
ment de bascule imprimé au col, si l'organe est rigide. Bref, il se laisse
faire coin me si la guéri son était radicale, puis peu à peu, en quelques mi-
nutes ou quelques heures, il retourne à sa position vicieuse et se refixe.
142 Confusion entre la cystite et la cystalgie
(cellulite péri-uréthro-vésicale), entre l'incontinence
d'urine et les épreintes. — Rectum douloureux.
Cellulite des parois pelviennes.
EXPLORATION DE LA VESSIE,
DE l/URÈTHRE, DU RECTUM, DES PAROIS PELVIENNES ET DU PÉRINÉE
Beaucoup de femmes maladesse plaignent de la vessie. Vous ne con-
fondrez pas, comme on le fait journellement, la cystite avec lacyslalgie
qui pour moi est une manifestation de la cellulite dans le tissu conjonc-
tif péri-uréthral et péri-sphinctérien. Vous ne confondrez pas davan-
tage l'incontinence d'urine produite par le relâchement du sphincter
avec le ténesme et l'épreinte dus à la contraction et caractérisant ladite
cellulite. Je n'ai pas à décrire la cystite. La cellulite péri-uréthrale et
péri-vésicale se reconnaît à la tension de la voûte vaginale, à la dou-
leur provoquée par les pressions légères exercées à droite et à gauche
de l'urèthre sur la face postérieure du pubis, aux besoins impérieux
d'uriner. Placez la main gauche en supination, doigts fléchis dans la
paume, à l'exception de l'index qui légèrement recourbé tâte la voûte
vagino-vésicale, en apprécie la sou-
plesse, puis applique les tissus con-
tre la paroi osseuse. La main gauche
peut être soutenue ad libitum par
la droite qui saisit le poignet (fig. 51).
En cas de cellulite la douleur est
excitée, l'induration et surtout la
tension se révèlent et viennent s'a-
jouter à l'épreinte et aux mictions
fréquentes pour confirmer le dia-
gnostic. Ces signes s'exaspèrent tous
au moment des molimens. 11 est pos-
sible que l'aHection décrite chez
l'homme sous le nom de cystite variqueuse et que guérit ou soulage
le massage de l'urèthre par cathélérisme, soit analogue.
Comme la vessie l'urèthre et les tissus ambiants, le rectum et les
tissus conjonctifs qui l'entourent, ceux qui tapissent le plancher et les
Fig. 51
Rectum douloureux. — Cellulite des parois pelviennes. 143
parois pelviennes, la trame connective des muscles périnéaux superfi-
ciels et profonds, deviennent, sous l'influence des troubles vaso-moteurs
de l'appareil génital, le siège de la cellulite chronique.
On la recherche par la voie rectale avec l'index. Pour une exploration
complète le doigt doit pénélrer haut et dépasser le troisième sphincter
qu'il dilate par des pressions ménagées jusqu'à l'application des
parois intestinales contre celles du pelvis; mais la douleur, la con-
tracture du périnée sont parfois telles que les pénétrations profondes
sont impossibles d'emblée et se font graduellement. Le rectum, l'a-
nus, les tissus voisins sont insensibles à l'état physiologique. II n'en
est plus de même en cas de cellulite. Je reprends un à un les signes
caractéristiques de la manifestation intrapelvienne, rectale de cette
affection, c'est-à-dire 1° la douleur, 2° la contracture, 3° la chaleur,
4° l'CEDÈME.
1° Douleur. — Elle estexceptionnellement si vive que lamalade pousse
un cri, se tord, mord ses poings, ou même s'évanouit. Tàtez donc le ter-
rain avec prudence à un premier examen. Dans tous les cas introduisez
le doigt avec tous les ménagements que je recommanderai pour le trai-
tement du vaginisme. Appuyez sur la commissure antérieure. Agissez
de même en le retirant. Comme la douleur s'exaspère au moment des
molimens, toutes les fois qu'une femme chez laquelle vous soupçonnez
l'existence de rectum douloureux, se présente à une première explora-
tion, lors de ces périodes, remettez l'exploration de quelques jours.
Mieux vaut s'abstenir alors du toucher rectal, destiné cependant à gué-
rir cette malade dans la suite.
C'est donc surtout et quelquefois seulement par le toucher que la
douleur se révèle. Elle siège au niveau des sphincters, des attaches
coccy-anales du releveur, sur tous les points du plancher périnéal,des
parois pelviennes et dans le cul-de-sac postérieur Elle s'exalte au con-
tact de l'anneau celluleux péri-isthmique, du bord tranchant des fau-
cilles de Douglas, et dans les tissus voisins du fond des utérus renver-
sés et des annexes prolabées, car les déviations mobiles ou fixes ne sont
douloureuses que par les œdèmes concomitants. Elle peut n'exister que
dans la fosse ; à tort ou à raison je crois que c'est là qu'elle naît pour
rayonner. C'est là en tous cas que le massage la supprime en dernier
lieu, et qu'elle se cantonne désespérément si les doigts du médecin
manquent de longueur et d'expérience. Explorez au besoin dans la sta-
144 Rectum douloureux. - Cellulite des parois pelviennes.
tion sur pieds et non pas seulement dans le decubitus. La douleur se
manifeste aussi spontanément — pas toujours cependant — par des
crampes, une sensation de brûlure, ou une simple pesanteur. Les gar-
de-robes l'exaspèrent au passage.
2° Contracture. — Elle siège dans les muscles périnéaux, surtout
dans les sphincters qui serrent parfois le doigt comme un anneau de
fer. Elle est perçue aussi à travers les parois rectales dans les fibres
végétatives de l'un ou des deux ligaments de Douglas tendus comme
des cordes à violon et exceptionnellement dans le rectum lui-même, au
niveau du troisième sphincter. Après l'avoir trouvé et franchi, l'index
est saisi par lui et au lieu de se perdre dans la cavité d'un tube à parois
unies, déplisse difficilement et douloureusement l'intestin contracté.
3° Chalelr. — Elle n'est pas constante. On la perçoit d'ordinaire au
niveau du cul-de-sac postérieur. Le doigt l'apprécie sans peine comme
s'il approchait d'un foyer brûlant, et cela sans état général fébrile, sans
état local aigu.
4° OEdème. — Si facile à reconnaître dans le pannicule et autour des
trompes, des ovaires et des utérus, l'œdème du tissu conjonctif des
parois et du plancher est difficilement perceptible. Je l'ai trouvé toujours
diffus, et l'agglomérat de grains durs analogues à ceux de la cellulite
sous-cutanée abdominale, qu'à signalé Yiderstrœm, premier auteur
d'une description de la forme intra-pel vienne, m'a jusqu'à présent
échappé. Par contre l'œdème intra-ligamentaire est très net et se mani-
feste sous forme de cordes, d'indurations, d'épaississements. Je l'ai
décrit au paragraphe de l'exploration de l'appareil suspenseur. Douleur,
contracture, chaleur, empâtement, croissent au moment des périodes
congestives du huitième au quinzième et vers le vingtième jour à dater
de l'apparition des règles.
La cellulite, altération chronique du tissu conjonctif, ne se manifes-
tant au toucher que par les quatre signes décrits plus haut, ne peut pas
être confondue avec les dégénérescences. Elle ne le sera pas davantage
avec les bérnorrhoïdes quoique le principe de la contracture soit proba-
blement le même dans les deux cas; mais les hémorrhoïdes se voient ou
se sentent. Quant aux fissures dites inaperçues ou invisibles, je les liens
pour de la cellulite méconnue. A plus forte raison, l'affection décrite
sous le nom de coecvgodvnie. J'ajoute, à propos des fissures, que je n'ai
pas encore observé dans les cas de cellulite, la douleur dite retardée. La
Rectum douloureux.— Cellulite des parois pelviennes. 145
souffrance, point constante d'ailleurs, se manifeste comme j'ai dit au
passage des garde-robes et non un quart d'heure ou vingt minutes
plus tard.
Ne prenez pas pour signe de cellulite la sensation de fer rouge ou
de plaie vive dont se plaignent certaines malades quand le doigt frotte
le rectum. Cette sensibilité de la muqueuse est constatée chez quelques-
unes des femmes qui expulsent ce qu'elles nomment des peaux blan-
ches, conséquence de l'entérite pseudo-membraneuse fréquente dans
les cas de tumeurs ou de déviations génitales. Cette manifestation patho-
logique n'est pas le corollaire obligatoire de la cellulite.
L'affection caractérisée par la douleur rectale et que les Anglais ont
baptisée du nom de rectum hystérique n'est pas autre chose, j'en suis
convaincu, que la cellulite intra-pelvienne. J'ai toujours guéri jusqu'à
présent (55 cas), le rectum douloureux par le massage, et le massage,
que je sache, ne guérit pas l'hystérie. Il ne fait disparaître que les acci-
dents hystériformes consécuti.'s à des lésions utéro-annexielles parce
qu'il supprime ou atténue ces lésions. Enfin dans lesdits 55 cas de cel-
lulite, celle-ci était manifestement liée aux troubles circulatoires que
l'état pathologique ou subpalhologique génital entraîne. Donc l'hysté-
rie n'a rien à faire avec le rectum douloureux pas plus que l'hystérie
proprement dite n'a de relation de cause à effet avec les affections gé-
nitales mais le rectum douloureux peut engendrer des accidents hys-
tériformes qui disparaissent avec lui.
Je classe la prétendue entité morbide qualifiée récemment de névral-
gie sine matériel avec le rectum hystérique. Névralgie soit. Toute dou-
leur est névralgique; mais pour la matière elle existe si bien que
sublatâ causa, sublatus fuit effectas in 55 cas. Rétablissez le courant
sanguin, empêchez les stases veineuses, excitez la contractilité des
parois vasculaires, et vous guérirez le rectum douloureux; la cellulite
disparaîtra. Il est bien possible que les hystérectomies proposées et exé-
cutées, pour débarrasser les femmes de ces névralgies aient réussi moins
souvent que mes massages. Relisez à ce sujet l'observation de l'avant-
propos.
10
TROISIEME PARTIE
TRAITEMENT
CHAPITRE I
INDICATIONS ET CONTRTNDICATIONS
La méthode de Brandt est indiquée :
A. — Comme moyen de diagnostic ;
B. — Comme moyen de traitement préventif , curatif ou palliatif .
Dans le premier cas, le massage seul est utile.
Dans le second, tantôt le massage est associé à la gymnastique, tantôt
la gymnastique est seule employée.
Pour ce qui concerne l'utilité de la méthode au point de vue du dia-
gnostic, je résume mes idées, ailleurs développées, en ces termes :
Hors les cas rares ou le diagnostic est fait d'emblée et ou des acci-
dents GRAVES RENDENT L'iNTERVENTlON URGENTE, ON NE DOIT JAMAIS CONSEIL-
LER UN TRAITEMENT, NI SURTOUT UNE OPERATION, SANS AVOIR ECLAIRE LA SITUA-
TION PAR LE MASSAGE. Il CONSTITUE, MALGRE SA LENTEUR, LE MEILLEUR
PROCÉDÉ DE DIAGNOSTIC GENITAL, PARCE QUE, OUTRE LES AVANTAGES DU CHLO-
ROFORME (SUPPRESSION DES CONTRACTURES PARIETALES, DE LA DEFENSE INVO-
LONTAIRE), IL POSSÈDE CELUI DE DISSIPER LES ŒDEMES, LES INFILTRATIONS PLAS-
TIQUES, DE DISSOUDRE LES ADHERENCES MOLLES QUI AGGLUTINENT LES ORGANES
rendus méconnaissables, DE METTRE EN GARDE LE PRATICIEN
CONTRE CE QUE J'AI APPELÉ L'ASPECT PRO TÉIQUE DES LÉ-
SIONS GENITALES, de ne pas exposer les grossesses latentes, et de
CONSTITUER DÉJÀ UN TRAITEMENT EN FAVORISANT LA CIRCULATION, ET, PAR
ELLE, LES COMBUSTIONS INTERSTITIELLES.
Pour ce qui concerne la valeur préventive, palliative et curative du
traitement, je la résume aussi de la façon suivante :
150 Indications du traitement kinésique.
1° La kinésithérapie gynécologique (gymnastique seule ou massage
et gymnastique) est indiquée comme traitement préventif local DES
AFFECTIONS CHRONIQUES ET SUBAIGUES parce que les maladies
DES FEMMES ONT, LA PLUPART, POUR ORIGINE DES TROUBLES CIRCULATOIRES QUI
PRÉPARENT LE TERRAIN A l'iNFECTION, OU ENGENDRENT A EUX SEULS LA MISERE
GÉNITALE, ET QUE LA KINÉSITHÉRAPIE SUPPRIME OU ATTÉNUE CES TROUBLES, EN
RÉGLANT LES VIERGES ET LES FEMMES ET EN ACTIVANT CHEZ CES DERNIERES
L'iNVOLUTION UTERO- ANNEXIELLE APRES LA GROSSESSE.
2° La kinésithérapie gynécologique (massage et gymnastique) est
INDIQUÉE COMME TRAITEMENT CURAT1F LOCAL DES AFFECTIONS CHRO-
NIQUES ET SUBAIGUES, parce que, entreprise avant l'irrémédiable
DÉGÉNÉRESCENCE DES TISSUS, ELLE CONSERVE OU REND A l'aPPAREIL SUSPENSEUR
l'indispensable élasticité, libère les organes, y régularise le cours du
sang, en assure la nutrition, modifie leurs sécrétions, et favorise la
régression des produits morbides d'autant plus vite qu'lls sont plus
récents — POUSSÉES AIGUËS.
3° La kinésithérapie gynécologique (massage et gymnastique) est
INDIQUÉE COMME TRAITEMENT PALLIATIF LOCAL DES AFFECTIONS CHRO-
NIQUES ET SUBAIGUES, parce que même incurables, sauf malignité,
LES MALADES EN BÉNÉFICIENT, TANTOT PAR UNE AMÉLIORATION DE PLUSIEURS
MOIS, QUE PROLONGENT ET RENOUVELLENT LES REPRISES DU TRAITEMENT AUQUEL
LA MALADE RETOURNE COMME ON REVIENT A UNE CURE, MAIS POUR UN TEMPS
DE PLUS EN PLUS COURT, SI LE PREMIER TRAITEMENT A UNE DUREE SUFFISANTE,
TANTOT, LORSQUE L'iNTERVENTION CHIRURGICALE EST NÉCESSAIRE, EN LUI CREANT
DES CONDITIONS FAVORABLES. ELLE PALLIE LES DIFFICULTÉS OPERATOIRES PAR
LA LIBÉRATION RELATIVE OU COMPLETE DES ORGANES, ET ATTENUE LEUR DANGER
par le RELÈVEMENT DE L'ÉTAT GÉNÉRAL, un de ses plus cons-
tants BIENFAITS.
En effet, correctrice des spasmes et des relâchements vasculaires
localisés, elle constitue, en régularisant la pression sanguine, le
plus remarquable, le plus actif traitement des troubles vaso-mo-
teurs, qui rendent les femmes plus ou moins infirmes, au moment
de la puberté, pendant la vie conjugale, pendant la gestation, pen-
dant la ménopause, même sans lésions locales, à plus forte raison
si ces lésions existent. La gymnastique n'est, à cet égard, que
l'auxiliaire du massage du ventre, dont, ici, l'action est élective.
Indications du traitement kinésique. 151
La conception que je me suis faite du cycle désaffections gynécolo-
giques, l'importance que prennent à mes yeux les troubles vaso-mo-
teurs, par moi nommés générateurs ou accumulateurs de la misère
gynécologique, le rôle capital que j'accorde aux altérations du tissu
conjonctif, m'oblige, dans le détail des indications, à modifier la no-
menclature usuelle. J'expliquerai brièvement les termes dont je me
servirai. Us sont d'ailleurs commentés de la première à la dernière page
de ce livre.
A. — La méthode de Brandt est indiquée par les congestions hé-
MOKlUiAGIPARES OU FRUSTES.
J'entends par congestion l'afflux sanguin auquel les fonctions du
système utérin le prédisposent lui, et les viscères ambiants ; afflux,
dont les irrégularités créent ou entretiennent la morbidité et consti-
tuent une perpétuelle entrave à la guérison. Leur moindre inconvé-
nient est : le gros ventre. La congestion aboutit soit à l'écoulement
du sang — elle est alors hémorrhagipare ; — soit à l'œdème dur — elle
est alors fruste.
La congestion hémorrhagipare est caractérisée par les méno et mé-
trorrhagies à marche chronique, depuis les écoulements sanguins dits
essentiels, jusqu'à ceux qui compliquent des états pathologiques va-
riés, — et par les œdèmes mous, d'ordinaire indolores.
Donc de la kinésithérapie relèvent : toutes les hémorrhagies utéro-
annexielles à marche chronique, de la puberté, deVâge adulte et de
la ménopause : règles prolongées, règles trop fréquentes, perles san-
guines liées aux états pathologiques et sub -pathologiques métro-
oophoro tubairex, et favorisées, quand cet état existe, par les rapports
conjugaux, la grossesse, les suites de couches, la lactation.
La congestion fruste est caractérisée par l'insuffisance, l'absence, la
suppression et le retard des règles, et par les hyperplasies et les in-
durations du tissu conjonctif (œdème douloureux, cellulite).
La congestion hémorrhagipare ou fruste est une des premières indi-
cations de la kinésithérapie, car elle est Y alpha de toute la misère gy-
nécologique.
B. — La méthode de Brandt est indiquée par les infiltrations et les
ALTÉRATIONS DU TISSU CONJONCTIF ABDOMINO-PELVIEN.
Sont compris dans cette catégorie :
152 Indications du traitement kinésique.
1° Les œdèmes, localisés ou diffus, indolores ou douloureux, de vo-
lume et de consistance variables, petits comme des noisettes, des len-
tilles, des grains de riz, gros à remplir comme un ciment la cavité
pelvienne, mous comme des fruits blets, pâteux, durs comme des ra-
cines de choux.
2° Les scléroses.
J'englobe, sous le nom d'oedèmes, la cellulite sous-cutanée abdomi-
nale des Suédois que j'ai appelée : panniculite ; la my o- cellulite ;
notre ancien phlegmon non suppuré qui s'est appelé lui-même cel-
lulite, Yexsudat des Allemands, la paramétrée , la péri-cystite,
la péri-salpingite , la péri -métro -salpingite , la péri - oophorite ,
la péri-typhlite, Vhyperémie péri -rénale, et toutes les infiltra-
tions et liyperplasies péri-viscérales à poussées régulières et inter-
mittentes que gouverne l'état génital. Tout cela forme à mes
yeux une seule et même famille, celle des cellulites abdomino-pel-
viennes subaiguës et chroniques. Telle est ma conception synthé-
tique. Ces variétés de modification du tissu conjonctif, depuis le
simple œdème jusqu'à la sclérose, dérivent de l'arythmie circula-
toire, qui les entretient et les fait lentement évoluer. C'est elle qui
les rend tenaces, par le perpétuel déséquilibre de la pression sanguine,
et le retour périodique, deux fois par mois, des troubles vaso-moteurs
donne sans doute à l'infection éventuelle un regain de vie, comme on
favorise, par la chaleur ou le refroidissement, l'éclosion microbienne,
dans un bouillon de culture ou dans un animal.
C. — La méthode de Brandt est indiquée par les néo-membranes et
LES SOUDURES D' ORGANE A ORGANE, OU ADHERENCES PROPREMENT DITES.
D. — La méthode de Brandt est indiquée par les déviations et fixa-
tions UTÉRO-ANNEXIELLES, UTÉRUS, OVAIRES, TROMPES.
Cette indication est le corollaire de la précédente.
Il va deux sortes d'adhérences et de fixations : les adhérences
vraies, les pseudo-adhérences. Les unes sont la conséquence d'accidents
pelvi-péritonitiques, ce sont les néo-membranes, les soudures d'or-
gane à organe; les autres, contractions, contracture et rétraction
ligamentaires, sont la conséquence de la cellulite chronique qui durcit
le ligament et provoque la contraction de ses éléments musculaires,
Indications du traitement kinésique. 153
comme elle provoque celle des muscles pelviens en s'étendant au tissu
cellulaire qui tapisse le plancher.
E. — La méthode de Brandt est indiquée par les relâchements liga-
mentaires ET MUSCULAIRES, PROLAPSUS UTERIN, VAGINAL, RECTAL, PTOSE
RÉNALE, LAXITÉ DU PERINEE ET DU SPHINCTER DE LA VESSIE.
F. — La méthode de Brandt est indiquée par les altérations du
PARENCHYME ET DE LA MUQUEUSE DE l' UTERUS, DU STROMA OVARIEN, DE LA
muqueuse et des parois des trompes, accompagnées ou non d'ulcé-
rations, d'hypersécrétions, d'écoulements continus ou intermittents,
muqueux, séreux, muco et séro-purulents, sanguins et séro-sanguins,
et connus sous les noms de métrite, oophorite, salpingite, métro-
salpingite catarrhale, hémorrhagique, fongueuse, parencliymaleuse.
G. — La méthode de Brandt est indiquée par les tumeurs génitales
solidesou liquides ; mais bénignes etde Tune des catégories suivantes:
tumeurs résolubles ; tumeurs non résolubles, mais expulsables ou éva-
cuables par les voies naturelles; tumeurs non résolubles mais à vo-
lume variable, croissant à intervalles réguliers, sous l'influence de la
double poussée congestive mensuelle, exacerbation chronique ou su-
baiguë qui compromet l'état général et favorise les adhérences. Le
traitement est dans ce dernier cas palliatif; tantôt il fait éviter une opé-
ration, tantôt il en facilite l'exécution, rend ses suites plus simples et
en complète les résultats.
Sont compris dans le contingent des tumeurs résolubles : les œdèmes
et infdtrations plastiques dont il a été question plus haut, avec ou sans
prolifération et métamorphose des éléments anatomiques à condition
que ces éléments soient régressibles ; Yhématocèle en voie de résolution ;
dans le contingent des tumeurs non résolubles mais expulsables, ou
évacuables par les voies naturelles, les polypes utérins, les kystes tu-
baires ; dans le contingent des tumeurs non résolubles de la dernière
classe, les fibromes, les fibro-myomes, les pap Montes, les kystes ova-
riens et parovariens dont le volume ne rend pas le massage imprati-
cable.
IL — La méthode de Brandt est indiquée par les cas nombreux en
gynécologie où le diagnostic n'est pas prouvé par A + B. Elle est ca-
pable de réduire à néant une hypothèse de malignité très fondée a
154 Contr'indications relatives du traitement kinésique
priori. Elle est capable, lorsqu'on croit à la présence du pus, de prouver
qu'il n'existe pas, à moins que l'on n'admette — ce qui est possible mais
non démontrable — qu'elle puisse faire résorber le pus contenu dans
de tout petits foyers clos et non évacuables par les voies naturelles.
T. — La méthode de Brandt est indiquée par la débilité générale et
par les troubles vaso-moteurs qui sont l'effet, soit des lésions géni-
tales, soit d'une entrave à Témonctoire menstruel, soit de la simple
surcharge du territoire vasculaire abdomino-pelvien : puberté retar-
dée, congestions périodiques de la grossesse, ménopause prématurée
ou brusque, castration et leurs conséquences ordinaires, plus ou moins
graves, origine de diagnostics erronés : phénomènes erratiques vaso-
constricteurs et vaso-dilatateurs, gastralgies, dyspepsies, états syn-
copaux, toux persistante ou fugace avec congestions intermittentes,
fièvre vespérale sans affection caractérisée, qui en imposent pour la
bacillose latente, anémie, chlorose, accidents nerveux.
La méthode de Brandt est conlr'indiquée
Relativement :
A. — Par les accidents péritonitiques aigus localisés ;
B. — Par la grossesse extra-utérine et les affections malignes ;
C. — Par les tumeurs bénignes liquides et solides non résolubles et
non évacuables.
Je considère comme accidents péritonitiques aigus localisés, permet-
tant d'entreprendre ou de continuer le traitement, les poussées inflam-
matoires, accompagnées de fièvre, de nausées ou vomissements, d'état
saburral et d'une recrudescence ou d'une extension de la douleur, ce-
pendant limitée à une région, autour de laquelle le doigt qui louche et
la main qui masse peuvent manœuvrer.
Lorsqu'un malade, au début ou au cours du traitement, présente de
tels accidents, je l'entreprends ou je le continue, à condition que les
séances soient suivies d'un soulagement de plus en plus durable, avec
amendement graduel de la fièvre, des nausées, de l'état saburral, des
Contr'indications absolues du traitement kinésique 155
douleurs spontanées ou provoquées. Je tiens grand compte des périodes
moliminaires dans l'appréciation des résultats, et pour la conduite à
suivre. On ne doit pas accuser le traitement d'aggravations, ou lui faire
un mérite d'améliorations, dont il n'est pas cause. Je m'abstiens de le
commencer en pleine crise, surtout chez les nerveuses.
Dono, dans les accidents aigus, les effets produits par la kinésithé-
rapie — nullement offensive en tous cas — fournissent le critérium de
son opportunité. Si la douleur ne s'atténue pas, si elle rend le mas-
sage impraticable, ou oblige à une légèreté telle que les manœuvres
soient insignifiantes, j'abandonne momentanément la partie et j'ai
recours, en attendant une reprise, à la glace, aux sangsues, au repos
absolu, aux évacuants urinaires et fécaux, aux lavements de chloral.
Si j'ai rangé la grossesse extra-utérine parmi les contr'indications
relatives, c'est parce que le massage peut en faciliter le diagnostic au
début, mais dès que l'ectopie est constatée la contr'indication devient
formelle, comme pour les affections malignes opérables. Inopérables,
ces dernières trouveraient peut-être dans la kinésithérapie un léger
palliatif.
Quant aux malades atteintes de tumeurs de la catégorie G, la kinési-
thérapie leur rend le plus grand service, soit en prévenant, soit en faci-
litant les opérations, comme je l'ai dit à maintes reprises avec exem-
ples à l'appui.
La méthode de Brandt est contr'indiquéi
Absolument :
A. — Par les épanchements sanguins récents ;
H. — Par le pus collecté en poche fluctuante et close ;
G. — Par les accidents péritonitiques aigus généralisés.
CHAPITRE II
PRINCIPES GÉNÉRAUX DU TRAITEMENT KINÈSIQUE
La kinésithérapie gynécologique se compose de mouvements (xîvyjgiç)
par lesquels on agit sur la circulation du ventre, sur la circulation
générale, sur le système musculo-ligamentaire et sur tous les viscères
de la cavité pelvienne, par la gymnastique et par le massage.
§ A. — GYMNASTIQUE
La gymnastique de Brandt dérive de celle de son compatriote Ling,
fondateur d'une science qui recherche l'équilibre des fonctions par un
travail égal des groupes musculaires et convient également aux forts et
aux débiles, aux enfants, aux adultes, aux vieillards. Cette gymnasti-
que n'a rien qui ressemble aux gymnastiques sportives. Peu ou point
d'exercices de force et d'adresse. Jamais d'essoufflement, jamais de sur-
menage, jamais de sensation de fatigue. Telle est l'idée géniale de Ling
d'où est sortie une méthode thérapeutique dans laquelle les mouvements
tiennent la place des médicaments, méthode fondée par excellence sur
rhygiène.Ce système a pour effet de rythmer la circulation, de faciliter
les apports nutritifs et de rejeter les déchets. Voilà son influence sur
l'état général. Localement on l'utilise pour mobiliser les articulations,
faire disparaître ou diminuer l'atrophie musculaire, redresser les co-
lonnes vertébrales déviées, etc., etc. Tous les traitements kinésiques
Origine de la gymnastique. — Principes fondamentaux. 157
sont d'origine suédoise et dérivent de la conception de Ling. C'est une
chose qu'il convient de dire bien liant à notre époque où la découverte
de certains procédés et méthodes de ce genre originaires de Stockholm,
est attribuée à la Russie, à la France, à l'Allemagne et à la Suisse.
Nous sommes jusqu'à présent la seule grande nation du monde civi-
lisé qui se désintéresse, officiellement, des méthodes de gymnastique
manuelle ou mécanique ; les noms de Ling et celui de Sanders inven-
teur des machines destinées à remplacer les aides dans l'exécution des
exercices, sont généralement ignorés dans notre pays. C'est que, pour
nous autres Chinois, la Suède est une variété de Laponie dont le seul
mérite est d'avoir inventé des allumettes.
Le système de Ling est en grande partie fondé sur le principe des
mouvements à résistance, c'est-à-dire que le médecin ou une machine,
puis la malade, ou inver-
sement, résistent et font
effort tour à tour. C'est ce
qu'on appelle mouvement
actif. Quelquefois la ma-
lade inerte se laisse aller
comme une morte; mou-
vement passif.
Les fi g. 52 et 53 repré-
sentent un mouvement ac-
tif l'extension et la flexion
des membres supérieurs,
dans une attitude donnée.
Sur la fi g. 52 la ma-
lade résiste au médecin
qui tire les membres su-
périeurs directement en
haut et en avant.
Sur la fig. 53 le méde-
cin résiste à la malade qui
tire les membres supé-
rieurs directement en bas et en arrière, en fléchissant les avant-bras
sur les bras et en portant les coudes aussi loin que possible en ar-
rière.
Fie.
158
Mouvement actif. — Mouvement passif.
Fig.
les unes que les
autres qui rein pla-
cent les aides ou
le médecin pour
l'exécution de la
gymnastique de
Ling et mémo de
certains procédés
de massage tels que
le tapotement et la
vibration. En ce der-
nier genre, le Dr
Liedbeck a inventé
un appareilportatif
dont le moteur a été singul
constructeur-électricien.
La fig. 5 ï représente un
mouvement passif.
Sur cette figure le médecin
imprime au membre infé-
rieur de la malade, dans une
attitude donnée, un mou-
vement de ci rcu induction
fémorale de dedans en de-
hors. Le membre est inerte.
Remplacez dans les fig. 52
et 53 les bras du médecin
par des cordes enfilées dans
des poulies et terminées par
des poids, vous aurez la
machine la plus élémen-
taire. J'ai dit que le Dr San-
ders de Stockholm avait
imaginé toute une série de
machines plus ingénieuses
Fig. .i(.
feclionné ici
par M. Gai (Te,
Instituts manuels et mécaniques. 159
Infériorité des machines.
Le lieu où la gymnastique est exécutée prend en Suède le nom
d'institut manuel ou mécanique. La France ne possède pas d'institut
mécanique mais depuis Schenstrôm, qui a importé le premier chez
nous la méthode de Ling, nombre de petits instituts gymnastiques ma-
nuels, privés, plus ou moins bien dirigés, se sont fondés à Paris et en
province. Leur nombre s'est encore multiplié après la publication du
Rapport sur ma mission, dans lequel je prônais fortement la gymnas-
tique médicale. Le grand Institut Royal de Stockholm ne renferme au-
cune machine. L'installation des appareils de Sanders est coûteuse et
doit atteindre ou dépasser soixante mille couronnes, ce qui représente
environ quatre-vingt mille francs. Les frais de ces établissements sont
entretenus non seulement par les malades, mais par la clientèle cou-
rante, quotidienne, de gens à peu près valides, immobilisés pendant
la journée par leurs occupations, plus ou moins rhumatisants, ne détes-
tant pas la bonne chère, qui, chaque malin, pendant un quart d'heure
ou vingt minutes, combattent les anciens excès et se préparent à en
commettre de nouveaux.
En gymnastique gynécologique, je préfère — et c'était l'opinion de
Brandt — le médecin aux machines. Je dis le médecin, je ne dis pas son
aide qui peut n'être qu'une mauvaise machine. Ne vous servez donc
de mécaniques que par nécessité. Laissez-les aux établissements où
l'on pratique la kinésithérapie générale, et où la gynécologique, même
en Suède, est d'ordinaire ignorée. Il y a entre le médecin et les machines
la distance qui sépare la force mécanique de l'intelligence. Un appareil,
a dit Brandt, peut-il s'apercevoir des fautes commises par la malade,
ou par lui-môme, et y remédier instantanément? Peut-il être éduca-
teur? Peut-il sentir?
Brandt avait étudié la gymnastique de Ling à l'Institut Royal de
Stockholm d'où sortent les compétences et d'où les incompétences pré-
tendent sortir. Il remarqua que certains mouvements avaient la pro-
priété de favoriser l'afflux du sang vers le bassin et d'autres celle de
l'en dériver. II les modifia ingénieusement de façon à augmenter encore
cette influencedansun sensou dansl'autre. Mais tandis que la méthode
de Ling tient avec le massage, comme je viens de le dire, une très
large place dans l'enseignement thérapeutique officiel des peuples
Scandinaves et s'est vulgarisée partout dans ce pays et à l'étranger, il
460 Faible crédit de la gymnastique gynécologique.
n'en a pas élé ainsi de la gymnastique spéciale imaginée par Brandtet
considérée par lui comme le complément indispensable du m # je
gynécologique. Même dans son pays peu de médecins ont pris la peine
d'étudier les mouvements musculaires de Brandt et ils ne sont pas
enseignés officiellement à l'Institut Royal. Persuadés que les mouve-
ments imprimés aux diverses parties du corps n'ont d'action que sur
l'état général, et que les effets locaux sont limités, par exemple, à la
mobilisation des articulations, au redressement des déviations, etc., les
Suédois ont haussé les épaules devant cette prétendue propriété décon-
gestionnante ou congestionnante, pelvienne, de tel ou tel exercice des
jambps, des cuisses, des bras, et du tronc. Josephson, un des rares Scan-
dinaves qui ait écrit sur la méthode de Brandt, s'exprime ainsi au sujet
de la gymnastique : « nous ne pouvons croire (sic) qu'avec des mou-
vements musculaires on ait une action quelconque su ries écoulements
sanguins du bassin. » Lindblom, le dernier des privât docent de la
méthode à Stockholm, le seul, avec Nissen, qui ait pris le soin d'étudier
la gymnastique de Brandt avant d'en parler, est aussi le seul qui en
ait professé l'excellence. Helleday, le plus réputé des concurrents
de Brandt pour le massage, ne pratiquait, à l'époque de ma mission,
que la gymnastique médicale générale. Aucun des Allemands qui de-
puis Profanter et l'accueil fait au massage par Schultze, se sont occupés
de Brandt, n'a paru se soucier de la gymnastique, sauf rare exception. Tl
est vrai que Brandt n'a pas su la mettre en lumière. Bref, de tous ceux qui
ont écrit brochure ou livre sur la méthode, deux Suisses, MM. Jentzer
et Bourcart ont seuls proclamé l'importance des mouvements muscu-
laires; malheureusement avant d'en avoir fait une étude personnelle.
A leur exemple, j'ai vanté la gymnastique, dès ma première publi-
cation, avec preuves cliniques à l'appui. Un Américain, le Dr Vineberg
a prétendu à ce propos que si je prônais les mouvements musculaires
au point de ne voir dans le massage qu'une variété de gymnastique et
de baptiser du nom de kinésithérapie l'ensemble du système de Brandt,
c'était pur chauvinisme et pour faire pièce aux Allemands. Le Dr Guil-
larmou a raconté dans sa thèse (1) comment un allemand, qui avait pris
la peine d'étudier mon mémoire, avait protesté contre celte puérile accu-
( I ) Kinésithérapie gynécologique. Valeur hémostatique de certains 7noucements
musculaires contre les méno et métrorrhagiss chroniques (système de Brandt).
Pans, Steinheil, 1896.
Principes généraux de la gymnastique gynécologique. 161
sation. Quant à mes idées sur ce sujet, invariables et de jour en jour
confirmées depuis 1891, ce sont les faits et l'expérimentation, les deux
persuasifs avocats de la science médicale, qui se chargent de les dé-
fendre.
J'ai un peu réduit dans la pratique hospitalière le nombre des mou-
vements gymnastiques de Brandt faule d'aides et pour insister auprès
des élèves sur les exercices essentiels, mais ils ont tous leur utilité.
Chaque exercice gymnastique gynécologique comprend :
1° Une attitude ;
2° Un mouvement (passif ou actif) ;
3° Un résultat (immédiat ou lointain).
Je classe les mouvements de Brandt d'après l'interprétation physio-
logique qu'autorise leur effet sur la circulation pelvienne. Exemple:
mouvement congestionnant, mouvement décongestionnant . C'est la
classification de Brandt.
Je désigne dans mon service les mouvements, soit par 1' attitude de la
malade, si, très caractéristique, elle peut être peinte d'un mot; soit par
le genre môme du mouvement exécuté; soit par le groupe musculaire
qui est mis en jeu ; mais je suis souvent réduit à mimer l'exercice.
La première façon de s'exprimer n'est malheureusement applicable
qu'à peu d'exercices. Exemple : l'extension fémoro-pelvi-dorsale
pour laquelle l'attitude des malades est celle des gargouilles gothi-
ques.
La seconde est la plus communément employée Exemple : circum-
duction coxo-fémorale (passive ou active) ; abduction des cuisses.
La troisième, qui serait la plus scientifique et la plus précise,
exemple : abducteurs fémoraux, est aussi rare que la première, parce
que la délimitation exacte des groupes musculaires mis en jeu est d'or-
dinaire impossible.
Les langues suédoise et allemande ont l'avantage de pouvoir résu-
mer en un mot composé qu'on allonge ou raccourcit à volonté, les par-
ticularités de chaque manœuvre, sans mentionner les muscles qui
fonctionnent pour la raison que je viens d'indiquer. La terminologie
suédoise et allemande traduite en français se change en un pur cha-
rabia.
Comme je l'ai annoncé plus haut, je classe la gymnastique gynéco-
11
162 Principes généraux de la gymnastique.
Classification.
logique d'apri'* les effets produits sur la circulation abdomino-pel-
vienne en trois catégories :
1° Gymnastique décongestionnante ;
.2° Gymnastique congestionnante ;
3° Gymnastique indifférente.
Cette dernière catégorie se subdivise en trois autres :
1° Assouplissante et tonifiante de la musculature pelvienne et des
appareils suspenseurs visceraux ;
2° Anti-vaso-constrictive des extrémités ;
.3° Respiratoire ou comrurante.
Les deux premières classes — gymnastique décongestionnante et
congestionnante — ont, je ne me lasse pas de le répéter, une impor-
tance capitale par leur action directe sur la circulation ab domino-pel-
vienne. Elles donnent, d'après mon expérience datant de cinq ans, les
plus remarquables résultats, presque constants pour la première.
La gymnastique sera exécutée posément et avec attention par la
malade et par le médecin qui doit l'instruire avec patience, chercher
avec soin la cause des difficultés qu'elle peut rencontrer, et n'abandon-
ner la partie que si l'inattention et la bêtise la rendent obstinément
rebelle. En effet, mal exécutée la gymnastique n'est qu'une gesticula-
tion inutile pour la malade et fatigante pour le médecin. Elle ne l'est
pas, si les attitudes sont bonnes, les manœuvres correctes, les efforts
justement proportionnés. J'aime mieux faire faire vingt mouvements à
qui les exécute bien, que trois à qui les exécute mal. Le médecin met-
tra tous ses soins, toute sa science de pédagogue, à instruire la malade
car celle-ci, en se privant des bienfaits de la gymnastique, diminue en
bien des cas de moitié la valeur du traitement.
( i ^ M \ ASTIQUE DÉCONGESTIONNANTE
Son but est de modérer ou d'arrêter les écoulements sanguins chro-
niques :
Attitudes. — Elles varient suivant le mouvement à exécuter; mais
Principes généraux de la gymnastique
décongestionnante.
163
dans tous les cas, la paroi abdominale doit être au minimum de ten-
sion. Par conséquent l'appendice xyphoïde et le pubis ne seront pas
au maximun d'écart.
Mouvements. — Toujours actifs, ils varient suivant les groupes
musculaires qu'on met en jeu ; ces groupes sont les abducteurs fémo-
raux, les muscles postérieurs de la cuisse, et les muscles dorsaux.
Fig.
Les figures 55 et 56 représentent l'un des mouvements les plus dé-
congestionnants, parce qu'il unit Faction des trois groupes.
La malade est couchée, jambes fléchies, siège soulevé.
Sur la Figure 55 la malade écarte les genoux, le médecin résiste.
Sur la fig. 56 le médecin rapproche les genoux et la malade résiste.
C'est avant tout les masses polvi-trochantériennes et dorsales qu'on
met en jeu. L'exercice est décongestionnant par la contraction de ces
muscles. Les premiers font mouvoir les fémurs, les seconds maintien-
nent l'attitude. 11 l'est encore par le relâchement absolu ou relatif de
la paroi abdominale.
164
Principes généraux de la gymnastique
décongestionnante.
Toute fatigue sera évitée dans la gymnastique décongestionnante.
Que la respiration soit libre et naturelle.
La gymnastique décongestionnante favorise la constipation.
La technique sera décrite et représentée, avec les détails indispensa-
bles, au chapitre du traitement des congestions hémorrhagipares, où
Fie. 56.
nous étudierons aussi d'autres mouvements dans lesquels les mômes
groupes musculaires agissent avec une énergie variable, et congestion-
nent ou décongestionnent simultanément telle ou telle autre partie du
corps.
Relâchement absolu ou relatif de la sangle abdominale, action des
muscles dorsaux, postérieurs de la cuisse, et surtout abducteurs
fémoraux; pas d'effort général, aucune fatigue, sont les principes
fondamentaux de la gymnastique décongestionnante.
L'exercice des abducteurs et l'exercice de flexion et d'extension des
bras, coudes en arrière (fig. 52 et 53) sont les plus faciles à pratiquer
en kinésithérapie, et les plus usuels.
Principes généraux de la gymnastique 165
décongestionnante. — Sa valeur hémostatique.
En règle chaque mouvement gymnastique est répété trois ou quatre
fois. Je porte quelquefois ce chiffre à six, huit, dix mouvements que je
fais exécuter deux et même trois fois par jour ; mais ce n'est pas tant
le nombre, qui importe, que la correction. 11 est un exercice déconges-
tionnant, un seul, dont j'autorise la pratique hors de chez moi, à con-
dition que la malade le possède bien. C'est celui des abducteurs fémo-
raux, le plus actif, le plus simple, auquel on supplée si difficilement
quand l'ankylose d'un genou ou de la hanche s'oppose à son emploi.
La gymnastique décongestionnante et particulièrement le mouvement
d'abduction fémorale rend d'inappréciables services. Je ne sais vraiment
plus le nombre de femmes et déjeunes filles traitées et guéries par
mes élèves et par moi, ou même par des médecins et sages-femmes que
la curiosité amenait dans mon service et qui se sont donné la peine
d'apprendre l'abduction fémorale. Mes livres d'hôpital et de clientèle
privée sont remplis d'observations dans lesquelles les bons effets de cette
gymnastique sautentaux yeux. J'ai raconté, dans mon rapport au minis-
tre, le fait clinique qui m'avait révélé sa puissance. Je l'ai rappelé au
congrès de Rome. J'en ai ajouté d'autres. J'ai éveillé l'attention de la
société obstétricale de France, avec preuves à l'appui, sur le parti qu'on
pouvait tirer de la gymnastique décongestionnante pour le traitement
des hémorrhagies des premiers mois de la grossesse, des suites de cou-
ches et de l'allaitement.
C'est le meilleur procédé que la science possède — et cela grâce à
Brandt — pour enrayer facilement, commodément, les méno et métror-
rhagies essentielles des vierges et des femmes. Il n'exige ni achat ni
installation d'appareil, ni drogues, ni arrêt de travail.
La valeur delà gymnastique dérivative est indiscutable de par les
faits. Quand un médecin affirme qu'il a obtenu par tel ou tel moyen
une ou plusieurs guérisons de telle ou lelle affection qui manque de
signe pathognomonique objectif, on peut toujours contester son dia-
gnostic. Ici la controverse est impossible. Le sang coule. On exerce les
mouvements ; il s'arrête. On les cesse ; il coule. On les reprend ; il s'ar-
rête. Point n'est besoin d'être docteur pour une pareille constatation.
De nos préjugés d'école, l'un surtout est choqué par les préten-
tions de la gymnastique à l'hémostase, c'est celui du repos nécessaire à
toute femme qui perd chroniquement du sang. Cependant le simple
166 Principes généraux de la gymnastique
décongestionnante. — Sa valeur hémostatique.
Interprétation de ses effets.
interrogatoire, si négligé, des femmes intelligentes, nous apprend que
celles qui sont vigoureuses voient leurs règles augmenter pendant la
nuit ou dans la station assise, ou dans la station debout immobile et
prolongée, etdiminuerau contraire par certains exercices musculaires
comme une marche continue, régulière et modérée, ou môme par la
danse et le patinage suspendus avant toute fatigue. 11 semble en outre
impossible que trois, quatre, cinq, six mouvements de tel ou tel groupe
musculaire répétés deux ou trois fois et même une seule fois par jour
puissent avoir un effet hémostatique durable; mais « il semble» n'est
pas un argument et la chose est réelle.
Quand une fille ou une femme qui perdent du sang exécutent correc-
tement quatre ou cinq mouvements d'abduction fémorale, siège soulevé,
avec résistance alternative du médecin et de la malade de façon à faire
travailler les masses fessières et dorsales, on constate, si celte perte se
fait par suintement et non par ruptureou section vasculaire, que l'écou-
'ement diminue ou s'arrête dans la majorité des cas; premier fait
qui attire l'attention. On constate ensuite que le succès absolu ou rela-
tif, ou l'échec, dépendent de l'exécution plus ou moins correcte, d'une
juste mesure dans les exercices, gradués suivant les forces de la ma-
lade, de son état général, de son genre de vie, de l'intégrité des parois
vasculaires, des complications utéro-annexielles, second fait dont l'ana-
lyse exige des observations multipliées.
On constate enfin qu'un petit nombre de malades accuse, pendant
cette gymnastique d'abduction fémorale, siège soulevé, une sensation
de plénitude thoracique et de fortes bouffées de chaleur à la tète que la
coloration de la face met en évidence. Il y a donc chez ces femmes, —
peut-être chez toutes — une dérivation du sang vers les parties supé-
rieures du corps comme il y en a une vers les muscles pelvi-trochanté-
riens au moment où ils se contractent, déviation théoriquement consi-
dérable (Marey),et grâce à laquelle le courant de l'utérine doitdiminuer
en proportion, les deux artères s'alimentantà la source commune de l'hy-
pogastrique. Cependant quoique le premier de ces phénomènes soit
visible sur un petit nombre de malades et quoique le second, sujet à
caution parce qu'il est insaisissable, représente une hypothèse logique,
admise par moi à l'origine dans mon Rapport, ni l'un ni l'autre n'ex-
Principes généraux de la gymnastique 167
décongestionnante. — Interprétation de ses effets.
plique, à mon avis, la persistance des effets de la gymnastique. Voici
quelle autre théorie je mets aujourd'hui en avant, pour expliquer cette
persistance.
Dans ma pensée, les hémorrhagies chroniques de la femme sont toutes
entretenues par des troubles vaso-moteurs, par une parésie de l'appa-
reil vasculaire pelvien et abdominal, parésie quelquefois passagère,
quelquefois continue avec accroissements périodiques. Le système vei-
neux est gorgé. En favorisant chaque jour, pendant quelques instants,
par des attitudes qui suppriment la contraction abdominale, et par des
mouvements accélérateurs, le cours du sang dans les territoires vascu-
Iaires voisins, on facilite probablement l'évacuation du territoire abdo-
mino-pelvien. Les veines se dégorgent, la tension diminue; à la
congestion hémorrhagipare on substitue ce que j'appelle congestion
fruste. Puis par le réveil graduel de la tonicité des vaisseaux ainsi ex-
cités indirectement chaque jour, cette congestion fruste disparaît à son
tour, très aisément, s'il n'y a nulle sclérose ou altération hypo-sclé-
reuse des parois vasculaires et des tissus ambiants, très difficilement
si la chronicité a modifié parois et tissus.
Enfreindre le principe de ne jamais pousser les exercices gymnas-
tiques dérivatifs jusqu'à la fatigue, a pour conséquence non seidement
d'annihiler leurs effets mais de les transformer en exercices conges-
tionnants. Ce fait capital jette quelque lumière sur la nature du
phénomène et sur les effets des exercices musculaires en général, mé-
dicaux et sportifs.
Si l'interprétation que je viens de donner de la persistance des effets
dérivatifs est fondée, d'où vient qu'un exercice musculaire quelconque
n'ait pas les mêmes conséquences, puisque tous ont la propriété d'accé-
lérer le courant sanguin, de faire contracter les vaisseaux?
Ils la possèdent en réalité cette propriété, et si, loin de produire les
effets hémostatiques spéciaux à certains exercices de Brandt, ils favo-
risent quelquefois les hémorrhagies au point qu'on ait eu l'idée de
condamner au repos absolu les femmes sujettes aux pertes, ce n'est pas
tant l'attitude souvent fort défectueuse (tension des muscles abdomi-
naux) et le genre de mou vements qu'on doit accuser, que l'effort, la
fatigue et l'abus. Les exercices à la mode aujourd'hui, et considérés
par moi comme excellents pour la femme — sous certaines et très
168
Gymnastique congestionnante.
précises conditions (marche, danse, patinage, bicyclette) deviennent
de cette façon aussi nuisibles qu'ils étaient ou auraient pu être
salutaires. Puisque les pertes des femmes sont régies par l'état géné-
ral autant et plus que par l'état local, il n'est pas surprenant que tout
ce qui déprime le système nerveux ait à ce point de vue une influence
néfaste.
Gymnastique congestionnante
Son but est de faciliter l'écoulement sanguin.
Attitudes. — Elles varient suivant les mouvements à exécuter et le
degré de congestion qu'on recherche. Dans le cas où l'on veut porter
la congestion au maximum, les parois abdominales sont tendues.
Principes généraux de la gymnastique
congestionnante.
169
L'appendice xyplioïde et la symphyse du pubis sont aussi écartés
que possible.
Mouvements. — Ils sont actifs ou passifs. Tantôt on provoque la con-
traction des muscles abdominaux, celle des psoas, la synergie muscu-
laire générale. Tantôt on imprime une série de secousses aux viscères
ou une circumduction à l'articulation du bassin et de la cuisse fléchie
et inerte.
La figure 57 représente un des exercices les plus congestion-
nants. Il est actif. La tension et la contraction des muscles abdomi-
naux est portée au plus haut degré par un effort général dont la domi-
nante est dans les muscles antérieurs du corps. Celui-ci, cambré
fortement, comme dans l'opisthotonos, porte sur les orteils d'un seul
pied. La maladefléchit puisétend lentement l'articulation fémoro-tibiale
du membre qui supporte tout le poids du corps.
Fig. 58.
La fig. 58 (circumduction du genou en dehors et, par suite, de l'ar-
ticulation coxo-fémorale correspondante) représente un mouvement con-
gestionnant passif, doux, peu énergique.
La technique sera indiquée en détails au chapitre du traitement des
170 Principes généraux de la gymnastique congestionnante.
congestions frustes où seront décrits divers mouvements d'énergie
variable. Il est utile d'avoir des catégories diverses.
Les exercices congestionnants combattent la constipation à l'inverse
de la gymnastique décongestionnante.
Beaucoup d'entre eux peuvent être exécutés par la malade, chez
elle, sans aide, ni mécanique.
Tension de laparoi abdominale, attitude fatigante, effort, tels sont
les principes de la gymnastique congestionnante active. Elle est d'un
emploi plus rare que la gymnastique dérivative, même dans les con-
gestions frustes ; je ne puis donc en toute équité comparer les résultats
que l'une et l'autre ont donnés entre mes mains; mais ceux de la gym-
nastique congestionnante m'ont paru plus lents et moins constants.
C'est un très précieux moyen de traitement contre les accidents dus
au retard de la puberté. L'inutilité des explorations intimes et de la
nudité au cours des séances, et l'innocuité de cette gymnastique — cai
en cas d'hémorrhagies fortes provoquées par ce genre de mouvements
on n'a qu'à faire usage des mouvements de catégorie inverse — repré-
sentent un appréciable avantage et engagent à en faire au moins l'essai
pour les vierges, avant d'avoir recours à l'électricité, très active suivant
Apostoli.
J'attribue les effets de la gymnastique congestionnante à la tension
de laparoi, attitude fatigante, effort, secousse des viscères, dont le but
est de ralentir le courant veineux abdominal, d'accumuler le sang dans
les vaisseaux, de favoriser la stase. Cette interprétation simple et vrai-
semblable est insuffisante; mais pour une plus scientifique analyse il
faudrait connaître toutes les conditions propres à entraver ou à favoriser
le succès de la gymnastique. Or je suis encore, en plus d'une circons-
tance, incapable de dire d'avance dans quelle mesure elle réussira, tant
il y a d'inconnues. Quoique j'en aie déjà démêlé quelques-unes, je suis
sans cesse arrêté par l'insuffisance des notions actuelles sur la physio-
logie et la pathologie utéro-annexielles, qui, comme le diagnostic, se
sont maintenues dans le stafu quo, du jour où l'empirisme opératoire
a régné, et où la théorie microbienne, faisant table rase de vieilles et
bien vivaces doctrines, a été indifféremment appliquée à la genèse de la
plupart des affections génitales.
Principes généraux de la gymnastique combinée, 171
alterne, mixte. — Gymnastique indifférente.
Gymnastique congestionnante et décongestionnante
combinées, alternes, mixtes
Pendant un traitement dans lequel on a recours exclusivement à
l'une des deux sortes de gymnastique, il arrive qu'on l'abandonne pour
avoir recours à l'autre, à laquelle on revient ensuite. Exemple: une
femme attend ses règles et souffre de ce retard, ce qui exclut en règle
(voyez page 100) l'idée de conception. On remplace la gymnastique
dérivative par la congestionnante en ayant soin cependant d'avoir re-
cours aux mouvements passifs doux (fig. 58), si la femme était à
l'origine une métrurrhagique, et non pas à l'exercice actif et puis-
sant que représente la fig. 57, surtout si l'utérus est rétro-dévié,
car l'attitude représentée favorise et augmente ce genre de déplace-
ment. Autre exemple : une femme traitée par la gymnastique conges-
tionnante est prise d'hémorrhagie. On lui substitue de suite la déri-
vative. Cette façon de procéder constitue la gymnastique alterne. La
gymnastique mixte est celle qui associe les deux catégories dans une
même séance. D'un mouvement congestionnant on passe à un dé-
congestionnant. Elle est indiquée surtout pendant la ménopause et les
exercices congestifs sont toujours passifs et doux.
Gymnastique indifférente
Des exercices sans influence directe sur la circulation abdomino-pel-
vienne la constituent; maison peut faire naître au besoin cette in-
fluence en donnant à la malade une attitude qui favorise ou contrarie
la congestion. Telle est l'attitude du siège soulevé qui parla contraction
des masses dorsales s'oppose à l'afflux du sang vers le polvis, ou au
contraire le renversement du tronc en arrière pour tendre la paroi abdo-
minale, ce qui facilite cet afflux. Les exemples cités plus loin feront
nettement comprendre ces associations. La gymnastique indifférente se
subdivise, comme je l'ai dit, de la façon suivante :
1° Exercices assouplissants et tonifiants de la musculature pelvienne
et des appareils suspenseurs visceraux !
172 Principes généraux de la gymnastique indifférente.
2° Exercices contre la vasoconstriction des extrémités ;
3° Exercices respiratoires ou comburants.
Exercices assouplissants et tonifiants de la musculature pelvienne et
des appareils suspenseurs viscéraux.
Tout exercice gymnastique est assouplissant et tonifiant pour la
région qui travaille et par contre-coup pour l'organisme entier, mais
il est utile de réunir dans une classe spéciale ceux qui agissent en ce
sens, et spécialement, sur l'appareil suspenseuret contentif, péritoine,
périnée, ligaments, muscles.
Attitudes. — Elles varient suivant les mouvements à exécuter. Il
n'y a point d'attitude commune, générale. On choisit, de préférence,
celle qui favorise soit la décongestion, soit la congestion, suivant le
principe de combinaison énoncé dans le paragraphe précédent.
Mouvements. — Ils sont actifs. Sur le périnée, on agit directement
par la contraction des muscles du plancher pelvien ; sur les appareils
suspenseurs viscéraux, indirectement, par la contraction des muscles
latéraux et postérieurs du tronc au moyen d'exercices de torsion et d'in-
flexion latérale qui retentissent peut-être sur le péritoine, notamment
sur les attaches rénales et utéro-annexielles. L'élévation qui sera dé-
crite ailleurs constitue pour lesdites attaches une gymnastique directe
bien plus efficace.
Les figures 59 et 60 représentent l'exercice des adducteurs fé-
moraux dont la contraction est accompagnée parcelle des muscles du
plancher. Le fait a été nié à la Société de médecine de Berlin. Cepen-
dant en se plaçant dans l'attitude de la malade et en exécutant le mou-
vement on perçoit (sensation subjective) la contraction périnéale.
Elle est d'autant plus marquée que le siège est tenu plus haut, et
tout à fait analogue à celle qu'on éprouve en retenant une garde-
robe ou un vent.
Le médecin écarte les genoux de la malade qui résiste, puis la
malade les rapproche et le médecin résiste. Le soulèvement du siège
n'a pas seulement pour but de déterminer la contraction périnéale,
Principes généraux de la gymnastique indifférente. 173
mais d'associer à cet exercice tonifiant les effets décongestionnants
que produit la contraction des masses dorsales.
Les figures 61 et 62 représentent un mouvement de torsion du tronc
alternative de droite à gauche et de gauche à droite, et les figures 63
et 64 un mouvement d'inflexion latérale dans lesquels agissent les
174 Principes généraux de la gymnastique indifférente.
Fig. Ci.
175 Principes généraux des exercices gymnastiques
contre la vaso-constriction des extrémités.
muscles postérieurs et latéraux. Le médecin tourne ou infléchit le tronc
de la malade passive ou active et dont le bassin est immobile ; puis la
malade reprend activement sa position première, le médecin résistant.
La technique sera donnée au chapitre du traitement des relâche-
ments ligamentaires et musculaires, prolapsus et ptôses, et des dévia-
tions.
Exercices contre la vaso-constriction des extrémités
Leur but est de rétablir la circulation dans les extrémités habituelle-
ment froides. Ils sont actifs ou passifs et consistent en mouvements de
flexion, d'extension et de rotation.
Fi g. 65.
La figure 65 représente l'exercice de ce genre le plus usité. Le mé-
decin imprime un mouvement de rotation aux pieds de la malade
passive.
La technique sera étudiée au chapitre du traitement de la débilité
générale et des troubles vaso-moteurs communs aux affections génitales.
La gymnastique anti-vaso-constriclive des extrémités favorise l'af-
176 Principes et description des exercices gymnastiques
respiratoires communs à tous les traitements.
flux du sang vers le bassin. On doit donc s'en abstenir ou être en garde
contre ses effets, pour les malades débilitées et qui perdent du sang,
surtout au début du traitement.
Exercices respiratoires ou comburants
Leur but est d'activer l'hématose. Ils agrandissent le champ respira-
toire en distendant un plus grand nombre de vacuoles et en facilitant
l'expulsion de l'air résidual. Sous l'influence de ce brusque apport
d'oxygène, la respiration des tissus augmente. Cette gymnastique est
passive ou active, de préférence passive, et, dans ce cas, doit être exé-
cutée dans une altitude de repos absolu et de détente complète.
La figure 06 représente un des nombreux modes d'exécution de
la gymnastique respiratoire.
Attitude de la malade. — La
malade assise, commodément
installée, le dos appuyé contre
le médecin debout, est passive,
comme morte. Ses bras pen-
dent le long du corps. Leur
inertie doit être telle que si le
médecin les saisit et soulève, ils
retombent dans leur situation
et flaccidité premières, comme
il arrive dans la narcose du
chloroforme à la période dite
de résolution.
Attitude du médecin. — Il
fournit au dos de la malade un
confortable point d'appui. Je
place d'ordinaire le genou droit
ou gauche fléchi sur le tabouret, de façon que la cuisse correspondante
soit dans l'axe de la colonne vertébrale. L'attitude est autre sur la
figure.
Mouvement. — On saisit les aisselles par-dessus ou par-dessous, par-
Fijr. 60.
Principes et description des exercices gymnastiques
respiratoires communs à tous les traitements.
177
dessous sur la figure, et
les épaules sont enlevées
directement en haut et
aussi haut que possible.
En môme temps la ma-
lade fait lentement une
inspiration très profonde.
Puis le médecin abais-
sant doucement ses mains
Iaissedescendre les épau-
les qui s'affaissent en
vertu de la passivité com-
plète de la malade. L'ex-
piration est simulta-
née.
Il est bon qu'un exer-
cice gymnastique res-
piratoire termine toute
séance de kinésithéra-
pie. Les inspirations et
expirations sont répétées quatre à cinq fois.
La gymnastique respiratoire n'est pas seulement comburante. Elle
repose ; elle détend le système
nerveux surtout lorsqu'on com-
bine le mouvement d'expansion
thoracique avec les étirements
de bras et les vibrations légères
(fig. 67 et G9).
Attitudes de la malade et du
médecin. — La malade est as-
sise, droite. Le médecin, debout
derrière elle, fournit à son dos,
avec la face externe du membre
inférieur (pied tourné en dedans
par conséquent) un confortable
soutien. La tète de la malade
12
Fig. 6"
Fig. G8.
180 Principes fondamentaux du massage.
Effets physiologiques. — Pouvoir excito-moteur.
Réflexe dynamogénique
l'utérus, parfois inconsciemment pratiquée au moment où les mains
pénètrent graduellement et sans force dans l'excavation pour y cher-
cher l'extrémité céphalique engagée, soit que le médecin soulève di-
rectement l'organe gestateur, soit qu'il déprime avec douceur et assou-
plisse le revêtement péritonéal antérieur, soit qu'il exerce des pressions
ménagées, entrecoupées de pauses sur les flancs de l'utérus, soit qu'il
mobilise le fond, saisi de droite à gauche entre ses deux mains qui
meuvent le pôle fœtal supérieur.
Si, au contraire, d'autres femmes redoutent les explorations
parce qu'elles ravivent la douleur ou provoquent l'écoulement du
sang, c'est que les massages inconscients du praticien sont mal faits,
.l'ai déjà signalé le fait et fourni un exemple à l'appui.
Exercez sur la face dorsale de votre main une légère et courte pres-
sion avec la pulpe de l'index opposé; c'est un mode de massage. Les
vaisseaux de la région comprimée se vident, puis le sang y afflue dès
que la pression cesse. Cet afflux ne peut se produire sans que les vais-
seaux voisins reçoivent le contre-coup de la brusque accélération du
courant; telle est l'image à peu près fidèle de ce que produisent, loca-
lement, l'index qui touche et la main qui déprime la paroi abdominale.
Bien dirigé, le massage détermine une vaso-constriction dans les
organes profonds, mal dirigé, une vaso-dilatation ; cela sans que l'or-
gane profond, dans lequel se manifeste l'un ou l'autre phénomène, soit
saisi. A plus forte raison, s'il est saisi ; mais j'insiste sur ce remar-
quable retentissement du massage des viscères superficiels — je ne
dis pas : massage cutané — sur les viscères profonds non saisis. On
sent l'utérus dévie et Irréductible, diminuer de volume et se mobiliser,
ou grossir et s'immobiliser suivant la qualité du massage. Vaso-cons-
triction dans le premier cas; vaso-dilatation dans le second.
Mes travaux consignés dans la thèse de Romano, en juillet 189j,
apportent, je crois, quelque appoint à la série d'expériences que
-M. François Franck résumait, en juillet 1806, devant l'Académie, dans
un mémoire sur l'hyper et l'hypo-tension artérielles. Pour ma part,
dans l'abstraction ardue et l'érudite complication de son discours, j'ai
cru trouver des faits, des idées, de remarquables aperçus, qui prouvent
la valeur de mes propres recherches. Ai-je bien vu? Je l'espère ; mais,
Principes fondamentaux du massage. 181
Effets physiologiques. — Pouvoir excito- moteur.
Réflexe dynamogénique.
Education et rééducation des centres moteurs.
physiologiste par occasion, je me garderai et je ferai grâce au lec-
teur d'une discussion scientifique sur les vaso-moteurs, dans laquelle
se perd aisément quiconque n'est pas du métier, et où, moi profane,
je me noierais le premier.
Ce qui importe au clinicien, c'est d'être au clair sur l'essence des
phénomènes physiologiques d'un bon massage. Cette essence la voici :
Pendant les manœuvres, évacuation d'un territoire; dans leur in-
tervalle, afflux avec précipitation du courant et répercussion sur les
territoires voisins ; mais cette répercussion s'étend au loin, très loin,
quand le massage est pratiqué sur le ventre, car il met en jeu le réflexe
dynamogénique. 11 retentit, selon toute vraisemblance, sur les cel-
lules corticales. Sa répétition quotidienne laisse une trace, une
empreinte durable dans les centres nerveux, qui, excités, impré-
gnés chaque jour, finissent par prendre ou retrouver une activité in-
connue ou perdue dont tout l'organisme se ressent. L'excitation ou
plutôt son effet se prolonge au delà des séances, peu d'abord, de plus
en plus, par degrés, jusqu'à persistance. Comment expliquer le fait si
étonnant des petits moyens aboutissant à de grands résultats sans
V éducation nouvelle des centres moteurs?
Le lecteur trouvera plus loin la relation des expériences révélatrices
du pouvoir excito- moteur du massage abdominal; mais bien autre-
ment révélateurs sont les phénomènes cliniques. Qu'est-ce que la
physiologie m'a montré? Une vaso-constriction ; fait banal. Seulement
derrière lui se dérobe l'influence secrète sur les centres nerveux. Une
expérience de Bubnoff et Heidenhain, pressentie par MM. François
Franck et Pitres, en donne peut-être la clef. Elle trouve, en tous cas,
à mon avis, un sûr garant, dans la clinique, voire dans la simple logi-
que, par la discordance même entre la médiocrité des constatations
expérimentales et la grandeur des résultats.
Avant de passer à l'étude des divers modes de massage, je résume,
comme suit, les principes qui leur sont communs et dont on ne doit
s'écarter que sous certaines conditions :
Epargne de la douleur, pour se mettre à l'abri des contractions de
la paroi ;
432 Principes fondamentaux du massage.
Difficultés générales du massage.
Interruptions, pauses, pendant lesquelles la dilatation des vaisseaux
et l'accélération du courant se substituent à la constriction et au relâ-
chement ;
Légèreté de main ;
Brièveté des manœuvres pour obtenir à coup sûr la stimulation et
éviter, soit la parésie, soit au contraire le spasme.
Evacuation des territoires sanguins en procédant de la périphérie
au centre.
Le massage présente des difficultés générales qui ne tiennent ni à
l'inexpérience, ni à la brièveté des doigts, ni au défaut de méthode, ou
de patience, ni à la diversité des lésions.
Elles se résument dans la difficulté ou impossibilité de déprimer la
paroi abdominale pour atteindre les organes profonds.
Cette difficulté ou impossibilité est causée soit par l'épaisseur des
parois, soit par leur tension, douloureuse ou non. Contre l'épaisseur
du tissu adipeux, il n'y a pas autre chose à faire qu'à le diminuer, par
le régime, par le massage et la gymnastique générale, et à attendre,
en se contentant des effets de la friction circulaire superficielle, qu'on
puisse saisi ries organes profonds ou constater qu'on n'y arrivera jamais.
L'adiposité est donc un très gros écueil.
A la tension des parois, on remédiera de diverses façons suivant la
cause de cette tension. C'est tantôt la contraction de la sangle abdomi-
nale, tantôt Tinduralion du tissu cellulaire sous-cutané, tantôt l'étale-
ment des intestins au-dessus de la cavité pelvienne.
La contraction de la paroi abdominale tient habituellement à ce que
la malade respire mal ; soit qu'elle ne respire plus du tout, fixant son
thorax pour tendre les droits antérieurs, par appréhension de la dou-
leur, soit qu'elle respire irrégulièrement, ou qu'elle n'abaisse pas son
diaphragme, ce qui représente la respiration costo-supérieure. L'accou-
tumance, l'attente d'un soulagement par expérience des séances précé-
dentes, ou la certitude que le médecin évitera les points douloureux,
fait disparaître l'appréhension et supprime la contracture, sorte de
défense involontaire.
La fixation de la cage et la contraction sont favorisées par la flexion
de la tète que la malade couchée exécute involontairement. Il suffit de
l'interdire en rappelant à lafemme lanécessité d'une passivité absolue.
Principes généraux du massage abdomino-pelvien. 183
Friction circulaire.
Ne croyez pas qu'en faisant parler la malade vous obtiendrez une
respiration régulière. Beaucoup d'entre elles ne savent pas respirer en
parlant; mais le procédé est utile pour détourner l'attention des femmes
qui s'appliquent à bien respirer, et, par crainte de ne pas réussir, font
des efforts tout à fait contraires.
L'induration du tissu conjonctif sous-cutané tient à la cellulite dou-
loureuse. Vous la traiterez et quand elle sera guérie, votre main pourra
déprimer la sangle abdominale.
L'étalement des intestins au-dessus de la cavité pelvienne et l'impos-
sibilité d'en déprimer ou déplacer lesanses sont causés, soitpar la rétro-
version de l'utérus fixé, soit par la présence d'une tumeur dans le cul-
de-sac postérieur; soit par du liquide ascitique peu abondant, logé dans
les bas-fonds, soit par le tympanisme, soit par cet état particulier que
j'ai qualifié ailleurs d'hyperémie, L'étalementdes viscères se traduit par
une résistance spéciale qui n'est ni la résistance d'un liquide, ni la
dureté d'un muscle contracté, résistance élastique de boyau à moitié
rempli par un gaz, mettant obstacle à la saisie des organes pelviens.
Vous en triompherez avec le temps, mais n'oubliez pas, pour ne pas
vous décourager, que le ventre grossit et dui*cit à intervalles réguliers,
au moment des poussées congestives, sans parler des variations dues
à la réplétion gazeuse et fécale.
Le massage gynécologique est uni-manuel ou bi-manuel.
Il comprend sept genres de manœuvres qui sont :
1° La friction circulaire;
2° La vibration ;
3° L'effleurage ;
4° l'étirement j
5° La pression ;
6° L'élévation ;
7° La malaxation.
Ces manœuvres se succèdent, se conbinent suivant nécessité mais ne
sont pas nécessairement toutes employées. Chaque cas a ses exigences.
1° Friction circulaire. — On l'exécute toujours de la main libre (la
droite, sauf pour les gauchers) à travers les parois abdominales dépri-
mées, en évitant les régions douloureuses, sur les viscères abdomino-
184 Principes généraux du massage abdomino-pelvien.
Friction circulaire.
pelviens, avec la pulpe de l'index, du médius, et de l'annulaire. C'est
l'épaule du masseur qui travaille. Elle met en mouvement le bras,
l'avant-bras, le poignet. Les doigts entraînent les tissus, ne glissent pas
sur eux, et se déplacent fréquemment même dans une petite zone. Ils
décrivent des cercles peu étendus, deux, trois ou quatre fois, s'arrêtent,
se déplacent et recommencent. De là résultent de continuelles et cour-
tes interruptions. Ces pauses presque machinales ont la plus haute
importance.
La friction circulaire est pratiquée avec ou sans le secours de la main
gauche. Dans le premier cas l'index gauche introduit dans le vagin ou
le rectum soulève les tissus et les pousse vers la main droite. Cet index
ne se meut en principe que si la main droite change de place et pour
l'accompagner. Lorsqu'on veut masser un organe isolé le point d'appui
indexiel est indispensable. Lui seul permet cet isolement, cette saisie;
mais je crois, en outre, qu'il vaut mieux, dans tous les cas, même quand
la saisie est impossible, pratiquer le toucher vaginal ou rectal avec la
main gauche en même temps que la droite exerce la friction circulaire,
d'abord parce 911e l'index
gauche explore les orga-
nes, apprécie leur situa-
tion, leur mobilité, leur
consistance, leur nature,
ensuite, parce que, même
immobile, il exerce un vé-
ritable massage. Ses pres-
sions, légères ou fortes,
modifient la circulation. Ne
voit-on pas, je le répète en-
core, de simples explora-
tions digitales augmenter
les pertes sanguines ou
provoquer les règles, sur-
tout quand l'opérateur n'y
va pas de mainmorte ?
La figure 70 représente
le massage par friction circulaire d'un organe — col de l'utérus — isolé
Principes généraux du massage abdomino-pelvien
Friction circulaire.
185
et tenu entre l'index gauche immobile et deux doigts de la main droite
qui pratiquent la friction circulaire.
Ici l'utilité, la nécessité du point d'appui est incontestable, mais dans
un très grand nombre de cas, au début du traitement, aucun organe
n'est saisi : le
massage s'exerce
par l'intermé-
diaire des vis-
cères. La fig. 71
représente ce
genre de massage
dit indirect. Les
frictions circu-
laires sont exer-
cées suivant une
ligne autour
d'un utérus (u)
rétrodévié dont la
mobilité est ex-
plorée par l'in-
dex gauche.
Quelle action
peut avoir la
main droite frictionnant des anses intestinales?
La friction circulaire du paquet viscéral agit
d'abord sur l'état général par une sorte de choc ^
en retour cardiaque et cardio-vasculaire. Contraction des vaisseaux
mésentériques, contraction du cœur, accroissement de pression intra-
vasculaire, vaso-constriction des membres supérieurs et inférieurs
fendant la friction; dilatation des vaisseaux mésentériques, dilata-
tion du cœur, vaso-dilatation des membres supérieurs et inférieurs,
précipitation du courant sanguin, amplitude plus grande du pouls
capillaire, pendant les pauses. Ces effets circulatoires remarquables
relevant et tonifiant l'état général avant même que l'action curative
locale soit manifeste, suggérés par toutes mes observations, mis en
lumière par les expériences consignées dans la thèse de Homano, ex-
186 Principes généraux du massage abdomino-pelvien.
Friction circulaire.
pliquent, comme je l'ai déjà dit, les merveilles du massage et les
succès des praticiens aux doigts courts ou inexpérimentés mais pru-
dents et de main légère. Pointspéciaux, d'ailleurs, à la friction circulaire,
ils sont également la conséquence d'autres modes de massage.
La fig. 72 représente les modifications de la circulation périphérique
d'une femme pendant le massage abdominal. L'appareil enregistreur
était fixé aux doigts.
Les effets locaux produits par la friction circulaire sur les organes
tfig. 72.
A. Avant le massage. — B. Pendant le massage. — C. Une minute après le mas-
sage. — D. Deux minutes après le massage.
profonds non saisis s'expliquentpar la même alternative de vasocons-
triction et de vaso-dilatation. Puisque le massage a son contre-coup
dans toute l'étendue de l'arbre circulatoire, par excitation du réflexe
dynamogénique, ce contre-coup doit être ressenti au voisinage de l'en-
droit où la friction circulaire est pratiquée. Il l'est même doublement.
L'action est directe et indirecte.
La mobilisation des viscères est un autre effet local de la friction cir-
culaire. Est-il purement mécanique? J'en doute et crois qu'il dépend
des modifications de la circulation, en partie tout au moins. Quoi qu'il
en soit, lorsqu'on exerce le massage, à travers le paquet viscéral autour
d'un utérus rétrodévié, réductible, en insistant à droite et à gauche et
au-dessus de l'ombilic, c'est-à-dire bien au-dessus de la région occupée
par l'organe déplacé, le fond de cet utérus tend à monter vers la
paroi abdominale, quoique l'index explorateur le soulève à peine. 11
tremblote. Il flotte. Le phénomène n'est pas constant et j'ai remarqué,
dans les cas où il échoue, des résistances non point pariétales, mais
Principes généraux du massage abdomino-pelvien.
Vibration.
187
intestinales qu'on ne rencontre pas dans ceux où il réussit. Comme ces
résistances s'évanouissent à la longue, je les attribue à un état du tube
digestif, y compris l'estomac et le tablier épiploïque, variant de la
parésie des viscères à leur agglutination ou adhérence.
Un fait capital à noter, c'est que les alternatives régulières de vaso-
constriction et de vaso-dilatation qui facilitent le cours du sang dans
les organes génitauxet, partant, réduisent leur volume, ne sontobtenues
que par les massages, légers, courts, et pratiqués de la périphérie au
centre. \n massage fort et prolongé pratiqué à travers le paquet intes-
tinal sur un utérus dévié, congestionne cet utérus, l'augmente, le rend
irréductible, provoque l'hyperémie, la stase, la vaso-dilatation. Il déter-
mine ou accroît la parésie vascuîaire.
2° Vibration. — C'est une trémulation rapide imprimée aux tissus.
La plus communément employée s'exécute avec la paume de la main
posée à plat sur les téguments abdominaux qu'elle déprime légèrement
(fig. 73).
L'articulation du cou-
de est un peu fléchie. Ce
sont les muscles de Pa-
vant-bras et du bras qui
travaillent. La vibration
régulière, très rapide,
égale, sans soubresauts,
est un des procédés de
massage les plus difficiles. On la pratique plus ou moins bien, sui-
vant l'habitude qu'on en a. Un certain degré de fatigue des muscles
favorise la vibration, car j'ai remarqué qu'on l'exécutait mieux après
avoir fait effort avec ces muscles. En pareil cas, il m'est arrivé de
pouvoir pratiquer une vibration très égale, très rapide et soutenue
pendant trente, quarante secondes et même davantage, mais d'ordi-
naire je suis incapable d'atteindre dans ce genre de massage la per-
fection que j'ai rencontrée chez l'un des médecins de l'Institut gym-
nastique de Stockholm.
De telles difficultés expliquent l'invention des vibrateurs mécaniques,
dont le premier a été imaginé par Liedbeck, professeur et directeur de
cette école. Celui que Gaiffe a construit à Paris est plus maniable, mais
188 Principes généraux du massage abdomino-pelvien.
Vibration.
Fig. 75
Principes généraux du massage abdomino -pelvien.
Vibrations.
189
ne peut s'appliquer que sur la paroi abdominale. On le modifierait sans
peine.
La vibration ne s'exécute pas seu-
lement avec la paume de la main,
mais aussi avec l'extrémité des doigts
profondément introduits dans le cul-
de-sal péritonéal antérieur, en refou-
lant lapeauet les tissus sous-cutanés,
soit avec une seule main (fig. 74),
soit avec les deux mains et alors par
un aide — élévation — (fig. 75).
On l'exécute encore intérieurement
avec la pulpe de la phalangette in-
dexîelle dans les cas de cystalgie — cellulite péri-uréthro-vésicale —
(fig. 76).
On l'exécute enfin extérieurement pour le massage gastrique avec la
face dorsale de la phalangette et de la phalangine de l'annulaire, du
médius, et de l'index se touchant par leur extrémité (fig. 77, 78).
Brandt s'est servi de l'hystéromètre comme vibrateur pour provo-
quer le flux cataménial.
Fi°r. 76
Je n'ai pas suffisamment étudié la vibration mécanique pour juger
sa valeur en gynécologie, vantée par le Dr Bourcart, mais les expé-
190 Principes généraux du massage abdomino-pelvien
Effleurage.
riences que j'ai faites ne m'autorisent pas à la considérer comme supé-
rieure à la vibration manuelle dont je me suis contenté jusqu'à présent,
à l'exemple de Brandt. Son emploi est constant. On l'associe à la plu-
Fig. 78.
part des procédés du massage. C'est une manœuvre calmante, par
excellence.
3° Effleurage. — C'est un mode de massage, uni-manuel, uni-
digital, indexiel, qui se pratique avec l'une ou l'autre main. La
gauche suffit dans la grande majorité des cas à un masseur exercé
et a l'avantage d'épargner les lavages multipliés qu'exigent les chan-
gements de main.
On exerce l'eftleurage par le rectum sur la plus grande éten-
due possible du plancher et des parois pelviennes, par le vagin
sur les parois latérales de ce conduit, s'il est œdémateux. On
l'exerce également par le rectum sur la fosse de Douglas, sur
les ligaments de Douglas, autour du fond des utérus rétroversés, sur
les trompes et les ovaires turgides, prolabés, immobilisés par la
cellulite douloureuse. C'est alors la pulpe de la phalangette, le bout de
l'index qui manœuvre. Pour le plancher et les parois, les trois pha-
langes agissent. Elles dilatent les sphincters, dépriment doucement le
plancher et le balaient non moins doucement, lui et les parois postéro-
latérales, de bas en haut, aussi haut et aussi loin que possible, compri-
mant, aplatissant, étendant les tissus avec douceur ; manœuvre assez
analogue à celle qu'on pratique sur les cadavres infiltrés pour chasser
Principes généraux du massage abdomino-pelvien,
Effleurage.
191
la sérosité, mais qui n'exige pas plus de force que celle qu'on déploie
pour écrire sur la buée d'une vitre (comparaison de Brandt). Par le
Fig. 79.
vagin, une ou deux phalanges agissent seules, de même façon, sur les
parois latérales infiltrées.
La fig. 79, qui représentera position dite de Brandt, représente aussi
la position qu'il donnait à sa main, pour l'eflleurage de la paroi postéro-
latérale gauche par le rectum, au début de Iacourse. Le point de départ
est sur la ligne ano-coccy-sacrée.
L'index étant parvenu au terme de sa course on le ramène sur la ligne
ano-coccy-sacrée, sans répéter l'effleurage de haut en bas, et la ma-
nœuvre recommence toujours de bas en haut.
192 Principes généraux du massage abdomino-pelvien,
Effleurage.
Quand la paroi postéro-latérale gauche a été ainsi massée cinq ou six
fois on passe à la paroi droite pour l'effleurage de laquelle le médius,
l'annulaire et l'auriculaire se fléchissent dans la paume.
La fig. 80 représente la main commençant l'effleurage de la paroi
postéro-latérale droite.
Fig. 80.
La fig. 81 représente la main et le doigt approchant de l'extrémité
de la course.
Fig. 81.
Puis on ramène l'index sur la ligne ano-coccy-sacrée et la manœuvre
recommence.
C'est pour reffleurage des parois postéro-latérales et surtout anléro-
latérales droites qu'on pourrait se servir avec avantage de l'index droit
Principes généraux du massage abdomino-pelvien. 193
Étirement.
pour une pénétration profonde, l'emploi de la main gauche obligeant à
la flexion des doigts dans la paume et à une pronation forcée qui font
perdre du terrain. Jusqu'à présent je n'ai pas changé de main; l'index
gauche m'a suffi.
L'effleurage des parois pelviennes a une influence remarquable sur
la circulation génitale, c'est le meilleur mode de traitement de la cel-
lulite douloureuse qui, partie de l'anneau celluleux péri-isthmique et
de la fosse de Douglas, se propage à la couche de tissu connectif qui
entoure le rectum et tapisse le plancher. De plus il retentit comme la
friction circulaire abdominale sur la circulation générale, puisque nous
avons vu, Comte, Romano et moi, les capillaires digitaux se contracter
sous son influence (fig. 72).
4° Étirement. — Manœuvre par laquelle on allonge les ligaments
raccourcis, elles brides ou adhérences. L'étirement est tantôt bi-ma-
nuel, tantôt uni-manuel, tantôt direct, tantôt indirect. Le mieux est
de saisir les ligaments eux-mêmes ; mais on est souvent réduit à l'éti-
Fior 82>
renient indirect. Alors on saisit l'utérus. Ce procédé est inadmissible
quand les trompes sont exposées au tiraillement. On ne doit exercer de
13
194 Principes généraux du massage abdomino-pelvien.
Etirement.
traction sur les ligaments larges saisis en masse que si la trompe pro-
labée, flottante, n'est pas exposée à les subir.
La fig. 82 représente un eti-
rement bimanuel direct. L'in-
dex gauche par le rectum, ou
le vagin, et deux ou trois doigts
de la main droite, à travers la
paroi abdominale, saisissent les
brides d'un ovaire et d'une
trompe fixés à la paroi osseuse.
La pression vaginale anté-
rieure et l'élévation sont d'ex-
cellents modes d'étirement di-
rect, qui seront décrits plus
loin.
Fig. 83.
La fig. 83 représente un etirement
bimanuel indirect. L'index gauche
par le vagin ou le rectum, l'index,
le médius et l'annulaire droit à tra-
vers la paroi abdominale, saisissant
l'utérus au voisinage de l'isthme, éti-
rent le ligament large droit.
La fig. 84 représente un etirement
uni-digital indirect. L'index gauche,
par le rectum, s'applique sur la face
posté ro-latérale droite de l'utérus dont la corne droite est fixée par ré-
traction du sommet du ligament large droit et étire celte partie du liga-
ment.
Fis
Principes généraux du massage abdomino-pelvien.
Etirement.
195
La fig. 85, qui représente une manœuvre de réduction, donne l'idée
d'un etirement uni-manuel, bidigital alternatif. L'index gauche par le
rectum, le pouce gauche par le vagin, exercent alternativement, le pre-
mier une traction sur le corps de l'utérus fixé, le second une pression
sur le col et la région isthmique. Traction et pression produisent le
même efîet, l'une directe-
ment, l'autre par bascule.
Elles étirent soit le sommet,
soit la base du ligament
large dont la rétraction dé-
vie la corne correspondante.
Sur la figure c'est le pouce
qui manœuvre.
Les élirements sont tou-
jours précédés, accompa-
gnés et suivis de massage
par frictions circulaires, ou
par ef (leurage. Etirer avant
d'avoir fait disparaître la
cellulite, compagne habi-
tuelle des adhérences par
néo-membranes ou soudu-
res et principe de la con-
traction, de la contracture, ou de la rétraction, osl une faute.
L'étirement des soudures d'organe mobile à organe mobile offre des
difficultés parfois insurmontables. On n'agit pas à proprement parler
par etirement, mais par une sorte de foulage des tissus intermédiaires
jusqu'à disjonction, quelquefois peut-être par rupture ; mais ce pro-
cédé nest nullement recommandable.
On se figure en général que le massage rompt les adhérences,
c'est une erreur. Il les allonge, les amollit, ou provoque leur résorption.
Rompre est d'ordinaire impossible et toujours dangereux.
;>a Pression. — Si l'on étudie avec soin les descriptions qui précè-
dent on verra que la pression est sans cesse combinée avec les autres
modes de massage. L'index gauche, qui sert de point d'appui, exécute
une pression, le doigt qui effleure ou qui étire, la main qui palpe et sai-
Fi#. 85.
196 Principes généraux du massage abdomino-pelvien.
Pression.
sit les organes, exécutent des pressions. De même, la pression redres-
sante de Brandt est un véritable étirement.
Fis. 86.
La fig. 8G représente cette manœuvre qui consiste à introduire qua-
tre doigts de la main droite entre le pubis et le fond de l'utérus verti-
cal ou antéversé, ou faiblement incliné en arrière et à exercer une
pression au fond du cul-de-sac péritonéal antérieur. On sent alors les
tissus s'allonger et s'assouplir; de plus ils deviennent indolents s'ils
étaient douloureux; enfin, quand on retire brusquement la main, l'in-
dex qui touclie et à la rencontre duquel les autres doigts étaient des-
Principes généraux du massage abdomino-pelvien. 197
Élévation.
cendus, perçoit sur son bord radial, l'utérus couché et tout à fait mobile,
si Pétiremeut a rendu à l'appareil autéverseur toute la souplesse qu'il
avait perdue.
En exécutant une série de petites pressions successives, la bascule
s'exagère à chaque pression, et en même temps on constate que l'utérus
entier s'élève. Cetle élévation n'est pas une illusion sensorielle produite
par l'ascension du col le long de la concavité sacrée en même temps
que le fond du corps s'incline vers le pubis, à la façon d'un levier dont
une extrémité monte pendant que l'autre baisse. L'ascension est réelle;
je ne l'ai pas seulement sentie — et cela plus de mille fois — je l'ai vue
sur le cadavre, mais je ne me l'explique pas. Je m'explique au con-
traire fort bien la bascule du fond, le ressort de Brandt, phénomène
mécanique et vital. J'ai constaté en effet que le phénomène de la bas-
cule avait pour cause la tension de la paroi vaginale antérieure. Voilà
pourquoi, en décrivant cette expérience dans mon introduction, j'ai
appelé la pression redressante de Brandt, pression vaginale antérieure
et dit que son procédé transformait la paroi antérieure du vagin en
ligament antéverseur.
La pression redressante pratiquée par un aide et des deux mains
représente le premier temps de l'élévation qui est par conséquent une
pression redressante pluspuissante,associéeàun pluspuissantétirement.
6° Elévation. — Manœuvre qui a pour but de déterminer l'ascension
de l'utérus et qui se compose d'une pression, et souvent d'un étirement
et d'une vibration, combinés.
Quand elle ne se borne pas à l'ascension brève accompagnée de forte
antéversion qui vient d'être décrite à propos de la pression redressante,
elle est complétée par un soulèvement de tout l'utérus saisi à deux
mains et tiré en haut, de façon que le col monte le long du sacrum
comme s'il gravissait des échelons. Exclusivement réservée au pro-
lapsus, cette variété d'élévation est pratiquée par un aide dont les mains
descendent à fond dans le cul-de-sac péritonéal antérieur. L'opération
est surveillée et dirigée par le médecin dont l'index gauche introduit
dans le vagin accompagne le col pendant l'ascension et pendant la des-
cente qui ne doit jamais être brusque.
La fig. 87 représente la saisie de l'utérus par les mains de l'aide tan-
dis que le médecin contrôle la manœuvre avec l'index.
198 Principes généraux du massage abdomino-pelvien.
Malaxation.
La manœuvre est décrite en détail au chapitre du prolapsus.
79 Malaxation. — Réservée à la paroi abdominale elle a pour but de
l'assouplir.
Son indication habituelle est l'infiltration et l'induration des parois
Fig. 87.
du ventre et la cellulite douloureuse sous-cutanée abdominale ou pan-
niculite. Dans le premier cas on peut opérer la malaxation au cours
même des différentes manœuvres de massage ; c'est-à-dire qu'on inter-
rompt par exemple la friction circulaire de temps en temps pour saisir
à poignée dans la main droite entre les pulpes digitales et les éminences
thénars et hypothénars la paroi dont on malaxe doucement et successi-
vement les divers plis ainsi formés. Dans le second cas, on opère au
début de la séance, avant tout autre mode de massage. Les deux mains
saisissent entre les pulpes des quatre doigts et du pouce un pli de la
peau, le palpent, y cherchent les points douloureux et les noyaux d'œ-
dème et les massent sans force, en étirant un peu les tissus (fig. 88).
La malaxation de la paroi abdominale atteinte de panniculite est
Réglementation générale du traitement kinésique. 199
avec Vef fleur âge du rectum douloureux le seul mode de massage dans
Fier.
lequel la souffrance est inévitable pendant les 'premières séances.
G. — RÉGLEMENTATION GÉNÉRALE DU TRAITEMENT
Le traitement est quotidien, sauf l'interruption du dimanche qui, par
exception, n'est pas accordée aux méno et métrorrhagiques dans le
courant du premier mois. Il est continué pendant les règles. La durée
moyenne est de trois mois, souvent de beaucoup dépassés. Mais les
interruptions peuvent être alors avantageuses. La malade doit ressen-
tir, ou le médecin constater, une amélioration générale ou locale, au
plus tard, dès le second mois. Quand, après une série ininterrompue
de progrès, un ou deux mois entiers s'écoulent sans que la malade en
accuse ou que le médecin en perçoive de nouveaux, on cesse ou on sus-
pend le traitement. Les reprises sont en général de plus en plus courtes,
de plus en plus espacées. Si des accidents aigus surviennent au cours
du traitement, tantôt on le continue, tantôt on le suspend; mais pour
le reprendre le plus tôt possible. Ce problème important a déjà été posé
et résolu au chapitre des contr'indications. Il le sera de nouveau aux
chapitres des œdèmes abdomino-pelviens.
Le médecin doit pratiquer chez lui, exceptionnellement chez la
malade jusqu'à ce qu'elle ait la force de marcher et de sortir. Pas de
séjour prolongé au lit. Pas de repos absolu. Repos relatif, exercice
journalier proportionné aux forces et graduel. La malade, dès le début,
ou tout au moins dès la première quinzaine du traitement, marchera pen-
dant dix minutes ou un quart d'heure au moins avant et après la séance.
200 Réglementation générale du traitement kinésique.
Description d'une séance.
Elle vaquera à ses occupations dans une juste mesure. Il en est qui
causent préjudice au traitement. On les supprimera s'il y a moyen.
Parmi ces occupations préjudiciables je place au premier rang celles
dans lesquelles la même situation, assise ou debout, sans marcher, est
conservée longtemps, celles qui nécessitent de grands efforts ou un dur
labeur. On déconseillera pour ces raisons le théâtre, les essayages de ro-
bes, lesmagasins, les expositions, aux femmes du monde; aux femmes
d'hôpital, le lavoir, le frottage, la couture non interrompue, à la
main comme à la machine, le travail autour des mannequins, etc., etc.
Donnez des rendez-vous et soyez exact. Exigez la ponctualité. L'éner-
vement des longues attentes, dans l'immobilité, est détestable pour
les malades.
Le corset entrave la circulation abdomino-pelvienne, fait naître ou
entretient les maladies des femmes. C'est lui qui crée ou exagère le
mauvais type respiratoire dit costo-supé rieur. Il s'oppose à la respi-
ration du ventre. Mieux
Fig. 89.
vaudrait le supprimer;
mais j'ai dit qu'à Paris,
pareille croisade serait
naïve. En tous cas, qu'il
ne soit pas serré.
Rapports sexuels mo-
dérés ou suspendus ; pas
de drogues; pas d'injec-
tions sauf indications for-
melles. Le rectum doit
être vide autant que possi-
ble, en tous cas la vessie.
Les séances aurontlieu
au moins deux heures et
demie après le repas. A
son arrivée la malade dé-
noue ses jupes, dégrafe
son corsage, enlève ou
dégrafe jusqu'en haut
son corset. En cela consistent tous les préparatifs (fig. 89).
Réglementation générale du traitement kinésique. 201
Description d'une séance.
Elle exécute alors un ou plusieurs mouvements gymnastiques. Si
ces mouvements sont exécutés dans la station sur pieds, elle noue très
lâchement ses jupes, de façon qu'elles ne «lissent pas. Le traitement
peut consister uniquement clans la gymnastique, ce qui est de règle
pour les simples troubles fonctionnels. La malade exécute trois,
quatre, cinq, six mouvements variés, répète chacun en moyenne trois,
quatre ou cinq fois, avec un court repos entre chaque variété. Un mou-
vement respiratoire termine la séance. La malade rajuste ses vête-
ments et s'en va. Le tout exige une demi-heure au plus, suivant le
nombre des mouvements, suivant aussi qu'on y ajoute un court mas-
sage des membres, de l'estomac, du ventre ou de telle autre région du
corps. Je comprends dans la demi-heure le temps de se déshabiller et
de s'habiller, à condition que la malade ne lambine pas.
Si le massage gynécologique doit être pratiqué, la malade, après avoir
exécuté un, deux ou trois mouvements gymnastiques — je mécontente
habituellement d'un seul choisi parmi les essentiels — s'étend sur la
chaise dans l'attitude de la fig. 90.
Fig. 90.
Le médecin, qui a graissé de vaseline boriquée son index, son pouce
et le bord radial du médius de la main gauche, s'assied sur le tabouret
à gauche de la malade dont les jupons ont leur coulisse entièrement
202 Réglementation générale du traitement kinésique.
Description d'une séance.
déplissée et dont la poitrine est débarrassée de toute étreinte. Avec la
main droite passée sous les jupes, il aplatit celles-ci et ouvre unchemiu
large et facile jusqu'à la vulve, à la main et au bras gauche qui sont
alors introduits sous la cuisse gauche de la malade. Raison de simple
propreté. Il ne faut pas que la main se perde dans les plis des vête-
ments, les graisse, et se souille elle-même à leur contact.
L'index gauche est introduit dans le vagin ou dans le rectum,
en règle dans le vagin, et la main placée dans la position de
Bran dt. La fig. 90 représente V attitude de la malade, celle du médecin,
et la position des mains pour la friction circulaire. Le médecin tire
son tabouret le plus près possible de la chaise, écartant les jambes pour
diminuer encore la distance; son coude gauche prend un point d'appui
sur la face interne de la cuisse correspondante, comme le montre la
figure. Alors commence le massage pendant lequel la femme doit être
absolument passive.
Brandt, quand je l'ai vu, avait l'habitude de placer la malade sur la
chaise de façon que ses pieds en touchassent l'extrémité. Lui-même
s'asseyait de manière que sa cuisse gauche longeât cette extrémité. Sous
son jarret s'enfilait le pied gauche de la malade. D'autre part sa cuisse
droite longeait ou à peu près le bord gauche de la chaise, formant avec
la cuisse opposée un angle qui se rapprochait de l'angle droit. De cette
façon tabouret et chaise se touchaient presque. Aussi Brandt se cour-
bait fort peu pour le massage. Cette situation est certainement la meil-
leure; mais tout le monde n'a pas la souplesse articulaire que l'ancien
gymnaste avait conservée jusqu'à soixante-douze ans.
Le médecin place la pulpe de l'index gauche dans l'un des culs-de-sac
latéraux ou en avant du col, rarement en arrière. De la main droite il
exécute des frictions circulaires à droite, à gauche, et an-dessus de
l'ombilic, par conséquent à une hauteur telle que l'index ne perçoit
aucun des mouvements de la main qui masse. Les frictions circulaires
sont interrompues par des vibrations que la paume exécute.
Puis la main droite descend au niveau de l'une et de l'autre fosse
iliaque et répète les mêmes frictions circulaires entrecoupées des mêmes
vibrations. Pendant le massage l'index gauche occupe le cul-de-sac
sous-jacent à la région massée et perçoit ou ne perçoit pas les mouve-
ments de la main droite. 11 déprime sans force les tissus, les soutient si
Réglementation générale du traitement kinésique. 203
Description d'une séance.
les mouvements sont communiqués, et s'ils ne le sont pas, se contente
d'apprécier le degré de souplesse de l'appareil suspenseur qui doit aug-
menter graduellement.
Là se borne en bien des cas le massage au début du traitement, pour
un praticien d'expérience et de savoir faire. Quelques dernières frictions
à droite et à gauche de l'ombilic et le massage est terminé. Durée :
deux à trois minutes, pas davantage. Ne se préoccuper que d'avoir la main
légère et d'éviter les points douloureux. Là encore se borne le massage
pendant toute la durée du traitement pour les masseurs et masseuses
aux doigts courts ou incapables de faire un diagnostic.
Un tel massage produit cependant l'effet remarquable sur l'état géné-
ral que ce livre signale, phénomène qualifié par moi de choc en retour
cardiaque et cardio-vasculaire. Il est de plus analgésique. C'est lui que
j'ai décrit sous ce nom dans mon rapport. Je ne soupçonnais pas alors
l'existence du réflexe dynamogénique. Je doutais même que la circu-
lation pelvienne ressentît d'aussi superficielles frictions.
Tout insuffisantes qu'elles soient ces frictions ont donc une impor-
tance capitale. Le praticien le plus consommé y aura constamment re-
cours. C'est par les frictions circulaires, par le schéma ci-dessus indi-
qué, que l'élève commencera, et qu'il arrivera au massage direct des
organes individuellement saisis, aux redressements, aux étirements,
manœuvres plus complexes, mais à l'exécution desquelles une bonne
méthode, aidée par de bons doigts, conduit. Elles deviennent de plus
en plus aisées à mesure que l'outil se perfectionne, car l'adage : fit
fabricando faber, s'applique mieux que tout autre au massage.
Après les frictions circulaires et les autres modes de massage que le
cas nécessite, on pratique le plus souvent quelques effleurages des pa-
rois pelviennes par le rectum. Puis la malade exécute un ou deux exer-
cices musculaires. Le dernier est respiratoire et termine la séance dont
la durée moyenne est en tout d'un quart d'heure à peine. Trois, quatre,
cinq minutes, exceptionnellement dix, très rarement vingt minutes
sont consacrées au massage. La femme se rhabille et s'en va en mar-
chant.
Au début de ma pratique, à l'exemple de Brandi, j'ai fait faire aux
malades, surtout à celles dont l'utérus avait été réduit, une sieste de
dix minutes dans le décubitus abdominal, le ventre reposant sur un
204 Réglementation générale du traitement kinésique.
Description d'une séance.
coussin dur pour éviter la fatigue lombaire. J'y ai renoncé sans incon-
vénient.
Jamais la malade ne doit souffrir pendant les deux ou trois
heures qui suivent immédiatement la séance. Si elle souffre, c'est
qu'une faute a été commise. Les douleurs ou malaises qui surviennent
après ce laps de temps ne sont pas imputables au médecin.
CHAPITRE III
RÈGLES PARTICULIÈRES DU TRAITEMENT KINÈSIOUE
CONGESTION
A. — CONGESTION HEMORRHAGIPARE
Vous emploierez la gymnastique seule ou le massage et la gymnasti-
que : la gymnastique seule pour les vierges et les femmes dont les or-
ganes sont normaux et qui ne présentent par conséquent que des troubles
fonctionnels, règles profuses, pertes intercalaires : le massage et la
gymnastique pour les vierges et les femmes chez lesquelles la conges-
tion hémorrhagipare est liée à un état pathologique ou sub-pathologi-
que des organes génitaux indiquant le massage.
§ A. — GYMNASTIQUE
Flexion et extension des bras.
(Le plus usité des exercices musculaires en kinésithérapie gynécologique
avec l'abduction des cuisses).
Attitude de la malade. — Assise sur le tabouret. Tête droite. Co-
lonnevertébrale dans l'extension.
Tronc penché en avant. Bras ten-
dus en haut et en avant. Ils sai-
sissent les poignets du médecin,
comme le représente la fîgure91
mais il n*est pas nécessaire que
la pronation soit aussi marquée.
Genoux écartés et fixés saisis-
sant entre eux, sans force, un
angle de la chaise longue. Pieds
en avant.
Attitude du médecin. — De-
206 Traitement gymnastique de la congestion
hémorrhagipare. — Flexion et extension des bras.
bout sur la chaise longue, en face de la malade, un pied devant l'autre.
Coudes au corps. Avant-bras un peu fléchis sur le bras. Il saisit les
carpes de la malade entre l'index et le médius, le métacarpe entre le
pouce, l'annulaire et l'auriculaire (fig. 91). Il tire légèrement sur les
bras pour assurer et augmenter au besoin l'inclinaison en avant du
tronc de la malade.
Mouvement. — Premier temps. — La malade fléchit les bras en
portant les coudes, dès le début du mouvement, aussi en dehors que
possible (fig. 92). Le médecin a résisté en inclinant son buste un peu
Fis. 92.
en arrière au début du mouvement (fig. 93) ; ce qui lui donne de l'as-
siette et rend la résistance plus égale, mieux proportionnée à l'effort de
la malade. C'est pour la même raison et pour ne pas perdre l'équilibre
qu'il a un pied devant l'autre, comme dans la marche.
Deuxième temps. — Le médecin tire les bras en l'air, sans résistance
ou avec résistance de la malade. Je ne fais résister la malade que si elle
Traitement gymnastique de la congestion 207
hémorrhagipare. — Flexion et extension des bras.
exécute très correctement le mouvement et si elle n'est pas faible.
L'inspiration se fait pendant le deuxième temps, l'expiration pendant le
premier.
Le mouvement sera répété quatre à cinq fois et toujours exécuté par
le médecin ou sous ses yeux. Il constitue avec le mouvement des abduc-
teurs fémoraux l'exercice décongestionnant le plus communément em-
ployé par moi et le plus usuel de la kinésithérapie, puisque le pelvis de
la plupart des femmes malades doit être décongestionné.
Ce mouvement met en jeu les muscles dorsaux. Quelques femmes
éprouvent pendant son exécution une sensation de chaleur marquée le
long de la colonne, dans la région dorsale. Il ne congestionne pas la tète
comme le mouvement des abducteurs fémoraux.
C'est par ce mouvement que débutent la plupart des séances. On le
suspend pendant les trois ou quatre premiers jours des règles, hors les
cas de ménorrhajnes.
208 Traitement gymnastique de la congestion
hémorrhagipare. — Flexion et extension des bras.
La figure 94 résume toute une série de fautes fréquemment com-
mises. Mauvaise attitude de la malade qui courbe en avant sa colonne,
fléchit la tête, tient les pieds en arrière, et du médecin dont les pieds
sont joints et le tronc penché en avant au moment où les bras de la ma-
lade sont en extension. Il n'aura donc plus aucune assiette quand la
malade fléchira les bras. Il résistera avec les bras seuls et non avec les
bras et le tronc ; il ne pourra proportionner ses efforts à celui de la ma-
lade; il se fatiguera et risquera de perdre l'équilibre.
Parmi les attitudes et mouvements incorrects de la malade non figurés
sur le dessin, il faut mentionner : 1° l'extension forcée de la tète qui a
l'inconvénient de fixer la cage thoracique, ce qui diminue l'expansion
respiratoire, et fait contracter les droits de l'abdomen; 2° le redresse-
ment du tronc quand la malade opère la flexion des bras. Beaucoup de
malades inexpérimentées redressent le tronc et môme le renversent en
arrière en fléchissant les membres supérieurs. Ne pas oublier que pour
Traitement gymnastique de la congestion 209
hémorrhagipare. — Rotation du tronc, bassin fixe.
un mouvement quelconque, l'attitude est immuable pendant toute la
durée de ce mouvement. D'autres malades portent les coudes au corps
au lieu de les en éloigner autant que possible. D'autres crispent leurs
mains, appuient sur celles du médecin, font effort des bras et non des
muscles dorsaux, ou ne respirent pas, ou respirent à contre-temps. Tout
cela est mauvais.
Rotation du tronc. — Bassin fixe.
Attitude de la malade. — La même que pour le mouvement précé-
dent avec cette différence que les membres supérieurs sont fléchis, bras
horizontaux, avant-bras parallèles au tronc, mains à hauteur de la tête,
saisissant les métacarpes du médecin comme dans l'exercice précédent;
mais en forte pronation (fig. 95).
Attitude du médecin. — La
même que pour le mouvement pré-
cédent. Le maintien seul diffère
un peu, parce que la manœuvre
ne consiste plus dans une traction,
mais dans une rotation.
Mouvement. — Premier temps.
— Le médecin tire l'avant-bras
gauche ou droit, de façon à con-
duire en avant l'épaule correspon-
dante. La malade résiste.
Deuxième temps. — La malade
reprend l'attitude primitive. Le
médecin résiste.
Répétez le mouvement trois ou quatre fois à droite et à gauche.
L'exécution de cet exercice, très décongestionnant, est difficile. Je ne
l'enseigne qu'aux malades intelligentes et appliquées.// rend grand ser-
vice quand l'ankylose d'un des membres inférieurs met obstacle à l'ab-
duction fémorale.
Les principales fautes que la femme commette dans cette manœuvre
consistent:
1° A tirer avec les bras au lieu de faire travailler les muscles dorsaux.
14
210 Traitement gymnastique de la congestion
hémorrnagipare. — Rotation du tronc, bassin fixe.
Fig. 96.
la malade, tirant sur ce bras,
a tourné le tronc de gauche à
droite. La rotation est donc ache-
vée. Le médecin tirant du bras
droit sur le bras gauche de la
malade qui résistera, va la re-
placer dans l'attitude primitive.
Sur la figure 97 le méde-
cin a résisté du bras gauche ;
la malade tirant sur ce bras a
tourné le tronc de droite à
gauche. La rotalion est donc
achevée. Le médecin tirant du
bras gauche sur le bras droit
de la malade qui résistera va la
replacer dans l'attitude primi-
tive.
C'est le tronc incliné en avant
qui doit tourner; les bras et
avant-bras, le bassin, les mem-
bres inférieurs, conservent l'at-
titude primitive.
2° A incliner le tronc du côté
qui travaille.
L'inclinaison du côté opposé
n'a pas les mêmes inconvé-
nients, mais il ne faut pas l'exa-
gérer. Une légère inclinaison
est à peu près inévitable. Elle
existe sur les deux figures qui
suivent.
Sur la figure 9G le méde-
cin a résisté du bras droit ;
Fig. 9-
Traitement gymnastique de la congestion 211
hémorrhagipare. — Abduction des cuisses.
Abduction des cuisses.
(Le plus usité des exercices musculaires en kinésithérapie gynécologique
avec la flexion et l'extension des bras).
Attitude de la malade. — Etendue : Tète et épaules soutenues par des
oreillers ou un appui quelconque, bassin soulevé. Jambes fléchies, plutôt
fortement. Pieds joints. L'articulation coxo-fémorale sera en extension
complète ; les cuisses, le ventre et le thorax formant en profil une ligne
droite et non pas brisée, oblique de haut en bas et d'avant en arrière,
des genoux aux épaules. Celles-ci aidées de la nuque portent avec les
pieds tout le poids du corps (fig. 98).
Fig. 98.
Attitude du médecin. — Debout au pied de la chaise longue. 11 appli-
que la paume de ses mains sur la face externe des genoux de la malade.
Mouvement. — Premier temps. — La malade écarte les genoux ; le
médecin résiste (fig. 99).
Deuxième temps. — Le médecin rapproche les genoux de la malade
qui résiste (fig. 100).
Exécution très régulière, sans saccades, sans effort général, en res-
pirant librement.
Le mouvement sera répété trois, quatre, cinq, six, huit, dix fois, selon
les cas. Il est terminé à la fin du second temps. Je fais exécuter assez
souvent chez les métro et ménorrhagiques deux séries de cinq ou une
de dix mouvements ; à condition que la malade ne soit pas débilitée
cl <[u'elle connaisse très bien la manœuvre.
212 Traitement gymnastique de la congestion
hémorrhagipare. - Abduction des cuisses.
Fig. 100.
Traitement gymnastique de la congestion
hémorrhagipare. — Abduction des cuisses.
213
Ce mouvement qui met en jeu la masse des abducteurs et rotateurs
en dehors fémoraux et les muscles dorsaux est, avec celui de flexion et
d'extension des bras, le plus communément employé par moi en kinési-
thérapie décongestionnante.
C'est un des exercices les plus actifs, et les plus faciles de cette catégo-
rie. Il succède immédiatement à la plupart des massages. Sauf exception,
je le suspends, ou je diminue le nombre des mouvements au moment où
les règles paraissent, durant deux, trois ou quatre jours. On peut, quand
la femme le possède bien, lui permettre de l'exécuter chez elle avec
un aide quelconque. Un lien de caoutchouc, moyen proposé par le
Dr Saquet, de Nantes, pourrait remplacer l'aide. En Suède, dans les
Instituts mécaniques, en kinésithérapie générale, on se sert de poids fixés
à l'extrémité de cordes attachées d'autre part aux genoux et glissant
dans une poulie de réflexion. Je me suis expliqué au sujet des machines.
La fig. 101 représente une attitude incorrecte, très fréquemment
Fig. 101.
prise par les malades. Le siège est à peine soulevé ; les cuisses ne sont
214 Traitement gymnastique de la congestion
hémorrhagipare. — Abduction des cuisses
pas complètement étendues. La ligne oblique qui va des genoux aux
épaules est brisée. En somme peu ou pas d'action des masses dorsales.
Certaines femmes soulèvent et baissent alternativement le siège pen-
dant que les abducteurs fonctionnent, ce qui n'offre ni avantage ni
inconvénient. Quelque soin qu'on prenne, quelque attention et persévé-
rance qu'on prête, un certain nombre de malades sont tout à fait rebelles.
Je ne parle pas de celles qu'une ankylose rend incapables. Les unes et
les autres sont privées ou se privent d'un des plus puissants procédés de
la kinésithérapie. Parmi les rebelles, les unes ont une exécution inégale,
journalière ; d'autres ne manœuvrent correctement que d'un membre;
le gauche ou le droit semble incapable même d'un léger effort d'abduc-
tion. Cette faiblesse est parfois en relation avec une affection utéro-an-
nexielle, tubaire surtout, du côté correspondant ; mais elle dépend
aussi d'une attitude vicieuse. On rétablit quelquefois l'équilibre
entre l'abduction gauche et droite en faisant fléchir fortement les jam-
bes. Veillez à la position des pieds ; qu'ils ne glissent pas, se touchent
par leur bord interne et prennent au besoin un point d'appui l'un contre
l'autre.
C'est surtout pendant le second temps que les malades manœuvrent
mal. Elles résistent irrégulièrement, rapprochent tout à coup les genoux
au moment où ils vont se toucher comme pour favoriser l'adduction à
laquelle elles doivent constamment s'opposer. Avec ces malades peu
attentives ou nerveuses, on réussit mieux en disant au début du second
temps : « écartez toujours » ou « continuez à écarter » au lieu de leur
dire : « résistez ».
Quand les malades n'exécutent pas bien ce mouvement d'abduction,
on doit, tant il a d'importance, chercher avec soin la cause de la mau-
vaise exécution, s'ingénier, modifier le nombre des mouvements, la
force déployée, l'attitude, etc., etc.
Le mouvement des abducteurs congestionne fortement la tête de
quelques malades, dont la face rougit pendant son exécution. 11 peut
favoriser les épistaxis. Si le malaise que les femmes éprouvent se re-
nouvelle chaque fois qu'on opère, il est manifestement lié à ce genre
d'exercice; alors on le modère, ou le supprime en le remplaçant par des
exercices qui décongestionnent le pelvis et ne congestionnent pas la tète,
mais il n'y en a pas qui le vaille, à tout prendre. Tels sont les mouve-
Traitement gymnastique de la congestion 215
hémorrhagipare. — Extension cruro-fémoro-iliaque dans la
station sur pieds.
ments de flexion et d'extension des bras (fig. 92 et 93), de rotation du
tronc, bassin fixé (fig. 96 et 97) et d'extension cruro-fémoro-iliaque
dans la station sur pieds (fig. 104) et mieux encore pour une énergique
décongestion, celui d'extension du tronc (fig. 106).
Extension cruro-fémoro-iliaque dans la station sur pieds.
Attitude de la malade. — Debout, penchée en avant, mains appuyées,
écartées l'une de l'autre de la largeur des épaules. Doigts dirigés en
dedans. Tète droite, bras un peu fléchis. Les jambes et le tronc forment
un angle obtus. La ligne est oblique, brisée ; que les pieds posent à plat
(fig. 102). L'attitude est défectueuse quand les jambes et le tronc for-
ment une ligne droite non brisée (fig. 103).
Fig. 102.
Attitude du médecin. — A côté de la malade. Courbé en avant. Une
main sur le bas-ventre ; l'autre sur le tendon d'Achille, au niveau de son
insertion calcanéenne (fig. 104).
216 Traitement gymnastique de la congestion
hémorrhagipare. — Extension cruro-fémoro-iliaque dans la
station sur pieds.
i^iîf
Fie. 103.
Fiff. 104.
Traitement gymnastique de la congestion 217
hémorrhagipare. — Extension cruro-fémoro-iliaque, dans
la station sur pieds.
Mouvement. — Premier temps. — La malade lève en arrière le mem-
bre inférieur raide, si haut qu'elle peut. Le médecin résiste ou ne
résiste pas suivant la force de la malade (fig. 104 et 105).
Fig. 105.
Deuxième temps. — Le médecin ramène le membre inférieur vers
le sol, jusqu'à ce que le pied pose à plat. La malade résiste (fig. 105 et 104).
On fait manœuvrer trois ou quatre fois chaque membre. Cet exer-
cice met en jeu les muscles postérieurs de la cuisse, et les fessiers ;
mais l'attitude détermine une synergie musculaire telle dans les muscles
antérieurs du tronc et les membres supérieurs et inférieurs que le mou-
vement est assez fatigant. Ne l'employez donc pas pour les malades débi-
litées, ou si vous l'employez, n'opposez qu'une faible résistance, ou même
n'en opposez pas.
Extension du tronc, cruro-fémoro pelvi-dorsale
Attitude de la malade. — A peu près celle des figures des monu-
ments gothiques, dites gargouilles. La malade esta plat-ventre sur une
banquette ; mais le ventre et le tronc dépassent la banquette, surplom-
218 Traitement gymnastique de la congestion
hémorrhagipare. — Extension du tronc — cruro-fémoro-
pelvi-dorsale.
bent, se tiennent dans le vide. Mains sur les hanches. Tète droite dans
l'axe du corps (fig. 106).
u , /,}& jry? /'Et/
Fig. 106. 4*""* ' "''/
Il y a deux manières d'exécuter ce mouvement ; Tune était employée
par Brandt qui d'ailleurs faisait rarement usage de cet exercice; l'autre
m'a été enseignée par les élèves de Brandt. Je commence par elle car
elle est pratique.
Pour prendre l'attitude ci-dessus décrite, la malade se met à genoux
sur la banquette, pose les mains d'abord sur la banquette, puis à terre,
(fig. 107) et s'allonge.
Fig. 107.
Traitement gymnastique de la congestion
hémorrhagipare. — extension du tronc — cruro-fémoro-
pelvi-dorsale.
219
Le ventre, comme je l'ai dit, surplombe. Cette position est acquise
d'emblée sans tâtonnement, par les malades habituées à l'exercice. Elles
savent à quel endroit précis de la chaise elles doivent s'agenouiller. Si
elles se trompent ou sont encore inexpérimentées, elles reculent ou
avancent en rampant. La symphyse pubienne ne doit pas porter sur l'ex-
trémité de la banquette. L'attitude serait alors douloureuse. La malade
se garde d'elle-même de cette faute ; mais par contre, elle a tendance
à ne mettre qu'une moitié du ventre hors de la banquette, ce qui rend
l'exercice très facile et moins efficace. De plus les organes pelviens ou
même abdominaux sont alors comprimés.
La bonne position trouvée, le médecin empoigne les jambes de la
femme au-dessus des malléoles, les fixe et les maintient de façon qu'elle
se sente bien tenue, en sécurité; puis les mains de la malade abandon-
nent le sol et sont placées sur les hanches. Pouce en arrière (fig. 106).
Beaucoup de femmes ont l'habitude de mettre le pouce en avant et par
suite effacent moins complètement la poitrine.
Attitude du médecin. — Debout, exerçant une pesée sur la région
sus-malléolaire saisie à pleines mains. Que son regard suive l'axe de la
malade, des pieds à la tête, pour veiller à la correction de Fattitude et
du mouvement (fig. 106). Certaines malades ne tiennent pas les épaules
?$£?*&&
220 Traitement gymnastique de la congestion
hémorrhagipare. — Extension du tronc — cruro-
fémoro-pelvi-dorsale.
à la même hauteur, dévient le buste à droite ou à gauche, courbent la
tête, etc.
Mouvement. — Premier temps. — La malade incline lentement le
tronc vers le sol, en relâchant peu à peu ses extenseurs dorsaux et en
conservant la rectitude de la colonne (fig. 108).
Deuxième temps. — La malade tourne sans hâte la tête à droite puis
à gauche, deux ou trois fois (fig. 109).
Fig. 109.
Troisième temps. — La malade se redresse lentement, le plus haut
qu'elle peut, cambre les reins et se tient un instant dans cette position ;
c'est l'attitude primitive (fig. 106).
Le mouvement est répété deux ou trois fois.
Alors la femme pose les mains à terre (fig. 107), puis sur la banquette
sur laquelle elle se retrouveà quatre pattes, enfin à genoux. Le médecin
peut l'aider en poussant les épaules d'avant en arrière directement, sans
les soulever. L'essentiel est que la malade se relève en fléchissant le
tronc pour ne pas tendre les muscles abdominaux, et par conséquent
pousse le siège en arrière (fig. 107).
Cet exercice, qui fait puissamment agir les extenseurs cruro-fémoro-
Traitement gymnastique de la congestion 221
hémorrhagipare. — Extension du tronc — cruro-
fémoro-pelvi-dorsale .
pelviens et dorsaux, est un dérivatif très énergique de la circulation pel-
vienne. Il ne congestionne pas la tète comme celui de l'abduction fémo-
rale. Il est moins fatigant qu'il ne semble à première vue.
Lorsque Brandt s'en servait, il le faisait exécuter suivant les traditions
en usage dans les Instituts gymnastiques où il est employé comme exer-
cice orthopédique. La malade étant à genoux sur unebanquette plus éle-
vée que celle de mes figures, et les jambes étant fixées par un aide ou
par une courroie, le médecin debout devant elle place ses mains sous les
aisselles et la tirant rapidement d'un coup, en avant, la met en position.
La malade passive, se laisse aller, s'abandonne; n'oppose aucune résis-
tance. Dans les Instituts gymnastiques, elle place, si je ne me trompe,
les mains sur les bras du médecin ; mais je préfère, pour qu'elle n'ait
aucune tendance à s'accrocher et soit absolument inerte, qu'elle mette
les mains sur ses hanches, dans la position qu'elle doit prendre un
instant plus tard.
La malade étant en position, le médecin l'abandonne et surveille le
mouvement. Celui-ci terminé, le médecin relève la malade et la malade
s'aide. Chacun prend un point d'appui sur les épaules de l'autre. Pour
cela la malade place ses mains surles épaules du médecin et le médecin
place les siennes sous les aisselles de la malade, le pouce embrassant la
concavité des épaules. Il est accroupi devant elle (fig. 110) si la ban-
quette est basse, ce qui est assez incommode et peu favorable à la
correction d'un exercice orthopédique. En Suède on a des banquettes de
hauteur différente pour les différents exercices gymnastiques.
222 Traitement gymnastique de la congestion
hémorrhagipare. — Extension du tronc — cruro-
fémoro-pelvi-dorsale.
Le médecin, tout en se relevant, pousse vigoureusement sur les épaules
de la malade qui pousse sur celles du médecin, en chassant le siège en
C. *
arrière, de façon à se retrouver à genoux sur la banquette, tronc incliné
en avant (fig. 111).
Traitement gymnastique de la congestion hémorrhagipare. 223
Mouvement horizontal des membres supérieurs.
Cela est capital. Si la malade en se redressant s'accroche aux épaules
du médecin au lieu de pousser sur elles pour chasser lesiège en arrière,
elle creuse les reins et tend ses muscles abdominaux, ce que représente
la fig. 112, et qui est contraire aux principes de la gymnastique dé-
congestionnante.
Mouvement horizontal des membres supérieurs.
(bras en croix)
Ce mouvement, un peu décongestionnant pour le pelvis à cause de
l'action des muscles dorsaux, l'est surtout pour la tête. Il peut servir à
corriger les effets de congestion céphalique que produit l'abduction fé-
morale chez certaines malades. Je l'emploie alors après ce dernier à
l'issue de la séance à la place de l'exercice respiratoire ordinaire, qu'il
peut à la rigueur remplacer parce qu'il ouvre largement la poitrine:
mais il est moins reposant.
Attitude de la ma-
lade. — Assise, jambes
écartées, pieds en avant,
tête droite, membres su-
périeurs en position
moyenne (intermédiaire
à la supination et à la
pronation) horizontale-
ment tendus en avant et
soutenus par le médecin.
Attitude du médecin.
— Debout devant la ma-
lade dans l'attitude de la
marche, ses mains saisis-
sent légèrement les coudes
et les soutiennent
113).
(fig.
Fis:. 113.
224 Traitement gymnastique de la congestion
hémorrhagipare. — Mouvement horizontal des
membres supérieurs.
Mouvement. — Premier temps. — La malade écarte les bras lente-
ment et les porte aussi loin que possible en arrière; elle inspire large-
ment (fig. 114). Le médecin résiste.
Deuxième temps. — Le
médecin ramène les bras de
la malade à leur position
primitive ; elle résiste fai-
blement et fait une expi-
ration complète.
A répéter quatre à cinq
fois.
L'exercice doit être clos
en inspiration; à la fin du
premier temps, par con-
séquent, la malade ayant
les bras en croix et la poi-
trine effacée.
On peut, pour une dé-
congestion plus énergique
de l'extrémité céphalique,
faire précéder ce mouve-
ment par l'extension de la
tète qui est décrite et représentée au paragraphe des vaso-constrictionset
vaso-dilatations erratiques.
Fis. 114.
RÉGLEMENTATION DU TRAITEMENT GYMNASTIQUE DE LA
CONGESTION HÉMORRHAGIPARE
Les quatre premiers des cinq mouvements dont la description et la
représentation précèdent, employés avec sagacité, bien exécutés, quel-
quefois môme relativement bien, suffisent pour les traitements gyné-
cologiques dans lesquels il convient de décongestionner le bassin.
La flexion et l'extension des bras, et l'abduction fémorale, l'une com-
Traitement gymnastique de la congestion 225
hémorrhagipare. — Réglementation.
mençant la séance, l'autre la terminant, sont ceux que j'emploie cou-
ramment.
Voici comment vous réglerez le traitement gymnastique de la con-
gestion hémorrhagipare qualifiée d'essentielle, c'est-à-dire accompagnée
tout au plus comme lésion tangible, d'œdèmes périodiques ou permanents
(puberté, ménopause, grossesse, suites de couches, lactation) :
Si vous ne pouvez l'aire exécuter vous-même la gymnastique ou tout
au moins sous vos yeux, chaque jour ou à des époques fixes que je vais
indiquer, enseignez à la femme le mouvement des abducteurs fémoraux
et quand elle le connaîtra bien, vous en confierez l'exécution à un aide
quelconque, au mari par exemple.
Cet exercice sera répété chaque jour à partir du quatrième jour des
règles, à deux ou trois reprises différentes, par séries de trois, cinq, dix
mouvements, suivant les résultats obtenus et suivant la force de la ma-
lade qui ne doit jamais ressentir de fatigue.
Quand le sang cessera de couler, vous suspendrez la gymnastique pour
la reprendre le dixième jour, à dater du premier jour des règles. Elle
sera suspendue de nouveaule seizième, pour ètrereprisele dix-neuvième
et continuée jusqu'au vingt-troisième.
Faire exécuter la gymnastique des abducteurs pendant tout le mois,
sauf les trois ou quatre premiers jours des règles, et cela pendant trois
mois est un procédé qui n'exige aucun calcul. J'ai donné à l'autre la
première place pour remémorer les dates fatidiques où le sang me-
nace.
En bien des cas, vous obtiendrez de cette façon d'excellents résultats.
Sinon faites venir la malade chez vous à époques déterminées, ou d'une
façon continue. Vous serez presque toujours meilleur opérateur, le trai-
tement sera ponctuel et vous disposerez d'exercices divers.
De plus vous agirez sur l'état général, si cela est nécessaire par une
gymnastique médicale variée, toujours dirigée dans le sens déconges-
lionnnant; mais, je le répèle encore, la gymnastique des seulsabducteurs,
pratiquée par vos malades, chez elles sur vos conseils, vous donnera
grande satisfaction. Enseignez ce mouvement aux jeunes filles qui ont
des règles profuses ou trop fréquentes. Elles en diminueront la durée,
et récupéreront la période intercalaire physiologique. Pas de repos ab-
solu et surtout pas de station prolongée dans la même attitude.
15
226 Traitement parle massage de la congestion
hémorrhagipare.
Insistez sur la nécessité de la séparation conjugale du dixième au
quinzième jour et du dix-neuvième au vingt-troisième.
Beaucoup de malades vous diront qu'elles sentent intérieurement, au
moment où le sang menace, une sorte de lutte. Le molimen paraît. Re-
doublez la gymnastique. Le sang ne paraîtra pas dans la majorité des cas.
Il m'est arrivé. malgré un traitement prolongé, de ne pouvoir supprimer
de petites pertes intercalaires survenant le quinzième jour. Je les avais
diminuées, réduites à un mince filet de sang, ou de mucosités sanguino-
lentes, à quelques taches, mais elles faisaient régulièrement apparition.
J'ai déconseillé le traitement continu et l'ai remplacé par le seul exercice
des abducteurs exécuté chaque jour deux fois en deux séries de cinq,
les treizième, quatorzième et quinzième jours. J*ai réussi. La gymnasti-
que ne saurait échappera la règle commune à tous les traitements, de
s'user à la longue lorsqu'on concentre ses effets en pratiquant un seul
genre de mouvements.
§B. - MASSAGE
Quand la congestion hémorrhagipare est compliquée, comme je l'ai dit,
d'un état pathologique ou s ub- pathologique qui la cause ou l'entretient
et que le massage peut atteindre, tels que la subinvolution, la métrite, la
métro-salpingite, les déviations, les fixations, les œdèmes douloureux, etc.
la gymnastique ne suffit plus ; on y ajoute le massage.
Le massage décongestionnant consiste à empêcher les stases, à favo-
riser la vaso-constriction, mais la vaso-constriction physiologique, c'est-
à-dire intermittente, régulière, alternant avec la vaso-dilatation, en un
mot à rhytmer la circulation. On le pratique par frictions circulaires, par
olfleurages, par vibrations, jamais par pression, surtout par pression forte.
Les principes fondamentaux du massage décongestionnant sont la légèreté
et la brièveté. Deux ou trois minutes, quatre minutes à peine et une exces-
sive délicatesse de toucher. Soyez convaincu que toutes les fois que vous
exercerez avec l'index gauche ou avec la main droite une pression sur
des organes pelviens dont la circulation est chroniquement embarrassée,
vous provoquerez ou augmenterez l'écoulement du sang si vous avez à
faire à la congestion hémorrhagipare.
Traitement par le massage de la congestion hémorrhagipare. 227
Principes fondamentaux. — Massage de l'utérus.
Un autre principe du massage décongestionnant est la saisie et le mas-
sage individuel des organes. Or, au début des traitements, combien sou-
vent cette saisie est impossible, et vous voilà réduit, pour un temps plus
ou moins long, aux actions indirectes, aux frictions superficielles.
N'exercez aucune pression sur la région occupée par l'utérus, massez
autour d'elle, légèrement, etarmez-vous de patience jusqu'au jour où le
massage direct sera possible. Ne vous pressez pas. N'attendez pas des
résultats immédiats. Donnez à la gymnastique une grande part. Faites-
la exécuter deux ou trois fois par jour. Dans les cas où l'assouplissement
tarde, où la difficulté de pénétration profonde persiste, où l'hémorrhagie
se perpétue et surtout naît pour ainsi dire de votre massage, supprimez-le.
Employez la gymnastique seule. Vous reprendrez plus tard le massage.
Le massage de l'utérus a ses règles particulières qu'il importe de con-
naître. Vous ne pouvez masser méthodiquement avec certitude de les
décongestionner, de les diminuer, que les utérus antéversés. Tant que
l'utérus sera déplacé vous
n'agirez sur lui qu'indi-
rectement. Vous devez
donc le réduire le plus tôt
possible, mais jamais avec
effort, jamais en le com-
primant ; tout au contraire
par les seuls procédés de
douceur que j'indiquerai
au chapitre des rétrodévia-
tions. Encore une nouvelle
source d'atermoiements.
De la patience ; de la pa-
tience ; et encore de la pa-
tience. Que de fois j'aurai
à faire cette recommanda-
tion quand je décrirai les
méthodes de réduction.
L'utérus antéversé sera massé de la façon suivante. Le col et l'isthme
d'abord par frictions circulaires très légères de la main droite, l'index
gauche maintenant l'organe sans le comprimer (fig. 115), puis le corps,
228 Traitement par le massage de la congestion
hémorrhagipare. — Principes fondamentaux. — Massage
de l'utérus. — Massage des plexus vaginaux.
des cornes à l'isthme
(fig-116).
L'utérus diminuera sou-
vent d'un bon tiers sous
vos doigts. Il durcira, et
tantôt restera dur, tantôt
reprendra, après la con-
traction, sa consistance
physiologique. Lorsqu'il
reste dur j'ai l'habitude
d'exercer par le vagin sur
les branches ascendantes
de l'ischion et descen-
dantes du pubis à droite
et à gauche quatre ou cinq
effleurages dont l'effet
presque immédiat est une
nouvelle diminution de volume de l'organe et le retour à la consistance
physiologique ou un certain degré d'amollissement du parenchyme.
J'ai dit ailleurs que j 'attribuais le phénomène à la déplétion des plexus
veineux vaginaux et à l'évacuation consécutive du sang de l'utérus dans
les veines vaginales par les larges voies anastomotiques qui relient les
deux systèmes. Je rappelle que d'après mes expériences cliniques la
diminution de volume de l'utérus ne se produit pas si le parenchyme de
cet organe est altéré et que par conséquent le procédé constitue un bon
moyen de diagnostic de l'intégrité du parenchyme.
Fiff. H 6.
B. _ CONGESTION FRUSTE
Logiquement, la congestion fruste relève d'une insuffisante pression
sanguine, c'est-à-dire reconnaît pour cause une hypo-tension vasculaire
localisée.
Logiquement encore deux phénomènes peuvent se produire : ou bien
Congestion fruste. 229
une vaso-constriction veineuse et artérielle — si cela est, le terme con-
gestion devient impropre — ou bien une vaso-dilatation veineuse et une
vaso-constriction artérielle. Je conserve l'expression, à cause de la
seconde hypothèse que j'admets.
Fruste veut dire qu'il n'y a pas extravasation ou plus exactement
écoulement au dehors : spoliation sanguine, raptusjiémorrhagie propre-
ment dite.
La suppression des règles et leur insuffisance sont le résultat de l'hypo-
tension vasculaire et se manifestent cliniquement par l'aménorrhée et
la dysménorrhée qui constituent, à mes yeux, les deux formes delà
congestion fruste.
Dans l'une et dans l'autre, l'afflux sanguin est insuffisant pour provo-
quer ou entretenir l'écoulement.
La première forme peut se révéler par de simples signes subjectifs
moliminaires, vagues malaises généraux et abdominaux, ou objectifs tels
que la sensibilité provoquée par une forte pression au niveau des annexes,
alors qu'à un autre moment du mois la même région est insensible à la
même pression. Cette forme de congestion fruste est essentielle en ce
sens qu'elle n'est pas accompagnée d'altérations utéro-annexielles. Elle
a parfois pour cause la pubescence des organes génitaux. L'aménorrhée
est sa conséquence. On ne la traite que si elle retentit sur l'état général.
Variés et nombreux sont les accidents qu'elle entraine, du plus bénin au
plus grave : puberté retardée; suppression menstruelle en pleine vie
génitale ; ménopause prématurée ou brusque.
L'autre forme, symptomatique, souvent liée à la dysménorrhée, est
accompagnée de lésions génitales diverses et caractérisée par des écoule-
ments sanguins peu abondants, lents à s'établir, trop rares, intermit-
tents, en somme insuffisants pour faire disparaître la congestion qui
persiste après eux, se révélant par des signes subjectifs tels que la pro-
longation des molimens, leur apparition deux fois par mois, la pesan -
teur, la sensibilité, et des signes objectifs dont le plus constant est l'aug-
mentation de volume des ovaires, qui occupent assez rarement leur place
normale, et sont pendus aux flancs de l'utérus, peu distincts du liga-
ment, qui les attache à cet organe, et entourés d'une gaine de cellulite
douloureuse.
Le traitement de la première forme se composera habituellement de
la seule gymnastique congestionnante avec ou sans pétrissage de Tintes-
230 Traitement gymnastique de la congestion fruste.
Circumduction fémorale passive.
tin qui fait affluer le sang dans les viscères abdomino-pelviens ; celui de
la seconde, de massage et de gymnastique habituellement décongestion-
nante, et, d'une façon intermittente, congestionnante.
Autant le traitement de la congestion hémorrhagipare est facile à ré-
gler, autant est difficile celui de la congestion fruste.
§ A. — GYMNASTIQUE
Circumduction fémorale passive
Attitude de la malade. — Très commodément assise, inclinée en
arrière, tète appuyée.
Attitude du médecin. — Debout devant la malade. Il tient entre ses
genoux le genou gauche ou droit de la malade qu'il immobilise de cette
façon. Sans cette précaution la jambe et la cuisse correspondante sont
agitées par le mouvement qu'exécute le membre opposé.
Le médecin saisit d'une main le pied du mem-
bre qui doit manœuvrer. L'autre tient le jarret.
Le membre est donc en
flexion; la cuisse sur le
bassin, et la jambe sur
la cuisse, qui de plus
est en abduction (fig.
117).
Sur cette figure, pour
laisser voir comment le
médecin tient entre ses
genoux le membre op-
posé à celui qui ma-
nœuvre, la jambe n'est
Flo- H7- pas suffisamment flé-
chie sur la cuisse. Il faut que le talon soit plus rapproché de la fesse,
et que pendant l'exercice on conserve autant que possible cette flexion,
que malgré soi on aura toujours tendance à diminuer.
Mouvement. — Passivité absolue de la malade. Faites décrire au
genou un cercle aussi grand que possible, en haut et aussi en dehors
Traitement gymnastique de la congestion 231
fruste. — Gircumduction fémorale passive.
Flexion fémorale active.
que possible; en dedans à peine tangent à la ligne médiane. Procédez par
saccades, en imprimant avec la cuisse une secousse au ventre delà ma-
lade quand le genou est au point culminant de la course.
Les écueils auxquels on se heurte dans cet exercice sont : 1° la résis-
tance de la malade dont la passivité doit être absolue ; 2° l'activité invo-
lontaire de la malade qui malgré elle imprime le mouvement et le dirige ;
3° la difficulté de maintenirdansunseulet mêmeaxe la jambe et la cuisse.
C'est affaire d'habitude pour le médecin et pour la malade. La circum-
duction est exécutée huit à dix fois pour chaque membre.
Cet exercice dans lequel les muscles abdominaux ne sont pas tendus
est très faiblement congestionnant. J'ai rarement pu provoquer les règles
par son moyen. Il facilite et augmente quelquefois l'écoulement sanguin.
Je l'emploie dans les cas où les exercices plus actifs qui tendent et font
contracter la sangle abdominale sont contr'indiqués par l'état local utéro-
annexiel (ex. rétrodéviation, tumeurs, retard des règles sous l'influence
d'un traitement gymnastique anti-ménorrhagïque, etc.).
On peut le transformer en mouvement très congestionnant en rempla-
çant la circumduction passive par une circumduction active et la station
assise par la station debout avec tension des muscles du ventre et con-
traction des psoas : la malade debout, sur un seul pied, cambrée en opis-
thotonos, se tenant des deux mains au chambranle d'une porte, exécute
elle-même la circumduction. Cette variété de mouvement, d'une exécu-
tion pénible et difficile, est très puissante. La malade peut l'exécuter
seule chez elle ; ne le conseillez que dans l'aménorrhée essentielle.
Pour accroître le faible pouvoir congestionnant de la circumduction
passive dans la station assise on la fait suivre de la flexion fémorale active
qui met en jeu les psoas.
Flexion fémorale active.
Attitude de là mala.de. — La même que pour la circumduction fémo-
rale passive qui la précède.
Attitude du médecin. — Debout à côté de la malade du côté du mem-
bre qui manœuvre. Il pose une main au-dessus du genou, l'autre sur
l'épaule correspondante.
232 Traitement gymnastique de la congestion fruste.
Flexion fémorale active.
Fit:, il:
Fis. 119.
Traitement gymnastique de la congestion fruste.
Flexion fémorale active.
233
Mouvement. — La malade fléchit la cuisse tenue en position intermé-
diaire à l'abduction et à l'adduction. Le médecin résiste (fig. 118).
Lorsque la cuisse arrive au maximum de flexion, la main du médecin
glisse sur les tubérosités tibiales et exagère la flexion en poussant en
haut avec saccade le membre de façon que la racine de la cuisse im-
prime au ventre une secousse, ce qui n'est possible que si la malade est
un peu grasse et l'abduction du membre peu prononcée (fig. 119).
Cette secousse imprimée, la main du médecin reprend sa position pre-
mière au-dessus du genou et il étend la cuisse jusqu'à ce que le pied
pose à terre. La malade résiste (fig. 118).
Flexion et extension d'un des membres inférieurs portant
le poids du corps.
Attitude de la malade. — Debout sur un seul pied posant à plat. La
pointe de l'autre pied
pose sur l'extrémité de
la banquette ou chaise
longue. Mettez le plus
grand écart possible
entre la banquette et
le membre qui porte
le poids du corps. Tète
en extension. Reins
cambrés. Bras étendus
au-dessus de la tète et
un peu en arrière (fig.
120).
Attitude du méde-
cin. — Debout sur
l'extrémité de la ban-
quette ou chaise lon-
gue, tenant entre ses
pieds la pointe du pied
delà malade (fig. 120).
234 Traitement gymnastique de la congestion fruste.
Flexion et extension d'un des [membres
inférieurs portant le poids du corps.
Il saisit les mains de celle-ci, soit comme le représente la fig. 121, soit
— et cela est préférable —
comme le représente la
fig. 122.
Mouvement. — Pre-
mier temps. — La ma-
lade se dresse sur la pointe
du pied qui pose sur le sol
et porte le poids du corps. La cambrure du corps augmente (fig. 123).
Traitement gymnastique de la congestion fruste. 235
Flexion et extension d'un des membres
inférieurs portant le poids du corps.
Deuxième temps. — La malade fléchit lentement, genou en dehors,
le membre qui porte le poids du corps (fig. 124).
Fie. 124,
Troisième temps. — La malade se relevant étend lentement, genou en
dehors, le membre qui porte le poids du corps et se retrouve dans l'atti-
tude représentée sur la fig. 123. Le médecin aide simplement la malade
à conserver l'équilibre.
Quatrième temps. — La malade pose le talon à terre et se retrouve
dans l'attitude primitive (fig. 120).
Les erreurs commises dans l'exécution de cet exercice consistent :
1° A ne pas conserver pendant les quatre temps l'attitude originelle
(cambrure, opisthotonos) qui doit môme s'exagérer pendant le second et
le troisième.
2° A diminuer l'écart qui existe entre la banquette et le membre qui
236 Traitement gymnastique de la congestion fruste.
Secouement des viscères.
porte le corps, et, pour ce, à exagérer la flexion du membre inactif.
3° A ne pas maintenir dans l'abduction le membre qui porte le corps.
Faites exécuter trois ou quatre fois sur chaque membre cette gymnas-
tique dont les effets sont très congestionnants. — La malade peut l'exé-
cuter seule chez elle, sans lever les bras, en prenant un léger point
d'appui du bout des doigts, juste ce qu'il faut pour conserver l'équilibre,
sur le dossier d'une chaise placée devant elle.
Secouement des viscères.
Attitude de la malade. — A genoux sur deux coussins écartés de
vingt à vingt-cinq centimètres, ce qui en met environ quarante entre les
genoux. Mains sur les hanches.
Bassin et ventre en avant. Tronc
et tête dans l'extension.
Attitude du médecin. — Debout
derrière la malade. Le pied gauche
dans le vide qui sépare les coussins
et entre les genoux. Il pousse forte-
ment le sacrum en avant avec son
genou ou sa jambe. 11 tient la ma-
lade sous les aisselles, les doigts
tournés vers les clavicules. Le
sacrum et par suite le bassin est
poussé de telle façon que la malade
tomberait en avant si le médecin
la lâchait. La cuisse et la jambe
de la malade forment un angle
aussi obtus que possible.
Mouvement. — Malade absolument passive. Toujours poussant le sa-
crum du genou, ou de lajambe, le médecin imprime au troncun rapide
et assez violent mouvement de torsion latérale, alternatif, saccadé à trois
ou quatre reprises (fig. 125).
Cet exercice très congestionnant peut être remplacé, quand la malade
est chez elle, par le suivant.
t'i;
Traitement gymnastique de la congestion fruste.
Renversement du tronc en arrière.
237
Renversemen t du tronc en arrière.
Attitude de la malade. — A
genoux sur un coussin; jambes
écartées; mains sur les hanches.
Mouvement. — Fléchissant de
plus en plus les genoux la malade
se cambre, se renverse jusqu'à ce
que la chute en arrière devienne
imminente, puis se redresse, à
trois ou quatre reprises (fig. 126).
Fis:. 126.
REGLEMENTATION DU TRAITEMENT GYMNASTIQUE DES CONGESTIONS
FRUSTES
Les cinq mouvements que je viens de représenter, et auxquels on
peut joindre le pas de gymnastique surplace, en levant haut le genou,
suffisent amplement à qui veut congestionner le pelvis.
Plusieurs ont, comme j'ai dit, l'avantage de pouvoir être exécutés par
a malade seule chez elle ; avantage que ne possède aucun des mouve-
ments décongestionnants, qui tous réclament un aide ou une mécanique.
La gymnastique congestionnante énergique ne doit être utilisée que
pour les congestions frustes dites essentielles de la puberté et quelquefois
de la ménopause prématurée. Celles qui accompagnent si fréquemment
les altérations utéro-annexielles seront traitées comme ces altérations
par la gymnastique décongestionnante. En pareil cas la congestionnante
est d'un emploi très rare.
Donc on se servira de la gymnastique congestionnante pour les jeunes
238 Traitement gymnastique de la congestion fruste.
Réglementation.
filles pubères non réglées ou réglées à longue échéance, et dont la
santé est atteinte parce retard, pour- les jeunes filles et jeunes femmes
dont les menstrues quoique régulières vont toujours diminuant ou chez
lesquelles un arrêt passager devient définitif, pour les femmes mena-
cées par une ménopause hâtive. Quant à celles qui, parvenues à l'âge
critique, en sont diversement éprouvées, souffrant de congestions errati-
ques, phénomène commun aux diverses catégories d'aménorrhée absolue
ou relative et de dysménorrhée, je trouve plus judicieux de les soigner,
en règle, par la gymnastique mixte et j'emploie la décongestionnante, si
les troubles abdominaux dominent.
Bien entendu, dans tous les cas où la gymnastique congestionnante
sera employée pour combattre la congestion fruste, celle-ci ne sera pas
accompagnée de lésions locales. Je me sers cependant, par exception,
de la gymnastique congestionnante, au cours des traitements d'affections
utéro-annexielles pour provoquer ou augmenter les menstrues retardées
ou insuffisantes; exceptionnellement aussi pour les rappeler si elles
sont brusquement supprimées.
Voici comment le traitement sera réglé dans ces divers cas :
Dans ceux où les organes génitaux sont sains, on fera chaque jour trois
ou quatre .des exercices indiqués plus haut. Ceux qui peuvent être
exécutés par la malade seule lui seront enseignés et elle mettra cet en-
seignement en pratique une fois par jour, indépendamment de la séance
à laquelle procédera le médecin. On graduera les mouvements, réservant
ou redoublant les plus congestionnants dans la huitaine qui précède la
date où les règles devraient paraître.
Lorsque l'état général l'exigera : obésité, induration généralisée du
tissu cellulaire ou cellulite douloureuse sous-cutanée (panniculite) —
dyspepsie, gastralgie, on ajoutera aux exercices, des massages locaux et.
généraux — malaxation des régions indurées, vibration gastrique. —
Je crois qu'il vaut mieux, malgré sa réelle utilité, ne pas pratiquer la
gymnastique indifférente pour ne pas atténuer les effets spécialement
recherchés de concentration sanguine pelvienne; mais, je le répète, si
les troubles abdominaux dominent et si les règles ne se décident pas,
employez la gymnastique décongestionnante, ou alterne. Tâtonnez, uti-
lisez les enseignements de ce livre. Guidez-vous sur les sensations de la
malade.
Traitement gymnastique de la congestion fruste. 239
Réglementation.
Pour les femmes parvenues à l'âge critique, je tâche de l'aire dispa-
raître ou de rendre plus rares les troubles divers de l'organisme par
une gymnastique générale, mixte, à la fois congestionnante, déconges-
tionnante, assouplissante et comburante. Si les troubles persistent, et si
la ménopause n'est ni prématurée ni incertaine, j'insiste sur les mouve-
ment décongestionnants, si elle est prématurée, alors seulement j'essaie
de rappeler les règles.
Au cours du traitement d'une affection utéro-annexielle, quand les
règles ne paraissent pas à date fixe et quand cette aménorrhée ne s'ac-
compagne d'aucun malaise imputable au retard, — je rappelle à ce pro-
pos l'explication que j'ai donnée du proverbe : à ventre plat enfant
il y a — je me garde d'employer la gymnastique congestionnante, et je
continue la décongestionnante, car plusieurs de mes malades sont deve-
nues enceintes, au cours du traitement, et leur grossesse a évolué, ce
qu'elles doivent à ma prudence. Induit en erreur par une malade, je me
suis une fois écarté de ce principe et je l'ai regretté, cette malade ayant
avorté, sous l'influence déterminante ou accélératrice des exercices con-
gestionnants.
Si le retard des règles s'accompagne de malaises dus, selon toutes pro-
babilités, à une dysménorrhée, compagne habituelle d'un état chronique
déjà ancien, j'emploie le plus faible des mouvements congestionnants,
la circumduction fémorale passive, suivie de la flexion et extension acti-
ves. Jamais je ne me suis servi de la gymnastique congestionnante éner-
gique en pareil cas, coutr'indiquée à mon avis d'une façon formelle par
les affexions utéro-annexielles ; mais je prends soin, au cours du mois
suivant, de ne pas user exclusivement de la gymnastique décongestion-
nante. Je la réduis à un minimum, puis je la supprime, au besoin je la
remplace, à l'approche des règles, par la circumduction fémorale passive
avec flexion et extension active, ou bien je fais exécuter les deux sortes
de gymnastique pendant tout le mois.
Je traite les suppressions brusques non compliquées d'acuité ni de
chronicité génitale par des exercices congestionnants, mais s'ils n'ont
pas d'effet dès la troisième ou quatrième séance, je les remplace par des
exercices décongestionnants que je continue pendant quinze jours, pour
reprendre alors une gymnastique congestionnante énergique qui dure
jusqu'à l'époque suivante. En effet, les suppressions brusques s'accom-
240 Traitement gymnastique de ia congestion fruste.
Réglementation.
pagnent souvent d'une augmentation de volume des ovaires, cellulite
plus ou moins douloureuse. Il me semble contr'-indiqué de continuer
une gymnastique congestionnante, salutaire, si l'écoulement sanguin, sûr
dérivatif, en est la conséquence presque immédiate, néfaste, au con-
traire, si le sang ne coule pas. Tel est le motif de ma conduite.
J'ai dit de la gymnastique décongestionnante que ses effets étaient plu-
tôt rapides que lents et d'une remarquable constance. Ceux de la gym-
nastique congestionnante sont plutôt lents que rapides et moins cons-
tants. Mais j'ai dit aussi que j'en avais moindre expérience. Actuellement
je pense qu'il est plus facile d'empêcher le sang de couler que de le
faire paraître. La valeur de la gymnastiqne décongestionnante est
indiscutable et incomparable. La gymnastique congestionnante, au con-
traire, m'a paru jusqu'à présent plus d'une fois inférieure à l'hydrothé-
rapie et à l'électricité, pour rappeler les règles depuis longtemps
supprimées, au point de vue de la rapidité des effets.
Brandt a certainement éprouvé les mêmes échecs que moi dans l'em-
ploi de la gymnastique congestionnante ; je rappelle qu'il a conseillé
l'emploi de vibrations intra-utérines avec l'hystéromètre pour provoquer
l'apparition du flux menstruel qu'on entretiendrait ensuite avec la gym-
nastique ; mais il laisse entendre que cet effet de la vibration serait assez
peu constant.
§ B. — MASSAGE
11 sera presque toujours décongestionnant dans la congestion fruste.
Le massage congestionnant exercé directement sur les organes génitaux
n'a pour ainsi dire aucun emploi dans le traitement, gynécologique, sauf,
suivant Brandt, lorsque l'utérus et les ovaires sont pubescents ; mais je
ne l'ai pas expérimenté, et comme il n'est praticable que sur des
femmes, je me demande si les excitations conjugales ne sont pas en ce
sens aussi efficaces. Tout massage rude et prolongé, avec pressions fortes
et étiremenls soutenus, est congestionnant. Massez un utérus rétroversé,
fixe, vous le sentirez grossir sous votre main ; pétrissez d'emblée le
centre d'un ligament large changé par une cellulite d'ancienne date en
Traitement par le massage de la congestion 241
fruste. — Description et emploi du massage gynécologique
congestionnant.
un noyau induré ou tentez d'élever l'utérus voisin, vous sentirez le
ligament grossir et s'indurer davantage. Comprimez dans une simple
exploration l'appareil utéro-annexiel d'une femme sujette aux hémorrha-
gies, et le sang coulera pendant, aussitôt, ou un peu après votre mal-
faisant examen.
Ne croyez pas que les expressions massage fort, rude, soient syno-
nymes de massage brutal. Chez les méno et métrorrhagiques , au
début des traitements, il suffit, pour faire couler le sang, qu'on man-
que au principe d'excessive légèreté, à celui du massage périphérique
et de la brièveté des séances, à celui des pauses fréquentes, et qu'on
s'entête à saisir les organes dans le but d'énoncer un diagnostic que rien
ne presse et qui sera huit fois sur dix incomplet ou erroné. Par
contre, quand vous aurez traité méthodiquement par le massage et la
gymnastique les femmes sujettes aux méno et métrorrhagies, quand
vous aurez supprimé les stases, partant, les écoulements, et mobilisé les
organes, vous pourrez saisir à votre guise et comprimer ces mêmes or-
ganes, jadis si susceptibles, sans rappeler le sang, à condition bien
entendu de ne pas répéter trop souvent cette expérience.
Il en est de même de la gymnastique congestionnante. Exercez-la sur
une femme affaiblie sujette aux pertes, vous provoquerez de véritables
hémorrhagies. Exercez-la pendant une, deux, trois séances sur une
femme déjà très améliorée par la kinésithérapie et vous n'en obtiendrez
aucun effet.
Il est un genre de massage congestionnant auquel Brandt accordait
une véritable puissance, c'est le tapotement sacro-lombaire. Il a l'avan-
tage de pouvoir être employé pour les vierges comme pour les femmes,
car c'est un mode de massage général.
Le tapotement sacro-lombaire consiste dans une percussion pratiquée
avec la face dorsale des phalangettes du poing lâchement fermé. On
frappe à trois reprises différentes et dans trois directions : oblique, sa-
crée et transverse : 1° de la crête iliaque droite ou gauche au côté cor-
respondant de la pointe sacrée ; 2° sur la crête sacrée, de la base au
sommet; 3° sur la base du sacrum. Le poignet doit être délié, les coups
fermes, un peu forts, mais élastiques, point trop rapides et donnés avec
d'autant plus d'insistance qu'on veut produire plus de congestion.
16
242 Traitement des œdèmes abdomino-pelviens.
Pendant la percussion, la femme est debout et droite,- mains appli-
quées au mur, jambes écartées. Le médecin, placé à gauche, soutientle
bas-ventre de sa main libre.
J'emploie rarement le tapotement ; je ne l'emploie jamais lorsque les
organes sont déviés et douloureux. Il pourrait, en pareil cas, servir au
diagnostic par les souffrances qu'il éveille ou accroît.
Par contre je mets fréquemment en usage chez les vierges aménor-
rhéiques le massage général du ventre, en particulier du gros intestin,
massage spécial contre la constipation et que j'évite soigneusement chez
les femmes qui ont un retard accidentel au cours du traitement, lorsque
la question de grossesse se pose, chez celles qui ont des lésions utéro-
annexielles volumineuses, et surtout chez les ménorrhagiques que le
traitement a améliorées. — Le massage contre la constipation est très
congestionnant. Il sera décrit plus loin.
ŒDÈMES ABDOMINO-PELYIEXS
(CELLULITE ET M Y0- CELLULITE CHRONIQUE ET SUBAIGUE, CONTRACTURE,
PARAMÉTUISME, VAGINISME)
La congestion hémorrhagipare ou fruste, surtout fruste, est fréquem-
ment accompagnée de cellulite chronique et subaiguë ou œdèmes abdo-
mino-pelviens durs ou mous, douloureux ou indolores.
.le rappelle que la cellulite occupe le tissu conjonctif sous-cutané
(panniculite), les interstices des fibres musculaires de la paroi (myo-
cellulitej, l'anneau celluleux péiï-isthmique d'où elle diffuse dans la base
des ligaments larges et dans le tissu cellulaire du plancher périnéal, dont
elle entraine la contracture. On l'observe également autour des trompes
(péri-salpingite), autour des ovaires (péri-oophorite), autour de l'utérus
(péri et para-métrite), autour du rein mobile, du cœcum, du colon
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. 243
ascendant. C'est le principe peut-être unique de la douleur génitale chro-
nique; elle entraine des fixations et des contractures. Le cellulite est
souvent liée aux altérations et déviations utéro-annexielles, mais non
constamment suivant Viderstrœm qui a signalé le premier celle du plan-
cher. Je suis tout disposé à l'admettre, puisque je la rattache aux troubles
vaso-moteurs, et que ceux-ci peuvent s'installer d'emblée. En tous cas ces
altérations, parfois très volumineuses, sont d'autre part et souvent., hors de
proportion avec la douleur : petites lésions, grandes souffrances. J'insiste
— et cela est d'une importance capitale pour le massago, —sur ce fait que
les exacerbations de la cellulite sous-cutanée abdominale, et les poussées
sub-aiguès de la cellulite intra-pelvienne sont en relation directe avec
les troubles vaso-moteurs périodiques qui se manifestent chez les femmes
dont la circulation pelvienne n'est pas normale, du huitième au quin-
zième et du vingtième au vingt-septième jour en comptant du début des
menstrues.
Voici comment vous instituerez le traitement.
§ A.— GYMNASTIQUE
C'est par elle suivant la règle que commenceront et finiront les séances.
Un ou deux mouvements avant, deux ou trois mouvements après le mas-
sage, le dernier, respiratoire. Exemple : i° flexion et extension des
bras ; 2° rotation du tronc, bassin fixé; S0 massage; 4° abduction des
cuisses; 5° mouvement respiratoire. La gymnastique sera doue d'or-
dinaire décongestionnante, que la congestion concomitante soit hémor-
rhagipare ou fruste. Vous varierez d'ailleurs, multiplierez ou diminuerez
les exercices suivant les cas, les complications utéro-annexielles et les
résultats obtenus.
§B. — MASSAGE
Contre la cellulite sous-cutanée abdominale (panniculite) vous emploie-
rez la mal axa ti on.
Contre la cellulite intra-pelvienne ou viscérale vous emploierez les
efileurages et les vibrations, outre les frictions circulaires.
244 Traitement des œdèmes abdomino-pelviens.
Panniculite. — Malaxation.
Malaxation. — Faites un pli à la peau du ventre, puis un second,
puis un troisième que vous malaxerez l'un après l'autre des deux mains
entre la pulpe des pouces et des autres doigts (fig. 127). Ne saisissez pas
seulement la peau, mais la peau et le tissu cellulaire.
Quand la panniculite est diffuse — induration généralisée — ne vous
préoccupez pas de saisir telle ou telle région. Malaxez tout ce qui est
dur et douloureux, jusqu'à ce que les tissus soient souples, ce qui exige
un nombre de séances impossible à déterminer.
Fig. 127
Si vous avez à faire à de la panniculite localisée, — et notez que presque
toujours la cellulite diifuse se localise après quelques massages, — cher-
chez les noyaux. Vous les reconnaîtrez non seulement à leur consistance
mais à leur extrême sensibilité. Malaxez les tissus d'alentour avant
d'attaquer les noyaux mêmes. Etendez un peu la peau comme un tissu de
caoutchouc qu'on veut assouplir. Ayez les doigts souples et déliés, et la
main légère. Eveillez le moins possible la douleur ; mais sachez que la
malaxation de la cellulite sous-cutanée est toujours douloureuse. Séan-
ces courtes, très courtes au début du traitement et toujours au moment
des exacerbations moliminaires; deux à trois minutes. Un jour de repos
de temps en temps est parfois nécessaire.
Poursuivez la panniculite de région en région jusqu'à ce qu'elle ait
disparu. Armez-vous de patience et de persévérance. La douleur, je le
répète, est inévitable au début; de plus, au moment des congestions
périodiques, noyaux et douleurs renaissent, mais vous finirez par l'em-
porter. N'employez pas la force car alors vous créerez ce que vous voulez
anéantir. Dans la journée qui suit le massage, la malade doit seplain-
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. 245
Myo-cellulite des droits antérieurs.
dre au plus d'une chaleur persistante aux endroits malaxés. Je dis, au
plus. C'est déjà trop. Allégez encore la main. Prenez garde que la femme
ne vous revienne en se plaignant d'avoir souffert, et le ventre meurtri
d'ecchymoses; cependant ne vous troublez pas de ce léger accident et
même prévenez-en d'avance la malade, car quelquefois des pressions
insignifiantes ont cet effet, ce qui démontre bien la réalité du rôle
que les troubles circulatoires, V arythmie de la vaso-co?istriction et de
la raso-dilatation jouent dans la production et dans l'entretien de la
cellulite.
La malaxation est aussi employée pour le traitement de la myo-cellu-
lite des muscles de la paroi ahdominale. Je rappelle qu'elle a pour siège
de prédilection la partie supérieure des muscles droits perpétuellement
tendus, avec ou sans noyaux, parfois durs comme du fer au niveau du
creux épigastrique et douloureux au moindre attouchement, car au
moment des molimens certaines malades ne supportent même pas la
pression d'un drap léger sur cette région. Ainsi me suis-je exprimé au
chapitre du diagnostic. La malaxation de cette myo-cellulite est très dif-
ficile pour deux raisons :
1° On ne peut pas faire aux muscles le pli qu'on fait au tissu adipeux
pour la panniculite.
2° La dilatation avec flatulence, tympanisme, clapotement de l'estomac
l'accompagne fréquemment et exerce sur elle une influence marquée. On
doit donc en pareil cas joindre au massage des muscles celui de l'esto-
mac qui sera décrit au traitement de la débilité générale et des troubles
vaso-moteurs erratiques. Or le massage de l'estomac se pratique en
déprimant ses parois, et toute pression sur les muscles droits frappés
de myo-cellulite exaspère la douleur et augmente leur tension.
Je conseille donc de saisir et malaxer doucement les deux muscles
droits saisis ensemble, le mieux possible entre les doigts enfoncés en
dehors du bord externe des muscles. Là, on n'éveille point la douleur à
moins de panniculite concomitante qu'on traiterait d'abord. On se bornera
comme massage gastrique à de douces vibrations. D'ailleurs la malaxa-
tion ci-dessus indiquée atteint la panse qu'on sent clapoter sous le
massage quand elle renferme des liquides. Plus tard la myo-cellulite
ayant disparu ou diminué, on en viendra au massage gastrique proprement
dit.
246 Traitement des œdèmes abdomino-pelviens.
Cellulite pelvienne. — Effleurage.
Effleurages. — Ce mode de massage est spécialement dévolu, avec la
vibration, à la cellulite pariétale postéro-latérale pelvienne, à celle des
ligaments de Douglas, de la fosse du même nom et de l'anneau cellu-
leux péri-isthmique. On l'emploie quelquefois pour les infiltrations plas-
tiques de la base des ligaments larges.
L'effleurage se pratique par le rectum. Pour simplifier la description
de ce mode de traitement, je suppose un de ces cas très fréquents, dans
lesquels les lésions sont minuscules mais très tenaces. Les diverses lé-
gions, parois postéro-latérales, base des ligaments larges, anneau cel-
luleux péri-isthmique, ligament de Douglas, tissu conjonctif péri-ovarien,
Fig. 128.
péri-salpingien, péri-rectal, sont envahies par l'œdème chronique, se
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite 247
pelvienne. — Effleurage.
manifestant surtout par la douleur, avec contracture des muscles péri-
néaux, releveur et sphincters, des fibres musculaires végétatives du rec-
tum (anneaux sphinctériels supérieurs), du sphincter vésical et de l'ap-
pareil suspenseur utéro-annexiel, sans tumeurs proprement dites.
Introduisez l'index gauche dans l'anus, doucement et en appuyant sur la
commissure antérieure pour diminuer la douleur. Placez la main dans la
position de Brandt (fig. 128), Les sphincters se contractent (j'ai supposé
un cas de cellulite pelvienne généralisée), la femme se plaint.
Faire décrire à la pulpe de la phalangette des arcs de cercle partant de
la ligne médiane et finissant sur la paroi gauche, pas trop haut, pas trop
loin pour commencer,
si la douleur est vive,
trois ou quatre fois, lé-
gèrement, en frottant
le moins possible,
comme si vous écri-
viez sur une vitre cou-
verte de buée (compa-
raison de Brandt déjà
citée);
Ghangpz de côté et
pour cela changez la
position de main, pro-
nation moyenne (fig.
129) puis forcée (fig.
130), index étendu,
pouce étendu ou un
peu fléchi, les autres
doigts fléchis ou à demi *$§&
fléchis dans la paume.
Au moment où ce
changement de posi-
tion s'opère et où l'in-
dex tourne dans l'an- FlS- 13°*
neau sphinctériel, la douleur éprouvée par la femme est très vive. Ap-
puyez le moins possible sur la commissure postérieure.
Fig. 129.
248 Traitement des œdèmes abdomino-pelviens.
Cellulite pelvienne. — Effleurage.
Répétez donc à droite l'effleurage que vous avez pratiqué à gauche ;
pas trop haut, pas trop loin, si la douleur est vive, pas trop longtemps,
deux, trois, quatre fois. Retirez le doigt, c'est assez pour une première
séance. La douleur doit disparaître dès que le doigt est retiré. Si vous
insistez trop, si vous frottez, si vous pressez avec plus ou moins de force,
la femme éprouvera et continuera à éprouver des malaises variés.
Elle doit conserver tout au plus, pendant quelques instants, une sen-
sation de chaleur, et ne pas trop appréhender la séance du lendemain.
Qu'elle soit, par expérience, certaine que la douleur cesse dès que le
doigt est retiré et vous pourrez lui affirmer catégoriquement qu'elle ira
diminuant à mesure que le traitement progressera, commençant par
s'atténuer pendant le massage même, puis disparaissant à la longue,
assez vite dans la plupart des cas.
Si malgré vos précautions la souffrance a été extrêmement vive (j'ai
vu des femmes se mordre le doigt, se bâillonner avec leurmouchoir pour
ne pas crier, ou présenter des accidents nerveux variés), vous pourrez
au début n'exercer l'effleurage que tous les deux jours ; mais je me suis
presque toujours mieux trouvé du traitement quotidien. Evitez seule-
ment de le commencer lors des congestions périodiques et que votre
main soit plus légère encore à de tels moments.
La séance du lendemain ressemblera à celle de la veille, et ainsi de
suite, mais votre doigt pénétrera de plus en plus profondément. La dou-
leur déjà disparue ou fort atténuée dans les régions inférieures sera
retrouvée dans les supérieures à mesure que vous gagnerez du terrain.
Elle disparaîtra de même façon. Le troisième sphincter franchi en le
dilatant complètement et sans violence, vous atteindrez la fosse de Dou-
glas. Là, dans le cul-de-sac postérieur vous sentirez un tissu gonflé, plus
ou moins dur et des cordes raides, à droite et à gauche, les faucilles de
Douglas tendues comme des cordes à violon. Tournant autour de l'isthme,
vous percevrez à droite et à gauche la base des feuillets du ligament
large également tendus. Les mouvements imprimés au col seront doulou-
reux. Effleurez — et ici ce terme a son acception la plus littérale — car
à cette profondeur vous ne pouvez agir qu'avec l'extrémité de la pulpe
indexielle, effleurez ces tissus empâtés, ces cordes raides, ces ligaments
contractures. Dans les premiers temps, ni l'empâtement, ni les cordes,
ni la chaleur, ni la contracture ne disparaîtront, ; mais à mesure que le
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. 249
Cellulite pelvienne. — Vaginisme, paramétrisme.
Etirements. — Effleurage.
traitement avancera ces phénomènes morbides s'évanouiront, pendant
l'effleurage même. Vous les retrouverez le lendemain mais moindres.
Ils s'exaspéreront périodiquement lors des congestions, mais de moins
en moins, puis seront supprimés, les organes utéro-annexiels retrou-
veront leur mobilité et les ligaments leur indolente souplesse.
Gardez-vous des compressions exercées sur le fond de l'utérus s'il est
rétroversé, de soulever ce fond comme on le fait dans la manœuvre de
réduction classique; gardez-vous, pour hâter le diagnostic topographique,
de palper bi- manuellement, avec effort, les trompes et les ovaires sou-
vent englobés dans les tissus infiltrés, et œdématiés eux-mêmes. Atten-
dez leur mobilisation par disparition de la cellulite. Si par impatience
vous n'agissez pas ainsi, vous reculerez la guérison et vos malades se
plaindront le lendemain d'avoir souffert après le massage, ce qui ne
doit jamais arriver.
J'ai dit que vous supprimerez peu à peu les empâtements, les noyaux
œdémateux, la pyrexie locale, les cordes, les contractures.
Ces dernières comprennent deux variétés : contracture des muscles
striés, contracture des fibres lisses. Contre celles-ci, outre l'effleurage
vous avez l'étirement dont je parlerai dans un instant. Aux premières
vous ne pouvez opposer que l'effleurage qui d'ailleurs m'a toujours suffi
jusqu'à présent. Par lui vous faites disparaître la cause première des con-
tractures, le mal qui les entretient et les avive, la cellulite interstitielle,
entretenue elle-même par les troubles circulatoires et altérations vascu-
laires. Je ne crois pas en effet que la très légère dilatation du plancher
produite par les très insignifiantes pressions de l'index qui effleure soit
entrée pour grand'chose dans l'assouplissement des périnées et des
sphincters de caoutchouc durci et resserré que j'ai si souvent travaillés. Ce
qui me persuade encore à ce sujet c'est ce que j'ai observé dans les cas
de vaginisme. Ce mode de contracture pourrait bien avoir aussi son ori-
gine dans la cellulite, en tous cas il l'avait très certainement chez les
femmes traitées par moi, car leur tissu conjonctif pelvien était infiltré et
je ne me suis occupé du vaginisme de ces malades qu'en faisant ma main
plus légère que jamais, surtout lors des premières séances dont la durée
était exceptionnellement courte; tellement légère que la femme se de-
mandait si le doigt avait été introduit. Le vaginisme s'est amendé et a
250 Traitement des œdèmes abdomino-pelviens.
Cellulite pelvienne.
Paramétrisme. — Étirements.
disparu par mes soins en même temps que la cellulite intra-pelvienne.
Son intensité se réglait sur les variations moliminaires comme celle de
la cellulite.
Contre les contractures des fibres lisses intra-ligamentaires il est sou-
vent utile d'ajouter les étirements aux effleu rages et aux frictions circu-
laires.
Etirements. — Les contractures de l'appareil suspenseur sont par-
tielles ou générales. On étire
donc une portion ou la totalité
de l'appareil suspenseur. Les
contractures et les rétractions-
localisées sont traitées d'ordi-
naire par les étirements partiels
et comme elles entraînent des
déviations et fixations, je les
étudierai au paragraphe qui con-
cerne ces dernières. J'insiste ici
sur la contracture générale à laquelle j'ai donné au congrès de Rome le
nom de paramétrisme. On reconnaît le paramétrisme à la douleur cau-
sée par le plus lé^er mouvement de la région cervicale, aux ligaments
tendus et durs, bridant et immobilisant l'utérus qui est quelquefois
recroquevillé comme le représente la fig. 131. (l'est ce que j'ai appelé :
antë- rétro-déviation.
Le fond, lorsque l'antéversion franche existe, s'applique fortement
contre la paroi postérieure du pubis. Dans ce cas outre l'indispensable
friction circulaire abdominale et les eflleuragvs rectaux, vous aurez re-
cours à la pression péritonéale antérieure exécutée par vous seul avec
une seule main ou avec deux mains, par un aide; mais pas trop tôt, mo-
bilisez d'abord.
Étirement par pression péritonéale antérieure uni-manuelle. —
Après massage léger par friction circulaire et vibration, déprimez len-
tement et doucement la paroi abdominale, en avant de l'utérus avec la
main libre fig. 132;.
Descendez aussi profondément que possible sans effort, sans douleur.
Quand vous sentez une résistance arrêtez-vous, retirez un peu la main
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. 251
Cellulite pelvienne. — Paramétrisme. — Étirements.
et reprenez. Vous arriverez ainsi en une ou plusieurs fois au fond du
cul-de-sac péritonéal antérieur. Exercez une pression contenue mais
continue avec vibration au fond de ce cul-de-sac pendant cinq ou six
secondes ; puis relirez avec grande douceur, très graduellement la main.
Fis. 132.
Si vous la retiriez brusquement, la malade souffrirait et vous produiriez
l'effet précisément contraire à celui que vous cherchez. Répétez la pres-
sion trois ou quatre fois.
Etirement par pression péritonéale antérieure bi- manuelle. —
Même manœuvre mais pratiquée par les deux mains réunies d'un aide
252 Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite
pelvienne. — Paramétrisme.
Étirement par pression péritonéale antérieure.
(fig. 133) sous la surveillance du médecin dont le doigt est dans le vagin.
Le médecin assis a
pratiqué la pression péri-
tonéale antérieure. Lors-
que sa main est descen-
due au fond du cul-de-sac
vésico-ulérin, l'aide se
place dans l'attitude re-
présentée sur la fig. 434,
un genou sur la chaise,
de préférence le gauche,
pour ne pas gêner le bras
du médecin. L'autre
membre pose sur le sol
entre les j.imbes écartées
du médecin assis.
En prenant cette atti-
tude Taide a fléchi les
membres inférieurs de la
Fig. 133.
malade absolument passive. Celle-ci se trouve donc dans l'attitude repré-
Fig. 135.
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite 253
pelvienne. -- Paramétrisme.
Étirement par pression péritonéale antérieure.
sentée sur la fig. 135.
Médecin, malade et
aide étant ainsi placés,
les deux mains de ce
dernier, ouvertes et se
touchant parles petits
doigts (fig. 133), des- mkuteâsâ*œk
cendent dans la fosse
vésicale où elles se
substituent à celles du
médecin.
Alors, la malade étant dans la plus complète détente musculaire et
n'éprouvant d'autre sensation que celle d'une pesée très contenue, les
mains de l'aide descendent peu à peu, sans tirailler la peau, et en se
reprenant, c'est-à-dire par une série de légers retraits suivis chaque fois
d'une plus profonde pénétration, et si possible jusqu'à ce que les pulpes
digitales aient dépassé le col de l'utérus (tig. 133), ce dont le médecin
avertit l'aide qui s'arrête et exécute une douce vibration, puis retire ses
mains très lentement.
Quand la pression péritonéale antérieure est exécutée de cette façon
le col recule et l'utérus s'élève légèrement. Elle représente en effet le
premier temps de l'opération dite élévation qui sera décrite au paragra-
phe des prolapsus; mais quand on l'emploie contre le paramétrisme an-
térieur, c'est-à-dire pour étirer et relâcher l'appareil antéverseur con-
tracté, il n'est pas toujours nécessaire que les mains de l'aide descendent
aussi bus. En tous cas elles n'y parviennent d'ordinaire jamais à la pre-
mière opération. C'est pour cette raison que je ne dis pas pression va-
ginale. C'est dans l'élévation proprement dite qu'il importe de transfor-
mer la pression péritonéale en pression vaginale. J'ai insisté ailleurs sur
ce fait. J'y reviendrai au chapitre des prolapsus.
La pression péritonéale antérieure bi-manuelle est supérieure à l'uni-
manuelle. Bien pratiquée elle a pour résultat immédiat ou lointain un
assouplissement tel du revêtement périlonéal antérieur et même de tout
l'appareil suspenseur, que l'utérus devient très mobile, et que les dou-
leurs auparavant provoquées par les mouvements imprimés au col ont
totalement disparu.
254 Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite
pelvienne. — Cellulite péri-uréthro vésicale.
Vibrations.
L'opération doit être particulièrement douce et légère, et mise seule-
ment à l'essai, quand on doute de la mobilité des annexes. Elle est for-
mellement contr' indiquée si les organes sont lésés, ou fixes ou immo-
bilisés par des infiltrations plastiques.
Vibrations. — Lorsque la malade est atteinte de cellulite péri-uréthro-
vésicale, maintes fois prise pour de la cystite, décrite comme telle dans
plusd'un mémoire, et reconnaissable aux signes que j'ai indiqués à propos
du diagnostic —envies fréquentes d'uriner, besoins impérieux, épreintes,
ténesme, souvent confondus avec l'incontinence proprement dite, douleur
à la pression de la voûte vaginale tendue et des tissus post-pubiens —
vous la ferez disparaître par le massage vibratoire exécuté de la façon
suivante. Placez la main gauche en supination, médius, annulaire, petit
doigt fléchis dans la paume et maintenus par le pouce, index étendu mais
un peu courbé. Saisissez le poignet
de cette main gauche, avec la droite
(fig. 136). Appliquez la pulpe indexielle
alternativement à droite et à gauche
de l'urèlhre, déprimez sans force les
tissus jusqu'au contactdes os, en épar-
gnant le mieux possible la douleur et
exécutez une courte vibration.
Vous ferez disparaître ainsi, très
promptement, épreintes et ténesme, et
0. ,0„ celles de vos malades qui urinaient
rig. 136. 1
dix-huit ou vingt fois en vingt-quatre
heures, n'urineront plus que trois, quatre et cinq fois. Les besoins impé-
rieux auront disparu avant même que l'assouplissement soit parfait. Vous
les verrez cependant renaître ou plutôt menacer pendant un certain temps
au moment des moliniens jusqu'au retour définitif de la souplesse
et de l'insensibilité. Le DrNahrich de Smyrnea communiqué à la Société
d'obstétrique et de gynécologie de Paris plusieurs cas de cellulite péri-
uréthro vésicale, sous le titre d'incontinence d'urine. J'en, parlerai au
paragraphe des relâchements ligamentaires et musculaires.
Friction circulaire. — Si dans le traitement des œdèmes intra-pel-
viens, j'ai relégué ici la friction circulaire ce n'est pas qu'elle ait une
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite 255
pelvienne. — Tumeurs œdémateuses.
Infiltrations plastiques péri-métro oophoro-tubaires.
importance moindre que l'effleurage, la vibration, l'étirement. Au con-
traire, je répète qu'elle est la base de la plupart des traitements ; mais
elle s'applique en particulier aux tumeurs œdémateuses ou infiltrations
plastiques, exsudats des Allemands décrits en France sous le nom de
phlegmon non suppuré, péri-salpingite, péri-oophorite, péri-oophoro-
salpingite, péri-métro-salpingite. De tout cela je fais autant de membres
de la famille des cellulites ou œdèmes.
Je rappelle que ces tumeurs de consistance et de volume variable, tan-
tôt tout à fait molles, tantôt dures comme une racine de chou, grosses
comme une noix, comme un œuf, comme la tête d'un enfant, emplissant
parfois la totalité du bassin, au point que le libre passage des matières
fécales semble inexplicable, occupent d'ordinaire la moitié droite ou
gauche du pelvis ou toutes les deux, envahissant plus ou moins le cul-
de-sac postérieur, refoulant, emprisonnant, déviant et masquant l'uté-
rus et les annexes.
Le massage de ces tumeurs est
avant tout bi- manuel bien qu'on
doive employer aussi l'effleurage,
comme je le dirai tout à l'heure.
La figure 137, sur laquelle est
représentée une de ces tumeurs de
moyen volume, fera bien com-
prendre le mode de massage.
L'index gauche, par le vagin ou
par le rectum, soutient la tumeur
qui, soudée à l'utérus, semble en
faire partie ; la main droite dépri-
mant la paroi abdominale jusqu'à
la tumeur, la masse par friction
circulaire.
Ce n'est pas de celte façon que
le massage a commencé. Suivant
un principe dont on ne doit pas se
départir, il commence par les alen-
tours de la tumeur, non par la périphérie, mais au delà, au-dessus et
Fis. 13:
256 Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite
pelvienne. — Tumeurs.
Infiltrations plastiques récentes.
en dehors d'elle. Ensuite on passe à la tumeur, la périphérie d'abord,
puis le centre.
Je pratique le massage des alentours, non seulement à travers la paroi
abdominale avec la main libre, mais par le vagin et surtout par le rectum
en elfleurant les parois pelviennes, comme je l'ai dit à propos de la cel-
lulite douloureuse. Je masse également par effleurage direct la tumeur
elle même, me servant de la voie vaginale ou rectale. Pour régler fric-
tions circulaires et effleurages, massages indirects et directs, je méfie
aux résultats obtenus par tel ou tel procédé. C'est le guide le plus sûr.
Voici quelle sera la marche et la durée des traitements de ces tumeurs,
suivant qu'elles seront récentes ou anciennes. J'appelle tumeurs ré-
centes, celles dont la formation remonte au plus à quelques semaines,
date d'origine dont vous pouvez être certain quand les accidents sont con-
sécutifs à un accouchement. J'ai traité seulement quatre cas de ce genre,
mais avec un égal succès, obtenu dans le plus rebelle, en dix semaines,
et en six dans le plus favorable. L'état fébrile ne m'a pas arrêté. En
même temps que l'amélioration de l'état général, et de la locomotion, ou
après elle, vous constaterez localement la mobilisation, le changement de
consistance, la diminution de la tumeur. Peu à peu les annexes devien-
dront distinctes, elles émergeront de la masse comme d'un ciment qui
les agglutinait et que vos manipulations auront fait fondre. L'utérus pri-
mitivement soudé à la tumeur s'en détachera. Enfin, il ne restera de
cette grosse lésion qui, en d'autres mains que les vôtres, et à l'ère chirur-
gicale actuelle, aurait été un prétexte à laparo ou hystérectomie, que des
ligaments raides auxquels vous rendrez une souplesse absolue ou rela-
tive.
La malade pourra cesser alors le traitement; mais entretiendra, s'il
y a lieu, avec des mouvements gymnastiques exécutés chez elle, la régu-
larité de la menstruation. C'est la condition sine quànon d'une guérison
ou d'une amélioration tenace.
Le traitement donne donc, en pareil cas, des résultats vraiment excel-
lents. C'est presque la restitutio ad integrum dans un délai rapide ;
mais ne vous attendez pas à un semblable succès, lorsque la tumeur est
entée sur une vieille chronicité. Toute femme qui a une lésion utéro-
annexielle est exposée, à la suite de surmenage, d'excès de coït, d'im-
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite 257
pelvienne. — Tumeurs.
Infiltrations plastiques. — Vieilles chronicités.
Sclérose. — Patience mise à l'épreuve.
prudent essuites de couches ou de fausses couches, presque toujours
lors des congestions périodiques que j'ai signalées et qui prédisposent
aux poussées sub-aiguës de cette vieille lésion chronique, à la formation
d'une tumeur œdémateuse. Si cette formation est récente, vous en vien-
drez à bout aussi facilement et plus vite que dans l'autre cas ; mais ce
travail fait vous serez arrêté pendant de longues semaines ou pendant des
mois par l'ancien noyau chronique, tumeur coriace formée par le tissu
cellulaire induré, les ligaments, l'ovaire et la trompe méconnaissables.
Quelquefois cependant vous en triompherez et soyez convaincu que ce ne
sera point par la force. Si vous pétrissez, si vous étirez cette masse in-
durée, elle s'accroîtra et s'indurera davantage. Agissez par effleurage,
autour d'elle sur les parois pelviennes, sous elle par effleurage direct de
dedans en dehors et vous la sentirez s'assouplir. Cette sensation est d'un
excellent pronostic. Persévérez. Pour un résultat définitif cette sensation
doit être perçue à chaque séance. Mais que de temps et de patience il
réclame. L'assouplissement est d'abord fugace, périodique, on le croit
acquis, ou à peu près complet ; mais il disparaît. On suppose un recul,
on se décourage. N'abandonnez pas la partie. La grosse affaire est d'avoir
constaté le progrès une fois. En massage, toute modification obtenue,
et en apparence perdue, se retrouve. D'ordinaire, c'est dans les quatre
ou cinq jours qui précèdent les règles que ces assouplissements se ré-
vèlent. On voit des utérus jadis continuellement gros, durs, presque
fibromateux, suspects même de cancer, diminuer à ce moment, après
traitement plus ou moins long et prendre une consistance succulente.
On voit des ovaires et des trompes jadis introuvables, se dessinera tra-
vers les tumeurs amollies et en émerger. Pœste à savoir si la resti-
tutio ad integrum, qu'indique le retour de l'appareil suspenseur à l'é-
lasticité est possible. Visez avec persévérance un pareil but ; mais,
d'ordinaire, ne comptez pas l'atteindre. Il est déjà beau et souvent il suffit
d'en approcher. La sclérose vous arrêtera. La malade en sera quitte
pour se ménager un peu, pour surveiller de près ses règles, à l'aide
de la gymnastique, et pour revenir à la première alerte au traitement,
mais pour un temps d'autant plus court que la première cure
aura été plus complète. Plus font adresse, patience, douceur, que
17
258 Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite
pelvienne. — Tumeurs. — Infiltrations plastiques.
Vieilles chronicités. — Poussées aiguës.
bâte et violence, et c'est en tournant l'ennemi qu'on en est maître. Ces
vérités, dont je fais deux principes fondamentaux de la kinésithérapie,
sont surtout applicables au traitement des œdèmes péri-oophoro-salpin-
giens.
Le traitement kinésique de telles tumeurs m'a donné jusqu'à présent
de si beaux résultats, d'ailleurs annoncés parles observations allemandes,
que sûr de ma main et de ma patience, convaincu que la méthode est
inofïensive, je ne considère comme contr'indication, comme je l'ai dit
plus haut, que les accidents péritonitiques généralisés. Je ne me suis
laissé arrêter ni par la fièvre, ni par ce soupçon de purulence pour lequel
malheureusement nous n'avons pas de critérium clinique, et que les
pièces anatomo-pathologiques, après opération, démentent si souvent,
confirment d'autres fois, mais alors et non moins souvent réduisent à de
très petits foyers disséminés dont j'ai peut-être fait résorber plus
d'un.
Tel est le traitement — et le plus efficace — de cette variété d'altéra-
tion chronique du tissu conjone.tif que j'ai décrite le premier en France,
dont j'ai emprunté le nom aux Suédois et dans lequel, pour une bonne
synthèse gynécologique, j'ai englobé non seulement les formes spéciales
étudiées en Suède, mais toutes les inflammations chroniques du tissu
conjonctif tendant à la sclérose plus souvent qu'à la suppuration.
Ce chapitre sur le traitement de la cellulite subaiguë et chronique se-
rait incomplet, si je n'y ajoutais de par courte expérience un paragra-
phe concernant les poussées aiguës que j'ai rangées parmi les contr indi-
cations relatives du traitement. — Quoique la cellulite reste d'ordinaire
subaiguë et par conséquent ne tende pas à la suppuration, elle côtoie
la cellulite aiguë. Il importe donc de savoir si celle-ci, localisée, est jus-
ticiable du massage, si la kinésithérapie peut prévenir la formation du
pus, activer la résolution et épargner aux femmes un long repos au lit
et d'interminables mois de chaise longue.
Jusqu'à présent, mes observations me permettent de répondre par
l'affirmative.
J'ai résumé, dans le chapitre des contr' indications, ma manière d'agir.
J'ai de plus cité dans cet ouvrage l'exemple d'une malade dont j'ai com-
mencé la cure en plein état fébrile, et, en pleine purulence — suivant le
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite 259
pelvienne. — Tumeurs. — Infiltrations plastiques.
Vieilles chronicités. — Poussées aiguës.
chirurgien X... qui voulait l'hystérectomiser. — J"ai guéri cette femme
dont le bassin ne contenait pas de pus.
Je citerai ici un autre exemple de cellulite aiguë, et de pelvi-périto-
nite, survenue au cours du traitement, ce qui lui donne un intérêt spé-
cial, sans parler d'autres enseignements que le lecteur en tirera.
J'avais soigné, en 1892, une jeune femme atteinte de salpingite kysti-
que hémorrhagique. Satisfaite devoir les pertes disparaître et les règles
devenir normales, cette malade, très peu raisonnable, avait refusé, mal-
gré mes instances, de continuer la cure.
La tumeur salpingienne n'était alors perceptible qu'au moment des
molimens, jamais tendue, jamais résistante, libre, débarrassée des œdè-
mes de voisinage.
En février 1896 cette jeune femme, qui avait été bien réglée depuis le
traitement, fait une fausse couche et depuis lors est plus ou moins inva-
lide. A la fin du mois d'octobre suivant ; elle offre les signes d'une
pelvi-péritonite qui évolue en trois semaines. Ouverture artificielle d'une
poche purulente.
Elle se rétablit vite et l'année 1895 commence sans accidents. En
février, des accidents subaigus font apparition et disparaissent par le
traitement médical classique. A la fin d'octobre, époque correspondante
à celle de la poussée purulente, nouveaux accidents. Le repos absolu et
les résolutifs suffisent. On évite l'abcès à bon droit redouté, et la jeune
femme se demande pendant les premiers mois de 1896 si elle se rési-
gnera à la castration unilatérale gauche. Elle se souvient de la kinési-
thérapie qui lui avait jadis rendu service, en supprimant les hémorrha-
gies, et demande mes avis. Le peu que je sais de la valeur du traitement
pour la cure des kystes tubaires m'oblige à faire des réserves sur ce
point, réserves qu'accroît la déraison bien connue de cette malade,
disposée aux imprudences dès qu'elle est améliorée. Je ne m'engage
qu'à des résultats palliatifs, et pose un point d'interrogation pour les au-
tres. La malade est au lit et se lamente d'être consignée. Je lui promets
de l'en faire promptement sortir. Les lésions alors fort peu marquées
consistent dans une induration peu volumineuse du cul-de-sac gauche.
Sous l'influence de la kinésithérapie, la malade reprend peu à peu sa
vie ordinaire, circule comme par le passé, se colore, se fortifie. Après un
260 Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite
pelvienne. — Tumeurs. — Infiltrations plastiques.
Vieilles chronicités. — Poussées aiguës.
premier traitement de six semaines, durant lequel, je constate que l'indu-
ration se change en petite tumeur un peu rénitente au moment des mo-
limens, la malade part pour la campagne d'où elle revient au milieu d'oc-
tobre très bien portante.
La liberté dû cul-de-sac gauche était telle à ce moment que quatre
doigts déprimant la paroi abdominale se rencontraient avec l'index
introduit dans le vagin; mais l'utérus n'avait pas sa mobilité normale
de bas en haut, et au-dessus du troisième sphincter, les tissus voisins du
rectum manquaient de souplesse. Peu de chose en apparence. Quel mé-
decin n'eût pas jugé tout traitement inutile et même déclaré la malade
guérie? Cependant je demandai à reprendre la kinésithérapie en disant
que le molimen prochain me permettrait seul de décider de l'état des
annexes gauches indélimi tables le jour de l'examen et par conséquent
saines ou presque indemnes suivant l'opinion classique.
Les règles parurent et s'écoulèrent sans incidents.
Le sixième jour arriva et les douleurs éteintes depuis longtemps s'é-
veillèrent. La malade entrait dans le molimen intercalaire. Je supposais
que la souffrance serait emportée comme elle l'est souvent, par un écou-
lement, en d'autres termes, que la congestion moliminaire, de fruste et
doloripare qu'elle était, deviendrait leucorrhéipare ou hémorrhagipare, ce
qui supprimerait la cellulite subaiguë entée sans nul doute autour du
kyste tubaire.
11 n'en fut rien. La poussée fut franchement aiguë. La fièvre s'alluma.
Les vomissements parurent. Des selles fétides et pseudo-memb.raneuses
furent évacuées, et une tumeur grosse d'abord comme une mandarine,
puis comme une orange, emplit le cul-de-sac gauche et le postérieur,
refoulant l'utérus à droite et en avant.
J'avais essayé de continuer le massage chez la malade au lit; mais il
était réduit à d'insignifiantes manœuvres, inefficaces contre la douleur
qu'il importait avant tout de calmer. Je l'abandonnai donc, décidé à le
reprendre le plus tôt possible. — Les sachets de glace mirent un terme
aux souffrances en quelques heures. Un purgatif léger amena une ou deux
très abondantes évacuations, et, le molimen intercalaire touchant à sa fin,
une matière jaunâtre, puriforme, mêlée à du sang, fut expulsée. La fièvre
tomba. La langue commença à se nettoyer et le massage fut repiis sept
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite 261
pelvienne. — Tumeurs. — Infiltrations plastiques.
Vieilles chronicités. — Poussées aiguës.
jours après 1'alitpment. Dès la seconde séance, la tumeur se libérant s'éleva
dans la cavité pelvienne. Après la cinquième je fis faire quelques pas à la
malade. Bref la tumeur diminua rapidement. Elle fondait pour ainsi dire
entre mes doigts.
J'ignore ce que le traitement fera à la longue; mais je n'en connais pas
qui mette aussi vite sur pieds une femme en proie à la cellulite aiguë et
à la pelvi -péritonite.
Pour le moment, c'est par là d'abord que ce fait est intéressant ; mais
il Test encore par la réplétion brusque d'un kyste qu'on aurait pu croire
disparu, — nouvelle démonstration de l'aspect protéique des lésions gé-
nitales— par la concordance des accidents avec la période moliminaire
et de l'amendement des symptômes avec son issue.
Il l'est aussi par une singularité à laquelle mon esprit ne s'arrête pas
pour le moment, mais dont il est cependant frappé : la coïncidence à
peu de jours près de cette brusque rechute avec l'époque où les pelvi-
péritonites des années précédentes ont paru.
Peut-être faut-il, dans la recherche des causes de l'accident, tenir
compte de cette bizarre concordance, qui serait alors comparable au
retour également périodique, de certains accidents infectieux. Je me
borne à mettre ici un point d'interrogation. La malade a-t-elle com-
mis une imprudence capable d'expliquer l'accident et son allure? Bien
ne m'autorise à l'affirmer. Me suis-je départi de ma prudence ordi-
naire? Aucune manoeuvre de force n'a été employée ; mais j'ai peut-
être arrêté les règles trop tôt, et j'aurais mieux fait d'ajourner une
pression péritonéale antérieure, d'ailleurs fort modérée, faite dans le but
d'explorer l'élasticité ligamentaire. Le moment était mal choisi, puisque
la malade approchait de la période moliminaire, et que l'élévation même
incomplète favorise la congestion des annexes. La suite du traitement
tranchera les diverses questions que mon esprit se pose.
262 Traitement des fixations. — Adhérences.
Pseudo-adhérences.
FIXATIONS — DÉVIATIONS
CONTRACTIONS; CONTRACTURES; RÉTRACTIONS LIGAMENTAIRES; SCLÉROSE;
ADHÉRENCES, NÉO-MEMBRANES", SOUDURES D'ORGANES A ORGANES
(Utérus, ovaires, trompes, intestin)
La kinésithérapie, — je l'ai dit à maintes reprises dans ce livre et ail-
leurs, — m'a appris que les fixations étaient dues tantôt à la déformation
des ligaments, temporaire ou définitive, tantôt à des néo-membranes ou
soudures, qui constituent les classiques et réelles adhérences. Il existe
donc deux genres de fixation.
Le premier consiste —je le rappelle — en une simple déformation des
ligaments, conséquence de l'œdème du tissu cellulaire, c'est-à-dire de
la cellulite chronique, sous ses diverses formes, infiltration diffuse,
noyaux localisés, cordes raides, empâtement, et accompagnée de contrac-
tion et contracture des fibres musculaires des ligaments. J'admets qu'à
la longue la structure ligamentaire s'altère et que la rétraction par sclé-
rose se substitue à la contracture et à la contraction, parce que sur le ca-
davre on rencontre des déviations utéro-annexielles, par déformation des
ligaments, sans adhérence proprement dite; mais l'examen histologique
seul démontrerait la sclérose du tissu conjonctif ligamentaire, comme elle
démontre celle de la trame ovarienne. Quant aux contractions et contrac-
tures on les sent naître et s'évanouir sous le doigt pendant le massage,
phénomène fibrillaire, localisé, comme je l'ai dit ailleurs. De même, on
sent les tissus œdématiés se dégonfler en même temps que les organes
déplacés retrouvent leur situation normale ou la mobilité. Cette première
catégorie de fixation pourrait être qualifiée : pseudo-adhérence.
La seconde catégorie de fixation est représentée par la fixation clas-
sique due à un travail adhésif, pseudo-membranes, soudures.
Le massage tient la première place dans le traitement des raccourcis-
sements ligamentaires et des adhérences; mais quoique secondaire, la
gymnastique est très utile, parfois indispensable pour combattre la con-
Traitement des fixations temporaires par infiltration 263
et contracture.
gestion. De plus certains mouvements que je qualifie d'assouplissants, et
qui ont peut-être une influence sur le péritoine, trouvent ici leur emploi.
§ A. - MASSAGE
Je suppose d'abord le cas le plus simple, celui de fixation temporaire
de l'utérus en latéro-version ou flexion plus souvent droite que gauche,
par œdème du ligament large droit ou gauche, avec contracture.
Le type de cette fixation s'observe pendant la grossesse. La femme se
plaindra de malaises locaux et généraux intermittents. En l'interrogeant
vous constaterez que ces crises de douleurs abdominales coïncident avec
les périodes congestives que j'ai signalées, et par l'exploration bi-manuelle
vous trouverez l'utérus fortement incliné d'un côté, celui de l'inclinaison
physiologique d'ordinaire, et immobile. Placez l'index gauche alternati-
vement dans le cul-de-sac droit et gauche, et massez avec la main droite,
très doucement, avec pauses fréquentes, par frictions circulaires, mêlées
de vibrations très courtes et très légères. Commencez haut, à droite et
à gauche du fond de l'utérus, plus haut que ce fond ; descendez sur
les côtés; que les frictions circulaires insistent à droite et à gauche.
Quelquefois votre index, par le rectum, sentira la base du ligament
du côté opposé à celui de l'inclinaison utérine tendue et dure, et un
simple effleurage supprimera cette tension et cette dureté. D'ordinaire c'est
le ligament correspondant au côté de l'inclinaison qui est affecté. Je me
suis expliqué au sujet de ces variations avec figure schématique à l'ap-
pui, au chapitre du diagnostic. D'ailleurs si vous ne pouvez préciser le
siège de la contraction et de la contracture, massez généralement, sui-
vant la méthode que j'indique. Au bout d'un nombre variable de se-
condes, deux, trois miuutes au plus, vous vous apercevrez que l'utérus
toujours incliné n'est plus immobile. Son fond ballotte.
Alors l'index gauche s'appliquant sur le col ou l'entourant avec l'ar-
ticulation phalangino-phalangettienne, placez la main droite à plat
sur les parois abdominales, l'extrémité des doigts tournés en bas,
prêts à plonger entre l'utérus et la paroi pelvienne droite ou gauche,
droite le plus souvent. Insinuez doucement et profondément mais
264 Traitement des fixatons temporaires par infiltrations
et contracture.
lentement votre main, en exécutant de courtes et légères vibrations
(fig. 138).
Fig. 138.
Puis, sans que les mains changent de place exercez sur le ligament de
légères tractions qui amènent Je fond de l'utérus sur la ligne ombilicale.
Gardez-vous de retirer brusquement la main droite. Retirez-la au con-
traire doucement après avoir exercé une traction contenue mais con-
tinue.
Quand l'utérus est sur la ligne médiane ou à peu près, que votre
index gauche passe sur la face antérieure du col, et insinuez vos quatre
doigts derrière le pubis dans le cul-de-sac péritonéal antérieur, très
profondément jusqu'à dépression de la paroi vaginale. Comme j'ai sup-
posé l'utérus gravide et puisque vous vous proposez, par cette pression
redressante, d'étirer légèrement le revêtement péritonéal et la paroi
Traitement des fixations. — Trois types principaux. 265
vaginale, ne retirez pas brusquement votre main, comme on le fait dans
d'autres cas. Contentez-vous de sentir le fond de l'utérus s'inclinant de
plus en plus vers le pubis
(6g. 139).
Faites exécuter quel-
ques mouvements gym-
nastiques décongestion-
nants. La séance est finie.
Recommencez le lende-
main. Œdème, contrac-
ture, douleur disparaî-
tront très vite. Vous ter-
minerez toutes les séances
par la gymnastique des
abducteurs fémoraux.
Presque toujours, le mois
suivant ouïe même mois,
encore à l'une des pé-
riodes congestives, la
femme vous reviendra
avec les mêmes accidents.
Un nouveau et très court
traitement la débarras-
sera.
Tel est le cas le plus
simple de fixation tem-
poraire. J'ai cité au con-
grès de Bordeaux un remarquable exemple de ces infiltrations et con-
tractures passagères et périodiques pendant la grossesse.
Je ramène, pour en étudier le traitement, les fixations à trois types
principaux, et je m'occupe surtout des rétro ou rétro-latéro-déviations,
beaucoup plus fréquentes.
Premier type. — Léger œdème ; contraction ou contracture; fixation
de date récente, temporaire. La malade ne souffre qu'au moment des pé-
riodes congestives. Peu de douleurs à l'exploration, et seulement lors de
ces périodes. Quelquefois congestion hèmorrhagipare.
Deuxième type. — Œdème prononcé. Contraction ou contracture;
Fig. 139
266 Traitement des fixations. — Résultats pour chaque
type de fixation.
fixation déjà ancienne, permanente. Souffrances presque continues avec
exacerbations au moment des périodes congestives. L'exploration, doulou-
reuse en tout temps, devient alors insupportable surtout par le rectum.
Annexes plus ou moins volumineuses, d'autant plus sensibles qu'elles
sont moins mobiles. Congestion plus souvent fruste qu'hémorrhagi-
pare.
Troisième type. — Mêmes phénomènes que dans le deuxième degré
avec œdème souvent moins prononcé. Rétraction ligamentaire du sommet
ou de la base de l'un des ligaments larges, ou dans le cas d'accidents
péritonitiques, adhérences et soudures.
Les résultats que vous devrez poursuivre et que vous atteindrez suc-
cessivement par le massage méthodique aidé de la gymnastique sont :
1° Disparition de la cellulite douloureuse et des contractures. Résultat
certain, qui, dans la majorité des cas, équivaut à une guérison. La
rétro -déviation nest douloureuse que par la cellulite ligamentaire
et péri-utéro-annexielle qui raccompagne. C'est la première chose à
guérir. Voilà pourquoi des operateurs aux mains insuffisantes, mais
légères, en se conformant au simple schéma d'un bon massage, gué-
rissent sans pouvoir réduire, et comment de grands gynécologues
ou censés tels, réduisent sans pouvoir guérir, ou même font pire.
2° Disparition des rétractions, des adhérences, des soudures. Résul-
tat problématique.
3° Mobilisation absolue ou relative des organes fixés. Résultat cer-
tain.
4° Réduction temporaire des organes déplacés. Résultat certain dans
tous les cas de mobilisation absolue.
5° Réduction définitive. Résultat problématique pour l'utérus ; nul
pour les ovaires et les trompes.
6° Disparition des lésions et altérations utéro-annexielles concomi-
tantes. Résultat problématique.
J'ai déjà décrit le traitement des œdèmes douloureux. Je répète qu'ils
sont les compagnons forcés des déviations dites douloureuses car c'est
par eux qu'elles le sont. Je n'entre donc pas dans les détails du traite-
ment de la cellulite, je me place au point de vue spécial des fixations.
Premier type. — Conformez-vous exactement au procédé indiqué au
paragraphe des latéro-déviations : massage par frictions circulaires, au-
Traitement des fixations. — Reculs et arrêts. 267
Utérus paraissant fixés, réduits en une séance.
Utérus mobilisés et réduits, s'immobilisant et se refixant.
Périodicité des fixations.
dessus du fond, c'est-à-dire plus haut que lui, à droite et à gauche;
descendez au niveau desligaments larges, [nsistezau voisinagede l'isthme.
Massages courts, légers avec pauses. Evitez les points douloureux.
Effleurages des parois pelviennes, s'il y a lieu, par le rectum, par
le vagin en cas d'œdème des parois latérales de ce conduit, chose rare.
L'index gauche explore la mobilité du fond et recherche le siège des fixa-
tions. Les utérus sont presque toujours fixés par une des cornes ou par
l'isthme, fixation du corps dans le premier cas, du col dans le second.
Il vous arrivera d'obtenir la mobilisation complète dès la première
séance et aurez ainsi la satisfaction de réduire en quelques instants un
utérus que vos collègues croyaient et que vous jugiez vous-même a priori
irrémédiablement fixé. La réduction sera obtenue par les procédés in-
diqués plus loin. — Mobilisation et réduction seront plus ou moins faciles
suivant la période du mois. J'ai déjà précisé, je préciserai encore ces pé-
riodes dans le paragraphe relatif aux rétrodéviations ,du second type.
Rappelez-vous que pour la réduction la force est toujours cohtr*
indiquée. Ne soulevez même pas les utérus douloureux et fixés en ap-
parence ou en réalité. Attendez qu'ils se soulèvent eux-mêmes par le
massage et que votre doigt accompagne leur ascension spontanée, et la
facilite, mais ne la brusquez pas. Donc précepte capital : faire disparaître
d'abord la cellulite douloureuse.
Second degré. — Même système; mais ne comptez pas les séances. La
malade ne les comptera pas si vous la délivrez de ses misères, et le succès
palliatif ou curatif est sûr. Garantissez-le. La malade ne sera pas détrom-
pée. Elle vous avertira même des progrès qu'elle fait avant que votre
doigt les constate. Encore une fois ne brusquez rien. Ne cherchez pas à
précipiter le traitement. Vous reculeriez. Massage périphérique court et
léger. Effleurages doucement pratiqués, de jour en jour plus profonds.
Gardez-vous de tenter la réduction avant complète mobilisation. Je nie
répète, même à quelques lignes de distance; mais ce n'est pas du radotage.
Que la femme prévenue par vous ne s'attende pas à la disparition, sans
retour, des crises périodiques, des poussées subaiguës, dès le début du
traitement, mais à une diminution progressive, graduelle. Vous-même
tirez parti de la description que j'ai faite desdiles crises. Ayez la main
268 Traitement des fixations. — Difficultés, échecs, dans
les cas d'adhérence solides et de sclérose ligamentaire.
particulièrement légère du huitième au quinzième et du vingtième au
vingt-septième jour, au début du traitement. Plus tard au contraire vous
aurez, vers le vingt-troisième jour et jusqu'au vingt-huitième, une période
où la force n'aura pas ou aura moins d'inconvénient, et où les tentatives
de réduction seront indiquées. Sachez que du huitième au douzième
jour et du vingtième au vingt-quatrième environ, l'utérus et ses annexes
relativement mobilisés les jours précédents peuvent se refixer. Œdème
et contracture reparaissent. Rien n'est plus décourageant dans l'appren-
tissage du traitement, si l'on n'est prévenu. Vous l'êtes. Le travail que
vous avez fait n'est pas perdu. Vous le retrouverez d'ordinaire quelques
jours plus tard, quelquefois seulement un mois après. En une ou deux
séances vous regagnerez tout le terrain conquis précédemment par votre
patience. Le moment où les résultats objectifs et subjectifs du traite-
ment se manifesteront le mieux est celui qui précède immédiatement
les règles. Durant ces trois ou quatre jours, la métamorphose locale et
générale, éprouvée par la malade et celle que percevra votre doigt
seront telles, en bien des cas. que vous croirez toucher au bout de vos
peines. Un peu plus d'expérience vous détrompera et après le flux mens-
truel vous entrerez dans une nouvelle période de recul. Patience. Abste-
nez-vous soigneusement de tout effort réducteur. Attendez la mobilisa-
tion absolue ou relative, et alors, toute douleur ayant disparu, ou bien
réduisez l'utérus, ou bien explorez profondément et après avoir reconnu
l'existence de rétractions ligamentaires, procédez à l'étirement.
Troisième type. — Même programme. Je n'ai pas encore parlé d'adhé-
rences vraies ou soudures. Il est cependant à peu près certain pour moi
que de telles fixations existent au second degré et que le massage dissout
ces agglutinations ; mais dans le troisième type des fixations, non seule-
ment l'adhérence ou pseudo-adhérence existe, mais elle est solide, et s'il
n'y a pas soudure proprement dite, il ne s'agit pas non plus de con-
tracture, il s'agit de rétraction, de sclérose ligamentaire. Donc la force
entre en scène et avec elle des inconvénients.
Je ne dis pas dangers, parce que l'emploi de la force n'en offre aucun
entre les mains d'un praticien qui sait que le mot étirement signifie
élongation et non pas rupture, qui procède avec méthode et connaît les
ressources du massage. Ces inconvénients sont la congestion et l'œdème,
chronique ou aigu. Vous congestionnez ; inévitable conséquence des trac-
Traitement des fixations. 269
Étirements. — Leurs difficultés. — Leurs inconvénients.
tions et pressions fortes. Donc, quoique vous ne soyez plus dans les
mêmes conditions qu'au début, ayant rétabli la circulation, rendu aux
vaisseaux une partie de leur tonicité, fait disparaître tout ou partie de la
cellulite, vous êtes exposé, dans le cas où la malade aurait eu primitive-
ment des méno ou métrorrhagies supprimées par votre traitement, à voir
le sang- se montrer à des époques trop rapprochées et la douleur pointer.
Vous éviterez ce recul, en taisant précéder et suivre, et en accompagnant
les étirements d'un massage méthodique et en insistant sur la gymnas-
tique décongestionnante. Si malgré toutes vos précautions, le sang parait,
arrêtez-vous. Vous reprendrez à plus ou moins longue échéance, un mois
au moins avec vingt-huit jours de période intercalaire du début des
règles à celui de l'époque suivante.
De même pour les poussées d'œdème chronique. Si vos étirements
recréent ce que vous avez anéanti, suspendez-les. A. plus forte raison,
pour les poussées subaiguës et aiguës. Examinez chaque jour; revenez
aux anciens errements, si la femme a souffert alors que depuis longtemps
elle était délivrée de toute douleur, surtout si elle a souffert immédiate-
ment après la séance. Vous êtes autorisé à éveiller la sensibilité pendant
que vous pratiquez l'élongation mais elle doit s'évanouir aussitôt que vos
doigts ont lâché prise.
Vous opérerez uni ou bi-manuellernent suivant les préceptes généraux
que j'ai indiqués plus haut. Si vous parvenez à pratiquer les étirements
directs, cela vaut mieux; mais dans la grande majorité des cas vous ne
pourrez localiser ainsi l'opération.
y étire: jamais un ligament, si vous n'avez senti V ovaire et surtout
la trompe du même côté, libres ou en tous cas indépendants de la masse
indurée et rétractée que vous voulez assouplir et allonger. D'ailleurs, en
règle, je suis peu partisan par expérience des tractions exercées sur les
ligaments très durs et encore épais. Ce n'est point par l'étirement qu'on
fait disparaître les noyaux ligneux, derniers et très tenaces vestiges des
infiltrations plastiques. Massez avec douceur, persévérance et méthode,
par efïleurage surtout, ces indurations, et tentez l'étirement après amol-
lissement dans les trois ou quatre jours qui précèdent les règles et à leur
début. Remarquez bien comment vos eflleurages doivent être dirigés
pour la plus prompte et la plus complète action. Presque toujours de
dedans en dehors pour les efflêurages directs des ligaments et de bas en
270
Traitement des fixations. — Étirements.
Leurs difficultés. — Leurs inconvénients.
Fig. 440.
l'organe et par conséquent le troi-
sième sphincter. Vous dilatez cet
anneau contractile et vous appli-
quez la phalange le plus près
possible de la corde roide qui
tire la corne droite.
Si votre doigt ne dépassait pas
le troisième sphincter et le fond
de l'utérus, la manoeuvre n'aurait
d'autre résultat que de tirailler
plus ou moins douloureusement
les parois rectales et de plier l'u-
térus en son milieu, ce que re-
présente la fig. 141.
Pour les étirements uni-ma-
nuels, uni-digitaux, la femme
sera debout sur le pied gauche.
Le çenou droit sera fléchi, le
haut pour les effleurages indirects
de la paroi ; mais jugez avant tout
d'après les effets produits. Que
vos étirements soient contenus, pas
trop brefs, soutenus. Les étire-
ments brefs excitent les fibres
contractiles au lieu de les parésier.
Vous emploierez, suivant les cas,
le procédé uni-manuel , uni ou bidi-
gital et de préférence lebi-manuel.
La fig. 140 représente un éti-
rement uni-manuel, uni-digital in-
dexiel, de droite à gauche, puis en
avant. L'utérus est supposé fixé
par sa corne droite. Il est indis-
pensable que le doigt introduit
dans le rectum dépasse le fond de
Traitement des fixations. — Étirements. 271
Leurs difficultés.
pied droit posé sur la chaise longue, comme on le voit sur la fig. 142.
La fig. 143 représente à la fois une manœuvre de réduction et un
étirement uni-manuel bidigi-
tal. Je suppose encore l'uté-
rus fixé par sa corne droite.
Les doigts manœuvrent l'un
après l'autre. Le pouce refoule
l'isthme de gauche à droite.
L'index tire le fond de droite
à gauche. L'attitude de la ma-
lade est la même que pour les
étirements uni-digitaux.
Il va sans dire que, poul-
ies étirements bi-manuels, la
femme est couchée dans l'at-
titude de l'exploration et du
Fig. 143.
272 Traitement des fixations. — Étirements.
Soudure au rectum, aux anses grêles. — Leurs difficultés.
La fig. 141 représente un étirement bimanuel de la base du ligament
large droit saisi entre l'index
qui touche et la main qui
palpe.
La figure 145 représente Yé-
tirement des soudures de l'uté-
rus au rectum. Le principe est
le suivant : improviser avec l'in-
dex par le rectum, le pouce par
le vagin, une sorte de pessaire,
de tuteur, au segment inférieur
de l'utérus saisi et immobilisé
dans cette fourche, et faire pé-
nétrer, graduellement, comme
un coin, la main] libre dépri-
Fisr. 1
mant la paroi abdominale, entre le
fond, la face postérieure de l'utérus,
et le rectum.
J'ai eu l'occasion de faire avec
succès ce travail long et difficile de
séparer l'utérus du rectum adhérent.
La difficulté tient à la mobilité des
deux organes. La mobilité dans les
soudures de viscère à viscère peut
être telle que les organes soient in-
saisissables. C'est ainsi que l'adhé-
rence de l'ovaire ou de la trompe à
une anse intestinale grêle déjouera
toutes les tentatives. C'est à peine d'ailleurs si le diagnostic de cette
Fi£. lio.
Traitement des fixations postérieures. 273
Disjonction utéro-rectale
par le massage. — Observation. — Spécimen
de traitement kinésique.
soudure est faisable. J'ai raconté comment j'avais pu en soupçonner
l'existence sur une malade parce que la trompe, tuméfiée et prolabée
lors des périodes congestives, formait une anse dont la portion supé-
rieure se perdait dans l'abdomen. Une opération prouva que l'hypothèse
était fondée et m'expliqua pourquoi je n'avais jamais pu sentir le pa-
villon et l'ovaire correspondants. Ils étaient soudés à la paroi intesti-
nale grêle.
Cette extrême mobilité s'observe dans les adhérences recto-utérines dès
que la cellulite intra-ligamentaire concomitante a disparu. Mobilité,
ressort tirant en arrière l'utérus dès qu'on parvient à le mettre debout,
constituent un excellent moven de diagnostic, mais créent en même
temps des difficultés très grandes à la disjonction des deux organes ; on
peut en triompher et Brandt a fort nettement indiqué comment on doit
s'y prendre. Je ne puis mieux faire, pour instruire le lecteur, que de
reproduire ici telles quelles une partie des notes prises au jour le jour
il y a quatre ans, époque où j'ai traité un cas d'adhérences utéro-rec-
tales. Ces notes, et les commentaires que j'y ajouterai, serviront non
seulement à faire comprendre en quoi consiste la disjonction, comment
et dans quelle mesure je suis parvenu à l'opérer en ces circonstances,
mais aussi à commenter, preuves en main, les idées gynécologiques
de ce livre, à montrer leur évolution de 1892 à 1896; et de quelle façon
on conduit le traitement kinésique dont l'observation suivante est un
type.
Observation.
Notes extraites d'un journal quotidien. — Commentaires.
Madame X... s'adressait à moi, le 10 juin 1892. sur les conseils du
Pr Z. et avec une lettre du Fr N. de Lvon, déclarant que l'utérus était
18
274 Traitement des fixations postérieures. - Disjonction
utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
adhérent au cul-de-sac postérieur, entraîné par toutes les tentatives de
réduction. « La malade, disait-il, est vouée à une vie d'infirmités si
Vliystérectomie abdominale nest pas pratiquée. » Plusieurs chirur-
giens de Paris, consultés à ce sujet, partageaient la manière de voir de
leur collègue lyonnais.
Incapable de marcher, ou à peu près, M,ne X..., pour venir à ma con-
sultation, prit une voiture. Elle n'avait cependant, à la lettre, qu'un coin
de rue à tourner.
10 juin. — Toute exploration approfondie est impossible tant la
douleur est vive. Le moindre mouvement imprimé à l'utérus est dou-
loureux. Me bornant donc au plus superficiel des examens, je cons-
tate que Vutérus est rétro-fléchi et que la trompe droite prolabée
dans le cul-de-sac de Douglas est tuméfiée. — Un médecin qui traite
Mme À'..., par les tampons et cautérisations, aconseillé deux mois de
repos absolu au lit. Si elle ne peut venir chez moi de suite, je la trai-
terai pendant quelques jours, le moins longtemps possible, chez elle,
en la faisant marcher après chaque séance jusqu'à ce qu elle soit ca-
pable deserendreà pied à ma consultation. Je garantis à la malade
quejeluirendraipromptement V usage de ses jambes, promesse qu'elle
accueilleavec un sourire d 'incrédulité résignée. Quant au reste, c'est-
à-dire à la cure proprement dite, je ne m'engagea rien, il faut atlen-
dre au moins un diagnostic topographique complet.
Commentaires. — Le lecteur remarquera l'abstention systématique
de diagnostic approfondi parce que l'exploration était douloureuse. Quatre
années d'expérience ont confirmé pour moi l'excellence de ce système. Le
massage est le seul moyen d'arriver à un diagnostic topographique exact,
parce qu'il supprime la douleur et dissocie les organes agglutinés par les
infiltrations plastiques. De plus les sensations fournies par les organes
génitaux chroniquement atteints varient du tout au tout suivant la pé-
riode du mois. Leur aspect protéique explique les appréciations contradic-
toires d'hommes compétents. Pour un diagnostic gynécologique précis,
il faut donc, non seulement le massage, mais l'écoulement des jours, la
succession des quotidiennes séances; en un mot, le temps, qu'abrègent
l'expérience, raffinement des doigts, et le parti qu'on tire de l'anam-
nèse pour un jugement sommaire, non définitif, mais souvent de haute
Traitement des fixations postérieures. — Disjonction 275
utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
valeur. J'aurais pu écrire sur mon livre d'observations : diagnostic, rétro-
version douloureuse; mais déjà à cette époque cet énoncé sommaire ne
me satisfaisait pas. Je voyais tant de variétés de rétroversion douloureuse.
E^t-ce que ce mot me renseignait sur l'état pathologique de l'utérus et
des annexes? sur la nature des fixations? Et puis pourquoi tel utérus
rélroversé était-il indolore? et tel autre douloureux ? Et pourquoi tel
utérus rétroversé douloureux ne Tétait-il qu'à certaines périodes du mois,
ou même à des intervalles éloignés, tous les cinq ou six mois par
exemple ?
Cette malade avait-elle delà métrite? Avait-elle de la salpingite ?
Qu'était-ce que cette trompe volumineuse? J'ai cru à la métrile, j'ai cru
à la salpingite, comme on le verra dans les notes suivantes. Tous mes pré-
jugés d'école m'y conduisaient, comme ils conduisaient l'un des chirur-
giens qui l'avaient examinée, à soutenir qu'elle devait avoir des perles
de mucus ou de pus, quoique la malade lui affirmât que jamais une
goutte d'un liquide quelconque ne s'était écoulé du vagin, hors le sang à
l'époque des règles.
Aujourd'hui les problèmes que se posait alors mon esprit sont résolus.
Cette malade n'avait de métrite et de salpingite que dans mon imagina-
tion et dans celle du médecin qui l'avait traitée par les tampons et cauté-
risations. Elle avait simplement une poussée de cellulite péri-uléro-tu-
baire coïncidant avec la période congestive qui va du huitième au
quinzième jour après le début des règles, car je relève dans mon livre
que celles-ci ont fait apparition le 26 juin. i\î'ne X... est venue chez moi
le 10 juin qui était le quatorzième à compter de l'apparition de la der-
nière époque. Que de fois j'ai constaté, depuis, le bien fondé de cette
observation clinique, sur laquelle j'insiste dans ce livre.
11 juin. — Le traitement est ainsi institué : séances quotidiennes
chez moi, ordonnées de la façon suivante : 1° quatre à cinq mouve-
ments de flexion et extension des bras (gymnastique décongestion-
nante); 2° massage léger et court (3 ou 4 minutes) par frictions circu-
laires du paquet viscéral et par ef fleur âge des parois pelviennes;
3° quatre à cinq mouvements des abducteurs fémoraux [gymnastique
décongestionnante) ; 't* quatre à cinq mouvements respiratoires.
M*9 X... est invitée à marcher pendant huit ou dix minutes avant et
276 Traitement des fixations postérieures. — Disjonction
utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
après les séances, et ne doit pas manquer de me prévenir si elle
souffre à leur issue.
La sensibilité est aussi vive que la veille. Les parois pelviennes ne
sont douloureuses quau voisinage du fond de l'utérus.
15 juin. — Massage un peu plus long. Douleurs diminuées. Quand
le Pv Z. l'a vue elle n éprouvait pas de douleurs aiguës. Elles sont
survenues pendant les cautérisatioiis et se sont exaspérées après la
dernière.
Commentaires. — La cellulite chez cette malade était limitée à l'an-
neau celluleux péri-isthmique, aux ligaments postérieurs, aux attaches
ou brides que je n'avais pas encore explorées. Si elle avait envahi tout le
plancher elle n'aurait pas vite disparu, ce que la suite de l'observation
démontre. De plus cette poussée subaiguë survenue comme je l'ai dit
au moment de la congestion intercalaire avait été exaspérée par les cauté-
risations. Je suppose que ces dernières étaient intra-cervicales puisque le
col était sain. Le médecin , je le répète, avait, comme moi, posé le
diagnostic banal et si souvent erroné de métrite.
16 juin. — Douleurs très diminuées. J'en profite pour constater au
spéculuml' état du col. Couleur hortensia. Rougeur intra-labiale . Par
le toucher je perçois la trompe gauche flexueuse, grosse comme le
petit doigt, mais uniformément augmentée de volume et comme
infiltrée. La droite a diminué, est noueuse et dure. Il y a donc salpin-
gite double. Ce qui me confirme dans cette idée c'est qu'un mé-
decin de Lyon appelé auprès de Max X... au moment d'une crise
semblable à celle que j'observe aurait posé le diagnostic salpingite.
Mais d'où vient que ni le PT Z... ni le Pr N... ne l'aient constatée?
Commentaires. — On le voit, je persiste dans mon idée de salpingite et
j'y persisterai pendant toute la durée du traitement. Ce n'est que plus
tard, après avoir observé quantité de fois ce phénomène de la trompe tur-
gide, notamment après les avortements,queje l'ai qualifié de subiuvolution
tubaire, expression aussi impropre que celle de salpingite et définitive-
ment abandonnée par moi pour celle d'œdème péri-salpingien.Les trom-
pes uniformément grosses, infiltrées, peuvent être constatées même chez
les vierges, toutes les fois que l'organe est prolabé par relâchement de
sonméso, du huitième au quinzième et vers le vingtième jour à dater du
Traitement des fixations postérieures. — Disjonction 277
utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
début des règles, c'est-à-dire aux périodes congestives. Elles sont le
signe local du molimen intercalaire et du molimen des règles. Elles
ne constituent pas un état pathologique mais y prédisposent. Les trompes
sont alors tuméfiées et mollasses en dehors des contractions, dures et.
noueuses quand elles se contractent sous le doigt. Il est probable que ni
le Pr N..., ni le Pr Z..., n'avaient examiné Mme X... au moment de la
turgescence, ce que nous avions fait, le médecin de Lyon, celui de Paris
qui cautérisait, et moi.
17 juin. — Massage encore plus facile. Si l'analgésie tient bon, de-
main ou les jours suivants je pourrai explorer à fond. Mme X... se
plaint de crises névralgiques cervicales postérieures et occipitales. Je
trouve le tissu cellulaire sous-cutané et les muscles durs dans cette
région. Je la fais masser par un Suédois qui m'affirme que cette in-
duration est souvent cause de névralgies absolument rebelles et me
fait sentir et saisir de petits noyaux durs, profonds.
Commentaires. — J'ai souvent observé depuis, ces crises de névral-
gies et ces empâtements diffus ou ces noyaux localisés durs. Le massage
par malaxation est le meilleur mode de traitement de cette cellulite sous-
cutanée que j'ai appelée panniculite, et de cette myo-cellulite qui dé-
pendent de troubles vaso-moteurs.
21 juin. — La malade demande à allonger la promenade de dix
minutes quelle fait à l'issue des séances. Douleurs disparues. Trom-
pes dans le même état. Utérus un peu mobile.
Commentaires. — J'attribuai alors au seul traitement cette améliora-
tion rapide. Aujourd'hui je ne lui en fais qu'à moitié honneur, parce que
la malade entrait dans les derniers jours de la période intercalaire, tou-
jours meilleurs. Bien remarquer que l'utérus était un peu mobile. Les
utérus fixes se mobilisent au cours du traitement dans les trois ou quatre
jours qui précèdent les règles, et c'est à la même époque, quand ils ont
été réduits artificiellement après un long traitement, et qu'on désespère
de les maintenir en antéversion, qu'on les trouve parfois spontanément
réduits. Parfois aussi vers le quatorzième ou quinzième jour.
25 juin. — Massage fort, aucune douleur. Impossible dépasser der-
rière le fond de l'utérus par le vagin. J'essaie par le rectum mais je
ne parviens pas à trouver le sphincter supérieur. Ampoule rectale
278 Traitement des fixations postérieures. — Disjonction
utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
dilatée. Très petite tumeur fibreuse près de Vostium uteri de la trompe
droite. L'utérus tremblote à la fin du massage.
Commentaires. — J'ai insisté maintes fois dans cet ouvrage sur la
nécessité de traverser et dilater le troisième sphincter rectal pour dé-
passer le fond de la plupart des utérus rétroversés. Ce troisième
sphincter est quelquefois si bien clos qu'il échappe aux plus patientes
recherches. «
26 juin. — Règles moins douloureuses que d'ordinaire. Expulsion
d'une peau d'un centimètre et demi carré environ. Je ne V ai pas rue.
Massage léger.
Commentaires. — Cette peau était probablement la muqueuse ou
une portion de la muqueuse cautérisée, éliminée par sphacèle.
28 juin. — Je perçois nettement les deux ovaires, de volume nor-
mal. Le gauche est en place ou à peu près ; le droit est contre la con-
cavité sacrée. Deux ou trois brides parties de la droite de l'utérus ;
l'une très longue, presque rectiligne, se rend à la concavité sacrée.
Néo-membranes ou ligaments déformés? Impossible de s'ij recon-
naître. Cependant l'une pourrait être le ligament de l'ovaire droit,
car elle se dirige vers lui et quand je la tire la malade éprouve la
même sensation qu'à lapression de l'ovaire.
Commentaires. — Les ligaments ovariens seraient un excellent point
de repère pour la recherche de ces organes s'ils se présentaient toujours
sous l'aspect de cordon cylindrique qui les caractérise dans les ouvrages
d'anatomie, mais leur forme varie, ce qui les rend insaisissables ou
empêche de les distinguer des autres replis péritonéaux qui partent
des cornes utérines. J'ai insisté sur ces variétés et difficultés au chapitre
du diagnostic.
30 juin. — Règles finies. Utérus toujours mobile à la fin du mas-
sage. Par le toucher rectal je dépasse le troisième sphincter et je con-
tourne le fond. Je le soulève avec l'index gauche; puis avec V extrémité
des doigts delà main droite j'essaie dépasser entre le fond et la paroi
rectale. L'adhérence paraît complète ; impossible de pénétrer. La
malade ne souffre pas de cette manœuvre sauf quand je touche un cer-
tain point de la trompe droite, ou les brides signalées le 98. Alors, et
mstantauément, douleur dans la cuisse droite de la hanche au genou.
Traitement des fixations postérieures. — Disjonction 279
utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
Commentaires. — L'utérus était bien adhérent, comme la suite le
prouve, mais à cette époque, faute d'expérience, je voyais, à tort, dans
l'échec de la première et unique tentative de redressement queje faisais,
la preuve d'une adhérence. Or, on peut avoir cette sensation d'union in-
dissoluble, éprouver cet échec à la tentative de pénétration, sans qu'il y
ait soudure véritable, l'utérus étant par conséquent libre; soit parce
qu'on n'a pas bien délimité le fond trop mou et qu'au lieu de passer
derrière lui, on le refoule, on le presse entre les deux mains, soit parce
qu'on est gêné par une anse intestinale dans le cas où l'intestin hyperé-
mié, tendu comme s'il était flatulent, sans l'être cependant, ne se laisse
pas refouler, soit parce que la main impatiente devient brutale. Alors
sous elle naissent la congestion et la contracture. La douleur de la hanche
au genou est caractéristique. Je l'ai décrite dans le chapitre du diagnos-
tic, au paragraphe de la recherche des trompes.
5 juillet. — Massage impossible. C'est à peinesije puis déprimer la
paroi abdominale d'ordinaire très souple. Cependantpeu oupoint de
douleurs.
Commentaires. — Phénomène passager dans un cas comme celui de
M",eX., chez laquelle la dépressibilité des parois avait existé dès le début
mais très fréquente dans d'autres cas, surtout au début des traitements.
Il représente alors le plus ennuyeux et quelquefois le moins surmon-
table des obstacles. Il a pour cause, tantôt la respiration défectueuse et
la contraction involontaire de la malade, tantôt la réplétion et la flatu-
lence intestinale , tantôt cette hyperémie de l'intestin à laquelle je
faisais allusion tout à l'heure.
8 juillet. — La malade traverse le milieu du mois, très redouté et
appelé par elle, a sa période noire », sans autres malaises qu'un peu
de fatigue générale et de sensibilité locale. L'utérus en latéro-version
gauche augmente de volume pendant un massage fort.
Commentaires. — A la première visite de M"1C X, je lui avais demandé
si elle ne traversait pas chaque mois, un peu après les règles, en appro-
chant du milieu du mois, une sorte de crise. Elle m'avait répondu que
cette crise existait en effet, qu'elle l'appelait sa période noire et qu'aucun
médecin n'y attachait d'importance, tous écoutant ses descriptions avec
une parfaite indifférence. Nous prenons à l'hôpital l'habitude de ne pas
280 Traitement des fixations postérieures. — Disjonction
utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
aisser parler les malades et de faire de la médecine vétérinaire. C'est
parfait avec les bavardes ou les imbéciles ; mais quand ils rencontrent
une malade observatrice les médecins feraient bien d'en profiter. Ce
sont les malades qui ont éveillé mon attention sur les périodes conges-
tives intercalaires.
11 juillet. — Le fond de V utérus , si douloureux il y a un mois,
est d'une insensibilité complète. Les trompes échappent à mes re-
cherches. La salpingite a donc disparu.
Commentaires. — J'ai dit ce que je pensais maintenant de cette sal-
pingite ; mais j'ai dans ce fait la démonstration que ces infiltrations et
œdèmes tubaires peuvent être indépendants de toute lésion de la mu-
queuse. Ce n'est pas même de la salpingite catarrhale puisque Mme X
n'avait aucun écoulement.
14 juillet. — Lamalade est allée voir la fête. « Je me croirais guérie,
dit-elle, si vous ne m'affirmiez que non. » Elle dort depuis trois se-
maines comme elle n'avait pu le faire depuis longtemps.
Commentaires. — Cette transformation si remarquable et si prompte
de l'état général a été l'une des origines de mon bypothèse de l'exis-
tence d'un réflexe dynamogénique. De plus la disparition de la douleur,
c'est-à-dire de la cellulite, quoique l'utérus fût encore dévié et fixé,
prouve le bien fondé d'une de mes thèses favorites : la déviation n'est
rien; la cellulite est tout.
18 juillet. — L'utérus est d'une mobilité extraordinaire ; mobilité
d'une prune collée à une feuille, la paroi rectale antérieure étant
la feuille. Comment ferai-je dans de telles conditions pour séparer
les organes ?
Commentaires. — Cette mobilité est l'un des signes pathognomo-
niques des adhérences utero- rectales après disparition de la cellulite
ambiante. La question que je me posais alors a été résolue par Brandt. Ne
connaissant pas à cette époque son livre allemand j'ignorais son procédé.
J'en imaginai un, à ma façon, qui n'était autre que le sien.
Je fais remarquer encore une fois l'accentuation de la mobilité et de
l'insensibilité à l'approche des règles. On connaît depuis longtemps la
souplesse qu'acquièrent l'utérus et ses ligaments pendant le grand et le
petit état puerpéral (expression empruntée à M. Tarnier). Cet assou-
Traitement des fixations postérieures. — Disjonction 281
utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
plissement précède le flux cataménial, et l'accompagne pendant les
premières heures.
22 juillet. — Je fais une première tentative de disjonction. Voici
comment je m'y prends pour avoir un point d'appui solide, sans le-
quel toute tentative n'aboutirait qu'à refouler Vutérus et la paroi
rectale : je maintiens avec le bord radial de l'index à demi fléchi la
face postérieure de Vutérus par le rectum, en relevant le fond autant
que faire se peut. J'applique simultanément lapulpe du pouce par le
vagin, sur la face antérieure du col, aussi haut que possible et un peu
à droite, tandis que l'index est un peu à gauche. Le corps de Vutérus
repose de cette façon sur un plan solide. Mon coude gauche s'arc-boute
sur mon genou gauche. La main
correspondante ne peut donc re-
culer. D'autre part, du bout des
doigts de la main libre, ongles
bien rognés, je presse fortement
le sillon qui sépare le fond uté-
rin de la paroi rectale, cher-
chant à y engager les extrémités
digitales. L'utérus ne s'abaisse
pas sous mes efforts. Le point
d'appui est donc solide.
Commentaires. — La ligure 146
représente la position des mains
pendant l'opération. Elle suppose
l'utérus bas situé. Si l'utérus était
élevé, elle deviendrait impratica-
ble. Pour saisir l'organe entre l'in-
dex par le rectum, et le pouce par
le vagin, de façon que le corps soit
maintenu en même temps que le
col, il faut absolument que l'uté-
rus ne soit pas trop haut situé et que les parois abdominales soient dé-
pressibles.
23 juillet. — Règles. Un jour d'avance. Le massage a été très
Fiff. 140.
282 Traitement des fixations postérieures. — Disjonction
utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
vigoureux ces jours-ci, surtout hier. Douleurs la nuit dernière vers
quatre heures. A six, le sang. La dernière époque n avait été ni
précédée, ni accompagnée de douleurs. Avant le traitement les
souffrances étaient toujours vives. L'utérus est un peu gros, moins
mobile ; mais un léger massage lui rend sa mobilité.
Commentaires. — Bien remarquer cette influence des pressions, des
massages, des étirements forts et prolongés : avance de règles; retour de
douleurs; hyperémie. Efforts, pressions, durée relativement longue de
la séance, sont cependant nécessaires quelquefois ; mais il ne faut pas
en user quotidiennement ; sans quoi la cellulite renaît, les menstrues
deviennent irrégulières ; bref, on recule.
25 juillet. — Je travaille de nouveau à séparer Vutêrus du rectum.
1er août. — J'ai suspendu les étirements. Il y avait retour de dou-
leurs. La trompe droite, qui ne s'était pas œdématiée depuis long-
temps, s'est infiltrée, est grosse comme un petit doigt de femme,
et douloureuse. Seulement œdème et douleur s'évanouissent sous l'ef-
fleurage pratiqué par le rectum contre le sacrum. On sent nettement
la trompe dégonflée, aplatie comme un étroit ruban de coulisse contre
la paroi sacrée. On la suit depuis Vostium jusqu'au pavillon très
reconnaissable.
Commentaires — J'ai massé bien des femmes depuis lors ; j'ai senti
maintes et maintes fois l'œdème périsalpingien. Jamais je n'ai pu le faire
disparaître aussi complètement et sur aucune femme je n'ai pu palper
distinctement la trompe normale, et avoir les sensations nettes que j'ai
rencontrées sur cette malade. J'ai fait beaucoup de recherches en ce sens,
car on a affirmé que la trompe normale qui, exsangue, est grosse comme
un brin de laine à broder, étaitfacilement accessible et délimitable. J'y ai
renoncé pour ma part, et si, sur cette malade, j'ai eu à cet égard, après
avoir dégonflé les tissus par effleuruge, des sensations aussi nettes, si,
en outre, j'ai fait disparaître complètement la tuméfaction, cela tient à
ce que je pouvais appliquer les trompes sur un plan résistant osseux.
A cette condition, l'eflleurage avait son maximum d'efficacité et par un
toucher fin et délicat on reconnaissait sans peine l'organe revenu aux
dimensions du brin de laine à broder. Gela prouve aussi que grosse
trompe ne signifie pas salpingite ; mais œdème, infiltration.
Traitement des fixations postérieures. — Disjonction 283
utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
2 août. — Départ de la malade pour la campagne. Interruption du
traitement.
Commentaires. — Je n'étais pas sans appréhension au sujet de cette
suspension de traitement. Aujourd'hui je sais, par expérience, que dans
les cas où les progrès ont été aussi rapides, elle n"a pas d'inconvénients.
Les résultats acquis se conservent plus longtemps même que je n'aurais
cru. Je constate le fait sur mes malades d'hôpital , qui déguerpissent volon-
tiers dès qu'elles ne souffrent plus. Aussitôt que la cellulite a disparu les
douleurs s'en vont. Si ces femmes souffrent de nouveau, je les vois reve-
nir, elles disparaissent dès que j'ai supprimé leurs œdèmes doulou-
reux, ce qui ne tarde pas en général. Une quinzaine de séances suffit,
et, chose curieuse, les intervalles entre ces reprises de traitement
sont de plus en plus longs. Cette ténacité croissante des résultats est
souvent en rapport avec une bonne et persistante exécution des mou-
vements gymnastiques.
29 août. — Retour. Du 3 au 10, douleurs. Du 10 au 15, bien-être
complet. Le 15, règles ; 6 jours d'avance. N'a pas exécuté sa gymnas-
tique.
Commentaires. — La malade a certainement payé mes massages forts.
Poussée de cellulite trois ou quatre jours avant son départ, douleurs,
avances de règles : tout cela est significatif. Je crois cependant, malgré
la faute commise, qu'elle aurait retardé les époques jusqu'à échéance nor-
male ou à peu près, si elle avait exécuté le mouvement des abducteurs
fémoraux deux fois par jour, ou même une fois. Je ne compte plus les
bienfaits de cette gymnastique, d'une simplicité merveilleuse, mais qu'il
faut exécuter avec soin et régulai ité.
1er- 15 septembre. — Massages légers. Trois tentatives d'étirement
non renouvelées parce que la malade ressent quelques douleurs dans
la journée. J'explore attentivement. Le ligament de Douglas droit est
très allongé, ou plutôt parait très allongé à cause de sa déformation.
Il est rectUigne. Le gauche est très court et a conservé sa forme nor-
male. D'ailleurs tout le ligament large gauche est court. Le fond de
l'utérus est fortement tiré à gauche, il touche de ce côtéla ligne inno-
minée. Je constate qu'après massage à droite V utérus, devenu mobile,
se laisse conduire sur la ligne médiane. Les adhérences au rec-
284 Traitement des fixations postérieures. — Disjonction
utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
tum sont à peu près dans le même état. Cependant à la seconde ten-
tative d'ètirement, il me semble que mes doigts s'insinuent derrière
le fond.
Commentaires. — La latéro-version gauche, déjà signalée antérieure-
ment, était causée ou accrue par le relâchement du ligament large droit.
Peut-être su ffisait-il de rendre à ce ligament, quelque tonicité par le mas-
sage, pour que la tonicité exagérée antagoniste qui tirait à gauche le fond
de l'utérus fût supprimée ou plutôt atténuée, et que le fond utérin se
laissât ramener sur la ligne médiane. C'est, du moins, la meilleure
explication que je trouve de ce fait, bien des fois constaté, et qui me
semble s'accorder avec l'enseignement des physiologistes sur la tonicité
et l'antagonisme musculaires.
15 septembre-ler octobre. — Le 15 septembre. Règles. Soit :
trente et un jours de période intercalaire ; donc retard de trois jours.
La malade m'apprend que depuis quelque temps elle monte à genoux
sur son Ut, ce qu'elle était incapable de faire autrefois. Elle s'asseyait
sur le bord, étendait les jambes et s'allongeait. Dès le premier jour
des règles, je reprends les étirements d'abord modérés, puis très forts.
J'étire le ligament large gauche pour conduire l'utérus sur la ligne
médiane. Manœuvre assez douloureuse. A la fin de la même journée,
nausées, vertiges, ventre tendu et douloureux. Les ligaments de
Douglas deviennent très sensibles. L'utérus s'immobilise. Ces phéno-
mènes surviennent les 23, 94, 25, 26 et 27 septembre. Je continue
les étirements et le 21 tous les phénomènes morbides tendent à dis-
paraître. Le 30, le ventre est souple, l'utérus, facilement mobilisé, se
laisse mettre sur la ligne médiane par étirement du ligament large
gauche.
Commentaires — Le retard des règles est dû à l'abstention des mas-
sages forts pendant la quinzaine précédente. Évidemment je n'ai pas tenu
compte de la poussée de cellulite douloureuse survenue les 23, 24, 25,
26 et 27, parce que les phénomènes morbides n'étaient pas la conséquence
immédiate du massage. La malade franchissait la période congestive.
Cela n'empêche qu'aujourd'hui je n'approuve pas absolument cette ma-
nière de faire. C'était aussi une faute de négliger le massage du côté
droit.
Traitement des fixations postérieures. — Disjonction 285
utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
lcr-15 octobre. — Le S octobre pour la première fois, en mobilisant
le fond de l'utérus, je constate que le col obéit au mouvement et se
déplace spontanément en sens contraire. Je persévère donc dans les
pressions, dans les étirements forts et prolongés, plus hardi qu'autre-
fois, parce que les tissus, et en particulier la paroi rectale, jadis bien
mince, me semblent plus épais. Le massage dure près de vingt mi-
nutes. L'insomnie et Vénervement font apparition. 7,e 10, les règles
paraissent, en avance de trois jours, peu ou point douloureuses. L'uté-
rus se mobilise, de plus en plus facilement , pendant le massage, et on
sent derrière lui des attaches, brides, fibres, cordes, qu on ne perce-
vait pas avant cette époque. Je continue à étirer ; mais le 15, le ventre
devient sensible.
Commentaires. — La métamorphose des tissus, gagnant en épaisseur,
en résistance, mais en même temps en élasticité et souplesse, à mesure
que le traitement avance est un phénomène que j'ai souvent constaté. Les
utérus amollis prennent de la fermeté; les angles de flexion, par affaisse-
ment des tissus mous sous le poids du corps antéfléchi, s'effacent et le fond
de l'organe se relève. L'avance des règles est encore en corrélation avec les
étirements forts; mais le progrès constaté n'aurait pas été moindre si
j'avais procédé autrement.
15-31 octobre. — Les trompes grossissent et sont douloureuses ; mais
Veffleurage avec la pulpe del'indexles dégonfle et les insensibilise très
rapidement. Massages légers. Etirements plus rares. Le 18, empâ-
tement général autour de V utérus; les brides postérieur es deviennent
indistinctes. Le tissu cellulaire est infiltré, épaissi, pâteux. Massage
très léger. Le 19 la cellulite disparaît. Le 20 pour la première fois
je mets le fond de l'utérus en contact avec la symphyse ; le rec-
tum est distendu par cette manœuvre, et tireVutérus comme unres-
sort. Encore un progrès, mais au prix d'un retour de cellulite.
Commentaires. — Cette façon de procéder par étirements plus ou
moins violents a été complètement abandonnée par moi. On arrive au ré-
sultat désiré tout aussi vite avec plus de ménagements. Ce qui ne veut
pas dire que la force ne soit pas nécessaire ; mais il faut en être plus avare.
Je pratique maintenant les étirements forts surtout dans les quatre ou
cinq derniers jours du mois et quelquefois au milieu de la période inter-
286 Traitement des fixations postérieures. — Disjonction
utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique
calaire, vers le douzième, quatorzième, quinzième et seizième jours,
sauf chez les malades prédisposées aux hémorrhagies.
4-15 nov. — Enhardi par le succès du20 octobre, je persiste à étirer
fort et j'étire plus longtemps que je ne masse sauf les 4, 5 et 6 no-
vembre. Le 3 novembre Mme X... se demande si les règles qui doivent
venir le 7 ne sont pas imminentes. Je modère aussitôt les étire-
ments et je recommande V exécution de la gymnastique fémorale
abducirice.
Deux séries, de cinq mouvements chacune, matin et soir. A la date
du 4 novembre, l'utérus a encore gagné en mobilité, de droite à gau-
che, a" avant en arrière ; les mouvements du col se transmettent au fond,
la soudure rectale semble toujours intime, quoique les doigts s'insi-
nuent un peu plus profondément entre les deux organes. J'ai la plus
grande peine à le fixer pour cette manœuvre.
J'effleure méthodiquement avec soin les parois pelviennes à la fin
de la séance, les trompes avant et après les étirements, jusqu'à
ce que l'œdème soit très diminué et en tout cas jusqu'à ce que la
doideur ait disparu ; ef fleur âge de dehors en dedans autant que
faire se peut, pour les trompes, de bas en haut pour les parois pel-
viennes ; même opération sur les brides douloureuses et surtout sur
les ligaments de Douglas qui se relâchent pendant cette opération. Le
8 à ma grande surprise car je ne me croyais pas si près du but, ma
main libre insinuée entre le rectum et l'utérus parvient à toucher
mon index introduit dans le rectum, et mon pouce placé dans le va-
gin sur le col sent la pression de ma main libre sur V isthme. Le 9
règles. Retard de deux jours. Dit 10 au 15 je retrouve sans peine les
résultats du 8. Au début de la séance il semble que tout soit à recom-
mencer, puis les passages s'ouvrent comme se décollent deux frag-
ments de caoutchouc agglutinés. Les trompes sont plus volumi-
neuses que jamais. il/,ne X. . est plus vite fatiguée qu'à V époque des
massages légers analgésiques. Ce qu'elle éprouve lui rappelle ses
anciennes souffrances, mais atténuées.
Commentaires. — La soudaineté du résultat m'a surpris. Elle ne me
surprend plus. En kinésithérapie les progrès se font souvent para coup.
Pendant longtemps il semble qu'on fusse un travail inutile, puis brus-
Traitement des fixations postérieures. —Disjonction 287
utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
quement on constate son efficacité. C'est presque toujours, immédiate-
ment avant les règles, quelquefois au milieu de la période intercalaire,
c'est-à-dire au moment où les tissus péri-utérins s'amollissent, que le
succès final s'annonce.
Le traitement a été beaucoup mieux conduitdans cette période du pre-
mier au quinze novembre. Il est impossible, quand on pratique des étire-
ments forts, de ne pas provoquer la cellulite. Le tout estde bien surveiller
cette cellulite d'origine mécanique, de modérer les étirements ou de les
suspendre au besoin,
si la poussée est in-
tense et d'insister sur
la gymnastique décon-
gestionnante. Notez le
retard des règles sous
cette influence. Elles mena-
çaient. La gymnastique les a
reculées jusqu'au 9.
15-30 novembre. — Préoc-
cupé de V œdème périsalpin-
gien que je considère tou-
jours comme V indice d'une
salpingite, je modère les
massages J'agis surtout par frictions
circulaires et efftcurages. Je ne des-
cends avec la main libre dans le cul-
de-sac postérieur qu'après mobilisa-
tion absolue; mais j'exerce de fré-
quentes pressions dans le cul de-sac
péritonéal antérieur (fîg. 147). Je
constate que l'utérus s'élève pendant
ces pressions. Donc la mobilité de bas
en haut est acquise comme la mobi-
lité latérale. Les trompes ne diminuent guère. Je me demande si la
« salpingite » ne sera pas Vécueil où échouera le traitement.
Commentaires. — La « salpingite » supposée, c'est-à-dire l'œdème
288 Traitement des fixations postérieures. — Disjonction
utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
péri-salpingien, n'a pas disparu parce que la pression dans le cul-de-
sac péritonéal antérieur (pression vaginale) est un mode d'étirement et
congestionne toujours plus ou moins l'appareil suspenseur et les an-
nexes.
1-30 décembre. — Continuation des massages avec peu ou point
d'étirement postérieur, mais de fortes pressions dans le cul-de-sac
péritonéal antérieur. J'essaie ces pressions avec un aide. L'utérus
s'immobilise, semble se fixer de nouveau du S au 12, puis retrouve sa
mobilité et le29 je passe la main en supination derrière lui. Je n'a-
vais pu le faire qu'en pronation jusqu'alors, ce qui suppose toujours
un effort. Les règles viennent le 5 décembre et le 30 décembre. Deux
avances consécutives de trois jours chacune. Mme X... n'a pas exécuté
chez elle la gymnastique des abducteurs fémoraux.
Commentaires. — Ce n'est pas tant à l'insuffisance de mouvements
gymnastiques qu'aux pressions dans le cul-de-sac péritonéal antérieur
(pression vaginale) qu'est due l'avance des règles.
L'utérus n'a été réduit qu'une fois dans le mois, toujours à l'époque
que j'ai indiquée et que j'appellerais volontiers : le moment physiologique
de la réduction, immédiatement avant les règles II y a, je le répète, un
autre moment physiologique; celui-là occupe à peu près le milieu de la
période intercalaire.
Je prie le lecteur de bien remarquer cette unique réduction d'un utérus
qui n'était plus adhérent puisque j'avais réussi à passer entre le rectum
et lui, et qui pourtant s'immobilisait, se fixait de nouveau pendant la
plus grande partie du mois. Les adhérences réelles par soudure n'étaient
plus en cause, mais les adhérences apparentes résultant de l'infiltration
et de l'induration ligamentaires causées par les perpétuelles poussées
de cellulite qu'entretenaient mes étirements et pressions fortes pour-
tant utiles mais non indispensables. On va voir comment cet utérus, de
réductible qu'il était une ou deux fois par mois, est devenu réductible
de plusen plus fréquemment jusqu'à réduction quotidienne, à mesure que
j'ai appris à être avare des pressions et étirements et. à user avant tout
des efiïeu rages qui calmaient la contracture et supprimaient la cellulite,
cette espèce d'hydre, dont les massages forts font repousser les tètes, à
mesure qu'on les détruit.
Traitement des fixations postérieures. — Disjonction 289
utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
4 janvier. — Utérus mobile.
5 janvier. — Utérus fixé. Tous les ligaments sont durs. J'étire fort
sans pouvoir réduire.
6 janvier. — Dito : trompe et ligaments de Douglas très sensibles. Il
faut cinq munîtes d'ef fleurage pour apaiser la douleur. La malade
compare cette douleur, etles effets quel 'ef fleurage produit sur elle, àun
mal de dents qui s'atténuerait peu àpeupuis brusquement disparaî-
trait. Je constate quà l'instant précis de cette disparition, le ligament
effleuré se détend.
9 et 10 janvier. — Trompe et ligaments peu sensibles. Ceux-ci un
peu indurés, utérus redressé mais avec effort.
11. — Utérus redressé de même façon. Les trompes et ligaments
sont sensibles, les ligaments plus durs.
12 et 13. — Induration ; réduction impossible.
14. — (15e jour après le début des règles) J'essaie d'une autre mé-
thode ; effleurages de la corde raide qui va de la corne utérine gauche
au bassin. Elle se détend. Ef fleur âge du Douglas droit. Il se détend.
Ma main entre alors sans effort entre l'utérus et le rectum. L'utérus
est sur la ligne médiane, mobile.
16. — Même méthode ; même résultat. La trompe était grosse
comme le petit doigt. Après ef fleurage elle s'affaisse et ressemble à
un mince cordon de coulisse.
17. — Même méthode. L'utérus se laisse conduire jusqu'à la sym-
physe.
18 et 19. — Même métliode, même résultat.
20. — Réduction moins facile. La malade attend ses règles le 27.
21. — L'utérus, après application de la méthode indiquée, s'anté-
verse presque spontanément.
23, 24, 25 et 26. — Dito.
27. — Règles. Réduction complète impossible.
28. — Réduction complète mais difficile et lente.
1-6 février. — Réduction facile.
7. — Difficile.
8 et 9. — Impossible.
10, 11, 12, 13. — Réduction complète; le 13 je constate que l'utérus
19
290 Déviations postérieures. — Méthode réductrice
de l'utérus mobile. — Définition
de la réductibilité et de la réduction.
après réduction retombe en arrière moins vite qu'auparavant.
13-17. — Dito : Au début du massage l'utérus paraît toujours fixé.
En dix minutes les contractures disparaissent ; les ligaments s'allon-
gent et dans ce court laps de temps je refais le travail qui a demandé
huit mois.
18 février au 9 mars. — Dito : Je fais à trois ou quatre reprises
V expérience comparative de la réduction par étirement sans massage
(effort) et de la réduction par le massage (assouplissement). Dans le
premier cas, dès qu'on lâche l'utérus il est tiré en arrière, dans le
second il reste en place.
Mme X... fut alors obligée de quitter le traitement que je ne considérais
pas comme terminé parce qu'à cette époque j'avais l'espoir d'une anté-
version non plus temporaire mais définitive. L'expérience m'a appris
depuis qu'en pareil cas cet espoir est pure illusion.
Trois mois plus tard Mme X... revenait de l'étranger extrêmement
inquiète. Elle avait souffert. La question d'une fausse couche se posait,
mais rien ne permettait de la trancher. Trois semaines de massage la
remirent sur pieds. L'utérus réductible retombait après la séance.
Depuis lors, c'est-à-dire depuis quatre ans, Mme X... s'est constam-
ment bien portée. « Grâce à vous, m'écrivait son mari en 1896, ma
femme mène la vie de tout le monde. »
MÉTHODE DE RÉDUCTION DES UTÉRUS MORILES
Définition de la réductibilité et de la réduction. — J'entends par
utérus réductible, l'utérus qui occupe la ligne médiane ou se laisse
placer sur elle sans difficulté ; dont par le toucher on soulève en tota-
lité, le fond, que les doigts delà main libre, par un procédé quelconque
mais exempt de violence, conduisent ensuite vers le pubis.
J'entends par utérus réduit, ['utérus dont le fond s'incline vers
la symphyse, quand la vessie est vide ; dont la face antérieure pen-
chée en avant est nettement perçue par le doigt qui louche et dont la
face postérieure — la paroi abdominale étant dépressible — peut cire
parcourue du col aux cornes par la muni libre.
Déviations postérieures. — Méthode réductrice 291
de l'utérus mobile. — Principes fondamentaux de la réduction.
J'appelle l'attention sur cette définition, car, comme je l'ai dit
au chapitre de l'exploration, on n'est pas autorisé à affirmer l'anté-
version ou antéfïexion (position physiologique), sur la seule sensation
d'un corps qui ballotte et que le doigt qui touche renvoie à la main libre
et réciproquement. Très souvent en effet la réduction est dans ce cas
incomplète, le fond est recourbé ou incliné en arrière, et c'est la face
antérieure de l'organe que l'observateur perçoit avec ses doigts, à tra-
vers la paroi abdominale (fig. 148), ce que j'ai déjà signalé à propos
du diagnostic.
Principes fondamentaux. — Que vos mouvements soient imper cep-
Y////; '/////A
WwMWf'
Fig. 148,
tibles pour la femme et pour les assistants, me disait Brandt. Recom-
mandation excellente. Moins la femme s'aperçoit de l'opération, meilleur
est l'opérateur, et meilleure l'opération. La précision du diagnostic de la
situation et de la consistance utérine, la méthode, la dextérité, la longueur
des doigts, font tout. Les efforts sont presque toujours mauvais. On peut
rendre momentanément irréductibles en les tuméfiant des orçanes facile-
292 Déviations postérieures. — Méthode réductrice de l'utérus
mobile. — Conditions nécessaires à l'opération. — Opération.
ment accessibles et très mobiles un instant auparavant. L'utérus doit
pour ainsi dire s'offrir aux mains qui veulent le redresser. Ces préceptes,
applicables à la réduction de tous les genres de déviations, empruntent
une bonne part de leur excellence à la protection et à la sécurité qu'ils
assurent — comme tout le traitement kinésique, d'ailleurs, — aux gros-
sesses latentes.
Conditions nécessaires a la réduction. — Ce sont, outre l'indis-
pensable mobilité de l'utérus, sa situation médiane, la souplesse des
parois abdominales, la mobilité et dépressibilité des anses intesti-
nales qui ne restent pas étalées en couvercle sur la cavité pelvienne,
(latulentes ou hyperémiées et comme parésiées, mais qui s'écroulent
dans le cul-de-sac postérieur dès que le passage est libre.
Opération.
L'utérus représente un levier dont Tune des extrémités est le col,
et l'autre le fond. On agit, tantôt sur le col, tantôt sur le fond par des
pressions ou tractions légères, alternatives ou simultanées, à direction
contraire, après avoir placé V utérus sur la ligne médiane.
L'opération est uni-manuelle, uni ou bidigitale en commençant. C'est
l'ébauche de réduction. Pour cette ébauche la femme est debout ou cou-
chée, exceptionnellement dans la position genu-peclorale. L'opération ne
peut être terminée, dans la très grande majorité des cas, que bi-manuel-
lement.
Elle est précédée, accompagnée et suivie du massage qui consiste soit
en frictions circulaires, soit en effïeurages. Il a pour but d'assouplir les
ligaments, de déplacer l'intestin, de favoriser le relâchement des parois
abdominales. De plus presque tous les utérus rétrodéviés, même mobiles,
sont turgides, allongés ou élargis par les obstacles mécaniques à la circu-
lation; comme leurs ligaments et très souvent leurs annexes ils sontœdé-
matiés. Je ne parle pas de l'état hypo-scléreux ou scléreux du paren-
chyme (vaisseaux et tissu ambiant). J'en ai parlé à propos des fixations.
Je disque la réduction d'emblée, sans massage, détestable en cas de fixa-
tion, est un mauvais procédé, même quand l'utérus est mobile, car elle
suppose l'effort, risque d'augmenter les tuméfactions et peut devenir
Déviations postérieures. —Méthode réductrice de l'utérus 293
mobile. — Opération. — Nécessité du massage.
impossible. Massez donc avant de réduire suivant le schéma suivant.
Frictions circulaires.— Vous les exécuterez suivant un cintre dont les
deux extrémités touchent l'isthme à droite et à gauche et dont le sommet
est souvent au-dessus de V ombilic (fig. 149).
Jamais on ne masse le centre, c'est-à-dire la face antérieure de l'uté-
rus rétrodévié (u). C'est le sûr moyen de congestionner l'organe, d'aug-
menter son volume, d'accroître l'œdème, de faire naître la contracture, de
fixerce qui était mobile et de rendre la réduction difficile ou impossible.
Les frictions circulaires seront pratiquées avec plus d'insistance, mais
toujours avec pauses au-dessus du fond, plus haut que lui, puis à
droite et à gauche de l'isthme.
Pendant les frictions circulaires, l'index gauche, introduit dans le vagin
ou le rectum, explore la situation, la consistance, la forme de l'utérus,
294 Déviations postérieures.
Méthode réductrice de l'utérus mobile. — Opération.
Nécessité du massage.
Ébauche uni-manuelle, uni-digitale.
faisant d'avance un choix judicieux du mode opératoire. Il n'est pas rare
qu'il sente l'organe mobilisé et médian s'enlever spontanément et mon-
ter vers la paroi abdominale II va sans dire que la femme est couchée.
Effleurages. — Elle est debout ou couchée pour les effleurages, les-
quels ne sont indiqués que si la contracture ou l'induration existent. Alors
ayant apprécié leur siège vous effleurez le ligament raccourci jusqu'à ce
qu'il s'amollisse, n'oppose plus de résistance et laisse à l'utérus, latéra-
lement dévié, la liberté de revenir ou d'être poussé sur la ligne médiane.
Pour cela, il faut, s'il y a lieu, avoir mobilisé trompes et ovaires par un
procédé analogue; mais je n'insiste pas sur ces pratiques. Elles sont am-
plement décrites au chapitre des fixations. Nous étudions ici la réduc-
tion de l'utérus mobile, médian.
De deux choses Tune, ou le levier [utérus) est rigide (rétroversion),
ou il est flexible (rétro flexion).
Dans le premier cas {levier rigide, rétroversion) mettez la pulpe de
l'index sur la face
antérieure du col, et
toujours massant par
frictions circulaires
les ligaments larges,
appuyez de haut en
bas, puis en arrière,
puis en haut, tou-
jours le plus près
possible de l'isthme
surtout si la rigidité
n'est pas absolue
(fig. 150). Le fond
basculera en avant,
le col en arrière, et
à la rigueur la ré-
duction s'achèvera si
l'utérus est bien raide, pas trop long, la paroi vaginale antérieure courte,
les ligaments très souples, toutes conditions exceptionnellement réunies.
Fig. ir>0.
Déviations postérieures. 295
Méthode réductrice de l'utérus mobile.
Opération.
Accrochement du fond.
Pression vaginale antérieure redressante.
Si vous avez réussi à conduire l'utérus, même jusqu'à la position verti-
cale, ne considérez pas cela comme une réduction. Diriez- vous d'un os luxé
rapproché de sa cavité articulaire, mais non logé dans cettecavitéqu'il est.
réduit? Transformez donc himanuellement cette sub-réduction en
réduction, et pour cela accrochez avec la pulpe des doigts de la main
libre (fig.151) le fond, que vous
inclinerez vers la symphyse.
Alors palpez la face posté-
rieure de l'utérus. Contrôlez
voire opération. En effet je rap-
pelle encore une fois que, pour
être certain d'avoir antéversé
l'utérus, il faut parcourir de
haut en bas sa paroi postérieure.
Vous trouverez entre la sym-
physe du pubis et l'ombilic un
locus minoris resistentix très
marqué qui fait défaut quand
l'utérus est vertical ou rétrodé-
vié, sorte de fosse où la main
descend et qu'emplissent les vis-
cères.
Lechangement de consistance
de l'utérus au moment où on
le réduit facilite encore le dia-
gnostic d'antéposition physio-
logique. Huit fois sur dix en
effet, de mou il devient dur et
son volume diminue presque
instantanément.
L'accrochement du fond de l'utérus à travers les parois abdominales
et sa bascule en avant favorisée par le refoulement du col dans la conca-
vité sacrée, qu'opère l'index, n'offre de difficulté que si l'utérus, au
Fig. 151.
296 Déviations postérieures.
Méthode réductrice de l'utérus mobile rétroversé.
Opération.
Pression vaginale antérieure redressante.
lieu d'être en position verticale, est encore incliné en arrière. Alors
servez-vous du procédé que Brandt a nommé redressant, et moi, ten-
sion vaginale antérieure, pour en expliquer le mécanisme.
L'index gauche tenant bien le col de l'utérus, faites descendre les qua-
tre doigts de la main libre en pronation dans le cul-de-sac péritonéal
antérieur (fig. 152), derrière la symphyse sur la vessie vide, jusqu'à la
Fig. 152.
rencontre, jusqu'au contact de l'index vaginal. Déprimez un peu la paroi
antérieure de ce conduit.
Votre doigt qui touche sentira le col fuyant vers la concavité sacrée et
Déviations postérieures. — Méthode réductrice 297
de l'utérus mobile rétroversé. — Opération. — Pression
vaginale antérieure redressante.
la face antérieure de l'utérus s'inclinera vers le pubis (fig. 153). Retirez
brusquement la main, la face antérieure se couchera sur votre index, le
fond touchant la symphyse.
Si au lieu de retirer la main, vous remontez seulement le bout des
doigts qui déprimait le péri-
toine et le vagin, en renver-
sant vers le pubis le dos de la
main, en même temps que
l'index sentira fuir le col, les
doigts extérieurs auront la
sensation d'un corps qui les
frappe comme chassé par un
ressort. Ce corps, c'est la face
antérieure et le fond de l'uté-
rus.
Brandt donne l'explication
suivante du mécanisme de la
pression redressante: la main
extérieure chasse le col en ar-
rière, en même temps que le
doigt intérieur le pousse, ce
qui fait revenir en avant le
fond. Ce n'est pas ainsi qu'il
l'interprétait dans une des
conversations que j'ai eues
avec lui et dont l'idée pre-
mière se trouve d'ailleurs im-
plicitement ou explicitement
exprimée dans sa description
des ligaments antéverseurs.
Il admettait que le revêtement péritonéal antérieur se contractait sous
l'excitation brève déterminée par la pression des doigts. C'est pos-
sible; mais, comme je l'ai dit ailleurs, je crois que ce phénomène est
à la fois mécanique et vital. Les expériences faites par moi sur le
cadavre et citées dans l'introduction semblent du moins le prouver.
Fig. 153
298 Déviations postérieures. — Méthode réductrice de
l'utérus mobile versé. — Opération.
Pression vaginale antérieure redressante.
Lorsqu'on déprime, avec les doigts placés comme il est dit plus haut près
du col utérin, la paroi antérieure du vagin, à travers le cul-de-sac péri-
tonéal antérieur, cette paroi se tend et tire en avant le corps utérin
comme un puissant ligament antéverseur. Voilà pourquoi la manœuvre
réussit d'autant mieux que la paroi antérieure du vagin est plus courte.
Si elle est longue et lâche, la tension n'est pas obtenue ou ne l'est que
par une dépression beaucoup plus profonde. Il est en outre indispen-
sable que l'utérus soit médian, que la pression soit exercée sur la
ligne médiane, que les doigts ne glissent ni à droite ni à gauche du
vagin.
Tel est le plus simple mode opératoire de réduction utérine mais non
le plus usité parce que les conditions qui en assurent l'exécution ne
sont pas toujours réunies. Dans ce cas on emploie d'autres modes dans
lesquels est utilisée une partie des manœuvres précédemment décrites.
Si le levier est raide (rétroversion),
comme dans le cas précédent, mais
allongé, déformation aussi fréquente
dans les rétroversions que l'élargis-
sement, par œdème diffus, dans les ré-
troflexions, et surtout si la lèvre anté-
rieure du col paraît écourtée, glisse,
échappe à l'index, vous procéderez de
la façon suivante. La femme étant
debout, ce qui facilite l'accès du fond,
ou couchée dans l'attitude commune
à l'exploration et au massage, intro-
duisez l'index dans le rectum profon-
dément, au delà du troisième sphinc-
ter. Reconnaissez et contournez à
l'aide de ce doigt le fond. Ne tirez pas,
ne poussez pas fortement. Ramenez
doucement le fond en avant (fig. 154)
au moment d'une inspiration plutôt
que d'une expiration, si les parois abdominales sont roides (nullipares
et primipares). Cette recommandation est contraire à la théorie du re-
Fisr. 15
Déviations postérieures. —Méthode réductrice de l'utérus 299
mobile versé. — Opération.
Ébauche uni-manuelle, uni et bi-digitale.— Raccourcis-
sement fictif de la lèvre antérieure du col.
foulement des viscères eu bas par l'abaissement du diaphragme ; mais
elle est pratique, ce qui vaut mieux, et le succès s'explique par le sou-
lèvement de la paroi pendant l'inspiration, l'agrandissement consécutif
de la cavité splanchnique, et par suite la moindre pression viscérale.
Si l'index seul est insuffisant, fléchissez la phalangine du pouce et un
peu la phalange, cherchez de bas en haut l'orifice vulvaire et faites pé-
nétrer dans le vagin le pouce en en étendant les phalanges. Placez la
pulpe sur la lèvre antérieure du col (fig. 155).
A ce moment l'index s'é-
loigne forcément du fond.
L'action des deux doigts ne
peut être qu'alternative dans
la grande majorité des cas
et pour la grande majorité
des mains, à moins de flé-
chir l'index, mais alors il
ne dépasse plus le fond. C'est
donc le pouce qui tient l'uté-
rus. Qu'il ne recule pas
d'une ligne, et si la femme
est debout faites-la coucher
suivant la méthode que j'ai
indiquée au chapitre de l'ex-
ploration et qui permet de
ne pas lâcher ce qu'on tient.
La femme étant couchée, que
votre index se substitue au pouce, mais sans quitter le rectum, à tra-
vers la paroi recto-vaginale, et chasse le col en arrière et en haut. En
même temps votre main libre accrochera le fond (fig. 151) ou exé-
cutera la pression redressante (fig. 152).
Si vous avez lâché le col il faut recommencer la manœuvre, soulever
de nouveau le fond pour rendre au col de l'utérus sa longueur. J'insiste
sur cette brièveté accidentelle du col, conséquence de la rétrodéviation
et obstacle à la réduction. Les fig. 156 et 157 reproduisent cette
Fier. 155.
300 Déviations postérieures.
Méthode réductrice de l'utérus mobile versé.
Opération. — Ébauche uni-manuelle,
bi-digitale. — Raccourcissement fictif de la lèvre
antérieure du col.
brièveté et sa disparition à mesure que le fond s'élève. Le pouce fait de
vains efforts tant que la rétroversion est complète, pour accrocher le col
(fïg. 156).
Fig. 156.
A mesure que la réduction s'ébauche, le col s'allonge et le pouce y
trouve le point d'appui
nécessaire à la bascule
(fig. 157 et 155).
Nous passons mainte-
nant aux procédés de ré-
duction des rétroflexions
(levier flexible).
Dans ce cas, vous n'a-
vez aucun moyen d'action
sur la portion vaginale du
col. Si vous chassez en
arrière avec le pouce ou
l'index le museau de tan-
che, l'utérus se plie en
deux et votre manœuvre
n'a d'autre résultat que
d'augmenter la flexion ;
Déviations postérieures. — Méthode réductrice
de l'utérus mobile fléchi. — Ébauche uni-manuelle,
bi-digitale ou bi-manuelle.
301
mais vous pouvez tenter la bascule quand l'utérus est mollasse, gros ou
petit, bas situé, le fond à peu près à la hauteur du col ou au-dessous
de lui, à condition de prendre un point d'appui sur la portion isth-
mique et non sur la vaginale, au-dessus de l'angle de flexion, par
conséquent.
La femme étant debout ou couchée introduisez l'index dans le rectum
et soulevez le fond de bas en haut, pas trop haut parce que votre pouce
doit agir par le vagin simultanément. Gomme je l'ai dit tout à l'heure cette
action simultanée est impos-
sible, si le fond est trop élevé.
Pendant que l'index soulève
le fond, appliquez (ongles
rognés), le pouce sur le col,
et du bout de la pulpe, agrip-
pez les téguments le plus
haut possible (fîg. 158). Le
col s'abaissera, et, si avant
que l'index rectal soit obligé
d'abandonner le fond trop
remonté, vous parvenez à mettre la pulpe du pouce au-dessus de l'angle
de flexion, la bascule s'ébauchera.
Vous terminerez l'opérationdans le décubitus dorsal bi-manuellement.
Je ne vous conseille pas d'essayer, au moment où le pouce a dépassé
l'angle de flexion, de lui substituer à travers les parois du rectum et du
vagin l'index, comme je l'ai conseillé pour les utérus versés, vous ne réus-
siriez que très exceptionnellement.
Vous faciliterez le travail du pouce agrippant le col du boutde la pulpe,
en refoulant le col en bas avec la main libre (fîg. 159). La manœuvre
est analogue à celle de la pression redressante, mais elle a pour but,
puisque la tension vaginale n'est pas possible, d'abaisser le col et de per-
mettre au pouce de remonter vers l'isthme, au-dessus de l'angle de
flexion.
Dans les manœuvres de réduction où l'index fait office par le rectum
d'un levier ou plutôt d'un tuteur qui soutient le fond le plus haut possi-
ble, il est indispensable, à un moment donné, qu'il s'éloigne suffisamment
302 Déviations postérieures. — Méthode réductrice de l'utérus
mobile fléchi. — Ébauche
uni-manuelle, bi-digitale, puis bi-manuelle.
pour que le col bascule eu arrière, car il fait obstacle à ce recul. Consi-
L
Fig. 159.
dérez par exemple la fig. 160, daus laquelle l'index soutient le fond
tandis que la main droite exerce la pression vaginale antérieure. Si l'in-
dex n'abandonne pas la face postérieure de l'utérus, le col et l'isthme
qui butent contre lui ne pourront reculer et la bascule devient impos-
sible.
Ce moment d'élection oùl'index-tuteur pourra s'écarter sans que l'uté-
rus retombe en arrière est celui où, soit la main droite exerçant la pres-
sion vaginale antérieure (fig. 160), soit le pouce agrippant le col puis
l'isthme (fig. 159), maintiennent et assurent l'ébauche de réduction. Alors
le soutien rectal peut être supprimé. Dans le premier cas (fig. 160)
qui suppose la rétroversion et la rigidité, condition sine quâ non, l'index
Déviations postérieures. — Méthode réductrice.
Réduction de l'utérus mobile fléchi.
Ebauche uni-manuelle, bi-digitale, ou bi-manuelle.
303
refoule la paroi rectovaginale et à travers elle s'applique sur la face an-
térieure du col comme le représente la figure 152.
Dans le second cas (fig. 159), — utérus rétrofléchi — l'index ne
peut exécuter la même manœuvre. Il faudrait qu'il déprimât la paroi
Fig. 160.
recto-vaginale jusqu'à s'appliquer, non sur le col, mais sur l'isthme au-
dessus de l'angle de flexion pour maintenir l'ébauche de réduction. Cela
suppose une dépressibilité de ladite cloison,bien exceptionnelle. L'index-
tuteur ne fait donc que reculer ou même est retiré du rectum, et c'est le
pouce, par le vagin, qui chasse l'isthme en arrière; mais si le col utérin
est éloigné de l'orifice vaginal, le pouce étant trop court pour favoriser
et accompagner son recul, vous ne réussirez pas. Essayez alors de la
manœuvre suivante très efficace dans les cas où l'utérus est un peu haut
situé; mais à condition que le fond soit accessible par le vagin et pas
trop flasque.
La femme étant couchée, logez le bord radial de l'index gauche dans le
304 Déviations postérieures. — Méthode réductrice
de l'utérus mobile fléchi. — Procédé bi-manuel
par détorsion des ligaments larges et accrochement
du fond à l'aide de la main libre en pronation.
cul-de-sac vaginal droit, de façon à sentir la base du ligament large droit
sur la phalangette ou l'articulation phalangino-phalangettienne, et le fond
utérin sur la phalangette, chose préférable mais non indispensable, et
que ne représente point la ligure ; c'est sur le ligament que vous agissez.
Il s'agit de le détordre. Ebauchez l'opération en soulevant la base du
ligament et avec lui tout l'utérus. Alors votre main libre, en pro-
nation, descend derrière le fond, l'accroche et le redresse (fig. 161).
Fig. 161.
Au moment où l'utérus se relève, votre index gauche abandonne (pas
trop tôt) la base du ligament large et passant sur la face antérieure du
col, s'applique sur l'isthme et le chasse d'avant en arrière, ou plutôt l'ac-
compagne dans sa fuite vers le sacrum.
J'ai pratiqué longtemps cette manœuvre sans parvenir à l'analyser. Elle
Déviations postérieures. — Méthode réductrice 305
de l'utérus mobile fléchi. — Procédé bi-manuel par
détorsion des ligaments larges, et accrochement du fond
à l'aide de la main libre en pronation.
perd son efficacité quand le fond de l'utérus, très-mou, formant sac
(fig. 35, p. 107) s'écrase sous les doigts, s'étale, s'applique comme un
boyau visqueux et collant contre la paroi sacrée. N'espérez pas, dans de
pareilles conditions, détordre les ligaments et accrocher le fond. Re-
mettez à une autre séance, et si vous échouez encore, changez de procédé.
On facilite quelquefoisl'accrochement, en faisant prendre à lamalade l'at-
titude usitée pour le mouvement gymnastique de l'abduction fémorale,
siège soulevé très haut (fig. 162).
J'en ai fini avec l'opération du redressement de l'utérus mobile. Ces
Fig. 162.
diverses manœuvres, judicieusement employées, toujours précédées,
accompagnées et suivies de massage léger, représentent, je n'hésite pas à
l'affirmer, les seuls procédés que l'art médical ait à sa disposition
pour remettre en antéversion ou anté flexion, c'est-à-dire en position
normale, les utérus rétrodéviés, sans souffrance et sans danger pour
la femme.
MAINTIEN DE LA RÉDUCTION
Lorsque au cours du traitement d'un utérus fixé vous êtes parvenu à le
mobiliser et à le réduire, vous devez entretenir cette mobilisation et arri-
ver à la réduction quotidienne, puis vous tenterez la réduction définitive
s'il y a lieu. J'ai dit et répété que la réduction s'obtient d'abord à inter-
valles éloignés. Ces intervalles s'abrègent à mesure que la cellulite
s'apaise et que disparaissent les indurations. C'est d'abord immédiate-
20
306 Déviations postérieures. — Méthode réductrice de l'utérus
mobile. — Maintien de la réduction. — Conditions nécessaires.
ment avant les règles, puis assez souvent, au milieu de la période interca-
laire, que la réduction temporaire est obtenue.
Conditions nécessaires au maintien de la réduction. — Ce sont :
l°la tonicité de l'appareil antéverseur; 2° la libération de la trompe, et
de l'ovaire; 3° la suppression des œdèmes, et la résorption des adhérences
ou l'élongation des brides.
La vérification de la tonicité de l'appareil antéverseur n'est pas chose
difficile. Je considère comme ligaments antéverseurs, tout le revêtement
péritonéal antérieur de l'utérus, y compris les ligaments ronds, et de
plus la paroi vaginale anté-
rieure. Les replis de Douglas
ne jouent à mes yeux qu'un
rôle accessoire dans l'anté-
version, en ce sens qu'ils ne
tirent pas l'isthme en arrière;
mais à droite et à gauche. J'ai
commenté cette manière de
voir dans l'introduction.
Pour constater si la toni-
cité s'est conservée malgré
une rétro-déviation habi-
tuelle plus ou moins an-
cienne, dès que vous avez mo-
bilisé et réduit l'utérus, exer-
cez la pression péritonéale
ou tension vaginale anté-
rieure. L'index poussant le
col en arrière par le vagin,
faites descendre, sans eflort,
les quatre doigts de la main
libre en avant de la face an-
térieure de l'utérus, dépri-
mez le fond du cul -de-sac,
c'est-à-dire la vessie vide, et la paroi vaginale, jusqu'au contact de l'index
qui touche, ou à peu près (fig. 163), puis retirez brusquement la main.
Plus nette sera la sensation de ressort qui tire en avant l'utérus, mieux
Déviations postérieures. — Méthode réductrice de 307
l'utérus mobile. — Maintien de la réduction.
Conditions nécessaires. — Pression vaginale antérieure.
conservée sera la tonicité. Si l'élasticité est grande vous pourrez, les
innexes étant libérées et indemnes, compter sur l'antéposition définitive.
Pour obtenir le maintien définitif de l'antéposition, vous essaierez la
même manœuvre pratiquée parles deux mains d'un aide (fig. 164).
Fig. 164.
C'est une forme d'élévation. L'opération est donc analogue à celle que
j'ai conseillée pour les étirements de l'appareil antéverseur contracture
ît à celle que je décrirai à propos des prolapsus, en ce sens que l'attitude
lu médecin, de l'aide et de la malade est la même (fig. 173 et 174) ; mais
le mode diffère. On ne cherche pas à faire disparaître une contracture,
mais au contraire à faire naître une contraction. Pour cela, l'aide retire
brusquement ses mains, dès que le médecin a perçu le recul du col et le
singulier et pour le moment inexplicable mouvement d'ascension que la
pression vaginale antérieure imprime à l'utérus quand les pulpes digi-
tales descendent au-dessous du col et dépriment la paroi vaginale anté-
rieure. Brandt n'arrêtait pas l'opération au moment où la pression
308 Déviations postérieures. — Méthode réductrice
de l'utérus mobile. — Maintien de la réduction. — Élévation
avec retrait brusque des mains. — Considérations sur sa valeur.
produit le recul du col. Il élevait réellement l'utérus, mais peu, «jusqu'à
tension des attaches antérieures », disait-il. De cette façon, la manœuvre
ne diffère de celle qui sera décrite à propos du prolapsus, que par le
retrait brusque des mains et par un moindre degré d'ascension utérine.
Aussi Brandt l'appelait élévation courte.
Il attribuait à la contraction du revêtement péritonéal antérieur les
effets immédiats et à l'éveil graduel, quotidien de la tonicité, les résul-
tats lointains et définitifs, c'est-à-dire le maintien de Pantéposition. En
raison de l'expérience cadavérique dont il a été déjà question, j'attribue
les effets immédiats au raccourcissement brusque de la paroi vaginale
succédant au retrait rapide des mains qui interrompt soudain l'étire-
ment. L'élévation ainsi pratiquée constitue peut-être, comme je l'ai
dit ailleurs, une énergique excitation de la contractilité du vagin et du
revêtement péritonéal antérieur. Je me demande donc si l'effet immé-
diat est purement mécanique ; mais de nouvelles recherches sont indis-
pensables pour démontrer que la paroi vaginale antérieure et le revê-
tement péritonéal ne jouent pas fortuitement le rôle de ligaments
antéverseurs sous l'influence d'une pression.
Jusqu'à présent je n'ai pas lieu de croire à la grande efficacité de l'élé-
vation pour le maintien de I antéposition. Je l'ai beaucoup pratiquée, je
me demande si elle peut être considérée comme un véritable facteur de
l'élasticité perdue des appareils antéverseurs. Voici pourquoi je pose ce
point d'interrogation. Il va, selon moi, deux genres d'utérus rétrodéviés;
le premier genre comprend ceux dont tous les ligaments sont relâchés.
C'est sur eux qu'il conviendrait d'expérimenter la manœuvre. Le succès
lui donnerait une positive valeur. Le second comprend les utérus dont
l'appareil antéverseur est en réalité indemne et tonique; mais cette
tonicité est vaincue parla rétraction et l'infiltration des ligaments posté-
rieurs, envahis comme les annexes par la cellulite, et véritable cause de
la rétrodéviation. Celle-ci disparait du jour où la cellulite s'évanouit, à
condition que les trompes et les ovaires ne soient pas fixés. L'utérus s'an-
téverseou s'antéfléchit de lui-même. J'ai constaté la chose plusieurs lois
et j'ai indiqué les moments précis où cette antéposition spontanée se ma-
nifeste. Ils correspondent à la iin des molimens, aux périodes où le sang
menace et où les ligaments s'assouplissent, grâce sans doute à Pirriga-
Déviations postérieures. — Méthode réductrice de l'utérus 309
mobile. — Maintien de la réduction.
Réductions spontanées, temporaires, périodiques.
Réductions persistantes.
Nouveau signe de grossesse.
tion abondante, à l'imbibition des tissus. Ce que fait le petit état puer-
péral, le grand état le fait mieux encore. Ce n'est pas, comme on l'a
écrit, parce que l'utérus gravide devient organe abdominal et seule-
ment quand il y a disproportion entre son volume et la capacité pel-
vienne, qu'il reprend et conserve sa position normale. On le réduit, on
l'antéverse, et il reste fortement incliné vers le pubis, dès le début de la
grossesse, grâce à l'assouplissement ligamentaire. Cellulite, œdème
péri-annexiel, pseudo-fixations, disparaissent tant que la circulation est
régulière, bien rythmée. — Si donc un utérus depuis longtemps rétro-
dévié, que vous réduisiez chaque jour au cours des séances, temporai-
rement par conséquent, pour quelques heures, conserve l'antéposition
du jour au lendemain, à plus forte raison pendant plusieurs jours,
avec forte inclinaison antérieure et souplesse grande du cul-de-sac péri-
tonéal antérieur, dans lequel votre main descend à fond sans peine, il
y a neuf chances sur dix pour que cet utérus soit gravide.
Je considère comme excellent ce signe de grossesse.
J'ai observé nettement le phénomène de la réduction temporaire,
spontanée, à date fixe, comme j'ai observé et qualifié nouveau signe
de grossesse la réduction définitive dès la première tentative de redres-
sement. Un médecin m'ayant écrit : « j'ai eu hier la grande satisfaction
de trouver spontanément réduit un utérus que je traite par le mas-
sage », je lui ai répondu : « dites-moi si c'était au milieu du mois
(quatorzième ou quinzième jour) ou au contraire le vingt-sixième ouïe
vingt-septième? » Mon hypothèse se trouva justifiée et le médecin m'en
avisa en me demandant si j'étais un devin.
Or, si l'utérus reprend ainsi, spontanément et momentanément, sa
position normale sous l'influence de la disparition également momenta-
née des œdèmes, c'est-à-dire d'un retour temporaire à l'assouplissement
et la tonicité, il la reprendra définitivement le jour où cette disparition
sera définitive, sans que l'élévation intervienne pour rendre à l'appareil
antéverseur cette tonicité qu'il retrouve de lui-même dès que les annexes
décongestionnées, libres, légères, et les ligaments postérieurs assouplis
n'entraînent plus en arrière le fond de l'utérus.
310 Fixations et déviations postérieures. — Méthode
réductrice de l'utérus mobile.
Maintien de la réduction. — Contr'indication de l'élévation.
Résumé succinct des modes de traitement,
des effets obtenus, et de leur interprétation.
Voilà pourquoi la valeur de l'élévation au point de vue du maintien de
rantéposition est relative. Voilà pourquoi elle a souvent échoué entre
les mains de Brandt, comme il en convient lui-même, et tant de fois entre
celles de ses élèves, qu'ils l'ont pour la plupart abandonnée.
N'employez jamais l'élévation sans avoir supprimé ou réduit au mi-
nimum les rétractions, les contractures, les œdèmes, surtout sans avoir
libéré la trompe et l'ovaire fixés, car avant cette suppression, cette dimi-
nution et cette libération, la manœuvre n'aura d'autre effet que de recréer
congestions, cellulite, douleurs, hémorrhagies disparues ou atténuées
par vos soins et vos peines, d'immobiliser de nouveau trompes et ovaires
relativement libérés, et de doubler leur volume.
Je résume, en terminant ce chapitre, le mode de traitement des rétro-
déviations utérines fixées et libres, les effets obtenus, l'interprétation
que j'en donne.
Ne traitez pas les déviations muettes. I
Traitez les déviations douloureuses, indication formelle du traite-
ment kinésique.
Utérus fixé, premier degré. — Massage par frictions circulaires,
effleurages, vibrations, étirements. Gymnastique décongestionnante ou
faiblement congestionnante suivant les cas.
Vous dissiperez les œdèmes, les douleurs avec exacerbations périodiques
disparaîtront, les hémorrhagies seront supprimées, les menstrues se
régulariseront ; la mobilité de l'utérus et des annexes sera absolue et la
réduction spontanée se fera, d'abord temporaire, puis définitive.
La guérison sera assurée, si la malade veille à la régularité des mens-
trues au moyen de la gymnastique.
En cas de grossesse, les séances seront espacées au nombre de quatre,
cinq ou six, toutes les quinzaines, lors des poussées congestives. Mas-
sages très légers. Gymnastique décongestionnante. S'il s'agit de rétro-
déviations, neuf fois sur dix, en cas de gravidité, l'utérus, une fois réduit,
conservera la position physiologique.
Utérus fixés, deuxième et troisième degrés. — Par les mêmes moyens
vous arriverez aux mêmes résultats, sauf la mobilisation qui ne sera pas
Fixations et déviations postérieures. 311
Résumé succinct des modes de traitement, des effets
obtenus et de leur interprétation.
toujours absolue ; mais une mobilisation relative suffit, pour supprimer
ou réduire au minimum, toutes les misères que la fixation entraîne. Ce
n'est pas le fait même de la mobilisation qui supprime la misère gyné-
cologique. C'est que la mobilisation est la conséquence de l'assouplisse-
ment des tissus, c'est-à-dire de la disparition ou atténuation des œdè-
mes, des infiltrations, des hypo-scléroses, sous l'influence du retour de
la circulation régulière dans des vaisseaux à parois altérées auxquelles
le massage rend la contractilité; circulation qui active les échanges nu-
tritifs et la régression des produits morbides. — Telle est l'explication
du silence qu'on impose aux rétrodéviations douloureuses sans obtenir
la réduction même temporaire, mais il faut que les annexes soient libres
pour que le silence ait de la durée et soit complet.
Traitement parfois très long. Rechutes possibles exigeant le retour à la
kinésithérapie; mais de plus en plus éloignées. Traitements de plus en
plus courts.
Utérus mobiles et libres. — Pas ou peu de traitement. Attitudes favori-
sant l'antéposition. Gymnastique décongestionnante. Massages à inter-
valles éloignés.
Faut-il astreindre une femme qui ne souffre nullement de sa
rétro-déviation à un traitement très long dont le résultat est problémati-
que? Sans doute vous êtes autorisé à en faire l'essai, parce qu'il vaut
mieux que les organes soient en place ; mais ordinairement, il sera plus
pratique de recommander à cette femme, si l'utérus et les annexes sont
réductibles et libres, le décubitus abdominal avec un oreiller dur sous le
ventre, pour éviter la fatigue lombaire ; la position genu-pectorale sans
creuser les reins, la gymnastique décongestionnante s'il y a tendance
aux règles profuses ou aux pertes intercalaires, et au besoin un peu de
kinésithérapie, de loin en loin.
Devrez- vous, après disparition de tous les accidents que le dépla-
cement causait, après mobilisation définitive et réductibilité temporaire
des organes, astreindre la malade, qui a déjà subi un long traitement,
à un autre, par les élévations, non moins long, dans l'espoir chimé-
rique d'obtenir la réduction permanente? Certainement non, puisque,
même dans les cas où vous n'obtenez qu'une mobilisation relative, et
pas même la réductibilité temporaire, la disparition des troubles qui font
312 Fixations et déviations postérieures.
Résumé succinct des modes de traitement, des effets
obtenus et de leur interprétation.
Fixations et déviations antérieures.
cortège à la déviation reste acquise ou est facilement entretenue par de
courts traitements de plus en plus espacés.
Si vous le pouvez, vous ferez cependant l'essai des élévations ; mais
il est heureux que leur indication et leur utilité soient restreintes, car
quel est le médecin pratiquant chaque jour à sa consultation un ou deux
traitements kinésiques qui voudrait s'imposer une assistance, non
point passagère comme pour les prolapsus, mais à demeure, car sur
dix malades qu'il soignera, il y en aura probablement huit dont l'utérus
sera dévié.
Antédéviations utérines. — Les antédéviations ne sont, qu'une exa-
gération de la position physiologique qui est l'antécourbure. Je ne crois
pas que l'antédéviation de l'utérus libre ait par elle-même des incon-
vénients. Je les impute aux altérations ligamentaires ou annexielles
concomitantes.
Les antédéviations fixées sont des anté-latéro-déviations, ce qui est en
faveur de mon opinion. Les symptômes morbides diffèrent peu de ceux
qu'entraîne la rétrodéviation, et relèvent de la cellulite et de ses consé-
quences. Dans le seul cas soigné par moi, j'ai procédé soit par exten-
sion directe des attaches raccourcies, soit par extension indirecte uni-
manuelle, bi-digitale, ou bi-manuelle. Quiconque possède le manuel
opératoire des rétro-déviations — et je crois l'avoir amplement décrit
— improvisera aisément celui des anté-latéro-déviations et manœuvrera
de son mieux, soit avec l'index, soit avec le pouce, soit bi-manuellement,
la malade étant couchée ou debout. Je signale, cependant, un procédé
qui leur est à mon avis tout spécial, et dont l'utilité est grande. Dans
les anté-latéro-déviations on doit, comme dans les rétro-latéro-dévia-
tions, masser le ligament large du côté opposé à l'inclinaison, ligament
assez souvent parésié, auquel il convient de rendre la tonicité, et
môme une tonicité exagérée si possible, pour contrebalancer les effets
des attaches antagonistes, mais en outre, on peut étirer indirectement
celles-ci en exerçant des pesées sur le ligament opposé, dans les cas
où l'utérus est fixé par son fond et non par son col. Je suppose, pour
être plus clair, que le ligament large droit soit raccourci, et la corne
utérine de ce côté tirée fortement à droite et en avant, je pratique,
Fixations et déviations annexielles. 313
toute douleur ayant disparu, la pression redressante en exerçant la pesée
sur le ligament gauche. La corne gauche est entraînée et la corne
droite étire les parties raccourcies.
Fixations et déviations des trompes et des ovaires. — La dévia-
tion des trompes et des ovaires s'observe assez souvent même quand
l'utérus a une position normale. J'ai parlé à maintes reprises du méso-
salpinx, de la trompe prolabée, de l'ovaire pendu aux flancs de l'uté-
rus. La déviation annexielle est constante quand l'utérus est rétro-dévié
et sur dix utérus déplacés, huit ne le sont que parce que la cellulite
qui entoure les trompes et les ovaires (péri-oophoro-salpingite) s'étend
aux ligaments, qu'elle infiltre et indure, et ces ligaments, ainsi modifiés
et raccourcis, tirent et maintiennent les annexes, par suite l'utérus, en
situation vicieuse. Je rappelle que, dans ces cas, c'est une grosse faute de
réduire Tutérus sans avoir fait disparaître la cellulite intra-ligamen-
taire et péri-oophoro-tubaire, sans avoir mobilisé ces organes et assoupli
le ligament altéré. J'insiste beaucoup sur ce point : quand les trompes
et les ovaires sont immobilisés, c'est surtout en massant avec persévé-
rance que \ous améliorerez la situation et vous ne serez maître de la
déviation utérine concomitante qu'après les avoir libérés.
Si la fixation des annexes consiste souvent dans leur immobilisation
au centre d'une gangue plastique, vous aurez quelquefois à faire à un
ovaire ou à une trompe fixée aux parois du bassin. Vos doigts les attei-
gnent-ils sans peine? il est indiqué d'allonger les attaches. L'étirement
— c'est une condition sine quâ non — sera direct, c'est-à-dire exercé
sur l'attache même et non sur les organes délicats que cette attache main-
tient.
La fig. 165 représente un étirement de ce genre. L'index gauche
est introduit par le vagin ou le rectum sous la trompe ou l'ovaire et
appliqué contre la paroi osseuse elle-même, les doigts de la main droite
dépriment la paroi abdominale et les viscères, et s'insinuent entre ladite
paroi et les organes à détacher, jusqu'à rencontre de l'index. L'attache
étant ainsi saisie, la main droite refoule les tissus en bas et pousse ovaire
et trompe à distance des os. A la rigueur on peut exercer des tractions
sur l'ovaire même, sans trop le comprimer; mais défiez-vous. Quant à la
trompe, toutes les fois que vous l'aurez ainsi malmenée, vous la trouverez
grosse comme le pouce, c'est-à-dire contuse et œdématiée dans les jours
314
Fixations et déviations annexielles.
qui suivront. C'est ce qu'on appelle aujourd'hui, couramment, et ce que
j'appelais moi-même, autrefois, de la salpingite (Voyez l'observation de
Fig. 465.
disjonction utéro-rectale). Il faudra prendre le temps de dissiper cette
cellulite ambiante, et les bons effets du traitement seront reculés.
B. — GYMNASTIQUE
Elle sera décongestionnante ou mixte suivant les cas; mais il est utile,
après disparition des œdèmes, d'exécuter quelques exercices assouplis-
sants qui retentissent sur l'appareil utéro-annexiel.
Brandt affirme que lorsqu'on fait contracter les groupes musculaires
des parois abdominale et thoracique antérieures, postérieures, antéro ou
postéro-latérales, le fond de l'utérus, biensuspendu, tend à s'incliner du
côté opposé à celui du groupe musculaire qui se contracte. Ainsi la con-
traction du groupe dorso-lombaire augmenterait l'antéversion, celle des
muscles latéraux, la latéro-version. Sa théorie est basée sur un fait cu-
rieux : celui d'une femme dont l'utérus, jadis latéro-versé et redressé par
Traitement gymnastique des déviations utero- 315
annexielles mobiles. — Réglementation de la gymnastique.
Mouvements musculaires spéciaux.
lui, se latéro-versa de nouveau à la suite d'un traitement gymnastique
pour une scoliose dont cette malade était atteinte, et dans lequel on fai-
sait contracter les muscles du thorax et de l'abdomen du côté opposé à
celui où l'utérus se renversait. J'ai pour ma part seulement constaté que
les mouvements musculaires des régions indiquées éveillent la souf-
france de l'appareil utéro-annexiel non libéré.
Je décrirai deux de ces mouvements, dont l'un, le premier, a été l'oc-
casion de l'observation de Brandt. Je répète que ces exercices d'assou-
plissement ne doivent pas être exécutés tant que les fixations existent.
On les emploie dès que la ré-
duction bi-manuelle des organes
déviés est possible. Jusque-là
on se contentera des [autres
exercices décongestionnants ou
indifférents.
Flexion latérale du tronc.
Attitude de la malade. —
Debout, le sacrum ou la région
lombaire appuyés, membres in-
férieurs écartés, pieds en de-
hors, membres supérieurs un
peu fléchis dans l'articulation
huméro-cubitale, verticalement
dirigés au-dessus de la têle, te-
nue droite. Paume des mains
tournée en dedans. Pas tant de
roideur que sur la fig. 166 qui
représente cette attitude.
Attitude du médecin. —
Debout devant la malade. 11 sai-
sit les coudes en dehors sans
force (fig. 166).
Mouvement. — Premier temps
Fig. 166.
Le médecin fléchit latéralement,
316
Traitement gymnastique des déviations
utéro-annexielles mobiles.
Mouvements musculaires spéciaux.
soit à droite, soit à gauche, le tronc de la malade qui résiste (fig. 167).
Fig. 167.
Deuxième temps. — La malade se redresse; le médecin résiste, du
bras droit ou du bras gauche, suivant que l'inclinaison de la malade est
latérale droite ou latérale gauche.
Répétez trois à quatre fois alternativement de chaque côté. Propor-
tionnez bien la résistance à la force de la malade. L'exercice est dur. Les
malades qui ont une lésion utéro-annexielle ne le supportent pas. Je
l'emploiequelquefoiscomme moyen de diagnostic. C'est ce retentissement
Traitement gymnastique des déviations
utéro-annexielles mobiles.
Mouvements musculaires spéciaux.
317
intérieur, ce tiraillement dont se plaignent les malades, qui me font
admettre une action indirecte sur les ligaments. Encore une fois, ne
l'employez qu'après libération des organes.
La femme doit se tenir droite, la tête levée, dans l'axe du tronc, pen-
Fig. 168,
dant la flexion. Elle ne fléchira pas le genou, du côté où elle s'incline. Elle
ne se dressera pas sur la pointe du pied opposé.
La fig. 168 représente la série de ces fautes assez communes.
318 Traitement gymnastique des déviations utéro-
annexielles mobiles.
Mouvements musculaires spéciaux.
Extension du tronc.
Attitude de la malade — Assise, pieds un peu en avant, genoux
joints, mains sur les hanches.
Attitude du médecin. — Assis vis-à-vis de la malade, genoux écartés.
Il place ses mains sur les omoplates, ses poignets posent sur les épaules.
Mouvement. — Premier temps. — Le médecin lire en avant le tronc
de la malade qui résiste.
Second temps. — La malade se redresse, le médecin résiste.
A exécuter quatre ou cinq fois, après réduction de l'utérus, à la fin de
la séance, avant les mouvements respiratoires.
La malade ne doit pas se tenir droite et raide, les reins creusés, ce qui
Fier. 169.
tend la paroi abdominale ; mais au contraire un peu courbée en avant.
Que la colonne vertébrale soit donc légèrement incurvée.
Les fig. 169 et 170 représentent l'attitude et les points extrêmes de
la course décrite par le tronc pendant l'exercice.
Traitement gymnastique des déviations utero- 319
annexielles mobiles.
Mouvements musculaires spéciaux.
Fig. 170.
Extension du tronc cruro-fémoro pelvi-dorsale.
C'est un excellent mouvement (fig. 171) à employer comme le pré-
cédent après réduction de l'utérus.
322 Traitement des prolapsus, ptôses et relâchements,
Prolapsus utéro-vaginal. — Élévation de l'utérus.
descendent par-dessus la vôtre, que vous retirez alors, mais seule-
ment quand elles sont au fond du fossé, bien en place ou à peu près en
place. L'aide ayant, s'il est nécessaire, perfectionné et assuré la
position de ses mains jusqu'à ce qu'elles sentent et tiennent l'utérus, —
chose indispensable pour une exécution parfaite, — le soulève dans une
direction déterminée, puis le laisse descendre sous votre direction.
Description analytique. — Pour saisir les détails de l'opération je
vais décrire et représen-
ter séparément les atti-
tudes des opérateurs et
la position de leurs mains.
Le médecin assis à
gauche de la malade place
l'index gauche sur la face
antérieure du col, le plus
près possible de l'isthme
sans pousser fortement.
Sa main droite appliquée
à plat sur les parois ab-
dominales déprime, sans
tirailler, la peau delà ré-
gion vésicale. Ses doigts
descendent le long de la
face antérieure de l'uté-
rus, creusent le cul-de-
sac péritonéal antérieur,
c'est-à-dire le péritoine,
la vessie vide et la paroi
vaginale antérieure, jus-
qu'à toucher le bord ra-
dial de l'index gauche in-
troduit dans le vagin
Fig. 172. (fig. 17-2».
La malade eu détente
complète se laisse faire par l'aide qui en se plaçant lui-même (voy. plus
basi la met dans la situation suivante : flexion exagérée des cuisses et
Traitement des prolapsus, ptôses et relâchements. 323
Prolapsus utéro-vaginal. — Élévation de l'utérus.
des jambes; talons rapprochés du siège et même appliqués contre lui
si la souplesse articulaire est grande, mais lâchement, sans effort. Les
pieds joints ne posent pas sur la chaise longue. Cette attitude, que re-
présente la fig. 173, est à peu près celle de la dissection périnéale ou
de la taille.
L'aide se place diffé-
remment suivant qu'il est
homme ou femme.
L' aide-/* o m me pose son
genou gauche sur la chaise
longue, et le pied droit
par terre, très en avant,
entre les jambes du mé-
decin. Il pousse, avec ses
hanches, les genoux de la malade passive, et leur fournit un soutien. La
position de la jambe droite, imaginée par le Dr Romano, a deux grands
avantages : 1° l'équilibre de l'aide qui doit se pencher en avant est assuré ;
2° le bras gauche du médecin n'est pas gêné, ce qui arrive lorsque la
jambe droite de l'aide est contre la jambe gauche du médecin mais en
dehors d'elle, position que les aides-femmes, gênées par leurs jupes, sont
forcées de prendre. L'avantage est inappréciable.
La fig. 171 représente l'attitude de l'aide-homme et du médecin pen-
dant l'élévation.
Traitement des prolapsus, ptôses et relâchements.
Prolapsus utéro-vaginal. — Élévation de l'utérus.
L'aide-femme se met tantôt à deux genoux sur la chaise longue, posi-
tion qui laisse au bras gauche du médecin la liberté qualifiée tout à
l'heure d'inappréciable ; mais si elle a le buste long et les jambes courtes,
cette position devient impossible, car, au moment de l'inclinaison en
avant, elle perdrait l'équilibre. Pour cette raison l'aide-femme pose son
genou gauche sur la chaise longue, et le pied droit par terre; mais, gênée
par ses jupes, elle laisse sa jambe droite en dehors de la jambe gauche
du médecin contre laquelle elle prend un point d'appui en calant la face
interne de son genou et de son tibia sous le jarret et le long du mollet
gauche du médecin, contre le talon duquel elle accroche aussi solide-
ment que possible le bout de son pied. Le tout pour pouvoir se pencher
en avant sans perdre l'équilibre.
Passons à l'analyse de la manœuvre.
Elle comprend trois temps :
1° Pénétration des mains de l'aide dans la cavité pelvienne et saisie de
l'utérus ;
2° Soulèvement de l'utérus ;
3° Descente de l'utérus.
1° Pénétration des mains de l'aide dans la cavité pelvienne et sai-
sie de l'utérus. — Nous avons vu l'index gauche du médecin placé sur
le col près de l'isthme, et sa main droite creusant la fosse vésico-utérine,
jusqu'à dépression de la paroi vaginale antérieure. C'est dans ce fossé,
par dessus la face dorsale de cette main, que l'aide fait descendre les
siennes en supination, tantôt un peu écartées, tantôt en contact par leurs
petits doigts.
Quand l'opération marche aisément, le médecin ayant retiré sa main,
celles de l'aide s'y substituent exactement, c'est-à-dire qu'elles sentent
et tiennent le corps de l'utérus.
[.es avant-bras et les bras en extension plus ou moins forte, et choi-
sissant le moment d'une expiration de la malade, l'aide déprime, du
poids de son corps penché en avant, le fond du fossé. Pression contenue
pendant laquelle le médecin perçoit avec son index gauche le col qui fuit
en arrière, remonte vers la cavité sacrée, et s'élève (fig. 175).
Ici se termine le premier temps de l'opération. C'est la répétition du
phénomène produit par la pression vaginale antérieure, mais à l'aide des
Traitement des prolapsus, ptôses et relâchements.
Prolapsus utéro-vaginal. — Élévation de l'utérus.
325
deux mains. L'antéposition s'exagère par la tension de la paroi vaginale.
Chacun peut vérifier mes observations sur le cadavre.
Tant que le médecin n'a pas eu cette sensation du col s'élevant et
fuyant vers la concavité sacrée, il est inutile de passer au second temps
de l'opération qui n'est praticable qu'à cette condition. La pénétration
est insuffisante, l'utérus n'est pas dans les mains de l'aide, c'est à peine
si ses phalangettes effleurent l'organe. Il faut alors qu'il retire ses mains,
que le médecin, exécutant seul une seconde fois la pression vaginale,
creuse de nouveau le fossé où se logeront les mains de l'aide, plus pro-
fondément cette fois. Si la profondeur n'est pas encore suffisante, l'aide,
sans trop tirailler la peau contre le bord supérieur du pubis, inclinant
ses mains de façon que leur talon touche ia paroi abdominale, mais sans
y appuyer de peur de refouler en arrière le fond de l'utérus, pénétrera
derrière le pubis, sans violence, en se reprenant, et pour cela, retirant un
peu les mains, puis replon-
geant toujours plus loin,
jusqu'à ce qu'enfin le mé-
decin perçoive le bout de
ses doigts contre son propre
doigt, au-dessous du col qui
fuit en arrière. Alors l'as-
sistant sent et tient l'utérus;
l'opération est praticable ;
le deuxième temps peut
commencer. Le médecin
dit à l'aide : soulevez.
2° Soulèvement de l'u-
térus. — Relevant le tronc
et les bras tout d'une pièce
par la seule action des
muscles dor.-o-lombaires et
retirant le siège en arrière
— mouvement qu'on fait
pour s'asseoir sur les ta-
lons — l'aide qui tient l'utérus en avant et des deux côtés à la fois
(fig. 175), fait remonter le col en arrière, le long du sacrum, comme à
Fig. 175.
326 Traitement des prolapsus, ptôses et relâchements.
Prolapsus utéro-vaginal. — Élévation de l'utérus.
des échelons, d'autant plus nombreux que les ligaments sont plus lâches.
Il s'arrête sur avertissement du médecin, lorsque celui-ci perçoit une
tension nette des attaches inférieures de l'utérus, et sans même attendre
d'avertissement, si l'utérus glisse.
Ce n'est pas toujours la simple tension du vagin et de la base des liga-
ments larges que le médecin perçoit, mais un rétrécissement de toute
la partie supérieure du vagin qui serre le doigt comme un tube de
caoutchouc. En même temps le col fuit de plus en plus et même échappe
au doigt qui touche et l'accompagne aussi haut qu'il peut. Au moment
précis où tantôt la simple tension, tantôt le rétrécissement du vagin sont
perçus, le médecin dit à l'aide : « laissez aller » et le troisième temps
commence.
3° Descente de l'utérus. — Lentement, et en exécutant une douce
vibration, les mains de l'aide s'abaissent et laissent glisser en bas l'uté-
rus en le retenant et empêchant sa chute brusque toujours violente et
douloureuse, tant les attaches inférieures sont puissantes.
Immédiatement après l'opération régulièrement exécutée, le médecin
constate que l'utérus a diminué de volume et est très mobile. J'explique
la diminution de volume par l'accélération du courant sanguin. Les vei-
nes utérines se vident dans les vaginales. J'ai dit que le même phéno-
mène s'observait après effïeurage des parois vaginales qui chasse le sang
des gros plexus qui entourent ce conduit, phénomène en partie mécanique,
en partie vital- Toute excitation directe par le massage, pression ou fric-
tion, entraîne la vaso-constriction puis la vasodilatation avec accélération
du courant sanguin.
FACILITÉS — DIFFICULTÉS — IMPOSSIBILITÉ DE L'OPÉRATION
Elles sont créées soit par la malade, soit par l'aide, soit parle médecin.
La malade, suivant qu'elle est accoutumée ou non à l'opération, se laisse
aller, sachant que la détente complète facilite la besogne, ou, au contraire,
résiste, contracte les parois abdominales, ne respire pas, respire à
contre-temps ou seulement avec les côtes supérieures; est active pendant
les manœuvres, au lieu de s'en tenir à l'absolue et indispensable passi-
vité; ou bien, ce sont, les tissus épais, durs, ou résistants qui s'opposent à
Traitement des prolapsus, ptôses et relâchements. 327
Prolapsus utéro-vaginal. — Élévation de l'utérus.
la péoétration des mains, c'est l'utérus qui, trop flexible, se plie en
deux, le fond se recourbant en avant sous la pression des mains de l'aide.
L'aide, bien placé, se penche en avant sans risque de chute, pénètre
graduellement sans violence, sans appuyer sur le fond de l'utérus, ou au
contraire, en équilibre instable, emploie la force pour triompher d'obsta-
cles dont la douceur et l'adresse viennent seules à bout, appuie avec la
paume de ses mains sur le paquet intestinal, le refoule en bas, presse de
cetle façon indirectement le fond de l'utérus et le renverse en arrière, ce
qu'il peut faire aussi directement du bout de ses doigts.
Le médecin met pour ainsi dire l'utérus entre les mains de l'aide, ou
au contraire opère sur un organe mal mobilisé.à un moment défavorable,
ne creuse pas suffisamment le fossé où les mains de l'assistant doivent
pénétrer, et commande l'élévation avant que l'extrémité des doigts soit
descendue au-desous du col. Je ne parle pas des difficultés qui tiennenl
à des contr'indications non reconnues, à la rétroversion ou flexion de
l'utérus, à sa fixation, à des altérations annexielles, etc., etc. Sachez faire
un diagnostic topographique, et antéverser un utérus.
Je vais reprendre une à une, décrire, figurer les principales difficultés
et indiquer la conduite à tenir.
De l'inaccoutumance de la malade, de ses involontaires défenses, de
son activité irréfléchie, vous triompherez en lui persuadant et en lui
prouvant que l'opération n'est pas douloureuse, qu'on la suspendra si elle
souffre, qu'elle passera inaperçue et sera d'autant plus fructueuse que
la détente sera plus complète. Vous prouverez vos affirmations, en ébau-
chant plusieurs fois l'opération sans la faire. L'aide se mettra en posi-
tion et exécutera une légère pression. Vous arrêterez l'opération pour
la reprendre le lendemain et ainsi de suite jusqu'à ce que la passivité
ait été obtenue.
Contre l'adiposité, contre la petitesse de l'utérus rendant l'organe insai-
sissable, rien ne prévaut.
Lorsque les tissus sont durs et résistante et la respiration défectueuse,
les contractions involontaires étant hors de cause, cherchez cette cause
dans l'état cutané, sous-cutané ou viscéral, infiltration du tissu connec-
tif, défaut de souplesse des muscles, tympanisme ou hyperémie des vis-
cères, induration des ligaments. Alors remettez l'opération et massez
328 Traitement des prolapsus, ptôses et relâchements.
Prolapsus utéro-vaginal. — Élévation de l'utérus.
jusqu'à parfaite souplesse. De telles résistances s'observent au début du
traitement ou pendant son cours, lors même que l'élévation a pu être
correctement faite une ou plusieurs fois. Elles coïncident alors avec les
périodes congestives. Si votre main pénètre avec peine dans le cul-de-sac
péritonéal antérieur, ne forcez pas. Plus vous forcerez moins vous réus-
sirez. Procédez par petites pressions successives, après massage. Piemet-
tez l'opération s'il y a lieu. La période la plus favorable est celle qui pré-
cède immédiatement les règles, période d'assouplissement ligamentaire.
Voilà pourquoi la grossesse est, à mes yeux, un gage de succès pour l'élé-
vation dans les cas de prolapsus.
Si l'utérus mou et flexible se recourbe en avant sous la pression des
doigts de l'aide (fig. 176), qu'il les retire. Recommencez la pression vagi-
Fig. 176.
nale antérieure. L'aide réussira peut-être à mieux placer ses mains. J'ai
complètement, échoué en pareil cas. L'échec tient à ce que les mains de l'as-
sistant ne peuvent, pour ainsi direjamais, prendre exactement laplace de la
vôtre ,sauf à la veille de l'apparition du sang, sauf surtout en cas de grossesse
(maximum d'assouplissement du cul-de sac péritonéal antérieur). Hors ces
circonstances, il est presque toujours obligé de creuser à son tour le cul-
de-sac et pour cela de retirer un peu ses doigts, pour les plonger ensuite.
Traitement des prolapsus, ptôses et relâchements. 329
Prolapsus utéro-vaginal. — Élévation de l'utérus.
A chaque plongeon la pénétration est plus profonde et les ligaments ten-
dus se relâchent, se détendent comme du caoutchouc; mais si l'utérus
est mollasse, dans l'intervalle de deux pressions il bascule en avant, sans
que le col recule; il se plie en deux (fig. 176) et les doigts de l'aide ne
font que l'écraser. Le recul du col est la chose capitale ; tant que vous
ne l'avez pas perçu, tant que les doigts de l'aide n'ont pas dépassé l'ori-
fice externe, abstenez-vous de l'opération. Ne songez pas à la pratiquer
avec succès quand les mains sont placées comme le représente la fig. 177.
Il faut que les doigts descendent encore de deux bons centimètres
(fig. 178). Alors le col reculera. Alors l'opération sera correctement faite.
Fig. 177.
Fig. 17
Comparez la fig. 177 avec les fig. 178 ou 175, dans lesquelles la saisie
est correcte et vous verrez la différence. J'insiste de nouveau sur la néces-
sité absolue de n'entreprendre l'élévation qu'après recul du col.
Si l'aide renverse le fond (fig. 179), avertissez-le de suite. Qu'il retire
ses mains. Redressez l'utérus et recommencez. Si vous le laissiez pour-
suivre, la manœuvre n'aboutirait qu'à une compression forte du corps
utérin avec ses inconvénients ordinaires.
Pendant l'élévation il arrive parfois que l'utérus, tiré parles puissantes
attaches inférieures> échappe aux mains de l'aide, accident douloureux
330 Traitement des relâchements ligamentaires.
Prolapsus utéro-vaginal. — Élévation de l'utérus.
mais non dangereux. Avertissez l'aide si vous prévoyez ce glissement;
Fig. 179.
d'ailleurs qu'il interrompe de lui-même l'ascension dès qu'il doute de la
solidité de la prise.
Evitez à vos malades la souffrance. Quand l'élévation est bien faite,
la femme éprouve tout au plus une sensation désagréable. Il lui semble
qu'on tire en haut les organes.
J'ai expliqué, au paragraphe des rétro-déviations, comment on modi-
fiait la manœuvre élévatrice en pareil cas, et au paragraphe des contrac-
tures, comment on tirait parti de la même manœuvre en se bornant à
une simple pression, sorte d'étirement qui provoque un léger degré
d'ascension de l'utérus sans qu'on le soulève.
Je rappelle que, pour les prolapsus, on élève d'autant plus hautl'utérus
que le relâchement est plus accentué, et qu'on ne l'abandonne pas pen-
dant la descente. Brandt a élevé le col au-dessus du promontoire. Pour
les rétrodéviations, l'élévation est peu marquée et dès que les attaches
vaginales sont tendues, l'aide retire prestement ses mains de façon ù
exciter le ressort qui tire l'utérus en avant.
Traitement gymnastique des relâchements musculaires. 331
Laxité du périnée dans les cas de prolapsus.
GYMNASTIQUE
Après l'élévation vous ferez exécuter à la malade, outre le mouvement
d'abduction fémorale, celui d'adduction dont la description suit et qui a
pour effet de provoquer la contraction des muscles périnéaux. Le périnée
joue, à mon avis, un rôle dans le prolapsus ; mais un rôle mal défini et
secondaire. J'ai vu une femme dont l'utérus était bien suspendu, et la
cloison fendue sur une longueur de quatre centimètres; j'en ai vu d'au-
tres dont l'utérus était prolabé et le périnée intact, y compris la four-
chette vulvaire, mais lâche et mollasse. Il est utile de le fortifier.
Adduction fémorale.
Attitude de la malade — Celle du mouvement des abducteurs ; décu-
bitus dorsal, tronc un peu relevé, siège soulevé aussi haut que possible
par le seul effort des
muscles cervicaux pos-
térieurs, dorsaux et
lombaires. Cuisses en
extension. Jambes for-
tement fléchies. Ge-
noux et pieds joints.
Attitude du méde-
cin. — Debout au
pied de la chaise lon-
gue. Il applique la
paume de sa main
droite, sur la face in-
terne du genou droit
de la malade, et la
paume de sa main
gauche, sur la face in-
terne du genou gaucli
(fig. 180).
Mouvement. — Premier temps. — Le médecin écarte les genoux de
la malade qui résiste (fig. 180).
Ses avant-bras sont par conséquent croisés
332 Traitement gymnastique des relâchements musculaires.
Laxité du périnée dans les cas de prolapsus.
Deuxième temps. — La malade rapproche les genoux, le médecin ré-
siste (fig. 181).
A exécuter quatre ou
cinq fois.
L'adduction fémorale
sera suivie de l'abduc-
tion (fig. 99 et 100,
p. 212;, pour déconges-
tionner plus énergique-
ment le pelvis.
Pendant ce mouve-
ment les muscles péri-
néaux se contractent,
surtout si le siège est
tenu haut.
f Après cet exercice la
malade se lève; elle ne
se met pas seule sur son séant , on l'aide. D'une main appliquée sur
la nuque et dans l'espace interscapulaire fournissez un point d'appui
au dos, de l'autre saisissez le bras. Asseyez alors la malade qui raidit
ses muscles dorsaux. Celte manœuvre n'est pas spéciale au prolapsus.
Destinée à prévenir la tension des muscles abdominaux, elle est in-
dispensable après réduction de l'utérus; mais on peut V instituer en
règle pour tous les traitements.
La femme, de retour chez elle, fera bien, comme le conseille Brandt,
de soumettre son releveur et ses sphincters à la gymnastique suivante
deux ou trois fois par jour : debout et appuyée contre un mur, elle croi-
sera les jambes et contractera ses muscles périnéaux, comme on le fait
pour retenir un vent ou des matières.
Brandt ajoutait à ces mouvements très efficaces et à d'autres exercices
gymnastiques, le tapotement sacré et sacro-lombaire, enfin tout ce qui
peut stimuler et tonifier.
Cette pratique était fondée, je pense, sur l'observation juste de l'in-
fluence réciproque du prolapsus sur l'état général et de l'état général sur
le prolapsus. Depuis que j'ai acquis la preuve de l'excellence du massage
abdominal, en ce sens et de sa répercussion remarquable sur ledit état
Traitement des relâchements ligamentaires et 333
musculaires. — Prolapsus utéro-
vaginal. — Utilité du massage. — Tapotements.
général , je me suis contenté, pour les prolapsus, du massage, de l'élévation,
de la gymnastique décongestionnante et des exercices spéciaux que je
viens de décrire.
J'ai pratiqué le tapotement sacré, sacro-lombaire et dorsal. Je n'ai pas
constaté jusqu'à présent que les effets du traitement sur l'état général
fussent ni plus rapides ni plus marqués. Cependant, comme les malades
peuvent s'en bien trouver et
comme ces procédés de mas-
sage général sont fort, usités
en Suède, en voici la des-
cription.
Tapotement dorsal, sacré,
et sacro-iliaque.
C'est une percussion exer-
cée avec le bord cubital de
la main ou plus exactement
avec le petit doigt et les deux
tiers du bord cubital du mé-
tacarpe. On l'appelle aussi
hachure.
La percussion du dos se
fait de haut en bas et de bas
en haut à droite et à gauche
de la colonne, à quatre ou
cinq reprises.
Poignet très souple, avant-
bras et bras fixes, fléchis,
doigts écartés, auriculaire frappant le premier et par sa phalangette
(%. 182).
Elle est précédée ou suivie de deux ou trois passes rapides, sorte de
frictions légères, exécutées de haut en bas, avec la paume des mains em-
brassant dans leur concavité l'épine dorsale. La malade est sur pieds,
mains appuyées contre le mur en situation verticale: mais si elle est ex-
Fiff. 18i>
334 Traitement des relâchements ligamentaires et
musculaires. — Prolapsus utéro-vaginal. — Tapotements.
Remarques sur l'élévation.
posée ou sujette aux hémorrhagies, cette attitude doit, suivant Brandt,
être modifiée. La malade appuie ses mains, — doigts en dedans, — sur un
meuble pas trop
élevé et se penche
en avant (iig. 183).
Pour vous exer-
cer au tapotement
dorsal et délier l'ar-
ticulation, placez,
étant assis, les a-
vant-bras sur vos
cuisses, de façon
que les poignets dé-
passentles genoux,
et battez l'airou un
coussin, de la façon
décrite et représen-
<jfc tée plus haut, sans
que les avant-bras
bougent.
Le tapotement sacré et sacro-iliaque a été décrit au chapitre des
congestions frustes ; mais en cas de prolapsus et surtout d'hémorrhagie
les coups sont légers et rapides. Attitude de la figure 183 ; mais que les
pieds soient un peu écartés.
HEM ARQUES SUR L'ÉLÉVATION
Fig. 183.
Brandt m'a affirmé que l'élévation lui avait donné, dans les cas de
prolapsus, une proportion de 50 à 60 succès 0 0. Une vingtaine d'obser-
vations, dont la majorité est démonstrative, au point de vue des
résultats, prouve encore l'efficacité de la méthode (Profanter,
Preuschen, Fellner, Pawlick, Winawer, Jacobs, etc.).
Pour ma part je n'ai traité jusqu'à présent que trois femmes atteintes
de prolapsus. Dans le premier cas, j'ai obtenu un succès rapide et défi-
nitif. L'opération a été tellement facile qu'un aide tout à fait inexpé-
rimenté m'a suffi. La malade était enceinte de deux mois environ.
Traitement des relâchements ligamentaires et musculaires. 335
Prolapsus utéro-vaginal. — Remarques sur l'élévation.
Son utérus, dont le col faisait issue hors de la vulve accompagné d'une
cystocèle de la grosseur d*un petit œuf, a été réduit comme un os luxé
et est resté en place après la première séance. Dès la huitième ou dixième
l'élévation a été abandonnée. L'utérus bas situé restait à quelques centi-
mètres de la vulve, même pendant les efforts. La paroi antérieure du
vagin faisait alors une forte saillie. Cette saillie a diminué graduelle-
ment. La grossesse s'est terminée vers le troisième ou quatrième mois;
ce qui était arrivé déjà pour la grossesse précédente.
J'ai prié la malade de revenir au traitement dans le plus court délai
possible, et vers le dixième jour, elle arrivait pâle, défaite, perdant du
sang, se plaignant de pesanteurs et d'issue du vagin, mais non de l'utérus
qui était gros, un peu bas, comme je l'avais laissé.
On me trouvera peut-être bien téméraire d'avoir fait revenir tous les
jours de Clamartà Paris, une femme que son état et le plus élémentaire
des principes classiques condamnaient à un repos prolongé ;mais je savais
dès lors quelle était la puissance de la kinésithérapie et combien elle l'em-
porte sur le repos absolu pour la cure des subinvolutions. En quelques
jours le sang était arrêté et trois semaines plus tard cette malade nous
quittait colorée, en pleine santé, avec un utérus petit. La cystocèle tendait
à disparaître.
Je l'ai revue un an plus tard. L'utérus était si haut situé qu'un doigt
court avait peine à atteindre le col. Cystocèle disparue. J'ai communi-
qué l'observation à la société obstétricale de France. Le Dr G. a pensé
qu'il s'agissait, non d'un prolapsus, mais d'une forme d'hypertrophie
cervicale spéciale à la grossesse et décrite par lui. L'existence du pro-
lapsus avant la gestation ôte tout fondement à cette hypothèse. De plus,
je ne sache pas que l'hypertrophie s'accompagne de cystocèle, et sur-
tout que l'on puisse pratiquer l'opération de l'élévation en pareil cas.
J'ai insisté sur la valeur de ce signe, inconnu jusqu'à présent et caracté-
ristique.
Un peu plus tard ou en même temps, j'ai entrepris le traitement d'une
femme, dont l'utérus et le vagin étaient prolabés au même degré. Cette
femme avait porté des pessaires, mais elle ne présentait point cette dila-
tation vaginale, celte parésie qu'on remarque chez les malades qui ont
fait usage de pessaires de plus en plus volumineux. Les ligaments
avaient conservé en apparence toute leur tonicité, car i) suffisait que
336 Traitement des relâchements ligamentaires et musculaires.
Prolapsus utéro-vaginal. — Remarques sur l'élévation.
la malade se plongeât dans l'eau froide pour que, suivant son expres-
sion, «tout son intérieur remontât ». J'augurais donc bien du traitement..
Mon attente a été déçue et quoique j'aie prolongé la cure pendant un
an, j'ai en définitive échoué. Brandt était d'avis, à l'époque où je l'ai vu,
que le traitement du prolapsus devait donner des résultats très prompts
ou être abandonné. J'ai su depuis qu'il s'était départi de cette manière
de voir, dans un cas fort rebelle au début, et qu'en définitive il avait réussi.
Au cours de ce traitement suivi d'échec j'ai fait de nombreuses et inté-
ressantes observations. Bien que mes aides aient remarquablement opéré,
je n ai jamais obtenu le recul franc et net du col. Nous avons vu à
maintes reprises l'utérus moins abaissé. Nous sommes arrivés à l'élever
haut, à tendre le vagin au point qu'il enserrait mon doigt; — mais ja-
mais je n'ai constaté, pendant et après l'opération, cette bascule caracté-
ristique et de bon augure produite par le col qui fuit vers le sacrum et le
fond qui s'incline vers le pubis. De plus — et j'attache grande impor-
tance à cette observation — j'ai remarqué que les demi-succès auxquels
je faisais allusion (opération facile, élévation haute, tension du vagin,
diminution du prolapsus pendant quelques jours) pouvaient être prédits
d'avance.
Ils se produisaient surtout à l'approche des règles, au moment des as-
souplissements qu'entraîne la menstruation.
J'ai fait les mêmes observations sur une troisième malade dont l'uté-
rus a également déjoué mes tentatives. Il était mollasse, antéfléchi au
point que le fond touchait presque le col, dévié à gauche par la parésie
du ligament large droit, et delà portion correspondante du vagin dilaté,
depuis longues années, par d'énormes pessaires. Cette malade, dont
l'état local ne variait guère après six mois de traitement, a été Tune des
plus belles démonstrations cliniques que j'aie fournies des effets du
massage abdominal sur la santé générale. Débilitée, réduite depuis plu-
sieurs années à une sorte d'existence végétative, elle a repris une activité
et une force qu'on ne lui connaissait pas depuis longtemps; la gymnasti-
que a été pour peu de chose dans celte amélioration, car elle l'a toujours
très mal exécutée. L'amélioration de l'état général a été telle que celte
malade, hors d'âge d'avoir des enfants, malgré mon pronostic d'échec
définitif et mon conseil de recourir au chirurgien, a préféré continuer le
massage. J'ai naturellement abandonné l'élévation que la flexion uté-
Traitement des relâchements ligamentaires et musculaires. 337
Remarques sur l'élévation. — Prolapsus rectal.
rine, et plus encore l'impossibilité de faire reculer le col rendaient
inefficace. Par son refus, cette malade très pusillanime faisait preuve,
— je le croyais alors, — d'assez peu de sens. Elle se fiait à l'améliora-
tion de l'état général et aussi à l'amélioration subjective locale, qui con-
siste dans la suppression de la pesanteur et autres symptômes de con-
gestion que le traitement kinésique fait disparaître. Elle ne tenait pas
compte du statu quo ou de l'insignifiance des signes objectifs. —
A-t-elle eu tort?.... Je constate, sous l'influence du massage, des modi-
fications de consistance, de l'utérus et des ligaments, si curieuses que
j'attends les événements pour juger. Cette malade me fournit l'occasion
d'une très curieuse expérience sur les prolapsus et sur le traitement
kinésique.
De mes observations je conclus : que nos connaissances sur la physio-
logie de V appareil suspenseur utéro-annexiel sont enfantines : dans
le mode de production des prolapsus et dans V aggravation des symptô-
mes subjectifs, grande est la part à faire à l'état général : notre igno-
rance sur ce mode de production explique l'empirique ingéniosité et la
multiplicité des procédés de traitement en usage : V élévation bien con-
duite est une opération bénigne qui doit être tentée avant toute autre:
l'usage des pessaires volumineux la rend plus difficile et moins efficace :
le massage qui l'accompagne améliore l'état général, supprime ou atténue
les signes subjectifs dus aux congestions, et modifie la consistance et le
volume du col et du corps utérin : l'état puerpéral petit ou grand, mais
surtout la grossesse, favorise singulièrement le succès ; certains prolap-
sus peuvent être assimilés à des luxations : il ne suffit pas de rendre
aux ligaments leur tonicité pour suspendre à nouveau l'utérus ; quel-
quefois même cette tonicité est conservée malgré le prolapsus ; il faut
encore, par une manœuvre dont les résultats secrets m'échappent pour
le moment, remettre Vutérus, et particulièrement le col et l'isthme,
dans une place déterminée, comme la tête d'un os doit rentrer dans
sa cavité articulaire.
PROLAPSUS RECTAL
Je me borne ici à reproduire ce que Brandt m'a dit ou a écrit. Je n'ai
aucune expérience de ce traitement qui a été l'origine de ses découvertes
22
338 Traitement des relâchements ligamentaires
et musculaires. — Ptôse rénale. — Élévation du rein.
et qu'il a incidemment pratiqué depuis, de même qu'il a essayé avec
succès le massage dans les cas de prostatite.
Faites prendre au malade l'attitude commune au massage et a l'explo-
ration gynécologique, de façon à relâcher la sangle abdominale. Recom-
mandez-lui de respirer naturellement, de se laisser aller, de ne résister
nullement. Placez-vous près de l'épaule droite et enfoncez très profondé-
ment la main dans la fosse iliaque gauche. Le but est d'atteindre le point
de flexion du gros intestin, ou S. iliaque. Entraînez le paquet intestinal
dans la direction de l'épaule droite.
PTOSE RENALE
Au chapitre du diagnostic, à propos de la fréquence du rein flottant,
surtout à droite, chez la femme, j'ai appelé l'attention sur la nécessité de
sa recherche dans tout examen gynécologique parce qu'il y a, sans au-
cune contestation possible, un lien entre cet accident et certaines lésions
utéro-annexielles et viscérales.
La kinésithérapie est donc un bon traitement palliatif de la ptôse rénale
non seulement parce qu'elle agit sur le rein, mais parce qu'elle traite
les affections concomitantes, de i'utérus, de la trompe, de l'ovaire, du
cœcum et du colon ascendant.
Je n'ai pas à refaire ici le traitement desdites affections ; je m'en suis
occupé au paragraphe des congestions, des œdèmes, des fixations.
Voici comment vous traiterez le rein flottant.
Après ou avant de faire exécuter le mouvement des abducteurs fémo-
raux, vous procéderez à l'élévation du rein.
Élévation du rein
Attitude de la malade. — Elle varie légèrement suivant le degré de
la ptôse, suivant aussi que le rein est longitudinal ou transversal, et plus
facilement saisissable de telle ou telle façon. En général l'attitude com-
mune à l'exploration et au massage est la meilleure. Je me suis quel-
quefois bien trouvé du soulèvement du siège, par l'effort des muscles
dorsaux. C'est l'attitude de la gymnastique d'abduction et d'adduction
fémorale (fig. 184).
Traitement des relâchements ligamentaires
et musculaires. — Ptôse rénale. — Élévation du rein.
339
Attitude du médecin. — A gauche de la malade. De la main droite
il saisit à poignée, mais délicatement, entre le pouce et les quatre doigts,
le (lanc droit de la femme. Le rein est sus-jacent aux quatre doigts; le
pouce ne doit nullement comprimer la face antérieure et s'efface pour
Fig. 184.
que les quatre doigts de la main gauche dépriment la paroi abdominale
et accrochent l'extrémité inférieure du rein (fig. 185).
Élévation. — Refoulez doucement le rein en haut avec la pulpe des
doigts de la main gauche, en exécu-
tant une légère vibration, à laquelle
la main droite sous-jacente prendra
part (fig. 185). Recommencez trois ou
quatre fois jusqu'à ce que vous ne per-
ceviez plus l'organe remonté, et même
quand vous ne le percevez plus, au-
dessous de lui.
Par ce traitement palliatif vous n'a-
girez bien entendu que sur les reins
non altérés. La vibration diminue
la congestion, réduit le volume de
l'organe, qui subit, comme les orga-
nes génitaux, l'influence des moli-
mens, grossit à ce moment, et de-
vient quelquefois douloureux.
Je m'abstiens de faire exécuter aux
malades atteintes de ptôse rénale la gymnastique respiratoire par la-
quelle je termine en règle les séances; mais j'emploie un mouvement
Fig. l
340 Traitement des relâchements ligamentaires
et musculaires. — Parésie et paralysie du sphincter vésical.
qui n'est, d'ailleurs, pas spécial et qui appartient à la catégorie assou-
plissante; quelques femmes dont le rein était flottant, m'ayant affirmé
qu'elles en éprouvaient un véritable bien-être. Ce mouvement consiste
dans la torsion passive et la détorsion active du tronc.
Torsion passive et détorsion active du tronc.
Attitude de la malade. — Assise; pieds et genoux joints; ne pas
cambrer les reins, légère inflexion de la colonne vertébrale pour que les
muscles abdominaux ne soient pas tendus. Mains sur les hanches.
Attitude du médecin. — Assis en face de la malade, genoux écartés.
La main droite est appliquée sur l'omoplate gauche, la main gauche sous
l'aisselle droite ou sur le pectoral droit comme on le voit sur la figure
186 (a), mais dans cette attitude, plus commode pour exécuter la torsion,
on est enclin à se servir de cette main pour résister au moment de la
détorsion. Elle doit être alors inactive.
Mouvement. — Premier temps. — Le médecin tourne en arrière l'é-
paule droite et amène en avant l'épaule gauche de la malade absolument
passive (fig. 186).
Fig. 4 86.
Deuxième temps. — La malade reprend activement la position
Traitement des relâchements ligamentaires 341
et musculaires. — Parésie et paralysie du sphincter vésical.
primitive pendant que le médecin résiste avec la seule main droite tou-
jours appliquée sur l'omoplate gauche.
La malade ayant repris sa position primitive, les mains du médecin
changent de place. La gauche se place sur l'omoplate droite, la droite sous
Faisselle ou sur le pectoral gauches, et le médecin exécute la torsion pas-
sive en sens inverse de la précédente; puis la malade reprend activement
Fig. 187.
l'attitude primitive (détorsion active) le médecin résistant avec la seule
main gauche (fig. 186).
Pour une décongestion énergique du bassin on peut substituer à cet
exercice, celui qui est figuré et décrit, page 210.
RELACHEMENT DU SPHINCTER VESICAL
La véritable incontinence d'urine est due au relâchement ou fai-
blesse du sphincter vésical, et se manifeste par l'écoulement continu,
goutte à goutte, et par l'odeur urineuse de la malade. Elle ne doit pas
être confondue avec les besoins fréquents et impérieux d'uriner, les
épreintes, le ténesme que cause la cellulite. Je n'ai encore eu qu'une fois
l'occasion de traiter un écoulement continu, c'était à l'hôpital, et malheu-
reusement, la malade, très irrégulière dès le début du traitement, l'a vite
342 Traitement des relâchements ligamentaires
et musculaires. — Parésie et paralysie du sphincter vésical.
abandonné, de sorte que je n'ai pu expérimenter sur elle la valeur du
massage en pareil cas; mais le Dr Nahrich a publié sur ce sujet deux
observations très probantes. Par contre, j'ai constaté quantité de fois la
disparition des émissions fréquentes et involontaires et des besoins impé-
rieux.
Brandt employait contre l'incontinence le procédé que j'ai décrit à pro-
pos de la cellulite péri-uréthro-vésicale, et que je rappelle et représente
ici (fig. 187) : on introduit le long de l'urèthre, derrière la symphyse,
l'index gauche un peu recourbé. Les autres doigts sont fléchis dans la
paume. Main en supination. Alors le poignet gauche, prenant pour cette
opération un point d'appui sur la main droite qui le saisit, l'index
exécute une pression vibrante légère à droite et à gauche de l'urèthre.
M. Nahrich de Smyrne, qui a pu-
blié huit observations d'émissions in-
volontaires d'urine, dont deux sont,
sans aucun doute, de vraies inconti-
nences, a modifié de la façon suivante
ce procédé :
Premier temps. — Massage de la
région vésicale avoisinantle col. L'au-
teur, par un mouvement en éventail,
masse à travers le vagin tout ce que
p. l'index peut atteindre de surface vési-
cale. M. Nahrich ne croit pas à la
grande efficacité de ce premier temps.
Deuxième temps. — Massage du col et du sphincter de la vessie.
L'index presse et comprime le col et une portion avoisinante du corps de
la vessie contre la face postérieure de la symphyse, en exécutant un
mouvement de va et vient, souvent assez douloureux, dit M. Nahrich.
Troisième temps. — Massage de l'urèthre: l'index s'abaisse, cherche
l'urèthre qu'il comprime de bas en haut et d'avant en arrière à quatre
ou cinq reprises, d'abord sur la face inférieure, puis sur les bords.
Le procédé de M. Nahrich est un effleurage fort ou plutôt un frotte-
ment. Il a obtenu les mêmes résultats que Brandt et moi avec la vibra-
tion légère. Même si M. Nahrich ne le disait pas, je serais persuadé que
son procédé est douloureux. C'est une infériorité. M. Nahrich, qui pro-
Traitement des altérations de la muqueuse et 343
du parenchyme.
teste en termes très modérés et très sensés contre les sottises que le pré-
jugé d'excitation génitale a fait dire ou imprimer, me semble cependant
s'être défié lui-même de cette pression vibrante, plutôt du mot que de la
chose, je crois.
Il peut être rassuré à cet égard et puisque avec quelques vibrations à
droite et à gauche de l'urèthre on obtient les mêmes résultats qu'avec le
procédé de M. Nahrich, puisque les vibrations, même légères, sont
parfois douloureuses, je les tiens pour préférables à un mouvement de
va et vient qui est un frottement, et que plusieurs des malades par moi
traitées (cellulite) n'auraient pas toléré tant la souffrance eût été vive.
ALTÉRATIONS DE LA MUQUEUSE UTÉRO-
SALPINGIENNE, DU PARENCHYME UTÉRIN,
DU STROMA OVARIEN. — ULCÉRATIONS,
ÉCOULEMENTS
Métrite. — Oophorite. — Salpingite
J'englobe sous la désignation — altérations des muqueuses et du pa-
renchyme, — les diverses formes de métrite, de salpingite et d'oophorite,
en rappelant que l'entité morbide de quelques-unes d'entre elles est dou-
teuse, que les affections utérines et annexielles coexistent, se combinent
et se compliquent le plus souvent, et qu'il n'est pas rare de voir de sim-
ples congestions qualifiées du nom de métrite, et de simples œdèmes qua-
lifiés de celui de salpingite. On abuse aujourd'hui de ce dernier terme
comme on a abusé du premier.
Pour être pratique, je vais supposer divers cas nettement définis et le
traitement indiqué vous servira comme une sorte de schéma facile à mo-
difier suivant les particularités de chaque malade, et les complications
individuelles.
Etant donné un utérus plus ou moins gros, corps et col, dur ou mou,
ulcéré ou non,catarrheux ou sec, douloureux ou insensible, et avec ou
sans tendance aux hémorrhagies, procédez de la façon suivante :
Massage. — Par les frictions circulaires viscérales, les effleurages
pariétaux et ligamentaires, remontez l'état général, assouplissez le para-
mètre, supprimez les contractures et la cellulite du voisinage, puis,
344 Traitement des altérations de la muqueuse et
du parenchyme.
Fig. 189.
trisme, c'est-à-dire de contracture
avec force l'utérus, vous
emploierez, mais avec le
temps, après disparition
des douleurs, la pression
vaginale antérieure ou
cette forme particulière
d'élévation que j'ai qua-
lifiée aussi d'étirement,
laquelle s'accompagne
d'ascension spontanée de
l'utérus avec diminution
de volume et qui n'est
autre que la pression va-
ginale pratiquée par un
aide, ébauche ou premier
temps de l'opération de
Brandt.
l'utérus étant bien libre
et antéversé, votre main
descendant à fond le long
de sa face postérieure et
de ses bords, massez suc-
cessivement et légère-
ment le col d'abord, puis
le corps des cornes à
l'isthme. Bref, rendez aux
vaisseaux leur calibre,
leur élasticité, leur con-
tractilité; rhytmez la cir-
culation.
La fig. 189 représente
le massage du col.
La fig. 190 représente
le massage du corps.
En cas de paramé-
fénérale du paramètre antéversant
Fig. 190.
Traitement des altérations de la muqueuse et 345
du parenchyme.
Gymnastique. — Elle sera presque toujours décongestionnante. Elle
Je sera exclusivement, avec répétition une ou deux fois par jour de l'ab-
duction fémorale, par série de trois, cinq et même dix mouvements, sui-
vant la vigueur de la malade, en cas d'hémorrhagie.
Parce traitement vous ramènerez l'utérus à des dimensions normales,
si la régression des éléments morbides est possible, vous guérirez les
ulcérations plus ou moins vite, quelquefois très vite, vous diminuerez
ou supprimerez les catarrhes, pas toujours cependant ; vous arrêterez
à peu près constamment les hémorrhagies. Déconseillez les rapports
sexuels. Si vous avez à faire à un utérus dur, coriace, sclérosé par une
ancienne métrite parenchymateuse, vous ne lui rendrez ni sa forme ni
ses dimensions normales. La kinésithérapie est incapable de détermi-
ner la régression des éléments dégénérés; mais elle peut les réduire
au silence définitif ou prolongé.
Vous soignerez les salpingites catarrhales et hémorrhagiques de la
même façon. Le diagnostic de la salpingite hémorrhagique n'est d'ailleurs
possible que si l'affection est kystique. Quand elle ne l'est pas, vous igno-
rez si vous avez à faire à une salpingite, à une métrite fongueuse hémor-
rhagique ou à une congestion hémorrhagipare. Cependant dans les cas
de salpingite, vous trouverez fréquemment une boule de cellulite non
douloureuse autour d'une portion de la trompe, le reste étant régulière-
ment œdématié avec conservation de la forme physiologique, comme
dans la simple congestion.
Le massage de la trompe est facile, quand elle occupe le diamètre trans-
verse du bassin. Mobile ou non, lorsqu'elle occupe la moitié postérieure
du pelvis, on l'atteint et on la masse à grand peine, à moins que très bas
située, à cause d'une rétrodéviation concomitante, on ne puisse l'appliquer
sur la concavité sacrée, la décongestionner et la vider par effleurage. Si
l'organe est inaccessible ou échappe sans cesse, vous serez réduit aux fric-
tions circulaires et effleurage de la zone ambiante qui agissent par contre-
coup. Je parlerai des kystes tubaires dans le paragraphe suivant.
L'ovarite ou l'affection réputée telle n'est le plus souvent qu'une péri-
oophorite, ou du moins c'est la péri-oophorite — poussée de cellulite se
formant autour de l'organe plus ou moins immobilisé, plus ou moins al-
téré — qui engendre les accidents. Ils disparaîtront avec cette cellulite
346 Traitement des tumeurs non résolubles, expulsables
ou évacuables par les voies
naturelles. — Polypes. — Kystes tubaires.
sous l'influence d'un bon traitement, surtout si vous obtenez la mobili-
sation; mais la kinésithérapie ue fera pas plus disparaître la sclérose du
stroma ovarien, ou la microkystie. qu'elle ne supprime les dégénéres-
cences utérines, elle ne sera que palliative.
Le massage de l'ovaire offre les mêmes facilités, les mêmes difficultés
ou les mêmes impossibilités que celui des trompes. Les frictions circu-
laires et les eflleurages seront employés. La gymnastique mixte est
quelquefois indiquée, à cause de la fréquence des congestions frustes
et du soulagement éprouvé par la malade pendant des règles faciles et un
peu abondantes.
TUMEURS
A. — Résolubles.
1" Œdèmes et infiltrations plastiques. — Leur traitement a été
étudié.
2J Résides d'hématocèle. — Je n'ai pas encore eu l'occasion d'en
traiter; mais le cas échéant je n'hésiterais pas, et ne prévois rien de
spécial dans la marche à suivre.
Les résultats seront curatifs ou palliatifs et la durée du traitement
plus ou moins longue suivant l'ancienneté de la tumeur.
B. — Non résolubles.
Catégorie A : expulsables, évacuables par les voies naturelles
1° Polypes utérins. — «Te n'en ai pas traité. Brandt a vu des polypes
expulsés par la contraction utérine que provoque le massage. 11 me paraît
donc avoir pour efïet d'allonger un pédicule en voie de formation et de
faciliter l'intervention chirurgicale. Si le massage était impraticable,
je me conduirais comme pour les tumeurs fibreuses, tâchant d'enrayer les
hémorrhagies par la gymnastique décongestionnante ; de fortifier l'état
général par l'éveil du réflexe dynamogénique, pour préparer la femme
Traitement des tumeurs non-résolubles expulsables 347
ou évacuables par les voies naturelles
Kystes tubaires.
à subir l'opération, si l'ablation immédiate offre de sérieux dangers.
2° Kystes tubaires. — Hydro-hémato-pyo-salplnx. — Les deux pre-
mières de ces trois variétés se confondent souvent et alternent, le con-
tenu du kyste étant tantôt purement séreux, tantôt séro-hématique. Vous
entreprendrez leur cure toutes les fois que ces kystes, petits ou de moyen
volume, se videront par les voies naturelles; évacuation dont l'interroga-
toire (voyez le chapitre du diagnostic) et le traitement vous donneront la
preuve.
Employez la friction circulaire, les eflleurages et la gymnastique dé-
congestionnante ou mixte. Il faut saisir le kyste.
La durée du traitement sera longue; ses résultats seront curatifs ou
palliatifs.
Ayez la main très légère surtout au début, si les parois de la poche
ne sont pas épaisses, et si vous n'avez pas la preuve de la perméa-
bilité du segment tubaire unissant le kyste à l'utérus. Quoiqu'on ait écrit
que le plus souvent le pavillon était clos et adhérent à l'ovaire, ce que j'ai
vu, et que les liquides salpingiens ne refluaient jamais même après la
mort dans la cavité péritonéale (Aran), vous vous défierez des exceptions
toujours possibles. Main légère, je le répète. Ne cherchez pas à écraser
le kyste. Massez la trompe près de l'utérus. Attaquez ensuite les kystes.
Ils se rempliront et se videront plusieurs fois avant que la sécrétion soit
définitivement tarie, ou cesse pour un temps plus ou moins long. La
réplétion sera périodique, comme je l'ai dit. L'évacuation se fera à
l'issue des séances dans votre main, ou pendant que la malade retournera
chez elle, ou dans la journée.
Après cessation du traitement, s'il s'agit d'un kyste hématique ou séro-
hématique, la malade devra continuer pendant plusieurs mais, chez elle,
la gymnastique d'abduction fémorale et veiller à une régularisation par-
faite. Je suis convaincu qu'elle pourrait rendre ainsi définitive une gué-
rison obtenue ou mise en train par le traitement. Celui-ci, s'il y a réci-
dive, sera de plus en plus court. Il l'a du moins été entre mes mains. Je
juge d'après un cas très net qui a pleinement confirmé ce que Brandt
et son élève Lindblom m'avaient annoncé. 11 est possible que j'aie traité
aussi un cas de pyo-salpinx, dont l'observation encore incomplète (ma-
lade en cours de traitement) mais déjà très instructive est citée au cha-
348 Traitement des tumeurs, non résolubles, dont l'expulsion
ou l'évacuation par les voies naturelles est impossible.
Myômes, fibro-myômes, papillômes. — Kystes ovariens
et parovariens.
pitre du traitement des œdèmes abdomino-pelviens, à propos des pous-
sées aiguës. J'ai vu Brandt masser une tumeur annexielle très ancienne,
dont on ne pouvait alors préciser ni la nature, ni le siège. Brandt la
croyait ovarienne. Il s'agissait d'un pyo-salpinx qui, plusieurs mois après
le début du traitement, s'est vidé à l'issue d'une séance. Dès lors les
évacuations se firent plus ou moins régulièrement puis cessèrent, et la
guérison parut acquise, mais il y eut récidive. Cette fois une nouvelle
cure, beaucoup moins longue que la première, eut un résultat qui re-
monte à dix-huit mois environ et ne s'est pas démenti. Ziegenspeck a
traité neuf kystes dont quatre purulents. Il les vidait. Le contenu de
l'un d'eux est devenu à la longue séreux. Les résultats éloignés ne
sont pas indiqués (Massagebehandlung, 1895). Ziegenspeck aurait aussi
favorisé la résorption des résidus d'un kyste de grossesse extra-utérine.
Catégorie B : non expulsables, non évacuables par les
VOIES NATURELLES
3° Myomes, fibro-mvomes. — Papillômes. — Kystes ovariens et pa-
rovariens. — Vous traiterez ces tumeurs toutes les fois que l'intervention
chirurgicale sera impossible ou dangereuse et le résultat sera de relever
souvent à tel point l'état général et quelquefois de modifier si avantageu-
sement l'état local que l'existence de cette malade, condamnée à conserver
sa tumeur, en soit transformée, ou l'opération grandement facilitée.
Voyez à ce sujet la remarquable observation de papillôme qui se trouve
dans l'introduction. Au point de vue général, grâce à l'éveil quotidien du
réflexe dynamogénique, sous l'influence du massage et de la gymnas-
tique, ces malades sortiront de leur lit, marcheront, exerceront et dou-
bleront leurs forces, verront l'appétit renaître, retrouveront le sommeil ;
au point de vue local, vous supprimerez ou atténuerez les hémorrhagies
et les poussées de cellulite qui font, coque autour des tumeurs, dont vous
préviendrez les adhérences et que vous libérerez.
Quand il y a tendance aux hémorrhagies, et je vise ici plus particu-
lièrement les myomes et fibro-myomes,vos massages seront continus ou
Traitement de la débilité générale et des troubles 349
vaso-moteurs.
intermittents, extrêmement légers, toujours périphériques, jamais pro-
longés. Insistez sur la gymnastique, la malade exécutant chez elle le mou-
vement des abducteurs fémoraux dont elle réglera le nombre sur la
fréquence et l'abondance des pertes, mais vous tiendrez toujours compte,
dans l'ordonnance du traitement, de la force physique de la malade, vous
rappelant que tout mouvement, même le plus décongestionnant, perd ses
effets ou même en produit d'inverses, s'il est poussé jusqu'à la fatigue.
Les résultats sur lesquels vous pouvez compter, d'après les expériences
que j'ai faites, sont très appréciables, mais palliatifs. En dissipant les œdè-
mes vous diminuerez le volume des fibro-myomes et vous les mobiliserez
plus ou moins, ce qui soulagera la malade et facilitera la topographie
génitale. De plus vous atténuerez ou supprimerez les hémorrhagies.
DEBILITE GENERALE
TROUBLES VASO-MOTEURS
VASO-DILATATIOXS ET VASO-COXSTRICTIOXS ERRATIQUES
Vous traiterez la débilité générale si commune dans les affections géni-
tales et les troubles vaso-moteurs qui s'accusent périodiquement, d'abord
et surtout en éveillant chaque jour le réflexe dynamogénique cardio-
vasculaire du massage abdominal. Le traitement de Brandt lui doit sa
fortune. S'il ne donnait de résultats qu'entre des mains très habiles,
ai-je dit, il ne se serait point vulgarisé. Il possède cette supériorité,
commune à tout procédé opératoire génial, d'être bon en soi, et de ne
dépendre que secondairement du savoir, de l'expérience, de l'adresse,
de la virtuosité. J'ai développé ces idées ailleurs.
L'ensemble du traitement kinésique, massage et gymnastique, détient
ce pouvoir tonique général, et quoique l'excitation et la régularisation de
la circulation abdominale aient une puissance élective, le massage de toute
autre partie du corps et la gymnastique représentent des moyens succé-
danés, nullement négligeables, qu'on emploie avec grand avantage.
350 Traitement de la débilité générale
et des troubles vaso-moteurs. — Vaso-dilatations et
vaso-constrictions erratiques.
Les troubles vaso-moteurs de la femme ont d'ordinaire une prédo-
minance abdomino-pelvienne, mais ils rayonnent dans tout l'organisme,
présentant parfois de curieuses alternances ou métastases, et de véri-
tables compensations.
C'est aux radiations des troubles vaso-moteurs, à l'irrégularité des cir-
culations locales — parésie ou spasme des territoires vaseulaires — ap-
pauvrissant les tissus, favorisant les dégénérescences et la déchéance
générale que ce livre donne le nom de vaso-dilatations et vaso-constric-
tions erratiques.
La distinction clinique des deux genres de troubles vaso-moteurs, —
dilatations ou constrictions — est actuellement, en bien des cas, d'au-
tant plus difficile, qu'il leur arrive sans doute de s'allier dans un même
territoire vasculaire. Ainsi j'ai supposé que le phénomène qualifié con-
gestion fruste, dans ce livre, relevait à la fois d'une vaso-constriction et
d'une vaso-dilatation, — parésie veineuse et spasme des artérioles. C'est
l'hypothèse que ma logique accepte, pour le moment, et voilà pourquoi
j'ai adopté l'expression de congestion fruste.
Je décrirai d'abord dans ce chapitre deux sortes de vaso-constriction,
l'une bien connue, la vaso-constriction des extrémités, l'autre inconnue,
je crois, ou du moins non décrite avant mes expériences; c'est la cardio-
constriction ; puis je réunirai dans un seul groupe les morbidités qui se
rattachent, soit aux parésies, soit aux spasmes des circulations locales,
soit à la parésie et au spasme réunis, comme je viens de l'expliquer.
VASO-CONSTRICTION DES EXTREMITES
Chez quantité de femmes génitalement atteintes, la vaso-constriction
des extrémités est de règle et, partant, le refroidissement des membres
inférieurs et supérieurs. Le massage du ventre et du pelvis est le plus
sûr moyen d'agir avec efficacité sur ces vaso-constrictions. La fig. 191,
qui donne le graphique de la circulation digitale avant, pendant et
après massage, en fait foi.
Ne croyez pas qu'on obtienne des modifications aussi nettes dès le
Vaso-dilatations et vaso-constrictions erratiques. 351
Traitement de la vaso-constriction des extrémités.
premier massage du ventre et sur n'importe quelle malade. Ce gra-
Bj
Fig. 191.
A. Avant le massage. — B. Pendant le massage. — C. Une minute après le massage.
— U. Deux minutes après le massage.
phique est choisi. Il montre le phénomène dans toute son intensité.
J'expliquerai la cause de ces variations dans la quatrième partie de cet
ouvrage, à propos des expériences physiologiques.
C'est après un traitement prolongé que les malades éprouvent des
sensations qui témoignent de l'accélération du courant sanguin péri-
phérique. Le rythme se rétablit. Le froid, l'engourdissement, les
fourmillements disparaissent ; mais il est utile en bien des cas — pas
dans tons — d'accroître les effets périphériques fort lents chez beau-
coup de malades par de légers massages des membres on des mouve-
ments gymnastiques spéciaux.
MASSAGE
A. Membres inférieurs. — Lamalade étant commodément installée sur
la chaise à haut dossier (voyez 1rs figures suivantes qui représentent
cette installation), le médecin, assis et faisant presque face à la malade,
pose sur son genou droit ou gauche, la jambe droite ou gauche de la
malade, et malaxe doucement mais à pleines mains, de la racine du
membre à son extrémité, les tissus de la cuisse et de la jambe, saisis
entre les quatre doigts, les pouces et les éminences thénars des deux
352 Vaso-dilatations et vaso-constrictions
erratiques.
Traitement de la vaso-constriction des extrémités.
mains travaillant à la fois, et des deux côtés du membre. Le genre de
massage peut varier, — le plus habituel consiste dans un roulement
des masses musculaires inertes — mais quel qu'il soit, ne fût-ce qu'un
effleurage rapide et superficiel, si votre malade est nerveuse, il ne sera
supporté quà la condition d'être centrifuge. N'employez pas ou met-
tez seulement à l'essai le massage des membres inférieurs chez les
femmes exposées aux congestions hémorrhagipares.
B. Membres supérieurs. — Vous procéderez de même façon, vous
tenant debout, à côté de la malade, dont le membre repose sur votre
genou fléchi et plus ou moins haut situé, votre pied prenant un point
d'appui sur les côtés de la chaise comme sur une marche d'escalier. La
congestion hémorrhagipare n'est pas une contr'indication.
GYMNASTIQUE
Circumduction des pieds.
Attitude de la malade. — Commodément assise, dos incliné en
arrière, sur la chaise à haut dossier, jambe posée surles genoux du mé-
decin.
Attitude du médecin. — Assis à droite ou à gauche de la malade,
près des pieds. Son genou gauche ou droit soutient lejarretdela malade,
et l'autre genou, le tendon d'Achille. De la main gauche ou droite il
empoigne et maintient sans force mais avec fermeté la région sus-mal-
léolaire. De la main gauche ou droite, il saisit l'extrémité du pied sans
la comprimer.
Mouvement. — Le médecin imprime de droite à gauche à six ou sept
reprises, puis de gauche à droite, un mouvement de circumduction au
pied, passif, inerte, de telle façon que les extrémités digitales décri-
vent un cercle aussi étendu que possible (Pig. 102).
La circumduction peut être exécutée par la malade, seule, chez elle.
Assise comme je l'ai dit plus haut, elle pose ses jambes étendues et
croisées, les pieds se touchant par leurs bords externes, sur un tabou-
Vaso-dilatations et vaso-constrictions erratiques. 353
Traitement de la vaso-constriction des extrémités
ret, de façon que les talons en dépassent le bord, sur lequel porte le ten-
Fig. 4 92.
don d'Achille de la jambe inférieure (fig. 193). Le mouvement est le
même, dans cette
circumduction ac-
tive, que dans la
circumduction pas-
sive imprimée par
la main du méde-
cin. Les cercles
tracés alternent ;
c'est-à-dire que
cinq ou six fois ils
sont décrits de
gauche à droite, et
cinq ou six fois de lg"
droite à gauche; mais en intervertissant le croisement.
La circumduction des pieds est un excellent moyen de combattre la
vaso-constriction périphérique des membres inférieurs, surtout si la
malade la pratique chez elle, trois, quatre, cinq fois par jour, mais
23
354 Vasodilatations et vaso-constrictions erratiques.
Traitement de la vaso constriction des extrémités.
ne l'employez qu'à l'essai chez les malades sujettes aux congestions
hémorrhagipares.
Flexion et extension des pieds.
Cet exercice succède toujours à la circumduction passive.
11 a les mêmes avantages et les mêmes inconvénients.
Attitude de la malade. — Celle de la circumduction passive.
Attitude du médecin. — Celle de la circumduction passive ; la posi-
tion des mains varie pour l'extension mais non pour la flexion par
laquelle on commence.
La fig. 194 représente cette position des mains commune à la cir-
cumduction et à la flexion (1). Le pied est au point de départ de sa
course.
(1 ) Beaucoup de médecins, à l'étranger surtout, appellent extension ce que no*
livres français nomment d'ordinaire flexion, et inversement.
Vasodilatations et vasoconstrictions erratiques. 355
Traitement de la vaso-constriction des extrémités.
La fig. 195* représente le point d'arrivée.
Puis la position des mains change pour l'exten6ion. La droite ou la
Fig. 195.
gauche, suivant le membre sur lequel on opère, saisissent le talon,
l'autre empoigne sans force la face dorsale des orteils et du métatarse.
La fig. 196 représente la position des mains pour le membre droit
et le point de départ de la course.
La fig. 197 représente le point d'arrivée.
Mouvement. — 1° Flexion. — La malade fléchit le pied, le médecin
résiste avec la paume de la main placée sous les orteils et les tètes méta-
tarsiennes (fig. 194 et 195).
2° Extension. — La malade étend le pied ; le médecin résiste à la
fois avec la main qui tient le talon et avec celle qui embrasse, dans sa
paume, la face dorsale des orteils et des métatarsiens (fig. 196 et 197).
356 Vaso-dilatations et vaso-constrictions erratiques.
Traitement de la vaso-constriction des extrémités.
Fiçr 19:
Vaso-dilatations et vaso-constrictions erratiques. 357
Traitement de la vaso-constriction des extrémités.
Le mouvement sera exécuté quatre à cinq fois, ou davantage.
Flexion et extension de la jambe sur la cuisse.
Attitude de la malade. — Commodément installée sur la chaise à
haut dossier, un peu inclinée en arrière, jambe gauche ou droite
étendue, jarret posé sur le genou du médecin.
Attitude du médecin. — Assis à gauche ou à droite de la malade.
Son genou gauche ou droit porte le jarret du membre étendu, droit ou
gauche de la malade. Sa main gauche ou droite saisit et fixe sans
force la cuisse de la malade au-dessus de la rotule. Sa main gauche ou
droite saisit sans serrer la région sus-malléolaire.
La fig. 198 représente le médecin et la malade en position et le point
de départ du mouvement.
Fis. 198.
Mouvement. — \o Flexion. —Le médecin fléchit la jambe de la ma-
lade jusqu'à ce que le pied touche à plat le sol ou lui soit parallèle,
La malade résiste (fig. 199).
2« Extension. — La malade étend la jambe jusqu'à ce qu'elle ait re-
pris l'attitude primitive (fig. 198).
358 Vaso-dilatations et vaso-constrictions erratiques.
Traitement de la vaso-constriction des extrémités.
Le mouvement est répété quatre à cinq fois pour chaque membre.
Fig. 199.
Lorsque la malade a résisté avec trop d'énergie et éprouve de la fati-
gue dans les mus-
cles extenseurs de
la jambe sur la
cuisse, le médecin,
se mettant debout,
et saisissant, avec
la main gauche ou
droite, le membre
gauche ou droit
sous le tendon d'A-
chille, exécute
avec l'autre main
posée à plat sur le
tiers inférieur de
la cuisse, et forçant
un peu l'extension,
une légère vibra-
tion (iïg. 200).
Vaso-dilatations et vaso-constrictions erratiques. 359
Traitement de la vaso-constriction des extrémités.
Flexion et extension des avant-bras.
Attitude de la malade. — Commodément assise sur la chaise à haut
dossier un peu incliné en arrière. Elle abandonne au médecin son
membre supérieur gauche ou droit, dont l'articulation huméro-cubitale
est fléchie.
Attitude du médecin. — Debout à côté de la malade. D'une main il
saisit légèrement la face postérieure de l'extrémité inférieure du bras.
Les doigts de l'autre main sont appliqués sur la face antérieure de
l'extrémité inférieure du cubitus et du radius.
Mouvement. — 1° Extension. — Le médecin étend l'avant-bras sur
le bras. La malade résiste.
2° Flexion. — La malade fléchit l'avant-bras sur le bras et le ramène
à sa position primitive. Le médecin résiste.
Ce mouvement sera répété quatre ou cinq fois à droite et à gauche.
Exécuté après de légers pétrissages ou tapotements de tout le membre
suivant la méthode indiquée plus haut, il combat efficacement la vaso-
constriction des extrémités supérieures.
Flexion passive et extension active des membres inférieurs
Attitude de la malade. — Assise confortablement. Tronc incliné en
arrière. Dos et tête appuyés. Un des membres inférieurs fléchi repose
à terre. L'autre étendu est entre les mains du médecin (fig. 201).
Attitude du médecin. — Debout à droite ou à gauche de la malade
suivant qu'il opère sur le membre droit ou gauche. Il saisit entre ses
mains (fig. 201 et 202) sans serrer, le talon et les orteils du membre à
manœuvrer
Mouvement. — Premier temps. — Le médecin fléchit la cuisse sur le
bassin, la jambe sur la cuisse, sans résistance de la malade.
A mesure que la flexion se fait le coude du médecin, appuyant sans
force sur le genou, le dirige en dehors (fig. 202).
360 Vaso-dilatations et vaso-constrictions erratiques.
Traitement de la vaso-constriction des extrémités,
Deuxième temps. — La malade étend la cuisse sur le bassin, la
jambe sur la cuisse, avec résistance du médecin.
Fig. 201.
A répéter trois ou quatre fois pour chaque membre.
Fig. 202.
Cet exercice, excellent pour activer la circulation des membres infé-
"Vaso-dilatations et vaso-constrictions erratiques. 361
Cardio-constriction.
rieurs, ne sera pas employé ou le seraà l'essai, pour les maladesexposées
à perdre du sang. Il est un peu congestionnant, quoique la contraction
des psoas soit évitée, à dessein, par la passivité de la flexion.
CARDTO-CONSTRICTTON
Spasme cardiaque.
Le cœur se comporte comme un vaisseau. La cardio-constriction
représente la syncope dite nerveuse. C'est la vraie lipothymie, clini-
quement mais non physiologiquement distincte jusqu'à mes travaux
(Voyez IVe partie) de la syncope vraie ou arrêt en diastole.
Au lieu de se dilater et de se ralentir, le cœur se contracte spasmo-
diquement, diminue de volume et tend à s'arrêter en systole. S'il s'ar-
rête, c'est que la tétanisation, ou la rétraction, succèdent au spasme.
Ce spasme, cette rétraction, résultent, d'après mes expériences, de
l'insuffisant afflux du sang, momentanément retenu dans un territoire
vasculaire abdominal parésié, en pleine vaso-dilatation par conséquent.
Lors de ma communication sur ce sujet à la Société de Biologie,
M. Gley a critiqué le mot — tétanisation, — en disant : « le présentateur
devrait savoir que les physiologistes n'admettent pas la tétanisation
cardiaque, d
N'étant qu'un physiologiste improvisé, j'ai simplement répondu que
le mot — imprimé d'ailleurs dans un mémoire de M. François Franck
— n'avait pas d'importance à mes yeux, mais, le phénomène qui, lui,
était exact.
M. Gley a proposé l'expression : « systole énergique. » Je préfère celle
de cardio-constriction à laquelle j'attache le sens de spasme. Elle fait
mieux comprendre ce que le phénomène a d'extra-physiologique.
La cardio-constriction constitue ce que j'ai appelé : variété systolique
de la syncope. Elle est, comme je viens de le dire, la conséquence d'une
brusque vaso-dilatation abdominale. Elle entraîne la perte plus ou
moins complète de connaissance, avec phénomènes variés ; ne s'accom-
pagne jamais de ralentissement du pouls, qui, au contraire, durcit et
file en queue de rat. Bornée au spasme — et c'est la règle — elle n'offre
362 Vaso-dilatations et vaso-constrictions erratiques.
Cardio-constriction.
aucun danger. La mort ne peut être causée que par la tétanisation ou
la rétraction.
Les femmes grosses, parturientes, en ménopause, les malades, en un
mot toutes celles qui sont sujettes aux troubles vaso-moteurs d'origine
abdominale, sont exposées à la cardio-constriction.
Le massage du ventre et de l'épigastre, en supprimant la parésie
vasculaire abdominale qui entretient la cardio-constriction, fait affluer
le sang au cœur et la lipothymie disparaît.
Le lecteur trouvera dans le IVe livre le développement de mes idées
et mes expériences cliniques et physiologiques sur ce sujet. J'y ajoute
l'intéressante et typique observation qui suit :
J'apprenais, il y a quelques mois, qu'une de mes plus anciennes
clientes était gravement menacée. Elle éprouvait — disait-on — de
vives angoisses précordiales accompagnées ou non de fréquentes syn-
copes. Diagnostic de son médecin : angine de poitrine ; pronostic :
mort subite possible. J'accueillis cette nouvelle avec quelque incrédu-
lité; mais n'ayant pas voix au chapitre, je m'abstins de parler. Pendant
deux mois, environ, l'état de Mme X... fut des plus inquiétants, empirant
plutôt qu'il ne s'améliorait. Je reçus alors une lettre éplorée, écrite par
la personne qui soignait Mme X et ne la quittait sous aucun prétexte, dans
l'attente de quelque funeste accident. Cette personne me demandait mon
avis personnel promettant d'en garder le secret. Voici ma réponse :
Je vous donne sous toutes réserves mon opinion, qui ne signifie peut-être rien,
car je n'ai pas examiné Mme X... et mes confrères ont pu découvrir une lésion
de moi inconnue. J'ai été l'accoucheur et le médecin gynécologue de Mme X... (I)
De plus je la connais depuis sa jeunesse. Eile a toujours été ce qu'on est con-
venu d'appeler une nerveuse. Elle touche aujourd'hui à 50 ans et traverse la
ménopause. Je rattache les accidents qui m'ont été dépeints, à l'âge critique. Je ne
crois pas à leur gravité, et une amélioration me semble possible et facile, mes
conjectures étant fondées. Si par hasard. Mme X... a eu ses règle» depuis que vous
la suivez, ayez dcnc l'obligeance de m'écrire si sa santé n'en a pas été subite-
ment améliorée. Je suis aussi disposé à croire que les accidents surviennent ou
sont plus marqués à des périodes à peu près fixes — deux fois par mois. Eclai-
rez-moi à cet égard.
(I) Je l'avais notamment soignée pour une rétroflexion douloureuse dix-huit
mois auparavant, parla kinésithérapie. Elle n'avait plus soufTert du ventre depuis
cette époque; mais conservait sa rétroflexion.
Vasodilatations et vaso constructions erratiques. 363
Cardio-constriction.
La réponse fut que MmeX... ayant perdu une fois du sang depuis
qu'elle était malade, avait subitement retrouvé pour quelques jours son
ancienne et brillante santé, et que les phénomènes morbides subissaient
en effet de régulières oscillations. Dès lors mon opinion fut arrêtée.
Sur ces entrefaites, la famille éplorée conduisait Mme X... à Paris,
pour y consulter N... médecindes hôpitaux, spécialiste d'affections car-
diaques. Son avis fut que le cœur était sain, mais que la malade était
atteinte d'hystéro-épilepsie. Il ordonna 5 grammes de bromure de potas"
sium par jour, et comme la malade se permit de dire que son médecin
redoutait, par expérience, pour elle, le bromure, môme à petites doses,
N... froissé sans doute par la témérité d'une observation, répondit qu'il
en ajouterait plutôt que d'en ôler, tant l'indication était formelle.
On obéit ; la malade sidérée commença à tituber, perdit la mémoire,
et Yhystéro-épilepsie ne disparut point.
C'est alors que le mari, en quête d'une autre consultation, et très
inquiet, me rencontra et me mit au courant de ce qui précède. Je n'hé-
sitai pas à le rassurer et demandai à me joindre à la consultation pour
laquelle je désignai le professeur Z...
Pendant la consultation même, la malade eut une de ces cardio-cons-
trictions que je décris dans ce chapitre. Je lui frictionnai légèrement
l'épigastre, — je ne crois même pas que le professeur Z. s'en soit aperçu,
— et elle rouvrit instantanément les yeux.
Le Pr Z... pensa comme moi qu'il fallait rattacher aux troubles
vaso-moteurs et à la ménopause les accidents, et que la kinésithérapie
était indiquée. Il voulait y joindre l'hydrothérapie mais j'ai préféré n'y
pas avoir recours, d'abord parce que, pour un tel cas, j'avais confiance
dans la seule kinésithérapie, ensuite parcequemes malades se sont
quelquefois mal trouvées de l'union des deux traitements.
Je masse le ventre deMim'X.., je mobilise, soulève et réduirai prochai-
nement son utérus gros, quelquefois sensible, au moment du moli-
men, aujourd'hui fruste, et ma cliente, déjà améliorée par le retrait
des deux épées de Damoclès qu'on avait successivement suspendues
au-dessus d'elle, se porte tout à fait bien depuis que son ventre est
devenu léger.
364 Vaso-dilatations et vaso-constrictions erratiques.
Traitement. — Difficultés de sa réglementation.
VASO-DILATATIONS ET VASO-CONSTRICTIONS DIVERSES
De même que les vaso-constrictions sont caractérisées par les sensa-
tions de froid, d'engourdissement, de fourmillement, et la pâleur des
tissus, les vaso-dilatations, aussi fréquentes, se distinguent par la sen-
sation de chaleur, de frissons, de pesanteur, suivant leur siège, et la rou-
geur des tissus quand elles sont superficielles. Le plus apparent, le plus
ordinaire de ces phénomènes est appelé par les femmes bouffées de cha-
leur. Il est quelquefois brusque, instantané, inaperçu de l'entourage et
disparaît aussi vite qu'il est venu. C'est la véritable bouffée. D'autres fois
il est plus tenace et se manifeste par la coloration soudaine, intense ou
plus ou moins durable, parfois continue du visage. Rien de plus com-
mun que ces troubles vaso-moteurs, pendant la ménopause; mais ils se
montrent pendant toute la vie de la femme, à des degrés divers, quel-
quefois dès la puberté lorsque les menstrues tardent trop ou s'établis-
sent avec difficulté. J'ai insisté à diverses reprises sur ce sujet, sur
les erreurs de diagnostic que ces troubles entraînent, sur leur gravité
exceptionnelle mais réelle, immédiate ou lointaine, et je rappelle que
j'attribue au dérèglement de l'innervation vaso-motrice avec prédomi-
nance ou concordance de vaso-dilatation et de vaso-constriction, quantité
d'accidents attribués à l'arthritisme, puisque j'admets avec les anciens
gynécologues que cette constitution médicale les favorise ou les aggrave
et vice versa.
Les pharyngites, les angoisses précordiales, les élouffements, les
états syncopaux, les toux sans lésions caractéristiques, certaines fièvres
vespérales, les névralgies, les céphalées, les gastralgies, les dyspepsies,
la constipation, les flux diarrhéiques, les dilatations viscérales, les
congestions hépatiques et rénales, les hypersécrétions biliaires, géné-
ralement tous les troubles qui ont un caractère périodique rentrent
dans cette catégorie. Modifications du sympathique, simples et passa-
gères, au début, faciles à guérir, ils finissent par s'installer et sont le
principe d'altérations plus ou moins irrémédiables.
Traitez donc les vierges, les femmes en ménopause et toutes celles
qui en pleine vie génitale présentent de tels accidents par la kinésilhé-
Vaso-dilatations et vaso-constrictions erratiques. 365
Traitement. — Gymnastique compensatrice.
rapie, vous conformant aux principes de ce livre, et donnant au traite-
ment,suivant les cas, une direction congestionnante, décongestionnante
ou mixte.
Je complète tout ce que j'ai écrit à ce sujet par la description de cer-
tains mouvements gymnastiques accessoires, et de divers massages,
tels que celui de l'estomac et de l'intestin.
Ce qui rend le traitement des troubles vaso-moteurs erratiques dé-
licat et difficile à conduire, c'est la nécessité, assez fréquente, de faire
prédominer la gymnastique décongestionnante pelvienne. Or, comme je
Il'ai déjà fait remarquer dans la description des mouvements dérivatifs,
en empêchant les écoulements sanguins par les voies génitales, vous fa-
vorisez la congestion d'autres régions. C'est ainsi que l'exercice des ab-
ducteurs, le plus énergique, le plus utile, le plus usuel des mouvements
qui préviennent l'hémorrhagie utéro-annexielle, fait affluer le sang vers
les parties supérieures du corps et détermine ou favorise, chez un petit
nombre de malades, une coloration vive de la face, avec lourdeurs de
lôte, et sensation de plénitude du thorax, des poussées d'herpès pharyn-
gien, des épistaxis, qui obligent à l'abandonner, ou à le corriger. J'ai
expliqué au traitement de la congestion hémorrhagipare comment on
atténuait les effets thoraco-céphaliques du mouvement des abducteurs,
en lui faisant succéder un autre mouvement qui les supprime, sans
nuire aux effets pelviens. Je reproduis ici figure et description et j'y
ajoute d'autres exercices.
Mouvement horizontal des membres supérieurs.
BRAS EN CROIX
Attitude de la malade. — Assise, jambes écartées, pieds en avant,
tête droite, membres supérieurs en position moyenne (intermédiaire à
la pronation et la supination), horizontalement tendus en avant et
soutenus par le médecin.
Attitude du médecin. — Debout devant la malade dans l'altitude de
la marche ; ses mains saisissent légèrement et soutiennent les coudes
(«S- 203).
.Mouvement. — Premier temps. — La malade écarte les bras lente-
366 Vaso-dilatations et vaso-constrictions erratiques.
Traitement. — Gymnastique compensatrice.
Fig. 203.
ment et les porte aussi loin que possible 'en arrière, en inspirant
largement (fig. 204). Le mé-
decin résiste.
Deuxième temps. — Le
médecin ramène les bras
de la malade à leur position
primitive. La malade ré-
siste faiblement et fait une
expiration complète (flg.
203).
A répéter quatre ou cinq
fois. L'exercice doit être
clos en inspiration, à la fin
du premier temps par con-
séquent, la malade ayant
les bras en croix, et la
poitrine bombée.
Fi#. 204. Le mouvement est un
Vaso-dilatations et vaso-constrictions erratiques.
Traitement. — Gymnastique compensatrice.
367
peu décongestionnant pour le pelvis à cause de la mise en jeu des
muscles dorsaux, mais il l'est surtout pour la tête. Il l'est plus encore
si deux ou trois exercices d'extension de la tête le précèdent.
Extension de la tête.
Attitude de la malade. — Debout, un pied en avant, l'autre un peu
en arrière comme dans la marche. Mains sur les hanches.
Attitude du médecin. — Debout devant la malade. Mains croisées sur
la nuque et l'occiput ; face postérieure des avant-bras appuyée sur la
région claviculaire de la malade (ïïg. 205).
Mouvement. — Premier temps. — Le médecin fléchit la tête de la
malade qui résiste (fig. A — 205).
Deuxième temps. — La malade redresse la tête. Le médecin résiste
(fig. B — 205).
Fig. 205.
A exécuter trois ou quatre fois. Terminer la séance suivant l'usage
par quelques mouvements respiratoires amples et absolument passifs.
Ce sont les muscles cervicaux postérieurs seuls qui agissent dans la
flexion et extension de la tête. L'action des fléchisseurs ferait contracter
les muscles abdominaux nécessaires à la fixation de laçage thoracique.
Voilà un moyen de tourner la difficulté engendrée par la nécessité
impérieuse de prévenir avant tout la métrorrhagie. C'est un exemple
368 Vaso-dilatations et vaso-constrictions erratiques.
Traitement. — Gymnastique compensatrice.
des ressources qu'offre la connaissance approfondie de la gymnastique
suédoise, et le choix judicieux des mouvements ; mais on ne se tire
pas toujours aussi aisément d'affaire. Quelquefois on est obligé de
passer outre, de considérer comme quantité négligeable les inconvé-
nients de l'emploi exclusif de la gymnastique décongestionnante pel-
vienne, de laisser subsister, d'accroître même les troubles vaso-moteurs
extra-génitaux, quitte à les traiter plus tard quand on est maître des
flux sanguins de l'utérus. C'est ainsi, comme je l'ai expliqué plus haut,
qu'il vaut mieux, en maintes circonstances, dans le traitement des
méno et métrorrhagies, en cas de vaso-con striction habituelle des
membres inférieurs, se contenter du léger choc en retour que le massage
abdominal exerce sur la circulation périphérique, et remettre à plus
tard les manœuvres spécialement réservées à ces vaso-constrictions.
En définitive, tâtonnez, réglez vos traitements sur les effets obtenus
et même, avant de posséder une connaissance très approfondie des
procédés de la kinésithérapie, vous vous tirerez, l'intelligence et l'ob-
servation aidant, de ces complications et hésitations inhérentes à la
contingence de l'art médical.
Pour terminer je résume une observation assez curieuse des vaso-
dilatations extra-génitales et génitales, de leur alternance, et du cercle
vicieux dans lequel tourne le traitement quand on doit lui imprimer
une seule et même direction, visant l'arrêt des ménorrhagies.
Une domestique à mon service, forte fille de campagne, à la ville de-
puis deux ans, présente brusquement une conjonctivite caractérisée par
l'injection très vive de cette muqueuse et du larmoiement, conjoncti-
vite simple par conséquent, mais intense et d'une ténacité telle qu'a-
près avoir essayé vainement des astringents faibles ou moyens, et
surtout des balnéations émollientes qui réussissaient mieux, je me
décidai à l'envoyer chez un oculiste.
Le jour même où cette malade devait y aller, la conjonctivite s'a-
menda, puis disparut en deux ou trois jours. Elle avait duré trois se-
maines. Je me doutai alors que les troubles vaso-moteurs avaient dû
jouer un rôle dans l'affection. J'interrogeai cette fille. L'amendement
datait de l'apparition des règles, et la disparition de leur franc écoule-
ment. J'appris, en outre, qu'elle était sujette depuis quelques mois à
de petits écarts menstruels, sans conséquence pour l'état général. A
Vaso- dilatations et vaso-constrictions erratiques. 369
Alternances génitales et extra-génitales.
Observation. — Avantages des exercices variés.
l'irrégularité se joignait une diminution de la quantité du sang. Je
constatai, en outre, que le maximum d'intensité de la conjonctivite
avait coïncidé avec le milieu d'une période intercalaire.
Je ne m'en occupais plus, lorsque, vingt jours plus tard, je l'en-
tendis tousser, et se plaindre d'avoir attrapé un rhume. Petite toux
sèche. Face pâle. Cette fois, au lieu de faire de la médecine symp-
lomatique, et d'ordonner un sirop comme j'avais ordonné des collyres,
je m'enquis de l'état génital, même avant l'auscultation, muette d'ail-
leurs. Elle perdait en rouge depuis vingt jours. Je fis exécuter
la gymnastique des abducteurs, deux séries de cinq mouvements cha-
cune, le matin et le soir. Diminution, puis suppression de l'écoule-
ment. Je continuai la gymnastique des abducteurs seule, une fois par
jour, avec l'intention de ne la cesser qu'à l'apparition des prochaines
règles. Aussitôt après la suppression, la malade seplaignit pendant deux
ou trois jours d'une douleur dans le tronc iliaque gauche et le flanc,
s'irradiant en arrière au-dessus de la crête iliaque. Je supposai que
l'ovaire de ce côté était en proie à la congestion fruste, et à une petite
poussée de cellulite ou œdème douloureux, légère périoophorite, toute
récente, et que je me flattais, par conséquent, de faire disparaître par
l'emploi persévérant de la gymnastique décongestionnante du pelvis.
En effet, celte douleur s'évanouit, mais les conjonctives s'injectèrent.
Alors je diminuai le nombre des mouvements d'abduction fémorale et
leur fis succéder l'exercice représenté sur les iig. 203 et 204 (bras en
croix) qui a l'avantage de décongestionner l'extrémité céphalique, sur-
tout quand il est suivi d'extension ou de rotation de la tète.
Autre démonstration des alternances génitales et extra-génitales : X...
enceinte de quatre mois est traitée par le repos absolu ou relatif, depuis
sept semaines, pour des hémorrhagies intermittentes et subinlrantes. Je
lui fais reprendre peu à peu la vie active et, par la seule gymnastique
décongestionnante, je coupe court aux hémorrhagies. A l'époque où
celles-ci se montraient ou s'aggravaient (expulsion de petit caillots),
c'est-à-dire au molimen suivant, X... est prise de céphalalgie, et une
poussée d'herpès tonsillaire presque apyrétique (37, 9) survient. — X...
arthritique, réglée toutes les trois semaines depuis la puberté, est suT
jette à de tels accidents, surtout quand le flux menstruel est insuffisant.
24
370 Vasodilatations et vaso-constrictions erratiques.
Utilité des étirements et des vibrations.
Je cite ces deux exemples, que je pourrais multiplier, pour démontrer
la puissance de la gymnastique de Brandt, les avantages et les incon-
vénients qu'offre l'exécution persistante d'un seul mouvement, la néces-
sité de les varier quand on le peut et d'en contrebalancer les effets.
Comme je l'ai dit dans les principes généraux du traitement : de
môme qu'il est mauvais de conserver la môme attitude ou d'exé-
cuter un même mouvement pendant des heures, et que la gué-
rison ou l'amélioration des maladies des femmes peut trouver dans
ce fait une sérieuse entrave; de même en kinésithérapie, l'exécution
quotidienne et continue d'un seul et même exercice, bien que cet
exercice soit court, et répété seulement à quatre ou cinq reprises
chaque fois, est en désaccord avec le principe physiologique de la
répartition égale du travail entre les groupes musculaires entraî-
nant l'équilibre et la régularité des fonctions. Subissez donc, lors-
qu'elle sera imposée, la nécessité de ces exercices uniques, de cette
concentration d'effets; mais, dès qu'ils seront obtenus, variez la gym-
nastique, revenez au principe génial de Ling. Si le traitement kinésî-
que peut être prolongé pendant des mois, non seulement sans inconvé-
nient, mais avec avantage, contrairement à une règle médicale connue
de tous, c'est que ce traitement est fondé sur l'hygiène et non sur
l'emploi des drogues, et a pour base la variété.
CEPHALEES. - XERVOSISME
Distinguez des céphalées la migraine proprement dite liée à des
troubles gastriques, pour lesquels, le massage de cet organe, ou la thé-
rapeutique usuelle en pareil cas, et une bonne hygiène sont indiqués.
Quand la céphalalgie occupe la région occipitale, explorez avec soin la
peau de la nuque et les muscles sous-jacents. Elle ejt fréquemment le
siège de cellulite et de myo-cellulite, comme je l'ai déjà dit. Vous la
malaxerez et les céphalalgies disparaîtront ou seront moins fréquentes,
dès que vous lui aurez rendu la souplesse.
Vous terminerez par l'étirement du cou avec vibrations, puis l'exten-
sion de la tête. Cette gymnastique est indiquée aussi pour les migraines
que vous soulagerez de cette façon, momentanément.
Vaso-dilatations et vaso-constrictions erratiques. 371
Utilité des étirements et des vibrations.
Étirement du cou.
Attitude de la malade. — Assise, jambes écartées, pieds en avant,
tête droite ; mains sur les hanches.
Attitude du médecin. — Debout à côté de la maladp. Une main sur
le front, l'autre à la racine de la nuque. Les deux paumes embrassent
largement ces régions qu'elles étreignent doucement. Telle est l'atti-
tude représentée sur la Hg. 206. Otto Nœgeli, qui a fait une étude spé-
ciale de cet exercice, se place derrière la malade et saisit la tête latéra-
lement, quatre, doigts sur les joues, les pouces sur les apophyses
mastoïdes; les avant-bras du médecin appuient sur les épaules de la
malade pour se fatiguer moins vite.
Fig. 206.
Mouvement. — Tirez en haut, sans force, et maintenez l'étirement du-
rant 15 à 20 secondes ou même davantage. On peut exécuter en même
temps une très douce vibration. Otto Nœgeli élire pendant 75 et 90 se-
condes et renouvelle au besoin l'opération après 10 minutes de repos.
Les nerveuses hyperesthésiques se trouvent souvent bien des séances
très courtes, des traitements intermittents, des mouvements passifs, ou
faiblement actifs, du massage centrifuge et des étirements de membre,
en un mot de tout ce qui détend, fait bâiller, invite au sommeil.
Le sommeil et un bon sommeil est indispensable au cours du trai-
tement. En règle, il le favorise ; défiez-vous des exceptions. L'insom-
372 Vasodilatations et vaso-constrictions erratiques.
Utilité des étirements et des vibrations.
nie est une entrave dont il faut se défaire sous peine d'échec; elle
paralysera votre main par l'exaspération des douleurs locales. J'em-
ploie contre elle les injections et les lavements de chloral.
Brandt faisait exécuter aux malades qui ne dorment pas un exercice
spécial que je n'ai pas étudié.
J'ai décrit et je reproduis ici une variété de mouvement respiratoire
accompagné d'étirement et de vibration qui délasse et repose certaines
malades.
Exercice respiratoire avec étirement et vibration.
Attitudes de la malade et du médecin. — La malade est assise droite.
Le médecin, debout derrière elle,
fournit à son dos, avec la face ex-
terne du membre inférieur (pied
tourné en dedans par conséquent),
un confortable soutien. La tête de
la malade appuie sur la face ex-
terne de la cuisse gauche du méde-
cin et son dos contre la face externe
de la jambe correspondante (fig.
207 et 209). Malade et médecin se
prennent les mains de façon que
les éminences thénars, réciproque-
ment saisies, soient emprisonnées
entre les doigts fléchis et les pouces
croisés (fig. 208).
Mouvement. — Premier temps,
— Le médecin étend verticalement
en haut les membres supérieurs de
la malade passive, puis les étire
légèrement (fig. 207).
La malade ramène les membres supérieurs à
leur situation première, c'est-à-dire en flexion. Le médecin résiste.
Le deuxième temps prend fin quand les mains de la malade sont à
peu près à hauteur de ses épaules (fig. 209).
20'
Deuxième temps.
Vaso-dilatations et vaso-constrictions erratiques.
Utilité du massage et de la vibration gastriques.
373
L'exercice est répété quatre à cinq fois. La malade fait une inspira-
tion profonde pendant le premier temps et une expiration pendant le
deuxième.
L'exercice se termine bras en flexion, à la fin du second temps par
conséquent et avec l'expiration. A ce moment, le médecin appuyant la
paume de ses mains contre la paume des mains de la malade, de façon
Fig. 209.
à refouler légèrement en arrière les coudes et les épaules, ce qui efface
la poitrine, exécute une vibration (fig. 209).
GASTRALGIES, DYSPEPSIES
Les gastralgies et dyspepsies, les dilatations, le tympanisme, l'hype-
rémie, l'hypersécrétion biliaires et tous les accidents d'origine gastro-
intestinale sont indirectement traités parle massage et la gymnastique
gynécologiques, par l'éveil du réflexe dynamogéniquecardio-vasculaire,
mais de même qu'il est quelquefois indiqué pour les vaso-constrictions
périphériques d'avoir recours à des mouvements spéciaux, de même il
374 Vaso-dilatations et vaso-constrictions erratiques.
Utilité du massage et de la vibration gastriques.
est utile d'agir directement par un massage ad hoc, sur la circulation
gastro-viscérale.
Vous emploierez constamment et avec le plus grand succès le mas-
sage et la vibration gastriques. Ne manquez pas de supprimer les
drogues et au besoin d'instituer un régime.
Le massage et la vibration gastriques n'ont jamais de retentissement
fâcheux sur la circulation pelvienne, et outre leur action locale, ils en
ont une autre générale. Ils retentissent directement sur le cœur
comme la friction circulaire et les effleurages du paquet viscéral grêle
et des organes génitaux.
Massage et vibration gastriques.
On les pratique avant ou après la séance gynécologique.
Attitude delà malade. — Celle du massage gynécologique bi-manuel,
ou assise sur la chaise à haut dossier très renversé, les pieds sur un
tabouret élevé; jambes et cuisses fléchies.
Attitudes du médecin. — D'abord assis à gauche de la malade; en-
suite debout à gauche et près des membres fléchis de la malade.
Mouvement. — Premier temps. — Massage bi-manuel de l'épigastre
et de l'hypochondre gauche déprimé aussi profondément que possible
sans éveiller la douleur. Les doigts travaillent séparément. L'exercice
ressemble à celui des gammes sur un piano.
Deuxième temps. — Vibration. — Joignez mollement les mains,
l'extrémité seule des doigts se touchant (fig. 210). Appliquez-les au-des-
sous du rebord des côtes et parallèlement à celles-ci. Enfoncez en flé-
chissant peu à peu l'extrémité des doigts, de telle façon que les ongles
d'abord, puis la face dorsale des phalangettes, puis celle des phalan-
gines, puis l'articulation phalango-phalanginienne se trouvent en con-
tact avec la peau (fig. 211), et portez-les obliquement en haut dans
la profondeur de l'hypochondre gauche aussi loin que possible. Exé-
cutez, en même temps, plusieurs vibrations bien égales et entrecoupées
de pauses (fig. 210 et 211).
Le massage et la vibration gastriques, tels que je viens de les décrire,
Vaso-dilatations et vaso-constrictions erratiques.
Utilité du massage et de la vibration gastriques.
375
ne sont pas toujours praticables d'emblée, exactement comme le mas-
sage direct des organes génitaux, parce que les parois ne sont pas dé-
pressibles. Il faut donc d'abord traiter la paroi, la rendre indolore et
Fig. 210.
l'assouplir. C'est bien la paroi qui est douloureuse; c'est bien le tissu
cellulaire ou le chef des muscles droits qui sont indurés et contractés.
Fig. 211.
Ce n'est pas l'estomac, même météorisé, qui produit cette tension et
qui est le siège de la souffrance, car en dehors des muscles droits la
pression exercée n'est pas douloureuse et les parois sont relativement
376 Vaso-dilatations et vaso-constrictions erratiques.
Traitement kinésique
de la constipation. — Ses inconvénients en gynécologie.
souples, à moins decellulite latérale, mais d'ordinaire elle est médiane,,
épigastrique et occupe la région du tiers supérieur des droits anté-
rieurs. Faites d'abord le diagnostic entre la panniculite et la myo-cel-
lulite. Traitez la panniculite par la malaxation des plis cutanés que vos
doigts pétriront l'un après l'autre, conformément aux principes donnés
dans ce livre.
Quant à la myo-cellulite, comme vous ne pouvez former des plis en
saisissant le tissu des muscles plats contractés et tendus, enfoncez
d'une part le pouce, d'autre part les quatre doigts le long du bord
externe des droits antérieurs. Malaxez doucement, de votre mieux, le
paquet ainsi formé. Vous agirez simultanément sur l'estomac sous-
jacent, et souvent, au cours de votre massage musculaire, vous perce-
vrez le bruit d'un liquide et de gaz qui se déplacent en même temps
que la panse perdra sarénitence. Le massage et la vibration gastriques
nettoient promptement la langue saburrale, font tolérer des aliments
depuis longtemps abandonnés et excitent l'appétit. Ils suppriment ou
atténuent les vertiges qu'éprouvent certains malades. Si ces ver-
tiges ne sont autre chose qu'une variété d'état syncopal, l'explication
de la bienfaisante influence des manœuvres gastriques est toute
trouvée. C'est encore le réflexe dynamogénique; le retentissement cardio-
vasculaire du massage viscéral.
Les régions gastriques et gastro-hépatiques de la moitié au moins
de vos malades auront besoin d'être traitées, superficie et profondeur,
parois et viscères. Ne les négligez pas. Vous doublerez ainsi quelquefois
les effets du traitement pelvien.
Traitement kinésique de la constipation
Si le massage gastrique et celui du paquet viscéral grêle sont un
adjuvant du massage gynécologique il n'en est pas de même du
massage du gros intestin qui vise la constipation. Il a de tels inconvé-
nients que je ne le pratique pas sur les femmes génitalement atteintes
quand elles sont exposées aux stases, aux ménoct métrorrhagies. Toute
une catégorie de mes malades, et la plus nombreuse, celle qui a besoin
Vaso-dilatations et vasoconstrictions erratiques. 377
Traitement kinésique contre
la constipation. — Ses inconvénients en gynécologie.
do décongestion pelvienne, reste constipée. Quelquefois même la consti-
pation augmente, mais les inconvénients qui en dérivent sont tellement
compensés par les résultats subjectifs et objectifs du traitement, que la
plupart des femmes attendent sans difficulté le retour à l'état physio-
logique de la circulation pelvienne, qui permet de traiter alors le gros
intestin si ce traitement est indiqué. Chez d'a'utres au contraire la per-
♦ sistance de la constipation, quand elle est accompagnée de flatulence et
de météorisme, est un véritable impedimentum ; mais il faut bon gré
malgré le laisser subsister, plus ou moins longtemps, en l'atténuant
par les moyens médicaux ordinaires, lavements et laxatifs.
Le traitement kinésique de la constipation se compose de massage et
de mouvements gymnastiques congestionnants . De là ses inconvé-
nients.
Le massage consiste en un pétrissage du gros intestin. On commence
par l'S iliaque que l'on vide dans le rectum. On passe ensuite au colon
descendant, à ce qu'on peut atteindre du colon transverse, puis à
l'ascendant et au cœcum facilement accessible. La manœuvre est répétée
à diverses reprises, entremêlées de pressions et frictions, qu'exécute sur
le gros intestin la main posée à plat et travaillant de la paume ou des
doigts.
Dans le massage du gros intestin, les deux mains sont occupées
simultanément. Huit extrémités digitales, ordinairement quatre par
quatre, mais quelquefois superposées, opèrent, par pressions succes-
sives de gauche à droite, de bas en haut, puis transversalement, puis
de haut en bas, cherchant à déplacer les bouchons de matière fécale,
et à les chasser de l'S iliaque dans le rectum, du colon descendant
dans l'S iliaque, du colon transverse dans le descendant, de l'ascendant
dans le transverse, du cœcum dans l'ascendant.
Si le massage contre la constipation se réduisait à cette mécanique il
serait, malgré la force déployée, peu redoutable pour les organes gé-
nitaux ; mais dans nombre de cas on ne peut exercer d'action directe
sur le gros intestin et les matières, soit à cause de l'état des parois
abdominales, soit à cause de la dilatation et de la rénitence des viscères.
<m est alors réduit à une action indirecte par des pressions manuelles
dont la congestion est le but, d'autant plus facilement atteint qu'on
378 Vaso-dilatations et vaso-constrictions erratiques.
Traitement kinésique contre
la constipation. — Ses inconvénients en gynécologie.
y ajoute des exercices musculaires capables de faire affluer le sang
vers la cavité abdomino-pelvienne. Toute la gymnastique conges-
tionnante et la plus congestionnante est en effet de mise pour com-
battre la constipation.
On comprend maintenant pourquoi un tel traitement est contr'
indiqué par les deux tiers des affections gynécologiques et par la ges-
tation.
QUATRIÈME PARTIE
EXPÉRIENCES PHYSIOLOGIQUES
CHAPITRE I
Recherche du réflexe dynamogénique.
CHAPITRE II
Recherches sur les états syncopaux.
CHAPITRE III
Critique des mémoires de Goltz sur les effets
du tapotement abdominal.
CHAPITRE I
RECHERCHE DU RÉFLEXE DYNAMOGENIQUE
J'ai expliqué dans l'introduction de ce livre, et çà et là, un peu partout,
tant j'accorde d'importance à la chose, comment le fait de l'améliora-
tion constante de l'état général des malades, devançant en bien des cas
l'amélioration locale, m'avait suggéré l'hypothèse d'un réflexe dynamo-
génique. J'ai fourni (1) la preuve clinique de son existence, et la relation
intégrale de nos expériences. La méthode que nous avons suivie, dans
cette relation, permet au lecteur de suivre pas à pas l'évolution de mes
idées, vraies ou erronées. Il me reste adonner de celles-ci et de celles-là
un clair et complet résumé.
A. — Lorsqu'on masse les viscères d'un animal par frictions circu-
laires, légères, brèves, entrecoupées de pauses, on excite le cœur et
les vaisseaux; on constate la contraction de tout l'appareil circu-
latoire pendant le massage, la dilatation pendant les pauses, avec
accélération fougueuse du courant sanguin. A chaque excitation
correspond une élévation de pression.
B. — Lorsqu'au massage léger, bref, entrecoupé de pauses, on substi-
tue un massage continu, fort, on détermine la parésie et par conséquent
la vaso-dilatationdes vaisseaux mésentériques. Le cœur se contracte avec
une énergie excessive, d'abord réelle, puis apparente. A une cardio-
constriction ou même à une cardio-tétanisation succède une cardio-
rétraction permanente. Les vaisseaux de la périphérie en font autant.
La cardio-rétraction est proportionnée au degré de paralysie de la
circulation abdominale. Dès qu'elle se manifeste, la pression décroît.
Bien que dans les deux cas (A. B.), le cœur se resserre, les phéno-
mènes sont différents. Le premier est réflexe. C'est une stimulation de
(I) Thèse de llomano.
382 Recherche expérimentale du réflexe dynamogénique.
tous les vaisseaux y compris le cœur qui se comporte comme eux. Le
second, réflexe d'abord, ensuite mécanique, est la conséquence d'abord
d'une excitation, ensuite d'une vacuité relative puis absolue du cœur
auquel les vaisseaux parésiés du ventre n'envoient plus une quantité
suffisante de sang. Ils retiennent, ils drainent le liquide nourricier, et
le reste de l'arbre en est privé.
Le premier phénomène (cardio-vaso-contraction) est la manifesta-
tion d'une suractivité. Il est dynamogénique . Le second (cardio-vaso-
constriction , CARDIO-VASO-TÉTANISATION, CARDIO-VASO-RÉTRACTION) est
d'abord un spasme, puis la manifestation d'une simple propriété de
tissu. C'est alors presque un affaissement, presque de Vadynamie ;
mais le cœur s'arrête faute d'aliment et non faute d'énergie, et si on
Vàbreuve, sa tonicité se réveille même in extremis aux dernières
limites de l'épuisement.
Tels sont les faits primordiaux, constatés par nous sur trois sortes
d'animaux avec les variantes que le volume, l'espèce et l'individu compor-
tent. Ils constituent, avec certains faits semblables, expérimentalement
constatés chez la femme, et avec l'observation des malades, le solide
fondement de ma théorie du réflexe dynamogénique et m'ont expliqué
la valeur thérapeutique, non seulement locale mais générale, des massages
légers, brefs, entrecoupés de pauses, qu'affirmaient les faits cliniques.
De plus, l'importance de ces phénomènes, dont l'un (vacuité du cœur
après paralysie des vaisseaux mésentériques) avait été vu avant nous par
le physiologiste allemand Goltz, ne me semble pas se borner à la démons-
tration de l'existence du réflexe que nous cherchions. Ils ont à mes yeux
une portée plus haute et éclaircissent des points encore obscurs de la
pathologie.
Les expériences ont été faites sur les animaux petits ou moyens, gre-
nouille, cobaye, lapin, chien, et sur la femme.
Grenouilles.
Prenez deux femelles et expérimentez en février, époque de l'année
où l'oviducte développé distend le ventre et lui donne la forme connue
sous le nom de ventre de batracien.
Fixez les animaux, en les crucifiant sur une plaque de liège. Pincez et
Recherche expérimentale du réflexe dynamogénique. 383
excisez le segment sternal antérieur et le péricarde. Le cœur est à nu ;
faites-le saillir au dehors avec la partie mousse d'une épingle introduite
sous sa pointe. Ce procédé, qui était celui de Romano,a l'avantage d'évi-
ter les hernies viscérales toujours gênantes. La conservation du tiers
postérieur du sternum les empêche. Si vous avez unehémorrhagie, chan-
gez l'animal. Vous le changerez aussi, si les premiers massages, au
lieu de produire les effets qui vont être décrits, arrêtent le cœur en
diastole, phénomène inhibitoire dont Goltz, dans les recherches sur
le tapotement abdominal, a fait une règle qui a été la source des
erreurs d'interprétation de ce savant. D'après nos propres recher-
ches, l'inhibition est individuelle. C'est l'exception.
Les grenouilles étant préparées et bien fixées, commencent les expé-
riences pour l'exactitude desquelles deux observateurs valent mieux
qu'un.
Comptez d'abord à plusieurs reprises les battements cardiaques et
notez-les, puis avec la pulpe de l'index mouillée d'une goutte d'eau ou de
glycérine, exercez, pendant sept à huit secondes, des frictions circulaires
légères sur l'abdomen de la première grenouille en déprimant un peu
les viscères.
Aussitôt vous verrez le cœur diminuer de volume (contraction) et sa
pointe se soulever, s'ériger plus ou moins. Sa propulsion (fig. 212) est
parfois si vive, que, le cœur se renversant, la pointe regarde la tète
de l'animal. Cessez le massage, le cœur se dilatera amplement (fig. 213).
Il pourra même devenir plus rouge qu'il n'était, et le nombre des
pulsations cardiaques s'accroîtra, pendant un laps de temps court mais
très appréciable.
Vous répéterez à volonté la même opération, jusqu'à la mort de rani-
mai par dessiccation, — quinze à vingt heures. Elle donnera les mêmes
résultats, réserve faite du volume qui diminue à mesure que l'animal
s'affaiblit (exsudation cutanée lente et graduelle). A condition que l'o-
reillette batte encore, le ventricule, même mort en apparence, res-
suscitera.
Si vous observez au microscope la circulation des capillaires de la
membrane interdigitale, vous verrez ces vaisseaux se resserrer pendant
les frictions circulaires abdominales et se dilater pendant les pauses avec
accélération fougueuse du courant sanguin (fig. 216).
Pratiquez sur la seconde grenouille un massage rude et prolongé. Vous
384 Recherche expérimentale du réflexe dynamogénique.
exciterez aussi la systole, même jusqu'à tétanisation ; mais, après massage,
le cœur ne reprendra pas, encore moins ne dépassera son volume pri-
mitif, comme cela était arrivé pour la première grenouille. Il restera
petit, plissé, ratatiné, flétri (fig. 215).
Que s'est-il passé? Comment expliquer qu'un effet semblable (res-
serrement du cœur) aboutisse à des résultats si différents : stimulation
dans le premier cas; spasme, tétanisation, puis rétraction, dans le
second.
C'est que vos massages légers, courts, entrecoupés de pauses, déter-
minaient la contraction
"3!*>!^ brève, momentanée, de
tout le système circula-
toire, y compris le cœur
qui se comporte comme
un vaisseau, etrythmaient
la circulation en lui com-
muniquant des élans ré-
guliers, tandis que vos
massages rudes et pro-
longés, après une courte
et spasmodique excita-
tion, paralysaient la cir-
culation abdominale, et
anémiaient le cœur, qui,
ne recevant plus de sang,
se contractait à vide, lut-
tait, s'épuisait.
En voulez- vous la preu-
ve? Ouvrez la cavité ab-
dominale des deux ani-
maux et comparez.
Les oviductesdela pre-
mière grenouille seront
blancs et nacrés (vaso-constriction) ; ceux de la seconde seront plus ou
moins injectés et ecchymotiques vaso-dilatation, parésie).
La fig. 212 représente une grenouille femelle, avant la ponte (février),
et l'excitation de la systole, se manifestant par la diminution du volume
Fiff. 212,
Recherche expérimentale du réflexe dynamogénique. 385
total du cœur, avec érection de sa pointe pendant le massage abdomi-
nal, phénomène constant dans les diverses espèces, sauf exception d'ar-
rêt en diastole chez quelques batraciens.
La fig. 213 représente une grenouille femelle, avant la ponte, et
l'ampliation du cœur pendant les pauses d'un massage court et léger.
Fiff. 213.
En même temps les battements s'accélèrent. Les fig. 212 et 213
"'j> résentent donc deux étals successifs du cœur chez le même ani-
mal pendant les massages légers, courts, entrecoupés de pauses.
25
386 Recherche expérimentale du réflexe dynamogénique.
La figure 214 représente une grenouille mâle. Le cœur s'est arrêté en
diastole sous l'influence du massage abdominal ou même d'un simple
Fis. 214.
attouchement, phénomène exceptionnel spécial à certains batraciens
et non pas constant, comme le croyait Goltz.
Recherche expérimentale du réflexe dynamogénique. 387
La fig. 215 représente une grenouille femelle, avant la ponte, cœur à
nu, ventre ouvert après un massage abdominal fort et prolongé ou un
tapotement analogue à celui de Goltz.
La diminution de volume du cœur est définitive. Il est rétracté.
Une partie des vais-
seaux de l'abdo-
men sont paraly-
sés (vaso - dilata-
tion hémorrhayie
inlra - vasculaire)
— ou rompus par la
force et la persis-
tance du massage
ou du tapotement
(hémorrliagie pro-
prement dite, ex-
travasation). Sur
cette figure une
moitié de l'ovi-
ducte (ombrée) est
seule injectée. C'est
sur elle que le
massage fort et
prolongé avait été
pratiqué (vaso-di-
latation). L'autre
(blanche) repré-
sente l'état de l'o-
viducte qui a subi
un massage court
et léger (vaso-con-
striction).
Le cœur, ratati-
né, flétri de ces ani-
maux, restait dans le même état jusqu'à la mort ; mais on pouvait jus-
qu'à ce moment ranimer le ventricule, même s'il avait cessé de
battre, par de très légers massages abdominaux.
Fig. 21
388 Recherche expérimentale du réflexe dynamogénique.
Fig. 21
sage du ventre (4) mais pendant le
faisions des expériences compa-
ratives à cet égard. Ils fournissent
la démonstration physiologique
de ce que la clinique m'avait ap-
pris : à savoir que ie massage du
ventre exerce sur le système car-
dio-vasculaire une influence
élective supérieure à celle du
massage de tonte autre région.
Le massage du ventre (4) a exci-
té la systole plus vivement que
le massage des membres (2).
La fig. 216 représente la
patte de la grenouille, et les
deux états de la circulation,
pendant le massage et pen-
dant les pauses. Deux des
membranes interdigitales
montrent le premier (vaso-
constriction), et une, le se-
cond (vasodilatation).
Quoique les figures 212,
213,214, 215 et 216 soient
l'exacte reproduction de phé-
nomènes constatés par Ro-
mano, Comte et moi, si vous
doutez, considérez la fig. 217,
qui représente les tracés ob-
tenus avec la pince cardiaque
de Marey. C'est la reproduc-
tion mécanique du phéno-
mène primordial du massage,
l'excitation de la systole-car-
dio-vasculaire. On y voit le
resserrement du cœur, non
seulement pendant le mas-
massage des membres (2), car nous
Fig. 217.
AMPLITUDE VENTBIGULAÏRE
1. — Avant Le massage. — 2. Pendant le
massage des cuisses. — 3. Pause. — 4.
Pendant le massage du ventre. — 5.
Apres massage.
Recherche expérimentale du réflexe dynamogénique. 389
Cobayes.
Tout à fait au début de nos recherches, Romano ayant imaginé de
planter une aiguille servant de hampe à un pavillon, dans le cœur d'un
cobaye attaché mais non mutilé, nous avons vu les mouvements de
l'aiguille et du pavillon se ralentir et même s'arrêter pendant le mas-
sage du ventre, tandis que l'agitation était vive durant les pauses. Pen-
dant l'immobilité du pavillon, les pulsations cardiaques devenaient
imperceptibles. Cette expérience m'a d'abord paru suspecte par son
étrangeté même et par toutes les causes d'erreur qui entouraient mon
insuffisance d'expérimentateur. En admettant qu'il n'y eût pas erreur,
je me demandais alors s'il ne fallait pas attribuer l'immobilité du pa-
villon à l'arrêt cardiaque, tant j'étais, à ce moment, malgré mon scep-
ticisme sur l'analogie des tapotements de Goltz et de mes massages,
imbu des idées classiques et erronées du physiologiste allemand. Il est
probable, à en juger par nos autres expériences, que le ralentisse-
ment des mouvements du pavillon puis son immobilisatio7i, doivent
être mis sur le compte du resserrement ou même de la tétanisation
cardiaque, car le massage était exercé sur un animal dont les réflexes
s'exaltent aisément. Nous n'avons pas renouvelé cette expérience, les
autres offrant plus de garanties.
Lapins.
Morphinisez ou curarisez l'animal. Fixez-le. Pratiquez la respiration
artificielle. Mettez le cœur à nu, en évitant toute hémorrhagie.
Exercez alors sur le paquet intestinal à travers la paroi abdominale
déprimée et bien souple le massage, par friction circulaire, léger et entre-
coupé de pauses.
Pendant le massage le cœur se resserre. Pendant les pauses il se
détend et gonfle avec une sorte de trémulation.
Dans le but d'explorer directement les battements du cœur, n'ayant
pas d'appareil analogue à la pince cardiaque de Marey qui saisit le ven-
tricule des grenouilles de droite à gauche, nous avons placé, sur la face
antérieure des ventricules, l'extrémité du levier d'un tambour inscripteur :
Sur cinq lapins nous avons observé : 1° l'ascension de la plume du tam-
bour pendant le massage, 2° sa chute pendant les pauses (fîg. 218). Ces
390 Recherche expérimentale du réflexe dynamogénique.
phénomènes ne se sont pas reproduits chez un sixième lapin qui en a
présenté d'inexplicables, tels que la persistance des battements du cœur,
malgré la section des pneumogastriques. Cet animal avait peut-être été
empoisonné avec un alcaloïde inconnu substitué par erreur à la morphine,
mais cette expérience manquée nous a prouvé que l'action exercée
l»ar la friction circulaire ou par la compression, qui est un mode de mas-
sage, était d'ordre réflexe. Si elle était mécanique, la plume du tambour
inscripteur serait montée pendant les frictions ou compressions et retom-
bée pendant les pauses, comme chez les autres animaux.
Au premier abord, ces ascensions du tracé cardiographique, cette élé-
vation de la pointe des crochets m'avait paru en contradiction avec les
tracés du cœur des grenouilles dans lesquels la pointe des crochets
s'abaisse pendant massage (fîg. 217); mais chez les lapins nous nous
servions d'un tambour et nous obtenions Y érection ventriculaire, chez
les grenouilles nous nous servions de la pince cardiographique et nous
obtenions Vamplitude ventriculaire. Le cœur des lapins comme celui
des grenouilles s'érige donc pendant massage, seulement le phéno-
mène n'est pas visible à l'œil nu.
La sonde carotidienne a constamment indiqué une élévation de pres-
sion pendant les massages et le retour à la normale pendant les pauses,
tant que la circulation abdominale n'a pas été paralysée. La fig. 218
Fig. 218.
A. ÉRECTION VENTRICULAIRE. M PRESSION CAROTIDIENNE.
1. Ascension indépendante du massage. — 2. Massage (début). — 3. Fin du massage.
Recherche expérimentale du réflexe dynamogénique. 391
représente le tracé de la plume du tambour inscripteur et celui de la
pression carotidienne d'un lapin pendant massage.
J'ai dit qu'un animal, rebelle, pour des raisons inconnues , aux effets
du massage, nous avait démontré que Vation exercée est d'ordre ré-
flexe et non mécanique. Le hasard nous en a fourni une seconde
preuve. Une cause quelconque, comme il en survient souvent au cours
des expériences, — dans notre cas ce fut un bruit perçu par l'un des ani--
maux effrayé — a déterminé trois fois, à un moment où le massage n'é-
tait pas pratiqué, l'élévation soudaine de la pression carotidienne avec-
ascension synchrone delà plume du tambour (phénomène réflexe). Par
conséquent on ne 'peut attribuer les variations de pression et la pro-
pulsion du cœur pendant massage, à Un PHÉNOMÈNE MÉCANIQUE tel
que la compression aortique ou le refoulement du diaphragme sou-
levant le cœur.
La fig. 218 reproduit l'un de ces phénomènes et la fig. 219 les deux
autres.
Pour paralyser la circulation abdominale des lapins, nous avons
Fig. 219.
PHÉNOMÈNES lîÉFLEXES INDÉPENDANTS DU MASSAGE
A. — Erection ventriculaire. — B. Pression carotidienne.
eu recours , d'abord au tapotement énergique avec un bâtonnet, en-
suite au procédé radical de la section des splanchniques.
Quoique le tapotement ait produit des ecchymoses viscérales et même
392 Recherche expérimentale du réflexe dynamogénique.
des ruptures vasculaires avec épanchement intra-abdominal, le cœur, très
diminué, s'est gonflé de nouveau sous l'influence du massage, pendant
les pauses. Nous avons répété à plusieurs reprises ce phénomène du mas-
sage abdominal ranimant le cœur; mais sur un seul animal à sang chaud.
Au contraire après section des splanchniques, par conséquent après
paralysie totale et drainage du sang vers les intestins, véritable hémor-
rhagie intra-vasculaire, le cœur continuait à diminuer. Impossible de le
gonfler, à moins de lever le train postérieur de l'animal.
Chiens.
Même disposition que pour les lapins. Il est indispensable que les pa-
rois abdominales soient molles et dépressibles.
Nous avons vu le cœur se contracter pendant les massages du ventre,
se détendre et gonfler avec une sorte de trémulation pendant les pau-
ses. Le pétrissage des pattes ou des cuisses de l'animal n'a pas eu les
mêmes conséquences. Nouvelle preuve de la puissance élective du
-massage abdominal.
Nous avons vu la pression carotidienne augmenter pendant les mas-
sages, tant que la circulation abdominale n'a pas été paralysée. Nous
n'avons pas vu l'érection du cœur. Jamais l'aiguille du tambour inscrip-
teur n'a varié. Ainsi, le phénomène visible et inscriptible chez la
grenouille, invisible mais inscriptible chez le lapin, n'est ni visible
ni inscriptible chez le chien.
Par contre, la sonde intra-cardiaque à ampoules conjuguées, avec mano-
mètre inscripteur, de M. François Franck, placée dans le ventricule droit,
a indiqué à diverses reprises, pendant les massages pratiqués sur le paquet
viscéral misa nu par laparotomie, le resserrement énergique, une vérv-
table tétanisation du cœur dont les battements s'accélèrent. Coïncidence
exacte de ce phénomène avec le maximum de pression intra-caroti-
dienne. On le détermine soit par le massage viscéral (fig. 220), soit par
la vive douleur que cause le pincement du nerf crural (fig. 221); fait
qui nous a donné d'abord à réfléchir ; mais nous avons acquis la preuve
que, dans le massage, la douleur n'était pas en cause.
Les fig. 220 et 221 représentent cette systole tétanique. Immédiate-
ment après la tétanisation, le graphique indique un court ralentissement
Recherche expérimentale du réflexe dynamogénique. 393
(fig. 220 et 221), presque un arrêt, qui dure le temps de deux pulsations.
Fig. 220.
MASSAGE DES VISCÈRES A NU
A. Pression carotidienne. — B. Amplitude ventriculaire. — 1. Début du massage.
— 2. Fin du massage.
M. Comte, préparateur au Collège de France, auquel je dois Pinterpré-
fc'lg. ZZl.
PHÉNOMÈNE RÉFLEXE INDÉPENDANT DU MASSAGE
A. Pression carotidienne. — B. Amplitude ventriculaire. — 1. Début de l'excitation
du nerf crural. — 2. Fin de l'excitation du nerf crural.
394 Recherche expérimentale du réflexe dynamogénique.
tation de plus d'un phénomène, nous a fait remarquer que la forme
de l'accélération était identiquement celle que produit l'excitation di-
recte des nerfs cardiaques accélérateurs (origine sympathique).
J'ai dit que dans le massage des viscères à nu la douleur n'était
pas en cause, parce que le 'pincement des viscères de l'un des animaux
a haussé le manomètre de 29mm seulement, et qu'un massage léger
du paquet viscéral pratiqué de suite après le pincement a élevé la
colonne de 89mm. Bien remarquer cette forte pression produite par un
premier massage, alors que l'intestin n'était pas congestionné. Elle fut
déjà moindre lors d'un second massage qui lui succéda après une
pause, 32ram, et diminua toujours, au fur et à mesure que les viscères
massés et exposés à l'air se congestionnaient davantage. Elle finit par
tomber à 6 et 10mm lorsque la dilatation des vaisseaux mésentériques fut
portée au maximum, par la paralysie que détermine la section des splanch-
niques.
J'ai dit et je répète que le massage des membres n'a pas produit des
effets comparables au massage abdominal, ce qui prouve bien Yaction
élective de ce dernier. Sur l'un des animaux le pétrissage des cuisses
ayant laissé le manomètre immobile, quatre massages du paquet vis-
céral, pratiqués à travers les téguments déprimés et intacts, ont dé-
terminé quatre ascensions considérables.
Plusieurs animaux nous ont prouvé de nouveau que les phéno-
mènes étaient d'ordre réflexe et non mécanique, ou en tous cas plu-
tôt réflexes que mécaniques. Sur un chien, à mesure que la paralysie
envahissait la circulation mésentérique, el que les effets réflexes pro-
duits par le massage s'atténuaient puis s'évanouissaient, on obtenait
encore de jietites élévations mécaniques, en déprimant fortement les
viscères, par compression probable des gros vaisseaux profonds. Sur une
chienne, absolument insensible au massage viscéral même à nu et sen-
sible aux excitations douloureuses, la compression directe de l'aorte fai-
sait monter le manomètre qui ne variait pas d'une ligne pendant les fric-
tions circulaires de l'intestin.
Le point de départ principal du réflexe est vraisemblablement
le paquet viscéral (estomac et intestin grêle). Je me fonde ici surtout
sur l'observation clinique (amélioration des malades avant qu'on ait
pu toucher aux organes utéro-annexiels ; massages fructueux par des
mains inexpérimentées, voire incapables ; mais dociles a suivre mes ins-
Recherche expérimentale du réflexe dynamogénique. 395
tructions, c'est à-dire à exercer les frictions circulaires, légères, brèves,
eatrecoupées de pauses, autour de l'utérus, sur l'intestin).
Romano a massé, une fois, directement, l'utérus d'une chienne.
L'élévation manométrique a élé insignifiante ; mais l'animal était déjà
affaibli, les viscères exposés à l'air depuis un certain temps; déplus,
on les avait massés ou remués à dix reprises; ils étaient donc déjà con-
gestionnés, et les manipulations exercées sur eux ne donnaient plus alors
que de faibles ascensions mercurielles variant de 15 à 30mm. D'ailleurs
je ne 'pense pas que l'utérus soit le point de départ électif du réflexe
dynamogénique . Toutes nos expériences physiologiques et cliniques
indiquent comme zone d'élection la zone abdominale moyenne (pa-
quet intestinal grêle).
Nous avons eu à diverses reprises l'intention de rechercher les voies de
transmission du réflexe ; mais nos tâtonnements à cet égard ne servent
guère, dans le récit intégral de nos séances, qu'à dérouter le lecteur ; je
les passe sous silence, me bornant à raconter qu'une fois, les nerfs
pneumogastriques étant sectionnés pour éviter le réflexe douloureux
central qu'aurait produit l'excitation électrique dans la continuité, et les
bouts périphériques étant fortement excités, le massage a paru contre-
balancer les effets de ralentissement dus à l'excitation. Le nombre des
pointes du graphique étant tombé, sous l'influence d'un courant assez
intense, de trente à quinze, on en a compté dix-sept pendant massage et
dix-neuf immédiatement après.
La confirmation de cette expérience tendrait à démontrer, avec la
forme spéciale du graphique de la sonde intra-cardiaque pendant téta-
nisation, que les nerfs accélérateurs (sympathique) représentent la voie
de transmission, ce que la logique indique; mais ne croyez pas le fait
expérimentalement prouvé par les conséquences de la section des
splanchniques qui supprime les élévations du manomètre inscrip-
teur, car cette section fait intervenir la mécanique dans le phéno-
mène, tout le sang de X animal étant drainé vers l'intestin par la
violence de la congestion et déterminant ce que j'ai appelé hémor-
RHAGIE INTRA-VASCULAIRE.
J'abandonne la solution de cette question des voies de transmission
aux physiologistes, et à de nouvelles expériences. Les autres jettent
une vive lumière sur les phénomènes cliniques. Je m'en contente pour
le moment. En prouvant l'existence du réflexe dynamogénique, dont
396 Recherche expérimentale du réflexe dynaraogénique.
les faits cliniques m'avaient suggéré l'hypothèse, elles m'ont donné la
clef qneje cherchais, de la plus grande merveille du traitement de
Brandi . Elles m'ont expliqué son succès entre des mains inexpérimen-
tées ou incapables. Enfin, elles m'ont révélé, ce que je ne cherchais pas,
V essence des phénomènes réflexes, auxquels f ai donné le nom de vaso-
dilatations et vaso-constrictions erratiques, la différence physiolo-
gique qui existe entre la syncope et la lipothymie, différence encore
inconnue, je crois, et la cause également inconnue des états synco-
paux sans extravasation du sang, choses qui seronl décrites dans le
prochain chapitre.
Femmes.
Nos expériences ont consisté en recherches cardiographiques faites
avec un tambour de Marey et le rouleau enregistreur. Les tracés étaient
pris avant, pendant et après massage.
Celui-ci consistait dans le massage gynécologique proprement dit, c'est-
à-dire avec point d'appui vaginal, la main droite exerçant soit des fric-
lions circulaires, soit des vibrations avec compression légère, soit l'effleu-
rage des parois pelviennes.
Les frictions circulaires étaient péri et supra-utérines, pratiquées par
conséquent à droite et à gauche de l'ombilic et au-dessus de lui sur le
paquet viscéral grêle.
Nous nous sommes également servis au début de l'ingénieux vibrateur
de M. Gaiffe ; mais nous l'avons promptement abandonné parce que
ses effets étaient moins marqués que ceux des frictions circulaires.
Nous obtenions des résultats à notre grande satisfaction, soit avec le
cardiographe, soit avec le sphymographe ordinaire ou à transmission,
combinés ou isolés. Les tracés variaient avant, pendant et après massage;
mais de multiples essais nous ont appris que les modifications variaient
elles-mêmes et pour une même femme. Les phénomènes observés
n'avaient pas la constance, qui donne à nos expériences sur les ani-
maux, leur valeur.
On ne pouvait donc faire fond sur de tels tracés et en recherchant
les causes d'erreur, nous avons vu que rien ne les empêcherait. Non
seulement il était impossible d'éviter le tremblement communiqué aux
Recherche expérimentale du réflexe dynamogénique. 397
appareils, qu'ils fussent fixés sur le cœur et sur l'avant-bras, ou sur le
cœur seul et sur l'avant-bras seul, mais nous ne pouvions, dans la plu-
part des cas, même sur une femme immobile et non massée, obtenir deux
tracés comparables, soit parce que la main qui fixait le tambour n'exer-
çait pas une pression constante, soit, peut-être, parce que la pointe du
cœur se déplaçait, le tambour conservant invariablement la même place.
En conséquence, Romano a jeté au feu le travail de trois mois, et sur
l'excellent avis de M. Marey, nous avons eu recours à une variété de plé-
thysmographe construit par MM. Hallion et Comte.
Ce pléthysmographe consiste soit en deux sacs de caoutchouc, concaves
sur une face, convexes sur l'autre et superposés (modèle Hallion), soit en
un cylindre de peau qui contient un seul sac de caoutchouc, également
cylindrique (modèle Comte).
Les sacs sont munis de tubulures métalliques et en verre, sur les-
quelles s'adapte le conduit de caoutchouc d'un tambour inscripteur.
On enfile un doigt de la main dans le tube que forment, par leur su-
perposition, les faces concaves des deux sacs de M. Hallion, ou dans le
cylindre de peau de l'appareil de M. Comte. De cette façon, pour le pre-
mier appareil les faces palmaires et dorsales des doigts, et pour le second
la face palmaire, sont en contact avec le caoutchouc.
On emploie autant de sacs qu'on veut. L'air qu'ils renferment, obéis-
sant aux variations de volume de la circulation digitale, transmet ses
mouvements à la plume du tambour.
Lorsque le fonctionnement est parfait, on enregistre, de cette façon, le
pouls capillaire avec les phénomènes vaso-dilatateurs et vaso-constric-
teurs.
Grande simplicité, application facile, extrême sensibilité, constatation
du choc en retour du massage (réflexe dynamogénique), de ses effets
les plus éloignés à l'extrême périphérie de l'arbre circulatoire, influence
nulle des légères secousses imprimées au corps des malades, telles sont
les qualités particulièrement appréciées par nous, de ce genre de pléthys-
mographe.
M. Comte a surveillé lui-même nos graphiques comme il l'avait fait
dans les expériences sur les animaux. La figure 222 reproduit l'un
d'eux choisi dans une cinquantaine. Il faut savoir en effet que ce plé-
thysmographe ne fonctionne que dans certaines conditions. La circula-
tion digitale doit être libre et régulière. Cette liberté et cette régularité
398 Recherche expérimentale du réflexe dynaraogénique.
ne dépendent pas seulement de la suppression des entraves, telles que
liens constricteurs, vêtements serrés, elle dépend de la température.
Quand elle est basse, ou quand les malades ont les extrémités habituel-
lement froides, chose fréquente dans les affections génitales, il est im-
possible d'obtenir un tracé. Les vaisseaux sont en constriclion presque
permanente
Dans le plus grand nombre des graphiques, les phénomènes vaso-mo-
teurs sont seuls indiqués. Le pouls capillaire a été insignifiant ou nul.
Au contraire, sur la figure 222, graphique choisi, les modifications
Fig. 222.
VARIATIONS DE LA CIRCULATION PÉRIPHÉRIQUE CHEZ LES FEMMES.
A. Avant le massage. — B. Pendant le massage. — C. Une minute après le massage.
— I). Deux minutes après le massage.
circulatoires digitales périphériques sont au complet : variations du
pouls capillaire indiquées par l'amplitude des crochets ; variations de
volume indiquées par les ondulations du tracé. Les vallées représentent
la vaso-constriction et les montagnes la vaso-dilatation.
Ces modifications sont reflet des frictions circulaires abdominales ou
de l'effleurage des parois pelviennes par le rectum. En elles-mêmes elles
ne présentent rien de spécial. Sans doute, l'émotion vive, ou la douleur
reproduisent au moins le phénomène initial, la vaso-constriction; sans
doute aussi l'hydrothérapie dont les effets toniques sont bien connus, ou
la gymnastique médicale telle que les Suédois la comprennent, doivent en*
reproduire toutes les phases, vaso-constriction et vaso-dilatation succes-
sives, amplitude croissante du pouls capillaire,élan et rhylme de la circu-
lation ; mais l'hydrothérapie représente une secousse puissante imprimée
à l'organisme, la gymnastique agit sur plusieurs groupes musculaires et
Recherche expérimentale du réflexe dynamogénique. 399
par synergie sur lu totalité du corps. C'est donc une chose remarquable
que cette même puissance soit dévolue à une friction brève quoti-
diennement exercée sur le paquet viscéral et à l'effleurage des vais-
seaux pelviens.
Il est vrai que la femme ainsi impressionnée a des lésions locales et
que les frictions exercées au voisinage réagissent sur ces lésions locales;
mais leur amélioration est en règle devancée par l'amélioration générale.
Celle-ci prend le pas et l'allonge vivement, tandis quecelle-là est plus ou
moins boiteuse. Mon hypothèse d'influence directe et élective était donc
fondée. En l'état actuel de mes connaissances il m'est impossible d'entrer
dans la nature intime des phénomènes, autrement que je l'ai fait, au
chapitre des principes fondamentaux du massage (page 181). Ils re-
lèvent, sans doute, d'une rééducation des centres vaso-moteurs. Je
me borne ici à établir la corrélation de nos expériences dans les différentes
espèces. Or, ce qui nous intéresse à un haut degré dans l'expérience
pléthysmographique chez la femme, c'est quelle est l'étonnante photo-
graphie d'un phénomène constaté sur V animal. Que le lecteur se rap-
pelle ou relise la description du resserrement des capillaires de la mem-
brane interdigitale de la grenouille pendant massage et de leur dilatation
avec reprise fougueuse du courant sanguin après massage, qu'il compare
les figures et il verra que le graphique 222 est la fidèle image chez la
femme du phénomène observé sur la grenouille (fig. 216).
Par conséquent la contraction des vaisseaux abdominaux, la systole
cardiaque énergique au moment du massage, la diastole plus ample,
quand il cesse, les élévations de pression, existent chez la femme, sur-
tout si l'opération est légère, brève et entrecoupée de pauses. Quant à la
paralysie des vaisseaux abdominaux, à l'anémie et à la rétraction car-
diaques, avec abaissement de la pression, puisque, comme le lecteur Ta
vu, le massage rude, continu et prolongé ne les détermine pas chez un
animal même moyen, il ne peut pas, à plus forte raison, les produire chez
la femme. D'autres influences interviennent dont la plus commune est
l'hémorrhagie proprement dite et profuse ou spolation sanguine abon-
dante. Les massages mal conduits sont la cause de parésies fugaces, de
vaso-dilatations localisées, de cardio-constrictions passagères, parce
qu'on opère sur des malades sujets aux troubles vaso-moteurs er-
ratiques, par conséquent prédisposés.
Si donc après les massages mal conduits, après les tentatives deréduc-
400 Recherche expérimentale du réflexe dynamogénique.
tion prématurées, prolongées et inutiles d'un utérus que ces manœuvres
laissent plus gros qu'il n'était, les malades *e plaignent de pesanteurs
locales, de lassitude générale, d'énervement, au lieu d'éprouver la sen-
sation de légèreté, le bien-être, le calme qu'entraîne un massage bien
conduit, si, au cours d'une séance, vous observez des vertiges, une ten-
dance lipothymique, mettez de tels résultais sur le compte de vaso-dila-
tations limitées à un petit territoire, et de crampes cardiaques, accusez
la dépression exercée par vous sur les centres nerveux d'une malade, à
la place de stimulation, mais n'attribuez pas cette adynamie à la vacuité
et à la rétraction du cœur qu'entraîne la paralysie de la circulation
mésentérique. De même que ces phénomènes ne sont obtenus sur les
animaux moyens ou gros que par le massage des viscères à nu et par
la section des splanchniqtics, de même ils ne sont jamais chez la
femme la conséquence des massages forts et prolongés. Ils sont très
réels mais indépendants du massage qui au contuaiue intervient
tour les supprimer, ce que je vais démontrer à propos des états syn-
copaux.
CHAPITRE II
RECHERCHES SUR LES ETATS SYNCOPAUX
Mon intention est de reviser dans ce travail, par l'observation et l'expé-
rience, nos idées actuelles sur les états syncopaux, que je considère
comme erronées ou plutôt comme incomplètes.
Les états syncopaux sont représentés par la syncope et la lypothymie,
qui pour beaucoup d'auteurs ne seraient qu'une seule et même chose.
Pour d'autres, la lipothymie serait le prélude de la syncope. Il n'y aurait
entre elles qu'une différence de degré.
Littré définit la syncope de la façon suivante : « suspension subite et
momentanée de l'action du cœur avec interruption de la respiration, des
sensations et des mouvements volontaires. » Le cœur, dit-il, cesse de
se contracter assez énergiquement et le sang n'arrivant plus au cerveau,
l'action de ce dernier s'anéantit faute de son excitant naturel, et les sen-
sations, la locomotion, la voix qui sont, ainsi que la respiration, sous la
dépendance immédiate de l'encéphale, se trouvent interrompus.
L'opinion exprimée par Littré est générale. La syncope et la lipothy-
mie sont pour la grande majorité des médecins la conséquence de l'arrêt
ou du ralentissement des battements cardiaques, et dans l'article de
M. Bertin-Sans du Dictionnaire Encyclopédique, qui embrasse d'un
coup d'œil les idées rétrospectives et actuelles sur le sujet, je relève les
expressions: a défaillance, akinésie, inertie, parésie, paralysie du cœur ;
asystolie ; gène et arrêt de la systole ; entrave à la contraction ; tendance
à la formation de caillots cardiaques » ; et cette phrase : « chaque fois
qu'on peut reconnaître l'état du cœur pendant la syncope on constate
l'arrêt en diastole. »
2G
402 Recherches sur les états syncopaux. — Critique de
l'opinion courante sur l'état du cœur pendant la syncope.
Différenciation des états syncopaux.
Variété diastolique. — Variété systolique.
Cardio-dilatation — Cardio-constriction.
Syncope. — Lipothymie.
Celte idée de la paralysie cardiaque est si solidement ancrée dans l'es-
prit de l'auteur, que pour lui la syncope par hémorrhagie survient sous
l'influence d'une action nerveuse paralysante « bien que la déplétion
vasculaire excite la contraction cardiaque » (sic).
Gomment ! le cœur se paralyse lors même que sa contraction est
excitée?
Singulier exemple de ces contradictions flagrantes que les esprits ingé-
nieux et diserts acceptent sans sourciller, par la force des préjugés et de
l'instruction emmagasinée.
Et sur quoi est fondée l'affirmation de l'arrêt en diastole, « chaque
fois qu'on a pu reconnaître l'état du cœur ? » Est-ce qu'on a vu le cœur
d'un homme syncopé par hémorrhagie ? Non. On a conclu de l'absence
des pulsations radiales à l'arrêt du cours du sang et partant à celui du
cœur. Eh bien ! saignez un animal ; vous verrez le cœur se contracter,
comme le dit M. Bertin-Sans; en règle, vous ne le verrez à aucun mo-
ment s'arrêter en diastole. Cependant l'animal perdra la sensibilité, le
mouvement, et son pouls deviendra imperceptible, ce qui représente, je
crois, les signes de la syncope : celle-ci n'implique donc pas néces-
sairement l'arrêt en diastole et cependant personne que je sache n'a
saisi l'occasion de cette expérience courante pour passer au crible la
théorie contemporaine et classique de l'arrêt en diastole née de la décou-
verte des nerfs d'arrêt, et indifféremment appliquée à tous les états syn-
copaux.
DIFFERENCIATION DES ETATS SYNCOPAUX
Je conclus d'une centaine d'expériences dont les résultats ont été cons-
tants que les états syncopaux comprennent deux variétés dans lesquelles
l'état du cœur diffère du tout au tout. La circulation cardiaque se com-
porte inversement. Dans la première variété le cœur tend à s'arrêter ou
s'arrête en diastole, dans la seconde il tend à s'arrèterou s'arrête en systole.
Recherches sur les états syncopaux. — Production 403
expérimentale des deux variétés
de syncopes. — Variété diastolique. — Cardio-dilatation.
La variété diastolique (cardio-dilatation) est assez rare comparée à la
variété systolique. On ne la produit pas par voie expérimentale indi-
Fig. 223.
VARIÉTÉ DIASTOLIQUE DES ÉTATS SYNCOPAUX
Cardio-dilatation. — Parésieou paralysie cardiaque.
Inhibition,
recte à volonté , mais seulement chez certains animaux prédisposés.
On voit le cœur s'arrêter brusquement en diastole, gonflé de sang.
404 Recherches sur les états syncopaux.
Production expérimentale des deux variétés
de syncopes.
Variété systolique. — Cardio-constriction.
La variété systolique (cardio-constriction) est très fréquente comparée
à la variété diastolique. On la produit expérimentalement à volonté.
Quand l'animal meurt, le cœur est resserré et vide. L'arrêt en systole
ne survient pas avec la soudaineté de l'arrêt en diastole. Il est le dernier
Fig. 224
VARIETE SYSTOLIQUE DES ETATS SYNCOPAUX
Cardio-constriction : cardio-tétanisation : cardio-rétraction.
du cœur.
Oliffhémieet anémie
Soustraction sanguine par vaso-dilatation ou extra-vasation.
terme d'une série de systoles de plus en plus énergiques, d'une an-
goisse du cœur privé de sang, d'une tétanisalion puis d'une rétraction
Recherches sur les états syncopaux. — Production 405
expérimentale des deux variétés
de syncopes. — Variété diastolique. — Cardio-dilatation.
qui rendent ses battements difficilement perceptibles ou imperceptibles
et se traduisent au niveau de la radiale par le pouls filiforme ou par
l'absence du pouls.
Production expérimentale de la variété diastolique.
(cardio-dilatation) .
Parésie ou paralysie du cœur. — Inhibition.
Fixez sur une planchette une grenouille, mettez son cœur à nu en
évitant toute hémorrhagie, d'après la méthode signalée plus haut. Ta-
potez le ventre avec une spatule, comme le faisait Goltz, et quelque-
fois vous verrez le cœur gorgé de sang s'arrêter en diastole (fig. 223).
Le physiologiste allemand, dans son célèbre mémoire, a prétendu que
le fait était constant, ce qui n'est pas exact. Goltz a vu mais confondu
deux phénomènes différents, l'arrêt en diastole et la tendance à Farrêt
en systole. Sur 70 grenouilles, l'arrêt en diastole a été constaté 7 ou 8
fois. Il est donc spécial à certains animaux. Cette prédisposition est
d'autant plus probable, que d'ordinaire le phénomène est renouvelable
à volonté sur une même grenouille. La force des coups n'a aucune
importance. Une compression, même légère, suffit à la rigueur. Il est
rare qu'une grenouille, dont le cœur ne s'est pas arrêté en diastole dès
la première expérience, offre ce phénomène dans les expériences con-
sécutives. Ces cœurs prédisposés nous ont paru relativement plus gros
que ceux des autres animaux et ont conservé cet excès de volume relatif
jusqu'à la mort par dessiccation.
Pendant l'arrêt l'animal est insensible, flasque, et ne respire pas.
La circulation périphérique n'a pas été examinée, mais logiquement
et à en juger par d'autres expériences relatées plus loin, elle doit être
plus ou moins suspendue et les globules arrêtés, ralentis, ou en oscil-
lation lente.
De tout cela je conclus que l'arrêt en diastole existe et il est évident
que cette parésie puis cette paralysiedu cœur, inhibitoire, pour me ser-
vir de l'expression de Brown-Sequard, doit se produire spontanément,
sous certaines conditions, dans les différentes espèces, y compris l'es-
406 Recherches sur les états syncopaux. — Production
expérimentale des deux variétés de syncope.
Variété systolique. — Cardio-constriction.
pèce humaine, sous peine de mettre en doute des relations d'autopsie
peu discutables.
Il importe au plus haut degré de différencier cliniquement et expé-
rimentalement la variété syncopale diastolique, ou variété classique,
de la variété systolique non décrite, plus fréquente ou au moins aussi
fréquente, et dont je vais parler.
Production expérimentale de la variété systolique.
(CARDIO-CONSTRICTION, CARDIO-TÉTANISATION, CARDIO-RÉTRACTION).
Spasme et anémie du cœur. — Soustraction sanguine par vasodilatation ou
extra-vasation.
Rien n'est plus facile à produire que la variété systolique des états
syncopaux, sur n'importe quel animal, en le plaçant dans les condi-
tions de l'elïusion du sang, ou de la paralysie subite d'un territoire
étendu delà circulation, particulièrement de la circulation abdominale.
Cette paralysie entraîne une sorte oV hémorrhagie intra-vasculairef
par inondation de ce territoire vers lequel tout le sang de l'animal est
drainé (fig. 224).
Reprenons les animaux à sang froid.
Frappez le ventre d'une grenouille avec une spatule (procédé de Goltz),
v)us constaterez que neuf fois sur dix environ, loin de se dilater et de
s'arrêter en diastole, le cœur se contracte d'emblée, contrairement à
l'opinion du célèbre physiologiste. Frappez avec continuité et une
vigueur relative à la petitesse de l'animal, et vous verrez — ce que
Goltz a par contre bien vu — la diminution du cœur s'accentuer
graduellement. Elle atteindra le maximum si vos coups persistent.
C'est à peine si votre œil parviendra à saisir les battements de ce
cœur, petit, plissé, ratatiné, pâle, pendant l'opération. Quand vous
la cesserez, les battements deviendront perceptibles, la diastole sera
un peu plus ample, mais si le tapotement a été énergique, prolongé,
et exercé avec continuité, le cœur restera petit et anémié.
Ouvrez alors la cavité abdominale et vous trouverez les viscères
injectés et ecchymotiques. Le phénomène acquerra toute évidence
si vous opérez sur des femelles et dans les premiers jours de fé-
Recherches sur les états syncopaux. — La syncope 407
par hémorrhagie appartient à
la variété systolique ou cardio-constriction.
Hémorrhagie intra-vasculaire.
vrier à Fépoque où l'oviducte complètement développé emplit la cavité
splanchnique (fig. 224). Cette injection el ces ecchymoses expliquent
l'anémie cardiaque. Le sang de l'animal s'est accumulé dans les vais-
seaux mésentériques paralysés. Il a cessé de parvenir au cœur. Les
membres de leur côté n'en contiennent pour ainsi dire plus, et en obser-
vant au microscope les capillaires interdigitaux pendant le tapotement
vous aurez constaté leur contraction aussi énergique que celle de l'or-
gane central.
Or, ces animaux offrent nettement, par intervalles, les apparences de
la syncope, flaccidité, insensibilité, arrêt de la respiration, disparition
du pouls, puisque la circulation s'arrête à la périphérie. Cependant à
aucun moment le cœur ne défaille. Il se contracte et se rétracte. D'où
je conclus qu'il existe une seconde variété d'état syncopal qui est carac-
térisée non par l'arrêt en diastole mais par l'arrêt ou la tendance à
s'arrêter en systole. Je conclus encore de cette expérience, que cette
variété d'état syncopal a une origine mécanique et dépend soit de l'ef-
fusion de sang, soit de la paralysie de la circulation inésentérique en-
traînant la stase circulatoire.
Sur les animaux à sang chaud vous reproduirez les mêmes phéno-
mènes en les saignant ou en déterminant ce que j'appelle hémorrhagie
intra-vasculaire, c'est-à-dire l'inondation du territoire sanguin de l'ab-
domen. Cette inondation est la conséquence de la parésie et surtout de
la paralysie des nerfs splanchniques. La simple exposition à l'air des
viscères d'un chien laparatomisé, produit peu à peu une congestion,
qui finit par entraîner la diminution du cœur ; il en est de même des
coups sur le ventre, moyen qui exige d'autant plus de brutalité que
l'animal est plus gros ; mais le procédé radical est la section des filets
nerveux parce qu'elle détermine la paralysie complète du territoire
mésentérique.
Eh bien ! sur les animaux ainsi placés dans les conditions qui pro-
duisent à coup sûr l'état syncopal, à aucun moment le cœur ne s'est
arrêté en diastole. Jamais il ne s'est gonflé ; au contraire il a constam-
ment diminué. Jamais il n'a défailli ; au contraire il se contractait et se
rétractait.
408 Recherches sur les états syncopaux.
Les deux degrés d'état syncopal systolique.
Cardio-constriction. — Cardio-rétraction.
Donc, à côté de la variété syncopale classique caractérisée par l'arrêt
ou la tendance à l'arrêt en diastole, il existe une autre variété que ca-
ractérise l'arrêt ou la tendance à l'arrêt en systole.
J'ai dit que cette seconde variété était probablement plus fréquente
que la première, parce que ni l'effusion du sang, ni la parésie ou la
paralysie de la circulation abdominale ne me semblent rares. Or j'assi-
mile complètement aux effusions ou hémorrhagies proprement dites,
cette vaso-dilatation locale, par laquelle, les vaisseaux mésentériques,
distendus, se changent en rivières immobiles, où le sang s'accumule
comme en un lac sans courant.
La variété systolique des états syncopaux a deux degrés.
Dans le premier, le territoire vasculaire abdominal, siège de la
vaso-dilatation, est peu étendu et la vaso-dilatation est fugace. C'est
une parésie. 11 en résulte une cardio-constriction, c'est-à-dire un
spasme ou cardio-tétanisation fugace par olighémie du cœur. Cette
forme d'état syncopal systolique est bénigne.
Dans le second degré, la vaso-dilatation abdominale s'étend à tout
ou presque tout le territoire mésentérique. Cette paralysie produit les
effets des grandes spoliations sanguines. Il en résulte une cardio-
rétraction permanente par anémie du cœur. Cette forme d'état synco-
pal systolique entraîne la mort.
L'existence d'une variété syncopale systolique, conséquence de l'effu-
sion du sang ou de Vhémorrhagie intra-vasculaire, donne peut-être
la clef de phénomènes pathologiques discutés, tels que les collapsus
par contusion violente du ventre sans ecchymoses cutanées, et cer-
taines formes du shok opératoire. La défiance qu'inspire aux chirur-
giens l'exposition prolongée, la manipulation des viscères, les varia-
tions atmosphériques pendant les laparotomies , et le soin qu'ils
prennent d'éviter l'évacuation brusque des épanchements abondants,
l'usage et le succès des injections stimulantes (éther et caféine), à pe-
tites doses, des injections inertes ou presque inertes (certains sérums),
à haute dose, sont nés de l'observation d'accidents diversement inter-
prétés, et en réalité d'origine variable ; mais dans la production desquels
le défaut d'équilibre de la pression sanguine joue un rôle capital.
Nos expériences démontrent le bien fondé de cette hypothèse et
Recherches sur les états syncopaux. 409
Syncope des accouchées sans spoliation sanguine.
Parésie d'un territoire vasculaire abdominal produisant les
effets de l'extravasation du sang. — Cardio-constriction
ou spasme cardiaque.
Utilité d'une vieille pratique de matrone.
engagent à rechercher d'une part,dans les autopsies, la paralysie d'un
territoire vasculaire, en particulier du territoire mésentérique, et plus
souvent que la défaillance, la vacuité concomitante du cœur rétracté,
frappé de mort, en pleine lutte, en systole énergique comme dans les
hémorrhagies ; d'autre part à distinguer, en clinique, le pouls ralenti
ou brusquement suspendu, spécial à la variété diastolique, du pouls
qui file en queue de rat et disparaît, spécial à la variété systolique.
Je me suis demandé, devant la Société de Biologie, si les collapsus
mortels, survenant, parfois, à la suite de bains pris en pleine digestion
d'un repas copieux, et attribués à la congestion cérébrale, ne devraient
pas être mis au compte de la paralysie circulatoire de l'abdomen. On
pourrait multiplier ces hypothèses que l'autopsie trancherait ; mais ce
sont surtout les états syncopaux de la grossesse et de la délivrance sur-
venant sans effusion de sang ni interne ni externe qui me semblent
attribuables non à la paralysie mais à la parésie de la circulation abdo-
minale entraînant l'anémie cardiaque relative.
Je ne vois pas quelle explication plus raisonnable on en pourrait
donner, et ce que je vais dire au sujet des états syncopaux de la femme
accouchée et gravide, expliquera comment j'ai été amené à cette façon
de voir, et justifiera le traitement que je propose pour leur variété
systolique.
Depuis six ans environ j'ai supprimé les hémorrhagies et les états
syncopaux posl partum dans ma clientèle, et aujourd'hui je suis con-
vaincu que je n'ai pas dû au simple hasard ce résultat.
Voici comment je m'y prenais : aussitôt après l'expulsion de l'enfant,
je m'installais près de l'accouchée et je malaxais doucement le fond de
l'utérus et la région sous-jacente, sans comprimer ce fond, m'arrétant
dès qu'il durcissait, reprenant quand il devenait mou. Pratique de ma-
trone, aussi ancienne que le jeu de l'oie.
Un jour j'assistai une femme que j'avais déjà accouchée trois fois. A
chaque délivrance elle avait eu une formidable hémorrhagie accompa-
gnée d'état syncopal. Occasion sans pareille de constater l'efficacité
410 Recherches sur les états syncopaux.
Syncope des accouchées sans spoliation sanguine.
Parésie d'un territoire vasculaire abdominal produisant les
effets de l'extravasation du sang.
Cardio-constriction ou spasme cardiaque.
de la méthode. Aussi, à peine les pieds de l'enfant étaient hors de la
vulve, je portai la main sur le fond de l'utérus dont le volume et la con-
sistance étaient normaux. Je cessai de déprimer la paroi abdominale,
sans retirer la main prête à tout événement. Un peu plus tard, je pro-
cédai à la délivrance naturelle, et, aussitôt après, la femme entrait en
syncope. Je palpai l'utérus ; il était bien contracté. Je retirai la main
pour procéder à l'examen de la vulve. Une quantité modérée, normale,
de sang s'écoulait. Ce sang venait de la profondeur et non d'un vaisseau
rompu à l'orifice vulvo-vaginal. Cependant la femme, qui était sortie
de cette première et passagère syncope, défaillait une seconde fois.
Nouvelle palpation, utérus de volume normal. Nouvel examen de la
vulve. Certainement la quantité de sang était trop insignifiante
pour qu'un vaisseau de la profondeur eût été rompu. La femme, très
promptement et incomplètement revenue de la seconde syncope, défail-
lait une troisième fois. Alors dans la conviction où j'étais, qu'un caillot
s'était formé dans l'utérus, el que l'état syncopal cesserait après expul-
sion de ce caillot, je me tins prêt à introduire la main dans les voies
génitales; mais en attendant je malaxai de nouveau sans force l'abdo-
men au-dessus du fond de l'utérus que je sentais durcir par inter-
valle.
L'état syncopal cessa et aucun caillot ne fut expulsé. Je ne compre-
nais rien à ce qui s'était passé.
Quelque temps après j'étais témoin d'un fait à peu près semblable.
J'y attachai cependant moins d'importance parce que je l'avais fré-
quemment constaté : l'utérus, sans être gros, ne se contractait pas
franchement, et il y avait un petit caillot. D'une main, je malaxais
doucement l'abdomen au-dessus du fond utérin, de l'autre je tenais
le pouls, qui disparaissait, puis remontait, puis disparaissait encore.
Le caillot expulsé, je le regardai, et fis cette réflexion que j'avais déjà
faite bien des fois en pareille circonstance : « comment un caillot
moins gros qu'un petit poing peut-il créer un état syncopal aussi
tenace, alors que d'autres femmes perdent deux et trois fois plus de
sang et n éprouvent aucun malaise?
Recherches sur les états syncopaux. — Syncope 411
des accouchées. — Parésie d'un territoire vasculaire
produisant les effets de l'extravasation du sang.
Cardio-constriction ou spasme cardiaque. — Double utilité du
massage abdominal : Contraction de l'utérus,
contraction des vaisseaux mésentériques. — Le massage
renvoie le sang au cœur et rythme ses élans.
La quantité de liquide en circulation, et le nervosisrne, me sem-
blaient de trop vagues explications. Nos expériences m'en ont fourni
une autre qui a, je crois, plus de valeur, ou qui les complète en tous
cas. Mes premières idées à ce sujet datent du jour où j'ai constaté
que la vaso-dilatation de l'oviducte des grenouilles avait pour con-
séquence l'anémie cardiaque. Je me disais que cette vaso-dilatation
pourrait bien avoir les effets d'une hémorrhagie, car je voyais que la
grenouille, sans respiration et flasque, était syncopée. Ce qui me dé-
concertait c'est qu'en regardant le cœur je n'y découvrais pas trace
de ce que les auteurs appellent syncope. Il était rétracté et non dilaté.
Ce n'est que plus tard, en multipliant les expériences, en constatant que
pendant cet état de vacuité cardiaque, les vaisseaux étaient resser-
rés jusqu'à suspendre la circulation à la périphérie du corps, comme
le pouls file puis disparaît chez certains syncopés, que j'ai admis l'exis-
tence d'une variété d'état svncopal, non décrite encore, la variété sys-
tolique ou à tendance systolique.
Si donc les femmes qui perdaient si peu de sang étaient syncopées
c'est probablement qu'un territoire vasculaire plus ou moins étendu de
la circulation abdominale était parésié. Je m'expliquai et j'explique
ainsi les états syncopaux de la délivrance dans lesquels l'hémorrhagie
est nulle ou peu abondante.
D'autres expériences m'ont fait comprendre du même coup comment
mes malaxalions, outre leur efficacité connue pour faire contracter
l'utérus, en avaient une autre non moins remarquable. Ces massages
faisaient contracter les vaisseaux parésiés et, envoyant au cœur le
sang qui lui manquait, prévenaient ou supprimaient Vétat synco-
pal. Nos expériences démontrent en effet que le massage abdominal
méthodique a une action élective dynamogénique sur la circulation :
accroissement de la systole et de la diastole cardio-vasculaire, de la
systole pendant le massage, de la diastole pendant les pauses, à con-
dition que la circulation mésentérique ne soit pas totalement para-
lysée, ce qui arrive quand on sectionne les splanchniques. En pareil
412 Recherches sur les états syncopaux.
Méthode pour prévenir ou faire disparaître les syncopes
par insuffisance d'alimentation cardiaque et
cardio-constriction consécutive. — Interprétation nouvelle de la
vieille pratique des matrones.
cas, les effets dynamogéniques cessent. Alors, pour alimenter le
cœur, on est réduit à lever le train postérieur de l'animal.
Evidemment dans les états syncopaux de la délivrance, dont le mé-
canisme est celui que je viens d'indiquer, la paralysie de la circu-
lation abdominale n'est pas complète. Elle est limitée à un territoire
vasculaire plus ou moins étendu et tout se borne à une parésie
plus ou moins durable, suffisante, non pour vider et anémier le cœur,
comme le fait une hémorrhagie intra ou extra-vasculaire considérable,
mais pour déterminer le spasme cardiaque, sous l'influence d'une
brusque diminution d'apport intra-ventriculaire.
Si cette théorie me semble jeter quelque lumière sur les états syn-
copaux delà délivrance, elle éclaire de même à mon sens ceux de la
grossesse. Sans doute il m'est impossible de fournir la preuve directe
chez la femme, de la convulsion cardiaque. Je ne puis davantage four-
nir celle de la parésie vasculaire abdominale; mais je les ai vues l'une
et l'autre sur les animaux ; je sais de plus quels sont les effets dynamo-
géniques du massage. Je sais enfin que l'état syncopal des femmes
grosses a ses moments d'élection, ceux des poussées congestives abdo-
minales, chères aux anciens et à moi-même, parce que j'ai constaté
leur réalité, leur fréquence et leur périodicité chez les femmes, sur-
tout quand elles sont génitalement atteintes. Je ne risque donc pas
grand'chose en admettant que la variété systolique des états syncopaux
de la grossesse a pour origine une vaso-dilatation locale et brusque
entraînant l'anémie, relative, instantanée, passagère du cœur et le
spasme cardiaque.
Voici comment je procède pendant la délivrance : je ne m'éloigne
pas un instant de l'accouchée et dès que l'enfant est expulsé, je tiens
sous surveillance l'utérus. J'engage ma main entre le fond de cet
organe et la base de la cage thoracique. De temps en temps, je soulève
la main, puis je l'engage de nouveau, ce qui constitue un massage
par compression brève, légère, entrecoupé de pauses, une sorte de pal-
pation douce et intermittente.
J'y ajoute quelques frictions circulaires, également brèves, légères et
Recherches sur les états syncopaux. 413
Syncope des femmes grosses. — Utilité du massage et
de l'élévation pour prévenir ou faire disparaître la variété
systolique des syncopes.
Inefficacité probable contre la variété diastolique.
entrecoupées de pauses, sur le fond de l'utérus et au-dessus de lui sur
le paquet viscéral. Ces manœuvres précèdent, accompagnent et suivent
la délivrance naturelle, et même l'artificielle, car le fait seul de tenir
dans sa main le fond de l'utérus suivant le précepte classique, pendant
cette opération; implique le massage de ce fond et de l'intestin am-
biant. On doit éviter les compressions fortes et surtout continues.
Tout cela est fort simple, empiriquement connu et apprécié depuis
l'antiquité, et je ne fais que le rajeunir par l'analyse et l'interprétation
nouvelles, où m'a conduit la méthode expérimentale. Le massage des
vieilles matrones n'a pas pour unique effet de provoquer la contrac-
tion de la fibre utérine; il provoque encore celle des vaisseaux ab-
domino -pelviens , et envoie le sang au cœur dont il stimule et
rythme les élans.
Pour les états syncopaux de la grossesse, ce sont les frictions circu-
laires, brèves, légères, entrecoupées de pauses et pratiquées sur l'épi-
gastre que je conseille. 11 est rare que le médecin soit témoin de pareils
états. Une fois seulement, le hasard m'en a fourni l'occasion ; je ne me
suispas contenté de la friction épigastrique, quoiqu'elle ait suffi pour
soustraire promptement la femme à une lipothymie, d'où on avait
d'ordinaire peine à la tirer. J'ai rendu à l'utérus sa mobilité momen-
tanément perdue, au moyen d'un léger massage exécuté sur ses flancs
le long des ligaments larges. Le lendemain je constatai que l'utérus
était de nouveau immobilisé et le ventre dur, ce qui, joint aux malai-
ses éprouvés par cette femme enceinte de sept mois et demi environ,
me fit redouter un accouchement prématuré. En conséquence je ten-
tai, malgré le volume de l'utérus et l'âge de la grossesse, de pratiquer
l'élévation de cet organe. Après cette opération, accompagnée de très
douces vibrations que les deux mains exécutaient, la femme éprouva le
soulagement immédiat que j'ai constaté nombre de fois. Cependant je
n'osai pas, à cause du milieu où je me trouvais, instituer le traitement
kinésique intermittent qui m'adonne plusieurs succès à l'hôpital sur
les femmes gravides sujettes aux poussées congestives périodiques.
Quinze jours s'écoulèrent sans retour des accidents ; puis ils reparurent,
la lipothymie exceptée, et l'accouchement eut lieu.
414 Recherches sur les états syncopaux.
Inefficacité du massage contre la variété diastolique.
Conclusions.
Telles sont mes idées sur les états syncopaux de la délivrance et de
la grossesse. Tel est le traitement que je préconise pour les variétés
systoliques. Il est vraisemblablement contr'indiqué par la variété dias-
tolique.
En effet, tandis que j'ai toujours vu le massage abdominal réussir
contre la vacuité cardiaque jusqu'à ressusciter le cœur d'animaux dont
l'oreillette seule battait encore, je l'ai vu échouer quand le cœur para-
lysé se gonfle de sang et menace de s'arrêter, ou s'arrête en diastole.
Par une contradiction inexplicable ce ne sont plus les nerfs accéléra-
teurs cardiaques qui sont influencés, mais les pneumogastriques. On
multiplie les arrêts au lieu de les supprimer.
Il y aurait donc lieu, si ces expériences se confirment, de diagnos-
tiquer, avant de pratiquer le massage, la variété à laquelle on a à faire,
par l'état du pouls qui se comporte différemment dans les deux cas,
à l'image du cœur.
De lVnsemble des faits constatés, je me crois autorisé à conclure :
1° Qu'il existe deux variétés d'états syncopaux, l'une caractérisée par
l'arrêt ou la tendance à l'arrêt en diastole — cardio-dilatation ; l'autre
par l'arrêt ou la tendance à l'arrêt en systole — cardio-constric-
tion;
'2) La variété diastolique (paralysie ou parésie du cœur, syncope)
semble idiosyncrasique , déterminée par certains états morbides;
sans doute favorisée par certains poisons ;
3° La variété systolique (convulsion ou spasme du cœur, lipothy-
mie) est produite par les effusions de sang, par la paralysie ou la pa-
résie d'un territoire vasculaire; cette paralysie mérite par ses effets le
nom d'hémorrhagie intra-vasculaire. Les états syncopaux de la déli-
vrance et de la grossesse, survenant sans effusion de sang, paraissent
dus à un phénomène de cette nature.
4° Le massage méthodique du paquet viscéral, grâceà son influence
élective dynamogénique sur l'appareil cardio-vasculaire, a le pouvoir
de prévenir ou de faire disparaître les états syncopaux de cette catégo-
rie, à condition que la paralysie ne soit pas complète.
5° Cette influence dynamogénique a semblé nulle ou très amoindrie
dans les états syncopaux de la catégorie inverse.
Recherches sur les états syncopaux. 415
Inefficacité du massage contre la variété diastolique.
Conclusions.
6° Les malaxations abdominales employées depuis longtemps par les
accoucheurs n'ont pas pour unique effet de provoquer la contraction de
la fibre utérine; elles provoquent encore celle des vaisseaux mésenté-
riques, elles alimentent le cœur et tout l'arbre circulatoire, dont elles
stimulent et rythment les élans, quand leur emploi est méthodique.
CHAPITRE III
CRITIQUE DES MEMOIRES DE GOLTZ SUR LES EFFETS
DU TAPOTEMENT ARDOMINAL
Quoique les mémoires de Goltz aient été l'un des points de dé-
part des recherches faites avec Romano, ils en diffèrent si essen-
tiellement que je tiens, pour qu'on connaisse exactement ce qui
revient au physiologiste allemand et ce qui me revient, et pour
justifier mes critiques, à donner ici un extrait desdits mémoires
avec commentaires.
IL — Paralysie réflexe du coeur consécutive a l'irritation
DES NERFS SENSIBLES (1)
« Je pris une grenouille du type rana esculenta dont je mis à nu,
par l'excision d'une petite fenêtre, la région du cœur, en épargnant
soigneusement le péricarde. À travers cette mince membrane je voyais
le cœur battre. Après un moment, je frappai assez fortement le ventre
de la grenouille, 140 fois par minute, avec une spatule en plâtre, sans
toucher le cœur. Aussitôt les battements du cœur se ralentirent, et, si
l'on continue à frapper d'une façon ininterrompue, le cœur s'arrête
enfin complètement, pendant quelque temps, dans la diastole (Goltz).
D'après nos expériences, ce n'est jamais en frappant longtemps et d'une façon
ininterrompue qu'on arrête le cœur en diastole. C'est en frappant légèrement des
(\) Archives de Yirchow, vol. XXVI, Berlin, 1863.
Critique des mémoires de Goltz. 417
animaux prédisposés. Il s'arrête alors au premier coup, parfois insignifiant. Les
coups ou massages forts provoquent d'abord un spasme, une sorte de tétanisation
avec projection de la pointe (érection). Ininterrompus ils déterminent ensuite la
vacuité du cœur qui se recroqueville et se plisse : 1° cardio-constriction ; 2° car-
dio-rétraction.
Nous avons vu deux sortes d'états syncopaux, l'un par afflux de sang (cœur
gros, gonflé, distendu) avec arrêt très net; c'est la véritable inhibition spéciale à
certains animaux (fig. 223). On la détermine d'emblée par un coup léger ; on la
reproduit à volonté ; l'autre par soustraction de sang (cœur anémié, ratatiné, exsan-
gue), avec arrêt moins net, peut-être même sans arrêt mais avec réduction consi-
dérable de volume, causée par l'anémie cardiaque consécutive à la paralysie de
la circulation abdominale (fig. 224). Goltz a vu d'abord le premier phénomène,
plus tard le second. L'un est réflexe (syncope, inhibition, cœur relâché, ralenti,
puis arrêté en diastole), l'autre est à la fois réflexe et mécanique, cœur contracté,
accéléré, tétanisé, spasme cardiaque, tendance à l'arrêt en systole, cardio-rétrac-
tion par drainage ou épanchement du sang dans l'abdomen (Stapfer).
Dès que le tapotement cesse, le cœur, qui reste encore un court ins-
tant immobile, se remet à battre, d'abord lentement, puis de plus en
plus fort. Quelque temps après l'expérience il fournit même cinq bat-
tements de plus par minute qu'avant l'expérience (Goltz).
C'est ce fait qui est devenu le point de départ de nos recherches (Stapfer).
On peut répéter celle-ci autant qu'on veut et avec les mêmes résul-
tats sur le même animal.
La force absolument nécessaire des coups est relativement faible.
Elle ne provoque ni douleur, ni lésion des intestins. Plus on répète
l'expérience sur le même animal plus elle réussit (Goltz).
Goltz est ici en contradiction avec ce qu'il a dit plus haut : « Je frappai assez
fortement, d'une façon ininterrompue ». Pour ce qui concerne l'inhibition
(cardio-dilatation) ses quatre propositions sont exactes : la force des coups n'est
pas nécessaire; l'animal ne souffre pas ; les intestins ne sont pas lésés ; l'expé-
rience se renouvelle à volonté.
Elles ne le sont plus s'il s'agit de la cardio-tétanisation et surtout de la cardio-
rétraction.
La force ou la persistance des coups sont nécessaires, l'animal se tord, exécute
des mouvements sinueux, souffre selon toute probabilité; puis il devient flasque.
Les lésions intestinales sont constantes. Quand on ouvre le ventre d'une grenouille
tapotée, on y trouve tous les degrés de l'injection vasculaire depuis la simple
nuance de coloration, et toutes les variétés de contusions, depuis l'ecchymose
jusqu'à l'épanchement sanguin. Il est assez singulier que Goltz, non seulement
n'ait pas constaté le fait dès tes premières expériences, mais qu'il l'ait nié ;
27
418 Critique des mémoires de Goltz.
c'est seulement plus tard qu'il a constaté l'injection du système mésentérique.
Cette observation a même été pour lui l'occasion d'une remarquable interpréta-
tion des effets de la paralysie vasculaire abdominale sur la réplétion et la vacuité
ventriculaires.
Le phénomène de l'injection ne saurait échapper lorsqu'on opère sur les gre-
nouilles un peu avant la ponte, époque où les oviductes très développés emplissent
la cavité abdominale, recouvrent et cachent l'estomac et l'intestin, et donnent au
ventre la forme connue sous le nom de ventre de batracien. On peut alors, si l'on
tapote ou masse la partie droite ou la partie gauche isolément, trouver à l'ou-
verture de la cavité abdominale, la région, tapotée ou massée, injectée, ecchymo-
tique ou sanglante, suivant la force du tapotement ou du massage (fig. 224).
Comment expliquer que Goltz n'ait vu dans ses premières expériences ni le phé-
nomène de la dilatation et de la paralysie des vaisseaux, ni celui du cœur « fonc-
tionnant comme une pompe privée d'eau », qu'il a si bien décrit dans des expé-
riences consécutives? Ce phénomène saute aux yeux. Cela prouve une fois de plus
qu'un fait même constant, facile à découvrir, peut échapper aux regards d'un
observateur de mérite, ou que par un singulier hasard Goltz n'a opéré que sur
des animaux prédisposés à l'inhibition. Il ne dit nulle part le nombre des ani-
maux dont il s'est servi pour ses expériences. Le nombre des nôtres dépasse 70.
J'évalue à 1 2 0/0 celui des grenouilles dont le cœur s'arrêtait en diastole (Stapfek)
Ayant trouvé la voie par laquelle l'organe central du système ner-
veux effectue l'arrêt du cœur, — moelle allongée, nerf vague — il faut
rechercher de quelle manière cet organe central est excité par le tapo-
tement.
Après avoir mis à nu le cœur, j'ouvre le ventre de l'animal et je re-
pousse de côté les intestins, de façon à découvrir la colonne vertébrale.
Puis je soumets celle-ci au tapotement, comme j'y ai soumis le ventre
dans les expériences précédentes. Je ne remarque aucune sorte d'alté-
ration des pulsations cardiaques. On n'obtient pas plus de résultats en
tapotant la tête et en ébranlant par conséquent avec force la moelle
allongée.
Si par conséquent, l'ébranlement de la colonne vertébrale et de son
contenu ne peut être la cause de l'arrêt, il ne reste qu'à rechercher la
raison de ces phénomènes remarquables, dans le mauvais traitement
infligé aux parties molles du ventre (Goltz).
Ce n'est point par un « mauvais traitement » qu'on arrête le cœur en diastole.
C'est par un coup léger, parfois un simple attouchement. Le « mauvais traite-
ment » (coups forts et ininterrompus) anémie et fait rétracter le cœur (Stapfer).
Critique des mémoires de Goltz. 419
Parmi celles-ci, la peau est négligeable, car le tapotement réussit
même après l'enlèvement de cette peau.
Il réussit également après le décollement des muscles abdominaux
si l'on tapote l'intestin mis à nu. L'expérience suivante montre parfai-
tement qu'une légère irritation mécanique de l'intestin peut provoquer
l'arrêt du cœur.
Tout d'abord, je mets à nu le cœur comme d'habitude. Puis après
avoir formé un pli, j'ouvre de bas en haut la paroi ventrale en ayant
soin de ne pas toucher les intestins avec les ciseaux. Ensuite je retire
l'estomac avec précaution et je le place de côté sur l'index gauche. Puis
je le tapote légèrement avec une spatule, et le cœur s'arrête.
Cette expérience ne réussit pas toujours, il est vrai, assez fréquem-
ment cependant pour établir d'une façon certaine que l'irritation méca-
nique des intestins, effectuée par le tapotement, opère, elle seule, l'arrêt
du cœur. Les complications inévitables de l'expérience, l'accès de l'air
atmosphérique, la grandeur de la plaie, etc., expliquent suffisamment
pourquoi l'expérience ne donne pas de résultat constant (Goltz).
Elle n'en donnait pas, parce que le phénomène de l'arrêt en diastole est ex-
ceptionnel, idiosyncrasique. Goltz opérait-il sur des animaux prédisposés à la vé-
ritable inhibition ? il la reproduisait, et sans mauvais traitement mécanique, par
un coup léger. Opérait-il au contraire sur des animaux réfractaires à la véritable
inhibition, à force de coups il drainait ou épanchait le sang dans l'abdomen et
par contre-coup il anémiait le cœur qui se contractait, se rétractait, et finissait
par s'arrêter exsangue, ou semblait s'arrêter, réduit à d'imperceptibles batte-
ments (Stapfer).
En se basant sur toutes ces expériences, on peut soutenir que le ta-
potement a pour résultat constant un arrêt par réflexe du mouvement
du cœur (Goltz).
Le résultat est au contraire inconstant (Stapfer).
L'irritation mécanique des intestins, par le tapotement, détermine,
par la voie des nerfs sensibles intestinaux, un processus spécial dans
la moelle allongée qui effectue, par l'intermédiaire des pneumogas-
triques, l'arrêt du cœur.
Le faible ébranlement du cœur produit pendant l'expérience est pro-
bablement un facteur qui contribue à l'arrêt du cœur; mais en tout
cas, il n'est pas le facteur essentiel. Les expériences suivantes sont là
pour confirmer le fait.
420 Critique des mémoires de Goltz.
Je soumets une grenouille chloroformée à l'expérience du tapotement.
Celle-ci échoue. Le cœur continue à battre en dépit des coups assez forts
frappés sur le ventre. J'abandonne l'animal à lui-même. Au bout d'une
heure, il est revenu à lui. La respiration et les mouvements naturels
sont rétablis. Je recommence alors l'expérience du tapotement qui
réussit aussi souvent qu'on la répète.
L'expérience du tapotement ne réussit nullement quand on la pra
tique sur un animal empoisonné avec une dose suffisante de Worara.
Les deux faits s'expliquent facilement. Il n'est pas possible d'obtenir,
sur un animal chloroformé, des phénomènes réflexes par l'intermédiaire
de la moelle allongée. Celle-ci est, dans ce cas, comme morte. Chez un
animal empoisonné d'une manière intensive avec le worara, les pneu-
mogastriques sont morts aussi ; car il n'est pas possible, quand on les
irrite, d'effectuer l'arrêt du cœur. Dans la première expérience, il man-
que la moelle allongée, et dans la seconde les pneumogastriques, dans
la série d'organes, dont la conservation est indispensable pour que l'ar-
rêt par réflexe du cœur soit rendu possible à la suite de l'irritation de
l'intestin. Telle est la cause du résultat négatif obtenu.
L'arrêt par réflexe, du cœur, est, sous tous les rapports, assez analo-
gue à l'arrêt déterminé par l'irritation directe de la moelle allongée ou
des pneumogastriques. Si l'on poursuit trop longtemps l'expérience du
tapotement, on ne tarde pas à remarquer que le cœur recommence à
battre, même pendant l'opération, tout comme il arrive à la suite
d'une irritation directe prolongée du pneumogastrique. La durée abso-
lue de l'arrêt que l'on peut obtenir par voie réflexe est à peine un peu
inférieure à celle que l'on obtient par l'irritation directe des pneumo-
gastriques (Goltz).
Nous avons constaté que l'arrêt en diastole (animaux prédisposés) pouvait être
reproduit même jusqu'à la mort par dessiccation, c'est-à-dire pendant vingt heures
environ. Ces grenouilles conservent, jusqu'au dernier souffle, un ventricule plus
gros que celui des autres animaux. 11 suffit parfois de toucher leur ventre pour
que le cœur gonfle et s'arrête. Goltz dans ce passage, comme ailleurs, n'est pas
clair parce qu'il confond sans cesse deux phénomènes différents, l'arrêt par disten-
sion et l'arrêt ou tendance à l'arrêt par vacuité cardiaques (Stapfeb).
Bien des personnes s'étonneront que je me sois arrêté si longtemps à
une expérience aussi facile à faire que l'expérience du tapotement ;
mais pas aussi facile à interpréter. Si dans cette expérience, l'arrêt du
Critique des mémoires de Goltz. 421
cœur est déterminé par l'irritation des nerfs sensibles de l'intestin,
l'expérience paraîtrait bien plus claire en irritant directement ces nerfs
séparés. Il n'en est pas ainsi. J'ai fait à plusieurs reprises des expé-
riences d'irritation des nerfs des intestins, et non sans résultat : mais
il leur a toujours manqué une chose qui ne doit jamais faire défaut
dans les expériences scientifiques : je veux dire la constance du résul-
tat. L'expérience du tapotement n'est, à vrai dire, pas claire, mais les
résultats en sont constants. 11 s'ensuit que nous possédons au moins la
somme de l'expérience mais que nous avons besoin de la contrôler par
de longues recherches pour bien comprendre ce dont il s'agit (Goltz).
Goltz avait en main les éléments nécessaires pour ce contrôle. 11 voyait tout :
malheureusement, il ne distinguait pas très bien (Stapfkr).
Les expériences d'irritation que je vais communiquer ne sont simples
qu'en apparence. Elles ne sont pas constantes et par conséquent nous
ne possédons pas la somme de leurs conditions nécessaires. Il y entre
en ligne de compte des facteurs perturbateurs dont on ne peut à l'a-
vance calculer la somme et les effets. J'ai irrité les nerfs mésentériques
à l'aide de courants d'induction. Parfois le cœur s'arrêtait, mais dans
la grande majorité des cas, je ne pouvais saisir aucune altération des
battements cardiaques. L'irritation mécanique des mêmes nerfs, au
moyen du tétano-moteur de Heidenhayn, ne donnait pas non plus de
résultat constant.
La cautérisation des nerfs intestinaux avec l'acide acétique ne modifia
pas du tout le mouvement du cœur, et leur cautérisation au fer rouge
ne produisit pas d'effet notable.
Bien que mes expériences relatives à la paralysie réflexe du cœur
n'aient porté que sur des grenouilles, je présume néanmoins, en me
basant sur les données de la pathologie, qu'elles trouveront leur analogie
chez les mammifères (Goltz).
Nous n'avons pas vu se produire chez les animaux à sang chaud la véritable
inhibition ; mais nus expériences ne sont pas nombreuses. Par contre, nous avons
reproduit le phénomène de la cardio-constnction et de la cardio-rétraction pri-
mitivement confondus par le physiologiste allemand avec la cardio-dilatation
(Stapfeb).
En lisant le compte-rendu de mes expériences sur le tapotement, on
se sera probablement rappelé que des coups vigoureux portés sur la ré-
422 Critique des mémoires de Goltz.
gion de l'estomac ont été suivis chez l'homme de mort subite. Toutes
sortes d'accidents déplorables qui se produisent parfois à la suite
d'une lésion des intestins pourraient bien être dus à des paralysies
réflexes. On a souvent observé des syncopes, voir même des cas de
mort à la suite de l'introduction, sans douleur, de la sonde et après
d'autres opérations ; on les a rangés sous la rubrique : paralysie géné-
rale des nerfs (Goltz).
De môme que les syncopes, les morts subites, les chocs, sont des accidents
avec lesquels il faut compter, mais non constants, de même l'arrêt en diastole par
inhibition, parfois très facile à produire chez la grenouille, presque immédiat
sous l'influence d'un coup léger, exige d'après nos expériences une prédisposi-
tion.
Dans l'espèce humaine un choc sur l'abdomen peut amener la mort subite,
mais le fait est exceptionnel. II en est de même de certaines compressions légères,
exercées sur le cou, et produisant ce qu'on a appelé l'étranglement instantané,
dont certains repris de justice prétendent avoir le secret. L'extinction soudaine ou
prompte de fœtus bien portants, extraits du ventre par traction cervicale, sans
violence, n'a peut-être pas d'autre cause que l'inhibition des réflexes, décrite par
Brown-Séquard (Stapfer).
Pour savoir si une légère irritation mécanique produit un autre
résultat (que la paralysie du cœur) ou si les battements s'en trouvent
accélérés, j'ai fait l'expérience du tapotement en n'appliquant que des
coups très légers. Je n'ai cependant jamais observé dès l'abord d'accé-
lération des mouvements du cœur... Quand il se produisait une accé-
lération elle était toujours précédée d'un ralentissement.
Je ne connais pas d'expérience réussissant sûrement au moyen de
laquelle on puisse obtenir par voie réflexe une accélération immédiate
de l'activité du cœur, alors que la vie courante prouve par les phéno-
mènes du pouls la possibilité d'une pareille accélération (Goltz).
Le physiologiste allemand n'a pas vu le réflexe dynamogénique cardio-vascu-
laire du massage abdominal dont ce livre démontre l'existence (Stapfer).
Critique des mémoires de Goltz. 423
Influence du système nerveux central sur la circulation
DU SANG (4).
Il v a un an j'ai écrit — volume XXVI de cette publication un article
intitulé « Essai sur le tapotement ». Cet article a été pour moi le point
de départ d'une série de recherches...
Quand à la suite de tapotements persistants et énergiques, le cœur
recommence à battre, une fois l'inhibition des réflexes passée, il se
produit régulièrement un autre phénomène, que je n'avais pas remar-
qué dans mes premières expériences, et qui paraît assez important au
point de vue de la physiologie de la circulation (Goltz).
L'inhibition cardiaque (arrêt en diastole) préalable, n'est nullement nécessaire
pour la production de cet autre phénomène, que Goltz « ri avait pas vu » et qui
« se produit régulièrement » !!! Goltz va maintenant décrire cet autre phéno-
mène (cardio-constriction, cardio-rétraction) dont il ne verra que la seconde
phase (cardio-rétraction), sans prononcer, d'ailleurs, une seule fois le mot. Il parle
de cœur défaillant. Expression prêtant à une confusion qui n'est pas dans la pensée
de Goltz. Cœur défaillant ! Oui. Comme un estomac qui jeûne. C'est bien ainsi
qu'il l'entend. Il a vu et décrit très clairement les causes du phénomène, si clai-
rement, que sa description produit l'effet d'un jet de lumière dans la chambre
noire de ses dissertations. J'ignore pourquoi il cherche à le raccorder avec le phé-
nomène de l'inhibition. Est-ce parce que, dans son précédent mémoire, il a affirmé
la constance de ce dernier et continue à y croire? (Stapfer).
Les battements du cœur, en effet, présentaient alors une forme tout
à fait différente de celle des battements normaux. Quand les batte-
ments sont normaux, les oreillettes et le ventricule, à chaque diastole,
se remplissent de sang, d'une manière si énergique que le cœur en est
puissammentgonflé. La systole du ventricule envoiedans les aortes une
grande masse de sang qui les élargit et les allonge fortement. Pendant
la systole du ventricule, on voit, par suite de cet allongementdes aortes,
la limite du vestibule s'abaisser assez distinctement.
(\) Archives de Virchow. Berlin, 1863, tome XXVII (?) Le même sujet est
traité dans le tome XXIX, année 1864, p. 391-432, sous le titre de Tonicité des
VAISSEAUX ET SON IMPORTANCE AU POINT DE VUE DE LA CIRCULATION. Mémoire lu à la
38e réunion des médecins et naturalistes allemands tenue à Stettin en septembre
1863.
424 Critique des mémoires de Goltz.
Toul autrement se comporte le cœur après un tapotement poursuivi
pendant quelque temps. Pendant le relâchement, il ne reçoit que peu
de sang, et au lieu de se gonfler, il demeure pâle et complètement
affaissé. A chaque systole, le ventricule n'envoie qu'une toute petite
quantité de sang dans les aortes, qui ne s'allongent plus pendant la
systole. C'est pourquoi la position de la limite du vestibule ne se mo-
difie pas pendant les deux phases du mouvement du cœur, mais reste
fixe. Les veinescaves paraissent presque exsangues. Les artères incisées
des membres ne saignent presque pas. Bref, l'état de la circulation est
semblable à celui qu'on observe à la suite de fortes pertes de sang. L'on
n'a qu'à abandonner la grenouille à elle-même, pourqu'au bout de quel-
que temps les mouvements du cœur redeviennent de plus en plus forts
jusqu'à ce qu'ils aient repris leur énergie première, et que, parconsé
quent, l'état normal des mouvements du cœur soit rétabli (Goltz).
D'après nos expériences, il est rare — si môme cela arrive — que les mou-
vements du cœur reprennent leur énergie première. Cela dépend : 1° de l'animal ;
2° de la force des coups portés et des lésions qu'ils produisent ; 3° du temps qui
s'est écoulé entre le moment où la grenouille a été préparée et celui où on prati-
que le tapotement. En effet le cœur des grenouilles crucifiées va diminuant de
quart d'heure en quart d'heure, ou de demi-heure en demi-heure probablement
par exsudation cutanée. Cette lente et continuelle spoliation d'humeurs produit
l'effet d'une saignée ininterrompue (Stapfer).
Comment expliquer maintenant l'altération de l'activité cardiaque
qui se produit régulièrement à la suite du tapotement? Elle ressemble
à celle qui survient après des pertes de sang considérables. Et cepen-
dant, il ne saurait être question, dans le cas présent, d'une diminution
de la quantité du sang. Cette altération ne peut donc dépendre que
d'une modification de l'activité du cœur ou des vaisseaux.
Il résulte de nos expériences que les phénomènes consécutifs au ta-
potement ne s'expliquent, ni par la diminution, ni par l'augmentation
de l'activité cardiaque, et que, d'une façon générale, ils ne sont point
dus à une altération de cette activité.
Par conséquent, ils doivent provenir d'une altération des vaisseaux,
et, à proprement parler, d'une altération produite sous l'influence de
la moelle épinière, c'est-à-dire qu'ils dépendent de la contractilité des
vaisseaux. En quoi consiste cette altération ? Comment explique-t-elle
ces phénomènes ? Quand on ouvre la cavité abdominale d'un animal
soumis au tapotement, on trouve les vaisseaux de l'abdomen, notam-
Critique des mémoires de Goltz. 425
ment les veines, élargis et regorgeant de sang. Cette hyperémie se
développe à la suite d'un relâchement des parois vasculaires, produit
par l'irritation mécanique.
Au bout de quelque temps, les vaisseaux, sous l'influence du sys-
tème nerveux central, acquièrent de nouveau leur tonicité normale,
et le cœur se met à battre aussi fort qu'auparavant (Goltz).
Nous n'avons pas vu les vaisseaux, élargis et regorgeant de sang, repren-
dre leur tonicité normale et le cœur se mettre à battre aussi fort qu'auparavant.
Le degré de paralysie nécessaire pour élargir et faire regorger de sang, les vais-
seaux de l'abdomen d'un aussi petit animal que la grenouille, est trop prononcé
pour n'être pas durable et pour que lesdits vaisseaux acquièrent de nouveau leur
tonicité normale; d'autant plus qu'un tel degré de paralysie s'accompagne d'ordi-
naire de lésions et d'épanchement. Le fait n'est vrai que dans le cas de simple
parésie vaso-motrice, sans ecchymoses, sans épanchement sanguin. La paralysie
détermine l'anémie persistante du cœur (cardio-rétraction). La parésie n'entraîne
qu'une diminution passagère de volume du ventricule par cardio-constriction fu-
gace et vacuité relative ou olighémie (Stapfer).
L'élargissement des vaisseaux sanguins de l'abdomen, notoirement
provoqué par le tapotement, explique dès lors suffisamment la défail-
lance (arrêt) des battements du cœur (Goltz).
La confusion semble reprendre entre la défaillance proprement dite ou cardio-
dilatation produisant l'engorgement du cœur et la cardio-rétraction se manifes-
tant par la diminution de volume et l'anémie ou vacuité cardiaque que Goltz
décrit très exactement ; simple impropriété de termes, ai-je fait remarquer plus
haut. Goltz qualifie la cardio-rétraction de défaillance, et, à mon sens, n'a pas
tort. La cardio-rétraction permanente est la manifestation d'une simple propriété
de tissu et non d'une suractivité vitale; c'est presque de l'adynamie; c'est une
défaillance, mais la défaillance d'un estomac qui jeûne, qui a des crampes, et se
ratatine faute d'aliments (Stapfer).
Après le tapotement, le sang se précipite dans les veines relâchées,
atones, comme dans un anévrisme subit. La tension, qui est nécessaire
pour ramener le sang au cœur, cesse d'exister dans les grandes veines.
Il n'y a que peu ou point de sang qui pénètre dans le cœur, pendant la
diastole. Le cœur fonctionne péniblement comme une pompe qui
manque d'eau. 11 n'a aucune action. Ce n'est que lorsque la tonicité est
rétablie et que l'espace vasculaire s'est rétréci, de faron à présenter de
nouveau le volume normal, que le cœur peut recommencer à fonc-
tionner comme d'habitude.
La tonicité des vaisseaux exerce donc une influence extraordinaire
426 Critique des mémoires de Goltz.
sur le mécanisme de la circulation. La tension du sang au repos n'est
pas, comme l'on croit, déterminée par la contraction élastique des
vaisseaux dilatés au delà de ce qu'ils sont à l'état de repos; mais bien
par la tonicité vitale des vaisseaux. Dès quel a tonicité n'existe plus, le
mouvement du cœur, par suite de l'agrandissement de l'espace vas-
culaire, cesse de produire son effet.
La partie essentielle du phénomène en question réside donc en dehors
du cœur; la preuve en est facile à faire : on attache deux grenouilles
debout sur une planchette et on les soumet au tapotement; puis on sec-
tionne chez les deux animaux les aortes et on sépare le ventricule. On
détruit ensuite chez une grenouille la cervelle, chez l'autre la cervelle
et la moelle épinière ; on essuie la veine cave inférieure pour qu'il ne
reste pas de sang et on abandonne les deux animaux à eux-mêmes. Au
bout de quelque temps on pourra se convaincre que le sang remonte
comme dans un manomètre, dans la veine cave inférieure de la gre-
nouille privée de cervelle, tandis que la veine cave de l'autre grenouille
demeure vide de sang.
Si alors on tapote à plusieurs reprises l'abdomen de la première gre-
nouille, on fait retomber rapidement dans les veines atones la colonne
de sang qui s'élevait dans la veine cave.
Au bout de quelques moments, le sang remonte de nouveau, et c'est
ainsi qu'on peut observer à plusieurs reprises l'ascension et la chute
du sang, jusqu'à ce qu'enfin la moelle épinière soit morte. Dès que
cette dernière est détruite, la colonne de sang cesse de s'élever (Goltz).
L'essuyage de la veine cave inférieure, l'observation rigoureuse de ce qui se
passe dans ce petit vaisseau, l'hémorrhagie inévitable par la section des aortes ou
tout au moins du ventricule, le tapotement d'un ventre qui est fendu dans toute
sa longueur rendent cette expérience bien délicate à conduire sans chance
d'erreur chez un aussi petit animal que la grenouille. Nous n'avons pas essayé de
la reproduire; mais logiquement les choses doivent se passer comme Goltz l'a dit.
(Stapfer).
CINQUIÈME PARTIE
TRADUCTION DU LIVRE DE BR1NDT
E. VON SNEIDERN
H. STAPFER
AVERTISSEMENT
La première fois que je vis Brandt, lors de mon second voyage
en Suède, je lui demandai l'autorisation de faire traduire son
livre. Il refusa net.
Ne vouloir confier pareil soin qu'à bon escient, et tenir en
soupçon un étranger qui réservait lui-même son jugement, un
représentant de la France, qui, jadis, ne l'avait pas accueilli,
quoi de plus naturel ?
Peu de mois après la publication de mon Rapport au ministre
— dont je lui avais adressé un exemplaire manuscrit en langue
suédoise — Brandt m'écrivit : « Mes amis, me disent que, pré-
sentée comme vous l'avez fait, ma méthode a chance de se répan-
dre parmi les médecins ; vous chargeriez-vous de publier en
français mon ouvrage allemand dont je prépare la seconde
édition ? »
J'acceptai de suite, cela va sans dire. Un refus de ma part
eût été inexplicable et blessant; mais — in petto — j'acceptai
sans enthousiasme.
J'étais convaincu que cette publication contribuerait médio-
crement à vulgariser l'œuvre et que la majorité des lecteurs en
seraient déçus.
Je savais que, même en Allemagne, où les résultats du traite-
ment avaient été officiellement vantés, où Brandt avait publié
et assez rapidement écoulé une première édition de ses œuvres,
sa méthode végétait.
De cet étiolement, je connaissais la principale cause. C'était
430 Avertissement.
son livre, œuvre mal composée, où se dérobent les trouvailles
du génie. Il est vrai qu'on ne prit pas la peine de les mettre au
jour au moyen de la critique et d'une autre expérimentation que
la pratique par à peu près. La publication du livre de Brandt
n'ajouta rien à la vogue qui suivit ses exploits à Iéna. Les plus
réputés promoteurs de la méthode, non seulement ne firent d'elle
aucune étude spéciale ; mais n'en comprirent pas les principes
fondamentaux, cachés, il est vrai, dans le tohu-bohu de certains
chapitres. Le massage « d'après Brandt » (1) prit place dans la
thérapeutique allemande, en compagnie des lavements de chloral,
des pessaires, de l'ichthyol, comme un calmant, un redresseur
mécanique, un résolutif, un utile succédané. Une sorte de légende
se forma sur l'habileté exceptionnelle et incontestable mais en
réalité secondaire de l'inventeur, à la virtuosité duquel on attribua
ce qui revenait d'abord à sa méthode.
J'avais pressenti par l'analyse de l'homme, de ses écrits et des
faits, et je découvrais par l'expérimentation, dans les deux cents
pages de Brandt, plus de vérités et de nouveautés que dans nos
massifs traités de gynécologie contemporaine. Allais-je donc
livrer tel quel à mes compatriotes un ouvrage dont l'obscurité
déroutait les allemands eux-mêmes, allais-je exposer l'insuffisance
didactique de ce grand praticien au jugement superficiel des
esprits moqueurs, et déconcerter ceux qui avaient fondé quelque
espérance sur mon Rapport?
Je crus d'abord me tirer d'affaire au moyen de commentaires
hors texte, autorisés par Brandt. J'en reconnus l'impossibilité.
Bien que ses idées soient la fontaine d'eau vive où j'ai puisé, ma
conception personnelle s'écartait trop du livre original pour que
des annotations fussent suffisantes. De plus, au point de vue de
l'enseignement, la refonte de certaines parties s'imposait. Alors
je me décidai à ne publier cette traduction qu'après achèvement
de mon propre ouvrage. Brandt ne verra pas, à mon grand regret,
la germination scientifique de la semence qu'il a jetée, pendant
(I) Frendenberg. Voyez l'appendice.
Avertissement. 431
plus de trente ans, aux mains dédaigneuses des médecins Suédois.
Comme je balbutie, tout juste, quatre mots d'allemand, il me
fallait une aide.
Après avoir essayé de faire mettre l'ouvrage en français par
un traducteur de métier, possédant également les deux langues,
mais ignorant la méthode de Brandt, et avoir acquis la certi-
tude que ce travail était quelquefois incompréhensible même
pour moi, j'ai adopté le procédé suivant : une première ébauche
presque juxtalinéaire a été faite par une Suédoise, nullement
rompue aux difficultés des langues allemande et française, mais
possédant à fond en théorie pour le massage, en pratique pour
la gymnastique, la méthode de son compatriote. J'ai mis au net
cette ébauche.
J'adresse ici tous mes remerciements à Mlle von Sneidern, au-
teur de ce travail. Ce n'est pas un petit labeur de manier deux
langues, quand on ne pense ni dans Tune ni dans l'autre. De
plus il lui a fallu déchiffrer quelques-unes des nombreuses
lettres dans lesquelles Brandt demandait des suppressions, des
corrections, des additions. Je dis déchiffrer, car Brandt, dont
l'enfance manqua de grammaire, ne s'exprimait pas toujours
correctement même dans l'idiome maternel. Son livre allemand a
été retouché par des amis. Ma propre peine s'est bornée à passer
les phrases au filtre de notre langue, à interpréter de mon mieux,
en respectant sinon la lettre, du moins l'esprit.
Que le lecteur ne se laisse arrêter ni par les obscurités (car il
en reste), ni par les naïvetés éparses. Brandt s'était impro-
visé écrivain comme il s'improvisa médecin. A quiconque pos-
sède le vrai sens critique, il se montre observateur de premier
ordre. C'est de plus un initiateur. Observateur! ne l'est pas
qui veut ; mais initiateur! on les compte.
Les préfaces de Brandt sont d'une modestie éloquente, plus
que modestes, car chez lui c'était vertu chrétienne. Cela n'empê-
chait, étant donnée l'éclatante démonstration de la valeur théra-
432 Avertissement.
peutique de son système, qu'il tînt des propos amers, vite répri-
més par esprit religieux, quand il parlait du corps médical de
son pays.
L'accueil des universités allemandes mit un baume sur ses bles-
sures. Il vit les docteurs étrangers affluer à sa porte, les opus-
cules ou livres sur sa méthode multiplier, mais tout cela ne com-
pensa point le reniement de la patrie qui aurait pu et dû tirer
honneur d'un tel fils.
H. Stapfer.
TRAITEMENT
DES
MALADIES DES FEMMES
Thure BRANDT
Deuxième édition revue et augmentée,
avec 53 figures dans le texte (non ?,eprodui(es).
BERLIN
1893
28
A MES CONSEILLERS
LE PROFr B.-S. SCHULTZE
LE PROFr FREDERIC SCHAUTA
Témoignage de reconnaissance.
TABLE
PAGES
DÉDICACE 434
Au LECTEUR 439
Préface de la 2e édition 440
A. — TRAITEMENT EN GÉNÉRAL
HISTORIQUE, TECHNIQUE DU TRAITEMENT MANUEL
1. — ORIGINE ET DEVELOPPEMENT DE MA METHODE 441
II. — GÉNÉRALITÉS 450
III. — OBSERVATIONS SUR L'ATTITUDE DES MALADES ET DU MÉDECIN 459
IV. — EXAMEN 464
V. — RÉDUCTION DE L'UTÉRUS RÉTROVERSÉ 467
A. — MÉTHODES DE RÉDUCTION 468
Umwerfung 468
Umkippung 469
Klemmung 469
Einhakung 469
Pression redressante 470
Redressement abdomino-rectal 471
Redressement abdomino-recto-vaginal 471
Redressement avec un seul doigt 472
B. — Remarques 473
VI. — ÉLÉVATIONS 475
A. — Élévation de l'utérus 475
a) — Opération 476
1 . — Première forme, dite prolongée ou haute .... 476
2. — Deuxième forme, dite brève ou courte 478
3. — Troisième forme 479
4. — Elévation oblique 480
5. — Elévation sans aide 481
436 Table.
PAGES
b) — Remarques sur l'élévation 481
c) — Effets de l'élévation 483
B.— Elévation du rectum 4S5
VIL— MASSAGE 486
A. GÉNÉRALITÉS 4 86
B. — Massage bimanuel 489
a) — Massage de l'utérus 491
b) — Massage des annexes 492
c) — Massage des parois du bassin 492
C. — Effleurage des exsudais 493
VIII. — GYMNASTIQUE 494
EXÉCUTION ET EFFETS DES MOUVEMENTS SUIVANTS :
1. — Flexion de la tète 495
2. — Mouvement horizontal des bras 49S
3. — Flexion des bras 496
4. — Rotation des épaules 496
5. — Pétrissage et tapotement des bras et des jambes. . 497
6. — Massage des bras et des jambes 498
7. — Circumduction des épaules 498
8. — Elévation des épaules 498
9. — Expansion du thorax 499
10. — Flexion latérale du tronc, bras levés 499
il. — Rotation du tronc 500
12. — Rotation du tronc 5H
13. — Rotation du tronc 501
14. — Secouement du tronc et du bassin 50 2
15. — Renversement du tronc en arrière 503
16. — Extension du tronc 503
17. — Rotation du tronc . 504
18. — Rotation du tronc 505
19. — Rotation circulaire du tronc 505
20. — Rotation circulaire du tronc 500
21. — Massage du ventre 506
22. — Massage du ventre 508
23. — Secousse viscérale 509
24. — Massage et vibration gastriques 5 1 1
25. — Secousse de l'intestin 510
26. — Rotation des cuisses 511
Table. 437
PAGES
27. — Rotation des cuisses ........... 512
28. — Rotation des cuisses . 512
29. — Flexion saccadée des cuisses . 513
30. — Extension et flexion de la cuisse 513
31. — Flexion et extension du membre inférieur dans
l'attitude sur pieds 514
32. — Flexion et extension du membre inférieur dans
l'attitude sur pieds 514
33. — Flexion et extension de la jambe 515
34. — Extension du membre inférieur dans la station
sur pieds 515
35. — Extension du membre inférieur, la malade étant
penchée en avant 516
36. — Rotation, flexion et extension des pieds .... 516
37. — Rotation des pieds 517
38. — Adduction des cuisses 517
39. — Abduction des cuisses 518
40 )
' [ Adduction et abduction fémorales 518
42, j! Tapotements 520 et 521
B. — RÈGLES PARTICULIÈRES
EMPLOI ET EFFETS DU MASSAGE ET DE LA GYMNASTIQUE
DANS LES MALADIES GENITALES DE LA FEMME
I. — LES REGLES 522
A. — Traitement gymnastique pendant les règles .... 522
B. — Dysménorrhée 525
C. — Aménorrhée 527
D. — Ménorrhagies et métrorrhagies 528
E. — Ménopause 534
II. — TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE 536
III. — DÉPLACEMENTS DU VAGIN 541
IV. — SITUATION DE L'UTÉRUS 545
V. — DÉPLACEMENTS DE L'UTÉRUS EN GÉNÉRAI 548
VI. — UTÉRUS DÉVIÉS ET FIXÉS 553
VII. — DÉPLACEMENTS MOBILES 564
438 Table.
PAGES
VIII. — CHANGEMENTS DE FORME ET DE CONSISTANCE DE L'UTÉRUS 569
IX. — ÉTATS INFLAMMATOIRES DE L'UTÉRUS 574
X. — DES NÉOPLASMES 577
XI. — TROMPES ET OVAIRES 578
Hydro-salpinx 579
Dislocation et fixation 583
Oophorite, Péri-oophorite, etc., etc 586
XII.— INFLAMMATIONS ET ÉPANCHEMENTS DE DIFFÉRENTS GENRES 588
Exsudats chroniques 589
Exsudats aigus 593
Faux exsudats 594
OEdèrnes durs sur les os du bassin 595
APPENDICE
INFLAMMATION DU COECUM 598
AU LECTEUR
Ce livre est le résumé des expériences gynécologiques que j'ai faites
durant ma vie. Je ne prétends pas qu'il soit extraordinaire ni parfait
au point de vue scientifique. Je prétends seulement faire profiter les
femmes souffrantes d'un traitement que j'ai découvert par la grâce de
Dieu. Voilà pourquoi je publie ce livre. J'y ai décrit tout ce qui est im-
portant, aussi bien que j'ai pu, et j'ai le ferme espoir que ce qui est bon
et vrai sera apprécié partout ; mais l'ouvrage n'est certainement pas
sans défauts. N'étant que médecin gymnaste il m'a été difficile d'écrire
pour les docteurs. Autre difficulté : je me suis servi de la langue alle-
mande, que je connais mal. Aussi ai-je été obligé de me faire aider par
diverses personnes dont je reconnais, avec gratitude, la grande préve-
nance. J'exprime mes plus chaleureux remerciements à mon compa-
triote Lindblom et aux docteurs allemands qui ont contribué au per-
fectionnement de cet ouvrage. Le professeur Schauta a eu l'amabilité
de revoir le manuscrit et les épreuves. Je lui dois beaucoup de bons
conseils, et sans ses encouragements ce volume n'aurait probablement
pas paru. Son nom mérite donc une mention spéciale.
Stockholm, décembre 1890.
Th. Brandt.
PREFACE DE LA DEUXIÈME ÉDITION
Deux ans se sont à peine écoulés depuis la publication de la première
édition. La nécessité d'en faire une nouvelle, après un temps si court,
prouve que ma méthode a eu des succès, et que je ne me suis pas
trompé en espérant que ce qui était bon et vrai dans mon livre serait
apprécié. Ce succès me remplit de joie. Il est, au soir de ma vie, une
suffisante réparation des adversités contre lesquelles j'ai lutté au début
et dans le cours de ma carrière.
Pour cette nouvelle édition j'ai encore à remercier de leur concours
et de leur appui plusieurs personnes. En première ligne je nomme le
professeur Schauta, qui s'est chargé de la révision des matériaux avec
grand empressement, et MM. les docteurs Jentzer et Bourcart qui
m'ont cédé plusieurs dessins (1).
A ceux-là et à tous ceux qui m'ont prêté assistance, j'adresse l'ex-
pression d'une bien vive gratitude.
Th. Brandt.
Stockholm, avril 1893.
(1) Jentzer et Bourcart, Gymnastique gynécologique, Genève et Paris.
Ni les dessins de Brandt (35%.), ni ceux de MM. Jentzer et Bourcart (18 fig.),
ne sont reproduits dans cette traduction.
A. — TRAITEMENT EN GENERAL
(Historique, technique du traitement manuel).
1. _ ORIGINE ET DEVELOPPEMENT DE MA MÉTHODE
Nombre de gens sans doute, et pas seulement des médecins, se
sont demandés comment j'avais imaginé de traiter les affections gyné-
cologiques par la gymnastique et le massage, tant ce traitement s'é-
carte de ceux qui sont en usage. Je vais satisfaire en peu de mots leur
curiosité.
Du fait ({ue le traitement gymnastique général, non seulement rend
l'organisme plus fort et procure la santé, mais guérit toute une série de
souffrances locales qui ne cèdent à aucune autre thérapeulique, j'avais
induit que les affections pelviennes pouvaient, elles aussi, relever d'un
pareil traitement et être guéries par lui, car toutes les parties du corps
humain sont liées entre elles, et nos organes s'influencent réciproque-
ment. Telle est l'idée première qui m'a guidé, mais en réalité c'est sans
préméditation que j'ai été conduit à ma méthode si discutée.
Après avoir, dès l'automne de 18i2, à rinstitutgymnastique central
de Stockholm, tiré tout le profit possible de renseignement des profes-
seurs Branting et Georgi, et avoir exercé au même Institut les fonctions
d'instituteur de 1843 à 18ii, j'obtenais un emploi de médecin-gym-
naste àNorrkœping où je me mis à traiter par la gymnastique une cin-
quantaine de malades dont les femmes formaient notable partie. Leur
nombre augmentait à chaque semestre. Durant les cinq années pen-
dant lesquelles j'exerçai, j'eus à deux reprises, en été, l'occasion d'as-
sister,en qualité de gymnaste, le philanthropique Dr Lagberg, directeur
d'un établissement d'hydrothérapie et partisan de la méthode gymnas-
tique. Là, j'eus quantité d'occasions d'étudier les maladies des femmes.
En 184-7, au cours de l'été, un malade vint réclamer mes soins pour un
442 Livre de Brandt.
prolapsus rectal qui s'était produit subitement. Il n'y avait pas de mé-
decin dans le voisinage et ignorant comment les médecins traitent de
semblables cas, j'eus l'idée de placer la malade dans la position demi-
coucbée,de pousser ma main droite dans l'hypogastre gauche, profon-
dément, vers le fond du bassin, tout en bas, puis de tirer en dedans et en
haut en exécutant une vibration douce simultanée. Mon but était d'at-
teindre au-dessous du point de flexion du gros intestin et de tirer à l'in-
térieur du bassin le rectum qui en était issu. Cela réussit ; l'intestin
fut réduit. Le prolapsus ne se reproduisit pas. Il faut dire que ce pro-
lapsus était accidentel et très récent. Il datait du jour môme ; mais
depuis, j'ai eu l'occasion de traiter de la même façon et de guérir des
prolapsus chroniques, surtout chez des enfants.
En 1839, j'eus à soigner une jeune fille de 18 ans, de complexion dé-
licate. Ses règles étaient violentes et duraient souvent dix à douze jours.
A cette époque je ne connaissais ni le massage ni l'élévation de l'utérus;
mais je connaissais les mouvements gymnastiques qui décongestion-
nent le bassin et c'est par eux que je la traitai, en y joignant une sorte
de vibration et de pression sur les grands courants veineux. Les hénior-
rhagies s'arrêtèrent bientôt et ne revinrent pas. Ce traitement dura doux
mois. La malade fut encore onze ans au lit ; mais je finis parla mettre
sur pieds, par la gymnastique. LeD1 Skoldberg, qui examina ses organes
génitaux en 1871, les trouva sains. Cette malade vivait encore en 1889
et n'a jamais eu, à ma connaissance, de récidives d'hémorrhagies.
En 1850 (?) dans une publication du Dr Liedbeck, je vis que le pro-
lapsus utérin était commun en Dalécarlie, et l'idée que de tels prolap-
sus pourraient être guéris de la même façon que ceux du rectum, tra-
versa ma tète comme un éclair. Aussitôt je me mis à étudier, dans le
traité d'anatomie de Bock, le chapitre relatif à l'utérus et il me sembla
que, dans la position demi-couchée où j'avais placé le malade atteint de
chu te du rectum, je parviendrais à saisir l'utérus dans mes deux mains,
après réduction, à le tirer en haut et à rendre la tonicité aux ligaments
de façon qu'il se maintînt à l'intérieur du pelvis. Entre la conception
et la pratique, j'eus le temps de réfléchir. Plus de dix-huit mois s'écou-
lèrent. Enfin le 10 août 1861, vint me voir une femme âgée de 47 ans
souffrant depuis ,27 ans de prolapsus utérin. Durant les trois dernières
années elle avait porté son utérus dans un bandage primitif de son
invention ; mais comme les misères engendrées par son infirmité l'em-
Livre de Brandt. 443
péchaient de gagner sa vie, la nécessité l'obligea âme consulter. Après
un traitement de quinze jours consistant en élévation de l'utérus et
tapotement du sacrum, la guérison était acquise. Dès la première séance
l'utérus resta dans le bassin et s'y maintint. J'ai vu cette malade pour
la dernière fois le 10 août 1881. La guérison s'était maintenue. Le pro-
fesseur Ilartelius, que je rencontrai après cette cure et auquel je la
racontai, me conseilla, dans l'intérêt de la science, de faire un examen
approfondi des malades avant tout traitement, d'abord pour me ren-
seigner sur la nature du mal, ensuite pour me rendre compte de ce
qu'on pouvait espérer du traitement gymnastique. Il m'affirma de plus
qu'aucun médecin-gymnaste n'avait tenté pareille chose.
Depuis j'ai examiné les malades avant le traitement avectout le soin
possible, et pour l'examen j'ai dès le début employé la position ou-
verte de la main que je décrirai plus tard. Je n'en connaissais pas
d'autre.
Au mois de septembre 1861, j'ai commencé le traitement de deux
autres malades dont l'une souffrait d'un prolapsus simple de l'utérus.
L'autre avait en outre un prolapsus de la paroi antérieure du vagin
gros comme un citron. Au bout d'une semaine le prolapsus du vagin
avait disparu; mais chez l'une et l'autre malade le col était encore visi-
ble entre les lèvres de la vulve. Ces femmes étant obligées de travailler
à la moisson, le traitement cessa pendant quinze jours. Repris, il dura
encore deux semaines et à ce moment les deux utérus étaient en place.
Le 10 août 1880, j'eus de leurs nouvelles pour la dernière fois. De l'une
d'ellesje sus seulement que la guérison persistait. Quant à l'autre, je pus
l'examiner. Son utérus était en place et normal. Cependant ces deux
femmes étaient accouchées depuis le traitement, et avaient eu des
enfants vivants, la première dans l'année qui suivit la cure, la seconde
cinq ans plus tard.
Naturellement le bruit de cette guérison se répandit dans les environs
et quantité de malades réclamèrent mes soins contre des prolapsus, des
déviations, des hypertrophies de l'utérus, etc., etc. Il me semblait évi-
dent qu'un abaissement simple, c'est-à-dire un premier degré de pro-
lapsus pouvait être guéri encore plus facilement. De même pour les dé-
viations produites par la détente et le relâchement desattaches d'un seul
côté. Elles devaient être guéries plus aisément que les prolapsus dans
lesquels l'ensemble des ligaments est relâché. Il suffisait de modifier le
444 Livre de Brandt.
traitement de façon à agir sur les seules parties relâchées. Au bout
d'un certain temps, j'ai également réussi.
C'était un fait connu depuis longtemps, que la résorption peut être
activée dans les parties tuméfiées par des pressions et des frictions. En
conséquence j'essayai avec prudence de combiner les premières avec
l'élévation, en comprimant l'utérus, soit entre mes mains soit contre
l'os sacrum. Je réussis à ramener de cette façon au volume normal des
utérus trop gros.
Au printemps de 1862 mes soins furent réclamés par une paysanne
qui avait eu huit accouchements difficiles. Pour le dernier on s'était
servi d'instruments. Elle avait une incontinence d'urine. Celle-ci s'échap-
pait constamment, non par le vagin comme dans les cas de fistule vésico-
vr.ginale, mais par les voies normales. Il s'agissait donc d'une faiblesse
du sphincter vésical, selon toutes probabilités. J'exécutai le tapotement
du sacrum, la malade debout, et prenant un point d'appui quelconque
avec ses mains; puisje la plaçai dans la position demi-couchée, et j'exer-
çai une pression adroite et à gauche contre le col vésical à trois ou quatre
reprises. Une demi-heure après la malade déclara que l'urine ne cou-
lait plus. Le lendemain l'urine n'ayantpas reparu elle était convaincue
que la guérison était acquise etj'eus peine à lui persuader de continuer
la cure quelque temps encore. Elle finit par être débarrassée de son
infirmité.
Au nombre toujours croissant des malades, se trouvaient plusieurs
cas de flueurs blanches et d'érosions. Les écoulements me semblant
être le résultat d'une hyperémie de la muqueuse, je m'efforçai de
favoriser la guérison en dérivant le sang de l'utérus et du pelvis, et en
activant la résorption par des pressions exercées sur l'utérus, dans
tous les sens, pendant l'élévation quotidiennement répétée. Pour
la dérivation sanguine, j'eus recours aux mouvements gymnastiques
décongestionnants. Ces malades furent rapidement guéries en compa-
raison de celles qui étaient traitées par les méthodes médicales ordi-
naires.
En 18G2, j'avais essayé l'élévation pour augmenter les règles. Je
croyais qu'elle congestionnait le bassin. Le résultat fut contraire. La
petite perte qui existait disparut, et le mois suivant j'observai le même
phénomène. J'en conclus qu'il fallait employer l'élévation contre les
hémorrhagies. Je le fis avec succès. Dès 1863, je parvins à arrêter, par
Livre de Brandt. 445
l'élévationcombinée avec des pressions, des pertes violentesqui duraient
dix ou douze jours.
Cependant l'expérience m'apprenait peu à peu que dans bien des cas
l'élévation ne suffisait pas pour mettre l'utérus dans sa position nor-
male, en avant. Par l'exploration je découvris que l'utérus pouvait
être fixé de diverses manières et sur divers points des parois du bassin.
Dans d'autres circonstances, l'élévation ne pouvait agir sur lui, à cause
de sa petitesse ou de la tension des parois abdominales. Je compris
qu'il était nécessaire d'étirer les parties raccourcies. Cette manœuvre
exécutée avec une prudence suffisante nie semblait plus facile que
l'extension d'un genou fléchi par contracture qui naguère m'avait réussi.
Je constatai la justesse de cette idée mais si la simplicité de l'opération se
révéla d'emblée à moi, j'appris plus lard que l'élirement est de tous les
moyens qui constituent ma méthode le plus offensif, car si la force
employée est trop grande, il peut en résulter une inflammation de l'uté-
rus, des ovaires ou d'autres organes.
C'est surtout dans les rétroversions que l'élévation telle que je lapra-
tiquais à cette époque était insuffisante. Je vis qu'il fallait redresser
l'utérus autrement.
Quand la malade était debout je pouvais relever l'utérus parle rec-
tum jusqu'à un certain point; mais si j'examinais ensuite la malade
dans la position demi-couchée je trouvais que l'utérus était loin de sa
situation normale, ou même était complètement retombé. S'il ne Tétait
pas , je parvenais facilement à terminer bimanuellement ce que
j'avais ébauché par le toucher rectal. J'éprouvai donc, au début, des
difficultés plus ou moins grandes dans mes essais de réduction jusqu'à
ce que l'expérience et une grande pratique m'eurent appris à opérer
de diverses manières, suivant les cas.
A partirde l'automne de 1861, j'ai fait pendant plusieurs années l'élé-
vation sans aide, et je lui dois certainement plus d'un succès môme
rapide, mais le plus souvent, surtout dans le cas de rétroversion, le
traitement traînait cinq, huit et neuf mois. C'était un gros inconvé-
nient parce que le nombre de femmes pouvant disposer d'un pareil
temps n'était, certes, qu'une minorité. En 1808 je traitai pendant plus
de six mois, sans résultat, une rétroversion. Après chaque élévation,
l'utérus, préalablement redressé, retombait en arrière, malgré les plus
grandes précautions et mon expérience consommée. Alors je me mis à
446 Livre de Brandi.
étudier ce qui se passait pendant l'opération, par le toucher digital ; et
depuis lors, sur quantité de malades qui subissaient l'élévation pour
diverses raisons, je m'assurai, par l'examen digital pratiqué simulta-
nément, que l'utérus tantôt s'échappait dans une direction quelconque,
tantôt était refoulé en bas. Je compris le grand avantage, la nécessité
de fournir au col de l'utérus un point d'appui pendant l'élévation non
seulement pour prévenir le renversement et le refoulement, mais
encore pour contrôler et perfectionner la manœuvre. Ainsi fut conçu et
réalisé le traitement avec aide qui produisit des résultats plus sûrs et
plus rapides, et depuis, j'ai considéré comme un devoir envers les mala-
des et un perfectionnement de la méthode d'exécuter l'élévation de cette
façon quand il n'y a pas d'indication spéciale de l'élévation sans aide.
Pour avoir un point d'appui intérieur pendant l'élévation, le doigt
suffisait et le meilleur procédé me parut être d'introduire ce doigt
sous le jarret et la cuisse fléchie de la malade. Cela convenait égale-
ment à l'exploration bi-manuelle.
Avec le temps, j'appris aussi que la plupart des malades, outre leur
affection génitale, avaient quantité de malaises, tels que la constipa-
tion, la diarrhée, des troubles circulatoires, des congestions de la face.
Evidemment le traitement local ne pouvait amener de guérison com-
plète sans l'aide d'un traitement général. C'est ce que je tâchai de
réaliser soit par la gymnastique, soit par l'hvdrothérapie.
En 1847, j'avais eu, pour la première fois, l'occasion de mettre en
pratique, dans un cas difficile, les manipulations qui m'avaient été
enseignées à l'Institut Central, et qui reçurent plus tard le nom de mas-
sage. 11 s'agissait d'une affection grave du genou resté fortement fléchi
et presque ankylosé. Le malade ne pouvait se servir de la jambe en
question. Parle massage, des extensions prudentes et unegymnastique
appropriée, l'amélioration, puis la guérison survinrent.
En 1803, je traitai les organes du bassin quand ils me semblaient
plus gros que de raison, — ■ par de légères pressions et des vibrations
exécutées autour du point affecté avec les plus grandes précautions, —
naturellement à cette époque je ne diagnostiquais pas exactement le
siège des lésions, comme je le fis plus tard en pratiquant le traitement
bi-manuel. De même, comme je l'ai dit, quand j'exécutais l'élévation
utérine, je la combinais avec des pressions variables; mais, dès que
j'eus appris à me servir du doigt intérieur pour surveiller et régler
Livre de Brandt. 447^
l'élévation, je me servis du même point d'appui pour le massage. Ces
pressions vibrantes exécutées par la main extérieure contre l'index
servant d'appui, ont été, pendant bien des années, généralement con-
nues sous le nom de « pression double ».
En 1806, j'eus à traiter une malade, Mme A. P., de K., qui avait un
ovaire gros. Outre la gymnastique qui décongestionne le bassin, j'exer-
çai des pressions vibrantes à travers la paroi abdominale, me servant
du doigt explorateur comme soutien pour mieux régler la force
employée. Cependant, comme je craignais, si par hasard il y avait du
pus, de causer quelque accident par la pression, j'imaginai d'exécuter
avec la main libre de petits mouvements circulaires. Ce sont ces pres-
sions vibrantes et ces mouvements circulaires employés toujours dans
la suite pour les affections de l'utérus et des annexes qui reçurent le
nom de « pression double ». En 1874, ce nom fut échangé contre
celui de « massage », et depuis, furent généralement en usage les
mouvements circulaires avec pression croissante et décroissante.
Je n'ai donc pas, comme on l'a prétendu, emprunté l'idée de massage
au Dr Metzger. J'ai été conduit tout naturellement, les circonstances
aidant, par la pratique des maladies des femmes et mes efforts pour les
guérir.
Ce n'est qu'au mois d'août 1871, que j'essayai le traitement d'un
exsudât chronique assez volumineux. Le résultat fut bon. A la suite
d'une péritonite puerpérale, la malade en question avait eu une indu-
ration de la paroi abdominale antérieure qui occupait l'hypogastre.
Partant de l'épine iliaque antéro-supérieure droite, elle descendait
obliquement à gauche en suivant la branche horizontale droite du pu-
bis, jusqu'au pubis gauche, dépassant d'un pouce environ la ligne
médiane. La malade fut, comme plusieurs autres, définitivement
guérie, ce que j'ai pu constater plus de dix ans après.
En 1870, j'ai guéri pour la première fois une descente du vagin. 11
s'agissait d'une multipare jeune et forte; mais en 1873, j'ai traité et
guéri le même accident chez une femme de 53 ans.
C'est en 1872, que j'ai commencé à traiter le rein flottant.
En 1876, j'imitai mon élève, le Dr Nissen de Christiania, qui n'inter-
rompait pas le traitement pendant les règles, et voyant comme lui le pro-
fit que les malades en tiraient, je n'ai pas cessé de le faire depuis 1875.
En 1877, mon attention fut attirée par un article du Pr Voss
448 Livre de Brandt.
de Chrisliania (Nord. Méd. Arkiv., VIII, 2, 1876) sur l'importance des
muscles du fond du bassin au point de vue de la situation de l'utérus.
Cela m'a déterminé à faire faire le mouvement des adducteurs en sou-
levant le bassin. Il était aisé de comprendre qu'on provoquait ainsi la
contraction des muscles du fond du pelvis.
Bien que je fusse parvenu, dans la plupart des cas, à rendre la santé
à mes malades, il m'était, maintes fois, impossible de fixer l'utérus en
position normale quand il était rétroversé. Je faisais quantité d'essais,
tels que pressions spéciales sur les nerfs, modifications de l'élévation,
etc., sans atteindre le but. Enfin, en 1887, je découvris dans la forme
interrompue de l'élévation un procédé efficace et depuis lors les rétro-
versions et les prolapsus qui, dans certains cas, défiaient le traitement
et paraissaient incurables, se sont montrés aussi faciles à guérir que
les autres affections du bas-ventre.
Dès le début, j'ai toujours désiré montrer ouvertement aux méde-
cins mes découvertes, mais comme ceux-ci, surtout depuis 1864, se
montraient fort peu accueillants, il ne me restait qu'à vaincre cette
opposition par un travail acharné et les résultatsque je pourrais obte-
nir. Songeant que la vie est courte, je tâchai, pour conserver ma
méthode, de former quelques élèves et j'exécutai des dessins pour leur
servir de guide. Il était souvent nécessaire de traiter les malades à
domicile; sans appareils spéciaux à ma disposition ou à celle des
élèves, j'habituai ceux-ci pour l'exécution de la gymnastique à se
servir de chaises, de tabourets, des portes ou des murs, des canapés ou
des lits. Donnant moi-même l'exemple, je ne me servais, en dehors de
la chaise à dossier mobile, d'aucun meuble spécial, et je m'en suis
toujours bien tiré.
Le premier gynécologue qui ait voulu sérieusement soumettre ma
méthode à un contrôle impartial et franc fut Sven Skœldberg, doc-
teur habile et sans préjugés.
En 1871, Skœldberg me faisait l'honneur d'une visite de quatre jours
à Skœfde, où je travaillais, depuis 1862, et suivait le détail du traite-
ment des 63 malades que je soignais à ce moment. Oralement et
par lettres, il me priait à plusieurs reprises de venir à Stockholm, me
promettait de m'envoyer des malades, de suivre leur traitement, de
les examiner avant, pendant et après, et de publier le résultat. Je
finis par me laisser persuader et je m'installai à Stockholm pendant
Livre de Brandt.
l'automne de 1872. Une de mes malades avait alors un gros exsudât
pelvien gauche. Traitée sans succès par plusieurs médecins, elle avait
été considérée par eux comme incurable. Tel fut aussi le jugement de
Skœldberg. Alors cette malade lui demanda si elle pouvait s'adressera
moi avec chance d'obtenir un bon résultat. Skœldberg répondit : « je
ne connais pas assez ce traitement pour vous le conseiller à coup sûr;
mais si vous vous décidez à l'entreprendre, permettez-moi de le suivre,
car dans le cas où Brandt vous guérirait je veux être le premier à ap-
précier les effets d'une méthode aussi excellente. » Quelque temps
plus tard, apprenant que cette malade prenait des distractions qui
témoignaient de sa guérison, il la pria de venir chez lui. La malade
promit, mais manqua deux rendez-vous. Exacte à un troisième, elle
y apprit que Skœldberg venait de mourir. C'était le 22 octobre 1872.
Plusieurs années après, la malade était encore bien portante.
Skœldberg m'avait invité à des conférences faites par lui sur les
variations de position de l'utérus. J'en entendis trois. Dans la troisième,
qui fut la dernière, il termina par ces mots : « Comme les opérations
peuvent échouer, je constate avec satisfaction, qu'on a essayé dans ces
derniers temps de guérir ces maladies par une gymnastique spéciale,
sans instrument, sans opération. Comme vous le savez, c'est M. Brandt
qui s'en occupe. Il est venu dans cette ville pour soumettre sa méthode
au contrôle de la science ; je lui fais bon accueil et recommande, à ceux
d'entre vous qui voudraient prendre part à ce contrôle, de faire de
même. »
Les élèves de Skœldberg n'ont pas écouté la parole du maître. Hon-
neur à sa mémoire !
Après Skœldberg, j'ai attendu longtemps avant qu'un homme du mé-
tier jugeât ma méthode digne d'un examen sérieux. Sur les instances
de Robert Nobel, le Dr Paul Profanter, au commencement de 1886,
vint étudier mes traitements pendant un mois. 11 comprit la valeur de
ma méthode et tâcha, malgré que j'en eusse, de me décider à partir
pour l'étranger, et à soumettre, dans une clinique, mes résultats au
contrôle des gynécologues. Le vif intérêt témoigné par Profanter, ses
invitations répétées, m'ont entraîné malgré mon âge déjà avancé, et
je suis parti avec le Dr Nissen pour Iéna, où le professeur Schultze
nous reçut fort aimablement. Là, nous pûmes travailler sous un con-
trôle continuel, mais sans prévention, et traiter un certain nombre de
29
450 Livre de Brandt.
malades qui nous furent désignées. Il ne m'appartient pas de me pro-
noncer sur la valeur des résultats, mais je remarque que, depuis, les
hommes du métier ont porté à ce genre de traitement un intérêt plus
marqué qui ne fait que croître. Je demande à Dieu, qui s'est servi de
moi, comme d'un instrument de peu d'importance, pour découvrir et
répandre de précieuses vérités, et par la grâce duquel j'ai pu surmonter
tant d'obstacles, de faire fructifier entre les mains des médecins tout
ce qui est utile dans ma méthode.
Je termine par la nomenclature de mes publications :
Uterinlidanden och prolapsus, 1864.
Nouvelle méthode gymnastique et magnétique pour le traitement
des organes du bassin, 1868 (1).
Gymnastiken. Stockholm, 1884.
De plus, il a paru, en 1882, une traduction anglaise d'une de mes
notices sous ce titre :
Brandt's treatment of utérine diseases and prolapsus by the move-
ment cure.
Cette traduction est de Roth, et l'éditeur est de Londres.
II. — GENERALITES
La condition indispensable pour un bon traitement est d'avoir une
notion exacte de l'état général et de l'état local des malades, c'est-à-
dire un diagnostic juste. Comme il est nécessaire, pour un diagnostic
vraiment scientifique, d'avoir une instruction supérieure à celle des
médecins gymnastes, il faut que ceux-ci suppléent à cette instruction
insuffisante par l'observation et le bon sens. A ce propos je saisis l'oc-
casion de dire que tout médecin gymnaste, qui n'a pas spécialement
étudié ma méthode, est incapable, si habile qu'il soit, de soigner de
son chef les maladies du bas-ventre.
Quand la circulation et les nerfs qui la régissent sont normaux, la
santé est parfaite. Dans toute maladie locale ou générale la circulation
(I) Publication faite en France. — Voyez au sujet de ces publications de Brandt
et de la diffusion de la méthode à l'étranger le Rapport sur ma mission en Suède
(Kinésithérapie gynécologique. — Paris, Maloine, 1891). — Stapfer.
Livre de Brandt. 451
et l'innervation sont plus ou moins troublées. Me basant sur cette ma-
nière de voir, je cherche chez tout malade à me rendre compte, par
l'interrogation et par l'examen, de l'état de ces deux fonctions dans les
diverses parties du corps, tête, cou, bras, poitrine, dos, ventre, bassin,
jambes et pieds. De plus je me renseigne sur l'état moral et sur le
sommeil. Si les réponses de la malade font soupçonner une affection
locale on doit procéder à l'examen de la région suspecte.
Dans le traitement général les réflexions suivantes me dirigent :
nous savons que certains mouvements ont tel ou tel effet sur tel ou tel
organe, sur telle ou telle affection. Nous savons encore que nous pou-
vons augmenter l'afflux circulatoire, dans certaines parties du corps,
ou provoquer une dérivation.
La circulation est réglée par les nerfs; c'est donc sur eux qu'il
importe d'agir. Me basant sur les principes que je viens d'énoncer, je
désigne pour chaque malade telle ou telle série de mouvements.
Le traitement étant réglé ainsi, a priori, et les mouvements exécu-
tés, sur une seule région du corps, si je m'aperçois que leur effet
dépasse la limite, ce qui est mauvais, alors, pour rétablir l'équilibre, je
ne me borne plus à cette seule région. Je dois ajouter cependant, par
expérience, qu'on progresse plus sûrement et qu'on a de meilleurs
résultats, quand au début on agit sur une seule région, celle où la
circulation et l'innervation laissent le plus à désirer. Exemple : dans
certaines maladies de poitrine où la vitalité des extrémités infé-
rieures est diminuée, on cherche d'abord à augmenter celle-là, et c'est
seulement quand on y est arrivé qu'on étend le traitement, dont on
augmente la force, aux parties supérieures du corps.
Quand tout est normal je suppose que l'activité vitale est parfaite
jusqu'à l'extrême périphérie. Quand cela n'est pas je ne fais pas seule-
ment appel à une gymnastique variée, mais aussi à l'hydrothérapie,
appliquée avec modération, à une température suffisamment élevée.
Elle consiste à faire passer un courant d'eau rapide sur des régions plus
ou moins étendues (jamais pendant les règles). Immédiatement après,
on s'essuie avec une serviette, sans frictionner. Là-dessus la malade se
met au lit, ou s'habille, puis exécute des mouvements gymnastiques.
Dans le traitement gymnastique on suit à peu près l'ordre suivant :
mouvement respiratoire, mouvement des membres inférieurs et supé-
rieurs alternativement, mouvements du tronc, du ventre et du bassin,
452 Livre de Brandt.
de la tète et du cou, puis un mouvement des jambes, et enfin un mou-
vement respiratoire. Le traitement local des affections du bas-ventre
se fait immédiatement après le massage des intestins, s'il est indiqué,
ou un autre mouvement du tronc.
11 va sans dire que cette série peut et doit être modifiée selon les cas.
Parfois je débute par la tête, le dos ou les membres. Quand, par exem-
ple, la malade souffre non seulement de congestion à la tête, mais de
céphalalgie ou d'une affection de la gorge, le traitement spécial, local,
de ces accidents divers, pratiqué, d'enfilée serait excessif et ne condui-
rait pas au meilleur résultat. Alors je divise le traitement de telle façon
que commençant par la rotation delà tête et le mouvement dans lequel
on met les bras en croix, je continue par des mouvements de jambes,
puis je reviens au cou, et je n'exécute le mouvement principal de la
tête qu'après le massage du ventre et du bassin, avant le dernier mou-
vement des jambes. Si l'on a à faire à un cas où des mouvements pas-
sifs et des mouvements actifs doivent être exécutés sur une même
région (dans la myosite, par exemple), les passifs précéderont les actifs,
ces derniers faisant affluer le sang oxygéné dans la région malade.
Au contraire, quand on exerce des pressions sur les nerfs, l'effet sti-
mulant manque plus ou moins si les mouvements actifs suivent immé-
diatement. Pour cette raison on commence par les mouvements actifs,
puis on exerce la pression sur les nerfs.
Je n'amène le sang au bassin que chez les femmes qui ont des règles
insuffisantes ou supprimées. Autrement, c'est à mes yeux un principe
absolu de dériver le cours du sang du bassin, chez mes malades.
Ma gymnastique est donc plus limitée que celle des autres ; de plus il
m'a fallu transformer quantité de mouvements de la gymnastique gé-
nérale ou même les changer totalement.
On doit modifier chaque forme de mouvement d'après les circon-
stances individuelles et d'après l'état momentané.
Le traitement gymnastique ne doit pas être exécuté aussitôt après le
repas. Le meilleur moment est la matinée, quelques heures après un
déjeuner léger. Ai-je besoin de dire qu'il vaut mieux que la malade
ait été à la garde-robe, et qu'en tous cas la vessie doit être vide avant
le massage?
Diverses médications peuvent être instituées en même temps que la
gymnastique, si ces médications n'empêchent ni contrarient l'cxécu-
Livre de Brandt. 453
lion et les effets de celle-ci. Aussi fera-t-on bien de s'enquérir des
ordonnances concernant le régime et l'hygiène.
Une prudence extrême, pour ce qui concerne les rapports conjugaux,
est indispensable. Le mari n'y trouve pas son compte, aussi n'est-il
point inutile de faire à cet égard des recommandations à la femme, qui,
avertie du danger, ne se laisse pas aisément tenter, et se met à
l'abri des suites graves qui ont été souvent la conséquence des relations
sexuelles. Il est barbare et même dangereux de ne pas ménager une
femme qui a des exsudats inflammatoires du bassin.
La cohabitation prématurée après l'accouchement devrait paraître
chose si déraisonnable et si malpropre qu'on ne puisse même en admet-
tre la possibilité. J'ai cependant de bonnes raisons de penser qu'il faut
prévenir les gens du danger qu'elle offre.
On ne doit entreprendre le traitement des maladies du bas-ventre
que si la femme souffre ou éprouve un inconvénient quelconque de son
affection. Autrement la seule indication du traitement est la stérilité.
Cependant il est ordinairement contraire aux intérêts de la malade
d'interrompre la cure dès que les douleurs ont disparu. Il est plus cons-
ciencieux de la continuer encore un certain temps, soit pour mettre
l'utérus en meilleure position, soitpour s'assurer que l'amélioration
pers-ste, d'autant plus qu'il n'est pas rare que les douleurs disparais-
sent pour reparaître.
Comme on voit que dans certains cas de position vicieuse de l'utérus
d'où résultent des infirmités plus ou moins graves les malades sont
débarrassées de celles-ci dans un temps relativement court, bien que la
position anormale persiste, on pourrait en conclure que le traitement
est achevé, surtout si le soulagement persiste. Peut-on cependant nier,
quand l'utérus reste gros, abaissé ou vicieusement situé, que la femme
soit exposée à la récidive des souffrances? Voilà pourquoi, je me con-
tente rarement de faire disparaître les troubles variés dus aux positions
vicieuses. Je cherche, sans y manquer, à remettre l'utérus en situation
normale. Sans doute on n'y parvient pas toujours ; mais on peut y arri-
ver dans bien des cas, et l'expérience m'a démontré, que si l'utérus se
maintient en position normale, la récidive des douleurs est plus rare.
J'ajoute que d'autre part l'utérus peut reprendre cette position avant
que les douleurs cessent.
L'amélioration survient souvent tout d'un coup. Pendant longtemps
454 Livre de Brandt.
le statu quo persiste, puis soudain se produit un grand changement.
C'est parfois après les règles que ces changements se font.
Sauf quelques cas rares oùj'ai été obligé, à cause d'un état grave des
malades, de les aller voir à domicile, elles sont venues chez moi tous les
jours, ayant à faire un chemin plus ou moins long et à monter plus ou
moins d'étages: A Iéna, en 1886-87, j'ai eu l'occasion de constater le
grand profit que les malades retiraient du traitement pratiqué pendant
leur séjour à la clinique. Il serait bon que les malades habitassent la
même maison que le médecin, ou dans son voisinage, etle mieux serait
de ne pas avoir d'étages à monter.
Dans les cas graves, je me suis bien trouvé de traiter les malades
deux ou trois fois par jour.
On a cru que le traitement était aussi facile à exécuter qu'à com-
prendre; mais l'expérience prouve le contraire. Qu'il est déjà long d'ap-
prendre à faire un examen vite et bien ! Quand on a acquis une pratique
suffisante, si l'on change d'attitude et de main on redevient débutant.
On sent peu de chose, on s'agite inutilement, on tourmente les malades
plus qu'il n'est nécessaire. Les malades ont toujours à supporter de tels
désagréments de la part des débutants en massage, parce que, même avec
l'instruction théorique, le traitement ne peut être appris d'emblée, cer-
taines manipulations sont trop fatigantes. Praticien et patiente ne
peuvent les supporter longtemps sans inconvénient pour l'un et
pour l'autre.
Dans une discussion médicale à la Société de médecine de Norwège,
en 1874, on a vu des médecins disposés à accepter la fraction du trai-
tement qui peut être exécutée par le médecin seul, sans assistant.
Cela est contraire à ma méthode, telle qu'elle existait à cette époque,
déjà, composée du massage, aidé par une gymnastique appropriée à
l'état de la malade. Ayant appris, par une longue expérience, que les
femmes qui souffrent d'affections génitales ont presque toujours d'au-
tres infirmités, je ne pouvais, en conscience, me passer du secours de
la gymnastique ou de l'hydrothérapie, et je doute que l'une ou l'autre
puisse être remplacée par les médicaments ou les eaux minérales.
On a vu que l'expérience des premières années m'avait appris à me
passer exceptionnellement d'aide pour l'élévation. Pour les extensions
des adhérences et le massage une seule personne suffit.
Le médecin est désigné pour ce genre d'opérations fatigantes et quel-
Livre de Brandt. 455
quefois dangereuses ; mais tant que les médecins ne se mettront pas à
pratiquer le traitement, il faudra bien qu'il le soit par d'autres. Pour-
rait-il l'être par des femmes? La question vaut la peine d'être exami-
née. Or, l'expérience m'a prouvé qu'une femme forte et adroite pouvait
traiter un certain nombre de malades, à condition que ses doigts ne
fussent pas trop courts. Les doigts ordinairement courts des femmes,
et leur faiblesse relative, font qu'il leur est souvent impossible de sou-
tenir l'effort nécessaire et de ne rien négliger, surtout si le nombre des
malades est considérable.
11 est donc préférable d'exercer des hommes et de faire choix de gym-
nastes théoriquement et pratiquement instruits ; mais combien vau-
draient mieux des médecins ! Cependant comme le temps de ces der-
niers est précieux et qu'ils ne pourraient tout faire eux-mêmes, ils
devraient s'adjoindre des aides, rôle pour lequel la femme serait alors
choisie de préférence.
Les médecins ont encore proposé, qu'on exerçât, par économie, des
femmes quelconques, n'ayant ni savoir anatomique ni instruction
détaillée de massage. Mauvaise idée, parce que de tels praticiens peu-
vent porter préjudice à tout le traitement, et défaire en un instant ce
qu'avait fait le médecin. Ainsi rien n'est plus facile, en exécutant cer-
tains mouvements gymnastiques,que de renverser un utérus qui vient
d'être redressé. Donc, les aides ne peuvent jamais être assez instruits,
si l'on veut obtenir les meilleurs résultats.
Dans le choix des aides il faut avant tout prendre en considération la
souplesse et la légèreté de main pour le toucher, les doigts forts et
longs pour le massage. Même si l'on vient à bout de l'examen avec des
doigts courts, on s'épuise plus vite pendant le massage, l'effort est
moins continu, les résultats moins satisfaisants. Dans bien des cas, les
doigts courts rendent le travail difficile ou même impossible. On doit
par exemple, pour masser un exsudât siégeant haut dans le bassin, lui
fournir un point d'appui intérieur très solide sans le déplacer trop avec
la main extérieure.
Voilà un cas où le doigt long est indispensable. Il l'est encore plus
pour détruire les adhérences haut placées, puisqu'il faut toujours met-
tre le doigt un peu au-dessus du point de fixation. En tous cas les
doigts doivent dépasser le troisième sphincter rectal. Le fait suivant
rendra compte des difficultés créées par la brièveté des doigts. Vous at-
456 Livre de Brandt.
teignez et explorez un organe quelconque malade ; retirez un peu le
doigt de manière à effleurer seulement, et vous verrez combien ce qui
était net devient indistinct. Un exsudât peut ainsi échapper
Sans un ferme point d'appui interne, les doigts de la main libre ne
font qu'étendre les parois extérieures du ventre. Un gonflement au
lieu d'une résorption en est la conséquence.
On a dit avec raison que «les doigts courts s'allongent par l'exer-
cice », mais, je pense que les doigts longs s'allongent encore davan-
tage. On a grand besoin de tels doigts pour le massage.
Comme les femmes ont rarement les doigts longs, le médecin se ré-
servera le massage des cas graves. 11 fera même bien de traiter tous les
cas au début. En tous cas s'il y a un aide pour le massage, que ce soit
un homme et qu'il ait la main légère.
Je n'ai jamais vu mon traitement causer des accidents graves, quand
on prend les précautions indispensables. Il n'a rien de dangereux, sauf
quand on pratique des étirements parce qu'on ne peut toujours calcu-
ler exactement la force.
A la suite des élévations et des redressements difficiles, on observera
parfois des lésions sans importance de la paroi abdominale. Au début
de ma pratique, quand l'élévation était exécutée avec plus de vigueur
que je n'en déploie maintenant, ces lésions étaient assez fréquentes.
Plus tard, surtout quand je pratiquais moi-même l'opération, je les
évitais d'ordinaire. Depuis quelques années je n'observe plus de tels
accidents. Ce sont, quand on n'a pas la précaution d'entraîner, avec les
doigts qui descendent dans l'excavation, une quantité suffisante de
peau pour que celle-ci ne soit pas tendue à l'excès au moment où on
élève, de petites érosions faciles à guérir d'ailleurs, ou bien, surtout
chez les femmes grasses et par les mêmes causes, des œdèmes circons-
crits très durs, gros comme une noisette, profondément situés dans la
paroi, plus fréquents dans la région de l'aine. Les plus gros que j'aie
vus, l'étaient comme le pouce (1).
En voici la marche habituelle : bien que les malades ne se plaignis-
sent qu'après quelques jours elles indiquaient l'instant précis où ces
(1) Cellulite sous-cutanée (panniculite) préexistante, causée par les troubles
vaso-moteurs de ces malades. Exacerbations déterminées par les pressions et
ayant abouti, comme on va voir, dans certains cas à des extravasations, puis à la
cellulite aiguë et à un abcès (Stapfer).
Livre de Brandt. 457
accidents s'étaient produits et quelle manœuvre en avait été cause. La
peau devenait bleue, verte, jaune, puis reprenait sa coloration normale.
II y avait un peu, mais peu de sensibilité. Par le massage les nodosités
disparaissaient graduellement. Parfois la résorption se faisait en partie
seulement, et il restait de petits grains mobiles qui disparaissaient peu
à peu. Dans un petit nombre de cas, les malades ne nous ayant pas
averti, et les manœuvres étant continuées, un abcès s'est formé. Aucune
nécessité d'interrompre le traitement pour cette raison, mais il faut
éviter toute irritation et placer les doigts à côté des régions affectées.
Je ne dois pas cacher que souvent une petite fièvre pouvant aller même
au-dessus de 39° a fait apparition, mais sans suites graves.
Mou traitement (massage et gymnastique) doit-il être préféré aux
méthodes médicales? C'est ce que démontreront faits et expériences en
s'accumulant ; mais — et je souligne ces mots — souvenez-vous, que la
juste valeur d'une méthode, ne peut être appréciée que dans les cas
où elle a été appliquée comme elle doit l'être.
Le professeur Branting, ce praticien unique qui se critiquait lui-
même et critiquait les malades en leur faisantexécuter la gymnastique,
disait : quand vous avez mis la malade dans l'attitude nécessaire,
quand vous lui avez fait prendre le point d'appui, ne la regardez pas,
ne respirez pas sur elle, sentez seulement ce que vous faites faire et
comment elle le fait. Ces mots sont justes mais ne s'appliquent qu'aux
mouvements à résistance. Dans ce genre de mouvements, les malades
résistent d'abord avec fermeté mais sans crispation, ne dépassant pas
une certaine limite, de façon que le gymnaste étende les muscles puis
la malade contracte et raccourcit les mêmes muscles, tandis que le
gymnaste résiste. Il calcule extension et résistance d'après la force de
la malade.
Un défaut commun à beaucoup de malades dans l'exécution des
mouvements de résistance est de tendre trop fortement le muscle qui
travaille. Elles le nouent, pour me servir d'une expression de Bran-
ting. La sensation de bien-être que procure l'activité circulatoire fait
alors défaut ou est très atténuée, aux dépens des malades.
Pour les mouvements passifs, il est très important, dans certainscas,
que le médecin ne se fie pas à ses seules sensations, mais qu'il regarde
la malade et l'interroge pour savoir ce qu'elle est capable de supporter.
Certaines malades doivent être encouragées à ne pas se montrer trop
458 Livre de Brandt.
endurantes. Si l'on n'entend pas une plainte, si l'on ne surprend pas
la moindre contraction Qbrillaire sur le visage, on peut faire grand
mal sans s'en rendre compte. D'autre part il ne faut pas se laisser ar-
rêter par les malades douillettes.
Le traitement gymnastique exige, en dehors des connaissances d'a-
natomie, de physiologie, de pathologie et de l'instruction théorique et
pratique, tant de jugement et d'expérience que, parmi la quantité des
gymnastes, on n'en trouverait pas beaucoup sachant traiter correctement
leurs malades. Si cette proposition est vraie, quelle est donc la valeur
des machines?
On a dit : « la machine ne bousille pas » ; maisa-t-elle le jugement?
Peut-elle varier en force et en direction? Que dans bien des cas on
l'emploie avec profit, je ne le nie pas; ma critique n'atteint que les exa-
gérations.
Ou peut objecter à ce que je viens de dire que, dans toutes les con-
trées de mon pays, beaucoup de malades ont été guéris par de détes-
tables gymnastes. Cela prouve, comme disait Branting, que « la gym-
nastique est bonne en soi ». De même beaucoup de malades ont été
guéris par les machines. Trouvera-t-on dans ces faits une raison de
préférer ce qui est imparfait à ce qui est parfait? On en viendrait alors
à rejeter les progrès en médecine, parce qu'avant ces progrès, des mé-
thodes notoirement inférieures guérissaient cependant beaucoup de
malades.
Les machines ont ce grand avantage de permettre la multiplication
des traitements, surtout quand ils se composent de peu de mouve-
ments généraux et ne sont pas compliqués. Cependant un vaste local
est toujours nécessaire et une grande variété de machines, sans
parler d'assistants plus ou moins nombreux pour le massage, si l'on
traite diverses affections. En tous cas les machines ne se transportent
pas et les malades contraints à rester chez eux ne peuvent en pro-
fiter. Elles ne conviennent pas davantage aux maladies du genre de
celles que je soigne. Sans doute quelques mouvements pourraient
être exécutés par des machines, mais s'il fallait partager le traitement
en deux parties, l'une confiée au médecin, l'autre aux machines, il
serait sans doute plus coûteux et moins bon que s'il est fait en entier
par des personnes s'occupant spécialement de telles affections, expéri-
mentées, ayant pur conséquent l'œil ouvert sur ce qu'il faut éviter en
Livre de Brandt. 459
opérant. Un des gros défauts des machines est l'imperfection des attitu-
des à prendre au début des mouvements, chose capitale. Par contre la
vibration et le tapotement sont parfois plus réguliers avec la machine
qu'avec la main, et peuvent être prolongés davantage, mais cette pro-
longation est rarement nécessaire à mon avis. D'ailleurs il me semble
difficile de nier l'influence vitale de la main, cette machine vivante.
III. — OBSERVATIONS SUR L'ATTITUDE DES MALADES
ET DU MÉDECIN
A. Attitude des malades. — Le maintien et la manière de se remuer
des malades ont souvent plus de signification qu'on ne croit. Je trouve,
par exemple, chez les chlorotiques un rapport causal entre la fréquente
mollesse de leur tenue (tronc penché en avant) et les positions vicieuses
de l'utérus, fréquentes chez elles. Il résulte de ce maintien tout spé-
cial une plus forte pression des organes situés au-dessus des attaches
de l'utérus, qui au moindre effort, pour aller à la garbe-robe, pour
uriner ou soulever des objets placés plus haut que la tête, se renverse
aisément en arrière et reste dans cette position.
Quand une femme souffrant d'hémorrhagie se met sur le côté, courbée,
fléchie, cette situation contribue à diminuer l'hémorrhagie et procure
le repos. Même procédé en cas de diarrhée.
Introduisez un spéculum de Sims dans le vagin d'une femme dont
l'utérus est mobile, et vous constaterez que l'utérus suit le mouvement
de la respiration. Ne nous étonnons donc pas que les ligaments dont les
fonctions ne sont plus physiologiques soient sensibles même à une pres-
sion légère.
Les douleurs persistent, en toussant, en éternuant, aux cahots des
voitures, en soulevant des objets lourds, haut placés, dans certains
mouvements comme la flexion ou la rotation du tronc, en se levant ou
s'assevant trop vite, etc., etc. Alors se produit une tension plus ou
moins violente des ligaments. La malade, prévenue par la douleur,
prend ses précautions en conséquence et évite les tensions trop fortes.
Si les douleurs persistent au lieu de disparaître, c'est que la tension
s'exagère encore.
460 Livre de Brandt.
Le médecin de son côté peut être averti en examinant ou traitant les
organes du bassin; les douleurs paraissent quand il applique la main
au voisinage des parties qui subissent la tension ligamentaire, qu'ac-
croît encore la pression de l'opérateur.
Les malades se plaignent fréquemment de souffrir pour s'asseoir. Ces
douleurs peuvent être causées par la dépression du fond du bassin mou ,
qui s'enfonce légèrement et comprime l'utérus. Alors, ou bien, c'est
l'utérus lui-même qui est le siège de la sensibilité, ou ce sont les liga-
ments. Quand l'utérus est très volumineux, il est situé plus bas. Cet
abaissement s'augmente en apparence par suite de l'enfoncement du
bassin mou. L'utérus est alors atteint à la fois par son poids, par son
abaissement et par la dépression périnéale.
Les exsudats qui fixent plus ou moins l'utérus le rendent encore plus
sensible aux pressions de bas en haut. Sans doute, les sièges très élasti-
ques doivent exercer une influence à cet égard. Un utérus gros et lourd
subit plus facilement qu'un autre les cahots des voitures, surtout si les
attaches relâchées lui laissent une grande mobilité ou s'il existe des
exsudats douloureux.
Il est facile de constater chez beaucoup de malades que la pression
périnéale a son contre-coup sur l'utérus et éveille la douleur. De violen-
tes douleurs surviennent souvent quand on enfonce lecol en avant ou en
arrière et en haut. Si, — après la réduction d'un utérus par exemple —
on le maintient en avant par le fond, en exerçant d'autre part une pres-
sion légère près de l'anus, la main qui tient le fond perçoit cette pres-
sion légère.
À diverses attitudes correspondent diverses tensions musculaires
auxquelles l'équilibre oblige. Ces tensions peuvent avoir une influence
sur les parties malades.
Beaucoup de malades qui ont des points douloureux sur les côtés de
la face antérieure du tronc éprouvent de la difficulté à se coucher et à
se lever. On les aide de la manière suivante : debout devant elles ou
assis à leur côté, le médecin met une main autour de la nuque, l'autre
entre les épaules, engage la femme à roidir la nuque et ledos. opposant
ainsi une légère résistance, et la redresse, jusqu'à ce qu'elle soit assise
les pieds touchant terre. Pour se coucher, la malade se renverse en
arrière, tandis que le médecin, par une manœuvre semblable, oppose
une légère résistance.
Livre de Brandt. 461
On emploie la même méthode dans les cas d'utérus rétroversé mobile,
pour l'empêcher de retomber en arrière après le redressement ou l'élé-
vation, ce qui arrive facilement si la malade contracte les muscles abdo-
minaux.
Une de mes malades avait été guérie en 18G2 d'une latéroversion gau-
che très douloureuse de l'utérus. Plus tard, pour une déviation dorsale
insignifiante, elle exécuta des mouvements de flexion latérale du tronc.
Quelques jours après, ses anciennes douleurs réapparaissaient, et en
l'examinant, je constatai que l'utérus était incliné à gauche. L'accident
de 1864 s'était reproduit. Comme le mouvement de flexion latérale du
tronc paraissait en cause, pour éclairer mes doutes, je fis exécuter ce
mouvement par plusieurs malades que j'explorai en même temps. Je
découvris alors, qu'au moment où la malade se redressait, le col était
très positivement tiré dans la même direction ; de même si la malade
redressait le tronc penché en avant, le col était tiré en arrière.
Dans lesmouvementsgymnastiques, l'attitude aunegrandeinfiuence.
Par exemple, en cas d'aménorrhée ou de constipation on place la malade
dans une attitude telle, qu'il y ait le plus d'écart possible entre le ster-
num et l'os pubis, le bassin porté très en avant. Dans le premier cas,
pour la diarrhée et l'hémorrhagie on a soin de placer la malade le corps
courbé en avant, le dos convexe, l'articulation des hanches fléchie.
Cependant certaines malades atteintes d'une affection du bas- ventre,
qui veulent redresser le tronc même penché en avant, éprouvent immé-
diatement de la douleur. C'est que la malade a creusé le dos et porté le
bassin en avant. Qu'elle se borne à se courber un peu en avant, sans cam-
brer les reins, le mouvement s'exécutera d'ordinaire sans difficulté et
avec succès. De même beaucoup de malades ne peuvent exécuter le
mouvement de flexion latérale du tronc — sur lequel je reviendrai
plus tard en détail — qu'en exécutant d'abord une légère rotation du
tronc et si le médecin exerce la résistance sur la facepostéro-exlerne du
bras etnon plus sur la face externe seule.
Pour l'examen et le massage des organes génitaux, certaines positions
offrent des avantages spéciaux. Dans la station verticale, les organes
descendent, de sorte qu'on les atteint mieux par le vagin ouïe rectum.
Celte même position facilite certaines extensions et réductions. Ledécu-
bitus abdominal, les pieds posés àterre etécartés, le bassin un peu sou-
levé les facilitent encore plus. Pourtant l'attitude la plus employée est :
462 Livre de Brandt.
LA POSITION DEMI-COUCHÉE (1)
QUI COMPREND DEUX VARIETES, LA HAUTE ET LA BASSE
La haute souvent employée pour les mouvements gymnastiques
comme le mouvementdes abducteursfémorauxsansélévation dubassin,
peut être décrite ainsi : malade commodément adossée, pas trop ren-
versée, pieds àlahauteur dubassin à peu près, prenant un point d'appui
sur un tabouret quelconque. Dans l'attitude basse, la malade est cou-
chée sur une chaise longue, jambes iléchies, pieds reposant sur la
chaise, thorax et tète, et non pas tout le tronc, un peu soulevés. Cette
attitude est la meilleure pour atteindre les organesdu ventre et du pel-
vis. Que les pieds soient aussi près que possible du bassin, qu'ils ne
glissent pas, que les reins soient bas, le siège élevé, la symphyse rap-
prochée du sternum. Si vous voulez pénétrer très profondément dans
le bassin, ou empêcher la femme de contracter les muscles abdominaux,
dites-lui de soulever un peu le siège par l'action des muscles fessiers.
Pour obtenir le relâchement maximum des muscles abdominaux pen-
dant le massage il est utile de faire fléchir latéralement le tronc du côté
qu'on veut traiter, de façon que la hanche se rapproche un peu de
l'épaule; mais il est préférable défaire fléchir encore davantage la
jambe et la cuisse. Seulement la malade ne peut garder longtemps
cette position sans fatigue. Pour éviter la contraction des muscles abdo-
minaux, qui se produit quand la malade, sentant ses pieds glisser sur la
chaise, les remonte, j'ai l'habitude de faire passer le pied gauche sous
mon jarret et de le fixer ainsi. Les vêtements de la malade sont seule-
ment dénoués. Le ventre n'est couvert que par la chemise.
B. Attitude du médecix. — Pour l'exécution du massage gynécologi-
que je prends d'ordinaire Fattitude suivante : je fais mettre la malade
sur la chaise longue, aussi près du bord que possible. Je m'assieds sur
un tabouret plus élevé de cinq à six centimètres, et je me place de façon
que l'angle de la chaise longue tienne entre mes genoux écartés. Le
pied gauche de la malade, comme je l'ai indiqué, passe sous mon jarret.
Plus on approche le tabouret de la chaise longue, moins on a besoin
de se pencher en avant; grand avantage grâce auquel la main droite
(4) Krummhalbliegende Stellung.
Livre de Brandt. 463
acquiert une force plus grande et plus persévérante, avec moins de
fatigue. L'élévation du siège contribue au même résultat. Quand on
doit travailler plusieurs heures de suite, les muscles dorsaux seraient
très fatigués si Ton restait penché en avant. Je passe le bras gauche
sous la cuisse gauche de la malade et je pénètre clans le vagin ou dans
l'anus. Je me sers d'un seul doigt. On travaille très bien, bimanuelle-
ment, de cette façon, et si l'élévation doit être pratiquée par l'aide, on
n'est nullement gêné. J'appuie mon coude gauche sur ma cuisse gauche,
en partie pour soulager mes muscles dorsaux en soulevant le poids du
tronc, en partie pour fournir un point d'appui à l'index dans le bassin,
ce qui épargne aussi les efforts du bras. On a toujours besoin de la plé-
nitude de sa force, parce que l'enfoncement profond et graduel de la
sangle élastique abdominale est très fatigante, et parce qu'il faut prêter
une attention continuelle au travail, qui exige de la contention d'esprit.
Pendant le massage comme pendant la gymnastique, il est important,
pour épargner et conserver ses forces, de respirer tranquillement. Il se-
rait avantageux d'être ambidextre.
Pour pouvoir exécuter doucement le massage, on tient l'articulation
du coude et celle du poignet plus ou moins fléchies, mais toujours sou-
ples. Les mouvements eux-mêmes, surtout les mouvements circulaires
des doigts, sont exécutés autant que possible par les muscles des
épaules, qui, en raison de leur force, se fatiguent peu. Ces mouvements
se transmettent à l'avant-bras et à la main. On les règle sur les sen-
sations éprouvées. Dans tout mouvement (gymnastique et massage), le
médecin cherche la meilleure attitude, non seulement pour une bonne
exécution, mais pour s'épargner lui-même. Une chose insignifiante,
telle que la moindre entrave à la circulation, peut causer la fatigue.
La règle générale, surtout pour les exercices gymnastiques à résis-
tance, est d'employer les grands groupes musculaires, c'est à-dire les
muscles du tronc, de tenir les mains et les bras le plus commodément
qu'on peut, mais pourtant près du tronc. On agit mieux quand la résis-
tance principale siège dans les muscles du tronc. II est capital de bien
placer les pieds, d'avoir un point d'appui solide, pour bien mesurer la
résistance. La pratique est en cela le meilleur maître. On tâtonne jus-
qu'à ce qu'on ait trouvé la meilleure attitude. Un œil exercé reconnaît
de suite à la position du praticien sa science et son expérience.
464 Livre de Brandt.
IV. - EXAMEN
Après m'ètre renseigné sur le nom, Page, la condition de la malade,
ses affections précédentes, les causes possibles de l'affection actuelle,
les traitements suivis, etc., etc., je passe à l'examen manuel.
Celui-ci se fait toujours, sauf circonstances spéciales, non seulement
par le vagin, mais par le rectum et par la paroi abdominale. De plus
chaque femme est examinée dans la station sur pieds, d'abord, puis
dans l'attitude demi-couchée. De cette manière on explore mieux qu'en
se servant d'une seule voie, la vaginale, et d'une seule attitude, le
décubitus. Dans l'attitude sur pieds, l'utérus est plus bas et plus
facile à atteindre de tous côtés, surtout s'il est rétroversé. D'autre part,
certaines palpations sont plus faciles quand la malade est étendue.
Ajoutons que l'utérus peut être en antéQexion normale quand la ma-
lade est debout, et rétrofléchi quand elle est couchée. Ce fait ne peut
être constaté, si l'on examine la malade seulement dans le décubitus.
Pour le premier genre d'examen, on s'assied, on passe le bras qui
n'examine pas autour de la malade, de façon que la main soit appliquée
sur le sacrum et fournisse un appui. L'index de la main gauche est in-
troduit graissé dans le vagin, et glisse le long de la paroi postérieure,
tandis que le pouce étendu est dirigé en avant, les autres doigts en ar-
rière. Au moyen du doigt qui examine, la femme étant bien maintenue
par la main qui soutient le sacrum, on peut d'ordinaire préciser la
position de l'utérus, la forme du col, les ulcérations (ce qui exige une
grande habitude du toucher), certains polypes, etc., etc. Après cette ex-
ploration, l'index introduit par l'anus glisse le long de la paroi anté-
rieure du rectum, tandis que le pouce, introduit dans le vagin, est placé
devant le col. Poussez l'index aussi loin que possible derrière l'utérus,
et le plus souvent vous explorerez ses deux tiers inférieurs et une nota-
ble partie des autres organes.
Si l'utérus est en arrière, on essaie de le porter en avant en exécutant
une pression plus ou moins forte, alternativement avec l'index en haut
et en avant sur le fond, et avec le pouce en bas et en arrière.
Pour constater un raccourcissement ligamentaire entre l'utérus et
l'os pubis, on fait glisser le pouce le plus haut possible sur le col et on
Livre de Brandt. 465
cherche à pousser l'utérus en arrière et en haut. C'est seulement dans
les cas d'antéversion, que la résistance éprouvée indique une fixation
antérieure. Si le médecin ne peut atteindre assez haut, la malade faci-
litera singulièrement la besogne, en posant sur un tabouret l'un des
pieds, ordinairement le pied le plus éloigné du médecin, quelquefois
l'autre.
Vient ensuite l'examen dans l'attitude demi-couchée. On s'assied à
côté de la malade, on passe la main sous la cuisse fléchie, et l'index, in-
troduit dans le vagin, suit la paroi postérieure. De l'autre main posée
sur le ventre on déloge par les mouvements circulaires les intestins, et
si la mobilité des organes le permet, le doigt intérieur les mène à la
rencontre de la main extérieure. Par ce moyen on palpe en détail le
bassin et l'hypogastre.
On engage la malade à respirer librement et à ne pas contracter ses
muscles abdominaux. On cherche à s'éclairer le mieux possible sur la
position, la grosseur, la consistance, la mobilité de l'utérus, l'état du
paramètre, des ovaires, la présence de fibromes, d'exsudats et d'adhé-
rences, etc., etc. On doit toujours penser à la grossesse. Cet examen
est recommencé par le rectum. Ne pas oublier d'explorer toute la paroi
postérieure. L'exploration rectale, préférable chez les vierges, suffit
dans la plupart des cas. On doit les examiner avec précaution et dou-
cement car elles sont plus sensibles que les autres.
11 arrive souvent qu'une petite pression, une simple et rapide appli-
cation du doigt, dans la direction opposée aux organes atteints, pro-
voque de vives plaintes, par le tiraillement des parties voisines.
N'ayant, à mes débuts, aucune instruction touchant l'examen gynéco-
logique, j'ai tenu la main dans la position qui me semblait la plus facile,
c'est-à-dire les doigts étendus. Les malades traitées avant moi par des
médecins m'exprimèrent leur satisfaction de ce que je ne les tourmen-
tais pas en enfonçant leur périnée avec l'articulation du médius. Je les
priai de s'expliquer. Puis je voulus essayer de tenir les doigts fléchis
dans la paume ; mais je ne pus atteindre aussi loin que je le faisais par
mon procédé ordinaire.
J'ai vu, dans les livres, l'exploration avec deux doigts, recomman-
dée. Le vagin s'élargit de cette façon et on n'atteint pas plus haut que
ne le permet la longueur du médius. Au contraire, l'index, quand la
main est ouverte, et surtout s'il est exercé et souple, s'allonge parce
30
466 Livre de Brandt.
que le fond du bassin se laisse déprimer. De plus on est plus libre
de ses mouvements en se servant d'un doigt, et on peut atteindre
le bassin et ses organes, sans tourmenter les malades plus qu'il n'est
nécessaire. Enfin , beaucoup de femmes éprouveraient une excita-
tion sexuelle, si l'on employait deux doigts pour l'examen et le mas-
sage, ce qui n'arrive pas avec un seul doigt. Si la femme, comme il
arrive fréquemment, éprouve une sensation désagréable à l'introduc-
tion du doigt dans le rectum ou le vagin, introduisez seulement le
bout du doigt, puis, pour pénétrer davantage, déprimez le vagin en
arrière ou l'anus en avant. Vous atténuerez ainsi cette sensation. Si
l'orifice est très étroit, faites écarter les genoux et soulever le siège
pour une introduction plus facile.
Pour palper avec soin à travers les parois abdominales, que cette pal-
pation soit simple ou combinée avec le toucher, tracez des cercles avec
les doigts qui palpent; ne les enfoncez pas brusquement. Les doigts
qui se remuent un peu vite ont une grande finesse de tact même en
déprimant faiblement, et les mouvements circulaires éloignent l'in-
testin avec plus de facilité et moins de douleurs. Les médecins qui
examinent de cette façon et qui sont un peu exercés, trouvent cette
méthode préférable. Les malades la préfèrent encore davantage, puis-
qu'elles souffrent moins et évitent mieux la contraction des parois abdo-
minales.
Il va sans dire que ces frictions circulaires ne doivent être ni rudes
ni trop rapides. On les règle selon nécessité.
Pour me rendre mieux compte des ulcérations, despolypes, etc. J'em-
ploie le spéculum de Sims. Je me sers rarement de la sonde, et seule-
ment quand je juge indispensable de mesurer la longueur de la cavité
utérine. Un catéther d'argent, flexible, courbé en avant, glissé dans le
vagin le long de l'index gauche, m'a toujours suffi.
Bien des femmes m'ont dit qu'elles avaient souffert après l'examen
médical, même pendant des heures. Un tel inconvénient est survenu
même après mes examens et traitements quotidiens.
J'ai essayé de le faire disparaître de suite en exécutant, avec le médius,
des pressions derrière l'anus ou à sa partie postérieure. Autrefois je
conseillais la compression du nerf pubien; mais je réserve celle-ci au
prolapsus du vagin. Elle produit chez la femme une sensation marquée
qu'elle reporte en haut et en arrière. Ensuite j'applique légèrement la
Livre de Brandt. 467
main sur le ventre au-dessus du pubis. Depuis quelques années, j'ajoute
quelques mouvements des abducteurs fémoraux, bassin soulevé. Il
est nécessaire que la femme concentre son attention sur ce que je fais
quand j'applique la main sur le bas-ventre près du pubis, et aussi dans
le cas (nervosisme général) où je pratique, avec les deux mains, un ef-
fleurage très léger du creux hypogastrique jusqu'aux pieds, effleurage
pendant lequel la femme doit fermer les yeux.
V. — RÉDUCTION DE L'UTÉRUS RÉTROVERSÉ
La réduction de l'utérus rétroversé exige certaines conditions, même
quand aucune adhérence ne fait obstacle. Elle peut être exécutée dans
divers cas, dans diverses positions, et de diverses manières. Parfois on
se sert d'une seule main, parfois on l'obtient plus aisément avec les
deux mains, et souvent elle n'est possible que de cette façon. Les
doigts opèrent par le vagin ou par le rectum, ou simultanément par
ces deux voies, avec ou sans l'aide de l'autre main agissant à travers
la paroi abdominale. La malade est habituellement debout ou à demi
couchée. Elle se met sur le ventre, si l'utérus est trop gros ou trop
lourd pour être soulevé haut dans l'attitude ordinaire sans souffrance
ou sans danger. C'est l'attitude que je préfère pour les utérus gravides.
Avant de redresser l'utérus, il faut faire choix du procédé et pour ce
choix, un toucher fin, une main douce et de très petits mouvements sont
indispensables. Les difficultés qu'éprouvent les débutants pour l'exa-
men comme pour la réduction tiennent à ce qu'ils font des mouvements
exagérés ou emploient trop de force. Quand nous voulons tàter un
objet avec soin, la nature nous enseigne à toucher avec légèreté et déli-
catement et à glisser sur lui en exécutant de petits mouvements. Si, au lieu
d'opérer ainsi, on saisit rudement l'objet, l'attention n'est plus concen-
trée sur l'objet; elle se tourne en partie sur l'effort que nous faisons,
aux dépens delà finesse du toucher. Même résultat si le mouvement est
trop étendu. 11 devient la chose principale, et la sensation à éprouver
un accessoire. 11 faut que le toucher soit la chose principale, et on ne
doit employer que juste ce qu'il faut de force pour porter l'organe qui
palpe autour de l'objet. Alors on réussit infiniment mieux.
468 Livre de Brandt.
L'exploration étant ainsi pratiquée, les mouvements à exécuter
deviennent la chose principale. Etant données, la position, la grosseur,
la consistance, la flexibilité d'un utérus rétroversé libre et mobile, on
n'a qu'à appliquer le doigt au lieu d'élection qui varie suivant les cas,
pour exécuter, au moins le plus souvent, la réduction, aisément, rapi-
dement, sans violence, sans douleur. Le succès dépend le plus souvent
de l'opérateur et d'un juste choix du procédé. La règle générale est
donc d'abord de faire ce juste choix, puis démettre les mains à la
bonne place, et enfin d'opérer sans efforts par des mouvements quasi-
ment imperceptibles pour la malade et le spectateur.
Si l'utérus est fixé ou s'il existe un état inflammatoire, il faut d'abord
faire disparaître fixation ou inflammation par le massage et lesétire-
ments, avant d'essayer la réduction complète.
A. - MÉTHODES DE RÉDUCTION
A) Réduction dans la station sur pieds ou le decubitus abdominal.
1 . Procédé recto-vaginal. = Umwerfung = omkastning (suédois).
13) Réduction dans la position demi-couchée.
2. Réduction ab domino-vaginale.
a) Umkippung = guppning (suédois) = bascule.
b) Klemmung = klàmning (suédois) = étreinte.
c) Einhakung = ikrokning (suédois) = accrochement.
d) Repositions druck — redressionstryck (suédois) = pression
redressante.
3. Réduction ab domino- rectale.
4. Réduction abdomino-recto-vaginale.
Appendice : Réduction avec un seul doigt.
Procédé recto-vaginal — Umwerfung. — Si l'utérus est très gros,
comme on le voit chez les femmes enceintes, ou fortement incliné en
arrière, la réduction s'opère, la femme étant debout ou couchée sur
le ventre, avec la main qui examine seule. Dans le cas d'utérus
gravide il est fréquent qu'une antéflexion durable se produise de
suite. Introduisez l'index le plus haut possible dans le rectum et
Livre de Brandt. 469
poussez graduellement l'utérus par des pressions exercées en arrière
sur le fond, d'abord en haut et en avant, puis en avant et en bas,
tandis que le pouce, introduit dans le vagin, chasse le col d'abord en
arrière puis en haut. Pressions alternatives, très douces jusqu'à ce que
l'utérus soit antéversé. Si, le redressement opéré, l'utérus est trop bas
ou ne se met pas en antéversion franche, appliquez un doigt (index ou
pouce) sur la face antérieure du col et chassez celui-ci jusqu'à ce que
vous obteniez une légère tension des attaches antérieures, alors le fond
de l'utérus décrira un arc de cercle en haut et en avant ; fixez l'organe
dans cette position pendant quelques instants. Le fond se trouve alors
derrière le pubis. Ce procédé, le plus facile, convient aux débutants.
S'il ne réussit pas complètement, on achève la réduction avec les deux
mains dans l'attitude demi-couchée.
Pour cela la femme se couche immédiatement sur le ventre, sans que
vous cessiez de maintenir l'utérus avec le doigt; puis au bout de dix
minutes environ la malade se tournera avec précaution sur le dos et
vous achèverez sans difficulté la réduction.
Réduction abdomino- vaginale = a) U.mkippung. — Labascide est em-
ployée quand l'utérus est court et rigide et placé de telle façon que le
fond se soulève par simple pression sur la face antérieure du col. La
main libre peut alors accrocher le fond à travers les parois abdomi-
nales et l'amener en avant.
b) Klemmung. — L'étreinte est employée quand l'utérus est court,
rigide, mais contre le sacrum; et par conséquent ne peut être réduit par
bascule.
Les doigts de la main libre sont appliqués, à travers la paroi abdo-
minale, très légèrement, tout près du fond, au-dessus de lui : au mo-
ment où le doigt qui examine soulève l'utérus en le poussant en haut,
la main libre pénètre derrière le fond. L'utérus, étreint de cette façon,
est ensuite porté bimanuellement en avant vers le pubis d'après le pro-
cédé ordinaire.
c) Einiiakung. — U accrochement est pratiqué sur les utérus courts
mais très flexibles, ce qui rend la bascule et l'étreinte impraticables,
puisque l'organe se fléchit toujours en arrière. L'important est de faire
glisser l'index en arrière, le plus haut possible. La dernière phalange
un peu fléchie passe derrière le corps, à droite ou à gauche, de manière
à relever le fond vers la paroi abdominale. Alors les doigts de la main
470 Livre de Brandt.
libre déprimant avec légèreté celte paroi se placent derrière le fond
pour exécuter la réduction.
d) Repositionsdruck. — La pression redressante est le plus souvent
nécessaire quand l'orifice externe est dressé en avant, et se tient un
peu solidement, l'isthme ayant une certaine roideur. L'utérus ne doit
pas être très long. Dans ce cas j'opère de la façon suivante: la malade
étant dans l'attitude demi-couchée, l'index de la main gauche introduit
dans le vagin haut, derrière le corps utérin qu'il soulève, et après avoir
au besoin mis l'utérus bimanuellement sur la ligne médiane, le bout
des doigts de la main libre posée à plat sur la paroi abdominale, glisse
en entraînant celle-ci jusqu'à la partie supérieure du col.
Le doigt qui touche et les doigts de la main extérieure doivent se
rencontrer ; alors par leur pression simultanée l'utérus doit être poussé
en haut et en arrière le long du sacrum jusqu'à ce que les ligaments
antérieurs un peu tendus opposent une résistance perceptible. L'utérus
est alors déjà un peu versé en avant, si l'on a eu soin de ne pas enfoncer
le fond. On maintient alors l'utérus avec le doigt qui touche, tandis que
ceux de la main extérieure remontent doucement, sans pression le long
de l'utérus. Quand ils ont atteint le fond de l'organe, ils le contournent
et passent derrière lui, toujours avec légèreté.
Si contre toute attente, le redressement n'était pas complet, vous tour-
nerez la main extérieure de façon que la paume soit dirigée vers les
pieds de la malade, sans précipitation pour que l'utérus ne perde pas
son appui. Une pression légère en avant et en bas, ou selon le besoin
quelques frictions circulaires au-dessus du fond, et sur les cordes
roides, s'il y en a, termine alors le redressement.
A ce moment le corps utérin s'appuie le long du doigt qui touche.
Celui-ci n'a pas changé de place à moins qu'il n'ait fallu fournir un
point d'appui pour le massage des cordes roides. En pareil cas il ne doit
cependant pas abandonner le col qu'il soutiendra par la face latérale.
Il arrive souvent que l'utérus est tiré en avant, avec rapidité, dès que
la main extérieure passe derrière le fond. Dans ce cas on n'a pour tenir
entre les mains l'utérus antéversé qu'à poser la main au-dessus du pubis.
Quand le col n'est pas trop court (chose fréquente dans les rétrover-
sions) on peut d'emblée mettre le doigt sur sa face antérieure.
Avant de faire lapression redressante avec les deux mains il faut que
l'utérus soit mis sur la ligne médiane. C'est d'ailleurs la condition sine
Livre de Brandt. 471
qua non de succès, dans toutes les méthodes de redressement.
La. réduction abdomino-rectale ne trouve guère son emploi que chez
les vierges. Elle n'est pas facile. D'abord il est souvent malaisé desavoir
quelle extrémité de l'utérus on touche, et par conséquent s'il y a ou
non rétroversion.
La manœuvre consiste à soulever le corps de l'utérus, et à le pousser
en avant avec le doigt introduit dans le rectum, jusqu'à ce qu'on puisse
saisir le fond utérin avec la main libre. Alors le doigt intérieur passe
sur la face antérieure du col.
La réduction abdomino-recto-vaginale est indiquée pour les utérus
flexibles, très longs, ou dont le fond est placé trop haut pour que le
doigt puisse l'atteindre et le pousser vers la paroi abdominale. Accro-
cher un tel utérus ne sert à rien, puisque le milieu flexible seul se laisse
porter en avant et que la flexion ne fait que s'accentuer. On cherche
alors à le refouler en bas sur l'index rectal. Quand cela est obtenu, on
redresse avec le pouce et la main extérieure. Quoique cette méthode
soit plus longue je la recommande aux débutants pour sa facilité. Elle
réussit dans tous les cas, pourvu que l'utérus soit mobile.
Le doigt est introduit le plus haut possible dans le rectum (mettez
dans ce but votre tabouret le plus près possible des pieds de la malade)
jusqu'au passage étroit formé parle troisième sphincter.
Simullanémentou presque simultanément le pouce est introduit dans
le vagin. La main extérieure est alors posée sur le ventre, la paume et
les doigts étendus dirigés en haut.
A ce moment, l'index placé au-dessus de l'angle de flexion de l'uté-
rus le relève d'avant en arrière, travaillant à droite et à gauche alterna-
tivement, jusqu'à ce que le fond soit un peu soulevé. La main extérieure,
entrant en action, cherche à pénétrer au-dessus du fond, choisissant
expérimentalement le lo eus minoris resistentiœ. Le bout des doigts,
pénétrant peu à peu, finit par atteindre une portion assez considérable du
fond pour le pousser en bas, si bien que l'index puisse exercer, plus
haut, une pression sur le corps qu'il soulève davantage. La main exté-
rieure descend alors graduellement derrière le fond. En pénétrant elle
doit exécuter les frictions circulaires ou de légères vibrations pour que
le paquet intestinal soit refoulé le plus haut possible. Si on n'arrive
pas par ce moyen à porter le fond en avant, on agit avec le pouce sur
laface antérieure du col qu'il chasse en arrière. La pression simultanée
472 Livre de Brandt.
du pouce agissant en arrière et en haut, et des doigts de la main exté-
rieure derrière le fond, agissant en avant et en bas, n'a pas pour effet de
rétrofléchir l'utérus, mais au contraire d'étendre et redresser l'utérus,
à condition que l'index gauche opère en même temps.
Si le redressement ne se laisse pas exécuter ainsi, on cherche les
adhérences, et s'il y en a on masse autour de l'adhérence, puis sur elle,
l'extrémité de l'index servant de point d'appui, tandis que sa face laté-
rale et le pouce maintiennent l'utérus soulevé. Si le redressement
échoue encore on y renonce provisoirement jusqu'à ce que l'obstacle
ait été levé au moyen des extensions.
Redressement avec un seul doigt. — Quand l'utérus est mobile mais
ni long ni trop flexible, il peut parfois être redressé rapidement
et sans douleur, même sans que la femme s'en aperçoive, avec l'in-
dex seul. C'est un tour d'adresse exigeant une main rompue au métier.
Ce n'est pas une méthode. La malade étant dans l'attitude ordinaire, on
place le doigt dans le vagin derrière le corps de l'utérus qu'on soulève
doucement, mais dans la juste et précise direction vers la paroi abdo-
minale, aussi haut que la souplesse des parties le permet. On le main-
tient quelques instants dans cette position pour faire un peu d'exten-
sion, puis on laisse glisser le col en arrière en plaçant la phalange indi-
catrice à droite. Donc l'indexa ce moment entoure obliquement le côté
droit de l'utérus dont le corps est soutenu par la pulpe de la phalan-
gette.
Alors, avec douceur mais par un mouvement rapide, le bout de l'in-
dex est porté en avant sur la partie supérieure du col. Il descend
ensuite peu à peu, sans hâte le long de la face antérieure du col qui est
poussé en haut, et le fond décrivant un arc revient en avant. On sent
que l'utérus s'antéverse. Il est néanmoins souvent nécessaire d'achever
le redressement avec la main extérieure. Il suffit pour cela de mettre
la main extérieure sur le bas-ventre assez haut pour qu'elle soit sûre-
ment au-dessus du fond qui par conséquent ne risque pas d'être refoulé
en arrière. Le doigt qui touche perçoit la pression communiquée et la
main extérieure glisse en arrière jusqu'à ce qu'elle sente la face pos-
térieure de l'utérus. Elle s'assure alors de la perfection du redres-
sement.
Livre de Brandt. 473
B. — REMARQUES
Une longue expérience m'a appris à toujours employer les frictions
circulaires, en redressant un utérus. Je les emploie alternativement,
à droite, à gauche et au-dessus du fond, déplaçant ma main et
essayant de pénétrer derrière lui. La réduction autrefois souvent dou-
loureuse est devenue ainsi presque indolore. Les débutants pous-
sent souvent l'utérus trop haut, et rendent plus difficile la pénétration
de la main derrière cet organe, qui est la condition du succès. Ceci
prouve une fois de plus qu'un toucher fin et une observation exacte,
ont plus d'importance que la force. La pénétration facile et non dou-
loureuse des doigts derrière le fond dépend avant tout de la manière
dont on déplace ce fond. S'il est poussé trop haut vers le promontoire
ou les parois latérales du bassin, la saillie du premier, la tension
de la paroi abdominale deviennent une gêne, et les doigts glissent con-
tinuellement par-dessus le fond au massage.
Pour la réduction de l'utérus comme pour l'examen et le massage,
c'est surtout le toucher qui renseigne; les doigts de la main libre exé-
cutent les mouvements nécessaires au massage.
Pendant la réduction, les ligaments (normaux ou anomaux) ré-
sistent-ils? On triomphe de cette résistance par le massage. Ayez seu-
lement soin de ne pas lâcher le col. Faites glisser le doigt obliquement
sur sa face antérieure, de façon que son extrémité passe sous le liga-
ment tendu pour fournir à la main qui masse un point d'appui.
Il m'est arrivé, en essayant de redresser, dans la station debout, un
utérus que j'avais trouvé mobile dans la position demi-couchée, de ne
pouvoir le soulever. J'en trouvai la cause dans les contractions abdo-
minales. J'engageai la malade à respirer naturellement et la réduction
s'opéra sans douleur, en peu d'instants. Je tiens à rappeler à tous ceux
qui ont des doigts courts, que dans le cas où leurs doigts n'atteignent
pas assez loin, la malade étant couchée, ils réussiront en la faisant
lever, parce que l'utérus est refoulé par le paquet intestinal, sauf quand
il est fixé haut; mais pour l'exploration, en pareil cas, on atteint
plus haut par le rectum dans l'attitude debout que dans celle demi-
coûchée.
474 Livre de Brandt.
Cent fois j'ai observé, pendant des tentatives de réduction, le fait
suivant: l'utérus peut être poussé de droite à gauche et de gauche à
droite sur la face du sacrum, mais il est très difficile de l'en détacher.
On dirait un morceau de verre appliqué sur une vitre mouillée.
Un autre genre de difficulté est créé par le relâchement excessif de
la partie supérieure de l'isthme. Sans doute, un massage léger et l'élé-
vation atténuent ou font disparaître cet inconvénient, mais avant qu'on
ait obtenu ce résultat, l'utérus tombe sans cesse en arrière pendant les
essais de réduction, à moins qu'on n'applique le doigt intérieur juste
sur l'angle de flexion ou môme au-dessus.
Il arrive souvent aux débutants, quand ils veulent pénétrer derrière
le fond pour achever le redressement, que l'utérus glisse à droite ou à
gauche. Je recommande alors de mettre l'index et le petit doigt de
chaque côté du fond et de pénétrer avec les deux doigts du milieu.
Les débutants constateront encore qu'après des tentatives de réduc-
tion infructueuses, l'utérus est plus fortement tiré en arrière et en
haut. Il faut donc toujours chercher à l'amener en avant et en bas. Les
tentatives de réduction produisent un autre effet que le simple chan-
gement de place de l'utérus. Voici, du moins, un fait maintes fois
observé par moi, qui le prouve : après avoir traité, moi-même, des
malades pendant un temps suffisant pour que le redressement fût vite
obtenu et sans difficulté, je faisais exécuter la réduction par un élève.
S'il échouait, je n'obtenais le redressement qu'avec peine et perte de
temps, si même je l'obtenais, comme si l'utérus s'était fixé dans sa
position défectueuse. Le lendemain la réduction était aussi facile que
les jours précédents.
Dans bien des cas, les ligaments se tendent jusqu'à ce que l'utérus
ramené en avant ait parcouru la moitié de sa course. Si on le lâche, il
tombe en arrière, mais si l'on dépasse le point où cette tension est au
maximum, il s'antéverse tout seul. Décider si les ligaments sont seuls
en cause ou si le passage du paquet intestinal d'avant en eu^ière dé-
termine cette antéversion rapide, n'est pas chose facile.
On a beau tenir l'ongle de l'indicateur court et lisse, il cause parfois
de petites blessures de la muqueuse. En réalité elles n'ont aucune
importance. Cependant une ulcération peut en résulter. Cela doit
dépendre d'une disposition spéciale. Le traitement les guérit à la longue.
Je me borne à signaler ici les succès presque constants que j'ai eu en
Livre de Brandt. 475
détachant par les extensions les utérus fixés. Je les ai remis en place
par l'une des méthodes décrites dans ce chapitre. Cependant j'ai échoué
dans quelques cas où l'adhérence semblait absolue. J'ai vu un cas où
l'utérus rétrofléchi conservait l'angle de flexion même après redresse-
ment.
VI. — ELEVATIONS
Par l'élévation, on saisit les viscères en dessous, à travers la paroi
abdominale et on les tire en haut, de façon à tendre leurs attaches
inférieures. L'utérus et l'intestin peuvent seuls être saisis de cette
façon. Cependant la manœuvre fait sentir son influence dans une zone
assez étendue. Ce n'est pas dans des considérations préliminaires,
qu'il convient d'analyser cette influence.
Évidemment l'attitude demi-couchée convient seule à l'élévation.
Les vêtements de la malade sont dénoués. La chemise couvre le ventre.
La vessie est vide, le rectum également, si possible; la malade est
à jeun ou n'a pris qu'un repas léger deux heures au moins avant
l'opération. La manœuvre est réglée d'après la sensibilité de la malade,
l'élasticité des parois abdominales, etc., c'est-à-dire qu'on opère avec
plus ou moins de force ; dans les premières séances, toujours douce-
ment (même sans saisir l'utérus). Comme il faut pénétrer profon-
dément, il est presque indispensable de ne pas provoquer de souf-
france, sinon la malade se défend en contractant sa paroi abdominale.
Élévation de l'utérus.
La manœuvre consiste essentiellement dans un soulèvement de
l'utérus, saisi à travers la paroi du ventre; mais l'exécution varie sui-
vant les cas.
Pour la clarté de la description, il convient de classer les élévations
d'après les modes les plus usités, de les dépeindre, et plus tard d'indi-
quer les variantes.
476 Livre de Brandt.
La première forme est employée pour les prolapsus de l'utérus et du
vagin. La deuxième pour les rétroversions. La troisième pour les utérus
très volumineux.
En général, deux personnes sont nécessaires, l'une, assise à gauche
de la malade, pratique l'examen et dirige le mouvement que l'autre
exécute trois fois en se conformant aux ordres qui lui sont donnés.
a. — OPERATION
1. — Première forme. — Élévation dite prolongée ou haute. — La
malade demi-couchée, sur un banc long et bas, tient les jambes forte-
ment fléchies, les genoux écartés, les pieds bien joints.
Le médecin, à gauche de la malade, ramène d'abord l'utérus en posi-
tion normale autant que possible, puis il applique le doigt, haut sur la
face antérieure du col, et pousse celui-ci un peu en haut et en arrière,
de sorte que le fond mobile s'incline en avant et en bas. La main libre
est posée sur le ventre, les doigts dirigés en bas, pour explorer l'utérus
et refouler les anses intestinales en haut. La paroi abdominale est
refoulée d'assez haut par la main qui pénètre très profondément dans
le bassin. C'est dans ce creux que l'aide place ses mains, c'est parla
qu'il pénètre dans le bassin.
Dès que l'aide a placé ses mains, le médecin ôte la sienne. Il cherche,
pendant l'élévation et la descente qui la suit, à suivre le mouvement
avec son doigt et à exercer lui-même une influence sur la position de
l'utérus. Je cherche surtout, en refoulant le coi en arrière, à coopérerai!
maintien de l'antéversion.
Avec sa jambe gauche le médecin fournit un appui indispensable à
la jambe droite de l'aide, qui avance cette jambe le plus qu'il peut.
Il est en face de la malade, le pied droit par terre du coté gauche de
la malade ; l'autre jambe est à genou sur le banc, en dehors du pied
droit de la malade. Pour pouvoir se pencher en avant pendant la ma-
nœuvre sans perdre l'équilibre, l'aide avance le genou gauche comme
le pied droit, autant que faire se peut, et repousse en haut les genoux
de la malade, avec ses hanches qui leur fournissent un appui. Cepen-
Livre de Brandt. 477
dant il ne faut pas que le bras du médecin soit gêné dans ses mouve-
ments.
Donc le malade et l'aide doivent se placer très correctement avant
que "l'opération commence. Les pieds de la malade se trouvent entre
les genoux de l'aide et ne touchent pas le banc. L'aide met ses mains
en supination, cote à côte, les doigts dirigés en bas et les applique
sur le bas-ventre à l'endroit indiqué par la main du médecin et contre
elle. Puis les doigts et ensuite les paumes pénètrent dans le bas-
sin.
L'aide se penche en avant de plus en plus, poussant de ses hanches
les genoux de la malade, étendant les bras, mettant ses mains le plus
près possible du pubis, et descendant jusqu'à ce que le médecin sente
ses doigts en contact médiat avec son index vaginal. La force néces-
saire pour pénétrer dans le bassin est empruntée au seul poids du
tronc. Les doigts de l'aide jusque-là étendus se fléchissent maintenant
surtout dans leurs deux dernières articulations pour pouvoir saisir l'u-
térus bien en dessous.
Ainsi saisi, l'utérus est soulevé lentement avec une légère vibration,
le long du sacrum, suivant un arc, d'abord en haut puis en avant, au-
tant que le permettent les attaches, en exerçant la pression autant que
possible seulement sur la partie inférieure de l'utérus, de façon à ne
pas le renverser en arrière, mais au contraire à l'antéverser le plus
possible. Pendant cette manœuvre, l'aide se redresse en fléchissant
graduellement les bras, jusque-là étendus, et les appuyant plus ou
moins sur ses hanches; ensuite il laisse aller l'organe doucement et
par degré, ses mains continuant encore un peu la vibration. L'utérus
glisse en bas, ce que l'aide peut généralement sentir si le mouvement
est très bien exécuté. On ne doit pas lâcher d'un seul coup l'utérus,
car il pourrait retomber en arrière en causant de la douleur. Ce serait
aller contre le but.
Avant chaque reprise, le médecin doit examiner la position de l'u-
térus et au besoin le redresser. Si l'organe se laisse lever tellement
haut que le doigt du médecin ne puisse suivre le col, il faut, à la des-
cente de l'utérus, replacer le doigt sur la région cervicale dès qu'on le
peut, en appuyant.
Lorsqu'on ne prend pas la précaution de refouler une quantité suffi-
sante de la peau des parois abdominales, elle se tend au moment
478 Livre de Brandt.
de l'élévation qui devient douloureuse et dont l'exécution n'est plus
bonne. Dans les prolapsus très lâches il est parfois nécessaire de faire
glisser les doigts sur la paroi abdominale même. Bien veiller à ne pas
laisser glisser l'utérus.
2. — Deuxième forme. — Elévation dite brève ou basse. — L'alti-
tude des malades et des opérateurs est la môme que pour l'élévation
haute (première forme). Les mains de l'aide pénètrent de la même
façon sur l'indication du médecin. L'élévation est commencée ; mais
s'exécute à la fois en arrière et en haut, et non pas directement en
haut. Elle s'accompagne de vibrations.
Dès que le médecin sent que les attaches de la région antérieure du
col sont tendues comme elles le sont dans la pression redressante ordi-
naire, il dit : « arrêtez ». La tension est maintenue pendant quelques
secondes, plus ou moins, suivant les cas, puis le médecin dit : s lâ-
chez ». Sur quoi l'aide retire ses mains rapidement mais sans brus-
querie dans la direction verticale. Le médecin constate, au moyen du
doigt qui appuie sur le col, que le corps de l'utérus tombe immédiate-
ment en avant.
Je crois (l) que l'utérus est antéversé par la tension des ligaments
ronds et du feuillet antérieur des ligaments larges. Si, pour les rétro-
versions, on employait la première forme de l'élévation, l'utérus tom-
berait en arrière, parce que l'élasticité des attaches de l'isthme ne
permet pas que le col soit tiré en haut ou en arrière au delà d'une cer-
taine mesure. Les doigts glisseraient donc sur le corps et le renverse-
raient. J'ai entendu tous ceux qui ont essayé ce traitement pour les
rétroversions et flexions se plaindre de son inutilité. Ziegenspeck
pense comme moi que les ligaments sacro-utérins n'ont pas le rôle
antéverseur qu'on leur a attribué.
Le 3 février 1893, en massant une malade et tenant mon doigt sur
le feuillet antérieur des ligaments larges, j'eus l'intuition du rôle
qu'il joue dans l'an té version. Cela me donna l'idée qu'en excitant la
tonicité du feuillet antérieur des ligaments larges et les ligaments
ronds, leur contraction fixerait, mieux que celle de toute autre portion
ligamentaire, l'utérus en avant, quand il n'existe aucune adhérence,
bien entendu, et quand la réduction est faite. Je me suis alors expli-
(1) Communication orale de Brandt.
Livre de Brandt. 479
que pourquoi au début de ma pratique, à l'époque où je plaçais, pour
l'élévation, les doigts sur les côtés du pelvis, je réussissais étonnam-
ment vite. Les ligaments ronds et le feuillet antérieur du ligament
large, tendus par cette manœuvre, étaient excités à la contraction. Tout
cela m'encourageait à m'y prendre de cette façon, et je puis dire que
j'ai toujours réussi ainsi. Si les deux ligaments sont relâchés, j'em-
ploie la vibration seule et non le massage. Si au contraire l'utérus
est tiré d'un côté, j'étire d'abord le ligament roidi, puis je fais des
pressions vibrantes légères du côté faible.
Les pressions vibrantes sont exécutées par la main libre contre le
doigt qui touche. Elles atteignent le ligament seul, sans comprimer
l'utérus.
En relevant la malade après l'élévation, on doit pousser le col en
arrière et en haut, et le fixer dans cette position dix secondes environ.
Ensuite je fais exécuter quelques tapotements légers sur le sacrum du
côté du relâchement, la malade étant dans l'attitude dérivàtive. Je sup-
pose, bien entendu, que les ligaments n'ont pas perdu leur vitalité.
Mon opinion sur l'importance du feuillet antérieur du ligament an-
térieur du ligament large est appuyée sur le fait suivant. Je réduisais
un jour l'utérus d'une paysanne qui avait fait un effort. L'organe était
en arrière obliquement, le fond fixé sur le côté. En essayant douce-
ment de le conduire à sa place, brusquement il se jeta dans sa position
normale. Six mois plus tard, répétition des mêmes faits. Est-ce que
cela n'autorise pas ma manière de voir, que les parties antérieures des
ligaments larges qui enveloppent le fond letirenten avant et en bas et
par conséquent prêtent leur concours aux ligaments ronds? Leur force
est telle qu'ils peuvent changer une antéversion en antéflexion.
3. — Troisième forme. — Quand l'utérus est très gros, l'élévation peut
être utile, sans qu'il y ait position anomale. On emploie alors l'élévation
pour rendre l'utérus plus mobile, ou pourfaire disparaître les douleurs
qu'on observe chez les femmes enceintes.
Les attitudes sont les mêmes. Le médecin n'a qu'à contrôler la ma-
nœuvreavecle doigt qui examine. Sa main extérieure indiqueoù l'uté-
rus doit être saisi. L'aide (mais il vaut mieux que le médecin (I) fasse
(1) Dans ce cas l'aide prend la place du médecin. Les rôles sont intervertis
(Stapff.r)
480 Livre de Brandt.
lui-même l'élévation) cherche à pénétrer latéralement, un peu en
avant, pour exécuter une élévation ordinaire, très légère, à peu près dans
Taxe du bassin. La saisie de l'utérus, son élévation, sa descente doi-
vent être opérées avec une prudence plus grande que dans les cas ordi-
naires et d'une main très légère ; pas de pression. On abandonne l'uté-
rus en abaissant les mains.
4. — Elévation oblique. — Dans le cas de déviation latérale de l'utérus,
on tâche d'étendre les attaches raccourcies, et défavoriser le raccourcis-
sement des attaches trop lâches. On excite celles-ci à se contracter au
moyen de vibrations. Il ne doit y avoir ni fixation, ni état inflamma-
toire. Même attitude que dans les autres genres d'élévation. Le médecin
redresse l'utérus, et le maintient jusqu'à ce que les mains de l'aide
aient suffisamment pénétré. Pendant la manœuvre, le médecin coopère
à l'extension mesurée des ligaments raccourcis. D'après l'indication
qui lui est donnée, l'aide applique une main, doigts fermés, plus ou
moins latéralement, pour pénétrer comme un coin entre la paroi laté-
rale et l'utérus. Aussitôt que cette main refoule l'utérus de côté, l'autre
main est appliquée comme d'ordinaire, ou même plusenavantet pénè-
tre dans le bassin. Alors le médecin retire sa main, et l'aide se penche
en avant. Ses doigts se fléchissent, mais de façon à saisir fortement sur-
tout avec la main latérale. L'élévation ne se fait pas seulement en haut
mais dans une direction telle que l'utérus s'incline à droite ou à gau-
che de la ligne médiane, pendant que la main antérieure exécute une
vibration. Suivant que le raccourcissement ou le relâchement opposé
prédominent, l'élévation est poussée dans le premier cas le plus loin
possible. Dans le second elle est interrompue comme dans le deuxième
genre, puis continuée.
Les différents genres d'élévation peuvent être exécutés plus ou moins
obliquement. Autant il est nécessaire de porter au maximum l'exten-
sion des attaches, en cas de prolapsus et de rétroversion pour les exciter
à se contracter, autant il est nécessaire de ne pas atteindre chaque jour
ce maximum (au contraire chaque jour un peu moins) car on empêche
ainsi le raccourcissement et la guérison devient impossible. Je ferai
encore observer que, dans les cas de prolapsus, si on n'élève pas l'uté-
rus plus haut que la situation normale, on n'obtient pas d'extension et
par conséquent ni excitation, ni guérison. Dans les cas de rétroflexion,
retirer ses mains après l'élévation, en bas et en avant, avec prudence,
Livre de Brandt. 481
sans toucher au fond. Le médecin presse le col et le refoule en arrière
pour empêcher la rétroflexion.
5. — Elévation sans aide. — J'ai employé l'élévation sans aide,
exclusivement et avec de bons résultats pendant les premières années»
Depuis je ne m'en suis plus servi qu'à l'occasion, en l'absence d'une
personne exercée, ou pour le troisième genre d'élévation, qui n'exige
pas d'aide. Quand le médecin fait l'élévation lui-même, il se place
dans l'attitude déjà décrite. Les mains cherchent le locus minoris
resistentiœ. Les intestins sont chassés en haut par la vibration. Les
mains, pour pénétrer, suivent la paroi antérieure du pelvis. L'utérus
est saisi, soulevé, abandonné suivant le procédé habituel. Tous les
genres d'élévation peuvent être exécutés ainsi, le second plus diffici-
lement, le troisième facilement. En général, en exécutant seul l'élé-
vation, on ne sent pas l'utérus assez nettement, pour ne pas risquer
de le renverser en arrière. En tous cas la manœuvre sans aide exige
une habileté et une expérience beaucoup plus grandes, et malgré elles
on est souvent obligé d'avoir recours à un aide, le soutien intérieur du
col étant indispensable.
1). — REMARQUES
L'aide doit chercher et sentir nettement le locus minoris resis-
tentiœ, pour pénétrer dans l'excavation. Du tact, la connaissance
des diverses positions de l'utérus sont nécessaires, et même indispen-
sables, si, comme cela est toléré pour la troisième forme d'élévation,
on opère sans aide. Celui-ci doit avancer sa jambe suffisamment
loin pour se sentir solide en se penchant en avant les bras étendus. La
pression doit être exécutée par le poids du corps que l'on modère à vo-
lonté. Pas de violents efforts. Rappelez-vous que la délicatesse du tou-
cher est incompatible avec l'effort. Si l'aide met son genou gauche trop
près de la ligne médiane, il gênera la main gauche du médecin ; gêne
que peut aussi causer le talon de la malade. Si l'aide élève l'utérus au
delà du maximum de tension des attaches péri-isthmiques ses doigts
glissent sur le corps utérin qui est renversé en arrière, à moins qu'il ne
soit déjà incliné dans la moitié antérieure du bassin. C'/ést surtout dans
31
482 Livre de Brandt.
le deuxième genre d'élévation que cet accident a lieu ; quand il se pro-
duit le médecin ne sent pas le corps utérin basculer sur son index selon
la règle. Il est facilité, par l'application du doigt qui touche, sur un
point trop élevé du col.
Au début du traitement d'une rétroflexion avec relâchement considé-
rable de l'isthme, l'utérus retombe toujours en arrière pendant un cer-
tain temps, jusqu'à ce que la continuité d'un massage léger de l'angle
de flexion, et des élévations l'aient affermi. Dans ce cas on redresse
après chaque élévation.
Toute élévation d'un utérus rétroversé est plutôt nuisible qu'utile.
Immédiatement avant l'élévation, l'orifice externe, soulevé par le
doigt, se trouve à peu près à égale distance de la pointe sacrée et du
promontoire.
Dans le cas de rétroversion simple, on ne peut élever le col haut,
mais dans le cas de relâchement considérable avec prolapsus, l'orifice
externe peut atteindre un peu au-dessus du promontoire.
Pendant l'opération, il faut porter son attention sur la figure delà
malade, de sorte qu'au moindre signe de douleur, les doigts cèdent
comme des ressorts souples ; de même si Ton éprouve une résistance :
tout cela sans s'abstenir d'achever l'opération.
De 1861 à 1888 j'ai fait exécuter avant les élévations (sauf celles de
la troisième forme) une manœuvre dont le but était d'exciter les liga-
ments ronds. Pour cette exécution, l'aide prenait l'attitude commune
à tous les genres d'élévation de l'utérus. Les mains se faisant vis-à-vis
étaient appliquées sur les côtés du bas-ventre, à peu près dans la région
des épines iliaques antéro-supérieures et exerçaient une pression si-
multanée en descendant le long des fosses iliaques. L'utérus ne doit
être ni poussé en bas, ni renversé, accident commun dans les éléva-
tions mal exécutées. La manœuvre est répétée trois fois.
Quand l'aide saisit l'utérus de telle façon que la partie inférieure
de cet organe soit libre en avant et en haut, le corps de l'organe
tombe douloureusement en arrière ; le médecin sent alors le col qui
revient assez violemment en avant. Tl doit interrompre l'élévation de
suite.
Les douleurs sont sans doute causées par la forte tension des liga-
ments postérieurs sur lesquels presse le corps de l'utérus pressé lui-
même par l'aide.
Livre de Brandt. 483
Plus les ligaments antérieurs sont raides et courts, plus le médecin
laisse durer la tension dans le deuxième genre d'élévation.
Quand il y a de vraies fixations, l'élévation doit être proscrite.
Dans les cas de prolapsus ancien, avec atrophie sénile, essayez, en
faisant l'élévation, de pénétrer dans les intestins, l'utérus et les liga-
ments larges, de façon que tout le paquet soit tiré en haut, sans vous
préoccuper si vous sentez uniquement l'utérus. Cela ne veut pas dire
qu'il soit indifférent d'élever l'utérus, en pareil cas mince, mou, atro-
phié, en antéversion ou en rétroversion. Au contraire, je crois que l'élé-
vation est bien plus efficace quand l'utérus est porté en antéversion,
les ligaments larges étant alors en position normale, tandis qu'en rétro-
version ils sont en sens inverse.
Quand il y a inflammation de la vessie, ne tendez pas trop le vagin
parce qu'alors la vessie est tiraillée. Saisissez l'utérus un peu sur le
côté, et amenez-le d'abord en haut puis en avant. Cependant, en pareil
cas, mieux vaut d'ordinaire s'abstenir de l'élévation pendant un cer-
tain temps.
Il est évident que si l'un des ovaires est douloureux, il faut d'abord
calmer la douleur. L'oophorite aiguë doit faire retarder l'élévation.
La réduction de l'utérus renversé pendant l'élévation est en général
plus difficile. Il est probable que l'excitation produite fixe plus ferme-
ment l'utérus dans sa position fausse.
On ne doit pas omettre de réduire immédiatement quand la rétrover-
sion se produit pendant l'élévation.
Les inflammations ou résidus inflammatoires du péritoine et des tis-
sus pelviens, les exsudats récents ou anciens, les fixations utérines et
annexielles, exposent la femme à des déchirures pendant l'élévation, la
contr'indiquent jusqu'à ce qu'on ait réussi par le massage et les exten-
sions à faire disparaître cette complication : autrement une affection
aiguë pourrait se produire. Les violences sont proscrites de l'opération.
EFFETS DE L ELEVATION
Bien que l'élévation exerce vraisemblablement des effets divers
sur les différentes parties du bassin, les tissus, l'utérus, les liga-
484 Livre de Brandt.
ments, le vagin, les vaisseaux et nerfs, etc., etc., elle est employée
avant tout contre les renversements de l'utérus, les chutes du vagin
et de l'utérus. Nul ne s'étonnera, en songeant aux grosses diffé-
rences individuelles qui se rencontrent dans les cas de rétroversion,
que l'élévation doive, suivant ces cas, être exécutée de telle ou telle
manière. Il faut agir avec précision sur les parties altérées, et ne pas
tirer machinalement sur un point quelconque. La guérison et surtout
la promptitude de la guérison dépend beaucoup, sinon entièrement,
d'un emploi judicieux et précis de la manœuvre. Les modifications
dans la manière de pratiquer l'élévation consistent, par exemple, dans
la manière de tenir les deux mains et de les faire agir, dans leur appli-
cation en avant ou sur les côtés ou entre deux, dans la force et la hau-
teur de l'élévation, etc., etc. Ces modifications n'ont été qu'en partie
expliquées dans les prescriptions précédentes.
Suivant moi l'opération a une influence tonifiante sur les ligaments
de l'utérus, effet comparable à celui que produisent les mouvements
actifs sur les muscles striés. Une extension brève et forte fait contrac-
ter les parties relâchées. Elle atteint le vagin, les divers ligaments, le
péritoine, et a pour contre-coup la contraction des attaches. Je com-
prends, dans celle-ci, le vagin, qui fixe l'utérus en bas solidement. La
répétition quotidienne delà manœuvre constitue un exercice analogue
à celui du travail musculaire régulier, et est aussi efficace. Le relâ-
chement qui existe au début dans telle ou telle partie disparaît vite,
et par l'effet du temps, par la répétition de la manœuvre, par les exci-
tations contractiles continues, les attaches privées de tonicité, la retrou-
vent et reprennent la prédominance qu'elles avaient perdue et qu'elles
conservent. Alors la position normale de l'utérus persiste. La condition
pour réussir est donc d'étendre les parties raccourcies, de façon à per-
mettre à celles qui sont relâchées de se raccourcir en se contractant. Ne
jamais tirer assez fort pour produire des hémorrhagies capillaires. En
somme il me semble hors de contestation que le relâchement et la con-
traction sont les effets principaux de l'élévation, et je ne puis en pous-
ser plus loin l'analyse.
Si les attaches de l'utérus n'étaient pas contractiles comment expli-
quer que des utérus abaissés, prolabés, versés, fléchis, positions anor-
males causées par le relâchement desdites attaches, aient élé, des cen-
taines de fois, remis en position normale, durable ? Un jour, tirant en
Livre de Brandt. 485
avant un utérus redressé, j'ai senti nettement les ligaments postérieurs
se contracter et le tirer en arrière.
Pendant l'élévation, la malade éprouve une sensation de tiraillement
en haut des attaches inférieures relâchées, et les parties génitales exté-
rieures peuvent même s'invaginer légèrement. En cas de prolapsus
considérable, l'utérus peut souvent être élevé sans douleur et avec
avantage, au-dessus du promontoire. Dans le deuxième genre d'éléva-
tion, on peut supposer que les ligaments ronds excités à la contraction
se raccourcissent au moment où l'utérus, abandonné tout à coup par
l'aide, reprend rapidement la situation normale ; mais il convient pro-
bablement de faire jouer un rôle au revêtement de la vessie et à une
partie des ligaments larges dans cette tension qui jette le fond si vite
en avant.
Jadis j'ai retiré sans doute de bons effets de l'élévation sans aide;
mais les cures ont souvent duré 5, 6, et même 8 ou 9 mois. Plus tard,
quand l'élévation fut exécutée avec un aide, dans bien des cas il n'a pas
fallu plus de semaines qu'il ne fallait de mois jadis. La manœuvre sans
aide réussit rarement aussi bien. On n'a pas la même sûreté.
J'ai constaté à maintes reprises que les élévations diminuent les règles
et les hémorrhagies. Une menstruation très faible peut être suppri-
mée par l'élévation, qui selon moi décongestionne l'utérus et est un
dérivatif du sang vers les ligaments et les tissus pelviens. En cas d'hé-
morrhagie avec rétroflexion, l'élévation courte est exécutée sans ôter
rapidement les mains.
B. — Elévation du rectum.
Le médecin se met à droite du malade, mi-couché. Il applique
sa main gauche sur l'épaule droite et la main droite sur l'hypogastre
gauche du malade. Les doigts pénètrent profondément , avec de
légères vibrations au-dessous de l'angle de flexion de l'intestin plon-
geant dans le pelvis au sortir de la fosse iliaque. On cherche à
saisir cet angle avec les doigts courbés, puis on tire en haut l'intes-
tin, en exécutant une vibration. La main qui élève suit la paroi
pelvienne postérieure, près et le long du promontoire, en se dirigeant
vers l'épaule droite de la malade. La manœuvre est répétée trois
486 Livre de Brandt.
à quatre fois. Quand la manœuvre est bien exécutée, les malades, si
le relâchement n'est pas excessif, ressentent un tiraillement de l'anus
qui peut même être vu. Je crois qu'au niveau de la flexion iliaque du
rectum, l'intestin est attaché avec plus de solidité, ce qui l'empêche
de fuir entre les doigts. Si les malades ont le ventre très gros, faites-les
tourner à droite, de façon que le poids des viscères les entraîne de ce
côté, et que le point de flexion du gros intestin soit libre; mais n'exa-
gérez pas le décubitus latéral parce que la tension de la paroi rendrait
plus difficile la manœuvre.
L'effet produit sur les rectocèles et les prolapsus rectaux semble
démontrer que l'élévation réveille la contractilité des fibres longitudi-
nales du rectum.
VIT. — MASSAGE
A. — GÉNÉRALITÉS
Si pour se faire une opinion sur les diverses manières de masser,
on s'en rapporte aux malades elles-mêmes et non aux autorités, on
apprend que toutes préfèrent la méthode qui ne fait pas souffrir,
et guérir, s'il y a moyen, sans torture. Elles n'auraient même pas
cette idée de la nécessité d'une torture, si les masseurs voulaient
bien se rappeler qu'on obtient des résultats aussi bons quoique plus
lents en massant d'abord avec légèreté pour augmenter peu à peu la
force.
En massant on doit éviter les frottements, et chercher à amollir par
des mouvements circulaires les indurations pathologiques. Il faut acti-
ver la résorption. Tout est là. En frottant on ne produit guère qu'un
tiraillement des tissus, fort douloureux.
La douleur, pendant le massage des muscles brachiaux par exemple,
peut être évitée en appliquant de temps en temps la paume de la main
sur les points douloureux, et en exécutant avec une force graduelle des
mouvements circulaires jusqu'à ce que la sensibilité émoussée fasse
tolérer la manipulation plus pénétrante (litt. plus pointue) des extré-
mités digitales.
Livre de Brandt. 487
Le massage doit en général être exécuté autour du point malade,
mais on commence toujours au-dessus de ce point, en suivant le cou-
rant des lymphatiques. On se dirige donc vers le centre de ce système.
Le but estd'accélérer la résorption. En Suède, les masseurs font souvent
souffrir leurs malades, sans qu'il en résulte d'accident. D'accident
grave, soit ; mais j'ai eu à traiter beaucoup de malades dont le système
nerveux avait été plus ou moins ébranlé par ce genre de massage, ou
qui, déjà névropathes, avaient vu leur surexcitation nerveuse croître con-
sidérablement. On ne s'étonnera donc pas de l'insistance que je mets à
rappeler les précautions à prendre.
En cas de névrite, le siège précis du mal est souvent fort limité;
cependant ce mal a des réflexes s'étendant à une zone plus ou moins
grande, voire à tout le système nerveux. Quand le nerf est accessible
par le toucher, on le trouve plus épais, plus dur, plus sensible qu'à
l'état normal. Si on le masse avec trop d'énergie, on amène une surex-
citation du système nerveux. Or, qu'on se rappelle qiue dans toute
inflammation, s'accompagnant suivant la règle d'augmentation de sen-
sibilité, les filets nerveux sont toujours atteints, et l'on comprendra
que la règle énoncée plus haut est applicable à detelscas. Quand, par le
traitement, on a gravement troublé le système nerveux d'un malade, on
lui a rendu mauvais service. Il est plus difficile de remettre en état le
système nerveux généralement atteint que de faire disparaître les ré-
flexes locaux dont je parlais, ce que permet un massage opportun, assez
vite et assez facilement.
Quand j'ai à faire à des nerveuses que le traitement exaspère, je leur
laisse un repos de deux ou troisjours avant de continuer le traitement
que je reprends avec encore plus de précautions qu'auparavant. Voici
donc quelle est pour moi la règle principale du massage :
Commencez légèrement ; allez autour du mal ; très graduellement
vous arriverez sur le mal même; rt augmentez la force qu après dis-
parition de la plus grande sensibilité ; faites des pauses fréquentes ; à
la fin de la séance massez plus légèrement , finissez par une légère
vibration exécutée avec la paume de la mainposée aplat.
Un pareil traitement exige toujours plus de temps; ne comptez
donc pas les minutes ; les malades qui ont été soulagées par cette mé-
thode chercheront plus volontiers le secours là où elles n'ont pas
souffert.
488 Livre de Brandt.
Je tâche autant que possible, pour les exsudats tout au moins, de
masser les vaisseaux lymphatiques depuis leur émergence, le long de
leur courant, jusqu'au canal thoracique.
Les névropathes seront, d'après mon opinion, plus utilement traitées
par des mouvements actifs et passifs bien conçus et exécutés ou par des
bains, que par ce qu'on nomme « massage général du corps, car je le
considère comme un irritant du système nerveux, surtout quand il est
pratiqué pendant une ou deux heures, avec effleurage centripète,
lequel, à l'opposé de l'effleurage centrifuge dont les effets sont calmants,
augmente la nervosité.
Sachant que même des hommes robustes, rompus au métier, se sont
épuisés par la continuité du massage, des réductions utérines, de la
gymnastique, au point d'être incapables de travailler pendant plusieurs
jours, je considère comme un devoir d'indiquer comment pour ma part
je crois avoir évité la récidive de pareils inconvénients. Durant Pété de
1875, après un excès de travail, j'ai été pris de douleurs qui persistèrent
pendant une année. Elles revinrent pendant l'hiver de 1878-79 sans
que le massage ni aucun traitement pût m'en débarrasser. Quand on
surmène les muscles, quand on dépasse les justes limites où la nature
vous avertit par la sensation simple de la fatigue, on ne tarde pas à
être puni par où on a péché. Si, au contraire, on écoute l'avertisse-
ment de la nature, si l'on fait de courtes pauses pour reposer le muscle
en question, ou si on le fait agir d'une autre façon, — passivement de
préférence — on peut continuer, le danger est évité.
Ces courtes pauses sont peut-être aussi appréciées des malades que
nécessaires au praticien. Ce qui est certain c'est que grâce à cette pré-
caution j'ai pu continuer un travail très fatigant, malgré de nombreux
avertissements.
Dans un même ordre d'idées, je me rappelle avoir vu des malades
qui, après un traitement d'une huitaine de jours, étaient en état, quoi-
qu'elles eussent été jusque-là alitées pendant des mois ou des années,
de faire une petite promenade et même de monter et descendre trois
étages, à la condition de se reposer à chaque étage jusqu'à respiration
tranquille, et disparition de la fatigue des genoux.
Le massage direct des organes pelviens est d'ordinaire exécuté par
moi, bimanuellement, à travers la paroi abdominale, par les mouve-
ments circulaires; malade demi-couchée.
Livre de Brandt.
On agit encore, mais indirectement, sur les organes pelviens par
l'effleurage (l), qui s'exécute avec l'index introduit dans le rectum. Il
est rare qu'un massage direct soit exécuté par la voie rectale. Il ne
l'est jamais par la voie vaginale.
A chaque séance de massagedes organes pelviens on épargnera beau-
coup de temps si l'on masse d'abord des deux côtés du promontoire,
de bas en haut, pour descendre ensuite plus profondément, en bas et
sur les côtés, opérant toujours dans la direction centripète, dans le sens
du courant veineux et lymphatique ; ensuite on masse l'organe malade.
Les effets généraux du massage sont si connus que je n'ai pas besoin
d'en parler en détail. Cependant je tiens à dire que les médecins, qui,
sans bien connaître ma méthode, pensent que le traitement bimanuel
de l'utérus par le massage, les élévations, les redressements. etc., conges-
tionnent l'utérus et augmentent les hémorrhagies, se trompent complè-
tement, l'expérience prouvant juste le contraire. Cela dépend de la
manière de masser. On peut par le massage diminuer des hémorrha-
gies excessives et même les arrêter.
B. — MASSAGE BIMANUEL
L'index qui touche, introduit dans le vagin ou le rectum, est appli-
qué sous ou derrière la région qu'on veut masser, de sorte qu'il forme
une base de soutien, contre laquelle l'autre main puisse déprimer sans
violence à travers la paroi abdominale ladite région. Bien que l'habi-
leté de la main extérieure dans la palpation soit importante pour
un bon massage, c'est cependant au doigt qui sert de soutien qu'est
dévolu le rôle explorateur. Il doit tout suivre.
Pour pouvoir travailler avec continuité, le coude gauche doit se fixer
contre la cuisse correspondante. La base du doigt reste immobile mais
l'extrémité ou la facelatérale de la phalangette suit la main qui masse,
sans s'associercependant à ses mouvements rapides. Le bout des doigts
de la main libre exécute sur la région de rapides petits mouvements
circulaires en avançant lentement dans la bonne direction. Suivre
autant que possible le courant centripète des vaisseaux. Quand on doit
(1) Malen (allemand), mâlning (suédois), littéralement peindre (Stapfer).
490 Livre de Brandt.
traiter un utérus, un ovaire, un exsudât, mobiles, on cherche en prin-
cipe à maintenir ces organes ou cet exsudât contrela paroi abdominale,
en partie pour se ménager, en partie pour causer moins de douleur en
déprimant moins la paroi abdominale ; mais ne croyez pas qu'on doive
soulever le plus haut possible ou comprimer avec le doigt qui touche la
partie à masser contre les doigts extérieurs. Les douleurs en massant
(comme en examinant ou en redressant) sont aussi souvent causées par
de faux mouvements contraires au but proposé, que par des pressions
trop fortes. On pourrait alors supposer une sensibilité plus grande
qu'elle n'est en réalité, et exécuter le massage sans faire disparaître la
douleur.
Un jour, un médecin essayait chez moi de masser un assez gros
exsudât. Je demandai à la malade s'il s'y prenait comme moi : « Non,
répondit-elle, quand vous me massez, je ne sens presque jamais le
doigt intérieur; mais j'ai senti, pendant toute la séance, celui de ce
médecin qui me faisait mal. » Le médecin dit à son tour: a Je croyais
qu'il fallait presser de bas en haut avec ce doigt contre les doigts qui
massent. » C'est une petite chose, mais elle vaut la peine d'être signa-
lée. De telles souffrances sont constatées souvent quand on comprime le
col en le chassant trop en arrière et trop haut. Ces souffrances cessent
dès que la pression cesse.
Quand l'utérus est antéversé et les ovaires normalement situés, l'ap-
pui peut être fourni parle vagin. C'est par le rectum qu'il faut soute-
nir les mêmes organes et les paramètres, quand il y a rétroversion
utérine et dislocation des ovaires. De même pour les vierges,
autant que faire se peut. Pendant le massage on doit s'évertuer à
remettre les organes en position normale ou à les en rapprocher. On
doit aussi maintenir l'utérus antéversé pendant le massage des autres
organes. S'il reste antéversé tant qu'on le soutient, et retombe en arrière
dès qu'on le lâche, on emploie parfois avec avantage le procédé sui-
vant. Faites la réduction par la méthode abdomino-recto-vaginale et
appliquez le pouce sur la face antérieure du col à droite, l'index rectal
à gauche, de telle façon que les deux doigts, pressant entre eux la paroi
recto-vaginale, se croisent, formant un angle ouvert en haut dans lequel
le col se place, et est appuyé en avant à peu près comme sur un pessaire.
Si vous essayez de le chasser en arrière, l'utérus reste solidement en
avant. Pour masser les paramètres, faites glisser l'index à gauche,
Livre de Brandt. 491
ou le pouce à droite mais en même temps ayez soin que la main qui
masse maintienne d'en haut le corps de l'utérus.
Dans les gros exsudats durs, il est impossible d'opérer partout la
saisie entre le doigt qui touche et la main qui masse. On exécute les
frictions circulaires sur la face supérieure de l'exsudat, et avec le doigt
intérieur on contrôle et on soutient de son mieux les mouvements de la
main libre.
a. — Massage de l'utérus. — En règle celui-ci se pratique de
façon que l'utérus repose sur le doigt qui louche et soutient, tandis
que les doigts libres exécutent de petites frictions circulaires sur la
face postérieure de l'organe. On procède de haut en bas, ou de bas en
haut ; on exécute les frictions sur tout le corps en se dirigeant vers
l'orifice interne. Suivant le but à atteindre, l'utérus entier, ou le corps
seul, ou le col seul, sont massés. Dans les rétroversions, quand l'uté-
rus ne peut être redressé, on masse sans le réduire. Le doigt inté-
rieur agit alors mieux par le rectum, au moins pour le massage du
corps. Evitez de renverser un utérus redressé pour masser la face anté-
rieure. Le redressement pourrait devenir difficile et pénible pour le
malade. Je ne masse la face antérieure que provisoirement quand la
réduction est impossible ou dans les cas d'antéflexion pathologique
lorsque je rétroverse l'utérus à dessein.
Quand, pour une raison quelconque, il faut masser la face antérieure
de l'utérus, on le fait avant la réduction. Si l'utérus est antéversé on le
renverse le moins possible, et on lui rend de suite sa bonne situation.
Le doigt qui examine n'est pas sans action sur la face antérieure. En
outre je ferai remarquer que la plupart des vaisseaux utérins occupent
les côtés de l'organe.
Au massage de l'utérus, la plus grande sensibilité se manifeste des
deux côtés de l'orifice interne. Dans certains cas une sensibilité aussi
vive existe au milieu de la face postérieure du corps.
Dans deux occasions différentes, j'ai observé une douleur réflexe bi-
zarre, pendant le massage sans que cette douleur eût été éprouvée
spontanément. La femme éprouvait, lorsque je touchais le milieu de
la face postérieure du corps, un élancement dans la cuisse, sorte de
coup de couteau ressenti jusqu'au genou. Dans les deux cas le phéno-
mène disparut quelque temps après.
Tl n'est pas rare que le massage fasse naître le besoin d'uriner, sur-
492 Livre de Brandt.
tout si la vessie est irritée. Gela peut être évité, pour le massage du
col, en antéversant l'utérus soutenu par le vagin, et pour le massage
du corps en rétroversant l'utérus et soutenant par le rectum.
Si l'utérus n'est pas réductible, on doit, pour le massage du col,
fournir l'appui d'un côté et masser de l'autre, pour ménager la vessie.
Quand les parois abdominales sont très épaisses, amenez l'utérus en
avant et latéralement pour le masser dans la région inguinale où la
souplesse est plus grande.
b. — Massage des annexes. — En cas de gros exsudât englobant les
annexes, le massage varie suivant les circonstances. En règle, le mas-
sage des ligaments larges se fait par des mouvements circulaires
dirigés de l'utérus vers les parois pelviennes. Prenez le point d'appui
par le vagin. Pour les ligaments sacro-utérins et les replis de Douglas,
massez d'avant en arrière, latéralement. Prenez le point d'appui par
le rectum.
Les trompes doivent être massées par frictions circulaires dirigées
vers l'utérus. Point d'appui par le vagin, car les sensations sont moins
nettes par le rectum.
Comme la trompe mobile échappe facilement, il faut continuelle-
ment la ressaisir en palpant bi-manuellement les ligaments larges. Le
massage se fait par friction circulaire. On part de la corne utérine
correspondante, puis on porte le doigt plus en dehors et on masse jus-
qu'à la corne, de sorte qu'on opère toujours dans la direction de l'uté-
rus mais en partant de l'extrémité interne et en finissant par le bout
externe. L'extrémité externe de la trompe, surtout au niveau du pavil-
lon mou et flottant, peut être massée, en l'appliquant avec le doigt
contre la paroi du bassin de dedans en dehors et en haut.
L'ovaire normalement mobile peut aisément être soulevé du bout de
l'index et massé par friction circulaire légère. Ces frictions, commen-
cées au niveau de l'organe, se dirigeront en dehors et en haut vers la
paroi abdominale postérieure. Le point d'appui peut être fourni par
l'index vaginal ou rectal. Si l'ovaire s'échappe facilement — cas fré-
quent — on le tient de façon à l'appuyer contre la paroi pelvienne ou
contre l'utérus. Quand on saisit l'ovaire, soulevé par le doigt intérieur,
avec l'extrémité de deux doigts de la main extérieure on arrive toujours
à le fixer complètement pendant le massage.
c. — Massage des parois du bassin. — Les parois du bassin
Livre de Brandt. 493
n'étant pas saisissables bi-manuellement, on les masse soit avec le
doigt intérieur qui doit toujours les explorer pendant le massage,
soit avec la main libre; mais dans la région postérieure, celle-ci ne
peut descendre bien bas. Pas davantage dans les régions latérales.
Il faut donc exécuter le massage de ces régions inaccessibles à la
main libre, avec le doigt intérieur par le rectum. Pressions vi-
brantes, le bout du doigt glissant pourtant un peu sur la partie à
masser de sorte qu'on pourrait appeler ces pressions : effleurages vi-
brants. La face dorsale de la main est tournée en baut ou latéralement,
suivant les cas. Ce massage de la main intérieure complète celui de
la main extérieure. On cherche par exemple à exécuter simultanément
une friction des deux côtés de la base d'un exsudât qui s'étend jus-
qu'aux parois du bassin. Une légère compression se produit par l'ap-
plication des doigts des deux côtés. Les deux mains s'accompagnent.
Frictions circulaires par celle qui opère en dehors ; effleurage vibrant
par la main intérieure ; mais cela n'est possible que si le ventre est
mou et ses parois peu épaisses.
C. — MALNING (1)
Massage indirect, employé pour les exsudats, et toujours rectal.
Malade debout ou demi-couchée. L'attitude de la main est celle
que je viens de décrire pour le massage direct des parois du bassin.
L'index exécute des effleurages légers en arc, du côté occupé par
Texsudat, dans la direction de la veine iliaque. Comme on touche les
gros nerfs, la malade éprouve des sensations douloureuses aux hanches,
dans les cuisses, etc. Cela donne l'idée des précautions dont il faut
s'entourer pour ce genre de massage presque toujours douloureux à
un plus ou moins haut degré, au début. Quand les souffrances sont di-
minuées, cet effleurage vibrant peut être combiné avec le massage si-
multané de la main libre sur les vaisseaux lymphatiques supérieurs
dans le même sens.
(I) Mot à mot : peinture (Stapfer).
494 Livre de Brandt.
La sensation désagréable que cause à certaines malades l'introduc-
tion du doigt dans le rectum, est diminuée en déprimant l'anus vers
le vagin avec l'extrémité du doigt qui est ensuite introduit en entier.
VIII. — GYMNASTIQUE
EXÉCUTION ET EFFETS DE QUELQUES MOUVEMENTS
Chaque nom de notre nomenclature doit exprimer l'attitude de la
malade et le mouvement à exécuter (1), mais on s'est permis dans la
pratique de la gymnastique médicale de faire quelques petits change-
ments qui ne sont pas d'accord avec le terme consacré. Le même
terme peut donc être employé dans des sens un peu différents.
Pour cette raison voici comment je m'y prendrai pour expliquer les
mouvements gymnastiques. L'attitude sera d'abord décrite, puis le
mouvement à exécuter comme il doit l'être d'après la vraie significa-
tion du nom qu'il porte. Ensuite je dirai comment, moi, je fais
exécuter le mouvement. Peu importe que ces modifications aient été
imaginées par moi ou adoptées avant moi par mes maîtres. Enfin s'il
y a quelque chose à dire sur l'effet spécial du mouvement, je le fais
en deux mots.
Certains mouvements sont combinés avec d'autres qu'ils indiquent
implicitement. D'ordinaire le premier est passif, le dernier actif. Le
premier seul est indiqué sur l'ordonnance (2), mais je donne les ren-
seignements nécessaires sur ces mouvements indiqués implicitement.
En général, il est impossible de décrire la gymnastique clairement,
c'est-à-dire de telle façon que les profanes comprennent les mouve-
ments par leur seule description. Aussi me suis-je efforcé d'être aussi
clair que possible, et j'ai intercalé dans le texte, toutes les fois que cela
(1) Cela est impossible en langue française. — Stapfer.
(2) Chaque malade, dans les instituts gymnastiques suédois, a sa feuille d'or-
donnance sur laquelle les mouvements à exécuter sont inscrits. — Stapfer.
Livre de Brandt. 495
était nécessaire, des dessins, d'après des photographies, de façon que
les spécialistes au moins puissent me comprendre. Passons mainte-
nant à l'étude des mouvements en particulier.
I
FLEXION DE LA TÊTE
Mouvement avec résistance.
La malade est debout, un pied devant l'autre, comme dans la
marche. Mains sur les hanches.
Le médecin est debout devant la malade, mains croisées sur la nu-
que et coudes appuyés sur la région claviculaire de la malade.
Le médecin fléchit la tête de la malade qui résiste. Puis la malade
porte la tète en extension aussi loin que possible avec résistance du
médecin. — Répétez le mouvement trois à quatre fois.
IT
MOUVEMENT HORIZONTAL DES BRAS
Avec résistance.
Attitudes. — La malade est debout ou assise.
a) Debout. — Un pied devant l'autre. Les deux pieds supportant
également le poids du corps. — Bras horizontalement étendus ; la paume
des mains en avant. On fait varier la position des jambes une fois pen-
dant l'exécution des mouvements.
b) Assise. — Tète droite. Genoux écartés. Bras horizontalement
étendus ; la paume des mains en avant.
Le médecin est debout devant la malade dans l'attitude de la mar-
che. Il place ses mains derrière les poignets de la malade, par
dessus ou par dessous. Pardessus est mieux.
Mouvement. — Les bras sont ramenés lentement en avant par le mé-
decin jusqu'à la situation parallèle horizontale. La malade résiste.
Ensuite les bras sont ramenés en arrière jusqu'à la situation primitive,
496 Livre de Brandt.
par la malade, avec résistance du médecin. Répétez trois à quatre fois et
finissez toujours dans la situation primitive.
Remarques. — Le plus grand efïort doit être fait lorsque les bras
sont ramenés en arrière. A ce moment que la poitrine bombe. C'est
une faute si la malade ne ramène pas les bras en arrière, assez loin
pour que la poitrine bombe.
Effets. — Ce mouvement fortifie les pectoraux, facilite la respira-
tion Il est dérivatif pour la circulation cérébrale surtout quand la ro-
tation de la tête le précède. Il est légèrement dérivatif pour la circula-
tion du bassin.
III
FLEXION DES BRAS
Mouvement avec résistance.
Attitudes. — La malade est assise. Colonne vertébrale dans l'exten-
sion. Tronc penché en avant. Bras en l'air. Genoux écartés.
Le médecin est debout sur un tabouret devant la malade qui saisit
ses poignets.
Mouvement. — La malade fléchit les bras avec résistance du médecin
et porte les coudes, dès le début du mouvement, aussi en dehors que
possible. Ensuite le médecin tire les bras en l'air et la malade résiste.
Répétez trois à quatre fois.
Effets. — Mouvement très dérivatif pour la circulation du bassin et
un peu pour celle de la tète.
IV
ROTATION DES ÉPAULES
Mouvement _pass?/".
Attitudes. — La malade est assise, droite, dos et tète appuyés contre
la jambe du médecin. Bras en Pair.
Le médecin est debout derrière la malade et monté sur la chaise.
Il fournit un point d'appui, au dos et à la tùîe.
Livre de Brandt. 497
Les mains correspondantes de la malade et du médecin se saisissent
réciproquement de façon que chacun tienne le poignet ou plutôt l'extré-
mité inférieure de Pavant-bras de l'autre.
Mouvement. — Le médecin fait mouvoir en cercle, assez rapidement,
les bras de la malade, en ramenant les avant-bras presque verticale-
ment et les étendant presque complètement sur les bras à un certain
point du cercle.
J'exécute ce mouvement par soubresauts et dans une seule direction.
Les bras ne doivent pas descendre au-dessous du plan horizontal. Ils
sont mus en haut dans la section antérieure du cercle et en bas dans la
section postérieure. Je termine par deux ou trois flexions des bras.
Il faut que les coudes soient portés en dehors aussi loin que possible.
Effets. — On emploie ce mouvement pour décongestionner le bas-
sin chez les personnes faibles. Il n'est pas très actif.
V
PÉTRISSAGE ET TAPOTEMENT DES BRAS ET DES JAMBES
Mouvement passif.
Attitudes. — Il n'y en a point de spéciale. Une pose commode pour
l'un et pour l'autre : celle qu'on voudra. La malade peut, par exemple,
s'asseoir et appuyer le bras étendu mais non contracté sur le dossier
d'une chaise ; ou bien elle peut rester debout et poser la jambe à
masser sur un tabouret. Les vêtements doivent être repoussés en
haut.
Mouvement. — a) Tapotement. — Le médecin tapote avec la face
palmaire de ses mains la périphérie des bras ou des jambes, en allant
de haut en bas sur tout le bras et toute la jambe. A répéter plusieurs
fois pour que toutes les régions soient atteintes.
b) Pétrissage. — Le médecin saisit entre ses mains le bras ou la
jambe dont il foule les parties molles en exerçant en même temps une
pression. Les mains avancent graduellement de haut en bas.
Effets. — Ce mouvement est employé quand les jambes ou les bras
sont froids. Refroidissement causé par des troubles de l'innervation et
de la circulation.
32
498 Livre de Brandt.
VI
MASSAGE DES BRAS ET DES JAMBES
Mouvement passif.
Attitudes. — Ad libitum comme précédemment. Pour le massage
de la jambe, l'attitude demi-couchée est préférable.
Mouvement. — On saisit le membre en question avec les doigts des
deux mains et on masse surtout avec les pouces en exécutant des
cercles et essayant de graduer la force de haut en bas, — maximum en
haut, — on procède de haut on bas. Répétez un certain nombre de
fois.
Effets. — Ceux du numéro V.
VII
C1RCUMDUCTI0N DES ÉPAULES
Mouvement que la malade exécute seule.
Elle se tient debout, tète levée; conduit en avant, puis en haut, puis
en dehors, puis en bas, les bras tendus. Elle fait une inspiration profonde
quand ils sont en haut, et l'expiration quand ils sont en bas. En levant
les bras, la malade dirige en haut le pouce des mains. En les baissant,
elle tourne la face palmaire en bas et la porte contre la cuisse.
VIII
ÉLÉVATION DES ÉPAULES
Mouvement passif.
Attitudes. — La malade est assise sur une chaise, sans se roidir, tète
levée.
Le médecin est derrière la malade debout sur un siège aussi élevé.
Son pied tourné en dedans est placé contre le siège de la malade dont
le dos prend un point d'appui sur le genou du médecin. Celui-ci saisit
les aisselles par devant.
Livre de Brandt. 499
Mouvement. — Le médecin tire fortement en haut les épaules et les
bras de la malade qui fait une profonde inspiration, portant la tête en
arrière et poitrinant. Puis le médecin tire les épaules en arrière en
pressant légèrement l'espace interscapulaire avec le genou. A répéter
quatre ou cinq fois.
IX
EXPANSION DU THORAX
Mouvement passif.
Attitudes. — La malade est debout, les bras levés et appuyés, par
exemple, sur les deux montants d'une porte. Bras horizontaux. Avant-
bras verticaux. Pieds sur le seuil ou un peu en arrière.
Le médecin est derrière la malade, une main appliquée sur le dos
entre les omoplates, l'autre main sur le ventre.
Mouvement. — Le médecin exerce une pression de bas en haut entre
les épaules de la malade qui se lève sur la pointe des pieds en faisant
une profonde inspiration. L'autre main du médecin empêche le bassin
d'être poussé en avant. Pendant l'expiration, on suspend cette pression
et la malade reprend l'attitude primitive.
X
FLEXION LATÉRALE DU TRONC, BRAS LEVÉS
Mouvement avec résistance; mais que la malade peut exécuter
seule sans résistance .
Attitudes. — La m ilade est debout, jambes écartées, bras tendus en
l'air, paume des mains en dedans, reins appuyés.
Le médecin est debout devant la malade. Il saisit légèrement les
coudes en dehors.
Mouvement. — Le médecin fléchit latéralement le tronc de la malade
qui résiste; puis elle se redresse et le médecin résiste. Le mouvement
est alternativement répété à gauche et à droite, trois à quatre fois. Il
peut être exécuté par la malade seule.
500 Livre de Brandt.
Remarques. — Les femmes atteintes d'une affection du bas-ventre
ne supportent pas l'exécution régulière de ce mouvement. Dans ce
cas, on tourne légèrement le tronc du côté où l'on veut fléchir la ma-
lade, de façon à ne pas exercer la résistance exclusivement de côté,
mais un peu en avant, en tenant les coudes un peu par derrière. Le
mouvement est mal exécuté si la tête ne suit pas le tronc, ou si la ma-
lade lève un pied ou fléchit le genou.
Effet. — Dérivatif pour les organes thoraciques, et tel que je le
fais exécuter, pour la circulation du bassin ; mais peu puissant.
XI
ROTATION DU TRONC
Mouvement avec résistance.
Attitudes. — La même que pour l'exercice X, mais je fais mettre la
malade devant un banc élevé, de sorte qu'elle soit appuyée, plus
haut que les reins.
Le médecin se tient debout sur le banc derrière la malade, à laquelle
il fournit avec son genou un point d'appui. 11 saisit ses mains.
Mouvement. — Le médecin tourne de côté le tronc de la malade qui
résiste. Puis la malade se tourne en avant avec résistance du médecin.
Répétez alternativement à droite et à gauche trois à quatre fois.
Effet. — Dérivatif pour la circulation des organes thoraciques ; con-
gestionnant, mais peu, pour celle du bassin.
X1J
ROTATION DU TRONC
Mouvement avec résistance.
Attitudes. — La malade est assise droite sur une chaise, les bras
levés au-dessus de la tête, et tournés de côté avec le tronc, le plus pos-
sible. Genoux écarlés.
Livre de Brandt. 501
Le médecin est debout sur une chaise derrière la malade. Un pied
tourné en dedans et placé contre le siège de la malade, de façon que
la face externe du genou fournisse un point d'appui au côté de la
femme qui est tournée en avant.
Les mains se saisissent réciproquement de façon que chacune tienne
le poignet de l'autre.
Le médecin tire un peu sur les bras de la malade pour pouvoir mieux
régler le mouvement.
Mouvement. — La malade tourne le tronc et les bras lentement en
avant, tendant surtout les muscles de la poitrine et de l'abdomen, mais
aussi peu que possible ceux du bras postérieur, et pas du tout ceux
du bras antérieur. Elle pivote sur le genou du médecin qui exerce une
résistance mesurée. Puis le médecin ramène à l'attitude primitive, la
malade qui résiste. Répétez trois à quatre fois.
Remarques. — C'est une faute d'exercer la résistance sur le bras
postérieur, parce qu'alors les muscles dorsaux entrent enjeu. La ma-
lade doit rester bien droite, surtout en cas d'hémorrhagies.
Effet. — Faiblement dérivatif.
XIII
ROTATION DU TRONC
Mouvement avec résistance.
Attitude. — La malade est à cheval sur un banc élevé, au besoin
sur une chaise ; jambes fixées d'une façon quelconque ; mains sur les
hanches ; tète levée.
Le médecin est derrière la malade appuyée sur sa poitrine. 11 saisit
les aisselles par dessus.
Mouvement. — Le médecin tourne de côté le tronc de la malade qui
résiste. Puis la malade revient à l'attitude primitive et le médecin
résiste. Répétez trois à quatre fois de chaque côté.
En général je fais suivre ce mouvement, par un mouvement du dos.
La malade se penche légèrement en avant et le médecin la tire en
arrière sans déployer trop de force pendant qu'elle résiste.
Effet. — Tonifie les muscles abdominaux et pectoraux.
502 Livre de Brandt.
Ce même mouvement peut être exécuté avec la variante qui suit :
La malade s'incline un peu en avant, et conserve le dos légèrement
courbé pendant tout le mouvement.
Le médecin se penche légèrement en avant pour fournir avec sa
poitrine un point d'appui à la malade. De cette façon on exécute le
mouvement avec modération ou avec force, comme on veut.
Mouvement. — Pendant la torsion le tronc esttiré en arrière jusqu'à
l'attitude verticale, sans la dépasser et sans creuser les reins. Le mou"
veinent du dos décrit plus haut suit cet exercice. Ne pas laisser la ma-
lade dépasser le plan vertical.
Effet. — On emploie ce mouvement en cas de diarrhée et de reins
flottants.
XIV
SECOUEMENT DU TRONC ET DU BASSIN
Mouvement actif.
Attitudes — La malade est à genoux sur un tapis ou sur un coussin;
genoux écartés, mains sur les hanches; tronc et tête penchés en arrière
de sorte que le bassin soit poussé très en avant.
Le médecin se tient debout derrière la malade. 11 place son pied entre
les genoux de la malade, assez en avant pour fournir avec sa jambe un
point d'appui au sacrum et le pousser en avant.
Il saisit la malade sous les aisselles, les doigts dirigés vers la clavicule.
Mouvement. — D'abord la malade est poussée très fortement en avant,
de sorte que l'angle entre la cuisse et la jambe soit aussi obtus que
possible et que la malade tombe en avant si le médecin ne la retenait.
Le médecin, toujours poussant du genou ou de la jambe le sacrum,
imprime au tronc avec ses mains un mouvement latéral, alternative-
ment droit et gauche, saccadé et rapide. Pause pendant laquelle la
malade se redresse. Répétez trois fois.
Effet. — Un des mouvements les plus congestionnants.
Livre de Brandt. 503
XV
RENVERSEMENT DU TRONC EN ARRIÈRE
Mouvement que la malade exécute seule.
La malade est à genoux sur un coussin, jambes écartées.
En fléchissant de plus en plus les genoux, elle se renverse en ar-
rière, puis se redresse. A répéter trois ou quatre fois.
Effet. — Congestionnant.
XVI
EXTENSION DU TRONC
Mouvement actif.
Attitudes. — La malade est à plat ventre sur une banquette élevée
que le ventre et le tronc dépassent. Jambes fixées sur la banquette.
Mains sur les hanches. Tète levée.
Pour prendre cette attitude, la malade s'est d'abord mise à genoux
sur la banquette. Ses jambes ont été fixées par un aide. Puis le médecin,
placé devant la malade, Ta saisie sous les aisselles, et rapidement, d'un
seul coup, Tamise dans l'attitude décrite. De cette façon on évite la ten-
sion des muscles abdominaux qui se produirait en penchant lentement
le corps en avant. Pour redresser la malade, le médecin applique ses
mains sur la région des fausses côtes et la remet à genoux, rapidement
mais sans violence. Pour moi au lieu de laisser la malade immobile, je
lui fais exécuter un mouvement de flexion du tronc par lequel elle s'in-
cline vers le parquet. Puis elle tourne la tête à droite et à gauche, en
respirant bien. Ensuite elle cambre les reins. Le tout répété deux fois.
Faites attention que le bas-ventre ne pose pas sur le banc. La pression
sur la symphyse serait douloureuse.
Effet. — Ce mouvement ainsi exécuté n'a rien de dangereux pour les
malades jeunes et fortes. C'est un stimulant nerveux. La circulation
est accélérée dans toute la masse musculaire dorsale et postérieure des
cuisses. Ne le faites pas exécuter par les malades constipées. C'est un
504 Livre de Brandt.
dérivatif de la circulation du bassin et de la tête. En outre je crois qu'il
tonifie les ligaments qui fixent l'utérus en avant. Il est par conséquent
utile en cas de rétroversion.
XVII
ROTATION DU TRONC
Mouvement avec résistance.
Attitudes. — La malade est assise, un peu penchée en avant, genoux
joints, mains sur les hanches, pieds assez en avant pour donner de
l'assiette.
Le médecin est assis devant la malade, les genoux de celle-ci entre
les siens. Je place une main (la droite, par exemple, pour exécuter le
mouvement à gauche) sous l'aisselle gauche de la malade, de telle façon
que le pouce soit dirigé en avant et les autres doigts en arrière. La main
gauche est placée derrière l'épaule droite.
Mouvement. — La malade est tournée à gauche pour amener l'épaule
droite en avant. Elle résiste. Puis elle revient en avant, ce qui ramène
en arrière l'épaule droite. Le médecin résiste. Répétez alternativement
trois à quatre fois.
Je fais toujours suivre ce mouvement, par un autre dont voici la des-
cription : Le médecin met ses deux mains sur les épaules de la malade,
et tire le tronc en avant. Elle résiste. La malade se redresse en se ren-
versant légèrement. Le médecin résiste.
Je considère comme très important, que la malade ait la colonne ver-
tébrale un peu courbée pendant le mouvement. Je préfère l'attitude
des genoux joints à celle des genoux écartés, en cas de position anormale
de l'utérus, parce qu'une pression de bas en haut se produit dans le
bassin.
C'est une faute si la malade s'incline à droite ou à gauche, si elle
tend le cou en avant, si les jambes changent de situation, etc.
Effet. — Le mouvement stimule l'innervation et la circulation de
la région lombaire. Il décongestionne le bassin.
Livre de Brr.ndt. 505
XVIII
ROTATION DU TRONC
Mouvement avec résistance.
Attitudes. — La malade est assise, tronc penché en avant, genoux
écartés. Ou bien les bras sont étendus au-dessus de la tète ; ou bien ils
sont à peu près dans le plan horizontal, et les avant-bras parallèles au
tronc.
Le médecin est debout sur une chaise devant la malade. Il saisit
les mains de telle façon que l'avant-bras de la malade soit tenu
entre l'index et le doigt du milieu. D'autre part la malade saisit les
avant-bras du médecin, avec ses mains en pronation forte.
Mouvement. — Le tronc de la malade est tourné de côté, sans qu'elle
s'incline de ce côté. Elle résiste. Une seule des mains du médecin opère,
l'autre sert seulement d'appui. Le médecin résiste à son tour quand la
malade reprend l'attitude primitive. Répétez alternativement trois à
quatre fois des deux côtés.
Autrefois on laissait la malade étendre les bras. Peu à peu on s'est
habitué à laisser les bras dans le plan horizontal et les avant-bras pa-
rallèles au tronc pour déployer plus de force. Je fais toujours faire
après ce mouvement un redressement du tronc pendant lequel les bras
sont presque étendus, mais le tronc doit rester un peu courbé. Exécu-
tion analogue à celle du mouvement précédent. Mêmes observations sur
l'attitude.
Effet. — Stimulant des nerfs et vaisseaux de la face postérieure du
tronc. Très dérivatif pour la circulation pelvienne.
XIX
ROTATION CIRCULAIRE DU TRONC
Mouvement passif.
Attitudes. — La malade est à cheval sur une chaise ou une ban-
quette pas trop large. Mains sur les hanches. Genoux fixés. Tête levée.
506 Livre de Brandt.
Deux personnes, placées derrière la malade, mettent leurs mains sur
ses épaules.
Mouvement. — On fait mouvoir en cercle le haut du tronc, de droite
à gauche et de gauche adroite. La malade obéit passivement à L'impul-
sion ; mais se tient droite.
Le mouvement doit se passer dans la région dorso-lombaire autant
que possible et non dans l'articulation des hanches. Il doit se faire très
régulièrement et pas trop en arrière. S'il existe un état inflammatoire
du bassin, les cercles ne doivent pas passer le plan vertical. Dans ce
cas on ne fait pas non plus la torsion du tronc ni son redressement,
comme c'est la coutume. Il faut également veiller à ce que le bassin
ne soit pas trop porté en avant, ce qui peut produire une excitation
génitale.
Effet. — Accélère la circulation de la veine-porte. Utile en cas de
constipation.
XX
MOUVEMENT CIRCULAIRE DU TRONC
Mouvement que la malade exécute seule.
Attitude de la malade. — Debout, jambes écartées, mains sur les
hanches.
Mouvement. — La malade exécute un mouvement circulaire du tronc
trois à quatre fois de chaque côté. Les jambes doivent rester en exten-
sion toutes les deux.
Effet. — Un peu congestionnant.
XXI
MASSAGE DU VENTRE
Mouvement passif.
Procédé nn 1.
Attitudes. — La malade tient toute la face postérieure du corps ap-
puyée ; contre un mur, par exemple. Bras tendus au-dessus de la tète.
Livre de Brandt. 507
Les mains saisissent une barre assez haut placée pour mettre tout le
corps eu extension. Pour faciliter la besogne du médecin la malade peut
monter sur un escabeau. Vêtements détachés, de sorte que la chemise
seule couvre le ventre.
Le médecin se tient devant la malade.
Mouvement. — Il se divise en deux séries.
Série A. — Symétriquement, les deux mains, agissant surtout avec
le carpe et l'éminence thénar, exécutent, avec une certaine pression,
cinq à sept frictions rapides partant de la ligne médiane et aboutissant
en bas et en dehors. Elles décrivent une courbe à peu près parallèle à
celle des côtes; elles s'enfoncent de plus en plus en descendant.
Répétez de haut en bas trois ou quatre fois.
Les mains sont d'abord placées à plat sur 1 nypochondre. Les doigts
dirigés en dehors, et non pas en haut. Extrémités digitales presque
immobiles. Le carpe de chaque main exécute rapidement la friction en
dehors et en bas. Pouces en abduction.
Série B. — Les deux mains travaillent simultanément; mais chacune
de son côté et à sa manière. Elles doivent exécuter une friction sur le
gros intestin, de la fosse iliaque droite à la gauche, et travailler avec
le carpe et les éminences thénars.
La main gauche agit à droite, d'abord de bas en haut, passe sur le
cœcum, le colon ascendant et le transverse. La main droite à gauche,
sur le colon transverse et le descendant. Elle commence la manœuvre
un peu à droite, continuant ainsi le travail de la main gauche. Latéra-
lement, sous Thypochondre droit, les deux mains se rencontrent à
angle aigu, sans que la manœuvre soit interrompue. La main gauche,
d'abord placée obliquement, doigts en dehors et en arrière, effleure
avec pression, et en travaillant du carpe, la fosse iliaque droite, remonte,
puis traverse à gauche, en travaillant d'abord avec le carpe, puis avec
le milieu de la paume, enfin avec les doigts. La main droite part à
peu près de l'épigastre, en travaillant sur la ligne médiane. Doigts
dirigés en dehors et en haut. Le massage se fait avec le carpe d'abord,
puis avec toute la main, jusqu'à la fosse iliaque gauche, enfin avec les
doigts.
Il faut enfoncer les mains suffisamment pour agir dans la profon-
deur et non pas seulement sur la paroi abdominale; mais toujours
sans violence pour ne pus éveiller la douleur en comprimant des amas
508 Livre de Brandt.
fécaux, ou, ce qui serait pire, un rein flottant. Ne touchez jamais ni les
côtes, ni l'os iliaque. De la régularité dans les mouvements. Pas de
secousse.
Effet. — Afflux intestinal du sang. Excitation du mouvement pé-
ristaltique. La première série agit surtout sur l'intestin grêle, la
seconde sur le gros intestin. Efficace en cas de constipation, ce mouve-
ment doit être évité en cas d'hémorrhagie et plus encore d'inflamma-
tion pelvienne.
XXII
Procédé n° 2.
Attitude de la malade. — Demi-couchée. Ventre couvert par la che-
mise.
Attitude de .médecin. — Assis à côté de la malade.
Mouvement. — Il est composé de deux séries qui se suivent.
Série A. — Avec Pextrémité des doigts des deux mains, en commen-
çant par la fosse iliaque gauche, on cherche à pousser en bas les ma-
tières intestinales par de petits mouvements glissants, sans frotter la
peau. Massez plus longtemps au niveau des masses fécales jusqu'à ce
qu'elles se déplacent. Avancez lentement en remontant le long du colon
descendant, transversal, ascendant; finissez par lecœcum, puis remon-
tez en sens inverse, faisant toujours le même mouvement glissant, et
finissez par la fosse iliaque gauche.
Série B. — Le médecin applique ses deux mains l'une sur l'autre,
transversalement sur le ventre. Puis il exécute assez longtemps le
massage, en tournant les deux mains, pour ainsi dire, en cercle. Pres-
sion continue. La main supérieure suit toujours l'autre ; aussi pour
simplifier la description je ne décris que la manœuvre de la main infé-
rieure.
Les doigts étendus, ou très peu fléchis, s'enfoncent aussi profondé-
ment que possible dans la fosse iliaque la plus éloignée, en tirant en
même temps vers le centre, de sorte que le contenu du ventre soit porté
autant que possible de l'autre côté. Les mains tournent graduellement,
si bien que leur face dorsale finit par regarder un peu en haut. Alors
la pression est exercée par le milieu de la main en évitant que le bord
Livre de Brandt. 509
cubital travaille plus que la paume. Puis la main pivotant encore,
c'est le carpe qui s'enfonce dans la fosse iliaque, et le contenu
du ventre, surtout celui de la fosse iliaque, est refoulé autant que
possible de l'autre coté. A ce moment, la face dorsale se dirige un
peu en bas, cherchant à saisir profondément en bas et pressant en
haut. Enfin, l'attitude primitive est reprise et le mouvement recom-
mence.
Les mouvements doivent être assez profonds; cependant, comme
l'intestin, surtout rempli de gaz ou de matières, est très sensible,
on doit procéder toujours avec douceur, et compter sur la patience
plu toi que sur la force pourobtenir le résultat désiré. La première série
exige de la prudence quand l'utérus est anormalement placé ou dans
les cas d'inflammations pelviennes, de façon à ne pas renverser, par
exemple, un utérus redressé. Cela ne se fait pas d'ordinaire, comme
on serait tenté de le croire, au moment où les pressions sont exercées
au voisinage des organes pelviens. Au contraire, ce sont les pressions
sur le haut du ventre, quand elles se dirigent en bas, qui exposent à la
rétroversion. Veillez aussi à ne pas irriter la vessie.
Effets. — Energiques contre la constipation. Congestionnants. En
cas d'hémorrhagie, évitez-les.
XXIII
SECOUSSE VISCÉRALE
Mouvement passif.
Attitudes — La malade est assise sur une chaise, le tronc porté,
mais non penché en avant, mollement affaissé, de façon à mettre la
paroi en complet relâchement.
Le médecin est assis devant la malade , saisissant les flancs
de celle-ci entre les côtes et la crête iliaque, carpes tournés vers la ligne
médiane pour agir en avant.
Mouvement. — Dix à douze secousses du ventre avec les mains
ramenées alternativement en avant et en arrière. Répétez trois ou
quatre fois avec des pauses légères.
Effet. — Ce mouvement agit, mais faiblement, contre la constipa-
510 Livre de Brandt.
lion. On l'emploie contre la colique. Il tire sa valeur, surtout, de ce
qu'il n'est pas congestionnant connue les autres mouvementseniplov('>s
contre la constipation et peut, en conséquence, rendre service en cas
d'hémorrhagie.
XXIV
MASSAGE ET VIBRATION GASTRIQUE
A fou cernent passif.
Attitudes. — Malade demi-couchée.
Médecin d'abord assis à côté de la malade ; puis debout à sa gauche
et regardant les pieds.
Mouvements. — Il y en a deux :
A:° '/ (première attitude). Les doigts des deux mains pénètrent aussi
profondément que possible dans l'épigastre, sans éveiller la douleur,
et massent les organes subjacents. Les doigts travaillent séparément.
N° 2 (deuxième attitude). Deux mains jointes sur Phypochondre
gauche. Doigts appliqués un peu au-dessous du rebord des côtes, pa-
rallèlement à celles-ci. Ils enfoncent, fléchissent graduellement et se
portant obliquement en haut, aussi loin que possible dans la pro-
fondeur de Phypochondre gauche. A ce moment, vibration douce
qui est répétée un certain nombre de fois avec pauses.
Effet. — Le premier mouvement agit en partie sur Pestomac et sur
les organes épigastriques, Le second, sur Pestomac seul.
Indication : inappétence, gastrite, gastralgie.
XXV
SECOUSSE DE l/lNTESTlN
Mouvement passif.
Attitudes. — Malade demi-couchée.
Le médecin est assis à côté de la malade, il pose ses deux mains
Lune sur l'autre, transversalement, sur le ventre.
Livre de Brandt. 511
Mouvement. — Portant les mains en avant et en arrière, le médecin
imprime une secousse aux viscères. Pression très faible pour débuter
et mouvement aussi étendu que possible. Puisa chaque secousse trans-
versale on augmente la pression et on diminue l'étendue du mouve-
ment qui se termine par une vibration avec pression assez forte sur la
colonne vertébrale. A mesure que la pression diminue, les mains se
relèsrent, la vibration se transforme en secousses transversales de plus
en plus étendues, jusqu'au maximum. Alors pression aussi légère
qu'au début. Une pause, puis reprise du mouvement. A exécuter trois
ou quatre fois.
Eifet. — Très bon résultat, en maintes circonstances, contre la
diarrhée.
XXVI
ROTATION DES CUISSES
Mouvement passif.
La malade est assise inclinée en arrière. Un genou fixé.
Le médecin debout à côté de la malade saisit d'une main le genou,
de l'autre le pied, et fléchit l'articulation de la hanche et celle du ge-
nou de la jambe horizontalement tenue.
Mouvement. — Faire mouvoir le genou en cercle huit à dix fois, en
haut et en dehors, aussi haut que possible. La cuisse doit rester en ab-
duction pendant toute la durée du mouvement, et en faisant tourner
la cuisse on cherche à exercer une pression sur le ventre, avec cette
cuisse.
Les jambes doivent être écartées. Le genou qui tourne ne doit pas
dépasser la ligne médiane. Je n'exécute pas le mouvement avec régu-
larité mais par saccades en les dirigeant en haut et en dehors. Dans
tous les cas je fais suivre ce mouvement d'un autre qui sera décrit
plus bas.
C'est une faute d'exercer la pression contre la poitrine et non sur le
ventre. Mettez donc le genou en flexion forte. Que le pied Louche presque
la cuisse.
Si l'on a en vue une action articulaire ou musculaire, on varie le
mouvement de diverses façons (en dedans, en dehors, actif, passif).
512 Livre de Brandt.
Effet. — Favorable en cas de constipation, il augmente la menstrua-
tion. Ne pas l'exécuter s'il y a inflammation pelvienne.
XXVI l
ROTATION DES CLISSES
Mouvement passif.
Attitudes. — La malade est debout devant une porte, un peu en
avant, le dos tourné à la porte. Bras tendu en l'air et en arrière. Tronc
incliné en arrière. Les mains saisissent fermement les montants de la
porte. Un des genoux est fortement fléchi en haut.
11 faut deux aides. Ils se mettent chacun d'un côté de la malade et
saisissent son genou fléchi par devant. Leur main libre soutient les
reins.
Mouvement. — Le genou de la malade est porté régulièrement huit à
dix fois en cercle, en haut, en dehors, en bas, puis en dedans mais
sans jamais dépasser la ligne médiane.
Je fais toujours suivre ce mouvement de deux autres que voici :
1° Le genou est porté en forte abduction, la malade résistant. Puis
elle le ramène sur la ligne médiane, les aides résistant. Répétez trois
fois.
2° Les aides placent leur main au-dessus du genou qu'ils abaissent,
jusqu'à ce que le pied touche terre. La malade résiste. La malade ra-
mène le genou à sa première situation. Les aides résistent légèrement.
Répétez deux ou trois fois. Attitude et mouvements sont fatigants et
entravent la libre respiration. C'est pourquoi vous les exécuterez un
peu vite pour ne pas prolonger l'effort.
Effet. — Très congestionnant.
XXVIII
ROTATION DES CUISSES
Mouvement que la malade opère seule.
.Même attitude : même mouvement.
Effet. — Congestionnai) 1.
Livre de Brandt. 513
XXIX
FLEXION SACCADÉE DES CUISSES
Actif.
Attitudes. — La malade est assise, penchée en arrière; un genou
fléchi et levé ; l'autre fixé.
Le médecin est debout à côté de la malade, presque devant elle.
Une main sur le genou, l'autre sous le pied.
Mouvement. — La cuisse est fléchie par saccades, assez vite, contre Je
ventre six à huit fois.
La malade doit avoir les genoux écartés, et la jambe portée un peu
obliquement en dehors. Généralement ce mouvement est exécuté après
le n° XXX, ou après la rotation des cuisses dans l'attitude assise.
Effet. — Facilife les garde-robes mais augmente les règles.
XXX
EXTENSION ET FLEXION DE LA CUISSE
Mouvement avec résistance.
Attitudes. — Les mêmes que pour le n« XXIX.
Mouvement. — La cuisse fléchie est étendue, jusqu'à ce que le pied
touche terre. La main de l'aide est au-dessus du genou. La malade
résiste. La malade fléchit la cuisse. Le médecin résiste légèrement.
Répétez trois à quatre fois.
Ce mouvement est le complément obligatoire, en cas d'aménorrhée, de
la rotation des cuisses. En cas de constipation il remplace ou accompa-
gne le n° XXIX. Jambes toujours écartées pendant le mouvement. C'est
dans l'attitude de l'exercice XXVTI qu'il est le plus congestionnant.
Je ne fais jamais exécuter ce mouvement en cas d'affection du bas-
ventre. Je le réserve pour les règles insuffisantes. Je fais exécuter d'or-
dinaire, à la suite, les n09 XXVI, XXX et XXIX, ce dernier chaque fois
que la malade fléchit la cuisse.
33
514 Livre de Brandt.
XXXI
FLEXION ET EXTENSION DU MEMBRE INFÉRIEUR DANS L'ATTITUDE SUR PIEDS
Mouvement avec résistance.
Attitudes. — La malade est debout devant un tabouret auquel elle
tourne le dos. La face dorsale d'un pied repose sur ce tabouret. Le
genou fléchi ne doit pas être en avant de l'autre. Bras parallèlement
étendus en haut. Paumes en avant. Tête, colonne vertébrale, bras, pen-
chés en arrière.
Le médecin est debout sur le tabouret. Il saisit les mains de la ma-
lade.
Mouvement. — La malade se lève sur la pointe du pied, puis elle flé-
chit lentement le genou. Le médecin exécute une légère pression sur
les mains et veille au maintien de l'attitude. La malade se relève jus-
qu'à extension complète du membre inférieur, le médecin exerçant une
pression encore plus légère. Enfin la malade pose le talon par terre.
Pour avoir l'effet désiré sur les organes du bassin, attachez une
grande importance à la situation de celui-ci. Qu'il soit porté en avant.
C'est une faute si le médecin presse trop fortement sur les mains de la
malade. La résistance doit être légère. C'en est une autre si la malade
fléchit les bras.
Effet. — Très congestionnant pour le bassin et les extrémités infé-
rieures. A réserver pour la dysménorrhée et l'aménorrhée. Sinon à
éviter.
XXXII
FLEXION ET EXTENSION DU MEMBRE INFÉRIEUR DANS l' ATTITUDE SUR PIEDS
Mouvement que la malade exécute seule.
Attitude de la malade. — La même que pour le mouvement précé-
dent n° XXXI, avec cette différence que la malade n'a pas les bras le-
vés. Ils sont étendus en avant, mains appuyées sur le dossier d'une
chaise.
Livre de Brandt. 515
Congestionnant pour le bassin et les extrémités inférieures. A mettre
en usage contre l'aménorrhée.
XXXI1Ï
FLEXION ET EXTENSION DE LA JAMBE
Mouvement avec résistance.
Attitudes. — La malade est assise à son aise; dossier de la chaise
bien incliné. Elle pose sa cuisse, jambe étendue sur le genou du mé-
decin.
Le médecin est assis à côté de la malade. Sur l'un de ses genoux
repose la cuisse de la malade jambe étendue. 11 met une main au-
dessus du genou de la malade, l'autre sur le bout du pied.
Mouvement. — La jambe de la malade, horizontalement placée, est
lentement abaissée jusqu'à la situation verticale. La malade résiste.
Puis la malade étend de nouveau sa jambe jusqu'à l'attitude horizon-
tale primitive. Le médecin résiste. Répétez trois à quatre fois pour les
deux jambes.
Le mouvement achevé, le médecin met une main au-dessus du ge-
nou, l'autre sous le talon de la jambe relevée et étendue, et exécute
une vibration qui fait disparaître la sensation de fatigue des muscles
extenseurs.
XXXIV
EXTENSION DU MEMBRE INFÉRIEUR DANS LA STATION SUR PIEDS
Mouvement avec résistance.
Attitudes. — La malade est debout sur un tabouret, le dos et la
paume des mains appuyés contre un mur. Elle se tient sur une jambe.
L'autre est hors du tabouret, en extension verticale, portée un peu en
arrière. ,
Le médecin est debout devant la malade, une main (la droite pour
la jambe gauche) derrière le talon de la malade ; l'autre devant la han-
che correspondante.
Mouvement. — Le médecin tire la jambe en haut et en avant, sans
que la position varie ; la malade résiste ; puis elle ramène la jambe en
516 Livre de Brandt.
arrière et le médecin résiste. Répétez trois à quatre fois de chaque côté.
Effet. — Décongestionnant. Le mouvement n'est pas très fatigant.
XXXV
EXTENSION DU MEMBRE INFÉRIEUR, LA MALADE ÉTANT PENCHÉE EN AVANT
Mouvement avec résistance.
Attitudes. — La malade est debout, penchée en avant, plus ou moins,
selon les forces. Mains appuyées, écartées l'une de l'autre de la largeur
des épaules. Doigts dirigés en dedans. Tête levée ; bras un peu fléchis ;
jambes étendues.
Le médecin, à côté de la malade, applique une main sur le bas-
ventre pour lui fournir un point d'appui. L'autre main saisit le talon.
Mouvement. — La malade lève en arrière la jambe, sans fléchir, aussi
haut qu'elle peut, sans modifier l'attitude du corps.
Puis le médecin ramène la jambe vers le sol jusqu'à ce que le pied
touche par terre et repose à plat. Ensuite la malade relève la jambe
sans résistance delà part du médecin.
Répétez trois à quatre fois pour chaque membre. En général je n'exa-
gère pas Tinclinaison du corps. Je tiens à ce que les pieds posent bien à
plat.
Effet. — Le mouvement agit par la synergie musculaire sur un
grand nombre de muscles des bras, des jambes, de la face antérieure
du tronc, sans se concentrer plus ou moins sur tel ou tel de ces groupes;
mais il agit surtout sur les fessiers, les lombaires, et les muscles pos-
térieurs des membres inférieurs, Par là, il décongestionne puissam-
ment le bassin. Il est un peu fatigant.
XXXVI
rotation
Mouvement passif.
FLEXION ET EXTENSION DES PIEDS
Mouvement avec résistance.
Attitudes. — La malade est commodément assise. Dos un peu ren-
versé. La jambe repose par le tendon d'Achille sur le genou du médecin.
Livre de Brandt. 517
Le médecin est assis, tenant sur son genou la jambe placée comme
il a été dit.
Mouvement. — Le médecin fait exécuter au pied un mouvement de
circumduction de dedans en dehors et de dehors en dedans. La malade
est passive. Le médecin place une de ses mains au-dessus de l'articu-
lation tibio-tarsienne. Avec l'autre il saisit sans force l'extrémité méta-
tarso-phalangienne du pied.
La circumduction achevée et répétée trois à quatre fois de dedans en
dehors et de dehors en dedans pour chaque pied, la malade étend le
pied et le médecin résiste avec la main qui tient l'extrémité métatarso-
phalangienne ; puis la malade fléchit le pied ; le médecin résiste. Pour
cette opération ses mains changent de position. Celle qui était placée
au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne est appliquée sur la face dor-
sale du pied. C'est elle qui résiste. L'autre maintient le talon.
Effet. — Ce mouvement ne décongestionne pas le bassin comme on
pourrait le croire. Au contraire, il faut l'éviter en cas d'hémorrhagie.
XXXVII
ROTATION DES PIEDS
Mouvement que la malade exécute seule.
Attitudes. — La malade est commodément assise ; penchée en ar-
rière. Jambes étendues et croisées sur une chaise. Talons hors de la
chaise.
Mouvement. — Avec les pieds ainsi joints, la malade exécute sans
aide une circumduction aussi étendue que possible dans laquelle les
extrémités digitales tracent le cercle maximum, les talons restant à
peu près immobiles. Puis elle intervertit la situation des pieds et exé-
cute la circumduction en sens inverse.
Effet. — Utile contre les pieds froids.
XXXVIII
ADDUCTION DES CUISSES
Mouvement avec résistance.
Attitudes. — La malade est assise, penchée en arrière, pieds joints,
518 Livre de Brandt.
appuyés sur une chaise, de telle façon que les genoux et les hanches
soient fléchis.
Deux aides, de chaque côté de la malade et tournés vers elle, pla-
cent leurs mains sur la face interne des genoux.
Mouvement. — Les genoux sont lentement écartés par les aides. La
malade résiste, puiselle rapproche les genoux. Les aides résistent. Répé-
tez trois à quatre fois. En cas de nécessité et si la malade n'est pas
trop vigoureuse, un seul aide suffit. Il s'assied alors à côté de la ma-
lade.
Effet. — Comme les mouvements de jambe en général, cet exercice
est congestionnant pour le bassin si on ne le continue pas avec un exer-
cice dérivatif. Actuellement je ne l'emploie guère que contre la leucor-
rhée cervicale et je lui fais succéder de suite l'exercice XXXÏX.
XXXIX
ABDUCTION DES CUISSES
Mouvement avec résistance.
L'attitude de la malade est la même que pour le mouvement précé-
dent.
Celle des aides également; mais ils placent leurs mains sur la face
externe des genoux.
Mouvement. — La malade écarte les genoux. Les aides résistent. Puis
les aides rapprochent les genoux. La malade résiste.
Même observation que pour le mouvement précédent : un seul opé-
rateur peut suffire.
Effet. — Décongestion du bassin.
XL et XLl
ADDUCTION ET ABDUCTION FÉMORALES
Mouvement avec résistance.
Attitudes. — La malade est couchée ; mais elle ne conserve pas
cette attitude pendant le mouvement. A ce moment, elle soulève le
bassin, jusqu'à ce que l'articulation des hanches soit étendue et que le
Livre de Brandt. 519
poids du corps porte sur les pieds, sur la partie supérieure du dos et des
épaules. Jambes fortement fléchies. Pieds joints.
Le médecin est assis à côté de la malade (1). Il place ses mains sur
la face interne des genoux pour l'exercice des adducteurs et sur la face
externe pour celui des abducteurs. Il tient les bras rapprochés et pa-
rallèles.
Mouvement. — Si l'on fait agir les adducteurs on écarte les
genoux. La malade résiste. Répétez trois ou quatre fois. Si l'on fait agir
les abducteurs, le médecin rapproche les genoux de la malade qui
résiste; puis elle les écarte et le médecin résiste.
Répétez trois à quatre fois, ou davantage s'il le faut'; mais alors
sans déployer trop de force. La malade doit toujours respirer tran-
quillement. Sans quoi, le sang se porte à la tête, ce qu'il faut éviter
et l'utérus redressé peut se renverser.
Effet. — Le mouvement des adducteurs fait contracter tous les
muscles du plancher pelvien, surtout si la malade soulève haut le
bassin.
Fortifiés par cet exercice, lesdits muscles résistent mieux à la pres-
sion des viscères et empêchent que cette pression ne rétroverse l'uté-
rus ou n'allonge les ligaments.
On exécute ces mouvements après l'élévation en cas de prolapsus
utérin et vaginal (recto et cystocèle). On les exécute aussi en cas de
rétroversion ; mais, d'après mon expérience, cet exercice ne suffît pas
à lui seul pour guérir les prolapsus. Il n'est même pas indispensable,
puisque j'ai guéri plus de quarante cas de prolapsus avant de con-
naître ce mouvement. Grâce à l'action simultanée des muscles dor-
saux, la congestion du bassin est supprimée, et l'effet est même un peu
décongestionnant.
Le mouvement des abducteurs est fort décongestionnant. Aussi
faut-il combiner avec lui l'exercice des adducteurs. J'emploie le mou-
vement des abducteurs, immédiatement après le massage, encasd'hé-
morrhagie, d'exsudat, et de fixation.
(1) Je donne la préférence aui attitudes que j'ai décrites. Elles sont plus fati-
gantes pour le médecin; mais on équilibre mieux la résistance (Stapfer).
520 Livre de Brandt.
XLI1
TAPOTEMENTS
Mouvements passifs.
Attitudes de la malade. — A. — Debout, droite, mains appuyées
contre un mur; tête levée, pieds écartés, un peu tournés en dedans.
B. — Debout, inclinée en avant, mains appuyées sur une table, bras
un peu fléchis. Dans cette attitude, une partie du poids du corps porte
sur les bras, et la tension active des muscles de la face antérieure du
corps est nécessaire pour tenir le corps en position rectiligne. Plus
Finclinaison est grande et plus les bras se mettent dans la ligne verti-
cale du corps, plus la tension augmente.
C. — Assise; genoux écartés, tronc penché en avant ; mains appuyées
sur une chaise.
D. — A plat ventre sur une chaise longue ou sur un rang de chaises
jointes, la malade saisit une barre solide un peu haut placée devant
elle. Un aide saisit les attaches des pieds et tire en arrière et en haut,
de sorte que tout le corps décrit une courbe. Le ventre seul porte légè-
rement au milieu de la chaise. Attitude passive. La malade n'a qu'à
lever la tète.
Mouvement. — Le tapotement est exécuté avec le poing qui ne doit
pas être serré. La main gauche soutient le ventre. Poignet souple.
Doigts fléchis ; élastiques. — 1° Tapotement lombaire — 2° Tapote-
ment sacré.
1. — Frappez de haut en bas trois à quatre fois des deux cotés, en
commençant à la première vertèbre lombaire. La première série de
coups est appliquée sur la ligne médiane; les autres séries de plus en
plus en dehors. On reste au-dessus de la crête iliaque.
2. — Frappez de haut en bas, un peu obliquement, de dehors en de-
dans, sur les côtés du sacrum, en suivant à peu près la direction des
trous sacrés.
Remarques. — L'attitude B est plus ou moins inclinée, selon les forces
de la malade ; mais les pieds doivent toujours poser à plat.
Livre de Brandt. 521
Les tapotements sont suivis de quelques effleurages exécutés avec
la paume de la main sur le dos et le long du sacrum.
Effet. — Stimulant de l'innervation pelvienne.
Le tapotement lombaire est employé pour les déviations utérines;
le tapotement sacré également; mais aussi pour congestionner le bas-
sin. Il a une action stimulante sur la vessie, le rectum el. le vagin.
Pratiqué dans l'attitude verticale (A), il est congestionnant et peut
même provoquer une hémorrhagie. Aussi pour les malades exposées aux
hémorrhagies j'emploie l'attitude inclinée (B). Si elles ne la supportent
pas et si elles ont besoin d'une stimulation des nerfs pelviens, je les
mets dans l'attitude assise (C) et je fais un tapotement très léger. Cette
attitude n'est pas congestionnante. J'emploie le tapotement dans l'alti-
tude D, en cas d'hémorrhoïdes.
XLIII
TAPOTEMENTS
Passif.
Attitudes de la malade. — Les mêmes.
Mouvement. — Le tapotement s'exécute avec le bord cubital des
mains depuis la nuque, tout le long du dos, à droite et à gaucbe de la
colonne. Les doigts sont écartés pour agir à chaque coup comme des
ressorts. Ne frappez pas avec le bord cubital de la face palmaire. Très
faible sur la nuque, le tapotement augmente en descendant.
Effet. — Stimulant du système nerveux général.
Je pratique ce genre de tapotement avec le tapotement lombaire et
sacré, en cas de déviation utérine pour agir sur l'innervation pelvienne.
Branting est d'avis d'éviter ce mouvement chez les malades atteintes
de palpitations.
B. _ RÈGLES PARTICULIÈRES
De l'emploi et des effets du Massage et de la Gymnastique dans
les Affections et Anomalies génitales de la Femme.
T. — LES REGLES.
A. MASSAGE ET GYMNASTIQUE PENDANT LES RÈGLES
Il estfacile de constater que les mouvements de la vie de relation ont
une influence variée sur l'abondance des règles. C'est surtout un peu
avant et pendant les règles que se manifeste cette influence. Il est plus
difficile de préciser dans quel sens agira tel ou tel mouvement de la vie
de relation. Ainsi, par exemple, la marche prolongée jusqu'à la fatigue
peut avoir des effets fort différents. Une personne forte et bien portante»
habituée à la marche, diminuera, par son moyen, la congestion uté-
rine. On pourrait expliquer le fait par la dérivation sanguine due à l'ac-
tion musculaire.
Au contraire une personne faible augmentera par la marche la
menstruation, ce qui s'explique peut-être par l'augmentation de la
tension vasculaire due à l'effort.
Un travail continu des bras a encore plus d'action sur la diminution
des règles. La danse les diminue aussi, mais toujours chez les person-
nes vigoureuses et surtout quand elles sont d'ordinaire profuses.
Pendant les règles, je supprime le plus souvent les exercices qui fa-
vorisent les garde-robes, car en général la constipation diminue à ce
moment. Je me renseigne, en outre, sur la quantité de sang perdu.
Est-elle plus grande que d'habitude, je supprime tout exercice congés-
Livre de Brandt. 523
tionnant. Est-elle moindre je les continue en évitant les plus actifs et
en surveillant l'effet de très près, pour ne pas provoquer d'hémorrha-
gie.
Tout dépend naturellement de l'affection à traiter. Contre l'aménor-
rhée on institue le traitement congestionnant, jusqu'à ce que les règles
paraissent et on le continue en le modérant, si les règles sont insuffi-
santes.
Depuis que le Dr Nissen a commencé à masser pendant les règles
(1877) je me suis conformé graduellement à cette méthode et je ne peux
que la recommander avec instance; seulement il faut masser plus légè-
rement et moins longtemps, car les malades sont plus sensibles pendant
la menstruation. Je compte par milliers les malades que j'ai traitées pen-
dant les règles. Je n'ai jamais eu d'accidents. Je suis convaincu que ceux
qui agiront comme moi, avec une égale prudence, cela va sans dire, cons-
tateront cette innocuité. Je conseille donc le massage pendant les règles
mais à condition d'employer en même temps le traitement gymnasti-
que général.
Pendant notre séjour à Téna, en 1886, le travail du Dr Nissen et le
mien a été contrôlé pendant deux mois et demi par le D'Skutsch, cri-
tique sévère qui dès le début s'était montré assez sceptique. Notre trai-
tement étaitemployé à l'exclusion de tout autre, si bien qu'on ne donnait
même pas un lavement aux malades. Nous avons continué le traite-
ment pendant les règles sans le moindre accident. Les femmes attein-
tes de prolapsus (voyez la publication de Profanter) avaient perdu du
sang à la suite de l'examen pratiqué sous le chloroforme par plusieurs
médecins d'Iéna, la veille du jour où le traitement fut commencé par
nous. Après la première séance ces légères hémorrhagies s'arrêtèrent.
Dans l'article favorablequ'il a écrit (Forschritte der medicin 13 novem-
ber), le Dr Skutsch n'a pas critiqué la continuation du traitement pen-
dant les règles, car il n'avait constaté aucun accident.
Mes raisons pour ne pas suspendre le traitement pendant la mens-
truation, raisons basées sur des expériences extrêmement nombreuses,
peuvent se résumer ainsi :
1° Si le traitement est pratiqué avec prudence et réserve, non seule-
ment il n'est pas nuisible, mais il avance en général la guérison. Au
contraire la suspension du traitement, pendant les règles, retarde tout
au moins la guérison.
524 Livre de Brandt.
Si les douleurs augmentent pendant les règles, le traitement les
calme.
2° Les hémorrhagies sont souvent réduites à la normale comme
quantité et comme durée. Le fait est observé pour les fibromyomes pe-
tits ou grands et dans toute hémorrhagie profuse, que l'utérus soit
volumineux ou au contraire très petit, ce qui n'est pas rare. Aucun
traitement n'est plus avantageux. Il m'est arrivé de traiter deux fois
par jour la même malade.
Il va sans dire que mon traitement n'a rien à faire avec le cancer.
3° Les exsudats diminuent plus vite pendant les règles sous l'in-
fluence du traitement que dans leur intervalle. Ils peuvent, si le traite-
ment est arrêté pendant la menstruation, devenir tellement douloureux
que les malades soient obligées d'avoir recours à d'autres procédés thé-
rapeutiques. Leur guérison devient alors très difficile, parfois impos-
sible.
4° Les fixations disparaissent plus aisément et plus sûrement pen-
dant les règles que dans leur intervalle. Assurément une telle opération,
dangereuse en elle-même, exige une prudence spéciale pendant les rè-
gles ; mais on doit y avoir recours car il se peut que certaines fixations
nullement influençables par le traitement dans l'intervalle des mens-
trues, le soient pendant les règles et disparaissent graduellement au
moment des époques. Par conséquent, dans les cas de fixations rebelles,
il faut s'attendre à un échec si l'on suspend le traitement au moment
de la menstruation.
En cas de prolapsus et de changement de position de l'utérus, l'aug-
mentation de volume et de poids de cet organe, qui se produisent sou-
vent pendant les règles, sont une raison toute spéciale de remettre sur-
tout à ce moment l'utérus en position normale. Autrement la tonifica-
tion des ligaments déjà obtenue, et tous les résultats acquis seraient
perdus. Je répète cependant que le massage doit être plus court et plus
léger. Quand je traite une rétroversion je ne manque pas de trouver la
réduction plus difficile le lundi, après l'interruption du dimanche. Donc
si l'utérus reste rétroversé pendant toute la durée des règles, si les liga-
ments restent relâchés ou contractés, autant vaut s'abstenir du traite-
ment et s'épargner le travail de Sisyphe.
On a dit que le traitement pendant les règles était risqué, sans parler
du désagrément qu'il cause à la malade et au médecin. Si on se borne
Livre de Brandt. 525
aux redressements qu'une main exercée exécute sans peine et sans dou-
leur, si l'on y ajoute un massage court, très léger, ambiant, on n'a que
de bons résultats. Vous, médecins, qui êtes venus me voir, et dont le
nombre dépasse aujourd'hui quatre-vingts, vous qui avez vu ma façon
d'opérer durant un laps de temps qui a varié de huit jours à deux mois,
je vous le demande, avez-vous vu le traitement pendant les règles avoir
de fâcheuses conséquences ? D'ailleurs, malgré mes avertissements, si
le traitement n'a pas été assez léger, assez doux, assez court, et s'il a eu
un mauvais résultat, je ne puis que le déplorer. Cela ne m'empêchera
pas de continuer, et j'espère trouver en fin de compte des partisans de
ce procédé et des défenseurs énergiques.
B. DYSMÉNORRHÉE
On a indiqué comme cause des douleurs pendant la menstruation, le
rétrécissement des orifices, et la flexion roide du col, deux obstacles
mécaniques. On a aussi admis que la douleur, ou tout au moins celle
qui précède les règles, était l'effet de la pression du sang sur les parois
des vaisseaux, quand il ne peut s'échapper dans la cavité utérine, ce
qu'on observe dans l'endométrile. La métrite, l'endométrite, les œdè-
mes péri-utérins sont considérés comme cause de dysménorrhée. Il
en est de même des inflammations tubaires et ovariennes.
Naturellement le traitement varie suivant les cas ; mais comme il
saute aux yeux que la rapidité de l'écoulement sanguin est propor-
tionnelle à la pression, j'ai tenté, me basant sur ce fait, pour les ma-
lades de la première catégorie, de supprimer la douleur, et j'ai réussi
même dans les cas où l'introduction d'une sonde fine ordinaire était
impossible.
Une malade avait eu, pendant les époques précédentes, les mains et
les pieds froids, le sang à la tète, les pupilles dilatées, et des coliques
utérines pendant plusieurs heures. Je supposai que si, pendant les
jours qui précèdent les règles, on dirigeait fortement le sang vers le bas-
sin, de façon qu'il s'écoulât plus vite et plus abondamment, il pénétre-
rait aussi plus facilement dans les orifices rétrécis. Cette malade fut
donc traitée par des mouvements appropriés. La prochaine époque et
les suivantes se passèrent sans douleurs. Il en fut de même pour nom-
526 Livre de Brandt.
bre de malades ainsi traitées. Aucun autre traitement que la gymnas-
tique ne fut employé, cela va sans dire.
Pour les malades de la seconde catégorie, on doit d'abord faire dis-
paraître l'état inflammatoire et les œdèmes, puis, s'il est nécessaire, exé-
cuter les mouvements congestionnants. J'ai vu, durant longues années,
par ce traitement, disparaître les douleurs menstruelles et d'autres
affections. En effet, dans bien des cas, les douleurs ne viennent pas de
l'utérus même, mais de l'état des parties ambiantes. Dans les positions
vicieuses utérines, la douleur est parfois nulle ou peu marquée, dans
l'intervalle des règles, mais paraît ou augmente au moment des
règles.
D'une part la position vicieuse peut entraver la circulation et l'inner-
vation utérines, et la pléthore exciter douloureusement les filets ner-
veux, qui, d'autre part, peuvent subir la môme excitation dans les liga-
ments raccourcis ou déformés. L'augmentation de la pression vasculaire,
au moment de la congestion menstruelle, agit autant que les obstacles
mécaniques au cours de sang, et l'exacerbation des états inflammatoires
chroniques. Les fixations ont une importance capitale, et la disparition
radicale de la dysménorrhée dépend de leur disparition radicale. Cepen-
dant comme le rôle joué par la congestion menstruelle est important
en provoquant la douleur, on améliore déjà notablement les malades
en leur faisant suivre un traitement décongestionnant.
Un traitement congestionnant sera quotidien et réglé à peu près de
la façon suivante: nos I - XXXI - XXVII -XLII et XLII1 - XIX - XVII -
XIV-XXXIII-XLTI-IX.
Une de mes malades m'a raconté qu'elle faisait disparaître les dou-
leurs de règles en se couchant sur le ventre quand ces douleurs la sur-
prenaient la nuit.
Si aux époques normales les symptômes de la menstruation se révè-
lent sans que le sang fasse apparition, il faut après examen, si la cause
est une malformation, abandonner le cas à une autre thérapeutique.
Bien souvent les malades ne peuvent suivre le traitement gymnasti-
que réglé par une personne instruite ; mais divers troubles menstruels
peuvent être améliorés par des mouvements actifs exécutés sans aide,
ou par une personne qui n'est pas du métier.
Une de mes malades qui avait des règles douloureuses a été traitée avec
succès par l'hydrothérapie de la manière suivante : pendant la semaine
Livre de Brandt. 527
qui précédait les règles, elle se lavait rapidement les jambes et les pieds
avec une serviette mouillée. Elle s'essuyait sans frotter ; puis elle pre-
nait un bain de siège (reins et bas-ventre) et s'essuyait de la même
façon. Après ces ablutions la malade doit marcher en levant très haut
les genoux, jusqu'à ce qu'elle ait chaud. Puis les mouvements suivants
sont exécutés : XLII- XXVII- XXXII- XXXVII et, si l'on veut, XV.
Il convient d'ajouter que si la dysménorrhée complique des fixations,
ou un état œdémateux de l'utérus ou des annexes, ce traitement est
contr'indiqué.
C. AMÉNORRHÉE
Quand une femme n'a ni ses règles ai les douleurs qui les an-
noncent, on la traite, — si les organes sont normalement développés,
— par des mouvements congestionnants, surtout quand elle a des
congestions de la face. Lorsqu'une femme bien réglée a une suppres-
sion, telle qu'on en voit par exemple après un refroidissement des jam-
bes, c'est-à-dire de cause accidentelle, examinez avec soin pour voir
s'il existe quelque œdème inflammatoire du pelvis. Portez surtout vo-
tre attention sur les ovaires, si cet œdème douloureux existe. En pareil
cas, même si la bénignité ne fait aucun doute, faites d'abord disparaître
par le massage œdème et sensibilité. Puis vous instituerez graduelle-
ment une gymnastique de plus en plus congestionnante, vous assurant
toujours avant la séance que la sensibilité ne revient pas. Cette gym-
nastique visera la dérivation du sang vers le bassin et les membres in-
férieurs. Il est malaisé de donner un critériumgénéral des mouvements
congestionnants et décongestionnants. Ainsi, il semble que les mouve-
ments gymnastiques qui accélèrent le courant du sang vers les mem-
bres inférieurs, c'est-à-dire les mouvements des pieds, des genoux, des
jambes doivent augmenter la pression sanguine pelvienne. Cela est
vrai et cependant certains mouvements des membres inférieurs sont
décongestionnants. Les mouvements dans lesquels on met en jeu les
muscles abdominaux sont d'ordinaire congestionnants, surtout dans
certaines attitudes. Il faut savoir que l'attitude du corps joue un rôle
très important.
Voici quelques mouvements congestionnants types pour un traite-
ment gymnastique contre l'aménorrhée.
528 Livre de Brandt.
1° Série A : (moins fort), 2° Série B : (plus fort).
Série A. — I et H- Vï -XXXVI - XXXIIÏ -XLII - XLIII -XXVI - XIX-
XVII -XIV- IX.
Série B. — XI - XXXI - XXVII - XLII - XIX - XIV - XLII - IX.
On peut encore employer comme mouvements congestionnants les
n0' XXIX et XXX.
J'ai souvent essayé, pour provoquer l'écoulement sanguin, d'exciter
directement la muqueuse utérine de la façon suivante : une sonde est
introduite lentement et très prudemment dans l'utérus. En même
temps on exécute une vibration transversale légère. Le sang ne paraît
pas toujours de suite mais au bout de quelques heures. Le lendemain
le traitement habituel amène une véritable menstruation. Ne concluez
pas d'après cela que, dans la règle, on puisse provoquer, chez une amé-
norrhéique, la menstruation, en sondant.
Bien des fois j'ai dû répéter l'opération le lendemain. La malade
n'éprouve aucune douleur, mais une sensation nerveuse générale qui
semble partir de la région utérine.
Il est intéressant de constater comment les jeunes filles chlorotiques
retrouvent vite la santé, quand leurs règles viennent plus abondantes
et plus régulières. On serait cependant tenté de croire qu'elles seront
affaiblies par la perte d'une quantité plus grande de sang.
Quand l'utérus est augmenté de volume, si vous n'êtes pas absolu-
ment certain qu'il n'y a point de grossesse, abstenez-vous de gymnas-
tique congestionnante. En cas d'aménorrhée vraie, l'utérus est plutôt
petit que gros. Son augmentation de volume est au contraire habituel-
lement combinée d'hémorrhagies quand il n'y a pas grossesse.
On peut triompher de l'aménorrhée, par un traitement que la ma-
lade exécute seule. Après une ablution des jambes et du bas-ventre,
faite comme j'ai dit, la femme exécute une série de mouvements con-
gestionnants : tels que les nos VII- XXXVII -X- XXXII, la flexion du
tronc en avant et en arrière, les nos XXVIII -XX -XV, la marche sur
place en levant haut les genoux, le n° VIL
D. MÉN0RRHAG1E ET MÉTRORRHAGIE
Les hémorrhagies surviennent en général quand la muqueuse uté-
Livre de Brandt. 529
rine est malade ou quand il existe des polypes, fibromes, etc. — Dans
le premier cas, l'utérus peut être plus gros ou plus petit qu'à l'état nor-
mal mais assez souvent il conserve son volume normal. Le traitement
consiste en mouvements actifs pour la plupart et qui tous dérivent le
sang en haut vers les muscles de la poitrine, des bras et du dos, ou en
bas vers les muscles postérieurs du membre inférieur. Il consiste en-
core dans des élévations pendant lesquelles la pression exercée est plus
ou moins forte; mais le traitement principal est le massage court et
léger de l'utérus. Ce massage doit être méthodique.
S'il existe un polype le traitement est institué après son ablation,
plus ou moins tôt, suivant le cas, et avec prudence. Pour les hémor-
rhagies que causent les fibro-myomes, voyez le chapitre qui concerne
ces tumeurs.
Quel que soit l'état de l'utérus., le massage doit être très léger, sur-
tout au début. On cherche seulement à exciter la contraction vascu-
laire. On masse surtout le corps ; mais si le col est tuméfié, ce qui est
très fréquent quand les hémorrhagies datent d'assez longtemps, on ne
manque pas de le masser aussi. Si l'utérus est dur et augmenté de vo-
lume, le traitement est plus long; cinq à huit mois, et même davan-
tage avant une amélioration notable. C'est du moins ce que j'ai observé
et je n'ai pas obtenu le retour au volume normal ; mais les hémorrha-
gies et autres inconvénients dont souffraient les malades ont disparu.
En même temps elles ont récupéré leurs forces. J'ai dû me contenter
de ce résultat.
Dans ces dernières années j'ai constaté que s'il existe concurrem-
ment des fixations et des raccourcissements ligamentaires, même peu
accusés, le traitement des utérus augmentés de volume et de consis-
tance dure, est abrégé, si Ton masse et si Ton étire fixations et raccour-
cissements.
A mesure que les hémorrhagies diminuent, massez plus fort. On peut
en général augmenter la force et la durée du massage au bout de quel-
ques séances.
Une de mes malades qui était restée bien portante pendant plusieurs
années après un tel traitement, et avait pu reprendre ses occupations
eut une rechute à la suite d'un refroidissement. Les hémorrhagies re-
vinrent avec abondance, et exigèrent un nouveau traitement qui dura
deux mois. Au moment où ce nouveau traitement fut institué, l'utérus
34
530 Livre de Brandt.
était, autant qu'on peut juger, de la grosseur et de la consistance qu'il
avait à la fin du premier traitement, en tous cas, pas plus gros. Seize
ans se sont écoulés et on m'a affirmé que cette malade se portait bien.
Une autre avait des hémorrhagies provoquées par le moindre effort,
et souffrait d'une chaleur continuelle, au point de ne pouvoir sup-
porter les vêtements ordinaires. L'utérus était assez dur, fixé, très
augmenté de volume. Après cinq mois de traitement, les règles étaient
normales, l'utérus avait la grosseur d'un utérus de multipare, mais
un peu plus dur. Un an plus tard (1872), je constatai que cet état se
maintenait. Elle s'était mariée.
Dans les hémorrhagies profuses de longue durée, l'utérus devient
souvent spongieux et très augmenté de volume. Il faut alors, outre les
mouvements dérivatifs, faire un massage léger, pour exciter les vais-
seaux à se contracter. Ce massage léger, exécuté avec grande prudence,
est continué jusqu'à ce que l'utérus devienne plus ferme et que les
hémorrhagies ne soient plus à craindre.
Autrefois quand j'avais à faire à des malades très affaiblies, ou
quand l'hémorrhagie, durant les premiers jours du traitement, semblait
augmenter, j'abandonnais les malades à une autre thérapeutique. Un
jour, je me trouvai obligé de continuer le traitement en pareilles cir-
constances et je vis Thémorrhagie cesser en exécutant un massage très»
léger, sans la moindre pression, et très court. Depuis les faits se sont
multipliés.
Dans bien des cas d'hémorrhagies profuses persistant pendant des
années, j'ai trouvé l'utérus excessivement petit, mou, et j'ai constaté
que le massage léger, qui effleure à peine, est le plus efficace, tandis
qu'un massage fort augmente les pertes.
Un certain nombre de ces malades n'avaient pas d'enfant. Ayant
massé avec succès plusieurs cas d'hémorrhagies produites par la su-
binvolution dont les avortements étaient cause, j'en citerai quelques-
uns. En 1875, je traitai une femme de 31 ans que des hémorrhagies
continuelles retenaient au lit depuis plusieurs semaines. Deux jours
après le début du traitement, elle se leva. Le troisième, elle venait
chez moi, montant et descendant les escaliers. Cinq jours plus tard,
elle était guérie.
La même année, à la fin du mois de juillet, j'ai soigné une femme
de 34 ans qui avait fait une fausse couche en février et n'avait cessé
Livre de Brandt. 531
de perdre depuis lors. A deux reprises, on avait pratiqué à l'hôpital le
tamponnement. Pour venir chez moi, elle dut d'abord se faire trans-
porter chez elle, au péril de sa vie. Trente kilomètres de chemin. Elle
eut une forte hémorrhagie avant la première séance. Après la troisième,
le sang s'arrêta. Après la cinquième, la malade se promena dansTap-
partement. Dès lors, plus d'hémorrhagies. Le traitement fut continué
durant un mois.
Les malades très faibles et alitées doivent être traitées au lit. Comme
la méthode suivante m'a donné, en pareil cas, de bons résultats, je la
décrirai un peu en détail.
La malade évitera rigoureusement pendant le traitement et en
dehors de lui, de contracter les muscles abdominaux. S'il est in-
dispensable qu'elle se lève, quelqu'un l'aidera, ou bien elle se
mettra prudemment sur le côté et se lèvera en s'appuyant sur les ge-
noux et sur les bras. Pendant les séances, elle sera couchée sur le
dos. En dehors des séances, elle se tiendra autant que possible sur
le côté, jambes fléchies. Deux séances par jour. Cinq mouvements à
exécuter, y compris le massage. Le dernier exercice gymnastique est
la répétition du premier et le quatrième la répétition du deuxième.
Donc 1,2, 3,4, 5.
1. — Le médecin se met à la tête du lit, saisit la malade par les
poignets et exécute la rotation des bras laquelle se termine les bras
étant fléchis à l'articulation du coude, et les mains à la hauteur
des épaules. A ce moment, le médecin tire les bras en haut jusqu'à
extension complète. La malade résiste. Ne pas ramener les coudes
en avant. A son tour, la malade fléchit les bras. Le médecin résiste.
Répétez deux à trois fois.
2. — Le médecin se met à côté du lit et regarde la malade. Il a un
pied par terre. Le genou de l'autre jambe est sur le lit. Il saisit la
nuque et aussi l'espace interscapulaire avec ses mains posées à plat et
redresse la malade qui résiste. Puis la malade se recouche et le mé-
decin résiste. Répétez trois à quatre fois. Évitez avec soin la contrac-
tion des muscles abdominaux. Vous ne l'éviterez pas si vous n'exercez
pas sur la nuque une pression continuelle qui ne doit cesser qu'après
extension complète de la malade sur le lit.
3. — Massage. — On le pratique dans l'attitude demi-couchée ;
léger; court; après réduction utérine, s'il est nécessaire ; quelques
532 Livre de Brandt.
minutes ; avec de courtes pauses. Il est utile de détourner l'attention
de la malade en lui parlant.
4. —Voyez 2.
o. — Voyez 1.
Si la femme en a la force faites exécuter le mouvement XLI [abduc-
teurs] après le massage.
Dès que la malade peut se lever, on modifie ainsi le traitement :
N«s III -XII -XVIII, Massage, XLI -XVIII.
Naturellement le traitement n'est pas suspendu dès que .les hémor-
rhagies cessent. Pour faire lever la malade, on l'aide en déployant une
certaine force.
On peut, quand il n'y a pas d'exsudats pelviens, exécuter, même si
l'hémorrhagie est assez forte, une pression un peu prolongée sur les
veines hypogastriques. Cette pression se termine par un effleurage de
bas en haut le long des vaisseaux. Un massage léger de l'utérus et des
ligaments larges ne doit pas être omis après l'effleurage. Cependant si
l'élévation est indiquée, on la pratique avant ce massage terminal que
suit le mouvement des ad ou abducteurs. J'ai, en effet, dans ces der-
niers temps, uni à un fort mouvement des abducteurs, un léger mou-
vement des adducteurs, celui-ci précédant l'autre, tous deux avec sou-
lèvement du bassin, en cas de prolapsus ou de déviation compliquant
les hémorrhagies ; et je ne suis pas éloigné de penser que, même au
point de vue de la seule dérivation, l'efficacité est plus grande qu'avec
le simple mouvement des abducteurs que j'employais jadis, car, en
général, — je parle par expérience — les effets dérivatifs sont plus
sûrement obtenus si les muscles les plus rapprochés sont d'abord mis
en action, puis les plus éloignés. Donc, exécutez dans l'ordre suivant
le traitement des hémorrhagies compliquées de déviation ou de pro-
lapsus : l'utérus est d'abord redressé, puis massé. La pression sur le
plexus et les veines hypogastriques vient ensuite. On termine par
quelques mouvements des adducteurs destinés à mieux fixer l'utérus
en position normale, puis par le mouvement des abducteurs pour dé-
congestionner.
Pour faire lever la malade, on l'aide de façon qu'elle ne contracte
point ses muscles abdominaux et enmême temps on tient le doigt appli-
qué sur la face antérieure du col pour amener le maintien de l'utérus
en antéversion. Sa chute en arrière pourrait augmenterl'hémorrhagie.
Livre de Brandt. 533
Quand celle-ci est en voie de diminution, l'élévation, si elle est indi-
quée, complète la réduction.
En général, les mouvements les plus décongestionnants sont ceux
des bras et surtout ceux qui font agir les muscles dorsaux, pectoraux,
rotateurs en dehors, abducteurs et extenseurs de l'articulation des han-
ches.
Il m'est arrivé dans un cas d'hémorrhagie d'avoir à traiter, à deux
reprises avec intervalle de cinq ans, une dame âgée de 40 ans environ,
dont la paroi abdominale était si chargée de graisse que le massage
ordinairebimanuel était impossible : c'est à cette occasion que je fis mon
unique essai de massage par la voie vaginale seule, la malade étant
dans le décubitus latéral, jambes fortement fléchies. Impossible d'arri-
ver assez haut pour que le massage eût quelque utilité. Je le cessai après
trois séances. Je ne continuai que les mouvements dérivatifs, en cher-
chantàaugmenter et régulariser la circulation générale. On exécuta III—
VI avec flexion et extension des pieds XII- XXXIII -X VIII -XLI - XVIII
avec III.
Le traitement dura un mois chaque fois; l'hémorrhagie s'arrêta de
suite. Les règles furent à peu près normales dans l'intervalle de cinq
années. Après le dernier traitement, elles furent très peu abondantes
durant un certain temps.
Comme un tel traitement offre des risques il est à souhaiter que les
gymnastes spécialement instruits en entreprennent seuls l'exécution :
maismieuxvaudraitencorequeles médecins l'entreprissent eux-mêmes,
ou fussent au moins capables de la diriger.
S'il y a de la constipation je fais faire l'exercice n° XIII.
Voici une sorte de schéma qui convient au traitement des règles
anormales avec modification du parenchyme utérin.
A. — Ulérus gros ; règles diminuées. Massage léger pour commencer;
augmentez la force assez vite. Pas de mouvements congestionnants.
B. — Utérus gros, règles augmentées (profuses ou persistantes),
massage léger, mouvements dérivatifs.
C. — Utérus petit, mais non atrophié ; règles augmentées. Massage
aussi léger que possible. Mouvements dérivatifs.
D. -— Utérus trop petit. Règles insuffisantes. Massage léger, stimu-
lant et mouvements congestionnants.
Dans tous ces cas, il n'y a pas, comme pour l'aménorrhée et ladysmé-
534 Livre de Brandt.
norrhée, des mouvements que la malade puisse exécuter seule. Les mou-
vements suivants sont cependant un peu décongestionnants : XVIII,
pratiqué sans résistance et debout. Dans l'autre exercice la malade de-
bout lance ses bras en haut avec une certaine force.
E. ACCIDENTS EN PAPPORT AVEC LA MÉNOPAUSE ET LA PUBERTÉ
Etant donnée une femme âgée de 45 ans ou plus jeune qui n'est pas
réglée depuis deux ou trois mois, et qui, bien qu'elle ne souffre pas de
cette suppression, désire être réglée, on peut, en un mois, faire repa-
raître la menstruation, si cette femme est vigoureuse, par la gymnas-
tique congestionnante. Je répète encore qu'on doit d'abord être cer-
tain qu'il n'existe ni état gravidique, ni état pathologique ; un pareil
traitement leur étant contraire.
Au temps de la cessation complète des règles, ou un peu plus tard,
un an environ après, beaucoup de femmes souffrent de fortes conges-
tions à la tête avec ou sans transpirations. Les pieds sont souvent
froids. C'est par lagymnastiquequ'on remédie à ces troubles de l'inner-
vation et de la circulation. On cherche à décongestionner la tête, à sti-
muler l'innervation et, partant, la circulation dans les membres,
surtout dans les jambes et dans le dos. Il est très important de faciliter
les garde-robes sans trop stimuler cependant la circulation pelvienne.
Il importe de faire une différence entre les femmes âgées et celles qui
sont relativement jeunes, entre les femmes fortes et les femmes affai
blies. Si la malade est encore jeuneet vigoureuse, le mieux, d'ordinaire,
est de provoquer les règles. Chez les femmes vigoureuses, bien por-
tantesqui commencent à avoirdes règles rares et moins abondantes, les
membres inférieurs froids, des congestions de la tête, de la céphalalgie,
et l'humeur irritable, on ne doit, en aucun cas, dériver le sang du bas-
sin vers les parties supérieures du corps. Même si elles ont un œdème
du bassin nécessitant le massage, ne faites pas, comme je l'ai indiqué
pour les femmes jeunes, la dérivation sanguine pelvienne vers le haut
du corps. Dirigez énergiquement le sang vers les extrémités inférieures
même en risquant de faire durer la menstruation pendant plusieurs
années, ce qui d'ailleurs est un service à rendre aux pléthoriques. Natu-
Livre de Brandt. 535
Tellement vous éviterez toute gymnastique qui dirige avec force le sang
vers le bassin.
A part les modifications qui viennent d'être indiquées, le traitement
des diverses affections génitales se fait pendant la ménopause, suivant
les règles ordinaires. Il n'est pas rare qu'on ait à traiter alors des pro-
lapsus utérins ou vaginaux, et même à un âge plus avancé. Quelque-
fois la guérison marche étonnamment vile, mais en règle le pronostic
est moins favorable que pour les personnes jeunes.
Il n'est pas commun d'avoir à traiter des jeunes filles avant la puberté.
Je n'ai, pour ma part, soigné que des pertesblanches et, une seule fois,
un gros ovaire.
Le mieux est de fortifier l'état général. Attachez-vous surtout, dans le
traitement gymnastique, à tonifier la musculature de la nuque, du dos,
de la poitrine, et dans une certaine mesure les muscles extérieurs du
bassin. Par une action ménagée sur les membres inférieurs dirigez le
sang vers le pelvis. Augmentez l'appétit; facilitez les garde-robes;
donnez des bains fortifiants en été; pas de balnéation locale. Je vais
citer quelques cas de massage pratiqués chez les jeunes filles :
Une jeune fille âgée de 13 ans, qui souffrait depuis 18 mois de pertes
blanches, malgré les soins d'un excellent médecin, me fut amenée par
sa mère. Je la traitai suivant la méthode décrite plus haut, avec addi-
tion de quelques mouvements spéciaux (tapotement très léger du dos et
du sacrum). Le massage de l'utérus avec point d'appui rectal était très
court et très léger. Elle se rétablit vite. Cinq semaines après le début
du traitement, il n'était plus question de pertes blanches. On continua
pendant un certain temps le traitement général.
Au mois de juillet 1872, une malade, que je soignais pour une affec-
tion ovarienne, m'amena sa fille âgée de 13 ans qui depuis un an était
traitée sans résultat pour des douleurssemblables à celles qu'elle éprou-
vait elle-même et pour lesquelles je la soignais. J'avais d'abord refusé
de l'examiner; mais cette raison m'y détermina. Je l'examinai parle
rectum et trouvai l'ovaire gauche gros comme une noix d'Espagne. La
méthode décrite plus haut fut employée en même que le massage de
l'ovaire. L'enfant s'améliora promptementet put retourner chez elle au
bout de peu de temps, débarrassée de ses misères. L'ovaire resta pour-
tant un peu gros.
536 Livre de Brandt.
II. — TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE
Il est évident, d'après tout ce qui a été dit dans ce livre, que le traite-
ment des affections de l'utérus facilite la conception et cela d'autant
mieux qu'on arrive à une guérison plus radicale des états maladifs,
obstacles au but visé. Entre toutes les conditions qui favorisent la con-
ception, plusieurs sont et demeureront inconnues, mais en général elle
dépend de l'état physiologique ces organes génitaux. A cette question
bien naturelle : le massage de l'utérus gravide est-il admissible, je ré-
ponds que jamais je n'en ai vu de mauvais résultats au début de la
grossesse. Au contraire, j'ai fait avec succès un massage court et léger
quand l'utérus était sensible et quand la femme éprouvait des douleurs
spontanées. Mon expérience me convainc de l'utilité d'un traitement
composé de gymnastique, de massage et d'effleurages pour éviter les
retours périodiques du sang et les avortements qu'on observe dans
certains cas. C'est le fait suivant qui m'a donné la première idée du
traitement des femmes enceintes.
Une femme qui s'était mariée un peu tard avait eu deux avortements
survenus à la même époque de deux premières grossesses. Elle était
alitée et je la traitais pour un prolapsus utérin et de la débilité géné-
rale. Je la guéris. Elle retourna chez elle et devint enceinte. La gros-
sesse évolua jusqu'à l'époque des avortements précédents et la fausse
couche menaça. Elle fit pratiquer l'élévation pendant quatorze jours et
la grossesse se termina normalement.
Voici d'autres exemples de traitementpendant la grossesse.
R... D... 30 ans, primipare, arrivée au troisième mois, avait l'uté-
rus rétroverséet un prolapsus rectal dont elle souffrait depuis l'âge de
sept ans. Elle me consulta surtout à cause de ce prolapsus. Je la traitai
et au bout d'un mois l'utérus était antéversé et le prolapsus guéri.
V. de F. 22 ans, primipare, arrivée au troisième mois, avait de peti-
tes pertes fréquentes et souffrait de l'ovaire gauche. Un traitement de
douze jours fit disparaître perte et douleurs et la grossesse évolua
jusqu'à terme.
V. de S. 34 ans, tertipare, arrivée au deuxième mois, avait les ovai-
res gros et douloureux. Le traitement fut entrepris et continué sur mes
Livre de Brandt. 537
conseils pendant la' première moitié de la grossesse et même au delà.
Accouchement heureux.
P. de S. 30 ans, très vigoureuse, secondipare, arrivée au troisième
mois, s'était mariée en novembre 1878, avait fait une fausse couche de
deux mois le 3 mars 1879, et vu pour la dernière fois ses règles le 25 mai
de la mêmeannée. Dansune journée passée àStockholm où elle demeu-
rait au troisième, elle monta et descendit plusieurs étages et éprouva le
lendemain dans la matinée des douleurs abdominales accompagnées
de perte légère. Le traitement, pratiqué avec la prudence ordinaire, fit
disparaître ces accidents ; mais le lendemain du jour où elle se crut gué-
rie, elle descendit sans précaution d'un bateau à voiles et monta en cou-
rant un escarpement. Retour de la perte ; reprise du traitement ; sup-
pression immédiate de la perte. Elle commit alors l'imprudence de
monter et descendre avec rapidité une montagne. Une sensation de
pesanteur et quelques douleurs firent de suite apparition. Le traitement
réussit encore et fut continué deux fois par jour, pendant cinq jours, et
une fois pendant deux jours. 11 n'y eut pas de retour des accidents. Au
premier examen, j'ai trouvé l'orifice externe clos et dirigé en arrière,
l'utérus très mou et très volumineux. 11 atteignait presque l'ombilic et
s'étalait à droite et à gauche. Là tout près de l'os iliaque se trouvaient
deux petites tumeurs symétriques et bilatérales que je supposai consti-
tuées par les ovaires. Tout était plus sensible que d'habitude pendant la
grossesse. Après le dernier accident le col était très abaissé et se trou-
vait en bas et en avant. Le volume del'utérus m'avait fait supposer que
la grossesse datait de quatre mois au moins. Grande fut ma surprise de
le voir diminuer dès que le traitement devint continu, et si vite qu'après
cinq jours l'utérus était ferme et d'un volume normal pour l'âge de la
grossesse. Tout gonflement avait disparu. On recommanda à cette ma-
lade, grande et forte personne, de se tenir plus tranquille et de ne pas
faire la cuisine. Suppression des bains. Lavages pour les remplacer. Le
traitement a consisté en : gymnastique : III-XVII1 ; massage de l'utérus,
du col surtout et des alentours ; élévation en saisissant l'utérus par les
côtés (troisième forme) ; massage; gymnastique : XV11-II1 (1).
(1) J'ai cité un ou deux exemples de ces utérus gravides œdémateux. — Tout
ce que Brandt dit de l'efficacité du massage et de la gymnastique pour combattre
les malaises des femmes enceintes (troubles vaso-moteurs) est confirmé par
mes recherches cliniques (Stapfer).
538 Livre de Brandt.
N. A. de S. avait été traitée par moi avant sa première grossesse pour
une augmentation de volume et de la sensibilité de l'ovaire gauche
avec succès au point de vue de la sensibilité, mais sans obtenir une
notable diminution. Deux mois après l'accouchement cette diminution
était devenue appréciable. Au cinquième mois de sa deuxième grossesse
cette malade vint me consulter pour une douleur brûlantequ'elle éprou-
vait dans la région de l'aine et qu'elle attribuait à la pression de l'en-
fant. En l'examinant j'ai constaté en effet que le fœtus pesait contre
l'os iliaque gauche ; mais il y avait là un œdème de faible étendue très
sensible. Un traitement de trois à quatrejours fit disparaître cet œdème
et en même temps s'évanouirent les douleurs. Je continuai à la traiter
pendant un mois pour un catarrhe du col et des ulcérations ; puis elle
retourna chez elle guérie. Deux ans plus tard je la revis. Elle et son
enfant se portaient bien. L'ovaire gauche avait encore diminué mais il
restait plus gros qu'il ne doit être.
II n'est pas rare que l'utérus au début de la grossesse exerce une com-
pression sur les vaisseaux et les nerfs et devienne le point de départ
d'une douleur brûlante. Pour modifier la situation de l'utérus, je me
suis servi des élévations légères (troisième forme) avec vibration douce,
prudemment, et de façon que Forgane ne fut ni comprimé entre les
mains ni pressé contre le sacrum, mais seulement soulevé. Non seule-
ment ce traitement fait disparaître les douleurs ; mais les femmes peu-
vent marcher plus facilement.
Les femmes enceintes sont fréquemment atteintes de grosses varices,
non seulement aux jambes, mais aux parties génitales. Chez la même
femme, les varices peuvent être plus ou moins développées à différentes
grossesses. Plus d'une femmeenceinte sur laquelle j'ai pratiqué l'éléva-
tion m'a affirmé que cette opération avait une influence sur les varices
et que la distension des veines devenait moindre.
Je considère comme excellent que les femmes enceintes, mêmesi elles
ne souffrent pas, fassent de la gymnastique générale pendant la gros-
sesse. Beaucoup d'entre elles ont les traits tirés et maigrissent, mettent
au monde de gros enfants avec difficulté, ne reprennent que lentement
leurs forces, ce qui nuit à Fallailement. D'autres au contraire ont
bonne apparence, engraissent, mettent au monde facilement des enfants
dont le volume n'estpoint exagéré et regagnent vite leurs forces, excel-
lent appoint pour un bon nourrissage.
Livre de Brandt. 539
Nous voyons aussi les femmes qui travaillent de leur corps avoir des
enfants de moins belle apparence, et des accouchements incompara-
blement plus faciles que les femmes qui ne travaillent pas. On
peut conclure de là , en toute logique, qu'une cure gymnastique
bien faite pendant la grossesse est utile. Qu'importe que l'enfant
soit moins gros en naissant ; il le deviendra s'il a la vitalité et une
bonne nourrice. Augmentez par la gymnastique la nutrition de tout
l'organisme. Fortifiez tous les muscles; agissez spécialement sur les
groupes et les ligaments que l'accouchement met en jeu. Evitez cepen-
dant tout mouvement exagéré dans lequel les psoas iliaques se contrac-
tent. De Ron, un de nos meilleurs gymnastes, a fait plusieurs fois
l'expérience du traitement gymnastique général pendant la gros-
sesse. J'ai eu l'occasion de voir deux femmes traitées par lui jusqu'au
dernier mois. Elles m'ont affirmé que leurs accouchements avaient
été très faciles, et toutes deux, Tune surtout, était accouchée précé-
demment plusieurs fois avec difficulté. De Ron m'a autorisé à com-
muniquer à mes lecteurs son mode de traitement ; je me garderai d'y
manquer.
Les femmes traitées avec succès par la gymastique médicale éprou-
vaient des douleurs dans les reins, dans les aines, et dans les hanches.
On doit éviter tout mouvement et toute attitude qui augmenterait la
pression abdominale. Les femmes doivent être assises, les pieds appuyés
sur une banquette de façon que les genoux soient plus élevés que l'ar-
ticulation coxo-fémorale. Tls doivent être d'autant plus haut que la
grossesse est plus avancée ; le traitement toujours doux et léger. La
prudence est indispensable. De Ron divise la gymnastique en cinq
groupes.
I. — a) Femme assise ; pieds appuyés. Extension et renversement du
tronc en arrière avec résistance du médecin qui exerce un effleurage vi-
bratoire sur les épaules et sous les bras d'arrière en avant.
b) Femme demi-couchée. Pétrissage léger et très doux de dedans en
dehors sur la région de l'aine.
c) Jambes étendues. Le médecin fournit un point d'appui sous le
creux poplité et sous le pied. Rotation vibratoire passive.
Mouvement de pompe des jambes.
d) Flexion et extension active des jambes.
540 Livre de Brandt.
Mouvement de pompe des bras (1).
IT. — a) Rotation des bras avec flexion et extension actives.
b) Tapotement du dos et du sacrum et effleurage exécuté avec la
paume de la main: Des épaules aux hanches. Continuez alors l'effleu-
rage en avant avec le bord de la main en vous dirigeant vers la région
de l'aine, sur laquelle vous terminerez.
c) Femme assise, pieds appuyés. Renversement du tronc en arrière
avec résistance exercée d'abord sur les épaules, puis sur le dos, enfin
sur les lombes. Ace moment le praticien soutient la tète de la malade
pour éviter un renversement en arrière trop marqué.
III. — a) Femme demi-couchée. Pétrissage très léger du ventre
exécuté avec la paume de la main. Médecin assis en face de la malade.
b) Femme assise. Renversement du tronc en arrière avec effleurage.
c) Femme demi-couchée. Massage léger de la région de l'aine, de de-
dans en dehors.
d) Vibration des jambes.
e) Rotation des cuisses d'abord passive puis active.
é) Abduction et adduction active du genou.
Mouvement de pompe de la jambe.
f) Flexion et extension actives de la jambe.
g) Rotation, flexion, extension active des pieds.
IV. — a) Voyez b, groupe II.
b) Femme debout. Vibration sur les épaules.
c) Femme debout. Mouvement respiratoire avec effleurage rapide le
long du dos.
Les mouvements de chaque groupe sont répétés quotidiennement.
Pauses courtes entre les groupes.
Quelques observations semblent démontrer que la sécrétion de lait
peut être augmentée ou diminuée par certains mouvements gymnas-
tiques ; mais ce n'est pas ici le lieu d'étudier la question.
Mon traitement (massage et gymnastique) peut rendre service pen-
dant les suites de couches. A ce propos, je me rappelle avoir assisté à
l'une des séances d'un traitement gymnastique qui fut institué dans
un cas où l'utérus, quinze jours après l'accouchement, conservait un
(1) Exercice n° 4. Le mouvement de pompe des jambes est l'exercice n° 33,
mais la malade est passive et le mouvement rapide (Stapfer).
Livre de Brandt. 541
volume exagéré. Je vis l'opérateur comprimer l'utérus assez fortement
mais sans violence contre le pubis, et j'ai entendu raconter qu'il fît dans
la suite le massage de l'utérus gros et antéversé à travers les parois
abdominales avec les deux mains. Je désapprouve ce procédé. Voici
comment je m'y serais pris :
1° La rotation des bras. Outre son influence dérivative pelvienne, elle
a l'avantage de faire affluer le sang vers la mamelle et peut ainsi aug-
menter la sécrétion lactée.
2° Massage local léger. On commence des deux côtés du promontoire,
puis on enfonce plus profondément vers les parois du bassin mais en
exécutant le mouvement toujours de bas en haut. L'utérus entier est
ensuite massé par les mouvements circulaires suivant la méthode ordi-
naire, avec prudence ; ensuite on passe aux paramètres dans la direc-
tion des parois du bassin en continuant jusqu'au promontoire.
3° Mouvement des abducteurs. Torsion légère du tronc. Rotation des
bras.
Ce traitement est, j'en suis convaincu, inoffensif et par son moyen on
accélérera l'involution utérine.
III. — DÉPLACEMENT DU VAGIN
Le prolapsus du vagin est causé soit par le relâchement primitif de
la paroi vaginale, soit, secondairement, par le prolapsus utérin. Dans
ce dernier cas, il disparaît à mesure qu'on réussit par les élévations à
fortifier les ligaments de l'utérus et à rendre à cet organe la situation
normale. Le premier genre est plus difficile à guérir; cependant j'ai
réussi dans plus d'un cas. Un exemple suffira.
S. B., 69 ans, tertipare, avait souffert d'une typhlite qui laissa la
région péri-cœcale douloureuse. En outre, elle se plaignait d'un prolap-
sus et en effet la paroi vaginale antérieure faisait une saillie grosse
comme un œuf. Je traitai ce prolapsus pendant l'hiver 1879-1880 jus-
qu'à la fin de mai, avec succès. Je la revis l'hiver suivant et elle me dit
qu'elle n'éprouvait plus le moindre inconvénient. J'ai remarqué que la
sensation désagréable du relâchement du vagin éprouvée par les femmes
atteintes de chute de cet organe existe parfois avant que l'accident se
manifeste. Aussi le diagnostic du prolapsus vaginal n'est-il pas, au dé-
542 Livre de Brandt.
but, aussi simple qu'on pourrait croire. Même en mettant ia femme
debout, et en examinant avec soin, on ne découvre rien d'anormal, et
cependant les sensations subjectives de la malade indiquent nettement
l'existence du prolapsus. Mettez en pareil cas la malade sur pieds et
dites-lui de pousser, pas trop fort mais avec continuité ; si elle est in-
demne de prolapsus, vous n'observerez qu'un déplacement insignifiant
des parois vaginales, et ce déplacement cessera en même temps que
l'effort. Au contraire si les parois vaginales sont affaiblies, elles seront
poussées dehors en paquet et ne reprendront leur place qu'incomplè-
tement ou lentement.
Encore une observation : une malade qui était traitée pour diverses
affections, entre autres un abaissement du rein droit, se plaignait de
douleurs violentes dans la fosse iliaque droite, et éprouvait quand elle
se penchait la sensation d'un corps sur le point de sortir. Malgré des
examens répétés dans l'attitude debout ou demi-couchée, je ne trouvai
rien d'anormal, et conseillai à la malade de ne pas entreprendre un trai-
tement spécial. Elle suivit pendant deux mois celui auquel elle était
soumise. Quand il cessa, elle se mit à travailler, se fatigua, monta des
étages tous les jours et revint réclamant de nouveau le traitement parce
que les accidents s'étaient accru. Je l'examinai et constatai alors en
l'invitant à pousser une cystocèle prononcée et l'abaissement de l'uté-
rus. Un traitement approprié la débarrassa dans un temps relativement
court.
Ce traitement est jin peu douloureux. Je dois dire à ce propos que
je considère comme inadmissible un massage proprement dit de la
paroi du vagin, effleurages ou frottements. Voici quelle est ma méthode :
1° Tapotement sacré dans la station verticale.
2° Elévation utérine (première forme).
3° Compression des nerfs honteux et hypogastriques.
4° Pression glissante de la paroi vaginale.
5° Mouvement des abducteurs.
6° Tapotement sacré.
Le tapotement sacré a pour but d'exciter l'innervation. La compres-
sion des nerfs également excitante provoque la contraction vaginale et
celle des ligaments utérins. La pression glissante agit directement sur
la paroi relâchée. Le mouvement des adducteurs fait agir et fortifie les
muscles du plancher pelvien, en particulier le releveur de l'anus.
Livre de Brandt. 543
On doit comprimer le nerf honteux avec une certaine force jusqu'à
provoquer une légère douleur.
Appliquez l'extrémité d'un ou deux doigts sur la face extérieure des
grandes lèvres, enfoncez assez profondément et exercez une courte pres-
sion vibrante sur le nerf contre la branche descendante du pubis.
Répétez la pression deux à trois fois, toujours avec le ou les doigts
appliqués extérieurement. Cette manœuvre est efficace surtout chez les
vieilles femmes qui souffrent de la sensation de relâchement.
La pression de la paroi vaginale (pettryckning) s'exécute de la façon
suivante. Appliquez le bout de l'index, un peu fléchi dans l'articulation
phalangino-phalangettienne, à l'entrée du vagin. Exercez alors une
pression pas trop forte, mais bien précise contre la face postérieure du
pubis à côté de l'urèthre, puis poussez en dedans la paroi vaginale an-
térieure relâchée. Répétez la manœuvre deux à trois fois de chaque
côté. La malade doit laver la partie prolabée trois à quatre fois par
jour avec une serviette trempée dans l'eau froide, et s'essuyer sans
frotter.
La guérison est considérablement facilitée par une gymnastique
active des muscles du plancher pelvien. Ce mouvement doit être exé-
cuté par la malade plusieurs fois par jour de la façon suivante dans Tat-
titude sur pieds ou dans le décubitus dorsal. Elle croise les jambes
étendues, les serre l'une contre l'autre et contracte les fessiers ; en
môme temps les muscles du bassin sont lentement mais vigoureuse-
ment contractés de façon que le plancher pelvien se retire en dedans.
J'ai réussi dans quelques cas à guérir des cystocèles en trois ou qua-
tre mois. Voici quel a été le traitement employé :
1° Tapotement sacré.
2° Elévation de l'utérus.
3° Compression du nerf honteux.
4° Injection d'un verre d'eau fraîche tous les jours et trois ou quatre
lavages tels qu'ils sont indiqués plus haut.
J'ai également eu de bons résultats dans le traitement des rectocèles.
Quelques-unes de mes malades sont même accouchées depuis lors sans
récidive du prolapsus. Pour stimuler les nerfs des organes prolabés et
faire contracter rectum et vagin j'ai employé, outre le tapotement,
l'élévation et la pression hypogastrique, l'élévation rectale qui a bien
agi.
544 Livre de Brandt.
Actuellement voici l'ordre de mon traitement :
1° Tapotement sacré.
2° Elévation rectale.
3° Elévation utérine et pression hypogastrique.
4° Compression des nerfs honteux.
5° Mouvement des adducteurs, bassin soulevé.
En outre j'ordonne à la malade d'exécuter chez elle les mouvements
des muscles pelviens que je viens de décrire.
La pression glissante que j'ai recommandée pour la paroi vaginale en
cas de cystocèle peut être utilisée avec avantage pour la paroi rectale en
cas de rectocèle surtout quand il y a œdème de cette paroi. S'il existe
concurremment un déplacement de l'utérus, la réduction de cet organe
et le traitement de la déviation ont naturellement une grande impor-
tance.
TRAITEMENT DE l'hYPERESTHESIE DE L'ORIFICE VAGINAL ET DE LA CONTRACTURE
DES MUSCLES DU PLANCHER PELVIEN (vCtgi?lisme).
On sait combien est grande la sensibilité dans ce genre d'affection.
Je considère comme capital de persuader à la malade avant tout qu'on
n'exercera aucune violence.
La malade étant dans l'attitude que je préconise, j'applique le doigt
enduit de vaseline sur Tune puis sur l'autre des grandes lèvres, très lé-
gèrement pour commencer et en demandant si cela fait mal. Puis j'ap-
plique le doigt sur d'autres points, très doucement et en posant tou-
jours la même question.
Le lendemain et les jours suivants, je continue de même façon ap-
prochant par degrés de l'orifice vaginal. Graduellement j'arrive à met-
tre le doigt à l'entrée de l'orifice vulvo-vaginal, je le retire sans, pour
ainsi dire, que la malade s'en aperçoive. La séance est terminée.
A la suivante je pénètre un peu, très peu, laissant le doigt cheminer
par son seul poids et j'exerce une très légère compression à droite et à
gauche. En allant ainsi par degrés, et en exerçant toujours cette com-
pression on réussit en quelques jours à introduire l'index entier. A
Dalaro, il v a deux ans, j'ai traité ainsi une femme que j'eus la satis-
faction de faire examiner quinze jours plus tard par le Dr S..., sans
Livre de Brandt. 545
qu'elle éprouvât la moindre douleur. Cette femme m'a écrit que le va-
ginisme ne s'était pas reproduit. Je pourrais citer d'autres cas pareils.
IV. — SUR LA SITUATION DE L'UTÉRUS
Le déplacement de l'utérus est si fréquent chez les femmes qui ont
eu des enfants qu'on a considéré la rétroversion comme aussi normale
chez la multipare que l'antéversion chez lanullipare.
Si cette opinion était juste, ce serait une faute de réduire l'utérus.
Cette réduction n'aurait aucun avantage. J'ai vu quantité de femmes ac-
couchées plusieurs fois (dix, onze et même plus), dont l'utérus était en
complète antéversion. J'en ai vu qui avaient été atteintes de prolapsus,
qui sont accouchées depuis et dont l'utérus est resté antéversé. D'au-
tre part, on voit fréquemment des malades qui ont l'utérus renversé et
qui souffrent. Ces souffrances disparaissentou diminuent dès que l'uté-
rus reste antéversé.
Je suis convaincu que les rétroversions après la parturition sont la
conséquence d'un état maladif ou d'un accident survenu pendant l'ac-
couchement et les suites de couches, et non leur résultat naturel et un
état normal.
La rétroposition est fréquemment le principe de douleurs locales et
de souffrances générales. Comment expliquer alors que la nature ait
laissé tant de mobilité à l'utérus, qu'elle en ait fait un organe instable.
La mobilité est si grande qu'avec le spéculum de Sims on constate que
l'utérus obéit aux mouvements respiratoires. La mobilité utérine est
indispensable parce que cet organe est situé entre deux autres, la ves-
sie et le rectum qui changent sans cesse de* position et de volume.
Cette mobilité est encore commandée par les fonctions spéciales de l'u-
térus dont les ligaments doivent être très souples, élastiqueset contrac-
tiles.
Le mouvement principal de l'utérus se fait à l'état normal sur un
axe transversal qui doit être logiquement placé au niveau de l'isthme,
pour que l'organe puisse mieux obéir aux variations de la vessie et du
rectum. En effet, c'est exactement dans la région de l'orifice interne que
la plus grande souplesse est constatée à ne considérer que la substance
parenchymateuse ; et cette région doit être regardée comme le point
35
546 Livre de Brandt.
fixé; mais cette fixation est très relative dans les mouvements normaux
car si à l'état physiologique, le corps seul de l'utérus est poussé en
haut et en arrière par la vessie qui se remplit, c'est l'utérus entier qui
est poussé dans la même direction quand elle est pleine. De même, le
rectum très embarrassé de matières refoule le col en avant sans que la
femme éprouve de sensation douloureuse, toujours à l'état physiologi-
que.
Dans l'état pathologique, j'observe constamment la limitation ou la
disparition de cette mobilité normale, soit à la suite d'une affection
utérine ou annexielle, soit que les régions ambiantes aient gonflé et
durci, soit que l'élasticité ligamentaire ait diminué ou disparu. Alors,
toute pression, tout tiraillement, surtout les pressions et les tiraille-
ments brusques, éveillent la douleur et sont nuisibles, tandis que les
mouvements de l'utérus causés par le remplissage et l'évacuation des
réservoirs sont d'ordinaire indolores à l'état normal. J'en conclus que
l'appareil ligamentaire doit être mou, souple, très élastique.
Quoiqueje préfère laisser aux spécialistes les explications théoriques,
j'exposerai en quelques mots mes opinions sur le sujet :
En général, plus le vagin est puissant, plus les plis transversaux
sont serrés. Cela tend à prouver qu'on ne doit pas l'assimiler à un res-
sort en spirale qui prêterait d'en bas un point d'appui à l'utérus, mais
qu'au contraire une traction élastique continue le tire en bas et en
avant puisque les anneaux ne s'élargissent pas en haut. On peut com-
parer l'utérus à un cône façonné qui est légèrement fixé au niveau de
son tiers inférieur ou à peu près, par des ligaments souples élastiques.
On peut comparer le vagin à une gousse entourant par une extrémité
la pointe du cône, et tirant en bas et en avant. Si on exerce une traction
sur les parois vaginales, l'extrémité supérieure ou extrémité large du
cône s'abaisse légèrement. Quand les ligaments sont relâchés, cet
abaissement s'accuse bien davantage, mais alors sous rinfluence des
efforts, car le tiraillement ne peut se produire que si les organes qui
tirent sont normaux. Sont-ils relâchés ou amollis, il ne saurait être
question de tension par le vagin.
Comparez l'inertie avec laquelle l'utérus, attiré à l'entrée du vagin,
reprend sa position quand la pince le lâche, avec l'étreinte que subit le
doigt vaginal pendant l'élévation haute ; souvenez-vous de la violence
avec laquelle à ce moment l'utérus bondit en bas, si on a l'imprudence
Livre de Brandt. 547
de le laisser échapper, et vous aurez selon moi une nouvelle preuve
que le rôle fixateur du vagin consiste en contractions qui le raccourcis-
sent et tirent l'utérus en bas.
Dans le pelvis d'un cadavre de femme, les intestins enlevés, on aper-
çoit l'utérus comme suspendu dans le dédoublement des ligaments
larges qui s'étendent des deux côtés. La face postérieure de l'utérus
est couverte jusqu'au col par le péritoine qui se réfléchit pour former
les ligaments. C'est au niveau de l'isthme qu'ils paraissent le plus
tendus. En cas d'abaissement, ou plus encore de prolapsus, les symptô-
mes accusés par la malade indiquent le tiraillement du péritoine. Ces
symptômes sont la sensation de tiraillement dans les régions gastrique
et lombaire avec poids et pression du côté du pubis. L'abaissement
compliqué ou non de déviation utérine se produit fréquemment à la
suite d'un effort fait pour soulever un fardeau. Tout cela me persuade
que c'est surtout le péritoine et l'appareil ligamentaire qui portent
l'utérus. Le plancher pelvien joue un rôle important en fournissant un
point d'appui énergique. Cet appareil musculaire lutte contre la pres-
sion abdominale causée par l'effort. En outre, l'utérus est attaché à la
vessie et des ligaments spéciaux le fixent, d'une part, au pubis et à
la vessie, d'autre part, au sacrum. Le rôle de toutes ces attaches n'est
pas seulement de soutenir l'utérus, mais aussi, à l'état normal, de le
maintenir en antéversion dans les divers mouvements que le corps
humain exécute. La puissance contractile peut seule expliquer ce fait
physiologique. Or, ce n'est que dans les ligaments ronds qu'on trouve
des masses musculaires de quelque importance. Dans les autres, il n'y
a que des fibres éparses. Voilà pourquoi on a accordé la puissance
contractile aux ligaments ronds, en la refusant aux autres. Si cette
dénégation est exacte, je demande commentonexpliqueraqu'un utérus
abaissé, voire prolabé, ou un utérus rétro ou latéro-versé puisse être
remis et fixé en antéversion et à la hauteur normales, si les ligaments
sont incapables de se contracter. Je dirai encore, à l'appui de ma ma-
nière de voir, qu'ayant fait l'extension des ligaments postérieurs con-
tractés j'ai constaté un spasme consécutif. Ces ligaments fixent la partie
inférieure de l'utérus en arrière, tandis que les ligaments ronds ne
fixent que le fond en avant. Cependant la position normale de l'utérus
ne dépend pas uniquement de la puissance ligamentaire, mais aussi
de la synergie élastique de quantité d'organes, tels que le péritoine,
548 Livre de Brandt.
les muscles abdominaux, le diaphragme, les muscles dorsaux et pecto-
raux. Quand par une raison quelconque, les parois abdominales ont
perdu leur tonicité, soit directement par relâchement musculaire ou
péritonéal, soit indirectement par détente des muscles qui soutiennent
la poitrine et la tête, l'utérus et ses attaches sont refoulés en bas.
L'utérus subit toutes les pressions, il obéit même aux mouvements
respiratoires, phénomène visible à l'aide du spéculum de Sims.
V. — DÉPLACEMENTS DE L'UTÉRUS EN GÉNÉRAL
On doit, en examinant, reconnaître les fixations et les raccourcisse-
ments le mieux possible. Pour cela, ramenez, par exemple, avec le
doigt vaginal, l'utérus à la position normale, puis lâchez légèrement;
les ligaments raccourcis ou les régions fixées tendront à revenir à la
situation ou à l'état primitifs. Les fixations peu marquées cèdent.
Quand à la suite d'inflammations qui ont produit des raccourcisse-
ments ligamentaires, l'utérus est dévié, les femmes souffrent soit du
coté de la déviation, soit du côté opposé. Dans ce dernier cas, force est
d'admettre un relâchement pathologique, et ce qui le prouve, c'est que
la déviation cède à un étirement pratiqué avec prudence du côté con-
tracté et que ligaments et organes de ce côté s'offrent de suite au
doigt explorateur avec leur apparence normale. Je dois ajouter qu'en
pareil cas, je n'ose pas tout étirer en une séance. Je commence par les
points les plus voisins de l'utérus ; et eux seuls redeviennent normaux.
Le lendemain, je recommence et ainsi de suite jusqu'à ce que toute
la région soit étirée. Tant que l'extension n'a pas été complète, on
sent contre la paroi du bassin des tissus épaissis nullement doulou-
reux.
Ces étirements n'éveillent aucune douleur. On ne trouve pas, comme
dans le premier cas, des cordons cicatriciels plus ou moins étendus.
L'étirement de ces cordons est difficile, souvent douloureux; il exige
du temps et peut être inexécutable de prime abord à cause du danger
d'un épanchement. Les cordes raides disparaissent parfois dès que
l'extension est achevée, mais si on déploie trop de force, une infiltra-
tion douloureuse se forme à leur place.
Dans les rétroversions, quand le col est très court, il est difficile,
Livre de Brandt. 549
souvent même impossible de le refouler en arrière en plaçant le doigt
sur la lèvre cervicale antérieure placée contre l'urèthre. Mais dans la
plupart des cas, si l'on arrive à redresser le corps, Je col se porte de
lui-même en arrière, sans résistance. Il s'agit alors de relâchement.
Dans d'autres cas, le col reste fixé en avant, même après redressement
du corps. C'est le signe de l'existence d'un tissu cicatriciel.
La position normale de l'utérus est indispensable à la parfaite activité
vitale de cet organe. Cette parfaite activité vitale se manifeste par le
fonctionnement régulier des vaisseaux et des nerfs, et comme placés
dans les ligaments larges, ils traversent les parties ambiantes, il faut
que ces parties soient normales. Or, ce n'est jamais le cas lorsque
l'utérus est déplacé. Des contractions, des relâchements, des tissus
cicatriciels produisent une congestion, ou même des exsudais, et sont
une continuelle entrave à l'innervation et à la circulation de l'utérus
et des alentours. Un pessaire peut-il remédier à des troubles sembla-
bles, parce qu'il force l'utérus à rester dans une situation plus ou
moins normale? Qui donc peut raisonnablement croire qu'un bras
paralvsé guérisse par l'application d'un appareil suspenseur. Ces ins-
truments font-ils disparaître les exsudats et les congestions ligamen-
taires? Bien plus, les malades qui ont des exsudats ou des rétractions
ont une aggravation si elles font usage de pessaires. J'ai écrit, il y a
longtemps, que l'électricité ne devait pas avoir de meilleur résultat
puisque son emploi ne s'était pas généralisé malgré le bruit qui s'était
fait autour d'elle et qu'il n'existait pas d'opérations pour guérir les
déviations utérines. On a depuis imaginé l'hystéropexie ou ventro-
Gxation et l'usage de l'électricité s'est beaucoup répandu. Cependant je
persiste à me demander si opérations et électricité valent la méthode
que je préconise.
On objectera que beaucoup de femmes ont été guéries par les pes-
saires. .le crois que ce résultat a été acquis moins par l'instrument que
par le travail de réduction auquel s'est livré le médecin chaque fois
qu'il l'a mis en place et par la stimulation nerveuse et circulatoire qui
en a été la conséquence. Je suis arrivé souvent au même résultat, sans
instrument, dès la première séance.
Donc, je ne crois pas que l'instrument considéré comme point d'appui
ait une grande valeur. J'ajoute que sa pression gène la circulation en
retour. A mon avis, le seul traitement raisonnable consiste à faire dis-
550 Livre de Brandt.
paraître rétractions, exsudats, tissus cicatriciels, congestions, etc., etc.,
par le massage, par les extensions, par les pressions appropriées, et
surtout à vifaliser et tonifier par l'élévation les ligaments relâchés et
allongés. Naturellement cela suppose une innervation normale ou ca-
pable de revenir à l'état normal.
Je cherche à redresser l'utérus aussitôt que possible et à chaque
séance. Les médecins qui nous ont vu moi ou mes élèves, se sont sans
doute demandés à quoi servaient ces réductions répétées. Elles stimu-
lent l'innervation et facilitent la circulation entravée soit dans l'utérus
même soit dans les ligaments tordus, distendus ou raccourcis; elles
apaisent les douleurs, facilitent les fonctions utérines et vésicales.
Sans doute le but visé est la persistance de la position normale ; mais
quand on échoue, la répétition quotidienne des redressements empê-
che ou diminue les congestions, stimule le système nerveux et seconde
le massage.
La rétroflexion, \e prolapsus, l'antéflexion avec hypertrophie s'ac-
compagnent assez fréquemment de troubles vésicaux. Ils peuvent avoir
pour principe — et ce n'est pas rare — un tiraillement de la vessie dû
à la fixation en arrière de l'utérus. Ces troubles aggravés un peu au
début du traitement disparaissent à mesure que leur cause disparaît,
c'est-à-dire que l'utérus détaché devient réductible, alors même qu'il
ne reste pas réduit. Par conséquent la réduction est le fait capital du
traitement de ces douleurs vésicales ; mais si elle est exécutée sans
prudence, les douleurs redoublent. Exécutez le redressement de la fa-
çon suivante : amenez autant que possible l'utérus entier en avant et
en haut, puis vous antéverserez le fond. On évite ainsi la douleur.
Tant que les troubles vésicaux persistent, à plus forte raison s'ils dé-
pendent d'une altération du réservoir même, l'élévation utérine est
contr'indiquée. Ne pas confondre ces troubles vésicaux avec les dou-
leurs ou avec les besoins fréquents d'uriner qu'accompagne assez fré-
quemment le retour à la position normale d'un utérus versé ou pro-
labé, et que l'on doit même considérer comme signe favorable permet-
tant d'espérer le maintien de la position normale.
Pour les déplacements la gymnastique dérivative est souvent indi-
quée ou même indispensable, quand un étal inflammatoire a causé la
déviation ou la complique, ou encore par les ménorrhagies ou inétror-
rhagies concomitantes.
Livre de Brandt. 551
Les malades qui souffrent de fixations, d'œdèmes, etc. voient sou-
vent les douleurs redoubler pendant les règles. Chez ces malades, les
nerfs et partant la circulation ne fonctionnent pas bien, soit à cause
des états inflammatoires précédemment mentionnés, soit à cause
d'une déviation utéro-annexielle, et ces troubles circulatoires ne se li-
mitent pas à la région affectée mais rayonnent et retentissent sur le
voisinage. Un utérus, des ovaires qui sont à peu près normaux en éprou-
vent le contre-coup. Au moment où l'affluence du sang artériel est pro-
voquée par la menstruation, la gène circulatoire s'accroît en raison
directe de l'accroissement de pression intra-vasculaire, et les nerfs
déjà sensibles sont douloureusement excités.
La gymnastique dérivative est alors indispensable, et plus efficace
que le massage qui la seconde et les élévations, à supposer qu'elles soient
pratiquables. Pour une efficacité plus grande encore on peut ajouter au
traitement l'hydrothérapie, mais non pendant les règles.
J'ai observé maintes fois dans des cas de fixation utérine antérieure,
postérieure ou latérale, non seulement des règles prolongées et profuses,
mais une petite perte dans leur intervalle, phénomènes quiontdisparu
dès que l'utérus est devenu plus libre et plus mobile, ce qui n'a pas
empêché la continuation des mouvements dérivatifs.
On peut se demander si les déplacements utérins exigent toujours
un traitement. Une femme en bonne santé, qui montait à cheval sans le
moindre inconvénient, se laissa examiner par une de mes élèves qui
voulait comparer les organes sains aux organes malades. Or, l'utérus
se trouva obliquement situé dans le diamètre transverse, le fond d'un
côté, le col de l'autre. De même j'ai trouvé chez une femme bien por-
tante, forte, qui faisait toute la journée des exercices gymnastiques,
l'utérus rétroversé, fait que j'ai constaté d'autres fois encore. Entrepren-
dre un traitement en pareil cas ce serait inquiéter la femme. Seule la
stérilité concomitante constitue une indication. 11 convient d'y ajouter
les fixations fortes qui, par exception, existent sans symptômes révéla-
teurs (l). On doit les traiter parce qu'elles peuvent causer l'avortement.
(1) Ces faits, d'autres encore constatés par moi et certes par quantité de méde-
cins stupéfaits faute d'interprétation, démontrent le bien fondé de l'axiome que
j'ai formulé en ces termes : les troubles de l'innervation vaso-motrice sont les
générateurs et les accumulateurs de la misère gynécologique (Stapfer).
552 Livre de Brandt.
Chez un grand nombre de malades il m'a été impossible de rendre
aux ligaments relâchés leur tonicité et de maintenir l'utérus enposition
normale, mais au moins les troubles ont disparu et ces malades ont
recouvré non seulement la santé mais la faculté de travailler. J'en con-
clus que la véritable cause de ces troubles n'était pas le déplacement,
mais les rétractions de tissus et les œdèmes du voisinage. Je les avais
fait disparaître.
Le but du traitement est de supprimer les douleurs, puis d'essayer
de remettre l'utérus en situation physiologique, parce que souvent les
troubles dérivent du déplacement et parce que la persistance de ce der-
nier expose à une récidive des autres. En pratique, sur deux cas, on
réussira dans le premier à mettre d'abord l'utérus en place, et dans le
second à supprimer d'abord les douleurs. Si j'ai pu me réjouir, surtout
au début de ma pratique, de la rapidité avec laquelle certains cas de pro-
lapsus et autres déviations ont été guéris, plus tard il m'a été en main-
tes circonstances difficile, souvent impossible, de mettre définitivement
l'utérus en situation normale. La réduction persistante a été nombre
de fois aussi difficile à obtenir qu'il m'a été souvent facile de mobiliser
un utérus adhérent. Ma peine a été grande surtout quand la position
vicieuse dépendait d'un relâchement étendu sur une plus ou moins
grande région. Cure longue et laborieuse ; pas toujours cependant. En
effet j'ai vu des cas où l'utérus semblait fixé en position anormale et
assez solidement; cependant la réduction définitive fut si rapide et si
simple qu'il suffit de quelques séances'et même d'une seule. J'ai cons-
taté le fait surtout pour les utérus fixés dont les ligaments étaient élas-
tiques au toucher.
Le pronostic est toujours difficile. En général on ne peut, ni affirmer
la guérison, ni prévoir le temps qu'elle prendra. Je persévère longtemps
dans les cas rebelles parce que j'ai obtenu une centaine de fois la réduc-
tion définitive, môme dans un cas de rétroposition avec rupture totale
du périnée.
Il m'est arrivé de délivrer à deux reprises, dans l'espace de six mois,
par le seul redressement, une femme vigoureuse, de douleurs causées
par la rétroversion brusque produite en soulevant un lourd fardeau. Le
fond de l'utérus très profondément enfoui était tiré roidement à gau-
che. Pour voir s'il s'agissait d'une fixation je le poussai doucement de
la paroi du bassin vers la ligne médiane. Soudain il se redressa comme
Livre de Brandt. 553
mù par un ressort et la douleur s'évanouit. Il faut dire que le traite-
ment suivit de près l'accident.
VF. — UTÉRUS DÉVIES ET FIXES
Quand l'utérus entier ou l'un de ses segments est tiré et fixé plus ou
moins solidement contre la paroi pelvienne, ou quand la mobilité phy-
siologique de cet organe est entravée, dans une ou plusieurs directions,
on doit étirer les ligaments raccourcis jusqu'à ce que l'élasticité con-
tractile leur soit rendue. Le relâchement causé par les élirements est
corrigé par les efforts de la nature, et tant qu'ils durent, les ligaments
opposés, précédemment relâchés, se raccourcissent par antagonisme et
reprennent du terrain, si bien que l'utérus finit par reprendre sa posi-
tion normale. Pour agir vivement sur les ligaments relâchés, les élé-
vations doivent prendre part au traitement dès que les vraies fixations
ont disparu.
Redressez chaque jour les utérus retroversés dès qu'ils ont recouvré
une mobilité suffisante; mais, en casd'exsudats, ou si la sensibilité très
vivo indique un état inflammatoire, remettez provisoirement les exten-
sions et surtout les élévations et les tentatives de réduction. Faitesd' abord
disparaître ou atténuez les phénomènes inflammatoires par le massage
et la gymnastique dérivative, autrement vous courrez le risque des
exacerbations ou des rechutes. Tant qu'il y a des rétractions ou des
fixations à étirer, j'emploie le mouvement gymnastique desabducteurs
immédiatement après le massage, sans préjudice d'autres mouvements
dérivatifs. Quand les étirements sont achevés ou à peu près, je com-
mence, si elle est nécessaire, l'élévation, et en même tempsje remplace
le mouvement des abducteurs par celui des adducteurs, ou je fais exé-
cuter ce dernier en outre.
Des extensions ou étirements. — Ils exigent la prudence mais ne
doivent être ni trop doux ni trop courts. C'est en effet le seul moyen
d'obtenir un relâchement. Un ligament, qui subit une extension douce et
brève, est excité, et se contracte au lieu de se relâcher. La fixation peut
même s'accentuer.
Le danger de provoquer des œdèmes intra-ligamêntaires est toujours
554 Livre de Brandi.
imminent pendant les étirements, pour peu que la force déployée soit
trop grande. Faites plutôt moins que trop à chaque séance. Vous gagne-
rez un peu plus lelendemain. La force à déployer, différente suivantles
cas, est très difficile à régler. C'est la précision du diagnostic et l'expé-
rience acquise qui dirigent. Ce qu'un débutant n'a pas fait et ne juge pas
faisable, le praticien consommé peut le juger, par expérience de cas
semblables et plus encore par la finesse du toucher, non seulement pos-
sible mais nécessaire. La consistance des ligaments à éti rer varie considé-
rablement. Tantôt minces et souples, tantôt épais, fermes, durs. La force
à déployer dans la première variété est insignifiante à côté de celle que
la seconde exige. Le ligament contracté est-il mince et souple, l'effet
est obtenu en quelques séances, sans effort. S'agit-il de fixations fortes
il est parfois indiqué de prolonger l'extension pendant un quart d'heure
et davantage, en déployant une force considérable, et cela tous les jours
pendant deux ou plusieurs semaines, pour constater que l'attache com-
mence à céder. Impossible d'apprendre aux élèves le degré de force tolé-
rable et utile. Dans le but de parer autant que faire se peut aux incon -
vénients, je me suis fait une méthode pour les étirements difficiles. Je
cherche d'abord, par un examen détaillé, à m'orienter sur la fixation, sa
position, direction, épaisseur, étendue, etc., etc., et je la masse le mieux
possible dans la direction centripète, en cherchant de quelle manière
l'extension peut être faite et bien faite. Alors je mets la femme dans l'al-
titude la plus favorable, variable suivant les cas, et ayant saisi avec pré-
cision ce qui doit être allongé, je pratique l'étirement graduel jusqu'à
l'extrême limite, c'est-à-dire autant que la souplesse le permet, jamais
au delà. La tension est maintenue durant quelques secondes, puis on
lâche un peu et quelques instants seulement, pour reprendre une ou
deux fois. N'omettez jamais, après l'étirement, les frictions circulaires
autour des parties étirées et sur elles. Tantôt on opère avec l'indexintro-
duitdansle vagin, ou dans le rectum, tantôt et souvent avec le pouce
introduit dans le vagin ou avec l'index dans le rectum et le pouce dans
le vagin. Dans bien des cas aussi l'étirement est bi-manuel, doigt inté-
rieur, main extérieure. En étirant, ne craignez pas d'encourager la
malade à se plaindre, et surveillez son visage, pour atténuer la force,
si la douleur se trahit sur les traits. Provoquez le moins de douleur
possible. Une douleur vive doit être à tout prix évitée. Quand la fixation
est étendue sur une large surface, n'étirez pas tout à la fois. Attaquez
Livre de Brandt. 555
la périphérie sur un point, puis sur un autre jusqu'à ce que vous ayez
opéré sur tous les points : Evitez avec soin la violence en pareil cas.
Les étirements se font en toute direction autour de l'utérus. La force
es! appliquée au point d'attache c'est-à-dire à la paroi et descend verti-
calement contre elle. Cependant quand l'attache est allongée et mobile
on peut pratiquer des étirements partiels. Pourcela on saisit bimanuel-
lement l'attache à son extrémité utérine, puis on la tire suivant une
direction oblique et on l'amène lentement vers le centre du cercle pel-
vien ; on étire de cette façon de tous côtés.
Suivant les cas et la nature de la fixation, l'attitude de la malade dif-
fère: debout, demi-couchée ou à plat ventre (voyez chapitre III). Quand
la malade est grasse Tétirement dans l'attitude debout est très facilité,
si la malade pose sur une chaise le pied le plus éloigné du médecin. La
durée des étirements pour arriver à bonne fin varie suivant les cas et
il est rare qu'on puisse la fixer d'avance. Certains utérus semblent
a priori solidement fixés, et comme collés aux parois ; en quelques
séances, en une seule même, on les mobilise. D'autres m'ont paru n'être
fixés que localement, et par une insignifiante attache et il m'a fallu
beaucoup de temps pour la libération complète.
Il m'est arrivé plusieurs fois de mobiliser complètement en quelques
minutes des utérus que les médecins présents croyaient fixés à la paroi
du bassin ; mobilité qu'ils ont constatée ; mais dans d'autres cas, des
semaines ou des mois sont nécessaires, surtout lorsque des inflamma-
tions antérieures commandent la prudence.
D'ordinaire on sent avec netteté l'instant précis où l'extension com-
mence. Dès que j'ai perçu cette sensation je cesse l'étirement pour le
reprendre à la séance suivante. Alors la partie allongée cède aux pre-
mières tractions, et j'étire un peu davantage, prudemment.
Souvent quand des tractions fortes et persévérantes n'ont pas réussi à
produire le plus petit allongement, la fixation cède au moment des
règles, aune traction moins forte et moins prolongée. C'est ainsi qu'à
Iéna, dans un cas où l'utérus resta fixé pendant quinze jours, je sentis
le troisième jour des règles que la fixation cédait, et dès lors je gagnai
du terrain graduellement tous les jours. Le succès de la manœuvre
exige donc de l'expérience, du jugement, de la prudence, et pas à petite
dose.
Des étirements trop forts. — Au cours de ma pratique il est rare-
556 Livre de Brandt.
ment arrivé, mais il est arrivé que l'excès de force déployée pour les
étirements ait déterminé une inflammation ou un épanchement san-
guin. En pareil cas on observe de suite, ou dès la première demi-heure,
de violentes douleurs du bas-ventre souvent accompagnées d'alterna-
tives de frissons et de chaleurs. Toutes les fois que l'examen a été prati-
qué, on a constaté la formation rapide — un quart d'heure de durée au
maximum — d'un œdème circonscrit gros comme un œuf, occupant la
région étirée, siège de douleurs vives et spontanées. Voici quel est mon
traitement : je laisse la malade un ou plusieurs jours chez elle, et je
masse l'œdème aussitôt que possible, répétant, s'ily a moyen, lemassage
deux ou trois fois par jour pour commencer, et je ne reprends les éti-
rements qu'après disparition de la sensibilité et de l'œdème. Le massage
répété plusieurs fois par jour active tellement la résorption que des
malades qui avaient une de ces extravasations grosse comme un œuf
ont pu, après un traitement à domicile de trois jours, reprendre place le
quatrième jour parmi mes malades ambulantes.
Je me servais en outre, autrefois, des compresses froides. Plus*tard,
sur le conseil du Dr Nissen j'ai employé la vessie de glace dont je me
suis trouvé encore mieux. Si la malade a ses règles, on masse quand
même, mais par prudence je supprime l'emploi de l'eau et de la glace.
Malgré des apparences très menaçantes, j'ai eu le bonheur de ne per-
dre aucune de mes nombreuses malades, et elles ne sesont point ressen-
ties dans l'avenir de cet accident.
Fixation antérieure. — L'extension des fixations antérieures est
nécessaire, quand le fond de l'utérus contigu à l'os pubis, médian ou
plus ou moins latéral, est peu mobile ou tout à fait fixé. Chez une ma-
lade qui souffrait de métrite chronique avec induration et augmentation
dé volume énorme de l'utérus, le fond de cet organe était si solidement
fixé qu'il me fallut un mois pour le détacher. 11 m'en fallut deux dans
un autre cas. Le fond était tiré en avant, obliquement, en haut, et à
droite contre la paroi pelvienne. J'ajoute que malgré ma prudence, au
moment où la fixation céda, il y eut un retour de métrite et d'oophorite.
Voici comment j'opère lorsque le fond de l'utérus est fixé au pubis,
la partie vaginale du col étant à sa place normale ou à peu près. Parle
vagin, avec l'index recourbé, j'accroche l'isthme et je le tire en avant
tout près de l'os. Puis je glisse ledoigt tout le long de la face postérieure
de l'utérus ; en exerçant une pression je mets le col et le corps sur une
Livre de Brandt. 557
verticale, et poussant avec mesure, l'organe, en haut, le long du pubis,
j'élève son fond au-dessus de cet os. Alors, tenant le coude en l'air, de
façon que l'avant-bras et la main forment une ligne droite, je puis
avec la paume de la main, et en déployant une force suffisante, refouler
le fond d'avant en arrière. A chaque séance on progresse et on tâche
d'introduire l'extrémité des doigts le long de la face utérine antérieure.
Quand j'ai réussi, je procède de la manière suivante pour achever la li-
bération : index delà main gauche sur la face antérieure du col, extré-
mités digitales de la main droite sur l'isthme; main gauche et main
droite agissent à tour de rôle exerçant une pression alternative sur l'is-
thme l'une d'en haut, l'autre d'en bas et le refoulant en arrière en
même temps. Une aide exercée facilite et abrège la besogne. Le méde-
cin ayant l'index gauche placé comme d'habitude sur le col, l'aide fait
glisser ses mains comme pour l'élévation, entre le pubis et le fond de
l'utérus, pénètre prudemment, puis relire les mains dans la même di-
rection. La manœuvreest répétée plusieurs fois. Quand le fond se laisse
bien refouler en arrière on commence l'élévation, d'abord très légère,
puis de plus en plus complète. Opérez sagement, pour ne pas provo-
quer d'extravasation par des surextensions.
. Des pseudo-fixations. — (Scheinbare Fixation) (l). — En pareil
cas la seule pression du col en arrière ne saurait produire l'étirement
de la fixation. D'ailleurs cette seule pression ne réussit pas davan-
tage dans nombre de rétroversions même mobiles. Il faut alors re-
dresser par le rectum avec l'index le corps utérin rétroversé ou rétro-
fléchi, puis appliquer le pouce, haut sur le col. Le succès est immédiat
et aisé. Le col fuit en arrière, et, s'il est fixé, la pression du pouce déter-
mine l'extension des attaches raccourcies. Pour plus de facilité mettez
la malade debout ; appuyez le coude gauche sur le genou gauche et
exécutez l'étirement en soulevant le talon du pied gauche. De cette façon
(I) Ce litre a peu ou point de relation avec le texte qui suit et concorde
seulement avec la lin de la page 5f>1 et la page 562. Simple erreur typogra-
phique peut-être ; mais il arrivait souvent à Brandt, dans sa conversation comme
dans ses écrits, d'oublier la proposition principale. D'incidence en incidence il
finissait parla perdre complètement de vue. Cette incoordination des idées, qui
s'alliait chez lui à un ordre matériel poussé à l'extrême, se montre çà et là dans
son livre, en particulier dans le chapitre de la gymnastique. Les mouvements y
sont décrits pêle-mêle (Stapfer).
558 Livre de Brandt.
non seulement l'effort est plus grand et plus continu maison le modère
à volonté. Si le col glisse en haut et échappe au pouce, poussez et main-
tenez le corps en avant avec l'index ; de cette façon le pouce aura prise
et pourra exécuter l'étirement.
Autres procédés : la malade est couchée sur le ventre; on met la
paume de la main sur l'hypogastre ; les doigts de cette main pénètrent
derrière le pubis et pressent le col, à travers la paroi abdominale.
Simultanément le pouce de l'autre main introduit dans le vagin
chasse aussi le col vers le sacrum. Si la paroi abdominale est très
souple, vous pouvez opérer debout, pourvu que la malade se penche
un peu en avant. C'est la face dorsale de la main libre et non la paume
qui doit être tournée en pareil cas contre la paroi abdominale. Quelle
que soit la mobilité du corps utérin, si le col est fixéen avant, en bas ou
latéralement, il est impossible de rendre à l'utérus sa situation normale
sans que le col ait retrouvé sa place et sa liberté. Dès qu'on a réussi à
étendre suffisamment les attaches, l'utérus récupère vite sa position
physiologique.
Fixation latérale. — Dans quantité de cas l'utérus, qu'il soit placé
en avant ou en arrière, est fixé contre un des côtés du bassin, parfois
dans toute sa longueur. Si cette fixation latéraleest à la fois postérieure
pour le corps et antérieure pour le col, la libération peut offrir des
difficultés. Je m'occupe d'abord de libérer le col. Dans ce but, la malade
étant debout pour commencer, j'enfonce le pouce aussi profondément
que possible entre le col et la paroi pelvienne et je tâche d'éloigner le
col de la paroi, le dirigeant vers la ligne médiane; puis avec le même
doigt je le refoule le long de la paroi, en arrière. Pour obtenir la con-
tinuité de l'effort sans fatigue, j'appuie le coude sur le genou et je fais
l'extension en soulevant le talon. Ensuite, j'introduis l'index le plus
haut possible dans le rectum, l'appliquant sur la face postérieure du
corps utérin, et je cherche à étirer le plus haut possible, soit en avant,
soit de la paroi latérale au centre. Plaçant alors la malade dans l'attitude
demi-couchée, j'enfonce la main extérieure le long de laparoi pelvienne,
cherchant à pénétrer entre cette paroi et l'utérus que je pousse vers la
ligne médiane, puis au delà, mais graduellement avec les doigts de la
main extérieure et avec l'index vaginal. L'opération doit être répétée
tous les jours et c'est seulement après le succès de celle-ci qu'on
essaye de remettre l'utérus en position physiologique. A cet effet, la
Livre de Brandt. 559
malade se met debout et l'opérateur redresse l'organe, le mieux pos-
sible dans cette attitude, puis la malade se place sans brusquerie dans
l'attitude demi-couchée, et on achève la besogne, en massant s'il le
faut les cordes qui font obstacle. Quand on a réussi on essaye l'éléva-
tion oblique, qui est contr'indiquée tant que le fond utérin ne peut être
poussé à gauche ou à droite de la ligne médiane du côté opposé à la
fixation.
Fixation postérieure. — Très souvent le col (partie vaginale et
supra vaginale), ou le corps, ou le fond del'utérus sont fixés en arrière.
La fixation est d'ordinaire oblique, d'un côté. Quand l'utérus est gros
ou situé profondément en bas, les ligaments raccourcis sont étirés dans
le décubitus abdominal s'il le faut, mais en général (surtout quand
l'utérus est petit) dans la station sur pieds et par le rectum avec l'index.
L'extrémité du doigt doit dépasser le troisième sphincter et les liga-
ments rétractés. On presse avec persévérance sur l'utérus, tantôt d'un
côté, tantôt de l'autre et tout près des attaches raccourcies. Sitôt qu'on
a réussi de cette façon à pousser l'utérus vers la ligne médiane, on essaye
le redressement. Appliquez le pouce sur la face antérieure du col et
chassez-le en arrière pour antéverser le fond que l'index chargé de
faire l'extension pousse alternativement en avant. C'est plus tard,
quand le redressement se fait sans peine, qu'on commence les éléva-
tions.
Lesutérusen antéflexion forte sont assez souvent fixés en totalité, en
arrière, sur la ligne médiane ou latéralement, comme par des attaches
postérieures, le col et le fond conservant toute mobilité à droite et à
gauche. Dans bien des cas, après avoir réussi à étendre ces attaches de
façon à rendre à l'utérus sa position normale, j'ai constaté plus tard,
en examinant, même après de longs traitements et la disparition des
troubles fonctionnels, que lacontraction s'était reproduite, avec ou sans
réapparition des troubles.
Il m'est arrivé, après d'infructueux essais de réduction durant qua-
torze jours, l'utérus étant très fortement fixé à la paroi postérieure, de
croire à l'irréductibilité; mais graduellement, je suis parvenu à déta-
cher l'organe, à étendre les ligaments contractés et à conduire l'utérus
jusqu'à la symphyse pubienne en m'y prenant de la manière suivante:
malade debout : index introduit dans le rectum le long du sacrum, au
delà du troisième sphincter ; on le place verticalement près de l'os et
560 Livre de Brandt.
les étirements sont pratiqués avec ce doigt des deux cùlés de la fixa-
tion. Ensuite le pouce est introduit dans le vagin et appliqué sur la
face antérieure de l'utérus, sur le col si l'organe est petit et dur, sur le
segment inférieur du corps s'il est gros. Les pressions sont alternati-
vement exercées par l'index et par le pouce. Celui-ci refoule le seg-
ment inférieur en arrière, puis fortement en haut. Cette façon d'agir
avec le pouce semble avoir un grand effet sur ce genre de fixation. Je
fond tend à basculer en avant malgré la résistance des fixations qui
limitent l'action du pouce. C'est un bon adjuvantau travail de l'index
qui pousse directement le fond en avant, de jour en jour davantage,
si le travail est quotidien.
Plusieurs de mes malades ont souffert pendant des années d'une
constipation qui avait résisté à tout traitement médical. Quelques-unes
d'entre elles se plaignant d'avoir la sensation d'un obstacle mécanique
quand elles allaient à la garde-robe furent traitées par la dilatation for-
cée sans résultat. Je les examinai par le rectum et je trouvai que l'u-
térus était fixé très haut et très en arrière. De deux choses l'une ou il
y avait une contracture des ligaments postérieurs, ou des attaches anor-
males, mais sans œdème. Cette constipation ne s'observe pas dans tous
les cas de fixation postérieure même forte. Les garde-robes peuvent
être satisfaisantes ; mais certaines malades disent qu'elles ont éprouvé
la sensation et les effets d'obstacle mécanique, et que la guérison s'est
faite spontanément. Je les traitai, elles se portèrent de mieux en mieux
et les garde-robes devinrent naturelles, à mesure que la position de
l'utérus se rapprochait de la normale et que les attaches s'assouplis-
saient. Tantôt il s'agissait d'un simple raccourcissement des ligaments
sacro-utérins et l'utérus était antéfiéchi de la façon que j'ai décrite plus
haut; tantôt l'utérus était en arrière et son fond fixé des deux côtés à
la paroi postérieure ; tantôt enfin, et c'est le pire, la face postérieure
de l'utérus était soudée au rectum. En pareil cas, tout en pratiquant le
traitement ordinaire contre la constipation, le principal est l'extension
prudente et persistante des ligaments et des fixations qui doit être exé-
cutée d'en haut en avant et en bas avec l'index introduit au-dessus du
troisième sphincter dans le rectum, la malade se tenant debout. Fré-
quemment il est indispensable que l'extrémité du doigt dépasse le corps
et les ligaments larges et presse sur le fond qui doit être amené non
seulement en avant mais en bas ; pression exercée régulièrement sur
Livre de Brandt. 561
la totalité des ligaments raccourcis et non pas pression partielle, faute
que l'on commet quand on n'atteint pas assez haut. Je parlerai plus
loin des adhérences au rectum. Après avoir traité pendant des années
quantité de maladies génitales et constaté sans cesse que certaines pré-
tendues fixations se laissaient étirer promptement, parfois en quelques
minutes, je commençai à les considérer comme des rétractions plus ou
moins fortes des tissus conjonctifs dont l'extension n'exige que de la
prudence. Plus tard j'ai vu cependant qu'il y a des adhérences vraies,
très difficiles à distinguer des autres à un premier examen, voire
après plusieurs. L'.utérus peut sembler adhérent à la paroi et en
fin de compte être détaché. Je citerai quelques faits qui montrent
qu'on ne doit pas désespérer même quand les apparences sont mau-
vaises.
C. A., 35 ans, avait été traitée ailleurs que chez moi pour une affec-
tion du bas-ventre. Je l'examinai en 1883. Le corps utérin était si forte-
ment fixé contre le sacrum un peu à droite qu'il me semblait impossi-
ble de l'en détacher jamais. Or, le second jour cet utérus se trouva
légèrement mobilisé, le troisième les attaches cédèrent au point de me
permettre de tirer le corps en avant et en bas presque à moitié chemin
de la position normale. Le quatrième jour l'utérus fut complètement
réduit et resta antéversé. Le traitement fut continué cinq semaines
sans interruption pendant les règles. La malade retourna chez clic
guérie.
Ne croyez pas que de tels cas soient rares. Une femme de 24 ans, ma-
riée depuis six ans, était restée au lit, sur le conseil de son médecin,
pendant un an, pour une inflammation pelvienne avec exsudât, accom-
pagnée de prétendues adhérences. Comme on lui ordonnait de rester
au lit encore plus longtemps, un an peut-être encore, elle m'appela de
désespoir. Je trousrai l'utérus rétroversé et tiré à droite. Dès le lende-
main, je la lis lever et après l'avoir traitée trois semaines chez elle, je
la fis venir chez moi. Elle avait trois étages raides à gravir, et tout un
quartier de la ville à traverser. Je la traitai à plusieurs reprises pen-
dant assez longtemps, et ce ne fut pas dans le courant de la même an-
née que je réussis à libérer l'utérus. Elle revint au traitement l'année
suivante et je réussis alors assez vite à étirer les fixations et à redresser
complètement l'utérus, mais il ne fut pas possible de rendre définitive
la réduction.
30
562 Livre de Brandt.
J'eus à soigner il y a plusieurs années une femme non mariée
dont le segment supérieur de l'utérus était fortement tiré en arrière
et en haut contre la paroi. La hauteur, la consistance des attaches, et
aussi le fait que la malade avait suivi une « mastkur », mettait hors
d'atteinte le fond de l'utérus. Impossible de passer par-dessus dans
n'importe quelle attitude. Je me rappelai alors de quelle façon le
péritoine se laissait étendre quand on libérait des ovaires fixés et je
commençai le massage autour des fixations. Tout en massant j'essayai
bimanuellement eri pressant et en tirant de séparer l'utérus de la pa-
roi. Puis avec l'index gauche j'exerçai une forte traction sur le col
vers la droite, de façon à produire un tiraillement correspondant du
corps, sur la fixation, ensuite je le poussai en haut contre la paroi
pour produire un autre tiraillement en sens opposé à la fixation. Enfin
l'index étant introduit dans le rectum au-dessus du troisième sphinc-
ter, je pressai du bout de l'index mis à droite, le fond utérin que j'es-
sayai de refouler en avant, à gauche et en bas. Je réussis ainsi à obte-
nir en quelques séances un écart assez notable entre l'utérus et la
paroi. Le procédé, mis en pratique'chaque jour, libéra de plus en plus
l'utérus. N'oubliez jamais de faire suivre de semblables manœuvres
par le massage. Chez une jeune femme mariée, je trouvai l'utérus tiré
tellement haut que je ne pus dépasser la partie vaginale du col avec
l'index et me rendre compte si l'utérus était fixé et où il l'était. J'es-
sayai alors de l'élévation, que je fis à trois reprises, seul, n'ayant pas
d'aide. L'utérus se mobilisa complètement.
Adhérences au rectum. — L'utérus rétroversé adhère parfois au rec-
tum, adhérence plus ou moins étendue. Dans certains cas le mouve-
ment péristaltique du rectum semble en être gêné. Les malades sont
constipées et l'ampoule du rectum est vide tandis que l'intestin supé-
rieur s'emplit de matières fécales. L'utérus peut être adhérent au
rectum seul, ou à la fois au rectum et à la paroi osseuse. Dans ce der-
nier cas le diagnostic est difficile ou impossible à faire avant que les
attaches à la paroi soient relâchées dans une certaine mesure. La ca-
ractéristique de l'adhérence au rectum consiste dans la possibili té de
redresser l'utérus ou à peu près et l'impossibilité de le faire rester dans
cette position sans le maintenir. Dès qu'on le lâche, il est tiré en arrière
comme par un ressort. Ce quasi- redressement peut être opéré suivant
la méthode ordinaire et quand on maintient l'utérus avec la main abdo-
Livre de Brandt. 563
minaleon sent avec cette main et avec l'index vaginal placé derrière le
col, le rectum, qui se tend entre le sacrum et l'utérus. Vous pouvez con-
trôler l'observation en examinant par le rectum et le vagin ; mais alors
placez le doigt sur les cotés du rectum. Quand la fixation ne s'étend pas
jusqu'au fond de l'utérus, cet organe peut être saisi suivant le procédé
habituel et massé en an té vers ion ; mais le corps se fléchit quelquefois
au point fixé pendant cette manœuvre. Dans tous les cas on sent en
appliquant la main sur la face postérieure de l'utérus que les doigts se
heurtent au niveau de la fixation. Impossible d'enfoncer plus profondé-
ment. Plus le fond bascule en avant, plus la résistance augmente, plus
on laisse le fond revenir en arrière, plus la résistance diminue. Pour
que les doigts de la main abdominale pénètrent à une profondeur telle
qu'il y ait contact entre eux et l'index vaginal, il faut, en amenant le
fond fortement en avant, appliquer les doigts derrière l'utérus. Alors
l'index vaginal placé sur le col cède légèrement, et les doigts extérieurs
peuvent pénétrer profondément, déprimant la paroi rectale qui se tend.
Les deux mains arrivent à se rencontrer et à explorer la face postérieure
de l'utérus et la paroi rectale qui adhère. L/antéversion est maintenue
par la main extérieure et par la pression du doigt intérieur sur le col.
Lorsque la fixation s'étend jusqu'au fond de l'utérus on ne peut le
saisir qu'en appliquant les extrémités digitales (main extérieure) non
pas près du fond mais un peu au-dessus. La paroi rectale, dont on per-
çoit la tension, se laisse alors refouler, les doigts atteignent la face
postérieure du corps utérin qu'ils refoulent en avant et en bas. En
maintenant l'utérus le mieux possible en avant, au moyen de l'index
vaginal dont la phalangine appuie sur le col, et de l'extrémité des
doigts de la main libre qui tiennent le fond on peut palper les côtés du
rectum d'une part avec la phalangette de l'index vaginal, d'autre part,
avec les doigts de la main abdominale, d'en bas et d'en haut à la fois
par conséquent, et percevoir la tension latérale des parois du rectum.
Sitôt ([ii'on lâche l'utérus, il retombe en arrière. Rien de plus caracté-
ristique. Quand on veut apprécier la tension de la paroi antérieure, on
anléverse l'utérus, l'index introduit dans le vagin agissant comme je
l'ai dit plus haut. Quand on lâche graduellement l'utérus, on peut dé-
terminer par la façon dont il se renverse le siège de la fixation. Si le
fond retombe en arrière le premier c'est lui qui est fixé, si le corps est
tiré d'abord, c'est là que siège l'adhérence.
564 Livre de Brandt.
Pour détacher le rectum de l'utérus on opère de la façon suivante :
la malade étant dans l'attitude demi-couchée, on antéverse l'utérus
autant que faire se peut par le procédé décrit sous le nom de procédé
abdomino-recto-vaginal. Les doigts de la main extérieure pénètrent,
comme je l'ai dit, un peu au-dessus du fond, pour pouvoir déprimer la
paroi rectale jusqu'à la face postérieure de l'utérus. Le col saisi avec
les deux doigts intérieurs est solidement fixé en haut et en arrière.
Voici comment : l'index et le pouce croisés, celui-ci à droite, l'autre à
gauche, saisissent la paroi recto-vaginale, de façon que l'angle ou-
vert en haut, qu'ils forment dans cette situation, maintienne le col
à peu près comme fait un pessaire. Les doigts de la main libre placés
derrière l'utérus, par de petits mouvements dirigés en arrière et en
bas, assez énergiques, refoulent la paroi rectale qu'ils invaginent. Les
mouvements seront exécutés près du fond de l'utérus et du bord supé-
rieur de la fixation et simultanément le fond de l'utérus sera conduit,
de plus en plus, en avant. La plus petite violence est interdite.
Quand la fixation est latérale, la mobilité utérine est moindre. Si
l'utérus est fixé en outre aux parois osseuses, on le libère d'abord de
cette attache par les procédés ordinaires : massage et étirements de la
fixation concurremment pratiqués. La manipulation est très fatigante;
on doit faire des pauses et sans abandonner l'utérus. Le mieux est de
lever le coude de façon que les doigts, la main et l'avant-bras forment
une ligne droite.
Il est assez rare qu'on réussisse à libérer l'utérus et à lui rendre sa
position normale. Dans bien des cas on ne réussit que pour la partie
supérieureou pour un des côtés et dès qu'on lâche les doigts, le rectum
tire l'utérus en arrière. L'échec est quelquefois complet ; mais massage
et extension atténuent les inconvénients inhérents aux adhérences.
VII. — DÉPLACEMENTS MOBILES
Il est souvent difficile, ou môme impossible de les guérir. Aussi
devrait-on s'efforcer de les prévenir. Je crois — je l'ai déjà dit —
qu'ils dépendent, dans bien des cas, de négligences, d'erreurs ou de
violences commises pendant l'accouchement ou les suites de couches.
Bien que ce ne soit pas mon affaire de trancher pareilles questions,
Livre de Brandt. 565
je me permettrai d'indiquer une de ces erreurs, cause fréquente à
mon sens de la rétroversion mobile. Un grand nombre de nos malades
m'ont appris que pendant leurs suites de couches non seulement elles
restaient neuf jours et plus au lit, mais qu'on les engageait à s'y tenir
sur le dos. En admettant que les médecins ne soient pas toujours exi-
geants à cet égard, les sages femmes le sont et la majorité des accou-
chements sont faits par elles. Or l'utérus est, pendant les premiers
neuf jours, tellement lourd que son poids seul peut avoir une in-
fluence sur les ligaments. Bien est-il vrai que l'involution est rare-
ment assez complète avant le neuvième jour pour qu'il puisse choir
à côté du promontoire ; mais cependant l'entrave au prompt retour
de l'élasticité ligamentaire me paraît probable surtout si la femme est
affaiblie. Le repos est sans doute indispensable après l'accouchement;
mais ne V obtiendrait-on pas mieux en laissant à la femme la liberté de
se mettre à sa fantaisie sur le dos ou sur le coté? Combien le repos
dans une position fixe est peu enviable ! On devrait y condamner ceux
qui le recommandent.
Une autre cause assez fréquente des déplacements utérins est l'habi-
tude de retenir les urines. Les femmes y sont sujettes, par ignorance
des dangers auxquels elles s'exposent et par les difficultés qu'elles ren-
contrent, surtout dans les grandes villes, pour vider leur vessie au pre-
mier besoin .
Est-il possible de rendre aux ligaments relâchés en totalité ou en
partie leur vitalité, et de les tonifier? Une ample moisson d'expérien-
ces me parait le démontrer. Le vagin relâché devient plus ferme, plus
court, plus étroit. Le plancher pelvien affaibli recouvre la force.
L'utérus, anomatement mobile, se fixe de plus en plus en situation phy-
siologique. Pourquoi on échoue dans certains cas, malgré un long trai-
tement, pourquoi dans d'autres on réussit sans peine, même en peu de
séances, je n'en sais rien. L'âge et l'état général de la malade semblent
cependant avoir une grande importance.
Les modifications séniles sont en général, mais pas toujours, défavo-
rables. Si, dans la règle, les déplacements anciens exigent un traitement
plus long que les récents, cependant les difficultés ne sont pas toujours
en rapport direct avec la durée. J'ai vu, — et cela est vrai surtout des
prolapsus — que. môme pour les chutes totales et anciennes, le pronos-
tic peut être favorable quand les malades ne sont pas trop âgées, les
566 Livre de Brandt.
ligaments paraissant au toucher encore vigoureux. Il arrive que l'uté-
rus reste en place dès les premières séances et môme dès la première.
Si je suis parvenu, clans certaines circonstances, à obtenir une position
normale durable après un traitement long, je dois ajouter que, pour ce
qui concerne les prolapsus, ceux-là seuls sont guéris dont la réduction
définitive est obtenue en huit ou quinze jours d'un traitement bien
exécuté. Les autres persistent ou sont seulement atténués après un
très long traitement. Lorsque la réduction est rapidement obtenue, on
ne doit cependant donner congé à la malade qu'après avoir obtenu l'an-
téposition physiologique ou à peu près.
La variation des résultats dans le traitement des déplacements mo-
biles dépend sans doute de l'innervation et d'un plus ou moins haut
degré de paralysie. Les femmes qui ont porté des pessaires m'ont sem-
blé plus rebelles à la guérison que d'autres dont le pronostic à première
vue paraissait moins favorable.
Dès que l'utérus commence à garder une position correcte entre les
séances, — utérus prolabés ne faisant plus issue au dehors, utérus ré-
troversés se maintenant antéfléchis — on doit, surtout au début, éviter
avec soin tout ce qui peut troubler, même momentanément, la position.
Faute de précautions, l'ancien état reparaît, avec aggravation, car la ré-
duction peut être plus difficile à obtenir. Interdire, par conséquent, les
grands efforts de garde-robe qui pourraient abaisser ou même expulser
en partie l'utérus prolabé, ou renverser cet organe si la malade avait
une rétroversion. Evacuer fréquemment la vessie S'épargner les lon-
gues courses, le soulèvement des fardeaux, l'ascension des étages, etc.
etc.. Pendant le massage comme pendant l'élévation il est essentiel de
maintenir la position normale. Tout cela me prouve qu'il sérail préfé-
rable de traiter ce genre de malades dans une clinique.
J'ai observé fréquemment que tel ou tel mouvemeni gymnastique pou-
vait faire rétroQéchir un utérus antéversé quelques jours avant, et resté
jusque-là en position normale ; élévation mal faite, contraction des
muscles abdominaux, rotation des cuisses, etc. On venail de pratiquer
le massage contre la constipation lorsque j'ai constaté la chose pour la
première fois. Je m'assurai de l'effet produit en appliquant l'index
sur le col que je refoulai en arrière pendant l'exécution du massage, .le
prévins la personne qui l'exécutait des risques que certaines manœuvres
faisaient courir à l'utérus, et le renversement fut désormais évité.
Livre de Brandt. 567
Dans un hôpital où Ton essayait ma méthode pour les prolapsus,
dès que l'utérus commençait à rester en place, on ne se contentait pas
de faire pousser la malade pour constater le résultat, mais on tirait en
bas le col saisi dans une pince. Il est incroyable qu'un médecin com-
mette une pareille faute et il serait merveilleux qu'on réussît malgré
elle à guérir un prolapsus.
Pour rendre la tonicité aux ligaments relâchés et faire disparaître les
déplacements qui en sont la conséquence, l'opération principale est,
l'élévation qui diffère suivant les cas. Le but à atteindre est le réveil de
lacontractilité, par des extensions courtes, pas trop énergiques, secon-
dées de vibrations, pour les attaches trop lâches, et pour celles qui sont
roidieset raccourcies lesextensions assez vigoureuses pour que larétrac-
tion ne se reproduise pas au moins de suite. L'élévation n'influence pas
seulement les parois vaginales, mais les ligaments supérieurs et le
péritoine. Pour exciter et tonifier les ligaments relâchés, le tapotement
sacré est utile. On le pratique dans diverses attitudes suivant l'état des
organes génitaux. De même, je cherche à stimuler l'innervation des
ligaments au moyen de pressions vibrantes, légères mais précises, dont
le point d'application se trouve à droite et à gauche du promontoire,
sur le grand sympathique et un peu plus bas et plus profondément
sur le plexus hypogastrique. On opère alors par le vagin et' le rectum.
Lorsque les ligaments postérieurs sont relâchés, j'exerce la pression vi-
brante autour d'eux et sur leur point d'attache. J'ajoute en cas de pro-
lapsus vaginal la compression avec vibration du nerf honteux. Contre
le relâchement péri néal j'agis parle mouvement des adducteurs, bassin
soulevé, et souvent par une gymnastique que la malade exécute chez
elle trois à cinq fois par jour. Voici en quoi elle consiste : debout et
appuyée ou couchée sur le dos, la femme croise les jambes, serre forte-
ment les cuisses et contracte son périnée de façon à le tirer en dedans.
Le mouvement est répété chaque fois à trois ou quatre reprises.
Les malades atteintes derétrodéviations, descentes et prolapsus, nese
lèveront pas comme on le fait d'ordinaire, pour ne pas nuire aux effets
du traitement. Ou bien, on les aidera en appliquant une main sur la
nuque, l'autre entre les épaules et elles se tiendront raides (nuque et
dos) pendant qu'on les soulèvera; ou bien on leurapprendra à se lever
sans aide, soit en mettant leurs bras derrière elles et se dressant sur
eux, soit — et cela vaut mieux — en se tournant d'abord sans brus-
568 Livre de Brandt.
qunrie sur le ventre, puis en se mettant à genoux pour se redresser
ensuite sur les bras comme point d'appui. Dans ces derniers temps, je
relève moi-même la malade après le massage de la manière suivante :
l'index étant introduit dans le vagin entre les jambes et non sous la
cuisse gauche, je l'applique sur le col très haut, puis je saisis de ma
main libre les deux mains de la malade qui pose à terre son pied gau-
che et que je relève. Quand elle est debout je refoule le col en arrière et
en haut et par ce refoulement je permets aux ligaments excités par
l'élévation de se contracter et je relâche toutes les attaches antérieures.
Suivent un tapotement léger et un effleurage dorsal répétédeuxou trois
fois; puis la malade, au moins en cas de prolapsus, se repose cinq à
dix minutes couchée sur le ventre avec un coussin sous celui-ci. Les
complications peuvent naturellement exiger d'autres mouvements
gymnastiques. Voici l'ordre et la marche ordinaire de mon traitement :
1° Tapotement dorsal et sacré, différemment exécuté suivant les cas.
2° Réduction, s'il y a lieu ; étirement, massage, etc.
3° Elévation.
4° Massage dans la plupart des cas. Par ex. : pour les rétroflexions,
sur le point de flexion.
5° Pression sur Thypogastrique ou sur le nerf honteux, s'il y a lieu.
6° Mouvement des adducteurs ou des abducteurs.
Quand les déplacements, surtout les rétropositions sont compliqués
d'iiémorrhagies, je fais exécuter après l'élévation (il m'arrive aussi
d'exercer une pression vibratoire sur les vaisseaux hypogastriques)
d'abord le mouvement des adducteurs deux ou trois fois pour faire
contracter le périnée, puis immédiatement après le mouvement des
abducteurs trois ou quatre fois pour agir sur le sang. Le même mou-
vement est toujours indiqué par les états inflammatoires quels qu'ils
soient.
7° Torsion du tronc (prolapsus).
8° On aide la malade à se lever pendant la rétropulsion du col.
Tapotement sacré, léger. Repos sur le ventre.
Livre de Brandt. 569
VIII, — CHANGEMENTS DE FORME ET DE CONSISTANCE
DE L'UTÉRUS
J'ai maintes fois constaté que la rétroversion, indépendamment de
l'augmentation de volume générale qu'elle produit, cause rallongement
de l'utérus. L'augmentation de volume générale dépend à mon sens de
la torsion des ligaments larges d'où résulte la gêne circulatoire. Elle
disparaît graduellement dès que l'utérus reste en position normale.
L'allongement au contraire nie paraît être le résultat d'une tension
mécanique sans que je puisse l'expliquer. L'allongement est la consé-
quence immédiate de la rétroversion. II cesse dès que la réduction est
opérée. J'ai vu un utérus rétroversé, dont le col était allongé. Sa
portion inférieure avait à peu près la forme et la grosseur d'une cerise.
Après réduction le col se raccourcissait et recouvrait la forme normale.
On trouve quelquefois un utérus rétroversé, allongé parce que le col
est tiré en avant par le raccourcissement des attaches antérieures.
Quand on réussit à redresser l'utérus on constate pendant la réduc-
tion qu'il se contracte et que le corps est tiré vers le pubis.
En général, on observe que les utérus rétro versés, augmentés de
volume ou modifiés d'une façon quelconque, deviennent plus petits et
plus normaux après réduction. Les augmentations totales ou partielles
dues aux prolapsus diminuent pareillement ou disparaissent dès que
l'organe commence à rester dans le vagin. Ces phénomènes dépendent
de la liberté circulatoire qui est l'effet d'une meilleure situation de
l'organe.
Flexions de l'utérus. — Les rétroflexions ou même les simples rétro-
versions sont très souvent accompagnées de fortes hémorrhagies qui
presque toujours diminuent par le redressement, mais d'habitude la
dysménorrhée manque. Par contre, elle est la compagne ordinaire des
antéllexions.
La llexion de l'utérus rétrofléchi disparait presque toujours, quand on
le redresse ou se change en une an té flexion molle. En règle on emploie
le même traitement que pour les rétroversions simples, seulement on
mas>e l'angle de flexion ; massage léger et court. Si les rétroflexions
sont en général plus lentes et plus difficiles à guérir que les rétrover-
570 Livre de Brandt.
sions, cela tient au relâchement de l'angle de flexion contre lequel
on doit agir par les légers massages. Tant qu'on n'a pas réussi, le corps
se renverse pour la moindre cause. Dans certains cas où le relâchement
de l'angle rendait le redressement si difficile qu'il fallait employer le
procédé abdomino-recto-vaginal, je suis arrivé à modifier laconsistance
suffisamment pour opérer avec grande facilité plus tard par le procédé
ahtlomino-vaginal. Je conclus de mes expériences du traitement des
flexions que les atrophies de l'angle de flexion peuvent disparaître en
améliorant la nutrition des tissus par les réductions répétées, le mas-
sage et la gymnastique; mais s'il y a rétraction et formation de tissu
cicatriciel, les succès sont rares.
L'antéflexion s'accompagne rarement, mais s'accompagne d'une rai-
deur de l'angle, plus ou moins prononcée. D'autres fois il va relâche-
ment. La raideur peut avoir pour cause une forte traction de l'isthme
en arrière. La dysménorrhée et la stérilité peuvent exister et disparaî-
tre si l'on corrige la forme vicieuse de l'utérus. Dans ces derniers cas
les ligaments postérieurssont d'ordinaire contractés, la partie vaginale
du col regarde en avant dans la direction du vagin, le fond est en avant
au-dessus de la vessie. Le principal est d'étirer les ligaments raccour-
cis; mais l'élirement sera suivi de massage, et le massage sera conti-
nué pendant un certain temps. Il arrive dans les cas difficiles qu'après
extension des ligaments et lorsque les ovaires que je suppose par exem-
ple placés primitivement en haut et en arrière ont repris leur place, il
arrive, dis-je, que l'antéflexion forte persiste. Si je rétroverse alors le
corps utérin je constate quecolet corps sont rectilignes.
H m'est arrivé de trouver le lendemain la rétroversion persistante
mais le fond revenait plus ou moins en avant ; il y avait flexion du
corps, le col et le segment inférieur formant une ligne droite. Si j'ame-
nais le fond en avant, L'antéflexion habituelle se produisait. Si je pres-
sais l'utérus redressé pendant quelques instants contre l'index vaginal et
le pubis, de façon à le tenir droit, dès que je le lâchais l'antétlexiou re-
paraissait comme si l'organe fléchissait sous un effort extérieur. Si je
renversais le fond, l'utérus redevenait rectiligne. Evidemment l'utérus a
perdu sa tonicité ; mais pourquoi la flexion du corps en avant ? Est-il tiré
par le feuillet antérieurdes ligaments larges? J'ai constaté que la flexion
commence au moment où le fond de. l'utérus pendant l'opération de
redressement atteint à peu près la moitié de sa course. Il se fléchit en
Livre de Brandt. 571
avant comme si les ligaments le comprimaient en même tempsde haut
en bas et de bas en haut. Je me rappelle deux malades chez lesquelles
l'utérus petit était fortement antéfléchi avec roideur de l'angle de
flexion. Dès qu'on rétro vers ait cet utérus, non seulement l'angle de
flexion mais la raideur disparaissaient, de sorte que l'utérus restait
d'un jour à l'autre droil et rétroversé. Sitôt que je redressais l'organe,
l'angle de flexion et la roideur se reproduisaient. Sur une jeune fille de
17 ans, j'ai trouvé à un premier examen pratiqué le Ier juillet l'utérus
rétroversé très petit. Le 27 juillet suivant, l'utérus restait enantéflexion
forte et tous les troubles avaient disparu. Dans tous ces cas la roideur
n'est qu'apparente puisque la rétroversion la fait disparaître avec la
flexion. C'est probablement la compression ligamentaire en deux sens
dont je parlais fout à l'heure qui maintient avec force l'utérus dans
cette altitude.
Les utérus très fortement fléchis avec raideur de l'angle sont en
général petits. Jusqu'en 1882, ils ont défié mes efforts. Le 7 février de
cette année, j'entrepris de traiter une jeune fille dont l'utérus présen-
tait une flexion à angle aigu. Je fis tous les jours l'élévation, le col
étant fixé par mon doigt en arrière contre le sacrum, tandis que l'aide
saisissant haut le corps et élevant l'organe, chassait le fond en arrière.
Nous réussîmes ainsi à renverser l'utérus le long du sacrum. Cette
rétroversion fut entretenue durant plusieurs jours ; l'angle de flexion
était massé à chaque séance. Plus lard, lorsque je redressai le corps,
l'utérus se mit eu antéversion forte, mais la flexion avait presque dis-
paru. Je continuai à refouler le corps en arrière tous les jours et à
masser le col à droite et à gauche.
Pour redresser l'utérus antéfléchi (sans ou avec flexion à angle aigu)
pètil et dui-, le mieux est d'introduire l'index clans le rectum, le pouce
dans le vagin et de mettre les doigts libres sur le fond en avant. On
fixe avec l'index le segment utérin le plus saillant en arrière, et le col
avec le pouce en avant, et de la main libre on cherche à refouler le
corps en arrière; le tout avec prudence. On réussit vite, d'ordinaire, à
redresser l'utérus en le rétroversant ; il repose droil sur l'index; ma-
n l'iivre quotidienne jusqu'à ce que l'utérus reste rétroversé. Quelques
jo irs suffisent habituellement [tour que ce résultat soit obtenu. On
masse tous les jours le point de flexion. Ne pas réduire trop tôt l'utérus
rétroversé, parce que l'antéflexion se reproduirait. Essayez après quatre
572 Livre de Brandt.
ou cinq jours, et si de suite et dans les jours qui suivent, l'utérus
s'a n té fléchit peu ou point, ne le rétroversez plus. Autrement, rétro-
versez-le de nouveau pour le laisser dans cette position pendant le
même laps de temps.
Quand une flexion forte entrave l'écoulement des liquides, il est
capital de ne pas la laisser se reproduire. Alors abstenez-vous plus
longtemps du redressement de la rétroversion artificielle. Cela n'a pas
un inconvénient comparable à celui qu'on veut supprimer.
Des règles douloureuses peuvent être la conséquence d'une anté-
flexion qui ne semble pas très prononcée. Si les douleurs ne sont pas
excessives, je ne conseille pas la rétroversion provoquée, car les incon-
vénients de cette position anormale pourraient être pires que le mal.
On se contente de refouler avec l'index, par le vagin, le col en arrière et
défaire le massage indispensable. Avec la main libre on réussit, en
général, à mettre l'utérus en droite ligne sur l'index.
xVgir par pression avec la main libre sur les ligaments sacro-utérins
et non sur l'utérus, est préférable, plus sûr, plus rapide. Tournez la
face palmaire contre le promontoire, coude en l'air, pour opérer avec
efficacité.
Utérus trop gros ou trop petits. — Stimuler l'innervation, c'est
activer la circulation et accroître la nutrition. Pour stimuler les nerfs
d'un organe, on ne saurait jamais le toucher trop délicatement. Pour
masser un utérus atrophié, on n'aura jamais la main trop légère. In
massage léger par contre active peu ou point la résorption. Le massage
léger bien pratiqué détermine parfois une augmentation de volume
très rapide, mais c'est d'abord la forme et la consistance de l'organe et
non le volume qui se modifient. En trois jours, elles peuvent devenir
presque normales. La gymnastique congestionnante augmente la nu-
trition, et grâce à elle, on obtient plus vite le retour au volume normal
d'utérus trop petits. Un massage fort, persévérant, surlout si le traite-
ment est prolongé et s'il est secondé par la gymnastique dérivative, a,
comme on peut penser, un effet opposé. 11 active la résorption.
Les hémorrhagies persistantes et la consistance spongieuse de
l'utérus augmenté de volume, coïncident parfois. Un massage, même
modérément fort, employé au début du traitement, ferait grossir
encore l'utérus. N'employez donc la force, ne prolongez donc les séances
qu'après être arrivé par la légèreté à faire contracter le parenchyme et
Livre de Brandt. 573
après avoir arrêté le sang. Procédez graduellement. La gymnastique
dérivative est indispensable.
Si l'utérus n'est pas seulement plus gros, mais plus dur qu'à l'état
physiologique, vous pouvez essayer la force et la prolongation du mas-
sage avant cessation des hémorrhagies ; mais procédez toujours gra-
duellement ; légèreté de main au début. Les femmes qui ont souffert
pendant des années de fortes hémorrhagies ont, très souvent, le col
augmenté de volume, mou, spongieux avec un catarrhe prononcé; ori-
fice béant ; corps augmenté de volume et dur. De ces deux augmenta-
lions de volume, celle du col disparaît plus vite que celle du corps dans
tous les cas, et en général, le résultat ne se fait pas attendre ; mais
alors que la totalité du col est revenue à la normale, le corps peut rester
longtemps gros et dur.
Quand l'utérus est gros et les règles absentes, n'employez pas la
gymnastique congestionnante, car la grossesse est possible. L'aménor-
rhée pathologique coïncide d'habitude avec la diminution de l'utérus.
L'hypertrophie pathologique, avec une consistance dure ou spongieuse,
est accompagnée de méno ou métrorrhagie. Gros utérus, règles retar-
dées, pensez à la grossesse.
L'utérus présente, dans sa consistance, des variations caractéristiques
dépendant d'abord de lanulli et de l'uni ou multiparité.
Il y a des utérus très petits et courts surtout de corps, lequel, mou
et effilé au toucher, coiffe comme une casquette le col court lui-même
et épais, très dur dans sa partie vaginale et présentant à l'orifice externe
un anneau cartilagineux béant, à travers lequel le doigt pénètre jusqu'à
l'orifice interne. Si les diverses régions sont massées d'après les règles
que j'ai données, forme et consistance changent, en général, vite. La
région inférieure devient plus souple, la supérieure finit par l'emporter
comme volume, en longueur, épaisseur et largeur. L'utérus reprend
peu à peu sa forme normale.
Il n'est pas rare de voir paraître au cours du traitement un écoule-
ment, quelquefois même une ulcération qui guérit vite. Le plus sou-
vent, il y a de fortes hémorrhagies qui nécessitent un traitement
gymnastique dérivatif. J'ai traité cependant une jeune tille chez
laquelle la gymnastique congestionnante était indiquée.
574 Livre de Brandi.
[X. — ÉTATS INFLAMMATOIRES DE L'UTÉRUS
C'est une erreur accréditée parmi les médecins que le massage et les
manipulations abdominales provoquent l'hyperémie des organes géni-
taux et par conséquent sont contr'indiqués par les états inflamma-
toires. Sans doute on peut.au moyen d'un pincement ou d'une pression,
suspendre instantanément le cours du sang, mais ce qui est capital,
c'est l'effet consécutif consistant en une accélération du courant san-
guin et l'écoulement plus rapide des liquides stagnants, d'où résulte
une résorption plus active. Donc le massage et les manipulations lo-
cales ont une puissance peut-être incomparable pour guérir, inflam-
mations chroniques, ulcères, etc., d'une façon naturelle, c'est-à-dire en
favorisant les efforts curatifs de la nature. Le même traitement permet
de guérir les hémorrhagies de la muqueuse utérine. Ce n'est pas le
massage seul qui est efficace en pareille circonstance, c'est encore la
gymnastique qui précipite le courant sanguin à la périphérie du tronc
et des membres. De même, les élévations exécutées pour un déplace-
ment simultané agissent par contre-coup sur l'utérus même, surtout
si elles sont combinées avec des pressions. Si l'état inflammatoire de
l'utérus est compliqué d'un état semblable de son entourage ou de dé-
placement, le traitement de ces états pathologiques concomitants est
indispensable et sert indirectement à la guérison de l'affection uté-
rine.
L'état inflammatoire de l'utérus est toujours — l'expérience me l'a
prouvé — favorablement influencé par l'élévation quand des exsudats,
des contractures ou des fixations ne rendent pas l'opération nuisible
ou dangereuse. L'élévation a aussi une action salutaire sur les écoule-
ments dus à la congestion de la muqueuse. On y joindra le massage.
Beaucoup de médecins ont constaté le succès de mes massages en cas
de métrite chronique. Mon traitement est aussi utile contre les divers
états inflammatoires utérins que contre l'hypertrophie, les ulcères, les
prurits qui coïncident avec des pertes blanches peu abondantes mais
très irritantes.
Selon que la métrite occupe le col ou le corps, on masse, dans le pre-
mier cas, la partie inférieure de l'utérus de bas en haut, dans le second
Livre de Brandt. 575
la partie supérieure de haut en bas; mais on débute toujours parles
lymphatiques du promontoire et de ses côtés, et on combine le massage
utérin avec celui du paramètre en se dirigeant en dehors; massage un
peu prolongé mais au commencement court et léger. Vous pouvez mas-
ser vigoureusement les utérus très durs et peu sensibles. Les utérus
très gros saisissables à travers les parois abdominales avec les deux
mains sont parfois massés très vigoureusement et avec profit de cette
façon. En commençant on évite de le tirer et de l'élever de peur d'irri-
ter les ligaments, à moins que l'hypertrophie ne soit le résultat d'un
prolapsus ou d'un autre déplacement. L'élévation est alors la chose
principale.
La règle est de proportionner la force du massage à la sensibilité,
d'agir avec douceur si le massage est suivi de petites pertes, ce qui se
voit en cas de catarrhe cervical et d'ulcères. Le traitement est long;
malgré l'amélioration assez rapide qui se produit, il n'avance que len-
tement. De temps à autre, sous des influences diverses (refroidissement
des membres par ex.) il y a des exacerbations et aggravations passa-
gères. Les femmes paraissent plus sensibles au froid et à la fatigue
pendant le traitement.
Des utérus gros, mous, reprennent le volume normal, quelquefois
étonnamment vite. Il m'est arrivé de réduire ainsi aux proportions
physiologiques des utérus très gros, très durs, corps et col, avec métror-
rhagies concomitantes et ulcères; mais il a fallu cinq à huit mois et
même davantage. C'est plutôt le volume que la consistance qui a été
modifié mais on serait peut-être arrivé à la modification de consistance
en persévérant. Les ulcères ont en général disparu assez vite et les
écoulements sont devenus normaux. J'ajoute cependant que, dans beau-
coup de cas, on constatera par expérience l'impossibilité de la restitu-
tio adintegrum, mais les femmes graduellement améliorées se sentiront,
en fin de compte bien portantes, capables de travailler et auront des
règles normales. Ces résultats obtenus il me semble superflu de conti-
nuer le traitement.
Du catarrhe cervical et des ulcères. — Il serait puéril de nier ce
que l'expérience médicale a maintes fois démontré, à savoir la guéri-
son des ulcérations par cautérisation ou par d'autres procédés; mais le
mien m'a paru plus rapide. J'ajoute ceci :
1° J'ai constaté chez des femmes guéries de leurs ulcères par un trai-
576 Livre de Brandt.
tement médical, que les dits ulcères ont reparu peu après le début de
mon traitement et se sont môme agrandis;
2° D'autres malades qui étaient traitées à peu près de même façon
n'ont pas eu d'ulcération ;
3° Les ulcères guéris par mon traitement ne se sont jamais reproduits,
que je sache.
Ces faits prouvent que les ulcères des premières femmes avaient été
guéris sans que le mal primitif siégeant dans la profondeur eut dis-
paru.
II ne faut pas enfermer le loup dans la bergerie. Mon traitement vise
exclusivement à seconder l'effort de la nature vers la guérison en tâ-
chant d'obtenir la résorption des liquides stagnants au moyen de mou-
vements qui stimulent circulation et innervation dans la région génitale
et dans l'organisme en général. Si la guérison des ulcères traités par
ma méthode est persistante, cela tient à ce qu'il assainit les organes
pelviens, et améliore l'état général.
En 1871, à Skofde, le Dr Skoldberg examinant une femme s'exprima
ainsi sur son compte : a Voici un catarrhe ulcérant. L'ulcération est
magnifique. La guérison douteuse. Nous sommes deux à constater le
fait. Tâchez maintenant d'en venir à bout par votre traitement. » Un
mois suffit. La malade rentrée chez elle bien portante eut en 1873 un
enfant après neuf ans de stérilité. En 1888 elle continuait à se bien
porter.
Le massage irrite la plaie au début, mais cette irritation n'est pas
de longue durée. L'accélération de la circulation, la stimulation vaso-
motrice contribuent à faciliter la résorption que le massage local déter-
mine. De petites pertes se montrent parfois, quoique rarement. Elles
n'ont pas d'importance si le massage est léger.
En déprimant les culs-de-sac vaginaux avec le spéculum, ou en
tirant le col pour examiner les ulcérations, évitez de rétroverser l'uté-
rus. En tous cas on doit s'assurer de l'antéversion après l'examen. Les
mouvements dérivatifs ordinaires et des injections tièdes, matin et
soir, seront employés.
En cas d'aménorrhée les élévations sont contr'indiquées, et il faut
se dispenser autant que possible de masser le corps de l'utérus. On s'en
tient à celui du col.
Livre de Brandt. 577
X. _ DES NEOPLASMES
Je ne saurais dire si l'on peut tirer un avantage quelconque de mon
traitement dans le cas de néoplasme malin. Je n'en ai jamais traité;
toutes les fois que je les ai soupçonnés, j'ai renvoyé les malades aux
médecins, pour la confirmation du diagnostic et le traitement. Tout ce
qu'on pourrait obtenir c'est un effet palliatif.
J'ai traité beaucoup de fibro-myomes et pendant de longs mois, sans
grand résultat. On procure quelque soulagement; mais je n'ai jamais
vu les tumeurs dures et d'une certaine étendue devenir plus petites et
plus souples. Je suis cependant disposé à croire que le massage a quel-
que influence sur le développement du fibro-myome. 11 a peut-être une
valeur préventive capable de modérer ou interrompre le développement
des tumeurs. Les troubles qu'elles causent sont, comme on sait, fort va-
riables. Des tumeurs assez volumineuses peuvent n'en produire aucun,
et rien ne motive un traitement. D'autres grosses comme des pois sont
la source d'hémorrhagies violentes qu'on peut traiter avec grand résul-
tat comme d'autres métrorrbagies, alors même que les fibro-myomes
sont gros. Ces derniers déterminent dans bien des cas de violentes et
lancinantes douleurs, ou un fréquent besoin d'uriner avec douleurs en
urinant. Ils peuvent gêner mécaniquement les garde-robes. Des adhé-
rences péritonéales ou la compression directe des nerfs contre la paroi
osseuse, mais en général la contraction de l'utérus même, telles sont les
causes probables de ces douleurs. Kappelez-vous la douleur éveillée par
la pression digitale sur l'intestin rempli de matières et vous compren-
drez comment les tumeurs dures peuvent produire le même effet sur-
tout quand le rectum est encombré. Il faut atténuer ou faire disparaître
les phénomènes douloureux, ce qui arrive souvent dès qu'on a réussi
à ébranler les adhérences et à libérer l'utérus. Essayez avec prudence,
augmentez la force par degrés. Massez seulement l'utérus et les tumeurs
pour commencer. Vous ajouterez plus lard des ébranlements <>t des
extensions à droite et à gauche. A la libération succède l'élévation (3e
forme). .Mes malades ont tiré proûl des élévations pratiquées dans les cas
où les fibro-myomes déterminaient la compression, quoique l'utérus fût
resté mobile.
37
578 Livre de Brandt.
En résumé, bien que mon traitement soit seulement palliatif, je le
trouve indiqué pour les motifs suivants :
1° Il peut prévenir ou arrêter le développement des tumeurs.
2° Il exerce une influence sur les douleurs, les besoins fréquents
d'uriner, la gêne des garde-robes, etc.
3° Il diminue les hémorrhagies, rend la force aux malades, supprime
la gêne respiratoire, les vertiges, le froid aux extrémités, etc.
J'envoie toujours aux chirurgiens les polypes. Si les pertes persistent
après l'opération on peut faire usage du traitement.
Il est arrivé souvent, à moi et à mes élèves, que des femmes, traitées
depuis un certain temps, aient expulsé, par l'orifice utérin, des polypes
qui, pour une raison bien compréhensible, avaient échappé à l'examen.
XI. — TROMPES ET OVAIRES
J'attribue à présent aux maladies tubaires bien des misères gynéco-
logiques avec gonflement latéral du bassin et douleurs spontanées que
je rapportais jadis aux ovaires ; mais il m'a été toujours difficile, voire
impossible, de diagnostiquer les affections ovariennes des salpingiennes.
Je me permettrai à ce sujet quelques observations.
Quand on saisit entre les deux mains un ovaire légèrement atteint,
la femme éprouve une sensation obliquement en arrière dans la région
sacro-lombaire du côté correspondant. Quand la trompe est saisie de
même façon, la malade n'éprouve pas cette sensation. Si Ton peut sui-
vre le ligament de l'ovaire jusqu'à l'utérus on perçoit son point d'atta-
che au-dessous de la corne, mais l'attache de la trompe est sur la corne
même.
Quand les parois abdominales ne sont ni très épaisses, ni très ten-
dues, on peut chercher la trompe saine. Elle s'offre nettement, au tou-
cher expérimenté, surtout quand on la roule entre les doigts, comme une
corde mince. On la suit d'une part jusqu'à la corne de l'utérus, de l'au-
tre jusque près de l'ovaire. Si quelque état pathologique augmente le
volume de la trompe, elle est plus facile à palper. Généralement elle
est alors dure près de l'utérus ; elle s'épaissit et s'amollit en se dirigeant
Livre de Brandt. 579
vers l'extrémité abdominale. Elle se termine souvent par un kyste
élastique et souple, plus ou moins étendu. Je n'en ai jamais traité de
plus gros qu'un marron ou qu'une noix. Le ligament de l'ovaire peut
être gonflé et dur, mais on le distingue aisément de la trompe surtout
par son point d'attache à l'utérus.
Dans de nombreux cas d'affections tubaires, on observe régulière-
ment, une semaine après cessation des menstrues, de violentes douleurs
spontanées qui durent plusieurs heures et cèdent dès que la malade
perd un liquide clair. Les sensations éprouvées par la femme sont ana-
logues à celles qui précèdent l'écoulement menstruel. Quand l'ovaire est
le siège de la douleur, il n'y a pas de perte. Dans quelques cas les dou-
leurs précédent de quelques jours les règles et durent autant qu'elles.
Quand la trompe est gonflée dans sa partie externe, on trouve sou-
vent le tiers interne, surtout près de l'utérus, dur et sensible. Je crois
pour ma part que dans ces cas il y a fermeture du segment tubaire voi-
sin de l'utérus, par boursouflure des parois, ce qui joue un rôle impor-
tant dans la formation des collections liquides.
Quand je ne puis distinguer, au palper, la trompe de l'ovaire, si le
tiers interne de la trompe est induré et sensible, je conclus à une affec-
tion tubaire. On peut parfois reconnaître l'ovaire, petit, derrière le
kvste, présentant à la pression la douleur qui le caractérise et s'étend en
haut et en arrière. Quant on a à faire à des œdèmes ovariens ou péri-
ovariens, ces œdèmes ne diminuent que graduellement à chaque séance.
Au contraire la trompe se vide en une fois, avec la sensation d'écoule-
ment déjà mentionnée.
Hydrosalpinx.
La trompe peut se vider pendant le massage, ou par l'utérus ou par
l'abdomen. Le premier genre d'évacuation est inoffensif, le second esl
parfois dangereux. Voilà pourquoi je fais mon possible pour provoquer
l'évacuation par l'utérus.
Lorsque au cours du massage une poche élastique s'offre tout d'un
coup à mes doigts, j'interromps de suite la séance, et le lendemain je
cherche un point induré dans la partie médiane de la trompe, et l'ayant
trouvé je le masse dans la direction de l'utérus pour frayer le chemin
aux liquides. Dans la majorité des cas, j'ai réussi de relie façon à vider
la trompe dans l'utérus. L'évacuation complète s'est toujours faite dans
580 Livre de Brandt.
l'intervalle des séances, de sorte que la trompe était complètement
affaissée le lendemain, ou s'affaissa graduellement en quelques jours.
Je cherche donc d'ahord à faire disparaître l'œdème engorgeant de la
partie utérine de la trompe et à faire passer les liquides sans violence.
Souvent la malade éprouve la sensation d'écoulement après la séance.
Au temps où je ne distinguais pas les kystes tubaires des exsudais,
j'ai certainement vidé de ces kystes dans l'abdomen, sans accident.
Plus tard, dans des cas où l'évacuation utérine était impossible, j'ai
encore provoqué l'évacuation abdominale, sans préméditation. On sent
alors le kyste s'amollir et diminuer, d'ordinaire la femme n'éprouve au-
cune sensation.
Souvent le kyste se reforme peu avant les règles suivantes ; je répète
alors les mômes manœuvres que je résume méthodiquement ainsi :
supprimer par le massage tout obstacle à l'écoulement vers l'utérus,
puis faire cheminer les liquides danscette direction. Le plus gros kyste
que j'aie vidé à dessein dans l'utérus, l'était comme une prune. Le plus
grand que j'aie vidé sans intention dans l'abdomen l'était comme mon
doigt (1).
Aucun accident, je le répète; mais dans un cas, après évacuation
d'un kyste dans l'abdomen, il y eut de violentes douleurs, de neuf
heures du soir à trois heures du matin. On les traita par des compresses
froides fréquemment changées. Je préviens les débutants des gros
dangers auxquels ces évacuations peuvent exposer les malades, à ce
que m'ont raconté les médecins.
Quand les trompes sont oblitérées, la récidive du kyste se produit
tant que la femme est réglée. C'est une des meilleures raisons à invo-
quer, pour qu'on tente de rétablir la perméabilité du conduit d'abord à
l'extrémité utérine, puis à l'extrémité abdominale, s'il y a moyen. En
théorie j'admets qu'on puisse faire disparaître de cette façon la stérilité
mais je n'en ai aucune preuve. Je termine par quelques observations.
Une femme de 20 ans environ avait, lorsque je l'examinai pour la
première fois, en 1868, une tumeur gauche, grosse comme le poignet.
A cette époque, je la pris pour une tumeur de l'ovaire. Aujourd'hui je
la considère comme un kvs(e tubaire. La malade était alitée depuis
longtemps et éprouvait de violentes douleurs. On la porta chez moi et
(!) Les doigts de Brandt étaient exceptionnellement gros et exception!
nient lon^s.
Livre de Brandt. 581
une semaine après le début du traitement, survint un écoulement
vaginal abondant qui cessa quand le kyste fut vide. Le traitement dura
six semaines en tout et la malade six mois plus tard m'écrivit qu'elle
était bien portante.
C'est en 1875, que j'ai traité pour la première fois de tels cas en
connaissance de cause. Il s'agissait d'une jeune femme qui, une se-
maine après les règles, était prise pendant plusieurs heures de fortes
douleurs, auxquelles un écoulement vaginal mettait subitement terme.
Sur le conseil de son médecin, elle était restée chez elle pendant deux
mois, sans amélioration. Je lui dis de venir chez moi. Le traitement
quotidien qu'elle entreprit commença peu avant les règles. L'extrémité
de la trompe gauche, déjà augmentée de volume, s'accrut graduelle-
ment dans la semaine qui suivit les règles et atteignit la grosseur
d'une noix. Au bout de deux heures de souffrances, les liquides furent
évacués, clairs comme de l'eau, sans couleur, ni odeur. Disparition
immédiate des douleurs et affaissement de la trompe. Kyste et douleurs
diminuèrent peu à peu, et après quelques mois, la malade fut et resta
bien portante. Je n'ai jamais pu palper distinctement la partie de la
trompe qui séparait le kyste de l'utérus. Le médecin avait affirmé qu'il
s'agissait d'une affection tubaire.
IL V. F., 25 ans. Traitement commencé en avril 1890. Toute la
trompe droite était grosse. Une moitié se vidait par l'abdomen dès le
premier examen. L'autre moitié, par l'utérus, le lendemain. Je décou-
vris alors, au milieu de la trompe, une induration, de la grosseur d'une
noisette, qui avait séparé les deux collections liquides. L'induration
disparut à la deuxième séance. L'année suivante, la malade, enceinte
d'un mois environ, eut un œdème gros de 3 cm. environ, du tiers in-
terne de la même trompe. Un massage très léger le fît disparaître en
une semaine.
A., 40 ans. Traitement institué en novembre 1890. Kyste de la
trompe droite, gros comme une cerise, se vidant au plus léger examen,
et par l'abdomen, car ni la malade, ni moi, ne percevions d'écoulement
extérieur. L'évacuation du kyste ne modifiait en rien la santé de la
malade. Je la débarrassai en six semaines et elle n'eut pas de récidive.
K. B. 45 ans. Traitement commencé en janvier 1892. Klle avait une
tumeur aussi grosse que l'utérus occupant le coté droit et considérée
par les meilleurs gynécologues comme ovarienne. La malade était
582 Livre de Brandt.
affaiblie par de fortes hémorrhagies qui avaient débuté avec l'affection,
remontant a 24 ans, et par des humeurs brûlantes, périodiquement
évacuées. Le massage léger diminuait la tumeur; mais le lendemain,
elle était aussi grosse. Cela me fit admettre un kyste tubaire. J'essayai
de le vider et après la deuxième tentative, il y eut évacuation par
l'utérus. Une cuisson douloureuse du vagin et de l'utérus la suivit et
des débris de muqueuse en quantité .furent expulsés peu après. Ces
expulsions se renouvelèrent à chaque évacuation. Je les attribue à
l'effet corrosif déterminé par le passage des humeurs acres kystiques.
Probablement il v aura des pertes utérines anormales, tant que les
évacuations kystiques persisteront ou, du moins, auront cette àcrelé
corrosive. Puisque la corrosion est assez forte pour détacher la mu-
queuse, elle est capable d'ulcérer la paroi des vaisseaux, et de provo-
quer des hémorrhagies, ce qui a été le cas ici. Quelques légers mouve-
ments circulaires suffisaient pour vider complètement la trompe dont
la paroi épaissie et dilatée avait, en 24 ans, subi des modifications qui
sont sans doute définitives.
Les dernières évacuations du kyste n'ont pas été accompagnées de
douleurs et de cuisson, mais de fragments de la muqueuse et d' hémor-
rhagies, malgré lesquelles la malade est venue chez moi sans interrup-
tion. C'est un signe d'amélioration qui me fait espérer un résultat
meilleur encore, mais la guérison reste problématique (1).
En cas d'hydrosalpïnx avec dysménorrhée concomitante, on es-
saye dans l'intervalle des règles de vider le kyste et d'empêcher par le
massage qu'il se remplisse de nouveau. On emploie une gymnastique
faiblement congestionnante pour diminuer la douleur au moment des
règles. Ex. : n°5 X, VI avec extension de la jambe, XLIÏ a, XXVI,
XXIV a, et XXV — Massage léger de la trompe, n° XL - IX.
Avant ce traitement, qui a pour but d'obtenir des règles non doulou-
reuses, on s'efforce d'abord de faire disparaître l'affection tubaire.
11 est certain que le massage facilite l'évacuation delà trompe ; mais
il est non moins certain que malgré toute précaution l'évacuation peut
être abdominale.
;l) J'ai vu cette malade chez Brandt au début du traitement, qui 'a été très
long, avant et après la première évacuation. Il m'a tenu au courant des progrès.
Les dernières nouvelles qui me soient parvenues datent de 1894. A cette époque,
M e K. B. était bien réglée. Le kyste ne se vidait pius (Stapfer).
Livre de Brandt. 583
Dislocation et fixation.
II est difficile de préciser ce qu'on exprime quand on parle de
position normale de l'ovaire. Chez maintes malades qui ont et ont eu
les ovaires toujours libres et sains, on trouve l'un de ces organes rap-
prochés de la région de l'aine, l'autre haut et en arrière de la place
ordinaire, ou bien on trouve un ovaire près de l'utérus, et l'autre à
côté de la paroi pelvienne, ou bien encore tous deux en haut et en
arrière.
Quand l'ovaire est déplacé en haut et en arrière, sans fixation, il est
facile de le tirer en bas et de le réduire en accrochant le ligament de
l'ovaire, mais quand il est fixé ce n'est pas si aisé.
Si la fixation est postérieure ou postéro-latérale, les malades se plai-
gnent en marchant d'une sensation de faiblesse dans la jambe corres-
pondante.
En 1877, j'examinai une jeune fille vigoureuse qui se plaignait de
douleurs continuelles à droite dans la région sacro-lombaire. Les dou-
leurs augmentaient pendant la nuit. Pensant à une ovarite, je cher-
chai Fovaire à sa place ordinaire ; mais en vain. Je finis parle décou-
vrir à droite du sacrum, très haut, en arrière, à un pouce à peu près
au-dessus du fond de l'utérus. Il était sensible, gros comme une grosse
prune. II ne me fut pas possible de le conduire en bas vers la paroi laté-
rale du bassin, par les mouvements circulaires légers de la main libre;
mais je réussis à l'amener en avant et en bas sur l'extrémité du doigt
introduit dans le rectum, après quoi tirant et poussant des deux mains
je le conduisis sans grande résistance de plus en plus facilement au-
dessus de la face postérieure des ligaments larges, en bas et en avant,
en passant à droite du fond utérin, jusqu'à l'os pubis droit. Le lende-
main il avait repris son ancienne place, et il fallut recommencer la
réduction. Les douleurs avaient cessé dès que l'ovaire avait été tiré
en avant. Je finis par réussira lui conserver une position à peu près
normale grâce à laquelle les souffrances ne reparaissaient pas ; mais
j'ai entendu dire, depuis, qu'elles étaient revenues.
De la disparition et du retour des douleurs à chaque changement de
position, je conclus que la cause de ces douleurs n'est pas l'inflamma-
tion de l'ovaire ou de son entourage. Je crois plutôt à une compression
ou au tiraillement de certains nerfs.
584 Livre de Brandt.
Depuis, j'ai traité divers cas analogues mais pas aussi douloureux. La
position a varié, elle aussi. Souvent on trouve l'ovaire profondément
e i bas derrière l'utérus. Je le tire d'abord en haut puis en avant au-
dessus des ligaments larges.
Le redressement et la mobilité de l'ovaire facilitent le massage pour
le médecin comme pour la malade. On doit toujours masser en éten-
dant la fixation, non pas l'ovaire même, mais le point de fixation.
Tt est indispensable de libérer l'ovaire dans le cas où celui-ci, fixé en
arrière, tire l'utérus en arrière de sorte qu'il ne reste jamais en place
après redressement. L'utérus ne restera jamais en position normale
que l'ovaire ne soit libéré. Le détachement d'un ovaire fixé est souvent
douloureux pendant les premières séances. Faites des extensions modé-
rées pour commencer et répétez-les tous les jours. Vous arriverez à les
exécuter sans éveiller la douleur, et sans danger. Je rappelle qu'on doit
masser les cordes qui ont été étirées.
Pour les extensions on ne peut, à la façon ordinaire, saisir l'ovaire
entre le doigt intérieur et la main extérieure. Dansdes cas difficiles, le
doigt est introduit dans le rectum, très haut, toujours au-dessus du
sphincter, et si possible derrière l'ovaire. Avec le bout des doigts de la
main libre, on cherche à saisir le point de fixation contre le doigt qui
sert d'appui. Evitez de presser l'ovaire lui-même.
Pour commencer, on n'atteint dans bien des cas la base delà fixation
que de deux côtés sans pouvoirpasser autour. Alors par les mouvements
circulaires on cherche à pousser l'ovaire au-dessus du doigt intérieur
jusqu'à ce qu'on puisse saisir la base. Explorez alors par de petits mou-
vements la mobilité de l'ovaire ; puis faites une extension que vous
maintiendrez un instant, suivie d'une surextension minime, pour obte-
nir la persistance du relâchement. Massez toujours, en maintenant
l'extension, et recommencez à chaque séance, jusqu'à ce que vous sai-
sissiez, entre l'extrémité des doigts des deux mains, la fixation de tous
côtés.
L'ovaire est parfois placé trop haut ou trop en arrière pour être
saisi d'emblée ainsi. J'essaie alors, en appliquant Je doigt contre la
base de la fixation, de la pousser avec de légères vibrations, cela de
divers côtés, quotidiennement, jusqu'à ce que l'ovaire devienne assez
mobile pour se laisser pousser par la main extérieure sur l'extrémité
du doigt intérieur. Lorsque, d'une ou d'autre façon je suis parvenu à
Livre de Brandt. 585
saisir la base entre le bout des doigts, je m'applique à chaque séance à
la saisir le plus près possible de l'ovaire, que je chasse le long du doigt,
toujours en massant, toujours en étirant, toujours agissant par mouve-
ment circulaire; on tire le plus verticalement qu'on peut, chaque jour
plus fort, jusqu'à ce que l'organe soit en situation normale et qu'il y
reste.
Ma méthode d'autrefois, qui consistait à tirer tant que les organes
prêtaient, n'avait pas d'aussi bon résultat, car la réduction n'était que
momentanée, peut-être parce que j'étirais et massais le péritoine nor-
mal plus que la fixation. Actuellement je me conduis comme pour les
fixations utérines. Je tire très peu au début (extension de 1 centim.
par exemple) j'augmente graduellement et je masse surtout, le plus
près possible de l'ovaire.
Quand l'ovaire, après des accidents inflammatoires, est fixé contre
la paroi abdominale antérieure, il est beaucoup plus difficile de le déta-
cher et de le redresser que dans les fixations postérieures. On ne peut
le placer, le saisir, le tirer comme il faudrait. Le mieux est de cher-
cher, à l'aide de la main libre, à pousser l'ovaire, par mouvements circu-
laires, loin de la paroi abdominale, en fournissant avec le doigt intérieur
un point d'appui près du lieu de fixation.
Les ovaires les plus difficiles à détacher, et souvent même impossi-
bles à libérer, sont ceux qui sont fixés à la face interne des ligaments
sacro-utérins. 11 faut commencer par les pousser au-dessus de ces liga-
ments.
Les trompes adhérentes sont libérées avec les mêmes précautions que
les ovaires. On cherche à saisir la fixation des deux cotés et à compri-
mer la trompe si elle estœdématiée. Bien que les trompes ne soient pas
aussi sensibles que les ovaires, il faut leur éviter la moindre violence,
et les libérer plutôt par roulement ou effleurage que par tiraillement.
Ovaire et trompe sont parfois soudés par un exsudât. Celui-ci disparu,
les deux organes se détachent souvent ensemble de la paroi pelvienne.
Lorsqu'en cas de rétroposition utérine, un ovaire fixé a été suffisam-
ment, libéré pour que l'élévation soit permise, celle-ci pourrait annuler
le résultat obtenu, si l'on ne prenait soin de traiter l'ovaire aussitôt
après l'opération. 11 faut s'assurer à la lin de la séance que le fond de
L'utérus est resté en avant.
Par ma grande prudence, surtout au début des traitements, je n'ai
586 Livre de Brandt.
eu que peu d'accidents consistant en légers œdèmes douloureux qui
ont retardé la guérison mais dont le massage est venu à bout. Un seul
a eu quelque gravité. J'avais détaché un ovaire, le droit, le 2 février
1883. Des douleurs spontanées parurent, et le lendemain l'ovaire était
gros comme une prune. Heureusement, le 11 déjà, l'ovaire avait recou-
vré son volume et sa situation physiologiques.
Des oophorites, péri-oophorites, etc., etc.
Le massage fait vite disparaître les légers œdèmes des ovaires non
fixés. J'ai traité des ovaires libres mais gros, au plus comme une prune,
dont la signification pathologique m'a échappé. Ils ont diminué en gé-
néral pour commencer, puis ont cessé de diminuer même avec un
traitement continu. La sensibilité s'évanouit en général assez vite.
J'ai remarqué, chaque fois qu'il y a eu grossesse, qu'après l'accouche-
ment l'ovaire est devenu plus petit. Parmi le grand nombre de cas que
j'ai traités longtemps, et suivi pendant plusieurs années, je n'ai jamais
vu l'ovaire augmenter de nouveau, sauf chez une malade qui, malgré
mes conseils, cessa le traitement dès qu'elle ne souffrit plus. Cinq ans
plus tard elle avait une grosse tumeur ovarienne. Voilà pourquoi je
crois qu'on peut éviter le développement de certaines tumeurs de l'o-
vaire par un massage précoce. Le mieux est de commencer avant que
la tumeur soit plus grosse qu'un marron, et continuer le massage jus-
qu'à ce qu'on ait constaté que la tumeur ne grossit pas, c'est-à-dire,
deux à trois mois. Les tumeurs ovariennes dépassant le volume que je
viens d'indiquer ont été toujours envoyées par moi aux chirurgiens.
J'ai souvent vu disparaître d'assez volumineuses tumeurs, que j'avais
supposées d'origine ovarienne au début. Elles étaient accompagnées
de douleurs. Traitées par le massage, la gymnastique dérivative, quel-
quefois la glace et les compresses froides, elles disparurent, et à leur
place je trouvai l'ovaire, d'où je conclus qu'il s'agissait d'exsudat voi-
sin étendu jusqu'à l'ovaire. Quelques-unes existaient depuis plus de
six mois et ont vite disparu. Exceptionnellement douze séances ont
suffi. Je ne crois pas que les vraies tumeurs ovariennes disparaissent
jamais par le massage.
Quand l'utérus est tiré et fixé par l'isthme contre la paroi latérale du
bassin, la trompe et l'ovaire sont souventcachés dansune masse épaisse
Livre de Brandt. 587
et dure au toucher et se confondent si bien avec elle qu'on ne peut les
distinguer. A mesure que l'exsudat diminue l'ovaire et la trompe
deviennent perceptibles et se libèrent.
Le 15 mai 1885 j'entrepris le traitement du cas suivant. V. S. 37 ans.
Fausse couche probable deux ans auparavant. En janvier 188i inflam-
mation pelvienne depuis laquelle la malade souffre sans cesse. A l'exa-
men, je trouve un exsudât gros, mou, attaché à la paroi pelvienne droite
et au côté droit du sacrum, étendu de là jusqu'à l'utérus au-dessus du
ligament large droit. Traitement quotidien par moi, jusqu'à la fin de
mai, par un de mes élèves jusqu'au 15 juin. A cette date cet élève m'é-
crivitque l'exsudat avait presque disparu. — Pendant mon traitement
l'exsudat nettement limité resta fixé à la paroi. La résorption commença
par les parties voisines de l'utérus bien que la périphérie opposée de
l'exsudat fût également massée. Cette malade me revint le 2 septembre
parce qu'elle avait souffert pendant l'été.
Je trouvai un œdème élastique, gros comme une noisette, peu mobile,
près du côté droit du sacrum, et ne trouvant nulle part l'ovaire droit,
je supposai que c'était lui qui donnait cette sensation, et j'entrepris
avec prudence de le détacher. Le 3, je pus le pousser à gauche, le 4
en avant jusque vers la région de l'aine correspondante ; mais il reve-
nait toujours à sa place primitive, peut-être parce qu'à cette époque,
j'avais pour principe d'étirer chaque fois autant que possible. Finale-
ment il reprit et conserva la situation normale et la femme ne souffrit
plus.
On voit que des extensions prudentes sont suivies de succès pour la
réduction d'un ovaire dès que la résorption se fait, grâce au massage et
à la gymnastique dérivative.
Très souvent chez les malades qui se plaignent de souffrir des han-
ches, je n'ai rien trouvé de pathologique, mais quand j'exerçais une
pression sur l'ovaire du côté correspondant, la malade disait: <£ oui,
c'est là qu'est le mal. »
Un chirurgien de Xorwège avaitdiagnostiqué un»e affection articulaire
de la hanche gauche chez une jeune fille et conseillé de faire chaque
nuit l'extension du membre, ordonnance exécutée pendant six mois
sans amélioration notable. Cette jeune fille avait de grandes difficultés
pour marcher et des douleurs spontanées, externes de hanche, qui
troublaient même son sommeil. Je l'examinai et constatai que les mou-
588 Livre de Brandt.
vements de l'articulation coxo-fémorale ne provoquaient aucune dou-
leur permettant de supposer cette articulation malade. Par contre je
découvris, à l'ovaire gauche, un petit noyau d'oedème excessivement
douloureux, pas plus gros qu'un petit pois et causant au toucher les
souffrances caractéristiques. Je le massai pendant un mois et le résultat
fut une guérison persistante.
XII. — INFLAMMATIONS ET EPANGHEMENTS DE
DIFFÉRENTS GENRES
On entend souvent les femmes qui ont eu une inflammation pel-
vienne se plaindre de souffrir du ventre ou des parois abdominales. A
l'examen on trouve les parois abdominales plus dures, moins élastiques,
moins souples que normalement et sensibles à la pression. Les garde-
robes régulières sont empêchées par les douleurs que produit la ten-
sion des parois, douleurs qui se manifestent aussi bien intérieurement
que dans la paroi. Il se produit môme, à en croire certains malades,
après chaque repas, de si fortes douleurs, que lesdits malades évitent
de manger, et s'affaiblissent par insuffisance alimentaire. La douleur
trouble aussi le sommeil, quand la malade se couche sur le côté, ou
quand elle reste trop longtemps sur le dos. Chaque fois que la malade
se relève de la position dorsale ou prend cette position en se couchant,
l'extension ou la contraction des parois abdominales produisent des
douleurs plus ou moins fortes.
Dans beaucoup de cas on trouve des exsudats abdominaux ou pel-
viens, et alors le massage de ces exsudats constitue tout le traitement
avec la gymnastique dérivative. Par celte gymnastique on cherche la
dérivation du sang de la paroi abdominale vers les autres régions du
corps, et par le massage à stimuler le mouvement péristal tique intesti-
nal et la circulation. Les régions qui ne sont pas infiltrées sont traitées
par un pétrissage, très léger, au début, graduellement plus fort, tou-
jours prudent, jamais irritant. 11 n'es! pas rare de voir de gros et durs
exsudats siégeant sur la paroi s'assouplir rapidement et disparaître en
partie. On les sent qui se rapetissent et se circonscrivent. Si l'on peut
suivre exactement avec le doigt la face profonde de ces exsudats, on
Livre de Brandt. 589
constatera que les couches superficielles seules se modifient, tandis que
les parties profondes restent sans changement. La résorption des par-
ties profondes n'a lieu que plus tard (I).
Quant aux exsudais pelviens, s'ils deviennent purulents, ils peuvent
causer la mort. Aussi est-il capital de s'assurer du contenu de ces
tumeurs avant de commencer un traitement, lequel traitement a
presque toujours un bon résultat quand le pus n'existe pas. En général
l'affection disparaît sans laisser de trace.
Le traitement est absolument dérivatif: mouvements actifs du dos,
de la poitrine et des membres exécutés de telle façon que les muscles
abdominaux soient complètement passifs. Massage de l'exsudat et de
l'entourage. Une, deux, au plus trois séances par jour.
Quand l'exsudat, profondément placé, le long des parois pelviennes,
ne peut être atteint avec la main extérieure, ou quand il est très volumi-
neux,on masse avec le doigt introduit dans le rectum. Dans les cas où
il est indiqué, l'effleurage rectal (niâlning) accélère la résorption. Au
début et à la fin de chaque séance massez les vaisseaux lymphatiques à
droite et à gauche du promontoire et sur la face antérieure du sacrum.
Des exsudats chroniques.
Les exsudats mous changent fréquemment de place. Un jour on les
trouve en haut, dans la paroi abdominale, le long du bord antérieur de
l'os iliaque, un autre jour, au-dessus du pubis dans la région de l'aîne.
Il faut masser très doucement les exsudats mous pour commencer. S'ils
sont durs et si l'on soupçonne la présence du pus on doit s'entourer des
plus grandes précautions même pour l'examen, à plus forte raison pour
le massage. Je m'en abstiens provisoirement en cas de frissons et de
température élevée, et toutes les fois que j'ai soupçonné la formation du
pus, j'ai adressé les malades à la chirurgie. Les exsudats durs, chroni-
ques datant de plusieurs mois ou mémo d'années exigent un traite-
ment de plusieurs mois.
(I) Brandt fait, probablement allusion à ce que j'ai décrit (après ses compa-
triotes) sous le nom de cellulite sous-cutanée ou panniculite; mais il ne parle ici
(voyez la note de la pa.^e 456) que des œdèmes volumineux connus et décrits
sous le nom de plastrons (Stai-ferj.
590 Livre de Brandt.
Les exsudats varient du volume d'une prunelle à celui du pelvis
qu'ils comblent de leur masse, si bien qu'on se demande comment fonc-
tionnent la vessie et le rectum et certainement ces fonctions sont fort
difficiles surtout au début. Les exsudats peuvent occuper la partie
supérieure du bassin, et avoir une étendue plus grande encore que les
pelviens. Leur consistance est souvent aussi coriace que celle d'une
rave. Dans nombre de cas à l'examen par le vagin on trouve la paroi
recto- vaginale tendue comme une voûte et relevée contre la paroi abdo-
minale. A l'examen par le rectum, celui-ci paraît rétréci, sous la forme
d'un tube à parois dures, muni en haut près du sacrum d'uneouverture
qui s'infléchit à gauche. Cette déformation est due aux masses dures de
l'exsudat qui enveloppe de toutes parts le rectum. Sans l'ouverture les
matières ne passeraient plus. Dans tous les cas que j'ai observés, j'ai
vu plus tard que l'utérus était fixé au pubis, ce qui explique la dureté
et la tension de la paroi recto-vaginale.
Le massage doit être très vigoureux. Le danger est de substituera
un état chronique un état aigu. C'est pourquoi, toujours prudent au
début, je ne masse que du bout des doigts ; puis graduellement j'aug-
mente la force. On le peut et on le doit. Dès que je me suis assuré que
la présence du pus n'est pas à craindre, et que le massage des extrémi-
tés digitales est insuffisant, je commence à faire des pressions vibrantes
et du pétrissage avec le carpe, augmentant la force peu à peu, jusqu'à
me tenir debout, bras étendu pour exercer la plus vigoureuse pression
possible. Inutile d'ajouter que chaque séance commence et finit par les
frictions circulaires légères. Il faut préparer le terrain aux fortes pres-
sions.
On pourrait croire que l'appui intérieur, surtout pour des œdèmes si
étendus, est inutile, mais l'expérience a prouvé le contraire, à moi tout
au moins. Par le rectum ou parle vagin je fournis toujours un point
d'appui qui me permet d'observer et modérer à volonté l'effet des pres-
sions. C'est grâce à lui que j'ose augmenter la force sur les exsudats
durs et indolores. Voici quelques observations relatives à ce genre d'ex-
sudats.
Une femme, traitée à L'hôpital pendant cinq mois sans résultat, rentra
chez elle et me fit venir quinze jours plus tard. Elle était au lit sur le
conseil de son médecin. Je la laissai se lever pour s'occuper un peu de
sa maison, et je la massai chez elle, matin et soir, pendant quinze jours ;
Livre de Brandt. 591
après quoi elle vint chez moi, une fois chaque jour. Elle demeurait au
troisième et assez loin de chez moi. La guérison exigea 45 séances.
Une jeune fille, qui avait été traitée dix mois dans un hôpital et sept
dans un autre, apprit par la femme dont je viens de parler comment je
l'avais guérie. Elle quitta l'hôpital et vint tous les jours chez moi. Il
fallut cinq mois pour la guérir.
Les exsudats sont sujets à récidive surtout quand le massage cesse
trop tôt. Dans un cas où un exsudât mou du côté droit avait disparu
depuis deux mois, tandis qu'on massait encore un exsudât gauch", la
malade se plaignit un jour à droite. On avait cependant fait, tous les
jours, un massage de ce côté pour éviter la récidive. Je ne pus d'abord,
malgré une recherche attentive, découvrir la cause des souffrances;
mais deux ou trois jours plus tard je trouvai un nouvel exsudât à la
place même de l'ancien. Ainsi la malade avait été avertie par la dou-
leur, longtemps avant que j'aie pu, malgré mon expérience, constater
la récidive. J'ai vu d'autres faits semblables. Les récidives semblent
avoir pour cause une imprudence de la malade, refroidissement des
membres inférieurs, excès de marche, etc. Les œdèmes récidivant sont
plus diffus. Ils se circonscrivent pendant le traitement et disparaissent
comme ceux dont ils dérivent. Comme il y a avantage à masser tôt, je
conseille de s'en rapporter aux indications de la malade. Ces œdèmes
récents peuvent disparaître vite, au prix de quelques douleurs il est
vrai.
Il est important de continuer le massage pendant un temps suffisant.
C'est pendant les règles et surtout dans les derniers jours de la mens-
truation que les exsudats ont une disposition à se reformer. Ne cessez
donc pas le massage pendant les règles. Prévenez par son moyen les
stagnations. Une forte perte accélère les résorptions. Les effets du
massage sont portés au maximum pendant les règles. Après elles il va
assez souvent recrudescence passagère, sans doute, par augmentation
de pression sanguine, l'hémorrhagie ayant cessé et la congestion pel-
vienne n'ayant pas disparu.
Continuez le traitement après disparition de ['exsudât tant qu'il
y aura le plus léger œdème. Quelques semaines plus tard, ou mieux
si les règles suivantes ne sont accompagnées d'aucune récidive, cessez
le traitement.
Les exsudats anciens, soumis à de rudes massages répétés plusieurs
592 Livre de Brandt.
fois dans la journée, sont accompagnés de phénomènes fébriles plus ou
moins marqués. 39° le soir, et même 40°. Je continue le traitement ; je
n'ai jamais eu d'accident, mais je m'entoure des plus grandes précau-
tions, conformément à l'avis des médecins qui considèrent le massage
comme dangereux en pareilles circonstances. Si la fièvre est très forte,
non seulement j'atténue la force du massage, mais je réduis le nombre
des séances quotidiennes, de trois à deux ou une seule. En outre,
j'emploie l'eau froide en frictions sur les membres et quand les dou-
leurs le permettent, sur le dos. Essuyage rapide sans frotter. On couvre
bien le corps. A répéter plusieurs fois, nuit et jour, suivant l'élévation
de la température. Ne pas abandonner trop tôt ce traitement. J'ai vu
une malade dont la température s'élevait à 40° et le pouls à 130°,
traitée ainsi, sortir au bout de quelques jours. Parfois, surtout avant
que j'eusse appris à modérer la force et la fréquence du massage, la
fièvre a reparu au bout d'un ou deux jours ; cela peut arriver deux ou
trois fois avant que l' exsudât soit vaincu ; mais le traitement hvdro-
thérapique avec massage finit par être le maître.
J'ai aussi fait usage de la vessie de glace, avec avantage ; mais en
1882, époque où je traitai la malade, je ne l'avais pas encore employée.
Encore quelques observations : en 1880, j'ai massé avec succès un
exsudât mou chez une femme qui me revint l'année suivante avec un
exsudât dur. Disparition après un mois de traitement. En 1884, nouvel
exsudât mou dont j'entrepris le traitement, mais comme la fièvre ordi-
naire se manifesta, le traitement fut interdit à plusieurs reprises par
le médecin de la malade, et j'y renonçai. Un an plus tard, nouvelle
atteinte du même mal. Cette femme était de complexion délicate, tics
nerveuse, sortait beaucoup, montait des étages, etc., etc.
A. W., 3o ans, mariée depuis 10 ans, 4 enfants, le dernier âgé de
18 mois. — En 1864, les garde-robes sont supprimées pendant 22
jours. En 1806, inflammation légère du ventre. Durée quelques se-
maines. En 1868, premier accouchement. Délivrance artificielle. Après
le troisième accouchement, inflammation de l'utérus? Encore une
inflammation du ventre, d'octobre 1875 à juillet 1876. Pendant l'au-
tomne de cette môme année, on la traite pour des ulcérations. En mars
1877, encore une inflammation du ventre. Je commence mon traite-
ment le 18 avril 1877. Malade alitée, restes d'exsudats douloureux sous
la paroi abdominale. Alternatives de constipation et de diarrhée. Règles
Livre de Brandt. 593
régulières deux à quatre jours. Gros exsudât dans le ligament large
gauche. Pieds froids, humides. Jambes faibles. Je lui dis de se lever le
lendemain. Le traitement suivi a duré un mois ; voici comment il était
réglé :
Gymn. Exercice n° III. — Massage de l'utérus, de l'exsudat, etc. —
Massage du ventre contre la constipation ou contre la diarrhée. —
Gymn. Ex. XXXIX, XXXIII, VI avec XXXVI, XVII. La malade était
guérie le 18 mai et n'eut pas de récidive.
X., 23 ans, eut, à la suite d'un refroidissement, une inflammation du
ventre, le 5 mai 1887. Appelé auprès d'elle le lendemain matin, je ne
trouvai dans le bassin ni œdème, ni pulsations anormales, et lui con-
seillai d'appeler un médecin. Celui-ci, un de nos plus renommés spé-
cialistes, déclara que la malade souffrirait sans doute longtemps. Le
1er juin, on revint me chercher. Il y avait de petits exsudats dans les
ligaments larges, surtout à droite. Malgré l'avis du médecin qui consi-
dérait le massage comme dangereux, elle suivit le traitement et les
exsudats diminuèrent de jour en jour. Le 19 juin, les règles parurent
en retard d'une semaine. Peu de temps après leur cessation la guérison
était acquise.
Exsudats aigus.
L'expérience m'a appris que si l'on masse un exsudât deux fois par
jour, au moment de sa production, la malade gardant le repos, l'ac-
croissement s'arrête très vite, parfois dès le second jour. Si la résorp-
tion ne se fait pas dans ce laps de temps, les douleurs disparaissent
tout au moins. Or, comme la disparition des douleurs indique sou-
vent que le processus aigu est terminé et le danger passé, le repos
absolu n'est plus nécessaire ; je fais donc venir chez moi, en pareille
occurrence, la malade deux fois par jour, si le chemin n'est pas trop
long. Naturellement on aura égard aux forces de la malade pour
la graduation du traitement. Au début, employez des compresses
froides ou mieux la vessie de glace. Voyez d'ailleurs ce qui a été dit au
chapitre vin sur les épanchements, sur les extensions et ce qui vient
d'être écrit au sujet des récidives d'exsudats. Les médecins interdisent
d'un commun accord le massage de toute inflammation pelvienne aiguë,
comme très dangereux, surtout s'il y a périlonite. En cas d'épanche-
38
594 Livre de Brandt.
ments avec symptômes aigus survenus après une surextension, j'ai
cependant, en maintes circonstances, massé de suite, même deux fois
par jour, avec un très bon résultat. Il s'agissait, sans doute, d'épanche-
ments sanguins. Je ne puis dire si le péritoine était afîecté. Dans deux
cas au moins où les femmes sont tombées subitement malades avec
fièvre et douleurs violentes et où j'ai assisté à la formation de gros
exsudats, j'ai massé très légèrement, quatre à cinq fois par jour, avec
un tel résultat que les malades se sont levées et promenées dans leur
appartement, et bientôt ont pu venir chez moi. J'ai toujours employé
au début la vessie de glace. Le massage précoce me paraît, en de tels
cas, un grand bienfait puisque les malades peuvent promptement se
lever, recouvrent une partie de leur activité et sont tôt guéries.
De certaines tumeurs qui ont l'apparence d'exsudats.
Autant sont fréquents les exsudats ordinaires, autant est rare l'affec-
tion dont je vais citer quelques cas. En 1870, ou à peu près, j'observai
chez une femme une tumeur œdémateuse, aplatie, molle, nettement
limitée à la région hypogastrique, occupant le milieu de l'espace qui
sépare l'utérus de la crête iliaque. Il y en avait, en outre, d'autres plus
petites le long du bord antérieur des os, et d'autres plus grosses sur la
paroi latérale du bassin entre la colonne vertébrale et l'attache latérale
du ligament large. Quelques-unes disparurent sous le massage en quel-
ques secondes. Cherchant l'étiologie de ces productions, j'acquis la
certitude qu'elles étaient liquides, car elles se laissaient pousser en
haut vers le ventre, ou dans l'hypogastre, ou en arrière du péritoine.
La malade disait éprouver d'assez fortes douleurs. Chaque jour je
retrouvais les tumeurs à leur place. Ou bien elles étaient redescendues,
en vertu de la pesanteur, ou bien de nouveaux liquides s'étaient
collectés. J'essayai de les faire disparaître par le pétrissage en cercle,
et la gymnastique dérivative, moyens qui réussissent en général.
Je connais une femme qui a souffert sept ans d'une affection sembla-
ble. J'ai inutilement consulté sur sa nature les médecins et les livres.
Elle semble être absolument inoffensive. Par le traitement médical
ordinaire, on n'arrive pas à grand'chose au point de vuede la guérison,
qui est facilement obtenue par le massage quand il est faisable, ou par
Livre de Brandt. 595
des élévations, on par le pétrissage des parois, mais toujours combiné
avec la gymnastique dérivative.
Dans ces derniers temps j'ai maintes fois observé par l'ouïe et par le
toucher comment les liquides, pendant le massage, s'échappent en frô-
lant, d'un point à un autre.
Encore quelques observations! En août 1882 j'eus à soigner une
femme de 30 ans qui, entre autres maux, souffrait d'un mal de ce
genre. La tumeur s'étendait en arrière dans le bassin ; à droite jus-
qu'à la partie postérieure de l'attache latérale du ligament large ; à
gauche jusqu'au milieu du sacrum. Je la pris d'abord pour un exsudât
mou ordinaire, peut-être un peu plus mou. Pendant une des premières
séances je constatai, avec inquiétude, la disparition presque instanta-
née de cette tumeur. Je cessai de m'inquiéter en voyant que la malade
ne souffrait pas. La tumeur se reforma et quatre ou cinq fois j'assistai
au même phénomène. Je vis que l'évacuation se faisait en haut et en
arrière et que je pouvais reconstituer instantanément l'œdème à l'en-
droit primitif et de la grosseur primitive, en faisant exécuter douce-
ment, par une aide, l'élévation comme je l'exécute pour les femmes
enceintes.
Je faisais disparaître l'œdème et le reconstituais à volonté. Le traite-
ment continué pendant quelque temps eut pour résultat la résorption
définitive et la disparition des troubles qui résultaient de ce mal sin-
gulier. L'année suivante j'eus encore un cas semblable (N. S. 28 ans).
La tumeur était peu considérable, mais très sensible. Elle s'étendait à
droite du bassin jusqu'à la partie inférieure droite du ventre comme
une épaisse enflure. Elle disparut assez rapidement pendant le massage
en donnant sous le doigt une sensation de crépitation. L'année suivante
la femme se portait bien, ou du moins n'avait pas de récidive.
Œdèmes durs sur les os du bassin.
C'est en \ 880 que j'ai observé pour la première fois ce genre d'œdème,
sur une fille de 50 ans encore réglée. Elle était en traitement depuis
quatorze jours déjà quand elle appela mon attention sur un point dou-
loureux. Je découvris alors sur la face interne de l'épine sciatique un
tubercule dur empiétant un peu sur le ligament sacro-sciatique et gros
comme une noix de muscade. Il était si dur et si fixé que les effleu-
596 Livre de Brandt.
rages rectaux ne pouvaient ni le séparer ni même le distinguer de l'os.
La malade l'attribuait à une chute violente faite dans un escalier plu-
sieurs années avant. Je supposai d'abord que l'épine sciatique avait été
alors enfoncée par un choc direct et fracturée ; mais comme cette ma-
lade avait depuis deux ans un ulcère de la langue, j'admis la possibi-
lité d'un cancer pelvien, et l'adressai à son médecin qui, d'accord
avec un chirurgien réputé, lui conseillèrent de faire opérer le tuber-
cule osseux le plus tôt possible.
Or, l'ulcère de la langue disparut après arrachement d'une dent. Je
consultai donc un gynécologue qui conseilla la continuation de mon
traitement puisque la malade s'en trouvait bien à tous égards. Une opé-
ration est chose grave ; et celle-là pouvait être remise cà plus tard, si
elle devenait nécessaire. L'amélioration continua et le 4 février 1881,
le médecin de la malade constata la guérison qui cette année (1890) ne
s'était pas encore démentie. Je l'ai examinée et n'ai trouvé nulle trace
de la tumeur.
Le 16 novembre 1880 j'étais consulté par une fille de 25 ans, assez
forte, un peu infiltrée, qui souffrait d'hémorrhagies et d'inflammation
du ventre depuis plus de deux mois et avait constaté alors un gonfle-
ment douloureux de la région inguinale. Je trouvai un petit exsudât à
gauche dans la région où le bassin et le ventre se touchent, tout près de
la paroi osseuse, et en outre une tumeur dure sur l'épine sciatique,
s'étendant sur le ligament, un peu plus grosse que la précédente. La
tumeur fut examinée par un médecin, le 30 janvier et le 20 février. Lors
de ce second examen la tumeur était assouplie et mobilisée. Le 4 avril
elle avait disparu ; mais un œdème persistait. Le 1er mai il n'y avait
plusrien.
Ces cas doivent être traités par le massage pratiqué avec l'index par
le rectum ; massage très douloureux. J'exécutai à chaque séance des
effleurages autour de la tumeur pour diminuer la sensibilité. De brè-
ves frictions, de plus en plus fortes et rapides, leur succédaient, à trois
ou quatre reprises avec pauses. Ces frictions étaient faites sur la tumeur
et au-dessus d'elle. Puis je reprenais l'effleurage doux. Les frictions
étaient répétées un certain nombre de fois.
Quand ces tumeurs disparaissent ou s'améliorent les phénomènes sui-
vants,tout à fait caractéristiques, se produisent : l'assouplissement com-
mence par le coté contigu à l'os ; en môme temps paraissent dans les
Livre de Brandt. 597
selles quantité de mucosités saignantes et la muqueuse rectale au niveau
de la tumeur se plisse profondément ; peu à peu la tumeur se trans-
forme en un bourrelet mou et mobile qu'on peut pousser en haut et en
bas; il glisse sur le point de fixation primitif; les mucosités diminuent,
disparaissent, la muqueuse reprend la consistance normale, et tous
les accidents s'évanouissent. Chez la dernière malade les mucosités et
la sensibilité au massage diminuèrent rers le 5 mai ; mais persistèrent
jusqu'à la fin du traitement.
J'ai traité plus tard, avec un égal succès, des tumeurs semblables plus
grosses ou plus petites, sur la face interne du sacrum. La plupart sié-
geaient à gauche. Il y en avait, de grosseur, largeur et épaisseur nota-
bles. Lorsque ces tumeurs sont petites on les confond aisément avec
l'ovaire fixé au sacrum. Qu'on se souvienne qu'une pression légère sur
ce soi-disant ovaire cause des douleurs dans la région lombaire et que
ces tumeurs sont tout à fait adhérentes à l'os ; deux faits qu'on n'ob-
serve pas quand il s'agit d'un ovaire. A cause des évacuations de mu-
cosités il vaut mieux ne masser qu'une fois par jour. Pour le massage
l'avant-bras, la main et l'index étendus forment une ligne droite et le
mouvement se fait en portant le tronc en avant, puis en arrière. On est
assis près des pieds de la malade, vers le visage de laquelle on se
tourne. Les jambes sont relevées et fortement écartées. L'avant-bras
est entre elles. Le médius, l'annulaire et le petit doigt sont légère-
ment fléchis dans la paume de la main dont la face dorsale est termi-
née en haut.
Dernièrement j'ai soigné encore une femme qui avait un de
ces tubercules osseux, à peine gros comme une fève, sur la face
postérieure du pubis, à l'angle supérieur. Cette femme âgée de 47 ans,
mariée, sans enfants, était soignée pour un prolapsus vaginal. La
tumeur peu douloureuse fut traitée avec l'index par le vagin. Au bout
d'un mois elle diminuait et se mobilisait. Elle finit par disparaître
comme dans les autres cas que j'ai cités.
598 Livre de Brandt.
APPENDICE
DE L'INFLAMMATION DU COECUM
Ce traitement, dont il ne peut être question qu'après cessation des
accidents aigus, doit être pratiqué avec prudence pour nepas provoquer
de récidive. Il est donc employé pour dissiper les vestiges du mal.
Ayant vu que ma méthode d'examen, rectale pour les hommes, vagino-
recto-abdominale pour les femmes, était la meilleure, la plus sûre, la
moins douloureuse, je l'ai employée de préférence aux autres. J'ai éga-
lement une méthode pour examiner avec fruit, sans douleur pour la
malade, les régions les plus difficiles à atteindre, soit à la partie posté-
rieure, soit sur les côtés du bassin, etaussi la fosse iliaque droite en cas
d'inflammation cœcale. Il faut modifier l'attitudeordinaire. On fait flé-
chir latéralement le troncdu côté à examiner, de telle sorte que la han-
che et la tête se rapprochent. Pour l'exploration bi-manuelle, on met
l'avant-bras entre les cuisses de la malade et on refoule avec la poitrine
le genou gauche en haut et en dehors, ou bien on met le pied droit de
la malade sur l'épaule correspondante à la main qui touche; il ne faut
pas que la cuisse gêne la main. Pour examiner un cœcum ou toute
autre région douloureuse, on cherche le point malade avec le doigt qui
touche. Puis on le retire un peu ; et prudemment, de la main libre, on
exécute des mouvements circulaireslents. et on cherche alternativement
avec l'une ou l'autre main, sans qiïellesse fournissent un appuirèci-
proque, à reconnaître la consistance et la forme du mal. Par cette mé-
thode on ne cause aucune douleur, et avec de la finesse de taclon explore
exactement. Le soulèvement du bassin facilite aussi l'exploration.
Quand on a examiné ainsi sans causer de douleurs, on tente, à laséance
suivante, l'examen bimanuel simultané, naturellement indispensable,
mais de telle façon que la main qui fournit le point d'appui n'exerce
pas de pression sur le côté opposé de l'organe malade, mais seulement
une résistance élastique. Ne croyez pas qu'en brouillant tout au hasard
dans le ventre on ait des perceptions aussi nettes que par mes procédés
d'exploration ; usez de ces mouvements légers et lents, et chaque jour
vous vous perfectionnerez dans le traitement de cette affection.
Livre de Brandt. 599
II va sans dire qu'on masse en haut les veines, le conduit thora-
cique, les ganglions avec la main libre plutôt qu'avec le doigt qui
touche.
Je recommande ce mode d'exploration surtout aux personnes qui
ont les doigts courts ; mais qu'on emploie un seul doigt et qu'on
tienne la main ouverte. Le traitement vise d'abord la disparition de la
sensibilité, le rétablissement des fonctions péristaltiques cœcales, et le
retour à une vie active. Je commence le massage à gauche pour faire
descendre les matières fécales stagnantes. Puis, remontant, je gagne
le coude des colons transverse et descendant et j'approche graduelle-
ment, d'une main légère, de la région affectée, sans y toucher le pre-
mier jour. De cette façon on arrive assez vite à agir sur le cœcum et le
colon ascendant. Massez avec précaution, et engagez la malade à vous
prévenir de laprernière douleur ou du moindre malaise. Les rensei-
gnementsqu'elle donne, joints à l'expériencequotidienne, à la prudence
et à la finesse du toucher, guident pour l'augmentation des pressions.
D'ailleurs il n'est passeulementplus sûr, mais plus avantageux, comme
l'expérience me Ta prouvé, d'abréger beaucoup les séances au début,
de faire plutôt un examen qu'un massage, puis d'augmenter graduel-
lement. On doit avoir la main légère dans toutes les régions et non pas
seulement au niveau ou au voisinage du cœcum, car les tiraillements
ou mouvements du côté opposé sont ressentis par lui.
On exécutera la gymnastique appropriée. Les mouvements des mus-
cles dorsaux troublant la régularité des selles seront évités. On les pro-
voqueraquotidiennementpar un moyen inoffensif, tel que les lavements.
Il va sans dire que la malade se mettra au régime alimentaire indis-
pensable à la guérison. Voici l'ordre de mon traitement :
1° Gymnastique : XI avec XXXVI, XVII ; mouvement d'extension de
la jambe : XLIl, 1, XI, légèrement.
2° Massage du ventre.
3° Elévation du rectum.
4° Dilatation sans force.
5° XLI, IX.
Pendant les règles : XVIII et XI ; extension de la jambe : XLIÏ, I, VI ;
massage : XLI, IX.
SIXIEME PARTIE
NOTES COMPLEMENTAIRES
ERRATUM
TABLE GENERALE
NOTES COMPLÉMENTAIRES
ET ERRATUM
Vaof. ix. — Complément à la préface de l'auteur- — Voici quelle a été
l'origine de mes recherches sur le système de Brandt. — La première pensée
qui me soit venue de m'enquérir d'un traitement différent des méthodes en cours
est née de l'intériorité relative de ces méthodes, de l'avènement et des excès de
l'empirisme chirurgical et de la lecture, dans la Revue des Deux-Mondes, d'un
article de M. Lagrange, qui depuis, s'est distingué par de nombreuses publica-
tions scientifiques sur la physiologie des mouvements et la haute utilité de la
gymnastique médicale générale. Dans cet article M. Lagrange, qui revenait de-
Suède où il avait été comme moi envoyé en mission, mentionnait en passant le
traitement de Brandt. Je suis parti en 1893, ayant pour bagage littéraire un livre
bien fait pour piquer la curiosité, celui de MM. Jentzer et Bourcart.
On m'avait dit : n'allez pas chez Brandt. C'est une sorte de rebouteux. Allez
chez un médecin pratiquant sa méthode. Je me mis donc à l'obligeante école du
D"" Helleday pendant un mois. J'en emportai une idée de la pratique du massage,
mais non de la méthode de Brandt et la notion d'un fait qui, plus tard, prit une
importance capitale à mes yeux: le Dr llelleday avait une habileté et une facilité
d'exploration gynécologiques, supérieures non seulement à la mienne malgré dix
années d'études spéciales, mais à celle des maîtres les plus justement réputés.
J'appris de plus que la méthode de Brandt n'avait causé aucun accident grave
entre ses mains et celles de ses élèves suédois et norvégiens. Enfin je constatai
que toutes les malades du Dr Helleday se louaient du traitement.
De retour à Paris j'essayai le massage sur deux ou trois malades qui éprou-
vaient des malaises abdominaux depuis leur accouchement datant de trois ou
quatre mois, sans que les suites immédiates eussent été pathologiques, et sans
que l'utérus fût altéré. Il n'y avait même pas de subinvolution apparente. Le
ventre diminua et les femmes se sentirent légères et très bien portantes. Je ne
comprenais pas grand'chose à ce que j'avais fait, et me bornai à constater que
les résultats dans ces cas simples avaient été bons. Je ne m'occupai point de la
gymnastique dans laquelle je voyais, à l'exemple du Dr Helleday, un auxiliaire
fortifiant, un tonique de l'état général, et rien d'autre.
Je retournai en Suède en 1892. Cette fois je vis Brandt. Pendant un mois, je
passai la majeure partie de mes journées chez lui à regarder sa main droite
travailler, grâce à la complaisance de ses malades, à lui poser des questions
auxquelles il faisait, par interprète, des réponses toujours instructives, mais d'or-
dinaire sans rapport avec /nus questions, et à constater de loin en loin son
adresse à réduire l'utérus.
604 Notes complémentaires et erratum.
Dans la salle voisine je voyais une assistante expédier avec la plus vertigi-
neuse prestesse des exercices gymnastiques qui me semblaient une inutile
gesticulation, mais Brandt affirmait l'excellence de leur principe et sa probité scien-
tifique donnait de la valeur à cette affirmation. L'inestimable gage de cette
sincérité m'encourageait à poursuivre avec opiniâtreté une enquête hérissée de dif-
ficultés non seulement par mon ignorance de la langue suédoise, mais par le
défaut d'esprit de suite dans les conversations de Brandt. Le soir, un Suisse,
M. 0... d'une extrême obligeance, possédant le suédois comme le français, s'éver-
tuait à me traduire, de vive voix, l'ouvrage original de Brandt, que j'avais pré-
féré à l'ouvrage allemand (retouché) et dont je connaissais déjà certaines par-
ties, par la traduction française de Stas (d'Anvers) faite d'après la traduction
allemande de Resch. En écoutant cette lecture mes impressions étaient à peu
près celles d'un minéralogiste qui verrait luire des parcelles de pierre précieuse
dans une gangue en apparence grossière.
Revenu à Paris, j'expérimentai cliniquement et sur indications nettes, les mou-
vements gymnastiques décongestionnants dont l'importance me semblait pri-
mordiale. Quant au massage je le repris; mais au hasard de la fourchette car
nulle part, pas même auprès de Brandt ou dans son livre, je n'avais trouvé, à ce
sujet, d'indications offrant quelque précision scientifique. J'eus la bonne fortune
de rencontrer, dès le début, des cas fort démonstratifs au point de vue des
résultats. L'étude critique des documents publiés donna une nouvelle solidité
à ces notions personnelles exclusivement relatives à la valeur curative et pallia-
tive du système. La cause de succès inégaux mais toujours de même sorte mal-
gré la variété des cas, était encore pour moi et devait rester un certain temps
lettre morte. Cependant ma conception de la méthode prenait corps. J'avais
cherché et trouvé dans Littré le mot. — kinésithérapie — pour en exprimer la
géniale synthèse. La science gynécologique me paraissait révisable à la lumière
des découvertes de Brandt, plus importantes, à mon sens, qu'il ne les supposait
lui-même. Je laissai entrevoir, dans mon Rapport, la possibilité de cette révision.
Restait à faire les études dont cet ouvrage contient la relation et d'autres encore
qui viendront en leur temps.
Page ix, ligne 21. — « Faits sinon semblables du moins analogues... » Je
soigne dans ce moment une malade de même catégo-
rie. Hystérectomisée par le Dr X.... chirurgien des hô-
pitaux, un des promoteurs de l'opération, cette femme
continue à souffrir périodiquement. On sent, à droite
et à gauche, deux masses dures, de consistance et de
volume variables suivant l'époque du mois (molimens).
L'une, la gauche, est en un point limité atrocement
douloureuse.
L'étude de ce cas contribuera à faire dans mon esprit
la lumière sur les deux questions suivantes déjà pres-
que tranchées :
1° Le chirurgien ne peut-il créer des infirmités qui
n'existaient pas, ou en laisser subsister que la kinési-
thérapie guérit en même temps qu'elle empêche ou du
Notes complémentaires et erratum. 605
moins retarde la déchéance physique et morale, consé-
quence logique de la mutilation radicale des femmes
jeunes ;
2° Les tissus cicatriciels n'opposent-ils pas, comme
les scléroses et les dégénérescences, un obstacle insur-
montable au massage ?
Page \v, ligne 16. — Au lieu de : complémentaires, lisez : complémentaires.
— 9, — 21. — Au lieu de : qui les fixent, lisez : qui le fixent.
— 14, ex tète. — Au lieu de : dont le ynassage démontre, lisez : dont la
kinésithérapie démontre.
— 18, ligne 2. — Au lieu de: vaso-dilatations erratiques, lisez: vaso-dila-
tations ou vaso-constrictions erratiques.
— 18, — 28. — Voici l'observation :
N..., âgée de 13 ans, infirme depuis deux ans, non réglée.
Antécédents — Dans la première enfance rien de particulier. Un frère coxal-
gique.
A la fin de 1891, cette enfant, voulant embrasser son frère, se dresse sur la
pointe du pied droit, pousse un cri de douleur et s'évanouit. Quand elle revient
à elle, sa jambe droite est fléchie, dans l'articulation fémoro-tibiale. La fillette
ne peut ni l'étendre ni poser le talon par terre sans se plaindre.
X..., membre de l'Académie, ne découvre aucune lésion appréciable mais est
d'avis, à cause des antécédents, d'appeler N..., chirurgien des hôpitaux. Celui-ci,
à cause des mêmes antécédents, conseille de tenir la fillette étendue ; puiscomme
la flexion de la jambe s'accentue, on pratique l'extension continue au moyen
d'un poids léger fixé au pied.
L'enfant continue à souffrir, tenant toujours sa jambe plus ou moins fléchie
quand on la met debout et ne posant que les orteils sur le sol.
A l'approche de l'été de 1892 les phénomènes s'accentuent et disparaissent dès
que les chaleurs s'établissent.
L'enfant passe la saison au bord de la mer, marchant, courant, jouant, comme
ses camarades bien portantes.
A l'entrée de l'hiver de 1892-93 la douleur reparait et la jambe se fléchit. Les
phénomènes s'accentuent avec le froid. Nouvelle consultation.
N... ordonne lareprise du traitement, et on couche l'enfant durant plusieurs
mois, avec un poids attaché au pied.
A l'approche de l'été de 1893, les phénomènes s'amendent et disparaissent dès
que les chaleurs s'établissent.
L'enfant passe la saison au bord de la mer, marchant, jouant, courant comme
ses camarades bien portantes.
A l'entrée de l'hiver <l<- 1893-94, la douleur reparait et la jambe se fléchit.
Les phénomènes s'accentuent avec le froid. Nouvelle consultation.
N... déclare que les os sont décidément indemnes et qu'il faut essayer des
traitements généraux qui s'éterniseront. Le sien avait duré deux ans sans autre
résultat que d'affaiblir la malade.
V..., professeur à la Faculté, invité a donner son avis, conseille de séparer l'en-
«606 Notes complémentaires et erratum.
fant de sa mère et de la placer dans un établissement hydrotbérapiquc spécial.
C'est alors que je me rencontre avec X... qui considère la fillette comme une
hystérique latente.
Ce diagnostic ne me semble pas moins hypothétique que celui de coxalgie qui
l'avait précédé.
Examen. — état local. — L'enfant est couchée ; le membre inférieur fléchi
moyennement, cuisse sur le bassin, jambe sur la cuisse. Au niveau du genou
existent trois points douloureux, disposés en triangle. On ne peut y toucher,
même légèrement, sans que l'enfant se plaigne. De ces points partent de temps
à autre des crises de souffrances que N... qualifie d'aura.
La jambe est toujours froide.
Etat général. — Aspect un peu chétif. Pas de menstruation ; mais l'enfant
présente de temps en temps quelques-uns des troubles réflexes communs à l'époque
de la puberté. Je suis frappé de la vaso-constriction permanente du membre
malade et de l'influence indéniable du froid sur l'affection (Voyez plus haut). Je
le suis également du défaut de menstruation et de la manifestation intermittente
de congestions qui au lieu de se concentrer sur l'abdomen, pour aboutir au raptus
sanguin physiologique, ne font qu'une fugace apparition, et sont déviées vers tel
ou tel point de l'organisme. A cette époque je n'avais pas fait mes expériences,
ma théorie des troubles vaso-moteurs erratiques n'existait point, et je ne son-
geais pointa rechercher les faits démonstratifs, c'est-à-dire l'cxacerbation delà
douleur et de la flexion du membre inférieur, au moment de molimens abdominaux
éphémères et presque nuls ; mais la logique me fit admettre une relation
possible entre l'absence de menstruation et l'indéfinissable état pathologique au
sujet duquel j'étais consulté.
En conséquence je déclarai à la famille que si cette relation existait je guéri-
rais l'enfant en la réglant. Si au contraire l'hystérie était le point de départ des
accidents, j'échouerais ou tout au moins n'obtiendrais pas de guérison durable.
La traitement consistant en gymnastique congestionnante du pelvis et en un
massage court et très léger des quatre membres, sans jamais toucher aux points
douloureux du genou, est institué à la fin de décembre 1893.
On porte l'enfant chez moi, jusqu'au jour où elle peut poser le pied par terre.
Dès le premier mois un molimen abdominal très net fait apparition. Huit jours
plus tard le sang coule.
Au mois de mars l'enfant cesse le traitement. Elle marche et cette guérison se
maintient comme la menstruation.
La dernière fois que je l'ai vue, elle était au bal [Novembre 1896].
Ce cas présente une analogie d'origine non douteuse avec un autre, également
soigné par moi et dans lequel le point de départ fut encore une douleur localisée
au membre inférieur, survenue encore à la suite de ce qu'on appelle faux mouve-
ment ; mais la maladie installée et prise pour affection hystérique progressa
lentement et sûrement défiant toute thérapeutique. A l'impotence succéda l'atro-
phie. Le massage du ventre sans gymnastique — car celle-ci était impossible —
fit alors son œuvre dynamogénique. Après cinq mois de traitement la malade
s'asseyait, ce qu'elle n'avait pu faire depuis neuf ans, et à la fin de la même sai-
son, elle marchait sur des béquilles. Ce succès, qui date de 1893, ne so dément
point ; au contraire, sous l'influence d'un traitement annuel de trois mois suivi
Notes complémentaires et erratum. 607
de cure d'air dans la montagne, les progrès s'accusent, confirmant mon hypo-
thèse de la rééducation des centres moteurs par la kinésithérapie et spécialement
par le massage léger du ventre.
Pages 24, 96, 244. — Cellulite sous-cdtanée ou panniculite. J'extrais du
travail du D«" Josephson sur le traitement manuel des
affections gynécologiques — (om den manuela behand-
lingenaf gyniikologiska lidanden, Stockholm, 1891), —
l'excellente description qui suit. J'en ai eu connaissance
au début de mes recherches sur la cellulite, et je l'ai
citée mais non publiée, faute de place, dans mon pre-
mier travail sur le sujet (Annales de Gyn. et d'Obst.,
1893). Je la fais suivre du petit mémoire du Dr K. Vi-
derstrom sur la cellulite du fond du bassin, c'est-à-dire
du bassin mou. Je rappelle que pour moi ce n'est pas
l'unique siège de la cellulite pelvienne et que je réunis
en une seule famille les œdèmes abdomino-pelviens en
leur donnant pour cause les troubles de l'innervation
vaso-motrice.
CELLULITE DE LA PAROT ABDOMINALE
PAR LE Dr JOSEPHSON.
« Avant d'achever ce mémoire (Etude sur la méthode de Brandt, citée page
1 60), je veux appeler l'attention sur une affection très fréquente chez la femme, très
douloureuse et qu'on ne peut guérir que par le massage ; je parle de la cellulite
de la paroi abdominale. Le nom « cellulite » exige une explication. Dans la lan-
gue ordinaire médicale, cellulite signifie une inflammation du tissu cellulaire, un
phlegmon. Les Anglais usent particulièrement de cette expression, et dans la
nomenclature anglaise, la cellulite du bassin devient l'analogue de la paramétrée
— inflammation des tissus du bassin. Quand on entend pour la première fois
l'expression e de cellulite de la paroi abdominale » on croit qu'il s'agit d'un
phelgmon de la cavité prévésicale de Retzius. Mais c'est tout autre chose. Tous
les masseurs savent qu'il peut y avoir, en toute partie du corps, des noyaux (litt.
gonflements) probablement de nature œdémateuse dans les tissus sous-cutanés.
Cette affection est très fréquente, au moins en Suède, chez les femmes et chez
les hommes. Le siège le plus ordinaire de ces modifications est : 1<> le cuir che-
velu ; 2o les bras ; 3° les surfaces antérieures et latérales de la poitrine ; 4° la
paroi abdominale ; 5° la région fessière et la face interne des cuisses. Elle se ma-
nifeste par des symptômes différents suivant le lieu où elle se montre. La cellu-
lite du cuir chevelu détermine une forte sensation de poids sur le sommet de la
tète et de la céphalée. La cellulite des extrémités a les mêmes signes que la myo-
site rhumatismale et quand elle est localisée dans la région fessière, on peut la
confondre avec une sciatique. A la poitrine elle fait croire à une pleurésie sèche,
et surtout à une affection cardiaque. Beaucoup de malades atteintes de cellulite
608 Notes complémentaires et erratum.
croient avoir une maladie du cœur. Elles éprouvent une inquiétude particulière,
des palpitations et souvent de la difficulté à respirer, et elles se plaignent de la
région du cœur et du cœur même. La sensation que produit la cellulite localisée
en ce point plonge souvent la malade dans la mélancolie. La cellulite épigastri-
que est maintes fois confondue avec les affections gastriques et la cellulite de la
partie inférieure du ventre avec les oophorites.
L'anatomie pathologique de cette affection est encore moins connue que celle
de la myosite rhumatismale Les explorations postmortem manquent pour des
raisons faciles à expliquer. On peut supposer par les symptômes cliniques que
la maladie a pour origine un œdème du tissu cellulaire, tantôt diffus et tantôt
localisé en noyaux, séparés les uns des autres. Les dimensions de ces noyaux
varient de très petits grains de gruau à de grosses noisettes. L'œdème peut s'é-
tendre à un grand nombre de lobes adipeux ou se limitera des lobes isolés. Cet
œdème est probablement d'origine vaso-motrice.
Je laisse de côté les autres cellulites pour m'occuper de la cellulite de la paroi
abdominale. Les gynécologues l'observent souvent. Les malades se plaignent
ordinairement d'une douleur de ventre, de la partie inférieure ordinairement, et
surtout des aines. La douleur s'accroît en marchant et en général pendant les
efforts. Mais quelquefois elle s'apaise quand la malade se donne du mouvement,
et s'exaspère pendant la nuit.
Cette douleur ressemble parfois à une crampe, et simule une colique intestinale
ou génitale. La sensibilité est souvent très vive, tellement quelquefois que la
seule pression des vêtements la fait naître ; le ventre en maintes occasions est si
douloureux que la malade crie quand on la touche. Naturellement le degré de
cellulite varie : c'est tantôt une affection sans importance, tantôt une pénible infir-
mité. Quand une femme accuse de tels symptômes, on est disposé à croire comme
elle qu'il s'agit d'une maladie du bas-ventre et on pratique l'exploration bima-
nuelle. On trouve alors que les pressions provoquent la souffrance. En règle on
peut assez facilement palper l'utérus, mais quand on veut explorer les annexes
la patiente se contracte et éprouve de telles douleurs que la palpation devient
impossible. Quand on ne connaît pas la véritable nature de cette affection on
suppose que les annexes sont atteintes. Le plus souvent on pose à la légère le
diagnostic d'oophorite et la malade est traitée sans succès. Pour arriver au dia-
gnostic, il faut user de procédés spéciaux. Faites un pli à la paroi abdominale de
façon à saisir les couches de cette paroi sus-jacentes aux muscles, c'est-à-dire la
peau et le tissu adipeux sous-cutané.
S'il y a cellulite, le pli de la peau est mou, pâteux, sans élasticité comme
cédant à la pression des doigts, mais quelquefois aussi très dur et en tous cas
sans élasticité normale. Dans d'autres cas on trouve de petits grains de gruau,
très douloureux ou des masses plus ou moins grosses, composées d'une agglo-
mération de ces petits gruaux La malade éprouve une douleur violente et par
la comparaison avec une partie insensible de la peau, on peut y faire des plis
plus minces et sans consistance pâteuse. Alors le diagnostic est clair, il s'agit
d'une cellulite, c'est-à-dire, selon toute vraisemblance, d'un œdème du tissu cellu-
laire (et peut-être des couches les plu? profondes de la peau). La malade persiste
à croire qu'il s'agit d'une maladie du bas-ventre et parfois n'est convaincue qu'a-
près disparition progressive de la cellulite. Dans certains cas les modifications
Notes complémentaires et erratum. 609
de tissus sont si légères qu'on fait le diagnostic seulement par la sensibilité, et
par l'efficacité du traitement. J'ai dit plus haut que la cellulite pouvait être obser-
vée dans toutes les parties du corps ; cependant elle a des lieux de prédilection.
La cellulite de la paroi abdominale siège au-dessus du nombril ; unilatérale ou
bilatérale, elle s'étend en bas et en dehors vers les aines, quelquefois jusqu'à
l'épine iliaque antéro-supérieure et de là au-dessous de la crête iliaque et au-
dessus de la région fessière. La cellulite occupe aussi la région pubienne, les
symptômes simulent alors une maladie de vessie, mais l'exploration montre
facilement à quoi on a à faire. Les pressions légères exercées sur les parties molles
contre les os sous-jacents sont très douloureuses en pareil cas. La cellulite peut
être limitée à la région ombilicale, la malade éprouve alors des douleurs de
ventre. La cellulite siège souvent à l'épigastre mais ses lieux de prédilection
sont les régions gastrique, iliaque et inguinale. Telle est la symploniatologie.
L'étiologie n'est pas claire. J'ai admis plusieurs causes, tant générales que lo-
cales, générales dans les cas où la cellulite est distribuée sur toute la superficie du
corps J'ai vu des cas où les mains et les pieds seuls étaient indemnes. La con-
sistance pâteuse et la douleur existaient partout. Attribuer cette affection au
refroidissement, c'est se tirer aisément d'affaire. Une cause banale ne saurait
avoir qu'u*ne importance secondaire. Supposer une anomalie du système vaso-
moteur dans les cas de cellulite générale, est plus scientifique.
Dans la cellulite locale, le refroidissement parait jouer un certain rôle. La
cellulite abdominale est favorisée : 1° par la pression du corset ou des rubans
de jupes. Dans les régions comprimées contre le squelette, la circulation de la
peau est entravée L'œ lème se produit d'autant plus facilement que la circula-
tion est moins libre; 2' par l'insuffisance des vêtements de dessous; 3° par la
grossesse. L'extension du ventre, l'effort pendant l'accouchement paraissent pré-
disposer la paroi abdominale à la cellulite. Je l'ai vue se produire quelque
temps après et m'm; pendant l'accouchement chez des femmes qui n'avaient
pas eu de cellulite auparavant ou du moins chez lesquelles elle était latente.
Voilà qui explique pourquoi cette affection est plus commune chez les femmes
que chez les hommes; mais quel que soit le lieu où elle se manifeste, elle est plus
généralement observée chez les femmes.
Outre les trois conditions favorables que je viens de signaler, il en est d'au-
tres sans doute puisqu'on peut la rencontrer chezdes femmes qui nese sont ja-
mais serrées, qui ont toujours porté des vêtements de dessous en laine et qui
n'ont pas eu d'enfant. Eutin, il faut encore exoliquer pourquoi elle ne se produit
pas chez des femmes qui se serrent, ne se couvrent pas suffisamment et qui ont
eu des enfants.
Il est incontestable que la surcharge adipeuse du tissu cellulaire en facilite le
développement. On trouve, très rarement, au moins, la cellulite abdominale
chez des femmes maigres.
Cela s'explique par une entrave légère à la circulation en pareille circonstance.
Je ferai remarquer que la cellulite peut se présenter sous l'aspect d'une granu-
lation, mais qu'il ne faut pas la confondre avec les granulations du tissu cellu-
laire adipeux que détermine l'atrophie de celui-ci après plusieursaccouchemcnts.
Ordinairement d'ailleurs la cellulite de la paroi abdominale a une certaine éten-
due. Souvent c'est après avoir massé pendant quelque temps que les granulations
39
610
Notes complémentaires et erratum.
paraissent; souvent aussi persistent de petits grains qui ne disparaissent pas et
ne deviennent pas indolores. Le diagnostic est facile du jour où les doigts ont
acquis la notion du mal par la sensation de consistance pâteuse. La cellulite ne
peut échapper à un examen attentif. La malade éprouve une douleur caractéris-
tique quand on saisit comme il faut un pli de la peau. On ne peut guère con-
fondre la cellulite avec un œdème d'autre origine : tel que l'anasarque, d'une
par^ l'absence de troubles circulatoires et d'état hydrémique, d'autre part la ré-
partition irrégulière de l'œdème et la consistance pâteuse, et la sensibilité, pré-
viennent toute confusion.
On pourrait prendre la myosite pour la cellulite en explorant superficiellement,
mais cela n'arrive pas si l'examen est méthodique 11 ne faut pas refouler la
région malade contre la couche musculaire sous-jacente, mais faire un pli à la
peau qu'on étire Un grand nombre de cas de prétendues myosites sont sans
doute des cellulites, il faut savoir que la myosite et la cellulite peuvent exister
concurremment et que leur étiologie et pathologie sont peut-être semblables Au
point de vue gynécologique il est important de ne pas confondre la cellulite avec
les affections des organes abdomino-pelviens.
C'est en effet, surtout au point de vue gynécologique, que cette maladie offre
de l'intérêt, car faute de connailre ce genre d'affection on court risque d'attri-
buer à un état pathologique génital les douleurs et les infirmités qui dépendent
de la cellulite. Une cellulite étendue peut être prise pour une péritonite chro-
nique; la sensibilité pendant l'exploration être interprétée dans le sens de métrite,
d'oophorite ou de névralgie ovarienne
La cellulite abdominale rend plus difficile ou même empêche l'exploration
bi-manuelle. La malade se contracte à cause de la douleur et chaque pression
exercée par la main extérieure augmente douleur et contraction. C'est surtout
au massage gynécologique que la cellulite crée un obstacle qu'il faut d'abord
faire disparaître.
Le pronostic de cette maladie est favorable parce qu'elle est sans danger et
parce qu'on en triomphe par un traitement convenable. Mais il est difficile, sou-
vent impossible, de faire disparaître la cellulite complètement et la récidive sur-
vient au bout de quelques années. Rechute parfois complète, mais elle n'a pas de
durée si l'on agit à temps. Le traitement est simple mais pénible et douloureux.
Le massage est la seule méthode de valeur Je parle ici de la cellulite abdominale,
car la cellulite générale pourrait être traitée également par des bains. Le pétris-
sage, en étirant la peau et le tissu cellulaire, constitue le meilleur mode de mas-
sage. Commencer très doucement à cause de la sensibilité souvent très grande
et qui augmente les premiers jours, in'iiie quand on procède avec prudence.
Vous augmenterez ensuite la force Si la sensibilité s'exagère, il est avantageux
de suspendre le traitement pendant un jour, surtout au début. On constate sou-
vent que l'arrêt ordinaire du dimanche est utile, car la sensibilité est souvent
inoindre le lundi. On triomphe des cellulites légères par un traitement de quel-
ques semaines, mais les cas invétérés exigent le traitement quotidien pendant
des mois. La sensibilité persiste souvent aussi longtemps que le massage est
continué. La douleur disparue et la consistance de la paroi abdominale devenue
normale, on doit cesser le traitement pendant quelques jours quand même il y a
encore sensibilité au massage: si elle disparait alors, on abandonne le massage.
Notes complémentaires et erratum. 611
Cette sorte d'affection, cette cellulite abdominale, si importante au point de vue
du diagnostic différentiel, parait encore peu connue nn'1110 des gynécologues. Hors
de Suède, si je ne m'abuse, elle est parfaitement ignorée. Chez nous c'est le pro-
fesseur Salin qui a appelé l'attention sur l'importance de cette affection en gyné-
cologie. Il y a déjà pus de dix ans qu'il a découvert la vraie nature et le
traitement de cette milalie, il eu démontrait alors l'existence clinique à ses
élèves. Je veux citer ici ses deux premières observations qu'il a mises à ma dispo-
sition.
Observation I — La malade, âgée de 36 ans, me consulta pour la première fois
le 2G octobre 18^0. Elle éprouvait depuis quatre ans de violentes douleurs du
ventre. Très fréquentes, les ériges douloureuses duraient d'un à quinze jours.
Prises pour une iulin uition péri ton éale, elles furent traitées par l'immobilité et
1 1 morphine Les mou/ements augmentaient la douleur, ce qui rendait la malade
quasiment invalide, très nerveuse et altérait la nutrition. En l'explorant on ne
trouvait rien d'anomal sinou une paroi abdominale dure et très sensible. On pra-
tiqua le massage d'abord douloureux. On le continua pendant deux mois, et la
malade se rétablit complètement. Plus tard elle eut une récidive légère dont le
massage triompba aisément.
Obscrvition II. — La malade, âgée de 30 ans, mariée, consulta le Pr Salin le
17 novembre 1880. Après son premier accouchement normal, elle avait éprouvé
des douleurs surtout à gauche du ventre. On la traita pour une oophorite, mais
rien, pis même le massage gynécologique, ne l'améliorait. Par l'exploration on
trouvait les organes génitaux normaux, excepté une légère augmentation de vo-
lume et un catarrhe de l'utérus sans importance. Mais le tissu adipeux du bas-
ventre était considérablement épaissi et d'une extrême sensibilité. Après un trai-
tement de quelque durée par le massage les douleurs disparurent. Depuis elles
sont revenues mais rarement et alors le massage en venait facilement à bout.
Ces deux cas sont sous tous les rapports, typiques, y compris les diagnostics
inexacts et les traitements non justifiés.
Voici maintenant un cas simulant une colique hépatique.
Observation III. — La femme d'une vingtaine d'années, mariée, est accouchée
il y a vingt mois Elle est malade depuis six semaines; vomissements et douleurs
de ventre. Le médecin qui l'a traitée a diagnostiqué une colique hépatique La
malade n'avait pas d'ictère et on n'a jamais trouvé de calculs biliaires Elle a eu
de légères crises simulant des coliques hépatiques et de continuelles douleurs
avec sensibilité à la moindre pression du ventre, et sensation constante de
fatigue Par l'examen je trouvai à gauche et au-dessous du nombril une cellu-
lite qui s'étendait sur la surface d'une main et à droite une autre moins étendue.
L'utérus était en rétroversion et l'exploration 1res difficile à cause de l'épaisseur
et de la sensibilité des parois abdominales J'ai fait le massage pendant trois
semaines: passé ce temps les douleurs, spontanées et à la pression, et la sensation
de fatigue ont disparu. Dans ce cas la cellulite était probablement aiguë.
Observation IV. — La malade, âgée de 26 ans, mariée, avait eu une endomé-
trite que j'avais soigna depuis le commencement de 1890, jusqu'au treize mai,
époque du rétablissement. A cette époque pas trace de cellulite Le 8 septembre
elle revenait se plaignant de souffrir du ventre à droite. Cette douleur, apparue
trois mois auparavant a la suite de refroidissement, persistait depuis cette époque.
612 Notes complémentaires et erratum.
Je constatai une cellulite légère à droite du ventre. Après l'avoir massée, je la
priai de venir à ma clinique quelques jours plus tard, dans l'intention de la mon-
trer àun gynécologue allemand. Elle vint mais la cellulite n'existait plus, et comme
je recherchais la cause de cette disparition, la malade raconta qu'elle s'était mas-
sée elle-même deux fois par jour parce que mon unique massage l'avait soulagée.
Aucune douleur ni spontanée ni à la pression Ce n'est pas la première fois que
je vois la cellulite de date récente disparaître après quelques séances de massage;
mais les cas invétérés exigent un très long traitement. Voici un de ces cas, assez
intéressant.
Observation V. — La malade, âgée de 28 ans, célibataire, souffre constamment
du ventre depuis cinq à six ans. Règles douloureuses et irrégulières. La malade
se croit atteinte d'une affection du bas-ventre. Dernières règles à la fin du mois de
juin. Examen le 11 août. L'exploration ne permet pas un diagnostic précis, à
cause de la sensibilité et de la tension du ventre mais je ne pense pas à la cellulite.
18 août. L'exploration renouvelée, je trouve autour et au-dessous du nombril
une cellulite qui s'étend vers les aines. L'utérus est gros et je soupçonne la gros-
sesse. Le 6 septembre je la constate. Massage de la cellulite qui, le 20 novembre,
avait disparu, sauf en un endroit où persistait obstinément une granulation
douloureuse. La malade accoucha plus tard : elle se porte bien.
Il n'y a naturellement aucune contr'indication au massage de la cellulite pen-
dant la grossesse. Celle-ci prédispose à la cellulite et par conséquent aggrave une
cellulite existante. Il ne faut pas que l'affection s'enracine et on ne peut pas exci-
ter la contraction de l'utérus par le massage et l'étirement d'un pli de la peau.
Après l'accouchement il n'est pas rare que la cellulite survienne ou s'exaspère
si elle préexistait, source d'erreurs de diagnostic, comme le prouve le cas suivant.
Observation VI. — Malade âgée de 24 ans, soignée en mars 1 889, pour un avor-
tement. A cette époque, aucune trace de cellulite. Accouchement le 12 avril 1891.
Pas de fièvre puerpérale. Quinze jours après son accouchement elle se plaint de
douleur au côté droit sans que je puisse sentir aucun exsudât. Repos absolu pen-
dant une semaine encore. En l'explorant de nouveau je trouve que la paramétrée
soupçonnée était une cellulite légère de la moitié droite de la paroi abdominale,
•le pourrais citer plusieurs cas d'erreurs de diagnostic. Mais ce serait me répéter.
La règle est que, dans l'exploration, il ne faut pas oublier la cellulite. Surtout
pour le gynécologue, il est nécessaire d'explorer la paroi abdominale à chaque
examen, incomplet sans cela. Cette négligence facilite des erreurs.
La cellulite existe également dans le bassin unie à larnyosite. Le docteur Viders-
trom a signalé des faits de sa pratique qui le prouvent, et a indiqué son traite-
ment en pareil cas. Je n'en ai vu et traité qu'un seul.
Observation Vil. — Malade âgée de 37 ans. Deux enfants, le dernier il y a
neuf ans. Lors du dernier accouchement terminé par les instruments, le périnée
a été déchiré et probablement aussi l'anus. Dès lors douleurs pendant les évacua-
tions. Il y a deux ans avortement suivi d'une inflammation très tenace du bas-
ventre. Santé assez bonne jusqu'à l'été de 1890 ; elle souffre alors d'une cystite
ave.: uréthrite, et d'une, fissure avec contraction de l'anus. En outre elle avait un
reste d'exsu lat qui fixait l'utérus en rétroflexion. Elle n'avait pas alors de douleurs
au fond du bassin en s'asseyant.
Après un séjour au lit pendant deux mois l'affection vésicale et intestinale dis-
Notes complémentaires et erratum. 613
parut. Je n'avais pas traité le reste d'exsudal. C'est alors que la malade commença
a souffrir pendant la station assise prolongée. Douleurs très violentes Elle me fit
chercher le 31 janvier 1891. Je constatai de la myosite au niveau de l'attache des
muscles à l'os sacrum et je la massai pendant quelque temps sans aucun résultat,
quand la malade, pratique comme toute sa nation (anglaise), me dit que l'affection
devait avoir son origine au fond du bassin. J'avais justement lu le mémoire de
I)1' Viderstrora et je ras mis à explorer bi-minuellemont avec deux doigts in-
troduits dans le vagin et la main extérieure appliquée sur la face inférieure du
fonddu bassin Les pressions ainsi exercées faisaient vivement souffrir la malade.
Après un traitement de quelques semaines, elle put s'asseoir sans douleurs.
Je ne doute pas que je n'ai observé là un cas de cellulite du fond du bassin. Ni les
attaches des muscles au coccyx ni l'os lui-même n'étaient douloureux. Je ne
pouvais pas sentir une diff irence de consistance, mais sans aucune expérience de
ce genre de pilpation, je ne puis prétendre qu'elle n'existât point. La sensibilité
et le résultat du traitement prouvent suffisamment l'existence de la cellulite. On
traite de tels cas de la manière suivante : Deux doigts dans le vagin ou un doigt
dans le rectum servent d'appui, et le massage est fait sur la face inférieure du
fond du bassin avec la main extérieure. La position de Sims est la plus com-
mode.
DE LA MYOSITE ET DE LA CELLULITE DU FOND
DU BASSIN (1), PAR LE Dr K. VIDERSTKÔM
Om niyiter och celluliter i bâckenbotten. Ilygiea, 1891, sid. 166.
Les modifications pathologiques des muscles et du tissu adipeux auxquelles on
a donné le nom de myosite et de cellulite s'observent, comme on le sait, dans un
endroit quelconque du corps. L'auteur a eu l'occasion de constater plusieurs fois
que l'une et l'autre peuvent occuper le fond du bassin.
L'origine de la première observation de ce genve a été l'introduction d'un
spéculum dû Sims causant des douleurs trop violentes pour provenir d'une hyperé-
mie du vestibule, celle-ci surtout ayant diminué par le traitement, et la sensibilité
p irsistant néanmoins. J'explorai donc a^ec soin soit par le vagin, soit par le roc
lum le fon 1 du bassin et je trouvai dans toute son étendue des parties plus ou
inoins douloureuses qui se révélaient au toucher comme une pâte, un gonflement
ou un épiississement du tissu ou comme de petits grains circonscrits. Plus tard
j'ai assez souvent observé semblables phénomènes Ils se produisent soit dans le
tissu adipeux du creux ischio-rectal, soit dans les muscles et surtout dans les
attaches ou tout près des attaches à l'os coccyx du muscle releveur de l'anus.
Dans quelques cas, la myosite et la cellulite ont été observées sans complication
d'altération ginttale simultanée ou antérieure ; mais dans la plupart il y avait
aussi une en Loin Hriteo i de l'hyperémie vaginale. Les malades étaient des femmes
(1) Bassin mou.
614 Notes complémentaires et erratum.
mariées ou non mariée?, quelques-unes en état de grossesse. Les symptômes
ont été variables, dépendant du degré et du siège de l'affection. Les malades
éprouvent une sensation de poids et de pression ou de douleur et de cuisson,,
tantôt et surtout dans la région vulvaire, tantôt dans la région de l'anus. La
malade souffre fréquemment en s'asseyant et ces douleurs sont ordinairement
plus violentes au moment où elle se relève Les évacuations sont douloureuses
ou, ce qui est encore plus commun, la malade éprouve une certaine difficulté à
pousser, et une sensation de relâchement ressemblant à celle qu'accusent les
personnes atteintes de mvosite ou de cellulite de la paroi abdominale. Ces symp-
tômes sont, comme on voit, à peu près ceux que les auteurs décrivent sous le nom
de « coccygodynie » mais on n'indique comme la cause de telles douleurs que les
modifications pathologiques du coccyx ou de ses articulations. Dans quelques cas
j'ai trouvé les articulations de cet os sensibles, mais le plus souvent l'os lui-
même n'était pas le principe de la souffrance. Dans trois de mes cas ces modifi-
cations pathologiques ont causé du vaginisme pas très marqué à la vérité. 11
faut rechercher le rôle que la myosite et la cellulite du fond du bassin jouent
dans les cas où elles ne sont qu'un symptôme. Quant à l'étiologie je ne l'ai pas
beaucoup étudiée. Les refroidissements causés par des vêtements insuffisants
ne protégeant pas la région atteinte sont ordinairement regardés comme la prin-
cipale cause des myosites en général. 11 faut probablement aussi lui attribuer la
cellulite du fond du bassin. Le traitement que j'ai employé a été le massage bi-
manuel L'index gauche ou droit est placé dans le rectum et masse ou sert de
point d'appui à la main extérieure qui, appliquée sur la face inférieure du plancher
pelvien, sert elle-même de point d'appui ou masse. La malade est dans la posi-
tion de Sims.
Pages 25 et 27. lignes 12 et 8. — Au lieu de : contraction, lisez : contracture.
— 30. ligne 22. — Au lieu de : communes, lisez : commune.
— 31, — 23. — Au lieu de : restera, lisez : reste.
— 32, — 7. — Au lieu de : gynécoolgie, lisez : gynécologie.
— 32. — 14. — Aran est sans contredit un des premiers gynécologues
français. Je dirais volontiers, le premier. Son livre
en remontre au plus fraîchement imprimé de nos
traités actuels. C'est le propre des cliniciens de race.
des grands observateurs, de rester maîtres quand ils
datent.
Au début de ma pratique; ajoutez : hospitalière (1892).
Au lieu de : grosseur, lisez : grossesse.
Au lieu de : chez d'autres les phénomènes vaso-dilatateurs
dominent, lisez : chez d'autres la raso-consfrirfion se
manifeste ailleurs, ou au contraire les phénomènes vàso-
dila tuteurs dominent.
6o, — 32. — Au lieu de : démontré, lisez : démontrée.
76. — 9. — Au lieu de : comme je l'ai dit, lisez: après ce que j'ai dit.
OO.
—
4 .
54,
—
33.
o7.
—
31.
Notes complémentaires et erratum. 615
Page 77, ligne 15. — Au lieu de : f ai avec un succès relatif soigné, lisez : j'ai
soigné avec un succès relatif.
— S?.. — 16. — Au lieu de : détendre la paroi, faciliter. .., lisez : dé-
tendre la paroi et faciliter.
Brandt recommande cette position. Je préconise aussi
(ligne 17) le decubitus dorso-latéral gauche. L'une et
l'autre attitudes rendent service, la sienne par le relâ-
chement de la paroi abdominale à droite, la mienne par
le même relâchement et le déplacement de l'intestin
grêle vers la gauohe.
— 8i. — II. — Ajoutez: Plus le? pieds sont rapproché? du siège moins
la paroi ab lominale offre de résistance.
— 8i», — 25. — Voici comment Aran s'exprime dans ses leçons cliniques
(p. 45) : CONTRAlRi-MENT AU PRÉCEPTE DONNÉ PAU QUELQUES
AUTEURS, IL NE FAUT PAS TENIR LE POUCE, LE MÉDIUS ET LES
AUTRES DOIGTS FLÉCHIS DANS LA PAl ME DE LA MAIN, CE QUI
FAIT PEllDKE A L'INDEX PLUS DE DEUX CENTIMÈTRES DE SA LON-
GUEUR (LlSFR\NC. ; MAIS. BIEN AU CONTHAlRE. LES TENIR
FORTEMENT ÉTENl'US ET ÉCARTÉS LES UNS DIS AUTRES, LE
POUCE DIRIGÉ VERS LE SOMMET l>E LA VULVE, EN DHIORS DU
CLITORIS, LE MEDIUS ET LES AlJIRHS D'MGT.S PORTÉS EN ARRIÉRE,
LE MÉDIUS EMBRASSANT LE l'ÉHINEE ET l'aNUS QU'lL IlEFOULE
devant lui. A peu de chose près Aran décrit exactement
la position de Brandt.
. — Au lieu de: fig. 4, lisez : fig. 10.
— Les lettres A B n'ont pas de signification.
1 4, 1 5. — Au lieu de : la partie droite du gros intestin (cœcum
et colon) se ressent parfois des altérations génitales ou
du moins coïncide avec elles, mais ces altérations sont
ordinairement liées à la ptôse du rein, lisez : la partie
droite du gros intestin (cœcum et colon) se ressent par-
fois des altérations génitales, et shyperémie lors des
congestions périodiques ; tuméfaction liée également a
l'œdème et à la ptôse du rein.
— lui, — 16. — Ajoutez : le decubitus dorso-latéral gauche avec flexion
des cuisse? sur le bassin est très utile pour l'explora -
lion du cœcum.
— 105. — 12. — Au lieu de : dans ce cas le fond même, dans le decubitus
dorsal, lisez : dans ce cas le fond, même dans le decubi-
tus dorsal.
— lu;;, — 23. — Ajoutez : Direction et situation normales de l'utérus
gravide. — L'utérus gravide est en règle fortement an-
téversé dès le 2e ou 3e mois de la grossesse. Le col
est maintes fois si éloigné de l'orifice vaginal qu'on
87,
—
9.
90,
"g.
13.
101,
LIGNE
13,
616 Notes complémentaires et erratum.
ne peut le cerner avec le doigt surtout si la femme est
examinée dans la station sur pieds. Brandt a signalé le
fait dans son livre suédois. Cette remarque et sa des-
cription de la consistance spéciale de l'utérus (Erratum
p. 123) ont ouvert mes yeux sur ses qualités d'ob-
servateur. Qu'il sentit ce que les accoucheurs spécia-
listes seuls, quand leurs sensations sont affinées, con-
naissent, cela prouvait la précision de son toucher.
Brandt a également, comme je le dis plus loin, men-
tionné l'aplatissement du col (signe de Hegar).
Page 107. ligne 5. — Consultez au sujet de l'anté-rétro-position l'erratum de
la page 250.
— 117, fig. 13. — Cette figure n'est pas exacte. Consultez à son sujet l'erra-
tum de la page 281.
— 119, ligne 5. — Au lieu de : protétique, lisez : protèique.
— 121, — 4. — Je n'en ai pas trouvé, ajoutez: ou du inoins je ne puis
affirmer la constance de ceux que j'ai observés.
— 121. — 6. — Pour bien percevoir le. signe de Hegar qui en somme est
excellent, on doit palper en massant. Le cas que je cite
est exceptionnel selon toutes probabilités. La malade
avait une induration de la base du ligament large
droit. La grossesse survint au cours du traitement. En
admettant une exception, je me fonde non seulement
sur cette particularité; mais sur d'autres faits, confir-
mant l'exactitude du signe de Hegar, et constatés
depuis l'impression de la page 121. De plus, en par-
courant les notes prises à Stockholm pendant qu'on me
traduisait le livre suédois de Brandt, j'y trouve la re-
marque suivante : « au 3e mois de la grossesse le col
est aplati d'avant en arrière et la voûte du vagin est
élargie. » Brandt avait donc constaté cette modification
de la région cervicale, avant 1884.
— 121, — 30. — Dans le rectum, ajoutez: ou entre l'index et la main
libre qui masse.
— 123, — 15. — Brandt comparait cette « consistance spéciale, à celle
d'une terre soulevée parla charrue. »
— 129, — ■ 21. — Au lieu de: examen média/, lisez : examen médiat.
— 130, — 33. — Au lieu de : border, lisez : broder.
— 133. — . — Ajoutez: Lorsque tes œdèmes péri-oophoro tubaires com-
mencent à se dissiper et les annexa à se dessiner, pour
les distinguer des anses intestinales contenant de peti-
tes boules fécales, pratiquée l'effieurage par te rectum :
roulez toute fa masse.
Notes complémentaires et erratum. 617
Pages 439, 140, 141, 14i\ 143. — Cellulite ligamentaire. Contracture. Rec-
tum douloureux. — Ces phénomènes m'ont semblé
particulièrement tenaces lorsque l'origine des affections
génitales était suspecte. Us l'ont été très nettement
dans un cas d'oophoro-salpingite où la blennorrhagie
ne faisait point de doute (uréthrite de la malade, mari
atteint de gonorrhée). 11 conviendrait peut-être de faire
un rapprochement entre les altérations ligamentaires,
la contracture ligamentaire, la contracture du périnée,
et les crampes douloureuses signalées par Gharcot
dans les masses musculaires voisines des articulations
envahies par l'infection blennorrhagique ; mais je répète
que de tels phénomènes ne sont pas nécessairement
liés à ce virus puisque je les ai observés sur des mala-
des non suspectes.
— 157, ligne 16. — Au lieu de : c'est ce qu'on appelle mouvement acti , isez
c'est ce que j'appelle mouvement actif. En effet Brandt
distingue le mouvement actif du mouvement à résis -
tance, la première désignation étant réservée par lui
aux exercices que la malade exécute seule. 11 m'a semblé
inutile de multiplier les catégories.
— 157, — 15 et 16. — Résistent et font effort tour à tour. Expression impro-
pre. La résistance implique l'effort. 11 faut dire: oppo-
sent réciproquement leurs forces. Voyez à ce sujet,
l'observation de la page 214, à propos des malades qui
de mauvaises deviennent bonnes exécutantes sur un
simple changement de formule, et en erratum la note
complémentaire. Faites autant que possible raisonner
LES EXERCICES COMME VOUS LES UAISONNEZ VOUS-MÊME.
— 158, fig. 54. — Mettez les barbes de la flèche à la place du dard, et le
dard à la place des barbes. Le mouvement s'exécute de
dedans en dehors.
— 159, — 9. — Au lieu de: Sonder s. lisez: Zander.
— 160, ligne 14. — Texte exact de Josephson : « La gymnastique générale
a une grande valeur pour activer la nutrition et faciliter
les évacuations. Elle a de plus une efficacité psychique ;
mais, je ne crois pas qu'on puisse arrêter une hémor-
rhagie génitale en employant comme moyen déconges-
tionnant des mouvements de bras » (Josephson).
— 160, — 33. — Voici l'article en question. Extrail du « Médecin-prati-
cien», n°29, 1894. Auteur : Freudenberg, gynécologue
à Dresde.
40
618 Notes complémentaires et erratum.
PIIATIQUONS-NOUS, OUI OU NON, EN ALLEMAGNE
LE MASSAGE DE BRANDT? — PAU LE Dr FJtEUDENBERG
« Dernièrement parurent à l'étranger deux publications importantes qui trai-
tent de la méthode de Th. Brandtà des points de vue essentiellement différents.
Cette différence s'exprime même par leurs titres respectifs.
Ces publications sont : la « Kinésithérapie gynécologique » du D'' Stapfer (Paris),
parue dans les numéros d'août, septembre et octobre des «» Annales de gynécol.
et d'obst. » 1892, et « Deux ans d'expérience du massage pelvien dans les cas
gynécologiques avec relation de ces cas », par Vineberg (New-York), dans le nu-
méro de février 1893 du « Journal Américain d'Obstétr. », etc.
Stapfer était le délégué du gouvernement français chez Brandt, à Stockholm.
Après avoir étudié la méthode de Brandt à fond, il présenta au gouvernement
et à l'Académie de médecine un rapport avec description exacte de la méthode
dont il recommande vivement l'introduction en France à tous les médecins
français. Vineberg lui aussi a étudié la méthode de Brandt, chez Brandt même, à
Stockholm (son travail sera reproduit dans le prochain numéro de « Fraue-
narzt ». Il consacra deux années au « pelvi-massage », et vient de publier les
résultats obtenus qui sont très favorables.
a Kinésithérapie », c'est le titre que Stapfer donne à son travail pour indiquer,
comme il le dit expressément d'ailleurs, que par le mot « massage » on ne caracté-
rise nullement la méthode de Brandt, attendu qu'une moitié seule de ce système
mérite pareille désignation, (De même l'auteur de ce travail a choisi dans son
livre les « Gebarmutter-Geschwulste » l'expression de « traitement mécanique »
pour indiquer le vrai sens du traitement).
Vineberg, au contraire, de ses études chez Brandt ne retient que le massage
seul du bassin et appelle par conséquent son traitement, non pas méthode de
Brandt, mais « pelvi-massage » tout simplement. Nous trouvons donc dans les
titres de ces publications deux différents programmes qu'il vaut la peine d'étu-
dier de plus près.
Le système de Brandt est bien fixé et universellement connu. Comme gymnaste
il ne voit dans le massage du bassin chez la femme, inventé par lui, qu'une par-
tie delà méthode gymnastique qu'il emploie dans la généralité des maladies des
femmes. C'est la manière de voir aussi du D1' Stapfer. Vineberg accuse à tort
Stapfer de chercher querelle aux Allemands en traitant de « bâtarde » leur mé-
thode dans la pratique du traitement ; non, c'est la conviction pleine et entière
de Stapfer exprimée en toute franchise, et elle est conforme au point de vue de
Brandt. Si Stapfei se trompe en prétendant que la méthode de Brandt n'est appli-
quée nulle part en Allemagne d'une manière tout à fait correcte, il a cependant
raison, d'une façon générale, comme nous le verrons tout à l'heure. Déjà les pre-
mières publications qui parurent, après le séjour de Brandt à Iéna, démontrent
que, tout en acceptanl le principe de la méthode de Brandt, on tend à la modifier.
Seilfart y adjoint i\i'<. iss:; les pessaires, pour les déviations. Prochownick (1890)
et d'autres considèrenl l'assistant comme une superfluité gênante. En se privant
d'aides, presque partout en Allemagne les médecins ont rendu impossibles les
Notes complémentaires et erratum. 619
mouvements généraux gymnastiques. La gymnastique mécanique de Zander n'é-
tait applicable que dans les grandes villes. L'élévation de l'utérus elle-même,
si préconisée par Brandt, devenait également impraticable au moins suivant les
procédés de Brandt.
Dans ces dernières années, une brèche nouvelle fut faite au système par le
Professeur von Preuschen, démontrant que l'écart seul des genoux (gymnastique
de Brandt) pouvait guérir le prolapsus. Brandt répondit que la totalité des cas
ne guérissait pas ainsi et le professeur reconnut dans la suite que les assertions
de Brandt étaient exactes. Dûhrssen et d'autres montreront pratiquement que
l'élévation de l'utérus pouvait être faite bi-manuellement par le médecin. Les pro-
cédés de Dûhrssen réclamaient une telle longueur de doigts que peu d'hommes
pourraient en fournir de pareils.
De tout cela il résulte, et je pourrais corroborer mon affirmation par d'autres
exemples — mais rémunération n'en finirait pas — que des manœuvres consi-
dérées par Brandt comme essentielles peuvent être remplacées, et que le médecin
peut se passer d'aide.
Partout en Allemagne nous voyons « la méthode, dite de Brandt », ainsi pra-
, tronquée, modifiée, réduite au massage du pelvis. On y ajoute, suivant les
cas, des curettages, des cautérisations, on introduit la sonde (pour redresser l'u-
térus), on fait l'amputation du col, et on croit se conformer aux préceptes de
Brandt.
Tout le monde est censé travailler «d'après Brandt ».Une minorité demédecins
seulement sont peut-être les élèves de Brandt.
Les autres ont leur petit système à eux, « d'après Brandt ». Nous ne pouvons
nier qu'ainsi en Allemagne on abuse beaucoup, et d'une manière grossière, du
nom de Brandt. Stapfer a qualifié la méthode allemande de bâtarde. 11 aurait
pu stigmatiser plus énergiquement de tels abus, mais Stapfer ne s'élève pas
contre les abus. 11 démontre seulement qu'en Allemagne la méthode de Brandt
est souvent remplacée par d'autres procédés qui peuvent avoir leur justification
scientifique mais qu'il ne saurait être question de « méthode de Brandt » par la
seule raison qu'on y ajoute le massage.
Brandt lui-même est beaucoup trop modeste, pour ne pas regarder son sys- **
tème comme susceptible d'être perfectionné ; il tient seulement à sauvegarder
son système gymnastique. Brandt ne doute pas que des résultats analogues aux
siens ne puissent être obtenus par d'autres moyens que les siens. Mais cette
voie n'est pas la sienne et il ne peut pas y voir m méthode. Du reste l'expression
même de « Massage de Brandt », habituelle en Allemagne, n'a été inventée ni
par lui, ni par ses premiers traducteurs.
Dans une discussion à la société des médecins norvégiens, en 1874, les méde-
cins parurent disposés à conserver la partie du système Brandt qui n'exigeait pas
d'aide et rejetèrent la gymnastique de Brandt, n'acceptant que le traitement local
de sa méthode.
« Ma conscience, dit Brandt, ne me permet pas de me priver (h; la gymnasti-
que générale pour le traitement dr> malades. »
On se trouve donc en présence de deux systèmes différents souvent opposés.
D'une part le traitement gymnastique de Brandt, et d'autre paît le traitement
médical avec massage du bassin seul '.
620 Notes complémentaires et erratum.
La critique, ouvrant l'oeil sur cette scission, doit veiller à ne pas confondre les
deux catégories. Gomment peut-on discuter la « méthode de Brandt » quand cha-
cun la pratique à safantaisie ?(Jelui-làseul qui applique rigoureusement l'ensemble
du système de Brandt peut dire de quoi il est capable et de quoi il est incapable.
Les observations de Vineberg sont intéressantes quoiqu'il ait employé le pelvi-
massage au lieu de la méthode de Brandt; mais il serait à désirer que la science
allemande, comme la science américaine, fissent une séparation rigoureuse, aussi
bien des noms que des choses.
Page 4 69, fig. 58. — Même correction que pour la figure 54, p. 158.
— 476. — Exercices respiratomies ou comburants. Savoir respirer est
chose rare. Presque toutes les malades, surtout les
nerveuses, ont besoin d'une éducation spéciale à ce
sujet. Le Dr Saquet (de Nantes) m'a recommande un
excellent procédé pour l'ascension des escaliers : 1° Ins-
piration au bas des marches ; 2° Ascension de quel-
ques marches pendant l'expiration; 3° Arrêt pour inspi-
rer. Et ainsi de suite.
Pour les mouvements respiratoires qui terminent les
séances je préfère le mode d'exécution figuré page 176,
parce que le médecin, dans l'attitude représentée, respire
lui-même, dilate et efface sa poitrine, ce qui le repose;
mais les variantes sont fort nombreuses. Ainsi, le méde-
cin peut se tenir debout sur le tabouret derrière la ma-
lade, à laquelle sa jambe gauche ou droite sert de dos-
sier comme dans la figure 67. 11 saisit les aisselles par
devant. Tel est le mode décrit par Brandt, excellent pour
les malades qui n'arrivent pas à rester passives et tour-
nent les bras comme des ailes de moulin, quoi qu'on
dise. Terminez par une légère vibration exécutée sur
les épaules de la malade qu'embrassent les paumes de
vos mains. En même temps effacez lesdites épaules.
Forcez ainsi très doucement la malade à poitriner et
aidez-la par la pression de votre jambe dans l'espace
inter-scapulaire. La malade peutoncore se tenir debout
entre les chambranles d'une porte assez rapprochés et
assez éloignés pour que les avant-bras s'y appuient dans
toute la longueur, les bras étant horizontaux. Elle se
dresse sur la pointe du pied, poitrine à ce moment et
fait une large et profonde respiration Le médecin, à ses
côtés, applique une main sur le ventre, l'autre entre les
omoplates et facilite, par une légère pression, l'expan-
sion thoracique au moment où la malade se dresse sur
les orteils et inspire. Autre mode décrit par Brandt.
Quand on possède les principes fondamentaux de la
gymnastique, on peut varier presque à 1 infini les modes
Notes complémentaires et erratum. 621
d'exécution. Cela est même préférable, telle malade exé-
cutant mieux tel ou tel mode que tel autre.
Page 200, ligne 9. — Ajoutez : on surveillera l'effet des exercices de chant. —
Les exercices de chant ont une influence marquée sur la
circulation abdoinino-pelvienne quand les chanteuses,
surtout débutantes, ont la respiration diaphragmatique
pour méthode et font travailler les muscles du ventre.
On peut ainsi avancer la menstruation, l'augmenter, la
dérégler. D'autre parties modifications de la circulation
abdomino-pelvienne retentissent sur le larynx. La qua-
lité des sons et de leur émission varie. Le premier effet
est mécanique, le second, d'ordre réflexe, relève des
phénomènes vaso-moteurs que ce livre signale.
— 204, — 2. — Ajoutez : après le massage on doit, en règle, mettre les
malades sur leur séant et ne pas tolérer qu'elles s'y met-
tent seules. Le médecin applique une main sur l'espace
inter-scapulaire, saisit de Vautre le tiers supérieur du
bî'as ou mieux les deux mains et assied la femme qui
roidit le dos. Cette méthode, dont le but est d'éviter
la contraction des muscles abdominaux, est utile
en cas de métrorrhagies, d'utérus dévié ou réduit, et
de prolapsus. J'en ai fait une règle, à l'exemple de
Brandt. On enseignera de plus à ces malades, com-
ment, privées d'aide, elles doivent se lever : en se tour-
nant sur le côté, jambes et cuisses fléchies, pour se
mettre ensuite à genoux; ou bien en s'aidant des mains
posées à plat, en arrière du siège et en faisant effort
des bras seuls pour s'asseoir. Ces procédés sont ceux que
Brandt conseille.
— 421, — 18. — Essayez aussi, quand l'un des membres fonctionne irré-
gulièrement pendant l'exercice, de faire incliner légère-
ment le corps du côté de ce membre, à peu près
comme le représente la fig. 8, mais sans flexion laté-
rale du tronc.
— 214, — 25. — Ajoutez : le succès de ce simple changement de formule
tient à ce que beaucoup de malades ne comprennent pas
qu'elles font agir les mêmes groupes musculaires pendant
les deux temps de l'exercice. Elles croient que l'effort à
faire est différent dans le premier et dans le second. Cette
méthode pédagogique est applicable à tous les mouve-
ments g //muas tiques actifs dans lesquels le médecin et
la malade opposent réciproquement leurs forces.
— 230, fig. 117. — Rétablissez la flèche ; mais donnez-lui la direction indi-
quée en erratum pour la même fig. (54, p. 158 ; 58, p.
169.)
622 Notes complémentaires et erratum.
Page 250, ligne 23. — Anté-rétro-déviation. — Schultze et Fritsch, cités par
Ziegenspeek ont décrit une rétroversion avec antéflexion
que Ziegenspeck qualifie de prétendue (die Sogennante
Retroversio cum anteflexione). Je ne sais si la descrip-
tion de Schultze et de Fritsch s'accorde avec la mienne,
mais ce que je dis avoir senti, je l'ai senti. L'anté-rétro-
déviation ou rétroversion et antéflexion combinées ne
peut être mine en doute.
— 259, — 11. — Au lieu de : résistante, lisez : rénitente.
— 267, — i 0. — Au lieu de : et aurez, lisez : vous aurez.
— 267, — 22. — Au lieu de : second degré, lisez : second type.
— 272, fig. 45. — Voyez l'erratum de la page 281.
— 279, ligne 20. — Au lieu de : très fréquente, lisez : très fréquent.
— 280, — 1. — Au lieu de : aisser, lisez: laisser.
— 281, texte et figure. — Ils sont en désaccord C'est le texte qui est exact.
Le pouce incliné à droite et non à gauche devrait
croiser l'index sur le dessin. C'est ainsi, du moins, que
j'ai fixé l'utérus — dans une fourche, — et cela est con-
forme à la description de Brandt.
— 314, ligne 4. — Ajoutez: quand les trompes et les ovaires sont fixés au
voisinage du plancher c'est surtout par l'effleurage
rectal qu'on les libère. Dès qu'on sent la forme de ces
organes se dessiner, après dissipation des œdèmes, on
les roule du bout de la pulpe indexielle.
— 316, — 7. — Brandt conseille, pour faciliter le mouvement, de faire
exécuter d'abord une légère rotation du tronc et d'exer-
cer la résistance sur la face postéro-externe du bras et
non sur la face externe seule.
— 332, — 10. — Ajoutez: l'exercice des adducteurs fémoraux n'est dè-
congestionnant que grâce au soulèvement du bassin et
à l'action simultanée des muscles dorsaux. Ce soulève-
ment est un collectif de la congestion produite par la
contraction des adducteurs ; voilà pourquoi je conseille,
à l'exemple de Brandt, de lui faire succéder l'abduction
fémorale, exercice dérivatif par excellence. Brandt dit
même que cet effet est plus énergique quand l'adduction
fémorale précède l'abduction. Cependant en pratique et
en règle il n'unissait pas les deux mouvements.
— 337, — 31. — Prolapsus rectal. Ajoutez: Elévation du rectum.
— 343, — 10. — J'ai entrepris il y a un mois le traitement d'une véri-
table incontinence d'urine. Les accidents sont nocturnes.
La malade est adulte. Son infirmité date de six mois.
La méthode des vibrations a été suivie d'un succès
presque immédiat. Je ne pouvais affirmer alors qu'elles
en fussent la cause parce que l'incontinence était mar-
Notes complémentaires et erratum. 623
quée surtout pendant les inolimens et que nous traver-
sions une période favorable. Aujourd'hui leur influence
ne laisse aucun doute.
Page 347, ligne 18. — Arann'apas — comme mesexpressions le feraient croire —
nié le reflux des liquides; mais il le considérait comme
« phénomène tout à fait exceptionnel» (L. clin., p. 629).
— 357, — 10. — Ajoutez: Pour augmenter l'effàrt de la malade on saisit
le pied par les orteils. On allonge ainsi te bras de levier
qu'elle doit mouvoir.
— 364, — 17. — Gravité exceptionnelle mais réelle. Très réelle en effet
dans certains cas. J'ai vu les troubles oculaires se ma-
nifester non par de la conjonctivite, comme dans l'ob-
servation citée à la page 368, mais par une sclérotite.
Malade en pleine ménopause, atteinte de fibro-myome,
goutteuse. Le D'' P... oculiste, avait écrit sur l'ordon-
nance d'un collyre : sclérotite d'origine utérine. Voilà
donc un observateur dans le diagnostic duquel je
retrouve ma propre observation, un partisan avant la
lettre des idées que ce livre défend, et qui ne datent
pas d'hier, puisqu'elles existent dans la vieille doctrine
des métastases et sont résumées dans le très ancien
aphorisme : pr opter uterum mulier est id </uod est. J'ai
traité cette malade parles exercices décongestionnants
céphaliques, représentés sur les figures 203, 204, 205
et 206, par de très légers massages du globe oculaire,
dont la résistance anormale a disparu en même temps
que les douleurs, sous cette influence et sous celle des
molimens abdominaux, que je favorisais.
— 369, — 15. — Au lieu de : dans le (roue, lisez : dans la fosse.
— 377, — 10. — Ajoutez : pour les femmes exposées aux méno- et métror-
rhagies, défiez-vous de l'abus des laxatifs et purgatifs.
— 385, — 2. — Au lieu de : phénomène constant, dans les diverses espè-
ces, sauf exception d'arrêt en diastole chez quelques
batraciens, lisez : phénomènes constants chez les batra-
ciens, sauf exception d'arrêt eu diastole pour quelques
individus.
— 390, — 2 et 3. — Au lieu de : la persistance des battements du cœur
malgré la section des pneumogastriques, lisez : la per-
sistante accélération des battements du ctrur, mal g ré
l'excitation du bout périphérique des pneumogastriques
sectionnés. Voici la relation de l'expérience :
dimanche 9 juin; xxve séance. Laboratoire de la Faculté. — Lapin m> 2. Injec-
tion de morphine 15 milligr. Respiration artificielle. Mise à nu des pneumo-
gastriques. On passe un fil sous eux.
Exploration directe des battements du cœur. On prend d'abord deux tracés •'
avant, pendant et après massage du paquet viscéral à travers la peau. On n'ob-
624 Notes complémentaires et erratum.
tient pendant massage qu'un très léger déplacement en haut de toute la courbe.
Autrement dit, le tracé est à peu près uniforme dans toute sa longueur.
Pendant un troisième tracé, un peu après le début, on comprime le paquet vis-
céral et on obtient immédiatement le déplacement du graphique en haut, sans
élévation des pointes.
On cesse la compression pendant un instant; puis on reprend les frictions.
Même résultat.
On sectionne les pneumogastriques. Massage du ventre, sans modification du
tracé au début de l'opération. Au milieu, la courbe se déplace un peu en haut,
sans élévation des pointes.
On excite a plusieurs reprises les bouts périphériques des pneumogastriques
sans arrêt du coeur. On avait choisi, pour la section, les deux plus gros
troncs longeant V artère. En agissant sur un nerf voisin et parallèle le cœur ne
s'arrête pas davantage. On suspend la respiration; le cœur ne devient pas
arythmique. Ce cœur, très petit, bat en apparence avec la même vitesse qu'au
début des expériences et a fonctionné avec une rapidité et régularité singulière
(véritable galop) pendant toute la durée des expériences.
On sacrifie l'animal. On s'assure par la dissection que les pneumogastriques ont
été coupés.
J'ai supposé (page 390 et dans la thèse do Romano) qu a la morphine on avait
substitué par erreur un alcaloïde d'ordre différent. C'est possible, mais deux ren-
seignements ou constatations manquent à notre relation : 1° La préparation de
la ligature des pneumogastriques a-t-elle précédé ou suivi la mise à nu du cœur?
Rien ne l'indique. Nous ne savons donc quel était l'état du cœur avant l'opé-
ration. 2o On n'a pas examiné les viscères. Or le cœur, pendant toute la durée
de l'expérience, avait l'apparence et l'allure de celui des animaux dont la circu-
lation abdominale est paralysée par section radicale des splanchniques, section
qui n'existait pas; mais l'excitation du nerf de Cyon a, d'après ce que j'ai lu,
des effets analogues et rien ne prouve qu'on n'avait pas agi sur ce nerf en pré-
parant la ligature des vagues
Page 390, ligne 11. — Au lieu de « m 'avait paru » , lisez m'avaient paru.
— 430. En note. — Au lieu de : voyez l'appendice, lisez : voyez les notes
complémentaires.
Page 433. — Traitement des maladies des femmes par Th. Brandt.
Th. Brandt a publié deux traités de sa méthode, le premier (1884) en suédois.
Il est intitulé gymnastiken sasom uotmedel mot qvinliga unoerlifssjukdomar jemte-
strodda anteckningar i allman sjukgymnastik . ce qui signifie : De la gymnas-
tique comme traitement des maladies du bas-ventre des femmes avec quelques
remarques sur la gymnastique générale. — Le second traité écrit en allemand
a pour titre : Behandlung weiblicher Geschlechtskrankheiten : C'est celui dont
cet ouvrage donne la traduction française faite sur la deuxième édition (1893).
La première date de 1890.
Resch a traduit en allemand le livre suédois, en 1888. Brandt n'appréciait
pas ce travail parce que les exercices musculaires avaient été négligés. C'est ce-
pendant en lisant la traduction de Resch ou du moins celle de Stas (d'Anvers)
d'après Resch que j'ai eu la première idée de la géniale synthèse de sa méthode.
Notes complémentaires et erratum. 625
Je n'ai possédé qu'en 1893 l'ouvrage original allemand. Sachant qu'il avait
été retouché, j'avais préféré prendre d'abord connaissance de l'ouvrage suédois,
plus personnel. — J'ai trouvé, chez Brandt, l'exemplaire que des amis et élèves
dévoués ont couvert de notes ou de ratures pour le guider dans la composition
du livre allemand. J'ai reproduit dans mon propre exemplaire ces notes et ces
ratures, avec l'intention d'examiner un jour si les correcteurs n'avaient pas, dans
une intention d'ailleurs louable, supprimé certains passages qui contredisaient
trop ouvertement et sans couleur de science les idées médicales courantes à
l'époque de la publication. Je ne me suis pas encore occupé de cette recherche
et serais bien étonné qu'elle fût stérile mais elle exigera du temps à cause de
l'obscurité de l'auteur et de ses continuelles digressions. J'en ai pour preuve la
peine que nous avons eue, mon collaborateur E. von Sneidern et moi, à extraire
les idées claires des lettres de Brandt. Quantité de ces lettres, notamment un
mémoire sur le traitement des prostatites et des affections vésicales, n'ont pas
encore été étudiés par nous.
Page 450. — Généralités. — Les deux ou trois premiers feuillets de ce cha-
pitre représentent un admirable exposé du système de Ling appliqué par Brandt
aux maladies des femmes. La clinique et l'expérimentation confirment ces dé-
ductions de la simple logique (Voyez pages 77, 78 et l'étude des troubles
vaso-moteurs, page 349 et passim).
Page 453, ligne 16. — Autrement la seule indication du traitement est la stéri-
lité. Brandt avait remarqué, comme ceux qui ont prati-
qué son traitement peuvent l'observer, que bon nombre
de malades devenaient enceintes après l'avoir suivi ou
même pendant son cours. Je n'ai pas fait de la stérilité
une indication spéciale parce que ses causes sont multi-
ples et qu'il serait enfantin de conseiller le traitement
kinôsique à toutes les femmes infécondes même en éli-
minant celles qui le sont par la faute du mari ; mais
j'appelle l'attention sur deux faits depuis longtemps
connus et trop oubliés : 1° l'intégrité des organes géni-
taux n'est pas indispensable à la conception ; 2° l'état
général exerce sur elle une influence capitale. Or il
tombe sous le sens que le traitement kinésique, qui
atteint non seulement les lésions locales, mais la santé
de tout l'organisme, et tend à rétablir, par une sorte de
rééducation des centres nerveux, l'équilibre des fonc-
tions, est par excellence le traitement des infécondités.
Page 454, ligne 6. — Un petit nombre de malades seulement trouvent profit à
séjourner à l'hôpital au lieu de s'y rendre chaque matin
pour le traitement. Je ne traite à l'hôpital et chez elles
que les malades alitées ou incapables de marcher et dès
qu'elles peuvent le faire, je les renvoie de l'hôpital ou je
cesse de me rendre chez elles. La promenade de dix mi-
nutes (minimum) que j'exige avant et après les séances
fait partie du traitement. J'ai toujours vu les progrès
626 Notes complémentaires et erratum.
s'accentuer dès que la malade se donnait du mouvement
en allant et venant. On pourrait objecter qu'à l'hôpital
tout au moins il est facile d'exiger que la femme se re-
mue et ne reste pas au lit ; mais l'immobilité et l'inacti-
vité ne sont pas les seuls inconvénients. Le prompt dé-
goût de la nourriture relativement inférieure àcelleque
les femmes ont chez elles, car la plupart ne sont pas des
indigentes, l'éveil matinal par le libre accès des tout
premiers rayons de l'aurore à travers les fenêtres sans
rideaux, et le bruit que font les infirmières sans égard
pour le sommeil des salles, en circulant, remuant et
nettoyant la vaisselle, sont autant de causes de fatigue
et de dépression compensées, pour un petit nombre de
malades seulement, parle repos relatif qu'elles goûtent.
Page 457, ligne 34. — Par : mouvements passifs, entendez : le massage. Le
massage fait partie des mouvements passifs, et Brandt
emploie sans cesse ces deux mots comme synonymes
de massage.
— 4(33, — 14. — Je considère cette concentration et contention d'esprit
comme indispensables. J'ai insisté sur sa nécessité. A
l'hôpital lorsque je parle aux élèves pendant la pratique
du massage et les exercices gymnastiques, j'opère tou-
jours moins bien.
— 465, — 7. — Cet alinéa renferme la description embryonnaire de ce
que j'ai décrit sous le nom de palpation bi-manuelle
combinée au massage. De même, le germe du palper
bi-manuel simple se trouve dans le Traité des accouche-
ments de Puzos (1759) en ces termes : « pendant que
le chirurgien tiendra son doigt comme adapté à l'orifice
de la matrice, il appliquera le plat de l'autre main sur le
ventre, à l'endroit où doit se trouver la matrice. S'il y
sent un corps rond qui s'enfonce et se relève aisément
quand il le presse plus ou moins, si ce même corps
poussé légèrement par son fond de haut en bas répond
au doigt adapté à l'orifice de la matrice, et s'il ballotte
et renvoie successivement de l'une à l'autre main la
partie qu'il presse par ses deux extrémités opposées, il
ne doutera pas que ce soit la matrice et il serasûr qu'elle
renferme en elle quelque chose ; parce que l'on sait que
cette partie, hors l'état de grossesse et de maladie, se
trouve cachée sous le pubis, sans le déborder, et par
conséquent on a beau la chercher dans le ventre on ne
peut la rencontrer. »
— 467, — 7. — Cet effleurage, tel que Brandt le décrit, ressemble à une
passe magnétique à laquelle la suggestion se mêle. En
réalité c'est un massage centrifuge, le seul que les ner-
Notes complémentaires et erratum. 627
yeuses supportent. Il ne faut pas oublier qu'à l'origine
Brandt considérait sa méthode comme magnétique.
Page 467, ligne 20. — Toucher fin, main douer et très /letifs mouvements... et
les lignes suivantes. — Voila encoreun de ces passages
où le maître observateur se montre et où les principes
fondamentaux de la méthode du diagnostic par le pal-
per-massage sont condensés en quelques mots.
— 468, — Avant-dernière phrase : Dans les cas d'utérus gravide,etc.
J'ai fait de cette anté-position durable un signe de proba-
bilité de la grossesse. Je le dis une fois pour toutes et le
lecteur attentif le verra d'ailleurs lui-même: plus d'une
idée développée dans mon ouvrage a été exprimée par
Brandt, plus d'un fait, étudié par moi, ou par d'autres,
a été signalé par lui. Exemple le signe de Hegar.
— 4G9 et suivantes. — Quoique le chapitre de Brandt renferme d'utiles indi-
cations et la description de procédés nouveaux pour la
réduction de l'utérus, quoiqu'il eût pour lui quelque
prédilection, je le trouve court, incomplet, et ses caté-
gories ne sont pas claires Sa longue expérience eût pu
le faire tout autre. Ce chapitre rappelle l'enseignement
de certains professeurs très expérimentés, rompus au
métier, qui ont oublié les difficultés par lesquelles eux-
mêmes ont passé et qui, supposant connues de leurs
élèves quantité de choses qu'ils ignorent, résument des
méthodes fort compliquées par la variété des cas. en une
sorte de schéma et par cette simplification et cette
synthèse toute factice, ôtent à l'enseignement médi-
cal la puissance qu'il tire d'une analyse approfondie
qu'exige la diversité des faits et la contingence de notre
art.
— 473, ligne 14. — Supprimez : au massage.
— 478, — 29.— Au lieu de 1893, lisez : 1883. (?)
— 479. — 18 et 19. — Supprimez : du ligament antérieur.
— 489, — 14. — Au lieu de : congestionnent et augmentent, lisez : conges-
tionne et augmente.
— 516, — 6. — Au lieu de : selon les forces, lisez : selon sa force.
— 52.'), — 18. — Les oedèmes. — J'ai traduit, au cours de l'ouvrage, les
expressions gonflement, boursouflure, et quelquefois
excroissance par le mot oedèmes. Ne pas oublier que
cette traduction est une interprétation.
— 531, — 22 et 23. — Au lieu de : les bras étant fléchis à l'articulation
du coude, et les mains à la hauteur des épaules, lisez :
l'articulation du coude étant fléchie de façon que les
mains soient à la hauteur des épaules.
628 Notes complémentaires et erratum.
Page 532, ligne 25. — Consultez, au sujet de cette association, la note complé-
mentaire de la page 332.
— 534, — 3 et 4. — Au lieu de : XVIII pratiqué sans résistance et debout.
Dans l'autre exercice la malade debout lance ses bras
en haut avec une certaine force, lisez : 1° La malade de-
bout lance ses bras en haut ou les ouvre, avec toute la
force dont elle est capable. 2° XVIII pratiqué sans
résistance.
— 557. Des pseudo-fixations. — Brandt connaissait fort bien la contracture
qui est une pseudo-fixation. Je lui dois donc la première notion de ce que j'ai ap-
pelé : « torticolis ligamentaires. « Lorsque je m'étais fait traduire à Stoc-
kholm son livre suédois, j'avais été frappé de l'emploi fréquent du mot: Sam-
mandragning, qui signifie contracture. De plus Brandt laisse entendre, page 561,
sans trop affirmer, presque entre les lignes, par respect de l'opinion courante
des médecins pour lesquels la pseudo-fixation est un phénomène inconnu, que la
fixation vraie est moins fréquente. Je suis tellement convaincu de la conformité
de nos opinions à ce sujet que j'ai interprété souvent, dans le sens de contrac-
ture et rétraction, des mots dont l'acception littérale mais vague aurait été tension.
La contracture est un phénomène de toute évidence, aussi manifeste que la
contraction à laquelle j'ai fait jouer un rôle, — après Velpeau et Thevenot, —
dans les variations du degké d'engagement de la région fœtale, pendant la gros-
sesse ; — série d'articles publiés dans Yi/nion médicale, il y a dix ans environ.
Seulement Thevenot et surtout Veipeau n'accordaient de puissance musculaire
qu'aux ligaments ronds, et aux ligaments ronds hypertrophiés par la gravidité.
Je répartis cette puissance dans tout l'appareil suspenseur de l'utérus et des
annexes.
Ce livre vient maintenant prouver l'existence de la contracture ligamentaire
— variable suivant les individus et les conditions — dans les affections gyné-
cologiques et dans la grossesse. 11 la montre. Il apprend à la saisir sur le fait.
a Comment un utérus rétro-dévié pourrait-il tenir en place, a écrit Brandt,
si les ligaments ne se contractaient pas ? » (page 547).
J'ajoute ceci : comment un utérus dévié, remis en place, bien suspendu,
pourrait-il se dévier et se fixer douloureusement à nouveau du jour au lende-
main, si les ligaments œdématiés (cellulite) ne se contracturaient pas ?
TABLE GÉNÉRALE
Préface du P' Pinard v
Préface de l'auteur ix
Avertissement xv
PREMIERE PARTIE. — INTRODUCTION A L'ÉTUDE DE
LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE. . . . 4-60
DEUXIÈME PARTIE. — CONDITIONS NÉCESSAIRES A
LA PRATIQUE DE LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉ-
COLOGIQUE 61-145
CHAPITRE I. — QUALITÉS DES OPÉRATEURS .... G3-70
§ I. — La main 63
IL — Le tempérament 69
111. — Les aides 69
CHAPITRE II. — APPAREILS 71
CHAPITRE III. — DIAGNOSTIC 73
§ I. — Interrogatoire 73
II. — Vue 75
III. — Toucher. — Palpation 81-11:3
Préliminaires et règles générales 81-96
Exploration du pannicule adipeux et de la
sangle musculo-aponévrotique abdominale 96-98
Exploration de la grande cavité splancl inique
et de ses viscères 98-10 1
630 Table générale.
Exploration du vagin 104
Exploration de l'utérus . . " : . . . . . 105-125
Exploration des annexes . . 125-142
Exploration de la vessie, de l'urèihre, du rec-
tum, des parois pelviennes et du périnée. . 162-115
TROISIÈME PARTIE. — TRAITEMENT ...... 149-378
CHAPITRE I. — INDICATIONS ET CONTR INDICATIONS. 149-155
CHAPITRE IL — PRINCIPES GÉNÉRAUX DU TRAITE-
MENT KÏNÈSIQUÈ . . . . • .' . . . . . 156-204
§ A. — Gymnastique 156-178
Gymnastique décongestionnante 162-168
Gymnastique congestionnante 168-172
Gymnastique indifférente 171-173
§B. — Massage 179-199
Friction circulaire . 188
Vibration 187
Effleuragè. . 190
Étirement 193
Pression 195
Élévation 197
Réglementation générale du traitement .... 199
CHAPITRE III. — RÈGLES PARTICULIÈRES DU TRAITE-
MENT KINÈSIQUE 205-378
Congestion hémorrhagipare 205-228
Congestion fruste 228-242
Œdèmes abdomino-pelviens 242-262
Fixations — Déviations 262-320
Relâchements ligamentaires et musculaires . . 320-343
Prolapsus utéro-vaginal 320-337
table générale. 631
Prolapsus rectal . '. 337
Ptôse rénale . 338-341
Relâchement du sphincter vésical 341-343
Altérations de la muqueuse et du parenchyme
utéro-oophoro-salpingien. — Ulcérations. —
Ecoulements. — Métrite. — Oophorite. — Sal-
pingite 343-346
Tumeurs . ' 346-349
Débilité générale. — Troubles vaso-moteurs . . 349-378
Vaso-consiriction des extrémités 350-361
Cardio-constriction 361-364
Vaso-dilatations et vaso-constrictions diverses 364-378
QUATRIÈME PARTIE. — EXPÉRIENCES PHYSIOLO-
GIQUES 379
CHAPITRE I: — RECHERCHE DU RÉFLEXE DYNAMO-
CE MOUE. 380-400
CHAPITRE II. — RECHERCHES SUR LES ÉTATS SYN-
COPAUX 400-415
CHAPITRE III. — CRITIQUE DES MÉMOIRES DE GOLTZ 416-426
CINQUIÈME PARTIE. — TRADUCTION DU LIVRE DE
BRANDT 427-599
Avertissement du Dr Stapfer 429-432
Pour le livre de Brandt (traitement des mala-
dies des femmes), consulter la table spéciale . 435-438
SIXIÈME PARTIE. — NOTES COMPLÉMENTAIRES
ET ERRATUM 603
TABLE GÉNÉRALE 629
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